Su problema es Endgeno

Carlos Prez Soto

Ilustracin por Sicario Infernal

www.sicarioinfernal.blogspot.com

Su problema es Endgeno
Carlos Prez Soto Profesor Universidad Arcis Para mi hijo Ignacio Mijael

1. Juan, Felipe y Mara Juan es ingeniero, est casado, tiene una hija, se dice que tiene un buen trabajo. Hace varios meses que tiene malestares gstricos. Primero pareca que tena un resfriado persistente, que le afectaba las cuerdas vocales. El mdico le sugiri que consultara a un gastroenterlogo y descubri que tena reflujo. Toma unas pastillas que le han ayudaron bastante, pero sigui con episodios de dolores abdominales y gastritis. El mdico le dijo que tena colon irritable. Le recet unas pastillas que le ayudaron bastante. Pero hace unas semanas le detectaron una lcera estomacal. El mdico le recet otras pastillas, y una estricta dieta. Pero le advirti que se trataba de un cuadro difcil de tratar. Le pregunt una serie de cuestiones de su vida, bastante personales. Despus de escucharlo le recomend que junto con sus pastillas consultara a un psiclogo. El psiclogo, despus de varias sesiones en que conversaron sobre su modo de vida, le recomend seguir una terapia ms o menos larga. Y, paralelamente, consultar a un psiquiatra. Juan, que ha tenido una formacin universitaria de tipo cientfico, y que no cree realmente que su vida mental est demasiado alterada, le pregunta por qu es necesario recurrir a un psiquiatra. El psiclogo le dice es probable que una buena parte de su problema sea endgeno. Felipe tiene doce aos, sus padres se separaron cuando tena cuatro, lo acaban de cambiar de colegio debido a la insistencia de su profesora jefe que piensa que el colegio en que est no es el ms apropiado para l. Cuando tena tres aos tuvo un resfriado muy intenso. A partir de entonces padece de manera crnica problemas respiratorios. El diagnstico de su pediatra pas de alergia a amigdalitis crnica. Extirpadas las amgdalas diagnostic asma. Debido a esto le recet abundantes inhaladores, cambiando cada cierto tiempo de marca y de sustancia activa. Desde los cinco aos empez a tener problemas de adaptacin escolar. Inquietud excesiva, frecuentes peleas con sus compaeros, fue vctima y victimario de bullying. La psicloga de su jardn infantil recomend consultas con un neurlogo y con un psiquiatra. El diagnostico fue sndrome de dficit atencional con hiperactividad. Se le recomend ir a terapia psicolgica. Paralelamente se le empez a administrar metilfenidato, a veces bajo la marca Ritaln, otras veces bajo marcas alternativas. Al pasar a educacin bsica sus problemas no disminuyeron. Tras varias parejas de ambos padres, y varios encargos a casa de pap y a casa de mam, a pesar de la terapia psicolgica, empez a tener insomnio y espordicos ataques de angustia. A los doce aos una serie de ataques de pnico lo volvieron a manos del psiquiatra. Diagnstico: trastorno bipolar. Receta: antidepresivos, moduladores de nimo. Su madre le pregunta al psiquiatra cmo es que despus de ocho aos de tratamientos diversos parece estar peor. El psiquiatra le dice el origen de estos cuadros clnicos es endgeno. Mara tiene dos hijos, trabaja en una gran tienda, ha llegado a ser jefa de su seccin, su matrimonio termin en una separacin no muy amigable, pero ella dice que ya ha vuelto a recuperar su vida normal. A pesar de sus turnos de largas horas de encierro, bajo la msica ambiental interminable, atendiendo toda clase de dificultades con las personas que tiene a cargo, dirigiendo por telfono las tareas escolares de sus hijos y los deberes de su nana, se las ha arreglado para tener pareja. Cuando se entera que l es casado se siente profundamente desanimada y triste. Sus amigas le dicen que est deprimida. Consigue que una amiga mdico le recete antidepresivos. Despus de algunas semanas tiene sus primeros ataques de pnico. Sus jefes comprenden que su situacin es difcil. Obtiene dos permisos laborales. Al pedir el tercero le 2

anuncian que tendr que dejar su trabajo. Ella pregunta ser despedida? Su jefe le dice que no, que ser desvinculada temporalmente. Sin sueldo. Mientras busca trabajo y trata de obtener algo ms de ayuda de su ex marido, consulta a un psiquiatra. l le dice que presenta un cuadro de depresin media, que podra agravarse si no es tratado de una manera ms activa. Ella le cuenta largamente sus desventuras. El psiquiatra escucha atentamente y dirige sus relatos hacia situaciones de su infancia. Aumenta sus dosis de frmacos, combinando antidepresivos con relajantes que le ayuden a dormir. Ella vuelve a relatar sus penurias presentes en cada sesin. El psiquiatra, despus de escucharla muchas veces le sugiere que en realidad todas esas dificultades son producto de algo ms profundo, que es necesario abordar. Lo que ocurre, le dice, es que gran parte de su problema ms profundo es endgeno. 2. Del malestar al psiclogo, del psiclogo al psiquiatra Alergias, colon irritable, asma, erupciones en la piel, hernias y discopatas, dificultad para dormir, dolores musculares, ciclos menstruales alterados, dolores de huesos, jaqueca, problemas en el embarazo. Las consultas mdicas rebozan de dolientes, que luego hacen cola en las farmacias. Los mdicos generales derivan a especialistas, los especialistas derivan a sus pacientes a especialidades distintas. Del dermatlogo al otorrino, del otorrino al gastroenterlogo. Del gineclogo al neurlogo. Desde luego, desde el punto de vista de una medicina social o, incluso, desde la mirada de cualquier estimacin sobre los niveles de la salud pblica, la situacin es abiertamente anmala. Pero, de manera consistente e invariable, las causas ambientales invocadas para estas verdaderas epidemias de alergias o trastornos gstricos, son vagas (el estrs) o, exactamente al revs, inverosmilmente precisas: deje de comer cosas que tengan pigmentos rojos, cambie de jabn, consuma menos grasas, cmbiese a la mantequilla verdadera, no, mejor cmbiese a las margarinas, no consuma bebidas gaseosas, reemplace el azcar por sacarina pero que no tenga aspartame!... En medio de informaciones contradictorias, casi todas alarmantes, sobre lo que se come, lo que se bebe, las frecuencias y las cantidades, los usuarios derivan de una restriccin a otra, sin mucho mtodo. Escogen comer menos pan, menos mantequilla, menos gaseosas, hacen toda clase de dietas fugaces y contradictorias, y cada cierto tiempo las olvidan, para reanudarlas nuevamente, cuando las alarmas vuelven a parecer ineludibles. An as, o quizs por eso mismo, sus malestares no disminuyen, a lo sumo van cambiando de carcter: de las alergias se pasa a los problemas gstricos, de los problemas gstricos a los dolores musculares y vuelta a las alergias (despus de todo son estacionales). La mayora de los especialistas ante malestares que, aunque estn relacionados con su especialidad, son relativamente inespecficos, y difciles de diagnosticar, recetan habitualmente placebos. Ya saben, mucho antes de informarlo a sus pacientes, que los malestares ms habituales son escasamente tratables con los remedios convencionales que la investigacin mdica en su campo ha ido acumulando. Y saben perfectamente que los tratamientos ms directos implican graves intervenciones en la vida de sus pacientes: se puede terminar con el reflujo simplemente inhabilitando quirrgicamente (cortando) los msculos implicados, se puede disminuir la obesidad interviniendo quirrgicamente (cortando) sobre el intestino, se puede terminar con las erupciones en la piel intervinindola (quemando) con rayos lser. La mayora de los afectados simplemente no se atreve a practicar estos recursos extremos, o carece completamente de los medios econmicos para hacerlo. Una buena parte de los especialistas los recomiendan con un cierto embarazo, los informan en general, advierten de su agresividad, como

