MANAJEMEN FISIOTERAPI PADA KASUS CARPAL TUNNEL SYNDROME

Laporan Kasus

Oleh: NAMA NIM TEMPAT PRAKTEK PERIODE : HANITA PUTRA DJAYA : C13108253 : KLINIK MEDISAKTI : 7 MEI 18 MEI 2012

PROGRAM STUDI FISIOTERAPI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN 2012

BAB I PENDAHULUAN

Salah satu penyakit yang paling sering mengenai nervus medianus adalah neuropati tekanan/jebakan (entrapment neuropathy). Di pergelangan tangan nervus medianus berjalan melalui terowongan karpal (carpal tunnel) dan menginnervasi kulit telapak tangan dan

punggung tangan di daerah ibujari, telunjuk,jari tengah dan setengah sisi radial jari manis. Pada saat berjalan melalui terowongan inilah nervus medianus paling sering mengalami tekanan yang menyebabkan terjadinya Sindroma Terowongan Karpal/STK (Carpal Tunnel Syndrome/CTS). Penyakit ini biasanya timbul pada usia 35-55 tahun. Wanita lebih banyak menderita penyakit ini daripada pria. Umumnya pada keadaan awal bersifat unilateral tetapi kemudian bisa berkembang menjadi bilateral. Biasanya terjadi pada tangan yang dominan. Pada beberapa keadaan tertentu, misalnya pada kehamilan, prevalensinya gangguan ini meningkat. Prevalensi STK bervariasi. Di Mayo Clinic, pada tahun 1976-1980 insidensnya mencapai 173 per 100.000 pasien wanita/tahun dan 68 per 100.000 pasien pria/tahun. Di Maastricht, Belanda, 16% wanita dan 8 % pria dilaporkan terbangun dari tidurnya akibat parestesi jari-jari. Empat puluh lima persen wanita dan 8% pria yang mengalami gejala ini terbukti menderita STK setelah dikonfirmasi dengan pemeriksaan elektrodiagnostik. Di Rochester, Minnesota, ditemukan rata-rata 99 kasus per 100.000 penduduk per tahun. Sedangkan Hudson dkk menemukan bahwa 62% entrapment neuropathy adalah STK. Orang-orang yang mungkin menderita penyakit ini harus sesegera mungkin diperiksa oleh profesional yang berpengalaman. Pasien harus mengetahui kondisi dan penyakit yang menyerangnya, dan menerima perawatan rutin dari berbagai multidisiplin tenaga medis. Salah satunya yaitu dari tenaga ahli fisioterapi. Intervensi fisioterapi sangat dibutuhkan untuk menangani pasien STK. Fisioterapi berperan untuk mengembalikan fungsi tangan pasien seperti semula. Selain itu, dengan intervensi fisioterapi, pasien dapat mengurangi kemungkinan untuk menjalani operasi dalam upaya melepaskan tekanan/jepitan pada nervus medianus tersebut.

BAB II KAJIAN TEORI A. ANATOMI & FISIOLOGI Plexus brachialis adalah anyaman (Latin: plexus) serat saraf yang berjalan dari tulang belakang C5-T1, kemudian melewati bagian leher dan ketiak, dan

akhirnya ke seluruh lengan (atas dan bawah). Serabut saraf yang ada akan didistribusikan ke berberapa bagian lengan. Plexus brachialis dimulai dari lima rami ventral dari saraf spinal. Rami (tunggal: ramus yang berarti "akar") akan bergabung membentuk

3 trunkus yaitu: trunkus superior (C5 dan C6), trunkus inferior(C7) dan trunkus medialis (C8 dan T1). Setiap trunkus akan bercabang membentuk dua divisi yaitu divisi

anterior dan divisi posterior. Enam divisi yang ada akan kembali menyatu dan membentuk fasciculus. Tiap fasciculus diberi nama sesuai letaknya terhadap arteri axillaris.

