El trax inestable se define como la presencia de fracturas de tres o ms costillas cada una en dos segmentos; de esta manera un fragmento

de la pared torcica pierde continuidad con el resto de la caja torcica. La presencia de trax inestable en un nio de cualquier edad es un signo de alarma y deben descartarse lesiones graves asociadas. La contusin pulmonar subyacente es un componente muy importante de la fisiopatologa del cuadro. Las fracturas costales mltiples ocasionan una alteracin grave en la funcin de la caja torcica puesto que el segmento afectado presenta un movimiento paradjico con respecto al resto de la caja torcica durante los movimientos de inspiracin (el segmento afectado se mueve hacia adentro) y espiracin (el segmento afectado se mueve hacia fuera); por otra parte, el dolor restringe la capacidad ventilatoria y la contusin pulmonar subyacente produce alteracin en la relacin ventilacin-perfusin. El examen clnico muestra un paciente con dificultad respiratoria, que restringe sus movimientos respiratorios a lo mnimo como consecuencia del dolor; se observar el movimiento paradjico del segmento afectado, habr crepitacin a la palpacin de la caja torcica y los ruidos respiratorios estarn disminuidos en el lado afectado como consecuencia de la contusin pulmonar subyacente. El tratamiento del trax inestable estar enfocado hacia la correccin de la disminucin de la capacidad vital, a disminuir la limitacin de los esfuerzos respiratorios y corregir la alteracin en la relacin ventilacin-perfusin secundaria a la contusin pulmonar. Es aconsejable colocar un tubo a trax puesto que es muy alta la probabilidad de la existencia de un hemotrax o de un neumotrax. El manejo del dolor es fundamental. El segmento inestable debe ser inmovilizado pero para este fin no se aconseja el uso de bolsas de arena ni de vendajes compresivos. Si persiste la hipoxemia y el shunt a pesar de las medidas iniciales est indicado el soporte ventilatorio con presin positiva al final de la espiracin (PEEP). Trax inestable. Fisiopatologa. Tratamiento Prof. Gerardo de la Llera Domnguez,1 Prof. Sergio Rabell Hernndez,2 Prof. Arnaldo Valls Martn3 y Prof. Aurelio Menndez Guerrero4 1. Profesor Titular en Ciruga General. 2. Profesor Titular en Medicina Interna. Servicio de Terapia Intensiva. 3. Asistente de Ciruga General. 4. Asistente de Anestesiologa. Servicio de Terapia Intensiva.

RESUMEN Se reporta que el traumatismo de trax tiene una alta mortalidad y el trax inestable que es una modalidad, mostr en Cuba, en una serie de 1985 a 1988, el 25 %. Se indica que el tratamiento del trax batiente ha ido cambiando de acuerdo con la fisiopatologa que ha sido aceptada en cada momento. Se refiere que cuando se pens que el problema principal era la inestabilidad torcica, los mtodos usados fueron para inmovilizar. Posteriormente se utiliz la estabilizacin neumtica interna, pero a largo plazo produca mortalidad por infeccin respiratoria y estenosis traqueales. Se destaca que con el concepto actual de que lo principal es la contusin pulmonar subyacente se seleccionan los pacientes y se ventilan slo los que tienen funcin respiratoria comprometida, y los otros se tratan con fisioterapia y bloqueos o anestesia peridural para combatir el dolor. Se concluye en que a los pacientes que se ventilan es importante desacoplarlos tempranamente del respirador mecnico, para lo que son tiles los fijadores externos como el de Valls. En los pacientes que tienen que ser sometidos a una toracotoma se puede aprovechar para hacer una osteosntesis. Palabras clave: TRAUMATISMOS TORACICOS/fisiopatologa; TRAUMATISMOS TORACICOS/terapia; FIJACION INTERNA DE FRACTURAS; TRACCION; RESPIRACION ARTIFICIAL. INTRODUCCION El traumatismo de trax, segn Wilson et al.1 contribuye en el 25 % de las 50 000 a 60 000 muertes que ocurren anualmente por accidentes automovilsticos y coadyuva de forma importante en otro 25 %. En Cuba Garca Gutirrez encontr una mortalidad de 12,7 % en 79 politraumatizados con lesiones torcicas y Carreras reflej una mortalidad de 12,2 % de los politraumatizados que tuvieron lesiones del trax en una serie de 201.2 Ms recientemente autores como Arajarvi de Finlandia, refieren que la mortalidad en su pas ha descendido al 5 % debido al uso de cinturones de seguridad.3 Una modalidad muy grave de estos traumatismos torcicos es la que se conoce con el nombre de trax inestable, trax batiente o volet costal, que resulta de la fractura de ms de 3 4 costillas en 2 lugares de su longitud4.,5 y provoca un signo muy llamativo que es la respiracin paradjica. Este tipo de traumatismo se ve en muchas ocasiones asociado con otras lesiones, en cuyo caso su gravedad aumenta considerablemente, as como la mortalidad.2,6

Su frecuencia no es muy alta si se compara con otras lesiones de la pared torcica, como la fractura simple de las costillas. En las estadsticas anuales del Servicio de Ciruga del Hospital Clinicoquirrgico Docente "General Calixto Garca" de Ciudad de La Habana dicha afeccin oscila entre el 3,8 y el 8,7 % de los politraumatizados con lesiones torcicas.2 Otros estudios sealan el 10,17 de 236 traumatismos torcicos y Shorr hall en una serie de 515 traumas cerrados de trax una frecuencia de 1,5 %.8 Aun as es de gran importancia conocer todos los aspectos relacionados con esta afeccin, que nos permitan un tratamiento adecuado, a pesar, no obstante, de que la mortalidad an permanece alta en trminos generales, aunque se aprecie una disminucin de sta. En un estudio realizado a 8 series las cuales abarcaron 10 aos a partir de 1965, la mortalidad ascendi a 31 %,9 pero despus de adoptar ciertas conductas teraputicas basadas en nuevos conceptos fisiopatolgicos la mortalidad descendi. En una revisin de 5 series en el perodo de 1976 a 1988, la mortalidad global descendi a 16,3 % (tabla 1). Sin embargo, esta mortalidad an permanece alta. TABLA 1. Mortalidad en trax inestable. Revisin de 5 series de 1976 a 1988 Autor Ao No. de pacientes Fallecidos Mortalidad (%)

Shackford

1976

42

14

Hankins

1979

99

Shackford

1981

36

Guerrero

1984

48

14

Clark

1988

75

25

33*

Total

300

49

16

* Segn el autor sta es alta, pues se han incluido casos con lesiones muy severas que por la recogida y traslado rpido llegan an con vida al hospital, pero en forma terminal.

