EFEKTIVITAS SKRINING PULSE OXIMETRY NEONATAL UNTUK MENDETEKSI KEGAWATAN PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL YANG DIJUMPAI PADA KONDISI

KLINIS SEHARIHARI Sebuah Hasil dari Studi Prospektif Multisenter

Frank Thomas Riede & Cornelia Wrner & Ingo Dhnert & Andreas Mckel & Martin Kostelka & Peter Schneider

Abstrak Skrining pulse oksimetry (POS) telah diusulkan sebagai sebuah alat yang efektif, non invasif, dan murah yang memungkinkan diagnosis dini dari kegawatan penyakit jantung kongenital (cCHD). Tujuan kami adalah untuk menguji hipotesis bahwa POS dapat mengurangi perbedaan diagnostik dalma penemuan klinis cCHD sehari-hari pada pusat kesehatan primer, sekunder, dan tersier. Kami melakukan percobaan prospektif multisenter di Saxony, Jerman. POS dilakukan pada bayi-bayi baru lahir dengan kehamilan aterm dan posterm pada usia 34-72 jam pasca kelahiran. POS dilakukan jika saturasi oksigen 95% diukur pada ekstremitas inferior dan telah dipastikan dalam 1 jam, dengan sudah dilakukan pemeriksaan klinis lengkap dan juga pemeriksaan ekokardiografi. POS didefinisikan sebagai negatif palsu ketika diagnosis cCHD ditegakkan setelah tindakan POS di rumah sakit yang berpartisipasi pada penelitian atau pada rumah sakit dimana penelitian utama dilakukan telah dilaksanakan. Dari bulan Juli 2006 Juni 2008 pada 42.240 bayi baru lahir dari 34 lembaga penelitian telah dilibatkan. Tujuh puluh dua anak digugurkan karena terdapat diagnosis prenatal yang lain (n=54) atau tanda-tanda klinis cCHD (n=18) sebelum dilakukan POS. Tujuh ratus sembilan puluh lima (795) bayi baru lahir tidak dilakukan POS, karena dipulangkan dari rumah sakit sebelum 24 jam pasca kelahiran (n = 727; 91%). Sehingga pada penelitian ini, dilakukan POS pada 41.445 bayi baru lahir. POS dengan hasil true positive terdapat pada n=14, false positive pada n=40, true negative pada n=41.384, dan false negatif pada empat anak (n=4) (dimana 3 telah dikeluarkan karena adanya pelanggaran protokol pemeriksaan). Nilai prediksis sensitivitas, spesifitas positif, dan negatif masing-masing adalah 77,78%, 99,90%, 25,93% dan 99,99%. Dengan adanaya POS sebagai pemeriksaan penunjang untuk diagnosis
1

kehamilan, pemeriksaan fisik lengkap, dan observasi klinis, persentase bayi baru lahir dengan keterlambatan diagnosis cCHD adalah 4,4%. POS secara substansial dapat mengurangi postnatal perbedaan diagnostik dalam cCHD, dan hasil positif palsu yang mengarah ke pemeriksaan yang tidak perlu dilakukan pada bayi sehat yang baru lahir. POS harus diimplementasikan dalam perawatan rutin pasca kelahiran.

Kata Kunci : Prenatal Ultrasonografi, Pemeriksaan Fisik, Skrining Pulse Oksimetri, Bayi Baru Lahir, Kegawatan Penyakit Jantung Kongenital.