Fasciculus posterior terbentuk dari tiga divisi posterior tiap trunkus. Fasciculus lateralis terbentuk dari divisi anterior trunkus anterior dan medalis. Fasciculus medalis adalah kelanjutan dari trunkus inferior Nervus medianus (C5, 6,7,8; T1) dibentuk di aksila oleh satu radik dari

masing-masing radiks medial dan lateral pleksus brakialis. Origo N.Medianus dari penyatuan dua radiks dari serabut medial dan lateral di sebelah lateral a.aksilaris pada aksila. N.Medianus pada mulanya terletak di sebelah lateral a.brakialis namun kemudian menyilang ke sebelah medial pertengahan lengan. N.Medianus melewati bagian dalam aponeurosis bisipitalis kemudian di antara kedua kaput m.pronator teres. Bercabang menjadi cabang interoseus anterior yg tdk jauh di bawahnya. Cabang ini turun bersama a. interosea anterior dan memasok darah ke otot-otot profunda. Kemudian cabang yang lain menuju m.fleksor karpi radialis,m.fleksor digitorum superfisialis,m.palmaris longus. Sedikit di atas pergelangan tangan muncul di sisi lateral m.fleksor digitorum superfisial dan bercabang menjadi cabang kutaneus palmaris yg membawa serabut sensorik. Di pergelangan tangan lewat di bawah retinakulum muskulorum fleksorum manus (melalui kanalis karpal).
3

B. DEFINISI Sindroma Terowongan Karpal (STK) merupakan neuropati tekanan atau jepitan terhadap nervus medianus di dalam terowongan karpal pada pergelangan tangan, tepatnya di bawah fleksor retinakulum. Dulu, sindroma ini juga disebut dengan nama acroparesthesia, median thenar neuritis atau partial thenar atrophy. STK pertama kali dikenali sebagai suatu sindroma klinik oleh Sir James Paget pada kasus stadium lanjut fraktur radius bagian distal (1854). STK spontan pertama kali dilaporkan oleh Pierre Marie dan C.Foix pada tahun 1913. Istilah STK diperkenalkan oleh Moersch pada tahun 1938. Terowongan karpal terdapat di bagian sentral dari pergelangan tangan di mana tulang dan ligamentum membentuk suatu terowongan sempit yang dilalui oleh beberapa tendon dan nervus medianus. Tulang-tulang karpalia membentuk dasar dan sisi-sisi terowongan yang keras dan kaku sedangkan atapnya dibentuk oleh fleksor retinakulum (transverse carpal ligament dan palmar carpal ligament) yang kuat dan melengkung di atas tulang-tulang karpalia tersebut. Setiap perubahan yang mempersempit terowongan ini akan menyebabkan tekanan pada struktur yang paling rentan di dalamnya yaitu nervus medianus.

C. ETIOLOGI Terowongan karpal yang sempit selain dilalui oleh nervus medianus juga dilalui oleh beberapa tendon fleksor. Setiap kondisi yang mengakibatkan semakin penyempitan terowongan ini dapat menyebabkan terjadinya penekanan pada nervus medianus sehingga timbullah STK. Pada sebagian kasus etiologinya tidak diketahui, terutama pada penderita lanjut usia. Beberapa penulis menghubungkan gerakan yang berulang-ulang pada pergelangan tangan dengan bertambahnya resiko menderita gangguan pada pergelangan tangan termasuk STK. Pada kasus yang lain etiologinya adalah sebagai berikut: 1. Herediter: neuropati herediter yang cenderung menjadi pressure palsy, misalnya HMSN (hereditary motor and sensory neuropathies) tipe III. 2. Trauma: dislokasi, fraktur atau hematom pada lengan bawah, pergelangan tangan dan tangan, sprain pergelangan tangan, trauma langsung terhadap pergelangan tangan, pekerjaan : gerakan mengetuk atau fleksi dan ekstensi pergelangan tangan yang berulang-ulang. 3. Infeksi: tenosinovitis, tuberkulosis, sarkoidosis.
4

4. 5.

Metabolik: amiloidosis, gout. Endokrin : akromegali, terapi estrogen atau androgen, diabetes mellitus, hipotiroid, kehamilan.

6. 7.

Neoplasma: kista ganglion, lipoma, infiltrasi metastase, mieloma. Penyakit kolagen vaskular : artritis reumatoid, polimialgia reumatika, skleroderma, lupus eritematosus sistemik.

8. 9.

Degeneratif: osteoartritis. Iatrogenik : punksi arteri radialis, pemasangan shunt vaskular untuk dialisis, hematoma, komplikasi dari terapi anti koagulan.

