BAB I PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Toxic anterior segment syndrome adalah reaksi peradangan akut di segmen anterior mata setelah operasi. Kondisi ini awalnya digambarkan sebagai endophthalmitis steril pasca operasi, tetapi pada tahun 1992 Monson et al menciptakan istilah Toxic Segmen Anterior Syndrome (TASS). Reaksi peradangan pada TASS terjadi dalam 12-48 jam setelah operasi. TASS terjadi paling umum setelah operasi katarak, tetapi dapat terjadi setelah operasi segmen anterior dalam bentuk apapun termasuk glaukoma atau operasi transplantasi kornea. TASS paling sering tercatat terjadi secara akut pada segmen anterior setelah operasi, tetapi kadang juga didapatkan kasus yang dengan onset lambat. Peradangan pascaoperasi ini steril atau tidak menular dan diduga disebabkan oleh zat yang masuk ke segmen anterior baik selama atau segera setelah operasi, yang menjadi toksik dan menyebabkan kerusakan pada jaringan intraokular.1,2 Keluhan yang paling umum adalah penglihatan kabur. Nyeri biasanya tidak ada, berbeda dari kasus infeksius endophthalmitis pasca operasi. Pasien mungkin memiliki tandatanda peradangan mata dan injeksi. Ciri klinis dari TASS adalah peradangan muncul secara akut, biasanya dalam waktu 12-48 jam operasi. Peradangan ini adalah steril. Temuan klinis yang paling umum di TASS edema kornea yang telah digambarkan sebagai "limbus ke limbus" edema kornea . Edema kornea ini menyebar karena luas kerusakan sel endotel kornea. Temuan ini sangat berbeda dengan daerah fokal edema kornea yang mungkin terjadi setelah operasi katarak rutin. Temuan umum kedua terkait dengan entitas ini ditandai peradangan segmen anterior. Hal ini ditandai dengan kerusakan difus darah berair penghalang dengan peningkatan yang ditandai dalam sel inflamasi dalam ruang anterior. Selsel ini mungkin mengendap di bagian bawah dari bilik anterior membentuk hypopyon.2 Data tentang kejadian TASS masih kurang. Pada tahun 2005, peserta pertemuan tahunan American Academy of Ophthalmology mengungkapkan bahwa 52% peserta telah melihat 1 kasus TASS dan 7% dari peserta melaporkan melihat lebih dari 5 kasus.1 insiden pasti dari inflamasi steril pada ruang anterior setelah operasi katarak tidak diketahui dengan

pasti, tetapi insiden nya cenderung rendah, diperkirakan antara 0,1%-2%. Suatu perkiraan, dari lebih 1,4 juta operasi katarak yang dilakukan di Amerika per tahunnya, 0,62% menimbulkan komplikasi edem kornea dan transplantasi kornea yang harus dirawat di rumah sakit.3 1.2 Batasan Masalah Referat ini membahas mengenai definisi, etiologi, patifisiologi, diagnosis, penatalaksaan, pencegaha, komplikasi, dan prognosis pasien dengan toxic anterior segment syndrome. 1.3 Tujuan Penulisan
1. Memahami tentang definisi, etiologi, patifisiologi, diagnosis, penatalaksaan,

pencegaha, komplikasi, dan prognosis pasien dengan toxic anterior segment syndrome.
2. Meningkatkan kemampuan menulis ilmiah dalam bidang kedokteran. 3. Memenuhi salah satu syarat kelulusan Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu

Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Riau. 1.4 Metode Penulisan Metode penulisan referat ini menggunakan metode tinjauan pustaka dengan mengacu kepada beberapa literatur.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Toxic anterior segment syndrome (TASS) adalah peradangan akut pada ruang atau segmen anterior mata yang terjadi setelah operasi katarak. Awalnya TASS disebut sebagai endopthalmitis steroal post operasi. Pada tahun 1992 Monson et al menamainya sebagai Toxic anterior segment syndrome. TASS merupakan reaksi inflamasi steril post-operasi yang disebabkan oleh beberapa bahan yang non-infeksius yang mengenai segmen anterior selama operasi dan menyebabkan kerusakan toksik pada jaringan intraokular.4 TASS berhubungan dengan cairan irigasi, obat-obatan, dan bahan-bahan lain yang digunakan pada bilik mata depan saat pembedahan.5 2.2 Etiologi Setiap zat yang digunakan selama atau segera setelah operasi katarak yang dapat mengakses segmen anterior mata dapat menyebabkan TASS. Endotelium kornea sangat sensitif untuk segala bentuk bahan toksik seperti struktur dalam anterior segmen mata pada umumnya. Etiologi TASS relatif luas dan dapat mencakup cairan irigasi dengan larutan garam seimbang dan bahan aditif yang digunakan. Selain itu, setiap cairan oftalmik lain yang digunakan selama operasi, khususnya yang mengandung bahan pengawet atau menstabilkan agen dapat menyebabkan toksisitas pada endotel kornea dan endapan. Obat-obatan seperti antibiotik dan anestesi yang disuntikkan ke mata mungkin juga terkait dengan TASS. Selain itu, residu oftalmik bahan viscosurgical (OVDs) dapat menyebabkan inflamasi pasca operasi. Terakhir, penting untuk diingat bahwa setiap enzim atau deterjen yang digunakan dalam pembersihan instrumen digunakan dalam anterior-segmen operasi mungkin meninggalkan residu yang dapat menyebabkan TASS.6

Beberapa penyebab yang terkait dengan TASS dapat dikelompokkan berdasarkan kategori berikut:1 1. Bahan dari extraokular yang secara tidak sengaja masuk ke ruang anterior selama atau setelah operasi: 2. 3. Antiseptik topikal Tepung dari sarung tangan operasi Salep opthalmic Anestesi (contoh : lidocaine 2% vs 1%) Pengawet (contoh : benzalkonoim chloride) Mitomycin-C Intraocular lenses, termasuk phakic intraocular lenses Cairan irigasi yang terkontaminasi (contoh : cairan garam fisiologis yang terkontaminasi bakteri endotoksin) Kontaminasi pada permukaan instrumen bedah yang terakumulasi sebagai akibat dari pencucian instrumen yang tidak benar: -

Bahan yang masuk ke ruang anterior sebagai bagian dari prosedur:

Perangkat viscosurgical yang tidak baik. Deterjen Kontaminasi bakteri endotoksin dari pembersih ultrasound water bath Kotoran dari uap autoclav Penumpukan dan sisa oksidasi dari metal

2.3

Patofisiologi Jika terdapat kerusakan pada endotel kornea, sel tersebut akan berkurang secara

signifikan. Saat lahir, kebanyakan orang mempunyai sekitar 5.000 sel/mm2. Jumlah ini berkurang menjadi 2.500-3.000 sel/mm2 saat mencapai usia duapuluhan. Jumlah tersebut kemudian menetap, dan jika ada kerusakan dari eksternal, jumlah sel akan menurun 0,6% setiap tahun. Jika jumlah nya terus turun hingga 800 sel/mm2, pasien akan mengalami dekompensasi yang akan menyebabkan kehilangan kejernihan kornea karena adanya edem.7

TASS timbul dari masuknya bahan toksik ke ruang anterior secara tidak sengaja. Hal ini menyebabkan reaksi inflamasi yang bervariasi keparahannya tergantung pada jenis dan lamanya terpapar toksin. Ciri histopatologi TASS adalah kerusakan pada segmen anterior. Nekrosis seluler dan/atau apoptosis dan kerusakan matriks ekstraseluler yang muncul menyebabkan respon inflamasi akut. Endotel kornea berlokasi pada segmen anterior, dan area ini sensitif terhadap bahan-bahan toksik, oleh karena itu kornea rentan terhadap kerusakan yang muncul. Endotel kornea merupakan struktur yang sering terkena karena ketidakmampuannya untuk beregenerasi dan mengganti sel yang mati.1,7 Bahan toksik secara spesifik menyebabkan kerusakan akut pada endotelial junction dengan hilangnya fungsi dari barrier. Hal ini menyebabkan sel endotel yang masih bagus bermigrasi dan menyebar ke seluruh area kerusakan dalam usahanya untuk menjaga sistem pompa endotelial. Timbulnya edem kornea limbus ke limbus karena adanya kerusakan kornea yang luas. Jika kerusakan yang parah muncul, sel yang masih baik tidak dapat mengkompensasi kerusakan yang terjadi, dan berikutnya akan menimbulkan edem kornea yang permanen.1 TASS juga dapat menyebabkan kerusakan iris dan trabekular. Kerusakan pada iris akan menyebabkan dilatasi pada pupil dan reaksi konstriksi yang buruk. Kerusakan pada trabekular meshwork dapat menyebabkan penurunan aliran, jaringan parut, dan pembentukan sinekia anterior yang menimbulkan peningkatan tekanan intraokular. Kurusakan trabekular yang permanen dapat menyebabkan glaukoma sekunder.1 2.4 2.4.1 Diagnosis Riwayat Penyakit Dalam peradangan pascaoperasi, membedakan TASS dari infeksius endophthalmitis sangat penting. Namun, ini bisa sulit, karena kedua kondisi dapat timbul dengan cara yang sama.8 Ciri dari TASS adalah onset yang cepat, biasanya dalam waktu 12-24 jam. TASS bisa hadir sebagai peradangan dengan onset lama pasca operasi, yang dapat membingungkan dengan infeksius endophthalmitis. Pasien dengan TASS biasanya tidak ada nyeri, namun jika muncul nyeri biasanya ringan.8

