Welcome to Scribd, the world's digital library. Read, publish, and share books and documents. See more ➡
Download
Standard view
Full view
of .
Add note
Save to My Library
Sync to mobile
Look up keyword
Like this
3Activity
×
0 of .
Results for:
No results containing your search query
P. 1
Psicorehabilitación en el siglo XXI

Psicorehabilitación en el siglo XXI

Ratings: (0)|Views: 789|Likes:
Published by psychforall

More info:

Published by: psychforall on Aug 11, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See More
See less

05/21/2013

pdf

text

original

 
En la jugosa entrevista al Dr. Liberman realizada por elDr. Ramón Blasi y publicada en “
Rehabilitación Psicoso-cial 
1
critica el conocido profesor que detenta, quizás, el pri-mer puesto internacional en nuestro tema, el exceso depreocupación de los Europeos por los conceptos y los pro-cedimientos en vez de por los resultados; es obvio sin em-bargo, que él mismo no puede prescindir de todos losconceptos “europeos” que articulan nuestra especialidad co-mo: Vulnerabilidad, Impedimentos, Rehabilitación, Socia-lización, Incapacidad, Deterioro, Dependencia, amen deprácticamente la totalidad de los síntomas psiquiátricosconceptualizados básicamente por la psiquiatría alemana enla primera mitad del siglo XX. Desde esta reflexión y justi-ficándome por mis 50 años de experiencia psiquiátrica(pueden consultarse las memorias psiquiátricas del autor en“La Psiquiatría que yo he vivido”
2
) y siguiendo agradecido,la invitación a participar en esta importante y joven publi-cación presentaré en los párrafos que siguen:1. Comentarios y precisiones sobre algunos de los concep-tos actuales al uso en psiquiatría, especialmente en psico-rehabilitación.2. Comentarios y precisiones sobre algunas situacionesasistenciales en nuestro medio.3. Sugerencias de desarrollo e innovación para la psi-quiatría del futuro.
Comentarios y precisiones sobre algunosde los conceptos actuales al usoen psiquiatría,especialmenteen psicorehabilitación
Patología dual 
.
Así como el hábito hace al monje, el tér-mino también afecta a su significado y función. Una perso-na afecta de dos enfermedades obviamente padece unadoble patología pero no una patología dual. Este término,es sabido, se ha reservado especialmente para enfermosafectos de una psicosis y que a la vez son consumidores dedrogas psicoactivas productoras de dependencias.
Dual 
mesugiere más bien una alternancia de conductas y síntomasque en cierto sentido serían contradictorias y excluyentes.En todo caso la investigación y dilucidación de qué sínto-mas dependen de cada uno de los factores constituye un im-portantísimo problema científico, pero las dificultades detratamiento de estos enfermos provienen del alivio que ladroga produce sobre los síntomas preexistentes; de la con-taminación, que la ideología habitual de los consumidoresejerce sobre la consciencia de enfermedad y por lo tanto dedisposición del paciente al cumplimiento terapéutico; ob-viamente también del agravamiento y sumación de los efec-tos de los diversos factores.La denominación de patología doble o triple etc. segúnel caso, me parece que designaría mejor la necesidad deabordar por separado cada problema; quiero decir sucesi-vamente en el tiempo, ya que en mi experiencia, la conti-nuación del consumo elimina toda posibilidad de mejoradel trasfondo psicótico. Y este primer tratamiento no pue-de ser otro que la abstinencia forzada.
Comorbilidad 
.
Parece que desde el punto de vista semán-tico este término debería significar lo mismo que el anterior.Sin embargo ordinariamente se reserva para la concomitan-cia de dos diagnósticos simultáneos en el mismo paciente sinla exigencia de que uno de ellos sea el consumo de drogas.Por propia experiencia puedo afirmar que la mayoría delos pacientes por ejemplo, de las unidades de agudos, per-miten el establecimiento de dos o más diagnósticos según loscriterios al uso del D.S.M o del C.I.E. Ello indica solamen-te las insuficiencias de dichas clasificaciones y dichos crite-rios. En multitud de casos esta indigencia conceptual sepalia con los criterios de exclusión que eliminan diagnósti-cos compatibles según los síntomas pero que se suponepueden provenir de otro origen o etiopatogenia distinta.Ello se remediaría parcialmente si de entrada el DSM y de-más clasificaciones internacionales similares, hubieran dis-tinguido un grupo de diagnósticos según criterios etiológicos y otros simplemente según sus síntomas; es decir por unaparte entidades nosológicas (o casi nosológicas) propia-mente dichas, según el clásico modelo médico, y por otra me-ros psicosíndromes a la espera de que se pudiera identificaren el caso de un paciente concreto, o para todos los casos, unaetiología particular. La importante ley psicopatológica de la
Rehabilitación psicosocial. 2006; 3(2):29-36
29
Psicorehabilitación en el siglo XXI desde 50 añosde experiencia
 Agustín Jimeno Valdés
Agustín Jimeno Valdés es Ex director del Sanatorio Psiquiátrico de Conjo en Santiago de Compostela. Ex profesor titular de Psiquiatría y jefe de la Unidad de Hospitalización de Psiquiatría del Hospital Clínico de Valladolid desde 1978 a 2005.
EXPERIENCIAS ASISTENCIALES
Correspondencia:
 