reconociendo que ellos mismos no estn completamente convencidos de las locuras mdicas que se pueden ejercer sobre alguien que tenga todos los recursos para costearlas. Ante esta disyuntiva, tratamientos muy caros y agresivos, malestares inespecficos pero visibles y molestos, muchos especialistas, sin dejar de tratar al paciente que han ganado, sugieren amablemente una visita al psiclogo. Habitualmente reconocen: muchos de estos malestares son psicosomticos. Por supuesto sin especificar qu aspecto del mal tendra origen psquico, y sin dejar de recetar sus propios tratamientos y frmacos. La visita al psiclogo conduce a dos sugerencias paralelas: el neurlogo, el psiquiatra. De esta triangulacin surge habitualmente un doble tratamiento. Frmacos de tipo antidepresivo, o ansioltico, o moduladores de nimo, o somnferos leves: para contener. Terapia psicolgica hablada y, de acuerdo a las posibilidades econmicas del paciente, a veces tambin, y de manera paralela, consulta psiquitrica: para ir controlando la evolucin del problema. Nuevamente, desde el punto de vista de la salud pblica, la situacin es curiosa: estamos en medio de una verdadera epidemia de problemas endgenos. Por supuesto, y es hora de aclararlo, aunque todo el mundo lo sabe, endgeno no significa interno de manera general, como puede ser una lcera o una hernia. Significa neurolgico. Es por eso que todos los caminos conducen al psiquiatra. La teora ms comn, no slo en los medios de comunicacin sino incluso en las explicaciones de los especialistas, es que una buena parte de las somatizaciones en forma de alergias o problemas gstricos, proviene de cambios en el estado de nimo y del comportamiento que, a su vez resultan de un desbalance qumico en el cerebro. En el detalle las explicaciones oscilan entre la abundancia o escasez de ciertos neurotransmisores o (en un giro ms tcnico) de las sustancias que pueden facilitar su produccin o su reabsorcin por parte de las neuronas. 3. De tanto estar desempleado me han terminado por fallar los neurotransmisores En realidad, hasta los ms entusiastas partidarios de esta explicacin neuronal aceptan que, en ltimo trmino, se trata en la mayora de los casos de malestares precipitados por razones sociales. Lo que se niega activamente, en cambio, a veces de manera muy explcita, es que se trate de un problema poltico. El exceso de trabajo, las presiones laborales, las tensiones derivadas del endeudamiento, se invocan con frecuencia. Se las menciona, sin embargo, de manera genrica, junto a otras causas ms inmediatas como la falta de ejercicios, la falta de empata o de destrezas comunicacionales, o los malos hbitos alimenticos. Por supuesto hay que contar tambin al smog, a la inseguridad general de los tiempos, y a una vida moderna ms expuesta al riesgo y a la variabilidad. Por supuesto el exceso de trabajo raramente es reconocido como sobre explotacin, las presiones laborales como precariedad contractual y salarial. Rara vez se interroga sobre las races del endeudamiento, que se asume como un dato, sin preguntarse ni por la usura ni por el afn de consumo. Y, desde luego, el riesgo y la variabilidad de la vida moderna no llegan a ser reconocidas como el borde del desempleo, el drama del cesante ilustrado, del empleado que ha sido sobrepasado por jvenes a los que se les puede pagar menos salarios, o la trabajadora duea de casa que tiene doble y triple trabajo cotidiano. La vida moderna, despus de todo, es una constante aventura, llena de posibilidades.

El malestar pblico, que se reconoce como social, se ha disgregado en la explicacin mdica. No se trata ya de un problema colectivo sino ms bien de una coleccin de problemas individuales. La explicacin deriva de lo sociolgico a lo mdico, pasando invariablemente por una etapa de psicologizacin. Los mecanismos ideolgicos en juego no son difciles de enumerar. Primero, el problema es suyo. No est tanto en el medio ambiente, en el entorno social, sino un su capacidad para enfrentarlo. Segundo, su problema es psicolgico. No reside tanto en la gravedad objetiva de lo que le ocurre, sino en su percepcin de la situacin, en la seguridad (autoestima) con que la aborda, en el trabajo que usted puede hacer o no con sus expectativas (siempre un poco irreales). Tercero, su problema tiene un origen orgnico (es endgeno). Por alguna razn el equilibrio de sus neurotransmisores se ha alterado. Ninguna va de solucin puede ser iniciada sin recuperar primero ese equilibrio propiamente orgnico, luego el psicolgico, para que por fin pueda descubrir lo ms esencial: todo est en usted. Cada uno, por s mismo, elabora su propio destino. El mundo es una maravillosa gama de posibilidades para conquistar. Todo est en la capacidad de cada uno para salir adelante. Despus de todo, si yo mismo no me ayudo quin querr ayudarme? Individualizacin (suyo), psicologizacin (perceptual), naturalizacin (neuronal). Sus problemas han sido reducidos a una va psiquitrica. Han sido medicalizados. La objetividad de la medicina ha desplazado a la objetividad de los factores sociales que, sin embargo, nunca se niegan. Por eso lo que ha ocurrido es un desplazamiento, no un reemplazo. No se trata de elegir como si estuvisemos ante una disyuntiva. El asunto es mucho ms sutil: se trata de plantear los nfasis de tal manera que uno de los aspectos termina por oscurecer completamente al otro. Nadie afirma que nuestros problemas son exclusivamente mdicos. Lo que ocurre ms bien es que se argumenta, y se procede de hecho, como si slo se pudiesen abordar a travs de un camino que empieza en un punto mdico. Un inicio paradjico, que se eterniza: nunca llegamos a salir de la medicalizacin. Peor an, nuestros intentos por encontrar vas alternativas de explicacin y cambio podran ser objeto de diagnstico. Podran ser meras manifestaciones emergentes que confirman la gravedad de nuestro desequilibrio. Algo que es tpico, por lo dems, de las personalidades bipolares. 4. No, no, no, lo mo es orgnico Muchos pensadores crticos de la medicina han observado y descrito los beneficios relativos, en trminos sociales, que puede implicar la medicalizacin del malestar. En una sociedad en que impera la deshumanizacin y la barbarie nuestras posibilidades de ser considerados de una manera relativamente ms benigna y humana crecen si aparecemos como enfermos. El margen de fallos laborales, de conductas excntricas, de desahogos emocionales, que habitualmente se nos permiten aumenta considerablemente cuando los dems nos perciben como enfermos. Desde los desahogos de la vieja histeria de fines del siglo XIX hasta las actuales argumentaciones en torno al origen de las alergias, durante ms de cien aos, la somatizacin del malestar subjetivo, y la consiguiente medicalizacin, han sido un refugio para atormentados y sobre explotados de todo tipo. Hay que tener presente, en esta historia, que durante mucho tiempo pareca bastar con una psicologizacin del malestar. Miles y miles de personas, sobre todo en las capas medias, se sentan aquejadas de ansiedad, neurosis o, simplemente, locura. Hombres notables, sensibles, creativos y capaces, como Augusto Comte, Federico Nietzsche, Max Weber, Georg Cantor, Alan Turing, Ludwig Boltzman, 5

