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Ansiedad de Separacion

Ansiedad de Separacion

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109
Volumen 80 - Número 2
Trastorno de ansiedad por separación
BERNARDO PACHECO P.
1
,
 
TAMARA VENTURA W.
2
1.Psiquiatra Infanto Juvenil. Departamento de Psiquiátria, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.2.Médico Cirujano, Pontificia Universidad Católica de Chile.
ABSTRACT
Separation anxiety disorder and developmental separation anxiety
Anxiety disorders constitute the most common psychiatric diseases in children. These disorders predict anincrease in the risk of later anxiety disorders, mayor depression and hospitalization for psychiatric pathology. The primary feature of Separation Anxiety Disorder is developmentally inappropriate anxietysufficient to cause clinically significant distress or impairment when faced with separation from home or major attachment figures. Drugs that selectively inhibit serotonin reuptake, psychotherapy and parenteducation constitute effective treatments for children and adolescents with anxiety disorders. Pediatriciansand other health care professionals are in a unique position
 
to assist families in understanding the etiology, prevention
 
and treatment of separation anxiety disorder. Early identification in pediatric primary care andeffective management may help improve outcome. The objective of our review is to analyze clinical andtherapeutic aspects of the Separation Anxiety Disorder and its differences with Separation Anxiety as anexpression of the evolutionary emotional development in children.(
Key words
: Anxiety disorders, separation childhood).Rev Chil Pediatr 2009; 80 (2): 109-119
RESUMEN
Los trastornos por ansiedad son cuadros clínicos psiquiátricos frecuentes y predicen un riesgo aumenta-do de presentar posteriormente trastornos ansiosos y depresivos, además de hospitalizaciones por causa psiquiátrica. El trastorno por ansiedad de separación tiene como característica principal ansiedad excesivae inapropiada para el desarrollo del niño, concerniente a su separación respecto de las personas conquienes está vinculado. El uso de fármacos, psicoterapia y apoyo parental son medidas terapéuticaseficaces. Los pediatras pueden ser los primeros profesionales que tomen contacto clínico con los niños yrealicen la primera aproximación diagnóstica y terapéutica. El propósito de nuestra revisión es analizar aspectos clínicos y terapéuticos del trastorno de ansiedad por separación y sus diferencias con laansiedad de separación propia del desarrollo emocional del niño.(
Palabras clave:
ansiedad por separación, trastorno ansioso, niños).Rev Chil Pediatr 2009; 80 (2): 109-119
ACTUALIDAD
CLINICAL OVERVIEW
Rev Chil Pediatr 2009; 80 (2): 109-119
Trabajo recibido el 16 de octubre de 2008, devuelto para corregir el 22 de diciembre de 2008, segunda versión el 12 deenero de 2009, aceptado para publicación el 26 de enero 2009.Correspondencia a:Dr. Bernardo Pacheco P.E-mail: bejupa@vtr.net
 