En una serie del Hospital Clinicoquirrgico Docente "General Calixto Garca", de 23 pacientes de 1973 a 1976 la mortalidad global fue de 73,9 %10 y en otra ms reciente de 1985 a 1988, la mortalidad global fue del 25 %. Estos cambios en las cifras de mortalidad a travs del tiempo, y que por supuesto han sido graduales, se deben a cambios en el tratamiento. El tratamiento de esta afeccin ha generado grandes controversias que se mantienen hoy en da, quizs con otros matices, por lo que se pueden observar conductas diferentes de un autor a otro.11 No obstante y de forma general, en un perodo relativamente corto, las bases y objetivos del tratamiento se han modificado en una forma sustancial y se deben a los nuevos conceptos fisiopatolgicos que han variado totalmente.12 Se pensaba que la lesin principal era la fractura de varias costillas en ms de un punto, que haca perder la arquitectura normal de la jaula torcica y creaba por tanto, una gran dificultad respiratoria con la presencia de un aire dentro de los bronquios del lado afecto, totalmente intil para el transporte de O2 y que se mova como un pndulo, pues era capaz de ir hacia el lado sano durante la inspiracin y comprometa por tanto la hematosis por mala ventilacin y distribucin de O2.1,9,13,14 Hoy se ha demostrado que el aire pndulo no existe.15 Maloney y Sarnoff14 han mostrado una ventilacin normal en el pulmn sano, aun en presencia de respiracin paradjica y actualmente se invocan otros elementos que pueden desencadenar la insuficiencia respiratoria, como son la contusin pulmonar subyacente al rea de la parrilla costal traumatizada1,14,15 y el dolor por las fracturas. La contusin pulmonar a veces no es visible a los rayos X y en ocasiones a pesar de ser visible, su extensin es mucho mayor1. Con la tomografa axial computadorizada (TAC) se puede tener aun ms sensibilidad en mostrar la contusin.16 No siempre se puede decir que la contusin est presente y puede faltar en trax batientes pequeos, sobre todo en personas de edad avanzada, donde por razones de la falta de extensibilidad de las costillas la fractura se produce aun con un pequeo trauma. A partir del concepto de que la presencia de una contusin pulmonar subyacente es fundamental5 la significacin de la fisiopatologa real es otra. Se produce lesin de los capilares que lleva a una hemorragia no slo intralveolar, sino tambin intersticial. Se moviliza lquido sobre esa rea y se produce tambin edema intersticial. Esto determina aumento del shunt intrapulmonar, disminucin de la capacidad residual

funcional y de lacompliance toracopulmonar, por lo que se requiere en este momento de ms presin para distender el pulmn, aumentar el trabajo respiratorio y crear una diferencia de presiones entre la intratorcica y la atmosfrica, que sobrepase la resistencia de los msculos unidos a las costillas fracturadas, que hasta entonces trataban de mantener la arquitectura normal, y se vencen.1,15 Con esta fatiga muscular en el segmento efecto se pone de manifiesto an ms la respiracin paradjica, y por eso se puede observar en pacientes que al principio no presentaban este signo y que se hace ostensible de 6 a 12 horas despus de la lesin.5 Tambin por esto si aumenta la frecuencia respiratoria por alguna causa como la fiebre, el movimiento paradjico aparece o se hace ms manifiesto. Con estos conceptos se puede apreciar que la respiracin paradjica no es la causa principal de la insuficiencia respiratoria. La eficiencia respiratoria cada vez es menor y la fatiga general del paciente, mayor, por lo que se crea un crculo vicioso que conduce a la insuficiencia respiratoria con la hipoxemia correspondiente1,15 (figuras 1 y 2). Figs.1 y 2 Adems el dolor limita la respiracin y la tos y aumenta la acumulacin de secreciones intralveolares y bronquiales, lo que bloquea las vas areas y origina atelectasias. En estas condiciones se piensa que no se puede producir con eficacia el aclaramiento de bacterias, y la infeccin respiratoria es frecuente.17 Todo esto contribuye al aumento de los trastornos del cociente ventilacin-perfusin (V/Q), aumento del shunt intrapulmonar y disminucin de la compliance que conducen a la hipoxemia15 (figura 3). Fig.3 A travs del tiempo el tratamiento del trax batiente ha estado condicionado a la fisiopatologa aceptada en cada etapa. Cuando se consider que el problema principal en la gravedad de estos pacientes, se deba a la inestabilidad de la pared torcica los tratamientos indicados se orientaron en ese sentido. Inicialmente se preconizaron la compresin del segmento afecto y la traccin de dicho segmento. Ambos procedimientos se encaminaban a lograr una mejor y ms eficaz respiracin para ayudar a la arquitectura torcica y evitar el aire pndulo. La compresin sobre el segmento afecto como mtodo de tratamiento, se dej pautado usarla, sobre todo para el traslado del paciente desde el sitio del accidente1,2 y an creemos que es vlida su utilizacin a falta de un traslado especializado. En una serie de 23 pacientes del Hospital Clinicoquirrgico Docente "General Calixto Garca" en 1973, se inform sobre

