Laporan Kasus Mioma Uteri

Disusun Oleh: Zaras Yudisthira Saga 2008730133 Pembimbing: Dr.Aranda Tri S., Sp.OG

Kepaniteraan Klinik Stase Obgyn Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jakarta 2012

Identitas
Nama pasien : Ny. ER Usia : 44 tahun, 8 bulan, 16 hari Alamat : Jl. Rawa Tengah RT 05/05 No.21. Kel. Galur, Johar Baru Pekerjaan : IRT Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam Tanggal MRS : 22-06-2012 (02.00 WIB) No. RM : 00770962 Dokter yang Merawat : dr.Aranda Tri S, Sp.OG

Anamnesis
KU : Keluar darah yang sangat banyak dari jalan lahir sejak 2 hari SMRS Masih MRS RPS : keluar
2 hari SMRS
OS merasa mulai menstruasi

3 hari SMRS

Keluar darah dari jalan lahir yang sangat banyak melebihi menstru asi

darah yang sangat banyak Berwarna merah segar OS ke bidanhari 1 dan diberikan SMRS obat

Darah yang keluar semakin banyak mengha biskan 2 pembalu t Bergump al-

RPD: Riwayat Asma dan Diabetes Mellitus disangkal OS menderita Hipertensi dan rutin meminum obat dari Puskesmas

RPK: Riwayat Diabetes Mellitus disangkal Ayah OS menderita Hipertensi Ibu OS menderita Asma

R. Pengobatan: Meminum obat penghenti darah dari bidan sejak 1 hari SMRS

R. Perkawinan: Pernikahan kedu, lama pernikahan 11 tahun Saat ini masih dalam status pernikahan

R. Haid: Menarche 14 tahun Lama haid 7 hari Siklus haid 30 hari Dismenorrhea disangkal HPHT: 19 Juni 2012

Riwayat Obstetri
P3 A0 1. . Lahir 2001. BBL: 3100 gram. PB: 48cm. Hidup 2. . Lahir 2004. BBL: 2700 gram. PB: 50cm. Hidup 3. . Lahir 2007. BBL: 3000 gram. PB: 49cm. Hidup

Riwayat Alergi: Alergi debu, cuaca dingin, makanan, dan obat disangkal

Riwayat Operasi: Tidak ada

Riwayat Psikososial: Kebiasaan minum kopi, merokok, dan minuman beralkohol disangkal

Pemeriksaan Fisik

KU : tampak sakit sedang Kesadaran: CM Tanda Vital TD : 140/100 Suhu : 36,2 oC Nadi : 68 x/menit RR : 18 x/menit

Antropometri BB : 74 kg TB : 162 cm IMT : 28,24 (Obes I)

Status Generalis
Kepala Bentuk : Normocephal Rambut : Hitam, tidak rontok Alis : Madarosis (-) Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor Leher : Perbesaran KGB (-), perbesaran thyroid (-)

 Pulmo Inspeksi: Pergerakan dinding dada simetris Palpasi : Vokal fremitus sama dikedua lapang paru Perkusi : Sonor Auskultasi : Vesikular (+/+), Ronkhi (-/-),

Cor Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi : ictus cordis tidak teraba Perkusi : Batas jantung kanan; ICS IV linea parasternalis dekstra Batas kiri; ICS IV linea midclavikularis sinistra Auskultasi : Bunyi jantung I & II murni, regular, murmur

 Abdomen Inspeksi: perut supel Palpasi : nyeri tekan epigastrium (-), tidak teraba adanya benjolan, hepar dan lien tidak teraba Perkusi : timpani Auskultasi : Bising usus dalam batas normal

Ekstremitas Atas: Akral : Hangat RCT : < 2 detik Edema : (-) Ekstremitas Bawah: Akral : Hangat RCT : < 2 detik Edema : (-)

Status Ginekologi

Pemeriksaan dalam: -Inspeksi: Tampak massa padat di daerah vulva sebesar telur ayam -Palpasi: Teraba massa padat sebesar telur ayam di portio

