Medicina, Ribeiro Preto, 36: 205-213, abr./dez.

2003

Simpsio: URGNCIAS E EMERGNCIAS RESPIRATRIAS Captulo I

INSUFICINCIA RESPIRATRIA
RESPIRATORY FAILURE

Adriana Inacio de Pdua1; Flvia Alvares1 & Jos Antnio Baddini Martinez2

Mdica Assistente.2Docente. Diviso de Pneumologia. Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP. CORRESPONDNCIA: Jos Antnio Baddini Martinez. Departamento de Clnica Mdica. Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto. Avenida Bandeirantes 3900, CEP 14048-900, Ribeiro Preto - SP, Brasil. Telefone: 16-6022531; Fax: 16-6336695; email: jabmarti@fmrp.usp.br

PDUA AI; ALVARES F & MARTINEZ JAB. 36: 205-213, abr./dez. 2003.

Insuficincia respiratria. Medicina, Ribeiro Preto,

RESUMO - O conceito de insuficincia respiratria (IR) compreende a dificuldade encontrada pelo Sistema Respiratrio em desempenhar adequadamente sua principal funo, ou seja, a promoo das trocas gasosas. Por ser decorrente de vrias condies, pode apresentar-se, clinicamente, de forma muito variada. Seu diagnstico depende da anlise dos nveis de oxignio e gs carbnico atravs da gasometria arterial. O presente artigo fornece uma viso geral da fisiologia das trocas gasosas e suas alteraes, conceitos fundamentais para a compreenso da classificao e mecanismos envolvidos nos diferentes tipos de insuficincia respiratria. So ainda enfatizados aspectos gerais, relacionados com a teraputica, na forma de noes sobre oxigenioterapia e indicaes de suporte ventilatrio. UNITERMOS - Insuficincia Respiratria. Troca Gasosa Pulmonar. Respirao Artificial.

1- DEFINIO A insuficincia respiratria (IR) pode ser definida como a condio clnica na qual o sistema respiratrio no consegue manter os valores da presso arterial de oxignio (PaO2) e/ou da presso arterial de gs carbnico (PaCO2) dentro dos limites da normalidade, para determinada demanda metablica. Como a definio de IR est relacionada incapacidade do sistema respiratrio em manter nveis adequados de oxigenao e gs carbnico, foram estabelecidos, para sua caracterizao, pontos de corte na gasometria arterial, como se segue: PaO2 < 60 mmHg PaCO2 > 50 mmHg A IR pode ser classificada quanto velocidade de instalao, em aguda e crnica. Na IR aguda, a rpida deteriorao da funo respiratria leva ao

surgimento de manifestaes clnicas mais intensas, e as alteraes gasomtricas do equilbrio cido-base, alcalose ou acidose respiratria, so comuns. Quando as alteraes das trocas gasosas se instalam de maneira progressiva ao longo de meses ou anos, estaremos diante de casos de IR crnica. Nessas situaes, as manifestaes clnicas podem ser mais sutis e as alteraes gasomtricas do equilbrio cido-base, ausentes. Exemplos de tal condio so a doena pulmonar, obstrutiva, crnica (DPOC), avanada. Vale salientar que quadros de IR aguda podem instalar-se tanto em indivduos previamente sadios como, tambm, sobrepor-se IR crnica, em pacientes com processos de longa data. Nessa ltima situao, o uso do termo IR crnica, agudizada aceitvel. 2- TROCAS GASOSAS Uma vez que o conceito de IR baseia-se no comportamento das trocas gasosas, essencial o co205

