- 1 -

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE TRGU MURE

DISCIPLINA DE PNEUMOLOGIE








PNEUMOLOGIE




TUBERCULOZA PULMONAR I
EXTRAPULMONAR









Dr. Gabriela Jimborean
Dr. Edith Simona Ianosi










2010




- 2 -





PREFA





Lucrarea de fa i propune prezentarea ntr-o formul sintetic a tuberculozei
(epidemiologie, etiopatogenez, morfopatologie, diagnostic i tratament), actualizat pe baza
noilor cunotine din acest domeniu din ultimii ani. Este o revizuire a manualului Ftiziologie
din anul 2000 al disciplinei de Pneumologie UMF Trgu Mure i se nscrie n seria de manuale
pentru studeni i rezideni Pneumologie care vor trata pe rnd, cele mai importante afeciuni
ale aparatului respirator.
Tuberculoza continu s reprezinte cea mai frecvent boal infecto-contagioas din
lume, n ciuda progreselor realizate n diagnosticul i tratamentul bolii n ultimii 20 de ani.
Tuberculoza este una dintre cele mai severe afeciuni respiratorii dar i generale (poate
afecta orice organ extrapulmonar), cu implicaii deosebite asupra strii de sntate a populaiei,
determinnd suferine pacienilor, incapacitate temporar sau permanent de munc,
complicaii severe, sechele invalidante, mortalitate ridicat i un impact deosebit economico-
social.
nc din anul 1993 Organizaia Mondial a Sntii a declarat tuberculoza drept o
urgen mondial i a recomandat intensificarea msurilor destinate controlului i eliminrii
expansiunii endemiei. n Romnia tuberculoza este problem prioritar de sntate public
n combaterea creia se distinge efortul generos al lumii medicale secondat de susinerea
forurilor de specialitate.
Prin multitudinea i polimorfismul formelor clinice pe care le realizeaz i datorit
dificultilor diagnosticului de certitudine, tuberculoza se regsete constant n fruntea
afeciunilor din cadrul diagnosticului diferenial al bolilor respiratorii i extrarespiratorii.
Diferitele specialiti medicale se ntlnesc cu tuberculoza tot mai frecvent.
Conform recomandrilor Programului Naional de Control al Tuberculozei 2007-2011,
activitatea medical antituberculoas trebuie s fie integrat n activitatea de asisten medical
de baz. Personalul medical, indiferent de specializare, va contribui la prevenirea, depistarea i
combaterea bolii n cadrul unui barem minim de msuri sub coordonarea reelei de profil de
pneumologie.
Particularitile tratamentului tuberculozei (de lung durat, cu regimuri de droguri cu
posibile efecte adverse i contraindicaii) care reclam o strns legtur ntre pacieni i
medicii curani i aspectele de urgen i de prioritate ale depistrii i profilaxiei bolii, fac din
tuberculoz o boal ce trebuie bine cunoscut de fiecare medic.
Mulumind conducerii Universitii de Medicin i Farmacie din Tg. Mure i celor
care au fcut posibil apariia acestei lucrri revizuite, precum i celor care i vor parcurge
rndurile, sperm c aceast lucrare s se nscrie n cadrul efortului general de combatere a
tuberculozei.


Autorii


- 3 -

LISTA DE ABREVIERI

ADA - Adenozindeaminaza
Ag - Antigen
Ac - Anticorp
BCG - Bacilul Calmette Guerin, vaccinal
BPCO - Bronhopneumopatie cronic obstructiv
BK - Bacilul Koch
CD - Coeficient de depire
CMI - Concentraie minim inhibitorie
CPC - Cord pulmonar cronic
CVF - Capacitatea vital pulmonar forat
EKG - Electrocardiograma
EMB - Etambutol
Eo - Eozinofil
HIN - Izoniazida, Hidrazida acidului izonicotinic
HIV - Virusul imunodeficienei umane
HTAP - Hipertensiune arterial pulmonar
HVD - Hipertrofie ventricular dreapt
IDR - Intradermoreacie
IVD - Insuficiena ventricular dreapt
IP - Inhibitori de proteaze
LBA - Lavaj bronhoalveolar
LCR - Lichid cefalorahidian
LDH - Lactic dehidrogenaza
Ly - Limfocit
MAC - Micobacterium avium complex
Mf - Macrofag
MNT - Micobacteriile netuberculoase
NRTI - Inhibitori de revers-transcriptaz nucleozidici
NNRTI - Inhibitori non-nucleozidici de revers-transcriptaz
OMS - Organizaia Mondial a Sntii
PAP - Presiunea arterei pulmonare
PaO2 - Presiunea parial arterial a oxigenului
PaCO2 - Presiunea parial arterial a bioxidului de carbon
PCR - Polimerase Chain Reaction
PEF - Debitul expirator de vrf Peack Expiratory Flow
PMN - Leucocite polimorfonucleare
PPD - Derivat proteic purificat de tuberculin
PTX - Pneumotorace
PZM - Pirazinamida
RFLP - Restriction Fragment Length Polymorphism
RMP - Rifampicina
SIDA - Sindromul imunodeficienei umane dobndite
SM - Streptomicina
TB - Tuberculoza
TC - Tomografie computerizat
UICTMR - Uniunea Internaional de Lupt Contra Tuberculozei i Maladiilor Respiratorii
VEMS - Volumul expirator maxim pe secund
XDR TB - Tuberculoza cu rezisten extins la drogurile antituberculoase
- 4 -
C CA AP PI IT TO OL LU UL L I I. . E EP PI ID DE EM MI IO OL LO OG GI IA A T TU UB BE ER RC CU UL LO OZ ZE EI I
Epidemiologia tuberculozei (TB) se ocup cu studiul rspndirii infeciei i mbolnvirii
TB n populaia uman i animal, a factorilor determinani i favorizani ai infeciei i ai bolii i a
msurilor de prevenire i combatere a TB.
Procesul epidemiologic tuberculos reprezint o nlnuire de factori a cror interrelaie duce
la transmiterea i extensia infeciei i bolii tuberculoase. Aceti factori se pot clasifica dup cum
urmeaz:
1. Factori determinani:
1. Sursa de infecie
2. Calea i mecanismul de transmisie
3. Organismul receptor
2. Factori favorizani sau de risc:
1. Factori de teren (interni)
2. Factori de mediu (externi)


1. Procesul epidemiologic tuberculos

1.1. Factori determinai

1.1.1. Sursa de infecie

Agenii etiologici ai TB sunt micobacterii localizate la nivelul surselor de infecie. Sursele
de infecie se mpart n funcie de infeciozitate n dou mari categorii:
a). Rezervorul principal - bolnavii i animalele bolnave eliminatoare de germeni;
b). Rezervorul secundar, potenial (fondul de regenerare al cazurilor active) cuprinde bolnavii i
animalele bolnave neeliminatoare de germeni i infectaii sntoi. Acest ultim segment este
larg reprezentat n populaia general i poate deveni rezervor activ sub influena diferiilor factori
de risc ce favorizeaz transformarea infeciei n boal.
Sursele de infecie cu micobacterii difer foarte mult ntre ele din punctul de vedere al
capacitii de a transmite infecia la contaci, de a o difuza n populaie i de a produce
mbolnvirea.
Cunoaterea caracterelor epidemiologice ale surselor este important pentru msurile de
profilaxie ale bolii:

a. Virulena reprezint capacitatea de multiplicare a germenilor.
b. Patogenitatea reprezint capacitatea germenilor de la nivelul sursei de a mbolnvi contacii.
Virulena i patogenitatea difer n funcie de tipul de micobacterii, fiind mai mari la
micobacteriile "tipice" din "complexul tuberculos" care determin TB i mult sczute la
micobacteriile "atipice" - micobacterii netuberculoase (MNT), ce determin mbolnvirile
numite micobacterioze. Unele MNT sunt patogene, majoritatea sunt oportuniste (devin patogene
doar n condiii de deficit imun al gazdei) sau sunt saprofite. M. tuberculosis = bacilul Koch
(BK) i M. bovis sunt patogene, bacilul vaccinal Calmette Guerin (BCG) este excepional
patogen (la imunodeprimai).
c. Infeciozitatea reprezint capacitatea de ofert n bacili a sursei. Leziunile pulmonare cavitare
active emit 10
6
- 10
9
germeni/24h i au capacitate de infectare ridicat, cele pulmonare nodulare
emit ntre 0 - 10
3
germeni/24h i sunt mai puin infectante. Infeciozitatea sursei crete cu ct
eliminarea la exterior a germenilor este mai constant i de durat mai lung.

- 5 -
a. Contagiozitatea exprim capacitatea de a trasmite infecia la contaci i de a o difuza n
colectivitate. O surs este cu att mai contagioas cu ct este mai bogat n germeni i realizeaz
relaii strnse surs-contact.

O surs cu infeciozitate mare dar relativ izolat are contagiozitate mic
O surs cu infeciozitate mic dar aflat n contact strns, de lung durat cu contacii i
n condiii de promiscuitate (ce favorizeaz transmisia) are o contagiozitate mare
Contagiozitatea unei surse este n relaie direct i cu calea de transmisie: o cale
permisiv, permanent, ubiquitar ntlnit cum este aerul crete foarte mult
contagiozitatea bolnavilor cu TB pulmonar
Sursele cele mai contagioase sunt cele intrafamiliale sau de la locul de munc unde
relaiile surse-contaci sunt strnse i de lung durat (sptmni, luni).

Un contact episodic poate duce la infectare doar n mod excepional n cazul sugarilor sau a
persoanelor imunodeficiente. Se apreciaz c durata de contact n care se poate transmite o infecie
este cuprins ntre 2 sptmni pn la un an. Personalul medical din unitile antituberculoase face
virajul tuberculinic aproximativ dup 3 - 6 luni de la angajare, avnd un risc de 10 ori mai crescut
fa de populaia general de a face mbolnvirea activ TB dup infecia TB.


Cea mai eficace i mai important metod de scdere a contagiozitii sursei i de prevenire
a producerii de noi infectri la contaci este administrarea corect i complet a
chimioterapiei antituberculoase bolnavului

Dac momentul cel mai periculos pentru contagiune este acela dinaintea depistrii, cnd nu
se cunoate riscul la infecie, cazul surs fiind nediagnosticat i netratat, dup instituirea
tratamentului, n cteva sptmni, populaia bacterian scade ntr-o manier drastic iar bolnavul
nu mai este contagios. Astfel se explic posibilitatea tratamentului ambulator de la nceput (la
paucibacilari) sau dup cteva sptmni de tratament n staionar (la sursele bogat bacilifere)
precum i o atitudine mult mai deschis fa de bolnavii de TB aflai sub tratament privind
integrarea lor n familie i societate.

e. Sensibilitatea la antibiotice reprezint nsuirea germenilor dintr-o populaie de a fi distrui de
ctre unele antibiotice. n populaiile slbatice virulente de M. tuberculosis predomin net tulpinile
sensibile dar exist ntotdeauna mutani spontan rezisteni la diferite antibiotice. Aceast observaie
a determinat strategia de tratament cu regimuri de mai multe antibiotice administrate concomitent
(polichimioterapie) pentru a preveni apariia chimiorezistenei secundare.
Sursele bacilifere de M. tuberculosis multidrog rezistente (MDR) sunt deosebit de
periculoase i sunt reprezentate de bolnavii cronici necooperani care au urmat multiple tratamente,
multe dintre ele incorecte (ntrerupte, subdozate, cu omisiuni de prize, etc.) ce au favorizat apariia
chimiorezistenei secundare. Contacii acestor surse vor fi infectai de la nceput cu germeni
chimiorezisteni (vor avea chimiorezisten primar).

Principala surs de infecie cu micobacterii TB de tip uman (peste 95%) o constituie
bolnavii eliminatori de micobacterii. Cele mai periculoase surse din punct de vedere al riscului de
contagiune sunt:
1. Bolnavii de TB pulmonar cu leziuni cavitare deschise, bacilifere;
2. Bolnavii cu examen bacteriologic al sputei pozitiv la microscopie;
3. Bolnavii cronici, deoarece au o infectivitate lung n timp, sunt ambulatori, frecvent
chimiorezisteni i necooperani;
4. Bolnavii nc necunoscui i nesupui tratamentului (30% din totalul cazurilor);

- 6 -
5. Bolnavii baciliferi din categoria grupelor de risc periclitante care au o mare posibilitate de a-i
"valorifica" potenialul infectant rspndind infecia la un mare numr de contaci receptivi
(personalul colectivitilor de copii, personalul didactic, din alimentaie, farmacii, etc.);
6. Bolnavii cu forme incipiente de TB sunt paucibacilari, puin simptomatici sau chiar
asimptomatici i din acest motiv necunoscui; ei devin un pericol epidemiologic dac coabiteaz
timp ndelungat cu copiii, fr a fi tratai;
7. Bolnavii cu TB extrarespiratorie deschis sau fistulizat constituie o surs secundar datorit, pe
de o parte scderii morbiditii prin formele de TB extrarespiratorie iar pe de alt parte prin
paucibacilaritatea produselor lor patologice i accesului dificil al contacilor la acestea. Dimpotriv
bolnavii cu TB pulmonar sunt n numr foarte mare (peste 90% din totalul bolnavilor cu TB), iar
transmisia aerogen a bolii determin acces larg, direct i obligator al particulelor de sput
bacilifere din aer la contaci;
8. Apele reziduale de la spitalele de TB, incorect dezinfectate i dirijate pot constitui surse
redutabile pentru un larg areal nconjurtor;
9. Cadavrele persoanelor decedate prin TB constituie sursa pentru o anumit categorie de persoane
(medici, studeni, laborani);
10. Animalele bolnave (bovidee) cu mastite TB reprezint surse de infecie pentru personalul din
zootehnie sau prin intermediul laptelui infectat i nefiert, pentru o categorie mai larg de populaie,
n special copii i tineri din mediul rural. Bovideele bolnave reprezint surse de infecie cu bacili
bovini. Frecvena TB umane cu bacili bovini a sczut mult (1% din toate cazurile) i scade n
continuare datorit eliminrii surselor animaliere prin sacrificarea bovideelor infectate. Restul
mamiferelor se mbolnvesc foarte rar i constitue surse excepionale de micobacterii.
11. Produsele patologice din laboratoarele de bacteriologie sau animalele de laborator bolnave de
TB reprezint surse ce pot determina infectarea n mod accidental a personalului de laborator;

MNT nu se transmit de la om la om. Sursele de infecie sunt reprezentate n natur de unele
animale (psri, peti, reptile) sau elemente din mediu n care micobacteriile sunt libere (aer, ap,
sol, alimente). MNT exist ca poteniale "surse endogene" la om pe tegumente i mucoase, n
microbiocenoze, cu posibilitatea de oportunism de autombolnvire n condiiile scderii
rezistenei locale sau generale a organismului surs.

1.1.2. Cile i mecanismele de transmisie

Cunoaterea cilor i mecanismelor de transmisie ale infeciei are o importan deosebit
pentru aciunile de profilaxie a TB.
Calea aerogen
Calea aerogen este cea mai frecvent i mai permisiv cale de transmisie. Acest lucru se
datoreaz faptului c majoritatea bolnavilor au localizare pulmonar a bolii, sunt tuitori i exprim
n atmosfer particule foarte mici de sput bacilifer, cu o bun penetrabilitate la nivelul alveolelor
pulmonare ale contacilor. Transmisia se face prin "picturile Flgge", picturi de sput bacilifere
proaspete, ce conin bacili viabili, neinfluenai de factorii din mediu (radiaii UV, cldur), germeni
provenii recent din leziuni, exteriorizai prin vorbit, tuse, strnut, cntat. Picturile Flgge se
rspndesc pe o arie de civa metri. Picturile mari de 20-500, dup ce plutesc o anumit perioad
n aer, se depun pe obiectele din mediu, cele mijlocii de 5-10 sunt oprite de filtrul nazal i mai jos
de mecanismele de clearance bronic mucociliar i apoi eliminate prin tuse, iar cele mai mici de
3-5 sunt penetrante ajungnd profund la nivelul alveolelor pulmonare.
Evaporarea apei de la nivelul picturilor bacilifere duce la formarea conglomeratelor de
nucleosoli "droplets nuclei", concentrate de bacili ce pot ptrunde la nivelul alveolelor.
Nucleosolii pot fi vehiculai de ctre curenii de aer la distane mari.
Picturile bacilifere sau nucleosolii se depun pe particulele de praf de pe sol sau pe diferite
obiecte din jurul bolnavilor. Bacilii uscai i menin virulena 8-20 zile. Particulele pot fi vehiculate
la mare distan i pot infecta chiar dup plecarea sursei din focar.

- 7 -
Dezinfecia curent i terminal n focar ntrerupe sau scade drastic transmisia (aerisire
permanent, splare cu dezinfectante lichide a pardoselii, a veselei, utilizarea lmpii UV,
formolizare, utilizarea mtilor de protecie a personalului din sectorul zootehnic i medical).

Principala msur de profilaxie a TB se adreseaz sursei:
debacilizarea sursei prin chimioterapie antituberculoas corect i complet

Calea digestiv este mai rar dect cea aerian deoarece barierele gastro-intestinale sunt
relativ rezistente la micobacterii iar principalul vector al infectrii pe aceast cale, laptele, este
supus sterilizrii prin pasteurizare conform legislaiei. Infectarea pe cale digestiv se poate produce
cu M. bovis n diferite condiii: ingestia laptelui infectat i nesterilizat provenit de la animale
(bovine) cu mastite TB (bacilii sunt prezeni n lapte nainte ca mastita s fie clinic vizibil),
ingestia laptelui infectat cu praf bacilifer provenit din grajduri cu vite bolnave, infectarea prin mini
murdare la personalul din zootehnie.
Prevenirea contaminrii laptelui cu M. bovis implic: sacrificarea vitelor infectate (test
tuberculinic pozitiv), igien riguroas n unitile zootehnice, recoltarea, depozitarea i transportul
n condiii igienice a laptelui, pasteurizarea industrial i fierberea la domiciliu a laptelui.
Infectarea pe cale digestiv se poate produce i cu M. tuberculosis n urmtoarele condiii:
infectare prin alimente contaminate prin tuse i expectoraie sau prin mini murdare, la sugarii din
focarele bacilifere aflate n stare de promiscuitate, infectarea sugarului prin laptele mamei bolnave
cu mastit TB (foarte rar).
Calea genital este mult mai rar dar trebuie cunoscut pentru protejarea contacilor. Pe
aceast cale se transmit prin contact sexual repetat, germenii provenii de la o TB orhi-epididimar,
prostatic, uterin sau cutaneo-mucoas avansat a organelor genitale externe.
Calea intrauterin este foarte rar; poate apare la gravidele bolnave de TB miliar
generalizat inclusiv placentar i stare de bacilemie.
Calea intrapartum este foarte rar. n timpul naterii ftul poate nghii sau aspira lichid
amniotic infectat de la o metrit TB a mamei. De regul n caz de metrit TB sarcina nu poate fi
dus la termen producndu-se avort spontan. n cazul unor leziuni placentare ale mamei, n timpul
travaliului se poate produce efracia barierei placentare cu trecerea BK n circulaia ftului i
nsmnare miliar.
Calea conceptual prin spermatozoizi sau ovule infectate cu BK nu a fost nc probat.
Calea mucoas. BK pot ptrunde prin leziuni de grataj cu mini murdare la nivelul
conjuctivei oculare, nazofaringelui, gingiilor, orofaringelui sau trompei lui Eustachio.
Calea cutanat, destul de rar ntlnit, este posibil n cazul suprainfeciei plgilor
(inclusiv a celei ombilicale i a circumciziei) prin folosirea instrumentelor nesterile la toaleta
plgilor; prin infectarea minilor cu excoriaii la autopsieri, mulgtori; prin leziuni de grataj cu mni
murdare la sugari, copii mici.
Infectarea iatrogen se poate realiza prin utilizarea instrumentarului contaminat cu BK cu
ocazia efecturii unor investigaii sau manopere terapeutice: injecii, puncii, biopsii, endoscopii,
intervenii chirurgicale sau utilizarea n loc de vaccinul BCG a unor bacili viruleni i a vaccinului
BCG la bolnavii imunodeficieni.

1.1.3. Organismul receptor

Populaia receptiv este un factor determinant obligator al procesului epidemiologic din TB.
Populaia receptiv reprezint ansamblul de organisme receptoare care la contactul prelungit cu
agenii patogeni poate contracta o infecie latent sau o mbolnvire manifest TB.


Specia uman este receptiv fa de infecie dar relativ rezistent fa de mbolnvirea TB


- 8 -
Receptivitatea speciei umane fa de micobacteriile TB este egal fa de M. tuberculosis i
M. bovis (doar ansa de contact cu tipul uman este mai mare). Receptivitatea fa de MNT este
foarte redus cu excepia organismelor imunodeficiente.
Receptivitatea i rezistena organismului uman depind, att la nivel de individ ct i la nivel
populaional, de "terenul" expus infeciei. Terenul cuprinde totalitatea nsuirilor morfo-
funcionale, tisulare i umorale, condiionate genetic sau ctigate, fiziologice sau patologice,
definitive sau temporare care confer organismului receptivitate sau rezisten fa de mbolnvire.
Terenul este supus permanent influenelor mediului extern.
Rezistena sau imunitatea se poate clasifica n felul urmtor:
1. Imunitatea natural, ereditar este imunitatea rezultat prin contactul multisecular al
generaiilor anterioare cu TB i transmis generaiilor actuale printr-o selecie natural a indivizilor
cu rezisten crescut. Astfel populaiile continentelor ce au venit n contact mai demult cu TB
(Europa, America de Nord, Australia) au o rezisten crescut prin selecia natural a unor factori de
rezisten cu transmisie ereditar, spre deosebire de populaiile ce au fost contaminate mai trziu
(Africa, Asia) la care se observ o susceptibilitate crescut de a contracta boala i n forme mai
severe.
2. Imunitatea ctigat rezult n cursul experienei actualelor generaii, prin contact recent cu
infecia TB, fie sub forma unei primoinfecii latente, fie a unei infecii manifeste. La acestea se
adaug i imunizarea activ prin vaccinare BCG i imunitatea dobndit spontan de tip ncruciat
prin infecii latente cu diferite MNT. Existena unei imuniti crescute fa de TB explic faptul c,
dac n anumite teritorii cum este i Romnia majoritatea populaiei n decursul vieii este infectat,
doar o mic parte, aproximativ 10%, se mbolnvete.
Imunitatea natural sau ctigat a unei populaii nu este absolut, ci este relativ n sensul
c ea protejeaz organismul dar nu poate exclude complet mbolnvirea sau rembolnvirea mai ales
n condiii de contaminri repetate cu cantiti mari de BK sau n condiiile unor factori interni sau
externi imunodepresivi.
Gradul de imunitate sau de receptivitate a populaiei fa de TB este condiionat de factorii
de teren (mediu intern) aflai n strns corelaie cu factorii de mediu extern. n funcie de aceti
factori n rndul populaiei se difereniaz mai multe grupe a cror rezisten sau susceptibilitate
fa de boal este inegal. Pentru prevenirea i combaterea TB este deosebit de important
cunoaterea grupelor de populaie cu risc crescut, expuse la factori favorizani, susceptibile de a
se infecta sau mbolnvi mai frecvent i de a dezvolta forme mai grave de boal.

1.2. Factori favorizani sau de risc

Factorii interni de risc (de teren) sunt: vrsta, sexul, tipul constituional, rasa, factorii
imunologici, bolile preexistente, infecia TB preexistent;
Factorii externi de risc (de mediu) sunt: particularitile geografice, clima, poluarea
atmosferic, complexul economico-socio-cultural (alimentaie, locuin, venit familial, standard
igienico-sanitar i cultural, grad de colarizare, condiii de munc, alcoolism, tabagism cronic,
toxicomanie, mediu urban/rural, activitatea medical de lupt antituberculoas, calamiti naturale,
migraii, rzboaie);

1.2.1. Factorii interni, de teren

Categoriile de vrst prezint susceptibilitate diferit fa de infecia i mbolnvirea de TB
dup cum urmeaz:
a). Prima copilrie (0-4 ani) reprezint o grup cu receptivitate crescut la infecie i mbolnvire.
Primoinfecia natural a copiilor mici este urmat de regul de mbolnvire i cu forme mai grave
(complicaii cazeoase, diseminri miliare). Cei mai sensibili sunt sugarii 0-1 an. Cauzele sunt
multiple: imunitatea celular nc incomplet maturizat, totala dependen de familie (ceea ce
asigur un contact strns i prelungit cu o eventual surs intrafamilial), prematuritatea,

- 9 -
traumatismul obstetrical al noului-nscut, alimentaia incorect diversificat, absena vitaminizrilor
i a vaccinrilor corecte (inclusiv a BCG), bolile anergizante (infecie HIV, frecvente infecii
respiratorii i digestive);
b). Precolarul mare i colarul (5-12 ani) prezint o rezisten bun fa de TB prin vaccinare i
prin infecii latente determinate de contacte sporadice cu dezvoltarea progresiv a rspunsului imun.
c). Pubertatea i adolescena (13-24 ani) reprezint o "vrst critic" datorit creterii somatice
i sexuale intense, modificrilor endocrino-metabolice, suprasolicitrilor legate de pregtirea i
orientarea profesional, responsabilitatea legat de ncadrarea n munc sau de crearea unei noi
familii, apariia copiilor, abuzuri mai frecvente, lipsuri materiale.
d). Adultul propriu zis (25-65 ani) prezint o rezisten imun specific crescut. n ultimele
decenii se poate constata ns o deplasare lent a aglomerrii morbiditii spre vrstele de 30-45 ani,
vrste foarte active din punct de vedere economico-social, fenomen legat n unele teritorii de
asocierea frecvent cu infecia HIV iar n alte regiuni de factori economico-socio-culturali
deficitari: urbanizare excesiv, omaj, surmenaj, alcoolism, pauperizare, migraii, lipsa
supravegherii epidemiologice.
e). Persoanele peste 65 de ani fac mai frecvent TB. Cauzele sunt multiple: uzur biologic i
declin al rspunsului imun, asocierea afeciunilor caracteristice vrstei care slbesc rezistena
organismului (diabet zaharat, procese neoplazice, BPCO, fibroze pulmonare, afeciuni degenerative,
hipercatabolism, boli psihice, etc.), frecvente sechele fibroase dup TB din perioada postbelic de
mare endemie ce conin germeni dormani (care pe fondul declinului imunologic prezint reactivri
tardive), nivel de trai sczut corespunztor veniturilor mici n condiiile pensionrii.
Sexul. La copii frecvena TB la cele dou sexe este aproximativ egal. La pubertate se
constat o uoar cretere a incidenei la fete. Graviditatea i mai ales luzia reprezint factori de
risc legai de sexul feminin. La aduli incidena TB respiratorii i mortalitatea prin TB sunt mai
frecvente la brbai de aproximativ 2-4 ori fa de femei. Aceasta se poate explica prea puin prin
modificri endocrino-metabolice ce afecteaz imunitatea, legate strict de sex dar mai ales prin
factori nelegai de sex, privind comportamentul de via i condiiile de munc (alcoolism,
tabagism, mediu cu noxe, efort profesional mai intens, navetism, via dezorganizat) care
favorizeaz transformarea infeciilor latente n boal.
Incidena TB extrarespiratorii este egal la ambele sexe, la unele forme (genitale,
ganglionare) constatndu-se chiar o frecven mai mare la femei.
Tipul constituional nu reprezint un factor de risc pentru TB. Tipul astenic a fost corelat n
trecut cu o receptivitate crescut pentru TB i chiar asimilat cu "status phtisicus" din TB secundar
neglijat. Caexia ntlnit la muli bolnavi de TB este o consecin i nu o cauz a TB avansate i
poate apare la orice tip constituional de baz.
Rasa a fost incriminat de a conferi receptivitate crescut pentru TB, datorit incidenei
crescute a bolii la populaiile africane sau asiatice. Numeroase studii au artat ns c n condiii
egale de expunere la infecie i nivel de trai egal, la indivizi de rase diferite, nu exist diferene de
inciden a TB. Amploarea endemiei la populaiile din Africa, Asia, America de Sud se explic, pe
de o parte prin subdezvoltarea economic, social i cultural iar pe de alt parte, prin contactul
recent al acestor populaii cu TB. Astfel populaiile menionate indiferent de ras nu au avut
posibilitatea n timp de a-i selecta factori de rezisten natural similari celor ntlnii la populaiile
europene aflate n contact cu TB de milenii.
Factorii imunologici
Deficitele imune ereditare, umorale (hipogamaglobulinemia) dar mai ales celulare (deficite
timice) cresc foarte mult riscul la TB, constatndu-se forme grave, "areactive" de regul imediat
dup primoinfecie.
Deficitele imune ctigate, temporare sau definitive ale imunitii celulare sunt consecina
unor afeciuni sau tratamente imunodepresoare: infecia HIV/SIDA, infecii virale, bacteriene,
fungice, parazitare cu impact asupra limfocitelor T (LyT), hemopatii maligne i alte neoplazii,
tratamentul ndelungat cu preparate cortizonice, radioterapia, tratamentul citostatic, fizioterapia.


- 10 -
Bolile preexistente.
O serie de boli i stri morbide preexistente scad rezistena local sau general fa de TB:
Virozele respiratorii anergizante (gripa, rujeola), infeciile bacteriene (tusea convulsiv,
infeciile frecvente de tract respirator, supuraiile pulmonare) scad temporar rezistena
organismului;
Infecia HIV (mai ales stadiul SIDA) afecteaz direct i ntr-o manier deosebit de grav
efectorii imunitii celulare favoriznd mbolnvirea dup primoinfeciaTB i reactivrile endogene
de 10 ori mai frecvent (subieci HIV pozitivi) i de 500 ori mai frecvent (SIDA) fa de populaia
general;
Bolile respiratorii cronice - silicoza, tabagismul cronic, bronhopneumopatia obstructiv
cronic (BPOC), neoplasmul bronho-pulmonar, broniectaziile, fibrozele interstiiale difuze scad
aprarea local mpotriva BK prin deficitul de clearance mucociliar i suprasolicitarea
macrofagelor alveolare (Mf);
Diabetul zaharat, mai ales formele dezechilibrate, prezint o rezisten sczut la infecii
bacteriene inclusiv TB sau infecii fungice;
Ulcerul gastro-duodenal cronic, stomacul operat, enterectomiile, hepatita cronic i ciroza
hepatic determin prin tulburrile de digestie, absorbie i metabolice, carene proteice i
vitaminice care debiliteaz organismul asigurnd condiii de trasformare a infeciei n boal;
alcoolismul cronic frecvent ntlnit la aceste categorii de pacieni reprezint un factor de risc
suplimentar pentru TB;
Afeciunile psihice majore se asociaz mai frecvent (de circa 10 ori) cu TB deoarece bolnavii
cu aceste afeciuni triesc n condiii materiale precare, deseori izolai, marginalizai i au un grad
de informare medical, un nivel igienico-sanitar i o adresabilitate la serviciile medicale sczute;
Luzia, prin multiplele suprasolicitri legate anterior de sarcin apoi de alptare i de ngrijirea
noului-nscut, poate favoriza reactivarea unor focare endogene primare;
Strile de denutriie, surmenajul fizic i intelectual prelungit pot duce la diminuarea
imunitii celulare i favorizarea mbolnvirii de TB;
Tumorile maligne, radioterapia, tratamentele prelungite cu preparate cortizonice i
citostatice prin efectul imunodepresor reprezint factori de risc majori pentru TB;

Infecia TB preexistent spontan sau indus artificial prin vaccinare determin modificarea
reactivitii imune a organismului celui infectat ducnd la un comportament diferit al indivizilor
fa de o nou infecie TB. n acest context se disting mai multe categorii de persoane:
u Anergicii, neinfectai (IDR2PPD - 0mm) prezint un risc crescut la infecie;
u Alergicii, infectai natural (IDR2PPD > 9mm) au o rezisten relativ bun la contaminri
ulterioare (mai puternic dect precedenii) dar, prin persistena unor germeni din perioada primar,
exist i un potenial de reactivare endogen;
u Convertorii (viraj recent, infectare recent) au un risc crescut de transformare a infeciei n
boal deoarece n primii 1 - 3 ani, infecia este considerat "recent", imunitatea specific este nc
incomplet maturizat, iar leziunile sunt incomplet stabilizate cu potenial evolutiv imprevizibil. Cu
ct subiectul se ndeprteaz n timp de momentul primoinfeciei fr s se mbolnaveasc, cu att
mai mult se dovedete prezena unei imuniti stabile, iar riscul de transfomare a infeciei n boal
se ndeprteaz;
u Alergicii cu "salt" tuberculinic (test devenit hiperergic n scurt timp) au un risc crescut pentru
transformarea infeciei latente n boal activ, deoarece saltul tuberculinic exprim suprainfecii
bacilifere recente;
u Hiperergicii (IDR2PPD >17mm, induraie cu indice Palmer I-II) au un risc crescut de
mbolnvire fiind masiv infectai;
u Purttorii de sechele fibroase (leziuni minime) post primare (mai ales cei ce nu au beneficiat
de tratament n cursul primoinfeciei sau primelor episoade de boal) au un risc crescut de

- 11 -
mbolnvire prin reactivare endogen a germenilor persisteni, mai ales n condiiile expunerii la
factori ce scad rezistena organismului sau expunere la noi suprainfecii;
u Vaccinaii BCG (alergici infectai artificial cu germeni vii atenuai) au un risc mai redus de
mbolnvire att endogen ct i exogen.

1.2.2. Factorii de mediu extern

Particulariti geografice, climatice, poluarea atmosferic nu influeneaz receptivitatea
la boal dar pot agrava mbolnvirile odat declanate prin favorizarea complicaiilor (hemoptizii,
suprainfecii sezoniere). Poluarea atmosferic produce o iritare permanent a cilor respiratorii i o
diminuare a mecanismelor de epurare bronho-pulmonar.
Complexul factorial economico - socio - cultural caracterizeaz societatea uman, nivelul
ei de dezvoltare la un moment dat, gradul de civilizaie. Aceti factori sunt numeroi i variai, cu
interrelaii complexe i acioneaz simultan asupra receptivitii/rezistenei organismelor i asupra
surselor de infecie i transmisiei.
Studii numeroase au artat concordana existent ntre nivelul de dezvoltare sczut al unei
ri i nivelul crescut al endemiei de TB. Astfel 95% din numrul total de cazuri de boal i 98% din
decesele pe an de pe ntreg globul, se ntlnesc n rile slab dezvoltate.
Alimentaia deficitar global i mai ales n proteine i vitamine, priveaz organismul de
aportul obligator de substane nutritive necesare pentru regenerare, cretere i aprare.
Subalimentaia cronic specific n trecut lagrelor naziste i prezent din nefericire i n prezent n
numeroase zone srace din Africa, Asia se coreleaz cu o morbiditate prin TB nalt i cu forme
clinice grave cu mortalitate ridicat.
Locuina influeneaz att rezistena organismului ct i transmisia infeciei. Locuinele
mici, supraaglomerate, insalubre, cu igrasie, fr ventilaie, friguroase sau lipsa total a locuinei
scad rezistena organismului favoriznd grefarea diferitelor infecii inclusiv a TB i totodat
faciliteaz transmiterea infeciei de la o surs la contaci. La aceasta se adaug de regul
subalimentaia i un nivel igienico-sanitar i venit familial sczut. Incidena TB este crescut la
populaiile fr adpost sau care triesc n condiiile menionate chiar n rile dezvoltate cu
inciden global mic a TB.
Venitul familial sczut determin mai ales n condiiile unor familii numeroase o
alimentaie srac, locuin improprie, standard igienico-sanitar sczut. Venitul familial este legat i
de gradul de colarizare i de pregtire profesional i indirect de venitul naional, cultura
material i spiritual a societii. Grupurile de populaie cu venit familial sczut sunt de 3-10 ori
mai afectate comparativ cu cele cu venit mediu sau crescut.
Pstrarea igienei personale, a locuinei i a alimentaiei, disponibilitatea fa de msurile
antituberculoase profilactice de mas, preocuparea pentru ridicarea nivelului de cultur medical
sunt cteva dintre elementele ce asigur chiar n condiiile unui standard economic mai sczut
premizele unei viei sntoase i ansa unei bune profilaxii mpotriva TB. Cu ct gradul de
colarizare i de perfecionare profesional este mai ridicat, cu att standardul general de via este
mai ridicat i n acelai timp capacitatea de nelegere de ctre populaie a necesitii aplicrii
msurilor de profilaxie antituberculoas.
Condiiile de munc pot reprezenta factori de risc pentru TB la persoanele care lucreaz n
mediu cu noxe pneumoconiogene sau la cele ce lucreaz n mediu contaminat tuberculos (TB este
de 10 ori mai frecvent): medici, personal sanitar mediu, infirmieri, personal de laborator (mai ales
din seciile de pneumologie), autopsieri, personalul din zootehnie (veterinari, mulgtori, ngrijitori
ai bovinelor, etc.).
Munca n condiii de suprasolicitare fizic i psihic, navetismul, nerespectarea igienei
muncii i a unor norme de protecie reprezint deasemenea factori care debiliteaz n timp
organismul favoriznd transformarea unor infecii latente n boal.

- 12 -
Alcoolismul cronic este n acelai timp o problem medical cu grave repercursiuni asupra
sntii individului ct i o problem social prin implicaiile economico-sociale i epidemiologice
pe care le produce la nivelul familiei i colectivitii.
Alcoolismul cronic este ntlnit frecvent la bolnavii de TB, preponderent la brbai, cu
precdere la bolnavii cronici, necooperani, cu numeroase eecuri la tratament, deseori chimio-
rezisteni. Alcoolicii cronici prezint forme clinice avansate, neglijate, grave, cu complicaii. Ei au
i un risc crescut la recidive, iar prin prevalena nalt a baciliferilor i sustragerea frecvent de la
tratament, ei reprezint i un important pericol epidemiologic.
Alcoolismul determin tulburri metabolice ce duc la: malnutriie proteic i vitaminic,
hepatit cronic, caexie, scderea imunitii, tulburri neuropsihice, favorizeaz ulcerul gastro-
duodenal, toate aceste afeciuni fiind la rndul lor factori favorizani pentru TB. Pe de alt parte
alcoolismul cronic aduce dup sine factori defavorabili cum sunt: scderea randamentului muncii i
abandonul acesteia, scderea venitului familial, dezorganizarea familiei, pauperism, asocierea
tabagismului, indisciplin, necooperare n respectarea msurilor de profilaxie i tratament.
Tabagismul cronic determin o iritare permanent a cilor respiratorii cu suprasolicitarea
mecanismelor de epurare bronho-pulmonar, cu dezvoltarea bronitei cronice i apoi a BPOC i
chiar a neoplasmului bronhopulmonar. La fumtori, pe un teren local cu rezisten sczut,
infectarea i mbolnvirea TB apare mult mai frecvent fa de persoanele nefumtoare.
Pe lng impactul direct asupra aparatului respirator tabagismul cronic determin scderea
general a rezistenei organismului i afectarea redutabil a aparatului cardiovascular, renal,
digestiv. Este i un important factor de scdere a venitului familial i contribuie la poluarea spaiilor
de locuit i de munc. Tabagismul cronic reprezint cea mai important cauz evitabil de deces din
lume (6% din mortalitatea mondial se datorez fumatului). Se asociaz frecvent cu alcoolismul
cronic i cu consumul de droguri. Riscul de TB la fumtori este apreciat la 5,5-7,7 ori mai crescut
fa de nefumtori. Proporia fumtorilor la bolnavii de TB este mult mai mare dect n populaia
general (70% din adulii cu TB internai n Cl. Pneumologie din Tg. Mure erau fumtori fa de
media tabagismului cronic n populaia general de aproximativ 37%).
Consumul de droguri reprezint un factor major de risc pentru TB deoarece determin o
stare de intoxicaie cronic a diferitelor organe, cu scderea rezistenei organismului. Se asociaz
constant de tulburri de personalitate i comportament social destructiv, pauperism, promiscuitate,
via dezorganizat.
Mediul de via (urban/rural). Mediul urban reprezint un factor de risc tuberculigen
datorit: adaptrii dificile a populaiei rurale migrate n noul mediu la condiiile de via trepidante,
stress-ului, omajului, aglomerrilor umane ce favorizeaz transmisia bolii, polurii. n schimb
mediul rural se asociaz de o inciden crescut a TB n acele zone unde se ntlnete o
adresabilitate i o accesibilitate sczut la serviciile de asisten medical, o informare i o educaie
sanitar deficitar.
Activitatea medical de lupt antituberculoas are o influen deosebit asupra evoluiei
endemiei de TB. O activitate deficitar de depistare, tratament i profilaxie a TB duce n scurt timp
la creterea numrului de cazuri de TB prin eecuri, recidive, selecionarea de tulpini rezistente la
tratament i cazuri noi de TB cu creterea endemiei. O activitate eficient de control al TB, centrat
pe depistarea cazurilor surs i tratamentul corect al acestora, alturi de msuri de profilaxie
reprezint singura strategie capabil s determine scderea endemiei de TB.
n acest sens Programul Naional de Control al Tuberculozei n anii 2007-2011, elaborat de
specialiti pneumologi prin valorificarea experienei proprii i a recomandrilor organizaiilor
internaionale (OMS i UICTMR - Uniunea Internaional Contra TB i Maladiilor Respiratorii),
urmrete mobilizarea tuturor resurselor posibile pentru asigurarea unei eficaciti optime a
msurilor de control n TB. Activitile antituberculoase vor fi integrate n activitatea reelei de
asisten primar n cadrul unui program minimal de prestaii sanitare privind patologia
respiratorie, sub ndrumarea i controlul serviciilor specializate de pneumologie.
Calamitile naturale (inundaii, incendii, cutremure, secete) prin implicaiile socio-
economice pot determina creteri temporare ale endemiei.

- 13 -
Migraiile temporare sau definitive ale unor mase mai mari de populaie se asociaz de
condiii de stress, surmenaj, omaj, alimentaie i locuine necorespunztoare, igien precar,
asisten medical redus, promiscuitate. rile dezvoltate prezint o inciden sensibil mai mare
(5-10 ori) a TB la populaiile imigrate fa de populaia gazd. Imigranii din rile cu nalt
prevalen de TB au frecvente leziuni fibrotice post primare de la TB netratate avnd un risc crescut
la reactivri endogene mai ales n condiiile precare ale imigrrii.
Rzboaiele cumuleaz multipli factorii de risc: stress fizic i psihic, subalimentaie, locuin
i igien deficitare, omaj, migraii, rniri, prizonierat, degradarea sistemului de nvmnt i
cultur, insuficiena asistenei medicale, etc.. Toate rzboaiele i revoluiile de orice tip indiferent
de scopul lor politic s-au asociat cu creteri redutabile ale morbiditii i mortalitii prin TB att n
timpul rzboiului ct i mult timp dup aceea.

2. Particularitile endemiei de TB pe plan mondial i naional

2.1. Caracteristicile endemiei de TB pe plan mondial

Pentru anul 2005 Organizaia Mondial a Sntii (OMS) a estimat urmtoarele date
epidemiologice privind endemia mondial de TB:
8,8 milioane de cazuri de TB/an n lume;
1,6 milioane de decese/an prin TB;
80% din toate cazurile de TB s-au aflat n 22 de ri, mai ales n Asia i Africa;
Regiunea Europa a furnizat 5% din toate cazurile de TB de pe plan mondial (2006):
o Unele din rile Europei au incidene ale TB i rate de succes a bolii sub tratament
comparabile cu cele din Africa, fapt explicat prin prevalena ridicat a TB
chimiorezistente n aceste ri;
o 72% din povara TB din regiunea Europa este dus de ri cum sunt: Kazakhstan,
Federaia Rus (a unsprezecea ar ca inciden a TB din ntreaga lume),Turcia,
Uzbekistan, Ucraina, Romnia, Moldova, etc.;
o n fiecare or n regiunea Europa apar 49 cazuri noi de TB, se produc 7 decese i se
vindec 32 de cazuri de TB;
o n anul 2006, 12 842 de noi cazuri de TB au survenit la persoanele cu infecie HIV.

n anul 2009, conform ultimelor rapoarte OMS, TB rmne cea mai rspndit boal
contagioas din lume. Caracteristicile endemiei de TB n lume n ultimii ani (2007 sau dup caz
2008) au fost (raportul OMS Global Tuberculosis Control, a short update to the 2009 WHO
report):
Numr estimat de cazuri de TB n 2008 = 9,4 milioane (n cretere faa de anii precedeni);
TB din regiunea Europa a reprezentat 5% din toate cazurile din lume (2007 i 2008);
Incidena total a TB estimat n lume a fost 139%ooo (incidena din 2007 n scdere fa
de anii precedeni);
Incidena TB (morbiditatea prin TB) = numrul de mbolnviri i rembolnviri/an la
%ooo de locuitori la nivelul unui teritoriu;
Incidenele TB estimate pe regiuni ale OMS n 2007 au fost: Africa 363%ooo, America
32%ooo, Mediterana de Est 105%ooo, Europa 49%ooo, Asia de Sud-Est 181%ooo,
Pacificul de Vest 108%ooo;
Prevalena estimat a TB n 2008 = 11,1 milioane de cazuri;
Prevalen = toate cazurile active dintr-un an + un numr de cazuri nevindecate din
incidena anilor anteriori;
Numr estimat de decese prin TB n 2008 = 1,3 milioane + 520.000 de decese la cazurile de
TB cu infecie HIV (letalitatea la infectaii HIV cu TB este ridicat, aproximativ 33%);
Rata estimat de mortalitate prin TB = 20%ooo;

- 14 -
Numr de cazuri de TB notificate (confirmate i declarate) = 5,7 milioane (61% din toate
cazurile de TB) din care 2,6 milioane pozitive la microscopie;
Incidena notificat a TB pe plan mondial n 2007 = 84%ooo;
In 22 de ri cu povar nalt a TB apar 80% din toate cazurile de TB din lume. Aceste ri
sunt: India, China, Indonesia, Nigeria, Africa de Sud, Bangladesh, Ethiopia, Pakistan,
Filipine,Congo, Federaia Rus, Vietnam, Kenya, Brazilia, Tanzania, Uganda, Zimbabwe,
Thailanda, Mozambique, Myanmar, Cambodgia, Afghanistan;
Incidenele notificate pe regiuni ale OMS n 2007 au fost: Africa 158%ooo, America
24%ooo, Mediterana de Est 68%ooo, Europa 39%ooo, Asia de Sud-Est 115%ooo, Pacificul
de Vest 77%ooo.
Lipsa scderii semnificative a TB scontate n ultimii 10 ani, cu meninerea sau creterea
morbiditii n unele regiuni se datoreaz unor multiple i variate cauze, multe dintre ele greu de
controlat:
Explozia demografic neurmat de regul de creterea corespunztoare a nivelului economico-
socio-cultural i de asisten medical;
Asocierea TB i micobacteriozelor atipice cu infecia HIV/SIDA (n cretere semnificativ
pe plan mondial i cu posibiliti nc reduse de control a rspndirii i tratamentului);
Creterea TB cu germeni rezisteni la droguri i a multidrogrezistenei MDR n condiiile
lipsei complianei la tratament a bolnavilor, tratamentului incorect sau lipsei medicamentelor
antituberculoase eficiente. n ciuda numeroaselor cercetri pentru descoperirea de noi droguri
antituberculoase, arsenalul terapeutic pentru cazurile chimiorezistente este nc redus, iar
accesibilitatea la drogurile de rezerv este sczut mai ales n rile srace;
Creterea factorilor de risc pentru TB: fumat, poluare, boli respiratorii cronice (BPCO,
neoplasm bronhopulmonar, pneumoconioze), tratament cronic cu imunodepresoare, pauperizare,
calamiti naturale, migraii, rzboaie;
Nivel economic - cultural foarte sczut n continuare n unele regiuni ale globului;
Lipsa de eficien a activitii de lupt antituberculoas n anumite zone prin lipsa acut de
resurse financiare i de personal.
Analiza extinderii endemiei de TB i a evoluiei acesteia pe o perioad de timp se efectueaz
pe baza informaiilor statistice standard culese de la diferite nivele ale reelei antituberculoase, sub
forma indicatorilor epidemiometrici. Analiza acestor indicatori permite evaluarea periodic a
msurilor aplicate i o actualizare, optimizare dup caz a aciunilor antituberculoase pentru etapele
urmtoare.
n acest sens Comitetul de experi OMS pentru TB a introdus nc din 1968 conceptul de
supraveghere epidemiologic naional i mondial. Programul Naional de Control al TB 2007-
2011 acord un rol esenial evalurii continue pe baza indicatorilor epidemiometrici, pe scar local
i naional a gradului de implementare i succes operaional al aciunilor antituberculoase.

2.2. Indicatorii epidemiometrici i particularitile endemiei de TB pe plan naional

Informaiile privind endemia de TB pe plan naional din diferite ri, sunt comunicate
periodic organismelor internaionale angrenate n controlul TB. Astfel se obine situaia de
ansamblu pe plan mondial a TB, se poate evalua eficiena msurilor sanitare antituberculoase i
elabora strategii noi de cercetare i control al endemiei mondiale de TB.
1). Prevalena infeciei = numrul de persoane infectate natural cu bacil Koch (BK) de o anumit
vrst sau procentul de alergici (persoane cu IDR2PPD pozitiv, infectai i care au
hipersensibilitate ntrziat la antigenele bacilare) la 100 de persoane testate de o anumit vrst;
2). Incidena infeciei sau riscul anual de infecie (RAI) = numrul de persoane care se infecteaz
cu BK ntr-un an. Se exprim prin procentul de viraje tuberculinice la 100 de persoane testate care
la un test anterior erau IDR 2 PPD negative;

- 15 -
Incidena infeciei reflect direct oferta de bacili ntr-o colectivitate, densitatea i gradul de
control al surselor eliminatoare de germeni. Riscul anual de infecie este considerat de OMS cel mai
fidel indicator pentru nivelul i dinamica endemiei de TB ntr-o colectivitate.
3). Incidena TB sau morbiditatea = numrul de mbolnviri i rembolnviri aprute ntr-un
anumit teritoriu, ntr-un an exprimat la 100.000 de locuitori. Indicatorul morbiditii poate
caracteriza mai nuanat endemia prin intermediul unor indicatori specifici:
a) Incidena global (cazuri noi i recidive dup vindecarea unui episod anterior de boal)
reprezint numrul total de bolnavi nregistrai cu TB activ n decursul unui interval. Se exprim la
%ooo de locuitori.
Incidena TB pe ar a cunoscut urmtoarea evoluie n timp:
Descretere drastic odat cu introducerea dup cel de-al doilea rzboi mondial a medicaiei
antibiotice antiTB: 1950 - 492%ooo, 1970 - 152%ooo, 1985 - 55,8%ooo;
Cretere pn n 2002 legat de deteriorarea nivelului de trai survenit dup 1980 i de greutile
tranziiei. Dup 1990 creterea incidenei TB s-a datorat n mare parte ameliorrii depistrii i
declarrii cazurilor: 1995 - 102,6%ooo, 1999 - 119,6%ooo, 2001 - 134%.ooo, 2002 - 142,2%.ooo;
Descretere din anul 2003 i pn n prezent, legat de eficiena msurilor de combatere a TBC
prin implementarea Programelor Naionale de Control al TB 2001 - 2005 i 2007 - 2011 i de
creterea a nivelului de trai: 2003 - 135,6%.ooo, 2004 - 134.6%ooo, 2005 - 123,6%ooo, 2006 -
116,4%ooo, 2007 - 110,2%ooo, 2008 - 105,9%ooo;
Incidena TB n jud. Mure a fost n permanen sub nivelul valorilor medii pe ar: 1995 -
90,6%ooo, 1999 - 105,4%ooo, 2001 - 114.2%ooo, 2002 - 110,8%ooo, 2003 - 116,9%ooo, 2004 -
128,9%ooo, 2005 - 122,9%ooo, 2006 - 107%ooo, 2007 - 82,7%ooo, 2008 - 104,6 %ooo.
c). Incidena baciliferilor (cazuri noi pozitive la microscopie) reprezint fraciunea grav
semnificativ a endemiei (64,3%oo n 1995, 73,1%ooo n anul 2002, 44,2%ooo n 2008).
d). Incidena TB la copii (0-14 ani) este un indicator de gravitate al endemiei ce exprim
pe de o parte densitatea surselor bacilifere iar pe de alta gradul de control al contacilor i puterea
protectoare determinat de vaccinarea BCG a populaiei de copii. n ultimii 20 de ani creterea
incidenei TB la copii s-a produs i pe seama asocierii TB cu infecia HIV/SIDA.
Evoluia incidenei TB la copii a cunoscut o cretere pn n anul 2002 (paralel cu creterea
incidenei TB la aduli dar i datorit ameliorrii depistrii cazurilor) apoi o scdere pn n
prezent:1995 - 21 %ooo, 1999 - 31,9 %ooo, 2001 - 47,3 %ooo, 2002 - 48,2 %ooo, 2003 - 44,3
%ooo, 2004 - 41,2 %ooo, 2005 - 32,3 %ooo, 2006 - 31,6 %ooo, 2007 - 30,6 %ooo, 2008 - 28,3
%ooo. n judeul Mure incidena TB la copii a fost: 1995 - 26,5%ooo, 1999 - 47,3%ooo, 2006 -
61,2%ooo, 2007 - 41,6%ooo, 2008 - 47,0%ooo.
e). Incidena TB extrarespiratorii (ganglionar, osteoarticular, urogenital, meningita
TB, TB cutanat i a mucoaselor, a ochiului, a glandelor endocrine, etc.) este sensibil mai sczut
fa de TB pulmonar: 1965 - 31,2%ooo, 1995 - 4,8%ooo, 2002 - 5,9%ooo, 2008 - 15,4%ooo. Un
studiu efectuat n judeul Mure ntre anii 1994 - 1999 a evideniat o pondere a TBC
extrarespiratorii de 6,2% (213 cazuri din totalul de 3447 cazuri de TB). TB pleural este n scdere
i reprezenta n 1999 - 10,6% din totalul TB, iar n 2008 - 9,1%.
f). Incidena TB pe sexe evideniaz o supramorbiditate masculin de aproximativ 2 - 2,5
ori att n trecut ct i mai recent, fa de femei.
g). Incidena TB pe grupe de vrste se caracterizeaz prin creterea lent a ponderii
bolnavilor la vrste adulte cu diminuarea "vrfului juvenil" de la 20-24 de ani i translaia spre
vrstele cuprinse ntre 30-44 de ani, vrstele cele mai active social.
Se constat o diminuare a incidenei TB la grupa 5-9 ani cu meninerea unui risc relativ
ridicat de mbolnvire la copii 0-4 ani chiar dac acesta a sczut foarte mult din 1964 - 86,3 %ooo la
16,5%ooo n 1990. n anul 2008 riscul de mbolnvire devine 33,4%ooo. Raportat la incidena
global, TB copilului reprezint un procent modest.
h). Incidena TB pe diferite judee arat diferene importante de la o regiune la alta
(tabelele 1a,b, i 2a,b):


- 16 -

Tabel 1 a), b). Judee cu incidene mici ale TB (cazuri la %ooo de locuitori)

a). anul 2003 b). anul 2008







Tabel 2 a), b). Judeele cu incidene mari ale TB (cazuri la %ooo locuitori)

a). anul 2003 b). anul 2008







4). Prevalena TB cuprinde toate cazurile active dintr-un an la care se adaug un numr variabil de
cazuri nevindecate din incidena anilor anteriori. Raportul dintre prevalen i inciden reflect
gradul de acoperire i eficien a controlului TB din anii anteriori.
5). Mortalitatea reprezint numrul de decese prin TB ntr-un an raportat la %ooo de locuitori.
Mortalitatea general prin TB a cunoscut n timp o scdere drastic odat cu introducerea pe scar
larg a chimioterapiei antituberculoase: 1950 - 180,2 %ooo, 1955 - 49,4 %ooo, 1995 - 11,3 %ooo,
1999 - 9,6 %ooo, 2000 - 9,5 %ooo, 2001 - 10,7 %ooo, 2002 - 10,8 %ooo, 2004 - 9,6 %ooo, 2005 -
8,2 %ooo, 2006 - 7,8 %ooo, 2007 - 7,5 %ooo, 2008 - 7,6 %ooo.
Mortalitatea n jud. Mure, a fost n 2006 - 7,8%ooo iar n 2008 - 9,6%ooo.
Mortalitatea infantil a diminuat spectaculos dup 1954 nregistrnd valori mici i dup
anul 1990: 1954 - 48 %ooo, 1994 - 0,30 %ooo. Ponderea cea mai mare o au copii de 0-4 ani la care
s-a asociat infecia HIV/SIDA.
6) Frecvena chimiorezistenei micobacteriilor la drogurile antituberculoase
Chimiorezistena are ca i cauz principal aplicarea incorect a chimioterapiei antibacilare
(chimiorezistena secundar), astfel c evaluarea rezistenei germenilor la antibiotice permite
aprecieri cu privire la modul de prescriere i administrare al chimioterapiei.
Frecvena chimiorezistenei primare (rezistena aprut prin infectarea de la nceput cu
germeni rezisteni) a sczut pn n 1986 dup care cunoate o cretere semnificativ. n 1995
frecvena rezistenei primare a fost de 10,6%. Multidrogrezistena primar s-a citat la 2,8% n
1995 fa de valori sensibil mai mici n 1986 - 0,9%.
Chimiorezistena secundar este chimiorezistena aprut la bolnavi care au luat deja cel
puin un prim tratament pentru TB; aceasta a sczut semnificativ odat cu ameliorarea condiiilor de
asociere a drogurilor n regimuri eficiente de 3-4 droguri i paralel cu gradul de supraveghere al
tratamentului: 1974 - 62,2% de baciliferi, 1995 - 37,8%.

