8.

DIARREA

En TODOS los casos preguntar a la madre sobre el problema del nio, verificar si hay signos generales de peligro ; preguntar si hay tos o dificultad respiratoria y luego PREGUNTAR: TIENE EL NIO DIARREA? NO SI

Tiene el nio diarrea?

SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA, PREGUNTAR Cunto tiempo hace? Hay sangre en las heces? OBSERVAR Y EXPLORAR

Clasificar la DIARREA

Determinar el estado general del nio El nio est: letrgico o inconsciente? Intranquilo, irritable? Determinar si tiene los ojos hundidos. Ofrecer lquidos al nio. El nio: bebe mal o no puede beber? bebe vidamente, con sed? Signo de pliegue cutneo: La piel vuelve al estado anterior

CLASIFICAR la enfermedad del nio mediante el cuadro de clasificacin codificado por colores para diarrea.

PREGUNTAR sobre los siguientes sntomas principales: fiebre, problemas del odo y garganta VERIFICAR si hay signos de maltrato, desnutricin y anemia, otros problemas, de desarrollo y estado de vacunacin.

La diarrea es un sndrome clnico de diversa etiologa caracterizado por el aumento en el nmero de las deposiciones o un cambio en la consistencia de las heces las cuales se vuelven laxas o acuosas. Frecuentemente es producida por una infeccin por agentes virales o bacterianos y se puede asociar con fiebre y vmito. La diarrea tambin se puede presentar como parte del cuadro clnico de otras enfermedades sistmicas. Las enfermedades diarreicas agudas constituyen uno de los principales problemas que afectan a la poblacin infantil, disminuyendo su bienestar y generando una demanda importante a nivel de los servicios de salud. A pesar de una importante disminucin en la mortalidad, la diarrea continua siendo un problema de salud pblica. Los informes de la Organizacin Panamericana de la Salud muestran que se

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ha avanzado bastante en el control de la enfermedad, sin embargo todava causa muchas muertes y es mucho lo que falta por trabajar para controlarla, an existe un nmero importante de nios que mueren por una enfermedad que no debera ser fatal. ETIOLOGIA: Se reconocen ms de 30 agentes enteropatgenos comunes, los ms frecuentes en la mayora de los estudios son: rotavirus, E. Coli enteropatgena, Shigella, Salmonella sp y Cryptosporidium sp y en cerca de un 30% de los casos no se encuentra agente causal. Los virus y entre ellos el rotavirus son la primera causa de diarrea aguda en los nios menores de 5 aos, se considera que los virus entricos infectan los enterocitos maduros en la vellosidad del intestino delgado, lo cual lleva a una alteracin estructural y funcional transitoria de la vellosidad intestinal. La diarrea es la consecuencia de una disminucin en la superficie de absorcin y una alteracin en la integridad epitelial, as como a la disminucin del contenido de disacaridasas de la superficie, lo que favorece la diarrea osmtica. Recientemente se sugiere que una protena no estructural del rotavirus puede actuar como una enterotoxina que produce secrecin de agua, sodio y cloro. El periodo de incubacin de los virus es de 3 das, con un intervalo entre 1 y 10 das dependiendo del virus, los sntomas varan entre vmitos, fiebre que puede ser muy alta, dolor abdominal clico, malestar general y sntomas similares a una gripa. Las deposiciones pueden ser lquidas ocasionales a muy frecuentes con episodios de diarrea lquida explosiva. Desde el punto de vista epidemiolgico: El Rotavirus causa ms frecuente la diarrea aguda de la niez (10-50% de hospitalizaciones por diarrea en menores de 2 aos) El Adenovirus entrico causa entre el 2-10% de las diarreas de los nios. El Astrovirus causa entre el 8-10% de las diarreas agudas de los nios y frecuentemente compromete ancianos. El Calicivirus humano es causa frecuente de brotes de diarrea aguda en adultos. Las bacterias tambin son causa importante de diarrea lquida, con pus y/o sangre, actan por alguno de estos mecanismos: Factores de adherencia o adhesinas, son esenciales para colonizar el intestino. Produccin de toxinas: las enterotoxinas producen un efecto secretor en la clula intestinal, las citotoxinas daan directamente la clula produciendo la muerte de estas. Capacidad para invadir y multiplicarse dentro de la clula intestinal, lo que determina la destruccin de las clulas. Cules son los tipos de diarrea en el nio de 2 meses a 5 aos? En la mayora de los casos, las deposiciones que causan deshidratacin son lquidas o acuosas. El clera es un ejemplo de diarrea lquida o acuosa pero solo una baja proporcin de las diarreas lquidas o acuosas se deben al clera. Si un episodio de diarrea dura menos de 14 das, se trata de diarrea aguda. La diarrea aguda provoca deshidratacin y contribuye a la desnutricin. Generalmente, la muerte de un nio con diarrea aguda se debe a deshidratacin.

