COMPORTAMENTUL ALIMENTAR

Dr. Diana Paun

DEFINITII
APETITUL - reprezint dorina de a mnca. Apetitul se afl n strns corelaie cu FOAMEA - care este expresia necesitii prin care organismul este solicitat s aduc din afar pe cale digestiv alimente pentru satisfacerea nevoilor energetice i plastice.
Foamea este condiionat de doi centri hipotalamici (ventro-medial i dorso-lateral) a cror funcie este influenat de variaiile glicemiei.

Table I: Neural control of appetite Factor -MSH (melanocortin) CNS Effect satiety Peripheral Effect increased energy expenditure

Cocaine-and amphetamine-regulated transcript (CART)

Serotonin

satiety

-------

satiety (and other effects) satiety

-------

CCK-PZ

gallbladder contraction/ pancreatic enzyme secretion

GLP-I
agouti-related peptide (AGRP) neuropeptide Y (NP-Y) galanin orexins A and B

satiety
hunger hunger hunger (for fatty food) hunger

stimulates insulin secretion

-------------------------

Satisfacerea foamei induce o senzaie particular de plcere i astfel perspectiva plcerii, repetrii sau exacerbrii ei nate dorina de mncare - apetitul.

Deci cele dou fenomene, foamea i apetitul, nu sunt identice dar sunt intercondiionabile i interdeterminabile.
Apetitul i foamea rezolvate prin aport alimentar voit i selecionat induce saietate care anuleaz de moment (aproximativ ritmic) necesitatea i plcerea.

Regulation of Food Intake

Brain
Central Signals
Stimulate
NPY Orexin-A AGRP Dynorphin galanin ECS/CB1

External factors
Emotions, Drugs Food characteristics Lifestyle behaviors

Inibit
-MSH CART CRH/UCN NE GLP-I 5-HT

Peripheral signals
Glucose

Peripheral organs
Gastrointestinal tract

+ +

CCK, GLP-1, Apo-A-IV Vagal afferents Insulin Ghrelin Leptin Cortisol

Food Intake
Adipose tissue Adrenal glands

MODIFICARI ALE APETITULUI

- inapeten:

bolnavul acuz lipsa poftei de mncare; - anorexie: repulsia fa de alimente; - inapeten sau anorexie selectiv: foamea poate fiina dar nu i apetitul, inapetena fiind total sau numai pentru anumite alimente; - afamia - apetitul poate persista dar dispare foamea; - parorexie - apetitul se poate perverti, bolnavul consumnd elemente care nu fac parte din meniu n mod normal.

MODIFICARI ALE APETITULUI

hiperorexie: apetitul i foamea sunt intensificate avnd drept consecin: hiperfagia (ingestia crescut de alimente), polifagia (necesitatea de a mnca des), tahifagia (ritmul de ingestie rapid) bulimia (foame permanent i cantitativ nepotolit);

Bolile endocrine nsoite de diminuarea sau pierderea foamei i a apetitului

sunt cele nsoite de diminuarea arderilor i creterea pragului de excitabilitate a centrilor hipotalamici responsabili de reglarea foamei la care se pot asocia modificrile de secreie (hipo-,aclorhidia) sau chinetic (hipokinezie) gastric. Exemple : hipotiroidia, boala Addison, hiperparatiroidia, caexia hipofizar, anorexia mental.

Boli endocrine cu intensificarea sau exacerbarea foamei i apetitului

boli endocrine n care domin catabolismul intens (hipertiroidism, feocromocitom), n care se produc variaii mari ale glicemiei cu scderi marcate ale acesteia (hipertiroidism, hiperinsulinism, obezitate) boli cu incapacitatea glucozei de a fi utilizat n celule (diabet zaharat).

Apetitul capricios
are ca simptome particulare alternana de inapeten sau anorexie cu senzaie de plenitudine i hiperfagie, uneori cu preferine i bizarerii alimentare. este caracteristic hiperestrogeniei i tulburrilor de climacteriu (faza hiperestrogenic).