D. PATOFISIOLOGI Ada beberapa hipotesa mengenai patogenese dari STK. Sebagian besar penulis berpendapat bahwa faktor mekanik dan vaskular memegang peranan penting dalam terjadinya STK. Umumnya STK terjadi secara kronis di mana terjadi penebalan fleksor retinakulum yang menyebabkan tekanan terhadap nervus medianus. Tekanan yang berulang-ulang dan lama akan mengakibatkan peninggian tekanan

intrafasikuler. Akibatnya aliran darah vena intrafasikuler melambat. Kongesti yang terjadi ini akan mengganggu nutrisi intrafasikuler lalu diikuti oleh anoksia yang akan merusak endotel. Kerusakan endotel ini akan mengakibatkan kebocoran protein sehingga terjadi edema epineural. Hipotesa ini menerangkan bagaimana keluhan nyeri dan sembab yang timbul terutama pada malam/pagi hari akan berkurang setelah tangan yang terlibat digerak-gerakkan atau diurut (mungkin akibat terjadinya

perbaikan sementara pada aliran darah). Apabila kondisi ini terus berlanjut akan terjadi fibrosis epineural yang merusak serabut saraf. Lama-kelamaan saraf menjadi atrofi dan digantikan oleh jaringan ikat yang mengakibatkan fungsi nervus medianus terganggu secara menyeluruh. Pada STK akut biasanya terjadi penekanan yang melebihi tekanan perfusi kapiler sehingga terjadi gangguan mikrosirkulasi dan timbul iskemik saraf. Keadaan iskemik ini diperberat lagi oleh peninggian tekanan intrafasikuler yang menyebabkan berlanjutnya gangguan aliran menyebabkan edema sehingga darah. Selanjutnya terjadi vasodilatasi yang terganggu. Akibatnya terjadi dapat pula

sawar darah-saraf

kerusakan pada saraf tersebut. Tekanan langsung pada safar perifer

menimbulkan invaginasi Nodus Ranvier dan demielinisasi lokal sehingga konduksi saraf terganggu.
5

E. TANDA DAN GEJALA Pada tahap awal gejala umumnya berupa gangguan sensorik saja .Gangguan motorik hanya terjadi pada keadaan yang berat. Gejala awal biasanya berupa parestesia, kurang merasa (numbness) atau rasa seperti terkena aliran listrik (tingling) pada 3 jari lateral dan setengah sisi radial jari manis walaupun kadang-kadang

dirasakan mengenai seluruh jari-jari. Keluhan parestesia biasanya lebih menonjol di malam hari. Gejala lainnya adalah nyeri di tangan yang juga dirasakan lebih berat pada malam hari sehingga sering membangunkan penderita dari tidurnya. Rasa nyeri ini umumnya agak berkurang bila penderita memijat atau menggerak-gerakkan

tangannya atau dengan meletakkan tangannya pada posisi yang lebih tinggi. Nyeri juga akan berkurang bila penderita lebih banyak mengistirahatkan tangannya. Bila penyakit berlanjut, rasa nyeri dapat bertambah berat dengan frekuensi serangan yang semakin sering bahkan dapat menetap. Kadang-kadang rasa nyeri dapat terasa sampai ke lengan atas dan leher, sedangkan parestesia umumnya terbatas di daerah distal pergelangan tangan. Dapat pula dijumpai pembengkakan dan kekakuan pada jari-jari, tangan dan pergelangan tangan terutama di pagi hari. Gejala ini akan berkurang setelah

penderita mulai mempergunakan tangannya. Hipoestesia dapat dijumpai pada daerah yang impuls sensoriknya diinervasi oleh nervus medianus. Pada tahap yang lebih lanjut penderita mengeluh jari-jarinya menjadi kurang trampil misalnya saat menyulam atau memungut benda-benda kecil. Kelemahan pada tangan juga dapat dijumpai, sering dinyatakan dengan keluhan adanya kesulitan yang dialami penderita sewaktu mencoba memutar tutup botol atau menggenggam. Pada penderita STK tahap lanjut dapat dijumpai atrofi otot-otot thenar dan otot-otot lainnya yang

diinnervasi oleh nervus medianus.