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Si la diarrea persiste durante 14 das o ms, se denomina diarrea persistente. Aproximadamente 10% de los episodios de diarrea son persistentes Este tipo de diarrea suele ocasionar problemas nutricionales que contribuyen a la mortalidad de los nios con diarrea. La diarrea con sangre en las heces, con o sin moco, se denomina disentera. En la mayora de pases, la causa ms comn de la disentera es la bacteria Shigella, seguida de la salmonella (en algunas zonas del pas ocupa el primer lugar). La disentera amebiana es inusual en nios pequeos.

8.1 CMO EVALUAR A UN NIO CON DIARREA

Pregunte sobre la diarrea en TODOS los nios, PREGUNTE:

Tiene el nio diarrea?

Refirase a la diarrea con palabras que la madre entienda. Si la madre responde que el nio NO tiene diarrea, pregntele sobre el prximo sntoma principal, fiebre. No necesita seguir evaluando al nio respecto de otros signos relacionados con la diarrea. Si el nio tiene diarrea, contine la evaluacin.

Cunto tiempo hace?

La diarrea con una duracin de 14 das o ms es diarrea persistente. D tiempo a la madre para que responda a la pregunta dado que tal vez necesite tiempo para recordar el nmero exacto de das.

Hay sangre en las heces?

Pregunte a la madre si ha visto sangre en las heces en algn momento durante este episodio de diarrea. A continuacin, verifique si hay signos de deshidratacin. Cuando un nio comienza a estar deshidratado, se muestra inquieto e irritable. Si la deshidratacin persiste, se torna letrgico o inconsciente. A medida que el cuerpo del nio pierde lquidos, los ojos pueden verse o estar hundidos. Si se pliega la piel del abdomen, la piel vuelve a su posicin inicial lenta o muy lentamente. Luego, OBSERVE:

El estado general del nio

Cuando verific la presencia de signos generales de peligro, observ si el nio se encontraba letrgico o inconsciente. Si est letrgico o inconsciente,

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presenta un signo general de peligro. Recuerde utilizar este signo general de peligro para clasificar la diarrea. Un nio presenta el signo inquieto e irritable si todo el tiempo se comporta de esta manera o cada vez que lo tocan o mueven. Si un lactante o nio est tranquilo mientras se amamanta pero al dejar de tomar el pecho se torna nuevamente inquieto e irritable, presenta el signo "inquieto e irritable". Muchos nios pueden estar molestos solo porque se encuentran en el consultorio. Generalmente es posible consolar y calmar a estos nios y no significa que tienen el signo "inquieto e irritable".

Si los ojos estn hundidos

Los ojos hundidos son un signo de deshidratacin. Es muy importante durante la evaluacin de los ojos hundidos hacer una observacin subjetiva y objetiva. Lo que es imperceptible para el trabajador de salud quiz sea claramente perceptible para la madre. Pregunte a la madre o cuidador si considera que los ojos del nio estn diferentes, o hundidos, de cuando el nio no tena diarrea. Nota: En un nio severamente desnutrido, visiblemente enflaquecido (es decir, con marasmo), los ojos siempre pueden parecer hundidos, incluso si el nio no padece deshidratacin. A pesar de que el signo de los ojos hundidos es menos confiable en un nio visiblemente enflaquecido, aun debe utilizar el signo para clasificar la deshidratacin.