ANOREXIA NERVOAS
Este un sindrom psihopatologic caracterizat prin restricie alimentar voluntar cu pierdere ponderal important (cu peste 25% din greutatea corporeal ideal ), cu o imagine deformat asupra propriului corp asociat cu frica de a nu deveni obez, n absena altor boli consumptive. Boala apare de obicei la femeile albe tinere (sub 25 de ani) din clasele sociale medii sau nalte i rareori la brbai. Anorexia nervoas se nsoete de tulburri endocrine (cum este amenoreea) i metabolice severe care netratate pot duce la moarte n 520% din cazuri.

Etiopatogenie:
Un rol important n apariia sindromului l au factorii psihosociali; n dorina de a atinge un ideal fizic femeia i modific atitudinea fa de alimentaie i ncepe s slbeasc. Sindromul este mai frecvent la sportivele de performan (gimnaste, atlete), la dansatoare precum i la copiii provenii din familii conflictuale sau crescui ntr-o atmosfer de hiperprotecie. Pacienii cu anorexie nervoas au frecvent asociat antigenul HLA BW16 i pot prezenta i un sindrom depresiv.

Etiopatogenie:
Patogenia sindromului nu este cunoscut dar un rol important par a avea opioidele cerebrale care cresc n lichidul cefalorahidian al anorecticilor, cretere ce poate explica apariia amenoreei n unele cazuri chiar nainte de a se produce pierderea ponderal. n plus, cauzele psihopatologice duc la activarea sistemului serotoninergic cerebral (cu reducerea apetitului), sistemul vasopresinei i al corticoliberinei i deprim activitatea norepinefrinei.

CLINICA
Anorexia nervoas se caracterizeaz printr-un comportament alimentar anormal cu reducerea aportului caloric i scdere ponderal consecutiv pn la caexie. La femei apare constant amenoreea de tip hipotalamic, cu anovulaie i semne de deficit estrogenic iar la brbai sunt prezente tulburri de dinamic sexual. Pacienii prezint semne clinice de hipotiroidism iar Denutriia va determina apariia de tulburri cardiovasculare (bradicardie , aritmii i hipotensiune) datorit scderii masei miocardice i tulburrilor hidroelectrolitice (hipokalemie); Scderea motilitii gastrointestinale explic senzaia de plenitutine epigastric i constipaia prezente la aceti bolnavi .

Investigatii paraclinice
Denutriia se exprim prin apariia anemiei, leucopeniei i trombocitopeniei precum i a hipokalemiei i hipofosforemiei . Investigaiile hormonale relev : - nivelul STH ului seric crescut iar al Somatomedinei C szut (caracteristic nfometrii) ; - gonadotropii serici diminu la ambele sexe i au un model de secreie prepubertar, fr pulsaii sau cu pulsaii n timpul somnului; - funcia tiroidei este afectat cu apariia unui euthyroid sick syndrome - cortizolemia i 17OHCS urinari sunt crescui, ritmul circadian al cortizolului este alterat, nu apare supresie dup administrarea Dexametazonei iar rspunsul ACTH la testul cu CRH este diminuat.

Diagnosticul pozitiv
Se pune pe baza urmtoarelor criterii: refuzul de a-i menine o greutate corporeal normal; slbire cu peste 25% din greutatea iniial; imagine deformat a corpului; frica de a deveni obez; absena altor boli care s duc la slbire. Diagnosticul diferenial se face cu insuficiena hipofizar i alte cauze de slbire. Evoluia este trenant, cu refacere n timp ndelungat i uneori recidive sau poate fi progresiv spre caexie i deces.

Tratamentul
Urmrete: readaptarea psihosocial cu ajutorul psihoterapiei; combaterea anorexiei folosind Ciproheptadina n doze mari (32mg./zi); combaterea depresiei cu antidepresive de tipul imipraminei, amitriptilinei sau mianserinului; tratamentul caexiei (perfuzii cu soluii glucozate sau aminoacizi); tratamentul amenoreei cu estro-progestative iar al impotenei la brbat cu testosteron im; pentru inducerea ovulaiei trebuie restabilit secreia pulsatil a LH administrnd pulsatil gonadoliberina iv.

BULIMIA
Este definit ca foame permanent i cantitativ nepotolit. Aceast tulburare a instinctului alimentar se descrie n anumite leziuni organice cerebrale, n tumori diencefalice sau n unele endocrinopatii.

