NUTRISI PARENTERAL

Marwoto Bagian/SMF Anestesiologi FK Undip/RS Dr. Kariadi Semarang

PENDAHULUAN Nutrisi sebagai kebutuhan pokok sering dilupakan, terlebih pada pasien yang dirawat di RS oleh karena sesuatu penyakit. Perhatian hanya terfokus pada penyakitnya dengan memberikan obat-obatan, kurang memperhatikan status nutrisi pasien. Beberapa peneliti melaporkan prevalensi malnutrisi di RS mencapai 30 50% dan 50% darinya merupakan kasus bedah. Bagi penderita infeksi berat/sepsis atau trauma ganda yang luas, malnutrisi dapat menyebabkan kematian. Perbaikan nutrisi akan menunjang pengurangan angka kesakitan, mempercepat penyembuhan, meningkatkan derajat hidup dan menurunkan angka kematian. Agar nutrisi yang diberikan mencapai sasaran , selain komponen nutrisi yang adekuat, diperlukan juga kondisi saluran dan enzim pencernaan yang optimal. Pada penderita sakit berat atau pasca trauma, nutrisi enteral sering tidak memadai karena adanya anoreksia, kesukaran menelan, penurunan kesadaran atau memang saluran cerna harus diistirahatkan. Dalam hal demikiandiperlukan tambahan atau dukungan nutrisi parenteral atau bahkan nutrisi parenteral total. Pada pemberian nutrisi parenteral, diperlukan pengetahuan tentang biokimiawi komponen-komponen nutrisi dan proses metabolismenya dalam sel, baik sel sehat maupun sel yang sakit, karena ada beberapa penyakit yang memerlukan nutrisi khusus sesuai dengan situasi penyakit tersebut. Selain itu kapan NPE dimulai, berapa lama pemberian, cara menghitung kebutuhan nutrisi, memilih komposisi cairan, membuat skema terapi, melakukan monitoring dan mencegah serta mengatasi komplikasi, merupakan hal-hal penting yang harus dipahami oleh para klinisi.

REGULASI DALAM KESEIMBANGAN AIR, KALIUM DAN NATRIUM PADA SEPSIS Stres yang berupa nyeri, ketakutan, medikasi ( misal anestesi dll), devisit volume intravaskuler akan merangsang hipotalamus dan lobus posterior kelenjar pituitary untuk mengeluarkan vasopressin sehingga terjadi retensi air. Hiperosmolaritas juga akan merangsang melalui osmoreseptor hipotalamik. Sedang keadaan hipovolemi dan hiponatremi akan merangsang ginjal mengeluarkan renin dan korteks adrenal mengeluarkan aldosteron, menghasilkan retensi air, natrium dan ekskresi kalium. Hal demikian terjadi juga oleh stimulasi hiperkalemi pada stres.

KONDISI METABOLIS DIABETIC PADA METABOLISME PASCA STRES Produk stres berupa : katekolamin, glukagon, vasopressin dan ACTH dengan bantuan adenil siklase akan merubah ATP menjadi 3,5 cAMP yang akan menyebabkan : a. Lipolisis, menghasilkan MEFA dan terjadilah peningkatan keton bodis. b. Glukogenolisis, sehingga gula darah meningkatm, terjadilah hiperglukosemia dan glukosuria/peningkatan utilisasi glukose. Apalagi sekresi insulin tidak sebanding dengan peningkatan gula darah yang terjadi. GANGGUAN METABOLISME PENUNJANG HIDUP Glukokortikoid ( stimulasi ACTH), hormon tiroid ( stimulasi TSH) dan glukagon (stimulasi metabolik) akan menyebabkan katabolisme protein. Dimana hormon tiroid akan meningkatkan ekskresi nitrogen dan kreatinin. Glukagon meningkatkan ekskersi urea, kreatinin, asam urat dan menurunkan masa otot, masa hati dan berat badan. Hormon pertumbuhan ( growth hormone ) meningkatkan glukoneogenesis. Glukokortikoid akan

Mukhlis Rudi poenya.