pasaron buena parte de sus vidas en asilos y manicomios asaltados de manera peridica por la locura tras ser agobiados por los celos profesionales, las presiones sociales, el exceso de trabajo, la incomprensin e ingratitud general. Para las capas medias menos acomodadas, en cambio, el alto costo real y simblico, de este salto hacia la locura, siempre fue demasiado alto. El psicoanlisis vino en auxilio de estos menos favorecidos creando una zona previa, propiamente psicolgica: la neurosis. Y los neurticos se multiplicaron por decenas de miles. Primero las mujeres, despus los jvenes y los nios, por ltimo los hombres, la epidemia de la neurosis se generaliz a lo largo de la mayor parte del siglo XX. Y cont desde el principio con sus tratamientos adecuados: la psicoterapia para los que puedan pagarla, los tranquilizantes y somnferos recetados a destajo para todos. El xito de la neurosis como cuadro clnico que favoreca un trato diferencial por parte del entorno signific, sin embargo, su propio debilitamiento. Lentamente empez a ser vista como una especie de arbitrariedad subjetiva, e incluso como una cmoda manera de eximirse de los deberes comunes a todos. El que el malestar fuese simplemente subjetivo dej lentamente de ser una excusa suficiente. La obligacin de rendir, laboralmente, en el plano social y familiar, ante los desafos de la vida, se mantuvo por sobre esta condicin, que se vea originada en una voluntad antisocial por muy inconsciente que fuese su mecanismo. Entonces empez la era de las alergias. Las alergias no parecen depender de nuestra voluntad, ni consciente ni inconsciente. Menos an los malestares gstricos, que se hicieron comunes junto a ellas, en la misma poca (en USA en los aos 40). Para qu decir una discopata lumbar, o la obesidad mrbida. La somatizacin del malestar subjetivo es una vuelta ms de la tuerca de la inhumanidad galopante de la vida a lo largo del siglo XX. La apertura hacia un espacio de trato social ms tolerable que se haba abierto y cerrado con las neurosis se abre ahora elevando al carcter de dao orgnico las mismas ansiedades originarias. Medio siglo despus, como he indicado ya, la mayora de los especialistas mdicos ya estn familiarizados con el carcter psicosomtico de los males genricos que atienden. Si esto, debido a la persistente presencia de la sospechosa partcula psico en la expresin, se vuelve a debilitar, ya tenemos a la mano el prximo giro hacia la medicalizacin: sus alergias tienen origen en un problema autoinmune. Su propio organismo lo ataca, sin que usted lo sepa o pueda contralarlo. Y por qu mi organismo se empea en esta autodestruccin? La respuesta ya est formulada y lo organiza todo: porque usted sufre de un desbalance qumico en el nivel neuronal. Ya se ve. Quizs lo sabamos desde el principio: su problema es orgnico. 5. A pesar de la falta de evidencias Una gruesa anomala atraviesa, sin embargo, todo este marco de explicaciones de tipo mdico: hasta el da de hoy no hay ninguna manera de medir los presuntos balances o desbalances qumicos que habra en el sistema nervioso. Por un lado, nadie ha establecido claramente qu debera entenderse por balance, por otro lado, no hay pruebas clnicas suficientes para correlacionar los presuntos desbalances con las consecuencias que se les atribuyen en el nivel del comportamiento.1
Este es un asunto directamente mdico, en que est implicado el nivel de conocimiento que habra alcanzado (o no) la neurologa y la psiquiatra actual. Es, como se dice habitualmente, para encubrirlo, un problema tcnico. Despus de leer, como simple lego, una enorme cantidad de literatura especializada (incluso la ms tcnica), mi impresin es que no hay
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Incluso ms. No existe, hasta el da de hoy, ninguna forma cientficamente aceptable de correlacionar estados determinados del sistema nervioso con estados determinados del comportamiento.2 La clave en esta afirmacin, por supuesto, es la palabra determinados. Nadie duda que, en general, los estados mentales, intelectivos o emotivos, tengan su base y centro de operaciones en el sistema nervioso. Adems de esta hiptesis, muy razonable, nadie sabe de qu maneras precisas la actividad de las neuronas se convierte en lo que habitualmente llamamos actividad mental, ni cmo, a su vez, esta se expresa como comportamiento. Incluso ms. La gran mayora de los frmacos que se han usado para intervenir sobre el presunto desbalance qumico que habra a nivel neuronal empezaron a ser aplicados muchsimo antes de que siquiera se formulara tal hiptesis. Se administraron simplemente a partir de correlaciones entre el frmaco y ciertos efectos conductuales que parecieron convenientes sin tener ninguna idea clara, cientficamente sustentable, sobre el efecto que producan sobre el funcionamiento mismo del cerebro.3 Incluso ms. La hiptesis actualmente prevaleciente sobre la eventual influencia sobre el origen de los estados depresivos de la serotonina (o de la norepinefrina) cuenta con tantas pruebas a favor como pruebas en contra, lo que la descarta completamente como una hiptesis cientfica aceptable. (Ver el texto de Irving Kirsch). Peor an. Se ha podido mostrar de manera consistente, a partir de los datos entregados por las propias industrias farmacuticas, que ninguno de los antidepresivos de segunda generacin (fluoxetina, paroxetina, sertralina, venlafaxina, nefazodona y citalopram, conocidos comercialmente de manera respectiva como los famosos Prozac, Paxil, Zoloft, Effexor, Nefadary y Celexa) son significativamente ms eficaces, en trminos clnicos, que simples placebos. (Ver el texto de Irving Kirsch). Peor an: las cifras.4 El gasto mundial en productos farmacuticos durante 2010 alcanz 856.000 millones de dlares. De este gasto, la participacin de Estados Unidos fue de 334.700 millones de dlares. Al desagregar ese gasto por lneas de productos durante 2010 se encuentra los siguientes montos, escogidos entre los veinte tem con ms ventas: Gasto entre los 20 mayores tems teraputicos en productos farmacuticos
nada en ella que un lego no pueda entender. Existe, adems, una cada vez ms amplia literatura crtica, clara y directa, arraigada en el estado ms avanzado de la investigacin clnica, que se puede consultar. Sugiero slo dos textos recientes (muy actualizados) y notablemente claros: Joanna Moncrieff, The myth of the chemical cure: a critique of psychiatric drug treatment (2008), Palgrave, Macmillan, Londres, 2009; Irving Kirsch, The Emperors New Drugs (2010), Basic Books, Nueva York, 2010. 2 La necesaria referencia tcnica es en este caso: William R. Uttal, The New Phrenology, The limits of localizing cognitive processes in the brain (2001), The MIT Press, Cambridge, 2001. Mucho ms actualizado, pero con las mismas conclusiones: Uttal, William R., Neuroscience in the courtroom, What every lawyer should know about ten mind and the brain (2009), Lawyers & Judges Publishing Co., Arizona, 2009. Una discusin detallada, con amplia bibliografia, se puede encontrar en mi libro: Carlos Prez Soto, Una nueva Antipsiquiatra, Lom, Santiago, 2012. 3 Al respecto se puede consultar la notable historia del descubrimiento de los neurotransmisores y las discusiones en torno a su papel en el funcionamiento del sistema nervioso escrita por Elliot S. Valenstein, The war of the soups and the sparks, The discovery of neurotransmitters and the dispute over how nerves communicate (2005), Columbia University Press, Nueva York, 2005 4 Todas disponibles en www.imshealth.com, portal dedicado a ofrecer asesora tcnica al mercado farmacutico.

