FORMAT PENILAIAN PEMERIKSAAN FISIK

NAMA MAHASISWA NIM MAHASISWA

: :

KETRAMPILAN : PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL NO. PROSEDUR/LANGKAH KEGIATAN SKALA PENILAIAN DILAKUKAN 4 3 2 1

PERSIAPAN ALAT 1. Arloji (jam) atau stop watch 2. Sphygmomanometer dan manset 3. Stetoskop 4. Termometer 5. Botol berisi larutan sabun 6. Botol berisi larutan desinfektan 7. Botol berisi air bersih 8. Bengkok 9. Kertas/tisu 10. Alat tulis dan buku catatan PELAKSANAAN PENGUKURAN SUHU 1. Perawat cuci tangan 2. Jelaskan kepada pasien tentang prosedur tindakan yang akan dilaksanakan 3. Atur posisi pasien 4. Turunkan termometer di bawah suhu 34-35 derajat celcius 5. Bersihkan daerah aksila menggunakan tisu 6. Jepitkan ujung termometer pada ketiak pasien dan tangan pasien dilipat ke arah dada, tangan yang satu menekan siku. (Sambil menunggu 10 menit dilakuakn perhitungan denyut nadi dan pernafasan) 7. Setelah 10 menit termometer diangkat kemudian dilap dengan tisu 8. Termometer dibaca diletakkan horizontal setinggi mata 9. Termometer dibersihkan dengan tisu, masukkan ke dalam air sabun dan desinfektan, bilas dengan aie bersih lalu keringkan dengan tisu 10. Hasil dicatat dalam buku PELAKSANAAN PENGUKURAN DENYUT NADI 1. Perawat meraba arteri radialis dengan jari telunjuk, jari tengah dan jari manis sejajar diatas daerah nadi, secara perlahan-lahan sampai nadi teraba 2. Hitung nadi selama 1 menit, irama (teratur atau tidak) dan kekuatan denyutan 3. Hasil dicatat dalam buku

PELAKSANAAN PENGHITUNGAN PERNAFASAN 1. Tangan perawat seolah-olah sedang mengukur frekuensi denyut nadi, mata memperhatikan pernafasan pasien 2. Pernafasan dihitung selama 1 menit 3. Hasil dicatat dalam buku PELAKSANAAN PENGUKURAN TEKANAN DARAH 1. Pasien dalam posisi berbaring 2. Sphygmomanometer diletakkan disamping pasien sejajar dengan lengan atas, langan baju digulung 3. Pasang manset 2-3 jari dari siku bagian dalam, jangan terlalu ketat maupun terlalu longgar 4. Letakkan diafragma stetoskop pada arteri brachialis Jari tangan kiri meraba arteri radialis, kemudian pompa sphygmomanometer hingga denyut nadi arteri radialis tidak teraba 5. Jari tangan kiri pindah, menekan stetoskop pada arteri brachialis Dan tambahkan pompa 20-30 mmHg setelah nadi arteri radialis tidak teraba 6. Membuka katup secara perlahan-lahan Mendengarkan bunyi pertama (systole) dan bunyi terakhir (diastole) 7. Jika akan melakukan cek ulang pengukuran, tunggu 1-2 menit kemudian ulangi prosedur pada lengan yang sama 8. Manset dilepas dan digulung 9. Lengan baju dibereskan dan pasien diberitahu bahwa pengukuran telah selesai 10. Beri posisi yang nyaman 11. Hasil pengukuran dicatat 12. Perawat cuci tangan 13. Alat-alat dirapikan KETRAMPILAN : PEMERIKSAAN KULIT DAN KUKU NO. 1. PROSEDUR/LANGKAH KEGIATAN Inspeksi dan palpasi kulit Inspeksi : warna kulit, jaringan parut, lesi, dan tekstur Palpasi : suhu kulit, tekstur (halus/kasar), turgor, dan adanya lesi Inspeksi dan palpasi kuku : Warna, kebersihan, bengkak, pus, cyanosis, kemerahan, CRT (Capillary Refill Time) SKALA PENILAIAN DILAKUKAN 4 3 2 1

2.

KETRAMPILAN : PEMERIKSAAN KEPALA DAN LEHER NO. PROSEDUR/LANGKAH KEGIATAN SKALA PENILAIAN DILAKUKAN 4 3 2 1

KEPALA 1. INSPEKSI DAN PALPASI RAMBUT Warna rambut Kualitas rambut : mudah dicabut/rontok atau tidak mudah dicabut Ketebalan dan distribusi rambut merata atau tidak Alopesia (botak), Parasit (kutu rambut)

2.