PENDAHULUAN Diagnosis dan pengobatan penyakit jantung kongenital telah mengalami perubahan secara dramatis selama beberapa dekade terakhir. Pentingnya korelasi antara morbiditas dan mortalitas pra operatif telah meningkat sebagai hasil dari perbaikan besar dalam perioperatif dan kelangsungan hidup jangka panjang. Hal ini berlaku tertama untuk kegawatan penyakit jantung kongenital (cCHD), sebuah kumpulan gangguan morfologis heterogen yang memiliki kesamaan penatalaksanaan dimana intervensi tindakan bedah dini dan intervensi kateterisasi jantung wajib dilakukan untuk mencapai kelangsungan hidup. Dengan pemeriksaan klinis saja tidak cukup untuk mendeteksi semua bentuk cCHD. Bising mumur jantung, salah satu ciri khas penyakit jantung kongenital, biasanya didiagnosis di kemudian hari dimana masih terdapat kemungkinan ada atau tidaknya penyakit jantung atau kesalahan diagnosis, karena bentuk anatomi yang masih mendasari bising tersebut, resistensi pembuluh darah paru yang masih berlangsung lama, atau penurunan fungsi ventrikel. Meskipun terdapat peningkatan penggunaan prenatal diagnosis, sebuah proporsi yang signifikan dari kelainan kongenital keturunan belum dapat didiagnosis sebelum bayi yang baru lahir keluar dari rumah sakit. Masalah ini dapat diperburuk oleh tren terbaru yaitu pemulangan pasien kurang dari 24 jam pasca persalian, serta perubahan lain dalam perawatan pasca melahirkan. Manifestasi awal dari cCHD yang kemungkinan terjadi pada fase akut adalah kolaps sirkulasi dan dapat mempengaruhi sistem kardiovaskuler sehingga membutuhkan resusitasi jantung-paru atau dapat berakhir dengan kematian seperti pada diagnosis penyakit jantung yang tertunda akibatnya terkait dengan dengan morbiditas dan mortalitas yang signifikan. Kejadian yang akhir-akhir ini terjadi pada tingat keparahan kelainan fisiologi terkompensasi akibat cCHD yang
2

sebelumnya tidak dapat tidak dapat terdeteksi diperkirakan terjadi sebanyak 1 per 15.000 sampai 1 per 26.000 kelahiran hidup. Oleh karena itu, terdapat konsensus yang berlaku secara luas di seluruh dunia bahwa skrining untuk cCHD dibenarkan dan diperbolehkan. Akan tetapi, ada perbedaan pendapat bahwa penggunaan USG sebagai alat pemeriksaan ANC (pra kelahiran), pengamatan gejala dan kondisi klinis secara detail, dan pemeriksaan fisik yang adekuat serta menyeluruh, mungkin cukup untuk mencegah keterlambatan diagnosis cCHD. Pendapat itu mungkin dibenarkan pada prosedur tertentu dari suatu senter pendidikan tunggal, tetapi prasyarat yang disebutkan mungkin tidak ditemui di sebagian besar rumah sakit atau unit bersalin. Pulse oximetry dapat mendeteksi hipoksemia ringan, yang merupakan karakteristik untuk berbagai bentuk cCHD, dan mungkin tidak ditemukan pada pemeriksaan fisik. Abstrak pertama yang menjelasakan tentang oximetry merupakan sebuat alat skrining untuk penyakit cCHD dipublikasikan pada tahun 1995. Semenjak itulah, telah terjadi peningkatan jumlah baik studi tunggal maupun studi oligosentris tentang subjek yang sama. Meskipun terdapat perbedaan antara protokol studi tentang lesi target, waktu skrining, nilai cut-off, penempatan probe dan sebagainya, sebagian besar penulis sampai pada kesimpulan bahwa skrining pulse oksimetri (POS) adalah metode yang berguna. Baru-baru ini telah diterbitkan studi meta-analisis yang cenderung berbagi pendapat tentang masalah ini akan tetapi berlawanan bahwa bukti yang telah ada masih belum cukup untuk rekomendasi secara umum untuk mengimplementasikan pemeriksaan POS digunakan secara rutin dalam kondisi klinis sehari-hari, oleh karena itu, dinyatakan bahwa masih dibutuhkan studi dan penelitian lebih lanjut guna mendapatkan data yang akurat. Tujuan dari studi kami ini adalah untuk menguji hipotesis yang menyebutka bahwa POS yang menggunakan pulse oximetry yant tersedia saat ini ecara efektif dapat mengurangi perbedaan diagnostik dalam cCHD dalam rutinitas klinis sehari-hari di pusat primer, perawatan sekunder dan tersier.