110
Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2009
Introducción
La ansiedad por separación (AS) es unarespuesta emocional en la cual el niño experi-menta angustia al separarse físicamente de la persona con quién está vinculado (generalmen-te su madre). La AS es un fenómeno normal,esperable y obligado del desarrollo infantil, quecomienza a manifestarse alrededor de los 6 u 8meses de edad
1
. La AS permite que el niñodesarrolle paulatinamente su capacidad de es-tar a solas. Contribuye activa y necesariamentea este proceso la figura de apego que el niñodispone.El trastorno de ansiedad por separación(TAS) es una manifestación psicopatológica,caracterizada por la incapacidad del niño dequedarse y estar a solas. En este caso el niñono es capaz de separarse apropiadamente de la persona que es emocionalmente significativa para él. La angustia del TAS es excesiva ysobre lo esperado para el nivel de desarrollo delniño, es decir, no es una angustia normativa. Eldiagnóstico clínico de un TAS puede ser difícilde realizar, ya que muchas veces no es fácildiferenciar formas normativas de formas pato-lógicas de ansiedad por separación. Nuestro propósito en éste artículo es revisar las diferen-cias clínicas existentes entre la AS como ex- presión del desarrollo emocional evolutivo y elTAS como expresión psicopatológica. Ademásanalizaremos aspectos diagnósticos y terapéu-ticos del TAS.
Conceptos generales respecto a la angustia
La ansiedad como emoción es parte consti-tutiva del desarrollo humano. Puede experi-mentarse como incomodidad emocional asocia-da a la anticipación de peligro o de amenaza.La ansiedad es un estado de espera expectantey no siempre tiene connotación negativa. Laansiedad está presente a lo largo del desarrolloen tareas que el individuo debe resolver en el proceso de construcción de su persona. Se hausado el término angustia para referirse alcorrelato físico de la ansiedad, es decir su ex- presión corporal. Para nuestro fin los términosansiedad y angustia los usaremos como sinóni-mos. Los miedos o temores se asemejan a laansiedad en ser emociones básicas, pero sediferencian en que las primeras generalmentese relacionan con una situación u objeto que estemido e identificado por el sujeto. Entendemos por 
ansiedad normal 
aquella respuesta emo-cional al entorno que es adecuada al nivel dedesarrollo evolutivo y que promueve en el suje-to una respuesta de adaptación al medio. La
ansiedad patológica
puede ser conceptualizadacomo aquel estado de expectación o preocupa-ción excesiva que interfiere con las actividadesnormales de la persona y cuya expresión no es proporcional al nivel de desarrollo del indivi-duo
2
. Ya que existe una ansiedad normativa enrespuesta a conflictos del desarrollo psicológi-co, no debe entenderse a la ansiedad en símisma como un estado mental problemático odisfuncional que debiera ser erradicado.Desde la perspectiva psicoanalítica, la an-siedad se conecta al
 superyó
(las normas, laconciencia de lo correcto) y se manifiesta comoun sentimiento de preocupación, de culpa o pena de no poder cumplir con un
ideal internode comportamiento moral 
3
. En los estadiostempranos del desarrollo infantil, la ansiedad seasocia al temor de perder el afecto o la aproba-ción de los progenitores. Una fuente de angus-tia crucial en el desarrollo temprano, es experi-mentar la posibilidad de perder no sólo el afectodel objeto amado (el cariño de la madre) sino
 perder el 
 
objeto amado en sí mismo
(perder ala madre). Este estado emocional se expresacomo
ansiedad de separación
. Desde una perspectiva más relacional, es decir en el con-texto de la relación del sujeto con sus seresqueridos, muchos niños y adolescentes e inclu-so adultos pueden experimentar cierto grado deAS al encontrarse distanciados de las personaso ambientes que les son familiares. El procesode diferenciación que cada miembro familiar debe hacer de su propia familia para alcanzar mayor autonomía emocional, puede ser experi-mentado con angustia a la separación del gru- po
4
.
 Aspectos epidemiológicos del TAS 
El TAS es uno de los trastornos de ansiedadmás común en los niños. Los reportes de pre-valencia en varios estudios van desde un 2,4%a 5,4%
5
. La prevalencia de trastornos con sinto-matología ansiosa es mucho mayor pudiendo
PACHECO B. y col.
 
