LAPORAN KASUS HAEMOPTOE

Oleh : Dian Vera Widiawaty H1A 005014 Pembimbing: dr. Salim S. Thalib, SpP

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN / SMF PENYAKIT PARU RSUP NTB RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM 2011

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat Suku Agama Pekerjaan MRS Waktu Pemeriksaan No. RM/Ruang II. ANAMNESIS Keluhan Utama : suara serak Riwayat Penyakit Sekarang : Os masuk rumah sakit dengan keluhan batuk darah sejak 5 hari yang lalu. Batuk darah timbul tiba-tiba dan dirasakan semakin berat bila Os bekerja berat atau berbaring ke sisi kiri. Darah yang keluar berwarna merah segar dengan bercak kehitaman, volume 2 sendok makan setiap batuk dan berbuih. Batuk darah disertai dahak berwarna putih kental dan berbau menyengat. os mengaku tenggorokan terasa panas dan gatal tiap kali batuk darah. batuk darah tidak disertai oleh makanan, rasa mual, nyeri ulu hati maupun perdarahan dari hidung. keluhan batuk darah ini tidak dipengaruhi oleh makanan maupun cuaca. Keluhan ini dirasakan mengganggu tidur Os dan akitivitas sehari-hari. Os mengaku sejak 1 tahun ini memang sering batuk berdahak tetapi tidak dirasakan mengganggu aktivitas sehari-hari dan Os masih bisa bekerja seperti biasa. Keluhan batuk berdahak saat itu tidak pernah disertai darah. Os saat itu mengganggap bahwa batuk tersebut hanya disebabkan oleh kebiasaan merokok Os selama bertahun-tahun. Os juga mengeluh merasa dada kanan nyeri seperti ditusuk-tusuk setiap kali keluhan tersebut timbul. Keluhan nyeri dada juga semakin memberat bila Os tidur berbaring : Tn. BN : 28 tahun : Laki-laki : Gunung sari : Sasak : Islam : Kusir dokar : 13 April 2011 : 14 April 2011 : 234045/ Bougenville

menghadap ke sisi kiri sehingga Os biasanya selalu tidur mengahadap sisi kanan. Keluhan nyeri dirasakan tidak menjalar ke punggung ataupun ke tangan. Keluhan sesak, demam, dan keringat dimalam hari disangkal Os. Namun berat badan Os dirasakan menurun sejak 3 bulan terakhir walaupun nafsu makan Os tetap baik. Riwayat trauma pada dada disangkal oleh Os. BAK (+) banyak dan warna normal, frekuensi 4-5 kali sehari, nyeri berkemih (-). BAB (+) banyak dan warna normal, frekuensi sekali sehari. Os tidak mengeluhkan adanya pusing, nyeri kepala, dan nyeri persendian. Riwayat Penyakit Dahulu : Keluhan yang sama (batuk darah) disangkal. Riwayat HT (-), riwayat penyakit jantung (-), riwayat penyakit ginjal (-), riwayat kencing manis (-), riwayat asma (-), riwayat sakit kuning (-). Riwayat TB disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat HT (-), riwayat penyakit jantung (-), riwayat penyakit ginjal (-), riwayat kencing manis (-), riwayat asma (-), riwayat sakit kuning (-) Keluhan serak seperti Os (-), riwayat TB (-). Riwayat alergi: Os mengaku tidak memiliki alergi terhadap obat dan makanan apapun. Riwayat Pengobatan : Os selama satu tahun ini sering berobat ke puskesmas karena keluhan batuk berdahak dan biasanya hanya diberikan obat batuk biasa berupa pil dan kadang sirup tetapi keluhan tidak membaik. Riwayat OAT (-) Riwayat Pribadi dan Sosial : - Riwayat merokok (+) sejak usia 16 tahun hingga sekarang. - Os mengaku tetangga Os ada yang menderita batuk lama dan sedang menjalani pengobatan selama 6 bulan. III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present : o o o o Vital sign: o o o o Tensi Nadi Pernapasan Suhu : 110/60 mmHg : 80 kali/menit, irama teratur, kuat angkat : 18 kali/menit : 36,5 oC Keadaan umum : sedang