2 pacientes tratados con compresin y evolucin satisfactoria, aunque como era de esperar se trataba de pacientes con segmentos torcicos batientes pequeos y sin lesiones asociadas.10 La traccin se ha realizado de diversos modos: por medio de pinzas de paos de campo fijados a los planos musculares o a las costillas, aplicndoles un peso por un sistema de poleas o con alambres de Kischner pericostales y con igual sistema, o los mismos alambres pasados por debajo de los planos musculares y apoyados en sus extremos. Otra variante de la traccin ha sido la utilizacin de aparatos especialmente diseados al efecto, como el de Contantinescu13 y fijadores externos como el de Valls. No hay dudas de que estos mtodos mejoran la mecnica respiratoria al restablecer la arquitectura y por medio de esta inmovilizacin alivian el dolor de las fracturas. En ciertos casos de trax inestables no muy extensos unilaterales y con escaso componente de contusin pulmonar subyacente, pueden ser capaces de resolver el problema y as lo hemos observado en la prctica. En una serie de 23 casos en 1973 de este hospital se informa que de 3 pacientes tratados con traccin fallecieron 2 y a otros 2, a los que tambin se les comenz con traccin externa, hubo necesidad de continuar el tratamiento con estabilizacin neumtica interna y de stos falleci uno.10 Sin embargo, en otra serie de 20 casos del propio hospital en el ao 1985, se us el fijador externo de Valls en 7 pacientes seleccionados con buenos resultados. Se seala en la actualidad que si existe trax batiente con participacin del esternn, ste debe ser fijado con un fijador externo o con osteosntesis como parte del tratamiento inicial.2,4 Otro tipo de tratamiento en que se acta directamente sobre la zona lesionada y que se usa desde hace tiempo, es la osteosntesis. Actualmente hay tendencia por algunos autores como Moore, Thomas,4 Clark6Borrelly11 y Torriente18 a usar este tipo de tratamiento. La osteosntesis se puede realizar con diversos instrumentos o materiales como clavos de Rush,19 agrafes de Judet, agrafes de corredera, aditamentos intramedulares, placas o equipos de sutura mecnica, como el sovitico SGR-20 que es muy til para el esternn. Moore seala buenos resultados con fijacin intramedular; sin embargo, en 50 pacientes as tratados present 11 fallecimientos.4 Borrelly de Francia realiz osteosntesis con grapas de corredera en 79 pacientes con el 16 % de mortalidad.11 F. de la Torriente de Espaa aplic grapas de Judet a 8 pacientes de 10 con insuficiencia

respiratoria severa sin mortalidad18 y Guerrero Arjonatambin de Espaa, realiz osteosntesis en 10 pacientes.15 La indicacin general de este mtodo es cuando existen grandes defectos de la pared, pues de no hacerse la consolidacin queda deprimida en forma de toracoplastia traumtica.15 La otra indicacin con la cual est de acuerdo la mayora de los autores, es cuando se requiere realizar toracotoma por alguna causa.2,4 Se discute si la osteosntesis disminuye el tiempo de ventilacin mecnica y por ejemplo, Borrelly de Francia, la seala como una ventaja, mientras Guerrero Arjona de Espaa plantea que no se ha podido comprobar que esto sea as.11-15 Tanto la traccin o fijacin del segmento afecto como la osteosntesis se combinan a veces con la ventilacin mecnica.19 En 1956 Avery20 preconiz y seal la estabilizacin neumtica interna (ENI) para el tratamiento del trax inestable, aun con la concepcin de corregir el defecto de la pared pero aplicando aire a presin positiva en las vas areas. Con este mtodo donde se provoca una apnea alcaltica, se mantena al paciente con ventilacin mecnica a travs de una traqueostoma a veces hasta semanas, hasta lograr la consolidacin del segmento batiente. Se lograron buenos resultados desde el punto de vista respiratorio, al resolver la insuficiencia respiratoria, pero comenzaron a aparecer complicaciones,21 como infeccciones respiratorias por la ventilacin prolongada con muerte del paciente y lesiones de la trquea con estenosis,9 por la presencia de un tubo con manguito a pesar de ser ste de baja presin. En el Hospital Clinicoquirrgico Docente "General Calixto Garca", en una serie de 23 casos en 1973, se aplic este procedimiento en 16 y si bien es verdad que slo uno falleci de insuficiencia respiratoria, la mortalidad para este grupo de 16 fue de 81 %.10. En 1975 Trinkle22 al basarse en la verdadera fisiopatologa de la insuficiencia respiratoria de estos pacientes y conceder la real importancia a la contusin pulmonar subyacente, abog por el tratamiento sin ventilacin mecnica, salvo excepciones dado el alto ndice de morbilidad y letalidad que presenta este proceder. Dirige por tanto el tratamiento en el sentido de lograr una funcin de toilet pulmonar eficiente, con la posibilidad de tos productiva, aliviar el dolor de las fracturas con bloqueo intercostal y realizar una fisioterapia respiratoria vigorosa. Adems consista la teraputica en restriccin de lquidos, administracin de esteroides y uso de coloides en vez de cristaloides. Utiliz tambin de O2 suplementario. Con esto informaba as una serie de

10 pacientes en la cual slo requirieron ventilacin mecnica 3 de ellos sin mortalidad y slo 2 complicaciones. El mtodo no tuvo una rpida difusin, pero a partir de ese momento y sobre todo en la dcada de 1980, se comienza a realizar una valoracin de estos pacientes para determinar el tipo de tratamiento que se utilizara y por tanto se estableca una indicacin por seleccin.4,5,14,15,17,23 En general es opinin de la mayora de los autores, que no todos los pacientes pueden ser tratados sin ventilacin y que slo la requieren aqullos que presentan una insuficiencia respiratoria severa. Con esto lograban reducir el porcentaje de pacientes ventilados y por supuesto la mortalidad (tabla 2). TABLA 2. Conducta selectiva en trax inestable. Revisin de 5 series de 1976 a 1988 Autor Ao No. de pacientes Ventilacin necesaria (%)

Shackford

1976

15

46,6

Shackford

1981

36

38

Guerrero

1984

48

37

Johnson

1986

18

67

Clark

1988

75

58

Existen diversos parmetros para seleccionar el paciente y determinar a quin se debe aplicar ventilacin mecnica. Estos parmetros expresan en mayor o menor grado, el compromiso que muestra la funcin respiratoria y la hematosis (tabla 3). No necesariamente se usan todos y depende de la preferencia de los diversos autores, pero algunos son muy constantes, como el nmero de respiraciones por minutos, la Pa O2 en aire atmosfrico o con O2 suplementario y la Pa CO2 TABLA 3. Seleccin y parmetros para la aplicacin de ventilacin mecnica

Normal

Indicacin de ventilacin

Capacidad vital

65-70 mL/kg

< 10 a 15 mL

Mxima fuerza inspiratoria

75 a 100 cm H2O

- 25 cm de H2O

Diferencia de tensin O2 alveolar o arterial (F102 = 1) Espacio muerto al radio de volumen corriente Vd/Vt