METODE DAN BAHAN Studi prospektif multi senter dari 34 SMF (departemen/divisi) neonatal/obsteri di Saxony, Jerman dilakukan pada bulan Juli 2006 hingga Juni 2008. Semua bayi baru lahir dengan usia kehamilan aterm dan posterm (Usia kehamilan 37 minggu) yang memenuhi kriteria berikut, diikut sertakan dalam penelitian, yaitu : (1) Tidak ada diagnosis

prenatal/suspek kelainan jantung kongenital, (2) Pemeriksaan ANC normal dan dilakukan secara rutin, (3) Orang tua menyetujui informed consent dari penelitian yang diberikan. Semua bentuk dari cCHD didefinisikan sebagai target dari pemeriksaan POS, terlepas apakah sianosis yang seperti terdapat pada saluran yang tidak mengalami

obliterasi/penutupan dapat menjadi sebuah variable atau fitur yang mungkin berasa dari kondisi tertentu (tabel 1).

Tabel 1. Tipe dari Kegawatan Kelainan Jantung Kongenital yang Didefinisikan Sebagai Target dari Pemeriksaan POS Kelainan Pembuluh Darah Sirkulasi Sistemik - Terputusnya Arkus Aorta - Complit/kegawatan dari Koarktasio Aorta - Sindroma Hipoplasia Jantung Kiri - Kegawatan Stenosis Katup Aorta Kelainan Pembuluh Darah Sirkulasi Pulmonal - Atresia Pulmonal-Berbagai Tipe - Varian Dari Penyakit Jantung Kongenital disertai Penyakit Paru yang Parah - Kegawatan Stenosis Katup Pulmonal Anomali Jumlah Total Drainase Vena Pulmonal Penyakit Jantung Kongenital Sianosis Kompleks - Transposisi Arteri Besar Defek Septum Ventrikular - Fungsional Univentrikular Jantung Berbagai Bentuk Bayi baru lahir pada usia 48-72 jam, pemeriksaan POS dilakukan oleh bidan, perawat, dan dokter yang biasa menggunakan pulse oximetry pada kegiatan klinis rutin harian. Tidak ada persyaratan khusus untuk jenis pulse oximetry, sehingga semua pulse oximetry dapat digunakan. Semua pulse oximetry berfungsi untuk mengukur saturasi oksigen fungsional (SpO2). Probe di tempatkan pada ektremitas bawah (tungkai) dan kemudian diukur. SpO2 dari 96% didefinisikan sebagai normal. POS positif ketika SpO2 dari 95% diukur dan dikonfirmasi setelah 1 jam pemeriksaan. Hasil POS dicatat dalam setiap rumah sakit bayi baru lahir grafik maupun dalam booklet individu pasien untuk pencegahan kejadian selama masa kanak-kanak dan remaja ("Gelbes Heft"). Sebuah POS positif diikuti dengan pemeriksaan klinis lengkap dan ekokardiografi. Akan tetapi Setelah POS negatif, tidak ada tindakan lebih lanjut yang diambil. POS didefinisikan sebagai negatif palsu ketika diagnosis cCHD dilakukan setelah POS dilakukan pada rumah sakit yang berpartisipasi dalam penelitian ataupun pada senter studi penelitian.

Pengambilan data dilakukan di lokasi penelitian, pada pusat kantor untuk manajemen mutu di pusat perawatan perinatal dan neonatal Saxonian Medical Association dan di rumah sakit kami, yang merupakan pusat rujukan bagi peserta penelitian. Data analisis dan deskriptif statistik dilakukan dengan menggunakan tersedia secara komersial perangkat lunak (Microsoft Excel 2008 untuk Mac). Sensitivitas, spesifisitas, positif dan negatif nilai prediktif untuk POS pun dihitung. Protokol penelitian disetujui oleh Komite Etik Medik dari University of Leipzig, Jerman.

HASIL Selama masa penelitian, ada 48.348 kelahiran hidup pada rumah sakit yang berpartisipasi dalam penelitian. Sebanyak 6.108 bayi baru lahir dikeluarkan dari penelitian. Dari jumlah tersebut, 54 memiliki prenatal diagnosis cCHD. Pada 18 dari bayi tersebut memiliki gejala klinis mengarah pada diagnosis cCHD sebelum POS. Sebanyak 6.036 bayi yang baru lahir didiagnosis/mendapatkan pengobatan untuk kondisi yang lain. Tidak ada orang tua menolak untuk berpartisipasi dalam penelitian.