2.3. Multidrogrezistena

Multidrogrezistena (MDR) este chimiorezistena simultan la drogurile majore
antituberculoase (Izoniazid i Rifampicin). MDR determinat n cadrul anchetei de
chimiorezisten din ara noastr ntre 2003-2004, a fost 2,9% la cazurile noi i 11% la cazurile cu
Covasna 40,0
Harghita 53,1
Sibiu 76,9
Braov 91,1
Cluj 94,4
Sibiu 60,4
Cluj 57,2
Braov 54,1
Covasna 36,8
Harghita 31,7
Dolj 165,8
Giurgiu 158,2
Constana 153,4
Ilfov 151,6
Mehedini 147,3
Teleorman 147,3

Constana 190,9
Olt 187,4
Teleorman 178,6
Dolj 168,6
Mehedini 168,3
Giurgiu 166,5


- 17 -
retratament, la valori comparabile cu cele din 1995. Situaia MDR n lume n 2007 se prezint dup
cum urmeaz:
Numr estimat de cazuri TB MDR = 500.000: India = 131.000, China = 121.000, Federaia
Rus = 43.000, Africa de Sud = 16.000, Bangladesh = 15.000, Regiunea Europa = 90.000;
Din primele 27 ri cu frecvena cea mai mare a MDR, 14 se gsesc n Europa. Cele mai mari
incidene a MDR se ntlnesc n: Armenia, Azerbaijan, Bangladesh, Belarus, Bulgaria, China,
Congo, Estonia, Etiopia, Georgia, India, Indonezia, Kazakhstan, Kyrgyzstan, Letonia, Lituania,
Myanmar, Nigeria, Pakistan, Filippine, Moldova, Federaia Rus, Africa de Sud, Tajikistan,
Ukraina, Uzbekistan, Vietnam.
Numr de cazuri TB MDR notificate = 30.000 (6%);
In 2009 se apreciaz c vor fi incluse nc 14.000 de cazuri cu MDR = 4%.

Tabel 3. Ponderea rezistenei i a MDR la cazurile noi, n Romnia

Anul Nr. CN
Pozitive cu Cult+
Nr.
ABG
%
ABG
Nr.
Rezistene
%
Rezistene
Nr.
MDR
%
MDR
2003 12272 1849 15,1 365 19,7 151 8,2
2004 12873 2629 20,4 472 18,0 211 8,0
2005 12399 2727 22,0 340 12,5 146 5,4
2006 11299 2333 20,6 283 12,1 99 4,2
2007 11147 2002 18,0 241 12,0 99 4,9
2008 10787 3389 31,4 318 9,4 137 4,0

Tabel 4. Ponderea rezistenei i a MDR la cazurile cu recidive, n Romnia

Anul Nr. Recidive
Pozitive cu Cult+
Nr.
ABG
%
ABG
Nr.
Rezistene
%
Rezistene
Nr.
MDR
%
MDR
2003 3007 690 22,9 283 41,0 174 25,2
2004 3311 1030 31,1 407 39,5 245 23,8
2005 3469 1234 38,5 375 30,4 262 21,2
2006 3314 1288 38,9 378 29,3 205 15,9
2007 3175 941 29,6 289 30,7 177 18,8
2008 3098 1626 52,5 342 21,0 204 12,5

Tabel 5. Ponderea rezistenei i a MDR la cazurile cu multiple retratamente, n Romnia

Anul Nr. cazuri cu mai
multe retratamente,
Poz cu C+
Nr.
ABG
%
ABG
Nr.
Rezistene
%
Rezistene
Nr.
MDR
%
MDR
2003 1734 662 38,2 423 63.9 260 39,3
2004 1945 853 43,9 499 58.5 334 39,2
2005 2507 969 38,7 545 56.2 399 41,2
2006 1962 1012 51,6 563 55.6 408 40,3
2007 2043 969 47,4 650 67.1 479 49,4
2008 1567 905 57,7 429 47.4 300 33,1

TB cu rezisten extins XDR TB (Extensively drug-resistant TB) este TB n care
germenii sunt rezisteni la Isoniazid, Rifampicin, Fluorochinolone i cel puin la 1 drog injectabil
(Capreomicin, Kanamicin, Amikacin). OMS estimeaz n 2007 aproximativ 40.000 de cazuri de
XDR TB. In Romnia TB XDR a fost observat din anul 2006 (5 cazuri). In 2007 au fost raportate
30 cazuri, iar n 2008, 54 cazuri (3 cazuri noi, 51 retratamente).


- 18 -


2.4. Incidena micobacteriozelor

Incidena mondial real a mbolnvirilor cu micobacterii atipice sau netuberculoase (MNT)
nu este cunoscut deoarece nu exist o declarare obligatorie a cazurilor. MNT determin
mbolnviri n anumite condiii de scdere a imunitii (comportament oportunist) la:
Persoane cu imunodepresie sistemic (la 25-50% din infectaii HIV/SIDA din SUA i Europa);
Persoane cu condiii locale de scdere a aprrii (broniectazii, anomalii scheletice, fibroze
difuze, silicoz, bronit cronic, emfizem, mucoviscidoz, prolaps de valv mitral).
MNT complic chirurgia pe cord deschis, chirurgia ochiului, chirurgia estetic, transplantele.
n SUA n anul 1980, 65% din toate micobacteriile izolate au fost micobacterii tuberculoase
iar restul MNT: 21% M. avium, 6,5% MNT cu cretere rapid, 3,5% M. kansasii, 2,3% M.
scrofulaceum. Studiile cu IDR la sensitinele MNT arat faptul c 50-80% din populaia rural din
sud-estul SUA este infectat latent cu M. avium n timp ce n vest 85% din populaie este infectat
cu M. kansasii. 7,7% din recruii din Serviciul Militar Olandez erau infectai latent cu M.
scrofulaceum. n Myanmar i India predomin infecia i sensibilizarea la M. scrofulaceum i M.
avium. n Anglia 5% din afectarea pulmonar micobacterian este cu MNT.

2.5. Epidemiologia TB i micobacteriozelor atipice la subiecii cu infecie HIV/SIDA

TB i infeciile cu MNT se nscriu printre cele mai frecvente infecii oportuniste asociate
infeciei HIV/SIDA cu importante implicaii n sntatea public. Asocierea celor dou mbolnviri
este influenat de mai muli factori:
Frecvena mare n populaia general a celor dou infecii;
Terenul imun (persoanele HIV infectate au imunitate deficitar);
Mediul de via cu nivel economico-socio-cultural sczut (se nregistreaz o frecven mare a
fiecreia dintre cele 2 infecii la persoanele provenind din medii precare).
Conform consensului Center for Disease Control (CDC) din anul 1993 de la Atlanta, apariia
la o persoan infectat HIV a micobacteriozelor extrapulmonare sau diseminate, a TB
extrapulmonare sau pulmonare (la un nivel de LyCD4 sub 200), reprezint criterii sigure de
stadializare a infeciei HIV n stadiul IV SIDA (C3).

Endemia mondial HIV/SIDA estimat n anul 2007:
Cazuri aflate n via cu infecie HIV - 33,2 milioane (cazuri noi - 2,5 milioane);
Decese prin infecie HIV/SIDA - 2,1 milioane;
7000 persoane infectate/zi, 1100 copii <15 ani; 95% din aceste cazuri provin din rile srace i n
curs de dezvoltare; 5000 au vrsta ntre 15-45 ani i 50% ntre 14-24 ani;
n Europa: cazuri aflate n via cu infecie HIV - 2,32 milioane (din care cu SIDA - 321.380 de
cazuri).

Infecia dubl HIV + TB:
n anul 1994 infecia dubl HIV+TB se cita la > 4 milioane persoane, din care 76% proveneau din
Africa Subsaharian, 11% Asia Sud-Est, 8% America Latin i < 5% n rile industrializate;
n anul 2000, OMS estima faptul c 12% din toat povara TB este asociat cu infecia HIV (fa
de 4% n 1995). Aproximativ 98% din coinfecia HIV+TB se ntlnete n rile subdezvoltate;
1/3 din bolnavii cu infecie HIV au i infecie TB, iar 68% dintre acetia triesc n Africa
Subsaharian;
1/3 din mortalitatea prin infecie HIV se datoreaz mbolnvirii de TB;
n anul 2007, n lume s-au estimat 1,37 milioane de cazuri noi de TB la persoanele cu infecie
HIV i 456.000 decese. Situaia este foarte ngrijortoare cu att mai mult cu ct n rndul
persoanelor cu infecie HIV este crescut numrul cazurilor de TB chimiorezistent;

- 19 -
n ntreaga lume doar 2 % din populaia de bolnavi cu TB este supus testelor HIV. n Romnia
testarea HIV se face la toi bolnavii de TB activ luai n eviden.

TB boal la infectaii HIV:
Peste 500.000 de cazuri (5% din totalul TB, 20% n Africa);
Mai puin de 1% din pacienii cu dubl mbolnvire se afl sub tratamentul standard
recomandat de OMS pentru cele 2 boli.

n Romnia, ntre 1985 i 2008 s-au nregistrat 15.633 cazuri de infecie HIV/SIDA (din
care 9780 copii 0 - 14 ani la data diagnosticului).
Frecvena infeciei HIV/SIDA la bolnavii de TB este mai redus la aduli dar crescut la
copii (2%).
n anul 2008 s-au evideniat 113 teste pozitive HIV din 15.686 de bolnavi cu TB (0,72%).
Se apreciaz faptul c datele sunt mult subevaluate datorit dificultilor de depistare a
infeciei HIV i a infeciei TB n rile cu sistem sanitar slab dezvoltat mai ales la categorii speciale
de populaie: persoane fr adpost, toxicomani, persoane care se ascund din faa autoritilor, etc..
MNT oportuniste frecvent implicate ca ageni patogeni la bolnavii HIV/SIDA sunt: speciile
din complexul M. avium-intracelulare (forme pulmonare, adenopatii sau forme diseminate), M.
kansasii (forme pulmonare), M. fortuitum (infecii diseminate, meningite, pneumonii), M. chelonae
(abcese de pri moi i osteoarticulare), M. xenopi, M. haemophilum (infecii diseminate), M.
malmoense, M. szulgae.

- 20 -
C CA AP PI IT TO OL LU UL L I II I. . E ET TI IO OL LO OG GI IA A T TU UB BE ER RC CU UL LO OZ ZE EI I

1. Clasificarea micobacteriilor

Micobacteriile care determin TB i micobacteriozele atipice fac parte din ordinul
Actinomycetales, familia Mycobacteriaceae, genul Mycobacterium.
A). Micobacteriile TB pulmonare sau extrapulmonare fac parte din "complexul
tuberculos" (sunt patogene; germenii se multiplic doar n organismul parazitat - parazitism
obligator):
M. tuberculosis hominis (descoperit de Robert Koch n 1882, bacilul Koch - BK) este
principalul agent al TB la om, cel mai frecvent germene izolat pe ntreg globul;
M. africanum (M. Castets i colaboratorii, 1968) este o su foarte apropiat de M.
tuberculosis;
M. bovis (Th. Smith, 1896) determin TB la bovidee dar i la om;
M. microti (Wells, 1937) determin TB la roztoare slbatice i accidental la om;
BCG (bacilul Calmette Guerin vaccinal) deriv dintr-o tulpin de M. bovis, atenuat prin
tehnici de trecere susccesiv pe medii de cultur.
B). Micobacteriile atipice, netuberculoase (MNT) determin mbolnviri numite mico-
bacterioze. Ele au fost clasificate n 1959-1966 de Runyon pe baza unor caractere de cultur
(pigmentogeneza i viteza de cretere) n patru grupe. Descoperirea ulterioar a altor
micobacterii atipice a completat clasificarea iniial.
Ele pot fi patogene, condiionat patogene (oportuniste) sau saprofite. O parte din
micobacteriile considerate saprofite s-au dovedit a fi oportuniste, capabile de mbolnvire la
persoane cu imunodeficiene majore. Clasificarea Runyon asociat cu clasificarea dup
patogenitate i viteza de cretere n culturi, cuprinde (grupele I, II i III au cretere lent):
Grupa I - micobacterii fotocromogene - coloniile nepigmentate la ntuneric se pigmenteaz
galben portocaliu dup expunerea la o surs de lumin: M. kansasii, M. marinum - patogen,
M. simiae - condiionat patogen;
Grupa II - micobacterii scotocromogene - culturile se pigmenteaz n galben portocaliu att la
lumin ct i la ntuneric: M. scrofulaceum, M. szulgae - condiionat patogeni, M. flavescens,
M. aquae, M. gordonae - saprofii, M. ulcerans - patogen;
Grupa III - micobacterii necromogene: M. avium-intracellularae - condiionat patogen, M.
terrae, gastri - saprofii, M. malmoense, M. xenopi - condiionat patogeni;
Grupa IV - micobacterii cu cretere rapid - culturile apar dup 2-5-7 zile pe mediile solide
standard (restul grupelor I-III au cretere lent la fel cum se ntlnete n cazul M. tuberculosis)
M. fortuitum, M. chelonae - condiionat patogeni, M. vaccae, M. smegmatis - saprofii;
Micobacterii greu ncadrabile: M. haemophilum, M. paratuberculosis - patogeni.

2. Caracterizarea micobacteriilor tuberculoase i netuberculoase

Diferitele specii ale genului Mycobacterium au urmtoarele caracteristici comune:
Sunt germeni Gram-pozitivi;
Au form bacilar fiind drepi sau uor ncurbai i neramificai n condiii normale;
Sunt imobili, nesporulai i fr capsul; se multiplic lent la 20 -24 de ore;
Sunt acido-alcoolo-rezisteni, aerobi.
Acido-alcoolo-rezistena (AAR) caracteristic genului Mycobacterium se datoreaz
prezenei acizilor micolici n peretele celular care determin o permeabilitate redus a
coloranilor i o capacitate sczut de decolorare selectiv (dup o prealabil colorare cu reactivi
speciali). Pe aceast proprietate se bazeaz coloraia Ziehl - Neelsen specific pentru

- 21 -
micobacterii. Alte microorganisme: Actinomicete, Nocardii, unele Corynebacterii, unii spori
bacterieni sau fungi prezint AAR, dar mult mai redus, iar aspectul lor morfologic este diferit,
fiind ramificate sau sporulate. AAR se conserv i la bacilii aflai sub inflena antibioticelor sau
decedai (cadavre bacilare) n msura n care peretele bacterian este integru. Astfel se explic
discordana dintre examenul microscopic pozitiv i cultura negativ decelat n cursul
tratamentului antituberculos (bacili neviabili sau incapabili de multiplicare).

Micobacterium tuberculosis
La microscopia optic, cu coloraia Ziehl-Neelsen, M. tuberculosis prezint urmtorul
aspect:
Este un bacil drept, uor ncurbat cu o lungime de aproximativ 2-4 i o lime de 0,2-0,5;
este dispus izolat, n grmezi sau "corzi" datorit prezenei "cord factorului Bloch";
Este rou strlucitor, cu un coninut de granulaii fine roii "Babe-Much", este bine
evideniat n contrast cu elementele celulare sau ali microbi din jur ce apar de culoare albastr;
Microscopia electronic evideniaz la periferia celulei bacteriene: peretele bacterian de 200
i membrana celular de 80 ;
Microscopia n contrast de faz i cea electronic permit evidenierea formelor L -
sferoplati, protoplati (forme lipsite de perete bacterian). Formele L apar sub aciunea unor
factori defavorabili de mediu: tratament antibiotic, bacteriofagi, aciunea unor substane chimice
sau radiaii; nu sunt AAR deci nu sunt evideniate prin coloraia Ziehl Neelsen; nu se adapteaz
n "vitro" crescnd foarte greu sau de loc pe medii de cultur; pot reveni la forma iniial i la
capacitatea de multiplicare n condiii favorabile de mediu, astfel c, la ntreruperea prematur a
tratamentului ele pot fi responsabile de recderi;
Tuberculina este un amestec de tuberculoproteine, descoperit de R.Koch n 1881 prin
filtrarea unei culturi de M.tuberculosis. Preparatul iniial era impur deoarece coninea antigene
(Ag) din mediul de cultur. n prezent se utilizeaz PPD-S, derivat proteic purificat, preparat de
Florence B. Seibert n SUA n 1941 prin precipitarea proteinelor din filtratul unei culturi de M.
tuberculosis. Tuberculina este utilizat pentru evidenierea "in vivo" a reaciei imune de
hipersensibilitate ntrziat mediat celular tip IV (dup Gell i Coombs) la organismele
infectate n prealabil cu BK. Inocularea tuberculinei la indivizii neinfectai nu declaneaz
reacia i nu este toxic. Testul tuberculinic utilizat n prezent n Romnia este intradermoreacia
(IDR) la 2 uniti de PPD-IC 65, tuberculina fiind preparat la institutul Dr. I. Cantacuzino
Bucureti dup un produs de referin.
Sensitinele sunt preparate Ag proteice extrase din culturi de micobacterii atipice. Fiecare
sensitin este specific unui anumit tip de micobacterii. Testele intradermice cu sensitine permit
studiul epidemiologic privind infectarea populaiei cu MNT din mediu n regiunile n care
acestea sunt larg rspndite.

Micobacteriile netuberculoase, atipice - MNT
Sunt larg rspndite n mediu nconjurtor - aer, sol, ap, plante, alimente, pe tegumente sau n
diferitele caviti ale organismului uman sau animal;
Nu se transmit de la om la om;
Parazitarea omului cu MNT se produce fie ca saprofii nepatogeni, fie ca germeni oportuniti
condiionat patogeni/patogeni ce produc mbolnviri n condiiile scderii imunitii;
Au o patogenitate redus comparativ cu cea a micobacteriilor TB;
Determin forme clinice pulmonare dar i extrapulmonare cu evoluie lent;
Se asociaz cu condiii de scdere a imunitii generale (ex. infecia HIV/SIDA, tratamente
citostatice, etc.) sau de diminuare a aprrii locale (afectare preexistent de organ):
broniectazii, BPCO, silicoz, neoplasm bronhopulmonar, fibroze interstiiale, mucoviscidoz,
anomalii scheletice, prolaps de valv mitral. Pot complica chirurgia pe cord deschis, chirurgia
ochiului, chirurgia estetic sau a transplantelor.

- 22 -
Criteriile bacteriologice pentru diagnosticul strii de agent determinant al mbolnvirilor
cu MNT (pentru diferenierea de starea de colonizatori) sunt severe:
= Izolarea repetat (de 3-4 ori) a germenilor din leziune i corespondena ntre examenul
microscopic i cultur (cu numr mare de colonii n cultur);
= Chimiorezisten nativ nalt i larg la antituberculoasele eseniale;
= Izolarea MNT din lavajul bronho-alveolar (LBA) sau din localizri profunde (esuturi)
prin puncii biopsii sau din piesele de extirpare chirurgical a leziunilor;
= Corelaie ntre examenul clinic i cel radiologic, iar dac este posibil, corelaie cu
examenul histopatologic (evidenierea granuloamelor micobacteriene specifice).
Identificarea speciilor este dificil, exigent, necesit laboratoare de referin pentru culturi pe
medii speciale, teste enzimatice, serodiagnostic, metode cromatografice, teste ale biologiei
moleculare: Polimerase Chain Reaction (PCR), Finger printing.

3. Rezistena micobacteriilor la ageni fizici i chimici

Micobacteriile sunt rezistente la variai factori din mediu:
Uscciune - bacilii uscai i ngheai n vid rezist 3 ani; n praful locuinelor bacilii rezist
2 luni dac nu sunt supui luminii solare directe (cu raze UV);
Frig - bacilii au rezisten la frig pn la minus 180C favorizat i de ntuneric; ei rezist n
apele reziduale circa 4-5 luni; germenii congelai din carne, la minus 5C rezist 1 an;
Antibiotice - rezisten variabil, condiionat genetic, cromozomial.
Rezistena la antibiotice poate fi natural: M. bovis i BCG sunt rezistente la
Pirazinamid (PZM), BCG este rezistent la Cicloserin, M. africanum este rezistent la
Thioacetazon, MNT sunt natural nalt rezistente la multiple droguri de prim linie.
Rezistena dobndit poate fi primar, de transmisie cnd persoana este infectat de la
nceput cu germeni rezisteni sau secundar, de selecie ce apare n cursul tratamentului
antibiotic neadecvat (monoterapie, omisiuni de prize, doz i durat necorespunztoare) n care
are loc un proces de selecie determinat de drogul antituberculos asupra mutanilor spontan
rezisteni existeni totdeauna ntr-o tulpin. Pentru mpiedicarea apariiei rezistenei secundare,
n TB se utilizeaz:
Regimuri ce conin 4-5 antibiotice ce sunt capabile s acioneze ncruciat asupra
mutanilor spontan rezisteni la medicamentele partenere din regim;
Ritm constant de prize pe perioade lungi de timp (6-8, 12 luni);
Doze active, adecvate pentru Kgc pentru evitarea subdozajului.
Micobacteriile sunt sensibile la: cldur, expunerea solar (UV), antiseptice, unele
antibiotice. Agenii utilizai mai frecvent pentru sterilizare sunt:
Lumina solar distruge BK n caz de expunere direct n 2 ore; esturile mbibate cu
produse bacilifere uscate expuse la lumina solar se sterilizeaz n 24 de ore;
Razele UV realizeaz distrugerea germenilor n 10 - 20 de minute;
Cldura umed distruge bacilii n 15 minute la 100C;
Cldura uscat distruge germenii n 45 minute la 100C;
Soluiile antiseptice utilizate curent pentru sterilizare sunt: detergenii cationici 1-3%,
formolul, cloramina 5-10 %, crezol 10%, clorura de var 10-20%, hipoclorit de sodiu 0,5%.
Splarea pe mini cu ap i spun asigur o bun ndeprtare a germenilor, i
reprezint alturi de ventilaia eficient, dezinfecia i igienizarea curent a ncperilor una
dintre cele mai simple i eficiente msuri de protecie mpotriva infectrii persoanelor expuse
surselor bacilifere. Chimioterapia antituberculoas reprezint cel mai important mijloc de
profilaxie a rspndirii TB prin debacilizarea i vindecarea sursei i ntreruperea transmisiei la
contaci.

- 23 -
C CA AP PI IT TO OL LU UL L I II II I. . P PA AT TO OG GE EN NE EZ ZA A i i M MO OR RF FO OP PA AT TO OL LO OG GI IA A
T TU UB BE ER RC CU UL LO OZ ZE EI I

1. Patogeneza tuberculozei

1.1. Evenimente la gazda neimunizat

La om, infecia i mbolnvirea TB nu sunt superpozabile n sensul c mbolnvirea
presupune obligator infecia dar infecia nu se asociaz ntotdeauna cu boala. Factorii care
determin infecia fr boal sau progresiunea infeciei spre boala activ sunt multipli,
compleci i dependeni att de caracterele agentului patogen (patogenitate, virulen, bogia n
bacili a sursei), de transmisie (calea de transmisie, durata i intimitatea contactului), dar mai ales
de capacitatea de reacie i aprare a organismului receptor.
La expunerea la BK pe cale aerian, a unui organism care nu a mai venit n contact cu
TB, sunt iniiate diferite mecanisme ale aprrii nonimune (clearance mucociliar al
particulelor inhalate i fagocitoza germenilor prin macrofagul alveolar - Mf) urmat de
trasportul germenilor spre cile respiratorii superioare i eliminarea lor prin tuse i expectoraie.
Dac aprarea nonimun este adecvat, n aproximativ 70% din cazuri nu se produce
infecia. Dac aprarea nonimun este neadecvat, infecia apare n 30% din cazuri. Ptrunderea
BK n esuturi determin iniial un rspuns imun nespecific urmat de un rspuns imun
specific.
Dac rspunsul imun specific este adecvat, infecia nu se transform n boal, rmnnd
sub forma unei infecii persistente, latente (n 95% din cazuri).
n condiiile unui rspuns imun inadecvat sau a unei suprainfecii puternice, de lung
durat, se produce o progresie a primoinfeciei spre boal n primii ani de la infecie, n
aproximativ 5% din cazuri cu apariia TB primare. De regul TB primar se vindec.
Ulterior, n condiiile unui rspuns imun adecvat, infecia rmne sub form latent n marea
majoritate a cazurilor (90%), sterilizarea se produce rar. Dac imunitatea organismului diminu
sub influena diferiilor factori de risc interni (boli anergizante, diabet zaharat, infecie HIV,
tratament imunodepresor) sau externi (carene alimentare, alcoolism, tabagism, suprasolicitare
fizic sau psihic) infecia persistent se poate transforma n boal (progresie tardiv) oricnd
n decursul vieii n aproximativ 5% din cazuri cu apariia TB secundare.
Pentru populaiile infectate HIV riscul de dezvoltare a bolii prin reactivarea infeciei este
foarte mare aproximativ 8%/an, ceea ce, cumulat pe durata de supravieuire a acestor bolnavi de
5-6 ani, reprezint un risc de aproximativ 50%.
La ptrunderea profund (scpai de aprarea prin bariere biologice) a germenilor la
nivelul esuturilor unui organism nesensibilizat i neimunizat specific care nu a mai venit n
contact cu BK, se produce o multiplicare neinhibat urmat de o inflamaie nespecific.
Aceast prim reacie de rspuns se manifest prin congestie, edem, exudat fibrinos, aglomerare
celular de polimorfonucleare (PMN), eozinofile, limfocite (Ly). Ly T elibereaz un factor
chemotactic pentru monocite, iar angajarea fraciunii complementului C5a exercit aciuni
chemotactice pentru Mf.
Reacia protectoare nonspecific nu este capabil s distrug germenii deoarece PMN i
iniial Mf au un echipament enzimatic insuficient astfel c germenii i continu multiplicarea
n interiorul Mf i n esutul invadat determinnd distrugerea acestora. Reaciile inflamatorii
nespecifice nu sunt capabile s mpiedice diseminarea prin sistemul limfatic pn n ganglionii
regionali (unde va aprea adenopatia satelit a complexului primar TB) sau prin torentul sanguin
ctre organe mai ndeprtate. Mf provenite din histiocitele locale i din monocitele din snge

- 24 -
fagociteaz resturile celulare i o parte din bacili. O foarte mic parte din bacili sunt lizai
rezultnd Ag care iniiaz faza inflamaiei specifice.
Reacia inflamatorie specific antiTB are la baz instalarea hipersensibilitii ntrziate
de tip celular tip IV (dup Gell i Coombs) secondat de imunitatea celular protectoare.
Ag BK sunt preluate, procesate de Mf i prezentate LyT Ag-specifice n asociere strns
cu Ag complexului major de histocompatibilitate. LyTh induc i ajut rspunsul imun celular
(LyCD4+) iar LyTs cu funcii supresoare i citotoxice (LyCD8+) recunosc Ag. Existena
genelor cu rol de reglare a rspunsului imun, care determin rezistena sau susceptibilitatea la
TB a fost de mult suspectat. Rezistena nativ la TB a populaiilor ce au venit timp de secole n
contact cu boala se explic printr-un mecanism de selecie a indivizilor cu anumii determinani
genetici pentru rezisten, transmii ereditar. LyT Ag-reactive sunt dotate cu receptori de
membran cu care reacioneaz Ag prezentate de Mf. Sub aciunea Ag, LyT se activeaz, se
sensibilizeaz i sufer un proces de transformare blastic n urma cruia apar mai multe
subgrupe de Ly:
Ly cu memorie imunitar i via lung (LyT cu determinani de suprafa CD4);
Ly secretante de limfokine (mediatori solubili cu rol n amplificarea i modularea
rspunsului imun prin aciune pe diferite celule angrenate n rspunsul imun).
Ly eliberatoare de limfokine se mpart n mai multe subgrupe ce difer prin determinanii
de suprafa i funcie: CD4 tip Td cu rol n declanarea hipersensibilitii ntrziate, CD4 cu rol
n activarea Mf i edificarea imunitii protectoare; CD4h cu rol n cooperarea cu LyB pentru
stimularea producerii de Ig, CD8 ce elibereaz limfocitotoxina cu rol n citoliza imunologic
(recunoaterea Ag la nivelul celulelor int i distrugerea acestora). Principalele limfokine
eliberate de LyT CD4 sunt urmtoarele:
Factorul de transformare blastic - recruteaz prin sensibilizare alte Ly transformndu-le
n forme active capabile s elaboreze limfokine;
Factorul de inhibiie a migrrii Mf (menin Mf n focarul infecios);
Factori chemotactici pentru alte celule din esuturi i snge (Mf tisulare, monocite, Ly,
eozinofile);
Factorul de activare al Mf determin variate aciuni la nivelul Mf cu efect final de cretere
a puterii fagocitare i bacteriolitice: crete aderena Mf de pereii capilarelor, crete activitatea
cAMP n membrana Mf, crete nivelul oxidrii glucozei, crete sinteza de enzime lizozomale
litice);
Gama interferon (INF) cu rol n activarea Mf prin inducerea unei hidrolaze ce transform
forma inactiv a 25-OH vitaminei D3 n forma activ 1,25 (OH)2 vitamina D3 (calcitriol) care
crete abilitatea Mf de a inhiba multiplicarea intracelular a BK i sensibilizeaz Mf. la
substanele ce determin eliberarea de ctre acestea a Tumor Necrosis Factor (TNF).
TNF n condiii normale are un rol protector n infecie, de modelare a rspunsului imun,
prin activarea rapid a celulelor fagocitare contribuind la formarea granulomului tuberculos. El
este unul din factorii necrozei cazeoase. Eliberarea sa n cantiti crescute are ns efecte toxice.
TNF mai este denumit i caetin i este responsabil de unele manifestri din TB avansat
netratat: febr, astenie, consumie, demineralizare, caexie.
Este recunoscut faptul c activarea T celular i a Mf cu producerea limfokinelor i
citokinelor este implicat n producerea leziunilor tisulare, reprezentnd preul ce trebuie pltit
pentru distrugerea germenilor intracelulari prezeni n Mf i n esutul invadat. Amploarea
patologiei produse prin activarea rspunsului imun mpotriva BK este determinat de numrul i
localizarea BK, amploarea sensibilizrii i de factorii genetici de reglare a rspunsului imun.

Alte limfokine implicate n rspunsul imun sunt:
Factori solubili ce stimuleaz rspunsul imun umoral prin aciune la nivelul LyB,
diferenierea n plasmocite i elaborarea de ctre acestea a Ac antimicobacterieni specifici. Chiar
dac nu s-a probat efectul protector al imunitii umorale n TB, reacia umoral exist i poate

- 25 -
fi utilizat ca "marker" al infeciei TB sau chiar a TB boal (ex. titruri mari de Ac n LCR n
meningita TB);
Limfotoxina - eliberat de LyT CD8, cu rol citotoxic de distrugere a "celulei int " de care
este ataat (citoliz imunologic);
Macrofagele activate, transformate n celule epitelioide sau celule gigante multinucleate
Langhans, devin bogate n lizozomi, mitocondrii, enzime litice i n secreii de citokine.
Activarea Mf rezult din stimularea prin limfokine sau Ag. Dintre substanele cu rol biologic
activ elaborate de Mf se numr: hidrolaze acide, lizozim, elastaze, colagenaze, angiotensin
covertaza, prostaglandine, leucotriene, metabolii toxici ai azotului i oxigenului, TNF,
Interleukina-1 (factor de activare a Ly), factorul de inducie al monocitopoezei.
Mf activate devin astfel capabile de a fagocita eficient germenii, de a inhiba
multiplicarea lor i chiar de a realiza bacterioliza. Aciunea antimicobacterian specific a Mf
activate se desfoar n colaborare cu LyT sensibilizate i devine maxim la nivelul
granulomului TB (folicul Kster). n condiiile unui rspuns imun modest bacilii viruleni pot
persista n stare vie n Mf o lung perioad de timp, putnd fi vehiculai spre alte situsuri
mpreun cu acestea sau se multiplic i distrug Mf extinznd necroza cazeoas.
Cazeificarea se datoreaz reaciilor de hipersensibilitate ntrziat, cu citoliza
imunologic mediat de Ly i Mf i anticorp-dependent (Ly killer cu Ac citofili specifici pentru
celula int, complement). Condiiile de anoxie, acidoza i produii toxici din interiorul
granulomului inhib multiplicarea i pot produce liza germenilor alturi de activitatea Ly-Mf,
iar izolarea germenilor n interior mpiedic diseminarea limfo-hematogen.
La persoanele cu infecie HIV deficitul imun se concretizeaz prin slab proliferare Ly-
Mf, lips de formare a granuloamelor, slab aciune de cazeificare (imunologic determinat) i o
diseminare sistemic necontrolat. Reaciile inflamatorii pot fi foarte pronunate (congestii
perifocale parenchimatoase sau pleurale, necroze cazeoase extensive) printr-o hipersensibilitate
exagerat. Moderarea lor se produce odat ce paralel cu necrozele celulare se realizeaz
distrugerea eficient a germenilor (cu scderea stimulului Ag) i intensificarea reaciei
fibrogenetice ca expresie a instalrii imunitii celulare protectoare.
Relaia dintre hiper-sensibilitatea ntrziat i imunitatea celulal protectoare a fost
descris de Robert Koch n cadrul TB experimentale i se numete "fenomenul Koch".

1.2. Fenomenul Koch (1891)

Inocularea subcutanat pe faa anterioar a coapsei, la cobai (animalul cu sensibilate i
mortalitate 100% la mbolnvirea TB) a unei doze de 0,1 mg de BK viruleni determin dup 14
zile apariia unui nodul care se ulcereaz i nu se vindec pn la moartea animalului. BK
migreaz pe cile limfatice determinnd o limfangit, pn n ganglionii limfatici cei mai
apropiai rezultnd o adenopatie satelit. Astfel se edific complexul primar TB. Germenii
disemineaz pe cale limfo-hematogen n tot organismul. Animalul prezint semne de
impregnare TB: scderea apetitului, slbire pn la caexie, febr, dispnee, iar moartea se
produce dup 6-8 sptmni. Examenul anatomopatologic evideniaz leziuni TB
granulomatoase n toate viscerele: sistem ganglionar, plmni, splin, ficat, seroase, etc.
A doua inoculare subcutanat de bacili viruleni, la coapsa opus, dup 4-6 sptmni de
la prima inoculare determin noi reacii:
1) Apariia rapid la 48 de ore a unui nodul, care se necrozeaz i se ulcereaz;
2) Germenii celei de a doua infecii nu disemineaz, ei sunt distrui la locul inoculrii (marcarea
radioactiv a germenilor de reinoculare evideniaz lipsa propagrii limfo-hematogene);
3) Ulceraia local se vindec spontan chiar dac animalul moare datorit generalizrii primei
infecii.



- 26 -
Semnificaia fenomenului Koch
Prima infecie a sensibilizat i a imunizat parial organismul astfel c la a doua infecie
animalul a rspuns diferit:
a) Organismul a dobndit o stare de hipersensibilitate ntrziat (alergie) datorit creia
reacia inflamatorie este prompt (apare la 48-72 de ore i nu dup 14 zile) i zgomotoas
(exulcerare i cazeificare rapid a nodulului);
b) Organismul a dobndit rezisten (imunitate) prin care leziunea local se vindec spontan,
rapid, nu apare adenopatia satelit, iar germenii de reinoculare nu se propag limfo-hematogen.
Substratul hipersensibilitii ntrziate este reprezantat de LyT sensibilizate n
cooperare cu Mf activate. Apariia hipersensibilitii ntrziate la organismul anterior infectat cu
BK explic fenomenele inflamaiei specifice din TB: recunoaterea rapid a Ag bacilare (prin
LyT cu memorie imunologic), chemotactismul Ly-Mf, congestie perifocal cu exudaie
important (epituberculoze parenchimatoase sau ale seroaselor), necroze cazeoase i lichefierea
cazeumului. Hipersensibilitatea ntrziat st la baza testului tuberculinic.
Substratul imunitii celulare este reprezentat de LyT sensibilizat i Mf activat.
Apariia imunitii celulare protectoare determin efecte maxime la nivelul granulomului:
izolarea germenilor cu mpiedicarea diseminrii lor limfo-hematogene, inhibiia multiplicrii
bacteriene, liza eficient a germenilor, reacii proliferativ-fibroase cu depunere de calciu i n
final vindecarea.

1.3. Particularitile imunitii din TB

Imunitatea celular n TB prezint urmtoarele caracteristici:
= Este protectoare, mpiedic n majoritatea cazurilor difuziunea infeciei primare spre forme
manifeste i n caz de mbolnvire, mpiedic apariia complicaiilor i generalizarea bolii;
= Asigur rezistena fa de suprainfecii cu BK;
= Este relativ, deoarece nu exclude integral apariia bolii atunci cnd apar factori ce duc la
declinul rezistenei imune (infecii masive repetate sau condiii nefavorabile de teren sau de
mediu);
= Este o imunitate de "suprainfecie", condiionat de persistena infeciei n organism sau
de noi "rapeluri" infectante cu rol de meninere activ a stimulului Ag imunizant; sterilizarea
infeciei (relativ rar la om) antreneaz o progresiv stingere a hipersensibilitii i a imunitii
evideniat i prin reversia unui test tuberculinic anterior pozitiv;
= Este constituit din dou elemente:
a). Imunitatea natural - factori de rezisten selecionai i transmii genetic, provenii din
experiena generaiilor anterioare la contactul cu TB (calitile native ale LyT i Mf);
b). Imunitatea ctigat n cursul experienei actualelor generaii prin contact recent cu infecia
TB n baza unei primoinfecii naturale latente sau manifeste sau prin vaccinarea BCG. Un
anumit grad de ntreinere a imunitii antituberculoase (prin imunizare de tip ncruciat) l
prezint i infeciile cu MNT, larg rspndite n mediu extern.
Imunitatea umoral n TB este prezent sub forma elaborrii de Ac fa de diferitele
Ag bacilare. Numeroase studii au artat lipsa rolului efectiv protector al imunitii umorale n
TB, dar fenomenele de cooperare ale celor dou tipuri de rspunsuri imune nu sunt nc complet
edificate. Evidenierea unor "markeri" umorali ai mbolnvirii active ar permite diagnosticul n
faze incipiente al TB. Dificultile constau n faptul c Ac antimicobacterieni sunt prezeni att
la infectaii sntoi ct i la cei bolnavi i la fotii bonavi de TB.

1.4. Testul tuberculinic

Testul tuberculinic permite evidenierea strii de infecie TB i a reaciei de hiper-
sensibilitate ntrziat a unui organism fa de Ag bacilare (tuberculina). Testul se bazeaz pe

- 27 -
capacitatea organismului sensibilizat n prealabil de infecia TB (dup 4-8 sptmni - perioad
antealergic) de a rspunde la nivel cutanat printr-o reacie de hipersensibilitate ntrziat
mediat celular Ly-Mf tip IV, la o administrare de Ag proteice bacilare.
Testul tuberculinic se pozitiveaz att dup trecerea printr-o infecie natural ct i dup
vaccinarea BCG (vaccinul conine bacili vii atenuai). Testul tuberculinic se efectueaz prin
intradermoreacia Mantoux i se citete la 72 de ore.
Indicaiile testului tuberculinic
n scop diagnostic pentru evidenierea sensibilizrii la tuberculin n cazul unei suspiciuni de
infecie TB la copiii simptomatici sau la cei din focare TB (simptomatici sau nu) cu ocazia
anchetei epidemiologice;
Ca metod de investigaie epidemiologic pentru calculul prevalenei infeciei i a riscului
anual de infecie (RAI), ca indicatori ai endemiei TB;
Toi copiii simptomatici suspeci de TB;
Pacienii cu infecie HIV;
Copiii la intrarea n centre de plasament, coli ajuttoare, coli de corecie i instituii cu risc;
Pentru aprecierea eficienei vaccinrii BCG.
Aprecierea testului tuberculinic
Test pozitiv - induraie 10 mm sau grad de induraie Palmer I i II, dintre care reaciile
10-18 mm sunt normergice, iar cele >18mm sunt hiperergice la adultul imunocompetent;
Test negativ - reaciile 9 mm, dintre care cele intermediare sunt hipoergice, iar reacia 0
mm este considerat anergie. La persoanele infectate HIV/SIDA, IDR2PPD se consider
pozitiv de la valori mai mici, de 5 mm., ceea ce reclam continuarea investigaiilor pentru
depistarea bolii i chimioterapie n caz de boal. Pacienii HIV/SIDA vor urma chimioprofilaxie
n caz de test pozitiv.

Tabel 6. Interpretarea testului cutanat cu 2PPD

DIMENSIUNI REZULTAT INTRADERMOREACIE
< 5 mm NEGATIV
5-9 mm NEGATIV n general
dar
POZITIV: subieci HIV/SIDA
NDOIELNIC: contact recent i repetat cu un caz de TB pulmonar BK+
10-17 mm POZITIV dac este un factor de risc
> 18 mm POZITIV

Interpretarea testului tuberculinic
Reacia pozitiv exprim faptul c subiectul este infectat natural sau artificial prin BCG i a
dobndit hipersensibilitate la Ag bacilare. Testul tuberculinic se poate pozitiva i dup
expunerea la MNT din mediu datorit unei reactiviti ncruciate la Ag diferitelor tipuri de
micobacterii TB i netuberculoase. Reacia pozitiv nu precizeaz faptul c subiectul infectat
este sntos, bolnav activ sau purttor de leziuni cicatriceale (fost bolnav vindecat);
Reacia negativ exprim lipsa n organismul respectiv a reacilor imune fa de Ag bacilare.
Aceast lips poate aprea n mai multe condiii:
Organismul nu a fost infectat sau vaccinat;

- 28 -
Organismul a fost infectat sau vaccinat (iniial IDR2PPD a fost pozitiv) dar spontan prin
imunitatea dezvoltat prin infecie, vaccinare sau ca urmare a tratamentului s-a realizat
sterilizarea total a infeciei (reversie tuberculinic);
Organismul este infectat sau vaccinat recent dar se afl n perioada antealergic;
Organismul este infectat sau vaccinat dar n momentul testrii prezint o inhibiie a reaciei
de rspuns imun determinat de urmtoarele condiii: tratament de durat cu droguri
imunosupresoare, radioterapia, boli infecioase anergizante asociate, neoplazii, hemopatii
maligne, sarcoidoz, insuficien renal i dializ cronic, diabet zaharat, intervenii chirurgicale
recente, luzia, vrste naintate, caexia, TB grav (anergie pozitiv), serozite TB, miliare TB;
Chimioprofilaxia (Isoniazid n doz de 5mg/kgcorp, 6 luni) se indic la persoanele cu
IDR2PPD pozitiv n urmtoarele condiii:
Copiii 0 14 ani
Adolesceni i aduli pn la 35 ani, doar la persoanele care prezint factori de risc pentru TB:
o boli imunosupresoare (leucemii, limfoame, imunodeficiene ctigate sau
dobndite);
o imunosupresie medicamentoas (citostatice, steroizi);
o insuficien renal cronic, pneumoconioze, diabet zaharat insulino-dependent
prost controlat, malabsorbie, subnutriie cronic, ulcer duodenal cronic, pacieni
gastrectomizai i nutriie proast.

1.5. Testul QuantiFERON TB Gold (QFT-G)

QuantiFERON TB Gold (QFT-G) este un test in vitro ce msoar valoarea unui
component a imunitii celulare a interferonului imun (IFN-). A fost aprobat n anul 2005 de
ctre Food and Drug Administration (FDA) i este utilizat ca mijloc de diagnostic al TB latente
(infecia TB) i ca investigaie auxiliar pentru mbolnvirea activ. Examenul bacteriologic al
sputei i radiografia toracic sunt necesare pentru diferenierea ntre infecia TB latent i boala
activ. n Europa se utilizeaz i testul asemntor T SPOT TB (test ELISA).
QFT-G nu nlocuiete testul PPD, l completeaz. Detecteaz eliberarea IFN- n snge
de ctre LyT activate, la persoanele sensibilizate n prealabil. Sngele se incubeaz mpreun cu
Ag bacilare. Se utilizeaz proteine sintetice similare Ag din M. tuberculosis sau M. bovis:
Early secretory antigenic target - 6 (ESAT-6) sau Culture filtrate protein - 10 (CFP-10).
Deoarece aceste proteine sunt absente la bacilul vaccinal BCG i la majoritatea micobacteriilor
atipice, se ateapt ca testul s fie mai specific pentru diagnosticul infeciei cu micobacterii
tuberculoase.
Avantajele testului Quantiferon:
Necesit doar o vizit la medic ( IDR2PPD necesit 2 vizite), iar rezultate se obin n 24 ore;
Nu determin efecte booster (de sensibilizare i accentuare a reaciei) la repetarea testului;
Nu exist rezultate false (la IDR2PPD exist o citire subiectiv a induraiei);
Nu d rezultate pozitive la cei cu BCG recent sau la infeciile cu MNT.
Dezavantajele testului Quantiferon:
Necesit flebotomie;
Necesit procesare n 12 h;
Sunt date limitate privind utilizarea QFT-G la copiii sub 17 ani, la persoane recent expuse la
TB i la persoane cu imunodeficiene majore (HIV/SIDA, tratament cronic cu cortizonice sau
citostatice, hemopatii maligne, silicoz, diabet sau insuficiena renal cronic).
Pozitivitatea testului QFT-G necesit asociat efectuarea unor investigaii:
Examen clinic
Radiografie la nivel toracic, osos, urogenital, etc.
Test HIV
Examen bacteriologic

- 29 -
Examen histopatologic n TB extrapulmonar
Dac aceste investigaii confirm boala se va efectua tratament antituberculos. n absena
bolii la un test pozitiv se va efectua chimioprofilaxie antituberculoas la persoanele cu risc
crescut de a dezvolta boala.
Un test negativ n absena bolii exprim existena unei infecii TB latente i nu mai
necesit investigaii ulterioare.QFT-G negativ dar cu contact recent cu pacieni baciliferi se va
repeta testul > 8-10 spt. (ca la PPD).
Pacienii sub 5 ani sau imunodeprimai, cu contact recent cu baciliferi i QFT negativ,
aflai n fereastra de anergie necesit chimioprofilaxie i un control epidemiologic, clinic,
radiologic sau bacteriologic pentru excluderea bolii. Chimiprofilaxia se va continua chiar dac la
8-10 spt. QFT ramne negativ.

2. Morfopatologia tuberculozei

La baza modificrilor morfopatologice din TB cu orice localizare se afl inflamaia TB
specific declanat de ptrunderea bacililor TB n organism i de reaciile de hipersensibilitate
ntrziat celular i de imunitate celular amorsate. Inflamaia specific TB prezint mai multe
componente (exudative, necrotice, proliferative) care sunt puternic interdependente.
Componentele inflamaiei au o intensitate diferit n funcie de mrimea i virulena infeciei,
sediul leziunii, factorii de risc imunodepresori, eficiena imunitii instalate sau tratament.

1. Procesele exudative cuprind urmtoarele secvene:
Hiperemie i creterea permeabilitii capilare determinate de factori vasoactivi eliberai n
focar din primele leziunile celulare (liza celulelor din esutul invadat, liza PMN, a BK);
Extravazarea de lichid i proteine i diapedeza celulelor angrenate n rspunsul inflamator de
aprare - PMN, monocite, Mf, ulterior Ly. Diapedeza este amplificat prin factori chemotactici
rezultai din celulele sensibilizate.
Exudaia este foarte important la nivelul seroaselor (pleure, pericard, peritoneu,
meninge, sinoviala articular, vaginala testicular) chiar n prezena unui numr mic de germeni
la acest nivel. Exudaia este maxim n perioada edificrii i consolidrii fenomenelor de
hipersensibilitate i a formrii complexului primar TB putnd duce la apariia unor congestii
perifocale: epituberculoze parenchimatoase (de tip infiltrativ pneumonic) sau ale seroaselor
(pleurite, pleurezii n vecintatea complexului primar pulmonar, reacii peritoneale de vecintate
n complexul primar digestiv, etc.).
n primele faze ale inflamaiei cnd exudatele sunt seroase sau serofibrinoase i cnd
nc nu s-au produs leziuni necrotice ireversibile, se produce resorbia total a exudatelor prin
tratament i prin intervenia unei imuniti eficiente.
n condiiile unei infecii trenante cu persistena stimulrii Ag, inflamaia progreseaz iar
fibrina sufer un proces de organizare conjunctivo-colagen cu persistena unor sechele (ex.
pahipleurite).
2. Leziunile distrofice cuprind distrofia simpl (vacuolar), distrofia hialin, distrofia gras,
necroza celulelor tisulare i a celor inflamatorii i necroza cazeoas specific.
Necroza cazeoas este leziunea specific central din granulomul TB ce contribuie
decisiv la stabilirea diagnosticului histopatologic de certitudine. Germenii nu produc direct liza
celular. Necroza cazeoas apare prin distrugerea Mf i a altor celule inflamatorii, a bacililor i
secundar a celulelor tisulare prin urmtoarele mecanisme:
a). Prin intervenia hipersensibilitii ntrziate, prin citoliz imunologic determinat de
limfotoxina eliberat de celule (LyCD8 cu citotoxicitate direct), prin TNF eliberat de Mf i prin
produi toxici rezultai din dezintegrarea bacililor i celulelor inflamatorii;
b). Prin tulburri circulatorii locale cu ischemie;
c). Prin aciunea alterativ a unor componente ale complementului.

- 30 -
Macroscopic cazeumul are culoarea alb-glbuie, omogen, evocnd aspectul brnzei.
Cazeumul conine proteine i numeroase grsimi rezultate mai ales din dezagregarea
citoplasmelor i citomembranelor; este o necroz de coagulare. Ariile de necroz cazeoas pot
fi mici n centrul granuloamelor TB sau n esutul de granulaie sau foarte extinse cu cuprinderea
unor segmente, lobi pulmonari (bronhopneumonie cazeoas).
Microscopic cazeumul se prezint ca arii acidofile, omogene, uneori fin granulare n care
nu se mai recunosc umbre celulare, esut conjunctiv i vase, doar persistena unor resturi de
structuri fibrilare elastice sau reticulinice, fr bacili n interior sau prezena rar a acestora
(datorit atmosferei srace n oxigen, Ph. acid i substane toxice ce inhib multiplicarea).
Necrozele cazeoase pot prezenta n evoluie:
nchistare fibroas n esut sntos (cu persisten de germeni "quiesceni" la periferia
necrozelor, cu posibilitatea reactivrii endogene a infeciei n condiii de risc);
remaniere proliferativ-fibroas prin esut de granulaie specific, desicare i calcifiere;
ramolire (lichefiere) i evacuare canalicular (bronii, ci urinare, fistule) cu
constituirea cavernelor TB.
3. Procesele proliferative cuprind mai multe secvene: proliferarea unor celule mezenchimale
tisulare, proliferarea celulelor migrate din snge n focarul inflamator - Ly, monocite,
proliferarea elementelor fibrilare ale esutului conjunctiv.
Procesele proliferativ granulativ-fibroase confer alturi de necroza cazeoas
specificitate inflamaiei TB. Pot mbrca dou aspecte specifice:
Granulomul TB - foliculul Kster
esutul de granulaie difuz
Granulomul TB este o structur nodular compact de celule inflamatorii grupate n
jurul unei zone de necroz cazeoas. Cazeumul are culoare alb - glbui, Ph acid, bogat n lipide
n care multiplicarea micobacteriilor este redus. Dinspre necroz spre exterior se ntlnesc
urmtoarele elemente:
1-2 celule gigante Langhans - celule mari 40-150 , citoplasm acidofil, cu numeroi nuclei
dispui la periferie, n potcoav, n citoplasm posibili BK fagocitai;
Un strat, de regul radiar de celule epiteloide (Mf) foarte active metabolic care consum
oxigenul difuzat n granulom i sporesc condiiile de anoxie din interior;
Un strat de Ly dispuse n coroan;
La periferie fibroblati care produc fibre de colagen (vor participa n cursul proceselor
reparatorii la fibrozarea leziunii i cicatrizare), Mf, cteva PMN.
Granulomul TB are aspect de "cocard". Este avascular, cu vasele din vecintate
trombozate. n evoluie granulomul se poate extinde ajungndu-se la confluarea cu nodulii
vecini rezultnd "tuberculi" cu aspect macroscopic de boabe de mei.
Condiiile de anoxie, acidoza i produii toxici din interiorul granulomului inhib
multiplicarea i contribuie la liza germenilor alturi de activitatea Ly i Mf, iar izolarea
germenilor n interior mpiedic diseminarea limfo-hematogen. La persoanele cu infecie HIV
deficitul imun se concretizeaz printr-o slab proliferare a Ly i Mf, lips de formare a
granuloamelor, slab aciune de cazeificare (imunologic determinat) i o diseminare sistemic
necontrolat.
esutul de granulaie TB difuz este mai puin circumscris dect granulomul, este un
esut conjunctiv reactiv de proliferare mezenchimal n jurul zonelor de necroz cazeoas, este
vascularizat (vase de neoformaie), bogat n Mf activate i Ly cu rare plasmocite i PMN. Apare
prin stimulare antigenic din partea germenilor aflai la periferia leziunii cazeoase i va
determina n condiiile unei bune imuniti celulare, o oprire a progresiei leziunilor,
transformare fibroas, cicatrizare i frecvent depuneri de calciu. n esutul de granulaie i n
granuloame pot persista bacili vii n stare de "quiescen", numii germeni persisteri", fr
multiplicare sau cu multiplicare foarte lent intermitent, cu metabolismul redus la minimum,
sau chiar sub form de "sferoplati", forme "L" fr perete celular. Aceti bacili i pot relua

- 31 -
multiplicarea n condiiile flectrii imunitii celulare determinat de variai factori de risc dup
o perioad lung de laten, explicnd patogeneza endogen a TB secundare.
Reaciile inflamatorii pot fi foarte pronunate: congestii perifocale parenchimatoase sau
pleurale n cazul plmnului, necroze cazeoase extensive la ariile tisulare de vecintate,
diseminare limfo-hematogen. Reaciile extensive apar printr-o hipersensibilitate exagerat sau
imunitate insuficient. Moderarea lor se produce odat ce, paralel cu necrozele celulare, se
realizeaz distrugerea eficient a germenilor (cu scderea stimulului Ag) i intensificarea
reaciei fibrogenetice ca expresie a instalrii imunitii celulare protectoare.

3. Ciclul infeciei i mbolnvirii tuberculoase

Infecia i mbolnvirea TB prezint la om o evoluie ciclic cu o anumit succesiune
determinat de importana i vechimea infeciei, reactivitatea imun a gazdei, factorii de risc de
teren i de mediu, suprainfecii: stadiul primar i stadiul post primar, secundar.


3.1. TB primar

Indiferent de poarta de intrare (cel mai frecvent pulmonar) ptrunderea BK ntr-un
organism care nu a mai fost infectat, determin o leziune caracteristic numit "complex
primar TB", dup o perioad de laten de aproximativ 4-8 sptmni, necesar dezvoltrii
reaciilor nespecifice i apoi specifice ale gazdei fa de agenii agresori.
La poarta de intrare, germenii se multiplic i determin o mic leziune numit ancru
de inoculare sau afect primar.
Germenii preluai n mare parte de Mf ptrund pe ci limfatice care se inflameaz
nespecific i specific (limfangit) dup care ajung n ganglionii cei mai apropiai (adenopatie
satelit) unde se amorseaz reaciile imune specifice: hipersensibilitatea ntrziat i
imunitatea celular. Reactivitatea nou dobndit duce n majoritatea cazurilor la oprirea
germenilor la nivelul adenopatiei iar la nivel cutanat, aceasta se poate obiectiva prin virajul
tuberculinic (pozitivarea IDR2PPD).
Perioada scurs de la primul contact pn la momentul apariiei alergiei tuberculinice se
numete perioad antealergic (4-8 sptmni).
Dac imunitatea aflat n curs de edificare este insuficient, complexul primar se poate
complica cu diseminri limfo-hematogene la nivel pulmonar sau extrapulmonar. Acestea pot fi
discrete sau masive n funcie de calitatea imunitii i se produc mai ales n primul an (i n
primii 3-4 ani de la debutul complexului primar), perioad de maxim evolutivitate i
instabilitate. Pe msur ce organismul i consolideaz imunitatea i dac nu mai intervin factori
defavorabili sau suprainfecii bacilare, focarele diseminative pot involua spontan cu persistena
n micile sechele fibro-calcare a unor bacili dormani cu potenial de reactivare.

Reactivarea focarelor primare de diseminare pulmonar sau extrapulmonar st la baza
patogenezei endogene a diferitelor localizri ale TB secundare.

La om, majoritatea primoinfeciilor rmn oculte n 95% din cazuri. Infecia ocult este
caracterizat prin viraj tuberculinic sau IDR2PPD pozitiv n afara vaccinrii, fr manifestri
clinice, radiologice, bacteriologice i de laborator decelabile.
Evoluia infeciei oculte este spontan regresiv cu fibrozarea micilor focare lezionale, cu
persistena germenilor n stare "dormant" (TB latent) dar cu potenial de reactivare tardiv.
Aproximativ 5%, sunt forme clinic i/sau radiologic manifeste care, fie se vindec
deasemenea spontan cu sechele fibrocalcare, fie se pot complica (complicaii congestive,
cazeoase, limfo-hematogene).

- 32 -

Principalele caracteristici ale TB primare
Predilecie pentru vrstele tinere, la organismele nesensibilizate de o infecie anterioar;
Se asociaz de reacii puternice de hipersensibilitate;
Interesare obligatorie i important a sistemului limfatic;
Potenial mare de diseminare limfo-hematogen (diseminarea discret poate exista chiar la
formele oculte);
Tendin la vindecare spontan, cu excepia formelor complicate;
Persisten frecvent a bacililor TB n sechelele post primare ale complexului primar cu
posibil reactivare endogen secundar.

