BERKAS USUL PERMINTAAN PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL

NAMA NIP TEMPAT, TGL. LAHIR PANGKAT, GOL. UNIT KERJA TMT PENSIUN : SUTARMIN, S.Pd. : 130 577 336 : KARANGANYAR, 06 SEPTMEBER 1954 : PEMBINA Tk. I (IV/b) : SD NEGERI 03 KALIBOTO : 01 OKTOBER 2014

UPT. PUD, NFI DAN SD KECAMATAN MOJOGEDANG KABUPATEN KARANGANYAR PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA UPT. PENDIDIKAN USIA DINI, NON FORMAL, INFORMAL DAN SEKOLAH DASAR KECAMATAN MOJOGEDANG Alamat : Mojogedang, Kabupaten Karanganyar Kode Pos 57752 Telp. 0271 - 5863391 Mojogedang, 8 Agustus 2012 Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga

Kabupaten Karanganyar diKARANGANYAR SURAT PENGANTAR Nomor : 882.5 / 188 / 2012 No Jenis Surat Banyak nya Keterangan

1. Berkas Usulan Permintaan Pensiun Pegawai Negeri Sipil : Nama : SUTARMIN, S.Pd. NIP : 130 577 336 Tempat, Tgl. Lahir : Karanganyar, 16 September 1954 Pangkat/ Gol. R. : Pembina Tk. I, IV/b Jabatan : Kepala SD Unit Kerja : SD N 02 Kaliboto TMT Pensiun : 01 Oktober 2014 3 bendel Dikirim dengan hormat untuk mendapatkan penyelesaian

Kepala UPT. PUD, NFI dan SD Kec. Mojogedang

MARJONO, S.Pd, M.M. Pembina NIP. 19640328 198405 1 002

Hal

: PERMINTAAN PENSIUN JANDA PEGAWAI NEGERI SIPIL

Mojogedang, 8 Agustus 2012

Kepada Yth. Bupati Karanganyar diKARANGANYAR Yang bertanda tangan di bawah ini saya : a. b. c. d. e. f. Nama : SUTARMIN, S.Pd. NIP : 130 577 336 Tempat/ Tgl. Lahir : Karanganyar, 16 September 1954 Nomor Seri Karpeg : B. 868224 Pangkat/ Golongan Ruang : Pembina Tk. I, (IV/b) Unit Organisasi : SD Negeri 03 Kaliboto UPT. PUD, NFI dan SD Kecamatan Mojogedang, Kab. Karanganyar g. Alamat sekarang dan pensiun : Ngelo RT. 02 RW. 07, Desa Kaliboto Kec. Mojogedang, Kab. Karanganyar Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri S ipil dengan hak pensiun terhitung mulai akhir bulan : September 2014 karena tela h mencapai batas usia.

Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan : a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP) Foto copy SK Pertama (SK Harian / SK Capeg) Foto copy SK PNS Foto copy SK Kenaikan Pangkat Terakhir Foto copy SK Kenaikan Gaji Berkala Terakhir Foto copy KARPEG, KARIS, KTP, KK Foto copy Surat Nikah Foto copy DP-3 terakhir Daftar Riwayat Pekerjaan Daftar susunan keluarga Surat Keterangan belum pernah terkena hukuman disiplin PNS. Surat Keterangan menjalankan tugas secara terus menerus Pas Photo ukuran 4 x 6 hitam putih sebanyak 6 lembar.

Demikian surat permintaan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimaana me stinya. Hormat saya,

SUTARMIN, S.Pd. NIP. 130 577 336 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA UPT. PENDIDIKAN USIA DINI, NON FORMAL, INFORMAL DAN SEKOLAH DASAR KECAMATAN MOJOGEDANG Alamat : Mojogedang, Kabupaten Karanganyar Kode Pos 57752 Telp. 0271 - 5863391 SURAT KETERANGAN No. : 862 / 187 / 2012 Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT. PUD, NFI dan SD Kecamatan Mojogeda ng Kabupaten Karanganyar ini menerangkan bahwa : Nama : SUTARMIN, S.Pd. N I P : 130 577 336 Tempat/ Tgl. Lahir : Karanganyar, 16 September 1954 Pangkat/ Golongan Ruang : Pembina Tk. I, IV/b Jabatan : Kepala SD Unit Kerja : SD Negeri 03 Kaliboto Pegawai tersebut diatas telah mempunyai masa kerja lebih dari 30 tahun dan menja lankan tugas secara terus menerus, dalam pangkat terakhir Pembina Tk.I, IV/b te rhitung mulai tanggal : 01 April 2006. Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunak an sebagaimana mestinya.

Mojogedang, 8 Agustus 2012 Kepala UPT. PUD, NFI dan SD Kec. Mojogedang

MARJONO, S.Pd, M.M. Pembina NIP. 19640328 198405 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA UPT. PENDIDIKAN USIA DINI, NON FORMAL, INFORMAL DAN SEKOLAH DASAR KECAMATAN MOJOGEDANG Alamat : Mojogedang, Kabupaten Karanganyar Kode Pos 57752 Telp. 0271 - 5863391 SURAT KETERANGAN No. : 862 / 186 / 2012 Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT. PUD, NFI dan SD Kecamatan Mojogeda ng Kabupaten Karanganyar ini menerangkan bahwa : Nama : SUTARMIN, S.Pd. N I P : 130 577 336 Tempat/ Tgl. Lahir : Karanganyar, 16 September 1954 Pangkat/ Golongan Ruang : Pembina Tk. I, IV/b Jabatan : Kepala SD Unit Kerja : SD Negeri 03 Kaliboto Bahwa pegawai tersebut diatas selama menjadi Pegawai Negeri Sipil belum pernah d ijatuhi hukuman disiplin. Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunak an sebagaimana mestinya. Mojogedang, 8 Agustus 2012 Kepala UPT. PUD, NFI dan SD Kec. Mojogedang