50 a 75 mm Hg

> 350 mm de Hg

0 a 0,4

> 0,6

Compliance esttica

40 a 50 mL/cm H2O < 30 mL/cm H2O 80 a 100 mm Hg < 60 mm de Hg

PaO2 (en atmsfera) PaO2 (O2 suplementario) PaO2 PaO2 / FiO2 Shunt (Qs Qt)

< 80 mm de Hg

38 - 42 mm Hg

> 50 mm de Hg

< 250

5%

> 15 %

Respiracin / mm

12 a 20

> 35 <8

Alguno de estos parmetros son usados tambin para valorar el desacople o "destete" del equipo de ventilacin. Adems de estos parmetros existen algunas situaciones que orientan tambin en el uso de ventilacin mecnica como shock, 3 o ms lesiones asociadas, lesin craneoenceflica grave, enfermedad pulmonar severa previa, fractura de 8 o ms costillas y edad mayor de 65 aos.1,24

Otra indicacin, aunque ms relativa, es la falta de cooperacin del paciente para realizar una toilet efectiva por medio de la tos.24 La fractura de ms de 8 costillas es una indicacin tambin relativa, pues como seala Shakford, a veces hay pacientes con un defecto grande y sin embargo, ofrecen una respiracin espontnea suficiente.9 Freedland seala, que uno de los factores ms importantes para indicar la ventilacin mecnica fue el injury severity score (ISS) mayor o igual a 23.25 Con la seleccin del tratamiento ms apropiado, propuesto por Trinkle, hubo un cambio favorable en el resultado final de pacientes con volet costal, para sumarse a otras medidas adicionales que se aplicaron en aqullos que deban ventilarse y que por tanto eran candidatos a complicaciones severas. Una gran cantidad de autores2-4-14-1 precisan que es de suma importancia la administracin temprana de resistencia ventiladora, aunque sea por mscara, y no esperar a que se establezca la insuficiencia respiratoria severa.Wilson seala, que en pacientes con trax batiente y lesiones asociadas graves a quienes se les realiz asistencia ventilatoria temprana, presentaron una mortalidad de slo 7 %, en contraste con igual tipo de pacientes a quienes se les aplic asistencia ventilatoria tarda, slo cuando presentaron evidencias clnicas de insuficiencia respiratoria, y donde la mortalidad fue de 69 %.1 Desde que Avery preconiz la estabilizacin neumtica interna (ENI) con hiperventilacin mecnica interna, han aparecido variantes en los tipos de ventilacin mecnica a ofrecer, y aunque algunos procedimientos no son nuevos, su aplicacin a esta afeccin s lo es. El primer aporte fue la presin positiva al final de la espiracin (PEEP), a la que siguieron otras modalidades como la presin positiva continua (CPAP) sola o unida a ventilacin mandatoria intermitente (IMV). Estos tipos de ventilacin se realizan con respiradores de volumen clnico y tienen la ventaja sobre los usados anteriormente, de lograr una mayor difusin del O2 y por tanto, mejoran la hipoxemia y descienden la hipercapnia. Recientemente autores como Barzilay26 de Israel, preconizan el uso de ventilacin con presin positiva de alta frecuencia (HEPPV) combinado con ventilacin mecnica convencional de bajo grado (LRCMV) y refieren que obtienen presiones con ms bajos picos y PEEP ms bajas, que minimiza el barotrauma, menor dao por O2 a los tejidos del pulmn por una menor concentracin de este gas y mejor consolidacin de la fractura por el movimiento mnimo necesario, pues los ciclos se ajustan de 130 a 169 por minuto.

Este procedimiento u otro tipo de ventilacin se usa actualmente en algunos pacientes que presentan lesin pulmonar unilateral y que responden mal a la ventilacin mecnica convencional en forma de ventilacin pulmonar sincrnica independiente (SILV), por medio de un catter endobronquial de doble volumen. Con esto se logra prevenir el exceso de distensin del pulmn sano y el defecto de distensin del pulmn daado con compliance baja.1 Otra medida importante ha sido la de retirar la ventilacin mecnica, o sea, "destetar" al paciente del ventilador tan pronto los parmetros permanezcan normales y no esperar a que se consolide el defecto seo que provoca el trax batiente, como se haca con la ENI. Los pacientes son extubados a veces aun con movimiento paradjico de la pared visible.15,14 Sin embargo, en el Servicio de Terapia intensiva de nuestro hospital han ocurrido casos en que despus de desacoplados han vuelto a presentar movimiento paradjico y de nuevo han comenzado las manifestaciones de insuficiencia respiratoria. Los procedimientos y parmetros para el desacople varan de acuerdo con los distintos autores, pero sustancialmente son los mismos que se usan para indicar la necesidad de ventilacin mecnica. Los ms importantes son el mantenimiento de una PO2 mayor de 60 mm Hg con FiO2 de 0,4 a 0,5, con respiracin espontnea o con IMV de 2 a 3 por minutos. En una primera fase se puede retirar la IMV y as sucesivamente. Una precaucin es la de que si se toman en cuenta estrictamente parmetros muy sensitivos como la mxima fuerza inspiratoria y la capacidad vital, se corre el riesgo de dejar pacientes demasiado tiempo en el ventilador sin necesidad.14 Independientemente de las posibles lesiones asociadas que reciben su tratamiento especfico, el tratamiento actual del paciente con trax batiente que sigue nuestro hospital est dirigido fundamentalmente, a resolver la contusin subyacente y aliviar el dolor o evitarlo en primera instancia o tratarlo si ya est establecida la insuficiencia respiratoria. De esto se desprende, que cuando se recibe un paciente con esta afeccin, de inmediato se clasifica con vistas a la aplicacin ms adecuada del tratamiento y sta es la resultante de dicha clasificacin: 1. Pacientes con volet costal pequeo que no requieren ventilacin; respiran normalmente con una frecuencia aceptable de ms de 10 y menos de 30 respiraciones por minuto; PaO2 mayor de 60 mm de Hg en aire atmosfrico o mayor de 80 mm de Hg con O2 suplementario; PaO2/F, O2 mayor de 250, Qs/Qt