BULIMIA NERVOAS
Afeciune caracterizat prin episoade de alimentaie exagerat , urmat de vrsturi autoprovocate sau utilizare de laxative sau diuretice. Greutatea corporeal se pstreaz n jurul celei normale.

Etiopatogenie :
Afeciunea apare de obicei la femei tinere,n special la cele cu instabilitate comportamental, obezitate sau care provin din familii conflictuale. Mecanismele patogenice nu se cunosc dar par a fi implicate sistemul noradrenergic hipotalamic i cel al opioidelor cerebrale (sisteme ce stimuleaz apetitul) i scderea activitii sistemului serotoninergic.

Semiologie clinic :
Episoadele bulimice debuteaz de obicei la adolescente acestea inger pe ascuns cantiti mari de alimente apoi i autoprovoac vrsturi , purgaie sau diurez. Episodul bulimic este urmat de obicei de stare de depresie. Greutatea corporeal poate s nu se modifice iar amenoreea apare rar. Semiologia de laborator: este modificat numai n cazul complicaiilor

Diagnosticul pozitiv:
Se stabilete pe baza urmtoarelor criterii : - episoade repetate de ingestie lacom de alimente; - cel puin trei din urmtoarele elemente: Consum alimente cu valoare caloric mare, cu uurin, ntr-un episod ; Termin episodul cu vrsturi, dureri abdominale, somn. Mnnc pe ascuns; ncercri repetate s slbeasc; Fluctuaii ale greutii cu peste 4,5 kg; - contient de anomaliile n alimentaie, se teme c nu le poate corecta voluntar; - deprimat dup ingestie; - absena bolilor fizice i anorexiei nervoase;

Diagnosticul diferenial:
Se face cu : -tumori cerebrale care distrug nucleul ventromedian hipotalamic, nsoite de hiperfagie i obezitate hipotalamic ; -polifagia din diabetul zaharat i tireotoxicoz Evoluia este trenant; frecvent apar complicaii : esofagit i rupturi esofagiene, dilataie acut gastric , diselectrolitemii;

Tratamentul
Urmrete corectarea tulburrii de comportament alimentar prin psihoterapie (se prefer terapia comportamental) i combaterea strii depresive i a anxietii cu antidepresive (imipramin , tianeptin ). Ca anorexigen se poate folosi antagonistul opioid Naloxon.

OBEZITATEA
Organizatia Mondiala a Sanatatii defineste obezitatea ca o epidemie cronica globala caracterizata prin tezaurizarea in exces de masa adipoasa, tezaurizare in trepte ce include hiperponderalitatea si obezitatea moderata, severa sau morbida.

Cum putem caracteriza obezitatea:

a) o epidemie globala cu crestere in progresie geometrica, o

epidemie fara speranta de eradicare, dar cu posibilitati de limitare. b) intereseaza in medie 40% din populatia globului, cu variatii intercontinentale, preponderenta pentru SUA 60%, in procentaje diminuate dar in extensie rapida in continental african si asiatic. Tara noastra se situeaza aproximativ la 30% acoperind toate categoriile de varsta, indiferent de sex, status cultural, o boala a tuturor claselor sociale, predominant urbana; c) un generator de complicatii morbide viscerale, metabolice, hormonale, psihice, etc d) rezultatul interactiunii si interconditionalitatii factorilor genetici cu cei de mediu - a viciului alimentar si a diminuarii continue si profunde a efortului fizic si a miscarii; e) un stigmat psihologic si al pozitiei sociale, diminuarea respectului pentru propria persoana, depresie, marginalizare.