3.2. TB secundar

TB secundar reprezint a doua etap a evoluiei ciclice a TB, ce apare la aproximativ
5% din cei primoinfectai, n condiiile scderii imunitii celulare protectoare sub aciunea unor
factori de teren sau de mediu nefavorabili, prin reactivare endogen i/sau suprainfecii exogene.
Caracteristicile TB secundare
Apare la intervale diferite dup primoinfecie fie n continuitate nemijlocit cu
primoinfecia, fie la interval de ani sau decenii de la episodul primar;
Afecteaz cu predilecie adulii, adenopatia satelit lipsete (dar sunt posibile diseminri
limfo-hematogene secundare n ganglioni sau alte organe);
Sediul de elecie este pulmonar "ftizie pulmonar" dar poate afecta i organe
extrapulmonare, de regul izolat, "ftizie izolat de organ";
Extensia leziunilor se face prin contiguitate sau diseminare canalicular;
Leziunile au un caracter necrotic-cazeos cu tendin la cavernizare dar cu limitare
concomitent prin fibroz;
Evoluia este progresiv, cronic, cu pusee i remisiuni dar cu agravare continu cu fiecare
puseu, fr vindecare spontan, cu complicaii multiple i fatalitate ridicat.

Reinfectio vera reprezint reluarea de la nceput a ciclului infeciei i mbolnvirii
dup vindecarea total a TB, inclusiv cu sterilizarea infeciei, dispariia hipersensibilitii i
imunitii specifice. Vindecarea cu sterilizare este foarte rar ntlnit. n marea majoritate a
cazurilor se realizeaz vindecare clinic, radiologic, bacteriologic i bioumoral dar persist
bacili dormani n leziunile sechelare (fapt atestat de pozitivitatea IDR2PPD dup vindecarea
bolii).

Clasificarea TB n funcie de perioada de boal, din ciclul evolutiv al infeciei i mbolnvirii:
TB primar
TB secundar
Clasificarea TB n funcie de localizarea leziunilor:
TB respiratorie -TB pulmonar, TB mediastino-pulmonar, pleurezia TB
TB extrarespiratorie
TB mixt respiratorie i extrarespiratorie


- 33 -
C CA AP PI IT TO OL LU UL L I IV V. . T TU UB BE ER RC CU UL LO OZ ZA A P PR RI IM MA AR R

TB primar reprezint prima form de mbolnvire aprut la un organism nesensibilizat
care nu a mai venit n contact cu BK. Majoritatea formelor de TB primar (90%) se ntlnesc la
nivelul aparatului respirator (plmn) datorit cii largi aeriene (alveolare) de intrare a
germenilor. TB primare pot avea sediul i extrarespirator cu localizare orofaringian, digestiv,
urogenital, cutanat sau la nivelul unei inoculri profunde iatrogene.

1. Tuberculoza primar respiratorie (mediastino-pulmonar)

Formele clinice ale TB primare cu sediu pulmonar sunt:
1)TB ocult sau nemanifest (primoinfecia ocult)
2)TB manifest
Forme "benigne" cu complex primar clinic i/sau radiologic manifest fr complicaii
Forme cu complicaii benigne congestive
Forme cu complicaii ale adenopatiei traheobronice
Forme grave "maligne" cu complicaii cazeoase extensive
Forme cu complicaii diseminative

1.1 Tuberculoza ocult

Reprezint cea mai frecvent form de primoinfecie, aproximativ 90% din persoanele
infectate. Se caracterizeaz prin apariia i persistena IDR2PPD pozitiv (viraj sau IDR pozitiv la
un nevaccinat) i absena manifestrilor clinice, radiologice, bacteriologice i de laborator.
Depistarea TB oculte este activ: prin IDR2PPD efectuat la contingentele de copii ce sunt
prevzute pentru vaccinare sau prin controlul copiilor i tinerilor din focarele de TB;
Anatomopatologic - focare minuscule greu sau imposibil de evideniat histopatologic, ce
conin germeni vii n cantitate mic ce vor evolua fie spre starea de "dorman" i persisten, fie
spre sterilizare;
Factorii ce favorizeaz ocultizarea sunt: intervenia infeciei la vrste de rezisten 6-12
ani i dup pubertate, infecii cu cantiti mici de germeni, nivelul economico-social ridicat,
vaccinarea BCG, endemie n regres i controlul eficient al surselor de infecie;
Diagnosticul diferenial se efectueaz cu virajul tuberculinic post vaccinal.
Primoinfecia natural se caracterizeaz prin lipsa vaccinrii recente, intensitate mai
mare i persistena ndelungat a pozitivitii testului tuberculinic. Primoinfecia natural poate
fi ntrit de suprainfecii intercurente mai ales n zone cu prevalen mare a surselor bacilifere.
Evoluia TB oculte
De obicei staionar (stadiu biologic - test tuberculinic pozitiv timp ndelungat);
Autosterilizarea cu stingerea sensibilitii tuberculinice;
Trecerea spre forme manifeste (chiar cu diseminri) la persoane cu factori de risc sau
suprainfecii mari i repetate (n focarele necontrolate).
Tratamentul primoinfeciei este necesar la anumite grupuri de convertori datorit
imprevizibilitii evoluiei infeciei. Const n chimioprofilaxie la grupe cu risc crescut:
contacii cu IDR2PPD pozitiv din focarele bacilifere sub 35 de ani dac au condiii
de imunodepresie (tratament imunodepresor, hemopatii maligne, tumori maligne,
insuficien renal, sindroame de malabsorbie, etc.);
viraj tuberculinic recent sub 12 luni; convertorii sub 3 ani i la pubertate;
infectaii HIV cu IDR2PPD egal sau peste 5mm sau chiar negativi dar provenind din
focare bacilifere

- 34 -
Studiile din SUA pe 70.000 de persoane la care s-a administrat fie Isoniazid (HIN) fie
placebo, arat o reducere a transformrii infeciei n boal cu 80% n primul an i cu 50% n
urmtorii ani la grupul la care s-a administrat HIN. Global, chimioprofilaxia cu HIN reduce
incidena TB la cei infectai cu 60 % n decurs de 10 ani de observaie.
Chimioprofilaxia se efectueaz cu HIN 10mg/kcorp n doz unic 7/7 timp de 6 luni sau
200 mg/m
2
la copii. La persoanele infectate HIV durata se prelungete la 9-12 luni. Se va efectua
periodic examen radiologic pulmonar. La subiecii provenii din focarele chimiorezistente,
chimioprofilaxia ridic probleme deosebite: se administreaz Rifampicin (RMP) 10 mg/kgc/zi,
zilnic, cu o durat de 6-12 luni sau se administreaz droguri la care germenii sunt sensibili
(conform antibiogramei de la cazul surs).

1.2. Tuberculoza primar manifest benign

Reprezint forma de TB la care sunt prezente simptome clinice i/sau semne radiologice
de complex primar TB, fr complicaii locale sau la distan.
Factorii ce determin apariia formelor manifeste sunt:
Contaminri masive i repetate cu BK la vrste cu risc crescut: 0-6 ani, pubertate;
Endemia n expansiune cu prevalen mare a surselor bacilifere;
Factori de risc pentru TB prezeni, nivel economico-socio-cultural sczut i control deficitar
al TB, factori de teren ce scad imunitatea.
TB primar necomplicat permite rar confirmarea bacteriologic sau histopatologic
astfel c diagnosticul se stabilete prin coroborarea unor criterii epidemiologice, clinice i
paraclinice care trebuie bine inventariate. De multe ori suspiciunea de TB pornete de la un
simptom sau semn declannd apoi investigaii pentru confirmarea diagnosticului.

Criteriile de diagnostic n TB primar
1). Criterii epidemiologice
2). Criterii clinice
3). Criterii paraclinice
Examenul radiologic
Testul tuberculinic
Examenul bacteriologic
Bronhoscopia
Examenul histopatologic
Sindrom bioumoral de activitate lezional

1.2.1. Criterii epidemiologice

Anamneza i ancheta epidemiologic urmrete identificarea unei surse de infecie
(bolnav de TB activ, surs animal) care ar fi putut infecta suspectul n cauz (contact
prelungit/repetat) la nivelul familiei (antecedente heredo-colaterale de TB) sau la nivelul locului
de munc/joac. Se urmrete totodat evidenierea unor factori de risc pentru TB.

1.2.2. Criterii clinice

Simptomatologia clinic a TB primare poate lipsi complet sau se poate exprima prin
simptome generale i/sau locale de diferite grade de intensitate.
a). Simptome generale
Simptomele generale au fost grupate nc din 1937 de ctre Burnand sub forma
"sindromului de impregnare bacilar". Acest sindrom cuprinde simptome ce apar izolat sau
mpreun:

- 35 -
8 Inapeten urmat de scdere ponderal (peste 10% din greutatea iniial);
8 Astenie, scderea performanelor fizice sau colare la copii;
8 Stare subfebril prelungit sau "febr de invazie", iniial (ascensiune lent urmat de un
platou febril de 2-4 sptmni);
8 Transpiraii, cefalee, paloare, posibile artralgii.
Simptomele nu sunt specifice dar prezena, gruparea lor i mai ales trenana lor oblig la
suspicionarea unei TB i declanarea investigaiilor complementare de diagnostic. Este necesar
un diagnostic diferenial cu afeciuni ce apar mai frecvent la copii i cuprind asemenea
simptome n tabloul clinic: afeciuni cronice din sfera ORL, hepatita viral acut, reumatismul
articular acut, parazitoze intestinale, malnutriie de diferite cauze, etc..
b). Simptomele locale sunt fie absente fie au intensitate redus (n formele necomplicate), cnd
se manifest prin tuse uscat de durat peste 3 sptmni rebel la tratamente clasice. Foarte rar,
mai ales la sugar pot apare: dispnee, tiraj, cornaj n adenopatiile voluminoase.
c). Fenomene asociate hipersensibilitii alergoze vasculare cutanate i mucoase
S-au descris o serie de fenomene ce au la baz starea de hipersensibilitate exacerbat n
cursul perioadei primare. Substratul morfopatologic l constitue inflamaia perivascular sub
forma imuno-granuloamelor, determinat de rspunsul fa de complexele imune circulante
aflate la titruri nalte (ce includ Ag bacilare). Pot s apar variate alergoze vasculare: eritemul
nodos, eritemul polimorf, kerato-conjunctivita flictenular, nefrite, purpure hemoragice.
Eritemul nodos apare dup 4-8 sptmni de infecie cu o frecven de 10-20%;
Este o "erupie" maculo-papulo-nodular n derm, situat mai ales pe feele anterioare ale
gambelor i antebraelor dar i pe coapse;
Tegumentul suprajacent este rou-violaceu; nodulii sunt dureroi;
Poate asocia curbatur, artralgii, febr;
Nu cedeaz la antiinflamatoare sau antibiotice nespecifice, doar la medicaie
antituberculoas;
Se asociaz cu un test IDR2PPD hiperergic i cu semnele unui complex primar TB
(localizat pulmonar sau extrapulmonar nu totdeauna evideniabil).
Eritemul nodos apare i n alte afeciuni cu substrat imunologic cu care trebuie efectuat
diagnosticul diferenial: infecii streptococice, sarcoidoz, inflamaii cronice ale intestinului
gros (B. Crohn), leucemii i limfoame, colagenoze i vasculite imune, postmedicamentos, etc..
Keratoconjunctivita flictenular. Apare aproximativ la 12 luni de la infecie, este mai
frecvent n rile cu endemie mare de TB. Prezint urmtorul aspect:
Morfopatologic - mici noduli gri glbui pe conjunctiv, n apropierea limbului corneean;
dilataia vaselor conjunctivale ("roeaa ochilor");
Clinic - durere, lcrimare, fotofobie, ntr-un ochi sau n amndoi ochii;
Leziunile se remit sub tratament antituberculos, dar sunt ameliorate de tratamentul local
cu atropin i hidrocortizon.

1.2.3. Criterii paraclinice

Examenul radiologic n TB primar
Examenul radiologic toracic este sugestiv, reprezentnd unul dintre cele mai
importante elemente de diagnostic pozitiv. Radiografia evideniaz diferitele aspecte ale
complexului primar tuberculos.
ancrul de inoculare sau afectul primar este primul element care apare i primul care
dispare, este o opacitate rotund, neregulat, flu conturat, omogen, de regul mic (1-10 mm)
astfel c poate scpa evidenierii radiografice sau poate fi ascuns dup structurile vasculare,
coaste, mediastin. Este de obicei unic, rar multiplu (n relaie cu suprainfecii multiple, repetate
n perioada antealergic). n evoluie: se resoarbe complet sau poate crete n volum prin
complicaii congestive sau cazeoase (cnd poate fi urmat de cavernizare, extensie pneumonic

- 36 -
cazeoas sau ncapsulare tuberculom) sau se fibrozeaz cu depunere de calciu rezultnd
mici sechele fibrocalcare.
Limfangita TB este greu vizibil radiologic, ca benzi opace hilipete cu contur ters.
Adenopatia satelit afectului primar din TB primar este elementul cel mai frecvent
evideniat, pe care se bazeaz diagnosticul radiologic. Este localizat unilateral sau bilateral
(30% din cazuri), n zona hilar sau mediastinal: interbronic, peritraheal (aspect de co de
fabric) sau sub bifurcaia traheei (bine vizibil pe profil).
Uneori la debut, aspectul este de hil mpstat, arborescent. Adenopatia are o form
rotund-ovalar sau policiclic, cu dimensiuni de la civa centimetri pn la aspecte pseudo-
tumorale, intensitatea supracostal, structur omogen n formele necomplicate. Conturul este
mai frecvent net, uneori este ters de asocierea congestiilor perifocale.
Adenopatia este persistent 3-6 luni i chiar mai mult, expresie a proceselor exudative
dar i proliferativ-granulomatoase fibroase care determin hipertrofia ganglionar. n evoluie se
produce o rezorbie lent cu fibrozare i posibil impregnare calcar, rezultnd calcifieri hilare
care vor rmne vizibile radiologic, ca martore ale trecerii prin TB primar manifest.
Adenopatia se poate complica cu perforaie n diferitele elemente din jur.

Testul tuberculinic
IDR2PPD este pozitiv, de tipul virajului tuberculinic la copilul nevaccinat, sau
hiperergie la copilul vaccinat BCG. Testul negativ nu exclude TB activ dac copilul se gsete
n perioada antealergic, infecia e recent sau sunt prezente condiii care inhib rspunsul imun.

Examenul bacteriologic.
Confirmarea bacteriologic a TB primare se realizeaz rar. Examenul bacteriologic
este de regul negativ n TB necomplicat, dar deoarece pot exista microperforaii ganglio-
bronice sau descrcri din afectul primar, se vor face totdeauna prelevri repetate din sput sau
din sondajul gastric a jeun la sugar sau din aspiratul bronhoscopic, n scopul confirmrii
bacteriologice (cultura este mai frecvent pozitiv).

Bronhoscopia nu se indic de rutin n formele necomplicate de TB primar. Dac este
efectuat (mai ales n cazurile de compresiune bronic) permite obinerea de aspirat bronic,
util pentru explorarea bacteriologic. Totodat bronhoscopia permite evidenierea compresiei
bronice (de ctre adenopatia peribronic), a leziunilor granulomatoase endobronice sau a
orificiilor fistulare (n perforaia ganglio-bronic) precum i biopsia bronic cu evidenierea
granuloamelor specifice TB.

Sindromul bioumoral nu este specific pentru diagnosticul pozitiv al TB dar contribuie la
evidenierea sindromului inflamator corespunztor leziunilor active, permind i diferenierea
de unele aspecte sechelare: VSH este accelerat, Hb i Htc sunt frecvent sczute, n tabloul
sanguin se constat: limfomonocitoz, creterea 2 i apoi a globulinelor, a 1glicoproteinei i
a Cuprului seric; Ac serici fa de diferitele componente bacilare cresc la valori semnificativ mai
mari fa de cele existente la persoanele care nu au trecut prin boal.
Complexul primar necomplicat se poate vindeca spontan n circa 6-12 luni.

1.2.4. Diagnosticul diferenial al adenopatiei hilo-mediastinale

Se va avea n vedere aspecte radiologice sau clinice asemntoare:
Hipertrofiile hilare din infeciile bronhopulmonare nespecifice virale sau bacteriene
(tusea convulsiv, pneumonii i supuraii pulmonare) evolueaz acut cu tablou clinic zgomotos,
remisie sub medicaie antibiotic nespecific, creterea PMN, test tuberculinic negativ, eventual
evidenierea florei nespecifice n sput sau n aspiratul traheobronic;

- 37 -
Limfogranulomatoza malign (limfomul Hodgkin) evolueaz cu:
adenopatii policiclice hilare, adenopatii prezente i n alte regiuni: supraclaviculare,
axilare sau abdominale;
febr ondulant, prurit, dureri osoase;
IDR2PPD sau testul Quantiferon TB GOLD negativ;
leucocitoz cu limfopenie i eozinofilie;
biopsia din mduva osoas i ganglionii periferici - celule Sternberg-Reed;
TC i ecografia abdominal evideniaz ganglionii situai profund.
Alte limfoame i leucoze au tablou sanguin caracteristic iar confirmarea se realizeaz prin
biopsie de mduv osoas/ganglioni;
Sarcoidoza, sub forma acut de sindrom Lffgren prezint:
adenopatie hilar bilateral simetric, frecvent afectarea ganglionilor paratraheali;
eritem nodos;
IDR2PPD negativ, test Kweim pozitiv;
altralgii,
hiper--globulinemie;
limfopenie T periferic, creterea numrului de LyT i a raportului LyTCD4/CD8 n
lavajul bronho-alveolar (LBA),
angiotensin-convertaza pozitiv (n ser i n LBA);
biopsia din ganglionii periferici sau alte organe evideniaz granuloame sarcoidotice
pleiomorfe, necazeificate.
Hipertrofiile de timus, tumori timice, gua plonjant se evideniaz cu ajutorul TC
cervico - toracic, echografia cervical i toracic superioar;
Tumorile benigne i maligne ale mediastinului sau nervoase, evolueaz mai frecvent cu
sindrom de compresiune, evideniere detaliat prin TC, mediastinoscopie i biopsie;
Pneumoconiozele (la aduli), au adenopatii hilare dar anamneza profesional traneaz
diagnosticul;
Luesul (mai rar ntlnit): reacii serologice specifice pozitive RBW, VDRL.

1.3. Tuberculoza primar manifest cu complicaii benigne congestive

TB primar poate fi nsoit de manifestri congestive numite epituberculoze sau
congestii perifocale situate n jurul elementelor complexului primar. Ele pot fi parenchimatoase
sau pleurale i au ca substrat anatomopatologic o inflamaie nespecific (negranulomatoas)
alergic condiionat de Ag bacilare (congestie vascular, edem, exudat alveolar sau pleural).
n patogenez intervine factorul alergic menionat, favorizat i de microperforaii
gangliobronice ce aduc un spor de BK la nivel bronhopulmonar i staza determinat de
compresia ganglionar asupra unor structuri vasculare, compresia nervilor vegetativi sau lent
pe bronii cu tulburri de ventilaie.
Clinic simptomatologia este discordant de modest fa de aspectul radiologic. Copilul poate
fi asimptomatic sau s prezinte o accentuare a tusei, febrei, uneori dispnee. Examenul obiectiv
evideniaz aspect de tip pneumonic congestiv (cu bronii permeabile) sau mic sindrom pleural.
Radiologic se evideniaz opaciti parenchimatoase infiltrative sistematizate (segmentite,
lobite) sau nesistematizate situate n jurul afectului sau adenopatiei hilare, de aspect pneumonic,
cu bronhogram aeric, sau la nivel pleural (scizurite, pleurezii de mic extindere) legate de
situarea subpleural a afectului primar.
Examenul bacteriologic este negativ la examenul direct, foarte rar apar culturi pozitive din
aspiratul gastric matinal sau din secreiile bronice. Lichidul pleural este steril.
Bronhoscopic se pot evidenia: compresiunea gangliobronic sau microperforaii.
IDR2PPD este hiperergic.

- 38 -
Tratamentul se suprapune cu cel al formelor de TB primar necomplicat, cu asociere de
corticoterapie, cu rezorbie integral a congestiilor perifocale.

Diagnosticul diferenial al epituberculozelor TB:
Pneumonia nespecific:
Clinic evolueaz cu debut acut, simptome zgomotoase;
Radiologic infiltrate fr adenopatii;
Tratamentul antibiotic nespecific este favorabil;
IDR 2PPD negativ.
Infiltratele fugace Lffler cu eozinofile:
Apar n context alergic: astm bronic, parazitoze, colagenoze, embolia pulmonar,
traumatisme toracice, alergie medicamentoas, etc..
Infarctul pulmonar apare ntr-un context trombotic-emboligen i este rar la tineri.
Atelectazia pulmonar:
Este determinat de obstrucia bronic de diferite cauze, cu rezorbia aerului din teritoriul
adiacent;
Evolueaz cu un tablou zgomotos, dispnee, tuse chinuitoare; murmurul vezicular mult
diminuat sau nu se percepe de loc (atelectazia total);
Radiologic, opacitate parenchimatoas intens, sistematizat, omogen, retractil.
Pneumonia extensiv-cazeoas TB:
Tablou clinic grav;
Sputa este bogat, mucopurulent-sanguinolent (BK pozitiv la examen direct);
Radiologic se evideniaz excavarea infiltratului.

1.4. Complicaiile adenopatiei de primoinfecie

Adenopatia din cadrul complexului primar poate determina o serie de complicaii:
perforaia ganglio-bronic, atelectazia, sindromul de compresiune ganglio-bronic, stenoza
bronic, emfizemul de subocluzie, nsmnri bronhogene i bronhopneumonia cazeoas,
fistula ganglio-eso-bronic, fistula ganglio-pericardic, ganglio-pleural, fistula ganglio-
vascular i diseminrile hematogene.

1.4.1. Perforaia ganglio-bronic

Mecanism de apariie: cnd imunitatea celular dezvoltat paralel cu evoluia complexului
primar este insuficient sau atunci cnd organismul este supus unor suprainfecii bacilifere
repetate, evoluia foliculilor cazeoi devine nefavorabil, spre cazeificare extensiv, conglomerare
i cazeificarea ntregului ganglion. Necroza cazeoas erodeaz capsula ganglionar i cazeumul se
elimin printr-o fistul n bronia de vecintate.
Morfopatologic exist un orificiu fistular ca un crater acoperit cu granulaii iar la nivelul
ganglionului rmne o cavern cu perei anfractuoi. Fistulele se pot nchide spontan lsnd n
urm cicatrici sau zone proliferativ-stenozante la nivelul broniei.
Clinic simptomatologia depinde de mrimea perforaiei:
- Perforaiile mici evolueaz asimptomatic sau cu tabloul clinico-radiologic al unei
epituberculoze parenchimatoase;
- Perforaiile medii evolueaz iniial cu tuse iritativ, apoi cu spute purulente sau uneori
sanghinolente, iar bolnavul devine contagios cu evidenierea BK la microscopie sau cultur. Se
asociaz ascensiuni febrile, dispnee, raluri bronice ronflante.
- Perforaiile mari cu drenarea n arborele bronic a unei mari cantiti de cazeum se pot
asocia cu un tablou asfixic laringian cu accese de tuse, tiraj, cornaj i semne de insuficien
respiratorie: dispnee, cianoz sau cu atelectazie.

- 39 -
Radiologic se evideniaz opaciti nodulare n parenchimul tributar broniei sau atelectazie
n caz de obstrucie important, micorarea n volum a ganglionului, uneori cavern ganglionar
(hipertransparen cu bordur lat i contur neregulat anfractuos n plin mas ganglionar).
Bacteriologic se evideniaz BK n sputele spontane, n secreia gastric a jeun la copiii
mici sau n aspiratul bronhoscopic.
IDR2PPD este pozitiv.
Bronhoscopia stabilete diagnosticul, confirmnd macroscopic prezena fistulei sau a
craterului din esutul de granulaie, din care se elimin secreii cazeoase sngernde. Aspiratul
bronic permite confirmarea bacteriologic iar biopsia din esutul de granulaie, confirmarea
histopatologic (granuloame TB). Bronhoscopia asigur i tratamentul local: aspiraia
cazeumului, administrarea local de medicamente antituberculoase, adrenalin, cauterizarea
mugurilor de granulaie i a eroziunilor vasculare. Tratamentul local se asociaz tratamentului
general antibiotic antituberculos standard.

1.4.2. Atelectazia

Atelectazia este obstrucia bronic brusc sau lent instalat, asociat cu rezorbia aerului
i colabarea spaiilor alveolare. Obstrucia este consecina asocierii unor variai factori: dop
vscos de cazeum, compresie extern realizat de masele ganglionare, hipertrofia esutului de
granulaie, inflamaia mucoasei bronice, leziuni de TB bronic.
Clinic apare junghi toracic, semne de insuficien respiratorie (dispnee i cianoz)
proporionale cu bruscheea instalrii obstruciei i cu suprafaa respiratorie exclus (lipsa
ventilaiei cu pstrarea circulaiei sngelui care nu se oxigeneaz), anxietate, tuse iritativ sau
productiv cazeoas frecvent hemoptoic;
Radiologic se evideniaz o opacitate sistematizat (segmentar, lobar sau un ntreg
hemitorace), de intensitate supracostal, omogen, retractil (atracia scizurilor, a
hemidiafragmului sau a mediastinului n obstruciile broniei principale), uneori balans
mediastinal;
Bronhoscopia se efectueaz pentru stabilirea diagnosticului pozitiv (dop de cazeum, esut de
granulaie), pentru diagnosticul diferenial dar i pentru tratamentul local (aspiraia cazeumului,
cauterizarea granulaiilor) n lipsa cruia reaeraia spontan a teritoriului bronic este lent,
incomplet, cu posibila compromitere a ventilaiei prin organizare fibroas sau stenoze bronice.
Diagnosticul diferenial al atelectaziei prin perforaia gangliobronic din TB primar
se efectueaz cu urmtoarele condiii:
Corpi strini inhalai i inclavai n bronii;
Tumori benigne sau maligne (mai rar la copii);
Obstrucia bronic prin secreii patologice - snge, puroi, membrane hidatice.
Tratamentul atelectaziei se efectueaz prin dezobstrucie bronic prin bronhoscopie
alturi de tratamentul antituberculos antibiotic standard, corticoterapie, mucolitice.

1.4.3. Sindromul de compresiune ganglio-bronic extrinsec

Adenopatiile peribronice pot determina compresia extern a broniilor de vecintate. n
plan clinic compresiunea bronic fie rmne asimptomatic, fie, cnd este accentuat, se
manifest cu tuse iritativ, tiraj, cornaj, wheezing, dispnee, balans mediastinal.

1.4.4. Stenoza bronic

Stenoza bronic poate rezulta n urma perforaiilor gangliobronice neglijate i a TB
bronice prin dezvoltarea extensiv a esutului de granulaie i a remanierilor fibroase din
peretele broniei. Se asociaz cu fenomene supurative retrostenotice, pioscleroz. Evitarea

- 40 -
acestei complicaii este posibil prin controlul bronhologic n cazul adenopatiilor primare cu
evoluie nefavorabil sub tratament i prin tratamentul local precoce.

1.4.5. Emfizemul de subocluzie

Obstrucia bronic cu supap care permite intrarea aerului n inspir n teritoriul tributar
fr s fie nsoit de ieirea aerului duce la apariia unui emfizem circumscris numit "de
subocluzie."
Radiologic n sectorul bronic adiacent unei adenopatii se evideniaz o hipertransparen
pseudochistic cu elemente de distensie a structurilor vecine.
Diagnosticul diferenial se efectueaz cu pneumotoracele spontan nchistat, chistele
aeriene, emfizemul bulos, caverne de diferite etiologii.
Bronhoscopia precizeaz obstrucia bronic cu supap i permite tratamentul local.

1.4.6. nsmnrile bronhogene

nsmnrile bronhogene sunt consecina dispersiei materialului cazeos bacilifer la
nivelul parenchimului corespunztor broniei n care s-a produs perforaia ganglionului
cazeificat. Dac diseminarea bronhogen este important i organismul este deficitar imunologic
se poate realiza aspectul de bronhopneumonie cazeoas. nsmnrile bronhogene evolueaz
spre TB secundar infiltrativ/cavitar aprut n continuarea TB primare (form primo-
secundar).

1.4.7. Fistula ganglio-eso-bronic

Fistula ganglio-eso-bronic este o complicaie rar, dar redutabil, care se datoreaz
comunicrii unei adenopatii cazeificate, att cu bronia ct i cu esofagul (peretele anterior).
Bolnavul poate prezenta simptomatologia unui diverticul esofagian de traciune sau tabloul
clinic al unei mediastinite acute sau al unei bronhopneumonii de aspiraie (suprainfecia este
grav, cu germeni anaerobi din tubul digestiv).
Diagnosticul se stabilete prin esofagoscopie, bronhoscopie cu substan de contrast,
examen bacteriologic pozitiv pentru BK n aspiratul esofagian, biopsia mucoaselor esofagiene i
bronice. Tratamentul este mixt: medical antituberculos i chirurgical.

1.4.8. Fistula ganglio-pleural

Fistula ganglio-pleural se datoreaz perforaiei adenopatiilor cazeificate n pleura
mediastinal cu apariia, n funcie de gradul nsmnrii, a unei pleurezii sero-fibrinoase sau a
unui empiem pleural.
Fistula ganglio-pericardic apare prin perforaia n cavitatea pericardic a unui
ganglion cazeificat situat n apropirea pericardului i determin o pericardit TB grav, grevat
de riscul remanenei unei pericardite adezive sau constrictive prin sechele fibrocalcare.

1.4.9. Fistula ganglio-vascular

Perforaia adenopatiei cazeoase n venele sau arterele din hilul pulmonar sau mediastin
se asociaz de diseminri hematogene n teritoriul circulaiei sistemice sau pulmonare cu
apariia unei TB miliare pulmonare sau generalizate. Datorit aderenelor fibroase ganglio-
vasculare, aceste perforaii nu se asociaz de hemoragii.



- 41 -
1.5. Complexul primar tuberculos malign cu complicaii extensiv cazeoase

Complicaiile extensiv cazeoase ale complexului primar survin la subiecii cu imunitate
deficitar, n condiiile unor infectri masive. Aceste complicaii se pot grupa sub forma
urmtoarelor categorii clinico-radiologice: cazeomul i caverna primar, nsmnrile
bronhogene, pneumonia i bronhopneumonia cazeoas, ftizia primar.

1.5.1. Cazeomul i caverna primar

Cazeomul i caverna primar rezult prin cazeificarea extensiv a afectului primar care
crete n dimensiuni pn la 3-5cm cu evoluie ulterioar spre nchistare i densificare
(tuberculom) sau lichefiere, drenare ntr-o bronie vecin i apariia unei caverne primare
izolate.
Clinic bolnavul prezint o accentuare a sindromului de impregnare bacilar, asociat de tuse
mucopurulent (BK pozitiv).
Radiologic se evideniaz la nivel hilar adenopatia de primoinfecie, iar n parenchim o
opacitate nodular mare la nivelul afectului primar, bine delimitat, cu dinamic lent, sau o
imagine cavitar izolat, bine delimitat spre parenchim cu contur intern neregulat.
Diagnosticul diferenial al cazeomului primar se efectueaz cu: tumorile benigne sau
maligne primitive, metastaza izolat (rar), chistul hidatic plin, abcesul pulmonar plin,
neevacuat. Caverna primar trebuie difereniat de: ftizia primar care cuprinde leziuni multiple
infiltrative i cavitare alturi de adenopatia de primoinfecie, abcesul pulmonar evacuat, chiste
aerice suprainfectate, chistul hidatic rupt i evacuat.
Examenul bacteriologic repetat din sput, cu evidenierea BK, traneaz diagnosticul.

1.5.2. nsmnrile bronhogene

nsmnrile bronhogene pot aprea att n cadrul perforaiei ganglio-bronice descrise
mai sus ct i prin deschiderea afectului primar cazeificat n bronii.
Radiologic se prezint sub forma unor infiltrate nodulare n numr redus, n teritoriul
broniei n care s-a realizat evacuarea cazeumului. n evoluie, rar spontan i mai frecvent sub
tratament, se produce fie o resorbie integral, fie o impregnare fibroas sau fibrocalcar cu
imagini radiologice persistente toat viaa. n general evoluia este nefavorabil spre cavernizare
i trecere spre forma clinic de ftizie primar.

1.5.3. Pneumonia i bronhopneumonia cazeoas

Reprezint forme grave de TB n care se produce cazeificarea extensiv a parenchimului
pulmonar relativ rapid fr limitare prin procese de fibroz (cum se ntmpl n TB secundar)
Pneumonia cazeoas se dezvolt: de la nivelul afectului primar agravat, de la leziuni de
diseminare limfo-hematogen sau mai frecvent dup o perforaie ganglio-bronic cu multiple
nsmnri. Aceste forme apar la persoanele cu imunodepresie, mai ales la infectaii HIV sau n
condiiile contaminrilor masive din focarele neglijate, la vrste critice: sugari, puberi, luze.
Morfopatologic exist necroze cazeoase fr reacii reparative fibroase care se extind la
nivelul tuturor categoriilor tisulare: parenchim, bronii, cartilaje, vase, pleur.
Clinic debutul este subacut cu un sindrom de impregnare bacilar exprimat, cu febr mare,
neregulat uneori cu aspect septic, stare de prostraie, transpiraii, inapeten, tuse cu
expectoraie mucopurulent cu posibile hemoptizii, dispnee. Complicaiile sunt frecvente i
grave: pleurezii serofibrinoase sau empiem, pneumotorace spontan, hemoptizii fudroaiante,
tromboflebite, suprainfecii cu germeni nespecifici, insuficien respiratorie acut, cord
pulmonar acut.

- 42 -
Radiologic n pneumonia cazeoas, alturi de adenopatiile de primoinfecie, n parenchim
exist o opacitate sistematizat segmentar sau lobar neomogen cu zone multiple clare,
exulcerate, cu tendin la extindere pn la nivelul ntregului lob. n bronhopneumonia cazeoas
exist multiple opaciti nodulare de 2-5 cm, bilateral, asimetric situate, de diferite dimensiuni,
imprecis delimitate, neomogene cu zone clare ulcerative n interior. Se pot evidenia i semnele
complicaiilor: pleurezie, pneumotorace.
Bacteriologic: examenul sputei este constant pozitiv pentru BK la microscopie i cultur;
Testul tuberculinic este fie pozitiv, fie negativ n caz de imunodepresie.
Aceste forme grave reclam un tratament complex cu antibiotice antituberculoase,
corticoterapie, evacuarea coleciilor, susinere cardio-respiratorie, tratamentul simptomelor i al
complicaiilor.

1.5.4. Ftizia primar

Ftizia primar este o form particular de TB n care coexist leziuni primare
(adenopatia) cu leziuni de TB secundar (infiltrate i caverne multiple limitate prin fibroz).
Apare mai frecvent la pubertate i adolescen n prezena unor factori de risc interni sau de
mediu care mpiedic vindecarea spontan a complexului primar determinnd complicarea
acestuia i apoi evoluia ftizic cronic cu infiltrate i caverne la nivelul cazeomului primar, a
nsmnrilor ganglio-bronhogene sau a diseminrilor hematogene.

1.6. Complicaiile diseminative hematogene

TB hematogene, numite i TB miliare, rezult prin diseminarea numai n plmn sau n
diferite organe, a micobacteriilor plecate de la un focar cazeos preexistent, cu formarea unor
granulaii TB, aflate n diferite faze de evoluie, de mici dimensiuni cu parenchim sntos n jur.
Apar de regul la organismele cu imunitatea diminuat i n condiiile unor suprainfecii masive.
Diseminarea poate pleca de la un focar cazeos iniial localizat la diferite nivele:
De la un complex primar pulmonar sau extrapulmonar activ, aflat n evoluie sau regresiv dar
incomplet stabilizat sau de la nivelul complicaiilor cazeoase ale acestuia;
De la leziuni de diseminare hematogen anterioar;
De la o TB secundar pulmonar sau extrapulmonar miliare atipice;
De la un complex primar ocult, iar diseminarea hematogen este aparent primitiv.
Calea de ptrundere a BK n torentul sanguin este predominant limfatic: germenii
prsesc focarul cazeos iniial pe ci limfatice eferente care se adun la nivelul ductului limfatic
drept i a canalului toracic (se deschid n vena subclavicular dreapt - respectiv stng) iar prin
vena cav superioar ajung n inima dreapt. Prin intermediul arterei pulmonare i a ramurilor
acesteia, BK ajung la nivelul capilarelor din interstiiul pulmonar, nivel care reprezint prima
staie de diseminare.
Diseminarea se poate opri la nivel pulmonar sau n condiiile unei imuniti puternic
deficitare, BK depesc filtrul capilar pulmonar, trec n venulele pulmonare i ajung n venele
pulmonare i n inima stng. Prin intermediul arterei aorte diseminarea devine sistemic cu
afectarea preferenial a unor organe bine vascularizate i oxigenate: meninge, pleur, pericard,
peritoneu, sinoviala articular, ficat, splin, mduv osoas, aparat urogenital, glanda
corticosuprarenal, ganglioni, ochi, etc..
Germenii pot ptrunde i direct n circulaia sanguin pe cale venoas prin drenare de la
nivelul elementelor complexului primar sau prin perforaiile ganglio-vasculare.
Clasificarea TB hematogene se poate efectua n funcie de mai multe criterii:
- dup cantitatea de germeni - diseminri discrete sau masive;
- dup localizare - diseminare miliar strict pulmonar sau miliar generalizat;
- dup evoluia clinic - forme acute, subacute i cronice miliare reci.

- 43 -

1.6.1. TB miliar acut generalizat

Tablou clinic:
Sindrom de impregnare bacilar important, cu astenie, adinamie, paloare, febr nalt uneori
pn la 40
o
C, cu aspect pseudotifoidic n platou sau febr intermitent sau hectic, cefalee;
Simptome respiratorii: tuse seac sau mucopurulent rozat, semne de insuficien
respiratorie cu dispnee, polipnee i cianoz, iar obiectiv se percep raluri subcrepitante, respiraie
nsprit, hipersonoritate prin emfizem perilezional difuz;
Simptome cardiovasculare: tahicardie, uneori hipotensiune n cadrul insuficienei cortico-
suprarenale acute; simptome digestive: hepato-splenomegalie, meteorism, ascit, enterit
ulcerativ; simptome de iritaie meningeal n aproximativ 40%; poliserozit n 15 % din cazuri;
tuberculide papulonecrotice sau purpure hemoragice tegumentare.
Examenul radiologic pulmonar evideniaz diverse aspecte n funcie de vechimea
diseminrii: iniial apare un desen interstiial reticular difuz (expresie a perivasculitei); ulterior
se formeaz imaginile micronodulare, miliare caracteristice. Nodulii miliari sunt mici cu
diametru ntre 0,5-2mm, de intensitate subcostal, cu contur iniial ters, cu edem perilezional,
apoi cnd se dezvolt delimitarea fibroas, nodulii apar bine conturai, egali, situai simetric n
cele dou cmpuri pulmonare, cu aglomerare apical i cu diminuare ctre baze. Numrul
micronodulilor crete la examinri succesive, cu descrcare apico-caudal datorit unor valuri
succesive de diseminri. Diseminarea hematogen preponderent n regiunile superioare ale
plmnilor se explic prin condiiile favorabile pe care germenii le ntlnesc pentru multiplicare,
condiii generate de cantitile crescute de oxigen prezente n esutul pulmonar de la vrfuri.
Diseminarea pleural duce la apariia coleciei lichidiene pleurale.
n evoluie, sub tratament, nodulii fie se resorb complet, dac leziunile au fost doar
exudative, fie se fibrozeaz cu persistena unui aspect de fibroz interstiial difuz cu emfizem
secundar. Miliara pulmonar se asociaz frecvent de adenopatia de primoinfecie, bine vizibil
radiologic. Miliara din cadrul TB secundare este acompaniat de leziuni parenchimatoase:
noduli mai mari, infiltrate, caverne sau sechele fibroase ale unor episode anterioare de TB.
Examenul bacteriologic efectuat din sput, dup provocarea expectoraiei sau din lavajul
gastric matinal, evideniaz BK la microscopie (20-25% din cazuri) dar mai ales la cultur (30-
65% din cazuri). Pacienii cu anormaliti radiologice dar cu sputa negativ vor beneficia de
bronhoscopie, aspirat bronic, biopsia nodulilor bronici sau LBA. Din urin, germenii sunt
izolai n aproximativ 25-33% din cazuri, iar din LCR n 15% din cazuri. Hemocultura
recomandat mai ales la persoanele imunodeprimate poate evidenia bacilemie.
VSH este accelerat, Htc sczut, leucocitoz (uneori leucopenie sau numr normal) cu
limfopenie i creterea PMN n tabloul sanguin, creterea fosfatazei alcaline, uneori
pancitopenie (semn de diseminri n mduva osoas).
Examenul oftalmoscopic al fundului de ochi poate evidenia tuberculi coroidieni, alb-
cenuii-glbui cu margini neregulate.
Testul tuberculinic este pozitiv dar n unele cazuri este negativ (anergie pozitiv) ca
expresie a imunodepresiei.
n evoluie miliara generalizat, n lipsa tratamentului poate duce n 3-6 sptmni la
deces sau poate avea o tranziie ctre ftizie cu confluarea nodulilor i escavarea lor ncepnd cu
zonele apicale. A fost descris i o form predominant meningitic, o form asfixic (forma
Graves) cu noduli foarte mici i numeroi (aspect nisipos) cu insuficien respiratorie sever.
Tratamentul antituberculos standard va fi asociat cu administrarea preparatelor cortizonice.

Diagnosticul diferenial al TB miliare acute:
Febra tifoid (n prezent o apariie foarte rar) - febr n platou, bradicardie, rozeole tifice
cutanate, leucopenie, reacia Widal pozitiv, absena nodulilor miliari pulmonari;

- 44 -
Septicemia cu germeni piogeni nespecifici - tablou clinic asemntor, evidenierea unui
focar septic primar cu bacteriologie pozitiv pentru flora nespecific, hemocultura este pozitiv
pentru flora nespecific, evoluie favorabil sub tratament antibiotic nespecific;
Carcinomatoza miliar cu fenomene de suprainfecie i adenocarcinomul bronhiolo-
alveolar - radiologic nodulii sunt inegali, situai predominant mediobazal, cu asimetrie dreapta-
stnga; clinico-radiologic sau TC evideniaz tumora primar la nivel bronhopulmonar sau
extrapulmonar (sn, stomac, rinichi, colon, col uterin, tiroid, testicol, etc.), bronhoscopia cu
biopsie sau LBA poate evidenia tumora primar bronic;
Micozele miliare septice apar la imunodeprimai, infectaii HIV/SIDA, hemopatii maligne;
testele micologice din sput sau din focarul septic primar evideniaz prezena miceliilor;
Colagenozele i vasculitele imune (lupusul eritematos sistemic, poliartrita reumatoid,
sclerodermia, granulomatoza Wegener) - polivisceropatie, teste serologice imunologice
caracteristice, evidenierea la biopsia pulmonar a depozitelor de imunglobuline i a
complexelor imune n peretele alveolar; radiologic - desen reticulo-interstiial difuz accentuat
predominant mediobazal;
Endocardita lent poate evolua cu insuficien cardiac cu plmn de staz (edem
interstiial vizibil radiologic), posibile aspecte radiologice de microembolism pulmonar,
modificri EKG, echografic se evideniaz semnele valvulopatiei, iar hemocultura este pozitiv
pentru germeni nespecifici;
Bronhopneumonia cu germeni nespecifici - aspect radiologic caracteristic, cu noduli mai
mari dect cei din miliara TB, diferii ca mrime, form i intensitate, situai predominant
mediobazal, cu asimetrie de localizare i cu dinamic radiologic vie spontan sau sub tratament.

1.6.2. TB miliar generalizat cronic,miliara rece

TB miliar cronic este o form de boal cu o evoluie clinic puin zgomotoas i
ntotdeauna fr afectare meningeal. Descoperirea acestei forme clinice este de multe ori
ntmpltoare, cu ocazia unui examen radiologic pulmonar sau a unor examinri histopatologice
efectuate pentru alte afeciuni.
TB miliar cronic se datoreaz unor diseminri hematogene discrete, pulmonare sau
extrapulmonare: la nivelul vrfurilor pulmonare, a corticalei renale, corticosuprarenalei, oaselor
spongioase, trompelor uterine, epididimului, prostatei, peritoneului, ganglionilor, etc..
Simptomatologia clinic este de regul foarte modest sau lipsete. Leziunile discrete pot
involua spontan (ca efect al unei imuniti pstrate) cu fibrozare i sechelizare (fibroze minime
nodulare apicale pulmonare, aderene peritoneale, pericardice, stricturi tubare, etc.). La acest
nivel persist BK dormani cu potenial de reactivare. Sechelele fibroase rezultate din regresia
diseminrilor discrete au simptomatologie proprie posttuberculoas nespecific. Riscul de
reactivare a germenilor (intrare n metabolism activ i multiplicare) este crescut mai ales cnd
intervine o scdere a imunitii locale sau generale. Astfel se explic ftiziogeneza endogen,
cu dezvoltarea TB secundare n diferite organe (aparat respirator sau organe extrapulmonare) n
absena unor suprainfecii bacilare exogene.
Uneori, diseminarea se produce n valuri, de la sediile iniiale de diseminare n diferite
alte organe, cu perioade lungi de acalmie, de regul cu rezorbie spontan (cu excepia
localizrii meningeale) conturnd forma clinic a TB miliare cronice migrante.

Diagnosticul diferenial al TB miliare cronice pulmonare se efectueaz cu afeciunile ce
evolueaz cu aspecte anatomo-radiologice micronodulare sau reticulo-micronodulare cronice:
Pneumoconioze:
- Anamneza dezvluie expunerea profesional la pulberi anorganice fibrogenetice;

- 45 -
- Radiologic - adenopatii cu impregnare fibro-calcar, uneori aspect n coaj de ou;
nodulii sunt de diferite dimensiuni, bine delimitai, fr congestie perifocal, coluroi, situai
mai ales parahilar, de intensitate supracostal, cu dinamic foarte lent.
Sarcoidoza:
- n stadiul I este prezent adenopatia mediastino-hilar bilateral;
- n stadiul II, adenopatia involueaz i apar infiltrate parenchimatoase reticulare i
micronodulare foarte asemntoare cu cele din miliara pulmonar TB;
- Testul tuberculinic este negativ, testul Kweim pozitiv;
- Cresc n LBA numrul de LyT CD4 i angiotensin-convertaza;
- n snge scad LyT, cresc -globulinele policlonale nespecifice i Calciul;
- Biopsia ganglionar, biopsia bronic sau pulmonar evideniaz granuloame
sarcoidotice epitelioide necazeificate, cu incluzii celulare.
Plmnul cardiac de staz:
- Antecedente personale de cardiopatie cronic;
- Examenul obiectiv cardio-pulmonar pozitiv, cardiomegalie;
- Radiologic:
o congestie venoas pulmonar, hili de staz, edem interstiial de staz evideniat
ca o accentuare a desenului pulmonar vascular n interstiiu (linii Kerley);
o opaciti micronodulare perihilar i bazale corespunztoare transudatului
alveoalar (edem alveolar);
- EKG: modificri sugestive pentru afectarea cardiac ischemic.
Alveolitele alergice extrinseci (plmnul de fermier, bisinoza, bagasoza, alveolita de
expunere la unele droguri, etc.) prezint n anamnez expunere cronic la substane organice
alergogene fungi din praful de cereale, peri de animale, pene, mucegaiuri, tutun, ricin,
bumbac, detergeni, melas, praf de lemn, cocain, citostatice, etc.. Dispneea, febra, tusea seac,
apar dup un interval liber de lung durat fa de expunerea la Ag, iar n timp bolnavii
evolueaz spre o disfuncie ventilatorie restrictiv (prin tulburri de difuziune prin membrana
alveolo-capilar ngroat de depunerea de complexe imune) i scade factorul de transfer al CO
(TLCO). Radiologic apar imagini variabile de tip interstiial - micronodulare sau reticulo-
micronodulare difuze. Cresc Ac precipitani n ser; cresc LyTs n LBA; histopatologic din
biopsia bronic sau pulmonar se evideniaz granuloame epitelioide cu Eo i fr necroz.
Alte pneumonii interstiiale cronice:
o Pneumonii aprute dup expunere la vapori i substane gazoase toxice;
o Expunerea la radiaii ionizante;
o Pneumonia limfoid din infecia HIV;
o Colagenoze i vasculite imune;
o Plmnul uremic;
o Fibroza indus de droguri Amiodarona, citostatice, etc.;
o Hemosideroza; histiocitoza X; fibrozele pulmonare idiopatice, etc..

2. Tuberculoza sistemului nervos central

Afectarea tuberculoas a sistemului nervos central este rezultatul unei diseminri
hematogene a germenilor la nivelul plexurilor coroide sau n substana subcortical
(meningit/encefalit), la nivelul mduvei (mielit) sau mai rar cu formarea unuia sau mai
multor tuberculoame cerebrale. Invadarea meningelui se poate face i de la nivelul unui focar
parameningeal cu ruptur n spaiul subarahnoidian.
Diseminarea se poate produce n urmtoarele condiii:
n legtur cu un complex primar pulmonar sau extrapulmonar evolutiv;
n cadrul TB miliare precoce aprute n perioada primoinfeciei sau tardiv dup un complex
primar "vindecat" chiar dup chimioterapie dar n condiii de imunosupresie;

- 46 -
"Aparent primitiv de la un focar ocult, nedetectat;
n cadrul TB secundare.
Frecvena mare a meningitei TB exprim existena unui numr mare de primoinfecii
necontrolate prin tratament adecvat i msuri de profilaxie, ca i un indice de gravitate al
endemiei de TB i un control insuficient al surselor bacilifere.

2.1. Meningo-encefalita tuberculoas

Apare mai ales la copii peste 4 ani i la adultul tnr, cu frecvene egale la femei i
brbai. Incidena este crescut la subiecii infectai HIV.
Anatomopatologic
Leziunile se localizeaz mai nti la baza creierului: edem cerebral, congestie vascular,
exudat serofibrinos cu fibrin depus n zone critice - orificiile de comunicare ale ventricolelor;
Granuloamele TB sunt situate perivascular sau n substana cerebral; organizarea lor
fibroas va fi responsabil de apariia sechelor cicatriciale.
Clinic - debutul este mai frecvent lent, insidios: impregnare bacilar, febr, cefalee sau
poate fi subacut (diagnostic diferenial cu meningitele bacteriene) cu semne de hipertensiune
intracranian: cefalee, vrsturi, convulsii, tulburri de contien pn la com.
n perioada de stare este prezent sindromul de impregnare bacilar i semne de afectare
important neurologic i ale diferitelor aparate:
Sindromul neurologic:
Sindromul durerii - celalee frontal/occipital (ce crete la micare), mialgii, rahialgii,
hiperestezie cutanat, fotofobie;
Sindromul contracturii - poziia corpului n "coco de puc" sau opistotonus, rigiditatea
cefei (anteflexia extremitii cefalice este dureroas, dificil); semnul Kernig i semnele
Brudzinski I i II sunt prezente;
Tulburarea reflexelor - la nceput ROT sunt crescute apoi sczute;
Convulsii;
Tulburri motorii - posibil pareze de nervi cranieni: III, VII, V, tulburri sfincteriene;
Semne encefalitice - sindrom frontal, confuzie, torpoare, com.
Sindrom digestiv:
Vrsturi fr grea prin hipertensiune intracranian;
Inapeten, limb sabural, constipaie, diaree la copii.
Sindrom cutanat prin tulburri neurovegetative: "dunga meningitic Trousseau",
transpiraii, pelad, tuberculide cutanate prin diseminri miliare cutanate asociate.
Sindrom cardiovascular - tahicardie paralel cu febra; bradicardie - prin hipertensiune
intracranian.

Examenul lichidului cefalorahidian (LCR)
LCR este clar, hipertensiv, uor xantocrom, cu vl fibrinos (examenul Ziehl Neelson de la
nivelul vlului crete rata diagnosticului pozitiv bacteriologic);
Examinri bacteriologice: microscopia direct este pozitiv pentru BAAR doar n 10-20%,
iar cultura pozitiv variaz ntre 55%-80%. n orice caz de meningit se va face i examen
bacteriologic pentru flora nespecific, iar la infectaii HIV i imunodeprimai se vor face i
examinri micologice, teste pentru criptococ sau toxoplasme;
Examinri citologice - ntre 100-1000 celule/mm cu 65-75% Ly iar la debutul bolii, PMN;
Examinri biochimice:
Proteine - 200-300 mg% (valori normale - 15-30 mg%). Creterea proteinelor indic un
prognostic rezervat.

- 47 -
Glucoza sczut sub valorile normale de 60 mg% (scderea ns nu este att de mare ca cea
din infeciile bacteriene piogene);
Clorul sczut - 500-600 mg% fa de normal - 730 mg%;
Acidul lactic crescut, pH sczut;
Coloraia Acridin Orange negativ (evideniaz Ly srace n ARN, vrstnice);
Reacia la Triptofan intens pozitiv.
Teste ale biologiei moleculare - detecia cantitilor mici de ADN sau de germeni prin
metoda Polymerase Chain Reaction (PCR) de amplificare genetic sau a sondelor de ADN;
Metode de serodiagnostic - evidenierea unor titruri mari de Ac ndreptai mpotriva unor Ag
bacilare specifice (ex.Ac antiLAM);
Testul Quantiferon TB GOLD - determinarea INF imun elaborat n cantiti crescute de Ly
hiperactivate din cadrul bolii active.
Examenul bacteriologic din sput, urin
Chiar n absena leziunilor pulmonare decelabile se va efectua sistematic examenul
bacteriologic din sput (la copiii mici din tubajul gastric) sau din urin avnd n vedere contextul
diseminativ n care apare frecvent meningita. Cutarea sistematic a BK din alte produse se va
face obligator la infectaii HIV la care sunt frecvente diseminrile extrapulmonare ale TB.
Testul IDR2PPD este frecvent pozitiv - pn la 75%;
Examenul oftalmoscopic al fundului de ochi - tuberculi coroidieni sau edem papilar;
Radiografia pulmonar: peste 50% din pacieni prezint leziuni vechi sau noi de TB
pulmonar, mai ales miliar;
TC cranian se va efectua naintea punciei lombare i poate evidenia semne de edem
cerebral sau semne de focar (tuberculoamele apar ca macronoduli);
Anamneza va urmri cutarea unei eventuale surse (n antecedentele heredo-colaterale sau
personale ale bolnavului), a unui contact recent i a factorilor de risc pentru TB.

Diagnosticul diferenial al meningitei TB
1. Meningite cu lichid clar - fungice, virale, cu spirochete, postvaccinale, cu Chlamidia;
Meningita viral:
Debut brusc, n plin sntate fr antecedente heredo-colaterale sau personale de TB;
Evoluia este de regul de tip acut, scurt, regresiv, fr sechele;
Examenul oftalmoscopic este normal;
Examenul LCR: reacia Pandy+, Ly crescute (500-1000 Ly/mm
3
) sunt elemente tinere
bogate n ARN cu coloraia Acridin-Orange pozitiv; glucoza i clorul sunt normale sau uor
sczute; proteinele sunt uor crescute; reacia la Triptofan este negativ.
Virusurile pot fi evideniate n culturi celulare din LCR, imunofluorescen sau prin
PCR. Evidenierea n LCR a unor Ac antivirali n titru crescut are specificitate ridicat.
Virusurile se evideniaz din nasofaringe i snge prin imuno-microscopie electronic;
complexele Ac-Ag prin imunofluorescen, RFC sau reacii de hemaglutinare;
Culturile virale sau evidenierea Ag virale din nasofaringe, aspirat bronic sau snge;
Meningitele bacteriene la debut pot prezenta un LCR clar - necesit puncii LCR repetate
i investigaii bacteriologice pentru flora nespecific;
Meningitele determinate de Brucella i Leptospira - bolnavii prezint n antecedente
contact cu animale, icter, sindrom hemoragipar, semne de insuficien renal.
2. Meningite cu lichid hemoragic:
Meningita din grip, infeciile cu Listeria, Antrax - context epidemiologic; debut cu
sindrom gripal; reacii serologice i examen microbiologic din LCR.
Hemoragia cerebral:
Apare la persoane de vrst mai naintat;

- 48 -
Pacienii sunt de regul cunoscui ca avnd HTA (50%) sau ateroscleroz cerebral,
anevrisme, sindroame hemoragipare;
Debut brusc cu stare comatoas i semne de focar - hemiplegie, semne EEG i CT;
Examenul LCR (n principiu neindicat) - LCR hipertensiv, hemoragic fr modificri
inflamatorii, cu glucoza mai crescut dect nivelul din meningita TB.
3. Meningism:
Determinat de toxine (infecii gripale, parotidit epidemic, infecii streptococice, febra
tifoid, dizenterie) fr prezena germenilor la nivel SNC;
Clinic - sindrom meningeal;
LCR - normal sau uor hipertensiv.
4. Reacii meningeale:
Determinate de toxine ca i meningismul, fr germeni n LCR;
Sunt reactive unor focare ORL, stomatologice juxtameningeale;
Clinic - sindrom meningeal;
LCR - proteine uor crescute, 10-50 celule inflamatorii.
5. Tumori cerebrale sau meningeale:
Debut lent al simptomelor; semne clinice neurologice de focar;
LCR - proteine crescute, fr elemente celulare inflamatorii (disociaie albumino-
citologic), glucoza normal;
EEG, CT, RMN traneaz diagnosticul.
6. Iritaia meningeal prin factori chimici (uremie, saturnism), fizici (insolaie) - anamneza
detaliat este important, iar LCR fr celule inflamatorii sau germeni.