Jimeno Valdés A. Psicorrehabilitación en el siglo XXI: desde 50 años de experiencia
inespecificidad
3
sin embargo veda la aplicación completa deesta solución. Es obvio, me parece, que este problema noqueda tampoco suficientemente resuelto por la separaciónentre el eje I y el II, y el eje III ya que rara vez se especificanlas relaciones existentes o que debieran exigirse para quelos factores somáticos se aceptaran como responsables de lossíntomas psíquicos y que los de personalidad “ o estado” fue-ran los predisponentes (antes denominados endógenos o dedisposición: “Anlage” en alemán). Ello presupone la acep-tación implícita de la multicausalidad omnipresente de lostrastornos mentales, mas en buena lógica y en buena tradi-ción médica debería intentarse diferenciar clara y efectiva-mente entre factores de disposición (vulnerabilidad en la jerga actual); causales (es decir necesarios aunque no siem-pre suficientes); precipitantes (desencadenantes del proce-so permitiendo por ejemplo la expresión de un gen);agravantes (concomitancias y sumación de efectos); etc.Podrían incluso distinguirse causas finales en buena distin-ción aristotélica, debido, claro está a la existencia (no nega-da, pero si olvidada) de la
voluntad 
e intención del paciente y causas eficientes (desde el sustrato neurobiológico).
Comentarios a las clasificaciones internacionales al uso ac-tualmente 
. Tras estas alusiones parece oportuno precisar aunalgo más la principal crítica aplicable a las clasificaciones in-ternacionales actuales: La utilización de criterios heterócli-tos que cambian de unos a otros grupos de forma errática y confusa.Unas veces se siguen, efectivamente, criterios meramen-te descriptivos, otras temporales, según la duración de lo sín-tomas, otras de gravedad o intensidad, y otras etiológicos oposible o probablemente etiológicos sin que sin embargo seexija su especificación o comprobación. En el peor de los ca-sos criterios meramente morales o hasta político morales deconveniencia. Ello redunda, como decía, en las dudas cons-tantes a incluir síntomas en el eje I, síntomas de estado, oen el eje dos, como síntomas de rasgo y en todo caso a de- jar siempre abiertas las interrelaciones entre ambas. Asíque todo esto es consecuencia de la pobreza conceptual, eneste caso más bien americana. Así que dichas clasificacio-nes son más bien un acuerdo entre caballeros sobre descrip-ciones y narraciones, quedando por dilucidar si el estadoactual de la ciencia psiquiátrica permitiría algo mejor. En to-do caso bien admite aquí el Dr. Liberman
1
estos reprochesconjeturando que la jubilación o fallecimiento de los psi-quiatras más viejos que siguieron estas tradiciones, daránpaso a otros especialistas más jóvenes que mejorarán estedesbarajuste. A pesar de lo dicho la aplicación internacio-nal de dichas clasificaciones ha conseguido la unificación dellenguaje de los psiquiatras afectos anteriormente de toda-vía más erráticas y pintorescas denominaciones.
Enfermedad grave y persistente 