2.4.2 Pemeriksaan Ophtalmologi

Tanda yang ditemukan pada pemeriksaan fisik tergantung pada tingkat keparahan, bentuknya dapat bervariasi, meliputi:9
1. Edema kornea yang terjadi dari limbus ke limbus (limbus to limbus corneal edem)

dianggap temuan klasik dari TASS, namun tidak semua kasus memiliki ciri ini. Paling sering, kejadian muncul sebagai bentuk yang lebih ringan dengan peningkatan sel ruang anterior lebih dari yang terlihat setelah operasi.

Gambar 1. Diffuse limbus to limbus corneal edem dan inflamasi segmen anterior pada TASS.1
2. Reaksi ruang anterior bisa sedang sampai berat dengan kehadiran hypopyon dan

fibrin. Tidak seperti infeksius endophthalmitis, peradangan vitreous jarang terjadi, dan jika itu terjadi, itu dianggap sebagai hasil dari difusi posterior dari ruang anterior. 3. Refleks pupil dapat menghilang.
4. Tekanan intraokular dapat meningkat yang disebabkan oleh kerusakan trabecular

meshwork.
5. Edem macula cystoid telah dilaporkan pada beberapa kasus.

Gambar 2. Atropi Iris dengan dilatasi dan iregular pupil6 Tabel 1. Perbedaan TASS dan Infeksius Endhophthalmitis1 Tanda dan Gejala Onset Nyeri 12-24 jam 2-7 hari Tidak nyeri, tetapi dapat ringan dan Nyeri biasanya berat Spesifik pada area trauma Biasanya tidak meningkat TASS Infeksius Endhophthalmitis

sedang Edem kornea Limbus to limbus Tekanan intra Meningkat tiba-tiba

ocular Peradangan ruang Rekasi pada ruang anterior mulai dari Rekasi pada ruang anterior anterior sedang hingga berat dengan mulai dari sedang hingga berat. Hypopion sering muncul (75% dari kasus). Selalu muncul Reaktif Sering terlihat Menurun Samar-samar peningkatan sel darah putih dan Adanya fibrin dapat bervariasi. fibrin, dan dapat muncul hipopion. Vitritis Pupil Lid swelling Tajam penglihatan Respon terhadap steroid 2.4.3 Pemeriksaan Penunjang Pasien yang datang dengan TASS harus diperiksa dengan hati-hati, dan infeksius endophthalmitis harus bisa disingkirkan. Jika etiologi sama sekali tidak jelas, protokol Sangat jarang Tetap dan melebar Biasanya tidak jelas Menurun Ada perbaikan

