DIRESA Callao - Red Bonilla La Punta Taller de Capacitacin para Personal de Enfermera en TB, TB MDR y TB XDR

26 de Octubre 2010

PREVENCION Y CONTROL DE
TUBERCULOSIS

Dra. Yvonne Cortez Jara

PERFIL DEL PAS

rea: 1285,216 km2 Densidad Poblacional: 21 hab. x km2.

Tasa de Crecimiento Poblacional: 2.9 %

Poblacin: 27595,462 (8.7 milln en Lima y Callao) 2do pas con mas alta carga de TB en la Regin: (34,304 casos en 2008) 2do pas con mas alta tasa de morbilidad e incidencia en la Regin: (123.2 x100.000 para 2008). 58 % de casos de TB, 82 % de casos de TB MDR y 93 % de casos de TB XDR en Lima y Callao.

Leyenda 0.00 a 50.00 Bajo Riesgo 50.01 a 105.00 Mediano Riesgo 105.01 a ms Alto Riesgo

Fuente: MINSA/DGSP/Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis

TASAS ANUALES DE MORBILIDAD, INCIDENCIA TB TOTAL E INCIDENCIA DE TBP-FP PER 1990 - 2009
300
256.1

250

200

Tasa anual x 100,000 h

161.1

150
120.8

100

50

63.5

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

MORBILIDAD 198.6 202.3 256.1 248.6 227.9 208.7 198.1 193.1 186.4 165.4 155.6 146.7 140.3 123.8 124.4 129.0 129.3 125.1 123.3 120.8 INCID. TBC INCID. BK+ 183.3 192.0 243.2 233.5 215.7 196.7 161.5 158.2 156.6 141.4 133.6 126.8 121.2 107.7 107.7 109.7 109.9 106.5 106.7 104.0 116.1 109.2 148.7 161.1 150.5 139.3 111.9 112.8 111.7 97.1 87.9 83.1 77.4 68.8 66.4 67.1 67.9 64.5 65.7 63.5

Fuente: MINSA/DGSP/Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis

Tendencias en la tasa de incidencia de TBPFP y de la intensidad de bsqueda de casos (No. BK diagnsticas y No. SREx). Per 1990 - 2009*
3,000,000

180

Baciloscopas - Sintomticos Respiratorios Examinados

160
2,500,000

2,000,000

120

100
1,500,000

80

1,000,000

60

500,000

Baciloscopias de Diagnostico Sintomticos Respiratorios Examinados Tuberculosis Pulmonar Frotis Positivo

40

20

0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009*

FUENTE: Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis / DGSP / MINSA * AO 2009: Proyeccin en Base al 1er Semestre 2009

Tasa de incidencia de TBPFP

140

BRECHA DIAGNOSTICA DE CASOS DE TBP-FP 2001-2003

Baciloscopias DX

2,500,000

Se dejaron de realizar 1,060,000 BK

2,129,145

2,000,000
1,938,781 1,899,082

Se realizan 2 BK x SR
530,000 SR se dejaron de examinar

1,500,000
SR Examinados BK + 2,4 % x c/ 42 SRE 1 caso BK +

1,000,000 1996 1997 1998 1999

Aos

2000

2001

2002

2003

Se dejaron de diagnosticar alrededor de 650 casos de TB MDR

Se dejaron de diagnosticar 12,500 casos de TBP FP

DISTRIBUCION DE LOS CASOS DE TB SEGN GRUPO DE EDAD PERU 2009*

0-9 aos, 3.3 % 60 a ms aos, 11.4 % 15-19 aos, 14.2 %

10-14 aos, 4.3 %

20-59 aos, 66.8 %

Fuente: Estrategia Sanitaria Nacional de Tuberculosis /DGSP/MINSA/PERU * Ao 2009 Preliminar Actualizado al 22-Mar-10 / RAQG