Bayi baru lahir yang memenuhi syarat untuk POS, 42.240 dari mereka, diikut sertakan dalam penelitian ini. Tujuh ratus sembilan puluh lima tidak bisa dilakukan POS terutama karena pemulangan lebih awal dari rumah sakit (<24 jam) n = 727; 91%. Sehingga, total sebanyak 41.445 bayi baru lahir dilakukan POS. Tiga anak dikeluarkan dari analisis lebih lanjut karena protokol penelitian belum diikuti dengan benar. POS dilakukan pada dilakukan di tiga periode awal pada hari pertama kelahiran (yaitu pada usia 4, 6 dan 10 jam, masing-masing) sehingga diperoleh SpO2 mulai dari 94% sampai 95% yang digunakan pada pengukuran awal dan ditetapkan sebagai kontrol. Semua yang diperbolehkan dipulangkan awal yaitu (satu setelah diagnosis cCHD disingkirkan oleh ekokardiografi), dan tidak ada yang kembali ke rumah sakit dengan diagnosis cCHD lebih lanjut. Didapatkan SpO2 dari 95% diukur pada 65 (0,16%) dari 41.442 neonatus. Dan hasil tersebut telah dikonfirmasi yaitu POS positif pada 54 (0,13%) dari 41.445 neonatus. POS dengan hasil false positive terkait dengan diagnosis cCHD pada 40 bayi baru lahir (sehat n = 12, hipertensi paru persisten dari baru lahir n = 15, sepsis n = 13). POS true positive terdapat pada 14 anak (Gambar 1 dan Tabel 2). Jenis cCHD terdeteksi oleh POS tercantum dalam Tabel 2. POS dengan hasil true negative di 41.384 dan false negative dari empat anak (Tabel 3). Yang terakhir adalah didiagnosis pada usia 3-8 hari sebelum (n = 1) dan setelah (n = 3) dipulangkan dari unit bersalin. Pasien dengan transposisi arteri besar (TGA) dan defek septum ventrikel yang ditandari dengan dispneu dan sianosis : prostaglandin diekstraksi. Pasien-pasien dengan coarctaxio aorta memiliki kerusakan peredarah darah yang parah yang mengharuskan tambahan katekolamin dan atau suport mekanisme ventilasi. Semua pasien tersebut dipindahkan ke rumah sakit kami dan kemudian berhasil menjalani operasi jantung dengan baik.

Tabel 2. Tipe dari Kegawatan Kelainan Jantung Kongenital (cCHD) yang Dideteksi oleh POS (n=14) Kelainan Pembuluh Darah Sirkulasi Sistemik 2 - Truncus Arteriosus Persisten, Koarktasio Aorta 1 - Sindroma Hipoplasia Jantung Kiri Kelainan Pembuluh Darah Sirkulasi Pulmonal 2 - Atresia Pulmonal- Defek Septum Ventrikular Anomali Jumlah Total Drainase Vena Pulmonal 5 Transposisi Arteri Besar (TGA) 2 Penyakit Jantung Kongenital Sianosis Kompleks 3 - Transposisi Arteri Besar Defek Septum Ventrikular 2 - Taussig-Sindroma Bing 1

Sensitivitas, spesifisitas, prediksi positif dan negatif nilai POS masing-masing adalah 77,78%, 99,90%, 25,93% dan 99,99%. Insiden cCHD (n = 90) dalam populasi penelitian (n = 48.348) atau sebanyak 0,186%. Jenis diagnosis dirangkum pada gambar 2. Dalam daftar perinatal dan neonatal, dipertahankan dengan baik pada Saxonian Medical Association, dengan tidak adanya kematian yang disebabkan oleh cCHD di luar dari pusat kesehatan kami, yaitu apapun yang berkaitan dengan diagnosis tertunda atau diagnosis non rujukan pada populasi penelitian kami.

