PENGAJUANNPSNBARU

(diisi dengan huruf kapital)

FormulirA11

I. Yangmengajukan
a. NamaKepalaSekolah : A

D A

S P

II. IdentitasSekolah
a. NamaSekolah b. Alamat c. JenjangSekolah d. StatusSekolah e. Propinsi f. Kabupaten/Kota g. Kecamatan h. Kelurahan i. Email : R : J

A H

U D

L
A L

R
A

A Y
N G

A N

:TK/RASD/MISMP/MTsSMA/MA/SMKSLB X :NegeriSwasta X : J : M : T : T :

A W
A L

A
A

T
N G

M U

A A

J J

I I

N N

A N A N

III. LegalitasSekolah
a. b. c. d. OperatorDinasPendidikan,
Keterangan: 1. Harapmelengkapidanmenandatanganiformulirini, 2. FormulirdiserahkankepadaOperatorDinasPendidikanKabupaten/Kotasetempat. 3. MelampirkanFotoCopySuratKeteranganPendirianSekolah&OperasionalSekolah. 4. PastikanAndamenerimaCETAKTANDABUKTIPengajuanNPSNBaru. 5. Jikamengalamikendala,HarapmenghubungiPusatPelayananEmail:pdsp@kemdikbud.go.id 6. Dalampengisianformulir,Andatelahmenyetujuiketentuanlayananyangberlaku.

No.SK/IzinPendirianSekolah Tanggal

: : 0

No.SK/IzinOperasionalSekolah : Tanggal : 0

Malang, 08 April 2012

KepalaSekolah, ABIDAH, S.Pd.