20.0

60.0

80.0

40.0

100.0

120.0

140.0

0.0

MADRE DE DIOS

LIMA ESTE
UCAYALI

LIMA CIUDAD
LIMA SUR

TACNA
CALLAO

LORETO
ICA

61.6

PERU
LIMA NORTE

MOQUEGUA
LA LIBERTAD

HUANUCO
LAMBAYEQUE

SAN MARTIN
JUNIN

CUSCO
TUMBES AREQUIPA ANCASH AYACUCHO PIURA II AMAZONAS

Fuente: Estrategia Sanitaria Nacional de Tuberculosis /DGSP/MINSA/PERU Informes Operacionales * Ao 2009 Preliminar Act. Al 22-Mar-10 / RAQG

PASCO
JAEN

APURIMAC I
PUNO

APURIMAC II
PIURA

HUANCAVELICA
CAJAMARCA III

TASA DE INCIDENCIA TBP-FP POR DIRECCIONES DE SALUD 2009*

CAJAMARCA I
CAJAMARCA II

COMORBILIDAD TB / VIH - SIDA PERU 1999-2009*

3.0 2.5 2.0 1.7 1.5 1.0 0.5 0.0 1.5 1.9 1.7 1.7 2.5

2.2 1.8 1.8 1.8

2.1

1999
Morbilidad VIH/SIDA - TB Proporcion 41,730 623 1.5

2000
39,918 684 1.7

2001
38,270 680 1.8

2002
37,200 638 1.7

2003
33,424 565 1.7

2004
34,276 663 1.9

2005
35,541 668 1.8

2006
36,643 648 1.8

2007
34,534 860 2.5

2008 2009*
34,304 748 2.2 32,967 685 2.1

Fuente: Estrategia Sanitaria Nacional de Tuberculosis /DGSP/MINSA/PERU * Ao 2009 Preliminar Actualizado al 23-Mar-10 / RAQG

En nuestro pas durante el ao 2008, se han diagnosticado y tratado gratuitamente a nivel nacional 34,304 personas afectadas con tuberculosis en todas sus formas y 1,841 casos de Tuberculosis Multidrogorresistente.

PORQU ES IMPORTANTE HABLAR DE TUBERCULOSIS?

Afecta a la poblacin econmicamente activa es decir al joven y adulto cabeza de familia. Es una causa importante de desercin escolar. Es la primera causa de muerte en poblacin gestante no asociada al parto y el puerperio. Es la primera causa de fiebre de origen oscuro. Las personas con tuberculosis son vctimas de estigma y discriminacin.

EPIDEMIOLOGA DE LA TUBERCULOSIS
PREVENCION

Factores de Riesgo

Riesgo de Infeccin

Riesgo De Enfermar

Riesgo De Morir

Tuberculosis contagiosa Exposicin

Infeccin subclnica Tuberculosis No contagiosa
VACUNACION BCG CONTROL DE CONTACTOS QUIMIOPROFILAXIS DIAGNOSTICO PRECOZ Y TRATAMIENTO OPORTUNO

Muerte

COMUNICACIN Y EDUCACION EN SALUD

Solo existen 3 posibilidades de intervenir sobre la comunidad para intentar el control de la TB:
1.

Administrando una quimioterapia adecuada a los enfermos Aportando un tratamiento preventivo o quimioprofilaxis a los infectados de alto riesgo de padecer TB Vacunando masivamente a la poblacin

2.

3.

EFECTOS DE LA ESTRATEGIA DE PREVENCION Y CONTROL

QT
Eficacia 97-100%

QP
75-95%

BCG
50%

Accin
Duracin Beneficio Comunidad Fuentes de Infeccin

Rpida Rpida Permanent Permanente e

Todos Elimina

Lenta
Pasajera

No Infec. Cont. infectados Sin Evita efectos

DETECCION DE CASOS
1.

2.

3.

Es la actividad de salud pblica orientada a identificar precozmente a las personas que contagian la tuberculosis. Se debe realizar permanentemente a travs de la identificacin y examen inmediato de los sintomticos respiratorios. Entre las atenciones realizadas en los servicios generales de salud.