menor de 15 %, PaCO2 menor de 50 mm de Hg y no aparece shock, ni coma, ni trauma craneoenceflico. El tratamiento es el usual con alivio del dolor por bloqueo intercostal; re-cientemente en el Servicio de Terapia Intensiva se ha utilizado anestesia peridural continua con buenos resultados, aunque han sido pocos casos. En una serie de 20 pacientes de 1985 a 1988, se us la fijacin del segmento afecto como tratamiento fundamental con buenos resultados en 7 pacientes, aplicando un fijador externo de Valls. No hubo mortalidad y tambin se us en los 13 restantes unido a ventilacin mecnica, con una mortalidad total para la serie del 25 %. Esto est sujeto a una investigacin futura, pues es posible que con el uso del fijador, que alivia el dolor y permite una mejor mecnica respiratoria, se logren mejores resultados que disminuyan el tiempo de ventilacin en los que as lo requieran. Acompaando el alivio del dolor se instituye una fisioterapia respiratoria vigorosa, sobre todo al invitar al paciente a toser para movilizar las secreciones. Otra medida es la restriccin de lquido a razn de 50 mL/hora en forma de venoclisis. El uso de esteroides es controvertido y no se ha utilizado en forma sistemtica. Tampoco est probado que el uso de coloides en vez de cristaloides sea ms favorable: 2. Pacientes que por su lesin de trax inestable se ubican en el grupo anterior, pero presentan otro traumatismo ajeno que requiere una intervencin quirrgica. El tratamiento es igual al grupo anterior y slo son ventilados durante el perodo necesario operatorio y posoperatorio. 3. Pacientes que requieren ventilacin mecnica. Frecuencia respiratoria menor de 8 o mayor de 30 por minuto, Pa O2 menor de 60 mm de Hg en aire atmosfrico o menor de 80 mm de Hg con O2 suplementario. PaCO2 mayor de 50 mm de Hg, Qs/Qt mayor de 15 a 20 %. Relacin PaO2/F;O2 menor de 250. Este parmetro tiene valor pronstico sesgn Johnson17 y en la Unidad de Terapia Intensiva de nuestro hospital se usa para valorar posible distress. El tipo de ventilacin que se utiliza en nuestro hospital es fundamentalmente presin positiva intermitente (IPPV) con PEEP de 5 cm de H2O si se requiere para mantener PaO2 en niveles adecuados, con Fi02de 0,4 a 0,5.

4.Pacientes con trax inestables extensos, bilaterales, o con participacin del esternn. Tambin se incluyen en este grupo los pacientes que adems del volet costal requieran ser sometidos a una toracotoma de ese lado. En diversos estudios se plantea que del 10 al 20 % de los pacientes con traumatismos de trax requieren toracotoma y Kulshrestha de la India encontr que la necesit slo el 9 % de una serie de 236 pacientes.7 Aqu se prefiere realizar una osteosntesis bien con alambre o con el equipo de sutura sovitico SGR-20. En las fracturas de esternn se ha empleado el fijador externo de Valls con buenos resultados. Este fijador, dada su construccin que permite alargarlo, se ha usado con xito en volets costales extensos. En general los resultados del tratamiento del trax batiente han mejorado con estas medidas, pero se debe sealar que los pacientes con esta lesin casi siempre son politraumatizados y lo frecuente es que presenten otras lesiones graves, como traumas craneoenceflicos, ruptura o perforacin de vsceras abdominales, fracturas de huesos largos, hemoneumotrax, etctera que agravan el pronstico y elevan la mortalidad. Freedland seala entre los factores principales que inciden en resultados adversos de este tipo de traumatismo, a la asociacin de lesiones moderadas a severas y un ISS mayor o igual a 31.25 CONCLUSIONES 1. El traumatismo de trax presenta una alta mortalidad y una modalidad de ste es el trax inestable, que aunque no es muy frecuente su mortalidad es an alta. 2. La fisiopatologa de esta afeccin que determina su gravedad, est en relacin con la contusin del pulmn subyacente al traumatismo y el dolor provocado por las fracturas costales, y no precisamente por la propia inestabilidad torcica y la respiracin paradjica. 3. El tratamiento debe ir encaminado a resolver las causas productoras de la insuficiencia respiratoria que son las mencionadas en la fisiopatologa. 4. Para poder aplicar un tratamiento adecuado se debe realizar una seleccin de los pacientes basada en parmetros de funcin respiratoria, para determinar cules sern tratados con ventilacin mecnica o sin sta.

5. Se deben continuar los estudios en nuestro hospital, para valorar la verdadera utilidad del fijador externo de Valls, tanto en los pacientes ventilados como en los no ventilados. 6. En los volets extensos o con participacin del esternn, existe experiencia mundial actual que permite valorar un tratamiento de osteosntesis en estos casos. SUMMARY It is reported that thoracic traumas have a high mortality, and the flail chest, a modality, showed in Cuba, in a series from 1985 to 1988, the 25 %. The management of flail chest has been changing with the physiopathology accepted at each moment. When it was thought that the main problem was the thoracic instability, the methods were used just to immobilize. Later, the internal pneumatic stabilization was used, but at a long term it produced mortality due to respiratory infections and tracheal stenosis. It is highlighted that with today's concept, the main objective is the underlying lung contusion; the patients are selected and ventilation is indicated only for those who have a compromised respiratory function; the others are treated with physical therapy and blockade, or peridural anesthesia to fight pain. It is concluded that it is important to disconect early the ventilated patients from the mechanical respirator, and external fixators like Valls' are useful for this purpose. In patients submitted to thoracotomy, an osteosynthesis may be performed if necessary. Key words: THORACIC INJURIES/physiopathology; THORACIC INJURIES/therapy; FRACTURE FIXATION; INTERNAL; TRACTION ; RESPIRATION; ARTIFICIAL. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Wilson RF. Trauma. Accidental and surgical trauma. En: Shoemaker, text book of critical care. 2 ed. Saunders, 1989. 2. Garca Gutirrez A, Torres Prez O, Alvarez Villar JA, Alio Bustabad O, Escoto Jach CM. Lesiones del trax en los politraumatizados. Estudio particular de las lesiones del esqueleto torcico. Rev Cubana Cir 1983;22(5):405-24. 3. Arajarvi E, Santavirta S. Chest injured sustained in severe traffic accidents by seatbelt wearers. J Traum 1989;29(1):37-41. 4. Hankins JR, Shin B, Crawford McAslan, Ayela RJ, Cowley A. Management of flail chest. An analysis of 99 cases. Surg 1979;176-81.