Orde n 7 9 13 14 16

tem teraputico Antipsicticos Antidepresivos Anti epilpticos Analgsicos Narcticos Analgsicos no Narcticos

Gasto en Millones de US$ 25.412 20.216 12.553 12.011 10.986

Slo dos productos, Seroquel (quetiapina, antipsictico) y Zyprexa (olanzapina, antipsictico) sumaron ventas en el mundo de ms de 12.500 millones de dlares. Slo durante 2010, slo en Estados Unidos, se cursaron ms de 250 millones de recetas de antidepresivos, y ms de 240 millones de recetas de analgsicos narcticos (pastillas para dormir). Y, a pesar de haber pasado su poca de gran apogeo, se cursaron adems otras 100 millones de recetas prescribiendo tranquilizantes. Y cmo andamos por casa? IMS Health informa que el mercado farmacutico en Chile creci un 15,9 % durante 2010, alcanzando 1209 millones de dlares slo en el sector retail, es decir, sin considerar el gasto pblico. Un gasto que representara el 3,5% del mercado latinoamericano, a pesar de que Chile representa slo el 2,9% de su poblacin. El nico estudio realizado hasta hoy sobre consumo de antidepresivos en nuestro pas informa que, entre 1992 y 2004, su consumo aument en un 470%!5 6. Muchos dlares, poco fundamento Desde luego, las cifras que he enumerado no representan el gasto total en salud. Ni el perfil general de ese gasto. Slo he consignado cifras que apuntan a dos aspectos de un problema que puede ser visto de manera ms general. Uno, el gasto en productos farmacuticos. Otro, el gasto en frmacos de tipo psiquitrico. No, por lo tanto, el costo de las terapias, de la internacin de casos extremos, de la asistencia mdica general que rodea a los casos que han llegado a ser considerados como psiquitricos. Las cifras que presento apuntan a mostrar la enorme desproporcin entre la evidencia mdica disponible acerca de la eficacia, o el eventual poder curativo, de los procedimientos psiquitricos medicalizados, y la enorme extensin que ha llegado a alcanzar su uso. Las cifras, y las investigaciones relacionadas, muestran que no slo estamos aqu frente a un enorme negocio, sino que, adems, ante un negocio netamente ineficiente respecto del problema que se propone abordar, o que declara poder tratar. Nada, en la enorme masa de datos existentes indica que el problema del malestar subjetivo haya disminuido, a pesar de su medicalizacin, siquiera en la ms mnima proporcin, a pesar del enorme aumento del comercio relacionado con ella. A pesar de que el consumo de antipsicticos y antidepresivos ha crecido consistentemente durante ms de veinte aos, nadie declara que hoy en da hay menos problemas de salud mental que antes de ese gasto. Un dato preocupante y revelador, sin embargo: en los ltimos diez aos el consumo global de antidepresivos tiende a mantenerse, y en cambio el de antipsicticos crece cada vez ms.

Marcela Jirn, Mrcio Machado, Ins Ruiz: Consumo de antidepresivos en Chile, 1992 2004, Revista Mdica de Chile, Vol. 136, pg. 1147-1154, 2008.

Juan, Felipe y Mara han cado en una doctrina mdica que es a la vez un mercado de productos mdicos cuya ineficacia global en trminos teraputicos en evidente y manifiesta. Y, sin embargo, curiosamente, antes de cada escalada diagnstica y farmacolgica (de las pastillas para dormir a los ansiolticos, de los ansiolticos a los antidepresivos, de los antidepresivos a los antipsicticos) declaran sentirse mejor. Sus vidas, al menos espordicamente, parecen mejorar. Al menos desde un punto de vista psiquitrico. Quedan, claro, esos molestos malestares asociados. Dolores de cabeza, alergias de todo tipo, problemas gstricos. Pero, por supuesto, para cada uno de ellos hay frmacos independientes que se supone sirven para aliviarlos. Pero el crculo se repite. Juan perdi su trabajo, y tiene problemas con su mujer. Felipe se cambi de colegio y no se adapta bien a sus nuevos compaeros. Mara ha terminado otra relacin sentimental, justo cuando pareca que poda encontrar trabajo. Sus respectivos psiquiatras ya les han anunciado futuros inciertos. Al parecer Juan sufre de depresin en grado medio. Felipe podra tener un brote de tipo esquizofrnico al entrar a la adolescencia. En Mara parece estar a punto de emerger un cuadro de tipo bipolar. A cada uno se le repite la misma analoga estos problemas endgenos son como la diabetes, hay que tomar pastillas para contenerla, pero es difcil revertirlos completamente. No slo hay que tomar pastillas por un tiempo indefinido, cuyos plazos resultan cada vez ms largos, sus psiquiatras, adems, estn convencidos de que si dejan de tomarlas sus males orgnicos, en el insidioso nivel de los neurotransmisores, se agravarn. Felipe, que siempre ha desconfiado de los asuntos demasiado ligados a la subjetividad decidi tomar las cosas de una manera radical y dej de tomar de una vez todas las pastillas que le estaban recetando hasta ah. El resultado fue terrible. A los pocos das se sinti peor que nunca. El psiquiatra, despus de reprenderlo amablemente, le dijo: como usted ve, estos problemas son orgnicos, son objetivos, no se puede jugar con ellos desde un puro voluntarismo. Le suspendi algunos frmacos, pero le subi, temporalmente, los ms agresivos. 7. Tom mucho ms Pisco, y qued peor La experiencia de Juan, ese arrebato de valenta que lleva a abandonar la terapia farmacolgica, y que no hace sino conducir a un estado peor, es tremendamente comn. El mismo discurso psicolgico, de una manera paradjica, la fomenta. Tanto se le ha dicho que todo est en ti que hasta lo ha credo, y se ha atrevido a pasar por alto el carcter aparentemente endgeno que est en la base de sus males. Su amigo Mario, sin embargo, un vividor bastante suelto de cuerpo, perece haber encontrado un remedio menos caro, mucho ms comn y abiertamente ms entretenido para sobrellevar sus tribulaciones: unos buenos tragos de Pisco. Cada vez que su nimo est muy bajo (por el suelo), se junta con dos o tres amigos ms y consume su alterador neuronal favorito. Invariablemente su nimo mejora. Por supuesto sus problemas reales no. Su clculo implcito no es, por supuesto, que va a arreglar algo pasando un fin de semana ebrio. Pero bueno, un sano momento de enajenacin y olvido bien vale el esfuerzo. Se pasa bien aunque despus se vuelva a la realidad. Juan, que es un racionalista, lo ha acompaado unas pocas veces. Pero rpidamente ha concluido que ese procedimiento deja ms prdidas que ganancias. No slo no se arregla nada, tambin, a la maana siguiente, debe pasar por la penosa resaca del alcohol o, dicho en trminos tcnicos, el bajn, o tambin, la mona.

