MURILO AYRES QUIMELLI

Avaliao da Acupuntura no Tratamento de Dores Lombares em Gestantes

Dissertao de Mestrado

ORIENTADOR: Prof. Dr. RENATO PASSINI JNIOR

UNICAMP 2005
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MURILO AYRES QUIMELLI

Avaliao da Acupuntura no Tratamento de Dores Lombares em Gestantes

Dissertao de Mestrado apresentada Ps-Graduao da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas para obteno do Ttulo de Mestre em Tocoginecologia, rea de Cincias Biomdicas

ORIENTADOR: Prof. Dr. RENATO PASSINI JNIOR

UNICAMP 2005
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FICHA CATALOGRFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA DA FACULDADE DE CINCIAS MDICAS UNICAMP Bibliotecrio: Sandra Lcia Pereira CRB-8 / 6044

Q41a

Quimelli, Murilo Ayres Avaliao da acupuntura no tratamento de dores lombares em gestantes / Murilo Ayres Quimelli. Campinas, SP: [s.n.], 2005. Orientador: Renato Passini Jnior Dissertao (Mestrado) Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Cincias Mdicas. 1. Dor - medio. 2. Placebo (Medicina). 3. Limiar da dor. 4. Medio da dor. 5. Gravidez. 6. Acupuntura. 7. Dor lombar. 8. Atividades cotidianas. I. Passini Jnior, Renato. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Cincias Mdicas. III. Ttulo. (slp/fcm)

BANCA EXAMINADORA DA DISSERTAO DE MESTRADO

Aluno: MURILO AYRES QUIMELLI Orientador: Prof. Dr. RENATO PASSINI JNIOR

Membros da Banca:
1. 2. 3.

Curso de Ps-Graduao em Tocoginecologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas

Data: 28/08/2005

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Muitas so as pessoas a quem dedico este meu trabalho, porm no poderia deixar de dedicar a algumas, muito especiais em minha vida:

minha querida me (in memorian), que me acompanhou at a metade desta jornada e sempre acreditou e teve orgulho da minha dedicao e perseverana.

Carolina Andrade, por estar presente em todos os momentos de minha vida.

Ao meu pai e meus amigos que compartilharam comigo mais esta etapa de minha vida.

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Agradecimentos

Os meus sinceros agradecimentos ao Prof. Dr. Rosires Andrade e Profa. Dra. Roxana Knobel, pela orientao prestada e pelo incentivo permanente na realizao deste meu trabalho.

Ao Prof. Dr. Renato Passini Jr., que com segurana e dedicao pesquisa possibilitou a concretizao deste trabalho de mestrado.

Margarete Donadon, secretria da Comisso de Ps-Graduao e estatstica Sirleli Siani Morais, pela amizade e auxlio.

Prof. Dra. Vanessa Erthal, cuja sua amizade e participao foi fundamental na minha frente de atendimento s gestantes participantes.

todas as pessoas que deram sua contribuio diretamente ou indiretamente: Sandra Merelis, Claudia Inhaia, Isabel Andrade, Gustavo Druzik, Bruno Weber, Rubens Mazzon, Sueli Chaves, Izabel Gardenal e Gislaine Fonsechi.

s auxiliares de enfermagem do NIS III, pelo agendamento das gestantes.

s gestantes que aceitaram participar do estudo, minha profunda gratido.

 Quem conhece os outros inteligente; Quem conhece a si mesmo iluminado; Quem vence os outros forte; Quem vence a si mesmo invencvel.``
(TAO TE KING)

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Sumrio
Smbolos, Siglas e Abreviaturas ............................................................................................. viii Resumo ........................................................................................................................................ ix Summary ...................................................................................................................................... xi 1. Introduo.............................................................................................................................. 13 2. Objetivos ................................................................................................................................ 28 2.1. Objetivo geral .................................................................................................................. 28 2.2. Objetivos especficos ...................................................................................................... 28 3. Sujeitos e Mtodos ............................................................................................................... 29 3.1. Desenho do estudo ......................................................................................................... 29 3.2. Tamanho amostral .......................................................................................................... 29 3.3. Seleo dos sujeitos ....................................................................................................... 30 3.3.1. Critrios de incluso.............................................................................................. 30 3.3.2. Critrios de excluso............................................................................................. 30 3.4. Variveis.......................................................................................................................... 31 3.4.1. Varivel independente .......................................................................................... 31 3.4.2. Variveis dependentes.......................................................................................... 31 3.4.3. Variveis de controle............................................................................................. 32 3.5. Tcnicas e procedimentos .............................................................................................. 34 3.6. Instrumento para coleta de dados................................................................................... 36 3.7. Coleta de dados .............................................................................................................. 36 3.8. Acompanhamento dos sujeitos ....................................................................................... 37 3.9. Critrios para descontinuao......................................................................................... 39 3.10. Processamento e anlise dos dados.......................................................................... 39 3.11. Aspectos ticos........................................................................................................... 40 4. Resultados............................................................................................................................. 42 4.1. Caractersticas da Amostra ............................................................................................. 42 4.2. Avaliao da Evoluo da Dor pela EAV ........................................................................ 44 4.3. Avaliao da Evoluo da Intensidade da Dor pela Capacidade na Realizao das Atividades da Vida Diria ................................................................................................ 47 4.4. Avaliao da Necessidade de Analgsicos ou Outro Recurso Teraputico.................. 49 4.5. Avaliao do Incmodo Referente Aplicao .............................................................. 51 5. Discusso .............................................................................................................................. 52 6. Concluses............................................................................................................................ 64 7. Referncias Bibliogrficas ................................................................................................... 65 8. Bibliografia de Normatizaes ............................................................................................ 74 9. Anexos ................................................................................................................................... 75 9.1. Anexo 1 Escala Analgica e Visual da Dor (EAV) ....................................................... 75 9.2. Anexo 2 Mapa dos Pontos Utilizados .......................................................................... 76 9.3. Anexo 3 Questionrio................................................................................................... 77 9.4. Anexo 4 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ............................................... 81

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Smbolos, Siglas e Abreviaturas

AVDs EAV MTC n p DP UNICAMP Kg Hz EUA. NS VG 20 VG 4 B 23 B 25 B 60 VB 34 R3 Qi

Atividades de Vida Diria Escala Analgica e Visual da Dor Medicina Tradicional Chinesa Nmero de Casos Valor de Significncia Estatstica Desvio-Padro Universidade Estadual de Campinas Quilogramas Hertz Estados Unidos da Amrica No Significativo Vaso Governador 20 Vaso Governador 4 Bexiga 23 Bexiga 25 Bexiga 60 Vescula Biliar 34 Rim 3 Qui

Smbolos, Siglas e Abreviaturas

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Resumo

Objetivo: Avaliar a eficcia da acupuntura no tratamento da dor lombar no perodo gestacional. Mtodo: Atravs de ensaio clnico prospectivo randomizado, foram selecionadas 42 gestantes, com idade de 18 ou mais anos e entre 28 a 35 semanas, com dores lombares, que realizaram acompanhamento pr-natal no Centro de Especialidades Mdicas da Prefeitura Municipal de Campo Largo (PR), no perodo de fevereiro a agosto de 2004. As gestantes foram randomizadas para tratamento com acupuntura ou placebo. Foram realizadas trs sesses de tratamento, com aplicao de questionrio antes e depois das sesses, avaliando-se a intensidade da dor, capacidade para exercer atividades dirias, uso de medicao analgsica e incmodo causado pelo tratamento. Duas mulheres do grupo com acupuntura e trs do grupo placebo no concluram todas as sesses. A anlise estatstica incluiu os testes t-Student para distribuies normais, Mann-Whitney para distribuies assimtricas e Wilcoxon para amostras pareadas, com o nvel de significncia de 5%. Resultados: Para ambos os grupos houve reduo da dor lombar, de forma estatisticamente significativa. No grupo com acupuntura, a reduo, medida pela EAV, foi mais acentuada (5,8 x 0,5) do que
Resumo

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no grupo controle (5,1 x 2,7). Houve melhora estatisticamente significativa na execuo de vrias atividades da vida diria (levantar peso, lavar roupa, limpar a casa, caminhar, fazer compras, ficar muito tempo sentada e dormir) no grupo com acupuntura, em relao ao grupo placebo. As mulheres que receberam acupuntura deixaram de utilizar medicao analgsica, o que no ocorreu no grupo controle, sendo esta diferena estatisticamente significativa (p<0,005). No foi observada diferena em termos de incmodo causado pelo tratamento entre os dois grupos. Concluses: para ambos os grupos a aplicao no incomodou e nem apresentou efeitos colaterais significativos. A acupuntura foi superior ao tratamento placebo na reduo da dor em gestantes, melhora na realizao de atividades dirias e reduo do consumo de analgsicos.

Palavras-chave: acupuntura, dor lombar, gestao, escala analgica e visual da dor.

Resumo

Summary

Objectives: To evaluate the effectiveness of acupuncture in the treatment of back pain during the gestational period. Method: A randomized clinical trial was conducted, in which 42 pregnant patients were selected. The age of the patients ranged between 18 years and older and pregnancy ranged from 28 to 35 weeks. All had back pain and scheduled their prenatal follow-up visits at the Municipal Health Care Center of Medical Specialties in Campo Largo (PR), from February to August, 2004. Pregnant patients were randomized for treatment with acupuncture or placebo. Three sessions were performed and a questionnaire was applied before and after each session to assess pain intensity, capacity to perform daily activities, use of analgesic drugs and discomfort caused by the treatment. The acupuncture group had two losses and the placebo group had three losses, neither of which interfered with the results. Statistical analysis included Students t-test for normal distributions, Mann-Whitney for asymmetric distributions and Wilcoxons test for paired samples, with a 5% significance level. Results: In both groups, there was a statistically significant decrease in back pain. In the acupuncture group, the decrease was more important (5.8 x 0.5) than in the control group
Summary

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(5.1 x 2.7). The acupuncture group showed a statistically significant improvement in the performance of daily activities (lifting weight, washing clothes, house cleaning, walking, shopping, long time sitting and sleeping) when compared to the placebo group. Women receiving acupuncture did not use analgesic medication. The same did not occur in the control group and this difference was statistically significant (p<0.005). No difference was observed between both groups in terms of discomfort caused by the treatment. Conclusions: In both groups, application of the technique did not cause discomfort or significant side-effects. Acupuncture was superior to placebo treatment for pain reduction in pregnant patients, improving the performance of daily activities and decreasing the use of analgesics.

Key- words: acupuncture, back pain, pregnancy, analogic scale and visual of pain and placebo.