. Evidentemente se trata deun eufemismo con el que la administración sanitaria sobretodo, intenta eliminar el término de crónico. En princi-pio, bien parece puesto que
 persistente
indica a pesar detodo, evitable o mejorable lo que obliga al mantenimientode esfuerzos terapéuticos, más por otra parte justifica, meparece, la inexistencia en muchas zonas, de
centros residen-ciales,
que en mi opinión son insustituibles para muchos pa-cientes afectos de esa abstrusa y maldita enfermedad – o loque sea – que llamamos esquizofrenia. Un centro residen-cial por definición se obliga a proteger de por vida a este ti-po de pacientes, mientras que lo de persistente en suaparente buena intención de continuar incansablementelos esfuerzos terapéuticos, arroja a las familias y a la socie-dad el tremendo peso de personas claramente incapaces, quetampoco disfrutan de una libertad que no saben ni puedenadministrar. Esta situación podemos evaluarla bien tanto losque hemos participado en la reforma asistencial, comoquienes hemos sufrido sus consecuencias, y más quienes co-mo quien escribe estos párrafos ha estado implicado endiversos momentos en ambas intenciones y actividades.
Incapacidad, Minusvalía y Deterioro
.
También me pare-ce que estos términos con frecuencia se utilizan de formaimprecisa. Incapacidad con sus clásicos tres aspectos deprimaria, secundaria y terciaria es equiparable al términoanglosajón (de Wing) de
Impairment.
Expresa la falta de ca-pacidades o habilidades para la ejecución de determina-das tareas más bien de tipo psicosocial. Minusvalía debeutilizarse, creo yo, como término administrativo que mida,según baremos objetivos, la pérdida de independencia so-cial que debe ser paliada o sustituida por las pertinentes ayu-das tanto sean monetarias como de dispositivos asistenciales.Deterioro deber reservarse para la pérdida de rendimientosintelectuales (o mejor cognitivos) medida mediante ins-trumentos psicológicos.
Etiología. Etiopatogénia.
Produce una gran tristeza ladesaparición del lenguaje psiquiátrico de estos nobles y clásicos términos médicos. No nos atrevemos a identificarfactores ciertamente implicados en el origen de muchossíntomas e incluso en la “
 patología dual 
” donde deberíaestar más claro, y ha costado sangre, sudor y lagrimas de losmás atrevidos en estos últimos años para que se aceptase larealidad clínica, por ejemplo, de las psicosis tóxicas por elcannabis o por la cocaína; o sus daños cerebrales ya mos-trados antes por las necropsias y ahora por la neuroimagen,o en caso aun más palpable pero menos correcto “política-mente” el origen mixto social y biológico de muchas psico-patías, y siempre desde luego el olvido de la responsabilidadmoral del paciente en la aparición de muchos síntomas,por ejemplo desde los conflictos familiares y sociales pro-ductores de depresiones, adicciones y ansiedades. Es ejem-plo de ello también la desaparición de los conceptos y funciones psicológicas de la
libertad y de la voluntad 
(o co-nación) y que todavía la segunda en un Tratado de Psi-
30
Rehabilitación psicosocial. 2006; 3(2):29-36
 
