3 ASMA BRONQUIAL

SICALIDAD
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Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera

INDICE

Limpieza ineficaz de las vas areas Ansiedad Conocimientos deficientes del asma Referencias bibliogrficas y electrnicas Participantes

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ASMA BRONQUIAL
El Asma Bronquial es una enfermedad en la que se inflaman los bronquios en forma recurrente continua, lo que produce una obstruccin de los tubos bronquiales siendo estos los encargados de conducir el aire respirado hacia dentro hacia fuera del organismo. En nuestro medio al Asma Bronquial se le conoce tambin como: "bronquitis", "bronquitis asmtica", "bronquitis asmatiforme", "bronquitis espstica", "bronco espasmo", "alergia bronquial", tos asmtica "hoguillo" etc.

El Asma Bronquial es un padecimiento frecuente, ya que aproximadamente el 10% ms de la poblacin general la padecen o la ha padecido en algn momento. Es la causa ms frecuente entre las enfermedades crnicas de la infancia; est entre las primeras causas de hospitalizacin en servicios de urgencia. Es un padecimiento multifactorial, sin embargo, cuando el asma se inicia en la infancia, en la mayora de los casos 80-85% se puede demostrar un origen alrgico hiper-sensibilidad a diversas partculas proteicas inhaladas, suspendidas en el aire que respiramos o inclusive ingeridas en mayor menor grado. Cuando el Asma se origina en la edad adulta, las posibilidades de hipersensibilidad alrgica disminuyen a un 45 a 50% del total de los casos, siendo an en ellos muchas veces el factor predominante.1

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Colegio Mexicano de Pediatras Especialistas en Inmunologa Clnica y Alergia. Comit de Asma. (consultada el 7 de marzo de 2011) 26

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: ASMA BRONQUIAL

Dominio11: Seguridad/Proteccin Clase 2: Lesin Fsica RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Limpieza ineficaz de la va area

Mantener el estado respiratorio con la

- Frecuencia respiratoria. - Ritmo respiratorio. - Acumulacin secreciones. - Ruidos respiratorios de 1. Desviacin grave del ritmo normal. 2. Desviacin sustancial del rango de eliminar normal. 3. Desviacin moderada del rango normal. 4. Desviacin leve del rango normal.

permeabilidad de las vas respiratorias.

Factores relacionados (causas) (E) Alergia de las vas areas, espasmo bronquial, mucosidad excesiva, secreciones bronquiales, retencin de las secreciones, enfermedad pulmonar, proceso infeccioso respiratorio, etc.

patolgicos (Sibilancias y estertores). - Capacidad secreciones.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Ausencia o tos inefectiva, presencia de tos en accesos, disnea, ruidos respiratorios adventicios (sibilancias, estertores), cambios en la frecuencia y/o ritmo respiratorio (Kussmaul), cianosis, ortpnea, agitacin, ojos abiertos, hipotermia, mucosas secas, taquipnea, excesiva cantidad de secreciones, dificultad para vocalizar, agitacin, etc.

Mantener Vitales

Signos

- Frecuencia respiratoria. - Ritmo respiratorio. - Presin del pulso. - Profundidad inspiracin. de la

5. Sin desviacin del rango normal.

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INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LAS VAS AREAS

ACTIVIDADES

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN RESPIRATORIA.

ACTIVIDADES

- Colocar al paciente en la posicin semifowler para permitir que el potencial de ventilacin sea al mximo posible. - Abrir la va area, mediante la tcnica de elevacin de barbilla o empuje de mandbula. - Administrar oxgeno o nebulizaciones por puntas nasales, mascarilla con reservorio, casco ceflico en nios, etc. - Administrar medicamentos broncodilatadores, antiinflamatorios, esteroideos, mucolticos o medicacin prescita por el mdico. - Fomentar una respiracin lenta y profunda. - Vigilar el estado respiratorio y de oxigenacin. - Identificar al paciente que requiera de manera real o potencial la intubacin de vas areas: oral o nasofarngea. - Eliminar o estimular la expulsin de secreciones fomentando la tos productiva o por succin. - Ensear a toser de manera efectiva. - Aumentar la ingesta de lquidos si esta permitido para ayudar a la humidificacin y expulsin de secreciones bronquiales.

- Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. - Monitorizar el esquema de respiracin: bradipnea, taquipnea, hiperventilacin, respiraciones Kussmaul, respiraciones Cheyne Stokes, respiracin

amneustica, esquemas atxicos, etc. - Auscultar sonidos respiratorios, observando las reas de disminucin o ausencia de ventilacin y la presencia de sonidos adventicios (sibilancias, estertores). - Valorar la capacidad del paciente para toser eficazmente. - Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire. - Anotar aparicin, caractersticas y duracin de la tos. - Monitorizar las caractersticas de las secreciones bronquiales del paciente. - Instalar tratamientos de terapia respiratoria como nebulizador. - Ensearle a oxigenar haciendo ejercicios respiratorios soplando con popotes, inflando globos, etc.

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INTERVENCIONES (NIC): OXIGENOTERAPIA

ACTIVIDADES

INTERVENCIONES (NIC): ASPIRACIN DE LAS VAS AREAS.

ACTIVIDADES

Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si fuera necesario. Mantener la permeabilidad de las vas areas. Preparar el equipo de oxgeno y administrar a travs de un sistema humidificado como: nebulizador. Vigilar el flujo de litros por minutos del oxgeno. Comprobar la posicin del dispositivo de aporte de oxgeno para asegurar que se administra la dosis prescrita. Observar si hay signos de hipoventilacin inducida por el oxgeno. Observar si hay signos de toxicidad absorcin. Mantener con oxgeno al paciente durante los traslados. por el oxgeno o atelectasia por

Determinar la necesidad de la aspiracin oral. Auscultar los sonidos respiratorios antes y despus de la aspiracin. Disponer de precauciones universales guantes, gogles, cubrebocas, etc. Ensear al paciente a realizar varias respiraciones profundas antes de la succin de la va area y utilizar oxgeno suplementario, si es necesario. Utilizar equipo desechable estril para cada procedimiento de aspiracin de la va area. Variar las tcnicas de aspiracin en funcin de la respuesta clnica del paciente. Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas. Valorar el estado de oxigenacin del paciente; niveles de SaO2 y SvO2 y estado hemodinmico nivel de Presin Arterial Media (PAM) y ritmo cardiaco, antes, durante y despus de la succin.

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INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DEL ASMA

ACTIVIDADES

Observar si se presenta alguna crisis asmtica. Controlar la frecuencia, el ritmo, la profundidad y el esfuerzo de la respiracin. Realizar mediciones de espirometra antes y despus de uso de broncodilatador de corta duracin. Considerar los datos basales del estado respiratorio del paciente para utilizarlos como puntos comparativos. Observar inicio y caractersticas de la tos. Monitorizar la frecuencia, el ritmo, la profundidad y el esfuerzo de la respiracin. Monitorizar el movimiento torcico, incluyendo simetra, uso de msculos accesorios y retracciones de los msculos supraclaviculares e intercostales. Auscultar los sonidos respiratorios, observando si hay reas de ventilacin disminuida o ausente y sonidos adventicios. Durante el ataque de asma acercarse al paciente con calma y tranquilidad. Ensear tcnicas de respiracin / relajacin. Monitorizar los signos vitales en lapsos de tiempo de 30 minutos.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: ASMA BRONQUIAL

Dominio 9: Afrontamiento Tolerancia al estrs.

Clase 2: Respuestas de afrontamiento RESULTADO (NOC)

Mantener autocontrol de la ansiedad.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Ansiedad

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIN

PUNTUACIN DIANA
Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial,

Busca informacin para reducir la ansiedad. Controla la respuesta de ansiedad. Monitoriza la intensidad 1. Nunca demostrado 2=Raramente demostrado 3= A veces demostrado 4=Frecuentemente

basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.

Factores relacionados (causas) (E) Cambio y/o amenaza en el estado de salud por la crisis de la enfermedad, sensacin de amenaza de muerte, etc.

de la ansiedad. Disminuye estmulos. Controla la respuesta de la ansiedad.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Expresin de preocupacin debido a cambios en acontecimientos vitales del cuadro agudo de asma, temblor en manos, inquietud, aumento de la presin arterial, dificultad respiratoria, aumento de los reflejos, sofocacin, etc.
Aceptacin de la crisis, y estado de la salud. Reconocimiento de la realidad de la situacin de salud. Expresa sentimientos sobre su estado de salud Se adapta al cambio en el estado de salud. Demuestra tranquilidad.

demostrada 5= Siempre demostrado

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INTERVENCIONES (NIC): DISMINUCIN DE LA ANSIEDAD

ACTIVIDADES

INTERVENCIONES (NIC): AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO

ACTIVIDADES

Utilizar un enfoque sereno de seguridad. Se motiva a tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre su crisis de salud actual. Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y pronstico. Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo. Animar a los familiares a permanecer con el nio, si fuera el caso. Identificar los cambios en el nivel de ansiedad como: niveles de tensin arterial, frecuencia y ritmo de la respiracin. Reforzar los conocimientos sobre la enfermedad (implementar las actividades mencionadas en el diagnostico de conocimientos deficientes). Mantener el equipo de tratamiento fuera de la vista de los nios. Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad en caso de ser necesario, por prescripcin mdica.

