PENGUMUMAN PENGADAAN No. 018100 .Peng/LG.01.

01/SBU1LA/2012 PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk SBU Distribusi Wilayah I dalam rangka pengadaan barang/jasa akan menyelenggarakan pelelangan, sebagai berikut : 1. Paket Pengadaan - Nama paket pengadaan - Sumber pendanaan : : Pekerjaan Jasa Konsultan Manajemen Proyek Kegiatan RKAP Tahun 2012 SBU I APGN tahun anggaran 2012

2. Persyaratan Peserta Pengadaan - Kualifikasi - Klasifikasi - Syarat khusus : : Non-Kecil Bidang Jasa Konsultan Penyedia Barang/Jasa yang akan mengikuti kegiatan pengadaan tetapi belum terdaftar dalam DPT (Daftar Penyedia Barang/Jasa Terdaftar) PT. Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk wajib mengikuti proses Pendaftaran Penyedia Barang/Jasa. Selama 10 (sepuluh) tahun terakhir pernah memiliki pengalaman menyediakan barang/jasa dengan sub bidang yang sesuai dengan paket pengadaan baik di lingkungan pemerintah atau swasta termasuk pengalaman subkontrak baik di lingkungan pemerintah atau swasta, yang dibuktikan dengan berita acara atau surat keterangan penyelesaian pekerjaan (Certificate of Completion) dari pengguna barang/jasa. Serta persyaratan lainnya Dokumen Pengadaan. sebagaimana tercantum dalam

: -

3. Jadwal Pengadaan - Pendaftaran dan pengambilan dokumen pengadaan Hari/Tanggal : Senin, 30 Januari 2012 s/d Kamis, 9 Pebruari 2012 Waktu : 09:00 s/d 15:00 WIB Tempat : PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk SBU DW I Wisma Sirca Lt. 2 Jl. Johar No. 18, Menteng, Jakarta Pusat 10340 - Penjelasan (aanwijzing) : Kamis, 2 Pebruari 2012 Pukul 10.00 WIB 4. Syarat Pendaftaran a. menyerahkan surat kuasa bermeterai (asli) dari pimpinan perusahaan (pemimpin/direktur utama atau kepala cabang perusahaan) apabila yang mendaftar bukan pimpinan perusahaan. b. menyerahkan Surat Pernyataan Minat untuk mengikuti pengadaan(dapat di download dari www.pgn.co.id);

c. menyerahkan Pakta Integritas yang sudah ditandatangani pimpinan perusahaan (dapat di download dari www.pgn.co.id); d. menyerahkan salinan Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) dan/atau Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) Perencana Konstruksi / Konsultan, Tanda Daftar Perusahaan (TDP), sesuai bidang/subbidang dan grade,. e. menyerahkan salinan kontrak beserta berita acara atau surat keterangan penyelesaian pekerjaan (Certificate of Completion) dari pengguna barang/jasa. Informasi selengkapnya dapat menghubungi Kelompok Pengadaan Barang/Jasa PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk SBU Distribusi Wilayah I, Wisma Sirca Lt. 2, Jalan Johar No. 18 Menteng Jakarta Pusat, Telpon: 021-3905918 ext. 214 dan dapat dilihat di papan pengumuman Perusahaan dan di website http://www.pgn.co.id. Jakarta, 30 Januari 2012 Kelompok Pengadaan

SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :............................... Jabatan :............................... Bertindak untuk : PT/CV/Koperasi/Badan Hukum Lainnya/Lainnya . . . . . . dan atas nama Alamat :............................... Telepon/Fax :............................... Email :............................... Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh PT PERUSAHAAN GAS NEGARA (Persero) Tbk SBU Distribusi Wilayah I tahun anggaran 2012, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti paket Pengadaan Pekerjaan Jasa Konsultan Manajemen Proyek Kegiatan RKAP Tahun 2012 SBU I. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

.., ..2012 PT/CV/Koperasi/Badan Hukum Lainnya/Lainnya ..

(Nama Jelas*) Jabatan Keterangan: *) ditandatangani oleh pemimpin/direktur utama perusahaan atau penerima kuasa dari direktur utama yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya, atau kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik, atau pejabat yang menurut perjanjian kerjasama adalah yang berhak mewakili perusahaan yang bekerjasama.

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka Pekerjaan Jasa Konsultan Manajemen Proyek Kegiatan RKAP Tahun 2012 SBU I di PT PERUSAHAAN GAS NEGARA (Persero) Tbk SBU Distribusi Wilayah I, dengan ini menyatakan bahwa : 1. 2. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN); Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan mengikuti pengadaan dan/atau melaksanakan pekerjaan secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini; 3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan menghindari dan mencegah terjadinya pertentangan para pihak (conflict of interest) yang terkait langsung maupun tidak langsung; 4. Semua informasi/dokumen/formulir yang disampaikan adalah benar; 5. Apabila saya melanggar hal-hal yang saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi penawaran saya digugurkan serta penyitaan dan pencairan Jaminan Penawaran, dan dimasukkan dalam daftar hitam sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun, dan diancam dituntut secara perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya. , .2012 PT/CV/Koperasi/Badan Hukum Lainnya/Lainnya .. Materai Rp.6000, tanggal, tanda tangan dan cap perusahaan

(Nama Jelas*) Jabatan Keterangan: *) ditandatangani oleh pemimpin/direktur utama perusahaan atau penerima kuasa dari direktur utama yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya, atau kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik, atau pejabat yang menurut perjanjian kerjasama adalah yang berhak mewakili perusahaan yang bekerjasama.