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nhecimento de sua fisiologia. Embora as trocas gasosas sejam um processo contnuo, podem ser divididas, para fins didticos, em quatro fases. Ventilao Processo cclico, responsvel pela renovao do gs alveolar. Resulta da ao integrada entre o centro respiratrio, localizado no sistema nervoso, central (SNC), vias nervosas, caixa torcica (estrutura osteomuscular) e os pulmes. A ventilao alveolar dada pela seguinte frmula: VA = (VT VD)f Onde: VA = ventilao alveolar. VT= volume corrente. VD= volume do espao morto, anatmico. f=freqncia respiratria. Alteraes da ventilao podem ocorrer de forma localizada ou global, levando a prejuzo da lavagem do gs carbnico e ao aporte de oxignio. Tais distrbios podem se instalar devido a: Alteraes regionais ou difusas da elasticidade pulmonar, como ocorre no enfisema. Obstrues regionais ou difusas, inclusive aquelas que envolvem as pequenas vias areas, como ocorre na DPOC e na asma. Modificaes do espao morto anatmico e/ou do espao morto do compartimento alveolar, que pode ser observado, por exemplo, na DPOC. Modificaes da expansibilidade pulmonar, secundrias presena de exsudatos, tumores ou fibrose nas paredes alveolares ou interstcio pulmonar. Hipoventilao por comprometimento do sistema nervoso, msculos efetores ou deformidades da caixa torcica. Perfuso A circulao pulmonar munida de um vasto leito vascular, no qual os pequenos vasos e os capilares so os responsveis pela principal atividade funcional. Tem caractersticas de um sistema hidrulico de baixa presso, complacente e de baixa resistncia, que podem ser modificadas por fatores intrnsecos (presso, volume, fluxo) e extrnsecos (inervao autonmica, controle humoral) e pelos gases respiratrios. A perfuso pulmonar pode ser alterada por diferentes desarranjos, como os indicadores: Obstruo intraluminal: doenas tromboemblicas, vasculites, acometimento vascular por colagenoses, etc. 206

Reduo do leito vascular: enfisema, resseco do parnquima pulmonar, etc. Colabamento vascular por hipoteno e choque; compresso vascular por leses tumorais ou aumento da presso alveolar, como no caso do uso de ventiladores com presso positiva. Relao ventilao/perfuso (V/Q) Os valores finais da PaO2 e PaCO2 resultam de interaes entre a taxa de ventilao alveolar e o respectivo fluxo sangneo. Mesmo em indivduos normais, a relao V/Q no uniforme em todo o pulmo, sendo maior nos pices. As situaes polares dos distrbios V/Q so representadas por alvolos ventilados, mas no perfundidos (espao morto) e pela situao oposta, alvolos no ventilados mas perfundidos adequadamente (shunt). Entre esses pontos de alteraes extremas, encontramos situaes em que ocorrem alvolos bem ventilados, mas pouco perfundidos (efeito espao morto) ou ento alvolos com ventilao reduzida e perfuso sangnea mantida (efeito shunt). De um ponto de vista, prtico, alteraes da relao V/Q so as causas mais comuns de distrbios das trocas gasosas. Quadros graves de hipoxemia arterial, como aqueles observados em pneumonias extensas ou na SARA, so conseqncia da presena de reas de shunts e efeito shunt no nvel do parnquima pulmonar. Difuso A capacidade de difuso pulmonar pode ser definida como a quantidade de gs transferida por minuto, atravs da membrana alveolocapilar, para cada milmetro de mercrio de diferena entre as presses parciais deste gs no espao alveolar e no sangue. O fluxo de oxignio dirigido pela maior presso no nvel alveolar em relao ao sangue capilar. Diferentes fatores podem influenciar a capacidade de difuso pulmonar, alterando, assim, os valores dos gases sangneos. Entre eles, vale a pena citar: espessura da membrana alveolocapilar e distncia de difuso; extenso da superfcie da membrana de difuso; solubilidade dos gases; propriedades de difusibilidade do meio e alteraes dos gradientes de presso dos gases. Um exemplo de alterao da espessura e da composio da membrana alveoloarterial a doena intersticial, pulmonar, que freqentemente culmina com a instituio de fibrose intersticial. Exemplo clssico de reduo da superfcie da membrana alveoloarterial o enfisema. De modo geral, alteraes da difuso pul-