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ENERALIDADES En Colombia el trauma ha pasado a ser la primera causa de muerte, con una incidencia mayor en los jvenes entre los 20 y los 25 aos. La mortalidad general

oscila entre 3 y 10% para las lesiones del trax producidas por arma blanca y entre 14 y 20 % para las producidas por arma de fuego. Entre nosotros la incidencia de trauma cerrado del trax es slo de 4%, mientras las lesiones penetrantes producidas por la violencia llegan a constituir el 96%. Estas lesiones adquieren mayor gravedad en la medida que se emplean armas ms potentes y de mayor velocidad o cuando son el resultado de explosiones donde se generan ondas de alta presin, de presin negativa, fuerzas de arrancamiento y formacin de burbujas en la interfase hidro-area pulmonar. Anteriormente la ciruga fue preconizada como el mtodo de preferencia para tratar los pacientes con lesiones pulmonares. Sin embargo, la tendencia actual es a emplear mtodos ms conservadores y reservar los procedimientos quirrgicos para lesiones asociadas al trauma pulmonar. Hasta un 80% de las lesiones pulmonares se pueden tratar con xito empleando tubos de toracostoma; un porcentaje importante no requiere tratamiento alguno y apenas en un 10% est indicada la intervencin operatoria. Se considera que una herida penetrante al trax es aquella que atraviesa la pleura parietal y que, por lo tanto, puede afectar las vsceras torcicas, con la produccin de neumotrax, hemotrax, contusiones cardacas o pulmonares y fstulas broncopleurales. Se sabe que una herida es penetrante cuando sale aire a travs de la herida, cuando hay enfisema subcutneo, cuando existe hemoneumotrax asociado o cuando al explorar digitalmente se comprueba la penetracin. AYUDAS DIAGNOSTICAS La historia clnica y el examen fsico son suficientes para hacer el diagnstico de la mayor parte de las lesiones pulmonares tales como el hemotrax y el neumotrax. La observacin directa del sangrado y el control de hemoglobina y hematocrito contribuyen a cuantificar la prdida sangunea. Las radiografas antero-posteriores y laterales del trax sirven para evaluar la magnitud de las lesiones y la respuesta al tratamiento. Tambin son indispensables para observar la trayectoria de las balas y determinar si debe investigarse la penetracin al abdomen o su paso a travs del mediastino. Raras veces se requiere tomografa axial computadorizada, ecocardiografa, arteriografa u otros exmenes, cuya verdadera importancia consiste en descartar lesiones asociadas, especialmente del corazn y los grandes vasos. NORMAS DE TRATAMIENTO PACIENTE INESTABLE Es aquel que por la gravedad de la hemorragia o el compromiso ventilatorio se encuentra en estado de shock y requiere reanimacin. En el paciente inestable se debe asegurar la permeabilidad de la va area eliminando cuerpos extraos,

secreciones o cogulos de la cavidad oral, y procediendo a intubar para instaurar ventilacin mecnica. Si la permeabilidad total de la va area no se logra en forma satisfactoria, deber hacerse una traqueostoma o en caso extremo una cricotiroidotoma con agujas. Si la ventilacin espontnea es inadecuada, el paciente debe quedar conectado a un ventilador. Es necesario canalizar una vena, ojal central, para la administracin primero de cristaloides, bolos de solucin salina hipertnica, coloides o sangre, segn el caso. Lograda la reanimacin, se hace un examen fsico adecuado para determinar si existen hemo-neumotrax u otras lesiones. En el neumotrax a tensin, que es una emergencia mxima, hay hipoventilacin, ingurgitacin yugular, timpanismo y desviacin traqueal y del mediastino hacia el lado contrario, con posibilidad de bascular el corazn y los grandes vasos. El tratamiento es la colocacin rpida de una sonda en el trax o, como medida inmediata, de una aguja grande o un trcar a travs del 2 espacio intercostal sobre la lnea medioclavicular, para convertirlo a un neumotrax abierto. En estos casos de extrema urgencia basta el cuadro clnico, para establecer el diagnstico y no se debe perder tiempo precioso tratando de obtener radiografas. En el hemotrax total (llenamiento total de la cavidad pleural por sangre) habr palidez extrema, total ausencia de ventilacin y matidez. El tratamiento tambin es urgente, con la colocacin de un tubo de toracostoma y, si es posible, recuperacin de la sangre acumulada en el hemotrax afectado para hacer autotransfusin. Si a pesar de las medida anteriores, el paciente sigue con inestabilidad hemodinmica hay que pensar en otras causas como son la herida de corazn o de los grandes vasos del trax y la existencia de lesiones asociadas en otros sitios, que no hayan sido detectadas. Las fracturas costales inferiores se asocian comnmente con ruptura del bazo o del hgado y las fracturas del esternn con contusin o con ruptura del miocardio. Si no hay respuesta o el paciente contina sangrando, se procede a la toracotoma y al control de las heridas asociadas que puedan coexistir. PACIENTE ESTABLE Es aquel que a pesar de tener una herida penetrante en el trax, conserva sus signos vitales en valores alrededor de lo normal y no presenta una insuficiencia respiratoria grave. Si una herida es soplante no debe ocluirse hasta tanto no se coloque una sonda de toracostoma por el peligro de que se produzca un neumotrax a tensin. Cuando la herida es por arma de carga mltiple y el disparo se hizo a corta distancia, es altamente probable que existan dentro del organismo cuerpos extraos que sea necesario extraer. Si no existen signos de hemo-neumotrax, el paciente debe quedar en observacin, con control secuencial radiogrfico (antero-posterior y lateral) del trax. Si las radiografas no muestran alteracin o slo aparecen un neumotrax menor de 20% y