pengobatan untuk infeksius endophthalmitis harus dilakukan. Protokol ini mencakup melakukan aspirasi bilik anterior, pengaliran vitreous, dan / atau biopsi vitreous untuk kultur mikrobiologis bakteri Gram. Vitreous harus diperiksa dengan hati-hati untuk menyingkirkan vitritis. Sebuah USG B-scan mungkin diperlukan jika tampilan dikaburkan oleh edema kornea dan / atau peradangan ruang anterior. 2.5 Penatalaksanaan Terapi medis untuk TASS adalah kortikosteroid dan obat anti-inflammatory drugs (NSAID). Setelah TASS didiagnosis, pasien harus memulai pengobatan dengan steroid topikal. Regimen yang dianjurkan adalah 1 tetes setiap 30-60 menit selama 3 hari pertama dan kemudian dosis diturunkan secara bertahap.1,6,9 Biasanya respon terhadap pengobatan cepat sekali pada pengobatan dengan steroid topikal. Pasien kontrol ulang pada hari yang sama atau hari berikutnya untuk memastikan bahwa diagnosis pasien adalah TASS dan bukan suatu infeksius endophthalmitis karena dalam kasus tersebut, pengobatan dengan steroid saja akan memperburuk kondisi.1,5 Penilaian yang hati-hati dan pengobatan tekanan intraokular tinggi adalah penting untuk mencegah kerusakan saraf optik. Obat anti-inflamasi tetes telah terbukti menjadi obat yang sangat membantu dalam beberapa kasus TASS. 1,6 Non Steroidal Anti inflammatory Drugs1 NSAID menghambat siklooksigenase enzim dan juga dapat digunakan dalam pencegahan cystoid makular edema (CME). NSAID yang digunakan topikal, biasanya untuk 3-4 bulan.
a. Nepafenac ophthalmic (Nevanac)

Medikamentosa

Merupakan obat anti-inflammatory untuk penggunaan tetes mata. Menghambat prostaglandin synthase H (siklooksigenase) yaitu suatu enzim yang diperlukan untuk

produksi prostaglandin. Diindikasikan untuk pengobatan nyeri dan peradangan yang terkait dengan operasi katarak1 Diclofenac ophthalmic (Voltaren) Menghambat sintesis prostaglandin dengan mengurangi aktivitas enzim siklooksigenase, yang pada gilirannya, penurunan pembentukan prekursor prostaglandin. Umum digunakan dalam pengobatan peradangan CME dan pasca operasi pada pasien yang telah mengalami ekstraksi katarak.1 Ketorolac ophthalmic (Acular) Untuk perawatan peradangan CME dan pasca operasi pada pasien yang telah mengalami ekstraksi katarak. Menghambat sintesis prostaglandin dengan mengurangi aktivitas enzim siklooksigenase yang menghasilkan penurunan prekursor prostaglandin sehingga peradangan berkurang.1 Steroid Topikal1,9 Obat golongan ini dapat mengurangi peradangan. Pengobatan kortikosteroid sering dimulai hanya setelah berkonsultasi dengan dokter spesialis mata. Obat yang sering digunakan adalah: Prednisolone acetate 1% (Pred Forte, Omnipred Plus) Merupakan steroid yang terkuat dari kelompoknya dan pilihan terbaik untuk uveitis. Mengurangi inflamasi dengan menekan migrasi leukosit polimorfonuklear dan membalikkan peningkatan permeabilitas kapiler. 1,9

Pembedahan Dalam kasus di mana lensa intraokular diduga menjadi penyebab peradangan, pertukaran lensa intraokular mungkin diperlukan jika tidak ada respon terhadap pengobatan

medis ditunjukkan. Jika edema kornea bertahan lebih dari 6 minggu meskipun telah ditatalaksana dengan pengobatan medis, yang mana dekompensasi kornea kemungkinan permanen dan transplantasi kornea diperlukan. Jika tekanan intraokular tidak dapat dikontrol secara medis, prosedur seton valve mungkin diperlukan.1,4 2.6 Pencegahan, Komplikasi, dan Prognosis Untuk tindakan pencegahan semua langkah pra operasi, intraoperatif, dan pasca operasi di pusat bedah harus benar-benar dinilai, termasuk yang berikut:10,11
-

Peralatan dan instrumen bedah Proses sterilisasi Obat preoperatif, intraoperatif, dan pasca operasi Irigasi dari solusi

Komplikasi yang dapat terjadi tergantung pada jenis toksin, lama pemaparan, dan respon terhadap pengobatan, komplikasiny adalah sebagai berikut:10,11
-

Corneal endothelial cell loss dengan resultant edema Rusaknya Trabecular meshwork yang menyebabkan glaukoma Rusaknya otot sphincter iris dengan dilatasi pupil yang permanen Cystoid macular edema

1.