meningkatkan : glukosa, asam amino, MEFA dan urea darah ; selain meningkatkan ekskresi nitrogen. MEMULAI DAN LAMANYA NPE Pemilihan kapan waktu mulai dan kapan menghentikan terapi NPE sangat tergantung pada kondisi klinis penderita. Pada fase akut dimana faktor anti insulin masih sangaty dominan, terapi nutrisi hanya akan menambah gangguan metabolisme yang sudah terjadi. Pada fase berikutnya dimana sekresi insulin sudah dapat dirangsang terapi nutrisi harus segera dimulai karena merupakan suatu faktor yang penting dalam penyembuhan penderita. a. Penderita malnutrisi: NPE harus dimulai segera setelah diagnosa ditegakkan. Bila penderita ini menghadapi tindakan medis yang berat ( pembedahan, khemoterapi dll ). NPE harus diberikan sesudahnya. b. Penderita dengan status gizi sebelumnya baik: NPE dimulai bila dalam 3-4 hari fungsi pencernaaan belum pulih. Pungsi pencernaaan tidak berfungsi, misalnya pasca bedah, perdarahan usus, sepsis berat, dll. Pada hari pertama/kedua hanya diberikan cairan/elektrolit yang adekuat. Pada hari-hari berikutnya terapi NPE harus diberikan secara bertahap. MENGHITUNG KEBUTUHAN NUTRISI PENDERITA Dalam memberikan terapi NPE harus dihitung kebutuhan penderita akan: Kalori (energi), elektrolit dan trace element , protein, vitamin, lemak dan air. Secara garis besar kebutuhan nutrisi penderita dapat dilihat pada tabel berikut, yaitu dengan memperhitungkan juga besarnya derajat kebutuhan akan energi. 1-4 minggu sebelumnya dan dilanjutkan beberapa saaat

Mukhlis Rudi poenya.

Energi & Nutrisi Air Energi Asam amino Nitrogen Glukosa Lemak Na K Ca Mg Cl Fosfat Fe Mn Zn

Cc Kcal MJ gr gr gr gr meq meq mmol mmol mmol Mmol umol umol umol

Kebutuhan dasar 30 30 0.13 0.7 0.09 2 2 1 1.4 0.9 0.11 0.04 1.3 1.9 0.15 0.25 1 0.1 0.07

Meningkat sedang 50 35 40 0.15 0.17 1.5 2 0.2 0.3 5 3 23 2 0.15 0.15 0.2 23 0.4 1 0.3 0.7 1.5

Meningkat hebat 100 150 50 60 0.21 0.25 3 3.5 0.4 0.5 7 3 4 3 4 3 4 0.2 0.3 0.4 0.6 1 1 0.6 1.5 3

Untuk menghitung kebutuhan nutrisi penderita secara lebih terperinci dapat diikuti rumus Harris Benedict (1919) seperti dibawah ini : Mula-mula dihitung kebutuhan energi dasar ( BMR ) dengan memakai rumus sebagai berikut : Kebutuhan energi dasar (BMR) (Harris & Benedict, 1919 ) : BMR Pria = 66.5 + 13.8 x BB ( Kg ) + 5 x T (cm) 6.8 x U (tahun) Kcal / hari BMR wanita = 665 + 9.5 x BB ( Kg ) + 1.8 x T (cm) 4.7 x U (tahun) Kcal / hari
BB = Berat badan T = Tingi badan U = Usia

Kebutuhan energi sebenarnya ( Actual Energi Expenditure = AEE ), adalah kebutuhan energi dasar (BMR) ditambah dengan kebutuhan energi tambahan yang diperlukan sehubungan dengan keadaan klinis penderita. Untuk menghitungnya dipakai beberapa faktor koreksi dengan menggunakan rumus sbb :

Mukhlis Rudi poenya.

AEE = BMR X AF X IF X IF Faktor-faktor koreksi : AF = activity faktor ( faktor aktifitas ) IF = injury factor ( faktor pembebanan) TF = termal factor ( faktor suhu) Besarnya faktor-faktor koreksi perhitungan kebutuhan energi: FAKTOR AKTIFITAS (AF) Istirahat tidur ( bed rest ) Mobilisasi FAKTOR PEMBEBANAN ( IF) Tanpa komplikasi Paska bedah Patah tulang Sepsis Peritonitis Multi trauma Multi trauma + Sepsis Luka bakar 30 50 % Luka bakar 50 - 70% Luka bakar 70 90 % FAKTOR SUHU 38 0C 39 0C 40 0C 41 0C Kebutuhan protein (asam amino) Kebutuhan tubuh akan protein ( asam amino) akan meningkat sesuai dengan peningkatan tingkat metabolisme. Kebutuhan ini secara tidak langsung dapat diketahui dengan mengukur ekskresi ureum dalam urin, karena ureum dianggap sebagai hasil metabolit akhir dari metabolisme protein dan akan di ekskresi melalui ginjal. Menentukan kebutuhan Protein secara tidak langsung dengan menghitung ekskresi ureum di urine :
Konsumsi nitrogen ( mmg / 24 jam ) = Ureum urine / 24 jam ( mmol )x 28 + 4000mg

Koreksi 1.2 1.3 Koreksi 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 2 Koreksi 1.1 1.2 1.3 1.4

Mukhlis Rudi poenya.