Tratamentul meningitei TB
Tratamentul antibiotic al meningitei TB se face cu aceleai droguri ca i n alte forme de TB
n regim standardizat. Autorii francezi recomand o durat prelungit a tratamentului la 9-12 luni.
Avnd n vedere gravitatea bolii i a sechelelor pe care le poate determina meningita TB,
tratamentul se va ncepe chiar din momentul suspiciunii etiologiei TB, confirmarea etiologic
nefiind compromis de tratamentul administrat (mai ales dac s-a recoltat precoce o prob de
LCR). Chiar dup instituirea tratamentului se vor continua examinrile bacteriologice pentru BK
din LCR, sput sau alte produse patologice.
Corticoterapia are un efect benefic la pacienii cu TB meningeal: combate edemul cerebral,
reduce frecvena sechelelor fibroase.
Prognosticul meningitei TB este n funcie de precocitatea instituirii tratamentului, n
funcie de sensibilitatea germenilor la antibiotice, de durata bolii, de nivelul de contien al
pacientului n momentul diagnosticului, de gradul inflamaiei meningeale (indicat de nivelul
proteinelor i de numrul celulelor inflamatorii), de prezena semnelor neurologice de focar.
Mortalitatea prin meningita TB rmne ridicat, chiar dac chimioterapia antituberculoas este
iniiat imediat dup ridicarea suspiciunii de TB. Aproximativ 25-30% din pacieni rmn cu
semne neurologice reziduale.
Profilaxia meningitei TB vizeaz msuri complexe: vaccinare BCG, ancheta
epidemiologic n focarele de TB, lupta n focar, diagnosticul precoce al primoinfeciilor TB i
tratamentul lor corect, tratamentul corect i complet al TB secundare, educaia sanitar.

2.2. Tuberculomul cerebral

Tuberculomul cerebral se asociaz de simptome neurologice de focar cu progresie lent;
LCR este de regul normal;
Diagnosticul se bazeaz pe TC sau Rezonana Magnetic Nuclear (RMN) dublate de
examinare histopatologic i bacteriologic din prelevatul tisular obinut prin rezecia tumoretei;

- 49 -
Rspunsul la tratamentul antituberculos este bun, corticoterapia este indicat la cazurile cu
creterea presiunii intracraniene;
Intervenia chirurgical este de regul indicat n tuberculoamele mari cu simptomatologie
sever pentru decompresie, pentru diagnosticul diferenial cu tumorile cerebrale sau atunci cnd
tratamentul medicamentos nu duce la vindecare.


3. Tuberculoza primar cu poart de ptrundere n teritoriul digestiv

TB primar cu poart de ptrundere digestiv este mult mai rar dect TB primar cu
poart de ptrundere respiratorie (alveolar). Formele de primoinfecie pot fi oculte sau clinic
manifeste, cu sau fr complicaii.
Sursa de infecie este de regul reprezentat de bovideele bolnave (mai rar alte animale -
capre, oi) cu mastit TB iar agentul patogen este n acest caz M. bovis. Mai rar, sursa de infecie
poate fi reprezentat de un bolnav de TB pulmonar (intens bacilifer cu M. tuberculosis) din
focare necontrolate i cu un grad de igien sczut. Transmisia se face n acest caz la copii
(frecvent sugari) care prin mini murdare sau alimente contaminate realizeaz ingestia bacililor;
Anatomopatologic se edific un complex primar n teritoriul digestiv:
afectul primar se gsete n mucoasa intestinal, la nivelul plcii Peyer;
limfangita i adenopatia satelit se localizeaz la nivel mezenteric;
sunt posibile reacii peritoneale exudative serofibrinoase (de vecintate - epituberculoze)
sau cazeoase (n perforaiile afectului primar sau ale adenopatiei);
Examenul clinic:
Sindrom de impregnare bacilar;
Posibil eritem nodos cutanat n cadrul strii de hipersensibilitate la Ag bacilare;
Simptome abdominale cu debut insidios: dureri abdominale difuze, tulburri de tranzit
(diaree), meteorism abdominal, exudat peritoneal n mic cantitate;
n evoluie:
Rezorbie cu persistena unui sindrom adereniar de diferite grade: bride - ileus, afectarea
anexelor - sterilitate tubar;
Perforaia afectului primar - peritonit serofibrinoas sau cazeoas;
Trecerea spre "ftizie mezenteric" - TB intestinal secundar (tulburri de tranzit, scaune
grase, albe, diareice prin malabsorbie, caexie);
Perforaia ganglionilor cazeificai n peritoneu (peritonit cazeoas), fistule cutanate;
Examenul bacteriologic: evidenierea BK din materiile fecale, puroiul fistular, lichidul
peritoneal sau din esuturi (ganglion mezenteric, brid peritoneal, epiploon, intestin). Cultura
din lichidul peritoneal este pozitiv doar n 50% din cazuri. Leziunile pulmonare asociate
necesit examinri bacteriologice repetate din sput sau sucul gastric (la copii mici i sugari).
Examenul radiologic pulmonar poate evidenia leziuni pulmonare asociate;
IDR2 PPD pozitiv;
Laparoscopia permite biopsia i examenul histopatologic din ganglionii mezenterici,
peritoneu sau din leziunile intestinale (granuloame TB);
Ecografia abdominal i TC abdominal pot evidenia adenopatia mezenteric sau
retroperitoneal, lichidul de ascit, ngroarea epiploonului sau a mezenterului.
Diagnosticul diferenial se efectueaz cu urmtoarele afeciuni:
- Adenovirozele mezenterice nespecifice - de regul se resorb spontan, nu las sindrom
adereniar, ganglionii nu fistulizeaz;
- Abdomenul acut chirurgical - intervenia operatorie evideniaz cauza ileusului sau a
peritonitei (perforaiile unor organe abdominale sau viscere inflamate);
- Peritonitele infecioase primitive de alte cauze (gonococice, streptococice) au
bacteriologia pozitiv pentru germeni netuberculoi;

- 50 -
- Reaciile peritoneale din cadrul bolilor de colagen, limfoame au simptome i modificri
de laborator caracteristice;
- Celiachie - la formele cu diaree cronic.
Tratamentul antituberculos se efectueaz cu regimuri standard de antibiotice.
Corticoterapia este recomandat pentru prevenirea unor sindroame adereniare peritoneale.
Tratamentul chirurgical asociat este indicat n complicaii (ileus, obstrucii intestinale, fistule).

4. Tuberculoza primar cu poart de ptrundere orofaringian
sau la nivelul feei

Primoinfecia cu poart de ptrundere la nivel orofaringian, la nivelul conjunctivei
oculare, mucoasei nazale sau feei cuprinde urmtoarele aspecte ale complexului primar:
u Afectul primar este situat n regiunile menionate sub forma unei ulceraii mici acoperite cu
false membrane, alb-glbui, sngernde.
u Adenopatia satelit este situat la nivel cervical, preauricular sau retroauricular - ganglionii
sunt iniial fermi, nedureroi, izolai apoi cu periadenit adereniar; n evoluie pot deveni
fluctueni i s fistulizeze la piele; tegumentele devin roii, iar la nivelul orificiilor fistulare se
evideniaz secreii grunjoase, cazeoase cu striuri sanguinolente. Ganglionii sunt n diferite
stadii de evoluie ca i fistulele - unele se cicatrizeaz tracionnd tegumentele din jur, altele noi
se deschid, realizndu-se aspectul de "scrofulodermie.
u Agenii etiologici sunt reprezentai de: M. tuberculosis, M. bovis (prin consum de lapte
nefiert) sau MNT - M. avium, M. scrofulaceum, M. fortuitum, M. xenopi, etc., mai ales la
persoanele cu infecie HIV/SIDA;
u Semne generale - sindrom de impregnare bacilar;
u IDR2PPD pozitiv;
u Radiografia toracic poate evidenia concomitent un complex primar pulmonar;
u Examenul bacteriologic se efectueaz din secreia fistular, ganglioni (pozitiv n 25-50%)
ulceraii orofaringiene; este necesar indentificarea germenilor i antibiograma (MNT au un
grad nalt i larg de chimiorezisten la drogurile uzuale);
u Examenul histopatologic din piesele de excizie ganglionar evideniaz granuloame TB.

Diagnosticul diferenial al adenopatiei cervicale se face cu urmtoarele afeciuni:
Adenopatiile de origine dentar - sunt n relaie cu un abces dentar (durere, tumefierea
obrazului); fistula este unic cu traiect lung; examenul bacteriologic este negativ pentru BK, dar
pozitiv pentru germenii nespecifici; consultul stomatologic evideniaz focarul supurativ dentar;
Adenoflegmonul amigdalian evolueaz cu stare septic, disfagie, hiperemia i tumefierea
faringelui; consultul ORL i drenajul chirurgical (cu examen bacteriologic din produsul
purulent) traneaz diagnosticul; evoluia este favorabil sub antibiotice nespecifice;
Adenovirozele beningne (mononucleoza, adenovirusuri) apar n context epidemiologic,
prezint angin microvezicular, tablou sanguin particular, reacii serologice caracteristice;
Adenopatiile maligne (de metastazare ganglionar a unor tumori cu diferite localizri sau
adenopatiile din limfoame, leucemii) - ganglionii sunt fermi, nu fistulizeaz, nu rspund la
tratamentul antiinflamator, hemograma i tabloul sanguin prezint modificri, excizio-biopsia
ganglionar cu examen histopatologic precizeaz diagnosticul;
Litiaza i retenia glandelor salivare - absena fenomenelor inflamatorii dar durere
submandibular; ecografia regiunii cervicale precizeaz organul afectat i etiologia;
Inflamaiile i tumorile glandelor salivare - echografie, biopsie i examen histopatologic;
Hipertrofia de lob tiroidian sau gliomul carotidian - ecografia regiunii cervicale;
Fibroame, lipoame, chiste branhiale - echografie, biopsie i examen histopatologic.
Tratamentul este difereniat dup momentul de evoluie:

- 51 -
n faza de adenopatie necolicvat - tratament antituberculos standard; tratamentul
antiinflamator cortizonic este controversat (util mai ales n TB ganglionar profund sau
adenopatiile satelite mediastinale ce evolueaz cu compresii bronice);
n faza de adenopatie colicvat - se asociaz tratamentului antibiotic excizia chirurgical a
ganglionilor i corticoterapie.
n micobacteriozele atipice, se recomand tratamentul chirurgical.

5. Tuberculoza cu poart de ptrundere cutanat

Apare prin infectarea unei leziuni cutanate preexistente (prin leziuni de grataj) sau iatrogen
prin instrumentar nesteril (n toaleta unor plgi sau la efectuarea circumciziei);
Plaga tuberculizat prezint urmtoarele caracteristici: nu se vindec sub antibiotice
nespecifice i toalet local; este acoperit cu false membrane, cenuii murdare, cu secreii
purulente; se evideniaz traiecte de limfangit ce duc spre o adenopatie satelit;
Examenul bacteriologic din plag pentru BK evideniaz etiologia;
Tratamentul este cu antibiotice antituberculoase n regim standard i toalet local.

6. Tuberculoza primar cu poart de ptrundere genital

Apare la nivelul unei plgi genitale preexistente prin infectarea regiunii genitale (ancru
vulvar, penian) de la partenerul cu suferin genital TB, prin contacte repetate. Adenopatia este
situat inghinal, este ferm, trenant i poate fistuliza.
Examenul bacteriologic se efectueaz din secreiile de pe ancru, din secreiile vaginale,
uretrale, din urin sau de la nivelul ganglionului satelit;
Examenul histopatologic din adenopatia inghinal evideniaz granuloame TB specifice;
Diagnosticul diferenial se efectueaz cu diferite boli venerice (lues, gonoree, ancru
moale) prin examen bacteriologic din secreiile genitale i prin reacii serologice.

7. Complexul primar iatrogen

Apare prin utilizarea unui instrumentar contaminat cu micobacterii, mai ales la locul de
injectare a medicaiei intramusculare n regiunea gluteal, la nivel deltoidian (administrarea
vaccinului BCG la imunodeprimai sau n doze crescute la cei cu imunitate normal) sau n
regiunea antebraului (administrarea BCG n loc de tuberculin);
Clinic se evideniaz un abces rece cu evoluie trenant, ce fistulizeaz o secreie cazeoas
din care se evideniaz micobacterii. Adenopatia satelit nsoete totdeauna abcesul rece.
Tratamentul impune excluderea chirurgical a abcesului i antibiotice antituberculoase n
regim standard.



- 52 -
C CA AP PI IT TO OL LU UL L V V. . T TU UB BE ER RC CU UL LO OZ ZA A P PU UL LM MO ON NA AR R S SE EC CU UN ND DA AR R

1. Caracteristicile tuberculozei secundare

TB secundar:
Apare pe un organism sensibilizat n prealabil de ctre infecia primar;
Apare la un interval variabil de la infecia primar, fie imediat (la organismele deprimate
imunologic sau n suprainfeciile masive), fie n primii 3 ani de la prima infecie (perioad
instabil, evolutiv), fie dup mai muli ani (chiar zeci de ani) ca o reactivare tardiv;
Ftiziogeneza este endogen, exogen sau mixt (va fi prezentat mai jos);
Nu se asociaz de adenopatii satelite i determin mai rar diseminri limfo-hematogene;
Diseminarea este predominent canalicular: bronhogen n formele pulmonare, pe cile
urinare n TB uro-genital, intestinal n TB tubului digestiv sau prin contiguitate la
elementele anatomice din jurul focarului TB;
Vindecarea nu se produce spontan (ca n TB primar), iar evoluia este cronic n pusee i
remisiuni. Fiecare nou puseu este mai grav dect precedentul i este grevat de riscul
complicaiilor i al chimiorezistenei germenilor, cu consecine nefavorabile asupra eficacitii
tratamentului i vindecare dificil.

2. Ftiziogeneza

A). Ftiziogeneza endogen:
a) Prin reactivarea unor focare primare i postprimare de diseminare limfo-hematogen n
care au rmas germeni sub form "dormant cu metabolism redus i capacitate foarte redus de
multiplicare datorit condiiilor neprielnice de via (n interiorul leziunilor fibrocalcare aportul
de substane nutritive i oxigen este foarte redus).
n condiiile declinului imunitii celulare prin variai factori favorizani de teren sau
mediu, germenii dormani au posibilitatea de reintrare ntr-un metabolism activ, diviziune i
reactivarea leziunilor de TB secundar "in situ", apoi extensive, iar pe plan clinic, apariia
simptomatologiei. Focarele primare i postprimare care se pot reactiva sunt urmtoarele:
Focarele apicale pulmonare de diseminare discret din timpul evoluiei complexului primar,
inclusiv din perioada lui regresiv;
Focarele involuate de diseminare pulmonar/extrapulmonar n cadrul miliarelor TB;
Sechelele fibroase ale unor complicaii ale complexului primar - perforaiile ganglio-
bronice cu nsmnri bronhogene;
Reactivarea tardiv a elementelor complexului primar cicatrizat.
b) Prin evoluia ftizic n jonciune cu elementele complexului primar:
Apare la "vrsta ftiziogen" la pubertate/adolescen n continuarea TB primare complicate;
Dup escavarea afectului primar sau a adenopatiei i perforaie ganglio-bronic;
Prin evoluia ftizic a TB bronice;
Sunt denumite "forme primo-secundare" deoarece coexist leziuni caracteristice perioadei
primare (adenopatia n evoluie, nefibrozat) i leziuni de TB secundar (infiltrate i caverne n
parenchim cu tendin de limitare prin fibroz).

B) Ftiziogeneza exogen:
Se produce prin expunerea repetat la cantiti mari de bacili a unor persoane
sensibilizate care au trecut prin infecie primar (contacii din focare bacilifere, personalul din
unitile medicale antituberculoase sau laboratoarele de bacteriologie, morfopatologie).
Germenii au rol direct de "suprainfecie".

- 53 -
Riscul ftiziogenezei secundare este cu att mai mare cu ct persoana a trecut printr-o infecie
primar mai important i mai "insuficient sau netratat". Astfel se justific necesitatea
diagnosticului ct mai larg al primoinfeciilor i tratamentul acestora (pentru a rmne o
cantitate ct mai mic de germeni "dormani");
n momentul diagnosticului, leziunile se gsesc n diferite stadii de evoluie coexistnd
noduli, infiltrate neulcerate, infiltrate exulcerate, caverne de diferite vrste i dimensiuni,
cicatrici fibroase cu caracter retractil aparinnd unor episoade anterioare. Frecvent se asociaz
leziunile complicaiilor i ale sechelelor: pleurezii (serofibrinoase sau purulente), simfize
pleurale, pahipleurite, plci fibrocalcare, pneumotorace, distrofie buloas, broniectazii
secundare;
n mod clasic se descriu mai multe forme anatomo-clinico-radiologice de TB pulmonar
secundar:
TB nodular
TB infiltrativ
TB cavitar
Tuberculomul
TB predominant fibroas
TB bronic
Aceast clasificare este mai mult didactic, diferitele forme se pot intrica.

3. Tuberculoza pulmonar nodular

Este forma incipient de TB pulmonar secundar ce apare prin reactivarea "n situ" a
unor leziuni minime ftiziogene datnd din perioada primar.
4 Clinic: simptome reduse - sindrom de impregnare bacilar, jen toracic, tuse seac;
4 Radiologic: aspect de viraj radiologic al vechilor noduli cicatriciali (se va face comparaie
cu radiografiile anterioare dac exist):
Nodulii cresc n numr i suprafa, unii noduli conflueaz;
Scade intensitatea opacitilor trdnd leziuni recente exudative cu contur flu;
Apar zone de transparen n interior prin ptrunderea aerului n zonele exulcerate;
4 Examenul bacteriologic din sput este rar pozitiv la microscopie, mai frecvent cultura este
pozitiv; se vor efectua 3 - 6 probe din sput sau dup caz aspirat bronic;
4 IDR2PPD este doar un test orientativ n TB secundar. IDR2PPD este de regul pozitiv dar
nu confer certitudinea bolii deoarece este pozitiv i la persoanele infectate dar sntoase.
4 Explorrile de laborator:
Semne de activitate lezional: creterea VSH, a globulinelor, limfo-monocitoz n tabloul
sanguin, frecvent un anumit grad de anemie.
Diferenierea TB nodulare de sechelele posttuberculoase este uneori foarte dificil.
Confirmarea bacteriologic din sput se impune iar n lipsa acesteia decizia se ia n colectivul de
pneumologie pe baza criteriilor epidemiologice, a celor de activitate lezional clinico-
radiologice i biologice.
4 Tratamentul este standard cu regimuri de antibiotice antituberculoase.

4. Tuberculoza pulmonar infiltrativ

Tuberculoza pulmonar infiltrativ cuprinde un stadiu mai avansat al leziunilor care nu
au ajuns nc la escavare i cavernizare.
4 Forme de debut a simptomelor clinice:
Debutul insidios cu sindrom de impregnare bacilar (astenie, scderea apetitului, scdere
ponderal, transpiraii, subfebriliti, paloare, scderea performanelor fizice i intelectuale),
tuse seac sau cu expectoraie n mic cantitate mucoas, dureri vagi toracice;

- 54 -
Debutul brusc de tip pneumonic sau pseudogripal" cu febr, frisonete, junghi toracic;
administrarea antibioterapiei nespecifice nu duce la ameliorarea simptomelor ce se
prelungesc n timp i se accentueaz;
Debutul brusc pleuretic prin pleurezie: junghi toracic, febr, tuse seac;
Debutul hemoptoic: spute cu striuri hemoptoice sau hemoptizie franc (determin
prezentarea bolnavului la medic).
4 Examenul obiectiv este de regul srac:
Percutoric: submatitate apical, subclavicular sau axilar;
Ascultatoric: raluri subcrepitante i ronflante;
Sindrom pleural asociat: matitate bazal, diminuarea/abolirea murmurului vezicular.
4 Radiografia toracic evideniaz aspecte sugestive ale infiltratelor TB:
Opaciti flu conturate, nesistematizate;
Situaie predominent apical n segmentele dorsale, axilare sau la vrful lobilor
inferiori;
Aspect neomogen al infiltratelor, rar izolate n parenchim curat, de regul nsoite de alte
leziuni = "context TB": infiltrate + noduli de diferite mrimi, situai n jur sau la distan +
semnele unor sechele primare + semnele unor complicaii (pleurezie, pleurite, pneumotorace);
Polimorfism accentuat al leziunilor;
Localizare bilateral asimetric sau extensia pe doi lobi de aceeai parte;
Dinamic radiologic lent, spontan sau sub tratament antituberculos;
Evoluie staionar sub antibiotice nespecifice, favorabil sub antibiotice antituberculoase;
Vindecare sub tratament, dar frecvent cu defect cu persistena unor sechele fibroase
de ntinderi variabile.
Se pot ntlni urmtoarele aspecte anatomo-radiologice de infiltrate tuberculoase:
- Infiltrat rotund Assmann - opacitate unic, rotund-ovalar, de 2-3 cm, flu conturat, situat
periferic i apicodorsal pe radiografia de profil;
- Infiltrat nodular - format din conglomerarea nodulilor a cror structur mai este vizibil;
- Infiltrat nebulos - noduli pleiomorfi dispersai pe un fond de opacitate difuz subcostal;
- Infiltrat sistematizat, la nivelul unui segment sau unui lob, delimitat net de ctre scizuri
(impune un diagnostic diferenial cu pneumonia franc lobar" i cu atelectazia);
- Infiltrat bronhopneumonic - cu focare multiple rspndite bilateral sau multilobar.
Aceste tipuri de infiltrate pot s coexiste subliniind caracterul polimorf al leziunilor.
4 Examenul bacteriologic. Se vor face examinri repetate din sput, aspiratul bronic sau
LBA. Examenul microscopic este mai rar pozitiv dar cultura este pozitiv.
4 IDR2PPD este pozitiv sau nregistreaz salt fa de testele anterioare;
4 Examenul de laborator evideniaz un sindrom inflamator;
Infiltratele pot avea urmtoarea evoluie:
Rezorbie spontan (rar) n condiii foarte bune de via dar cu persistena unui risc crescut
pentru reactivri i pusee viitoare;
Rezorbie sub tratament cu sechele fibroase, cu sau fr rsunet funcional;
Cazeificare cu transformare n caverne;
Fibrozare cu circumscriere periferic i transformare n tuberculom.

4 Diagnosticul diferenial al infiltratului TB se face cu urmtoarele afeciuni respiratorii:
Pneumoniile i bronhopneumoniile nespecifice:
Context epidemiologic (grip, infecii streptococice comunitare n expansiune);
Debut brusc al simptomelor, tablou clinic zgomotos cu febr nalt, frisoane, stare general
alterat, dureri toracice, transpiraii, dispnee, ce oblig adesea la repausul la pat;
Radiologic: dinamic vie a leziunilor cu modificarea rapid a aspectului la examinri
succesive i evoluie favorabil sub tratament antibiotic nespecific;
IDR2PPD normergic sau negativ;

- 55 -
Examenul bacteriologic din sput sau aspiratul bronic evideniaz flor nespecific Gram
poz sau neg.; BK este constant negativ n microscopie i cultur;
Leucocitoz i creterea PMN n frotiul sanguin;
Evoluie clinic favorabil dup cteva zile de tratament antibiotic nespecific.
Infiltratul ce precede abcesul pulmonar:
Clinic: sindrom supurativ bogat (50-100 ml/zi) cu sput mucopurulent, frecvent fetid, ce
se stratific; sputa se elimin pe tot parcursul zilei i poate s se exprime prin vomic;
Radiologic: opacitate de regul izolat n parenchim curat, rotund-ovalar, cu tendin la
circumscriere i care odat cu vomica se escaveaz rapid i se transform ntr-o imagine hidro-
aeric cu nivel nalt de lichid;
BK este constant negativ n microscopie i cultur; flora nespecific din sput pozitiv -
germeni Gram neg. sau anaerobi;
Hemocultura posibil pozitiv; leucocitoz cu granulocitoz n snge i sput;
Proba terapeutic pozitiv cu antibioterapie nespecific.
Infiltratul Lffler cu eozinofile:
Eo sanguin ntre 10-50%;
Radiografia: infiltrate fugace cu dinamic vie, de intensitate subcostal, bilaterale;
Anamneza i examinrile complementare evoc condiiile de apariie: stri alergice
(medicamente, dermatite atopice, astm bronic, alveolite alergice), embolia pulmonar,
parazitoze, traumatisme toracice, colagenoze sau vasculite imune.
Tumorile bronhopulmonare centrale sau periferice, primitive sau secundare:
Sindrom de impregnare neoplazic exprimat, la mari fumtori, peste 40 de ani;
Bronhoscopia i/ sau CT evideniaz tumora pulmonar;
Examinri clinice i paraclinice pentru evidenierea tumorii primare n caz de suspiciune de
metastaze pulmonare, de la nivelul unor organe unde bolnavul prezint simptomatologie (sn,
tiroid, stomac, rinichi, testicol, col uterin, etc.).
Infarctul pulmonar apare n condiii tromb-emboligene: tromboflebite ale membrelor
inferioare, imobilizare prelungit n aparat gipsat, postpartum, postabortum, stri septice, arsuri,
intervenii chirurgicale laborioase mai ales pe micul bazin, abdomen i parenchime, infarct
miocardic acut, cardiopatii grave, tumori maligne, cord pulmonar cronic asociat;
Clinic: debut brutal cu junghi toracic, dispnee, tuse seac sau hemoptoic, anxietate, tulburri
cardiovasculare pn la fenomene de cord pulmonar acut;
Radiologic:
Opacitate triunghiular cu vrful spre hil dar fr conexiune cu acesta (infiltratele pot
avea ns forme diferite - n band, ovalare, neregulate);
Se asociaz frecvent o colecie pleural - exudat serosanghinolent cu Eo.
Scintigrafia de perfuzie i arteriografia traneaz diagnosticul.
Placardele silicotice:
Anamneza profesional este pozitiv (expunere prelungit la pulberi coniogene);
Opacitile au intensitate mult mai mare dect infiltratele TB i sunt staionare n timp.
Chistul hidatic plin: opacitate rotund cu contur regulat, izolat n parenchim sntos.
Micozele pulmonare (Aspergillus, Candida) pot determina orice fel de infiltrate;
Apar de regul la imunodeprimai;
Examinri micologice pozitive din "aspiratul bronic protejat" obinut prin bronhoscopie.

5. Tuberculomul pulmonar

Tuberculomul pulmonar este o leziune nchis o lung perioad de timp datorat
dezvoltrii unei capsule fibroase.
Anamneza poate dezvlui antecedente personale de TB, examenul clinic este de regul
srac, pacientul fiind asimptomatic;

- 56 -
Radiologic:
Opacitate rotund ovalar, omogen, intens, cu diametru de civa cm, cu contur bine
delimitat, regulat; pot exista impregnri calcare; este localizat mai ales apical, dorsal;
Este o leziune relativ izolat n parenchim dar apare n context radiologic tuberculos; coexist
cu noduli fibroi apicali, scizurite, simfize pleurale;
Evoluie:
Este staionar ani de zile sau crete lent;
Poate regresa prin "desicare" i fibrozare, impregnare calcar devine un nodul sechelar;
Crete n volum, devine mai inomogen cu posibiliti de activare;
Se poate ramoli, eroda capsula i s se excaveze cu eliminarea cazeumului n bronii i apariia
unei caverne rigide cu perete foarte opac; n parenchim pot aprea noduli de diseminare
bronhogen ce continu evoluia activ a TB.
Diagnosticul diferenial se efectueaz cu alte forme clinico-radiologice de TB sau cu alte
afeciuni pulmonare:
Cazeomul primar TB - este un afect primar crescut n volum i nc neevacuat, n context de
TB activ primar (adenopatie hilar, IDR pozitiv, sindrom de impregnare);
Infiltratul rotund Assmann - context de TB activ;
Caverna TB plin cu obstrucia broniei de drenaj - context de TB activ;
Nodulul solitar pulmonar malign (neoplasm primitiv sau metastaz solitar) - diagnosticul
reclam biopsie (prin puncie transbronic, percutan ghidat TC, tomografie cu emisie de
pozitroni - PET sau toracotomie exploratorie diagnostic i terapeutic);
Tumori benigne pulmonare - TC, PET, biopsie;
Aspergilomul intracavitar - examen microbiologic pozitiv pentru Aspergillus;
Abcesul bacterian nespecific nainte de evacuare - evoluie acut, dinamic vie, escavare
rapid, sindrom supurativ cu flor bacterian pozitiv n sput;
Chistul hidatic pulmonar - TC, Ac antihidatici i reacia Casoni pozitiv, toracotomie
diagnostic i terapeutic;
Silicomul - context de expunere profesional la pulberi coniogene;
Pleurezie nchistat - echografie, TC.
Tratamentul tuberculomului este mixt, medical cu antibiotice antituberculoase (regimuri
standard) i excizie chirurgical.

6. Tuberculoza pulmonar cavitar

TB pulmonar cavitar este o etap mai avansat n cursul evoluiei TB secundare, dup
ramolirea infiltratelor i eliminarea cazeumului prin bronii. Reprezint cea mai frecvent form
de TB secundar. Leziunile sunt polimorfe i multiple existnd concomitent caverne, infiltrate n
curs de escavare, infiltrate neescavate, noduli de diferite vrste.

Morfopatologie
La nivelul cavernei TB se pot distinge urmtoarele structuri:
Strat intern de necroz cazeoas bogat n bacili aflai ntr-o multiplicare intens datorit
condiiilor favorabile "de termostat": temperatur, umiditate, oxigenare foarte bune;
Strat mijlociu format din esut de granulaie cu tendina la fibrozare spre periferie; constituie
un mediu neprielnic dezvoltrii bacteriene dar pe de alt parte poate mpiedica prin esutul fibros
(dac este gros, vechi) ptrunderea antibioticelor;
Strat extern pericavitar de esut atelectatic sau de infiltraie nespecific;
Sub tratamentul instituit precoce, stratul intern se elimin, peretele fibroelastic rmne cu
aspect deterjat, stratul extern nu se mai constituie i caverna se colabeaz cu remanieri fibroase
i cicatrizare. Caverna este n legtur cu o bronie de drenaj la nivelul creia se evideniaz
leziuni de TB bronic. Obstrucia broniei poate duce la aspectul radiologic de cavern plin.

- 57 -
Cavernele pot fi n diferite etape de evoluie:
- Caverna gradul I - recent - corespunde unor infiltrate n curs de escavare - radiologic apar
zone opace, flu conturate, cu transparene neregulate n interior;
- Caverna gradul II - elastic - prezint un inel opac de 1-2 mm cu contur extern i intern
regulat cu o zon de transparen n interior ce corespunde zonei n care a ptruns aerul dup
eliminarea complet a cazeumului prin bronia de drenaj;
- Caverna gradul III - scleroas, cu inel opac mai gros 3-4 mm, bine delimitat, prin care
antibioticele ptrund greu; aceasta prezint riscul de vindecare deschis" sub tratament cu
persistena local a unei caverne reziduale;
- Caverna deterjat - apare sub aciunea antibioticelor prin eliminarea stratului intern, are un
perete subire ca i al chistelor aeriene i are cea mai mare ans de vindecare (nchidere prin
colabare i fibrozare);
- Cavernele "n acordeon" - prezint variaii de volum n funcie de momentul respiraiei;
- Cavernele cu supap, caverne "suflate" buloase, prezint un mecanism de supap: aerul intr
n inspir i nu mai iese uor n expir astfel c ele sunt mai mari dect n realitate; vor scdea n
dimensiuni odat cu vindecarea broniei de drenaj;
- Cavernele reziduale "open negativ sindrom" - rezult dup vindecare i diminuarea lor
incomplet. Dac la aceste caverne, n mod constant, timp de 2 ani, examenul bacteriologic n
microscopie i cultur este negativ, TB se consider cu vindecare deschis" i caverna devine o
sechel = un sindrom posttuberculos. Sindroamele posttuberculoase sunt grevate de
numeroase complicaii: reactivare micobacterian, suprainfecie cu flor nespecific sau fungi
(ex. aspergiloz intracavitar), hemoptizii prin ruperea vaselor de neoformaie de la nivelul
cicatricilor fibroase, rar malignizare la nivelul zonelor de metaplazie pavimentoas.
Cavernele pot fi unice sau multiple, de diferite dimensiuni de la civa mm. la caverne
gigante - cuprinderea unui lob ntreg sau a mai multor lobi.

Examenul clinic
Examenul clinic evideniaz o simptomatologie mai bogat fa de formele infiltrative:
= Sindromul de impregnare bacilar este mai pronunat, cu febr mai nalt, 38C, uneori de
tip septic (febra crete n lipsa drenajului cavitar), neregulat sau hectic cu diferene 1-2C ntre
dimineaa i seara sau febr invers, transpiraii profuze predominant nocturne, astenie,
inapeten, scdere ponderal pn la caexie (n formele neglijate), paloare cutanat teroas;
= Tusea este totdeauna productiv mucopurulent, predominent matinal, expectoraia
vscoas, aderent "sput numular", alb-glbuie sau galben-verzuie; crete n perioadele floride
i scade n perioadele de remisiune sub tratament;
= Suprainfectarea sputei cu germeni nespecifici se asociaz de creterea n cantitate a acesteia,
eliminarea pe tot parcursul zilei, fetiditate (asociere de germeni anaerobi);
= Durerile toracice pot fi prezente, difuz sau localizat sau pot s lipseasc, intensitatea lor
mare sugereaz atingerea pleurei n procesul inflamator;
= Dispneea apare odat cu excluderea de la schimburile gazoase a unei zone mari de
parenchim sau cnd se suprapun complicaii: pleurezii, pneumotorace, hemoptizii, fibrozri
extensive. O lung perioad dispneea nu este prezent, chiar la extensia marcat a leziunilor
datorit modificrilor compensatorii ce apar n plmnul rmas indemn. Dispneea apare mai
repede la bolnavii ce prezint afectare concomitent bronitic cronic, mai ales la fumtori.
= Hemoptizia apare la aproximativ 25% din bolnavi;
= Cordul pulmonar cronic apare la bolnavii cu TB cronicizat, neglijat la care este exclus de
la ventilaie i perfuzie o mare parte din parenchimul pulmonar sau la bolnavii cu BPOC asociat.
4 Examenul clinic obiectiv:
Tegumentele sunt palide, uscate;
Toracele este fie normal, fie astenic i caectic la cronici sau scleroemfizematos;

- 58 -
La pacienii cu TB trenant, recidivant, esutul adipos este redus, exist atrofie muscular,
omoplaii apar czui, scheletul toracic este vizibil evident, coastele sunt proeminente iar
spaiile intercostale deprimate;
Inspecia, percuia i ascultaia toracelui: tiraj, respiraie suflant, murmur vezicular diminuat
(mai ales n pneumotorace, fibroze, atelectazii pariale, emfizem) iar supradugat, raluri
ronflante sau subcrepitante (cu precdere la nivelul regiunilor superioare pulmonare);
Suflu pleuretic sau frectur pleural - n pleureziile asociate;
Suflul cavitar este rar ntlnit (n cazul cavernelor mari, situate superficial).

4 Examenul radiologic este un sprijin deosebit pentru diagnosticul TB cavitare dar trebuie
asociat ntotdeauna cu examenul bacteriologic care asigur confirmarea bolii. Examenul
radiologic poate fi negativ n prezena unei TB bronice sau la 10% din TB la infectaii HIV
(aflai n stadii avansate de imunodepresie, n care germenii disemineaz extrapulmonar rapid).
TB cavitar determin aspecte radiografice complexe i polimorfe cu leziuni intricate:
= Caverne:
gradul I recente cu peretele infiltrat;
caverne elastice cu peretele subire, de regul fr nivel de lichid (drenaj facil din
regiunile superioare prin bronia de drenaj permeabil, iar refacerea cazeumului este foarte
lent) cu imagine "n rachet de tenis" cu bronia de drenaj spre hil (imagine transparent
longitudinal mrginit de dou opaciti n band, aflat n continuarea transparenei cavitare);
caverne gradul III - cu inel scleros i contur regulat.
= Infiltrate neescavate sau escavate recent;
= Noduli satelii cavernelor sau noduli de diseminare bronhogen apico-caudal;
= Leziuni secundare de atelectazie, emfizem perilezional sau broniectazii;
= Leziuni de remaniere fibroas concomitent cu retracii ale zonelor moi din jur;
= Sechele ale unor TB anterioare: scizurite, simfize pleurale, calcifieri, etc.;
= Leziuni ale unor complicaii concomitente - pleurezii, fluido-pneumotorace, pneumotorace.

Caracteristici radiologice sugestive pentru diagnosticul de TB:
Polimorfismul i neomogenitatea leziunilor, vrsta diferit de evoluie;
Bilateralitatea, asimetria leziunilor sau extensia la mai muli lobi de aceeai parte;
Localizarea predominent n regiunile superioare i mai ales n segmentele posterioare sau n
segmentul apical al lobului inferior (Fowler);
Caracterul retractil al leziunilor, asociat de regul cu remanieri fibroase concomitente cu
necrozele cazeoase (cu excepia TB grave la bolnavii cu infecie HIV/SIDA, areactivi);
Dinamica radiologic lent, spontan sau sub tratament;
Lipsa evoluiei favorabile sub tratament antibiotic nespecific, antiinflamator i simptomatic.
4 Examenul bacteriologic n TB cavitar este pozitiv la microscopie i cultur; dac este
constant negativ etiologia cavernei este alta dect TB;
4 Examenul de laborator atest modificri mai accentuate dect n forma infiltrativ;
4 Explorrile funcionale respiratorii evideniaz o disfuncie ventilatorie restrictiv sau
mixt (prin excluderea parenchimului necrozat sau infiltrat, prin fibroze parenchimatoase sau
pahipleurite) dar nu este exclus nici disfuncia ventilatorie obstructiv prin leziuni bronice,
broniectazii sau emfizem.

4 Diagnosticul diferenial al cavernei TB

1. Pneumonii abcedate i abcese pulmonare dup evacuare:
Radiologic apar imagini cavitare ntr-un bloc opac, cavitatea este larg, imaginea
hidroaeric are un nivel nalt de lichid, cu labilitate mare radiologic (nivelul de lichid variaz n
funcie de expectoraie) situat mai frecvent mediobazal;

- 59 -
Clinic - sindrom supurativ sugestiv;
BK sput constant negativ, flor nespecific bogat (asociere cu anaerobi);
Evoluie favorabil sub antibioterapie nespecific;
Bronhoscopia este indicat n cazurile cu evoluie trenant sau recidivante pentru decelarea
unei cauze locale favorizante a supuraiei secundare (cancer bronhopulmonar, corpi strini
inhalai, broniectazii, stenoze, malformaii, bronholii, chiste hidatice rupte i suprainfectate).
2. Cancerul pulmonar primitiv excavat i suprainfectat:
Vrsta bolnavilor > 40 de ani sau mai naintat, tabagism cronic prezent;
Clinic - context malign, caexie avansat, anorexie important, semne ale invaziei loco-
regionale sau la distan;
Radiologic este prezent o lacun anfractuas ntr-un bloc opac cu bordur groas (tumora)
cu contur neregulat n interior i n exterior (prelungiri spiculiforme n parenchim), asociere de
adenopatii hilare, atelectazii prin obstrucie bronic;
Bronhoscopia traneaz diagnosticul n formele centrohilare;
Examenul TC este foarte util n formele periferice i pentru stadializare.
3. Chistul hidatic rupt i evacuat parial:
Prezint imaginea radiologic hidroaeric rotund-ovalar cu perei subiri, relativ net
trasai, cu nivel nalt de lichid, uneori ondulat (semnul Morquio) sau semnul semilunei aerice
apicale; clinic exist simptome premergtoare de vomic hidatic caracteristic, cu vezicule
hidatice translucide n care se pot evidenia microscopic scoleci.
4. Broniectaziile ampulare, sacciforme:
Broniectaziile suprainfectate pot realiza imagini variate de caverne pline sau goale, situate
predominent la baze;
Tabloul clinic este sugestiv - supuraie bronic cronic cu sput bogat permanent,
frecvent fetid, stratificat, degete hipocratice, paloare teroas, caexie, anemie;
Examenul bacteriologic pentru BK este constant negativ (uneori colonizri cu MNT);
Confirmarea este prin bronhografie, bronhoscopie i mai puin invaziv prin TC.
5. Chiste aeriene suprainfectate sau bulele de emfizem suprainfectate determin imagini
hidroaerice cu perei fini, multiple.

7. Tuberculoza pulmonar cu predominen fibroas

Formele de TB predominent fibroas apar prin fibrozarea extensiv a formelor
fibrocazeoase. Evolueaz lent fr tratament iar evoluia sub tratament este capricioas, lent cu
negativare dificil datorit ptrunderii modeste a antibioticelor antituberculoase n leziunile
sclerotice ru vascularizate. Clasic, se descriu trei forme anatomo-clinico-radiologice: TB fibroase
nodulare, TB fibroase interstiiale, TB fibroase dense (lobitele TB, fibrotoracele activ TB).
TB fibroase dense pot fi localizate la nivel lobar (lobit fibroas retractil) sau la nivelul
unui ntreg hemitorace (fibrotorace). Leziunile contin esut fibros dens cu vascularizaie de
neoformaie (st la originea hemoptiziilor repetate), cu distrugerea mutilant total a
parenchimului funcional, cu caverne i broniectazii incluse n blocurile de scleroz.
Examenul radiologic:
Lobitele apar ca opaciti intense, neomogene, bine delimitate, cu retracia traheei, a scizurilor,
hililor i cu broniectazii sau caverne restante;
Fibrotoracele determin opacitatea unui hemitorace, neomogen, cu retracia peretelui toracic,
mediastinului i ridicarea diafragmului, cu caverne i broniectazii, uneori plci pleurale
calcare i pahipleurit (fibrotorace pleurogen) sau cu pungi restante de empiem pleural.
Explorrile funcionale respiratorii arat disfuncie ventilatorie sever de tip restrictiv.
Bacteriologic: examenul BK este pozitiv lungi perioade de timp n ciuda tratamentului corect;
sunt frecvente suprainfeciile cu flor nespecific, MNT sau fungi (aspergiloame intracavitare).

- 60 -
Complicaiile de tip hemoptoic sau supurativ, ca i lipsa vindecrii sub tratament impune
pneumectomia dac plmnul contralateral poate asigura rezerva funcional respiratorie i dac
antibiograma arat meninerea sensibilitii germenilor la antibiotice.

8. Complicaiile tuberculozei pulmonare secundare


1. Hemoptizia
2. Pneumotoracele spontan
3. Pleurezia serofibrinoas i empiemul TB
4. Broniectaziile pe fond ftizic
5. Diseminrile bronhogene
6. Diseminrile limfo-hematogene pulmonare i n organele extrarespiratorii
7. Supuraiile secundare cu flor nespecific sau fungi
8. Distrofia buloas emfizematoas
9. Broniectaziile secundare TB bronice i leziunilor inflamatorii cronice peribronice
10. Amiloidoza
11. TB laringian secundar TB pulmonare
12. TB intestinal secundar TB pulmonare
13. Tulburrile endocrine hipofuncionale - insuficiena corticosuprarenal cronic, hipofuncia
tiroidian i gonadic cronic
14. Tulburrile metabolice - prin mecanism toxic-infecios i diseminri sistemice (tulburri
hepatice, renale, nervoase, anemie sever, caexie, etc.)
15. Insuficiena respiratorie cronic i cordul pulmonar cronic

8.1. Hemoptizia

Hemoptizia const n eliminarea pe gur sau pe nas a sngelui provenit din plmn sau
cile respiratorii inferioare, inclusiv laringe.
Sngele eliminat are urmtoarele caracteristici:
Iniial este proaspt, rou strlucitor, spumos iar dup cteva zile culoarea devine maronie (se
elimin sngele degradat rmas n cile respiratorii);
Este amestecat cu mucus sau secreii mucopurulente;
Nu se coaguleaz, dect foarte lent;
Este srat (spre deosebire de cel din hematemez care are gust acru);
Se elimin prin intermediul tusei;
Opirea hemoptiziei nu se produce brusc, cteva zile se continu eliminarea unor cantiti tot
mai mici de snge rou sau brun.
Mecanismele de apariie ale hemoptiziei sunt:
erodarea unor vase de la nivelul zonelor de necroz cazeoas pulmonar;
fisurarea unor vase intracavitare;
ruptura vaselor de neoformaie din esutul de granulaie i din zonele de fibroz cu elasticitate
diminuat.
Dup cantitate, hemoptizia poate avea aspectul urmtor:
Spute hemoptoice cu striuri de snge pe sputa mucopurulent;
Hemotizii mici - civa ml;
Hemoptizii moderate - cteva sute de ml;
Hemoptizii mari, fudroaiante - litri - cu anemie hemoragic acut i oc hemoragic.
Condiiile favorizante ale hemoptiziilor:
Factorii meteorologici favorizani - scderea presiunii atmosferice, mai ales primvara i
toamna, umiditatea crescut;

- 61 -
Vrstele tinere - adolesceni i aduli tineri cu labilitate crescut neuro-vegetativ i
vasomotorie;
Efortul fizic i de tuse exagerat;
Fizioterapia i expunerea prelungit la soare sau la cldur;
Emoiile i stresul phihic;
Tulburrile endocrine la femei.
Tabloul clinic:
Debutul este brusc fr prodroame, iniial senzaie de cldur retrosternal, apoi glgieli, tuse
i evacuarea sngelui spumos srat pe nas sau pe gur;
Anxietate;
Dispnee, posibil cianoz; paloare prin hipotensiune sau anemie prin oc hemoragic;
Febra apare mai trziu dup cteva ore sau a doua zi;
Hemoptizia se repet i se termin n "coad" cu spute hemoptoice cu snge brun;
Obiectiv, bolnavul este anxios, pletoric (posibil HTA asociat) sau palid, raluri bronice
ronflante, subcrepitante i crepitante supraadugate leziunilor preexistente.
Examenul radiologic:
Evideniaz creterea vechilor leziuni n suprafa i n intensitate i apariia de focare de
diseminare pseudomiliare plmnul post hemoptoic;
Cavernele pot dobndi un nivel de lichid;
Este posibil apariia unor zone de atelectazie prin obstrucia unor bronii (prin coaguli) sau
condensri pneumonice (prin suprainfecia secreiilor bronice i a parenchimului adiacent
broniei).
Bronhoscopia poate evidenia sediul hemoptiziei i permite tratamentul local hemostatic.

Diagnosticul diferenial al hemoptiziei:
La un bolnav la care nu este cunoscut o boal respiratorie preexistent trebuie efectuat
un diagnostic diferenial al cauzelor care pot produce hemoptizie. La un bolnav cunoscut cu TB
se impune decelarea condiiilor asociate favorizante ale hemoptiziei.
Cauzele care determin eliminarea de snge prin cavitatea bucal sau nas sunt variate:
1. Sngerri la nivelul cilor respiratorii superioare:
Epistaxis (prin cauze locale sau n cadrul unei crize de HTA);
Gingivoragii, sngerri dup extracii dentare;
Amigdalite ulcerative;
Intervenii chirurgicale recente pentru vegetaii adenoide sau amigdalectomie;
Tumori, ulceraii orofaringiene;
Venectazii rupte ale limbii, hemangioame, ulceraii, tumori ale limbii;
Litiaza sau tumorile glandelor salivare;
Laringite, TB laringelui sau tumori laringiene;
Traheite, tumori benigne sau maligne, TB traheei, incidente ale intubaiei traheale sau ale
traheostomiei.
2. Sngerri din cile respiratorii inferioare i plmni:
Bronite virale, bacteriene, fungice, alergice, acute sau cronice;
Broniectazii;
Corpi strini inhalai i inclavai n bronii;
TB bronic;
Tumori benigne sau maligne bronice;
Sngerare legat de bronhoscopie i manoperele de biopsie;
Traumatisme toracice;
Pneumonii virale, bacteriene, fungice (aspergilom) acute sau cronice;
Chist hidatic pulmonar rupt, ascaridoz, alte parazitoze pulmonare;
TB pulmonar primar (perforaia ganglio-bronic, pneumonia cazeoas), TB secundar;

- 62 -
Supuraii pulmonare difuze sau circumscrise;
Pneumoconioze;
Tumori bronhopulmonare benigne sau mai ales maligne, primitive sau metastatice;
Colagenoze, vasculite imune;
Sindromul Good Pasture, alveolite hemoragice;
Fibrozele pulmonare sechelare.
3. Boli ale aparatului cardiovascular:
Crizele de HTA sistemic cu ruptura arterelor bronice;
Stenoza mitral;
Tromb-embolia pulmonar cu infarct pulmonar;
Anevrisme arterio-venoase rupte, venectazii pulmonare rupte;
Hemangioame pulmonare.
4. Boli ale aparatului digestiv ce se asociaz cu eliminarea de snge pe gur sau prin nas -
(diagnostic diferenial ntre hemoptizie i hematemez);
Sngele n hematemez:
Se elimin prin efort de vom, se asociaz cu melena;
Apare de regul la un bolnav cunoscut cu boal digestiv sau dup ingestia de
medicamente sau substane corozive;
Este acru, cu pH sczut; poate fi amestecat cu alimente;
Nu este aerat i nici spumos;
Cauzele cele mai frecvente de hemoragii digestive superioare sunt: varicele esofagiene
rupte (ciroza hepatic), esofagitele corozive, tumorile esofagiene, ulcerul gastro-duodenal,
gastritele corozive, tumorile benigne i maligne gastrice, complicaiile stomacului operat,
ulcerele i diverticulii intestinali.
5. Hemoptizii n cadrul sindroamelor hemoragipare prin coagulopatii, trombopatii, vasopatii;
6. Septicemii;
7. Cauze endocrine: hemoptizii vicariante - catameniale, endometrioza pulmonar.

Tratamentul hemoptiziei este de urgen n secie de pneumologie sau ATI:
a). Tratament igienodietetic:
Repaus fizic, vocal, psihic;
Asigurarea unei atmosfere fr noxe, fum, frig sau cldur excesiv;
Poziie semieznd sau n decubit lateral pentru uurarea expectoraiei;
Interzicerea lichidelor i alimentelor fierbini; o alimentaie uoar lichid sau semilichid,
rece, va fi permis dup cteva ore de la episodul acut, n cantiti mici;
Pung cu ghea pe torace, abdomen sau perineu (vasoconstricie reflex).
b). Tratament medicamentos:
Antihemoragice:
Vitamina K - Fitomenadiona (stimuleaz sinteza protrombinei i are efect anticumarinic)1f. la
6-8 ore IV, IM;
Etamsilat (crete rezistena capilar, scade permeabilitatea vascular) 1-2f. IV, IM la 4-6 ore;
Adrenostazin (crete rezistena i scade permeabilitatea capilar, nu modific tensiunea
arterial), 1f. IV lent sau n perfuzie;
Vitamina C (scade permeabilitatea capilar, crete coagularea) 1f. la 6-8 ore IV, IM;
Calciu gluconic 1-3f IV, IM sau oral; alte preparate de calciu;
Preparatele cortizonice scad permeabilitatea capilar, au efect hipercoagulant i antialergic;
Sngele proaspt (aport de factori de coagulare) administrat n mici cantiti, lent (pentru a nu
crete TA cu creterea presiunii asupra plgii vasculare).
n hemoptiziile mari:
Garou pe trei membre cu scderea TA prin staza sngelui n membre;
Tratament bronhoscopic sau chirurgical;

- 63 -
Tratament etiologic precoce:
Antibiotice antituberculoase n TB;
Antibiotice nespecifice n alte infecii respiratorii sau generale dar i pentru prevenirea
suprainfeciei bacteriene a focarului hemoragic i secreiilor bronice n hemoptizia de orice
cauz (sngele este un bun mediu de cultur i se infecteaz uor);
Scderea TA crescute;
Tratament endocrin i al tulburrilor de coagulare.
Tratament simptomatic: sedative uoare (pentru a nu deprima centrii respiratori);
antitusive, antialgice, antitermice, antialergice.
c). Tratament endoscopic: bronhoscopia are pe lng rolul diagnostic i unul terapeutic local:
Cauterizarea zonei hemoragice;
Aspirarea secreiilor stagnante vscoase ce produc atelectazii i suprainfecii;
Irigare cu soluii saline ngheate;
Administrarea de substane hemostatice: trombin, vasoconstrictoare (Adrenalin), burei de
gelatin Gelfoam sau fibrin;
Laser coagulare, electrocauterizare, criocoagulare;
Tamponament cu pense, tub metalic rigid sau cu sonda cu balona;
Inseria unui tub endotraheal cu dublu lumen.
d). Tratament chirurgical cnd eueaz tratamentul medical i pentru ndeprtarea unor cauze
locale determinante (cicatrici, granulaii extensive, ulceraii, fistule, tumori).

8.2. Pneumotoraxul spontan tuberculos

Pneumotoraxul spontan TB (PTX) este o complicaie redutabil care se regsete
constant n patologia TB (a sczut n frecven odat cu introducerea antibioticelor).
Mecanismele de apariie ale PTX TB:
perforaia n pleur a unui focar cazeos dispus subpleural sau a unei caverne superficiale;
ruptura unei zone slabe de la nivelul unei cicatrici fibroase;
ruptura unei bule de emfizem (distrofie buloas pe fond de TB).
Prin aceste mecanisme rezult apariia unei soluii de continuitate, a unei bree bronho-
pleurale la nivelul pleurei viscerale.
Clasificarea PTX dup gravitate i evoluie:
PTX nchis - comunicarea bronho-pleural se nchide spontan iar PTX nu evolueaz;
PTX deschis - comunicarea bronho-pleural este larg, persistent. Are diferite forme de
evoluie:
PTX cu "supap" - aerul intr n cavitatea pleural n inspir i nu mai iese n expir - PTX
este hipertensiv sufocant prin colabarea plmnului homolateral i mpingerea mediastinului
de partea opus deranjnd i cellalt plmn;
PTX parial, localizat - datorit unor simfize pleurale sau a nchiderii rapide a fistulei,
PTX nu se extinde n toat cavitatea pleural;
PTX total - aerul ocup toat cavitatea pleural i comprim plmnul adiacent.

Tabloul clinic:
Simptomele au intensitate diferit n funcie de forma clinic a PTX:
Junghi toracic ce iradiaz n umr, spre gt sau precordial (confuzie posibil cu infarctul
miocardic); la unii bolnavi este de mic intensitate sau chiar poate lipsi, la ali bolnavi durerea
este foarte violent fiind nsoit de manifestri de oc;
Dispneea depinde de extinderea PTX: este redus n PTX parial, nchis i este mare la cel
deschis sau cu supap n care se asociaz de cianoz i poate duce la asfixie;
Tusea este seac, iritativ prin reflexe plecate de la pleur; ulterior, tusea poate deveni
productiv prin staza i ncrcarea bronic;

- 64 -

Examenul obiectiv deceleaz:
Sonoritate crescut sau timpanism la percuie, murmur vezicular diminuat sau abolit; matitate
bazal cu zon timpanic deasupra n fluido-pneumotorace;
Febra poate aprea dup cteva ore mai ales dac se asociaz colecii pleurale lichidiene.
Examenul radiologic:
Imagine de hipertransparen circumscris ntre peretele toracic i pleura visceral (plmnul
cu diferite grade de colabare), fr desen pulmonar vascular;
PTX total hipertensiv evolueaz cu deplasarea mediastinului de partea sntoas cu
comprimarea plmnului sntos;
Dac exist aderene pleurale o parte din plmn rmne fixat la perete;
Analiza leziunilor parenchimatoase din plmnul homolateral sau contralateral permite
obinerea de date privind etiologia PTX. Ulterior apare un exudat n cavitatea pleural care
prin puncie pleural se demonstreaz a fi serofibrinos sau purulent.
Examenul bacteriologic din lichidul pleural, sput sau din aspiratul bronic va fi efectuat
pentru flora nespecific i pentru BK.

Diagnosticul diferenial al PTX:
1. PTX spontan idiopatic se produce prin ruperea "blebs"- urilor de la nivelul pleurei viscerale
(plmnul fiind indemn) - apare la brbai tineri, fr afeciuni respiratorii preexistente, mai ales
dup eforturi fizice i este recidivant;
2. PTX spontan secundar de etiologie netuberculoas poate s apar ca o complicaie n
urmtoarele afeciuni: emfizemul pulmonar i bronita cronic, rar n astmul bronic, abcesul
pulmonar subcortical perforat n cavitatea pleural, chiste aeriene subpleurale rupte,
pneumoconioze i fibroze difuze cu diferite etiologii, cancerul bronhopulmonar, traumatisme
toracice cu fracturi costale sau plgi penetrante, mucoviscidoz, sarcoidoz, etc.;
3. Bule gigante de emfizem sau caverne gigante situate subpleural (diagnosticul diferenial
n PTX parial localizat) - se recomand TC;
4. PTX iatrogen:
Prin complicaiile ventilaiei mecanice (cu presiunea intermitent sau continuu pozitiv);
Dup diferite manopere bioptice pulmonare - biopsia trans-traheobronic, biopsia pleural
i pulmonar percutan, dup toracocentez.

Tratamentul PTX spontan:
1. Tratament medical:
n PTX mic, parial, nchis este posibil rezorbia spontan a aerului prin repaus i tratament
etiologic i simptomatic;
n PTX mare:
Exuflare cu dispozitive de aspiraie i tratament etiologic antituberculos;
Tratament simptomatic - antitusiv, sedative uoare, oxigenoterapie, antialgice;
Se contraindic corticosteroizii (mpiedic cicatrizarea breei bronhopleurale).
2. Tratament chirurgical asociat tratamentului medical:
n PTX recidivant dup exuflare;
n PTX pe fond de leziuni vechi scleroase parenchimatoase (plmnul nu este elastic) sau cu
leziuni cavitare extinse;
n PTX cu fistule bronho-pleurale largi, PTX cu colecii pleurale importante.
Procedeele chirurgicale sunt variate:
Pleurotomie minim cu drenaj aspirativ continuu;
Toracotomie cu fistulectomie sau decorticare i sutura fistulei, drenaj;
Rezecii pulmonare;
Toracoplastie i operaii combinate complexe.

- 65 -
8. 3. Pleurezia serofibrinoas tuberculoas

n Romnia frecvena pleureziei din totalul cazurilor de TB se menine aproximativ
constant n jurul valorii de 11%. Nu s-a nregistrat o cretere a frecvenei pleureziei TB n
legtura cu infecia HIV/SIDA.
Patogeneza
Pleurezia sero-fibrinoas TB apare mai frecvent n relaie cu TB primar i postprimar
dup instalarea strii de hipersensibilitate ntrziat. Apare mai frecvent la adultul tnr:
Ca o complicaie diseminativ a unei TB primare manifeste;
Aparent primitiv prin diseminare de la o TB primar ocult survenit cu 3-6 luni nainte;
Ca o determinare de organ a unei TB miliare hematogene;
Ca o complicaie congestiv (prin hipersensibilitate) de vecintate a unui afect primar.
Pleurezia poate apare i n cadrul TB pulmonare secundare preexistente.