Prognosis umumnya dibagi menjadi 3 kelompok tergantung pada beratnya TASS:11 TASS ringan akan menghasilkan perbaikan yang cepat dari edema kornea tanpa kerusakan jangka panjang kornea atau trabecular dan tajam penglihatan yang normal atau mendekati normal.
2.

TASS sedang akan menghasilkan edema kornea persisten yang membutuhkan beberapa minggu untuk perbaikan, tekanan intraokular yang sulit dikendalikan, dan efek moderat pada tajam penglihatan.

3.

TASS berat akan menghasilkan edema kornea yang sulit sembuh, kerusakan pada iris dan trabekular yang menyebabkan glaukoma, dan mungkin edema makula cystoid. Tajam penglihatan biasanya buruk meskipun diberi intervensi medis atau bedah. Tetapi untuk memprediksi prognosis untuk pasien tetap sulit karena banyaknya etiologi dan hal lain yang terkait dengan TASS.

BAB III KESIMPULAN

1.

Toxic anterior segment syndrome (TASS) adalah peradangan akut pada ruang atau segmen anterior mata yang terjadi setelah operasi katarak. Setiap zat yang digunakan selama atau segera setelah operasi katarak yang dapat mengakses segmen anterior mata dapat menyebabkan TASS. Diagnosis TASS dapat ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit, pemeriksaan ophtalmologi dan pemeriksaan penunjang. Penatalaksanaan TASS dengan menggunakan obat antiinflamasi non steroid, steroid topikal, dan dengan pembedahan. Pencegahan TASS yaitu mencakup pencegahan semua langkah pra operasi, intraoperatif, dan pasca operasi. Prognosis TASS tergantung pada derajat keparahannya.

2.

3. 4.
5.

6.

DAFTAR PUSTAKA
1.

Al-Ghoul AR. Toxic anterior segment syndrome. 2012. [diakses tanggal 29 Juli 2012]. Dikutip dari : (http://emedicine.medscape.com/article/1190343-overview)

2.

Mamalis Nick. Toxic anterior segment syndrome. 2012. [diakses tanggal 29 Juli 2012]. Dikutip dari : (http://elibrary.rajavithi.go.th/homelibrary/EBook_data/Cataract %20Surgery/48. pdf)

3.

Hellinger WC, et al. Outbreak of toxic anterior segment syndrome following cataract surgery associated with impurities in autoclav steam moisture. Infection Control and Hospital Epidemiology, Vol. 27, No. 3 (March 2006), pp. 294-298

4.

Andonegui J, Jimenez lasanta L, Aliseda D, Lameiro F. Outbreak of toxic anterior segment syndrome after vitreous surgery. ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2009; 84: 403-406

5.

Suhardjo, Sasongko MB, Anugrahsari S. Lensa mata dan katarak. Dalam : Suhardjo, dkk, editors. Ilmu kesehatan mata. Yogyakarta : Bagian Ilmu Penyakit Mata FK UGM; 2007. h. 85-101.

6.

Mammalis N, Edelhauser HF, Dawson DG, Chew J, LeBoyer RM, Werner L. Toxic anterior segment syndrome. J Cataract Refract Surg 2006;32:324. Choi JS, Shyn KW. Development of toxic anterior segment syndrome after uneventful phaco surgery. Korean Journal of Ophthalmology 2008;22:220-227 Holland SP, Morck DW, Lee TL. Update on toxic anterior segment syndrome. Curr Opin Ophthalmol. Feb 2007;18(1):4-8 Sabbagh OM. Update on toxic anterior segment syndrome, New protocols for cleaning, processing and sterilization are on the way to help surgeons and centers

7.

8.

9.

prevent this condition. 2007. [diakses tanggal 29 Juli 2012]. Dikutip dari : (http://www.revophth.com/content/d/glaucoma/p/22873/c/24944/) 10. American Society of Cataract and Refractive Surgery, American Society of Ophthalmic Registered Nurses. Recommended practices for cleaning and sterilizing intraocular surgical instruments. Fairfax, VA. American Society of Cataract and Refractive Surgery. 2007
11.

Edelhauser HF, Van Horn DL, Schultz RO, Hyndiuk RA. Comparative toxicity of intraocular irrigating solutions on the corneal endothelium. Am J Ophthalmol. Apr 1976;81(4):473-81