Kesadaran : Compos mentis GCS Status nutrisi : E4V5M6 : Kurang

Status Generalis : o Kepala : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. o Ekspresi wajah : normal Bentuk dan ukuran : normal Rambut : normal Edema (-) Malar rash (-) Parese N VII (-) Eritema (-) Nyeri tekan kepala (-)

Mata : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Simetris Alis : normal Exopthalmus (-/-) Ptosis (-/-) Nystagmus (-/-) Strabismus (-/-) Edema palpebra (-/-)

8. 9. 10. 11. 12. o

Konjungtiva : anemia (+/+), hiperemia (-/-) Sclera : ikterus (-/-), hiperemia (-/-), pterigium (-/-) Pupil : isokor, bulat, refleks cahaya (+/+) Kornea : normal Lensa : normal, katarak (-/-)

Telinga : 1. 2. 3. 4. Bentuk : normal Lubang telinga : normal, sekret (-/-) Nyeri tekan (-/-) Pendengaran : normal pada kedua telinga

Hidung : 1. 2. 3. 4. Simetris, deviasi septum (-) Napas cuping hidung (-) Perdarahan (-), sekret (-) Penciuman normal

Mulut : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Simetris Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-) Lidah : glositis (-), atropi papil lidah (-) Gigi : karang gigi (+), caries (-) Mukosa : normal Faring dan laring : tidak dapat dievaluasi

Leher : 1. 2. 3. Kaku kuduk (-) Scrofuloderma (-) Pembesaran KGB (-)

4. 5. 6. 7. o 1.

Trakea : tidak ada deviasi JVP : tidak meningkat Otot bantu nafas SCM aktif (-), hipertrofi (-) Pembesaran tiroid (-)

Thorax : Pulmo : Inspeksi : - Bentuk asimetris, dada kanan lebih kecil, barel chest (-) - Pergerakan dinding dada tampak sedikit tertinggal di kanan - Permukaan dinding dada: hiperpigmentasi (-), spidernevi (-), vena kolateral (-), scar (-) - Penggunaan otot bantu nafas (-) - Fossa supraklavikula dan infraklavikula cekung, Fossa jugularis simetris, deviasi trakea (-), Sela iga simetris kanan dan kiri - Tipe pernapasan torakoabdominal 2. Palpasi

Pergerakan dinding dada asimetris, kanan tertinggal Fremitus raba sama (+/+) Deviasi trakea (-),Massa (-) Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavikula sinistra Nyeri tekan (-) Iktus kordis teraba pada ICS V 3. Perkusi : Sonor ( - /+) Batas paru - hepar : ICS V dextra Batas paru jantung: 4. Auskultasi : Kiri: ICS V linea midclavicularis sinistra Kanan: ICS II linea parastrernal dextra

Nyeri ketok (-)

Pulmo: vesikuler (+ /+), ronchi (-/-), wheezing (-/-), egofoni (-), Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-) o Abdomen : 1. Bentuk: rata, distensi (-) Umbilicus: masuk merata Permukaan kulit : sikatrik (-), pucat (-), sianosis (-), vena kolateral (-), caput meducae (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-) 2. 3. 4. o Auskultasi : BU (+) N, metallic sound (-), bising aorta (-) Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-), hepar/lien/renal : tidak teraba Perkusi : timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-) Inspeksi :

Extremitas : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Hangat (+) Edema (-) Deformitas (-) Tremor (-) Clubbing finger (-) Sianosis (-) Petechie (-) Dissuse atrofi (-)

Genitourinaria : tidak dievaluasi

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Rontgen Thorax tanggal 13 April 2011

Interpretasi: KP di lobus paru atas kanan dan atas kiri, kavitas (+) di lobus atas kanan Cor normal. Pemeriksaan laboratorium tanggal 13 April 2011 Pemeriksaan LFT : SGOT/AST SGPT/ALT : 22 U/L : 29 U/L (N = 40) (N = 41)

Pemeriksaan DL WBC : 13.7 x 103 m/l RBC HB HCT : 3.82 x 106 m/l : 10.39 g/dl : 29.4 %

MCV : 76.8 fl MCH : 24.6 pg PLT U SC : 354 x 103 m/l : 28 mg/dl : 1.2 mg/dl

Pemeriksaan sputum tanggal 14 April 2011

Pemeriksaan sputum : V. DIAGNOSIS VI.

