Lampiran 8

68

INFORMED CONCENT
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Alamat Nama Nim : : : Kamaliyah Ibala : 08.054

Menerangkan bahwa saudara:

Mahasiswa Akademi Kesehatan Rustida krikilan bermaksud untuk meminta kesediaan responden dalam penelitiannya yang berjudul Gambaran Tingkat Pengetahuan Ibu Primigravida Tentang Pencegahan Emesis Gravidarum Di Wilayah Kerja Puskesmas Sempu. Adapun manfaat yang akan diperoleh responden yaitu mendapatkan informasi yang lebih terutama tentang penatalaksanaan hiperemesis gravidarum pada ibu primigravida. Dalam berpartisipasi untuk menjadi responden, responden tidak mendapatkan biaya kerugian atau imbalan jasa, serta kerahasiaan responden akan terjaga karena dalam penelitian ini tidak mencantumkan nama dalam lembar observasi Namun dengan tidak ada unsur paksaan responden berhak untuk ikut berpartisipasi ataupun tidak bersedia menjadi responden dengan tidak ada sanksi yang akan diberikan.

Krikilan,........Juli 2011 Saksi Responden

(................................)

(..................................)

Lampiran 9

69

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Dengan Hormat, Saya mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan Akademi Kesehatan Rustida Krikilan-Glenmore-Banyuwangi, yang akan mengadakan suatu penelitian. Berikut data saya sebagai mahasiswa. Nama Nim Judul : Kamaliyah Ibala : 08.044 :GAMBARAN PRIMIGRAVIDA TINGKAT TENTANG PENGETAHUAN PENCEGAHAN IBU EMESIS

GRAVIDARUM DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SEMPU Tujuan dari penelitian ini adalah mengetahui Gambaran tingkat pengetahuan ibu Primigravida tentang Pencegahan Emesis Gravidarum di Wilayah Kerja Puskesmas Sempu. Untuk tujuan ini saya mohon kesediaan bapak/ibu/saudara untuk menjadi responden pada penelitian ini. Saya mohon kesediaannya untuk menandatangani lembar persetujuan yang telah saya sediakan. Partisipasi bapak/ibu/saudara dalam penelitian ini sangat saya hargai dan saya ucapkan banyak terima kasih.

Krikilan,.........Juli 2011 Hormat saya,

(Kamaliyah Ibala) Nim : 08.054

Lampiran 10

70

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bertanda tangan di bawah ini bersedia ikut berpartisipasi sebagai responden pada penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Program Studi DIII keperawatan Akademi Kesehatan Rustida krikilan-Glenmore-Banyuwangi yang bernama Kamaliyah Ibala dengan judul penelitian Gambaran tingkat pengetahuan ibu Primigravida tentang Pencegahan Emesis Gravidarum di wilayah kerja Puskesmas Sempu. Tanda tangan saya menunjukkan bahwa saya telah mendapat penjelasan dan memutuskan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.

Krikilan,.......Juli 2011 Saksi Responden

(.............................)

(.................................)