Summary

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1. Introduo

A lombalgia uma das queixas mais comuns da prtica clnica. No Ocidente, estima-se que aproximadamente 50 milhes de pessoas so atendidas por ano com esta queixa, considerada um grande problema de sade pblica (Prez et al., 2000; Vldes et al., 2001). Essa afeco tambm muito comum em gestantes, atingindo 30% a 83% delas. A dor lombar na gestante chega a ser at sete vezes mais intensa que nas mulheres no grvidas (Cecin et al., 1992). Alm disso, considerandose o fato de que muitas mulheres em perodo gestacional interpretam seus quadros lgicos como normais, o nmero de gestantes com dores lombares deve ser maior (Cecin et al., 1992; Orvieto et al., 1994; Ostgaard et al., 1994, Galo et al., 1995; Macevilly e Buggy 1996; Ostgaard 1996; Kristiansson et al., 1996; Franklin, 1998; Melhado e Solder, 2004). A dor lombar em grvidas uma das principais causas de incapacidade fsica na gestao, dificultando diversas atividades da vida diria, como trabalhos ocupacionais e atividades domsticas (sentar, levantar, deambular, curvar-se),
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podendo interferir at com o sono (Kristianson et al., 1996; Wedenberg et al., 2000; Young e Jewell, 2002). As dores lombares surgem, geralmente, entre o terceiro e o quinto ms de gestao, ocorrendo um agravo a partir do terceiro trimestre, com piora medida que a idade gestacional avana (Galo et al., 1995; Sperandio et al., 2003). Vrios fatores tm sido considerados possveis determinantes de lombalgia na gravidez. Podem ser divididos em pr-gestacionais (idade, nvel educacional, presena de dor lombar anterior gestao, nmero de gestaes anteriores, sedentarismo, fatores emocionais e psicolgicos) e gestacionais (biomecnicos, hormonais, psicolgicos, ocupacionais e por aumento do peso) (Orvieto et al., 1994; Ostgaard et al.,1994; De Conti et al., 2003). Diagnsticos de hrnias de disco lombar e espondilolistese, que poderiam estar relacionados com a lombalgia, so raros na gestao (prevalncia de 1 por 10.000 mulheres), tendo a mesma prevalncia que em mulheres no-grvidas, segundo estudos de ressonncia nuclear magntica (Kristiansson et al., 1996). Os hormnios produzidos na gestao (gonadotrofina, estrognios, progesterona e somatotropina) agem em fases progressivas da mutao articular, ou seja, criam condies adequadas para que a estrutura articular e muscular das gestantes esteja preparada para o parto (Kapandji, 1980; Tulder et al., 2002; Melhado et al., 2004). Porm, estas adaptaes tendem a aumentar a carga nas estruturas osteomioarticulares, colocando-as em posies diferentes das encontradas no perodo no gestacional. Isto pode provocar um desequilbrio na
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tenso sobre estruturas moles e, como conseqncia, ativar os nociceptores da dor (Kitchen e Bazin, 1996; Melhado et al., 2004). Alm disso, como decorrncia da sobrecarga nas estruturas osteomioarticulares, podem ocorrer microtraumas na regio sacro-ilaca, o que tambm provoca dor (Cecin et al., 1992; Galo et al., 1995; Kristiansson et al., 1996; Wedenberg et al., 2000; De Conti et al., 2003; Sperandio et al., 2003; Kvorning et al., 2004). Outros fatores citados como desencadeadores da dor lombar durante a gestao so: aumento de peso devido reteno de fluidos no tecido conjuntivo; aumento do volume das mamas; fraqueza muscular abdominal com aumento na circunferncia ntero-posterior da parede abdominal; maior tenso sobre os ligamentos articulares; influncia hormonal, que acarreta frouxido ligamentar e presso direta do tero sobre as razes nervosas lombo-sacrais (Cecin et al, 1992; Orvieto et al., 1994; Macevilly e Buggy, 1996; Ostgard et al., 1997; De Conti et al., 2003). As queixas lgicas lombares tambm podem estar relacionadas com outros fatores, tais como alteraes posturais adotadas pelas gestantes que, na maioria das vezes, so responsveis por gerar um processo desarmnico e compensatrio (Galo et al., 1995; Melhado et al., 2004). Algumas destas alteraes podem ser analisadas atravs de avaliaes biomecnicas como, por exemplo, a anlise da marcha no perodo da 13 at a 36 semana de gestao. Neste perodo, as gestantes modificam e reestruturam a sua forma de deambulao, o que, por sua vez, altera o centro de gravidade, ocorrendo uma sobrecarga nas estruturas musculares e ligamentares (Sperandio et al., 2003; Melhado et al., 2004).
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Todos estes processos compensatrios e adaptaes fisiolgicas acabam por gerar algum grau de incmodo, variando de limitao leve incapacidade parcial ou total para as atividades de vida diria (Kristianson et al., 1996; Kihlstrand et al., 1999; Sperandio et al, 2003). Segundo alguns autores (Orvieto et al., 1994; Ostgaard 1996;Ostgaard et al., 1997), as lombalgias das gestantes podem ser classificadas em: Dor lombar apresenta grau de piora ao flexionar o tronco, possui sua localizao em trs regies exclusivas: regio lombar com 58%, sacroilaca 78% e traco-lombar com 10%. Dor plvica posterior associa-se a gestaes de primparas com um quadro lgico intermitente, limitando as atividades da vida diria, com caractersticas de peso plvico posterior em regio gltea profunda. No cria limitaes para a coluna vertebral, mas pode irradiar-se para coxas e joelhos atravs do nervo citico. Sndrome da ruptura nervosa - descrita como dor nas costas, pode ser irradiada para membros inferiores e apresenta teste de Lasgue positivo. Seus sintomas so: diminuio da fora muscular e parestesia em membros inferiores.

A dor lombar tambm pode ser classificada pelo local de maior sensao dolorosa referido pela gestante como sendo lombar, sacral, lombo-sacra, traco-lombar ou outras (Ostgaard et al.,1997). A dor crnica diferenciada da dor aguda por ter de um a seis meses de durao, mantendo os nociceptores ativados. Ela pode ocorrer em gestantes e

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 responsvel por criar limitaes na cintura plvica e coxo-femoral (Bonica e McDonald, 1990). A dor uma sensao subjetiva, podendo ser definida como uma experincia sensorial e emocional desagradvel. Para localizar e mensurar sua intensidade h vrias dificuldades e as escalas utilizadas so pouco sensveis (Pimenta et al., 1998). Uma das formas existentes de avaliao a aplicao de um questionrio simples e direto, avaliando as limitaes de atividades da vida diria (AVDs), que incluem levantar peso, lavar roupa, limpar a casa, caminhar, fazer compras, subir escadas, ficar muito tempo sentada e dormir. As respostas so divididas segundo o grau de dificuldade (sem dificuldade, com dificuldade, no consegue realizar, no se aplica) (Lundberg e Thomas, 1994; Silva et al., 2004). Outra forma possvel de mensurar a dor atravs da Escala Analgica e Visual da Dor (Melzak, 1975), que utiliza um mtodo que padroniza e quantifica a dor de zero a dez. O valor zero significa a ausncia de dor e dez a pior dor que a pessoa considera possvel. Sua aplicao e interpretao no difcil, j que consiste na utilizao de smbolos e no de palavras escritas. Apesar de permitir apenas a avaliao quantitativa da dor, um mtodo seguro para avaliar suas modificaes (alvio ou piora), principalmente em curtos intervalos de tempo (Melzak, 1975; Pimenta et al., 1998). A necessidade de utilizao de drogas analgsicas e/ou tcnicas analgsicas adicionais pode ser considerado como uma forma de avaliao da
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intensidade da dor. Entretanto, para ser utilizada como parmetro de alvio da dor, deve partir do pressuposto de que todas as tcnicas analgsicas devem estar disponveis para todos os participantes, a qualquer momento em que sejam consideradas necessrias (Carroll et al., 1997). Para o alvio da dor lombar em gestantes dispe-se atualmente de algumas alternativas medicamentosas, utilizadas de forma sistmica e que, geralmente, tm um bom efeito no alvio da dor. So de fcil prescrio e utilizao, mas apresentam algumas limitaes. Toda vez que utilizamos medicamentos em gestantes devemos ter muita cautela, pois h medicamentos que no podem ser administrados na gravidez pelos riscos ao binmio materno-fetal, muitas vezes ainda no totalmente conhecidos (Figueira et al., 1998). O paracetamol um dos mais utilizados para alvio da dor durante a gestao, sendo considerada medicao aparentemente segura. J os antiinflamatrios no-hormonais apresentam uso restrito durante a gestao, pois podem provocar reduo do dimetro do canal arterial na vida intra-uterina e, em casos mais graves, seu fechamento total, podendo levar ao bito fetal (Figueira et al., 1998). Mtodos no-farmacolgicos para o alvio da dor podem ser empregados nas gestantes de forma preventiva, como por exemplo: a simples orientao da correo postural, cuidados para subir e descer escadas e no se manter em posturas ortostticas por grandes perodos de tempo. Porm, na ausncia de sintomas, as gestantes podem no adotar essas medidas preventivas (Nohein, 1996; Omar et al., 1999; Smith et al., 2002; De Conti et al., 2003).

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Tcnicas de relaxamento, alongamento, respirao, repouso, correo de hbitos posturais e massagens levam a bons resultados no alvio da dor. Contudo, estes mtodos tambm podem apresentar algumas restries na sua execuo, seja pela condio da gestante, dificuldade de acesso e at mesmo por tir-la da comodidade do lar (Ostgaard et al., 1997; De Conti et al., 2003). Outro recurso no farmacolgico o uso de tcnicas fisioterpicas, que oferecem um conjunto mtodos para o tratamento das dores lombares em gestantes, tais como: Maitland, Mackenzie, Reeducao Postural Global (RPG), fortalecimentos de cadeias musculares e hidroterapia (Souchard 1996; 1998; Tanaka e Farah, 1997) A eletrofototermoterapia pode ser associada a estas tcnicas (Ploeg et al., 1996; Foster et al., 1999). Apesar de bons resultados, apresentam algumas limitaes na sua execuo, pois algumas tcnicas podem elevar a presso arterial, ocasionar fadiga e provocar leses articulares (Ostgaard et al., 1997). Com o intuito de avaliar o efeito de diversas terapias sobre a lombalgia na gestante, foram aplicados programas de fortalecimento, alongamento e padres respiratrios (exerccios cinesioterpicos) a um grupo de mulheres, comparado a outro grupo, submetido a atividades educativas e interveno psicolgica. Foi observado alvio da dor nos dois grupos, porm o grupo com atividade fsica teve reduo significativamente maior no tempo de durao da dor e na sua intensidade (De Conti et al., 2003). Batista et al. (2003), notaram que a atividade fsica durante a gestao, alm amenizar as dores lombares, pode atuar sobre outros fatores, como preveno de trombose e controle do diabetes. importante
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salientar, entretanto, que o exerccio fsico tem contra-indicao absoluta quando ocorre perda de lquido amnitico, sangramento vaginal, tonturas, enxaquecas, dispnia, nuseas, contraes uterinas e doenas pulmonares restritivas. Como alternativa realizao de atividade fsica, podemos citar a hidroterapia. Atualmente, talvez seja a tcnica mais apropriada para o alvio da dor na gestao, pois pode diminuir o peso corporal em at 30%, ajuda no relaxamento muscular e pode estimular a produo do lquido amnitico (Kihlstrand et al., 1999). Na utilizao desta tcnica existem pontos favorveis, como a sensao agradvel de entrar na gua aquecida, relaxamento global, sentir-se leve durante as atividades aquticas e ter a oportunidade de conhecer e trocar informaes com outras mulheres na mesma situao, proporcionando uma melhoria significativa das queixas dolorosas (Lundberg e Thomas, 1994; Wedenberg et al., 2000). Alguns pontos desfavorveis descritos so a sensao de relaxamento excessivo aps o tratamento, sensao de peso logo aps a sada da piscina, necessidade de adequada infra-estrutura, com alto custo de manuteno e disponibilidade de um tempo maior para realizar o tratamento (Wedenberg et al., 2000). O estudo de Kihlstrand et al. (1999), compararam a hidroterapia com exerccios teraputicos e observou que, em ambos os mtodos, ocorria aumento da dor lombar medida que a gestao progredia. Porm, quando utilizada a hidroterapia, a dor foi de menor intensidade aps o tratamento. Como outro mtodo no-farmacolgico pode-se destacar a acupuntura. uma tcnica que tem demonstrado ser eficiente para tratamentos de dores em

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geral, ganhando espao e aceitao no meio cientfico. Representa mtodo de tratamento mais natural, menos agressivo e com menor interferncia nos processos fisiolgicos (Yamamura, 1995). Sua prtica teraputica milenar, originada no Oriente e inserida no conjunto de conhecimentos da Medicina Tradicional Chinesa (MTC), que apresenta relatos histricos fundamentados com mais ou menos 2500 anos. O seu emprego est relacionado com o equilbrio energtico do indivduo e relacionado com o alvio de dores agudas e com o tratamento de diversas afeces (Yamamura, 1995). Na MTC a dor vista de duas formas, em carter Yang e Yin. A natureza Yang representada por dores em pontadas e aguda, ao passo que a natureza Yin caracteriza-se por dor em queimao ou peso e contnua, de carter mais crnico (Yamamura, 1995). Os desequilbrios (Yin ou Yang) podem determinar uma constituio fsica debilitada (estresse), deixando um organismo mais susceptvel a agentes externos (frio, calor, umidade, vento), que, por sua vez, acabam por gerar afeces. Assim, uma deficincia ou excesso de QI (energia) ou XUE (sangue) ir proporcionar os mais diversos tipos de dor (Yamamura, 1995; Encimas, 2003). A acupuntura conhecida como terapia complementar de filosofia holstica, diferindo do tratamento aloptico por ser quase sem efeitos colaterais (Vicent e Furnham, 1996; MacLennan et al., 1996; Astin et al., 1998; Proctor et al., 2002). A tcnica da acupuntura tem por principal caracterstica a estimulao de determinados pontos na pele com agulhas que enviaro estmulos para reas especficas do crebro, de acordo com o ponto e com a afeco em questo. Os estmulos so conduzidos para o Sistema Nervoso Central, desencadeando
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uma resposta, com melhora na doena e/ou sua sintomatologia (Eisenberg et al., 1996; Filshie e White, 1998; Proctor et al., 2002; Salazar e Reyes, 2004). O ato de introduzir a agulha na pele gera uma freqncia de 2 a 3 Hz, estimulando fibras nervosas que conduzem a dor e provocando uma seqncia de reaes para o seu alvio (Filshie e White, 1998; Pai e Valle, 2003; Salazar e Reyes, 2004). Estas reaes estimulam a liberao de substncias analgsicas (opiides endgenos), que atuam no crebro e tambm reforam o controle da dor segundo a teoria do portal (Melzack, 1975). Os opiides mais importantes so