PEMBAHASAN Dari total jumlah pasien, yang telah diperiksa dengan POS untuk deteksi dini cCHD jumlahnya melebihi 150.000. Studi kami berbeda dari kebanyakan laporan publikasi sebelumnya yang sebagian besar studi kami mencakup 42.240 bayi baru lahir, yang sebanding dengan data terakhir dari Meberg dan de-Wahl Granelli. Lebih jauh lagi, sebuah spektrum global dari rumah sakit penyedia, partisipasi perawatan primer, sekunder, atau tersier dalam penelitian kami bertujuan untuk mengkaji apakah POS mampu mengurangi celah(perbedaan) dalam diagnostik cCHD yang tidak hanya dalam studi tunggal atau oligosentris terkontrol tetapi juga dalam kondisi kehidupan nyata. Dalam penelitian kami, terdapat persentase yang relatif tinggi dari cCHD yang terdeteksi dengan USG (60%). Hal ini menarik untuk mengetahui hasil yang akan diperoleh dengan POS pada bayi baru lahir. Namun, ketika diagnosis pra-lahir cCHD dibuat, manajemen perinatal direncanakan sesegera setelah orang tua memilih untuk terapi pasca melahirkan (dan bukan untuk aborsi atau perawatan penyembuhan). Setelah melahirkan, bayi yang baru lahir ini menerima pemeriksaan medis dan pengobatan segera, jika diagnosis telah dikonfirmasi. Frekuensi perawatan terdiri dari infus prostaglandin dan penggantian volume dan mungkin termasuk intervensi kateter (balon atrioseptostomy yang membatasi dari paten foramen ovale, balon angioplasti dari stenosis katup yang parah dan, jarang terjadi, aliran pipa artifisial yang terbatas pada tingkat atrial atau duktal). SpO2 merupakan target penting dalam manajemen pasca kelahiran dari cCHD. Hal ini dijaga dalam kisaran normal lesi non-sianotik, sedangkan pada lesi sianotik banyak dilakukan usaha untuk mempertahankan sirkulasi pulmonal untuk rasio aliran sistemik pada 1:1 (sesuai dengan SpO2 sekitar 80%). Dengan demikiasn, SpO2 dalam bayi baru lahir mencerminkan dasar aliran hemodinamik dan kualitas perawatan setelah melahirkan.
7

Akan tetapi, hal itu tidak menjawab pertanyaan apakah anak-anak ini akan terdeteksi oleh POS (atau dengan observasi klinis sebelumnya/pemeriksaan fisik). Hal ini hanya akan mungkin terjadi jika diagnosis prenatal dan perawatan pasca kelahiran dipisahkan, karena yang jelas tidak layak sebagai alasan etis.

Tabel 2. Tipe dari Kegawatan Kelainan Jantung Kongenital (cCHD) yang Dideteksi oleh POS (n=14) Kelainan Pembuluh Darah Sirkulasi Sistemik 2 - Truncus Arteriosus Persisten, Koarktasio Aorta 1 - Sindroma Hipoplasia Jantung Kiri Kelainan Pembuluh Darah Sirkulasi Pulmonal 2 - Atresia Pulmonal- Defek Septum Ventrikular Anomali Jumlah Total Drainase Vena Pulmonal 5 Transposisi Arteri Besar (TGA) 2 Penyakit Jantung Kongenital Sianosis Kompleks 3 - Transposisi Arteri Besar Defek Septum Ventrikular 2 - Taussig-Sindroma Bing 1

Gambar 2. Penurunan gap diagnostik pada penyakit jantung bawaan kongenital (cCHD) dengan skrining Pulse oximetry. Semua bayi yang baru lahir dengan cCHD yang parah (n=90) dari populasi penelitian (n=48.348) yang akan ditampilkan. Warna dalam persentase menunjukkan apakah diagnosis yang dibuat dengan USG (prenatal), dengan pemeriksaan fisik atau pemeriksaan klinis sebelum skrining menggunakan POS, yaitu selama 24 jam pertama kehidupan atau dengan skrining pulse oximetry (POS). Ketika POS digunakan, hanya 4,4% bayi baru lahir memiliki diagnosis yang tertunda dari cCHD (gap diagnostik).