Valorar la comprensin y el conocimiento del paciente acerca del proceso de enfermedad. Valorar la capacidad del paciente para tomar decisiones. Apoyar el uso de mecanismos de defensa especficos como la confrontacin con la realidad. Alentar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos. Animar al paciente a desarrollar relaciones con sus compaeros de cubculo y personal de salud. Disponer un ambiente de aceptacin. Utilizar el enfoque sereno de reafirmacin. Alentar la aceptacin de sus limitaciones. Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades. Sugerir la solicitud de interconsulta a psicologa, en caso de que se valore necesario.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: ASMA BRONQUIAL

Dominio cognicin

5:

percepcin

Clase 4: cognicin.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P)

RESULTADO (NOC)

INDICADOR
Conoce los signos y sntomas del asma, y beneficios del manejo. Causas y factores contribuyentes del asma Complicaciones potenciales del asma. Efectos sobre el estilo de vida. Importancia de seguir el rgimen teraputico y farmacolgico. Utilizar correctamente inhaladores, difusores y nebulizadores. Acciones a realizar en una emergencia. Objetivo del manejo del asma. Consulta fuentes acreditadas sobre asma. Aplica estrategias para manejar factores de riesgo ambiental controlables. Utiliza tcnicas de respiracin efectivas. Conoce efectos adversos de la medicacin. Sabe cundo solicitar ayuda de un profesional de salud. Autocontrola las exacerbaciones.

ESCALA DE MEDICIN

PUNTUACIN DIANA
Cada indicador

Conocimiento del Conocimientos deficientes del asma manejo del asma. . Factores relacionados (causas) (E) Limitacin cognitiva como la incapacidad para recordar, falta de inters en el aprendizaje, poca familiaridad con los recursos o medios para obtener la informacin, desinters por su salud, falta de recursos econmicos, etc.

1.

Ningn conocimiento

tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las

2.

Conocimiento escaso

3.

Conocimiento moderado

4.

Conocimiento sustancial

intervenciones es mantener la puntuacin e

5.

Conocimiento extenso

idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Seguimiento inexacto de las instrucciones, verbalizacin del problema, resultados incorrectos del tratamiento, etc.

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INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA EN EL PROCESO DEL ASMA.

ACTIVIDADES
Evaluar el nivel de conocimientos del paciente relacionados con el asma. Explicar breve y claramente la fisiopatologa del asma. Describir los signos y sntomas comunes del asma. Explicar al paciente lo que ya ha hecho para controlar los sntomas del asma. Proporcionar informacin al paciente a cerca del asma. Proporcionar informacin a la familia sobre los cuidados del paciente: nios, adultos con o sin alteracin neurolgica, adultos mayores, etc. Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso del asma, entre ellas no exponerse a los cambios bruscos de temperatura, utilizar ropa adecuada al clima y zona geogrfica, etc. Discutir las opciones de terapia o tratamiento informando la importancia de no automedicarse con antiinflamatorios como: Diclofenaco, Naproxen, etc. Ensear al paciente a identificar las posibles complicaciones del asma: disminucin de la capacidad para hacer ejercicio, insomnio por los sntomas nocturnos, cambios permanentes en la funcin pulmonar, tos persistente, dificultad respiratoria que requiera asistencia mdica sanitaria, etc. Informarle de la importancia de evitar factores que desencadenen una crisis asmtica, por ejemplo: Animales domsticos: 1. 2. 3. Hongos: 1. 2. 3. 4. Evitar las manchas de humedad en la casa. Airear y limpiar con leja la cocina y el cuarto de bao. Guardar la ropa limpia asegurndose que est seca. Dejar los zapatos o zapatillas de deporte fuera de la habitacin. Mantener los animales fuera de casa. Baar a perros y gatos una vez a la semana. O evitar acercarse a ellos.

INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA EN EL PROCESO DEL ASMA.