-endorfina, metencefalina, encefalina e dimorfina, responsveis por proporcionar

um relaxamento mais efetivo e, em alguns casos, causar sonolncia e aliviar tenses proporcionadas pelo estresse (Ernst e Whilte, 1997; Pai e Valle, 2003; Salazar e Rayes 2004). Entretanto, segundo Fernandes et al. (2003), outro mecanismo para a explicar a analgesia por acupuntura a liberao de substncias vasoativas por processo inflamatrio, que decorre da insero da agulha, melhorando a oxigenao celular, trocas metablicas, aumento do aporte sangneo e linftico. Para MTC, essa estimulao na pele em pontos especficos com a agulha deve produzir uma sensao especfica (DEQUI ou Qi), que corresponde ativao de canais energticos especficos para reequilibrar a harmonia energtica do corpo, fornecendo meios do organismo se auto-tratar``, sem o uso de medicamentos (Yamamura, 1995; Ernst e Whilte, 1997).

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Atualmente, a acupuntura vem sendo mais utilizada no Ocidente. Aproximadamente 20% da populao europia j foi submetida a acupuntura como meio de tratamento para os mais diversos tipos de doenas (Fisher e Ward, 1994). Segundo o Instituto Nacional de Sade da Sucia, a acupuntura considerada alternativa til para o tratamento de processos lgicos na gestao, por no apresentar efeitos adversos (Wendenberg et al., 2000; Kvorning et al., 2001; 2004). Em Obstetrcia, a acupuntura empregada com finalidade de aliviar nuseas e vmitos, induzir trabalho de parto, aliviar dores musculares, osteoarticulares e para analgesia de parto (Farber e Timo-iaria, 1994; Chez e Jonas, 1997; Filshie e Whilte, 1997; Budd et al., 2000; Carlsson et al., 2000; Tsen et al., 2000; Young e Jewell, 2001; Kvorning et al., 2001; Knight et al., 2001; Knobel, 2002; Skilnand et al., 2002). Apesar de vrios resultados favorveis publicados, os estudos nessa rea ainda so criticados devido adoo de uma metodologia inadequada, tamanho amostral insuficiente e no aplicao de placebos (NIH, 1998; Skilnand et al., 2002). Alguns autores afirmam que a melhora de sintomas com o uso da acupuntura deve-se a fatores psicolgicos (Dale, 1997). Apesar das crticas, ensaios clnicos controlados e estudos de metanlise tm indicado bons resultados da acupuntura para situaes de dores em geral, doenas de pele e, em gestantes, nas nuseas, como analgesia em cesrea e parto e para dores msculo-esquelticas (Dundee et al., 1998; NIH, 1998; Maciocia, 2000, Kvorning et al., 2001, Knobel, 2002). Diversos estudos para o alvio de dores lombares com acupuntura na populao foram relatados, comparando seu uso com nenhum tratamento (Duplan

Introduo

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et al.,1983; Dale, 1997; Forrester, 2003; Pai e Valle, 2003), com medicamentos convencionais (Coan et al., 1998; Vldes et al., 2001; Carlsson et al., 2000; Prez et al., 2000; Knight et al., 2001; Silva et al., 2004) e com outras tcnicas analgsicas (Coan et al., 1998; Lundberg e Thomas, 1994; Streitberger e Kleinhenz, 1998; Kihlstrand et al., 1999; Wedenberg et al., 2000; Vldes et al., 2001; Knight et al., 2001; Carlsson e Sjlund, 2001; Kvorning et al., 2001; Skilnand et al., 2002; De Conti et al., 2003). Apesar das crticas que se possam fazer ao desenho desses estudos, a maioria mostrou um efeito superior da acupuntura em relao a no utilizar tratamento ou aos demais tratamentos (Streitberger e Kleinhenz, 1998; Wedenberg et al., 2000; Carlsson et al., 2000; Prez et al., 2000; Vldes et al., 2001; Knight et al., 2001; Kvorning et al., 2001; Skilnand et al., 2002; De Conti et al., 2003; Forrester, 2003; Pai e Valle, 2003; Kvorning et al., 2004; Silva et al., 2004). Alguns autores, no entanto, encontraram resultados pouco animadores com uso de acupuntura, principalmente em dores agudas na populao geral, mas estes estudos no foram realizados em gestantes (Coan et al., 1998; Carlsson et al., 2001; Vldes et al., 2001; Salazar e Reyes, 2004). Apesar dos relatos de bons resultados da acupuntura para o alvio da dor, ela apresenta algumas desvantagens, uma vez que o seu efeito pode variar de pessoa para pessoa, no promovendo analgesia completa. Em determinados casos, so necessrias vrias aplicaes para o alvio da dor e, para algumas pessoas, o mtodo no eficaz, devendo ser utilizado outro recurso para a reduo dos sintomas (Filshie e White, 1998; NIH, 1998; White, 1998).

Introduo

24

A aplicao de agulhas atravs da pele gera um incmodo inicial, reportado como pontada, queimao ou cansao, que pode ser desagradvel e limitante para a escolha deste tratamento (Kvorning et al, 2004). Entretanto, as pessoas que optam pela acupuntura relatam que os benefcios so maiores que o desconforto das agulhas (Albert et al., 2001). Complicaes como dermatite de contato, tontura, nuseas, suor frio, desmaio, hipotenso ou hipertenso, tambm podem ocorrer, sendo que estes ltimos sintomas correspondem ao estmulo de pontos especficos. Outras complicaes descritas na utilizao da acupuntura so dores locais ou desconforto referente aplicao das agulhas e puno acidental de um nervo perifrico, causando dor local ou irradiada, perfurao de um vaso e sangramento local, sem maiores conseqncias (Yamamura, 1995; Norhein, 1996; Ernst e Whlite, 1997; Rapmes, 1998). O tratamento incorreto, com material inadequado ou por pessoas no especializadas pode levar a complicaes graves como pneumotrax, tamponamento cardaco, sndrome compartimental, trombose venosa profunda, leses de nervos ou de medula espinhal, leses do trato urinrio, sepse, hepatite, endocardite bacteriana e sndrome da imunodeficincia adquirida (Norheim, 1996; Ernst e Whilte, 1998; Campbell et al., 1998; NIH, 1998; Rapmes, 1998). Para a gestante e o feto a acupuntura, quando bem utilizada, no oferece riscos significantes do ponto de vista clnico (Carlsson et al., 2000; Kvorning et al., 2004). Em nenhum dos estudos que avaliaram o tratamento de lombalgia na

Introduo

25

gestante com acupuntura, foram observados efeitos colaterais ou complicaes importantes para a sade e bem estar no binmio me-feto (Carlsson et al., 2000; Knight et al., 2001; Kvorning et al., 2004). A literatura descreve pontos com ligao com o tero, que no devem ser empregados no perodo gestacional, pois podem causar contraes uterinas (Maciocia, 2000). Portanto, prudente no utilizar a acupuntura no primeiro trimestre da gestao, pois, como existe uma alta incidncia de aborto espontneo na populao (Dale 1997), corre-se o risco de tentar responsabilizar o mtodo como sendo a causa do aborto (Forrester, 2003). A acupuntura pode ser uma boa opo de tratamento para o alvio da dor na gestao. Seu custo vivel, pois pode ser feita em qualquer consultrio e utiliza materiais baratos e de fcil manuseio. Os efeitos colaterais so praticamente inexistentes e o risco para o binmio me/feto muito baixo. O efeito placebo quando se utiliza acupuntura considerado alto, podendo chegar, segundo Fishie e White (1998), a 70% a 80% dos tratamentos, ou seja, no se pode excluir o efeito psicolgico desencadeado pelo estmulo de apenas fazer algo (Lundberg e Thomas, 1994). Para tentar controlar este efeito, estudos com acupuntura devem incluir um grupo controle, onde o tratamento com agulhas seja simulado, evitando-se estimular pontos de nociceptores, mesmo que no faam parte dos meridianos de energia (Tavares et al., 1996; Carroll et al., 1997; Sherman et al., 2002).

Introduo

26

Pesquisa bibliogrfica sobre a utilizao do placebo em estudos com acupuntura, encontrou que menos de 100 foram realizados com placebos aleatrios (Filshie e White, 1998). Atualmente, entretanto, este nmero vem aumentando e pode-se encontrar revises sistemticas comparando o uso de acupuntura com outros mtodos (Young e Jewell, 2002). Mesmo com o aumento do nmero de ensaios clnicos randomizados, ainda faltam estudos relevantes. Em sua maioria, o que se encontra so relatos de casos ou estudos com desenhos inadequados (NIH, 1998). Para suprir estas lacunas necessrio desenvolver ensaios clnicos que comparem o tratamento com o uso de placebo, com distribuio aleatria dos grupos, em estudos cegos (Carrol et al., 1996; Filshie e White, 1998). Porm, a utilizao do placebo no deve implicar na penetrao da pele com agulhas, pois isto poderia estimular o sistema de inibio da dor (Streitberger e Kleinhenz, 1998; Birch, 2003). Na acupuntura, impossvel um estudo duplocego, mas pode-se propor um estudo no qual nem a pessoa que recebe o tratamento e nem quem avalia o nvel da dor saiba o verdadeiro tratamento a que o paciente foi submetido (Filshie e White, 1998; Carlsson et al., 2000). Pelo exposto, h necessidade de buscar um mtodo cientfico adequado para avaliar a eficcia do tratamento de dores lombares em gestantes atravs da acupuntura. Se sua eficcia for comprovada, ser uma alternativa para tratamento e alvio da dor lombar em gestantes, com efeitos mais rpidos e de menor custo em comparao a outras terapias, reduzindo a necessidade de ingesto de medicamentos.

Introduo

27

2. Objetivos

2.1.

Objetivo geral

Avaliar a eficcia da acupuntura no tratamento da dor lombar no terceiro trimestre de gestao.

2.2.

Objetivos especficos

Avaliar a dor antes e cinco minutos depois de cada aplicao, nas gestantes tratadas com acupuntura e nas que receberam placebo; Comparar a evoluo (alvio/piora) da dor lombar em gestantes submetidas acupuntura e nas que receberam placebo; Comparar a evoluo da capacidade de realizar as atividades de vida diria entre o grupo submetido acupuntura e o grupo controle; Comparar a necessidade de utilizar outros recursos teraputicos para o alvio da dor entre o grupo submetido acupuntura e o grupo controle; Comparar o incmodo da aplicao da agulha entre os dois grupos de gestantes.

Objetivos

28

3. Sujeitos e Mtodos

3.1.

Desenho do estudo

Foi realizado ensaio clnico prospectivo, randomizado e cego, com gestantes que realizavam seus acompanhamento pr-natal no setor de especialidades mdicas do municpio de Campo Largo PR, durante o perodo de fevereiro a agosto de 2004. As gestantes foram alocadas de maneira aleatria em dois grupos, sendo que em um deles foi aplicado tratamento com acupuntura e no outro foi realizado um mtodo placebo, que permitisse a comparao dos tratamentos. As prprias caractersticas do tratamento (utilizao das agulhas ou no) impediram que o estudo fosse duplo-cego. Para compensar esta condio, um auxiliar foi quem aplicou as agulhas e o pesquisador apenas realizou as entrevistas com as gestantes, sem ter conhecimento do grupo a que cada uma pertencia.