F. PEMERIKSAAN Harus dilakukan pemeriksaan menyeluruh pada penderita dengan perhatian khusus pada fungsi, motorik, sensorik dan otonom tangan. Beberapa pemeriksaan dan tes provokasi yang dapat membantu menegakkan diagnosa STK adalah : a. Flick's sign. Penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau menggerak-

gerakkan jari-jarinya. Bila keluhan berkurang atau menghilang akan menyokong diagnosa STK.
6

b. Thenar wasting. Pada inspeksi dan palpasi dapat ditemukan adanya atrofi otototot thenar. c. Menilai kekuatan dan ketrampilan serta kekuatan otot secara manual maupun dengan alat dinamometer. Penderita diminta untuk melakukan abduksi maksimal palmar lalu ujung jari dipertemukan dengan ujung jari lainnya. Di nilai juga kekuatan jepitan pada ujung jari-jari tersebut. Ketrampilan/ketepatan dinilai dengan meminta penderita melakukan gerakan yang rumit seperti menulis atau menyulam. d. Wrist extension test. Penderita melakukan ekstensi tangan secara maksimal, Sebaiknya dilakukan serentak pada kedua tangan sehingga dapat dibandingkan. Bila dalam 60 detik timbul gejala-gejala seperti STK, maka tes ini menyokong diagnosa STK. e. Phalen's test. Penderita melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila dalam waktu 60 detik timbul gejala seperti STK, tes ini menyokong diagnosa. Beberapa penulis berpendapat bahwa tes ini sangat sensitif untuk menegakkan diagnosa STK. f. Torniquet test. Dilakukan pemasangan tourniquet dengan menggunakan

tensimeter di atas siku dengan tekanan sedikit di atas tekanan sistolik. Bila dalam 1 menit timbul gejala seperti STK, tes ini menyokong diagnosa. g. Tinel's sign. Tes ini mendukung diagnosa hila timbul parestesia atau nyeri pada daerah distribusi nervus medianus kalau dilakukan perkusi pada terowongan karpal dengan posisi tangan sedikit dorsofleksi. h. Pressure test. Nervus medianus ditekan di terowongan karpal dengan menggunakan ibu jari. Bila dalam waktu kurang dari 120 detik timbul gejala seperti STK, tes ini menyokong diagnosa. i. Luthy's sign (bottle's sign). Penderita diminta melingkarkan ibu jari dan jari telunjuknya pada botol atau gelas. Bila kulit tangan penderita tidak dapat menyentuh dindingnya dengan rapat, tes dinyatakan positif dan mendukung diagnosa. j. Pemeriksaan sensibilitas. Bila penderita tidak dapat membedakan dua titik (twopoint discrimination) pada jarak lebih dari 6 mm di daerah nervus medianus, tes dianggap positif dan menyokong diagnosa.

k. Pemeriksaan fungsi otonom. Diperhatikan apakah ada perbedaan keringat, kulit yang kering atau licin yang terbatas pada daerah innervasi nervus medianus. Bila ada akan mendukung diagnosa STK.

G. KOMPLIKASI & PROGNOSIS Pada kasus STK ringan, dengan terapi konservatif pacta umumnya prognosa baik. Secara umum prognosa operasi juga baik, tetapi karena operasi hanya dilakukan pada penderita yang sudah lama menderita STK penyembuhan post operatifnya

bertahap. Perbaikan yang paling cepat dirasakan adalah hilangnya rasa nyeri yang kemudian diikuti perbaikan sensorik. Biasanya perbaikan motorik dan otot- otot yang mengalami atrofi baru diperoleh kemudian. Keseluruhan proses perbaikan STK setelah operasi ada yang sampai memakan waktu 18 bulan. Bila setelah dilakukan tindakan operasi, tidak juga diperoleh perbaikan maka dipertimbangkan kembali kemungkinan berikut ini : 1. Kesalahan menegakkan diagnosa, mungkin jebakan/tekanan terhadap nervus medianus terletak di tempat yang lebih proksimal. 2. 3. Telah terjadi kerusakan total pada nervus medianus. Terjadi STK yang baru sebagai akibat komplikasi operasi seperti akibat edema, perlengketan, infeksi, hematoma atau jaringan parut hipertrofik. Komplikasi yang dapat dijumpai adalah kelemahan dan hilangnya sensibilitas yang persisten di daerah distribusi nervus medianus. Komplikasi yang paling berat adalah reflek sympathetic dystrophy yang ditandai dengan nyeri hebat, hiperalgesia, disestesia dan ganggaun trofik. Sekalipun prognosa STK dengan terapi konservatif maupun operatif cukup baik, tetapi resiko untuk kambuh kembali masih tetap ada. Bila terjadi kekambuhan, prosedur terapi baik konservatif atau operatif dapat diulangi kembali.