DETECCION DE CASOS
OBJETIVO

IDENTIFICAR PRECOZMENTE A LAS PERSONAS QUE CONTAGIAN LA TUBERCULOSIS

FINALIDAD

DISMINUIR LAS FUENTES DE INFECCION

CONCEPTOS
1. 2.

Sintomtico Respiratorio Sintomtico Respiratorio Identificado

3.

Sintomtico Respiratorio Examinado

DONDE BUSCAR?
SERVICIOS DE SALUD
ATENCIONES EN MAYORES DE 15 AOS

CONSULTAN POR SINTOMAS

CONSULTAN POR OTROS MOTIVOS

Neumologa Medicina Gral.

Interrogatorio sistemtico Identificacin del S.R.

Obstetricia Planificacin Fam. Dental Oficinas Adm. Emergencia Hospitalizacin

Examen del S.R.

BSQUEDA DEL SR EN SALA DE ESPERA

ESTRATEGIAS LOCALES

QUE MEJORAN LA
CAPTACIN DEL SR

EDUCACION AL SR IDENTIFICADO

REGISTRO DEL SR IDENTIFICADO

2010 2006

DETECCION DE CASOS

1.
2. 3. 4.

Examen bacteriolgico de esputo.

Dos baciloscopas consecutivas Tincin con el mtodo de Ziehl-Nielsen Control de Calidad de la baciloscopa

ALTO RIESGO TB MDR

Contacto de paciente con TB MDR
Alguna condicin de inmunosupresin Recada en menos de seis meses

Tuberculosis crnica multitratada

Personal de salud activo o cesante

ALTO RIESGO TB MDR

Estudiantes de ciencias de la salud . Poblacin privada de su libertad. Trabajador de establecimientos penitenciarios. Contacto de paciente fallecido por tuberculosis.

ALTO RIESGO TB MDR

Antecedente

administrado. Antecedente de abandono de tratamiento antituberculoso. Hospitalizacin previa por cualquier motivo. Reaccin adversa a Frmacos Antituberculosos (RAFA) que oblig a modificar dosis y/o cambiar y/o suprimir algn medicamento. Contacto de paciente que fracas .

de

tratamiento

previo

particular

y/o

auto

TUBERCULOSIS INFANTIL
Criterio clnico.
Criterio bacteriolgico.

Criterio epidemiolgico.
Criterio inmunolgico. Criterio radiolgico

CRITERIOS DE STEGEN Y TOLEDO

Aislamiento de BK: 7 puntos. Granuloma especfico: 4 puntos. PPD > 10 mm : 3 puntos. Antecedentes epidemiolgicos: 2 puntos. Radiografa sugestiva: 2 puntos Cuadro clnico sugestivo: 2 puntos

Hasta

2 puntos: No es tuberculosis. De 3 a 4 puntos: Diagnstico es posible. Amerita estudios ms profundos. De 5 a 6 puntos: Diagnstico factible. Iniciar tratamiento. De 7 a ms puntos: Diagnstico es de certeza. Iniciar tratamiento.

AMBIENTE DE RECOLECCION INMEDIATA DE ESPUTO

AMBIENTE DE RECOLECCION INMEDIATA DE ESPUTO

ARIES

OTROS LUGARES PARA LA DETECCION DEL SR

Establecimientos de salud (servicio de emergencia ) Poblaciones Cerradas

Poblacin con alto riesgo de enfermar con tuberculosis

Contactos

PARA OBTENER XITO EN LA DETECCIN ES INDISPENSABLE:

Motivar y adiestrar al personal del establecimiento de salud

Bsqueda permanente entre las atenciones de todos los servicios de salud

(admisin, triaje, consulta externa, emergencia, hospitalizacin etc.) Disponer de instrumentos de registro

Educar al sintomtico respiratorio

Obtener la primera muestra de esputo de inmediato Entregar el envase para la segunda muestra Garantizar la recepcin de la muestra de esputo Obtenido el resultado de la baciloscopa, consignarlo en el libro de registro de sintomticos respiratorios