3.2.

Tamanho amostral Para o clculo do tamanho amostral foi utilizado o mtodo descrito por Bloch

(1986), especfico para ensaios clnicos com medidas repetidas, s quais dois grupos
Sujeitos e Mtodos

29

so comparados. Baseados no estudo de Wedenberg et al. (2000), calculou-se um tamanho amostral com total de 42 mulheres, sendo 21 em cada grupo, fixandose a probabilidade de erro do tipo l em 5% e a probabilidade de erro do tipo ll em 20%. Esse tamanho amostral teve capacidade para detectar uma diferena mnima de duas unidades no escore de intensidade da dor, em cada avaliao.

3.3.

Seleo dos sujeitos

Foram selecionadas 42 gestantes com dores em regio lombar e que apresentavam alguma dificuldade em realizar atividades da vida diria. As mulheres que preencheram os critrios de incluso, foram convidadas a participar do estudo:

3.3.1. Critrios de incluso Idade materna: igual ou superior a 18 anos; Lombalgia: presena de dores lombares durante a gravidez, com prejuzo em executar pelo menos uma atividade da vida diria; Idade gestacional: igual ou superior a 28 semanas, at 35 semanas.

3.3.2. Critrios de excluso Presena de afeces clnicas ou obsttricas (hipertenso, diabetes, cardiopatias, litase renal, trabalho de parto prematuro, insuficincia istmo-cervical, oligomnio, restrio de crescimento fetal, insuficincia placentria, malformao fetal, infeco materna e bito fetal);

Sujeitos e Mtodos

30

Ter usado medicao analgsica nas ltimas seis horas; Leso dermatolgica no local da aplicao; J ter utilizado tratamento com acupuntura.

3.4.

Variveis

3.4.1. Varivel independente Tratamento para a dor lombar, dividida em duas categorias:

Acupuntura terapia que visa o alvio ou cura das dores lombares

pela aplicao de estmulos atravs da pele, com insero de agulhas em pontos especficos (VG20, VG4, B23, B25, B60, VB34, R3);

Placebo aplicao de estmulo tctil leve com objeto de ponta

romba, em local diferente dos pontos de acupuntura e de difcil visualizao pela gestante (regio lombar), orientando-a como se estivesse recebendo acupuntura.

3.4.2. Variveis dependentes Intensidade da dor: classificada pela gestante (igual, aliviou, piorou ou no sabe), mensurada pelo mtodo da Escala Analgica e Visual da Dor (EAV) (Anexo 1), antes e cinco minutos depois da cada sesso de tratamento; Avaliao das Atividades de Vida Diria (AVDs) escala de avaliao de capacidade fsica, utilizada para estimar o grau de habilidade ou incapacidade da gestante. Foi feita atravs de questionrio simples

Sujeitos e Mtodos

31

(sem dificuldade/ com dificuldade/ no consegue realizar e no se aplica), questionando os seguintes tpicos:

Levantar peso; Lavar roupa; Limpar a casa; Caminhar; Fazer compras; Subir escadas; Ficar muito tempo sentada; Dormir.

Necessidade de utilizar outros mtodos para alvio da dor, aps o incio do tratamento referida pela gestante, avaliada na semana seguinte a cada sesso de tratamento. Dividida em: utilizou (medicamentos, fisioterapia, outros) e no utilizou. Avaliao do incmodo ocasionado pelo tratamento referido pela gestante, logo aps o tratamento (incomodou, no incomodou, no sabe).

3.4.3. Variveis de controle Idade: referida pela gestante, em nmero de anos completos, no momento da entrevista; Gestaes anteriores: nmero de vezes que engravidou, referido pela gestante; Abortos: nmero de abortos que teve anteriormente, referido pela mulher;

Sujeitos e Mtodos

32

Cesreas: nmero de cesarianas que teve anteriormente, referido pela mulher; Peso atual: em kg, pesquisado no carto de pr-natal, na consulta mais recente; Ganho ponderal na gestao: diferena entre o peso atual e o peso referido antes da gestao ou na primeira consulta de pr-natal, pesquisada no carto de pr-natal, em quilogramas; Atividade profissional: atividade laboral atual, referida pela gestante; Local da dor: local de maior sensao dolorosa, referido pela gestante no momento da entrevista (lombar, sacral, lombo-sacra, traco-lombar ou outras); Irradiao da dor: descrita pela gestante, indicando para onde a dor est direcionada. Presente (parte lateral da perna e/ou do p; parte anterior da perna e/ou dorso do p; margeia a cintura; genitais; outros) ou ausente; Durao da dor: tempo desde o incio dor, referido pela gestante, (dias, meses ou incio antes da gestao); Avaliao das Atividades de Vida Diria antes do incio do tratamento: escala de avaliao de capacidade fsica, utilizada para estimar o grau de habilidade ou incapacidade do paciente, feita atravs de questionrio simples (sem dificuldade/ com dificuldade/ no consegue realizar e no se aplica), abordando os seguintes tpicos:

Levantar peso; Lavar roupa; Limpar a casa; Caminhar;

Sujeitos e Mtodos

33

 Fazer compras; Subir escadas; Ficar muito tempo sentada; Dormir.

Utilizao de outros mtodos para alvio da dor lombar, antes do incio do tratamento: utilizou - medicamentos (tipo, dosagem e freqncia de uso), fisioterapia (tipo de tratamento e freqncia), outros; no utilizou.

3.5.

Tcnicas e procedimentos

Em ambos os grupos, antes de iniciar os procedimentos, as gestantes eram posicionadas em decbito lateral esquerdo e realizada anti-sepsia no local com lcool a 70%. Para as gestantes do grupo com acupuntura foram escolhidos pontos em regio lombar baixa, joelhos, tornozelos e no pice da cabea, evitando os pontos que so desaconselhveis na gravidez. Estas regies correspondem aos pontos B23, B25, VG4 em regio lombar, R3 em tornozelo esquerdo, B60 no tornozelo direito, VB 34 na perna direita e VG 20 na cabea (Anexo 2). Para todas as localizaes e aplicao dos pontos de acupuntura, o auxiliar de pesquisa utilizou o mtodo de medida da Medicina Tradicional Chinesa, "Tsun", para que fosse possvel a aplicao da agulha no ponto certo, com a ajuda de um mandril. No momento da insero da agulha na gestante, pedia-se para que ela realizasse uma inspirao profunda voluntria, a fim de
Sujeitos e Mtodos

34

desviar sua ateno da aplicao, diminuindo o incmodo da agulha, at atingir Qi"1. Aps 20 minutos a agulha era retirada, realizando-se uma pequena compresso no local com algodo, para evitar sangramento ou hematoma. No grupo controle, a simulao foi realizada em regio lombo-sacral, seguindo o mesmo procedimento do grupo com acupuntura, porm, sem a aplicao da agulha. O auxiliar apenas realizava uma presso maior com o mandril no incio da inspirao e aguardava o mesmo tempo do grupo com acupuntura. No realizava a simulao em pontos de acupuntura e, aps o tempo de vinte minutos, simulava a retirada da agulha com uma presso leve do mandril. Alguns cuidados foram necessrios para garantir que as participantes do estudo no soubessem a que grupo pertenciam e como seria a aplicao. No foi permitida a presena de acompanhantes ou qualquer outro profissional, alm do auxiliar, junto gestante no momento da aplicao, embora o acompanhante pudesse presenciar a entrevista com o pesquisador. Tambm foi evitado que as participantes do estudo dialogassem entre si, atravs da marcao de horrios diferentes das sesses. Aps o tratamento com acupuntura ou placebo, as gestantes retornavam ao pesquisador para a entrevista final e, em seguida, eram encaminhadas ao mdico ginecologista, para avaliao da dinmica uterina e freqncia cardaca fetal.

1 "Chegada do Qi" sensao de pequeno choque, queimao ou tumefao na rea quando a agulha colocada no ponto correto de acupuntura.

Sujeitos e Mtodos

35

3.6.

Instrumento para coleta de dados

Os dados coletados foram anotados em uma ficha especialmente elaborada para o estudo (Anexo 3). Esta ficha continha informaes cadastrais, as quais eram aplicadas no incio e aps cada sesso, avaliando a gestante antes da sesso e cinco minutos aps o tratamento. A forma de avaliao foi igual nas trs sesses, com um intervalo de tempo de uma semana entre cada sesso. O instrumento para a coleta de dados foi dividido em trs partes: Entrevista:

caractersticas da gestante; avaliao da capacidade de realizar as atividades dirias; intensidade da dor antes da sesso, medida pela EAV;
Aplicao; Acompanhamento:

avaliao pela EAV, aps 5 minutos da sesso; avaliao do incmodo ocasionado pelo tratamento; avaliao da capacidade de realizar atividades dirias (durante o
intervalo de uma semana).

3.7.

Coleta de dados

Aps a concordncia em participar do estudo, a gestante era entrevistada pelo pesquisador, que iniciava as entrevistas preenchendo os dados na ficha
Sujeitos e Mtodos

36

de coleta, avaliando algumas caractersticas da dor. Depois, a gestante era encaminhada para o auxiliar que verificava em qual grupo a mulher seria alocada. Em seguida, era posicionada confortavelmente em decbito lateral esquerdo para iniciar o procedimento. Isto foi feito para garantir conforto, boa circulao placentria e impedir a visualizao da simulao na regio lombar no grupo placebo. Para ambos os grupos foram abertos, na frente das gestantes, envelopes com agulhas e, mesmo que no utilizadas (grupo placebo), foram desprezadas aps 20 minutos, de tal maneira que a gestante acompanhasse o descarte. Para a distribuio das gestantes foi utilizado o programa de computador SAS 8.2, que selecionou as mulheres aleatoriamente, determinando em qual grupo seria alocada. A primeira parte do questionrio era preenchida na entrevista inicial, aps a admisso da gestante no estudo. A segunda parte foi preenchida aps o tratamento, repetindo-se este procedimento nas trs sesses, com intervalo de uma semana entre cada sesso. Ao trmino de cada sesso, a gestante retornava ao pesquisador que realizou a entrevista inicial, para reavaliar a intensidade da dor e o incmodo da aplicao. Nas sesses seguintes as gestantes passavam pelo pesquisador, que aplicava o mesmo questionrio para avaliar a evoluo da dor e melhora da A.V.Ds.

3.8.

Acompanhamento dos sujeitos Aps a coleta de dados e a primeira sesso de acupuntura, as gestantes

eram orientadas a comparecerem em mais duas sesses, com uma semana de

Sujeitos e Mtodos

37

intervalo entre cada uma. O fluxograma abaixo resume o acompanhamento das mulheres estudadas.

42 GESTANTES
randomizao 21 Acupuntura EAV AVDs CARACTERSTICAS OUTROS TRATAMENTOS 21 Placebo

antes

antes 1 SESSO

1 SESSO EAV INCMODO APLICAO

aps 5`

aps 5

antes

2 SESSO

EAV AVDs CARACTERSTICAS OUTROS TRATAMENTOS

antes

2 SESSO

aps 5`

EAV INCMODO APLICAO

aps 5`

antes

EAV AVDs CARACTERSTICAS OUTROS TRATAMENTOS

antes

3 SESSO AVDs EAV INCMODO APLICAO

3 SESSO

aps 5`

aps 5`

Para as gestantes que no compareceram, fazia-se contato telefnico, tentando agendar outra data. Todas as sesses foram realizadas na mesma hora e local da primeira. Depois de cada atendimento, eram avaliadas por um obstetra. Todas as gestantes que fizeram parte do estudo foram esclarecidas que, em caso do alvio insuficiente da dor, elas poderiam optar outro tipo de

Sujeitos e Mtodos

38

tratamento, orientado pelo obstetra. Aps a terceira sesso, as gestantes no foram mais acompanhadas.

3.9.

Critrios para descontinuao

As pacientes foram descontinuadas do estudo nas condies descritas abaixo: No retornar aps intervalo de quinze dias da sesso de tratamento; No desejar continuar na pesquisa por qualquer motivo; Apresentar qualquer intercorrncia clnica ou obsttrica; Apresentar qualquer reao ou sintoma desagradvel que a gestante relacionasse com o tratamento.