Cile de diseminare sunt:
= Calea limfo-hematogen este cea mai frecvent. Diseminarea poate fi izolat pe pleur sau
poate fi nsoit de diseminri oculte sau manifeste la nivelul altor organe. Aceste diseminri, n
cazul n care sunt evideniate constituie argumente adiionale pentru etiologia TB a pleureziei
serofibrinoase;
= Calea limfatic retrograd prin compresia exercitat de adenopatia de primoinfecie;
= Prin contiguitate datorit ruperii n pleur a unui mic focar cazeos (afect primar) sau leziuni
mici corticale n TB secundar; deschiderea unei caverne cu coninut bogat cazeos n pleur
poate duce la apariia empiemului TB sau a unui piopneumotorace.
Factorii favorizani ai diseminrilor pleurale sunt frigul, traumatismele toracice,
surmenjul i toi factorii de risc ai mbolnvirii TB. Apariia exudatului pleural este condiionat
de existena unei hipersensibiliti locale, la un organism sensibilizat anterior, la care
ptrunderea chiar a unui numr mic de bacili la nivel pleural declaneaz o important reacie
exudativ. Pleurezia serofibrinoas este astfel o colecie paucibacilar. Multiplicarea lent a BK
face ca transformarea empiematoas a lichidului pleural s se produc trziu n evoluia bolii, n
afara tratamentului. Riscul de apariie a unei TB pulmonare dup o pleurezie netratat sau
incorect tratat este de 25-50% dup un interval de 2-5 ani.

Morfopatologia
Toracoscopia (pleuroscopia) i examenul histopatologic din biopsia pleural evideniaz
urmtoarele aspecte anatomopatologice la nivelul pleurei i plmnului n pleurezia TB:
Pleurele parietal i visceral, pierd luciul, sunt congestionate, edemaiate, cu depozite de
fibrin sub care se dezvolt un esut de granulaie cu elemente specifice; organizarea fibrinei i
transformarea fibroas a esutului de granulaie formeaz aderene/simfize pleurale;
Pleurele pot prezenta noduli miliari alb-glbui-cenuii care microscopic au structura
granulomatoas cu necroz cazeoas central a nodulului Kster;
Exudatul pleural este serofibrinos, xantocrom sau serohemoragic;
Plmnul subjacent prezint atelectazie de compresie n formele exudative i aspect cicatricial-
fibros n formele cronice; plmnul poate prezenta juxtapleural leziuni de TB activ;
n evoluie, esutul de granulaie se organizeaz conjunctiv, n zonele de necroz se fixeaz
calciul, se formeaz aderene, cloazonri, ngrori pleurale pn la forma de pahipleurit sau
fibrotorace pleurogen (fibrozarea progresiv n profunzime a interstiiului pulmonar) cu
broiectazii secundare;
Pleureziile exudative dignosticate precoce, evacuate i care beneficiaz de tratament
antituberculos i antiinflamator eficient pot evolua i ctre o rezorbie complet sau cu mici
simfize (la nivelul sinusului costo-diafragmatic sau a scizurilor);

- 66 -
n placardele de pahipleurit pot persista germeni i mici zone seroase sau purulente ce
reprezint sursa unor reactivri ulterioare.

Tablou clinic:
Debutul pleureziei serofibrinoase poate mbrca diferite aspecte:
Debutul acut este ntlnit n 2/3 din cazuri (mai frecvent la tineri) cu sindrom pleural tipic
(junghi toracic, dispnee, tuse seac, febr) aprut n plin stare de sntate sau precedat de un
discret sindrom de impregnare bacilar i dureri atipice de tipul nevralgiei intercostale;
Debutul insidios - cu sindrom de impregnare bacilar i sindrom pleural lent instalat, mai puin
zgomotos sau chiar asimptomatic i evoluie silenioas lung timp.
n perioada de stare odat cu creterea exudatului durerile diminu dar se accentueaz
dispneea n relaie direct cu parenchimul exclus de la ventilaie din plmnul homolateral i de
gradul tulburrii ventilaiei n plmnul contralateral (prin deplasarea mediastinului de partea
sntoas n coleciile masive).

Examenul obiectiv al aparatului respirator este sugestiv pentru diagnosticul clinic al
coleciei pleurale:
Inspecia toracelui - bombarea hemitoracelui, mai ales la copii i tineri, n coleciile mari;
hipomobilitatea bazei hemitoracelui; retracia hemitoracelui n coleciile vechi, neglijate cu
pahipleurite retractile;
Palparea toracelui - diminuarea sau abolirea vibraiilor vocale;
Percuia toracelui - matitate bazal delimitat superior de o linie oblic n sus i n afar sau
matitate suspendat n coleciile scizurale sau nchistate; submatitate de trecere corespunztoare
colapsului plmnului adiacent i unei lame subiri de lichid pleural;
Auscultaia toracelui - frectur pleural n pleurite i n faza de rezorbie; diminuarea pn la
abolire a murmurului vezicular n zona de mare cantitate de lichid pleural; suflu pleuretic n
pleureziile mici/mijlocii i n care se combin condensarea parenchimului cu bronii permeabile
(suflu tubar) cu "ecranarea" determinat de lama de lichid.

Investigaiile paraclinice necesare diagnosticului complet pozitiv i diferenial al pleureziei
serofibrinoase TB sunt multiple. Investigaiile se efectueaz ntr-o ordine ierarhic. Cele mai
utilizate investigaii paraclinice sunt: radiografia i TC toracic, testul tuberculinic, examenul
lichidului pleural, toracoscopia, puncia biopsie pleural, examenul sputei, explorri funcionale
respiratorii, bronhoscopia, echografia toracic.

Examenul radiografic: radiografia standard - inciden postero-anterior (PA) i profil (LL)
a). n pleurita uscat: hipomobilitatea i ridicarea diafragmului; opacitate liniar n scizuri;
b). n pleurezia exudativ liber n marea cavitate pleural:
Colecii mici: hipomobilitatea i ridicarea diafragmului; opacitate omogen n sinusul costo-
diafragmatic, deplasabil spre lateral cu modificarea poziiei bolnavului n decubit lateral; pe
radiografia de profil - conturul superior al opacitii este un menisc concav superior;
Colecii mijlocii (1000-1500 ml): opacitate bazal ce ocup 1/3 din hemitorace, omogen,
terge conturul diafragmului, de form triunghiular, cu baza la diafragm, o margine la perete i
alta concav ce privete supero-medial i se prelungete cu o opacitate lamelar pe peretele
lateral al toracelui spre axil. Intensitatea opacitii este mai mare la baz i descrete progresiv
n sus. Radiografia de profil evideniaz o opacitate cu marginea concav superior. Pleurezia
serofibrinoas TB este de regul unilateral.
Coleciile pleurale masive: opacitate intens ce cuprinde ntreg hemitoracele, cu pstrarea
unei transparene doar la nivelul vrfului cu mpingerea mediastinului de partea opus i
coborrea diafragmului.

- 67 -
c). Pleureziile nchistate - opaciti de regul fusiforme sau n band la nivel apical, axilar,
submamar, scizural, mediastinal, diafragmatic, nedeplasabile cu modificarea poziiei bolnavului.
Examenul radiografic poate evidenia (dup evacuarea coleciei) leziuni diverse
parenchimatoase (noduli, infiltrate, miliar, caverne) sau adenopatia de primoinfecie ceea ce
crete probabilitatea etiologiei TB a coleciei.
Ecografia i tomografia computerizat (TC)
Nu sunt explorri de rutin, ele sunt indicate pentru diagnosticarea coleciilor pleurale
nchistate i asocierii revrsatelor pericardice;
TC poate evidenia micile zone de cavitaie invizibile pe radiografia standard i aduce
informaii pentru diagnosticul diferenial al pleureziilor (tumori bronhopulmonare, adenopatii
mediastinale, chiste hidatice, mezotelioame).

Testul tuberculinic poate fi negativ (n 10-30%) sau slab pozitiv n primele sptmni de
boal (perioad antealergic) dar el poate deveni pozitiv chiar hiperergic (salt tuberculinic) pe
msura regresiunii exudatului i a eficienei tratamentului. Repetarea testului se va face dup 1
lun de la primul test care a fost negativ.

Examenul lichidului pleural. Puncia evacuatorie a lichidului pleural se recomand n
toate cazurile pentru:
combaterea insuficienei respiratorii din coleciile semnificative;
analiza diagnostic a lichidului;
eliminarea exudatului fibrinos leucocitar pentru evitarea organizrilor fibroase i
pahipleurizare.
n scop diagnostic se efectueaz 4 categorii de investigaii:
1). Examenul macroscopic al lichidului pleural evideniaz un lichid serofibrinos, xantocrom,
sau serohemoragic 6-10%. Lichidul devine tulbure - pioid n pleureziile neglijate, vechi,
nchistate cnd s-a realizat transformarea empiematoas a coleciei.
2). Examenul biochimic al lichidului pleural
Exudatul din pleurezia TB prezint caracteristici biochimice ce l difereniaz de transudat: r.
Rivalta pozitiv, proteinopleuria >3g%ml, densitatea lichidului >1016, LDH pleural/LDH
plasmatic > 0,6;
Glicopleuria este sugestiv pentru o infecie bacterian (inclusiv TB) la valori sczute fa de
glicemie aprox. 40-60mg% (raport glicopleurie/glicemie jeun <0,5). De regul glicopleuria n
TB este cuprins ntre 40-90mg% (dar aceste valori pot fi regsite i n etiologia bacterian,
neoplazic sau cardiovascular). Glicopleuria crescut >100mg% scade mult probabilitatea
etiologiei TB;
Acidul lactic crescut, pH-ul pleural sczut (<7,3) cresc probabilitatea etiologiei TB;
Adenozin deaminaza (ADA - enzim ce se gsete predominent n LyT) pare a avea o mare
sensibilitate i specificitate; este crescut n pleurezia TB (>70U/L probabilitatea este maxim),
pleurezia reumatoid i n emfizemul pulmonar. La valori <40U/L, mai probabil pacientul nu
are pleurezie TB;
INF este mult crescut >2 U/ml (valori medii n TB de 90U/ml);
Raportul lizozim pleural /lizozim plasmatic >2.
Explorri imunologice:
Detecia Ag micobacteriene prin utilizarea Ac specifici antimicobacterieni (metode
imunoenzimatice ELISA: sensibilitate 80%, specificitate 97%), prin aglutinarea
particulelor de latex sau hemaglutinare pasiv invers, reprezint metode moderne cu
rezultate ncurajatoare n prezent. Aceste metode nu au intrat n practica curent.
Detecia Ac antimicobacterieni n lichidul pleural, cu Ag micobacteriene nalt
purificate are o sensibilitate nc modest dar reprezint un domeniu de continu
cercetare.

- 68 -
3)Examenul bacteriologic al lichidului pleural confirm rar etiologia datorit pauci-
bacilaritii lichidului. Examenul microscopic este pozitiv foarte rar iar cultura pozitiv n 15%;
examinrile bacteriologice efectuate n condiii tehnice de vrf permit confirmarea pn la 40-
50%. Sensibilitatea i viteza de obinere a culturilor pozitive poate fi mbuntit prin utilizarea
sistemelor de medii BACTEC sau a metodelor biologiei moleculare (PCR, ADN Fingerprinting)
ce pot evidenia cantiti mici de bacili i sunt superioare culturii.
4)Examenul citologic al lichidului pleural evideniaz Ly >75%; evidenierea >90-95% Ly
este foarte sugestiv pentru TB. Prezena PMN este posibil n primele zile care urmeaz
apariiei pleureziei. Prezena Eo este neobinuit n TB, astfel c o eozinofilie >10% exclude
etiologia TB. Absena sau numrul mic (<2,5% globule albe) de celule mezoteliale este
sugestiv pentru TB.

Biopsia pleural i toracoscopia. Biopsia pleural efectuat "orbete" cu ac Cope sau
Abrams sau biopsia multipl "intit" dup vizualizarea pleurelor prin toracoscopie
(pleuroscopie) reprezint investigaiile cu randamentul cel mai ridicat pentru confirmarea
etiologic. Din biopsie se efectueaz att un examen bacteriologic (microscopia pozitiv n
30% din cazuri, cultura pozitiv pn la 50-90 % din cazuri) ct i un examen histopatologic
care evideniaz foliculii TB n 60-80% din cazuri.

Examenul bacteriologic al sputei. Dei aportul examenului bacteriologic al sputei este mic
- pozitivitate <30%, mai ales n cultur, el trebuie efectuat sistematic cu precdere n formele
care prezint leziuni parenchimatoase vizibile radiologic.

Explorrile funcionale respiratorii nu ofer informaii privind etiologia pleureziei dar
precizeaz diagnosticul funcional. Disfuncia ventilatorie este de tip restrictiv, de o gravitate ce
depinde de cantitatea revrsatului pleural, de repercursiunile acestuia asupra plmnului
comprimat, ca i de prezena leziunilor parenchimatoase. Investigaia funcional este
recomandat pentru evaluarea deficitului funcional restant n faza sechelar i n mod obligator
n cadrul indicaiilor tratamentului chirurgical.

Bronhoscopia este indicat pentru diagnosticul diferenial, n cazurile de pleurezii trenante
sau recidivante la care nu s-a decelat cauza. Bronhoscopia poate evidenia dup caz
macroscopic sau din prelevate (aspirat bronic, brosajul mucoasei, biopsia mucoasei, LBA) prin
investigaiile cito-histologice i bacteriologice, diferite afeciuni bronhopulmonare care
evolueaz cu pleurezie trenant: neoplasm bronhopulmonar, metastaze, TB, infecii
bronhopulmonare, colagenoze.

Diagnosticul pozitiv al pleureziei serofibrinoase TB
1. Criterii de certitudine:
Examen bacteriologic - prezena BK la examen direct sau cultur n sput, lichid pleural sau
n esutul pleural obinut prin biopsie pleural percutan, toracoscopie sau toracotomie;
Examen histopatologic - prezena de granuloame TB specifice n prelevatele pleurale
obinute prin puncie biopsie pleural, toracoscopie sau toracotomie.
2. Criterii de probabilitate:
Vrsta tnr <40 de ani (clasic), dar se ntlnesc frecvent cazuri >40 de ani;
Antecedente personale de TB pulmonar sau contaminare recent cu BK;
Context clinico-radiologic sugestiv pentru TB activ;
Test tuberculinic pozitiv sau care devine pozitiv dup cteva sptmni de tratament;
Exudat pleural: lichid clar, bogat n Ly (>75%) i srac n celule mezoteliale <2,5%,
glicopleurie <80 mg%, ADA crescut >70 U/L, IFN mult crescut >2 U/ml, lizozim pleural
/lizozim plasmatic >2;

- 69 -
Evoluie nefavorabil sub antibiotice nespecifice, favorabil sub tratament strict antituberculos
dar frecvent cu sechele anatomice i funcionale.

Diagnosticul diferenial al pleureziei serofibrinoase TB se impune n cazurile neconfirmate
bacteriologic sau histopatologic. Criteriile principale de difereniere ale pleureziilor
netuberculoase sunt urmtoarele:
1) Pleurezii neoplazice:
Vrsta mai naintat de apariie (clasic >40 de ani);
Colecie unilateral sau bilateral, moderat;
Posibil semne clinice ale focarului neoplazic primar bronhopulmonar sau extratoracic sau
hemopatii maligne. Dac sunt prezente aceste simptome sunt pe primul plan;
Debut insidios, evoluie cronic, pleurezii de nesecat recidivante dup puncii repetate;
Examenul radio-tomografic pulmonar efectuat dup evacuarea coleciei evideniaz frecvent
imaginea tumorii pulmonare (centrohilar sau periferic primitiv bronho-pulmonar, metastaze,
mezoteliom, etc.);
TC crete randamentul diagnostic al tumorii pulmonare sau pleurale i a adenopatiilor
metastatice; TC alturi de echografia abdominal permite investigarea organelor abdominale;
Lichidul pleural este un exudat frecvent serohemoragic, alcalin, cu glucoz de regul normal,
cu IFN foarte sczut <2U/ml, cu examen citologic pozitiv cu celule neoplazice Cito IV-V n
aproximativ 50%, mezotelii distruse sau displazice;
Biopsia pleural - examen histopatologic pozitiv n 50-70% (randamentul depistrii crete prin
biopsii repetate sub pleuroscopie sau biopsie chirurgical);
Particulariti biochimice cu valoare de "markeri tumorali": acid hialuronic n cantitate mare n
mezotelioame, LDH foarte crescut, celule Sternberg Reed n limfomul Hodgkin, frotiu sugestiv
n leucemii, plasmocitom, etc.;
Bronhoscopia pozitiv n tumorile centrohilare, citologia poate fi pozitiv din LBA n tumorile
periferice;
Biopsia ganglionar din adenopatiile periferice i biopsie de mduv osoas n hemopatiile
maligne.
2) Pleurezii bacteriene:
Context clinico- radiologic i uneori epidemiologic, de pneumonie acut bacterian;
Colecie unilateral cu tendin la nchistare, cu caracter de exudat serocitrin la nceput apoi
puriform cu predominana PMN alterate n frotiul din sediment;
Glicopleurie i pH sczut; LDH mult crescut;
Izolarea agentului bacterian din lichid i/sau sput sau a Ag solubile din exudat sau snge;
Posibil hemocultur pozitiv, tablou sanguin cu creterea PMN;
Puncia biopsie pleural este contraindicat;
Rspuns favorabil la antibiotice nespecifice.
3) Pleurezii virale sau cu Mycoplasme:
Context epidemiologic, episod infecios respirator cu debut acut recent - frisonete, febr, tuse
seac, curbatur, cefalee;
Examenul radiologic- pneumonie interstiial acut de tip viral, +/- adenopatii hilare;
Exudat n mic cantitate, serocitrin, unilateral, spontan regresiv, uneori doar pleurit, alteori
pleuropericardit;
Multiple celule mononucleare, glicopleuria de regul egal cu glicemia;
Izolarea virusurilor sau a Mycoplasmelor n lichidul pleural sau sput sau izolarea Ag
microbiene, reacii serologice pozitive.
4) Pleurezii cardiace:
Pleurezia din insuficiena cardiac
Vrsta de regul mai naintat, istoric/examen clinic sugestiv pentru cardiopatii i insuficien
cardiac global;

- 70 -
Colecie unilateral (dreapt) rar bilateral cu debut insidios, volum mic al coleciei fr
context infecios;
Examenul radiologic evideniaz colecia, alturi de staza pulmonar i cardiomegalie;
Modificri EKG;
Lichidul este un transudat, biopsia este contraindicat n tratamentul anticoagulant;
Resorbie sub tratament etiologic al cardiopatiei alturi de cardiotonice i diuretice.
Pleurezia din pericardita constrictiv:
Se produce prin creterea presiunii capilare pulmonare i sistemice;
Colecia este un transudat.
Post cardiac injury syndrome i sindromul Dressler post infarct miocardic:
Apare dup injurii la nivelul pericardului, miocardului - din infarctul miocardic, chirurgia
cardiac, instalare de pace-maker, traumatisme toracice, By pass coronarian, etc.;
Are un substrat imunologic, corelndu-se cu valori mari ale Ac antimiocard la 2-3 sptmni
de la infarct dar oricnd ntre ziua 1 i 1 an;
Pleurezie este frecvent bilateral sau mai ales n stnga, cu pericardit asociat;
Lichidul pleural - exudat cu PMN, Ly, mezotelii, Ph normal, glucoza normal;
Trebuie exclus recidiva de IMA, tromb-embolismul pulmonar, insuficiena cardiac;
Tratament - favorabil cu antiinflamatoare comune iar n cazuri severe corticoterapie.
5) Embolia pulmonar:
Vrsta medie sau avansat, prezena factorilor de risc tromb-emboligen;
Simptomatologie clinic evocatorie: junghi toracic brusc instalat, dispnee, tuse hemoptoic,
semne de cord pulmonar acut, subicter, subfebr;
Examenul radiologic poate evidenia aspecte infiltrative de tipul infarctului pulmonar;
Exudatul este unilateral, mic, serocitrin/serohemoragic, bogat n hematii, fibrin, PMN i Eo;
Scintigrafia pulmonar i angiografia pulmonar pot confirma embolia pulmonar, iar
ecografia Doppler, pletismografia de impedan, precizeaz diagnosticul de tromboz venoas.
6) Pleurezii de cauze subdiafragmatice:
Supuraii subfrenice:
Context clinic de proces infecios (abces subfrenic, chist hidatic hepatic, perforaii gastro-
intestinale, supuraii perirenale, intervenii chirurgicale recente, abces hepatic);
Coleciile sunt localizate frecvent n dreapta;
Echografia toraco-abdominal i TC stabilete localizarea procesului;
Lichidul este sero-purulent, bogat n PMN i flora nespecific pozitiv;
Evoluia este favorabil sub tratamentul etiologic i drenaj chirurgical.
Ciroze hepatice:
Context clinico-biologic de ciroz hepatic decompensat vascular cu hipoproteinemie ce
favorizeaz transudarea;
Echografia abdominal evideniaz ascita i modificrile hepatice, hipertensiunea portal;
Transudatul pleural este citrin sau serohemoragic, mai frecvent n dreapta;
Citologia pleural este srac, cu predominana mezoteliilor;
Tratamentul este cel al bolii de baz, asociat diuretice i restricie de sare.
Pleurezii de origine pancreatic:
Context clinic de pancreatit acut /cronic, tumori pancreatice, pseudochiste pancreatice;
Echografia i TC abdominal precizeaz afectarea pancreatic;
Exudat serocitrin sau serohemoragic predominant n stnga, cu amilazopleurie crescut fa
de valorile amilazelor sanguine, predomin PMN;
Evoluie fr sechele sub tratament etiologic i antiinflamator.
Scleroterapia varicelor esofagiene:
Scleroterapia pe cale endoscopic este principala terapie pentru sngerrile datorate varicelor
esofagiene din ciroza hepatic. Manopera se poate complica cu pleurezie prin inflamaie
determinat de substana sclerozant.

- 71 -
Pleurezia este mic, uni/bilateral, LDH crescut, proteine sczute, amilaza salivar crescut.
Perforaia esofagian:
Pleurezia apare dup manopere de esofagoscopie, dup inseria sondei Blackmore -
Sengstaken, ingestie de corpi strini, n tumorile esofagiene, intubaia gastric, traumatisme
toracice, chirurgia toracic, dup vomismente;
Pleurezia este brusc instalat, cu dureri toracice, emfizem subcutanat, hematemez, dispnee;
Testul de elecie - dozarea amilazei salivare din lichidul pleural - crete la dou ore;
pH <7 sau 6; sunt prezente n lichidul pleural celule scuamoase sau particule alimentare;
Tratamentul este chirurgical asociat cu doze mari de antibiotice (parenteral).
7) Pleurezii de origine renal:
Sindromul nefrotic:
Colecii bilaterale, transudate, prin hipoproteinemie i hiperproteinurie;
Tratamentul vizeaz creterea proteinemiei i scderea proteinuriei.
Pleurezia din glomerulonefrita acut la copii:
Apare prin hipervolemie i hipertensiune venoas sistemic.
Pleurezia uremic:
Apare n 3% ca pleurezie sau pleurit, se asociaz cu pericardita n 50% din cazuri;
De regul unilateral, dar poate fi bilateral n 20%, volum mediu, regresiv prin dializ;
Apariia i importana pleureziei nu este corelat cu gradul uremiei;
Lichidul este exudat, serohemoragic, cu glucoz normal i predominena Ly.
Pleurezia din dializa peritoneal:
Apare prin mecanisme identice cu cele din ciroza hepatic;
Lichidul este un transudat cu aceeai compoziie cu a lichidului de dializ.
8) Pleurezii cu eozinofile:
Exudatul este serofibrinos sau serohemoragic n cantitate mic sau medie, uni/sau bilateral,
conine Eo >10%; acompaniaz diferite boli i sindroame clinice: sindromul Lffler din
parazitoze, astmul bronic, hemopatiile maligne, neoplasmul bronhopulmonar, reacii la
medicamente, colagenoze, vasculite, traumatisme toracice, infarctul pulmonar, etc..
9) Pleurezia reumatismal:
Context clinic de reumatism articular acut;
Colecia este mic, uni/sau bilateral, exudatul serocitrin sau serofibrinos, citologia nespecific
cu predominana mezoteliilor i cu un numr moderat de granulocite i Ly;
Evoluia este favorabil, rapid sub tratamentul etiologic i cortizonice.
10) Pleurezii din colagenoze:
Lupusul eritematos sistemic
Polivisceropatie (poliartrit, cardit, afectare renal, hepatic, pulmonar interstiial,
pancitopenie, adenopatie, neuropatie, manifestri cutanate, fotosensibilitate, etc.);
Examenul radiologic evideniaz colecia i uneori asocierea cu o pericardit exudativ mic
sau adeziv i afectare interstiial pulmonar;
Exudatul este mic, mai frecvent unilateral dar i bilateral, serocitrin sau serohemoragic; cu
PMN n faza acut i cu Ly i mezotelii n formele trenante; poate conine celule lupice, Ac
antinucleari, complement sczut; glucoza i LDH sunt normale;
Examinrile imunologice din ser evideniaz prezena de Ac antinucleari (AAN), celule lupice,
false reacii pentru lues; hemograma evideniaz anemie hemolitic, limfopenie, trombopenie.
Poliartrita reumatoid
Apare mai frecvent la brbai, cu poliartrit reumatoid cunoscut;
Pleurezia are volum mic sau mediu, este unilateral sau alternativ bilateral, pe un fond de
pneumonie interstiial, asociat cu alte polivisceropatii, inclusiv pericardit;
Exudatul este serocitrin, opalin sau turbid (chiliform) datorat unor cantiti mari de colesterol,
celule 20.000/mm
3
, glucoza sczut mult <30mg%, LDH >700UI/L, pH<7,2, factorul reumatoid
la titruri mari >1:320, C3 sczut;

- 72 -
Pleuroscopia poate evidenia noduli reumatoizi;
Tratamentul este favorabil cu antiinflamatorii steroidiene.
11) Pleurezia din sarcoidoz
Coexist cu determinri extensive toracice sau extratoracice;
Rar, transudat sau exudat frecvent bilateral;
IDR2PPD negativ, angiotensin-convertaza seric i din LBA crescut;
Puncia biopsie - granuloame pleiomorfe necazeificate;
Tratamentul cu corticoizi este favorabil.
12) Pleurezia din hipersensibilitatea la droguri
Apare dup variate droguri: nitrofurantoin, dantrolene, bromcriptin, amiodaron,
procarbazin, metrotexat, methisergit, hidralazin, isoniazid, etc.;
Exudatul este mic, uni sau bilateral, bogat n PMN, Eo i Ly;
Radiografia poate asocia infiltrate parenchimatoase pulmonare;
Se resorbe dup excluderea drogului sau dup o cur scurt de corticoizi.
13) Pleurezia dup expunerea la radiaii
Apare dup radioterapia toracic pentru neoplasm mamar, bronhopulmonar sau a limfoamelor
mediastinale;
Se asociaz cu pneumonie radic interstiial, este unilateral de partea iradierii;
Lichidul este exudat, n cantitate mic, cu multe mezotelii.
14) Sindromul Meigs
Tumor ovarian solid benign sau chiste de ovar sau tumori cu grad mic de malignitate fr
metastaze sau tumori benigne uterine;
Ascit i colecie pleural mai ales n dreapta, n 80%;
Lichidul este exudat, ocazional sanguinolent, cu puine celule, cu citologie negativ;
Laparotomia cu ablaia tumorii (examen histopatologic pentru eventualele metastaze);
pleurezia i ascita se remit dup 2 sptmni.

Tratamentul pleureziei serofibrinoase TB

1. Tratamentul etiologic cu antibiotice antituberculoase
Este precedat de puncia evacuatorie care ndeprteaz de la nivelul pleurei lichidul
exudat bogat n celule inflamatorii i n fibrin fapt ce scade riscul organizrii fibroase,
amelioreaz ventilaia permind expansiunea pulmonar i exclude chiar o anumit cantitate de
germeni. Puncia pleural efectuat precoce permite i efectuarea investigaiilor necesare pentru
diagnostic. Tratamentul cu antibiotice nu difer de tratamentul TB active i este standardizat.
2. Tratamentul antiinflamator cu corticosteroizi este recomandat dac diagnosticul etiologic
este sigur (altfel poate masca prin evoluia iniial favorabil a cazului o alt etiologie ntrziind
diagnosticul acesteia):
Administrarea corticoizilor este precoce n faza exudativ i sub acoperire de antibiotice
antituberculoase (aciunea antiinflamatoare nceteaz n faza constituirii sechelelor fibroase);
Efectele benefice ale corticoizilor se datoreaz aciunii lor pe toate fazele inflamaiei: efect
antiexudativ, efect antiproliferativ celular i antichemotactic, antinecrotic, stabilizator de
membrane celulare i ale lizozomilor, inhibitor al reaciilor fibroblastice);
Doza recomandat este 30-40 mg/zi echivalent de Prednison, 3-4 sptmni cu scdere
progresiv cu 5 mg la 3-4 zile;
Reapariia lichidului dup ntreruperea corticoterapiei este posibil chiar n prezena unui
diagnostic i tratament corect (avnd n vedere faptul c inflamaia TB este cronic iar
debacilizarea se realizeaz lent) i necesit continuarea tratamentului cu dozele iniiale.
3. Tratamentul simptomatic - antialgice, antitusive, antitermice;
4. Kineziterapia trebuie fcut sistematic dup defervescen; este foarte util n prevenirea
sechelelor fibroase de tipul simfizelor pleurale i pahipleuritelor; previne fixarea pleurelor,

- 73 -
accelereaz rezorbia lichidului, amelioreaz ventilaia pulmonar i oxigenarea, are efect tonic
asupra psihicului bolnavului crescnd gradul de cooperare al acestuia la tratament i ncrederea
n vindecare, crete apetitul. Const n gimnastic respiratorie specific: inspir i expir profund,
utilizarea diferitelor grupe ale musculaturii respiratorii, respiraie abdominal, flectri i rotaii
ale trunchiului, gimnastic pentru ntregul corp sub coordonarea unui specialist n cultur fizic
medical.

8.4. Empiemul pleural tuberculos

Mecanism de apariie
Pleurezia purulent TB, empiemul TB, apare prin:
Transformarea purulent a unei pleurezii serofibrinoase neglijate, netratate;
Perforarea unei caverne superficiale la nivelul pleurei cu deversarea unei mari cantiti de
cazeum i germeni;
Contaminarea din vecintate (ex. de la o TB osteoarticular).
Morfopatologic, pleura este ngroat, prezint aderene multiple ntre care exist pungi
nchistate pline cu exudat cazeos; pot exista fistule pleuro-pulmonare sau pleuro-cutanate;
Tabloul clinic este cel al TB cavitare la care se adaug elementele sindromului pleural i
semne de intoxicaie bacilar - anemie, caexie, degete hipocratice, eventual amiloidoz n
formele neglijate.
Tratamentul empiemului TB vizeaz msuri complexe medicale i chirurgicale:
Tratamentul medical: tratament antituberculos cu regimuri standard de antibiotice, tratament
igieno-dietetic i simptomatic;
2. Tratamentul chirurgical este totdeauna recomandat pentru excluderea coleciei purulente;
Intervenii minore: pleurotomie cu drenaj aspirativ i splturi pleurale cu soluii de
antiseptice dar i instilarea local de antibiotice antituberculoase;
Intervenii majore: decorticare pleural cu desfiinarea pungilor de empiem nchistat,
decorticare cu toracoplastie, exereze lobare sau pneumectomie (cnd plmnul subjacent este
puternic compromis). Tratamentul chirurgical major va fi precedat de numeroase investigaii:
bronhoscopie, bronhografie, fistulografie, investigare funcional respiratorie (pe plmn
separat) pentru evidenierea rezervelor funcionale respiratorii, investigarea funcional cardiac,
renal, hepatic. Momentul operator va fi ales n condiii de stabilizare a procesului TB dup un
tratament local al pungii de empiem i dup o perioad de tratament general cu antibiotice
antituberculoase.
3. Kinetoterapia postoperatorie este obligatorie pentru recuperarea funcional precoce.

8.5. Diseminrile hematogene

Diseminrile hematogene sunt mai rare n cadrul TB secundare datorit tendinei de
limitare a leziunilor prin fibroz, dar sunt posibile atunci cnd exist diferii factori de scdere a
imunitii celulare. Prin diseminri hematogene se produce extensia TB la nivelul unor organe
extrarespiratorii: seroase (meninge, pleur, peritoneu, sinovial), aparat osteoarticular, aparat
urogenital, corticosuprarenal, ganglioni, tegument, ficat, splin, etc..

8.6. Supuraiile secundare cu flor nespecific sau fungi

Cavernele TB largi cronicizate (prin absena tratamentului sau cu eec repetat la
tratament) se pot suprainfecta cu flor nespecific (mai ales germeni Gram negativi sau
anaerobi) sau fungi (Aspergillus). Prezena broniectaziilor preexistente sau secundare leziunilor
de TB bronic favorizeaz suprainfecia.

- 74 -
Aspectul clinic al expectoraiei se modific, aceasta lund caracterul expectoraiei din
supuraiile cronice - sputa este n mare cantitate, se elimin pe tot parcursul zilei, are frecvent un
caracter fetid, se stratific, devine hemoptoic murdar.
Acest tablou clinic necesit investigaii bacteriologice suplimentare pentru flora
nespecific, examen micologic i tratament antibiotic nespecific asociat tratamentului
antituberculos, intit, conform antibiogramei.

8.7. Distrofia buloas i broniectaziile secundare tuberculozei

TB secundar cu evoluie cronic se asociaz de leziuni de distrofie buloas
perilezional i difuz la care particip i efectul unor droguri antituberculoase. Fenomenele sunt
mai exprimate la fumtori. Broniectaziile secundare TB se datoreaz urmtorilor factori:
leziunilor de TB bronic;
inflamaiei cronice de vecintate care cuprinde i structurile parietale ale broniilor cu
diminuarea tramei elastice;
proceselor de remaniere fibroas de vecintate (parenchimatoase sau de la nivelul
pleurei) care determin traciuni la nivelul pereilor bronici i decalibrarea broniilor.
Broniectaziile posttuberculoase se localizeaz mai frecvent la nivelul lobilor superiori,
caz n care sunt puin simptomatice, sau la nivelul blocurilor de scleroz dens i n fibrotorace.

8.8. Amiloidoza

Amiloidoza este o tulburare a metabolismului proteic care apare n inflamaiile
supurative cronice, n TB cavitar neglijat nveterat sau n empiemele cronice TB. Distrofia
amiloid se caracterizeaz prin depunerea unei substane - amiloidul (colorabile cu rou de
Congo) n interstiiul conjunctiv, la nivelul membranelor bazale ale epiteliilor sau la nivelul
fibrelor musculare. Sunt afectate diferite parenchime: inim, rinichi, splin, ficat, suprarenale,
pancreas dar i tractul digestiv, piele, muchi scheletici i nervi.
Decelarea imunglobulinelor la nivelul matricei amiloidului ridic suspiciunea implicrii
unor dereglri induse imunologic. Depozitarea maselor de amiloid creeaz grave prejudicii
anatomice i funcionale organelor afectate: nefroz amiloidic, diabet zaharat, cardiomiopatie,
neuropatie periferic, etc.. Decesul n aceste cazuri se datoreaz nu att direct TB ct
insuficienelor pluriorganice secundare amiloidozei. Diagnosticul de certitudine se bazeaz pe
examenul histopatologic din biopsia gingival, rectal, renal sau hepatic.

8.9. Tuberculoza laringian i intestinal secundare tuberculozei pulmonare cavitare

TB laringian sau intestinal apar ca o complicaie n cursul TB pulmonare cavitare
intens bacilifere prin mecanism direct de nsmnare a micobacteriilor, prin trecerea repetat a
expectoraiei la nivelul laringelui, respectiv prin nghiirea sputei bacilifere n tubul digestiv.
TB laringian asociaz la simptomele generale ale TB i la cele pulmonare - disfonie
trenant progresiv, dureri laringiene cu iradiere otic, disfagie. Bolnavul se prezint de regul
n serviciul de ORL unde la examenul laringoscopic se evideniaz leziuni infiltrativ - ulcerative
i leziuni proliferative - fibroase "pseudotumorale" (este necesar biopsia din mucoasa laringelui
pentru diagnosticul diferenial cu neoplasmul laringian, mai ales n formele granulomatos
vegetante). Examenul radiologic pulmonar i examenul bacteriologic al sputei (pozitiv pentru
BK) pledeaz pentru etiologia TB a laringitei.
TB intestinal prezint un tablou clinic dominat de dureri abdominale, tulburri de
tranzit (constipaie alternnd cu diaree sau chiar sindrom subocluziv), scaune patologice
coninnd mucus, cazeum i snge. Diagnosticul pozitiv se stabilete prin intermediul
investigaiei radiologice cu substan de contrast a intestinului (evideniaz zone dilatate

- 75 -
alternnd cu stricturi etajate mai ales la nivelul ileonului terminal), echografia abdominal,
explorri endoscopice i prin examenul bacteriologic al materiilor fecale.
Tratamentul este identic cu cel din TB pulmonar, la care se adaug corticoterapie
pentru ameliorarea rezorbiei leziunilor exudative i limitarea sechelelor fibroase.

8.10. Tulburrile endocrine i metabolice din tuberculoza pulmonar

Tulburrile endocrine pot s nsoeasc evoluia cronic a unei TB secundare. Apar mai
frecvent insuficiene funcionale la nivelul gonadelor (ex. amenoree), insuficien cortico-
suprarenal, insuficien tiroidian sau pancreatic. Aceste modificri se datoreaz strii cronice
de consumie cu tulburri metabolice, existenei focarelor pulmonare de infecie cronic dar i
unor posibile diseminri hematogene la nivelul glandelor endocrine.
Tulburrile metabolismului intermediar proteic, glucidic, lipidic i vitaminic se
datoreaz variatelor carene, strii toxice inflamatorii din infecia cronic, alterrilor hepatice,
renale i gastrointestinale. Pentru remedierea acestor tulburri bolnavii de TB necesit un aport
suplimentar de substane nutritive, suplimentare vitaminic, trofice hepatice i anabolizante.

8.11. Afectarea funciei respiratorii

Afectarea funciei respiratorii n TB pulmonar este de tip restrictiv sau mixt restrictiv i
obstructiv i se produce mai ales n formele fibro-cavitare extinse i cronicizate.
Spirometria permite caracterizarea disfunciei ventilatorii:
Disfuncie ventilatorie restrictiv - scade capacitatea vital CV;
Disfuncie ventilatorie mixt - scade att CV ct i VEMS, PEF;
Asocierea disfunciei ventilatorii obstructive apare mai ales la bolnavii de TB care
prezint i bronit cronic obstructiv sau emfizem nainte de suprapunerea TB (care agraveaz
leziunile) legat de consumul cronic de tutun.
Insuficiena respiratorie de cauz pulmonar se numete insuficien pulmonar.
Cuantificarea acesteia se face prin intermediul dozrii gazelor sanguine:
PaO2 scade <60 mmHg;
PaCO2 este normal (eliminarea CO2 se face prin hiperventilaie compensatorie n
teritoriile indemne) sau crescut dac se asociaz hipoventilaia alveolar.
Clinic simptomele insuficienei pulmonare se datoresc hipoxemiei i parial hipercapniei:
Dispnee cu polipnee, cianoz cald;
Encefalopatie respiratorie - prin hipercapnie (cefalee, inversarea ritmului veghe - somn,
agitaie alternnd cu somnolen, dezorientare, tulburri de memorie, confuzie la PaCO2 de
80mmHg, com);
Tahicardie i hipertensiune arterial;
Poliglobulie secundar hipoxemiei cronice;
Hipersudoraie, hipersecreie gastric, hipersecreie seroas bronic.
Insuficiena pulmonar este:
Latent - hipoxemia apare numai n efortul fizic, o lung perioad de timp (prin capacitatea
plmnului restant de a se adapta la condiiile excluderii unor regiuni de la ventilaie i
schimburile gazoase);
Manifest:
o Compensat - hipoxia apare i n repaus dar este meninut la un nivel constant;
o Decompensat - alterarea PaO2 i eventual a PaCO2 progreseaz rapid.
Insuficiena respiratorie din TB avansat este cronic dar se poate complica cu
exacerbri acute prin suprapunerea unor condiii agravante: pleurezii masive, pleuro-
pericardite, PTX, diseminare miliar, hemoptizie, suprainfecii bacteriene nespecifice,
trombembolism pulmonar.

- 76 -
8.12. Cordul pulmonar cronic

Cordul pulmonar se definete ca hipertrofia ventriculului drept datorat unor boli
pulmonare sau ale vaselor pulmonare.
TB cronicizat poate determina cord pulmonar cronic prin urmtoarele mecanisme:
= Reducerea parenchimului pulmonar (inclusiv a vaselor pulmonare) prin leziuni exudativ -
proliferative, necroze cazeoase, leziuni fibroase, rezecii postoperatorii, toracoplastii, leziuni de
distrofie buloas, pahipleurite extinse, cifoscolioze prin retracii sau prin Morbul Pott;
= Patogeneza afectrii cardiace secundare bolii respiratorii cronice:
Hipoxemia persitent duce iniial la hipertensiune arterial funcional, ulterior se adaug
hipertensiunea organic produs prin muscularizarea mediei i prin distrugerea vaselor;
Hipertensiunea arterial pulmonar (HTAP) determin retrograd hipertrofia ventricului drept
(HVD), iar apoi dilatarea cu insuficiena ventricului drept (IVD);
Hipoxemia cronic determin i n mod direct deteriorarea funciei ventriculare.
Stadiile cordului pulmonar cronic (CPC) sunt urmtoarele:
+ St. I - Afeciune respiratorie aparent izolat cu HTAP
+ St. II - CPC compensat asociaz i HVD
+ St. III - CPC decompensat asociaz dilatarea i IVD.
Stadiul I - evidenierea clinico-radiologic a bolii respiratorii cronice + HTAP
Clinic:
Ameeli, sincop tusiv sau la efort, accentuarea zgomotului II cardiac n focarul pulmonar;
Radiologic:
Pulsaii ample ale arterei pulmonare AP;
Discrepan ntre hilii mrii, opaci, amputai (prin creterea diametrului AP) i parenchimul
hipertransparent cu tram vascular periferic redus;
Bombarea arcului II stng al conturului imaginii cardiovasculare;
Creterea diametrului AP >16 mm - evideniere ecocardiografic;
EKG: semne de ncrcare AD , "P " pulmonar n DII-III, V1, V2;
Cateterismul AP: Presiunea AP - PAP 25 mmHg (VN 10-15 mmHg).
Stadiul II - cele dinainte + semne de HVD
Clinic:
Simptome ca i n HTAP + semnele bolii respiratorii cu grade diferite de insuficien
respiratorie;
Pulsaii ample ale VD la nivelul apendicelui xifoid;
Crete matitatea cardiac transversal.
Radiografic:
Semne de HTAP, bombarea arcului inferior drept prin HAD;
EKG:
P pulmonar; S1R3, R mare n V1-3, sau S1Q3, S mare pn n V6; deviere dreapt a
cordului >110, R mare n DIII, aVF; BRD - R bifid n V1, aVR; ST subdenivelat; T negativ n
V1-V3, DIII, aVR; aritmii frecvente;
Ecocardiografie: HTAP, ngroarea pereilor VD.
Stadiul III - cele dinainte + semne de IVD
Clinic:
Cefalee cu caracter bifazic, accentuat noaptea;
Dispnee (prin afectare pulmonar fr ortopnee);
Turgescena jugularelor, staz visceral - hepatomegalie sensibil, edeme;
Cianoza este central, cald, umed, cefalic (devine rece i periferic prin staza din IVD).
Hipoxia cronic determin: poliglobulie, hipocratism digital, semne neurologice
(tulburri de memorie, apatie, somnolen), semne cardiovasculare (cordul cu creterea matitii

- 77 -
transversale, cu pulsaii ample, sindrom hiperkinetic cu tahicardie, suflu sistolic de insuficien
tricuspid prin dilatarea VD), transpiraii, tegumente calde i umede.
Hipercapnia determin: encefalopatia respiratorie (somnolen, dezorientare, inversarea
ritmului veghe - somn, asterixis), aritmii, tahicardie, vasodilataie (creterea secreiilor digestive,
bronice, hipertensiune intracranian i edem papilar).
Radiografic:
HAD - bombarea arcului inferior drept;
HVD - bombarea arcului I-II dr., creterea cordului n sens transversal, pulsaii ample;
Hemidiafragmul drept ridicat prin hepatomegalie.
EKG: HAD, HVD;
Echocardiografie:
HVD dar i dilataia VD cu creterea global a cavitii VD, insuficien tricuspidian
funcional prin dilatarea inelului atrioventricular drept.
Echografia abdominal:
Dilatarea venei cave inferioare >25 mm i a venelor suprahepatice;
Flux sanguin (prin ECHO Doppler) inversat n sistol n vena cav, hepatomegalie;
Explorare hematologic:
Poliglobulie dar posibil anemie la cei cu tulburri de nutriie.
Gazometrie:
Scderea PaO2 <60 mmHg corespunde insuficienei respiratorii propriu - zise;
Insuficiena respiratorie compensat: PaO2 - 50-60 mmHg, PaCO2 normal/crescut,
PH -7,4, SaO2 85%;
Insuficiena respiratorie decompensat: PaO2 <50 mmHg, Sa <85%; PaCO2 crescut
>50-60 mmHg (la >70mmHg - encefalopatie hipercapnic, >80mmHg - com).
Examenul oftalmoscopic - fundul de ochi: cianoza retinei, turgescena venelor prin creterea
PaCO2 i staz, edem papilar.

Tratamentul CPC
Oxigenoterapie - mai ales cnd exist obstrucie de ci aeriene (util pentru scderea HTAP);
Tratamentul bolii de baz (antituberculoase) i a factorilor precipitani (evacuarea coleciilor
pleurale, tratamentul hemoptiziei i al suprainfeciilor nespecifice);
Corticoizi sistemici;
Bronhodilatatoare inhalatorii cresc nivelul de oxigenare i scad HTAP;
Antibiotice n exacerbrile infecioase nespecifice;
Nitrai, Nifedipin sau Diltiazem;
Diuretice;
Cardiotonice - doze mici sau deloc;
Emisie de snge la Hct >50%, antiplachetare, anticoagulante.


9. Sindroamele posttuberculoase

Sindroamele posttuberculoase cuprind sechelele TB (cicatrici de diferite extinderi,
atelectazii, dilataii bronice) ca rezultat al vindecrii bolii i presupun negativarea constant
peste 2 ani a sputelor att la microscopie ct i n cultur. Sindroamele posttuberculoase ocup
un loc important n patologia pneumologic att prin frecvena lor mare ct i prin riscul crescut
pe care bolnavii l prezint de reactivare a TB active. Simptomatologia este asemntoare cu a
afeciunilor clinice netuberculoase. Sindroamele posttuberculoase de la nivel toraco - pulmonar
cel mai des ntlnite sunt:
Sindromul bronitic cronic
Sindromul de supuraie pulmonar retrostenotic (n stenozele bronice)

- 78 -
Distrofia buloas
Sindromul cavitar restant negativ
Fibrozele interstiiale difuze dup miliara TB
Fibrozele dense - lobite fibroase retractile, fibrotorace
Simfizele pleurale i pahipleuritele
Pleuropericarditele adezive i constrictive
Insuficiena respiratorie cronic
Cordul pulmonar cronic
Bronholitiaza
Mediastinitele cronice fibroplastice
Cifoscoliozele
Fibrotoracele post rezecii chirurgicale sau toracoplastie
Tumorile pulmonare dezvoltate pe cicatricile posttuberculoase

Sindromul bronitic cronic. Apare pe fondul leziunilor inflamatorii cronice de la nivelul
broniilor vindecate fibros cu tulburri de clearance mucociliar, de static i de motilitate
bronic. Leziunile de bronit cronic sunt mai puin grave i mai puin extinse, fa de cele din
BPOC nespecific cu excepia cazurilor n care BPOC a aprut independent de TB prin
tabagism cronic, iar TB agraveaz leziunile bronitice cronice preexistente.
Clinic - tuse cronic cu expectoraie (BK negativ) cu dispnee sau hemoptizii mici;
Explorrile funcionale respiratorii - normale sau CV, VEMS sczut;
Bronhoscopic - bronii mai rigide cu importante sechele fibroase sau fistule cicatrizate,
antracoz;
Evoluie - se complic rar cu insuficien respiratorie cronic i CPC;
Tratamentul este acelai cu al bronitei cronice i BPOC.
Sindrom broniectazic. Frecvena broniectaziilor posttuberculoase este apreciat la 15-
20% din sindroamele posttuberculoase dar aceasta crete dac sunt considerate i ectaziile
nemanifeste clinic.
Bronhografic, broniectaziile pot fi cilindrice, moniliforme sau sacciforme mai ales n
blocurile mari de fibroze (fibrotorace sau lobite fibroase);
Cauzele apariiei broniectaziilor posttuberculoase sunt: fibrozarea leziunilor de TB bronic;
extinderea fibrozelor parenchimatoase la peretele bronic cu retracii fibroase; pahipleurite
extinse postpleuretice sau dup toracoplastie cu retracii fibroase i fibrozare extensiv a
pereilor bronici;
Simptomele clinice sunt mai puin exprimate ca cele din ectaziile primitive sau de alte
etiologii mai ales datorit localizrii lor apicale ceea ce face posibil drenarea secreiilor n sens
gravitaional;
Diagnosticul este posibil prin bronhografie sau TC.
Sindromul bronhoastmatic. Apare n general tardiv dup vindecarea TB miliare ce a lsat
sechele de tipul fibrozelor interstiiale difuze (fibroze peribroniolare), iar ca patogenie
bronhospasmul apare fie n cadrul hiperreactivitii bronice la tuberculin (germenii dormani
n leziunile fibroase ntrein alergia) sau apare ca o variant predominent bronhospastic a
sindromului bronitic cronic.
Clinic - apare o simptomatologie de tip astmatic dar atipic cu o dispnee de fond exacerbat
de suprainfecii nespecifice;
Explorrile funcionale respiratorii evideniaz o disfuncie obstructiv (cu component
reversibil) sau mixt;
Tratamentul este antiinflamator cronic inhalator (cortizonice inhalatorii ca i n astmul
bronic), bronhodilatator (simpatomimetice, anticolinergice inhalatorii) i de dezobstrucie
bronic (mucolitice acetilcistein, ambroxol, fenspirid).

- 79 -
Sindromul bronholitiazei. Este rar ntlnit, apare tardiv i const n prezena n bronii a
"bronholiilor" (calcifieri din TB primar determinate de depunerea calciului la nivelul leziunilor
bronho - pulmonare i a ganglionilor peribronici i exprimate bronic prin perforaii bronice);
Clinic eliminarea bronholiilor poate avea loc fr simptome dar de regul apare tuse cu
hemoptizii, dispnee; atelectazia este posibil prin blocarea broniei (se asociaz i edemul
mucoasei, secreii bronice, cheaguri); sunt posibile supuraii cu flor nespecific, retrograd de
zona n care sunt inclavai bronholiii;
Bronhoscopia este obligatorie - permite evidenierea bronholiilor, extragerea lor precum i
tratamentul decongestiv local.
Sindromul de stenoz bronic. Apare dup leziuni de TB bronic i se asociaz de
supuraii retrostenotice. Poate beneficia de tratament endoscopic de dilatare, rezecii de
granulaii sau tratament chirurgical de reconstrucie.
Sindromul de supuraie pulmonar. Supuraia se grefeaz la nivelul cavitilor restante, la
nivelul broniectaziilor sau n blocurile de scleroz postuberculoas.
Cauzele suprainfeciilor sunt: alterarea mecanismului de clearance mucociliar bronic i de
aprare prin Mf alveolar (la nivelul parenchimului distrus); staza retrostenotic i la nivelul
cavernelor restante a secreiilor mucoase care se infecteaz;
Flora de suprainfecie este variat: coci G pozitiv sau bacili G negativi; germeni anaerobi;
flor mixt; fungi - Aspergillus fumigatus, Candida albicans.
Aspergiloza intracavitar. O supuraie particular este cea cu Aspergillus Fumigatus,
fung care populeaz unele caviti restante unde gsete condiii propice dezvoltrii: oxigen,
umiditate, substane nutritive.
Clinic - sindrom supurativ cronic cu sput murdar, hemoptoic, febr;
Radiologic - imagine de formaiune solid intracavitar (fr nivel de lichid) ce poate
ocupa aproape toat cavitatea i care las o semilun clar la polul superior) sau imagine
"en grelot" - limb de clopot - micetomul fiind agat de peretele cavitii;
Bacteriologic - nsmnare pe medii speciale Sabouraud pentru fungi;
Tratamentul este chirurgical dublat de cel medical de lung durat cu Voriconazol
(Vfend), Diflucan, Amfotericin B, etc..
Sindromul distrofiei buloase
Cauzele:
o predispoziie genetic pentru un parenchim distrofic;
o fumatul;
o inflamaia hipercronic din TB neglijat;
o tratamentul cu droguri "buligene" Isoniazid (HIN), Etambutol (EMB);
Clinico-radiologic - simptome i semne asemntoare emfizemului bulos netuberculos;
Funcional - disfuncie ventilatorie mixt.
Sindromul cavitar restant negativ
Cuprinde cavernele TB deterjate i negativate la culturi 2 ani consecutiv;
Clinic, bolnavul este asimptomatic n lipsa altor complicaii (supuraii cu germeni nespecifici,
MNT, aspergiloame, BPOC). Cavitile restante prezint un risc mai mare de reactivare a TB,
de populare cu fungi sau alte infecii oportuniste, hemoptizie, transformare malign, etc..
Datorit acestor complicaii cavernele restante au indicaie de tratament chirurgical.
Fibrozele interstiiale difuze dup miliara TB
Clinic - bolnavii sunt asimptomatici sau prezint dispnee n funcie de extinderea fibrozei;
Radiologic - fibroz interstiial difuz ce nu poate fi difereniat de cea dat de alte etiologii;
Funcional - disfuncie ventilatorie restrictiv de diferite grade prin tulburri de difuziune a
gazelor prin membrana alveolocapilar (scade factorul de transfer al CO).
Fibrozele dense
Clinic - pacienii pot fi asimptomatici sau mai frecvent prezint dureri toracice, dispnee, tuse
seac sau productiv (n suprainfecii), hemoptizii rezistente la tratament;

- 80 -
Lobitele fibroase retractile se prezint radiologic, ca opaciti neomogene, sistematizate la
nivelul unor lobi, cu retracia scizurilor sau a traheei i apicalizarea hililor, cu caverne restante
sau broniectazii, uneori suprainfectate secundar;
Fibrotoracele retractil este o fibroz mutilant a unui hemitorace care radiologic se exprim
printr-o opacitate masiv, neomogen cu retracia peretelui toracic, a mediastinului, coastelor,
diafragmului, cu zone clare n interior (caverne restante i broniectazii);
Funcional - disfuncie ventilatorie restrictiv sever i insuficien respiratorie;
Complicaiile supurative secundare, reactivarea TB sau hemoptiziile frecvente impun luarea
n considerare a interveniei chirurgicale;
Diagnosticul diferenial se efectueaz cu afeciuni ce prezint aspecte asemntoare clinico-
radiologic: TB extins unilateral (plmn distrus n care BK pozitiv), atelectazia masiv a
unui plmn (opacitatea este omogen iar bronhoscopia evideniaz obstrucia bronic de
regul prin tumor), pleurezia masiv (opacitate omogen neretractil care mpinge mediastinul
de partea opus), hemitoracele opac dup rehabitarea lojei de pneumectomie.
Simfize pleurale i pahipleurite
Simfizele i ngrorile pleurale postpleuretice sunt frecvente dup pleurezia serofibrinoas
trenant tardiv diagnosticat sau dup empiemul pleural TB;
Clinic - pacienii pot fi asimptomatici sau s prezinte dureri toracice meteoro-sensibile,
dispnee, tuse seac;
Radiologic apar opaciti latero-toracice groase, n band, bine delimitate, simfize ale
recesurilor costo-diafragmatice, iar prin depunere de calciu aspecte de calusuri pleurale sau
fibrotorace pleurogen cu plmn ncarcerat hipomobil;
Funcional, se ntlnesc grade diferite de disfuncie ventilatorie restrictiv;
n formele avansate se indic decorticarea pleural pentru evitarea ncarcerrii plmnului
sau fibrozrii subjacente secundare a plmnului i apariia broniectaziilor.
Pleuropericardite adezive i constrictive
Apar dup pleuropericardite TB neglijate ce au dus la ngroarea pericardului. Ele pot
mpiedica activitatea cardiac normal cu apariia insuficienei cardiace hipodiastolice sau
tulburri de ritm prin extinderea fibrozelor conjunctive subpericardic. n formele grave poate fi
necesar decorticarea prin pleuropericardotomie.
Insuficiena respiratorie cronic i CPC posttuberculos reprezint n prezent un procent
relativ sczut din totalul sindroamelor posttuberculoase datorit tratamentului antituberculos
eficient al TB active care duce la vindecarea rapid n 6 luni cu sechele minime. Insuficienele
funcionale apar dup TB cronicizate i sindroamele posttuberculoase descrise cu extindere
parenchimatoas mare cu excluderea unor mari zone din plmni de la hematoz i perfuzie sau
prin afectare bronic de tip obstructiv.