BAB III LAPORAN KASUS A. Data Umum Pasien Nama Umur JK Alamat Agama Pekerjaan Diagnosis : Ny. HC : 55 tahun : perempuan : jl. Latimojong : Kristen : wiraswasta : carpal tunnel syndrome

B. Vital Sign Tekanan Darah Denyut Nadi Suhu Tubuh Pernafasan : 120/80 mmHg : 73 kali/menit : 37C : 14 kali/menit

C. Assessment Fisioterapi Chief of complaint : Kram pada jari-jari tangan

History : Sejak kapan anda mengeluhkan penyakit ini? Sejak 3 bulan yang lalu Gejala apa yang anda rasakan pada mulanya? Tiba-tiba saja kram terjadi pada jari kelingking, jari manis, jari tengah dan jari telunjuk kiri. Apakah kra menjalar dari sepanjang lengan? Tidak, hanya di jari-jari saja Bagaimana bisa kram tersebut muncul? Tidak tahu, hanya tiba-tiba saja muncul Pernah terbentur di bagian pergelangan tangan? Patah? Tidak pernah Apa pekerjaan anda? Saya wiraswasta Apakah anda sering mengoperasikan komputer dalam waktu lama? Tidak Apakah kramnya terasa terus menerus? Tidak Pada kegiatan apa kram terasa? Bila memegang handphone terlalu lama dan pada malam hari.
9

Malam hari? Biasanya saya terbangun pada malam hari sekitar jam dua karena rasa kram di tangan Apa yang anda lakukan untuk menghilangkan kram tersebut? Saya memutar-mutar tangan saya, baru saya bisa tidur kembali Apakah ada nyeri yang anda rasakan? Tidak ada Sudahkah anda ke dokter? belum Sudahkah anda foto x-ray? tidak. MRI? tidak. Pemeriksaan Lab? tidak Adakah keluarga anda yang menderita penyakit seperti ini juga? Tidak ada Aktivitas sehari-hari apa yg sulit dilakukan? Tidak ada, hanya saja tidak bisa memegang handphone terlalu lama karena akan memicu rasa kram Bagaimana pendapat anda tentang penyakit anda? Merasa agak kesal dengan penyakit ini karena menimbulkan rasa yang tidak nyaman. Apakah anda memiliki penyakit lain seperti hipertensi, diabetes? Tidak

Asymmetry : Inspeksi statis : tidak ada kolaps otot thenar yang terlihat Inspeksi dinamis : pasien terlihat mengurut-urut jarinya, gerakan normal Tes orientasi : normal Pemeriksaan gerak dasar: Aktif : full ROM tanpa nyeri Pasif : full ROM tanpa nyeri TIMT : bisa melawan tahanan

Restricted : ROM dalam batas normal ADL tidak ada keterbatasan ADL Pekerjaan pasien masih mampu melakukan pekerjaannya

Tissue impairment : Jepitan pada nervus medianus yang melewati carpal tunnel

10

Spesific test : Phalens test : positif Tinels sign : positif Pressure test : positif Tes motorik : o MMT : 5 untuk semua otot wrist dan hand Tes sensoris : o Tes tajam tumpul : normal o Arah gerak : normal o Rasa gerak dan rasa posisi : normal o Beda dua titik : normal Tes koordinasi finger to nose; finger to finger : normal Palpasi tonus : tonus thenar dan hypothenar muscles normal Indeks barthel KEMAMPUAN Saya dapat mengendalikan defekasi Saya dapat mengendalikan BAK PENILAIAN 0 : Tak Pernah 1 : Kadang-kadang 2 : Selalu 0 : Tak Pernah (dikateter dan tak dapat mengatur) 1 : Kadang-kadang 2 : Selalu 0 : butuh bantuan orang lain 1 : mampu melakukan sendiri 0 : tergantung pada orang lain 1 : kalau perlu minta bantuan 2 : bebas 0 : tergantung pada orang lain 1 : kalau perlu minta bantuan 2 : bebas SKOR 2