INSPEKSI DAN PALPASI BENTUK DAN KULIT KEPALA Bentuk kepala : microcephalus, microcephalus Ketombe Seborrhoe (borok) Lesi : tidak ada, lesi terbuka atau tertutup Cicatrix, luka, massa

WAJAH 1. INSPEKSI WAJAH Wajah : kesimetrisan, pergerakan, ekspresi, pigmentasi, acke, tiks, dan skar 2. Hidrasi kulit dahi : finger print : dehidrasi/tidak MATA ALAT YANG DIBUTUHKAN 1. Bahan bacaan/Snellen chart 2. Lampu senter/pen light PELAKSANAAN INSPEKSI MATA 1. Alis mata : simetris/tidak, ada diatas mata 2. Bulu mata : simetris/tidak, distribusi 3. Kelopak mata : posisi, edema, ptosis/tidak, hordeolum/tidak, lagopthalmus/tidak, 4. Bola mata : letak, dalam/cekung, menonjol (exopthalmus) 5. Conjunctiva : warna, ada peradangan atau tidak Cara pemeriksaan conjunctiva : Anjurkan pasien untuk melihat lurus ke depan Tarik kelopak mata bagian bawah ke bawah dengan menggunakan ibu jari dan amati keadaan konjungtiva 6. Sklera : warna (putih dan jernih/kunung) 7. Pupil : bentuk, ukuran (isokor/anisokor), warna, reaksi pupil (miosis/midriasis) Pemeriksaan refleks pupil : Tutup salah satu mata pasien Sinari mata yang tidak ditutup dengan penlight/lampu senter Pada keadaan gelap maka pupil akan midriasis/membesar Pada keadaan terang maka pupil akan mengecil/miosis 8. Ketajaman penglihatan Gunakan opototype snellen atau anjurkan pasien untuk membaca/menebak gambar dalam jarak baca (30 cm) dimana sebelumnya dikaji apakah pasien menggunakan kacamata atau tidak dan ditanya apakah bisa membaca/tidak 9. Pergerakan bola mata : nystagmus (gerakan bola mata ireguler) Cara inspeksi gerakan mata : Pasien berdiri berhadapan dengan pemeriksa Tutup mata klien sebelah Instruksikan pasien mengikuti pergerakan jari /pulpen pemeriksa pada jarak 15-30 cm sambil kepala tegak dan tidak bergerak Gerakkan jari ke 8 arah, kemudian kembali ke titik tengah dan gerakkan kearah superior 50, temporal 90, nasal 60, inferior 70 Gerakan jari tidak boleh terlalu cepat Normal pergerakan bola mata tanpa adanya nystagmus (gerakan bola mata ireguler)

Bila ditemukan nystagmus maka amati frekuensi (cepat/lambat) PALPASI MATA 1. Nyeri mata/tidak, Tekanan bola mata( intraokuler/TIO) TELINGA ALAT YANG DIBUTUHKAN 1. Otoskop PELAKSANAAN 1. Inspeksi telinga luar Ukuran, bentuk dan lesi : ukuran kedua telinga sama, posisi pinna sejajar dengan sudut mata 2. Palpasi telinga luar dan process mastoid Pinna : simetris, bentuk, warna, lesi, ada massa/tidak Aurikel : bengkak, lesi Mastoid : bengkak (bila ada peradangan) 3. Inspeksi canalis/saluran telinga (menggunakan otoskop) Pegang bagian pinggir daun telinga dan secara perlahan-lahan tarik daun telinga ke atas dan ke belakang Masukkan otoskop yang menyala secara perlahan ke dalam lubang telinga Amati adanya seruman, membran tympani (intact, warna), reflex cahaya polizter 4. Tes Fungsi Pendengaran : gesekan jari-jari tangan Pemeriksa berdiri dibelakang pasien Suruh pasien menyatakan apakah mendengar gesekan jari-jari tangan Atur frekuensi (cepat/lambat) gesekan tangan HIDUNG ALAT YANG DIBUTUHKAN 1. Lampu senter 2. Nasal spekulum/otoskop 3. Bau-bauan (kayu putih, kopi, kulit jeruk, dll) PELAKSANAAN 1. Inspeksi hidung bagian luar Bentuk : simetris/tidak Inspeksi ada/tidak pernafasan cuping hidung, passage udara Inspeksi hidung bagian dalam Membran mukosa : warna Septum : posisi 2. Palpasi hidung Sinus maksilaris, sphenoid, frontalis, etmoidalis, perhatikan adanya nyeri tekan Deformitas/deviasi septum 3. Pemeriksaan fungsi penciuman Pasien diberikan bau-bau yang berbeda misalnya kayu putih, kopi, kulit jeruk, dll Caranya dengan memberitahukan klien untuk menutup mata, kemudian tutup salah satu lubang hidung dan dekatkan salah satu bau-bauan yang telah disiapkan, suruh klien menyebutkan bau