10. Tuberculoza asociat cu anumite condiii fiziologice particulare
sau cu afeciuni patologice

10.1.Tuberculoza pulmonar i sarcina

n cadrul asocierii TB pulmonare cu sarcina intereseaz dou aspecte:
influena TB i a tratamentului antituberculos asupra sarcinii, naterii, luziei;
influena sarcinii asupra TB.
TB pulmonar nu influeneaz funcia germinativ a ovarului. Se consider astzi c
influena TB asupra sarcinii, naterii i luziei este foarte redus cu excepia unor forme
avansate, febrile, cu insuficien respiratorie, caexie, boli asociate. Nu exist pericolul
transmisiei TB pulmonare la ft deoarece BK nu traverseaz placenta (doar TB hematogene,
foarte rar ar putea detemina diseminri placentare) iar tratamentul antituberculos poate fi

- 81 -
instituit la gravide i duce la vindecare. Tratamentul antituberculos corect instituit nu determin
efecte nocive asupra sarcinii: nu are efecte toxice (cu excepia streptomicinei efect nefrotoxic
i neurotoxic la ft) sau teratogene.
Influena sarcinii asupra TB pulmonare:
Sarcina poate favoriza reactivarea unei TB latente prin suprasolicitarea organismului i efect
cortizonic;
Sarcina survenit n perioada de constituire a leziunilor TB poate accelera evoluia TB
active;
Sarcina poate conferi TB o evoluie favorabil prin colapsul pulmonar realizat de ridicarea
diafragmului dup luna a IV-a, prin anabolism i n prezena tratamentului antituberculos poate
conferi influene favorabile prin excesul de cortizon.
Dac naintea introducerii tratamentului antituberculos sarcina era n general
contraindicat i se recomanda ntreruperea sistematic a cursului sarcinii la bolnavele cu TB, n
ultimele decenii atitudinea este mult mai nuanat. Astfel se apreciaz c TB nu mai reprezint o
indicaie absolut de ntrerupere a sarcinii i n luarea deciziei au importan mai multe
elemente: particularitile sarcinii, vrsta sarcinii, tipul i stadiul leziunilor TB, tolerana
tratamentului i chimiosensibilitatea germenilor.
Cstoria nu este contraindicat deoarece bolnava contagioas va fi izolat i se va
administra tratamentul antituberculos care asigur debacilizarea i vindecarea. Cstoria poate
asigura o ngrijire mai bun a persoanei bolnave, un sprijin moral i financiar. Recomandarea de
temporizare a cstoriei poate fi indicat dac aceasta reprezint un efort suplimentar pentru
bolnav.
Planificarea sarcinii pe perioada evoluiei TB este contraindicat, n schimb sarcina nu este
contraindicat la o persoan care a prezenat TB n antecedente i s-a vindecat (se vor efectua
controale periodice n serviciul de pneumologie).
Odat aprut o TB la o femeie cu sarcin n evoluie, nu este necesar obligator
ntreruperea cursului sarcinii cu excepia cazului n care TB este evolutiv avansat iar
sarcina este n luna I-III. Dac n lunile I-III de sarcin este diagnosticat TB i gravida nu
dorete ntreruperea cursului sarcinii se va introduce tratamentul recomandat de OMS. Dac
intervine sarcina la o bolnav cu TB n timpul tratamentului instituit, acesta nu se va modifica
cu excepia excluderii streptomicinei (SM).
Din luna a IV-a avortul este contraindicat deoarece poate determina complicaii ce agraveaz
starea gravidei. Decizia se va lua prin consult de specialitate ginecologic.
Tratamentul antituberculos la gravide prezint urmtoarele particulariti:
= SM i alte aminoglicozide sunt contraindicate deoarece pot induce surditate la ft sau alte
tulburri neurologice, renale;
= HIN, RMP, PZM (conform recomandrilor OMS) pot fi folosite n cursul sarcinii. Autorii
francezi indic ca permis i utilizarea EMB n sarcin (dei trece n placent). Autorii
americani recomand, iar cei englezi nu recomand EMB sub vrsta de 6 ani (i deci nici la
gravide pentru sigurana ftului) datorit posibilitii apariiei nevritei retrobulbare (altfel
reversibil la ntreruperea tratamentului) i controlului dificil al acestor reacii adverse la
vrstele mici.
= n trimestrul III de sarcin este posibil apariia icterului care impune oprirea HIN.
Alptarea nu este recomandat deoarece toate antibioticele antituberculoase cu excepia
EMB trec n lapte, alptarea reprezint un efort deosebit pentru luz care poate ncetini
vindecarea leziunilor TB iar luza cu TB pulmonar contagioas transmite foarte uor infecia la
nou nscut.
Sugarul va fi vaccinat BCG imediat dup natere la 4 zile dac nu exist contraindicaii, va fi
izolat de mama BK pozitiv, va primi chimioprofilaxie dac a venit n contact cu mama cu BK
pozitiv.


- 82 -
10.2. Asocierea tuberculozei i miocobacteriozelor atipice cu infecia HIV/SIDA

Asocierea TB sau a micobacteriozelor atipice la bolnavii cu SIDA este o realitate tot mai
frecvent ntlnit n ultimii 25 de ani. Suprapunerea celor dou pandemii: TB i HIV/SIDA a
dus la creterea semnificativ a numrului de cazuri din fiecare categorie de boal, justificnd
denumirea de "cuplu blestemat" acordat asocierii infecie HIV-TB.
Endemia mondial HIV/SIDA estimat pentru anul 2007:
Cazuri aflate n via cu infecie HIV - 33,2 milioane (cazuri noi - 2,5 milioane);
Decese prin infecie HIV/SIDA - 2,1 milioane;
7000 persoane infectate/zi, 1100 copii <15 ani; 95% din aceste cazuri provin din rile srace
i n curs de dezvoltare; 5000 au vrsta ntre 15-45 ani i 50% ntre 14-24 ani;
n Europa: cazuri aflate n via cu infecie HIV - 2,32 milioane (din SIDA 321.380 de cazuri).
Infecia dubl HIV + TB:
n1994 infecia dubl HIV+TB se cita la > 4 milioane persoane, din care 76% proveneau din
Africa Subsaharian, 11% Asia Sud-Est, 8% America Latin i <5% n rile industrializate;
n 2000, OMS estima faptul c 12% din toat povara TB este asociat cu infecia HIV (fa de
4% n 1995). Aproximativ 98% din coinfecia HIV+TB se ntlnete n rile subdezvoltate;
1/3 din bolnavii cu infecie HIV au i infecie TB, iar 68% dintre acetia triesc n Africa
Subsaharian;
1/3 din mortalitatea prin infecie HIV se datoreaz mbolnvirii de TB;
n anul 2007, n lume s-au estimat 1,37 milioane de cazuri noi de TB la persoanele cu infecie
HIV i 456.000 decese. Situaia este foarte ngrijortoare cu att mai mult cu ct n rndul
persoanelor cu infecie HIV este crescut numrul cazurilor de TB chimiorezistent;
n ntreaga lume doar 2 % din populaia de bolnavi cu TB este supus testelor HIV.
n Romnia testarea HIV se face la toi bolnavii de TB activ luai n eviden.
TB boal la infectaii HIV:
Peste 500.000 de cazuri (5% din totalul TB, 20% n Africa);
Mai puin de 1% din pacienii cu dubl mbolnvire se afl sub tratamentul standard
recomandat de OMS pentru cele 2 boli.
n Romnia, ntre 1985 i 2008 s-au nregistrat 15.633 cazuri de infecie HIV/SIDA (din
care 9780 copii 0 - 14 ani la data diagnosticului). Frecvena infeciei HIV/SIDA la bolnavii de
TB este mai redus la aduli dar crescut la copii (2%).
Numrul total al cazurilor de infecie HIV este ns subevaluat. n Clinicile de
Pneumologie s-a introdus testarea obligatorie HIV la bolnavii respiratori. Incidena TB a
cunoscut o cretere important pe plan mondial datorit asocierii infeciei HIV att n rile slab
dezvoltate (prevalen crescut a infeciei HIV, a infeciei TB, pauperism, activitate redus de
lupt medical i control pentru cele dou endemii) dar i n rile puternic industrializate (ex.
SUA, Frana, Olanda, etc.) la grupe de populaii cu risc crescut pentru ambele infecii: imigrani,
toxicomani, marginali, deinui, etc..
Agenii cauzali ai infeciei HIV sunt Retrovirusuri cu ARN care se integreaz n
genomul celulelor "int" (LyTh, monocite, Mf, celule din SNC, mduv, ganglioni limfatici)
prin transcrierea unui ADN, plecnd de la ARN cu ajutorul enzimei revers-transcriptaza.
Celulele "int" sunt n principal LyTh i Mf, efectorii imuni implicai n aprarea celular
antituberculoas. Virusul HIV este prezent n stare quiescent n genomul celular pe o perioad
de laten variabil.
Replicarea viral i eliberarea din celul a particulelor virale libere este favorizat de
strile inflamatorii i infecioase care duc la stimularea Ly/Mf, blastogenez i eliberarea de
limfokine. Se realizeaz transcripia ADN proviral sub aciunea unei polimeraze a celulei gazde
rezultnd ARN genomic ce migreaz n citoplasma celulei gazd i stimuleaz sinteza
proteinelor virale. Urmeaz ansamblarea proteinelor virale sub influena proteazelor i
ncapsidarea ARN viral cu formarea unui nou virus.

- 83 -
Transmisia infeciei HIV se face n 75% pe cale sexual - risc 1% la fiecare raport
(riscul crete cu existena leziunilor mucoasei i cu faza SIDA), n 10% prin neptur cu
material contaminat (risc 1/300 pentru fiecare neptur; riscul crete foarte mult la
toxicomani); n 10% transmisie perinatal (riscul transmisiei verticale 25-33%) i n
aproximativ 5% prin snge infectat.

Clasificarea infeciei HIV/SIDA - Center for Diseases Control (CDC) Atlanta 1993
revizuit n 2005

1. Categorii clinice ale infeciei HIV/SIDA
CAT. A cuprinde bolnavi cu infecie acut - primoinfecia (infecii acute asimptomatice sau
limfadenopatia persistent generalizat);
CAT. B prezint:
Febr i diaree cu durat peste 1 lun;
Scdere ponderal peste 10%;
Semne neurologice;
Leucoplazia proas a limbii;
Candidoza oral, genital, Herpes Zooster recurent;
Purpur trombocitopenic;
Displazia de col.
CAT. C - SIDA la adult:
Infecii oportuniste (candidoza esofagian, traheal, bronic, pulmonar; criptococoza
extrapulmonar; criptosporidoza peste 1 lun);
MNT extra-pulmonare diseminate;
TB extrapulmonar i pulmonar cu CD4 <200;
Pneumonii rezistente la AB;
Toxoplasmoz cu determinri cerebrale;
Infecie cu virus citomegalic (CMV) cu retinit;
Leuco-encefalopatia multifocal progresiv;
Encefalopatia HIV;
Tumori (cancer pulmonar invaziv, limfom Burkit, S.Kaposi, limfom imunoblastic).
2. Categorii imunologice
1.LyTCD4 >500 /g
2.LyTCD4 200 - 499/g
3.LyTCD4 <200/g

Tabel. nr. 7. Clasificarea clinico-imunologic a infeciei HIV/SIDA

Clinic (copii ARN/mm
3
- ncrctura viral
PCR
Imunologic
A
Fr
simptome
B
Simptome
nespecifice
C
Simptome
majore
asociate SIDA
Ly totale CD4 -Nr CD4 -% din
total Ly
A1 B1 C1 peste 2000 peste 500 29
A2 B2 C2 1000 -2000 200 - 499 14 - 28
A3 B3 C3 sub 1000 sub 200 sub 14

SIDA n Europa = C1, 2, 3; n SUA = C1, 2, 3, A3, B3.
SIDA se definete prin 2 criterii majore (caexie, diaree, infecii oportuniste) i 1 criteriu minor
(adenopatie localizat sau generalizat sau hepato-splenomegalie).

- 84 -
Identificarea CD4 se poate realiza prin flowcitometrie cu ajutorul Ac monoclonali.

A). Efectul infeciei HIV asupra imunitii antimicobacteriene

1). Efectul HIV asupra celulelor circulante:
a). Limfocite:
Scade numrul de LyTCD4 (mai ales al Ly cu memorie). Limfopenia este un marker al
gravitii infeciei HIV (Normal: 500 LyTCD4/mm
3
, scderea <200 este echivalent cu stadiul
SIDA);
Scade funcia LyTCD4 - scade capacitatea de recunoatere a Ag, imunitatea antibacterian,
antiviral, antiparazitar;
Scade producerea de limfokine i capacitatea de reglare a rspunsului imun;
Scade supravegherea imun antitumoral, scade hipersensibilitatea ntrziat i subpopulaia
LyTd;
Scade producia de limfokine IL II ce acioneaz pe LyT citotoxice i Nkiller;
LyB, prin deficitul cooperrii cu LyT, prezint o activare policlonal cu creterea spontan
haotic a producerii de Ac dar cu incapacitate de rspuns normal la Ag obinuite i cu tendin
la dezvoltare a unor reacii autoimune;
Virusul nu acioneaz pe LyCD8, acestea sunt normale sau crescute relativ, iar efectul
supresor crete (relativ scad LyTd interesate n hipersensibilitatea ntrziat de tip celular);
Moartea LyCD4 ncrcate cu virus duce la relansare viral.
b). Macrofage: se altereaz funcia Mf de prezentare a Ag, scade chemotactismul, scade
fagocitoza i capacitatea de liz micobacterian; Mf infectate cu HIV pot transporta virusul ctre
alte situsuri favoriznd diseminarea infeciei HIV.

2). Efectul asupra celulelor pulmonare:
a). Limfocite:
Infectarea Ly cu HIV duce la scderea numrului LyTCD4 i a funciei de activare
macrofagic cu lipsa controlului asupra multiplicrii bacilare;
Cretere net de LyTCD8 fapt care exercit n condiiile deficitului CD4 i al funciei Mf, o
aciune citotoxic asupra Mf i pneumocitelor infectate cu BK, cu eliberarea BK i infectarea
altor celule cu extensia leziunii cazeoase. Se elibereaz totodat i particulele virale coninute de
Mf cu relansare viral.
b). Mf alveolare:
Infectarea viral important i deficitul cooperrii cu LyTCD4 duce la deficitul funcional al
Mf cu favorizarea multiplicrii nestingherite a BK i a altor infecii virale, fungice, parazitare
sau dezvoltarea tumorilor (alturi de disfuncia imunitii umorale).
Imunodeficiena cu rol n apariia i agravarea TB la infectaii HIV se realizeaz n
principal prin: scderea numrului de LyTCD4, scderea funciei LyTCD4 i a Mf, procese
autoimune - Ac anti gp120 HIV se fixeaz pe HLA al unor celule neinfectate (asemnare ntre
gp120 i HLA). Dac Ly CD4 infectate cu HIV se combin cu HLA se produce liz.

B). Efectul infeciei bacilare asupra evoluiei infeciei HIV

Dezvoltarea necontrolat (prin imunitate celular deficitar) a BK determin urmtoarele
efecte nefavorabile asupra evoluiei infeciei HIV:
Stimularea prin Ag bacilare este important cu proliferarea LyTCD4 i Mf infectate viral;
Eliberare crescut de limfokine i lize celulare n cadrul imuno-citotoxicitii din leziunile
cazeoase TB cu relansare viral i infectarea altor LyT i Mf cu HIV, n absena distrugerii
efective a micobacteriilor;
Diseminarea HIV prin Mf circulante infectate cu virus;

- 85 -
Accelerarea trecerii infeciei HIV spre stadiul SIDA, stadiul imunodeficienei majore;
Cuplul HIV- TB devine astfel un "cuplu letal" n ambele sensuri.

TB - boal la infectaii HIV
Riscul dezvoltrii TB boal la infectaii HIV este direct determinat de proporia
subiecilor infectai cu BK la vrsta la care subiecii se infecteaz HIV. Infecia HIV poate
determina urmtoarele modaliti patogenetice pentru dezvoltarea TB:
1). Risc crescut de primoinfecie a unui subiect HIV + dar neinfectat cu BK. Riscul este cu
att mai mare cu ct deteriorarea imunologic este mai mare (SIDA) iar subiectul se gsete n
contact strns cu focare de TB netratat (condiie ntlnit frecvent la toxicomani i alcoolicii
cronici). Se constat primoinfecii mai grave, complicate cazeos sau diseminativ i frecvent cu
poart de intrare extrapulmonar;
2). Risc crescut de transformare a unei infecii TB recente n boal (riscul este de 5% pentru
HIV negativ din populaia general i de 50% la HIV + cu CD4 234/mm
3
);
3). Risc crescut de reactivare endogen a unor bacili din focare primare sau postprimare
stabilizate. Acest risc este de 5% pentru populaia general pe toat durata vieii i mult crescut
la subiecii HIV +, de aproximativ 8%/an, echivalent cu 40% n 5 ani i 80-100% pe durata vieii
unui subiect infectat HIV;
4). Risc crescut de boal prin suprainfecie exogen la un subiect deja infectat cu BK. Acest
risc este aproape nul la populaia neinfectat HIV i foarte crescut la HIV +, de 37%.

Diagnosticul pozitiv al TB la infectaii HIV
a).TB aprut nainte de stadiul SIDA (CD4 >200-250 el./mm
3
):
Apare n teritorii cu endemie mare de TB;
Tabloul clinico-radiologic este similar cu cel ntlnit la persoanele neinfectate HIV;
Frecvena de apariie a TB este mai mare la populaia HIV+ dect la cea neinfectat HIV dar
TB prezint aspecte clasice predominnd formele pulmonare;
Radiografia pulmonar este tipic: infiltrate i caverne situate n lobii superiori;
Examenul bacteriologic este pozitiv la microscopie sau cultur;
IDR2PPD este pozitiv n 2/3 din cazuri;
b). TB aprut n stadiul SIDA (CD4 <200-160 el./mm
3
):
Apare n teritorii cu endemie redus de TB;
Procentul de forme extrapulmonare este crescut: TB ganglionar, digestiv, osteo-articular,
urogenital, hepatic, medular, diseminri hematogene generalizate cu serozite (26-42%), TB
cutanat;
Clinic: tablou infecios acut cu stare general alterat, febr nalt persistent sau septic,
slbire important i rapid, transpiraii intense, diaree persistent. Acest tablou trebuie s ridice
de la nceput suspiciunea unei TB la un subiect HIV + chiar dac radiografia este normal. Chiar
dac simptomatologia poate fi datorat i altor infecii oportuniste (asociate TB) se vor declana
investigaiile pentru TB n vederea unei largi i corecte confirmri etiologice;
Aspectul radiologic este cel mai frecvent atipic (absena cavernelor, infiltrate difuze sau
miliare puin dense cu dinamic vie, situate mediobazal, adenopatii mediastinale cu aspect de
primoinfecie); n 10% din cazuri radiografia este normal ceea ce nu permite excluderea TB
pn la epuizarea tuturor investigaiilor specifice (inclusiv bronhoscopie, hemocultur);
IDR2PPD este frecvent negativ (90% din cazuri). Se constat de asemenea negativarea unei
reacii pozitive n caz de evoluie a subiecilor HIV+ spre stadiul SIDA i un paralelism ntre
scderea Ly TCD4 i negativarea IDR2PPD;
Examenul bacteriologic este negativ frecvent n sputa spontan (50% negativ). Confirmarea
bacteriologic necesit n aceste cazuri explorri largi: aspirat bronic prin bronhoscopie i
LBA, biopsie pulmonar/ganglionar transbronic, hemocultur, punctat medular, puncie
ganglionar periferic (prelevrile vor beneficia i de examen citologic/histopatologic);

- 86 -
Rezistena bacililor la droguri antibacilare la bolnavii infectai HIV este mai frecvent dect
la cazurile neinfectate HIV. Acest aspect, ca i apariia de veritabile "microepidemii" de TB la
populaia HIV+ se explic prin aglomerarea persoanelor HIV+ n colectiviti speciale
(nchisori, toxicomani, homosexuali, spitale pentru bolnavi de SIDA, marginali ce locuiesc n
ghetouri, etc.) la care sursele de infecie TB au mari anse de a fi chimiorezistente datorit lipsei
de cooperare n administrarea tratamentului, omisiuni frecvente sau abandon, lipsei
supravegherii medicale, cronicizrii bolii. Chimiorezistena se explic i prin etiologia
micobacterian atipic (chimiorezistente nativ) mai frecvent ntlnit la populaiile HIV+.

Concluzii privind particularitile diagnosticulului TB la infectaii HIV

Riscul asocierii TB-SIDA este foarte mare mai ales n rile unde endemia de TB este
ridicat iar infecia HIV este rspndit i necontrolat;
Aspectul atipic clinic, radiologic, bacteriologic i IDR2PPD negativ frecvent, poate conduce
la o subestimare a diagnosticului de TB i prin lipsa tratamentului specific la agravarea strii
bolnavului pn la deces i la neglijarea unei surse de infecie care duce la infectare
/mbolnvirea unui mare numr de contaci (deosebit de vulnerabili dac sunt i ei HIV+);
n practic se impun urmtoarele msuri:
= Cercetarea sistematic a Ac antiHIV la toi bolnavii de TB activ i a Ac antiHIV la toate
persoanele IDR2PPD pozitive cu risc crescut de infecie HIV;
= Cercetare sistematic a BK la subiecii HIV+ purttori de anomalii radiografice chiar dac
sunt IDR2PPD negativi sau asimptomatici sau chiar n absena unei radiografii pozitive
pulmonare. Examinrile bacteriologice pentru BK se vor efectua prin prelevare repetat de
probe (sput, urin, materii fecale, hemocultur, medulocultur, produse de biopsie ganglionar,
hepatic, medular, LBA) i se va asocia unde este posibil examenul histopatologic;
= Tratament antituberculos la toate cazurile HIV pozitive asociate cu TB chiar n lipsa
identificrii tipurilor de micobacterii implicate;
Tratamentul TB asociate cu infecia HIV/SIDA respect aceleai principii ale
tratamentului antituberculos cu mici particulariti ce vor fi detaliate n capitolul Tratamentul
TB. Tratamentul TB va fi asociat cu tratamentul infeciei HIV i al complicaiilor acesteia.
Tratamentul infeciei HIV va fi instituit numai dup stabilirea stadiului clinic i imunologic al
bolii i va fi efectuat cu combinaii medicamentoase recomandate de medicii experi n boli
infecioase, n vederea stoprii nmulirii virale i a prevenirii rezistenei virale. Medicamentele
antiretrovirale cele mai utilizate sunt: inhibitori de revers-transcriptaz nucleozidici (NRTI) -
Zidovudine (Retrovir), Zalcitabine, Abacavir, etc.; inhibitorii de revers-trasncriptaz non-
nucleozidici (NNRTI): Etravirine, Delavirdine, Nevaripine, etc.; inhibitori de proteaze (IP)
Indinavir, Darunavir, etc.. Tratamentul antiretroviral iniial se va administra n terapie combinat
la toi bolnavii simptomatici i la cei cu LyCD4 <500/mm
3
. Monitorizarea tratamentului va
cuprinde: evaluare clinic, creterea LyTCD4, scderea ncrcrii virale plasmatice, evaluarea
funciei hepatice, pancreatice, renale, evaluarea hemogramei.
RMP nu se recomand la bolnavii aflai n tratament cu IP sau NNRTI datorit efectului
de scdere a aciunii acestor droguri antiretrovirale.

Infeciile cu micobacterii atipice - MNT la subiecii infectai HIV/SIDA

Infecia cu M. avium-intracelulare (MAC) apare la 18% din subiecii cu infecie HIV
avansat, n 22% la cei cu adenopatii i n 50% din toi bolnavii de SIDA. Frecvena
mbolnvirilor cu MAC este n cretere. M. avium determin 90% din manifestrile pulmonare
cu germeni atipici. Infeciile cu M. avium apar la valori sczute ale LyCD4 <200 el./mm
3
, iar
formele diseminate la valori LyCD4 <50 el./mm
3
, dup aproximativ 30 de luni de la intrarea n
stadiul SIDA.

- 87 -
Radiologic apar infiltrate difuze, iar infecia endobronic poate determina atelectazie.
Se asociaz frecvent cu Pneumocystis jiroveci. Impactul infeciei MAC este deosebit asupra
calitii vieii i duratei de supravieuire a bolnavilor cu SIDA, motiv pentru care chiar n lipsa
unor rate satisfctoare de negativare sub tratament se recomand tratamentul infeciei care
amelioreaz simptomatologia i prelungete supravieuirea.
Simptomele specifice TB sunt dificil de evideniat datorit multiplelor simptome
determinate de alte infecii oportunistice i ale stadiului SIDA. Sunt frecvent prezente: febr,
transpiraii, anorexie, slbire important, diaree cronic cu dureri abdominale, anemie sever i
citopenie prin interesarea mduvei, sindrom de malabsorbie cronic, hepatomegalie,
splenomegalie, adenopatii periferice i profunde.
Radiografia este fie normal sau cu aspect de pneumopatie interstiial difuz, miliar
sau infiltrate heterogene difuze i adenopatii.
Bronhoscopia cu biopsie bronic poate evidenia granuloame specifice. Aspiratul
bronic, LBA, biopsia bronic i pulmonar permit determinri bacteriologice (pentru
diagnosticul diferenial cu Pneumocystis jiroveci, alte micoze sau infecii nespecifice) sau
examen cito-histologic (diagnostic diferenial de S. Kaposi, micoze). Examenul microscopic ce
evideniaz BAAR, episodic din sput, nu este suficient (MNT pot fi doar colonizatori ai
mucoaselor respiratorii). Pentru demonstrarea caracterului de patogen direct responsabil de
determinrile profunde pulmonare este necesar confirmarea prin culturi repetate i bogate prin
"aspirat bronhoscopic sau LBA protejat" sau din situsuri extrapulmonare (mduv osoas,
hemocultur, ganglioni, alte biopsii hepatice, medulare), nsmnarea pe medii BACTEC,
BACTEC NAP-TEST i tehnici ale biologiei moleculare.
Tratamentul este dificil datorit chimiorezistenei nalte i largi la antibioticele
antituberculoase clasice i a numeroaselor efecte adverse ale drogurilor de linia a II-a
(Etionamida, Cicloserina, Amikacina). Regimurile indicate sunt individualizate i conin 4-5
droguri: RMP (sau derivaii Rifabutin, Rifapentin), Claritromicina sau Azitromicina, EMB,
Quinolone, Amikacina sau Clofazimin. Ghidarea dup antibiogram este obligatorie iar durata
tratamentului este 18-24 luni.
Alte MNT ce determin micobacterioze atipice la subiecii infectai HIV :
M. kansasii determin forme pulmonare i diseminate mai sensibile la tratamentul clasic;
M. fortuitum, M. chelonae determin infecii supurative pulmonare, ale pielii i esuturilor
moi, scheletului (confirmare prin: hemocultur, biopsia de piele, abcese cutanate, LBA);
M. scrofulaceum determin limfadenopatii, infecii pulmonare i diseminate. Prezint
rezisten mare la antibioticele clasice;
Alte MNT ntlnite n patologia pulmonar i extrapulmonar sunt: M. xenopi, M. szulgae,
M. malmoense, M. genavense. n Romnia predomin infecia cu M. avium.

10.3. Tuberculoza asociat cu pneumoconioza

TB poate precede, dar mai frecvent ea se grefeaz pe pneumoconiozele constituite.
Asocierea TB la bolnavii cu pneumoconioze este mai frecvent dect TB aprut n populaia
general datorit modificrilor prezente n pneumoconioze la nivelul aparatului respirator i mai
ales la nivelul mecanismelor de aprare local.
Iritaia continu la nivel bronic realizat de prezena pulberilor minerale determin
diminuarea clearance-ului mucociliar i scderea rezistenei la infecii, inclusiv la infecia TB.
Bolnavii cu pneumoconioze prezint o disponibilitate sczut a Mf. pentru fagocitarea BK (Mf.
sunt blocate sau distruse de particulele minerale) astfel c ndeprtarea sau distrugerea bacililor
este ngreunat. Asocierea TB la pneumoconioze este variabil comunicat de diferii autori, ntre
5 - 43% n funcie de criteriile utilizate (radiologice i anatomopatologice).

- 88 -
Clinic: apar simptomele unei TB active - tuse productiv, eventual hemoptizii, sindromul de
impregnare bacilar, dureri toracice, dispneea se accentueaz;
Radiologic: apar leziuni noi care se suprapun peste cele din pneumoconioz (noduli,
infiltrate caverne, complicaii pleurale - pleurezii, PTX, diseminri contralaterale bronhogene);
leziunile TB sunt de intensitate mai mic, imprecis delimitate, neomogene, au localizare de
elecie n cmpii pulmonari superiori i tendin la confluare; dinamica leziunilor este mult mai
rapid fa de cea a leziunilor din pneumoconioze.
Sunt prezente semne bioumorale ale inflamaiei de laborator;
Examenul bacteriologic: se va cuta repetat prezena BK n sput sau aspiratul bronic prin
bronhoscopie. Confirmarea TB se realizeaz exclusiv bacteriologic.
Tratamentul antibiotic antituberculos va fi standardizat dar se va prelungi la 8-9 luni.

10.4. Tuberculoza asociat cu supuraiile bronhopulmonare nespecifice

TB se poate asocia cu infecii supurative bronhopulmonare n urmtoarele condiii:
suprainfecia unor broniectazii posttuberculoase, a unor caverne active sau reziduale TB, a unei
lobite fibroase sau a fibrotoracelui.
Suprainfecia se poate realiza cu orice tip de germeni nespecifici dar mai ales cu flor
bacterian Gram negativ i germeni anaerobi sau fungi la bolnavii imunodeprimai.
Suprapunerea infeciilor nespecifice i a micozelor poate surveni n orice moment evolutiv sau
regresiv al TB active precum i la nivelul sechelelor posttuberculoase.
Clinic: se asociaz un sindrom supurativ bronhopulmonar greu de difereniat de
simptomatologia de fond a TB, dar care poate prezenta unele aspecte particulare: sputa este mai
bogat, se elimin pe tot parcursul zilei, este mai fluid cu culoare modificat, stratificat i
fetid, se pot aduga ascensiuni febrile, mici hemoptizii, accentuarea dispneei.
Examenul bacteriologic i micologic din sput evideniaz suprainfecia;
Tratamentul presupune administrarea de antibiotice nespecifice conform antibiogramei,
tratament care va fi asociat tratamentului de baz antituberculos.
Infeciile cu Aspergillus pot mbrca mai multe forme: aspergiloza bronic simpl
(sindrom bronitic simplu cu hemoptizii), aspergiloza alergic cu reacii imune de tip I sau III
(astm bronic sau bronit obstructiv cu atelectazii), aspergiloza intracavitar (aspergilom)
sau forma diseminat (la imunodeprimai). n caz de suspiciune germenul poate fi cutat n
aspiratul bronic, LBA, biopsia pulmonar sau bronic (aspectul fungului n coloraii argentice
- filamente de fungi, hife subiri, septate cu ramificaii n unghi drept), iar serologic se pot
evidenia precipitine prin metode radioimune i imunoenzimatice sau electroforez (mai ales n
formele diseminate).

10.5. Tuberculoza asociat cancerului bronhopulmonar

TB asociat neoplasmului bronhopulmonar este tot mai frecvent ntlnit n patologie n
ultimele decenii, datorit creterii incidenei celor dou afeciuni. Asocierea poate mbrca
urmtoarele aspecte:
Neoplasm bronhopulmonar aprut la bolnavi cu TB activ sau sechelar. Cele dou
afeciuni prezint factori de risc comuni: deficite imune, tabagism cronic, expunerea la
noxe respiratorii. Neoplasmul bronhopulmonar poate apare la nivelul cicatricilor
posttuberculoase (mai ales sub forma de adenocarcinom);
TB se grefeaz mai frecvent pe un plmn ce prezint leziuni neoplazice datorit
imunodepresiei locale i generale induse de prima afeciune;
Clinic: sindromul de impregnare bacilar nu cedeaz sub tratament antituberculos corect.
Slbirea se accentueaz paralel cu anorexia, apar dureri toracice, accentuarea dispneei, spute
hemoptoice. Pot fi prezente semnele invaziei tumorale mediastinale.

- 89 -
Radiologic: coexist leziuni sugestive de TB i opaciti masive tumorale, invazive i
adenopatii hilare de invazie ganglionar neoplazic (adenopatiile sunt neobinuite n TB
secundar); frecvent sunt prezente atelectazii lobare sau pulmonare i diseminri neoplazice
pulmonare;
Examenul citologic din sputa spontan poate evidenia celule tumorale;
Bronhoscopia (cu biopsie bronic, pulmonar, ganglionar, brosaj sau LBA) este
obligatorie n orice suspiciune de asociere a celor dou afeciuni;
Examenul histopatologic poate preciza diagnosticul proliferrii maligne;
Tratamentul va viza ambele afeciuni.

10.6. Tuberculoza asociat cu bronhopneumopatia cronic obstructiv
sau astmul bronic

TB se asociaz relativ frecvent cu BPCO datorit frecvenei ridicate a celor dou
afeciuni n populaie i a unor factori de risc comuni cum sunt tabagismul cronic i expunerea la
noxe respiratorii iritative.
Asocierea astmului bronic cu TB este relativ rar dar TB poate declana i ntreine un
astm bronic prin inflamaia cronic i emisia de Ag bacilare. Tratamentul susinut al TB va
avea efecte pozitive asupra controlului evoluiei astmului bronic.

10.7. Tuberculoza asociat cu diabetul zaharat

Asocierea TB cu diabetul zaharat este frecvent datorit prevalenei crescute a celor dou
boli n populaie. Diabetul zaharat prezint o cretere n ntreaga lume n ultimii 50 de ani.
Prevalena medie n Romnia se situeaz la aproximativ 3,2% din populaia general iar pe glob
prevalena variaz n funcie de regiuni ntre 2-6%. n condiii egale de risc epidemiologic
incidena TB la diabetici este mai frecvent fa de cea la nediabetici (6-8% dintre diabetici au
TB). Datorit controlului mai bun a celor dou afeciuni n ultimul deceniu dei nu scade
numrul cazurilor de asociere, se constat scderea mortalitii prin TB la diabetici. De regul
diabetul precede TB (62%) iar n 13% din cazuri diabetul este diagnosticat cu ocazia depistrii
TB. Diabetul zaharat prezint un teren particular care favorizeaz grefarea TB:
Deficit de reglare pe linie celular (pentru diabetul de tip I) - autoimunitate de tip celular
antiinsule pancreatice, care se nsoete de o diminuare relativ a imunitii celulare generale cu
limfopenie T periferic. Hiperglicemia i creterea concentraiei glucozei la nivel interstiial n
diabetul necontrolat favorizeaz dezvoltarea germenilor i inhib fagocitoza.
Acidoza i cetoza scad puterea fagocitar a Mf. i migrarea celular a acestuia fr a inhiba
dezvoltarea BK care este acido-alcoolorezistent;
Malnutriia ntlnit n diabetul dezechilibrat scade imunitatea;
Microangiopatia frecvent asociat diabetului scade migraia leucocitelor;
Neuropatia vegetativ determin scderea clearance-ului mucociliar.
n condiiile unei endemii importante de TB populaia face n numr mare infecie TB
ocult (cu persisten bacilar), iar pe terenul particular al diabeticilor se produc reactivri
endogene, mai uor i mai frecvent dect n populaia general. Cu ct endemia de TB este mai
ridicat, crete i riscul tardiv de suprainfecii exogene la diabetici.
Cu ct diabetul este mai vechi riscul de a dezvolta o TB este mai mare (riscul este de
17% la un diabet de peste 10 ani fa de 5% la diabetul sub 10 ani).
Diagnosticul i tratamentul TB prezint aspecte particulare la diabetici:
Dificultatea de echilibrare a unui diabet impune investigaii pentru o asociere cu TB
(radiografie toracic, examen bacteriologic al sputei, urinii, echografie renal, etc.);

- 90 -
Debutul TB este insidios, adesea mascat iar evoluia este torpid puin zgomotoas ceea ce
determin prezentarea tardiv la medic a pacientului diabetic i diagnosticul n faze relativ
avansate a TB;
Componenta exudativ-necrotico-cazeoas din TB la diabetici este important, astfel, apar
forme de TB cavitare puin limitate de fibroz cu extindere apico-caudal i hematogen rapid;
Controlul diabetului prin tratament trebuie s fie foarte riguros; sunt frecvent necesare:
trecerea temporar la tratament insulinic la diabeticii de tip II i mrirea dozelor de insulin
(aproximativ cu 30%) i administrarea de insulin rapid n 3-4 prize la diabeticii de tip I;
Tratamentul corect al TB la diabeticii echilibrai permite obinerea unor rezultate favorabile
(vindecarea TB) comparabile cu cele de la nediabetici. n administrarea tratamentului antibiotic
antituberculos la diabetici se va ine seama de contraindicaii i de efectele adverse ale
medicamentelor. Tratamentul antibiotic va fi standardizat, categoria I, dup eliminarea
contraindicaiilor. Aminoglizodidele, ce au efect nefrotoxic i neurotoxic vor fi de regul
contraindicate n nefropatia i neuropatia diabetic. Etionamida i Cicloserina au efecte
neurotoxice. EMB va fi administrat cu pruden n retinopatia diabetic i se vor asocia vitamine
de tip A i B6.
La diabetici se impun controale clinico-radiologice periodice n vederea depistrii active a
unei TB. Testul tuberculinic ofer doar date orientative (evideniaz o infecie TB) dar
negativitatea lui nu exclude asocierea TB boal.

10.8. Tuberculoza asociat cu hepatita cronic i ciroza hepatic

TB se grefeaz mai frecvent la bolnavii cu hepatopatii cronice datorit rezistenei imune
sczute a acestor bolnavi i datorit unor factori de risc comuni: alcoolism cronic, malnutriie.
Asocierea celor dou boli se influeneaz negativ reciproc. Hepatita cronic i ciroza determin
tulburri de absorbie ale diferitelor principii alimentare i tulburarea metabolismelor cu
influen negativ asupra imunitii celulare.
Prin starea infecioas i hipoxia cronic existent n TB este mpiedicat regenerarea
hepatocitar iar prin efectul hepatotoxic al drogurilor antituberculoase remisia afeciunilor
hepatice este ntrziat. Tratamentul antituberculos la bolnavii cu hepatit cronic sau ciroz
este dificil, el va ine seama de contraindicaii i de efectele adverse ale drogurilor.
Antituberculoasele cu aciune potenial nociv la nivel hepatocitar sunt HIN, RMP, PZM.
Asociaia RMP+HIN nu este contraindicat sistematic dac hepatopatia este bine controlat.
Dozele vor fi ajustate la nivelul minim activ, se vor asocia hepatoprotectoare i se va monitoriza
periodic funcia hepatic. Alterarea probelor hepatice duce la necesitatea opririi temporare a
tratamentului antituberculos cu drogurile responsabile de efectele adverse (mai ales HIN i
RMP) i nlocuirea lor temporar sau permanent cu droguri de rezerv (mult mai puin eficiente
pentru TB).

10.9. Tuberculoza asociat cu alcoolismul cronic

Alcoolismul cronic este ntlnit mai frecvent la bolnavii de TB fa de populaia
general. Frecvena alcoolismului cronic variaz n limite foarte largi, diferite dup autori, ntre
15-60%. Alcoolismul precede TB i reprezint un factor de risc redutabil pentru apariia bolii,
pentru eecurile tratamentului sau pentru recidivele TB prin urmtoarele condiii nefavorabile pe
care le genereaz:
Produce alterri ale mucoasei gastro-duodenale cu tulburri de digestie i absorbie;
Genereaz diferite hepatopatii cronice care accentueaz malabsorbia cu determinarea unor
carene vitaminice, proteice, caexie i scderea imunitii celulare;
Poate determina tulburri neuropsihice, indisciplin, agresivitate, nerespectarea msurilor de
profilaxie i tratament pentru TB; scade venitul material al populaiei, favorizeaz tabagismul

- 91 -
cronic; scade randamentul muncii, este mai frecvent asociat cu omajul i cu tensiunile
familiale;
Tratamentul antituberculos la alcoolicii cronici este dificil datorit lipsei de complian i a
intoleranelor medicamentoase. Marii consumatori de alcool dezvolt frecvent hepatopatii i
neuropatii i pe acest fond, n cazul asocierii cu TB, apar mai frecvent efecte adverse ale
drogurilor antituberculoae (mai ales HIN, SM, Etionamida, PAS, Cicloserina).Tratamentul
alcoolismului cronic la un bolnav de TB implic o colaborare interdisciplinar - medic de
familie, pneumolog, psiholog, psihiatru.

10.10. Tuberculoza asociat cu ulcerul gastro-duodenal

TB apare frecvent la persoanele cu ulcer gastro-duodenal i la cei cu gastrectomie (4-
10%) datorit cumulrii factori de risc comuni (alcoolism i tabagism cronic, alimentaie
incorect, stress) dar i datorit efectelor determinate de ulcerul gastro-duodenal i stomacul
operat - tulburri de digestie i absorbie, deficit de aport alimentar.
Tratamentul TB este mai dificil la aceti bolnavi datorit intoleranelor medicamentoase
care pot aprea mai ales la PZM, HIN, EMB, Etionamid. n aceste cazuri se prefer
administraea drogurilor pe cale parenteral i asocierea de tratamente gastroprotectoare.

10.11. Tuberculoza la bolnavii cu afeciuni psihice

TB este mai frecvent la bolnavii cu afeciuni psihice fa de populaia general (de
aprox. 10 ori). Cauzele acestei asocieri mai frecvente se regsesc n statusul deficitar economico
social: condiiile mai precare de via, igiena deficitar, marginalizare, absena unui loc de
munc sau venituri mici realizate din munc, grad mai sczut de informare medical, tabagism
cronic sau alcoolism cronic.




- 92 -
C CA AP PI IT TO OL LU UL L V VI I. . T TU UB BE ER RC CU UL LO OZ ZA A E EX XT TR RA AR RE ES SP PI IR RA AT TO OR RI IE E

1. Tuberculoza ganglionar secundar periferic

Etiopatogeneza TB ganglionare periferice este de tip secundar prin reactivare tardiv a unei
TB primare cu implicarea iniial a ganglionilor sau prin diseminarea limfo-hematogen de la un
focar pulmonar sau extrapulmonar. BK este responsabil de etiologie n 85% din cazuri, M. bovis
n 10%, MNT n 5% - M. avium, M. scrofulaceum, M. kansasii, etc..
Morfopatologia i tabloul clinic:
Procesul inflamator tuberculos este frecvent monoganglionar, cu debut la unghiul mandibulei
sau sub forma unui grup ganglionar;
Localizarea este predominent laterocervical (90%) sau axilar unilateral;
Iniial ganglionul este moale, apoi procesul prinde i ali ganglioni din jur (periadenit i
aspect pseudotumoral), ulterior apare colicvarea i fistulizarea la piele; orificiul fistular are
aspectul unei ulceraii din care se scurge un puroi cazeos. Inflamaia poate regresa pn la
nchiderea fistulei cu apariia unei cicatrici retractile.
Ganglionii cuprini de procesul infecios-inflamator se afl n diferite faze de evoluie, unii
sunt moi colicvai, alii au fistulizat deja, alii sunt fermi cicatriciali. Pot exista fistule multiple
n faze diferite de evoluie - aspectul clinic este denumit scrofulodermie.
Diagnosticul pozitiv:
Antecedente bacilare heredo-colaterale sau personale (ganglionare sau cu alte localizri);
Prezena unor localizri concomitente de TB pulmonar, pleurezie sau localizare la nivelul
altor seroase, TB osteoarticular, etc.;
Sindrom de impregnare bacilar deobicei modest, aspect local caracteristic descris mai sus.
Examenul radiologic evideniaz n regiunea cervical noduli cretificai, iar radiografia
pulmonar poate evidenia TB activ sau sechele fibro-calcare ale unor pusee anterioare de TB
pulmonar;
Testul tuberculinic este pozitiv;
Examenul bacteriologic din puroiul fistular este pozitiv n aproximativ 50% din cazuri;
Examenul histopatologic din piesa de excizio-biopsie evideniaz granuloame TB.

Diagnosticul diferenial al TB ganglionare periferice

1. Limfadenite de origine dentar:
Focar dentar septic maxilar;
Fistula apare tardiv, este unic, cu traiect sinuos i deschidere la mare distan.
2. Adenite regionale aferente unei infecii streptococice sau stafilococice ale feei sau
faringo-amigdaliene:
Evolueaz acut, uneori cu stare septic;
Evidenierea focarului septic primar este uoar prin examenul feei sau a regiunii faringo-
amigdaliene;
Examenul bacteriologic nespecific este pozitiv, iar cel pentru BK este negativ constant;
Leucocitoz cu granulocitoz;
Evoluie favorabil sub tratament antibiotic nespecific i tratament ORL local.
3. Mononucleoza infecioas sau alte viroze:
Apar n context epidemiologic;
De regul nu abcedeaz;
Se nsoesc de reacii serologice caracteristice;
Evoluie de scurt durat cu remisie spontan.

- 93 -
4. Luesul i bruceloza au reacii serologice caracteristice.
5. Actinomicoza cervical prezint un aspect particular al puroiului - galben auriu - n care se
evideniaz miceliile prin microscopie;
6. Limfogranulomatoza malign:
Afectarea mai multor grupe ganglionare superficiale sau profunde;
Hepato-splenomegalie;
Febr recurent, prurit, anemie, impregnare important;
Limfopenie periferic cu eozinofilie;
Examenul histopatologic din ganglioni/mduva osoas permite elucidarea diagnosticului
(celule Sternberg-Reed).
7. Metastazele ganglionare cervicale ale diferitelor cancere:
Adenopatiile sunt ferme, lemnoase;
De regul nu fistulizeaz;
Se nsoesc de metastaze n ganglionii mediastinali i de simptomele tumorii primare;
Examenul histopatologic din piesa de exerez traneaz diagnosticul.
8. Sarcoidoza:
St.I - adenopatii mediastinale, simetrice, voluminoase;
Testul tuberculinic negativ; testul Kweim pozitiv;
Cresc globulinele, angiotensin-convertaza pozitiv n ser i LBA;
Polivisceropatie n faza evolutiv.
9. Tumori benigne i maligne ale glandelor salivare, retenia salivar, tumori benigne din
regiunea cervical beneficiaz de examen echografic i biopsie intit cu examen histopatologic.


2. Tuberculoza aparatului osteoarticular

u Patogenez:
Prin diseminare limfohematogen de la un focar primar sau secundar de TB, pulmonar sau
extrapulmonar sau prin contiguitate de la o TB cavitar de vecintate neglijat (ex. de la focare
ganglionare prevertebrale n TB coloanei vertebrale);
TB este rar ntlnit doar la nivelul osului, mai frecvent este o form mixt ce cuprinde att
osul ct i articulaia;
Se poate localiza la orice nivel dar mai frecvent la nivelul articulaiilor mari, solicitate sau
supuse unor mici traumatisme: articulaiile sacroiliace, coxofemurale, genunchi, glezn,
coloan vertebral (cu precdere la nivelul osului spongios bine vascularizat). Sunt afectate de
regul una sau dou articulaii de vecintate;
Pot coexista leziuni active sau sechele de TB pulmonar sau alte localizri extrapulmonare.
u Tabloul clinic:
Sindrom de impregnare bacilar;
Durerea este maxim ntr-un punct fix, este exacerbat de presiune, micare, este predominent
nocturn. Durerea iradiaz la nivelul nervilor i cedeaz la repaus i la imobilizare;
Se asociaz de alte semne: tumefierea regiunii cu edem periarticular i tegumente palide,
insuficien funcional a articulaiei, poziii antialgice vicioase, hipotrofie muscular;
Apar fistule sau abcese osifluente ce se deschid la distan, cu cazeum glbui.
u Examenul radiologic evideniaz urmtoarele modificri:
Osteoporoz local i la distan;
Distrugerea compactei osoase, zone de necroz cu caviti relativ bine delimitate i sechestre
n interior;
Spaiul articular este ngustat, poate conine lichid (pierderea transparenei), se distrug
cartilajul articular i cartilajele de cretere;
Modificri de form i poziie ale oaselor prin subluxaii, deplasri, fracturi;

- 94 -
Modificri la nivelul prilor moi periarticulare - ngroarea capsulei articulare, tumefierea
prilor moi, apariia de abcese para-articulare i para-osoase (dup 6-12 luni).
u TC, scintigrafia cu Ga67, RMN completeaz diagnosticul imagistic mai ales n formele
incipiente i n cele profunde unde accesul la recoltarea produselor pentru examinrile
bacteriologice sau histopatologice este limitat;
u Testul tuberculinic este frecvent pozitiv;
u Examenul bacteriologic evideniaz BK din abcesul fistulizat, din produsul de puncie
articular sau din sechestrele osoase (aproximativ n 25% din cazuri);
u Examenul histopatologic efectuat din biopsia de sinovial sau din sechestrele osoase
evideniaz granuloame specifice TB.

Diagnosticul diferenial se efectueaz cu urmtoarele afeciuni nespecifice:
1. Osteomielita:
Durerea nu iradiaz i nu cedeaz la repaus;
Stare septic;
Evidenierea florei nespecifice din sechestre;
Tratamentul antibiotic nespecific i chirurgical asociat este favorabil.
2. Osteoartrita piococic:
Tegumetele sunt roii i nu palide ca n TB;
Radiologic, zonele de osteoliz sunt mai mari, cu reacii periostale foarte mari;
Nu sunt modificri ale spaiului articular i cartilajelor de cretere;
Apar reacii scleroase importante n jurul necrozelor;
Puncia articular evideniaz germeni piogeni;
Evoluia este favorabil sub tratament antibiotic nespecific i local.
3. Reumatismul articular acut:
Evolueaz cu poliartrit migratorie;
Oasele nu prezint necroze i nu apar abcese osifluente;
Posibil semne asociate de cardit, eritem circinat, coree, noduli subcutanai;
Sindrom inflamator de laborator (ASLO i fibrinogen crescut, proteina C reactiv prezent).
4. Reumatism cronic:
Durerea articular este difuz, nu iradiaz;
Apare predominent noaptea i cedeaz la micare;
Radiologic nu exist necroze, pensarea spaiului articular sau fistule; sunt prezente osteofite;
Tegumentele nu sunt modificate inflamator.
5. Traumatismele osteoarticulare:
Se asociaz de echimoze;
Durerea este foarte mare, brusc debutat dup traumatism, fr prodroame.
6. Tumorile maligne:
Durerea nu cedeaz la repaus;
Tegumentele nu sunt edemaiate, pot avea circulaie colateral prin invazia tumoral vascular;
Examenul histopatologic de la periferia focarelor necrozate traneaz diagnosticul.
7. Chistele osoase i malformaiile congenitale: nu se nsoesc de fenomene inflamatorii i
sunt stabile n timp n afara suprainfeciilor.
8. Luesul osos:
Distrucii mari la nivelul osului cu dezaxri i fracturi;
Probele bacteriologice, serologice i examenul histopatologic sunt concludente.

u Tratamentul TB osteoarticulare este mixt: tratament antibiotic antituberculos standard
categoria I i tratament chirurgical n formele cu abcese reci osifluente, fracturi patologice cu
compresiuni sau de corecie a unor anchiloze i deformri.


- 95 -
3. Tuberculoza uro-genital

TB uro-genital rezult prin diseminri limfo-hematogene de la un focar de TB primar
sau secundar (respiratorie sau extrarespiratorie) n diferite organe ale aparatului urogenital
(rinichi, prostat, epididim, testicul, anexe uterine), urmate de reactivarea germenilor de
nsmnare din focarele iniiale. Procesul TB se extinde apoi pe cale canalicular sau limfatic
la alte organe din aparatul uro-genital.

3.1. Tuberculoza aparatului urinar

Simptomatologia este mult timp discret: polakiurie pasager, leucociturie i hematurie
microscopic. Simptomatologia devine net manifest odat cu deschiderea leziunilor cazeoase
spre canalele urinare excretoare: polakiurie permanent, imperioas, mai ales nocturn, piurie cu
urini tulburi, hematurie - inconstant, durere pre i post - micional, tenesme vezicale.
Examenul bacteriologic presupune prelevarea repetat a urinilor matinale, examinri
microscopice i culturi pentru BK. Urocultura pentru flora nespecific este repetat negativ.
Urografia IV evideniaz variate leziuni n funcie de gradul de evoluie n timp:
Iniial, nu se evideniaz modificri urografice chiar dac urinile pot fi pozitive pentru BK;
Leziunile sunt frecvent unilaterale iar dac sunt bilaterale, sunt inegal repartizate;
Rinichiul este de regul mai mic cu contur neregulat, uneori cu calcifieri;
Leziuni sunt predominent pielo-caliceale - ulceraii papilare, papile balonizate n "mciuc",
calice alungite deformate, amputate, contorsionate (prin remanierile fibroase ce nsoesc TB);
Cavernele parenchimatoase apar ca opaciti ce comunic cu calicele;
Bazinetul prezint ulceraii sau stricturi la nivelul jonciunii pielo-ureterale cu dilatare
suprajacent (hidronefroz de diferite grade);
n faze avansate exist retracii mutilante ale rinichiului, aspect de "rinichi mic mastic,
"rinichi mut urografic";
Ureterul este dilatat i alungit, sinuos, datorit hipertrofiei (ureter de lupt) pentru nvingerea
unor stenoze subjacente frecvent aprute prin extinderea leziunilor sau este variabil ngustat;
Refluxul vezico-uretral este ntlnit frecvent;
Vezica urinar are un contur estompat cu ulceraii, contracturi asimetrice; tardiv poate lua
aspectul de vezic mic, scleroas. Prostata poate prezenta caviti sau calcifieri.
Ecografia urogenital evideniaz cu mare fidelitate leziunile care au fost descrise la
urografie i permite i explorarea prostatei, scrotului, testicolelor i a cavitii abdominale.
Cistoscopia evideniaz leziunile mucoasei vezicale - edem, infiltrate, ulceraii, zone
vegetante i scleroase. Permite prelevarea unor biopsii care asigur att diagnosticul pozitiv
(granuloame TB) ct i diagnosticul diferenial cu afeciuni tumorale.

Diagnosticul diferenial al TB aparatului urinar se efectueaz cu urmtoarele afeciuni:
1. Tumori renale:
Echografia i TC abdominal, alturi de biopsia renal ghidat permite tranarea
diagnosticului. Ecografic - rinichiul este mrit de volum, uneori cu distrugerea capsulei renale i
invazia lojei perirenale; zona tumoral este hipoecogen de tip parenchimatos, cu contur
neregulat cu compresie asupra aparatului pielocaliceal din jur, restul calicelor fiind indemne.
2. Litiaza renal:
Echografia abdominal i urografia IV evideniaz calculii prezeni n cile excretoare sau
parenchim. Rinichiul nu prezint modificrile menionate cu excepia hidronefrozei.
3. Chistele renale nu se asociaz de inflamaie, durere i modificri ale cilor urinare.
4. Pielonefrita cronic nespecific nu se asociaz cu stenoze caliceale sau ale cilor urinare
mari. Echografic se evideniaz o reducere a indicelui parenchimatos fr imagini cavitare.


- 96 -
3.2. Tuberculoza genital

A. La brbat TB genital afecteaz predominant prostata, veziculele seminale, epididimul i
testiculul. Leziunile pot interesa concomitent mai multe segmente.
Simptomatologia: polakiurie, tenesme vezicale, dureri perineale i rectale, hematurie
terminal, dureri scrotale. Orhiepididimita TB cronic neglijat asociaz hidrocel sau fistule
tegumentare.
Diagnosticul paraclinic:
Ecografia evideniaz zone retractate n prostat, vezicule seminale sau testicul, posibil
caverne, calcifieri, stricturi ale canalului deferent;
Examenul bacteriologic pentru BK din urin, secreii uretrale spontane, sau dup masaj
prostatic, spermocultur sau din puroiul fistular este frecvent pozitiv;
Examenul histopatologic din prelevatele bioptice evideniaz granuloame TB.

B. La femei TB genital afecteaz n principal trompele uterine i pelviperitoneul (diseminri
hematogene), de la care TB se extinde locoregional la organele genitale interne cu realizarea
unor anexite (posibil piosalpinx, abcese ovariene) i extindere uterin. TB genital se asociaz
de importante sechele tubare sau uterine ce duc la sterilitate, sarcini extrauterine sau avort.
Diagnosticul paraclinic:
Examenul echografic pelvin poate evidenia: uter mic cu contur dinat, cu sinechii laterale,
colecii n trompe sau n pelviperitoneu, calcifieri uterine sau ale ganglionilor pelvini;
Histero-salpingografia evideniaz modificrile uterine (ulceraii, caverne i sinechii uterine) i
trompe cu lumen neregulat cu stenoze i dilataii, rigide, ngustate, retractate sau cu colecii;
Examenul bacteriologic se efectueaz din secreiile cervico-uterine, lichidul de puncie
peritoneal sau al piosalpinxului, din sngele menstrual sau din produsul de chiuretaj uterin;
Biopsia de endometru permite evidenierea granuloamelor TB (n perioada premenstrual).
Biopsia cervical se va efectua din orice leziune proliferativ sau ulcerativ i permite
diagnosticul pozitiv i diferenial al leziunilor, n primul rnd cu tumorile maligne.
Tratamentul TB urogenitale se efectueaz cu antibiotice antituberculoase n regim
standard. Tratamentul chirurgical se asociaz n funcie de gravitate i complicaii.