111
Volumen 80 - Número 2
llegar hasta al 50% en niños. En muestrasepidemiológicas se ha observado que el TAStiende a ser más frecuente en mujeres, aunqueotros estudios no han demostrado diferencias por género, han encontrado que los niñosreportan mayor número de síntomas ansiososcomparados con los adolescentes
6
. La mayor frecuencia del TAS surge en la infancia mediaentre los 7 y 9 años de edad, aunque puede ser más temprano, incluso durante la etapa prees-colar. Aunque se conoce que la prevalencia delTAS disminuye con la edad, la ansiedad o con-ductas de evitación relacionadas a la separa-ción, pueden persistir hasta la adultez
7
. Losniños o adolescentes que presentan un TAScuando sean adultos tendrán mayor predisposi-ción a presentar trastornos de angustia conagorafobia
8
.
 Diagnóstico y características clínicas
Para el clínico puede ser difícil detectar ycuantificar la ansiedad excesiva en sus pacien-tes. Dado que los niños ansiosos y sus padrescon frecuencia consultan primero al pediatraantes que al profesional de la salud mental, éstedebe estar preparado para incorporar en su eva-luación estrategias de entrevista psicológica.La ansiedad excesiva relacionada a la sepa-ración puede manifestarse en el paciente como: preocupación, miedo, nerviosismo, tensión o ra- bia al estar separados del ser querido. En térmi-nos corporales la ansiedad se expresa frecuen-temente como quejas somáticas; dolores abdo-minales y cefaleas. Es conveniente tomar lahistoria clínica tomando como fuente de infor-mación al paciente, a sus padres u otros cerca-nos. Es necesario evaluar la presencia de tras-tornos psiquiátricos ansiosos y/o depresivos enlos padres del niño, así conoceremos la tenden-cia familiar a la expresión individual de estostrastornos. Observemos (
in vivo
) en la evalua-ción del paciente su expresión de ansiedad a laseparación de las personas que él quiere o conquienes está vinculado y estimemos su carácter funcional. De este modo podemos obtener unaapreciación de la magnitud y el carácter de laAS si la hay.El TAS está definido en el Manual Estadísti-co de los Trastornos Mentales (DSM-IV)
9
comola ansiedad excesiva e inapropiada para la eta- pa del desarrollo del niño en relación a la sepa-ración de éste de sus figuras de apego (tabla 1).Las manifestaciones incluyen malestar emo-cional excesivo y recurrente y/o quejas somá-ticas repetidas al anticipar el momento de laseparación de los cuidadores o del alejamientodel hogar. La somatización o síntoma físico quese da en los niños con TAS deben alertar alclínico a no descartar a priori una enfermedadfísica contemporánea. Los niños con ansiedadexcesiva se rehúsan a estar solos, temen dor-mir sin compañía y buscan dormir con sus padres. Son reacios a pernoctar fuera de casay frecuentemente tienen pesadillas de ser aban-donados. La negativa de asistir al colegio es un problema común en estos niños. En el colegiointentan llamar al hogar para chequear el para-dero y el bienestar de sus padres o repetida-mente van a la enfermería con alguna molestia,deseando ser enviados a su hogar y reencon-trarse con su
 figura de apego
.Los niños con TAS son descritos como in-seguros, rabiosos y con una necesidad constan-te de atención. Estas conductas frustran a los padres provocando en ocasiones resentimientoy conflicto que puede traspasarse al interior dela familia
10
. Las manifestaciones del trastornovarían según la edad. Los niños más pequeñosexteriorizan el temor más corporalmente y losmayores verbalizan la ansiedad o el temor a peligros potenciales (secuestro, robos, asaltos).Las quejas somáticas como dolor abdominal,cefalea, náuseas e incluso vómitos, pueden pre-sentarse antes y durante la separación de lafigura vinculada. Los síntomas cardiovascula-res como precordalgia o palpitaciones son máscomunes de ser percibidos en los niños mayo-res
10
.El TAS puede tener un inicio agudo o insi-dioso. Frecuentemente es de inicio agudo cuan-do está precedido por un estrés significativo.Ejemplos de esto son la enfermedad o el falleci-miento de un ser querido como puede ser unamascota. Un cambio de barrio, colegio o ciudadtambién puede ser un gatillante para el iniciosíntomas. El curso del TAS se caracteriza por  períodos de exacerbación y remisión, algunosniños se recuperan completamente sin ningunasecuela aparente y otros tienen largos períodosasintomáticos intercalados con períodos de exa-
ANSIEDAD POR SEPARACIÓN

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