Uma vez descontinuada, seus dados foram utilizados na anlise, desde que tivesse comparecido primeira entrevista e sesso.

3.10. Processamento e anlise dos dados

As informaes obtidas foram inseridas num banco de dados criado com a utilizao do programa Epi-Info, verso 2000. Os dados foram avaliados atravs de estatsticas descritivas como mdia, desvio-padro, freqncia absoluta (n) e relativa (%). Foi utilizado o teste exato de Fisher para testar a associao entre as variveis categricas e os grupos estudados.

Sujeitos e Mtodos

39

As variveis quantitativas discretas foram comparadas entre os grupos atravs do teste no paramtrico de Mann-Whitney. Para estudar as variveis quantitativas discretas nos momentos avaliados em cada um grupos, utilizou-se o teste no paramtrico de Wilcoxon, por se tratar de medidas realizadas na mesma paciente. Para os dados referentes avaliao da evoluo da dor segundo a EAV, foi calculado um valor definido pela diferena entre a medida inicial e a medida aps cinco minutos de cada tratamento. Assim, o valor zero significou que a dor permaneceu igual, valores positivos indicaram uma piora da dor e valores negativos um alvio desta. Esses valores foram comparados entre os grupos pelo teste de Mann-Whitney. Foi adotado o nvel de significncia de 5%. A anlise estatstica foi realizada com auxlio do programa SAS, verso 8.2.

3.11. Aspectos ticos

A aplicao de acupuntura da maneira proposta nas gestantes no apresenta conseqncias prejudiciais me ou ao feto, pois os pontos utilizados so para o alivio da dor lombar. Apesar disso, poderiam ocorrer alguns sintomas desagradveis, mas leves. A literatura tem mostrado que a analgesia atravs da acupuntura em pessoas que apresentam dores lombares eficaz e apresenta pouqussimos efeitos colaterais, ajuda a evitar complicaes e incapacidades imediatas ou tardias.

Sujeitos e Mtodos

40

As gestantes que preencheram os critrios para seleo foram cuidadosamente informadas sobre os objetivos e procedimentos do estudo (inclusive, que poderiam receber um tratamento falso). Foi lido um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 4) s mulheres, explicando sobre o carter do estudo e o sigilo em relao s informaes, sendo garantido o direito no participao sem qualquer tipo de prejuzo na sua assistncia na instituio. A gestante que no sentisse alvio da dor poderia receber outras formas de terapia, independente do grupo a que pertencesse. Se a gestante concordasse e aceitasse participar do estudo, assinava o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Este consentimento foi obtido pelo pesquisador, na primeira avaliao. Por se tratar de pesquisa biomdica envolvendo seres humanos, este estudo seguiu as diretrizes e normas contidas na Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade (Brasil, 1996) e foram cumpridos os princpios ticos enunciados na Declarao de Helsinque, emendada na Esccia (Declarao de Helsinke III, 2000). O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas, sob nmero 337/2003.

Sujeitos e Mtodos

41

4. Resultados

4.1.

Caractersticas da Amostra

Foram avaliadas 42 gestantes, distribudas, atravs de randomizao, em 21 para cada grupo (acupuntura e placebo). No grupo com acupuntura, duas participantes no compareceram terceira sesso agendada, uma por dificuldade para ir at o ambulatrio e a outra por ter dado luz. J no grupo que recebeu o tratamento placebo, houve trs desistncias. O motivo alegado pelas mulheres foi que no sentiram nenhuma melhora depois da primeira sesso, no querendo mais participar. A Tabela 1 mostra algumas caractersticas sociodemogrficas e obsttricas dos dois grupos de mulheres estudadas. No foram encontradas diferenas no que tange idade, peso e ganho ponderal. Em relao s condies obsttricas estudadas, apesar de uma maior ocorrncia de antecedente de cesrea nas mulheres do grupo placebo, nenhuma delas implicou em diferenas estatisticamente significativas.

Resultados

42

TABELA 1
Caractersticas sociodemogrficas e obsttricas das gestantes, segundo o grupo de tratamento
Acupuntura n (%) Faixa etria (anos) At 19 De 20 a 25 De 26 a 30 De 31 a 34 Peso atual (kg) 47 - 56 56,1 - 67 67,1 - 77 77,1 ou mais Ganho ponderal (kg) At 6 6,1 a 9 >9 Paridade Primigesta 2 ou + Cesrea anterior 1 2 ou + Antecedente de Aborto Com Sem
*Teste Exato de Fisher

Controle n (%)

p* 0,26

4 8 4 5 3 11 3 4

(19,0) (38,2) (19,0) (23,8) (14,3) (52,4) (14,3) (19,0)

1 11 7 2 4 8 5 4

( 4,8) (52,4) (33,3) ( 9,5) 0,85 (19,0) (38,2) (23,8) (19,0) 0,46

10 (47,7) 4 (19,0) 7 (33,3) 10 (42,9) 11 (52,4) 2 ( 9,5) 2 ( 9,5) 2 ( 9,5) 19 (90,5)

7 (33,3) 8 (38,2) 6 (28,5) 0,76 8 (38,1) 13 (61,9) 0,10 5 (23,8) 6 (28,6) 1,00 2 ( 9,5) 19 (90,5)

Com relao profisso, 10 (47,6%) mulheres que receberam acupuntura e 11 (52,4%) que receberam placebo referiram que trabalhavam apenas em casa. As demais citaram profisses das mais variadas, como: agricultora, auxiliar de produo, auxiliar de enfermagem, secretria, balconista, fisioterapeuta, pedagoga e psicloga. A Tabela 2 apresenta as caractersticas da dor referida pelas mulheres. De maneira geral, a dor em regio lombo-sacral foi a mais encontrada, com
Resultados

43

durao acima de um ms e irradiao em pouco mais da metade do total de mulheres. No houve diferena estatisticamente significativa quanto durao, local e irradiao da dor entre os dois grupos.

TABELA 2
Caractersticas da dor segundo o grupo de tratamento
Acupuntura n (%) Tempo de durao da dor < 1 ms 1 ms ou mais Dor antes da gestao Local da dor Lombar Sacral Lombo-sacral Traco-lombar Outros Irradiao da dor Sem irradiao Parte lateral da perna ou do p Margeia a cintura Parte anterior da perna ou dorso do p Lombar Outros Total
* Teste Exato de Fisher

Controle n (%)

p* 0,88

3 (14,3) 16 (76,2) 2 ( 9,5) 6 0 11 3 1 11 2 7 0 0 1 21 (28,6) ( 0,0) (52,3) (14,3) ( 4,8) (52,3) ( 9,5) (33,4) ( 0,0) ( 0,0) ( 4,8)

5 (23,8) 14 (66,7) 2 ( 9,5) 0,70 6 2 8 4 1 8 4 3 1 1 4 21 (28,6) ( 9,5) (38,1) (19,0) ( 4,8) 0,21 (38,1) (19,0) (14,3) ( 4,8) ( 4,8) (19,0)

4.2.

Avaliao da Evoluo da Dor pela EAV O alvio da dor lombar foi definido comparando o valor da EAV inicial com

o valor da EAV final, isto , cinco minutos aps cada sesso. Na Tabela 3 observa-se que o alvio da dor (diminuio da EAV) aps a aplicao foi significativamente maior para o grupo que recebeu acupuntura em
Resultados

44

comparao ao grupo placebo, em todas as aplicaes. Em ambos os grupos observou-se uma diminuio progressiva da dor com valores iniciais e finais de EAV mais baixos a cada aplicao. possvel notar que a intensidade da dor no diminuiu e nem aumentou entre as aplicaes.

TABELA 3
Avaliao da dor atravs da Escala Analgica e Visual da Dor (EAV) antes e aps 5 minutos do procedimento proposto, segundo o grupo
Acupuntura Mdia DP Mediana Placebo n Mdia DP Mediana p*

n 1a Aplicao EAV inicial EAV final 2 Aplicao EAV inicial EAV final 3a Aplicao EAV inicial EAV final
a

21 21

5,8 2,0

2,3 1,7

5,0 2,0

21 21

5,1 3,9

1,7 2,2

5,0 5,0

0,66 0,01

21 21

3,4 0,9

3,1 1,3

2,0 0,0

18 18

4,8 3,4

2,6 2,6

5,0 4,0

0,11 0,00

19 19

1,7 0,5

1,8 0,8

2,0 0,0

18 18

3,1 2,7

2,8 3,0

3,0 2,0

0,11 0,03

* Teste Mann-Whitney

Na Tabela 4, observamos que, comparando a EAV inicial, antes da primeira aplicao, com a EAV cinco minutos aps a ltima aplicao, pode-se notar que houve melhora da dor para ambos os grupos, sendo as diferenas estatisticamente significativas. No grupo que recebeu acupuntura, esta reduo foi mais acentuada que no grupo placebo. Quando se comparou a mdia final entre os grupos, verificamos que antes da primeira aplicao no havia diferena. Aps cinco minutos da ltima aplicao, a reduo da dor foi significativamente maior no grupo que recebeu acupuntura.
Resultados

45

TABELA 4
Avaliao da mdia da intensidade da dor atravs da EAV antes de iniciar o primeiro tratamento e cinco minutos aps a ltima sesso, segundo o grupo de tratamento
Antes da 1 aplicao Acupuntura Placebo p**
* Teste de Wilcoxon ** Teste de Mann-Whitney

5 aps a 3 aplicao 0,5 2,7 0,03

p* 0,0001 0,0060

5,8 5,1 0,66

No grfico abaixo, est representado o efeito dos tratamentos sobre a reduo da intensidade da dor relatada pelas mulheres em cada sesso.

0
-0,5 -1,2

-1

-2
-1,9

E.A.V.

-2,3

-2,2

Placebo
-2,6

-3

-4

-3,7 -4,1

-5
-4,9 -5,2

Acupuntura

-6
E.A.V.1 FINAL E.A.V.1 INICIAL E.A.V.2 INICIAL E.A.V.1 INICIAL E.A.V.2 FINAL E.A.V.1 INICIAL E.A.V.3 INICIAL E.A.V.1 INICIAL E.A.V.3 FINAL E.A.V.1 INICIAL

Momentos

Grfico 1. Variao da reduo da intensidade da dor em relao medida Inicial.

Resultados

46

Apesar de no haver diferenas significativas nas variveis sociodemogrficas entre os grupos, foram realizadas anlises estratificadas por idade, ganho ponderal e paridade, em relao ao alvio da dor, para avaliar se a reduo poderia ser determinada por outras variveis, que no o tratamento aplicado. Nenhuma destas anlises mostrou diferenas estatisticamente significativas entre os grupos.

4.3. Avaliao da Evoluo da Intensidade da Dor pela Capacidade na Realizao das Atividades da Vida Diria Todas as gestantes relataram sua condio para realizar atividades de vida diria (com dificuldade ou sem dificuldade) antes de cada aplicao, sendo, portanto, avaliadas em trs momentos. A Tabela 5 mostra as atividades de vida diria que as mulheres realizavam com dificuldade antes da primeira sesso nos dois grupos de mulheres avaliadas. No foi encontrada diferena significativa entre os dois grupos.

TABELA 5
Atividades de vida diria que as gestantes realizavam com dificuldade antes do primeiro tratamento, segundo o grupo
Atividade Levantar peso Lavar roupa Limpar a casa Caminhar Fazer compras Subir escadas Ficar muito tempo sentada Dormir (n)
* Teste Exato de Fisher

Acupuntura n (%) 17 (81,0) 18 (85,7) 18 (85,7) 16 (76,2) 11 (55,0) 15 (88,2) 17 (85,0) 17 (81,0) (21)

Placebo n (%) 17 (81,0) 15 (83,3) 13 (65,0) 12 (57,1) 7 (35,0) 13 (68,4) 18 (85,7) 18 (85,7) (21)

p* 1,0000 1,0000 0,2733 0,3133 0,4955 0,4123 0,6774 0,6564

Resultados

47

A avaliao antes da segunda sesso, mostrou que as mulheres submetidas acupuntura referiram melhora significativa em quatro destas atividades, comparadas s que receberam tratamento placebo (Tabela 6).