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monar s levam a distrbios das trocas gasosas em situaes de sobrecarga respiratria, como durante a realizao de exerccios. Gradiente alveoloarterial O grau da eficcia global das trocas gasosas pode ser avaliado beira do leito por uma srie de clculos matemticos, simples, entre eles a determinao da diferena entre a presso de oxignio do alvolo (PAO2) e a presso de oxignio arterial (PaO2). Abreviado como P(A-a)O2, o gradiente alveoloarterial de oxignio , normalmente, pequeno, entre 5 e 10 mmHg, alargando-se na presena de IR. Alm disso, ele inclui, em seu clculo, os valores da PaCO2, no sendo, assim, influenciado pela presena de hipoventilao. Dessa forma, o clculo da P(A-a)O2 um mtodo mais preciso para a caracterizao da presena de IR. Alm disso, a diferenciao entre a presena de alteraes da relao V/Q ou shunt pode ser feita pela administrao de oxignio a 100% ao paciente. Uma boa resposta ao oxignio indica desproporo V/Q como causa da hipoxemia, enquanto que, na presena de shunt verdadeiro, a hipoxemia se mantm. Vale notar que so disponveis equaes para o clculo do shunt real. O gradiente alveoloarterial, por sua vez, calculado pela seguinte equao: P(A-a)O2 = [FiO2 (PB-47) (PaCO2/R) PaO2] Onde: FiO2 = frao inspirada de oxignio. P B = presso baromtrica local. 47 = presso de vapor de gua nas vias areas. R = quociente respiratrio, habitualmente estimado em 0,8; quando respirando FiO2 superiores a 0,6, a correo pelo R pode ser eliminada. PaCO2 e PaCO2 = gases arteriais. 3- CLASSIFICAO A IR, classicamente, classificada em tipo I (hipoxmica) e tipo II (hipercpnica). Uma lista de causas selecionadas de IR est contida na Tabela I. Na IR tipo I, tambm chamada de alveolocapilar, os distrbios fisiopatolgicos levam instalao de hipoxemia, mas a ventilao est mantida. Caracterizase, portanto, pela presena de quedas da PaO2 com valores normais ou reduzidos da PaCO2. Nesses ca-

Tabe la I - Caus as de Ins ufici ncia Re s piratria. Insufi ci nci a Respi rat ri a do Ti po I SARA Pneumonias Atelectasias Edema Pulmonar Embolia Pulmonar Quase afogamento DPOC em exacerbao Asma grave Pneumotrax Insufi ci nci a Respi rat ri a do Ti po II 1- Alte rae s do SNC Leses estruturais (neoplasia, infarto, hemorragia, infeco). Drogas depressoras. Hipotireoidismo. Alcalose metablica. Apnia do sono central. Doenas da medula: trauma raquimedular,;neoplasia; infeco; infarto; hemorragia; mielite transversa; GuilainBarr; esclerose lateral, amiotrfica; etc. 2- Alte rae s ne uromus culare s , pe rif ricas Doenas causadas por neurotoxinas: ttano, botulismo, difteria. Miastenia grav is. Sndromes paraneoplsicas: Eaton Lambert. Distrbios eletrolticos : hipofosfatemia, hipomagnesemia, hipocalemia, hipocalcemia. Distrofias musculares Poliomiosites. Hipotireoidismo. Miosite infecciosa. 3- Dis funo da pare de torcica e ple ura Cifoescoliose. Espondilite Anquilosante. O besidade. Trax instvel. Fibrotrax. Toracoplastia. 4- Obs truo das vias a re as , s upe riore s Epiglotite. Edema de laringe. Aspirao de corpo estranho. Paralisia de cordas vocais, bilateralmente. Estenose de traquia, traqueomalcia. Tumores nas vias areas, superiores. Apnia do sono, obstrutiva.