BTA tidak ditemukan

Hemoptoe ec susp TB paru kasus baru PENATALAKSANAAN Pemeriksaan spurum BTA (pagi-pagi-pagi) Berbaring dengan posisi trendelenberg atau pada posisi bagian paru yang sakit (ke sisi kanan) Jaga patensi jalan nafas Infus NaCl 0,9% 10 tpm 3x1

Codein tab

Transamin 3 x 500 mg Vit K 1 A/hr VII. USULAN PEMERIKSAAN FOTO PASIEN Pemeriksaan sputum BTA ulang

Follow up Tanggal follow up 14 April 2011

Hasil follow up Keluhan: Batuk darah (+) warna merah segar, nyeri dada (+) bila berbaring ke kiri, tenggorokan gatal (+), Sesak (-), nafsu makan berkurang, BAB (+) normal, BAK (+) normal. Vital sign: TD: 120/80 mmHg N: 88 kali/menit RR: 20 kali/menit T: 37, 0 C Px thorax: Ves +/+, Rh -/-, wh -/S1S2 Reguler tunggal, murmur (-), gallop (-) Hasil sputum BTA: tidak ditemukan

Terapi Posisi trendelenberg Infus NaCl 0,9% 10 tpm 3x1

Codein tab

Transamin 3 x 500 mg Vit K 1 A/hr Px sputum ulang

15 April 2011

Keluhan: Batuk darah (+) warna merah segar, nyeri dada (+) bila berbaring ke kiri, tenggorokan gatal (+), Sesak (-), nafsu makan berkurang, BAB (+) normal, BAK (+) normal. Vital sign: TD: 120/80 mmHg N: 88 kali/menit RR: 20 kali/menit T: 37, 0 C Px thorax: Ves +/+, Rh -/-, wh -/S1S2 Reguler tunggal, murmur (-), gallop (-) Hasil sputum BTA: (+) 2

Posisi trendelenberg Infus NaCl 0,9% 10 tpm 3x1

Codein tab

Transamin 3 x 500 mg Vit K 1 A/hr OAT kategori I: Rifampicin 450 mg 1 x 1 per oral INH 1 x 1 per oral Pirazinamid 500 mg 1 x 3 per oral Ethambutol 500 mg 1 x 2 per oral Posisi trendelenberg Infus NaCl 0,9% 10 tpm 300 mg

16 April 2011

Keluhan: Batuk darah (+) warna merah segar, nyeri dada (+) bila berbaring ke kiri, tenggorokan gatal (+), Sesak (-),

nafsu makan berkurang, BAB (+) normal, BAK (+) normal. Vital sign: TD: 120/80 mmHg N: 88 kali/menit RR: 20 kali/menit T: 36,8 C Px thorax: Ves +/+, Rh -/-, wh -/S1S2 Reguler tunggal, murmur (-), gallop (-) Hasil sputum BTA: (+) 3

Codein tab

3x1

Transamin 3 x 500 mg Vit K 1 A/hr OAT kategori I: Rifampicin 450 mg 1 x 1 per oral INH 1 x 1 per oral Pirazinamid 500 mg 1 x 3 per oral 300 mg

17 April 2011

Keluhan: Batuk darah (+) warna merah kehitaman, nyeri dada (+) bila berbaring ke kiri, tenggorokan gatal (+), Sesak (-), nafsu makan berkurang, BAB (+) normal, BAK (+) normal. Vital sign: TD: 120/80 mmHg N: 84 kali/menit RR: 20 kali/menit T: 36,9 C Px thorax: Ves +/+, Rh -/-, wh -/S1S2 Reguler tunggal, murmur (-), gallop (-)