TABELA 6
Atividades de vida diria que as gestantes realizavam com dificuldade antes do segundo tratamento proposto
Atividade Acupuntura n (%) 7 (36,8) 5 (26,3) 8 (40,0) 6 (28,6) 4 (21,1) 6 (33,3) 7 (36,8) 8 (38,1) (21) Placebo n (%) 13 (72,2) 11 (68,8) 10 (55,6) 10 (55,6) 7 (41,2) 9 (60, 0) 14 (77,8) 15 (83,3) (18) p*

Levantar peso Lavar roupa Limpar a casa Caminhar Fazer compras Subir escadas Ficar muito tempo sentada Dormir (n)
* Teste Exato de Fisher

0,0350 0,0285 0,4290 0,1122 0,4485 0,3227 0,0130 0,0082

A atividade de levantar peso, antes do tratamento, foi relatada como difcil por 81,0% das mulheres do grupo acupuntura; aps a primeira sesso, houve uma reduo para 36,8%. No grupo controle, essas porcentagens foram, respectivamente, de 81,0% e 72,2%. O mesmo aconteceu com a atividade de lavar roupa; entre as que se submeteram acupuntura, as porcentagens foram, respectivamente, 85,7% e 36,3% e no grupo placebo, 83,3% e 68,8%. Quanto atividade de ficar muito tempo sentada, os nmeros foram, respectivamente, 85,0% e 36,8% e 85,7% e 77,8%. Para a avaliao da atividade de dormir,
Resultados

48

encontraram-se os percentuais de 81,0% e 38,1% no grupo com acupuntura e 85,7% e 83,3% no grupo com placebo. Antes da terceira sesso de tratamento, as mulheres do grupo submetido a acupuntura apresentaram menor dificuldade na realizao de sete atividades, com diferenas estatisticamente significativas em relao ao grupo controle. A atividade de subir escadas no foi diferente entre os grupos (Tabela 7).

TABELA 7
Atividades de vida diria que as gestantes realizavam com dificuldade antes do terceiro tratamento proposto, segundo o grupo
Atividade Acupuntura n (%) 3 (16,7) 2 (11,1) 3 (15,8) 4 (21,1) 1 ( 5,6) 8 (47,1) 5 (27,8) 3 (15,8) (19) Placebo n (%) 14 (77,8) 11 (73,3) 11 (61,1) 12 (66,7) 8 (47,1) 8 (53,3) 14 (77,8) 14 (77,8) (18) p*

Levantar peso Lavar roupa Limpar a casa Caminhar Fazer compras Subir escadas Ficar muito tempo sentada Dormir (n)
* Teste Exato de Fisher

<0,0001 <0,0001 0,0069 0,0081 0,0094 0,9063 0,0045 <0,0001

4.4. Avaliao da Necessidade de Analgsicos ou Outro Recurso Teraputico

O uso de analgsicos foi reportado como sendo o nico recurso teraputico utilizado pelas mulheres para o alvio das dores lombares na gravidez (Tabela 8). Nenhuma das mulheres em questo referiu utilizar fisioterapia, alongamento,
Resultados

49

ginstica, massagens ou outro tratamento em qualquer momento da pesquisa. Oito das mulheres do grupo de acupuntura e seis do grupo placebo referiram usar algum tipo de medicamento para o alvio da dor, sendo o paracetamol o mais utilizado. Uma delas, pertencente ao grupo placebo, informou ter utilizado uma cefalosporina para controle da dor.

TABELA 8
Medicamentos utilizados pelas gestantes para alvio da dor, antes do tratamento
Medicamento Hioscina Paracetamol Diclofenaco de Sdio Cefalexina Total
NS* = no significativo

Acupuntura 1 5 2 0 8

Placebo 2 3 0 1 6

NS*

A porcentagem de mulheres que utilizou medicamentos para controle da dor na semana anterior ao incio do estudo foi semelhante entre os grupos (Tabela 9). Porm, antes da segunda sesso, houve uma diminuio do nmero de mulheres do grupo de acupuntura que reportaram uso de drogas analgsicas, o que no aconteceu no grupo controle, no havendo diferena significativa. Na semana anterior terceira sesso, nenhuma mulher no grupo acupuntura havia utilizado analgsicos, mas o grupo placebo teve um aumento para 38,1% no uso, com diferena significativa entre os grupos.

Resultados

50

TABELA 9
Distribuio das mulheres que referiram ter utilizado medicamentos para alvio da dor antes de cada sesso de tratamento, segundo o grupo
Sesso Acupuntura n (%) 8 2 0 21 (38,1) 21 ( 9,5) 19 ( 0,0) 6 6 8 Placebo n (%) 21 (28,6) 18 (28,6) 18 (38,2) p*

Primeira Segunda Terceira

*Teste Exato de Fisher

1,0000 0,2379 0,0034

4.5. Avaliao do Incmodo Referente Aplicao Aps cada uma das trs sesses foi perguntado para as gestantes se o tratamento realizado no incomodava, incomodava pouco ou incomodava muito. Todas as entrevistadas referiram que o tratamento no incomodou, ou incomodou pouco (Tabela 10), sem diferenas estatisticamente significativas entre os grupos.

TABELA 10
Avaliao do incmodo referido pelas voluntrias logo aps a aplicao da acupuntura e placebo
Avaliao 1a Aplicao No incomodou Incomodou pouco 2a Aplicao No incomodou Incomodou pouco 3a Aplicao No incomodou Incomodou pouco
*Teste Exato de Fisher

Acupuntura n (%)

Placebo n (%)

p* 1,00

17 (81,0) 4 (19,0) 14 (70,0) 6 (30,0) 14 (73,7) 5 (26,3)

18 (85,7) 3 (14,3) 1,00 14 (77,8) 4 (22,2) 0,40 16 (88,9) 2 (11,1)

Resultados

51

5. Discusso

Os resultados deste estudo mostraram que a acupuntura foi eficaz para o alvio da dor lombar em gestantes no terceiro trimestre da gestao. A eficcia do tratamento, avaliada pelas variveis EAV, capacidade de realizar atividades de vida diria e uso de teraputica adicional, mostrou melhora significativa no grupo que recebeu o tratamento com acupuntura, comparado ao grupo controle. Em termos de localizao da dor, no encontramos diferenas estatisticamente significativas entre os grupos estudados. A regio lombo-sacral foi a mais afetada em ambos os grupos, seguida da regio lombar, o que est em concordncia com outros autores (Kvorning et al., 2001; De Conti et al., 2003; Forrester, 2003; Kvorning et al., 2004). Entretanto, h estudos com resultados diferentes, mostrando ser a regio lombar a mais acometida (Cecin et al., 1992; Orvieto et al., 1994; Lundeberg e Thomas, 1994; Galo et al., 1995; Kihlstrand et al., 1999, Melhado e Solder, 2004). Outros autores como Kristianson et al. (1996) observaram que o predomnio foi em regio sacral,

Discusso

52

seguida pela regio lombo-sacral e, para Ostgaard et al. (1997), foi maior em regio plvica anterior. Porm, a localizao da dor em um nico foco, no to importante em termos de incapacidade funcional como a dor irradiada, pois esta atinge outros segmentos e causa incapacidade maior para executar as AVDs (Cecin et al., 1992; Orvieto et al., 1994; Galo et al., 1995; Wedenberg et al., 2000; Melhado e Solder, 2004). Notou-se que existe diferena na regio da irradiao entre os grupos estudados, pois o grupo que foi submetido a acupuntura apresentou dor irradiada para a regio em torno da cintura e no grupo placebo a irradiao foi principalmente localizada na parte lateral da perna ou p. Esta diferena, entretanto, no foi estatisticamente significativa. A literatura mostra esta diversidade de locais de irradiao, pois as regies descritas como acometidas so a regio gltea e coxas, membros inferiores em geral, margeando a cintura, abdmen, regio cervical e baixo ventre, no havendo um padro predominante (Cecin et al., 1992; Orvieto et al., 1994; Kristianson et al., 1996; Kihlstrand et al., 1999; Melhado e Solder, 2004). O encontro de um nmero elevado de gestantes em ambos os grupos com irradiao da dor nos fez pensar na possibilidade de existirem outras causas, alm das gestacionais, tais como protruso ou hrnias discais. Segundo Cecin et al. (1992) e Kristianson et al., (1996), estas afeces so raras na gravidez. Em nosso estudo avaliao mais aprofundada da causa da dor nessas mulheres no foi realizada, pois no tnhamos este objetivo.

Discusso

53

Quanto ao fator tempo de durao, verificou-se que a dor lombar teve incio no perodo gestacional para a grande maioria das mulheres estudadas. Este achado semelhante ao encontrado por outros autores (Cecin et al., 1992, Galo et al., 1995, Kristianson et al., 1996). Contudo, existe divergncia em relao a outros estudos, pois relataram que metade das gestantes desenvolveu dores lombares no perodo gestacional e a outra metade tinha a queixa antes da gestao (Orvieto et al., 1994; Ostgaard et al., 1994; Kihlstrand et al., 1999; Sperandio et al., 2003; Melhado e Solder, 2004). Apesar das dificuldades para mensurar a dor e de no existir uma escala sensvel e especfica, pois um sintoma subjetivo, a melhor maneira de avaliar sua intensidade parece ser atravs da EAV. Esta uma escala visual proposta para mensurar a dor e apenas registra a intensidade da mesma, que pode ser varivel para cada indivduo e no leva em conta outros fatores (Melzack, 1975). A caracterstica da EAV, escalonada de 0 a 10, pode gerar dificuldades na sua interpretao, dificultando a anlise dos resultados. Para no ocorrer um vis neste sentido, aplicou-se a EAV juntamente com perguntas diretas, feitas em cada um dos intervalos de tempo que antecederam o tratamento, onde a gestante poderia considerar se o tratamento anterior tinha aliviado, piorado ou mantido a intensidade da dor (Knobel, 2002). Escalas simples como essas so de fcil compreenso e aplicao, mas o pequeno nmero de opes compromete a sua sensibilidade (Pimenta et al., 1998). Neste estudo foi possvel mensurar a dor nas gestantes antes e depois de cada sesso de tratamento. Notou-se alvio da dor em todas as aplicaes em
Discusso

54

ambos os grupos, mas esta reduo foi mais expressiva no grupo que recebeu acupuntura. Esses resultados confirmam o que outros autores j haviam relatado (Coan et al., 1998; Prez et al., 2000; Wedenberg et al., 2000; Forrester, 2003; Silva et al., 2004; Kvorning et al., 2004). Entretanto, no houve melhora da dor entre o final de uma sesso e o incio da seguinte, resultado este que diverge de outros estudos, que relataram reduo da dor entre as sesses (Lundberg e Thomas, 1994; Vldes et al., 2001; Kvorning et al., 2001; De Conti et al., 2003; Kvorning et al., 2004). Nestes estudos, a melhora do sintoma entre as sesses poderia ser atribuda a outros fatores como, por exemplo, o uso de eletroestimulao, ou a escolha de outros pontos de acupuntura (Coan et al., 1998; Carlsson e Sjlund, 2001; Vldes et al., 2001). Nossos resultados apontam para uma melhora significativa da dor em ambos os grupos, aps terem completado as trs sesses, apesar da intensidade da melhora no grupo com acupuntura ter sido maior que no grupo placebo. Esse resultado discordante de outros estudos, que encontraram redues no significativas no grupo controle (Coan et al., 1998; Prez et al., 2000; Carlson e Sjlund, 2001). Embora esta reduo na intensidade da dor no grupo placebo possa ser inesperada, a literatura enfatiza que o uso do placebo em estudos sobre acupuntura pode estar relacionada com diminuio de 30% a 80% nos sintomas (Fishie e White, 1998; Streitberger e Kleinhenz, 1998; Skilnand et al., 2002; Silva et al., 2004; Kvorning et al., 2004). Este achado nos obriga a no excluir o efeito psicolgico desencadeado pelo estmulo de fazer algo (Lundberg e Thomas, 1994).