yang didekatkan pada lubang hidung klien, ulangi untuk lubang hidung yang lain MULUT 1. 2. 1. 2. 3 4. 5. 6. 7. 8. ALAT YANG DIBUTUHKAN Tangue spatel Bahan-bahan untuk tes pengecapan, misalnya garam, gula PELAKSANAAN Bibir : warna, ulkus, lesi dan massa Gigi : sisa makanan/tidak, karies (jumlah), jumlah gigi Gusi : warana, edema, lesi, perdarahan Lidah : lurus, bersih, warna ulkus Mukosa : warna, kelembapan, lesi, berdarah Bau mulut : stomatitis (radang mukosa), apthae (sariawan) Uvula : simetris/tidak Tonsil, menggunakan tangue spatel 0 : bila sudah dioperasi + 1 : ukuran normal yang ada + 2 : pembesaran tonsil tidak sampai garis tengah + 3 : pembesaran mencapai garis tengah + 4 : pembesaran melewati garis tengah Kemampuan menggigit, mengunyah, menelan, dan mengecap PEMERIKSAAN FUNGSI PENGECAPAN Minta pasien untuk untuk menjulurkan lidahnya, beri rasa manis (gula) pada ujung lidah, atau rasa asin (garam) pada samping depan lidah, rasa pahit pada pangkal lidah, dan rasa asam pada samping belakang lidah, tanyakan pada pasien bagaimana rasanya

9.

LEHER ALAT YANG DIBUTUHKAN : Penggaris 2 buah PELAKSANAAN INSPEKSI DAN PALPASI LEHER INSPEKSI LEHER Kulit leher ROM (Range of Motion), kemampuan melakukan pergerakan bagian persendian dengan sempurn tanpa ada hambatan PALPASI LEHER Trakhea : posisi ditengah tyroid Kelenjar tyroid : ada atau tidak ada pembesaran kelenjar tyroid Pemeriksaan Kelenjar tyroid: Pemeriksa berdiri menghadap pasien Gunakan ibu jari dan telunjuk untuk meraba kelenjar tiroid dibawah cartilago cricoid dan suruh pasien menelan Keadaan normal tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid pada saat pasien menelan Tidak terasa nyeri saat diraba Kelenjar lymphe : ada atau tidak ada pembesaran kelenjar Pemeriksaan JVP, Normalnya 5-2 cmH2O Pasien dibaringkan dengan bantal pada kepala (45 ). Bendunglah daerah supra clavicula agar vena jugularis tampak jelas. Kemudian tekan ujung proximal vena jugularis (di dekat Angulus mandibulae)

1.

2.

sambil melepas bendungan di supraclavicula. Amati tingginya kolom darah yang ada. Ukurlah jarak vertical permukaan atas kolom darah yang ditemukan terhadap bidang horizontal yang melalui Angulus Ludovici KETRAMPILAN : PEMERIKSAAN THORAX (DADA,PARU-PARU, JANTUNG, MAMAE, AXILA, PUNGGUNG) SKALA PENILAIAN NO. PROSEDUR/LANGKAH KEGIATAN DILAKUKAN 4 3 2 1 ALAT YANG DIBUTUHKAN 1. Stetoskop PELAKSANAAN 1. MAMAE DAN AXILLA Inspeksi mamae dan axilla Inspeksi ukuran, bentuk, dan kesimetrisan payudara Inspeksi warna, lesi, dan edema pada kulit payudara Inspeksi warna areola Inspeksi ketiak untuk mengetahui adanya pembengkakan atau tanda kemerah-merahan Palpasi mamae dan axilla Lakukan palpasi setiap payudara untuk menentukan adanya benjolan atau tidak. Caranya : tekankan telapak tangan anda/tiga jari tengan ke permukaan payudara pada kuadran samping atas. Lakukan palpasi dinding dada dengan gerakan memutar dari tepi menuju sreola searah dengan jarum jam Palpasi daerah ketiak Ada pembesaran kelenjar lymphe/tidak 2. PARU-PARU Inspeksi Kesimetrisan dada : simetris/tidak Pernafasan : 12-24 x/menit, tidak sulit bernafas, dalam/dangkal, sulit bernafas Bentuk dada : diameter transversum : AP = @ 2 : 1 Keabnormalan dentuk dada Palpasi Terdapat nyeri tekan/tidak Terdapat massa/tidak Kesimetrisan pengambangan dada Letakan kedua telapak tangan secara datar pada arcus costae Anjurkan pasien untuk menarik nafas Rasakan gerakan dinding dada dan bandingkan sisi kanan dam sisi kiri Normal : pergerakan dada simetris Taktil fremitus Gunakan seluruh telapak tangan

3.