OFREZCA lquido al nio

Solicite a la madre que le ofrezca agua al nio en una taza o cuchara. Observe cmo bebe. Un nio no puede beber si no es capaz de llevar lquido a la boca y tragarlo. Un nio bebe mal si est demasiado dbil y necesita ayuda para hacerlo. Solo puede tragar cuando se le pone el lquido en la boca. Un nio posee el signo bebe vidamente, con sed si es evidente que desea beber. Observe si el nio intenta alcanzar la taza o la cuchara cuando se le ofrece lquidos. Cuando se le retira el agua, observe si el nio se enoja porque quiere beber ms. Si el nio toma un sorbo solo porque se le incita a hacerlo y no quiere ms, no presenta el signo "bebe vidamente, con sed ".

PLIEGUE la piel del abdomen

Solicite a la madre que coloque al nio en la camilla acostado boca arriba con los brazos a los costados del cuerpo (no sobre la cabeza) y las piernas extendidas, o pida a la madre que lo coloque sobre su regazo, acostado boca arriba.

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Localice la regin del abdomen del nio entre el ombligo y el costado. Para hacer el pliegue cutneo, utilice los dedos pulgar e ndice; no emplee la punta de los dedos porque causar dolor. Coloque la mano de modo que cuando pliegue la piel, se forme un pliegue longitudinal en relacin con el cuerpo del nio y no transversal. Levante firmemente todas las capas de la piel y el tejido por debajo de ellas. Pliegue la piel durante un segundo, luego sultela. Hay algunos errores comunes que se deben evitar: 1. Plegar la piel muy cerca de la lnea media o muy lateral. 2. Plegar la piel en sentido horizontal. 3. No plegar una cantidad suficiente de piel. 4. Liberar la piel con los dedos cerrados. Cuando se hace correctamente es fcil evaluar si la piel retorna: Normal eso quiere decir inmediatamente. Lentamente el pliegue es visible por menos de 2 segundos. Muy lentamente el pliegue es visible por ms de 2 segundos.
En un nio con marasmo (desnutricin grave), la piel puede volver a su lugar lentamente incluso cuando no est deshidratado. En un nio con sobrepeso o edema, la piel puede volver a su lugar inmediatamente an si est deshidratado. Si bien el pliegue cutneo es menos claro en estos nios, utilcelo para clasificar la deshidratacin.

Estos signos utilizados para clasificar el grado de deshidratacin se han simplificado con respecto a signos utilizados en otras clasificaciones, ya que son pocos y ms especficos lo que puede llevar a menos errores. La presencia de lgrimas se excluy porque es difcil de evaluar en un nio que no esta llorando y no mejora la sensibilidad de la clasificacin. Evaluar la sequedad de la boca y lengua implica introducir el dedo en la boca del nio lo cual no es higinico y por otro lado si el nio acaba de beber tendr la boca hmeda y si esta respirando con la boca abierta esta se encontrar seca independiente del grado de hidratacin. Anteriormente se observaba si los ojos estaban hundidos o muy hundidos, sin embargo es muy difcil para los examinadores hacer esta diferenciacin.

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EJERCICIO En este ejercicio usted observar fotografas de nios con diarrea y reconocer los signos de deshidratacin. Parte 1: Observe las fotografas 1 y 2 del cuadernillo de fotografas. Haga click en la fotografa para verla en mayor tamao. Lea la explicacin correspondiente a cada una:

Fotografa 1:

Los ojos de este nio estn hundidos.

Fotografa 2:

Cuando se pellizca la piel de este nio, vuelve a su lugar muy lentamente.

Parte 2: Estudie las fotografas de la 3 a la 7 inclusive. Luego escriba las respuestas a estas preguntas:

Fotografa 3:

Observe los ojos del nio. Estn hundidos?

Fotografa 4:

Observe los ojos del nio. Estn hundidos?

Fotografa 5:

Observe los ojos del nio. Estn hundidos?

Fotografa 6:

Observe los ojos del nio. Estn hundidos?

Fotografa 7:

Observe esta foto del pellizco de la piel. Vuelve la piel a su lugar lentamente o muy lentamente?

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8.2

CMO CLASIFICAR LA DIARREA

En todos los nios con diarrea: Clasifique su estado de hidratacin. si han padecido diarrea durante 14 das o ms, clasifquelos como diarrea persistente si tiene sangre en las heces, clasifquelos como disentera. 8.2.1 Clasificar la deshidratacin La deshidratacin en un nio con diarrea puede clasificarse de tres maneras posibles: DESHIDRATACIN GRAVE, ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN y NO TIENE DESHIDRATACIN

Cuadro de clasificacin para la deshidratacin.