Desde un punto de vista neurolgico la situacin es, en realidad, bastante lgica. Sea cual sea el nivel normal de sus neurotransmisores caven pocas dudas de que el alcohol los ha alterado. Los efectos sobre la percepcin, sobre el nimo, sobre el comportamiento, son bastante visibles. Todo el mundo los reconoce. Por supuesto, de manera inversa, todo el mundo reconoce que recuperar esos equilibrios neuronales, sean cuales sean sus niveles de normalidad, es un proceso molesto. Despus de la euforia, la resaca, despus de la volada, el bajn, la mona. A nadie le cabe ninguna duda de que estos efectos, ahora molestos, son una consecuencia directa de esta vuelta a la normalidad despus de un episodio, por muy leve que sea, de intoxicacin. Este patrn de efectos es muy importante. Una sustancia altera el funcionamiento del sistema nervioso. Esa alteracin se expresa en sntomas fsicos y en el comportamiento. Los sntomas son placenteros. Pero luego el sistema nervioso trabaja para recuperar su normalidad. Y ese trabajo se expresa en sntomas, fsicos y de comportamiento, que se experimentan de manera dolorosa y molesta. Esta es una experiencia muy comn, ampliamente reconocida en el caso de intoxicantes leves como el alcohol o la marihuana. No es difcil detectarla en el consumo abrupto y no habitual de cafena, como en las bebidas llamadas energticas, o en el caf cargado. Es mucho ms visible en drogas ms fuertes, que tienen efectos ms radicales, como la cocana o la herona. Y es una cadena de efectos que ocurre cotidianamente con el consumo de antidepresivos, antipsicticos, estimulantes o ansiolticos. Todas las sustancias que alteran al sistema nervioso producen tambin resaca, es decir, efectos posteriores a la interrupcin abrupta de su consumo que se experimentan como desagradables y dolorosos. Y, tal como en el caso del alcohol, la clase de efectos y su duracin est relacionado directamente con la cantidad consumida y con los estados psicolgicos previos a su interrupcin. La interpretacin psiquitrica predominante en torno a las drogas psicotrpicas, sin embargo, de manera asombrosa, parece desconocer completamente este efecto de resaca, tan ampliamente constatado para toda clase de drogas de este tipo. En una mezcla bastante curiosa de modelos tericos, muchos psiquiatras interpretan los efectos de la resaca sobre el comportamiento como emergencia de un cuadro latente, es decir, de manera anloga a la idea, vagamente psicoanaltica, de emergencia de lo reprimido. El resultado de esta operacin es que los nuevos malestares, producidos por la alteracin que la droga ha introducido, aparecen ahora como manifestaciones de algo que el paciente tendra de manera previa e independiente de la droga. Nadie dira que los efectos de malestar posteriores al consumo de alcohol se deben a un estado latente que el alcohol slo ha contribuido a sacar a flote. Esta es la interpretacin casi general, sin embargo, en el gremio psiquitrico respecto de la resaca producida por las drogas psicotrpicas que se consideran teraputicas. La conclusin ms habitual, fuera de toda lgica, es que el estado endgeno latente se ha manifestado, y que su agravamiento en el nivel del comportamiento es de algn modo positivo, porque permite dimensionar mejor la gravedad del problema, y tratarlo mejor aumentando la dosis de las drogas que se han recetado, y cuya interrupcin (indebida) ha acarreado esta revelacin. Cuando Mario pas por un problema familiar ms o menos delicado su consumo de Pisco aument notablemente. Por supuesto tambin aument la intensidad de sus momentos de resaca: la mona profunda. La lgica psiquitrica nos indicara aqu un camino claro a seguir: cada vez que se sienta as de

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mal aumente la dosis de Pisco. Mientras lo mantenga en un nivel de consumo aceptable podr mantener el equilibrio qumico neuronal necesario para afrontar sus dificultades. Nuevamente aqu el problema es suyo (usted dej de tomar las pastillas que le indicaron), su problema es psicolgico (la interrupcin hace emerger una distorsin ms profunda), el origen de su problema es orgnico (esa distorsin tiene su base en un desequilibrio qumico a nivel neuronal previo al consumo de sus medicamentos pero que no haba emergido claramente an). Ni la completa falta de lgica del razonamiento psiquitrico aplicado, ni el enorme negocio que los sustenta y promueve ni, por supuesto, todo el cmulo de problemas objetivos, perfectamente ambientales, que precipitaron toda la situacin, aparecen en este mecanismo explicativo, puramente ideolgico, cuyo nico resultado es el escalamiento diagnstico (sucesivos diagnsticos que van descubriendo estados cada vez ms graves del cuadro), y el escalamiento teraputico (sucesivos aumentos en la cantidad e intensidad de los frmacos administrados). Es la triste historia de Felipe, que desde los cinco aos ha pasado de los descongestionantes respiratorios aparentemente inofensivos que, sin embargo, contienen sustancias con efectos estimulantes, a las drogas que le permitiran focalizar pero que, sin embargo, le producen alteraciones en el sueo y en el nimo, a las drogas que le permitiran dormir y modular su nimo, a pesar de lo cual le produjeron ataques de pnico, obesidad y jaquecas, a la administracin de antipsicticos que le permitiran superar sus ataques de pnico, al menos mientras no se manifieste completamente su desorden bipolar latente o, peor, su primera crisis esquizofrnica en la adolescencia. 8. La encrucijada atroz: cmo pueden sufrir los que deben mostrar xito a toda costa? En algn momento, los porfiados hechos, los reiterados crculos en que estos problemas se presentan y agravan, nos tienen que obligar a preguntarnos ms radicalmente por su origen. Nos tienen que obligar a replantear la situacin desde las bases sociales de las que surgi. Demasiados dlares, demasiada ineficacia y torpeza mdica, demasiadas vctimas que slo van agravando de manera progresiva su calvario. Demasiado ideologismo simple: el problema es suyo, su problema es psicolgico, su problema es orgnico. Es hora de preguntarse de una manera ms global y ms radical por todo aquello que se desplaza y queda oculto tras estas explicaciones insuficientes e ineficaces. Por aquello que siempre se nombra, nuestra sociedad y nuestra poca son difciles, y que siempre se mantiene en la penumbra de la vaguedad en el mbito de la teora, a pesar de que habla a gritos en cada paso y cada aspecto de la experiencia cotidiana y real. Nadie niega que haya causas sociales. Muy pocos pasan de esa afirmacin genrica. Al volver la mirada sobre ese estado social de la subjetividad imperante lo que se encuentran son patrones de comportamiento extremadamente individualistas. Se encuentra el exitismo compulsivo, la vida entregada a las apariencias, la enorme presin por salir adelante en medio de un ambiente competitivo y sobre explotador. Todo el mundo lo sabe. Nadie duda de que estos patrones de comportamiento tienen que llevar tarde o temprano a problemas subjetivos, incluso todos los enumeran un poco a la rpida, entre las muchas explicaciones, pero muy pocos se detienen a examinar sus caractersticas particulares y sus efectos sociales y polticos de manera ms determinada.