Jimeno Valdés A. Psicorrehabilitación en el siglo XXI: desde 50 años de experiencia
quiatría clásico como la de Emilio Mira ocupaba varias pá-ginas.El esfuerzo procedente de la llamada antipsiquiatría pordenostar los diagnósticos bajo el prejuicio de etiquetado delas personas, a pesar de que ya están indefectiblementeetiquetadas desde su documento de identidad hasta por suscuentas bancarias, ha cobrado como resultado el olvido delestudio de los factores causales de los procesos morbososconcentrándose los esfuerzos en tareas, desde luego ne-cesarias y también nobles, de rehabilitación y socializa-ción que sin duda mejor se efectuarían bajo un buenconocimiento de los factores etiopatogénicos. La separacióndoctrinal e institucional entre psiquiatras de los antiguosmanicomios, y los de las cátedras y hospitales generales haagravado también este enfrentamiento superado, desdeluego, por los mejores en muchas ciudades y servicios. Asíque recomendamos un mayor esfuerzo en la investigaciónetiopatogénica.
Comentarios y precisiones sobre algunassituaciones asistenciales en nuestro medio
 La Unidad de agudos
.
En los años 70 todos los psiquia-tras que trabajábamos en los Hospitales Psiquiátricos de lasDiputaciones Provinciales que en el sentido de la antigua Be-neficencia eran responsables de la asistencia psiquiátrica, sus-pirábamos por acceder a unidades de hospitalización breveo de agudos que estuvieran situadas en los Hospitales Ge-nerales. Ello quería decir también que los ingresos psiquiá-tricos agudos o breves fueran atendidos por la SeguridadSocial que hasta entonces sólo mantenía consultas mixtasde neuropsiquiatría. Era una fuerte recomendación de laO.M.S que quedó plasmada en las sucesivas leyes generalesde sanidad españolas. Sin embargo en aquel momento eranmuy escasos los hospitales que disponían de unidades psi-quiátricas.Se aducían a favor de la creación de estas unidades dosmotivos principales: La no discriminación de la psiquiatría y sus enfermos respecto los pacientes de las demás especia-lidades y la accesibilidad a los métodos somáticos de diag-nóstico y tratamiento. La situación provenía desde losmismos comienzos de la psiquiatría e incluso había produ-cido dos posiciones teóricas contrapuestas sobre las enfer-medades mentales o psíquicas en general. Valgan losejemplos de Kraepelin trabajando desde los “manicomios” y Bonhöffer desde el Hospital General de la Charite de Ber-lin. Siguiendo estas recomendaciones desde los finales años70 y continuando hoy día se siguen abriendo este tipo deunidades y no se concibe un nuevo hospital general que nodisponga de su unidad de ingresos psiquiátricos.La contemplación y más el trabajo en estas unidadesprovoca sin embargo el desaliento. Suelen situarse en los pi-sos más altos, sin posibilidad de acceder a patio o jardín.Suelen constar simplemente de un pasillo más o menoslargo con sus habitaciones a uno u otro lado; un comedor, y los despachos de médicos y enfermería. Nuevos hospita-les como el nuevo Río Hortega de Valladolid próximo ainaugurarse, sigue repitiendo este patrón. La masificación,la confusión de personas siempre circulantes, el agobio porla falta de espacio de juego, de gimnasia, o para las abundan-tes visitas, provocan hiperactividad, ansiedad y agitación enpacientes y sanitarios. La OMS sin embargo había reco-mendado unidades amplias, porque el paciente psiquiá-trico está de pie; de una o dos camas cada habitación; de nomás de unos 18 a 20 pacientes; con jardín o patio e impres-cindiblemente con terapia ocupacional a cargo del profesio-nal correspondiente. La forma más adecuada de la unidades la de una L debiendo situarse el puesto de enfermería ensu ángulo. Así se evita la visión masificada de un corredorrecto facilitándose, sin embargo, la vigilancia.Es anecdótico pero sumamente ilustrativo lo sucedido porejemplo en Burgos, en Zamora y en Palencia. Las unidadesde agudos se establecieron primeramente en las Residenciasde la Seguridad social, pero en cuanto fue posible se trasla-daron en estos casos a antiguos hospitales (renovados) dela Diputación Provincial (Divino Vallés en Burgos) con elresultado de detentar estos centros unas magnificas y espa-ciosas instalaciones. Así en Valladolid nuestro Área Estesufre estrecheces en el Hospital Clínico, pero cumpliendola ley de sanidad, mientras que el Área Oeste disfruta de unamagnífica unidad en el antiguo Hospital Psiquiátrico Dr. Vi-llacian, incumpliendo dicha ley y que sin embargo deberáabandonar próximamente cuando se trasladen los servi-cios al nuevo Hospital Río Hortega.AsÍ pues, después de mi experiencia, he cambiado deopinión y si no es posible disponer de generosos pabellonesindependientes como en algunas grandes ciudades sanita-rias, por ejemplo las alemanas y americanas, que yo co-nozca, creo que pueden ser mejor atendidos los pacientesagudos en dispositivos independientes de los HospitalesGenerales. El traslado de personas o materiales evidentemen-te no supone hoy día problema alguno, incluso si fueranecesario para la administración de T.E.C. En los Hospita-les Generales bastarían unas pocas camas específicas en elárea de urgencias con tiempos de permanencia máxima detres días.
Dispositivos intermedios
.
El desarrollo de centros in-termedios de asistencia, como centros de día y ocupacio-nales, pisos protegidos y diversos tipos de centrosresidenciales es verdaderamente espectacular, pero muy di-ferente entre unas y otras Comunidades Autónomas des-tacando, según mi información Andalucía, Madrid y Valencia. Datos más que elocuentes para Andalucía pue-den consultarse en los magníficos trabajos de M. Lopez y cols.
4
en esta misma revista .
Rehabilitación psicosocial. 2006; 3(2):29-36
31

You're Reading a Free Preview

Download
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->