LEPTIN RECEPTOR
-MSH4 RECEPTOR (MC4-R) Hypothalamus Hunger Satiety
CART CCK-PZ GLP-I -MSH Serotonin AGRP Galanin NPY Orexin A Orexin B

Thyroid Hormone (T4/T3) Thyroid

Integrated Signalling Network

Pancreas Insulin Adipose Biochemical factors thought to play a role in the control of body weight. AGRP, agouti-related peptide; CART, Cocaine-Amphetamine Regulated Transcript; -MSH, -Melanocyte Stimulating Hormone or melanocortin (MC); NP-Y, Neuropeptide-Y; PPAR, Peroxisome Proliferator Activated Receptor
Leptin MSH 1,2,3,5-receptors 3-Adrenergic receptor Resistin/Resistin receptor PPAR & RXR + ligands Uncoupling Protein (UCP)

Rolul hormonilor in patogenia obezitatii:

1. INSULINA Obezitatea este caracterizata printr-un nivel crescut al insulinei plasmatice, nivel crescut datorita faptului ca pancreasul raspunde prompt la prezenta rezistentei la insulina. La pacientii predispusi genetic raspunsul insulinic diminua in timp, determinand aparitia diabetului zaharat de tip II. La nivel central insulina este transportata activ prin bariera hemato-encefalica dar este si produsa local in hipotalamus, unde la normoponderali supreseaza NPY in nucleul paraventricular. Astazi se stie ca in obezitate aceasta actiune este deficitara - cu alte cuvinte exista o rezistenta la insulinaprin mecanisme intricate.

2. LEPTINA (leptos =subtire)

LEPTINA este un polipeptid format din 167 de aminoacizi, sintetizat si secretat de tesutul adipos, cu rol important in controlul greutatii corporale si metabolismului energetic. Deoarece nivelul seric al leptinei este crescut la pacientii cu obezitate, comparativ cu normoponderalii s-a formulat ideea existentei in obezitate a unei rezistente la leptina. Finalizarea semnalului intracelular este comuna pentru leptina si insulina, finalizare in care sunt implicate: protein-tyrosinephosphatase-l b (PTP-Ib) si SOCS-3 (Supressor of cytokine signaling 3) .Cele doua molecule PTP-lb si SOCS-3 - care isi au expresia in hipotalamus par sa constituie explicatia rezistentei hipotalamusului la leptina si insulina. In hipotalamus informatia transmisa prin leptina si insulina stimuleaza neuronii din nucleul arcuat care produc un hormon anorexigenic alfa-melanocytic stimulating hormone (alfaMSH), si care actioneaza prin melanocortin-4 receptor (MC4R). S-a raportat prezenta unei mutatii la nivelul acestui receptor-care isi pierde astfel capacitatea anorexigena determinand hiperfagie si obezitate masiva.

Leptina inhib apetitul prin interaciunea cu un receptor de tip citokinazic 2 la nivelul hipotalamusului, unde interacioneaz cu: neuropeptidul y, anandamida, hormonul melanocitostimulator i receptorul melanocortinic-4, Agouti-related protein. Neuropeptidul Y (NPY) este cea mai puternica substanta orexigena, secretia lui crescand ca raspuns la insulinopenia provocata de foame sau de administrare de doze mari de corticoizi. Se pare ca actiunea insulinei asupra NPY este mediata de IGF2.

Hypothalamus arcuate nucleus Appetite is suppressed

CNS MSH from POMC neurons

Periphery Metabolic activity increases to burn fat

JAK-STAT3 Leptin receptor

Leptin

+
Adipose The leptin signaling system and its effects when adipose stores are "high" Adipose stores are HIGH

Hypothalamus Appetite is enhanced CNS AGRP from hunger neurons Block MSH binding MSH Periphery Metabolic activity decreases limiting fat burning
+

JAK-STAT3

Leptin receptor

Leptin

Adipose The leptin signaling system and its effects when adipose stores are low" Adipose stores are low

3. ADIPONECTINA Adiponectina este un polipeptid alctuit din 247 aminoacizi i este produs exclusiv n esutul gras. Adiponectina ii exercit efectele prin intermediul a doi receptori ADIPOR1 i ADIPOR2 cu distribuie diferit n esuturi. ADIPOR1 este n concentraie mai mare la nivelul musculaturii scheletice unde crete preluarea glucozei i catabolizarea lipidelor. ADIPOR2 este n concentraie mai mare la nivelul ficatului, rspunztoare de homeostazia hepatic a glucozei.