Tabel 3. Jenis penyakit jantung bawaan kritis (cCHD) yang mis-deteksi oleh Impuls skrining oksimetri (POS) (n=14) Kelainan Pembuluh Darah Sirkulasi Sistemik 3 Complit/kegawatan dari Koarktasio Aorta 2 Kompleks Koarktasio Aorta-Defek Septum Ventrikel 1 Penyakit Jantung Kongenital Sianosis Komplek 1 Transposisi Arteri Besar Defek Septum Ventrikular 1 Setelah pemeriksaan fisik yang pertama kali dan observasi klinis selama 24 jam pertama kehidupan, yaitu sebelum POS dilakukan, 80% dari semua cCHD telah didiagnosa. Pemeriksaan fisik kedua sebelum pulang dari unit bersalin adalah prosedur praktek tetap pada pelayanan kami seperti halnya pada pelayanan kesehatan yang lain. Namun, hal ini tampaknya tidak meningkatkan sensitivitas yang dapat dicapai dengan metode ini. Jadi, tampaknya masuk akal untuk menganggap bahwa gap diagnostik tanpa POS akan tetap ada 20%, yaitu sesuai dengan data yang dilaporkan oleh Wren. Menggunakan POS untuk melengkapi USG dan pemeriksaan pengamatan/fisik klinis mencapai gap diagnostik serendah 4,4% (gambar 2). Kami percaya bahwa jumlah ini lebih penting dari sensitivitas POS itu sendiri, yaitu 77,78% dalam penelitian kami dan sebanding dengan seri besar lainnya. Hal ini berkaitan dengan fakta bahwa pengurangan gap diagnostik dari cCHD mencerminkan tujuan POS setidaknya dari perspektif klinis. Tidak seperti metode lain, misalnya, bayi dengan kelainan metabolik atau skrining pendengaran POS tidak dimaksudkan sebagai tes baru untuk kurang lebih mengganti metode yang ada lainnya. Sebaliknya, hal itu dapat dianggap sebagai alat yang melengkapi USG, pemeriksaan fisik dan observasi klinis. Yang telah didokumentasikan bahwa POS terkadang tidak mendeteksi lesi obstruktif jantung kiri yang mewakili 75% dari kasus false negative dalam seri kami. Hal ini tidak mengherankan, seperti misalnya koarktasio aorta mungkin terjadi dan berkembang awal setelah lahir dan tidak selalu bergantung pada pembuluh darah. Namun demikian, dalam beberapa kasus, ada percabangan aliran pirau dari kanan ke kiri melalui paten duktus arterious, karena alasan ini kami tidak mengecualikan lesi ini dari kelompok sasaran penelitian. Kami ingin menggaris bawahi bahwa ide POS adalah alat pelengkap dimana pemeriksaan fisik secara menyeluruh yang tidak hanya meliputi mencari tandatanda gagal jantung tetapi juga perbedaan palpasi denyut nadi. Lesi sianotik kompleks dapat juga terlewat jika hanya dengan POS saja, terutama dalam konteks tingkat aliran