Discusso

55

Em contrapartida melhora da dor, observou-se que o grupo com acupuntura apresentou maior facilidade em executar as atividades de vida diria aps o tratamento, o que no foi visto para o grupo placebo. Na maioria das vezes, a dor pode oferecer algum tipo de limitao na execuo das AVDs, chegando ao ponto de diminuir a qualidade de vida e interferir at no sono, o que atinge cerca de 30% das mulheres com dor (Lundberg e Thomas,1994; Coan et al., 1998; Kvorning et al., 2001; Carlsoon e Sjlund, 2001; Kvorning et al., 2004; Silva et al., 2004). Ao avaliarmos as AVDs, verificamos que mais da metade das gestantes apresentaram algum tipo de limitao na execuo dessas atividades. A literatura interpreta esta limitao como um problema de grande importncia para a qualidade de vida das pessoas (Orvieto et al., 1994; Galo et al., 1995; Kristianson et al., 1996; Carlsson e Sjlund, 2001; Melhado e Solder, 2004). Apesar da dor ser um problema importante, que interfere com a realizao das AVD, a prpria gestao pode causar algumas dificuldades no exerccio destas atividades (Kristianson et al., 1996). Por outro lado, entende-se que executar trabalhos cotidianos que exijam maior dispndio de energia, como manipulao de cargas, permanecer sentada por muito tempo ou em p, realizar afazeres domsticos e se manter em vcios posturais podem acarretar ou piorar a dor, gerando mais incapacidades (Galo et al., 1995; Forrester, 2003; Silva et al., 2004). Entretanto, esta no a opinio de Melhado e Solder, (2004), pois no encontraram uma correlao significativa entre a dor e atividades laborais moderadas.

Discusso

56

Os resultados deste estudo evidenciaram melhora importante para a execuo das AVDs no grupo submetido a acupuntura, demonstrando sua eficcia em relao ao placebo, o que est de acordo com outros autores (Lundberg e Thomas, 1994; Coan et al., 1998; Carlsson e Sjlund, 2001; Kvorning et al., 2001; Fernandes et al., 2003; Forrester, 2003). No grupo tratado com acupuntura, a melhora das AVDs apresentou um grau evolutivo e gradual, pois ocorreu com o passar das sesses. Para sete das oito atividades avaliadas, apenas a atividade de subir escadas no apresentou melhora depois da ltima aplicao. Talvez, se fosse mantido o tratamento por mais tempo, poder-se-ia melhorar tambm esta condio. Embora o grupo placebo tenha apresentado melhora da dor, no teve benefcios em relao s AVDs. A melhora da dor tambm foi observada no grupo placebo no estudo de Streitbergr e Kleinhenz, (1998), mas isto pode dever-se ao fato destes autores terem utilizado aplicao de agulha na pele das pacientes do grupo placebo. O ato de inserir a agulha pode oferecer um estmulo sensorial, desencadeando uma resposta fisiolgica (Lunderberg e Thomas, 1994), pois ativa as vias anti-nociceptivas descendentes e desativa setores envolvidos com as vias que levam a dor para Sistema Nervoso Central (Pai e Valle, 2003). Atravs destes mecanismos ocorre a liberao de opiides endgenos, noradrenrgicos e serotoninrgicos, causando analgesia, o que ajuda tambm na diminuio da ansiedade (Hong et al., 2003; Salazar e Reyes, 2004). Por este motivo optamos por no aplicar agulha nas gestantes do grupo controle. Apesar de existirem vrias formas de tratamento para a dor lombar (fisioterapia, massagens, relaxamento, alongamento, orientaes posturais ou
Discusso

57

ergonmicas e repouso) (Orvieto et al., 1994; Ostgaard et al., 1994; Wedenberg et al., 2000; De Conti et al., 2003), as gestantes deste estudo no relataram o uso destas tcnicas, talvez porque no seja parte da rotina clnica indicar outras alternativas de tratamento, que no o medicamentoso. Apesar do uso de medicamentos ser restrito na gestao, podendo gerar riscos para a me e o feto (Figueira et al, 1998), esta foi a nica alternativa utilizada pelas gestantes estudadas. O medicamento que as mulheres mais reportaram utilizar foi o paracetamol, tanto para o grupo com acupuntura, como para o placebo, sem diferena estatisticamente significativa. O paracetamol um medicamento muito utilizado para dor durante a gestao, mas seu uso deve levar em conta doses adequadas e ser feito por curto perodo (Aguiar, 2003). Uma das medicaes utilizadas foi o diclofenaco de sdio, um antiinflamatrio no hormonal que apresenta risco comprovado de fechamento do canal arterial fetal, no devendo ser utilizado cronicamente durante a gestao (Figueira et al., 1998). O uso de medicamentos para o combate dor foi semelhante entre os dois grupos no incio do estudo. Com o passar das sesses houve, contudo, diminuio progressiva de uso no grupo com acupuntura, chegando a zerar o consumo. J no grupo placebo houve aumento de seu emprego, levando a uma diferena estatisticamente significativa ao final do estudo. Esta diminuio encontrada no uso de drogas analgsicas bastante evidente quando utilizada a acupuntura. Outros estudos com aplicao de acupuntura mostraram menor necessidade de uso de analgsicos durante a evoluo da gestao (Carlsson et al., 2000; Knight et al., 2001; Skilnand et al., 2002; Silva et al., 2004; Kvorning
Discusso

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et al., 2004). Para alguns autores, a acupuntura pode, quando comparada com alguns analgsicos, levar a reduo at 30% maior na intensidade da dor (Coan et al., 1998; Prez et al, 2000). Apesar disso, bvio que no podemos descartar o emprego de medicaes analgsicas nestes casos, pois ainda um recurso de fcil utilizao, desde que sejam respeitadas as contra-indicaes. O aumento de utilizao destes medicamentos no grupo placebo pode explicar, ao menos em parte, a melhora que as gestantes deste grupo tiveram em seus sintomas dolorosos. A literatura descreve certos incmodos como efeitos adversos da aplicao da acupuntura (leve dor local, queimao, suor e hematoma local). Neste estudo, em nenhum momento tivemos alguma reao adversa reportada pela me, o que vem de encontro com vrios autores (Kvorning et al., 2001; Skilnand et al., 2002; Kvorning et al., 2004; Silva et al., 2004). O ato de inserir uma agulha poderia ser fator limitante para a aceitao desta tcnica como forma de tratamento, devido ao incmodo causado. Esse fator foi avaliado e comparado entre os dois grupos, verificando-se que o grupo submetido a acupuntura no referiu incmodo significativo na aplicao. Este resultado diferente do obtido por Streitbergr e Kleinhenz (1998) que observaram que as mulheres referiram incmodo na aplicao. No se pode afirmar que a realizao da acupuntura na gestante no apresente risco para o binmio me feto e, por isso, a aplicao com cautela essencial. Certos cuidados so necessrios como no aprofundar a agulha,
Discusso

59

evitar perfurar vasos superficiais, no usar pontos que liberam alta energia e no usar pontos que nutrem o tero (Dale, 1997). Alm disso, vrios autores preferem utilizar a acupuntura somente a partir do terceiro trimestre, para evitar o risco de que a ocorrncia de um aborto espontneo fosse atribuda acupuntura (Kvoning et al., 2001; Forrester et al., 2003). Pelas prprias caractersticas do tratamento, seria impossvel que este estudo fosse duplo-cego (Lewith e Vincent, 1998). Foi utilizado o mtodo de mnima interao, em que a pessoa que aplica o tratamento tem o menor contato possvel com a gestante (Filshie e White, 1998). Usou-se um auxiliar, profissional especialista em acupuntura, que aplicou e retirou o tratamento e simulou com o mandril a aplicao no grupo controle. Como o pesquisador principal foi quem efetuou o preenchimento do questionrio e no participou da randomizao, nem da aplicao do tratamento, isto evitou a possibilidade de influenciar as respostas das gestantes. Desta forma, nem a gestante, nem o pesquisador que preencheu o questionrio souberam, em nenhum momento, a que grupo cada paciente pertencia. O tratamento com acupuntura foi aplicado em todas as gestantes pelo mesmo auxiliar, com experincia na aplicao dos pontos segundo a MTC. Este fato importante, pois, para a aplicao da acupuntura necessrio preciso nos pontos e, da mesma forma, para aplicar o placebo, no poderia ser realizada presso inadequada com o mandril.

Discusso

60

A seleo dos pontos e tcnicas de acupuntura para analgesia testados neste estudo levou em considerao a aparente eficcia analgsica dos pontos, o conforto da gestante e a necessidade de deixar a paciente em posio de decbito lateral esquerdo (Dale, 1997; Prez et al., 2000; Knobel, 2002; Forrester, 2003). Segundo a Medicina Tradicional Chinesa, os pontos Qi2 tm as seguintes propriedades: VG4 (mingmen) tonifica o Yang do Rim, nutre o Qi original, aquece o Porto da vitalidade e fortalece a parte inferior das costas; VG20 (baihui) desobstrui a mente e fortalece a funo ascendente do bao; VB34 (yanglingquan) promove o fluxo suave do Qi, remove a obstruo do meridiano e relaxa os tendes; B23 (shenshu) tonifica o rim (Shem), nutre a essncia (Jing), fortalece o inferior das costas, nutre o sangue (Xue) e beneficia os ossos da medula; B25 (dachangshu) fortalece a parte inferior das costas, remove a estagnao do meridiano e alivia o edema; B60 (kunlun) relaxa os tendes, remove a obstruo do meridiano, revigora o sangue e fortalece as costas; R3 (taixi) fortalece a regio lombo-sacra, tonifica o rim, fortalece a parte inferior das costas e regulariza o tero (Maciocia, 2000). Normalmente estes pontos so utilizados para dores lombares, patologias emocionais e distrbios musculares e tendneos (Maciocia, 2000; Prez et al., 2000). Para que possamos ter um alvio da dor lombar nas gestantes, necessria mais de uma aplicao (Wedenberg et al., 2000; Skilnand et al., 2002; Forrester, 2003). Por isso, experimentamos trs sesses, com intervalo de uma semana entre
2

Traduzir o conceito de Qi extremamente difcil. Muitas tradues diferentes foram propostas (energia, fora material, matria-energia, fora vital, poder virtual, entre outras). A dificuldade se explica pela natureza fluida do Qi, que pode assumir manifestaes diferentes (Maciocia, 2000).
Discusso

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uma e outra. Na prtica, entretanto, deve ser mais eficiente manter estas aplicaes at o final da gestao, pois sabemos que a dor lombar aumenta com a idade gestacional (De Conti et al., 2003; Sperandio et al., 2003; Kvorning et al., 2004). Encontramos algumas limitaes no estudo realizado, pois possvel que tenha ocorrido alguma influncia nos resultados, j que o fisioterapeuta que aplicou a acupuntura, sabendo a que grupo cada participante pertencia, poderia ter, inadvertidamente, transmitido expectativas diferentes para casos e controles, mesmo com a mnima interao (Lewith e Vincent, 1998). Outra limitao encontrada pode ser o fato de no se ter certeza de que todas as mulheres estudadas no perceberam que tipo de tratamento lhes foi aplicado, por mais que o profissional da sade tivesse se mantido ao lado das pacientes durante todo o tempo da aplicao. Outros autores tambm referem esta limitao (Filshie e White, 1998; Carlsson et al., 2000). Os resultados desta pesquisa so animadores, j que aps apenas trs sesses, houve uma melhora para as AVDs das gestantes que utilizaram o tratamento com acupuntura. Um dos motivos que levam o paciente a procurar tratamentos alternativos como a acupuntura a possibilidade de maior comunicao, empatia e contato com o profissional de sade, assim como um atendimento mais personalizado (Vincent e Furnham, 1996). Alm disso, a acupuntura apresenta praticidade em relao a outras tcnicas, o que explica, em parte, o fato das desistncias serem maiores em outros tratamentos (Prez et al., 2000; Wedenberg et al.,

Discusso

62

2000). Outro fator importante a relao custo-benefcio, pois a acupuntura apresenta vantagens quando comparada com drogas analgsicas e recursos teraputicos como a hidroterapia (Prez et al., 2000). O uso da acupuntura na dor deveria ser estimulado e adotado pelo sistema de sade, por ser uma tcnica segura, barata e eficaz. Este estudo mostrou que, apesar de resultados favorveis, existe a necessidade de elaborar mais pesquisas com gestantes utilizando acupuntura, comparando-a com outras tcnicas, testando outros pontos e iniciando as aplicaes mais precocemente e prolongando o tratamento, para ver se possvel prevenir a ocorrncia da dor lombar na gestao.