un hemotrax inferior a los 500 ml, el paciente puede continuar en observacin por un mnimo de doce horas, al cabo de las cuales, si todo sigue igual, se puede dar de alta. El hemotrax se hace visible en las radiografas cuando borra el ngulo costodiafragmtico y por lo tanto es de un volumen superior a 300 ml. Si tiene ms de 500 ml, se debe pasar un tubo de toracostoma; as mismo si tiene menos de 500 ml pero el paciente presenta sntomas, o cuando hay un neumotrax asociado, pues ste aumenta la incidencia de infeccin. Se considera que un hemotrax es masivo cuando el drenaje inicial es mayor de 1500 ml, cuando drena ms de 200 ml por hora o cuando, aunque la hemorragia sea menor, se acompaa de continuada inestabilidad hemodinmica no explicable por otras lesiones. En estos casos est indicada la toracotoma. El hemotrax coagulado, evento que sucede aproximadamente en 4% de los pacientes con heridas de trax, es aquel en el cual la sangre no se ha disuelto y, por lo tanto, a pesar de la colocacin del tubo de toracostoma, los cogulos no pueden ser evacuados y obstruyen la sonda. La radiografa simple del trax establece el diagnstico. El tratamiento puede ser con toracoscopia y evacuacin de los cogulos, o con toracotoma si el procedimiento mnimamente invasor no es factible. En presencia de un neumotrax mayor de 30% se debe colocar sonda de toracostoma. Para determinar el porcentaje del neumotrax se puede utilizar el nomograma de Harvard, en el cual se toman tres medidas: a. la mxima distancia interpleural apical; b. la interpleural en el punto medio del lbulo superior; y c. la interpleural en el punto medio del lbulo inferior. Estas tres medidas se suman y se dividen por tres y la distancia obtenida en centmetros se confronta en un nomograma que indica el porcentaje del neumotrax. En general si la distancia promedio es igual o mayor de 2.5 cm, el neumotrax ser del 27% y por lo tanto susceptible de toracostoma. Tambin son necesarios los tubos de trax en un neumotrax sintomtico, independiente del porcentaje, en los casos en que se combina con hemotrax y en los pacientes que van a ser llevados a ciruga o que necesitan ser colocados en ventilacin mecnica, a fin de evitar el neumotrax a tensin. La fstula bronco-pleural de alto dbito exhibe, en el sistema de succin torcica, burbujeo continuo con los pequeos esfuerzos (por ejemplo al hablar) que no se agota con los esfuerzos mayores. Estos pacientes se tratan inicialmente con succin negativa a 20 cm de agua, y si no mejoran en 48 horas deben ser llevados a ciruga. Sin embargo, algunos casos mejoran cuando se usa succin fuerte, a veces conectando el tubo de toracostoma directamente al succionador, con lo cual se logra

la adhesin de la superficie pulmonar a la pleura parietal y el sellamiento de la fstula. Esta maniobra slo debe ser emprendida por un neumlogo o por un cirujano de trax experto. Tambin se operan aquellas fstulas bronco-pleurales de alto dbito en pacientes inestables en quienes el pulmn permanece colapsado, pues es altamente probable que exista lesin de la trquea o de un bronquio mayor, o en quienes la broncoscopia demuestre la herida del conducto trqueo-bronquial. Las fstulas broncopleurales de mediano y bajo dbito generalmente cierran con succin negativa, entre las 24 y 48 horas, y, en algunos casos, con la colocacin de otra sonda de toracostoma que se inserta en el segundo espacio intercostal anterior, logrando con ambas aumentar el volumen de salida, lo cual hace posible la expansin pulmonar. La intervencin operatoria se hace preferiblemente a travs de una toracotoma postero-lateral por el quinto espacio intercostal. Cuando la fstula es perifrica basta con la sutura pulmonar y, si es posible, la ligadura del bronquiolo. Raras veces se requiere segmentectoma o lobectoma. TRAUMA CERRADO DEL TORAX Los tipos de lesin pulmonar que ocurren como consecuencia de un trauma cerrado del trax son: laceracin, hematoma y contusin. El trauma cerrado tambin puede producir dao de la pared torcica y trax inestable o paradjico. LACERACION. Se produce por el impacto directo sobre el pulmn que resulta de un golpe en la pared torcica o por accin del borde cortante de una costilla fracturada. Produce usualmente gran enfisema subcutneo. Si existe hemo o neumotrax, se procede como se vio anteriormente. Casi siempre el tratamiento se basa en la observacin para corregir las complicaciones una vez que stas se presenten. HEMATOMA. Pocas veces es de magnitud suficiente para impedir el intercambio gaseoso. Simplemente se debe observar y administrar antibiticos para prevenir infeccin en los casos ms graves y de alto riesgo. Sin embargo, el uso de antibiticos profilcticos no est indicado en los casos no complicados ni en pacientes jvenes y libres de enfermedades asociadas. CONTUSION. La contusin pulmonar resulta de diversos tipos de trauma torcico, incluso trauma penetrante, cerrado, por explosin o compresin o, tal vez lo ms frecuente, por desaceleracin. El trauma penetrante que causa contusin pulmonar generalmente es producido por un proyectil de media o de alta velocidad, y la magnitud de la lesin depende fundamentalmente del efecto de la energa cintica del proyectil sobre el rgano. O sea que la velocidad de la bala es el factor de mayor significacin en cuanto a la capacidad de causar lesin. Aunque usualmente la

contusin pulmonar causada por trauma penetrante del trax est asociada con una herida penetrante del pulmn, tambin una lesin tangencial del trax puede producir dao en el parenquima pulmonar. La patologa de la contusin pulmonar se caracteriza por destruccin alveolar con hemorragia intersticio y alveolar, proceso que es seguido de adema e infiltracin por clulas polimorfonucleares de tipo inflamatorio. Las partes contusas aparecen macroscpicamente hemorrgicas, edematosas, consolidadas, y no se delimitan por los segmentos o lbulos pulmonares. Tal tipo de lesin, si es extensa, altera el intercambio gaseoso alvolo-capilar, con hipoxia resistente a la administracin de altas concentraciones de oxgeno. Los casos severos se tratan con el uso de ventiladores de presin, fisioterapia torcica, analgsicos para facilitar la expansin, tos y expectoracin, antibiticos y un control estricto de lquidos. La administracin de esteroides no parece tener valor teraputico y no se recomienda. El seguimiento se hace con gasimetra seriada. TORAX PARADOJICO. Tambin se denomina trax inestable flcido o flotante, y es ms comn en los ancianos, en quienes los cartlagos costales se hallan calcificados, sufren osteoporosis y tambin poseen menor elasticidad y distensibilidad torcica. Ocurre por efecto del trauma cuando varias costillas se fracturan en dos o ms sitios diferentes, lo que hace que el trax se torne inestable y la respiracin se vuelva paradjica: durante la inspiracin el trax se deprime y durante la espiracin se abomba. Esto produce una acumulacin progresiva de CO2, ya que al inspirar esa zona no se ventila y al espirar el aire rico en CO2 proveniente del lado sano pasa al lado fracturado, originando la acumulacin de este gas de desecho en la circulacin y dando lugar a hipoxia con hipercapnia. La gran mayora de los pacientes no requieren soporte ventilatorio y se pueden observar bajo cuidadosa monitora mediante gasimetras seriadas. Slo es necesario intubar y ventilar a aquello enfermos con una presin parcial de oxgeno menor de 60 mm Hg, con taquipnea de ms de 24 respiraciones por minuto y que no son capaces de generar una capacidad vital mayor de 10 ml x Kg. de peso.