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sos observa-se elevao do gradiente alveoloarterial de oxignio devido a distrbios da relao V/Q. Compreende doenas que afetam, primariamente, vasos, alvolos e interstcio pulmonar. Exemplo dessas condies seriam casos de pneumonias extensas ou da sndrome da insuficincia respiratria aguda (SARA). Nos casos de IR tipo II, ocorre elevao dos nveis de gs carbnico por falncia ventilatria. Alm disso, tambm comum hipoxemia em pacientes, respirando ar ambiente. Esse tipo de IR tambm chamado de insuficincia ventilatria. Pode estar presente em pacientes com pulmo normal como, por exemplo, na presena de depresso do SNC e nas doenas neuro-musculares. Entretanto, freqentemente, sobrepe-se a casos de IR tipo I, quando a sobrecarga do trabalho respiratrio precipita a fadiga dos msculos respiratrios. O clculo do gradiente alveoloarterial de oxignio permite diferenciar os tipos de IR. Hipoxemia com gradiente aumentado indica defeito nas trocas alveolocapilares e aponta para IR tipo I. Hipoxemia com gradiente normal compatvel com hipoventilao alveolar (IR tipo II). 4- QUADRO CLNICO Uma vez que as causas e os mecanismos envolvidos com a sua gnese so diversos, a apresentao clnica de casos com IR pode ser muito variada. Entretanto, alguns sintomas e sinais so bastante comuns, independente da etiologia, e relacionam-se, principalmente, com as alteraes observadas dos gases sangneos. Pacientes com IR, habitualmente, queixam-se de dispnia e demonstram elevaes das freqncias respiratria e cardaca. Cianose est igualmente presente, quando as concentraes sangneas da hemoglobina reduzida excederem 5 g/dl. A medida que a hipoxemia acentua-se, manifestaes neurolgicas, tais como diminuio da funo cognitiva, deteriorao da capacidade de julgamento, agressividade, incoordenao motora e mesmo coma e morte, podem surgir. Manifestaes semelhantes podem ser causadas por elevaes agudas do gs carbnico. Nos casos em que h hipoxemia crnica, os pacientes podem apresentar sonolncia, falta de concentrao, apatia, fadiga e tempo de reao retardado. A hipercapnia crnica pode desencadear sintomas semelhantes aos da hipoxemia crnica, alm de cefalia, particularmente matinal, distrbios do sono, irritabilidade, insatisfao, sonolncia, coma e morte. 208

As manifestaes cardiovasculares da hipoxemia e elevao do gs carbnico incluem elevaes iniciais da freqncia cardaca, do dbito cardaco e vasodilatao arterial difusa, seguidos por depresso miocrdica, bradicardia, choque circulatrio, arritmias e parada cardaca. 5- DIAGNSTICO O diagnstico e a investigao da causa da IR baseia-se numa histria clnica informativa, exame fsico, detalhado e exames complementares, adequados. A histria clnica, obtida do paciente ou acompanhantes, dever obrigatoriamente pesquisar, alm da queixa ou queixas atuais do doente, a ocorrncia de sintomas semelhantes previamente, a presena de doenas de base, antecedentes pessoais, e o uso, atual ou anterior, de medicaes com atuao no aparelho respiratrio e SNC. O exame fsico do trax deve ser detalhado, envolvendo, alm de percusso e ausculta, ocorrncia de cornagem, anlise do padro respiratrio, presena de enfisema subcutneo, tiragem, uso de msculos acessrios da respirao e presena de movimento paradoxal, do abdmen. A presena na inspirao de assincronia toracoabdominal, com expanso do trax e retrao simultnea das pores superiores da parede abdominal, significa fadiga diafragmtica e risco de apnia eminente, sendo indicao para instalao de ventilao mecnica. A confirmao da presena de IR s feita pela anlise dos gases sangneos. Uma indicao rpida das condies das trocas gasosas dada pela oximetria de pulso. Uma SaO2 inferior a 90% fortemente indicativa do diagnstico. Entretanto, inmeros fatores podem influenciar a leitura desses equipamentos, gerando leituras errneas, entre elas, a presena de choque circulatrio, m perfuso tecidual, cor da pele, etc. Alm disso, a oximetria de pulso no fornece medidas relativas aos nveis de gs carbnico. Dessa forma, a colheita de uma gasometria arterial obrigatria. De modo geral, considera-se uma troca gasosa inadequada, quando a PaO2 menor que 60mmHg, ou, ainda, quando a PaCO2 ultrapassa 45mmHg. Porm, cuidados devem ser tomados na interpretao da gasometria arterial: Os valores que definem IR so vlidos para indivduos respirando ar ambiente no nvel do mar. Moradores onde h grandes altitudes apresentam nveis menores de oxigenao sangnea, porm sem sintomas.