Dos de los signos siguientes: - Letrgico inconsciente bebe mal o no puede beber - Ojos hundidos - Signo del pliegue Dos de los signos siguientes: - Intranquilo irritable - Bebe vidamente, con sed - Ojos hundidos - Signo del pliegue - No hay suficientes signos para clasificar como Algn Grado de Deshidratacin o

DESHIDRAT ACION GRAVE ALGUN GRADO DE DESHIDRAT ACION NO TIENE DESHIDRAT ACION

Si el nio no se encuentra en ninguna otra clasificacin grave: Administrar lquidos para la deshidratacin grave (PLAN C) Si el nio se encuentra en otra clasificacin grave: Referir URGENTEMENTE al hospital segn Si tiene Algn Grado de Deshidratacin, administrar lquidos (PLAN B) Si se encuentra en una clasificacin grave: Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de estabilizacin y transporte: "ESTABLE" Dar alimentos y lquidos para tratar la diarrea en casa (PLAN A) Ensear a la madre cuando debe volver de inmediato Si la diarrea continua, controlar 2 das despus

DESHIDRATACIN GRAVE (color rojo)

Clasifique la deshidratacin como DESHIDRATACIN GRAVE si el nio presenta dos o ms de los siguientes signos: estado letrgico o inconsciente, no puede beber o bebe mal; tiene los ojos hundidos; el pliegue cutneo vuelve a su lugar muy lentamente. Todo nio con deshidratacin necesita lquidos adicionales. Un nio con DESHIDRATACIN GRAVE necesita lquidos rpidamente, por lo tanto administre tratamiento con lquidos por va intravenosa usando Plan C.

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ALGUN GRADO DE DESHIDRATACION (color amarillo)

Si el nio no presenta signos de DESHIDRATACIN GRAVE, observe la hilera siguiente. Tiene signos de ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN? Clasifique la deshidratacin como ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN si presenta dos o ms de los siguientes signos: inquieto, irritable; bebe vidamente, con sed; ojos hundidos; pliegue cutneo retorna a su lugar lentamente cuando se pliega. Un nio que padece ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN necesita lquido. Administre una solucin de sales de rehidratacin oral (SRO). Los lactantes menores no deben interrumpir su lactancia. El tratamiento se describe en el recuadro "Plan B: Tratar la deshidratacin con SRO". Nota: Vuelva a evaluar los signos si no encuadra en ninguna de las 2 clasificaciones anteriores, si la clasificacin sigue igual debe sospechar trastorno electroltico (hipo o hipernatremia). Mostrar un signo de deshidratacin en cada una de las 2 clasificaciones grave y algn grado de deshidratacin usualmente no ocurre. Si esto se da, debe evaluar con mayor profundidad o existe otra condicin por ejemplo, meningitis o malaria por alteracin del sensorio, o marasmo en un nio con pliegue muy lento en combinacin con un signo sencillo de deshidratacin por la enfermedad diarrica.

NO TIENE DESHIDRATACIN (color verde)

Un nio que no presenta dos o ms signos sea de la hilera roja o de la hilera amarilla se clasifica como NO TIENE DESHIDRATACIN. Este nio necesita lquidos y alimentos adicionales a fin de prevenir la deshidratacin. Las cuatro reglas del tratamiento en el hogar incluyen: 1) Administrar lquidos adicionales, 2) Continuar la alimentacin, 3) Regresar inmediatamente si el nio muestra signos de peligro y 4) Medidas preventivas especificas. El tratamiento denominado "Plan A: Tratar la diarrea en la casa" describe qu lquidos se ensear a usar a la madre y en qu cantidad. Un nio que NO TIENE DESHIDRATACIN tambin necesita alimentos.