INSPIRACION ESPIRACION

TORAX PARADOJICO En la inspiracin: el trax se expande, pero la parte inestable se consume, lo que interfiere con la creacin de presin negativa intrapleural; el mediastino se desva hacia el lado sano. En la espiracin: la parte inestable protruye, lo que interfiere con la accin de exhalar el aire; el mediastino se desva hacia el lado afectado. En los casos severos el aire pasa de un pulmn al otro en forma ftil. Segn E. A. Naclerio, 1970 ESTABILIZACION DEL TORAX PARADOJICO Segn E. A. Naclerio, 1970 Las medidas que produzcan compresin pueden ser contraproducentes al causar limitacin de la expansin torcica. Por ello, cada paciente debe ser objetivamente valorado para decidir sobre intubacin y ventilacin mecnica, que es el mtodo ptimo de manejo en los casos graves.

Compresin manual sobre una almohadilla

Paciente recostado sobre el costado afectado, con una almohadilla haciendo presin

Venda compresiva con una almohadilla sobre la parte inestable del trax El tratamiento debe incluir el control del dolor, que en forma ptima debe ser por anestesia epidural, el adecuado manejo de los lquidos, evitando los coloides pues el dao de la microcirculacin puede favorecer el edema intersticial, y el uso de antibiticos profilcticos, que aunque controvertidos, parecen mejorar el ndice de complicaciones infecciosas, sobre todo en poblaciones deprimidas en quienes adems de la inmunosupresin por efecto del trauma, hay desnutricin, consumo de drogas, tabaco y alcohol. En general se recomiendan la penicilina cristalina o las cefalosporinas de tercera generacin. Entre nosotros, los antibiticos no han demostrado utilidad como agentes profilcticos. LESIONES ESPECIFICAS. En casos de trauma severo, las fracturas de escpula, clavcula, primera y segunda costillas o manubrio esternal, deben hacer sospechar lesiones vasculares de la aorta o de la arteria subclavia y del plejo braquial, que requieren tratamiento especial concomitante. En estos casos se debe considerar la aortografa. Las fracturas de las costillas inferiores en el costado izquierdo se asocian con ruptura del bazo en +10% de los casos. La fractura del esternn, que es muy frecuente en accidentes automovilsticos cuando el conductor que no usa cinturn de seguridad se golpea contra el volante, generalmente se asocia con contusin miocrdica. Las fracturas costales mltiples (i.e., ms de 3 costillas) usualmente se asocian con contusin pulmonar.

Hemotrax y neumotrax derecho por laceracin pulmonar. NORMAS PARA LA COLOCACION Y EL CONTROL DE LOS TUBOS DE TORACOSTOMIA a. La colocacin debe ser oportuna a fin de evitar la hipoxia b. Los tubos deben ser de calibre mayor de 30 Fr c. Debe colocarse buena dosis de anestesia local para lograr la mejor colaboracin por parte del enfermo d. Salvo casos muy evidentes, la sonda debe colocarse previa puncin torcica e. La experiencia demuestra que la penetracin de la pleura debe hacerse con el dedo f. El sitio normal de colocacin es el 5 espacio intercostal sobre la lnea medio axilar, buscando que la sonda se dirija hacia abajo y atrs en los casos de derrames y hacia arriba y atrs en los de neumotrax g. Los tubos deben retirarse cuando no funcionen. En el hemotrax, 24 horas ms tarde y en el neumotrax que haya tenido fstula bronco-pleural, 48 horas ms tarde. TERAPIA RESPIRATORIA Constituye un soporte fundamental en la prevencin de complicaciones pulmonares y consiste en: a. Humectar el aire inspirado por medio de nebulizaciones, a travs de las cuales se pueden suministrar drogas b. Oxigenar en caso de que exista hipoxia. Se pueden usar cnulas nasales, catteres nasofarngeos, mscaras de oxgeno y venturi o sistemas de alto flujo

c. Drenaje postural para permitir el flujo de las secreciones de los diferentes segmentos pulmonares d. Tos asistida: despus de una inspiracin breve se invita a una espiracin forzada con la glotis cerrada, ayudando con maniobras tales como la percusin torcica e. Educar la respiracin para fortalecer los msculo abdominales y de ese modo ayudar al diafragma en la espiracin. Inspiracin nasal para disminuir el dbito y espiracin lenta, suave y prolongada con los labios recogidos, buscando el automatismo respiratorio. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Cordice J, et al. Chest trauma with pneumothorax and hemothorax. J Thorac Cardiovasc Surg 50:316, 1985 2. Gmez D y col. Manejo del trauma penetrante del trax. Universidad de Antioquia, Medelln, 1989 3. Gmez ME y col. El paciente en estado crtico. Fundamentos de Medicina. C. I. B. Medelln, 1990 4. Le Blanc K. et al. Prophylactic antibiotics and closed tube thoracostomy. Surg Gyn Obst 160:259, 1985 5. Rhea J, et al. Determining the size of pneumothorax in the upright patient. Radiology 144:733, 1982 6. Richardson J, et al. Selective management of flail chest and pulmonary contusion. Ann Surg 196:481, 1982 7. Symbas PN. Contusion of the lung. En: Cardiothoracic Trauma. WB Saunders Company. Philadelphia, 1989, p. 237-249