Kebutuhan asam amino = Konsumsi nitrogen x 6.25

MEMILIH KOMPOSIS CAIRAN TERAPI NPE Merupakan hal yang penting untuk menjaga keseimbangan antara komposisi kalori / energi dan protein yang diberikan agar penderita tidak dibebani oleh kelebihan energi maupun metabolisme. Cairan untuk NPE tersedia dalam berbagai jenis dan komposisi. Dalam memilih komposisi cairan NPE yang sesuai dengan kebutuhan penderit6a, maka yang perlu mendapat perhatian adalah: a. tentukan kebutuhan dan komposisi kalori/ energi: perbandingan seimbang dari sumber kalori ( karbohidrat/non karbohidrat) i. sumber kalori dari karbohidrat (50 80%) ii. sumber kalori dari lemak/protein (20 50%) b. tentukan jumlah dan komposisi protein (asam amino) : tentukan jumlah kebutuhan protein/asam amino pemilihan komposisi berbeda-beda, misalnya : i. pada penderita sepsis ii. pada penderita gagal ginjal iii. pada penderita dengan gagal hati c. tentukan apakah pemberian melalui vena perifer ataukah melalui vena sentral. Batas cairan yang dapat diberikan melaui vena perefer adalah bila osmolaritas kurang dari 800 mOsmol. d. Setelah itu dipilih cairan yang berada dipasaran yang sesuai dengan kebutuhan. Berbagai komposisi cairan dapat dipilih pada tabel-tabel berikut

Mukhlis Rudi poenya.

Sumber Energi / Kalori : Tabel 2 : komposisi cairan sebagai sumber energi / 1000 cc Cairan Karbohidrat (Gm/L) Gluk Fruk Xyl Mal Dextrosa 5 % 50 Dextrosa 10 % 100 Dextrosa 20 % 200 Dextrosa 40 % 400 Martos 10 TRIPAREN ( + Elektrolit ) Triofusin 500 Triofusin 1000 Triofusin 1600 Intra lipid 10% Intra lipid 20% 167 33 66 110 83 60 120 200 42 30 60 100 100 Kcal/L 200 400 800 1600 400 1168 500 1000 1600 1100 2000 mosm/L 278* 555* 1110 2220 278* 2100 700* 1400 2500 300* 350*

Catatan : * = dapat diberikan melalui vena perifer ( tekanan osmotik , 800 mosm )

Sumber protein / asam amino Dalam memilih komposisi asam amino untuk NPE maka harus diperhatikan: a. pada penderita tanpa penyakit ginjal atau hati dipilih yang mengandung AA essential dan non essential yang seimbang. Contoh : AMINOVEL 600 AMINOVEL 1000 Aminofusin TPN Aminofusin L 10% (tanpa karbohidrat) b. Pada penderita penyakit hati yang dipilih asam amino yang banyak mengandung branched chain AA ( isoleucine, leucine, valine ) dan rendah methionine,

Mukhlis Rudi poenya.

phenylalanine, trypthophane yang dapat berfungsi sebagai neurotransmiter palsu dan menimbulkan encephalophati. c. Pada penderta penyakit ginjal dipilih AA essential tanpa mengandung elektrolit ( terutama kalium ) Contoh : EAS Pfrimmer Tabel 3 : Komposisi cairan asam amino / 1000 cc Cairan AA (gr) KH (gr) Umum PE 900 Aminofusin TPN Aminofusin 10% Aminovel 600 Aminovel 1000 Plasamin Penyakit hati Aminofusin hepar Comafusin hepar Aminoleban Penyakit ginjal EAS Primmer 25 25 100 50 50 27 50 50 80 70 50 125 100 100 75 50 50 -