8.2.2 Clasificar la diarrea persistente

Despus de clasificar la deshidratacin, clasifique al nio con diarrea persistente si la duracin ha sido 14 das o ms. La diarrea persistente puede clasificarse de dos maneras: DIARREA PERSISTENTE GRAVE y DIARREA PERSISTENTE La diarrea persistente se define como la diarrea que ocurre por 14 das o ms. Esto ocurre en menos del 10% de todas las diarreas pero esta se asocia con 30 a 50% de mortalidad por diarrea. La desnutricin incrementa grandemente el riesgo de muerte en nios con diarrea persistente. La principal patognesis esta dada por infeccin,

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injuria de la mucosa, retardo en la recuperacin de esa injuria de la mucosa y susceptibilidad del husped, todas fuertemente influenciadas por la desnutricin. La principal causa de diarrea persistente es secundara a deficiencia de disacaridasas. El borde en cepillo de las clulas epiteliales que revisten el intestino delgado producen disacaridasas que son responsables de la digestin de disacaridos como sucrosa y lactosa. En nios desnutridos y en aquellos con diarrea persistente, se pierde el borde en cepillo, y adems, la capacidad de digerir los disacaridos se pierde tambin. La ingesta de comida que contenga disacaridos como la leche, causa diarrea persistente porque los disacaridos no digeridos incrementan la presin osmtica en el tracto gastrointestinal. Otras causas de diarrea persistente son aquellas que causan injuria en la mucosa. El nio desnutrido con pobre cicatrizacin y la combinacin de infeccin e injuria de la mucosa resulta en diarrea persistente. Son las especies de Salmonella, Shigella, E. Coli Entero-Agregativa y Cryptosporidio. La diarrea persistente es en resumen una pobre funcin de la mucosa e inmunidad del husped. Factores que llevan a pobre inmunidad incluyen desnutricin proteico energtica, deficiencia de micronutrientes como vitamina A y zinc, y inmunodeficiencia como el SIDA, que resultan en pobre cicatrizacin y diarrea persistente. Un nio con diarrea persistente y deshidratacin deber ser referido al hospital para evaluacin y tratamiento adicional. Existen dos razones principales por las cuales es importante reconocer al nio con diarrea persistente y deshidratacin: La mortalidad de la diarrea persistente es 8 a 10 veces ms alta que en la diarrea aguda; y Estos nios requieren rehabilitacin nutricional y/o investigacin de inmunodeficiencia y/o resistencia bacteriana.

Cuadro de clasificacin para diarrea persistente.

- Tiene deshidratacin O - Edad menor de 6 meses - No tiene deshidratacin Y - Edad 6 meses o mayor

DIARREA PERSISTEN TE GRAVE DIARREA PERSISTEN TE

Si hay deshidratacin, trtela antes de referir al nio, salvo que se encuentre en otra clasificacin Grave Referir al hospital segn las normas de Ensear a la madre como debe alimentar al nio con Diarrea Persistente Dar Vitamina A Ensear a la madre cuando debe volver de inmediato Hacer control 2 das despus

DIARREA PERSISTENTE GRAVE (color rojo)

Clasifique la enfermedad del nio como DIARREA PERSISTENTE GRAVE si ha padecido diarrea durante 14 das o ms y son menores de 6 meses o tambin tiene algn grado de deshidratacin o deshidratacin grave. Los nios que se clasifican con DIARREA PERSISTENTE GRAVE deben referirse a un hospital porque necesitan atencin especial para ayudar a prevenir la prdida de

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lquido. Tal vez sea necesario tambin un cambio en el rgimen alimentario y anlisis de laboratorio a fin de identificar la causa de la diarrea. Trate la deshidratacin antes de referirlo al hospital, a menos que tenga otra clasificacin grave. La administracin de tratamiento para la deshidratacin en nios con otra enfermedad grave puede ser difcil, por lo cual deben recibir tratamiento en un hospital.

DIARREA PERSISTENTE (color amarillo)

Un nio mayor de 6 meses que ha padecido diarrea durante 14 das o ms y que no tiene signos de deshidratacin se clasifica como DIARREA PERSISTENTE. Alimentacin especial es el tratamiento ms importante para la diarrea persistente.

8.2.3

Clasificar la disentera

Hay solo una clasificacin para la disentera: DISENTERA

Cuadro de clasificacin para disentera.