Pem. Penunjang
22 Juni 2012 Nilai Nilai Rujukan

Hemoglobin

9,0 g/dl
9,36 ribu/mikro liter 0% 2% 4% 68% 19% 7% 35 mm/jam 370 ribu/mikro liter 28%

11,7-15,5
3,60-11,00 0-1 2-4 3-5 50-70 25-40 2-8 0-20 1150-440 35-47
3,80 5,20

Laboratorium Leukosit
Hitung Jenis Basofil Eosinofil Netrofil batang Netrofil segmen Limfosit Monosit LED Trombosit Hematokrit

Eritrosit

3,49 10 6

22 Juni 2012
Jumlah retikulosit Absolut Persen MCV/VER MCH/HER MCHC/KHER

Nilai
57 ribu/l 1,63 % 81 Fl 26 pg 32 g/dl 10 13 24 mg/dl 0,7 mg/dl 135 mEq/L 2,8 mEq/L 97 mEq/L

Nilai Rujukan
25-75 0,50-2,00 80-100 26-34 32-36 10-31 9-36 10-50 <1,4 135-147 3,5-5,0 94-111

Kimia Klinik SGOT (AST) SGPT (ALT)

Ureum Kreatinin Natrium Kalium

Clorida

22 Juni 2012
Hemostasis Masa Protrombin (PT) Pasien Kontrol

Nilai

Nilai Rujukan

10,9 detik 11,0 detik 34,1 detik 33 detik

9,8-12,6

APTT Pasien Kontrol

31,0-47,0

Resume
OS mengeluh keluar darah yang sangat banyak dari jalan lahir sejak 2 hari SMRS. Darah yang keluar berwarna merah segar dan dirasakan sangat banyak dan disertai gumpalan-gumpalan tetapi tidak disertai nyeri. Menurut OS, OS mulai menstruasi sejak 3 hari SMRS dan darah yang keluar hanya seperti menstruasi biasa tetapi 2 hari SMRS dirasakan darah semakin banyak. OS kemudian berobat ke bidan dan diberikan obat penghenti darah tetapi dirasakan tidak ada perubahan. OS tidak merasa sedang hamil. OS juga merasa sesak, jantung berdebar-debar, dan pusing sejak 1 hari SMRS terutama setelah beraktivitas. Pemfis: TD= 140/100 Pemeriksaan Dalam: -Inspeksi: Tampak massa padat di daerah vulva sebesar telur ayam -Palpasi: Teraba massa padat sebesar telur ayam di portio

WD : Mioma Geburt Anemia Planning: Rencana diagnostik: USG Pemeriksaan Hb, Rontgen thorax, EKG Konsul Internis Rencana Ekstirpasi mioma

Rencana terapi : Cairan maintenance : RL 20 tpm Amdixal 5mg 1x1 Asam mefenamat 3x1 Ceftriakson IV 2x1gr Kalnex inj. 3x500gr

Follow Up
S O A P Pemeriksaan penunjang 22/7 /2012 Masih keluar darah dr vaginatetapi sudah berkurang, pusing (+), nyeri perut (-), BAB dan BAK lancar Suhu : 36,1 C Nadi : 84 x/m RR : 18 x/m TD: 140/90 Mioma Geburt Anemia RL + 25 mEq /6 jam, 20 tpm Amdixal 5mg 1x1 Kalnex 3x1 Asam mefenamat 3x1 Ceftriakson IV 2x1gr Kalnex inj. 3x500gr Transfusi 200cc

Hb: 8,5 mg/dl USG: terdapat mioma geburt

23/7 /2012
Masih keluar darah dr vagina, pusing (+), nyeri perut (-), BAB dan BAK lancar Suhu : 36,2 C Nadi : 82 x/m RR : 18 x/m TD: 130/90 Mioma Geburt Anemia

RL + 25 mEq /6 jam, 20 tpm Amdixal 5mg 1x1 Kalnex 3x1 Asam mefenamat 3x1 Ceftriakson IV 2x1gr Kalnex inj. 3x500gr