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Una manera de abordar el problema, en este pas, es comparar las antiguas capas medias, formadas entre los aos 30 y 40, con las nuevas capas medias cuyo auge empieza en los aos 80 y 90. Unas capas medias clsicas explotadas a ritmo keynesiano. Con amplios privilegios en educacin, salud, vivienda, cultura, conseguidos a costa del Estado, y tambin a costa de los sectores ms pobres del pas. Unas capas medias con bajos niveles de endeudamiento, o con endeudamiento blando, perfectamente pagable. Unas capas sociales emergentes sobre las que imperan patrones de prestigio, cultura y modales provenientes de la vieja Europa de los aos 20. Con vocacin familiar y barrial. Democratista, moderada en el aparentar, entre la cual el ejercicio y el consumo de la alta cultura ofrece un cierto prestigio. Unas capas medias con un amplio espacio para la movilidad social, al menos en los sectores integrados a la produccin moderna. Y tambin, unas capas medias orgullosas de una democracia que omite sistemticamente a los ms pobres en el campo y la ciudad, para la cual las comunidades tnicas originarias son slo motivo de folklore y fraseologa patriotera, que omite sistemticamente a los militares (y pagar por ello), que celebra de manera meramente formal a los intelectuales, que se construye en y desde dos o tres grandes ciudades dejando casi todo el resto del pas entregado al olvido de los terratenientes, sumergido en una opresiva siesta provinciana. Muchos acadmicos dedicados a examinar la vida cultural del Chile del siglo XX han indicado ya cmo el golpe de Estado de 1973 marca el fin de esa vida clsica, y cmo el auge econmico, real o ficticio, desde los aos 80 cambi radicalmente el modo de vida nacional. Estamos ahora ante la emergencia de una nuevas capas medias. Fuertemente elitistas. Unas capas medias que, una vez ascendidas, admiten muy poca movilidad social. Unos sectores sociales que surgen a la sombra del desmantelamiento de todo apoyo estatal, y que deben hacerse cargo progresivamente, en el nivel familiar, de los costos de la educacin, la salud, el acceso a la cultura. Sectores sociales cuyos referentes culturales son ms bien norteamericanos o, incluso, que mantienen como horizonte cultural un cierto mito sobre lo que ocurrira en unos Estados Unidos de fantasa. Algo as como la mirada de los pobres portorriqueos, de los cubanos recin llegados a Miami, pero a miles de kilmetros de distancia. Capas medias para las que la alta cultura ya no es un signo de prestigio, y que consumen farndula o cultura sin hacer grandes distinciones. Capas medias conservadoras, que viven de manera apoltica, que se refugian en el espacio familiar, con muy poca vocacin pblica, que dan la espalda incluso a la experiencia barrial, tan tradicional y aparentemente arraigada. Pero tambin, capas medias que no son sino amplios sectores de trabajadores fuertemente sobre explotados, sometidos a la precariedad laboral y salarial, viviendo sobre la base de un endeudamiento duro, intenso, con tasas de inters inverosmiles. Sectores en los que ha golpeado intensamente la crisis general de la familia tradicional, que viven la disgregacin familiar como algo normal, cotidiano. Sectores acosados por el mercado liberal y por un Estado ausente de sus deberes ms elementales. La rapidez de su auge, el ritmo extremo que permite el endeudamiento aparentemente sin lmites, los modelos de xito a la norteamericana, la revolucin en el papel que juegan los medios de comunicacin en la formacin de la subjetividad pblica, han dado origen a unos patrones de comportamiento extremadamente individualistas, a unos criterios de xito extremadamente pobres, siempre perseguidos con exceso, a una cultura de la impostacin, de la apariencia fingida, de la compulsin por mostrar incluso lo que no se tiene. El momento ms dramtico de esta escalada se coment ampliamente en los aos 90, pero parece haberse olvidado: los carros de supermercado llenos que se pasean slo para mostrar y luego se dejan abandonados, comprando lo mnimo los telfonos celulares de palo.

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Winners y loosers6, tal como en las series norteamericanas para adolescentes (norteamericanos). Hay que tener, si no se tiene al menos hay que aparentar tener. Si no se puede aparentar lo que no se tiene, al menos hay que ser visto satisfecho, positivo, en ascenso. Winner por fuera aunque se sienta todo el tiempo como looser por dentro. La encrucijada es esta: agobio por el endeudamiento, cansancio y precariedad laboral, tensin y disgregacin familiar, individualismo extremo, versus la necesidad imperiosa de exhibir ciertos estndares de consumo, de visibilidad, de xito, de satisfaccin. O, tambin, cmo se las arreglan para sufrir los que deben mostrarse exitosos a toda costa? 9. Contextos hostiles: el trabajo, la familia, el colegio. Hay poderosos factores que convierte al espacio de trabajo en un ambiente estresante y hostil. Desde luego el primero es la precariedad contractual. Se vive de manera cotidiana el peso de una legalidad que hace extremadamente fcil la cesacin y rotacin de los trabajadores. Incluso por sobre la precariedad salarial, la vinculacin dbil con la fuente de trabajo opera como fuente de adhesin obligada por parte de los trabajadores. Y los jefes directos y empleadores la recuerdan constantemente como una forma de incentivar la productividad. El mundo de fantasa en el que un trabajador contento produce ms, tan alardeado por los administradores de los departamentos de personal, y los que lucran con intervenciones y dinmicas para mejorar el ambiente laboral, se traduce en la prctica en un sistema de presiones subjetivas, al ms viejo estilo del palo y la zanahoria, que rara vez se eleva por sobre el nivel de la amenaza latente. Un segundo factor que es necesario considerar es la sobre explotacin en el sentido ms brutal y directo. No tanto la proporcin entre los niveles salariales y los de las ganancias, de por s leoninos, sino, de manera fsica, la sobre exigencia sobre la productividad, que procura extraer valor hasta del ltimo segundo de la jornada laboral efectiva. Incluso, el uso intensivo de tecnologa, el uso abusivo de la posibilidad del trabajo a distancia, hace que muchos trabajadores simplemente continen en sus casas las tareas sobre dimensionadas que les han encomendado dentro de sus jornadas de trabajo normales. La amenaza del desempleo impide toda rebelin contra este trabajo fuera del trabajo, que se extiende sin ms fuera de todo arreglo contractual. Pero el carcter estresante y hostil de estos regmenes laborales se ve fuertemente agravado por las paradojas de las polticas de personal. En la prctica, y cada vez ms a nivel contractual, se exige a los trabajadores el cumplimiento de requisitos de tipo subjetivo ante su labor: buena disposicin, lealtad, emprendimiento, proactividad, asertividad, una actitud positiva. Los encargados de fomentar y desarrollar estas destrezas no slo actan estableciendo actividades, o delimitando usos y rutinas laborales sino, tambin y activamente, se convierten en vigilantes de su cumplimiento. El trabajador se encuentra as en medio de una tensin contradictoria: por un lado es sobre exigido, por otro lado debe mostrar buen nimo, una buena actitud colaborativa. Si a esto agregamos que la evaluacin de estos perfiles de comportamiento subjetivo es tambin frecuentemente subjetiva la situacin se vuelve ms opresiva: todo trabajador encargado de tareas medianamente tcnicas se encuentra cotidianamente confrontado con la subjetividad todopoderosa de algn coordinador que vigila sus actitudes.

Perdn por el anacronismo, pero an creo que no deberamos dar ciertas cosas por obvias: winners, en ingls, significa ganadores, loosers significa perdedores.