Principalele aciuni constau din : creterea sensibilitii la insulin i imbuntirea controlului glicemic; scade eliberarea hepatic de glucoz; scade remodelarea vascular aterogenica; scade diferenierea macrofagelor n celule adipoase; se coreleaz pozitiv cu HDL i invers proporional cu nivelul trigliceridelor i PAI-1. Exist o contribuie a adiponectinei la controlul adipozitii. Studii pe oareci lipoatrofici au demonstrat nivele sczute att de adiponectin ct i leptin asociate cu insulinorezistena, ameliorat uor de administrarea de adiponectin. Administrarea concomitent de adiponectin i leptin reinstaleaz prompt insulinosensibilitatea. Adiponectina este, de asemenea, un marker al sindromului metabolic, la subiecii obezi fiind principalul predictor al insulinorezistenei .

 fluxul de acizi grasi liberi

Secretia de substante metabolic active

PAI-1

adipozitate intraabdominala
Supresia lipolizei FFA

Adiponectina
IL-6 TNF rezultate: rezistenta la insulina Inflamatia
.

Rezistenta la insulina Dislipidemie

Pro-aterogenic

4. REZISTINA Rezistina, o adipocitokin de 12.5 kDa, descoperit n 2001 de Steppan i colaboratorii la oareci prin screening-ul genelor implicate n diferenierea adipocitelor. Este o protein bogat n cistein i poate exista n forma cu greutate molecular mic sau n cea cu greutate molecular mare. Studii efectuate pe oareci au considerat iniial c rezistina determin apariia insulinorezistenei prin antagonizarea aciunilor insulinei i intervenie la nivelul cilor de semnalizare insulinic. La om rolul exact nu este cunoscut, receptorii specifici nu au fost nc identificai i nici mecanismul prin care antagonizeaz efectele insulinei. Unele studii demonstreaz nivele sczute de rezistin n condiii asociate cu insulinorezisten. n mod normal insulina inhiba secreia de rezistin.

5. TNF
Expresia TNF este crescut la nivelul esutului muscular i adipos al pacienilor obezi corelndu-se pozitiv cu gradul de obeziate. Mecanismul de inducere a insulinorezistenei de ctre TNF apare fie prin aciune direct pe celulele sensibile la insulin, fie indirect pe celule productoare de interleukine. Efectul direct se exercit prin scderea activitii catalitice a receptorului insulinic (scderi ale autofosforilrii receptorului insulinic i scderea fosforilrii IRS1). Alturi de IL1, TNF determin creterea acizilor grai prin sintez hepatocitar, stimuleaz fosfolipaza A cu creterea produilor de metabolism ai acidului arahidonic, creterea sintezei de trigliceride. Alturi de IL6 determin insulinorezisten muscular, creterea sintezei hepatice de reactani de faz acut i activarea macrofagelor n plcile ateromatoase. Alturi de IL2 determin inhibarea fosforilrii tirozinei receptorului i substratului insulinic, down-regulation pe transportorul GLUT-4 la nivel adipocitar.

6. PPAR Activarea receptorilor PPAR duce la creterea catabolismului acizilor grai liberi, activarea lipoproteinlipazei i reducerea acumulrilor de trigliceride musculare.

7. CANABINOIZII sintetizai la nivelul hipotalamusului, sistemului limbic i terminaiilor nervoase periferice n celulele postsinaptice acioneaz ca mesageri retrograzi prin receptorii CB1 i CB2 i intervin n controlul apetitului cresc aportul alimentar dar i n reglarea metabolismului energetic periferic. Receptorii CB1 sunt localizai n hipotalamus i esutul adipos,dar i n ficat, miocard, endoteliul vascular i terminaiile nervoase simpatice. Receptorii CB2 se afl n esutul limfoid i macrofagele periferice. Ambele tipuri de receptori funcioneaz ca proteine Gtransmembranare.

Moreover a demonstrat interaciuni la nivelul hipotalamusului lateral ntre leptin i endocanabinoizi administrarea i.v. de leptina ntr-o singur doz la oareci a redus productia de endocanabinoizi. Adipocitele exprim receptori CB1, a cror stimulare poate afecta metabolismul n esutul adipos prin reglarea nivelului de adiponectin sau prin creterea activitii lipoprotein-lipazei. Hepatocitele exprim CB1, a cror stimulare crete sinteza de novo a acizilor grai. Mecanismul contribuie la dezvoltarea obezitaii asociat cu nivele crescute ale endocanabinoizilor i cu sinteza de acizi grai mediat de CB1.
Prin urmare, canabinoizii au rol central n reglarea metabolismului i compoziiei corpului att prin creterea lipogenezei periferice ct i prin aciune orexigenic central.