4.

Rasakan dan bandingkan kedua getaran dinding dada VOCAL FREMITUS tuj(z)uh puluh tuj(z)uh Normal : getaran paru kanan dan kiri sama keras Perkusi Normal : resonan Abnormal : Hyperresonan Auskultasi Normal : vesikuler, Bronkial, bronkovesikuler Bunyi pernafasan abnormal : crackles/rales,ronkhi, friction rub, wheezing JANTUNG Inspeksi/palpasi : Ictus Cordis (rasakan kekuatan pukulan, tentukan lebar 1cm2, melebarhipertrofi ventrikel kiri ) Heart rate : 60-100 x/menit Auskultasi Daerah aorta : ICS II kanan sternal Daerah pulmonal : ICS II dan III kiri sternal Daerah trikuspidal : ICS V bawah sternal Daerah Mitral : ICS V kiri Bunyi jantung S1 : Lub, S2 : Dub PUNGGUNG Abnormalitas tulang belakang (skoliosis,lordosis, kifosis), jaringan parut, lesi, nyeri, dan pembengkakan

KETRAMPILAN : PEMERIKSAAN ABDOMEN NO. PROSEDUR/LANGKAH KEGIATAN ALAT YANG DIBUTUHKAN Stetoskop PELAKSANAAN INSPEKSI Keadaan kulit : kemerahan, lesi, pembengkakan, striae gravidarum Bentuk abdomen : normal rata, obesitas buncit AUSKULTASI Bising usus : 4-12 x/menit PALPASI Adanya massa atu tidak Nyeri abdomen : Nyeri tekan atau lepas Distensi kandung kemih PERKUSI Lakukan pada 4 kuadran perut Normal : timpani Ada pembesaran spleen/tidak, Titik McBarney +/-, ada pembesaran hepar/tidak SKALA PENILAIAN DILAKUKAN 4 3 2 1

1. 1.

2. 3.

4.

KETRAMPILAN : PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL NO. PROSEDUR/LANGKAH KEGIATAN

SKALA PENILAIAN

DILAKUKAN 4 3 2 1 1. 1. ALAT YANG DIBUTUHKAN Reflek hammer PELAKSANAAN EKSTREMITAS ATAS ROM ekstremitas atas Bahu : elevasi, depresi Siku : Fleksi, ekstensi Lengan bawah : supinasi, pronasi Pergelangan tangan : ekstensi, fleksi, hyperekstensi, rotasi Jari : ekstensi, fleksi Refleks : biceps, triceps Kekuatan otot (nilai 1,2,3,4) EKSTREMITAS BAWAH ROM ekstremitas bawah Jari kaki : ekstensi, fleksi Lutut : fleksi, ekstensi (depan dan belakang) Pangkal paha : abduksi, adduksi, rotasi ke dalam rotai ke luar Refleks : patella dan babinski Kekuatan otot (nilai 1,2,3,4) KETRAMPILAN : PEMERIKSAAN GENETALIA DAN REKTUM NO. PROSEDUR/LANGKAH KEGIATAN ALAT YANG DIBUTUHKAN Sarung tangan bersih PELAKSANAAN WANITA, Posisi lythotomi Inspeksi labia mayora dan minora : adanya lesi, kemerahan, peradangan, dan pembengkakan PRIA Amati penis dan scrotum : lesi, bengkak, dicharge (keluaran) Palpasi scrotum : bentuk normal oval Rectum dan anus : adakah hemoroid/tidak Palpasi untuk menentukan adanya massa, lesi, kemerahan SKALA PENILAIAN DILAKUKAN 4 3 2 1

2.

1. 1.

2.

3.

Keterangan : 1 : Tidak dilakukan/dilakukan dengan bantuan penuh 2 : Dengan sedikit bimbingan 3 : Tanpa bimbingan 4 : Mahir

Nilai Akhir Ketrampilan : Jumlah Nilai Jumlah Item