Welcome to Scribd, the world's digital library. Read, publish, and share books and documents. See more
Download
Standard view
Full view
of .
Save to My Library
Look up keyword
Like this
7Activity
0 of .
Results for:
No results containing your search query
P. 1
KUESIONER

KUESIONER

Ratings: (0)|Views: 2,109|Likes:
Published by kop_paste

More info:

Published by: kop_paste on Aug 08, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

02/08/2014

pdf

text

original

 
PUSAT STUDI LINGKUNGAN HIDUP No. : ..........................UNIVERSITAS GADJAH MADAYOGYAKARTA
KUESIONER
KOMPONEN SOSIAL EKONOMI BUDAYA DAN KESEHATAN MASYARAKATSTUDI AMDAL PENINGKATAN PRODUKSI AMDK PT WISATA JOGJA BARATKABUPATEN KULONPROGO, DIY
Numerator : ............................ Desa : ............................. Kec : ......................... Kab : ...............................
IDENTITAS RESPONDEN
1.
 
Nama 1 Inisial : .......................................2.
 
Umur : ............... tahun3.
 
Pendidikan terakhir : a. tidak tamat SD e. tamat D3 1 Akademib. tamat SD f. tamat S1 / Sarjanac. tamat SLTP g. tamat S2 1 Pasca Sadanad. tamat SLTA h. Lainnya ................4.
 
Pekerjaan Utama Pokok : a. PNS f. buruh pabrik (KK) b. pegawai swasta g. Petanic. wiraswasta h. buruh Tanid. guru i. Lainnya ................e. pedagang5.
 
Kalau Anda memiliki pekerjaan sampingan, pekerjaan apa yang menjadi penopang ekonomi keluarga :a. pegawai swasta e. buruh pabrik b. wiraswasta f. Petanic. guru g. buruh tanid. pedagang h. lainnya ............6.
 
Penghasilan sebulan : a. Utarna Rp ......................b. sampingan Rp ......................c. penghasilan lainnya dari rata-rata Rp ..................... / blnd. total penghasilan Rp .....................7.
 
Anggota keluarga yang tinggal serumah : jumlah ........... orang (termasuk KK)a.
 
Umur 0
 – 
4 tahun = ........... orangb.
 
umur 15
 – 
64 = ........... orang, bekerja .......... orangc.
 
umur > 65 = ........... orangd.
 
anggota keluarga yang bekerja = ........... orang8.
 
Daerah asal Bapak/ ibu : a. dusun ini e. kabupaten lain di Jawa Tengahb. desa ini f. Dari luar Jawa Tengahc. kecamatan ini g. luar Jawad. kabupaten ini h. lainnya ............9.
 
Seandainya bukan berasal dari dusun ini, sudah berapa lama Anda tinggal disini bulan/tahun10.
 
Alasan pindah ke sini (dusun ini) ? OQ.....................................................................................................
 
KONDISI SOSIAL EKONOMI
11.
 
Rumah dan atau lahan yang dimiliki beserta status hukumnya (sertifikat hak milik, sertifikat HGB, leterC, leter D, tanah bengkok dan sebagainya:a.
 
rumah : ................... m
2
status ...........................................b.
 
halaman/Pekarangan : ................... m
2
status ...........................................c.
 
sawah : ................... m
2
status ...........................................d.
 
ladang/ tegalan/ kebun : ................... m
2
status ...........................................e.
 
kolam ikan : ................... m
2
status ...........................................12.
 
Kepemilikan lainnya, sepertia.
 
ternak, yaitu : ................... luas / kandang : ................. m
2
atau ......... ekorb.
 
perikanan, yaitu : ................... luas / kandang : ................. m
2
atau ......... ekor13.
 
Bangunan rumah terbuat dari apa ? (pengamatan)a.
 
Gedhegb.
 
Tembok c.
 
setengah tembok d.
 
lainnya sebutkan ....................14.
 
Lantai rumah terbuat dari apa ? (pengamatan)a.
 
Tanahb.
 
Ubinc.
 
Tegeld.
 
lainnya sebutkan ....................15.
 
Atap rumah terbuat dari apa ? (pengamatan)a.
 