MARJONO, S.Pd, M.M. Pembina NIP. 19640328 198405 1 002 DAFTAR SUSUNAN KELUARGA 1. N A M A : SUTARMIN, S.Pd. 2. N I P : 130 577 336 3. Tempat, Tgl. Lahir : Karanganyar, 16 September 1954 4. No. Seri KARPEG : B. 868224 5. Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina Tk. I (IV/b)

6. 7. 8.

Jabatan : Kepala SDN 03 Kaliboto Unit Kerja : SD Negeri 03 Kaliboto Alamat sekarang : Ngelo RT. 02/07, Desa Kaliboto Kec. Mojogedang, Kab. Karanganyar 9. Alamat ssudah pensiun : Ngelo RT. 02/07, Desa Kaliboto Kec. Mojogedang, Kab. Karanganyar No Nama Hubungan Keluarga Tempat Lahir Pekerjaan/ Sekolah Tanggal Nikah 1. 2. 3. Sri Wuryani, S.Sos. Dhedhi Wahyu Utomo, S.E. Dhianita Pipit Pusparyani, S.H. Isteri Anak Anak Karanganyar, 26-09-1966 Karanganyar 18-09-1986 Karanganyar, 04-05-1989 PNS PNS Swasta 29-12-1985 Kepala Desa Kaliboto

Drs. JOKO PURWANTO Karanganyar, 8 Agustus 2012 Yang Membuat

SUTARMIN, S.Pd. Mengetahui Camat Mojogedang

BUDI SUPRIYONO, S.H. Pembina NIP. 19591231 199301 1 003

RIWAYAT PEKERJAAN Nama : SUTARMIN, S.Pd. NIP : 130 577 336 Jabatan/ Unit Kerja : Kepala / SD Negeri 03 Kaliboto 1. Riwayat Kepangkatan No an Pangkat Gol/ Ruang TMT Gaji Pokok Surat Keputusan Keterang

Pejabat Nomor Tanggal 1. Pengatur Muda II/a 01-01-1977 Rp. 1.080,Gubernur Jateng Up. 3828/ 1976 28-12-1976 SK Angkatan 2. Pengatur Muda II/a 01-03-1978 Rp. 21.200,Gubernur Jateng Kra/ Gub/ PDK.2/ 43/ 16 15-02-1978 SK Peg. Neg. 3. Pengatur Muda Tk. I II/b 01-04-1981 Rp. 26.900, Gubernur Jateng 823.2/ 343/ 1981 26-03-1981 Ken. Pan gkat 4. Pengatur II/c 01-04-1985 Rp. 33.400,Kepala BAKN 01126/ KEP/ AA50/ 85 13-02-1985 Ken. Pangkat 5. Pengatur Tk. I II/d 01-04-1989 Rp. 101.400,Kepala BAKN 00248/ KEP/ AA50/ 89/ SD 11-03-199 Ken. Pangkat 6. Penata Muda III/a 01-04-1992 Rp. 118.500,Kepala BAKN 13-12/ 17045/ KEP/ IV/1992 07-10-1992 Ken. Tingkat 7. Penata Muda Tk. I III/b 01-10-1994 Rp. 242.800,Kepala BAKN I.13-12/ 17073/X/KEP/94 15-09-1994 Ken. Pangkat 8. Penata III/c 01-10-1996 Rp. 267.000,Kepala B AKN I.13-12/00343/KEP/X/96/T 16-09-1996 Ken. Pangkat 9. Penata Tk. I III/d 01-10-1998 Rp. 401.900,Kepala BKAN I.13-12/00468/KEP/X/98/T 30-09-1998 Ken. Pangkat 10. Pembina IV/a 01-10-2000 Rp. 438.900,Kepala B KAN I.13-12/00591/KEP/X/2000/T 30-09-2000 Ken. Tingkat 11. Pembina Tk. I IV/b 01-04-2006 Rp. 1.672.500,- Gubernur Jateng 823.4/ 1142 31-03-2006 Ken. Pangkat 2. Pengalaman Jabatan Pekerjaan

No ok

Pengalaman Kerja Surat Keputusan

Mulai dan sampai

Golongan Ruang Gaji Pok 1.080,-

Pejabat Nomor Tanggal 1 Guru Sekolah Dasar 01-01-1977 II/a Rp. Gubernur Jateng UP. 3838/ 1976 28-12-1976 s/d 10-09-2003 II/a Rp. 1.334.600,-

2 Kepala Sekolah Dasar 11-09-2003 IV/a Rp. 1.334.600,- Bupati K aranganyar 821.2/ 039 Tahun 2003 11-09-2003 s/d 30-09-2014 IV/b Rp. 3.947.800,-

Mengetahui Kepala UPT. PUD, NFI dan SD Kecamatan Mojogedang

MARJONO, S.Pd, M.M. NIP. 19640328 198405 1 002 Mojogedang, 8 Agustus 2012 Hormat saya,

SUTARMIN, S.Pd. NIP. 130 577 336