Hb: 8,7 mg/dl

Na: 143 mEq/L K: 3,6 mEq/L Cl: 101 mEq/L Ca: 9,2 mg/L Hasil EKG: normal

24/7/ 2012 Masih keluar darah dr vagina tetapi sudah berkurang, pusing (+), nyeri perut (-), BAB dan BAK lancar Suhu : 36,1 C Nadi : 84 x/ RR : 16 x/m TD: 140/90 Mioma Geburt RL 20 tpm Amdixal 5mg 1x1 Asam mefenamat 3x1 Kalnex 3x1 Ceftriakson IV 2x1gr Kalnex inj. 3x500gr Valium 5mg 2x2 Hb: 8,4 mg/dl Hb: 10,3 mg/dl

Follow Up
S O A P Pemeriksaan penunjang 25/7 /2012 Sudah tidak keluar darah dr jalan lahir, pusing (-), nyeri perut (-), BAB dan BAK lancar 26/7 /2012 Sedikit nyeri daerah vagina, pusing (-), nyeri perut (-), BAB dan BAK lancar Suhu : 36,2 C Nadi : 82 x/m RR : 18 x/m TD: 130/90 27/7/2012 Post Ekstirpasi Mioma Geburt RL 20 tpm Clindamicin 3x1 Asam mefenamat 3x1 Feritrin 1x1 Suhu : 36,1 C Nadi : 84 x/m RR : 18 x/m TD: 130/90 Mioma Geburt KaEn 3B 2000cc/24 jam Clindamicin 3x1 Asam mefenamat 3x1 Feritrin 1x1 Profenid supp

OS tidak ada keluhan

OS boleh pulang

Suhu : 36,1 C
Nadi : 84 x/m RR : 18 x/m TD: 140/90

Post Ekstirpasi
Mioma Geburt

RL 20 tpm Clindamicin 3x1 Asam mefenamat 3x1 Feritrin 1x1

Hb: 11,2 mg/dl

Laporan pembedahan

Tanggal 25-07-2012 Dokter ahli bedah: dr. Aranda Tri S, SpOG Diagnosa pra bedah: Mioma Geburt Diagnosa Pasca Bedah: Mioma Geburt Posisi lithotomi, antisepsis vulva dan vagina Pasang spekulum, tampak massa mioma di dalam vagina. Diameter 5cm Tampak mioma berasal dari endoserviks Massa mioma ditarik dengan tenakulum, dilakukan ekstirpasi klemgunting-jahit massa mioma terangkat Kontrol perdarahan Tindakan selesai

Tinjauan Pustaka

Definisi
Mioma uteri adalah tumor jinak miometrium uterus dengan konsistensi padat kenyal, batas jelas, mempunyai pseudo kapsul, tidak nyeri, bisa soliter atau multipel

Tumor ini juga dikenal dengan istilah fibromioma uteri, leiomioma uteri, atau uterine fibroid

Epidemiologi
Insiden mioma uteri sekitar 20 30% dari seluruh wanita Di indonesia ditemukan 2,39 11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat

Paling sering pada wanita umur 35 45 tahun (kurang lebih 25%) dan jarang pada wanita 20 tahun dan wanita post menopause

60% mioma uteri berkembang pada wanita yang tak pernah hamil atau hanya hamil 1 kali

Etiologi
Mioma merupakan sebuah tumor monoklonal yang dihasilkan dari mutasi somatik dari sebuah sel neoplastik tunggal. Sel-sel tumor mempunyai abnormalitas

Umur
Fung si Ovari um Faktor ras dan genetik Parita s

Klasifikasi
Mioma Uteri
Lokasi
Cervical (2,6%) Isthmic a (7,2%) Corporal (91%)

Lapisan Uterus
Submukosa (6,1%)

Subserosa (48%) Intra ligamenter (4,4%)

Intramural (54%)

Mioma submukosa: Mioma yang tumbuh kearah kavum uteri dan menonjol dalam kavum Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma submukosa yang mempunyai tangkai. Tangkai dapat dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian dilahirkan melalui saluran serviks yang dikenal dengan nama mioma geburt Mioma intramural: Apabila tumor itu dalam pertumbuhannya tetap tinggal dalam dinding uterus. Besar atau multipel menyebabkan pembesaran uterus dan berbenjol-benjol

Mioma subserosa: Mioma yang tumbuh kearah luar dan menonjol pada permukaan uterus

Mioma intraligamenter: Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke ligamentum atau omentum kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga disebut wondering parasitis fibroid.