Ethambutol 500 mg 1 x 2 per oral Posisi trendelenberg Infus NaCl 0,9% 10 tpm 3x1

Codein tab

Transamin 3 x 500 mg Vit K 1 A/hr OAT kategori I: Rifampicin 450 mg 1 x 1 per oral INH 1 x 1 per oral Pirazinamid 500 mg 1 x 3 per oral 300 mg

08 Februari 2011

Keluhan: Batuk darah (+) warna kehitaman, nyeri dada (+) bila berbaring ke kiri, tenggorokan gatal (+), Sesak (-), nafsu makan membaik, BAB (+) normal, BAK (+) normal. Vital sign: TD: 110/70 mmHg N: 88 kali/menit RR: 20 kali/menit

Ethambutol 500 mg 1 x 2 per oral Posisi trendelenberg Infus NaCl 0,9% 10 tpm 3x1

Codein tab

Transamin 3 x 500 mg Vit K 1 A/hr OAT kategori I:

T: 37 C Px thorax: Ves +/+, Rh -/-, wh -/S1S2 Reguler tunggal, murmur (-), gallop (-)

Rifampicin 450 mg 1 x 1 per oral INH 1 x 1 per oral 300 mg

Pirazinamid 500 mg 1 x 3 per oral

09 Februari 2011

Keluhan: Batuk darah berkurang warna kecoklatan, nyeri dada (-), tenggorokan gatal (+), Sesak (-), nafsu makan membaik, BAB (+) normal, BAK (+) normal. Vital sign: TD: 110/80 mmHg N: 88 kali/menit RR: 20 kali/menit T: 36,5 C Px thorax: Ves +/+, Rh -/-, wh -/S1S2 Reguler tunggal, murmur (-), gallop (-)

Ethambutol 500 mg 1 x 2 per oral Posisi trendelenberg Infus NaCl 0,9% 10 tpm 3x1

Codein tab

Transamin 3 x 500 mg Vit K 1 A/hr OAT kategori I: Rifampicin 450 mg 1 x 1 per oral INH 1 x 1 per oral Pirazinamid 500 mg 1 x 3 per oral 300 mg

10 Februari 2011

Keluhan: Batuk darah berkurang warna kecoklatan, nyeri dada (-), tenggorokan gatal (+), Sesak (-), nafsu makan membaik, BAB (+) normal, BAK (+) normal. Vital sign: TD: 110/80 mmHg N: 88 kali/menit RR: 20 kali/menit T: 36,5 C Px thorax: Ves +/+, Rh -/-, wh -/S1S2 Reguler tunggal, murmur (-), gallop (-)

Ethambutol 500 mg 1 x 2 per oral Posisi trendelenberg Infus NaCl 0,9% 10 tpm 3x1

Codein tab

Transamin 3 x 500 mg Vit K 1 A/hr OAT kategori I: Rifampicin 450 mg 1 x 1 per oral INH 1 x 1 per oral 300 mg

Pirazinamid 500 mg 1 x 3 per oral

11 Februari 2011

Keluhan: Batuk darah (-), nyeri dada (-), tenggorokan gatal (+), Sesak (-), nafsu makan membaik, BAB (+) normal, BAK (+) normal. Vital sign: TD: 110/80 mmHg N: 88 kali/menit RR: 20 kali/menit T: 36,5 C Px thorax: Ves +/+, Rh -/-, wh -/S1S2 Reguler tunggal, murmur (-), gallop (-) gallop (-) Px Abdomen Nyeri tekan abdomen (-)

Ethambutol 500 mg 1 x 2 per oral Posisi trendelenberg Infus NaCl 0,9% 10 tpm 3x1

Codein tab

Transamin 3 x 500 mg Vit K 1 A/hr OAT kategori I: Rifampicin 450 mg 1 x 1 per oral INH 1 x 1 per oral Pirazinamid 500 mg 1 x 3 per oral Pasien BPL Ethambutol 500 mg 1 x 2 per oral 300 mg