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El precio de no cumplir con los estndares, siempre bastante vagos, y entregados al criterio de los evaluadores, que por supuesto casi nunca aparecen como tales, pero que tienen claramente ese poder, es ser detectado como un caso problema. La consecuencia habitual es una deriva, apenas distinguible del bullying laboral, en que los estigmas se acumulan, las oportunidades de enmendar se agotan ms rpidamente que lo prometido, y en que la presin misma de la situacin refuerza los comportamientos que fueron inicialmente estigmatizados. Pero el precio real, el que va ms all del lugar de trabajo, es la perspectiva que se abre, ominosa, ante la posibilidad del desempleo. Asumir de pronto, sin respaldo alguno, el endeudamiento. Las casas comerciales, los colegios e Isapres, las cuentas por los servicios. La perspectiva de buscar empleo en medio de una fuerte competencia por las fuentes de trabajo, en que la edad, los antecedentes laborales previos e incluso la buena presencia, pueden actuar como factores en contra. Una competencia en que es necesario afrontar la posibilidad abiertamente paradjica de la sobre calificacin. Curiosamente, y en contra de toda evidencia, los evaluadores suelen argumentar que ms experiencia significa ms salario (cuestin que rara vez se cumple en el mercado laboral real) y que, por lo tanto, es preferible contratar personas con menos experiencia que puedan ser formadas en sus tareas durante su ejercicio, y que cuesten menos. La realidad detrs de este argumento, sin embargo, es otra: ms experiencia significa tambin ms problemtico. Es decir, los evaluadores suelen preferir trabajadores ms dciles, en contra de toda la retrica grandilocuente del trabajador creativo, polivalente, capaz de asumir desafos porque ya los ha enfrentado antes. El precio social del desempleo tan fcilmente posible es, en buenas cuentas, la perspectiva de cambiar repentinamente de estatus despus de una enorme exposicin exitista frente a familiares y amigos. Y entonces, considerada de esta manera, nos damos cuenta de que se trata de una situacin que atraviesa todos los niveles salariales. No es exclusiva de los trabajadores ms altamente tecnolgicos, aunque los afecte con ms frecuencia. No es exclusiva de los niveles salariales ms altos, incluso se puede afirmar que el drama del contraste es mayor justamente en quienes cuentan con menos respaldos, con menos vnculos para sobrellevar o incluso disimular temporalmente su prdida. Es decir, justamente en los sectores de trabajadores con ingresos ms bajos y entornos sociales menos protegidos. Hay que considerar que en este pas incluso los trabajadores que ganan el salario mnimo suelen tener varias tarjetas de multitiendas y hacer algn tipo de copago en colegios subvencionados. Esta precariedad en el mbito laboral, que genera una situacin en que se debe responder a la sobre exigencia con el mejor rostro posible bajo la amenaza permanente del desempleo, impacta directamente en la familia. Jefes de hogar agobiados por las deudas, por sus propias autoexigencias de xito, por la ingratitud de un trabajo que se debe mantener a toda costa con una sonrisa en los labios, y que frecuentemente tienen que completar en sus casas, no pueden, desde luego, seguir sonriendo en sus hogares. Buscan descanso para un cansancio que no logran identificar directamente. Padecen formas de cansancio que no son ya de tipo fsico muscular, sino que afecta ms bien a la musculatura fina, a las coordinaciones perceptuales y, desde luego, sobre todo, a la subjetividad. Ante este cansancio de nuevo tipo, y dados los patrones culturales imperantes, la farndula, la enajenacin deportiva, completan un crculo de pobreza: todo el tiempo libre se convierte ms bien en simple tiempo de restauracin de la fuerza de trabajo, componentes subjetivas incluidas, para poder seguir siendo sobre exigido el lunes siguiente.

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Como siempre, son las jefas de hogar las que llevan la peor parte. La modernizacin slo ha removido muy superficialmente el machismo histrico de las sociedades latinoamericanas. Adems del ambiente laboral hostil, y con frecuencia junto a l, la mujer trabajadora an lleva el peso de tener que hacerse cargo de la casa. La disgregacin de la institucin familiar que todas las estadsticas sealan empieza, de manera legtima, por la reivindicacin de la mujer trabajadora de un horizonte de humanidad que le es sistemticamente negado. Realizarse en la vida, contar con medios propios e independientes de subsistencia, compartir de manera efectiva las tareas hogareas, ser considerada tambin como exitosa, ser estimada por sus competencias educacionales, laborales, sociales. Todo este mundo de deseo de reconocimiento parece ser obvio para los hombres y es, en cambio, hasta el da de hoy, una constante tarea, una constante lucha, para la mujer. Las tasas de separacin conyugal, el nmero cada vez creciente de jefas nicas de hogar, la postergacin del matrimonio, el 50% de nios que nacen en Chile fuera del matrimonio, son efectos, buenos o malos, buscados o no, de esta larga lucha por la dignidad. Efectos de una lucha que se despliega en un mundo radicalmente injusto. Efectos que hay que asumir como tales, para los cuales slo un mundo radicalmente distinto puede ofrecer alternativas. Deberamos extraarnos de que todo esto se exprese en el medio escolar? Los nios tambin han sido convertidos en sujetos de consumo. Tambin se han creado para ellos pautas de exitismo y visibilidad adecuada. Tambin entre los jvenes y nios hay estndares de consumo que alcanzar y exhibir. Pautas de competitividad y rendimiento. Los colegios pagados o no, entregados a la lgica mercantil, se convierten en verdaderas mquinas de productividad formal, acosados por indicadores artificiosos y artificiales, como el SIMCE y la PSU, que no miden progreso educativo alguno ni, para qu recordarlo, indicador cultural alguno, pensados slo para ofrecer indicadores de selectividad que, a pesar de su pobreza de contenidos, influyen drsticamente en las perspectivas de ascenso educacional y social posibles para los estudiantes. La paradoja de la sobre exigencia laboral se repite de esta manera en los colegios. Por un lado hay que rendir. El colegio necesita ms promedios en el SIMCE y la PSU. Cada estudiante exige y es exigido por sus compaeros en torno a los modelos de comportamiento que muestran las series juveniles norteamericanas, de acuerdo a los modelos de exitismo de sus padres, de acuerdo a sus propias expectativas de aparecer y circular de manera exitosa. Pero, a la vez, cada joven, cada nio, debe mostrar un comportamiento adecuado. Expresar sus emociones de manera adecuada. Mostrar una actitud colaborativa y proactiva. Desarrollar asertividad y empata. El riesgo de no cumplir con estos estndares es, nuevamente, llegar a ser considerado como un caso problema. La espiral de refuerzo negativo que conlleva el estigma se repite, tal como en el bullying laboral. Y a ella contribuyen, con la mejor intencin del mundo, todos los actores que estn a cargo del proceso educativo, imbuidos de ideologa psicologizante y psiquitrica y presionados tambin por sus propios agobios. 10. La contencin social como efecto Juan, Mara y Felipe estn absorbidos por una misma espiral de eventos que escapan completamente a sus posibilidades de accin individual. Sometidos a los efectos de un sistema de vida inhumano. Vctimas de sus propios deseos colonizados por la enajenacin. Vctimas de un sistema de sobre explotacin y sujecin social. Juan descarga sobre su familia los agobios que contempla, sin poder descifrar su origen global. Mara descarga sobre sus hijos el agobio de tener que luchar por el reconocimiento hasta en los