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Valores confiveis de gases arteriais s so obtidos com gasometrias colhidas, pelo menos, vinte minutos aps a mudana da FiO2, administrao de medicaes inalatrias ou procedimentos fisioterpicos. A amostra sangnea deve ser prontamente analisada aps sua colheita e transportada ao laboratrio, em gelo. Os resultados de gasometria analisada uma hora aps a colheita, ainda que mantida a baixas temperaturas, no espelham as reais condies do paciente. fundamental saber com que frao inspirada de oxignio foi colhida a gasometria. Uma PaO2 normal, mantida s custas de suplementao com altos fluxos de oxignio naturalmente insatisfatria. Dessa forma, IR pode ser igualmente caracterizada na presena de uma relao PaO2/FiO2 inferior a 300, onde FiO2 corresponde frao inspirada de oxignio, em nmeros absolutos (por exemplo, ar ambiente = 0,21). Os nveis de oxigenao devem ser interpretados em funo da idade. Indivduos idosos fisiologicamente so mais hipoxmicos do que jovens. Uma estimativa da PaO2 prevista para a idade, pode ser obtida pela equao: PaO2 = [ 96,2 - (0,4 X idade em anos) ] Do mesmo modo, a P(A-a)O2 mdia, prevista para a idade pode ser estimada pela frmula: P(A-a)O2 = [(idade em anos/4) + 4] O parmetro gasomtrico que melhor se correlaciona com a ventilao alveolar a PaCO2, a qual medida diretamente pela gasometria arterial ou estimada pela capnografia. Pacientes portadores de pneumopatias crnicas, tais como DPOC, podem apresentar, cronicamente, nveis acentuados de hipoxemia e hipercapnia, em condies basais. Nesses indivduos, a caracterizao gasomtrica de uma descompensao aguda pode ser feita, comparando-se os valores dos gases de momento com exames colhidos em momentos de estabilidade clnica. Alm disso, deve-se observar atentamente o pH arterial. A presena de alcalose respiratria pode indicar hiperventilao por acentuao da hipoxemia, enquanto a acidose respiratria indica reteno aguda de gs carbnico. Pacientes com quadros de crises asmticas, graves podem mostrar elevaes transitrias dos nveis da PaCO2 devido a broncoespasmo muito intenso e

alteraes da relao V/Q. Tais pacientes devem ser tratados agressivamente e monitorados de perto, tanto clnica como laboratorialmente, devido possibilidade de a reteno do gs carbnico agravar-se por instalao de fadiga muscular, respiratria. Pacientes com quadros neuromusculares podem apresentar hipoxemia e elevaes acentuadas do gs carbnico com pH arterial, normal. Isso ocorre, quando o ritmo de instalao da IR for muito lento. Nessas condies, a indicao de suporte respiratrio deve basear-se, tambm, em outros critrios, tais como presena de sintomas clnicos e alteraes espiromtricas (capacidade vital, forada, geralmente abaixo de 40%). Em casos de IR, obrigatria a realizao de radiografias de trax em projees postero-anterior e perfil, visando detectar a presena de alteraes pulmonares. Exames adicionais, tais como fibrobroncoscopias, eletrocardiograma, ecocardiograma, tomografia de trax e culturas, podero ser pedidos em funo das suspeitas e do rumo da investigao clnica. 6- TRATAMENTO O tratamento da IR deve ser individualizado, em funo das causas desencadeantes e dos mecanismos fisiopatolgicos, envolvidos. Broncodilatadores, corticosterides, diurticos, antibiticos e procedimentos cirrgicos podero ser de maior ou menor valia, em funo das condies de base. Apesar disso, alguns princpios gerais se aplicam maioria dos casos. Manuteno das vias areas A manuteno de vias areas prvias e a profilaxia de complicaes, em especial aspirao, so de fundamental importncia em pacientes com IR, particularmente naqueles com distrbios da conscincia. Nesse caso, o paciente deve ser colocado em decbito lateral com a cabea abaixada e a mandbula puxada para frente, visando evitar a obstruo pela lngua. Com essa manobra, no raro, faz-se o diagnstico de obstruo alta por vmito ou corpo estranho e pode providenciar-se a desobstruo. O uso de cnula orofarngea (chupeta) adequado, quando se espera o rpido retorno da conscincia, como, por exemplo, na recuperao anestsica. Caso se espere uma inconscincia mais prolongada ou ventilao mecnica seja necessria, a entubao endotraqueal est indicada. Em casos de obstruo 209