Energi (Kcal) 300 600 400 600 1000 409 400 400 280

Tek.osm (mosm/L) 600 1100 950 1320 2406 772 800 800 900 700

MEMBUAT SKEMA TERAPI NPE ? Skjema terapi NPE harus direncanakan secara individual, sesuyai kondisi penyakit penderita. Sebagai pedoman umum dipergunakan : 24 48 jam 24 96 jam 72 96 jam : Terapi air dan elektrolit : Terapi NPE hipokalori melalui vena perifer : Terapi NPE total melalui vena sentral

Beberapa catatan penting untuk terpai NPE : a. NPE sebaiknya diberikan merata selama 24 jam
Mukhlis Rudi poenya.

b. Perlu diperhatikan fungsi ginjal dan hati c. NPE > 4 hari sebaiknya ditambahkan asam lemak. d. Perlu ditambahkan vitamin dan trace element. e. Elektrolit ditambahkan secara individual. f. Dimonitor kemungkimnan intoksikasi air. g. Kontrol teratur ureum darah. MONITORING DAN KOMPLIKASI NPE Didalam melakukan terapi NPE sangat perlu untuk melakukan monitoring laboratorium dan kemungkinan timbulnya komplikasi akibat p[emberian kalori/ energi langsung kedalam pembuluh darah. Monitoring laboratorium yang sangat perlun dilakukan secara rutin selama pemberian terapi NPE adalah : a. kadar glukosa darah dan urin b. fungsi ginjal c. fungsi hati. Komplikasi terapi NPE : Komplikasi pada terapi NPE dapat ditimbulkan akibat cara atau teknik pemberian NPE maupun akibat jumlah dan jenis cairan yang dimasukkan langsung kedalam pembuluh darah. Komplikasi-komplikasi tersebut dapat dilihat pada tabel berikut : Komplikasi Hiperglikemia Hipoglikemia Uremi prerenal Gangguan fungsi hati Gangguan cairan/elektrolit Defisiensi trace Sebab DM, menurunnya toleransi terhadap insulin (fase akut) Menghentikan terapi NPE tiba-tiba Overdosis asam amino, dehidrasi Overdosis lemak, glukosa Over/dehidrasi, hipofosfatemi Underdosis Pencegahan Kontrol gula darah teratur Terapi NPE dihentikan bertahap Kontrol fungsi ginjal teratur Kontrol fungsi hati teratur Kontrol elektrolit/cairan teratur Kontrol kadar Pengelolaan Insulin, batasi intake glukosa Glukosa 40% , iv Kurangi dosis asam amino, atasi dehidrasi Kurangi intralipid/dekstrosa Perhatikan balans elektrolit/cairan/gluk osa Tambahkan

Mukhlis Rudi poenya.

element/vitamin hiperkapni

serum, pembekuan darah Produksi CO2 oleh NPE harus hati-hati metabolisme sel pada PPOM BACAAN YANG DIANJURKAN

vitamin/trace element Kurangi kalori dari glukosa

Rushman GB, Davis NJH, Cashman JH. Parenteral Nutrition. Lees Synopsis of Anaesthesia, 12 th ed, MPG Books ltd, Bodsmin, Cornwall, 199 : 51 - 55

Bartholomeuusz L, Total Parenteral Nutrition. Save Anaesthesia. Victoria Churcill Bartholomeusz, 1996 : 425 - 426

Allison S P, Nutritional Support. In : Healy T E J, Cohen P J, Wylie and ChurchillDavidsons, A Practice of Anaesthesia 6 th Ed, Edward Arnold a Division of Hodder headline PLC, London , 1995 : 886 896.

Kenler AS, Blackborn GL, Babinean TJ, Total Parenteral Nutrition, Priorities and Practice. In : Shoemaker et al, Text book of Critical Care, 3 rd Ed, W B Saunders Co Philadelphia, 1995 : 1116 1125.

Lee HA, Fluid balance and parenteral feeding. In : Nunn JF, Uthing JE, Brown BR, General anesthesia, 5th Ed, Butterworths, London, 1989 : 1213 1223

Worthley LIG, Parenteral nutrition, Intensive & Critical care Digest, 1989; 8 : 22 24

Biebuyck JF, Rational Planning of TPN. In : Miller RD, Anesthesia, 2nd Ed, Churchill Livingstone, Newyork, 1986 : 2293 2294

Bernard MA, Jacobs DO, Rombean JL, Nutrition and Metabolic Support of Hospitalized Patiens, WB Saunders, Phyladelphia, 1986

Mukhlis Rudi poenya.

10