Patogenesis
Meyer & DeSnoo
Teori cell nest atau genitoblas

Percobaan Lipskutz Pukka Meier

Pemberian estrogen pd kelinci tumor fibromatosa Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan progesteron atau testosteron

Reseptor estrogen pada mioma lebih banyak didapati daripada miometrium normal

asal mioma adalah sel immatur, bukan dari selaput otot yang matur

Patomekanisme
abnormalitas kromosom lengan 12q13-15 peningkatan produksi reseptor progesteron,
Meningkatka n produksi estrogen

Faktor pertumbuhan epidermal dan insulinlike growth factor 1

Proliferasi otot polos

Sel-sel otot polos digantikan o/ jar. Penyambung fibrosa

Degenerasi

Perkembang an di dalam uterus

Pertumbuhan yang berlebihan

Distensi endometrium

Tekanan pada VU dan rectum

Gejala Klinis
Sangat tergantung dari lokasi, arah pertumbuhan , jenis, besar dan jumlah mioma
Hipermenore, menometroragia
Dismenore, nyeri perut bagian bawah, serta nyeri pinggang

Bladder irritability, polakisuria, dan dyusria

Konstipasi dan rasa sakit pada saat defekasi

Gejala-gejala sekunder seperti Anemia, lemah, ataupun pusing

Edema pada tungkai bawah

Gejala tersering (30%)

Metrorhagia

Menorhagia

Dysmenore

Vesika Urinari a Uretra

Faktor penyebab perdarahan

Pengaruh ovarium hiperplasia endometrium Permukaan endometrium diatas miom submukosum Atrofi endometrium di atas miom submukosa. Miometrium tidak dapat berkonstraksi dengan baik

Menimbulk an kerentanan Retensio urine Konstipasi Retensio urine Oedema tungkai

Polakisuria & dysuria hidroureter onefrosis

Jenis mioma yang paling sering menyebabkan perdarahan mioma submukosum

Mioma submukosum pecahnya pembuluh darah Mioma intramural gangguan kontraksi uterus

Rectu m Cavum Dougla si Vena cava inferior

Nyeri saat defekasi

Pemeriksaan Fisik
Bimanual: Gangguan kontur uterus oleh satu atau lebih massa yang lebih licin Perdarahan terutama jenis submukosa ataupun mioma intramural Mioma subserosa jarang

Perdarahan berat: Tanda-tanda anemia

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Anemia Polisitemia vera

Ultrasonografi irregularitas kontur maupun pembesaran uterus

Hiteroskopi Dapat melihat mioma uteri submukosa, jika tumornya kecil serta bertangkai dapat sekaligus diangkat

MRI menggambarkan jumlah, ukuran, dan lokasi mioma tetapi jarang diperlukan dapat mendeteksi lesi sekecil 3 mm yang dapat dilokalisasi dengan jelas

Diagnosis: Differential Diagnosis Of Abnormal Uterine Bleeding In Women Of Childbearing Age

Suspek Mioma Uteri Anamnesis : Gangguan Haid Merasa ada benjolan di perut bawah Keluhan penekanan Mioma Uteri Pemeriksaan Bimanual Pemeriksaan Tambahan (bila perlu): Tes Kehamilan, USG, Histeroskopi

Tanpa Kehamilan

Dengan kehamilan

Keluhan (-)

Keluhan (+)

Pengobatan tergantung komplikasi Bila menghalangi jalan lahir, pada persalinan dilakukan seksio sesarea

Uterus 12 mg

Uterus > 12 mg

Keluhan Penekanan

Perdarahan

Ingin Punya Anak Umur agak tua : Dilatasi dan Kuret

Ya

Tidak
Pemeriksaan PA

Miomektomi bila teknis memungkinkan Histerektomi

Tidak Ganas

Ganas

Observasi

Lihat Pengelolaan Ca Endometrium

Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri & Ginekologi RSHS, hlmn 92