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alta acima das cordas vocais, a realizao de cricotireoidotomia ou traqueostomia poder ser necessria. Pacientes com entubao traqueal ou traqueostomia, particularmente quando sedados ou em coma, devem ter suas vias areas periodicamente aspiradas, para evitar obstrues. Frente a dificuldades de ciclagem de um respirador mecnico, caracterizadas por freqncia respiratria, elevada, volume corrente baixo e/ou picos de presso inspiratria, excessivos, devese pensar na possibilidade de obstruo da luz do tubo por rolha de catarro. Oxigenoterapia A administrao de oxignio estar indicada nos casos de IR aguda, quando a PaO2 for inferior a 60 mmHg ou a SaO2 inferior a 90%. Nos casos de IR crnica, onde a tolerncia hipoxemia maior, podese utilizar uma PaO2 limiar de 55 mmHg. Nessas condies, a oxigenoterapia sempre dever ser introduzida, particularmente, nos casos de IR tipo I. Os objetivos clnicos, especficos da oxigenioterapia so: 1- corrigir a hipoxemia aguda, suspeita ou comprovada; 2- reduzir os sintomas associados hipoxemia crnica; 3- reduzir a carga de trabalho que a hipoxemia impe ao sistema cardiopulmonar. Existe uma grande variedade de dispositivos fornecedores de oxignio, capazes de liberar uma ampla gama de valores de FiO2. Alguns sistemas so desenhados para fornecer uma FiO2 fixa, enquanto outros fornecem valores variveis, no apenas em funo da regulao do fluxo de gs, como, tambm, do padro respiratrio apresentado pelos pacientes. A administrao de oxignio pode dar-se por trs grandes grupos de sistemas: os de baixo fluxo, os sistemas com reservatrio e os de alto fluxo. Exemplos de dispositivos de baixo fluxo so as cnulas e os cateteres nasais. Exemplos de sistemas com reservatrio so as mscaras simples e as mscaras com bolsas. Exemplos de sistemas de alto fluxo so as mscaras de Venturi, os nebulizadores e os assim chamados tubos T. Cada dispositivo fornecedor de oxignio apresenta particularidades prprias com as quais todo mdico deve estar familiarizado. Uma descrio de tais detalhes est fora do escopo deste artigo, mas incentivamos fortemente o leitor a efetuar leituras adicionais de textos especializados na rea. 210

A monitorizao da oxigenao pode ser feita pela anlise da PaO2 e pela SaO2. Como referido anteriormente, tais parmetros so influenciados pela FiO2, em que o paciente est respirando, podendo-se utilizar a relao PaO2/FiO2 para avaliao da eficcia das trocas gasosas em diferentes ofertas de oxignio (Tabela II).
Tabe la II - Gradao da Ins ufici ncia R e s piratria Em Funo da R e lao PaO2/FiO2. Superior a 400 mmHg - N ormal. De 300 - 400 mmHg - Dficit de oxigenao. Inferior a 300 mmHg - Insuficincia Respiratria. Inferior a 200 mmHg - Insuficincia Respiratria, Grave.

Em relao oxigenoterapia, alguns aspectos devem ser salientados, como os que vm a seguir: O objetivo manter uma PaO2 acima de 60 mmHg, com a menor FiO2 possvel, devido ao risco de toxicidade pulmonar por oxignio, com o uso de FiO2 alm de 60%, por perodos muito prolongados. Um nmero pequeno de pacientes com DPOC, ao receber oxignio, poder cursar com elevaes dos nveis de gs carbnico. Explicaes para tal fenmeno envolvem redues do estmulo respiratrio, aumento do espao morto por dilatao brnquica, e o deslocamento do gs carbnico ligado hemoglobina pelo oxignio administrado. Um nmero ainda menor de pacientes poder evoluir com elevaes muito acentuadas da PaCO2 e a instalao de distrbios neurolgicos, tais como sonolncia e coma, caracterizando o quadro de narcose por CO2. Portanto, em tais pacientes, necessria a repetio da gasometria arterial trinta minutos aps a instalao do oxignio e monitorao clnica, contnua, nas primeiras horas. O tratamento da IR ventilatria, tipo II a instalao de ventilao mecnica. O uso de sistemas de administrao de oxignio poder melhorar significantemente a PaO2 devido ausncia de shunt, mas no promover a necessria lavagem do CO2. H, inclusive, relatos de que, em pacientes com doenas neuromusculares, particularmente distrofias musculares, o uso do oxignio possa agravar a reteno de gs carbnico, desencadeando quadros de narcose por gs carbnico e bito. Como a complacn-