Efectele centrale si periferice ale endocanabinoizilor

creier Tesuturi periferice

Tesut adipos
Hipotalamus: ^ Creste apetitul Nucleu acumbens: ^ motivatia de a manca Creste aportul alimentar Cresc depozitele adipoase

ficat Tract GI

muschi

^ Rezistenta la insulina

HDL-C ^ TG Captarea glucozei Adiponectina

8. Neuro-transmitatorii intervin in patogenia obezitatii. Norepinefrina regleaza secretia de CRF, un inhibitor al aportului de hrana. Pentru om este important de subliniat faptul ca prin administrarea unei medicatii antidepresive - in special antidepresive triciclice (care moduleaza activitatea alfa 2-adrenoreceptorilor in creier) - este stimulata ingestia (in special pentru carbohidrati). Receptorii noradrenergici din nucleul paraventricular moduleaza alimentatia. Receptorii serotoninei moduleaza atat cantitatea cat si selectia alimentelor.

9. Implicarea sistemului opioid In reglarea obiceiurilor alimentare si in aparitia obezitatii este sustinuta de multe cercetari atat pe animal cat si pe om. Astfel: - concentratii crescute de endorfina au fost gasite la pacienti cu obezitate; - administrarea de naloxona sau naltrexona antagonisti ai receptorului B-endorfinei - reduce aportul de hrana la pacienti cu sindrom Prader- Willy si la femei hirsute cu obezitate; - la pacientii cu obezitate a fost descris un raspuns exagerat al celulelor B-pancreatice la stimularea de catre endorfina.

Hormonii gastro-entero-pancreatici
REGLAREA APORTULUI ALIMENTAR
Vagus nerve

Potential antiobezitate

DIGESTIE SI METABOLISM
Ghrelin

Leptin

Insulin Amylin Glucagon PYY GLP-1 CCK

Potential antidiabetic

Modified from Marx, Science 2003 February 7; 299: 846-849. (in News)

10. Semnele generate de tractul gastrointestinal sunt capabile sa regleze apetitul si sa influenteze greutatea, controland foamea si satietatea.
a) GH-relina este o peptida secretata de celulele oxintice din stomac (regiunea fundica). Este un agonist al receptorului secretogog al GH-ului. Concentratia sanguina a GH-relinei creste in inanitie si scade dupa alimentare. La pacientii cu obezitate s-a constatat lipsa supresiei GH-relinei dupa o masa, fapt care ar duce la cresterea consumului de hrana si deci la implicarea GH-relinei in etiologia bolii. b) Peptidul YY (PYY) este secretat post-prandial, proportional cu caloriile ingerate, de catre celulele L din regiunea distala a intestinului subtire si colon. PYY scade aportul de hrana printr-o cale intestin - hipotalamica care implica inhibarea receptorilor NPY Y2 din nucleul arcuat. c) GPL-l reduce motilitatea gastrica si aportul alimentar pe termen scurt.

d) Cholecystokinina (CCK) - este un peptid hormon eliberat in duoden si jejun ca raspuns la prezenta intraluminala a produselor alimentare; CCK actioneaza ca un semnal de satietate, via CCK-A receptor prin fibrele vagale care merg la creier, determinand terminarea mesei. e) GIP (gastric inhibitory polypeptide): - este secretat de celulele K din duoden dupa absorbtia grasimilor si a glucozei; soarecii cu dieta crescuta de grasimi au hipersecretia de GIP, dezvolta rezistenta la insulina si obezitate; soarecii knock-out pentru receptorii pentru GIP sunt protejati de obezitate si rezistenta la insulina. Deci multe din peptidele produse de tractul intestinal au acces direct la nucleul arcuat din hipotalamus sau pot actiona si indirect influentand activitate a cailor neuronale aferente si a circuitelor cerebrale care ajung la nucleul arcuat.