darah pulmonal. Bagaimanapun, pemeriksaan klinis secara bersamaan dapat mendeteksi takipnea dan evaluasi lebih lanjut yang cepat. Tidak mengherankan, sensitivitas dan keandalan POS juga dapat dipengaruhi oleh faktor manusia, dan tingkat pelatihan staf yang melakukan POS harus memadai. Tingkat hasil positif palsu dalam studi kami adalah sangat rendah (0,10%). Dimana dalam penelitian lainnya melaporkan hasil yang sama. Selanjutnya, beberapa neonates yang memiliki penyakit lain, seperti sepsis neonatorium, yang diagnosis dini tidak menganggu penelitian. Hal ini juga telah menunjukkan bahwa skrining dini mengarah pada presentase hasil positif palsu yang lebih tinggi. Oleh karena itu, kebanyakan publikasi, termasuk salah satu review besar, menyarankan POS dilakukan pada atau setelah usia 24 jam. Telah dikemukakan bahwa POS harus dilakukan dengan pulse oximetry generasi baru. Di sisi lain, teknologi yang ada digunakan untuk memantau anak-anak yang sakit parah dan untuk panduan perawatan intensif dan perbedaan teoritis tidak selalu relevan secara klinis. Dalam studi yang kami lakukan dengan berbagai macam persentasi pulse oximetry, persentase cCHD yang didiagnosis sebelum pulang dari unit bersalin bahkan lebih tinggi daripada dalam studi Swedia, dimana pulse oximetry yang digunakan adalah generasi baru (95,6% vs 92%). Kebanyakan penulis saat ini menggunakan nilai cut-off tinggi dari 95% atau 96% pada tingkat dimana POS tampaknya memiliki kinerja keseluruhan yang terbaik. Antara kedua nilai, perbedaan seminimal mungkin, dan dengan cut-off tinggi, kebutuhan untuk pengukuran pre dan post ductal dalam perbedaan SpO2 menurun. Bagaimanapun, pengukuran postductal ini penting karena beberapa bentuk cCHD terkait dengan predominasi percabangan aliran pirau dari kanan ke kiri di tingkat duktal yang mungkin terlewatkan ketika hanya menggunakan preductal SpO2. Protokol penelitian kami termasuk pengulangan pengukuran SpO2 setelah 1 jam jika nilai awal adalah <96%. Hal ini mengurangi jumlah bayi yang baru lahir menjalani pemeriksaan klinis dan ekokardiografi dari 65 ke 54. Setelah akumulasi data lebih banyak, analisis lebih lanjut mungkin menunjukkan bahwa pada bayi baru lahir dengan SpO2 di bawah ambang batas tertentu, penilaian harus dimulai langsung tanpa pengukuran ulang. Dalam penelitian kami, kami tidak mengatasi masalah biaya yang banyak yang diteliti oleh Griebsh dkk yang menyimpulkan bahwa dengan POS biaya tidak terlalu penting dalam praktek jangka pendek. Dengan mempertimbangkan beban keuangan, kematian dan
10

gejala gangguan neurologis atau kecacatan, yang mungkin akibat dari keterlambatan diagnosis cCHD, biaya POS harus efektif. Dalam meninjau ulang data kami dan pengalaman yang diterbitkan oleh penulis lain, kami setuju bahwa masih ada beberapa pertanyaan terbuka mengenai penggunaan POS. Di sisi lain, penggunaan saat ini tersedia pulse oximetry untuk POS sebagai tambahan untuk USG, pemeriksaan fisik secara menyeluruh dan observasi klinis secara substansial dapat mengurangi gap diagnostic dalam cCHD. Mengingat masalah yang terus ada dari keterlambatan diagnosis cCHD dan komplikasi dari squelae-nya, kami pikir hal itu tidak lagi dibenarkan untuk menunda metode ini. Kami lebih menyarankan agar POS diimplementasikan dalam perawatan neonatal rutin sementara evaluasi ilmiah dari metode ini dilanjutkan untuk memungkinkan modifikasi. Dalam Saxony, setelah akhir penelitian kami, merupakan rekomendasi yang sesuai telah dikemukakan oleh Kelompok Kerja untuk Perinatologi dan Neonatologi dari Saxonian Medical Association.

KETERBATASAN PENELITIAN Selama masa penelitian, tidak ada laporan kematian yang diduga dari cCHD yang belum diakui dari rumah sakit yang berpartisipasi. Dalam register perinatal dan neonatal Saxonian, tidak ada kematian pada eksternal rumah sakit akibat dari cCHD di antara populasi penelitian kami. Karena ketentuan perundang-undangan, tidak ada otopsi wajib di wilayah kami. Karena itu, kami tidak dapat sepenuhnya mengecualikan kasus kematian tunggal dari yang tidak terdiagnosis cCHD. Selain itu, setelah keluar dari unit bersalin, mungkin ada mendaftar kembali untuk cCHD di rumah sakit dalam wilayah lain, yaitu tidak tercakup oleh registrasi Saxonian. Namun, kejadian cCHD dalam populasi kami agak tinggi dibandingkan dengan apa yang harus diharapkan dari laporan yang dipublikasikan. Oleh karena itu, kami dapat mengasumsikan bahwa beberapa kemungkinan kesalahan yang dihasilkan adalah kecil.

11