Mengenai pemeliharaan diri (wajah,rambut,gigi,cukur), saya perlu bantuan Menggunakan toilet, saya

Mengenai makan, saya

Naik dan turun dari kursi dan tempat tidur, saya

0 : tak mampu duduk dan tergantung pada orang lain untuk pindah 1: mampu duduk tapi perlu banyak bantuan

11

Mengenai jalan, saya

2 : perlu sedikit bantuan untuk pindah 3 : bebas 0 : tidak dapat, saya terbatas pada kursi yang didorong orang lain 1 : tidak dapat meskipun saya di kursi roda, saya dapat menjalankan sendiri 2 : dapat tetapi hanya dengan bantuan fisik atau kata-kata dari orang lain 3 : bebas penuh dan tak perlu bantuan orang lain

Mengenai berpakaian, saya

Mengenai tangga, saya

0 : tergantung orang lain 1 : perlu dibantu 2 : bebas, saya dapat mengancing baju, restleting, mengikat tali sepatu dll 0 : tak mampu 1 : perlu bantuan 2 : bebas 0 : tergantung pada orang lain 1 : bebas, saya tak perlu bantuan termasuk keluar/masuk dari toilet/bathub

Mandi, saya

SKOR > 20 : mandiri

D. Diagnosa Fisioterapi Gangguan parestesia jari-jari tangan sinistra akibat carpal tunnel syndrome 3 bulan yang lalu

E. Problem Fisioterapi Primer Sekunder Kompleks : penurunan RPD, jepitan nervus medianus. : kelemahan otot : gangguan ADL makan, pemeliharaan diri

Berdasarkan dari assessment yang telah dilakukan, tujuan jangka pendek dan tujuan jangka panjang dari rencana tindakan fisioterapi yaitu sebagai berikut:
12

 Tujuan jangka pendek a. Meningkatkan rasa percaya diri. b. Edukasi pasien c. Melepaskan jepitan nervus medianus Tujuan jangka panjang a. Mengembalikan kemampuan aktifitas fungsional pasien. Adapun modalitas dan dosis yang digunakan, diuraikan dalam 13ocus di bawah : Problem Ft Penurunan RPD Modalitas Ft Komunikasi terapeutik Dosis F: setiap hari I: pasien focus T: pemberian motivasi T: 2 menit F : setiap hari I : 30 mA T : animal segmental T : 5 menit F : setiap hari I : 8 repetisi, 8 hitungan T : ULTT2a T : 64 s F : setiap hari I : 8 repetisi, 8 hitungan T : wrist and finger mobilization T : 64 s F : setiap hari I : 8 rep, 8 hit T : stretching flexor muscles T : 2 menit T : setiap hari I : 8 rep, 8 hit T : friction T : 64 s F : setiap hari I : 8 rep, 8 hit T : resistance exc T : 2 menit F: 3xseminggu I: 8 hit, 8 rep T: ADL makan, pemeliharaan diri
13

Pre-eliminary exercise

Interferensi

Melepaskan jepitan nervus medianus/mengulur tightness ligamen

ULTT

Joint mobilization

Stretching

Friction

Kelemahan otot

Strengthening exc

Gangguan ADL

PNF

T: 5 menit F. Home program sarankan pasien untuk mengistirahatkan tangan (gunakan splint) modifikasi hal-hal yang dapat memprovokasi simptom

G. Evaluasi Program Tanyakan pada pasien mengenai perubahan yang dirasakan setelah treatment, baik setiap hari maupun berkala H. Dokumentasi Catat setiap perubahan yang dialami pasien. I. Modifikasi Modifikasi program sesuai dengan kondisi pasien J. Kemitraan Bekerja sama dengan profesional kesehatan terkait demi tercapainya kesembuhan pasien

14

REFERENCES

Goodyear, Paul (2001). Techniques in Musculoskeletal Rehabilitation : Companion Handbook. McGraw-Hill Companies. Singapore. Kisner, et al., (1996). Therapeutic Exercise Foundations and Techniques; Third Edition, F.A. Davis Company, Philadelphia Porter, Stuart B (2003). Tidys Physiotherapy 13th edition. UK: Butterworth Heinemann. Prentice, William E. 2002. Therapeutic Modalities For Physical Therapist. __: McGrawHills Companies.

15