ACTIVIDADES
caros: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Limpiar el polvo con un pao hmedo o aspiradora. El paciente no entrar a la habitacin durante la limpieza. Limpiar los filtros, rejillas de calefaccin y aire acondicionado al menos una vez al mes. Evitar las alfombras, moquetas y sillas tapizadas. Evitar juguetes de peluche o felpas, procurar que sean de madera o material antialrgico. Las cortinas debern de ser de algodn lavable o de plstico. Evitar edredones o almohadas de pluma o lana y emplear almohadas de goma espuma y edredones de tejido acrlico. 8. 9. 10. 11. Polen: 1. Durante la poca de polinizacin (primavera) evitar cortar el csped y salir al campo y jardines. 2. 3. 4. 5. Mantener cerradas ventanas y puertas. Evitar tener plantas que florezcan. No montar en moto, bicicleta y en el coche hacerlo con las ventanillas cerradas. Evitar las salidas a la calle en las horas de mxima polinizacin y utilizar gafas de sol y mascarilla. 6. Antes de acostarse humedecer el ambiente de la habitacin. Sabanas o pijamas de lino o tergal. No guardar mantas o tejido de lana en el armario. Reducir la humedad al menos un 50%. No utilizar zapatillas o guantes de piel forrados.

Recomendar

al

paciente

familia

implementar

medidas

preventivas

de

factores

desencadenantes del asma acorde a las necesidades y condiciones de la enfermedad.

Exposicin a irritantes inespecficos: 1. 2. 3. 4. 5. No fumar y evitar pinturas, barnices, disolventes, talcos, entre otros. No utilizar desodorantes ambientales ni insecticida en aerosol. Evitar toallitas perfumadas y perfumes. No utilizar productos se limpieza que desprendan un gran olor como amoniaco. Evitar presencia de humos y no utilizar extractores de humos.

Infecciones: 1. 2. Llevar a cabo medidas higinicas estrictas. Evitar el contacto con personas infectadas.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS:

1. NANDA Internacional Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2009-2011. 8. ed. Barcelona, Espaa: Elsevier; 2010. 2. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC) 4. ed. Barcelona, Espaa: Elsevier; 2008. 3. Bulechek G, Butcher H, McCloskey Dochterman J. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC).5. ed. Barcelona, Espaa: Elsevier; 2009. 4. Consejo de Salubridad General. Diagnstico y Tratamiento del asma en menores de 18 aos en el primero y segundo niveles de atencin, Gua de referencia rpida; Mxico: Secretara de Salud; 2008. 5. Consejo de Salubridad General. Diagnstico y Tratamiento del asma en menores de 18 aos en el primero y segundo niveles de atencin, Evidencias y recomendaciones; Mxico: Secretara de Salud; 2008. 6. International Primary Care Airways Group (IPAG). Enfermedades crnicas de las vas respiratorias. Gua para mdicos de atencin primaria. Manual del Diagnstico y Tratamiento, 2005. 7. Secretaria de Salud, Instituto Nacional de Salud Pblica. Boletn Prctica Mdica Efectiva. Asma Bronquial; 2006. 8. Dueas R. Cuidados de Enfermera en el Asma. Acceso 28 de septiembre de 2010]. Disponible en: http: //www.terra.es/personal/duenas/13.html 9. Gonzlez Mesa, FJ; Bermdez Martn, CA. Asma en paciente adulto hospitalizado: Plan de cuidados estandarizado. Nure Investigacin. 2008, 33.

PARTICIPANTES: Coordinacin del proyecto: Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Lic. Enf. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES

Elabor: Enf. Esp. Nlida Hortensia Rosado Prez.- .-Hospital General de Champotn, Campeche Enf. Lisette Mariely Ek Ayil.-Hospital General de Candelaria, Campeche Enf. Marbeli Hernndez Jimnez.- Hospital General de Candelaria, Campeche Enf. Mara del Socorro Garca Hernndez.-Clnica Hospital Patricio Trueba Regil ISSSTE, Campeche Enf. Mara Lidia Uicab Brito.- Centro de Salud Atasta, Palizada, Campeche Enf. Martha Mara Acosta Moha.- IMSS-Oportunidades Hecelchakn.- Campeche Enf. Nidia del Socorro Palomo Ayala.- Hospital Psiquitrico de Campeche L.E. Mara del Rosario Jaimez Vivas. . Dependencia de Educacin Superior, Ciencias de la Salud. Universidad Autnoma del Carmen. Ciudad del Carmen, Campeche

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PARTICIPANTES:

Elabor: L.E.O. Candelaria Guadalupe Montero Cruz. IMSS Ordinario. Delegacin Campeche. LEO. Adela Lpez Daz.-Universidad Autnoma del Carmen (UNACAR) LEO. Irma Grandeo Ramrez.- Instituto Mexicano del Seguro Social, Campeche LEO. Mara Alberta Zamora Prez.-Instituto Mexicano del Seguro Social Lic. Enf. Alberto Cordero Cantarell.-Hospital General de Ciudad del Carmen, Campeche Lic. Enf. Alberto Tafoya Ramrez.- Hospital Rural de Mamantel, Escrcega, Campeche Lic. Enf. Carmen Montejo Romero.- Universidad Autnoma del Carmen (UNACAR), Campeche Lic. Enf. Consuelo del Carmen Tejeda Sansores.- Hospital General de Candelaria, Campeche Lic. Enf. Diosa Fernanda Gonzlez Manzanero.-Jurisdiccin Sanitaria No. 3, Carmen, Campeche Lic. Enf. Ftima del Rosario Baas Guerrero.- Instituto Mexicano del Seguro Social, Campeche Lic. Enf. Francisco Eduardo Can Vzquez.- Hospital de Especialidades Dr. Manuel Campos, Campeche Lic. Enf. Gabriela Concepcin Prez Heredia.-Centro Estatal de Oncologa, Campeche Lic. Enf. Gloria del Carmen Dzib Rodrguez.- Instituto Mexicano del Seguro Social, Campeche Lic. Enf. Graciela Concepcin Ceballos Crispn.-IMSS-Oportunidades, Mamantel, Escrcega, Campeche Lic. Enf. Guillermo Candelario Crisanty Cervera.- Hospital General de Candelaria, Campeche Lic. Enf. Iliana Rosalba The Gonzlez.-Hospital Comunitario Hopelchn Lic. Enf. Isela del Carmen Montores Torres.-Hospital General de Escrcega, Campeche Lic. Enf. Janeth del Herrera Baln.- Instituto Mexicano del Seguro Social, Carmen, Campeche Lic. Enf. Juan del Jess Madera Prez.-UNEME CAPASITS, Carmen, Campeche Lic. Enf. Liliana del Carmen Brito Daz.- Hospital de Especialidades Dr. Manuel Campos, Campeche Lic. Enf. Mara Candelaria Nez Kuyuc.-Hosp. Gral. de Especialidades Dr. Javier Buenfil Osorio Lic. Enf. Mara de los ngeles Snchez Snchez.- Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad del Carmen, Campeche Lic. Enf. Mara Fabiola Calan Fernndez.-Hospital Naval de Campeche Lic. Enf. Marielba Villegas Pacheco.- Centro Estatal de Oncologa, Campeche Lic. Enf. Mirna Osalde Hernndez.-Hospital Comunitario de Hopelchn, Campeche Lic. Enf. Montero Cruz Candelaria.- Instituto Mexicano del Seguro Social, Campeche Lic. Enf. Nelly Guadalupe vila Coyoc.- Instituto Mexicano del Seguro Social, Campeche Lic. Enf. Rene Candelario Mayor Vivas.-Hospital General de Champotn, Campeche Lic. Enf. Rosa Irene Gmez Uicab.- Hospital Comunitario de Hopelchn, Campeche Lic. Enf. Rosalinda del Carmen Uc Franco.-Hospital Comunitario de Calkin, Campeche Lic. Enf. Sara Nohemy Narvaez Officer.- Facultad de Enfermera, Campeche Lic. Enf. Zoila Vernica Chan Sarmiento.- Hospital General de Champotn, Campeche M.C.E. Gloria Garca Tafolla.-Facultad de Enfermera, Campeche

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PARTICIPANTES:

Elabor: M.C.E. J. Flix Snchez Hernndez.-Hospital Naval de Campeche M.C.E. Nayla Yadira Camal Ros.- Hospital General de Especialidades Dr. Javier Buenfil M.C.E. Olivia del Socorro Carrillo C.-Universidad Autnoma de Campeche M.C.E. Perla Aracely Arroyo Gala.- IMSS-Oportunidades. Dra. Patricia de la Cruz Gngora Rodrguez.-Facultad de Enfermera, Campeche L.E Mara del Rosario Domnguez Soberano. Direccin de Atencin Mdica, Jefatura Estatal de Enfermera. Coord. de 2do nivel, INDESALUD L.E Mara Guadalupe Silvia Magadan Lpez, Direccin de Atencin Mdica, Jefatura Estatal de Enfermera. INDESALUD, LEO. Adela Lpez Daz.-Universidad Autnoma del Carmen (UNACAR)

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