FORMAT LAPORAN INDIVIDU KASUS HARIAN DI INSTALASI BEDAH SENTRAL (OK EMG)

A. INITIAL ASSESSMENT Nama Tn/Ny : Alamat : Penanggung Jawab Nama : Agama : Pekerjaan : Alamat Rumah : Diagnosa Medik :

Umur : Agama :

Tahun

Tanggal MRS :,Pukul :.. Tanggal Pengkajian :.., Pukul :.. No. Med Rec :

Telp :

Datang Ke RS dengan Kendaraan : B. PENGKAJIAN PRIMER Keluhan Utama :

Ambulan 118;

Mobil Pribadi,

lain-lain

PENGKAJIAN KEPERAWATAN A. Airway Paten Tidak Paten Pangkal lidah jatuh Sputum Darah Spasme Benda asing Suara napas ; Normal Stridor Tidak ada suara napas Lain-lain B. Breathing 1. Pola Nafas Apneu Dypsnue Bradipneu Takipneu Ortopneu 2. Bunyi Nafas Vesikuler Wheezing Stridor Ronchi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TINDAKAN KEPERAWATAN

3. Irama Nafas Teratur Tidak teratur 4. Frekuensi Nafas : x/mnt 5. Penggunaan otot bantu nafas Retraksi dada Cuping Hidung 6. Jenis Pernafasan Pernapasan dada Pernapasan perut Lain-lain : C. Circulation 1. Akral Hangat Dingin 2. Pucat Ya Tidak 3. Cianosis Ya Tidak 4. Pengisian Kapiler < 2 detik > 2 detik 5. Nadi Teraba Tidak Teraba 6. Tekanan Darah mmhg 7. Perdarahan : Ya Tidak Jika Ya ..cc Lokasi Perdarahan 8. Kelembapan Kulit : Lembab Kering 9. Turgor : Elastis Tidak elastic Lain-lain :

10. Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : Diare, Frekuensi .x/hari Jumlah .. Muntah Frekuensi ..x/hari Luka bakar Luas luka bakar .% Grade : Lain-lain :

D. Disability 1. Tingkat kesadaran : nilai GCS a. Dewasa E: M: V: b. Anak A : V : P : U: 2. Pupil a. Respon Cahaya + / b. Ukuran Pupil : Isokor Anisokor c. Diameter 1 mm 2 mm 3 mm 4 mm 3. Penilaian Ekstremitas Sensorik Ya Tidak Motorik Ya Tidak Kekuatan otot / skala Lovetts . Lain-lain . E. Exposure Trauma Lokasi Trauma.

Adanya Jejas/luka Lokasi : .. Ukuran luas..cm2 Kedalaman luka .cm2 Keluhan Nyeri Lokasi . Intensitas Skala nyeri . Lain-lain .

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

ANALISA MASALAH

PEMBAHASAN