Gentengb.
 
Asbesc.
 
Rumbaid.
 
lainnya sebutkan ...................16.
 
Berapakah uang yang dikeluarkan / dialokasikan untuk kebutuhan dalam sebulana.
 
konsumsi : ........................................b.
 
pendidikan : ........................................c.
 
transportasi rutin : ........................................d.
 
kesehatan : ........................................e.
 
sumbangan/Sosial : ........................................f.
 
komunikasi : ........................................g.
 
sandang/Pakaian : ........................................h.
 
lainnya sebutkan : ........................................17.
 
Rasio pendapatan dan pengeluaran per bulan = ( + ) / ( - ) ..................................(diisi oleh petugas)18.
 
Kepemilikan benda berharga (pengamatan)a. televisi e. Sepedab. radio f. sepeda motorc. tape g. mobil 1 colt 1 truk d. kulkas h. lainnya, yaitu .......................
 
KONDISI SOSIAL BUDAYA
19.
 
Kegiatan sosial kemasyarakatan apa saja yang dilakukan di sinia. ronda (1) sering (2) jarang (3) tidak pernahb. jimpitan beras (1) sering (2) jarang (3) tidak pernahc. gotong royong (1) sering (2) jarang (3) tidak pernahApa bentuknya? ......................................................................................20.
 
Bagaimana keterlibatan Anda dalam kegiatan sosial kemasyarakatan di atas ?a. ronda (1) sering (2) jarang (3) tidak pernahb. jimpitan beras (1) sering (2) jarang (3) tidak pernahc. gotong royong (1) sering (2) jarang (3) tidak pernahApa bentuknya? ......................................................................................21.
 
Keikutsertaan Anda dalam kegiatan di atas, terutama didasari pertimbangan apa ? (open Q dandiusahakan untuk mengungkapkan secara tuntas)a.
 
ronda, alasan ...........................................b.
 
 jimpitan beras, alasan ...........................................c.
 
gotong royong, alasan ...........................................22.
 
Menurut Anda, syarat apa yang sebaiknya dilakukan para pendatang, agar dapat diterima dengan baik oleh warga masyarakat? Bukan pililian tapi beri nomor urutan PALING PENTING!a.
 
dapat berbaikan/ berbaur dengan masyarakat No. : ................................b.
 
memberi bantuan fasilitas umum (perbaikan jalan,dll) No. : ................................c.
 
mengundang kenduril selamatan No. : ................................d.
 
mengikuti kegiatan sosial yang sudah ada (ronda, dll) No. : ................................e.
 
lainnya No. : ................................23.
 
Siapakah orang yang paling sering berinteraksi sosial (tolong menolong, mengunjungi dsb) denganAnda setiap harinya ? (selain anggota keluarga serumah), urutannya :a.
 
tetangga sedusun No. : ................................b.
 
tetangga sedesa No. : ................................c.
 
teman dari desa lain sekecamatan No. : ................................d.
 
teman sesama pekerja No. : ................................e.
 
teman sekelompok pengajian No. : ................................f.
 
teman sekumpuian (olah raga, kesenian, ronda, dil) No. : ................................g.
 
sanak famili No. : ................................h.
 
lainnya No. : ................................24.
 
Kelembagaan yang ada di desa : ............................................. (nama desa, kec, kab)a.
 
lembaga pendidikan : ............ .................................. (sebutkan apa saja)b.
 
lembaga ekonomi : ................................... .......... (sebutkan apa saja)c.
 
lembaga agama : ................................... .......... (sebutkan apa saja)d.
 
lembaga sosial : .................................... ......... (sebutkan apa saja)
KESEHATAN MASYARAKAT
25.
 
Dalam satu bulan terakhir ini penyakit apa yang Anda derita ?a.
 
infeksi Saluran Pernapasan Mulut (ISPA)b.
 
sesak napasc.
 
sakit saluran pencernaan (diare, mual, muntah, mencret)d.
 
lainnya, sebutkan ..................

Activity (7)

You've already reviewed this. Edit your review.
1 thousand reads
1 hundred reads
Putra Dwitama liked this
Santika Komang liked this

You're Reading a Free Preview

Download
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->