Deteccin de Casos
Posibilidades

Intramural:
- Pasiva

Extramural:

- Selectiva: G. Riesgo - Indiscriminada

DETECCION DE CASOS
Prioridades

INTRAMURAL PASIVA
EXTRAMURAL SELECTIVA

No justificada Extramural Indiscriminada

Accesibilidad al Sistema Sanitario

DETECCION DE CASOS

Accesibilidad Fsica

Importante Buena Distribucin Centros Sanitarios

Distancia

Accesibilidad Social
Mejora de las condiciones de vida

Accesibilidad Econmica
Sistemas de Asistencia Sanitaria Gratuitos Universales Al menos para TB

150 X 100,000 h. EXTRA - MURAL:

BUSQUEDA DE CASOS

Examinar: 100,000 10,000 1,000

Baciloscopas: 200,000 20,000 2,000 INTRA - MURAL:

Casos TB: 150 15 1.5

Atenciones

400 4,000 40,000 400,000 4000,000

S.R. Examinados

BK Diagnostico

Casos TBP BK(+)

20 200 2,000 20,000 200,000 530,000

40 400 4,000 40,000 400,000 1060,000

1 10 100 1,000 10,000

10600,000

26,500

LOCALIZACION DE CASOS
CONCLUSIONES
SE PUEDE ENCONTRAR UNA PROPORCION MAS ALTA DE ENFERMOS CON TUBERCULOSIS ENTRE LAS ATENCIONES EN LOS SERVICIOS DE SALUD QUE EN LA POBLACION GENERAL

SE VAN A ENCONTRAR AQUELLOS QUE ES NECESARIO Y URGENTE DIAGNOSTICAR, LOS CASOS DE TUBERCULOSIS QUE ELIMINAN BACILOS Y POR ELLO SON CONTAGIANTES

ES RELATIVAMENTE SENCILLO QUE MEDIANTE UN INTERROGATORIO SIMPLE TIENE TOS Y EXPECTORACION POR MAS DE 15 DIAS SE PUEDE IDENTIFICAR AL SINTOMATICO RESPIRATORIO Y OBTENER LA MUESTRA DE ESPUTO PARA REALIZAR LA BACILOSCOPIA Y OBTENER EL DIAGNOSTICO

Sobre la deteccin de casos: La demora diagnstica debera ser medida en 3 importantes parmetros:
1.

Demora total: Es la que se produce desde que el enfermo

inicia sus sntomas, hasta que comienza el tratamiento La imputable parcialmente al enfermo

2.

3.

La imputable solo al sistema sanitario

BASES BACTERIOLGICAS DEL TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSIS

La asociacin de frmacos para prevenir la

aparicin de resistencias.

La necesidad de mantener durante largo tiempo la

quimioterapia con el fin de poder evitar la recidiva.

PREVENCION DE LA RESISTENCIA A LOS MEDICAMENTOS: UNA BUENA QUIMIOTERAPIA DEBE PERMITIR LOGRAR
Negativizacin de la expectoracin en el 100% de los

casos, si se prescriben y toman esquemas correctos.

Ausencia de recadas, si la duracin del tratamiento es

suficiente.

No aparicin de resistencias a medicamentos

VACUNACIN BCG
La vacuna BCG contiene bacilos vivos de

Mycobacterium bovis atenuados.

La proteccin consiste bsicamente en

evitar las complicaciones graves que

pueden seguir a la primoinfeccin tuberculosa como son la meningitis y la

TB miliar.

Se administra en el momento del

nacimiento. No obstante, su capacidad

de proteccin es inconstante y transitoria y no dura ms de 15 aos.

VACUNACIN BCG
La variabilidad de su eficacia se atribuye a diferencias en las preparaciones, diferencias genticas o nutricionales e influencias ambientales.
En general, se acepta que la BCG tiene indicacin en los

pases en desarrollo.