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espacios ms ntimos de su vida. Felipe descarga sobre sus padres, sobre sus profesores y compaeros, el agobio de no poder estar a la altura de las sobre exigencias que se descargan sobre l. Pero no se rebelan. El horizonte de un mundo ms humano no aparece en absoluto, de manera efectiva, en sus vidas. Juan apoy el golpe de Estado, pero se horroriz luego con los usos y abusos de la dictadura. Mara ha sido siempre de izquierda, pero de un modo cada vez ms lejano, casi como una simple nostalgia de sus das de colegio. Felipe casi no ha escuchado hablar de semejantes temas, y no imagina un mundo alternativo ms all del horizonte de sus consolas de juego. No slo no se rebelan. Tampoco conciben sus dramas como dramas sociales o polticos. Ni siquiera como dramas comunes o colectivos. Cuando cuentan sus problemas los describen como puramente individuales. Cuando escuchan los problemas, casi idnticos, de otros, no llegan a identificarlos con los propios. Han llegado al convencimiento, terico y prctico, de que sus problemas son individuales, de algn modo nicos (el problema es suyo), de que no logran evaluar de manera adecuada sus posibilidades y expectativas (su problema es psicolgico), de que sus incapacidades temporales se originan en algn tipo de alteracin orgnica, que puede y debe ser tratada de manera mdica (su problema es endgeno). No se rebelan. Cada uno de los actos de sus vidas es un dramtico testimonio del mundo en que viven. Una poderosa denuncia de la inhumanidad del agobio que los aqueja. Pero una denuncia meramente potencial, que ellos mismos no perciben como tal. Cada uno de sus dramas podra ser fuente de una radical y rabiosa protesta contra el mundo establecido. Pero una protesta que no se produce. Han sido contenidos. La medicalizacin del malestar subjetivo cumple la funcin ms clsica de la ideologa: contribuye a pegar un tejido social fracturado, centrfugo y contradictorio, con apariencias y discursos que presentan esas dificultades como incidentales, temporales, exteriores a su voluntad personal y, desde luego, a su voluntad poltica. El sistema nunca puede tener la culpa de lo que a usted le pasa: el problema es suyo. Pensar lo contrario es, de manera simple y directa, una disculpa propia de un incapaz Cmo puede responder a esto el incapaz? Exteriorizando a su vez, en l mismo, el problema, movindolo desde la esfera de la voluntad (que es la de sus capacidades posibles) a la de su cuerpo (cuyas reacciones estaran ms all de su voluntad). Esto es lo que clsicamente se llama objetivar el sntoma. La somatizacin del malestar es una estrategia subjetiva que descansa en la ideologa de la medicina cientfica, o mejor, en la medicina cientfica convertida en ideologa por la necesidad imperiosa del paciente conjugada por la avidez de lucro de la industria mdica. Sin que haya ninguna conspiracin especial al respecto7, el efecto objetivo de esta estrategia es la contencin social. El desplazamiento de las races del malestar desde el mbito social y poltico hacia un mbito presuntamente psiquitrico y mdico. 11. Quedamos los que puedan sonrer
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An tratando de no pensar en una poltica conspirativa al respecto, es necesario considerar que, slo en Estados Unidos, durante los ltimos cinco aos (2006-2010), la industria farmacutica ha gastado ms de 55.000 millones de dlares en promover y publicitar frmacos. Un aspecto notable de este gasto es que, de esa cifra, ms de 2.000 millones fueron destinados a financiar revistas mdicas (en que se forma la opinin profesional de los especialistas), y ms de 33.000 millones a influir directamente sobre los profesionales mdicos que estn en posicin de recetarlos. Los datos se pueden encontrar en www.imshealth.com.

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La medicalizacin de nuestros problemas y agobios no es ni inevitable ni insuperable. No estamos obligados a la medicina convertida en ideologa por el afn de lucro. Tratndose de un problema que afecta tan directamente, de manera tan personal, nuestra subjetividad, es necesario abordarlo primero en y desde ese plano. Pero, tratndose de un orden de problemas que claramente exceden nuestras posibilidades de accin personal, es necesario asumir que slo se pueden abordar con xito si los compartimos, si somos capaces de socializarlos. En el plano puramente personal, la primera fase de todo intento por ir ms all del crculo vicioso de la medicacin es enfrentar el desafo de disminuirla progresivamente. Se trata de una cuestin delicada, y la mayor parte de las veces difcil. Lo primero que se debe tener en cuenta es el efecto de resaca de todas las drogas que afectan al sistema nervioso. Nunca se debe suspender un tratamiento con drogas psicotrpicas (antipsicticos, antidepresivos, ansiolticos, moduladores de nimo, somnferos, calmantes) de manera repentina o abrupta. Siempre la disminucin debe ser lenta, al ritmo que el propio afectado sienta como ms seguro. Se debe estar dispuesto a aceptar retrocesos temporales, plazos ms o menos largos. En general, uno debera demorarse en dejar de tomar las drogas que consume tanto o ms que el tiempo durante el cual las ha consumido. En muchos casos esto puede ser mucho tiempo. Lo ms importante es la decisin de hacerlo, y de cuidarse uno mismo a lo largo de todo el proceso.8 Desde luego, el slo hecho de reducir el consumo de frmacos psiquitricos no reducir los problemas subjetivos a partir de los cuales fueron recetados. Aunque s reducir los poderosos y catastrficos efectos del escalamiento teraputico (el empezar a consumir cada vez ms drogas, de diverso tipo), que es un problema muy objetivo y demasiado frecuente. Reducir el consumo tiene sentido slo si a la vez se siguen terapias alternativas, que aborden los problemas de fondo. Y esas terapias pueden ser de muchos tipos. Desde luego las terapias psicolgicas, entre las que siempre son preferibles las terapias habladas, de tipo cognitivo. Pero tambin, no necesariamente terapias psicolgicas. Hay una amplia gama de actividades que pueden tener efectos teraputicos sin ser directa y propiamente terapias. Desde hacer ejercicios, practicar alguna disciplina de meditacin, participar en grupos de tipo cultural o poltico, hasta el mismo convertirse en un activista crtico del propio problema que se quiere superar. Lo que tienen en comn estos procedimientos, y lo que les permite una buena parte de su efecto teraputico es el compartir, el hacer actividades conjuntas, el conectarse con otros y constatar en ellos nuestros mismos problemas, y crecer con ellos hacia la bsqueda de soluciones. Pero tambin, ms all de esta necesidad personal, ciertamente urgente en muchsimos casos, avanzar hacia soluciones ms permanentes pasa necesariamente por asumir la consciencia de que un mundo y un modo de vida ms humanos son necesarios. Explicitar y asumir, desde luego, los mecanismos ideolgicos que nos han mantenido retenidos en una situacin inhumana y generar la consciencia para revertirlos. Ante la individualizacin, socializar. La mayor parte de mis problemas son compartidos por muchos y se deben a situaciones que han estado hasta ahora ms all de mi voluntad. Ante la psicologizacin, objetivar. Nuestros problemas cotidianos no son simples problemas generados en la manera en que percibimos la realidad, o en nuestra falta de destrezas comunicativas. Ni pueden ser reducidos a esas dimensiones. Son problemas objetivos. Que tienen races perfectamente identificables en la sociedad y el modo de vida imperante. Ante la naturalizacin, historizar. La objetividad social de los problemas que nos aquejan es perfectamente histrica, puede ser cambiada. No reside ni en una presunta naturaleza humana, ni en unas
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Una muy buena gua para la reduccin del dao producido por el consumo de drogas psicotrpicas, pensada para ser leda y seguida por los usuarios mismos, se puede encontrar, en castellano, en el sitio del Icarus Project, www.theicarusproject.net, bajo el ttulo Discontinuacin del uso de drogas psiquitricas: una gua basada en la reduccin del dao.

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bases biolgicas que nadie ha establecido de manera cientficamente vlida. Reside en las estructuras sociales que constituyen al sistema en que somos dominados, explotados, sobre exigidos. Tenemos derecho a querer cambiar ese mundo opresivo y, social y polticamente, podemos hacerlo. Como la desintoxicacin personal, la tarea poltica puede ser larga y difcil. Pero lo ms importante en nuestra decisin de que es necesaria y es posible. En la calle, codo a codo, somos mucho ms que dos, nos dice la realidad. Y, tambin, como lo ha indicado otro cantor con tanta claridad, esta es una gran tarea comn a la que llegamos, en la que quedamos, los que puedan sonrer. Santiago de Chile, Julio de 2012.

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