- Sangre en las heces Dar un antibitico apropiado durante 5 das Seguir todas las recomendaciones del PLAN A Hacer control 2 das despus

DISENTERIA

DISENTERA (color amarillo)

Clasifique a un nio con diarrea y sangre en las heces como DISENTERA. La disenteria usualmente es causada por cepas de Shigella y Salmonella, es un cuadro de diarrea que se presenta con deposiciones lquidas frecuentes y contienen moco o pus y sangre. Los sntomas habitualmente incluyen adems de clico, pujo y tenesmo. Las deposiciones pueden inicialmente ser voluminosas pero en forma caracterstica se tornan frecuentes y pequeas. La deshidratacin no es preponderante pero se puede presentar y el nio puede observarse decaido y txico. Puede acompaarse tambin de fiebre, letargia, convulsiones y prolapso rectal. Un nio con disentera debe recibir tratamiento para la deshidratacin y un antibitico recomendado en su rea para Shigella. Usted puede suponer que Shigella ocasion la disentera porque:

Shigella ocasiona cerca de 60% de los casos de disentera que llegan a

los servicios de salud. Shigella ocasiona casi todos los casos de disentera que ponen en peligro la vida. A fin de identificar la causa real de la disentera se requiere un cultivo de heces, para el cual puede tomar al menos 2 das obtener los resultados de laboratorio.

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Cuando evalu a un nio con diarrea siempre tenga en cuenta que determinar la causa de la diarrea es mucho menos importante que recuperar las prdidas de lquidos, tratar la deshidratacin y las anormalidades electrolticas. Los test de laboratorio para determinar etiologa, es decir, el coprocultivo es slo necesario cuando falla la rehidratacin, existe diarrea con sangre con signos sistmicos de cuadro txico o existe una diarrea persistente que no responde al manejo inicial. En la evaluacin y la clasificacin de diarrea, trace un crculo en torno a los signos encontrados y escriba la clasificacin en el formulario de registro de casos

EJERCICIO
En este ejercicio con vdeo usted ver una demostracin de cmo evaluar y clasificar a un nio con diarrea. Ver ejemplos de los signos y practicar cmo reconocerlos. 1. Conteste la pregunta siguiente sobre cada uno de los nios que muestra el vdeo: Tiene el nio los ojos hundidos? S Nio 1 Nio 2 Nio 3 Nio 4 Nio 5 Nio 6 NO

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2. Conteste la pregunta siguiente sobre cada uno de los nios que muestra el vdeo: Vuelve la piel pellizcada a su lugar: muy lentamente? Nio 1 Nio 2 Nio 3 Nio 4 Nio 5 lentamente? inmediatamente?

EJERCICIO
Claudia trajo a su hija Rosa de 14 meses de edad, porque est con diarrea hace 18 das, dijo que no la haba trado antes porque la diarrea no era muy severa, slo 4 u 5 deposiciones lquidas pero que Rosa estaba comiendo muy bien y ella estaba dndole remedios caseros que le recomendaba su madre. Hoy la trae porque anoche Rosa vomito 2 veces y la diarrea empeor y hoy la ve muy decada. Cuando le llega al mdico la historia de Rosa, se encuentran los siguientes datos: Pesa 10 kg. Mide 79 cms. Tiene una temperatura de 37,5C. El mdico le pregunta a la madre si Rosa a sufrido de alguna enfermedad y la madre dice que si, le dan cuadros de tos todos los meses, pero no ha requerido hospitalizaciones. Rosa esta despierta llorando todo el tiempo encima de su madre, no ha convulsionado, bebe agua y jugos en poca cantidad y anoche vomito 2 veces. El mdico le pregunta a la madre si Rosa ha tenido tos, ella dice que si, que desde hace 2 das tiene tos y le suena el pecho. El mdico le dijo a la madre que examinara el pulmn de Rosa. Primero le cuenta la frecuencia respiratoria y tiene 36 por minuto, no tiene tirajes pero se auscultan sibilancias espiratorias.. El mdico clasifica la tos. Ahora evala la diarrea y encuentra que la nia haba tenido diarrea por 18 das. Pregunt si haba habido sangre en las heces de la nia. La madre dijo: "No". El mdico se fij si Rosa tena signos de deshidratacin. La nia estuvo irritable durante toda la visita. No tena los ojos hundidos. Beba vidamente. La piel pellizcada volva a su lugar inmediatamente. Anote los signos de Rosa y clasifquelos en el formulario de registro.

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INTRODUCIR CARA ANTERIOR HOJA DE REGISTRO

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BIBLIOGRAFIA
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SIGUE

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