FORMULIR PERMOHONAN

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK

Kepada Yth :
Sejawat Ketua Pengurus PDGI cabang Kota Bogor
Di
Bogor
Dengan ini, saya
Nama
Tempat & Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alumni
Tahun lulus
Anggota PDGI cabang
NA PDGI
STR No.
Masa berlaku STR
No. KTP/ NIK
Alamat Rumah
Telepon / Hp
Jumlah SKP

:
:
:
:

drg. ............................................................................
....................................................................................
Pria / wanita
FKG - ...........................................................................
Spesialis FKG - .............................................................
: ....................................................................................
: ....................................................................................
: ....................................................................................
: ....................................................................................
: ....................................................................................
: ....................................................................................
: ....................................................................................
.....................................................................................
: ............................./.......................................................
: .................. ( ................................................................)

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktik, karena saya akan melakukan
pelayanan kesehatan ( praktik yang ke 1 / 2/ 3 ) . Adapun SRIP tersebut untuk melengkapi:

a.

Pembuatan SIP Baru

b.

1. Nama fasilitas kesehatan

Alamat
Hari
Jam
2. Nama fasilitas kesehatan
Alamat
Hari
Jam
3. Nama fasilitas kesehatan
Alamat
Hari
Jam
d.

Pembuatan SIP Perpanjangan di

(1 / 2/ 3 )

c.

Pembuatan SIP penambahan

(1 / 2/ 3 )

: Praktek pribadi / Apotik.................../Klinik...........................

Praktik drg..........................................................................
: .........................................................................................
: .........................................................................................
: ............ s/d ..............WIB dan .............s/d .................WIB
: .........................................................................................
: .........................................................................................
: .........................................................................................
: ............ s/d ..............WIB dan .............s/d .................WIB
: .........................................................................................
: .........................................................................................
: .........................................................................................
: ............ s/d ..............WIB dan .............s/d .................WIB

Pembuatan SIP - PINDAH ALAMAT praktik

Dari Lokasi
1. Nama fasilitas kesehatan
: Praktek pribadi / Apotik...................../Klinik.......................
Praktik drg...........................................
Alamat
: .........................................................................................
Hari
: .........................................................................................
Jam
: ............ s/d ..............WIB dan .............s/d .................WIB
Ke Lokasi
1. Nama fasilitas kesehatan
: Praktek pribadi / Apotik...................../Klinik.......................
Praktik drg.........................................................................
Alamat
: .........................................................................................
Hari
: .........................................................................................
Jam
: ............ s/d ..............WIB dan .............s/d .................WIB

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang mengalami sanksi profesi dan
atau sanksi hukum apapun. Bersama ini terlampir semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan
bantuannya saya ucapkan terima kasih
Bogor, .........................................200...
Pemohon
drg...................................................
PERSYARATAN PEMBUATAN SRIP
1