4. Tuberculoza intestinal - enterita tuberculoas

Patogeneza i morfopatologia TB intestinale. TB intestinal apare prin:
inoculare pe cale digestiv cu apariia unui focar primar n teritoriul digestiv (afect primar la
nivelul plcilor lui Peyer i adenopatie satelit mezenteric);
prin diseminri limfo-hematogene de la un focar primar extradigestiv;
ca o complicaie a TB pulmonare cavitare intens bacilifere.
Localizarea TB intestinale este predominent ileo-cecal dar poate fi afectat orice
segment digestiv (inclusiv rectul). Leziunile sunt de tip ulcerativ i proliferativ (uneori pseudo-
tumorale) cu stenoze supraetajate la nivelul intestinului subire prin remanieri fibroase.
Tabloul clinic:
Semne generale de impregnare bacilar;
Anorexie, greuri, vrsturi cu caracter inconstant, balonare;
Dureri abdominale vagi mai ales postprandial sau vii n cazul unor complicaii ocluzive (prin
bride i aglutinri de anse);
Tulburri de tranzit - constipaie alternnd cu debacluri diareice (sindrom subocluziv prin
stenoze intestinale);
Palparea unor mase abdominale, ascit asociat, hepatomegalie, adenopatie mezenteric;
Degete hipocratice, caexie;

- 97 -
Scaune patologice cu mucus, material cazeos i snge;
Fistule peritoneale sau entero-cutanate.
Diagnosticul de certitudine se stabilete prin urmtoarele mijloace:
Cultura pozitiv pentru BK din mucoasa digestiv, ganglionii mezenterici sau cei regionali;
Examenul histopatologic din biopsia intestinal (endoscopic/chirurgical) evideniaz
granuloame specifice n submucoasa intestinal, cu tendin la confluare sau, inflamaie cronic
a intestinului asociat cu granuloame cazeificate n ganglionii mezenterici.
Explorarea baritat a intestinului evideniaz modificri lezionale fr mare specificitate
pentru TB ce sunt ntlnite i n alte afeciuni digestive (boli inflamatorii cronice, n neoplasmul
de colon): motilitate anormal, edemul peretelui intestinal, ulceraii sau zone indurate.
Urmtoarele aspecte sunt sugestive pentru TB:
prezena ulceraiilor paralel cu zone hipertrofice ale mucoasei, eventual etajate;
retracia valvei ileocecale; iritabilitatea ileonului terminal;
rigiditatea ileonului (care devine nepliabil) i a cecului.
Endoscopia evideniaz ulceraii stelate ale mucoasei n interiorul zonelor de strictur i
permite recoltarea intit a biopsiilor;
Diagnosticul diferenial al TB intestinale se efectueaz cu urmtoarele afeciuni digestive:
Boala Crohn (granuloame fr necroz cazeoas, mici, la nivelul mucoasei, fr
tendin la confluare i hiperplazie submucoas);
Cancerul de intestin subire i colon;
Rectocolita ulcero-hemoragic;
Polipoza intestinal, diverticulita;
Enteropatii nespecifice;
Sarcoidoza digestiv.

5. Tuberculoza peritoneului

Patogeneza:
extensie local de la un focar de vecintate digestiv, ganglionar, sau genital;
prin diseminri limfo-hematogene de la un focar digestiv sau extradigestiv.
Tabloul clinic:
1. Forma adeziv - fibroplastic: bolnavul prezint constipaie, abdomenul este escavat cu
mpstarea dureroas a peretelui uneori palparea unei "mase tumorale sau "coarda
mezenterului", complicaii ocluzive frecvente;
2. Forma ascitic evolueaz cu balonare, abdomen de batracian, matitate iniial mobil cu
poziia bolnavului; n timp lichidul se nchisteaz.
Examenul radiologic baritat al intestinului poate evidenia zone dilatate i zone contractate;
Lichidul peritoneal este un exudat clar, fibrinos, uneori hemoragic sau chiliform, bogat n
Ly, BK este prezent n 30-50% n cultur.
Laparoscopia sau laparotomia evideniaz noduli miliari la nivelul epiploonului din care
examenul histopatologic este pozitiv - granuloame TB cazeificate.
Tratamentul const n: paracentez n ascitele de volum mare, tratamentul medical
antituberculos standard (categoria I), corticoterapie pentru evitarea fibrozrilor excesive,
tratament chirurgical asociat n caz de complicaii ocluzive sau n coleciile nchistate.


6. Tuberculoza pericardului

Patogenez:
diseminri limfo-hematogene de la un focar primar sau secundar pulmonar sau
extrapulmonar cu evoluie imediat sau dup o perioad de laten i reactivare endogen

- 98 -
prin contiguitate de la o TB pleuro-pulmonar cazeoas;
extensie de la o TB ganglionar prin perforaii ganglio-pericardice.
Forme anatomoclinice:
1. Forma exudativ:
Clinic prezint un debut insidios cu sindrom de impregnare bacilar, dureri precordiale, tuse
iritativ. Iniial se percepe frectur pericardic, apoi aceasta dispare odat cu apariia lent a
exudatului. ocul apexian este n interiorul matitii, iar zgomotele cardiace sunt estompate,
pulsul este paradoxal (mai frecvent n expir). Mai rar, evoluia este acut cu apariia brusc a
simptomelor, cu tamponad cardiac i hipotensiune arterial, compresiune cav superioar
(edemul i cianoza feei, jugulare turgescente) i poziii antidispneice.
Radiologic cordul are un pedicol vascular scurtat, este mrit de volum, cu aspect de dublu
contur, cu tergerea i opacifierea sinusurilor cardiofrenice.
Echografia cardiac evideniaz lichid n diferite cantiti n sacul pericardic i frecvent
ngroarea pericardului.
EKG: microvoltaj (inconstant), supradenivelare uoar a segmentului ST cu concavitatae
superioar i T ischemic.
Lichidul pericardic se obine prin puncie n spaiul V i.c.stg. la 1-2 cm n interiorul
marginii matitii cardiace; este un exudat sero-sanghinolent sau sero-fibrinos, clar, cu sediment
bogat n Ly i monocite; bacteriologic BK apare rar pozitiv, n 25% din cazuri n cultur;
Deoarece confirmarea bacteriologic i histopatologic sunt foarte rare, diagnosticul
pozitiv se bazeaz pe:
Coroborarea criteriilor epidemiologice i clinice;
Asocierea TB pe alte teritorii;
Aspectul lichidului pericardic;
Aspectul echografic cu ngroarea pericardului i tendina la cloazonare;
IDR2PPD pozitiv, testul TB Gold Quantiferon pozitiv;
Proba terapeutic pozitiv, cu antibiotice antituberculoase, dup excluderea altor
posibile etiologii (tumori, colagenoze,etc.).
Tratamentul const n:
Puncia pericardic evacueaz lichidul serofibrinos prevenind apariia pericarditei
adezive/constrictive, amelioreaz funcia miocardic, mpiedic extinderea inflamaiei;
Antibioterapie antituberculoas standard categoria I timp de 8 luni;
Corticoterapie pentru prevenirea aderenelor i a ngrorilor pericardice.
2. Forma cronicizat nchistat rezult prin cloazonri ale exudatului, bine vizualizate
echografic. Forma nchistat este bine tolerat i puin simptomatic.
3. Pericardita constrictiv:
Este o faz avansat a formei exudative prin ngroarea pericardului, depuneri calcare,
"ncapsularea cordului", aderene de coloan, stern sau de alte structuri mediastinale, constricia
unor structuri vasculare mari de la baza inimii cu consecine funcionale importante;
Se asociaz leziuni degenerative inflamatorii miocardice, cu posibile tulburri de ritm i
consecine funcionale ce duc la insuficien cardiac;
Clinic: dispnee de efort, ortopnee, depresiunea inspiratorie a zonei precordiale, vene jugulare
dilatate (cu circulaie colateral), puls mic, paradoxal, hepatomegalie dureroas, n evoluie
edeme ale membrelor inferioare, ascit, ciroz cardiac;
Radiologic diafragmul este imobilizat, conturul cordului este neregulat cu sinusurile
cardiofrenice terse;
Examenul bacteriologic i histopatologic sunt de regul neconcludente astfel c
diagnosticul etiologic se stabilete prin coroborarea datelor oferite de antecedentele
epidemiologice, prezena altor focare TB activ sau sechelar, aspectul clinic i radiologic;
Tratamentul este chirurgical (pentru decompresia cordului) alturi de tratamentul medical de
fond cu antibiotice antituberculoase standard, categoria I i corticoterapie.

- 99 -
7. Tuberculoza glandei corticosuprarenale

n anul 1955, Addison descrie insuficiena cronic a corticosuprarenalei (ICSR). Iniial
cauza cea mai frecvent a bolii a constituit-o TB glandei. n prezent TB este ntlnit drept
cauz a bolii mai ales n rile n curs de dezvoltare, n timp ce n rile n care TB a cunoscut o
scdere important, etiologia ICSR este dominat de afeciunile autoimune.
Simptomele ICSR cronice apar la o distrucie a glandei de 90% i se datoreaz scderii
elaborrii de cortizol i mineralocorticoizi. Prin mecanism de feed back hipotalamusul descarc
cantiti mari de ACTH hormon stimulator (adreno-corticotrop hormon) i MSH (melanocito-
stimulator hormon) ce determin culoarea bronzat a tegumentelor i mucoaselor. Frecvena
bolii este mai crescut la femei, mai ales la grupa de vrst de 30-50 de ani.
Simptomatologia ICSR cronice:
- Astenie, anorexie, gastroenterit, labilitate afectiv;
- Scdere ponderal;
- Greuri, dureri abdominale (la 90% dintre subieci);
- Diareea (la 20% dintre bolnavi) complic deshidratarea;
- Depresie, iritabilitate, scderea concentraiei;
- Hiperpigmentarea pielii i a mucoaselor (n 95% dintre cei cu B. Addison de tip primitiv)
mai ales la pliurile cutanate i n zonele de presiune, perineu, axile, mucoasa bucal;
- Scderea pilozitii, mai ales n regiunea axilar i pubian;
- Hipotensiune arterial <110 mmHg.
Examen de laborator:
- Hiponatremie;
- Hipokaliemie prin scderea aldosteronului, mai rar hipercalcemie;
- Msurarea cortizolului seric:
- matinal: VN 9-25 mg/dl (<3 mg/dl apare ICSR);
- ntre 3 19 mg/dl se fac determinri ulterioare;
- Testul stimulrii cu ACTH - evidenierea de valori ale cortizolului plasmatic <13 mg/dl
stabilete diagnosticul de ICSR;
- Stimularea cu insulin - este sugestiv dac nu realizeaz creterea cortizolului >18
mg%, iar glucoza rmne sczut (chiar <40 mg%);
- Nivelul ACTH >100 pg/ml exprim o ICSR primitiv prin distrucia glandei.
TC i RMN - demonstreaz o diminuare a glandelor suprarenale +/- calcifieri;
Examenul bacteriologic este dificil de efectuat i reclam biopsia glandei;
Examenul histopatologic - evidenierea granuloamelor TB cazeificate.

Diagnosticul diferenial al etiologiei ICSR:
- Tuberculoza
- Afeciuni autoimune
- Infecii cu fungi, septicemii
- Neoplazii primitive sau metastatice
- Traumatisme
- Iatrogen dup intervenii chirurgicale
- Embolii, hemoragii
- Amiloidoz
Tratamentul bolii Addison de cauz TB necesit antibiotice antituberculoase n regim
standard I, 6-8 luni i asociat, substituie cortizonic continu.

- 100 -
C CA AP PI IT TO OL LU UL L V VI II I. . T TR RA AT TA AM ME EN NT TU UL L T TU UB BE ER RC CU UL LO OZ ZE EI I

TB este n prezent o boal curabil prin administrarea unor asociaii complexe de
antibiotice, n regimuri reglementate de experii pneumologi. Descoperirea antibioticelor
antituberculoase a transformat cursul evolutiv anterior fatal al TB.
Tratamentul TB este dificil i de lung durat, iar succesul terapeutic este puternic
influenat de variai factori auxiliari. Aceti factori sunt hotrtori pentru vindecare: factori
biologici legai de germeni (patogenitate, chimiorezisten), de particularitile gazdei (teren,
boli asociate, asocierea infeciei HIV, extensia leziunilor), factori socio-economici (nivelul de
educaie sanitar a populaiei i al asistenei sanitare, venitul naional, stabilitatea politic i
economic).
Dei introducerea i generalizarea tratamentului antibiotic are deja un istoric de cteva
decenii, rezultatele obinute n scderea endemiei de TB nu au fost cele scontate (cu excepia
unor ri dezvoltate i cu servicii medicale bine organizate). n multe regiuni de pe glob
resursele materiale limitate i defectuasa aplicare a programelor antituberculoase alturi de
variatele crize economice i politice, au determinat meninerea unei endemii importante de TB.
Scopul tratamentului este deopotriv oprirea suferinelor bolnavilor i vindecarea pentru
o integrare rapid a acestora n familie, societate i n munc, dar i de a ntrerupe lanul de
transmisie al infeciei TB la contaci, cu mpiedicarea rspndirii bolii n populaie.

1. Categorii de tratament n tuberculoz

Pentru obinerea colaborrii pacient-medic la tratament, trebuie ca, de la nceput, att
bolnavii ct i aparintorii acestuia s fie informai corect asupra particularitilor bolii:
contagiozitate, prognostic (foarte bun n condiiile unui tratament corect), asupra duratei curei i
a conduitei de via pe care bolnavii trebuie s o urmeze, despre medicaia urmat i posibilele
reacii adverse ce trebuie atent urmrite, despre necesitatea efecturii tratamentului n asocierile,
dozele, ritmul i durata prescrise.


TB este o boal vindecabil numai n condiiile unui tratament corect, complet.


Endemia de TB poate fi sczut numai prin tratarea pn la vindecare a cazurilor surs i
prin msurile de profilaxie ale rspndirii bolii la contaci.

Tipurile de tratament care se pot asocia pentru vindecarea TB sunt:
O Tratamentul medical:
Tratamentul igienodietetic;
Tratamentul etiologic cu antibiotice antituberculoase (indispensabil);
Tratamentul patogenetic - cu antiinflamatorii comune sau steroidice;
Tratamentul simptomatic;
Tratamentul complicaiilor;
Tratamentul bolilor asociate.
O Tratamentul endobronic;
O Kineziterapia;
O Tratamentul chirurgical.



- 101 -
2. Tratamentul igienodietetic

1) Cura de repaus
n formele comune de TB, repausul este relativ. n complicaii se recomand repausul
absolut la pat (hemoptizii, PTX, febr, TB miliare, meningite). Micarea n aer liber, cu
precdere n sanatorii, crete tonusul muscular i ventilaia pulmonar.
2) Alimentaia
Raia caloric recomandat bolnavilor de TB este de circa 3000 cal., bogat n proteine,
vitamine, minerale (inclusiv fier). Se va asocia un regim protector gastric i hepatic la bolnavii
cu intoleran digestiv la antibiotice i eliminarea alimentelor iritante, a alcoolului i tutunului.
Eventual se va asocia o medicaie de stimulare a apetitului.
3) Aeroterapia
Aeroterapia este totdeauna recomandat i se realizeaz prin: ventilaia frecvent a
camerelor de spital, plimbarea n aer liber, cura sanatorial n sanatorii submontane (800 m
altitudine) pentru TB pulmonar i cura heliomarin pentru TB osteoarticular. Aeroterapia
crete metabolismul, apetitul, ventilaia pulmonar i are un efect sedativ nervos central.

3. Tratamentul etiologic, antimicrobian cu antibiotice

3.1. Caracteristicile farmacodinamice ale antibioticelor antituberculoase

Bactericidie i bacteriostaz
In vitro drogurile eseniale Rifampicina (RMP), Izoniazida (HIN) acioneaz exclusiv
bactericid cu distrugerea bacililor chiar la doze mici (la concentraia minim inhibitorie - CMI).
Acidul paraaminosalicilic (PAS) i Tioacetazona sunt exclusiv bacteriostatice (inhib doar
multiplicarea bacterian), iar restul antibioticelor antituberculoase au efect de tip mixt
bacteriostatic la doze mici i bactericid la doze mari.
In vivo RMP i HIN dezvolt o aciune bactericid primar determinnd distrugerea
germenilor indiferent de nivelul imunitii specifice antituberculoase a organismului; celelalte
droguri acioneaz bacteriostatic: inhib multiplicarea germenilor, iar prin aciunea adjuvant a
imunitii celulare ele pot duce la distrugerea germenilor bactericidie secundar.
Absorbia antibioticelor este foarte bun pe cale digestiv cu excepia aminoglicozidelor care
se administreaz strict pe cale parenteral.
Difuzia antibioticelor n celule
Majoritatea drogurilor ptrund n celule unde acioneaz asupra germenilor fagocitai.
Streptomicina (SM) i alte aminoglicozide acioneaz exclusiv extracelular.
Ritmul metabolizrii hepatice i al eliminrii renale sau digestive este diferit n funcie de
drog (trebuie cunoscut pentru prevenirea efectelor adverse renale sau hepatice).
Nivelul activitii antibacteriene a antibioticelor poate fi evaluat in vivo prin
coeficientul de depire(CD). CD se definete prin raportul dintre concentraia sanguin a
medicamentului la doze terapeutice i CMI din in vitro. Drogurile ce vor avea un CMI in
vitro la doze mici - drogurile bactericide RMP i HIN - vor avea i un CD ridicat la doze
terapeutice in vivo.
Ptrunderea drogurilor n leziuni, mai ales n cele fibroase, caverne, tuberculoame, este
dificil i se realizeaz cu att mai eficient cu ct CD este mai mare. Nivelul seric de vrf
determinat de antibiotice influeneaz ptrunderea n leziuni i cu ct acesta este mai mare, cu
att ptrunderea va fi mai eficient iar efectul este maximal. Pentru obinerea unui nivel seric
maxim este necesar administrarea dozei totale terapeutice dintr-un drog o dat pe zi. Mai mult
se recomand administrarea tuturor drogurilor concomitent n priz unic/24 de ore.
Asocierea medicamentelor n regimuri de mai multe droguri nu permite diminuarea
dozei din fiecare drog deoarece acestea ar deveni ineficiente. Desigur calitatea antibioticelor

- 102 -
antituberculoase depinde i de gradul absobiei, al metabolizrii i al eliminrii, precum i de
msura n care determin efecte toxice.
Postefectul antibacilar
Postefectul antibacilar este persistena aciunii drogului antibacilar dup dispariia
acestuia din mediul sanguin. Se explic prin fixarea antibioticului la nivelul leziunilor i al
micobacteriilor. Postefectul este mai important dac nivelul seric de vrf este mai mare.
Existena acestui fenomen st la baza administrrii intermitente (3 zile/sptmn) a medicaiei
n TB. La tratamentele administrate n ritm 3/7 dozele de antibiotic vor fi mai mari fa de cele
din administrarea zilnic.

3.2. Caracteristicile biologice ale BK ce influeneaz tratamentul

BK este un bacil aerob care se dezvolt diferit n funcie de condiiile de mediu ntlnite n
leziuni:
Dezvoltare bun i multiplicare n leziunile cavitare aerate;
Dezvoltare modest i lipsa multiplicrii n leziunile solide, fibroase, calcare (stare
dormant a germenilor).
Multiplicarea bacilar este lent 1 diviziune la 20-24 ore; astfel o priz unic/zi de
medicamente este necesar i suficient pentru oprirea multiplicrii. Pentru eficien,
tratamentul antibiotic trebuie administrat lung timp (6 -8 luni) i s fie bine susinut de ctre
imunitatea celular.

3.3. Chimiorezistena micobacteriilor

Chimiorezistena natural.
n cadrul populaiilor bacteriene netratate, slbatice exist mutani spontan
chimiorezisteni.
Chimiorezistena reprezint scderea sensibilitii unei tulpini bacteriene la un drog
antituberculos raportat la sensibilitatea fa de acel drog a unei tulpini slbatice de M.
tuberculosis. Tulpinile slbatice sunt populaii bacteriene din natur care nu au mai venit
niciodat n contact cu antibioticele antituberculoase. Tulpinile slbatice nu sunt omogene, ele
conin proporii variabile de mutani spontan chimiorezisteni, ceea ce definete
chimiorezistena natural.
Chimiorezistena natural a micobacteriilor este consecina unei mutaii cromozomiale
(genotipe, ireversibile, fixe), care odat aprute, se transmit pe vertical la toate generaiile
urmtoare independent de contactul cu antibioticul. Un antibiotic distruge germenii sensibili i
poate determina selecia indivizilor chimiorezisteni care astfel devin dominani n populaie.
Drogurile antituberculoase nu sunt mutagene; acest fapt asigur posibilitatea administrrii lor
la gravide.
Pentru a combate selecia germenilor rezisteni la un antibiotic, tratamentele moderne
cuprind regimuri cu minimum 4 droguri, ce au aciune ncruciat pe mutanii rezisteni ai
drogurilor partenere. Dac un anumit grad de chimiorezisten natural, de regul redus, se
ntlnete la toate tulpinile de micobacterii, exist chimiorezistene naturale native care
cuprind n totalitate unele tulpini sau specii de micobacterii, nafara contactului cu antibioticele.
Chimiorezistena nativ se manifest la unul sau la mai multe antibiotice, se transmite genetic,
este caracteristic speciei i permite identificarea cu precizie a tipului de micobacterii:
M. bovis i bacilul vaccinal (BCG) sunt rezisteni natural la Pirazinamid (PZM);
BCG este rezistent la Cicloserin (CS);
MNT sunt natural, nalt chimiorezistente la drogurile antituberculoase clasice de prim linie.
n afara chimiorezistenei naturale se descriu dou tipuri de rezistene dobndite:

- 103 -
Chimiorezistena primar sau de transmisie este rezistena aprut la persoane infectate
de la nceput cu germeni chimiorezisteni, la cazurile cert netratate anterior;
Chimiorezistena secundar apare la bolnavii cu tratamente antituberculoase anterioare
cunoscute i se datoreaz efectului de selecie al medicamentelor asupra mutanilor spontan
rezisteni dintr-o tulpin. Rezistena secundar apare la unul sau la mai multe droguri, n
cursul unor tratamente incorecte ca doz (subdozaj), durat (prea scurt), ritm (prea rar) sau
omisiuni de doze.
Tulpinile sensibile sunt tulpinile inhibate de concentraii de antibiotice realizabile n corpul
omenesc n cadrul tratamentului, concentraii ce se nscriu obligator sub limita toxicitii.
Utilizarea unor concentraii nalte ar putea transforma unele tulpini rezistente la doze terapeutice
n tulpini sensibile dar acest lucru nu este posibil datorit toxicitii drogurilor la doze mari.
Tulpinile rezistente sunt acele tulpini ce pot crete n prezena unor concentraii dintr-un
antibiotic (concentraii mai mari dect cele ce inhib n mod normal tulpinile sensibile).
Cauzele ce duc la rezisten secundar i ulterior prin infecia altor indivizi la rezisten
primar sunt:
Tratamentul cu un numr prea mic de droguri: monoterapie sau biterapie care nu
reuete s distrug ncruciat mutanii spontan rezisteni la droguri (ex: monoterapia cu HIN
va distruge germenii HIN sensibili i va selecta pe cei HIN rezisteni). Va apare n acest caz
fenomenul fall and rise: dup o perioad de 4-8 sptmni, n care debacilizarea este
rapid i sputele devin negative la microscopie prin eliminarea germenilor sensibili, se
constat o reapariie a sputelor pozitive pe seama dezvoltrii germenilor rezisteni care devin
majoritari pn vor cuprinde ntreaga tulpin.
Monoterapia serial: adugarea unui singur medicament nc neaplicat bolnavului, dup
fiecare insucces terapeutic duce la rezisten la acel drog.


Pentru acoperirea posibilelor chimiorezistene aprute dup primele tratamente (pn la sosirea
antibiogramei - ABG) i pentru evitarea apariiei de noi chimiorezistene secundare n
treapt, la iniierea retratamentor, se asociaz la drogurile cunoscute ca sensibile, cel puin
3 droguri pe care bolnavul nu le-a mai luat (preferabil 4 -5)


Subdozaj: nerespectarea dozei active pe Kg/corp specific fiecrui antibiotic sau
nerespectarea dozei corespunztoare administrrii zilnice sau intermitente 3/7;
Durat insuficient a tratamentului raportat la forma clinico-bacteriologic de boal (6, 8
luni sau mai mult);
Administrare anarhic, cu omisiuni de prize sau fragmentarea prizelor.

Cauzele ce duc la tratamente incorecte sunt urmtoarele:
Lipsa de cooperare a bolnavilor la tratament mai ales n timpul perioadei de continuare n
ambulator (pacienii renun din proprie iniiativ la unele droguri sau la unele doze);
Prescrierea incorect a regimurilor de ctre personalul medical, ca asociere, doz, ritm
adecvate formei clinico-bacteriologice; utilizarea drogurilor antituberculoase n monoterapie
la tratamentul unor infecii nespecifice (ce ar putea beneficia de alte antibiotice din largul
arsenal terapeutic existent pentru acestea); lipsa de supraveghere a administrrii
tratamentului mai ales n faza de atac;
Contraindicaiile i efectele adverse la unele droguri ce nu sunt corect nlocuite cu altele;
Prin deficit organizatoric medico-farmaceutic, cu goluri n aprovizionarea cu medicamente i
lipsa de fonduri necesare aprovizionrii corecte cu toate drogurile de rezerv necesare
tratamentelor.

- 104 -
n funcie de numrul drogurilor fa de care apare, chimiorezistena se mparte n:
monorezisten, birezisten, polirezisten - rezistena la 3 sau la mai multe droguri.

Multidrog-rezistena (MDR) cuprinde chimiorezistena la mai multe droguri dar obligator
(sau cel puin) la HIN i RMP.
Chimiorezistena extensiv (XDR) cuprinde chimiorezistena la HIN+RMP + rezistena la
o quinolon i la aminoglicozide.
Procentul de mutani rezisteni i rata mutanilor ntr-o populaie slbatic sunt foarte
mici pentru RMP (fapt ce recomand obligatoriu RMP n toate tratamentele), medii pentru HIN
i SM i mai nalte pentru EMB, PZM i Tioacetazon.
Probabilitatea ca ntr-o populaie slbatic s existe un mutant rezistent la dou droguri
este foarte mic.


Polichimioterapia n faza de atac cu regimuri de cel puin 4 droguri, exclude
posibilitatea selecionrii mutanilor rezisteni i reuete s acopere o eventual
chimiorezisten primar necunoscut.


Pentru a realiza distrugerea germenilor i vindecarea bolii tratamentul antituberculos
trebuie s aib urmtoarele caliti:
S cuprind droguri bactericide ce distrug rapid germenii n multiplicare activ: HIN,
RMP, PZM;
S aib o aciune sterilizant: s distrug germenii semidormani, cu multiplicare lent
sau intermitent care pot fi la originea unei reactivri ulterioare: PZM, RMP, HIN;
S conin un numr adecvat de droguri care s acioneze rapid mpreun la distrugerea
germenilor i s previn instalarea unor chimiorezistene prin distrugerea ncruciat a
mutanilor rezisteni fa de drogurile partenere;
S nu fie toxic la doze terapeutice;
S fie accesibil Programelor Naionale de Control al TB chiar n rile mai puin
dezvoltate.

3.4. Medicamentele antituberculoase

Eseniale de prim linie:
Droguri majore:
Izoniazida - Hidrazida acidului izonicotinic (HIN)
Rifampicina (RMP)
Streptomicina (SM)
Etambutolul (EMB)
Pirazinamida (PZM)

De rezerv - de linia a doua:
Aminoglicozide - Kanamicina (KM), Amikacina (AK), Capreomicina
Quinolone - Sparfloxacina, Ciprofloxacina (CX), Ofloxacina (OX)
Derivai de Rifamicin - Rifabutin, Rifapentin
Macrolide - Claritromicina, Azitromicina
Tioacetazona
Cicloserina (Cs)
Etionamida (ETM), Protionamida
Clofazimina

- 105 -
3.4.1. Izoniazida - HIN (Hidrazida acidului izonicotinic)

a). Activitate antibacterian i caracteristici farmacologice:
Este bactericid, inhib sinteza unor acizi micolici din peretele bacterian i sinteza ADN;
Are un efect anabolizant i determin stimulare imun;
Are un uor efect antiinflamator;
Stimuleaz SN de tip simpatotrop, scade tolerana la alcool;
Acioneaz att extra- ct i intracelular. Difuzia n organism este foarte bun cu un CD
ridicat. Penetrarea n toate leziunile este foarte bun: n leziuni necrotice cazeoase, n LCR,
traverseaz placenta (dar nu are efect teratogen), se excret n lapte;
Se metabolizeaz hepatic prin acetilare rezultnd metabolii inactivi;
Proporia mutanilor rezisteni n tulpinile slbatice este foarte mic (10
-6
/ ciclu replicativ).
b). Ci de administrare: po, iv, im, intrapleural, n LCR, intraperitoneal, intraganglionar,
aerosoli, intraarticular, etc.;
c). Doz standard: 5-10 mg/kgc/zi n adm. 7/7, 10-15 mg/kgc/zi n adm. 3/7 intermitent;
d). Efecte adverse:
Alergice - erupii cutanate, frisoane (rare 1-2%)
Hepatotoxice (aproximativ 1%):
Creteri asimptomatice ale transaminazelor serice trectoare ce nu oblig la
ntreruperea medicaiei
Hepatocitoliz persistent (n timpul asocierii cu RMP se ntrerupe nti HIN, se va
reintroduce HIN odat cu normalizarea bio-clinic sub strict supraveghere)
Colestaz
Neurotoxice (efecte favorizate de dozele mari, carenele vitaminice, prezena insuficienei
renale, a diabetului, subnutriiei, alcoolismului cronic):
Periferice: polinevrit senzitivo-motorie - parestezii, deficite motorii (necesit
asociat Vit. B6 100-200mg/zi);
Centrale: agitaie motorie, excitaie psihic, convulsii mai ales la bolnavii etilici prin
deficit la nivel SNC de acid glutamic, Piridoxin, Vit. PP ( contraindicaii n epilepsie,
psihoze majore, encefalopatii)
Intoleran digestiv: greuri, vrsturi, epigastralgii, uscciunea gurii, disfagie, sete,
constipaie, dificultate n miciune;
Ginecomastie, acnee, hipercorticism (prin aciune la nivel diencefalo-hipofizar cu sindrom
Cushingoid i hiperestrogenemie), sindroame lupice, stri pelagroide.
e). Contraindicaii:
Alergie cunoscut la HIN
Atingere hepatic iniial cu citoliz confirmat
Psihoz maniaco-depresiv, epilepsie, encefalopatii, polinevrite
Lupus sistemic eritematos
Psoriazis

3.4.2. Rifampicina RMP

a). Activitate antibacterian i caracteristici farmacologice:
RMP este cel mai puternic antibacilar (Programul Naional de Control al TB stipuleaz
utilizarea RMP numai pentru TB pentru evitarea chimiorezistenei);
mpiedic transcripia ARN i sinteza proteic prin blocarea subunitii a ARN-
polimerazei ADN-dependente => larg spectru antibiotic cu aciune pe micobacterii dar i pe
numeroase bacterii Gram pozitive i negative;
Este un inductor enzimatic - crete catabolismul: digitalicelor, contraceptivelor, hipo-
glicemiantelor orale, anticoagulantelor cumarinice, sedativelor, corticoizilor;

- 106 -
Este bactericid - acioneaz asupra germenilor att intra- ct i extracelular, n faza de
multiplicare rapid dar i asupra celor n multiplicare intermitent sau lent; acioneaz i pe
MNT, M. bovis;
CD n vitro este ridicat - 100; difuzia n esuturile inflamate i cu necroz cazeoas este
faorte bun realiznd o concentraie ridicat n leziuni; traverseaz placenta i trece n lapte;
Se absoarbe n ntregime la nivel digestiv, se metabolizeaz hepatic; metabolitul este activ i
se elimin biliar (ciclu entero-hepatic) i prin scaun 65%, restul se elimin prin urin pe care o
coloreaz rou-oranj;
Nu are efecte teratogene.
b). Ci de administrare: po, iv, im, intrapleural, pe cale cutanat, intraperitoneal;
c). Doz standard: 10mg/kgc/zi pentru ritmul zilnic sau n administrarea 3/7;
d). Efectele adverse sunt diferite n funcie de doz i de ritmul administrrii:
n adm. 7/7 sau n cea intermitent 3/7 RMN poate determina icter colestatic fr citoliz
(potenat i de HIN). Apariia icterului oblig la spitalizare, oprirea tratamentului, vitamine,
regim dietetic (reluare doar la normalizarea probelor hepatice), tulburri gastro-intestinale
(dureri abdominale, scderea apetitului, vom, diaree), reacii cutanate (roeaa feei i gtului,
erupii generalizate, prurit), purpur trombocitopenic;
n administrarea 3/7 (mai ales la doze mari) RMN poate determina fenomene imuno-alergice
de hipersensibilizare prin Ac antiRMP: sindrom pseudogripal precum i reacii adverse grave -
oc anafilactic, insuficien renal acut, anemie hemolitic, purpur trombocitopenic. Apariia
acestor reacii adverse oblig excluderea pentru totdeauna a drogului i dozarea Ac anti RMP.

3.4.3. Streptomicina SM

a). Activitate antibacterian i caracteristici farmacologice:
SM este un aminoglicozid ce acioneaz pe germenii extracelulari ceea ce limiteaz
administrarea doar la faza de atac (2-3 luni);
Inhib sinteza proteinelor prin legarea de subunitatea 30S a ribozomilor din micobacterii
mpiedicnd aciunea mARN la acest nivel. Este bacteriostatic la concentraii mici i bactericid
la concentraii mai mari;
Acioneaz la pH alcalin, n afara zonelor de necroz recent; determin un efect de
fibrozare a leziunilor;
Are i un efect antibiotic larg pe germenii G- i pe unii G+ (se recomand administrarea SM
exclusiv n tratamentul TB pentru a nu se selecta germeni rezisteni);
SM nu se resoarbe din intestin astfel administrarea este strict parenteral. Se distribuie n
majoritatea lichidelor din organism dar ptrunde mai greu n LCR (transferul este ameliorat n
inflamaia meningelui); trece n circulaia fetal n proporie de 50%. Se elimin n proproie de
75% n 24 de ore la nivel renal, nemetabolizat (din acest motiv se reduc dozele la vrstnici i la
sugari pentru prevenirea nefrotoxicitii chiar n afara afeciunilor renale);
b). Doz standard: 15-20 mg/kgc/zi n injecii im, iv n doz unic - se scade doza la vrstnici;
c). Efecte adverse:
Neurotoxicitate pe nervii cranieni, mai ales N.VIII,VII cu posibil surditate ireversibil,
tulburri vestibulare (cefalee, vom, ameeli, tulburri de echilibru, ataxie, nistagmus),
parestezii peribucale sau periorbitare. Aceste reacii adverse apar mai ales la administrarea
zilnic dup 2 luni; ele sunt minime la administrarea intermitent;
Nefrotoxicitate;
Tulburri psihice, hipovitaminoz, scderea elementelor figurate (rar);
Alergii n aproximativ 5% din cazuri - necesit testare intradermic a sensibilitii la drog.
d). Contraindicaii:
Insuficiena renal;
Vrsta peste 70 ani, miastenia gravis;

- 107 -
Atingerea preexistent a N.VIII, VII, II i a altora (se recomand efectuarea n prealabil a
unui examen ORL i a audiogramei);
Alergia la drog;
Sarcin (poate determina surditate la ft!).

3.4.4. Etambutolul EMB

a). Activitate antibacterian i caracteristici farmacologice:
EMB produce tulburarea metabolismului lipidic al micobacteriilor. Este bacteriostatic dar
asocierea EMB la regimurile combinate mpiedic apariia rezistenei la drogurile majore HIN i
RMP;
Acioneaz i pe MNT;
Acioneaz att intra- ct i extracelular dar CD este redus;
Absorbia este rapid pe cale digestiv;
Difuzia n esuturi i lichide este bun i foarte bun n leziunile cazeoase;
Trece n LCR (mai ales prin meningele inflamat) i n placent;
15% se metabolizeaz hepatic, restul trece n urin activ astfel c tratamentul cu EMB
necesit monitorizarea funciei renale;
b). Calea de administrare: de regul oral dar este posibil i cea IV pentru cazurile grave de
meningit sau intolerane digestive (Dexambutol 8ml/1200mg se dilueaz n 250 ml ser);
c). Doza standard: 25mg/kgc/zi n adm. 7/7 n perioada de atac; se scade la 15mg/kgc/zi n faza
de continuare, 30 - 50mg/kgc/zi n administrarea 3/7;
d). Efecte adverse:
Intoleran digestiv;
Neurotoxicitate:
nevrit optic retrobulbar reversibil (discromatopsie, ngustri de cmp vizual i de
acuitate vizual, scotoame, hemianopsii (iniial control oftalmologic, ulterior la 2 luni);
parestezii, nelinite, tulburri de echilibru, depresie.
Nefrotoxicitate;
Hiperuricemie;
Alergii - sub 1%.
d). Contraindicaii - n afectarea optic sau insuficiena renal preexistent (relativ);

3.4.5. Pirazinamida PZM

a). Activitate antibacterian i caracteristici farmacologice:
PZM este puternic bactericid, acioneaz la un pH acid, predominant pe germenii
intracelulari (dar i extracelulari din jurul necrozelor cazeoase). Acioneaz i pe germenii
semidormani din leziunile fibroase, ru aerate i n formele de TB extrapulmonar.
Absorbia digestiv este foarte bun, difuzia foarte bun n toate esuturile i lichidele
organismului, inclusiv LCR; metabolizarea este hepatic, iar eliminarea renal;
Acioneaz pe BK dar nu i pe M. bovis care este rezistent; acioneaz inconstant pe MNT;
Dezvolt mai repede chimiorezisten secundar n caz de administrare neadecvat;
b). Doza standard i calea de administrare: adm. po, 20 30 mg/kgc/zi, aprox. 1,5gr/zi n adm.
7/7 (3tb) i 35 40 mg/Kgc/zi, aprox. 2,5gr/zi n adm. 3/7 (5tb);
c). Efectele adverse sunt rare i nu necesit excluderea definitiv a PZM:
Hepatice: cretere tranzitorie a TGO i TGP +/-icter colestatic (efectul apare la doze mari);
Rash vasomotor: erupie cutanat, prurit, senzaie de cldur, la 2-6 h dup priz, fr
gravitate i care nu mai apare de regul dup reintroducerea drogului dup o oprire de scurt
durat;
Intoleran digestiv: gust neplcut, greuri, vrsturi, repulsie fa de medicament;

- 108 -
Hiperuricemie sau accese de gut, artralgii.
d). Contraindicaii:
Insuficien hepatic
Gut
Porfirie
Insuficien renal


Exist combinaii n doze fixe de medicamente antituberculoase ce includ cel puin
Izoniazida i Rifampicina. Sunt deosebit de recomandate ntruct asigur creterea complianei
la tratament i previn monoterapia accidental care ar putea produce chimiorezistena


Antibioticele antituberculoase de rezerv se utilizeaz n TB cu germeni
polichimiorezisteni la drogurile eseniale i n micobacteriozele atipice.
Drogurile de rezerv sunt mult mai puin eficiente, sunt foarte scumpe i greu
accesibile (unele nu se gsesc n Romnia); rata de vindecare cu aceste droguri este sczut la
30-60%.


Tratamentul iniial corect, standard, cu drogurile eseniale este condiia principal
a vindecrii (la peste 98% din cazuri) i a prevenirii apariiei chimiorezistenei



3.4.6. Principiile tratamentului antibiotic, etiologic

Scopurile tratamentului cu antibiotice n TB:
Vindecarea pacienilor
Reducerea riscului de recidive
Prevenirea deceselor
Prevenirea instalrii chimiorezistenei
Prevenirea complicaiilor
Limitarea rspndirii infeciei

Tratamentul cu antibiotice n TB se ghideaz dup principii stricte menite s
maximizeze eficiena i s previn apariia chimiorezistenei i a efectelor adverse:

1. Tratamentul antituberculos se ncepe numai dup stabilirea unui diagnostic corect cu
confirmare bacteriologic sau histopatologic.
La cazurile neconfirmate, stabilirea diagnosticului de TB activ se va face numai n
colectivul de medici pneumologi sau mpreun cu ali medici specialiti (pentru TB
extrarespiratorie) pe baza coroborrii unor argumente puternice: clinice, epidemiologice,
radiologice, biologice i dup efectuarea unui corect diagnostic diferenial cu alte afeciuni
asemntoare din punct de vedere clinico - imagistic.
Antibiograma (ABG) nu este necesar la primul tratament dect n anumite
condiii (schema terapeutic cu 4 droguri n faza de atac acoper eventualele
chimiorezistene primare). ABG se va efectua doar n anumite condiii:
la bolnavii care sunt la retratament i la bolnavii cronici
la bolnavii ce provin din focare cu chimiorezisten dovedit

- 109 -
la bolnavii ce prezint negativare lent la primul tratament
n laboratoarele judeene ABG se efectueaz la toate cazurile de retratament pentru
drogurile eseniale (de linia I - HIN, RMP) i pentru PAS (pentru diferenierea de MNT care
sunt rezistente la acesta). ABG se efectueaz prin subcultur (cultur pe medii cu antibiotice)
din culturile iniiale de micobacterii obinute la 2 luni. Datorit creterii lente a micobacteriilor,
timpul de obinere al ABG este lung, aproximativ 4 luni, perioad n care se vor administra
regimuri standard de retratament Cat. II (la primul retratament) cu 5 droguri de linia I.
Antibiogramele lrgite (ABG pentru toate drogurile de linia I i II - de rezerv) sunt
foarte laborioase, foarte costisitoare i necesit experien, performan i dotare de vrf a
laboratoarelor. Aceste ABG lrgite se efectueaz de ctre personalul supraspecializat din
Laboratoarele de referin regionale sau naionale.
La pacienii cronici, cu eecuri repetate dup mai multe tratamente de reluare cu
medicamente de linia I, meninerea sensibilitii germenilor la aceste medicamente este puin
probabil. n acest caz se recomand tratamente individualizate dup ABG lrgit. Pn la
sosirea acesteia se recomand regimuri empirice care s cuprind cel puin trei
medicamente neutilizate, alturi de droguri la care se cunoate sensibilitatea germenilor de la
ultima ABG.
2. Bilanul preterapeutic, clinic i de laborator va fi efectuat sistematic pentru evidenierea
strii preexistente a diferitelor aparate i sisteme i stabilirea contraindicaiilor: dozarea
bilirubinei, a transaminazelor serice (TGO, TGP), ecografie abdominal, uree, creatinin,
dozarea uricemiei, examen oftalmologic, audiograma, excluderea unei alergii la antibiotice (prin
anamnez atent i testarea IDR sau per os a drogului antituberculos);
3. Asocierea antibioticelor n regimuri standard este obligatorie pentru combaterea
chimiorezistenei:
4-5 antibiotice n faza de atac (cel puin 2 majore) n funcie de tipul regimului Cat. I
(tratament iniial) sau Cat. II (tratament de reluare);
Minimum 2 antibiotice majore n faza de continuare i 3 la regimurile de retratament.
Antibioticele majore HIN i RMP vor fi administrate pe toat durata tratamentului pentru
efectul bactericid intens. Asocierea PZM n primele luni asigur o aciune sterilizant.
Asociaia HIN+RMP+PZM este formula optim, minim de tratament recunoscut de experii
OMS. Asocierea SM i EMB n faza de atac i a EMB n faza de continuare n regimurile de
retratament asigur prevenirea chimiorezistenei.
4. n Romnia regimurile terapeutice se administreaz gratuit pe toat durata conform
Programului Naional de Control al Tuberculozei 2007 - 2011;
5. Tratamentul antituberculos se administreaz sub direct observare medical, conform
strategiei OMS (DOTS - Directly Observed Treatment in Short cure), n prezena
cadrului medical pentru mpiedicarea omisiunilor de prize i a abandonului;
6. Administrarea antibioticelor se va face sub forma regimurilor standardizate (pe baza
unor studii de eficien). Utilizarea regimurilor standard asigur eficacitatea maxim a
tratamentului n funcie de formele de boal i permite administrarea pe termen scurt (minimum
6 luni pentru primul tratament, 8 luni pentru retratamente n cazurile cu germeni sensibili).
7. Antibioticele antituberculoase se administreaz numai prin reeaua de pneumoftiziologie,
cu nregistrate atent a tratamentului i monitorizarea acestuia. Antibioticele
antituberculoase nu se distribuie prin farmaciile cu circuit deschis.
Prin codificarea strict a regimurilor se asigur:
Acoperirea eventualelor chimiorezistene primare i mpiedicarea apariiei chimiorezistenei
secundare;
Eficacitate maxim i uniformitate de aciune n activitatea antituberculoas mondial i
regional, cu respectarea celui mai corect tratament existent la ora actual i eliminarea
erorilor cauzate de subtratament (subdozaj, asocieri neindicate, durat sau ritm de

- 110 -
administrare inadecvat, supraevaluarea contraindicaiilor) sau supratratament (utilizarea unui
numr excesiv de droguri, supradozaj, durat ndelungat).
Monitorizarea adecvat a tratamentului;
Evaluarea eficient a rezultatelor;
Uniformitatea sistemului informaional mondial n aciunea de combatere a TB. Analizele
globale efectuate periodic permit reajustarea schemelor terapeutice i a programelor
antituberculoase;
Evitarea consumului anarhic fr prescripie pentru alte afeciuni;
Planificarea naional i regional a aprovizionrii cu medicamente, personal adecvat i
integrarea asistenei antituberculoase n asistena medical general cu cooperarea altor
specialiti n aplicarea generalizat a chimioterapiei antituberculoase.
Cazurile cu chimiorezisten vor beneficia de perioade mai lungi de tratament n funcie de
tipul chimiuorezistenei i al ritmului debacilizrii.
6. Doz corect pe Kgc/zi n funcie de ritmul curei 7/7 sau 3/7 (doze mai mari);
7. Priza unic matinal asigur realizarea concentraiei de vrf serice care determin o bun
ptrundere a drogului n leziune i fixarea pe BK;
8. Durata suficient de tratamentului : 6 luni n regimul Cat I i 8 luni n cel Cat II de reluare,
fr omisiuni de prize sau perioade de abandon. Durata tratamentului poate fi prelungit n
anumite condiii speciale: debacilizare lent, asocierea tratamentului chirugical, tratamente
individualizate.

3.4.7. Regimurile standardizate de antibiotice antituberculoase

REGIM STANDARD categoria I (prim tratament la cazurile noi) se recomand:
pentru TB pulmonar, caz nou
pentru TB extrapulmonar, caz nou
Faza de atac 2 luni HIN+RMP+PZM+SM(EMB)
Faza de ntreinere 4 luni HIN+RMP
La cazurile cu frotiu pozitiv la T
2
: se continu faza de atac nc 1 lun.
La cazurile extrapulmonare severe, faza de continuare se prelungete la 6-10 luni.

REGIM STANDARD categoria II (retratament): cnd nu se cunoate sensibilitatea
tulpinii la nceperea retratamentului se asociaz EMB pn la obinerea ABG. Categoria std. II
se recomand la cazurile pozitive la prim tratament dar cu:
Recidive (la cazuri la care nu s-a confirmat o chimiorezisten)
Eec al tratamentului iniial
Tratament dup abandon
Faza de atac:
2 luni HIN+RMP+PZM+SM+EMB
1 lun HIN+RMP+PZM+EMB
Faza de ntreinere 5 luni HIN+RMP+EMB
Cazurile de TB tratat chirurgical i cele cu micobacteriozele atipice vor urma un
tratament prelungit 9-12-18 luni, respectiv 18-24 luni, ghidate de ABG i de evoluia clinico-
radio-bacteriologic.

+ Tratamentele individualizate au o indicaie limitat:
Intolerane medicamentoase
Contraindicaii majore
mbolnviri cu micobacterii atipice MNT

- 111 -
Chimiorezistene
Boli asociate grave
Gravide (este contraindicat SM)
Carene de aprovizionare
Se recomand evitarea pe ct este posibil utilizarea tratamentelor individualizate
deoarece acestea sunt mult mai puin eficiente i prin excluderea unor droguri eseniale pot duce
la lipsa vindecrii, vindecare ntrziat sau cronicizare cu apariia chimiorezistenei.
Pentru efectele adverse minore se vor recomanda tratamente simptomatice capabile s
reduc simptomele. Lipsa unor medicamente poate fi depit prin corecta programare a
stocurilor de droguri pe perioade lungi n aa fel nct s nu apar goluri n aprovizionare. Dac
totui nu se poate evita modificarea regimurilor standard, se recomand o corect nlocuire a
acestora innd cont de categoria drogului nlocuit (major sau auxiliar). Un drog major se va
nlocui cu dou droguri minore.
Pentru TB chimiorezistent se recomand internarea tuturor pacienilor n uniti
spitaliceti care vor fi autorizate s efectueze tratament cu medicamente de linia a II-a.
Centrele de tratament al TB chimiorezistente (Bucureti, Institutul Pneumoftiziologie i
Bisericani Jud. Neam) trebuie valorificate pentru tratamentul unui numr ct mai mare de
pacieni n faza intensiv.
Alte uniti spitaliceti care vor primi autorizarea s efectueze tratament cu medicamente
de linia a II-a trebuie s aib posibilitatea s efectueze investigaiile bacteriologice necesare
monitorizrii ntr-un laborator cu controlul calitii. Unitile respective trebuie s aib asigurate
msuri corespunztoare de control al transmiterii infeciei tuberculoase. Tratamentul TB
rezistente are urmtoarele particulariti:
Are o faz iniial empiric de 2 - 4 luni, pn la finalizarea ABG pentru medicamentele de
linia I i a celor de linia a II-a (ABG lrgit) de la T
0
, apoi schema se adapteaz n funcie de
rezultatele ABG;
n faza intensiv se folosesc 5-7 medicamente considerate a fi eficiente;
Schema va cuprinde un medicament injectabil (SM/AK/ KM, Capreomicin);
Medicamentul injectabil se administreaz zilnic pn la conversia culturii, apoi cel puin
nc 6 luni, de preferat tot zilnic;
n faza de continuare se administreaz pe cale oral 4 medicamente la care sensibilitatea este
pstrat, pe toat durata tratamentului;
Tratamentul se face n spital sau n Centrul MDR pn la conversia n cultur (minim 2
culturi consecutive negative);
Durata tratamentului este de 18 luni dup conversia n cultur;
n ambulator, tratamentul va fi continuat obligatoriu sub direct observare medical;
Dozele folosite vor fi doze maximale.

+ Spitalizarea pacienilor cu TB (n Spitale, Clinici sau Sanatorii de profil) se recomand n
urmtoarele cazuri:
Cazuri grave cu complicaii - hemoptizii, insuficien respiratorie, Tb generalizate
hematogene, TB miliare pulmonare, meningite, pericardite, TB operat, pleurezii, PTX, etc.;
Boli asociate (SIDA, diabet zaharat dezechilibrat, ulcer gastro-duodenal, insuficiene de
organ insuficien renal, hepatic, ICSR, caexie, etc.);
Pe perioada stabilirii diagnosticului i a toleranei la droguri;
Cazurile nalt bacilifere pe perioada contagiozitii (pozitivi la ex. microscopic, de regul
n timpul fazei de atac de 2 luni);
Cazuri cu contraindicaii, intolerane, efecte adverse;
Cazuri sociale;

- 112 -
Cazuri cu chimiorezisten, eecuri, recderi, recidive;
Bolnavii necooperani la tratament.

+ Tratamentul ambulator se indic la:
Bolnavii ce au fost spitalizai i negativai la microscopie, cu tratament bine tolerat;
De la nceput, la bolnavii cu microscopie negativ sau paucibacilari (pozitivi numai n cultur)
cu stare general bun, disciplinai, cu condiii favorabile de via.
+ Izolarea bolnavului n afara mediului familial (spital, sanatoriu) este util n timpul
perioadei de contagiozitate mai ales dac exist copii n anturaj. Aceast faz este scurt la
bolnavul sub antibiotice, bacilii pierzndu-i capacitatea de infectare dup 2-4 sptmni.

+ Monitorizarea tratamentului antibiotic i evaluarea rspunsului terapeutic se face prin
examinri repetate clinice, bacteriologice i radiologice, bioumorale. Monitorizarea este
efectuat fie n staionarul cu paturi fie n ambulator n dispensarul de Pneumologie teritorial.
Pentru cazurile confirmate bacteriologic succesul terapeutic (vindecarea) se apreciaz
prin negativarea constant a culturii de la sputele din primele 3 luni i meninerea negativrii la
controalele ulterioare. Controalele bacteriologice se fac dup un ritm bine stabilit: la T0, T2
(85-90% din cazuri devin negative sub tratamentul corect), T5, T6, T10, T12 (cazurile rmase
pozitive la microscopie i/sau cultur devin eecuri - prin abandon sau chimiorezisten) i vor
ncepe un regim de retratament (ABG obligatorie).
Pentru cazurile negative iniial, pentru TB copilului i TB extrarespiratorie,
criteriile de eficacitate ale tratamentului sunt: evoluia clinic i radiologic favorabil +
normalizarea unor probe de laborator de activitate lezional.

TB la copil
Medicamentele antituberculoase eseniale folosite n terapia copilului sunt identice cu
cele utilizate la adult. Etambutolul (cunoscut ca avnd posibile efecte adverse oculare) nu este
recomandat la vrste mici deoarece la aceast vrst copilul nu sesizeaz modificrile funciei
vizuale. Etambutolul n doze de 15 mg/kg/zi este bine tolerat dup vrsta de 5 ani.

Tratamentul TB n timpul sarcinii
Femeilor bolnave de TB i nsrcinate li se vor administra medicamentele eseniale
(HIN, RMP, PZM, EMB) exceptnd Streptomicina, care este ototoxic pentru ft i este
interzis n timpul sarcinii. Gravida va primi i 100-200mg Piridoxin/zi. Instituirea
tratamentului antituberculos nu reprezint o indicaie pentru avortul terapeutic. Alptarea este
permis; mama nu trebuie s ntrerup tratamentul antiTB.
Nou-nscutului i se recomand n mod profilactic Izoniazida pentru minimum 3 luni
dup momentul vindecrii mamei. Vaccinarea BCG a nou-nscutului va fi amnat pn dup
terminarea chimioprofilaxiei. Nou-nscutul va primi Piridoxin.
Rifampicina interacioneaz cu medicaia contraceptiv oral scznd nivelul de
protecie al anticoncepionalelor.

Tratamentul TB la pacienii cu boli hepatice
HIN, RMP i PZM au efecte hepatotoxice la unii pacieni. Dintre acestea PZM are cea
mai mare activitate hepatotoxic motiv pentru care, la bolnavii cu afeciuni hepatice cu citoliz
se recomand evitarea administrrii PZM. Dac n timpul administrrii tratamentului apare
citoliza hepatic se ntrerupe tratamentul 7-10 zile, dup care acesta este reluat cu doze sczute
2-3 zile i apoi cu doza ntreag. Terapia antituberculoas la bolnavul hepatic include

- 113 -
HIN+RMP i alte 2 chimioterapice fr hepatotoxicitate (exemplu: SM i EMB). n aceasta
situaie se va prelungi tratamentul pn la 9-12 luni. Nu exist consens terapeutic pentru hepatita
viral acut. Unii autori recomand ntreruperea tratamentului antituberculos pn la vindecarea
hepatitei, alii recomand pentru faza iniial 2 luni HIN+SM+EMB i pentru faza de continuare
6-9 luni HIN+EMB. n cazul creterii valorilor transaminazelor hepatice la valori de 5 ori mai
mari dect valorile normale, se va ntrerupe tratamentul antituberculos pn la normalizarea
probelor biologice, dup care se reia tratamentul. Atitudinea va fi individualizat n funcie de
fiecare pacient.

TB la bolnavul cu insuficien renal
HIN, RMP i PZM se administreaz n doze normale la pacienii cu insuficien renal.
SM i EMB se elimin pe cale renal, motiv pentru care se vor folosi doze mici (n funcie de
Clearance-ul Creatininic) i se va monitoriza permanent funcia renal pe durata tratamentului
cu aceste medicamente. Acestor pacieni li se recomand administrarea EMB i SM de 3 ori pe
sptmn. La bolnavii hemodializati, medicaia antituberculoas se administreaz imediat dup
edina de hemodializ.