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cia pulmonar dos pacientes com insuficincia ventilatria, na maioria das vezes, normal, os sistemas de ventilao no invasiva tm-se mostrado particularmente teis. Suporte ventilatrio

Em pacientes com IR do tipo I, deve-se considerar a instalao de ventilao mecnica, quando a PaO2 mantiver-se abaixo de 60 mmHg, apesar do uso de altas FiO2. Um passo inicial, antes da entubao, nessas situaes, pode ser a terapia com dispositivos do tipo CPAP (presso positiva, contnua, nas vias areas). Tal equipamento consiste em mscaras faciais bem acopladas, que fornecem misturas gasosas em alto fluxo, e presso positiva, que se mantm ao longo de toda respirao. O uso do CPAP pode levar a melhoras dramticas da oxigenao devido a efeitos fisiolgicos variados, tais como a expanso alveolar, o combate s microatelectasias e o aumento da capacidade residual, funcional. Est indicado apenas em pacientes sem comprometimento importante do nvel da conscincia, tendo seu uso j sido associado a complicaes, tais como dilatao gasosa do estmago, com vmitos e Ta be la III - Indic a e s de Ve ntila o M e c nic a , Cla s s ific a da s e m Fun o da s aspirao, e mesmo a Alte ra-e s Fis iopatolgicas , B as ais . necrose de bochecha Val ores Vent i l ao nos pontos de contato Mecani smo N ormai s Mecni ca facial. Nos ltimos anos, Vent i l ao A l veol ar, Inadequada as indicaes de supor- PaC O 2 (mmHg) 35- 45 > 55 te ventilatrio no inva- PH 7,35- 7,45 < 7,20 sivo atravs de equipaE xpanso P ul monar, Inadequada mentos do tipo Bipap (Bilevel positive - Volume C orrente (ml/kg) 5- 8 <5 airway pressure) tm - C apacidade Vital (ml/kg) 65- 75 < 10 crescido bastante. Tais - Freqncia Respiratria 12- 20 35 dispositivos permitem a F ora Muscul ar, Inadequada administrao de altos - Presso Inspiratria, Mxima (cm H2O ) - 80 a - 100 - 20 fluxos de gs atravs de mscara facial ou nasal, - C apacidade Vital (ml/kg) 65- 75 < 10 e a simultnea regulao - Ventilao Voluntria, Mxima (VVM; l/min) 120- 180 < 2 X o volume minuto das presses inspiratrias e expiratrias de Trabal ho R espi rat ri o, A ument ado - Volume minuto (l) 5- 6 > 10 maneira independente. - Espao morto (VD/VT) 0,25- 0,40 > 0,6 Desse modo, o volume corrente gerado em O x i g en a o funo do gradiente de - P(A- a)O 2 com oxignio a 100% (mmHg) 25- 65 > 350 presso, inspiratrio e - PaO 2/FiO 2 (mmHg) > 300 < 200 expiratrio e do padro

respiratrio dos indivduos. Aparelhos desse tipo tmse mostrado bastante teis no manuseio de pacientes com IR do tipo II. Atualmente, so indicados, inclusive, para a manuteno de pacientes que necessitam de suporte ventilatrio domiciliar, crnico, tais como os portadores de molstias neuromusculares. Dentro do contexto da IR aguda, do tipo I, tentativas de estabilizao respiratria com Bipap podem ser efetuadas antes da entubao traqueal, em pacientes conscientes. Nessas situaes, os melhores resultados so obtidos nos casos em que se espera rpida reverso das alteraes fisiopatolgicas, tais como o edema pulmonar cardiognico, ou quando a complacncia pulmonar estiver pouco alterada. Com exceo dos casos de falncia cardiorrespiratria, proteo das vias areas e apnia, nos quais a necessidade de suporte ventilatrio indiscutvel, as indicaes de ventilao mecnica, invasiva merecem uma avaliao mdica, crtica. Elas compreendem importantes alteraes gasomtricas, resposta inadequada ao tratamento clnico, excessivo trabalho respiratrio, com evidncia de fadiga da mus-