Discusso

63

6. Concluses

Em todas as sesses, aps cinco minutos de seu trmino, o tratamento com acupuntura superou o uso de placebo quanto reduo da intensidade da dor. Ao final do tratamento, a realizao de acupuntura superou a utilizao de placebo em eficcia analgsica. O tratamento com acupuntura foi mais efetivo na melhora para a realizao das atividades da vida diria, em relao ao uso de placebo. Apenas medicaes analgsicas foram utilizadas pelas gestantes para alvio da dor. A aplicao de acupuntura cursou com reduo na utilizao destes medicamentos ao final do tratamento, o que no ocorreu nas gestantes que receberam tratamento placebo. As gestantes que receberam a acupuntura ou placebo no referiram incmodo importante na aplicao do tratamento.

Concluses

64

7. Referncias Bibliogrficas

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Referncias Bibliogrficas

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8. Bibliografia de Normatizaes

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Normas e procedimentos para publicao de dissertaes e teses. Faculdade de Cincias Mdicas, UNICAMP. Ed. SAD Deliberao CCPG-001/98 (alterada 2005).

Bibliografia de Normatizaes

74

9. Anexos

9.1.

Anexo 1 Escala Analgica e Visual da Dor (EAV)

Anexos

75

9.2.

Anexo 2 Mapa dos Pontos Utilizados

Anexos

76

9.3.

Anexo 3 Questionrio
Avaliao da Acupuntura no Tratamento de Dores Lombares em Gestantes: Ensaio Clnico Randomizado

Ttulo da Pesquisa:

DATA /__/__/____/ Nome da gestante: Endereo: Bairro: Cidade: Mdico: Ficha nmero (1) GRUPO (1) Acupuntura DATA 1 consulta
a

CASO N /__/__/

GRUPO N /__/

Fone: CASO N /__/__/ N /__/

(2) Controle

/__/__/____/ /__/__/ anos /__/__/ G/__/ PN /__/ C/__/ A/__/

1. Qual a idade da senhora? 2. Quantas vezes a senhora engravidou? 2.1.Quantos partos normais, cesreas e abortos?

3.Qual foi o ltimo ano/srie completa que a senhora fez na escola e qual o grau? /__/ Anos/ srie /__/grau (00= No estudou) 4. Idade gestacional (ver carto pr-natal) 5. Peso atual (ver carto pr-natal) 6. Ganho ponderal (ver carto pr-natal) 7. No que a senhora trabalha? 8. Qual o local da sua dor? (1) lombar (2) sacral (5) outras /__/__/ semanas /__/__/ , /__/ Kg /__/__/ , /__/ Kg

(3) lombo-sacra

(4)traco-lombar

9. A senhora vai olhar para esta rgua (E.A.V.) e ir dizer qual a intensidade da dor, dando uma nota de 0 (zero) a 10 (dez). A escala funciona em grau crescente, em que quanto maior for a numerao maior a intensidade da dor; sendo que 0 sem dor e 10 a pior dor que se pode sentir. 9.1 E.A.V. inicial /_____/ 10. A senhora sente irradiar (andar) a dor? Para onde? /1/ SIM ou / 2 / NO (1) parte lateral da perna e/ou do p (2) genitais (4) parte anterior da perna e/ou dorso do p (5) lombar 11. H quanto tempo est doendo? (1) dias

(3) margeia a cintura (6) outros

(2) meses ou (3) anos

Anexos

77

12. A senhora usa outro mtodo para aliviar a dor? (1) sim (2) no A) Fisioterapia (1) sim (2) no [n de sesses realizadas (_____)] B) Remdios (1) sim (2) no b.1) Quais (tipo, dose e freqncia) b.2) Outros (1) sim (2) no (especificar) 13. Para as atividades de rotina, como a senhora est realizando as seguintes tarefas: ( 1 ) sem dificuldade ( 2 ) com dificuldade ( 3 ) no consegue realizar ( 9 ) no se aplica ( ( ( ( ( ( ( ( ) Levantar peso ) Lavar roupa ) Limpar a casa ) Caminhar ) Fazer compras ) Subir escadas ) Ficar muito tempo sentada ) Dormir

Ficha de avaliao aps 5 minutos da 1 sesso: A senhora vai olhar para esta rgua (E.A.V.) e ir dizer qual a intensidade da dor, dando uma nota de 0 (zero) a 10 (dez). A escala funciona em grau crescente, em que quanto maior for a numerao maior a intensidade da dor; sendo que 0 sem dor nenhuma e 10 a pior dor que se pode sentir. Antes do tratamento a Sra. referiu uma intensidade de XX (dizer a intensidade referida anteriormente) e agora, como est a dor? 1. E.A.V. aps a aplicao - nota /_____/ 2. Referente ao tratamento, ou aplicao da acupuntura, a senhora sentiu que: (1) incomodou (2) incomodou pouco (3) no incomodou (4) incomodou muito FICHA nmero (2) data ___/___/_______

2a Sesso: Avaliao Pr-Tratamento. Se a paciente no comparecer, tentar contato telefnico ou pessoal para avaliar o motivo e escrever na ficha!

Antes da aplicao: A senhora vai olhar para esta rgua (E.A.V.) e ir dizer qual a intensidade da dor, dando uma nota de 0 (zero) a 10 (dez). A escala funciona em grau crescente, em que quanto maior for a numerao maior a intensidade da dor; sendo que 0 sem dor e 10 a pior dor que se pode sentir. 1. 2 E.A.V. inicial - nota /_____/ 1.3. Em relao semana passada, a Sra. acha que a dor: (0) est igual (1) aliviou (2) piorou 1. 4. A senhora precisou usar outro mtodo para aliviar a dor? (1) sim

(9) no sabe (2) no

Anexos

78

a) Fisioterapia (1) sim (2) no [n de sesses realizadas (_____)] b) Remdios (1) sim (2) no b.1) Quais (tipo, dose e freqncia) b.2) Outros (1) sim (2) no (especificar) 1.5. Para as atividades de rotina, como a senhora est realizando as seguintes tarefas: ( 1 ) sem dificuldade ( 2 ) com dificuldade ( 3 ) no consegue realizar ( 9 ) no se aplica ( ( ( ( ( ( ( ( ) Levantar peso ) Lavar roupa ) Limpar a casa ) Caminhar ) Fazer compras ) Subir escadas ) Ficar muito tempo sentada ) Dormir

Ficha de avaliao: aps 5 minutos da 2 sesso: 1. A senhora vai olhar para esta rgua (E.A.V.) e ir dizer qual a intensidade da dor, dando uma nota de 0 (zero) 10 (dez). A escala funciona em grau crescente, em que quanto maior for a numerao maior a intensidade da dor; sendo que 0 sem dor nenhuma e 10 a pior dor que se pode sentir. Antes do tratamento a sra referiu uma intensidade de XX (dizer a intensidade referida anteriormente) e agora, como est a dor? 1.1 E.A.V. aps a aplicao - nota /__/ 1.2 Referente ao tratamento, ou aplicao da acupuntura, as senhora sentiu que: (1) incomodou (2) incomodou pouco (3) no incomodou (4) incomodou muito FICHA nmero (3) data ___/___/_______

3a Sesso: Avaliao Pr-Tratamento. Se a paciente no comparecer, tentar contato telefnico ou pessoal para avaliar o motivo e escrever na ficha!

Antes da aplicao: 1. A senhora vai olhar para esta rgua (E.A.V.) e ir dizer qual a intensidade da dor, dando uma nota de 0 (zero) a 10 (dez). A escala funciona em grau crescente, em que quanto maior for a numerao maior a intensidade da dor; sendo que 0 sem dor nenhuma e 10 a pior dor que se pode sentir. 1.1. E.A.V. inicial - nota /_____/ 1.2. Em relao semana passada, a Sra. acha que a dor: (0) est igual (1) aliviou (2) piorou 1. 3. A senhora precisou usar outro mtodo para aliviar a dor? (1) sim

(9) no sabe (2) no

Anexos

79

a) Fisioterapia (1) sim (2) no [n de sesses realizadas (_____)] b) Remdios (1) sim (2) no b.1) Quais (tipo, dose e freqncia) b.2) Outros (1) sim (2) no (especificar) 1.4.Para as atividades de rotina, como a senhora est realizando as seguintes tarefas: ( 1 ) sem dificuldade ( 2 ) com dificuldade ( 3 ) no consegue realizar ( 9 ) no se aplica ( ( ( ( ( ( ( ( ) Levantar peso ) Lavar roupa ) Limpar a casa ) Caminhar ) Fazer compras ) Subir escadas ) Ficar muito tempo sentada ) Dormir

Ficha de avaliao aps 5 minutos da 3 sesso 1. A senhora vai olhar para esta rgua (E.A.V.) e ir dizer qual a intensidade da dor, dando uma nota de 0 (zero) 10 (dez). A escala funciona em grau crescente, em que quanto maior for a numerao maior a intensidade da dor; sendo que 0 sem dor nenhuma e 10 a pior dor que se pode sentir. Antes do tratamento a sra referiu uma intensidade de XX (dizer a intensidade referida anteriormente) e agora, como est a dor? 1.2. E.A.V. aps a aplicao - nota /_____/ 1.3 Referente ao tratamento, ou aplicao da acupuntura, as senhora sentiu que: (1) incomodou (2) incomodou pouco (3) no incomodou (4) incomodou muito

Anexos

80

9.4.

Anexo 4 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Avaliao da Acupuntura no Tratamento de Dores Lombares em Gestantes: Ensaio Clnico Randomizado

Ttulo da Pesquisa:

NOME: IDADE: ENDEREO: RH: RG:

Pesquisador Murilo Ayres Quimelli

Eu ________________________ fui convidada para participar de um estudo que tem como objetivo o tratamento da dor lombar em gestantes atravs da acupuntura. Este tratamento consiste na aplicao de agulhas chinesas descartveis, atravs da pele em determinados pontos do corpo. Fui informada que haver dois grupos para o estudo, um que receber o tratamento com agulhas, colocadas em pontos especficos nas costas para o alvio da dor, e outro grupo que no receber o tratamento com agulhas, recebendo um tratamento que imitar o verdadeiro. Tambm sou conhecedora que os grupos sero selecionados na hora do tratamento, e que eu no saberei qual grupo estarei participando, pois o tratamento e a imitao do tratamento so parecidos. At o momento a literatura no descreve riscos para me ou para o beb desse tratamento, que j foi utilizado por muitas mulheres grvidas sem ocasionar nenhum problema. Sei que o meu acompanhamento de pr-natal e parto ser realizado da mesma maneira que o das gestantes que no esto participando da pesquisa. Fui informada que existem outras tcnicas para o tratamento da dor nas costas, alm da acupuntura, como: analgsicos, anti-inflamatrios e exerccios fisioterpicos. Se o tratamento utilizado nesta pesquisa no proporcionar alvio para minha dor, outros mtodos sero utilizados, dentro das possibilidades da instituio e desde que o obstetra os prescreva, levando em conta que existem algumas contra indicaes destas tcnicas para gestantes.
Anexos

81

Eu sei que posso deixar em qualquer momento a pesquisa, sem que isto prejudique o meu atendimento e do meu beb, nesta unidade de sade. Tambm fui informada que ao deixar a pesquisa tenho assegurado o meu atendimento para o meu alvio das dores nas costas, sendo encaminhada outros profissionais. Para participar deste estudo no receberei nenhuma ajuda financeira, mas receberei vale transporte. Os benefcios que poderei eventualmente obter sero resultados do tratamento proposto. Qualquer dvida a respeito da pesquisa ser esclarecida pelo pesquisador Dr. Murilo Quimelli fone 0 XX 41 9963-4393. Podem ser feitas reclamaes junto ao Comit de tica de Pesquisa da UNICAMP- fone 0 XX 19 3788-8936 . Ningum saber das informaes e dos dados pessoais obtidos nesta pesquisa, mesmo que os resultados sejam publicados em revistas cientficas. Ciente de tudo isto concordo em participar do estudo.

DATA/____/____/____/

Assinatura da paciente

MURILO AYRES QUIMELLI Pesquisador Responsvel

Anexos

82