Tratamentul TB la infectaii HIV

Tratamentul TB la infectaii HIV are urmtoarele caracteristici:
Tratamentul TB are prioritate n raport cu tratamentul antiretroviral;
Se administreaz schemele terapeutice standard;
Rspunsul terapeutic cel mai bun se obine dac schema terapeutic include HIN i RMP;
RMP este indicat pe toat durata tratamentului; n cazul n care se administreaz
antiretrovirale (care interfer cu RMP), dac este posibil se amna iniierea tratamentului
antiretroviral, dac nu, se vor asocia cele 2 terapii. n faza de continuare se recomand n
acest caz asocierea HIN+EMB pn la 9 luni;
Efecte secundare mai frecvente (prin interaciune cu medicaia antiretroviral) a RMP+HIN
(leucopenie n 10% din cazuri);
Rifabutina poate fi administrat n doz de 10- 20 mg/kgc/zi, n locul RMP, la pacienii care
primesc terapie antiretroviral;
Tratamentul antituberculos la pacienii infectai HIV permite vindecarea stabil la
majoritatea cazurilor dac este corect efectuat, n regimuri corespunztoare, durat adecvat
9 luni iar dup caz, urmat de chimioprofilaxia recderilor timp de 6-12 luni;
Viteza de negativare este asemntoare la cazurile HIV + i la pacienii fr infecie HIV;
Rspunsul la tratament este asemntor cu cel de la subiecii neinfectai HIV n condiiile
unei chimiorezistene primare mai ridicate la HIV+ (19%) dar este foarte slab la cazurile
multirezistente (mai frecvent ntlnite dect la cei HIV negativi);
Procentul eecurilor este practic nul dar procentul recderilor este foarte mare dup luna 6-a
de tratament ceea ce justific prelungirea tratamentului la 9 luni i chimioprofilaxia
secundar prelungit;
Mortalitatea global prin TB la subiecii HIV+ este 28%ooo fa de HIV neg. (1,8%ooo n
rile dezvoltate);
Compliana bolnavilor HIV+ la tratamentul antituberculos este foarte sczut i de aceea
sunt necesare msuri de sanatorizare prelungit, internare n staionare "cmin-spital" pentru
bolnavii cu TB+SIDA, supraveghere deosebit a corectitudinii tratamentelor mai ales n
ambulator, motivarea susinut a bolnavului i msuri permanente de educaie sanitar;
Efectele adverse sunt mai frecvente: 25% din cazuri necesit schimbarea regimului standard;

- 114 -
Toleran la RMP este mai sczut, apar n aproximativ 8% din cazuri efecte adverse;
Erupiile cutanate sunt mai frecvente dup administrarea Tioacetazonei;
Chimioprofilaxia la persoanele infectate HIV scade riscul de dezvoltare a TB de la 8%
la 1%/an. Durata chimioprofilaxiei este prelungit: 6-12 luni n rile cu surse bacilare reduse
(recomandarea vizeaz reducerea focarelor endogene), de durat mai lung sau nelimitat n
rile cu surse numeroase pentru contracararea riscului de suprainfecie exogen.
Drogurile utilizate pentru chimioprofilaxie la infectaii HIV sunt: HIN 6-12 luni sau
politerapie: PZM+EMB, PZM+Ciprofloxacin.
Indicaiile chimioprofilaxiei la infectaii HIV:
persoanele IDR2PPD pozitive >5mm (deci infectate) dup ce s-a exclus o TB boal;
persoanele cu TB n antecedente, netratat sau incomplet tratat;
purttorii de sechele fibroase cu sau fr anamnez de TB activ;
contacii din focare sigure de TB sau expui la suprainfecii exogene (toxicomani,
marginalizai social, deinui, locatari ai cminelor de bolnavi SIDA).
Vaccinul BCG conine germeni vii cu patogenitate atenuat. La persoanele cu imunitate
normal nu se constat complicaii postvaccinale de tipul TB cu germeni vaccinali. La
persoanele imunodeprimate exist riscul complicaiilor loco-regionale i chiar a TB limfo-
hematogene generalizate postvaccinale. Din acest motiv conform indicaiilor OMS nu se
vaccineaz subiecii HIV+ simptomatici sau aflai n stadiul imunodepresiei grave SIDA.
Se vaccineaz BCG, nou-nscuii (ct mai precoce) indiferent de testul HIV n rile
cu prevalen mare a TB i a infeciei HIV. Lipsa de nocivitate a vaccinrii indiscriminate de
la natere, fr testare prealabil HIV, se explic prin faptul c nou-nscutul infectat HIV se afl
n faze incipiente ale infeciei HIV, cnd nc nu s-a instalat imunodepresia i nu exist riscul
mbolnvirii cu BCG (i va beneficia de protecia asigurat de vaccinarea BCG).

4. Corticoterapia - tratamentul patogenetic

Tratamentul cu preparate cortizonice se justific n formele de TB puternic exudative i
pentru combaterea excesului proliferrilor fibroase n unele forme clinice, n scopul prevenirii
sechelelor extensive.
= Corticoterapia are urmtoarele indicaii:
1. Complexul primar complicat (efect antinecrotic, stabilizator de membran, antiexudativ):
fistula ganglio-bronic, pneumonia i bronhopneumonia cazeoas, diseminri limfo-
hematogene, meningite, complicaii congestive;
2. Alergoze cutaneo-mucoase: eritem nodos, keratoconjunctivita flictenular, purpure, etc.;
3. Serozite: meningite, pericardite, pleurezii, peritonite, sinovite, hidrocel (efect antiinflamator
n toate fazele inflamaiei: antiexudativ, antiproliferativ, anticicatrizant - combate formarea
aderenelor, cloazonrile, cicatrizrile exuberante);
4.TB bronic - mpiedic dezvoltarea exuberant a granulaiilor i stenozele bronice;
5. TB extrarespiratorie - ganglionar, genito-urinar, intestinal, a SNC, etc.;
6. Hemoptizii (efect uor hipercoagulant; combate congestiile perifocale alergice i agravarea
insuficienei respiratorii din plmnul hemoptoic);
7. Insuficiena respiratorie grav (excepie face PTX unde se evacueaz colecia aeric
pleural iar cortizonul poate mpiedica cicatrizarea i nchiderea breei bronho-pleurale);
8. Reacii imunoalergice ale antibioticelor antituberculoase, febre medicamentoase;
9. Asocierea TB cu insuficiena corticosuprarenal acut sau cronic, astmul tuberculinic sau
astm alergic netuberculinic asociat, sarcoidoz, reumatism acut, colagenoze, hepatite cronice;

= Nonindicaii: TB comun (mai ales forme incipiente necomplicate);
= Contraindicaii: TB neacoperit de antibiotice, PTX, sarcina n I trim., hipercorticismul;

- 115 -
= Contraindicaii relative datorate efectelor adverse ale corticosteroizilor: ulcer gastro-
duodenal, psihoze, osteoporoz, diabet zaharat, hipertensiune arterial, insuficien cardiac.
n aceste cazuri se va evalua raportul beneficiu/risc de efecte adverse, eventual se vor
administra doze sczute, pe perioade scurte cu medicaie de protecie i cu supraveghere atent.
= Doze recomandate: 30-50 mg /zi (0,5-1 mg/kgc) po. sau injectabil n funcie de simptome;
4-6 spt. (pn la 11 spt. n pericardit) cu scderea treptat cu 5 mg/spt. pentru prevenirea
insuficienei corticosuprarenale acute de sevraj.

5. Tratamentul simptomatic n tuberculoz

1. Sedarea tusei - Codein, Tusin, Clordelazin
2. Mucolitice - Acetilcistein, Bromhexin, Ambroxol, Eurespal
3. Antitermice, antialgice, antiinflamatoare nesteroidiene
4. Vitamine - B1, B6, A, C, Polivitamine
5. Preparate cu fier, calciu
6. Fermeni digestivi, gastro-protectoare, hepato-protectoare, coleretice - pentru combaterea
efectelor secundare digestive ale antibioticelor
7. Bronhodilatatoare inhalatorii - n disfunciile ventilatorii obstructive: anticolinergice
(Ipratropium, Tiotropium), simpatomimetice (Salbutamol, Formoterol, Fenoterol)

6. Tratamentul bolilor asociate i complicaiilor

1. Tratamentul unor afeciuni asociate la bolnavii de TB: diabet zaharat, HTA, cardiopatii,
arteriopatii periferice, ulcer gastro-duodenal, psihopatii, neuropatii, BPOC
2. Tratamentul suprainfeciilor bacteriene i fungice
3. Evacuarea coleciilor aerice i lichidiene
4. Tratamentul hemoptiziei
5. Tratamentul cordului pulmonar cronic
6. Tratamentul insuficienei respiratorii


7. Kinetoterapia

Kinetoterapia (gimnastica respiratorie i general) este foarte util pentru creterea
toleranei la efort i recuperare funcional. Se va efectua n perioada de negativitate a sputelor,
de normalizare a simptomelor clinice i parametrilor paraclinici i dup vindecare.
Gimnastica medical este util n recuperarea funcional din TB pleural i cea osteo-
articular vindecat cu anumite sechele funcionale.

8. Colapsoterapia

Colapsoterapia este o metod de tratament a TB pulmonare cavitare, mult utilizat n
trecut, nainte de era antibioticelor. Colapsoterapia asigur colabarea unor caverne superficiale
mari prin crearea unui PTX artificial sau prin metode chirurgicale.
Se realizeaz astfel repausul plmnului adiacent leziunilor TB cavitare i comprimarea
cavernelor cu favorizarea cicatrizrii de durat.
Indicaia de PTX artificial este n prezent limitat la urmtoarele cazuri: n
polirezistene multiple la antibiotice, n contraindicaiile operatorii sau medicamentoase, n scop
hemostatic, n tratamentul cavernelor gigante periferice pe plmn unic.

- 116 -
Toracoplastia chirurgical este puin utilizat astzi, cu precdere n tratamentul
cavernelor gigante periferice i n cura empiemului TB cronic.

9. Tratamentul chirurgical n tuberculoz

Tratamentul chirurgical este n prezent mai rar indicat n TB datorit capacitii ridicate
de vindecare a tratamentului antibiotic conservator. Indicaiile tratamentului chirurgical sunt
urmtoarele:
1. n scop hemostatic: hemoptizii mari rebele la tratament medical sau hemoptizii
repetate din fibrozele extinse;
2. n eecul repetat al tratamentului medical (MDR TB, XDR TB) dar nainte de a se epuiza
toate posibilitile de tratament antibiotic (germenii trebuie s mai pstreze sensibilitate la unele
antibiotice cu care se va completa tratamentul chirurgical, altfel exist riscul de diseminare n
momentul operator i de extindere a bolii pe seama germenilor restani postoperator). Indicaia
este valabil numai pentru formele localizate.
3. Plmnul distrus unilateral dar cu plmn contralateral cu rezerve funcionale;
4. Caverne vechi scleroase cu perei groi n care nu ptrund antibioticele;
5. Afeciuni pleurale: empiemul TB, pungi de empiem restante, pahipleurite cu deficit
ventilator important sau cu plmn ncarcerat;
6. Fistule bronho-pleurale cronice cu piopneumotorace;
7. PTX cronic recidivant: rezecia bulelor i a blebsurilor, bridelor cu fixarea plmnului la
peretele toracic;
8. Pleuro-pericardite adezive sau constrictive;
9. Aspergiloz intracavitar pe TB activ sau sechelar, mai ales n hemoptizii repetate;
10. Broniectazii reziduale posttuberculoase, forme circumscrise i care prezint hemoptizii i
suprainfecii frecvente;
11. Tuberculomul cu diferite localizri (antibioticele nu ptrund prin capsula fibroas);
12. Asociere cu tumori, calcifieri hilare hemoptoice, bronholii, anevrisme hemoptoizante,
stenoze bronice, micoze, etc.;
13. Micobacterioze atipice localizate cu asocierea chimioterapiei conform ABG lrgite;
14. Sechele dup interveniile vechi de colapsoterapie;
15. Toracotomia diagnostic i biopsia pulmonar cu torace deschis;
16. Abcesele reci cu orice localizare;
17. Pericardita constrictiv;
18. Morbul Pott complicat cu compresie medular sau abces rece;
19. Protezarea n TB coxo-femural cu distrucii importante;
20. Abdomenul acut chirurgical prin ileus (n TB peritoneal, intestinal);
21. Stenozele intestinale ocluzive i TB intestinal pseudotumoral;
22. Excizia ganglionilor TB colicvai;
23. Intervenii de corecie ale unor sechele postuberculoase (la nivelul ureterelor, tubelor,
canalului deferent, la nivelul articulaiilor, etc.).

Tipurile de intervenii chirurgicale toracice: drenaje pleurale, decorticri, exereze lobare,
pneumectomii, toracoplastia, tehnici combinate.




- 117 -
C CA AP PI IT TO OL LU UL L V VI II II I. . P PR RO OF FI IL LA AX XI IA A I I C CO OM MB BA AT TE ER RE EA A T TU UB BE ER RC CU UL LO OZ ZE EI I
1. Strategia Stop TB a OMS

Pe plan mondial exist organisme implicate n profilaxia i combaterea TB: OMS i
UICTMR (Uniunea Internaional de Lupt Contra Tuberculozei i Maladiilor Respiratorii) care
evalueaz periodic strategiile de control al endemiei de TB. OMS a lansat noi direcii de
dezvoltare a programelor de combatere a TB: The Global Plan to Stop TB 2006 2015 i
StopTB Partnership, 2007. Viziunea acestor strategii este: O lume fr TB iar inta propus
este: Reducerea dramatic a poverii globale a TB pn n anul 2015, n acord cu Millenium
Developement Goals - MDG stabilite de ONU.
Scopul strategiei OMS StopTB Partnership este de a contribui la mbuntirea
strii de sntate a populaiei prin reducerea morbiditii i mortalitii prin TB i
limitarea ct mai rapid a rspndirii infeciei i a bolii. Pentru atingerea intei propuse,
StopTB Partnership a fixat urmtorii indicatori:
pn n 2005: depistarea a cel puin 70% din cazurile infecioase de TB i vindecarea a cel
puin 85% dintre ele;
pn n 2015: reducerea ratelor prevalenei i mortalitii TB cu 50% fa de valorile din 1990;
pn n 2050: eliminarea TB ca problem de sntate public (< 1 caz la 1 milion de locuitori).
Componentele strategiei StopTB sunt:
1. Extinderea i intensificarea aplicrii DOTS (tratament sub direct observare Directly
Observed Treatment in Short cure) n prezena cadrelor medicale pentru mpiedicarea
omisiunilor de prize i a abandonului. DOTS de nalt calitate cuprinde:
o Acordul politic cu finanarea programului n toate obiectivele sale;
o Depistarea TB prin asigurarea investigaiei bacteriologice de calitate;
o Tratament standardizat cu supervizare i suport acordat pacientului;
o Aprovizionare nentrerupt cu medicamente i managementul eficient al acestora;
o Asigurarea unui sistem de monitorizare/evaluare i msurarea impactului obinut.
Rezolvarea problemelor TB+HIV, MDR-TB i a altor provocri;
Contribuia la ntrirea sistemului de sntate;
Angajarea tuturor furnizorilor de servicii de sntate;
mputernicirea i implicarea n programul naional a persoanelor cu TB i a comunitii;
Promovarea cercetrii.

2. Programul Naional de Control al Tuberculozei din Romnia

n Romnia exist n derulare Programul Naional de Control al Tuberculozei 2007
2011 (PNCT) elaborat de medici experi n pneumologie cu respectarea reglementrilor OMS
i ale UE din domeniul de specialitate. Acest program stabilete strategia, obiectivele i
mijloacele de prevenire, depistare i de tratament ale TB. Scopul strategiei PNCT este de a
contribui la mbuntirea strii de sntate a populaiei Romniei, prin reducerea morbiditii i
mortalitii prin TB i limitarea ct mai rapid a rspndirii infeciei i a bolii n populaie.
Obiectivele generale ale strategiei sunt definite n acord cu MDG i urmresc atingerea
obiectivelor stabilite de StopTB Partnership:
Meninerea acoperirii 100% cu tratament gratuit DOTS, a populaiei afectate de TB, de pe tot
teritoriul Romniei;
Meninerea detectrii a cel puin 70% din totalul cazurilor existente de TB, pn n anul 2011;
Atingerea i meninerea unei rate de succes terapeutic de cel puin 85% din totalul cazurilor
noi de TB pulmonar confirmate bacteriologic, pn n anul 2011.

- 118 -
n Romnia TB rmne o problem de sntate public prioritar i sunt necesare
multe eforturi pentru a putea controla eficient evoluia endemiei. Pentru aceasta este nevoie de
participarea tuturor factorilor ce pot contribui la controlul TB: Guvernul Romniei, Organizaii
Non-Guvernamentale i nu n ultimul rnd de sprijinul Uniunii Europene.
Unul din conceptele de baz ale PNCT l reprezint integrarea activitilor
antituberculoase n activitatea de asisten medical de baz.


Personalul medical indiferent de specializare, va contribui la prevenirea, depistarea
i combaterea TB n cadrul unui barem minim de msuri sub coordonarea reelei de profil
de pneumologie/pneumoftiziologie.


n Romnia declararea cazurilor de TB este obligatorie i se efectueaz de ctre toate
serviciile medical (indiferent de specialitate, de stat sau privat) care au stabilit diagnosticul sau
doar suspiciunea de TB. Declararea cazului de TB se face ctre Dispensarul de
pneumologie/pneumoftiziologie (DPF) teritorial n raza cruia domiciliaz bolnavul.

Cazul de TB este bolnavul cu TB confirmat bacteriologic sau histopatologic (HP)
sau bolnavul care nu are confirmare, dar la care medicul pneumolog decide nceperea
tratamentului antituberculos (pe baza unor argumente clinice, epidemiologice, imagistice,
bioumorale).
Orice instituire de tratament antituberculos trebuie avizat de medicul pneumolog din
teritoriul n care se afl unitatea sanitar respectiv, pentru nregistrarea cazului de TB.
Paralel cu declararea sau anunarea oficial n scris a cazurilor depistate, bolnavii de TB
confirmai n diferite servicii medicale precum i suspecii de TB vor fi trimii mpreun cu
toate investigaiile efectuate, ctre DPF teritorial pentru a beneficia de toate drepturile
(investigaii, tratamente, expertize, ajutoare sociale) care revin acestor categorii de pacieni.
DPF va interna dup caz bolnavul sau suspectul sau n cazurile necontagioase va efectua
n ambulator investigaiile necesare confirmrii i tratamentul. Toate cazurile de TB activ vor fi
figura n Evidena activ i n Registrul Unic Judeean de Tuberculoz iar periodic
informaiile vor fi comunicate Institutului de Pneumologie Bucureti, Ministerului Sntii.
Mai departe datele privind endemia naional de TB vor fi comunicate la nivelul OMS.
Declararea obligatorie a tuturor cazurilor i centralizarea datelor are o importan
deosebit pentru cunoaterea fenomenului TB pe plan judeean, naional i mondial, pentru
reajustarea activitilor antituberculoase i elaborarea strategiilor viitoare de lupt mpotriva TB.
Declararea tuturor cazurilor din toate rile, n sistem informatizat asigur supravegherea
epidemiologic mondial permanent a TB.


n Romnia, diagnosticul, tratamentul i msurile de profilaxie din TB sunt gratuite
pentru toat populaia

Dup externarea bolnavilor din staionare, DPF teritorial va asigura tratamentul
ambulator al bolnavilor, va efectua controalele periodice privind evoluia sub tratament a
cazurilor i tolerana la tratament, expertiza capacitii de munc. nc de la anunarea
suspiciunii de TB precum i la toate cazurile confirmate se va efectua ancheta
epidemiologioc n focar pentru decelarea surselor care au stat la baza apariiei cazurilor de
TB i a cazurilor infectate sau cu mbolnviri de TB la contaci.


- 119 -
3. Msuri de depistare a tuberculozei

Depistarea TB poate mbrca 2 forme:
Depistarea activ:
o la contacii unui caz surs (depistat anterior) prin anchet epidemiologic;
o depistare intensiv i la alte grupe cu risc pentru TB;
Depistarea pasiv (prin simptome):
se efectueaz la toi pacienii care se adreseaz unitilor sanitare pentru simptome i
semne sugestive pentru TB;
revine medicilor din reeaua de asisten medical primar i celor de alte specialiti.

Depistarea pasiv a TB se adreseaz pacienilor care se prezint din proprie iniiativ la medic
i care prezint:
tuse seac sau slab productiv, subfebrilitate
astenie, inapeten, paloare, scdere ponderal, transpiraii, insomnie, nervozitate
Pacienii cu simptomele de mai sus, cu o vechime de 2-3 sptmni trebuie considerai ca
poteniali bolnavi de TB. n aceste cazuri se recomand dirijarea ctre DPF teritorial unde vor fi
investigai pentru precizarea diagnosticului. Orice persoan cu simptome sugestive pentru
diagnosticul de TB, se poate adresa direct DPF i fr bilet de trimitere de la medicul de familie.
Dac n urma investigaiilor, diagnosticul de TB pulmonar se confirm, medicul
pneumolog din spitalul de pneumologie trebuie s anune n 48 de ore DPF n teritoriul cruia
bolnavul are domiciliul real, declarat (indiferent de adresa sa legal, nscris n documentele de
identitate), completnd fia de anunare a cazului de TB. Medicul pneumolog din DPF
teritorial va informa, prin scrisoare medical, medicul de familie i pe medicul epidemiolog/de
sntate public, asupra apariiei cazului de mbolnvire TB n vederea declanrii anchetei
epidemiologice, n 3 zile de la primirea fiei de anunare sau de la depistarea cazului.

Depistarea activ i intensiv n vederea diagnosticului precoce al TB, const n identificarea
suspecilor prin control clinic repetat, urmat de evaluarea acestora prin examen bacteriologic al
sputei pentru BK i examen radiologic; este responsabilitatea serviciilor de asisten medical
primar, a medicilor colari, a medicilor de medicina muncii, medicii specialiti care au n
ngrijire grupuri de risc pentru TB, reeaua de asisteni comunitari, mediatori sanitari, etc..
Depistarea intensiv se adreseaz urmtoarelor grupuri de populaie vulnerabil pentru TB:
contacii bolnavilor de TB
pauperii extremi, persoanele fr adpost, asistaii social
infectaii HIV
utilizatorii de droguri
comunitile de romi
populaia din penitenciare/alte instituii corecionale
persoanele spitalizate cronic n uniti de psihiatrie
cazurile de neoplasm, diabet zaharat, hepatita cu virus B sau C cu tratament specific
persoanele care urmeaz tratamente imunosupresive pentru diverse afeciuni
etilicii cronici
personalul care lucreaz n unitile sanitare
persoanele din focare vechi de TB n care se repet episoadele de mbolnvire
muncitorii expui noxelor coniotice/cu pneumoconioze, cei de pe antiere de construcii,
cei cazai n dormitoare comune, navetiti
persoanele din cmine de btrni, din cminele spital
pacienii hemodializai

- 120 -
Selectarea persoanelor ce trebuie examinate precum i ritmicitatea controalelor se face n
funcie de gradul de risc, prin colaborare ntre medicii de familie, medicii care ngrijesc aceste
categorii periclitate i medicii pneumologi din DPF teritoriale.

Depistarea TB se efectueaz prin urmtoarele investigaii:
Ancheta epidemiologic;
Examen clinic complex;
Examen radiologic (radiografie toracic convenional i mai rar tomografie computerizat
mai ales n formele extrapulmonare);
Examen bacteriologic (din orice prelevat - n funcie de forma de TB);
Testul tuberculinic;
Examen histopatologic n formele de TB care se preteaz la aceast investigaie (TB
extrapulmonar, unele forme de TB pulmonar);
Alte investigaii necesare dup caz pentru diagnosticul cazurilor de mbolnvire.
Depistarea TB extrapulmonare este n responsabilitatea specialistului de organ, fiind
susinut n special de examenul histopatologic. Diagnosticul TB extrapulmonare este dificil i
se face prin excluderea altor condiii patologice de ctre medicii din specialitile implicate. n
cazul n care exist localizri multiple dintre care cel puin una pulmonar, primeaz
diagnosticul de TB pulmonar.

Ancheta epidemiologic (AE) reprezint o aciune complex prin care, pornind de la un
caz de TB nou descoperit, se urmrete identificarea tuturor persoanelor care au fost n contact
strns cu bolnavul, persoane care fac parte dintr-un lan de transmitere a infeciei i a bolii TB.
AE presupune i identificarea relaiilor de cauzalitate dintre aceste persoane.
AE este aciunea epidemiologic, cea mai important n focarul de TB, care are ca i
scop oprirea transmiterii infeciei, prin reducerea intervalului dintre depistarea unor cazuri de
mbolnvire i aplicarea tratamentului antituberculos. Pentru continua ameliorare a controlului
TB se impune perfecionarea anchetelor epidemiologice astfel nct s conduc ntr-o proporie
ct mai mare la descoperirea surselor de contagiune existente i la identificarea tuturor celor pe
care aceste surse le-au mbolnvit sau le-au creat un risc de mbolnvire.

Tipuri de ancheta epidemiologic
1. Ancheta ascendent se declaneaz n toate cazurile de mbolnvire la copii, adolesceni i
tineri, precum i n alte cazuri de mbolnviri la aduli care ar putea fi condiionate de profesie
(ex. personal veterinar). Acest tip de anchet se efectueaz i n cazurile de hiperergie
tuberculinic la copii, cu conversie sau cu salt al testului la tuberculin. Scopul acestei anchete
este depistarea sursei de infecie/mbolnvire.
2. Ancheta descendent este obligatorie n cazul mbolnvirilor la aduli, n scopul descoperirii
tuturor celor pe care cazul index i-a putut mbolnvi sau infecta. Se efectueaz pentru:
a) toate cazurile de TB pulmonar primar sau secundar;
b) cazurile cu TB extrapulmonar care pot elimina micobacterii n mediul exterior.
3. Ancheta mixt folosete ambele procedee. O anchet ascendent, n momentul cnd ajunge
la descoperirea sursei, nu se poate opri aici. n continuare aceasta surs va fi tratat ca un caz
nou i se va ntreprinde o anchet descendent pentru a identifica i alte cazuri pe care acesta le-
ar fi putut mbolnvi sau infecta, astfel nct ancheta devine mixt.
Ancheta epidemiologic trebuie declanat n primele 72 de ore de la depistarea/
primirea fiei de anunare a cazului index, precum i n caz de suspiciune de boal TB (caz n
care ancheta epidemiologic devine un element preios pentru diagnostic). Ea trebuie
definitivat n termen de maxim 30 de zile i redactat ntr-un raport. La efectuarea anchetelor

- 121 -
epidemiologice contribuie: DPF, medicul de familie, dispensarul de ntreprindere, cabinetul
colar, medicul epidemiolog.

4. Msuri de profilaxie n tuberculoz

Msurile de profilaxie mpotriva TB trebuie cunoscute de ctre ntreg personalul medical
indiferent de specialitate. Aceste msuri se adreseaz celor trei verigi din lanul epidemiologic al
infeciei i al mbolnvirii.
1. Msuri privind depistarea i tratarea surselor de infecie
2. Msuri de ntrerupere a transmisiei infeciei
3. Msuri de protecie la nivelul organismelor receptoare

4. 1. Msuri de depistare i tratament al surselor de infecie


Principala msur de profilaxie n TB este depistarea i tratamentul corect, complet
al tuturor cazurilor surs

Depistarea surselor de infecie a fost descris la depistarea TB.
Tratamentul cu antibiotice antituberculoase ofer cea mai eficient msur de
profilaxie a TB prin vindecarea surselor i ntreruperea lanului transmisiei TB la contaci.

4. 2. Msuri de ntrerupere a transmisiei infeciei tuberculoase

Focarul de TB cuprinde bolnavul surs de TB i persoanele care locuiesc cu
bolnavul sau i desfoar activitatea o lung perioad de timp precum i mediul de via
(casa, locul de munc, coala).
Msurile de lupt n focar se adreseaz n primul rnd cazului surs prin
chimioterapia antituberculoas. Aceasta determin chiar din primele 2-3 sptmni
debacilizarea i scderea drastic a contagiozitii (evideniat prin negativarea sputelor la
examen microscopic). Se recomand izolarea bolnavilor mai ales a celor baciliferi.
Paralel se realizeaz n focar msurile de dezinfecie curent i terminal. Dezinfecia
curent este realizat de familie - prin msuri de curenie (mturat umed, aerisire, utilizare de
dezinfectante pentru splarea veselei, lenjeriei, grupurilor sanitare, mobilei: cloramin 6-10%,
detergeni, ap cu sod 1-5%, fierberea veselei, expunerea hainelor la lumin ultraviolet sau
soare, lizol 2-10%, etc.). Dezinfecia terminal se execut de ctre dispensarul medical teritorial.
Pentru serviciile medicale se vor asigura:
sterilizarea instrumentarului i a ncperilor
splarea minilor cu ap i spun (asigur ndeprtarea germenilor ntr-un procent foarte mare)
aerisirea permanent a ncperilor
utilizarea de spaii separate de ateptare pentru copii i aduli
saloane cu paturi separate pentru bolnavii de TB i cei cu afeciuni netuberculoase
curirea suprafeelor de lucru cu materiale dezinfectante umede (evitarea ridicrii prafului)

Msuri speciale, n unitile de ngrijire a bolnavilor de TB:
Spitalizarea bolnavilor cu TB pulmonar cu microscopie pozitiv, n faza intensiv;
Pacienii cu TB vor fi izolai de ceilali; cnd acetia se deplaseaz n spaii comune sau alte
secii ei vor purta mti chirurgicale pentru scderea contaminrii aerului n zonele vizitate;
Se va evita contactul persoanelor infectate HIV cu bolnavi de TB, n special cu cei cu
microscopie pozitiv;

- 122 -
Personalul medical va folosi obligatoriu mti de protecie, n special n zonele cu risc crescut
(camere de recoltare a sputei, saloane cu pacieni contagioi, laborator, n timpul procedurilor
productoare de aerosoli, servicii de bronhologie);
Recoltarea sputei se face n spaii special amenajate (n recipiente care ulterior se incinereaz);
Va fi asigurat ventilaia adecvat pentru toate spaiile n care sunt internai bolnavi cu TB i
flux de aer dirijat i filtru HEPA n spaiile n care sunt internai bolnavi cu MDR - TB;
Desemnarea unor persoane din unitate care vor fi responsabile de constituirea i meninerea
unui program de control al infeciei TB;
Dezinfectarea chimic a suprafeelor potenial contaminante.

4. 3. Msuri de protecie la nivelul organismului receptor

Msurile de protecie care se adreseaz organismelor receptoare sunt:
Chimioprofilaxia
Vaccinarea BCG
Educaia sanitar
Msuri generale de cretere a rezistenei imune (clire prin sport, bi de aer, soare,
alimentaie diversificat i consistent, evitarea exceselor i a surmenajului, a tabagismului,
alcoolismului cronic i a toxicomaniei, etc.)
Msurile de protecie utilizate n serviciile medicale sunt: utilizarea ochelarilor i mnuilor
de protecie, utilizarea pentru fiecare pacient de truse sterile, sterilizarea repetat a msuei de
instrumente, utilizarea paharelor de unic folosin, aruncarea efectelor provenite de la bolnavi
n recipiente etane ce vor urma un circuit igienic pn la distrugere, aerisirea permanent a
ncperilor, utilizarea lmpilor de UV, formolizarea ncperilor de lucru i a saloanelor.

4.3.1.Chimioprofilaxia tuberculozei

Chimioprofilaxia se adreseaz persoanelor receptoare cu risc de mbolnvire crescut
pentru prevenirea transformrii infeciei TB n boal i a TB vindecate n cazuri recidivate
(persoanelor care au venit n contact cu o surs de infecie - bolnav cu TB pulmonar cu
microscopie pozitiv). Populaia care beneficiaz de chimioprofilaxie este format n special din
copii, adolesceni (12-16 ani) i tineri (pn la 19 ani). In perioada chimioprofilaxiei bolnavul-
surs este izolat i negativat bacteriologic. Chiar dup negativarea cazului index contacii se
controleaz periodic (clinic, radiologic) pentru a surprinde eventualele mbolnviri tardive.
n stabilirea indicaiilor de administrare a chimioprofilaxiei se ine cont de dimensiunea
induraiei la testul tuberculinic, de vrsta i starea de imunitate a persoanei examinate. Primul
pas este excluderea TB active la contaci prin examen clinic, examen radiologic i dup caz
examenul bacteriologic.

Interpretarea testului cutanat la PPD
DIMENSIUNI REZULTAT INTRADERMOREACIE
< 5 mm NEGATIV
5-9 mm NEGATIV n general
Dar POZITIV: subieci HIV/SIDA
NDOIELNIC: contact recent, repetat cu un caz de TB pulmonar BK+
10-17 mm POZITIV dac este un factor de risc
> 18 mm POZITIV



- 123 -
Indicaiile chimioprofilaxiei:
1. Nou-nscui din focarul de TB;
2. Copii 0 - 14 ani:
cei cu IDR pozitiv, timp de cel puin 6 luni;
cei cu IDR negativ sau ndoielnic timp de 3 luni apoi repet IDR. n caz de viraj
tuberculinic (IDR pozitiv) chimioprofilaxia se continu pn la cel puin 6 luni, iar n caz
de IDR negativ, se ntrerupe numai dac dispare sursa de contagiune (negativare
bacteriologic sau izolare).
3. Adolesceni i aduli pn la 35 ani, numai la persoanele care prezint factori de risc i au
IDR pozitiv:
boli imunosupresoare (leucemii, limfoame, imunodeficiene ctigate sau dobndite);
imunosupresie medicamentoas (citostatice, steroizi);
insuficien renal cronic;
pneumoconioze;
diabet zaharat insulino-dependent prost controlat;
sindrom de malabsorbie, subnutriie cronic, ulcer duodenal cronic;
gastrectomizai, n special cei cu nutriie proast.
Chimioprofilaxia const n monoterapie cu HIN, administrat zilnic (7/7) 10 mg/kgc/zi
sau 200mg/m
2
suprafa corporal la copii, 5 mg/Kgc/zi, la aduli, (maxim 300mg/zi) timp de
cel puin 6 luni. n cazul unui contact cu surs BK HIN rezistent, profilaxia poate fi efectuat
cu: RMP 10 mg/kgc/zi, zilnic, cu o durat de 6-12 luni. Chimioprofilaxia dubl sau cu mai multe
medicamente este n principiu, interzis. Se recomand asocierea piridoxinei (vit. B
6
),
250mg/zi, n special: copiilor alptai la sn, copiilor cu diet carenial proteic, infectailor
HIV, persoanelor cu neuropatii.
Chimioprofilaxia la contacii HIV negativi ai pacienilor cu MDR - TB
Nu exist un consens internaional privind indicaiile i schemele terapeutice folosite
pentru tratamentul chimioprofilactic al contacilor pacienilor cu TB MDR. n cazul contacilor
cu risc mare de progresie a infeciei latente cu germeni MDR spre boal (status imunitar
deficitar) se recomand administrarea tratamentului chimioprofilactic, n timp ce n cazul
contacilor imunocompeteni poate fi luat n consideraie numai supravegherea fr tratament,
timp de minim 2 ani. Regimurile recomandate de chimioprofilaxie:
PZM (25-30mg/kg corp/zi) plus EMB (15-25 mg/zi);
PZM (25-30mg/kg/zi) plus o quinolon cu activitate antituberculoas (Ciprofloxacin,
Ofloxacin sau Levofloxacin).
Durata recomandat: 12 luni pentru imunodeprimai i cel puin 6 luni pentru imunocompeteni.

4.3.2. Vaccinarea BCG

Vaccinarea BCG (vaccinul Calmette Guerin) este o metod de imunizare activ ce
realizeaz o infecie TB cu germeni vii atenuai (M. bovis) care i-au pierdut patogenitatea dar
i-au pstrat capacitatea antigenic, imunogen. Vaccinarea realizeaz o protecie parial a
subiecilor vaccinai fa de TB (cu durat variabil 5-7 ani), o profilaxie antituberculoas
relativ, care nu mpiedic infectarea cu BK i nici nu ntrerupe lanul epidemiologic al bolii.
Imunitatea determinat de vaccinare nu este absolut, dar mpiedic de cele mai multe
ori mbolnvirea dup infecie sau asigur protecia, la cei care totui au dezvoltat forme uoare
de boal, fa de apariia unor complicaii diseminative (meningita TB sau TB miliar) sau a
formelor extensiv cazeoase. Imunizarea determinat de vaccinare se stinge treptat n absena
unor rapeluri naturale sau a unor revaccinri.
Imunitatea postvaccinal este ntrit mai ales n regiunile cu endemie ridicat de TB, de
microinfecii naturale cu care populaia vine spontan n contact n decursul vieii.


- 124 -
Indicaiile vaccinrii
n Romnia, vaccinarea obligatorie BCG vizeaz doar nou-nscuii. Vaccinarea se
efectueaz nediscriminatoriu la toi nou-nscuii, la vrsta de 4-7 zile (dac nu exist
contraindicaii), odat cu externarea din maternitate i fr testare tuberculinic prealabil.
Dac din variate motive nou-nscutul nu a putut fi vaccinat i nu prezint contraindicaii,
urmeaz s fie recuperat vaccinal de ctre maternitate sau prin intermediul medicului de familie,
pn la vrsta de 3 luni, fr testare tuberculinic. Controlul formrii cicatricei post vaccinale
post BCG se efectueaz dup vrsta de 6 luni a sugarului, de ctre medicul de familie. Copiii
nevaccinai i cei cu cicatrice postvaccinal sub 3 mm vor fi nregistrai n vederea constituirii
unei cohorte de urmrire a eficacitii vaccinrii BCG.
Repetarea vaccinrii nu se justific n Romnia n condiiile existenei unei revaccinri
naturale prin contactul inerent sporadic cu BK n condiiile unei endemii ridicate.
Revaccinarea altor grupe de persoane s-a sistat n Romnia din anul 1995.
Contraindicaiile temporare ale vaccinrii BCG sunt:
La nou-nscut - greutatea sub 2500 gr. la natere, traumatismul obstetrical;
Bolile infecioase i dermatologice acute, strile febrile;
Tratamentul cu cortizon sau alte imunodepresoare;
Convalescena dup boli infecioase 1 lun, iar dup hepatit acut viral 3-6 luni.
Contraindicaii absolute ale vaccinrii sunt:
TB activ;
Subiecii HIV simptomatici i stadiul SIDA;
Bolile autoimune, transplantele.
Complicaiile vaccinrii sunt n general rare i benigne. Detalii privind vaccinarea BCG
sunt prezentate n Caietul de Lucrri Practice.

4.3.3. Educaia sanitar

Se adreseaz att populaiei sntoase ct i celei bolnave i vizeaz informarea
permanent a populaiei asupra urmtoarelor aspecte:
Cunoaterea caracterului contagios al bolii TB, a modului de transmisie i a necesitii
respectrii unor msuri care s mpiedice rspndirea bolii;
Cunoaterea celor mai relevante simptome de boal i a necesitii prezentrii rapide la
medic la apariia simptomelor pentru un diagnostic precoce i pentru protecia contacilor;
Cunoaterea consecinelor biologice i sociale ale bolii i a necesitii respectrii indicaiilor
medicale privind izolarea bolnavilor dup caz, corectitudinea urmrii tratamentului i a
cooperrii la investigaii, vaccinare sau chimioprofilaxie;
Cunoaterea msurilor de igien general a alimentaiei, locuinei, locului de munc, a
modului sntos de via, a nocivitii alcoolismului, tabagismului cronic i consumului de
droguri msuri menite s elimine anumii factori de risc pentru TB;
Stimularea preocuprii populaiei pentru creterea rezistenei naturale, clire prin factori
naturali (cur de aer, ap, soare, sport, activitate fizic i psihic), pentru ridicarea nivelului
economico-socio-cultural i pentru un mod sntos de via.










- 125 -













ANEX - ICONOGRAFIE

I






















Fig. nr.1. M. tuberculosis aspect de BAAR - n sedimentul omogenizat din sput;
coloraie Ziehl Neelsen - obiectiv 100, ocular 10, (mrire 100 x 10)


















Fig. nr. 2. M. tuberculosis - coloraie Ziehl Neelsen din cultur (L-J) prezena de
cord factor (mrire 40 x10)





II



















Fig. nr.3. M. avium - coloraia Ziehl Neelsen din cultur (L-J) - cocobacili (foarte
scuri) i forme cocoide



















Fig. nr. 4. M. gordonae - coloraie Ziehl Neelsen din cultur ( L-J) - bacili foarte
lungi, voluminoi, cu corpusculi metacromatici slab colorai




III


















Fig. nr. 5. Micobacterii netuberculoase gr. IV Rapid Grower
Gr. M. fortuitum-chelonae - coloraie Ziehl Neelsen din cultur (L-J)




















Fig. nr. 6. M. tuberculosis. Cultura pe mediul Lwenstein Jensen
n stnga colonii de tip R, rugoase, cretere confluent




IV




















Fig. nr. 7. M. avium - cultur (L-J) colonii tip S, necromogene





















Fig. nr. 8. M. szulgae Slow Grower, cromogen gr. II



V























Fig. nr. 9. M. fortuitum. Rapid Grower din gr. IV - necromogen


















Fig. nr. 10. Granulomul TB - aspect histopatologic





VI





















Fig. nr.11. TB primar. Adenopatie hilar i paratraheal dreapt, cu epituberculoz
pleural - scizurit transvers


















Fig. nr. 12. TB primar. Adenopatie hilar gigant cu epituberculoz i perforaii
ganglio-bronice



VII



















Fig. nr.13. TB primar asociat infeciei HIV. Adenopatie hilar bilateral. Perforaii
ganglio-bronice. Pneumonie cazeoas lob superior drept


Fig. nr.14. TB primar. Adenopatie hilar dreapt gigant. Perforaii ganglio-
bronice. Atelectazie segmentar lob superior drept




VIII






Fig. nr.15. TB pulmonar miliar avansat, neglijat, exulcerat, BK + M


Fig. nr.16. TB pulmonar miliar. Pleurezie n sinusul costo diafragmatic posterior


IX




Fig. nr. 17. Pleurezie latero-bazal dreapt TB. TB fibro-nodular exulcerat lob
inferior drept


Fig. nr. 18. Pleurezie stng TB cu tendin la cloazonare n
scizura oblic. Infiltrat suprahilar stng


X






















Fig. nr. 19. TB pulmonar secundar giganto-cavitar lob superior drept. Diseminri
bronhogene apico-caudale drepte i contralaterale stngi



Fig. nr. 20. TB pulmonar secundar cavitar extins dreapt, fibro-nodular stng.
Pio-pneumotorace drept (perforaia unei caviti)


XI



Fig. nr. 21. TB secundar cavitar extins bilateral. Pio-pneumotorace stng TB.
Deplasarea mediastinului spre dreapta



Fig. nr. 22. Empiem pleural TB nchistat latero-toracic stng


XII



Fig. nr. 23. Pleurezie cronic TB stng, cu pahipleurit global
retractil i nchistare apico-axilar stng



Fig. nr. 24. TB pulmonar cavitar extins dreapta cu diseminri bronhogene
parahilar stng. Pneumotorace drept

XIII


Fig. nr. 25. Calus pleural sechelar apico-lateral drept dup colapsoterapie
pentru TB cavitar dreapt



Fig. nr. 26. Fibrotorace retractil stng dup pleurezie TB i TB cavitar stng.
Pahipleurit calcar stng global


XIV


Fig. nr. 27. Simfiz pleural costo-diafragmatic dreapt dup pleurezie TB


Fig. nr. 28. Fibrotorace retractil drept.
Calus pleural drept dup pleurezie neglijat TB

XV

Fig. nr. 29. TB pulmonar giganto-cavitar lob superior bilateral. Suprainfecie cu
flor bacterian nespecific. Aspergiloz intracavitar


Fig. nr. 30. Aspergilom intracavitar pe cavern rezidual posttuberculoas





XVI




Fig. nr. 31. Aspergilom intracavitar.TB cavitar hipercronic lob superior drept


Fig. nr. 32. Toracoplastie stng pentru TB pulmonar giganto-cavitar stng.
Broniectazii sub plastronul de toracoplastie



XVII


Fig. nr. 33. Pericardit cronic TB, cu tamponad cardiac




















Fig. nr. 34. Pericardit cronic TB. Pleurezie mic bilateral




XVIII





































Fig. nr. 35. Morbul Pott dorsal, caverne osoase, tasare vertebral i angulaie








XIX




















Fig. nr. 36. Micobacterioz atipic localizat, form cavitar, lob superior drept (M.
avium pozitiv M +C). Emfizem pulmonar extins


















Fig. nr. 37. Micobacterioz atipic localizat lob superior stng
(M. avium pozitiv M +C)




XX



Fig. nr. 38. Imagine bronhoscopic. Orificii de perforaie ganglio bronic,
granuloame TB n mucoasa bronic



Fig. nr. 39. Imagine bronhoscopic. Leziuni infiltrative, ulcerative i proliferativ -
granulomatoase bronice



XXI



Fig. nr. 40. TB secundar. Imagine sugestiv pentru etiologia TB: asocierea de
leziuni pleiomorfe nodulare, infiltrative, cavitare cu localizare n lobii superiori




Fig. nr. 41. TB vertebral. Caverne cu distrugerea corpului vertebral. Abces
paravertebral. Ptrunderea cazeumului n canalul vertebral



XXII


Fig. nr. 42. TB renal. Stenoze i dilataii caliceale i ureterale



Fig. nr. 43. TB intestinului gros - stenoze i dilataii

XXIII
C CA AP PI IT TO OL LU UL L I IX X. . B BI IB BL LI IO OG GR RA AF FI IE E S SE EL LE EC CT TI IV V

1) Agizew TB, Arwady MA, Yoon JC et al - Tuberculosis in asymptomatic HIV-infected adults
with abnormal chest radiographs screened for tuberculosis prevention. Int J Tuberc Lung Dis
2010 Jan; 14 (1): 45-51;
2) AIDS epidemic update - Biroul regional SIDA, Copenhaga, december 2007;
3) American Thoracic Society, CDC - Treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med
2003;167:603;
4) Biselli R et al - Distinguishing Active from Latent Tuberculosis. Clin Microbiol Infect 2010
Aug; 16:1282;
5) Blbe V, Pozsgi N - Genul Mycobacterium. Bacteriologie Medical vol II. Ed. medical
Bucureti 1985, 39,521-538;
6) Blaya JA, Shin SS, Yale G et al - Electronic laboratory system reduces errors in National
Tuberculosis Program: a cluster randomized controlled trial. Int J Tuberc Lung Dis 2010 Aug;
14 (8): 1009-1015;
7) Bogdan MA, Corlan E - Tuberculoza. Pneumologie. Ed. Univ. Carol Davila, Bucureti 2008,
133- 167;
8) Broaddus VC, Light RW - Tuberculosis. In: Mason RJ, Murray J, Broaddus VC, Nadel JA.
Textbook of Respiratory Medicine. 4th ed., WB Saunders; 2005, 979 - 1044;
9) Boianu AV - Tuberculoza pulmonar chirurgical. Curs de chirurgie toracic, vol.I UMF, Tg
Mure, 1996, 257-267;
10) Briceno-Garcia EM, Gomez-Pardal A et al - Tuberculous orchiepididymitis after BCG
therapy for bladder cancer. J Ultrasound Med. Jul 2007;26(7):977-9;
11) Cain KP, McCarthy KD, Heilig CM, Monkongdee P, et al - An algorithm for tuberculosis
screening and diagnosis in people with HIV. N Engl J Med 2010 Feb 25; 362:707-716;
12) Cain KP, Nelson LJ, Cegielski JP - Global policies and practices for managing persons
exposed to multidrug-resistant tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2010 March, 14(3): 269-274;
13) CDC - Reported tuberculosis in the United States, 2007. Atlanta, GA: US Department of Health
and Human Services, 2008;
14) CDC - Notice to readers: revised definition of extensively drug-resistant tuberculosis. MMWR
2006;55:1176;
15) CDC - Guidelines for preventing the transmission of M. tuberculosis in health-care settings,
MMWR 2005;54 (No. RR-17);
16) Chen ML, Yu WC, Lam CW et al - Diagnostic value of pleural fluid adenosine deaminase
activity in tuberculous pleurisy. Clin Chim Acta 2004;341: 101-7;
17) Chretien J, Marsac J - Tuberculose pulmonaire. Mycobacterioses atypiques. Abreges
Pneumologie. Ed. Mason Paris ed. III 1990, 390-391, 452-454;
18) Churchyard GJ, Wardell E - Tuberculosis and HIV coinfection: current state of knowledge
and research priorities. J Infect Dis 2007;196 (Suppl 1):S1-3;
19) Cleveland JL, Robison VA, and Panlilio AL. - Tuberculosis epidemiology, diagnosis and
infection control recommendations for dental settings: an update on the Centers for Disease
Control and Prevention guidelines. J Am Dent Assoc 2009; 140: 1092-1099;
20) Cummings KJ, Smith TS, Shogren ES, Khakoo R et al - Prospective comparison of
tuberculin skin test and QuantiFERON-TB Gold In-Tube assay for the detection of latent
tuberculosis infection among healthcare workers in a low-incidence setting. Infection Control &
Hospital Epidemiology 2009 Nov; 30(11):1123-1126;
21) Diel R, Loddenkemper R, Meywald-Walter K, Niemann S et al - Predictive Value of a
Whole Blood IFN- Assay for the Development of Active Tuberculosis Disease after Recent
Infection with Mycobacterium tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:11641170;
22) Dravniece G, Cain KP, Holtz TH - Adjunctive resectional lung surgery for extensively drug-
resistant tuberculosis. Eur Respir J 2009 July; 34(1): 180-183;

XXIV
23) Dinnes J, Deeks J, Kunst H et al - A systematic review of rapid diagnostic tests for the
detection of tuberculosis infection. Health Technol Assess 2007;11:1-196;
24) Diaconescu C, Homorodean D - Recoltarea produselor patologice. Examenul microscopic i
prin cultur. Ghid diagnostic bacteriologic al tuberculozei. MS. Bucureti, 1998;
25) Didilescu C, Marica C - Tuberculoza: trecut, prezent i viitor. Ed. Universitar Carol
Davila, Bucureti , 2004;
26) Donald PR, Paul D. van Helden - The Global Burden of Tuberculosis - Combating Drug
Resistance in Difficult Times. N Engl J Med 360;23 nejm.org june 4, 2009;
27) EuroHIV - HIV/AIDS Surveillance in Europe. End-year Report 2006. Saint-Maurice: Institut
de veille sanitaire, 2007. No. 75;
28) FECYT - Spanish Foundation for Science and Technology - Older people and those with
HIV are more vulnerable to tuberculosis. ScienceDaily. Retrieved October 16, 2010, from
http://www.sciencedaily.com/releases/2010/03/100324094634.htm;
29) Goldberg S, LoBue P - Pulmonary tuberculosis: focus on the fluoroquinolones. Clinical
Medicine Insights: Therapeutics 2010;2: 341352;
30) Housset B - Tuberculose et mycobacterioses nontuberculeuses. Pneumologie Ed. Masson
Paris, 1999, 186- 205;
31) Iowa State University - Potential Key To Curing Tuberculosis. ScienceDaily. Retrieved
October 16, 2010, from http://www.sciencedaily.com/releases/2009/10/091001164237.htm;
32) Isenberg HD - Clinical Microbiology. Procedures Handbook. American Society for
Microbiology W.DC., 1994, 3.6.1 -3.15.1;
33) American Academy of Pediatrics /Committee on Infectious Diseases - Tuberculosis. In:
Pickering LK, ed. 2003, 26th ed. Elk Grove Village, 2003:642-60;
34) Iseman MD - Pediatric tuberculosis. In: A clinicians guide to tuberculosis. Philadelphia, PA:
Lippincott Williams and Wilkins; 2000;
35) Jimborean G, Pribac I, Patraulea M - Importana bronhoscopiei n diagnosticul i tratamentul
unor afeciuni respiratorii. Jurnalul de chirurgie toracic,vol.2,nr.3-4, 1997, 229-234;
36) Jimborean G, Simon K, Platon A - Aspecte ale tuberculozei pleurale n jud. Mure (1994-
1999). Rev de Medicin i Farmacie, UMF Tg.Mure, vol 46/ nr.1-2/2000, 104-107;
37) Jimborean G, Neme M - mbolnviri cu micobacterii atipice n cazuistica Cl.
Pneumoftiziologie Tg. Mure (1994-1997). Pneumoftiziologia,vol.XLVII, nr.4/1998, 233-39;
38) Jimborean G, Nemes M, Portaels F - Observations sur les mycobacterioses atypiques dans le
departement Mures, Roumanie. Tubercle and Lung Disease, vol 3, nr.9/1999, 1, 187;
39) Jimborean G, Gabor M - Tuberculoza asociat infeciei HIV/SIDA n judeul Mure ntre
1994-1999, Pneumologia, vol. L, nr. 2/ 2001, 79-84;
40) Jimborean G, Neme M, Gabor M - mbolnvirile cu micobacterii netuberculoase.
Pneumologia , vol L, nr. 4/2001, 242-249;
41) Jimborean G, Ianosi ES. Toganel C, Arghir O - Diagnosticul bacteriologic al tuberculozei.
n: Pneumologie. Examen clinic. Explorri paraclinice, Ed. University Press, Trgu-Mure,
2008, 143-147;
42) Jimborean G, Ianosi ES - Aparatul respirator, semiologie i clinic medical, Tehnica
ngrijirii pacienilor cu boli respiratorii, Biblioteca UMF Trgu-Mure;
43) Jimborean G, Ianosi ES - Tuberculoza. Micobacteriozele atipice. Elemente de diagnostic i
tratament. Ed. Univ. Petru Maior, 2004, Trgu-Mure;
44) Kapella BK, Anuwatnonthakate A, Komsakorn S, Moolphate S - Directly observed
treatment is associated with reduced default among foreign tuberculosis patients in Thailand. Int
J Tuberc Lung Dis 2009 Feb; 13(2): 232-237;
45) Lam PK, LoBue PA, Catanzaro A - Clinical diagnosis of tuberculosis by specialists and non-
specialists. Int J Tuberc Lung Dis 2009 May; 13(5):659661;
46) Lewinsohn DA, Lobato MN, Jereb JA - Interferon release assays: new diagnostic tests for
My tuberculosis infection, and their use in children. Current Opinion in Pediatrics 2009;

XXV
47) Leinhardt C, Vernon A, Raviglione MC - New drugs and new regimens for the treatment of
tuberculosis: review of the drug development pipeline and implications for national
programmes. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2010 May; 16(3): 186-193;
48) Lewinsohn DA, Lobato MN, Jereb JA - Interferon- release assays: new diagnostic tests for
Mycobacterium tuberculosis infection, and their use in children. Current Opinion in Pediatrics
2010 Feb; 22(1): 71-76;
49) LoBue PA, Enarson DA, Thoen CO - Tuberculosis in humans and animals: an overview.
[Serialised article. Tuberculosis: a re-emerging disease in animals and humans. Number 1 in the
series]. Int J Tuberc Lung Dis 2010 Sept; 14(9): 1075-1078;
50) LoBue P, Menzies D - Treatment of latent tuberculosis infection: an update. Respirology 2010
May; 15(4): 603-622;
51) Lnnroth K, Castro KG, Chakaya JM et al - Tuberculosis control and elimination 2010-50:
cure, care, and social development. Lancet 2010 May 18;
52) Lnnroth K, Holtz TH, Cobelens F et al - Inclusion of information on risk factors, socio-
economic status and health seeking in a tuberculosis prevalence survey. Int J Tuberc Lung Dis
2009 Feb; 13(2):171-176;
53) Mazurek GH, Margarita E. Villarino - "Guidelines for Using the QuantiFERON-TB Test for
Diagnosing Latent Mycobacterium tuberculosis Infection". http://www.cdc.gov/mmwr/preview/
mmwrhtml/rr5202a2.htm. Retrieved 2007-06-01;
54) Migliori GB, Ortmann J, Girardi E, et al - "Extensively drug-resistant tuberculosis, Italy and
Germany" 13 (5), Emerg Infect Dis 2007;13:7802;
55) Menzies D, Benedetti A, Paydar A - Standardized treatment of active tuberculosis in patients
with previous treatment and/or with mono-resistance to isoniazid: a systematic review and meta-
analysis. PLoS Med 2009; 6(9);
56) Metcalfe JZ, Cattamanchi A, Vittinghoff E et al - Evaluation of quantitative IFN-{gamma}
response for risk stratification of active tuberculosis suspects. Am J Respir Crit Care Med
2010;181:87-9;
57) Mosimaneotsile B, Mathoma A, Chengeta B - Isoniazid tuberculosis preventive therapy in
HIV-infected adults accessing antiretroviral therapy: 2004-2006. Journal of Acquired Immune
Deficiency Syndromes 2009;
58) Moisescu V - Tratat de ftiziologie, Ed. Dacia Cluj-Napoca, 1977;
59) Oeltmann JE, Kammerer JS, Pevzner ES, Moonan PK - Tuberculosis and substance abuse
in the United States, 1997-2006. Archives of Internal Medicine 2009; 169(2): 189-197;
60) Prignot J - Epidemiologie de la tuberculose. Isolement et identification des Micobacteries au
laboratoire. Cours de pneumologie pour etudiants et residents Mont Godinne 1993. Ed. de
l'Universite Catholique de Louvain, Belgia;
61) Ramirez MV, Cowart KC, Campbell PJ, Morlock GP et al - Rapid detection of multidrug
resistant tuberculosis using real-time PCR and high resolution melt analysis. J Clin Microbiol
2010 Sep 1;
62) Reichler MR, Reves R, Bur S et al - Evaluation of investigations conducted to detect and
prevent transmission of tuberculosis. JAMA 2002;287:991-5;
63) Sander CR, Ansar A. Pathan, Natalie E et al - Safety and Immunogenicity of a New
Tuberculosis Vaccine, MVA85A, in Mycobacterium tuberculosisinfected Individuals, Am J
Respir Crit Care Med Vol 179. pp 724733, 2009;
64) Taegtmeyer M, Beeching NJ, Scott J et al - Clinical impact of nucleic acid amplification tests
on the diagnosis and management of tuberculosis in a British hospital. Thorax 2008;63:317-21;
65) Centers for Disease Control and Prevention - Guidelines for the prevention of opportunistic
infections in persons infected with HIV. Atlanta Georgia. MMWR nr.46/ 1997, nr. RR-12, 1-46;
66) Programul Naional de Control al Tuberculozei n Romnia 2007-2011 M.S.Bucureti 2006;
67) Wallace RM, Kammerer JS, Iademarco MF et al - Increasing proportions of advanced
pulmonary tuberculosis reported in the United States: are delays in diagnosis on the rise? Am J
Respir Crit Care Med 2009; 180: 1016-1022;

XXVI
68) Williams GH, Dluhy RC - Disorders of the adrenal cortex. In: Braunwald E, ed. Harrisons
Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York: McGraw-Hill Professional; 2008:2247
2268;
69) Wilson Mary E - New Approaches to Diagnosing Pediatric Tuberculosis. Infectious diseases,
apr, 2010; Reviewing: Oberhelman RA et al., Lancet Infect Dis 2010 Jul 26;
70) World Health Organization - Global tuberculosis control 2008: surveillance, planning,
financing. Publication no.WHO/HTM/TB/2008.393;
71) World Health Organization - Green Light Committee Initiative annual report. Publication no.
WHO/HTM/TB/2008.409. http://www.who.int/tb/challenges/mdr/ greenlightcommittee/en;
72) World Health Organization - Tuberculosis infection control in the era of expanding HIV care
and treatment: addendum to WHO guidelines for the prevention of tuberculosis in health care
facilities in resource-limited settings, World Health Organization, 2006;