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culatura respiratria, e a depresso do estado de conses que permitam iniciar o desmame. Independente cincia. Uma srie de parmetros funcionais, respirados mtodos que vierem a ser usados, a rigorosa sutrios podem auxiliar nessa deciso, muito embora nem perviso do processo pelos elementos da equipe de sempre sejam disponveis, em funo das condies sade que acompanham o paciente o elemento mais do paciente, disponibilidade de equipamento ou urgnimportante para o sucesso da empreitada. cia da situao. importante lembrar que tais parmetros tm maior validade em casos de IR aguda (Tabela III). Tabe la IV - Parme tros Indicativos de Suce s s o da Inte rrupo Em pacientes portadores de IR crda Ve ntilao M e cnica nica, tais como DPOC e ou fibrose pulmo1- Condie s Clnicas nar, terminal, que no estejam respondendo - Presena de driv e respiratrio bem terapia conservadora e ao suporte - N vel de conscincia satisfatrio respiratrio no invasivo, a deciso de en- Estabilidade hemodinmica tubao deve ser feita largamente em ba- Drogas vasoativas e agentes sedativos em mnimas doses ses clnicas, incluindo a o conhecimento - Ausncia de distrbios hidroeletroliticos acerca das condies basais do doente, o estgio evolutivo da doena, prognstico, e 2- Parme tros de Oxige nao os desejos expressos previamente pelo pa- PaO 2 > 60mmHg com FiO 2 0,4 e PEEP 5 cmH2O ciente e familiares. - Relao PaO 2/FiO 2 > 200 mmHg Atualmente, existe ampla gama de - P(A- a)O 2 com FiO 2 = 1 inferior a 350 mmHg respiradores com diferentes concepes de - Shunt < 20% funcionamento, permitindo a administrao de diferentes tipos de modalidades respira3- Parme tros de Ve ntilao trias. Uma anlise desses aspectos foge - PaC O 2 45 mmHg; valor prximo ao basal para retentores da finalidade desta reviso e pode ser encrnicos. contrada em outro texto desta revista. - Volume minuto requerido < 5- 10 l/min Uma vez revertidas as condies pre- C apacidade de dobrar o volume minuto de repouso em uma cipitantes da IR, tempo de se iniciar o desmanobra de ventilao voluntria, mxima mame do aparelho. To importante quanto - Volume corrente > 5 ml/kg saber o momento de introduzir a ventilao - C apacidade vital > 10- 15 ml/kg mecnica reconhecer a hora de retir-la. - Presso inspiratria mxima < - 20 a - 30 cm H2O Uma lista de parmetros que orientam nes- Freqncia respiratria 25 ipm se processo est relacionada na Tabela IV. - Relao freqncia respiratria/ volume corrente < 105 i/min/l obrigatria a avaliao diria das condi-

PDUA AI; ALVARES F & MARTINEZ JAB. apr./dec. 2003.

Respiratory failure. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 205-213,

ABSTRACT - The Respiratory Failure concept deals with the presence of difficulties for the respiratory system to perform its most important function, to keep satisfactory gas exchanges. There are several causes of respiratory failure, with different clinical features. The diagnosis of respiratory failure depends on the analyses of oxygen and carbon dioxide levels in arterial blood samples. This article contains a general view about gas exchange physiology and its disorders, that are the basis for understanding the classification and mechanisms involved with the different types of Respiratory Failure. It is also emphasized general aspects dealing with therapeutic issues, such as oxygen-therapy and ventilatory support indications. UNITERMS - Respiratory Insufficiency. Pulmonar Gas Exchange. Respiration, Artificial.

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Insuficincia respiratria

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