Penatalaksanaan
Konservat ive
Medikamentosa Embolis asi Arteri Uterina Metode Operasi Pembedaha n Miomekto Endoskopi mi Histerosko Histerekt pi omi Laparosko pi

A. Konservatif
Jika mioma lebih besar dari kehamilan 10-12 minggu, tumor yang berkembang cepat, terjadi torsi pada tangkai, perlu diambil tindakan operasi

mioma kecil dan tanpa gejala tidak memerlukan pengobatan

B. Terapi medikamentosa

1. GnRH analog menekan produksi estrogen sehingga kadar dalam darah menyerupai kadar estrogen wanita usia menopause Mioma submukosa dan mioma intramural merupakan mioma uteri yang paling rensponsif Efek samping hipoestrogen (ex: hot flashes, vaginal dryness,bone demineralization)

2. Progesteron Goldhiezer, melaporkan adanya perubahan degeneratif mioma uteri pada pemberian progesteron dosis besar reduced tumor size and improvement in symptoms

3. Danazol progesteron sintetik yang berasal dari testosteron

4. Gestrinon trienik 19-nonsteroid sintetik untuk mengontrol perdarahan menstruasi yang banyak berhubungan dengan mioma uteri

5. Tamoksifen Turunan trifeniletilen yang mempunyai khasiat estrgenik maupun antiestrogenik, dan dikenal sebagai selective estrogen receptor modulator (SERM). Dapat menurunkan ukuran mioma tetapi tidak berpengaruh terhadap perdarahan uterus

6. Goserelin GnRH agonis Dapat mengurangi setengah ukuran mioma uteri dan dapat menghilangkan gejala menoragia dan nyeri pelvis

7. Antiprostaglandin Mengurangi perdarahan yang berlebihan pada wanita dengan menoragia

C. Embolisasi Arteri Uterina

tindakan yang menghambat aliran darah ke uterus dengan cara memasukkan agen emboli ke arteri uterina

Arteri uterina yang mensuplai aliran darah ke mioma dihambat secara permanen dengan agen emboli (partikel polivynil alkohol).

Tingkat keberhasilan penatalaksanaan mioma uteri dengan embolisasi adalah 8590%.

D. Operasi
Miomektomi Histerektomi

dilakukan bila masih menginginkan keturunan kuretase dulu untuk menghilangkan kemungkinan keganasan

Dilakukan pada mioma yang besar dan multipel

E. Metode Pembedahan Endoskopi

Histeroskopi
kauterisasi melalui vagina menggunakan alat histeroskopi hanya pada lesi yang berukuran maksimum 3-4 cm

Laparoskopi
membedah mioma subserosa maupun intramural

Perubahan Sekunder Pada Mioma

Atrofi

Degenerasi Merah

Degenerasi Lemak

Degenerasi hialin

Septik/infeksi

Degenerasi Kistik

Degenerasi Membatu

Bagian Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUD Bekasi Februari 2012

Komplikasi
Degenerasi Ganas
Mioma leimiosarkoma = 0,32% - 0,6% ditemukan setelah pemeriksaan histologi uterus Curiga mioma cepat membesar dan terjadi pembesaran sarang dalam menopause

Torsi
Torsi ggn sirkulasi akut nekrosis sindroma akut abdomen Nekrosis dan infeksi

Bagian Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUD Bekasi Februari 2012

Penaruh mioma pada kehamilan

Penaruh kehamilan pada mioma

Mengurangi kemungkinan kehamilan Kemungkinan abortus bertambah Kelainan letak janin dalam rahim Menghalangi lahirnya bayi Inersia uteri dan atonia uteri Mempersulit lepasnya plasenta

Tumor tumbuh lebih cepat dlm kehamilan akibat hipertrofi dan edema Tumor menjadi lebih lunak dlm kehamilan, dapat berubah bentuk, dan mudah trjadi gangguan sirkulasi didalamnya Mioma uteri subserosum yang bertangkai dapat mengalami putaran akibat desakan uterus yang makin lama makin membesar