En los pases desarrollados, slo se indica de forma muy

individualizada y en situaciones muy especiales: a) nios que

van a un pas de alta incidencia; b) nios en contacto con bacilferos incumplidores.

IMPORTANCIA INMUNIZACION

PROTECCION CONTRA LAS FORMAS GRAVES DE TB INFANTIL: MEC TB Y TB MILIAR

CONTROL DE CONTACTOS
QUE ES UN CONTACTO?

Es toda persona que ha estado expuesta al contagio de un enfermo con TB y que tiene ms probabilidades de haberse infectado recientemente y desarrollar enfermedad.

OBJETIVOS DEL CONTROL DE CONTACTOS

Prevenir el riego de enfermar

Detectar casos secundarios en

este grupo de personas

En quienes hacer estudio de contactos: Sistema de crculos concntricos o de la piedra en el estanque

OBJETIVOS DEL ESTUDIO DE CONTACTOS

a) Descubrir casos ocultos de TB bacilfera.

b) Diagnstico y tratamiento de los nuevos casos de

enfermedad e Infeccin Tuberculosa.

c) Prevencin de la infeccin en grupos de riesgo. d) Prevencin de la enfermedad en contactos con viraje

tuberculnico.

e) Deteccin de microepidemias y f) Reconstruir la cadena de transmisin para identificar el caso

ndice y cortar la cadena epidemiolgica.

QUIMIOPROFILAXIS
Definicin: Quimioterapia especfica con isoniacida empleada con finalidad preventiva. Objetivo: Disminuir el riesgo de desarrollar tuberculosa en los infectados.

la

enfermedad

Indicaciones: Menores de 19 aos sin TB Infectados por VIH sin TB

 El porcentaje de efectividad vara en

proporcin a las dosis administradas, considerndose la cifra ptima 270 dosis o 9 meses de pauta diaria. pauta diaria, debido a que el cumplimiento del tratamiento es superior y la iatrogenia es menor.

Se recomiendan 180 dosis o 6 meses de

En

situaciones especiales como coinfectados de TB y VIH o lesiones fibrticas no tratadas la duracin aconsejable es de 9 a 12 meses

INDICACIONES QUIMIOPROFILAXIS
Clnicas SR en seguimiento diagnstico, portadores de lesiones fibrticas pulmonares compatibles con el diagnstico de secuelas de tuberculosis.

Salud Publica Contactos hasta los 19 aos sin evidencia de enfermedad, Coinfectados TB-VIH

Situaciones Especiales Contactos de casos con TBPFP en situaciones clnicas especiales (diabetes, inmuno supresin, etc.). nicamente por indicacin mdica.

ADMINISTRACIN DE QX
Dosis: 5 mg/kg de peso/da, no debiendo

excederse los 300 mg diarios, en una sola toma, por va oral, durante 6 meses. Con excepcin de las personas con infeccin VIH, en las cuales se administrar por 12 meses. Administrada por agente de salud o familiar.
Educacin para la salud, incluyendo a los padres o tutores de los menores de 19 aos, insistiendo en la importancia de la quimioprofilaxis como prevencin de la enfermedad tuberculosa.

EDUCACION Y COMUNICACIN PARA LA SALUD

Como proceso de interaccin y

dialogo entre el personal de los servicios de salud y los ciudadanos, segn escenarios.

Tiene

la finalidad de influir sobre ellos para lograr estilos de vida saludables que disminuyan el riesgo de la transmisin de la infeccin en la comunidad.

OTRAS MEDIDAS DE PREVENCIN

Mejorar el nivel socioeconmico: Mejoras

laborales, de la vivienda, del estado nutricional, de la asistencia sanitaria, etc.

La importancia de este tipo de medidas se

observ en muchos pases con declives acentuados de la mortalidad por TB y que no podan ser atribuidos ni a los frmacos ni a los ingresos en sanatorios pero s a las mejoras en las viviendas (menos hacinamiento, mayor ventilacin) y del estado nutricional.

24 de Marzo Da Mundial de Lucha contra la Tuberculosis 2005 - 2007