STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMARANG Nama Mahasiswa NIM

: fildzah dini safitri : 030.06.-092

Dokter Pembimbing : Dr. Syaifuniam, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Usia Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Tn. H : 68 tahun : Menikah : PNS : Semarang Jenis kelamin : Laki-laki Suku bangsa Agama Pendidikan : Jawa : Islam : SMA

Tanggal masuk RS: 24 Juli 2012

A. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis dan alloanamnesi dengan istri pasien, pada tanggal 25 Juli 2012 Jam 07.00 WIB Keluhan Utama: Lemas serta kehilangan keseimbangan seperti mau pingsan. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke IGD RSUD kota Semarang (24 juli 2012) dengan keluhan utama lemas seperti mau pingsan, lemas yang di rasakan sudah 1 minggu SMRS. Pasien juga merasakan pusing, mual serta tidak nafsu makan namun tidak muntah, keluahan tersebut dirasakan pasien sejak 3 hari SMRS. Pasien merasakan perutnya membesar selama 2 bulan belakangan ini. Pasien juga mengeluh BAK terasa panas namun tidak nyeri dan BAB warna hitam dengan konsistensi sedikit keras. BAB berwarna hitam (konsistensi sedikit keras) sudah dialami oleh pasien sejak tahun 2009. Pasien sudah pernah dilakukan 3 kali ikatan pada varices esophagus di RSUP Dr. Kariadi

dengan diagnosa (penyakit liver) sejak tahun 2009. Pasien juga pernah dilakukan endoskopi dengan diagnose gastritis erosif. Satu bulan yang lalu pasien pernah di rawat di bima dengan keluhan, BAB berwarna hitam, serta muntah darah berwarna merah seperti darah segar yang bergumpal-gumpal sebanyak ember sehingga membuat pasien lemas, mual, tidak nafsu makan, perut membesar dan tegang, serta nyeri pada perut kiri atas. Pasien mendapatkan tranfusi darah sebanyak 8 kantong hingga pasien pulang. Setelah pasien keluar dari RSUD Semarang. Pasien melanjutkan berobat ke RSUP Dr. Karyadi. Pasien mempunyai riwayat minum jamu-jamuan, yaitu tolak angin dan minum obat-obatan yang dijual diwarung, pasien tidak memiliki riwayat minum-minuman berakohol, dan tidak menggunakan obat-obatan. Konjungtiva pasien anemis (+/+) serta ke dua pergelangan tangan anemis serta ikterik. Sklera subikterik (+/+). Ke dua ekstremitas tidak membengkak. Riwayat penyakit dahulu Hematemesis Melena (+); HT (+); DM (+); Asma (-); Penyakit kuning (+) Riwayat penyakit keluarga HT(-); DM( -); Asma (); alergi () Penyakit Dahulu (Tahun) ( - ) Cacar ( - ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Batuk Rejan ( - ) Campak ( - ) Influenza ( - ) Tonsilitis ( - ) Khorea ( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Pneumonia ( - ) Pleuritis ( - ) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Skirofula ( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( +) Hipertensi ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Gastritis ( - ) Perdarahan Otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis 2 ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Diabetes ( - ) Asma (+)SirosisHepatis ( - ) Penyakit Pembuluh

( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir

( - ) Tuberkulosis Lain-lain:

( - ) Batu Empedu

(+) gastritis erosif

( + ) endoskopi ligasi ( - ) Kecelakaan

ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Lain-lain Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( +/+) Kuning / Ikterus Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Tinitus Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Epistaksis ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Pilek ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran ( - ) Radang ( - ) Gangguan penglihatan ( - ) Ketajaman penglihatan ( +/+) Anemis ( - ) Oedema ( - ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus ( - ) Rambut ( + ) Kuning / Ikterus ( - ) Petechiae ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis ( + ) Pucat

Mulut ( - ) Bibir kering ( - ) Gusi sariawan ( - ) Selaput Tenggorokan ( -) Nyeri tenggorokan Leher ( -) Benjolan Dada (Jantung/Paru) ( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar ( - ) Ortopnoe Abdomen (Lambung/Usus) ( - ) Rasa kembung ( - ) Muntah ( - ) Nyeri perut Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Polakisuria ( - ) Retensi urin Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat 4 ( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik ( - ) Poliuria ( - ) Anuria ( - ) Kencing batu ( - ) Nyeri pinggang ka/ki ( + ) Kencing terasa panas ( - ) Oliguria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing menetes ( - ) Wasir ( +) Melena ( +) Mual ( + ) Tinja berwarna hitam ( - ) Mencret ( + ) Perut membesar( - ) Benjolan ( - ) Sesak nafas ( - ) Batuk darah ( - ) Batuk ( -) Nyeri leher ( -) Perubahan suara ( - ) Lidah kotor ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis

( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Sukar menelan

( - ) Parestesi ( - ) Otot lemah ( - ) Kejang ( - ) Afasia ( - ) Amnesia ( - ) Lain-lain Ekstremitas atas ( - ) Bengkak (+) ikterik Ekstremitas bawah ( - ) Bengkak Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain

( - ) Ataksia ( - ) Hipo / hiper esthesi ( - ) Pingsan ( - ) Kedutan (Tick) ( - ) Pusing (vertigo) ( - ) Gangguan bicara (Disartri)

( - ) Deformitas (+) anemis

( - ) Nyeri sendi

( -) Sianosis

( - ) Deformitas

( - ) Nyeri sendi

( -) Sianosis

: biasa : biasa : biasa : biasa

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi Kesadaran Sianosis : 165 cm : 71 kg IMT = 25,5 (obesitas) (karena edema) : 110/70 mmHg : 72 x/menit : 36,4C : 20 x/menit : baik : compos mentis :5

Udema umum Cara berjalan Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir Kulit Warna Jaringan Parut Suhu Raba Keringat Oedem Strie : sawo matang :: hangat : umum : tidak ada :: wajar : wajar : wajar

:: normal : aktif : sesuai dengan usia

Effloresensi Pigmentasi Lembab/Kering Pembuluh darah Turgor Lapisan Lemak Lain-lain

: tidak ada : tidak ada : kering : normal : baik : distribusi merata : tidak ada

Pertumb. Rambut : merata

Anemis/ ikterus : +/ -

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak Kepala Ekspresi wajah Rambut : baik Simetri muka : simetris : hitam, merata Pembuluh darah temporal: teraba : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

Mata Exophthalamus Kelopak Konjungtiva Sklera diperiksa Nistagmus Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe kanan Dada Bentuk Pembuluh darah Buah dada : datar, tidak cekung : normal, spider nervi (-) : normal 7 : 5 + 2 cm H2O. : tidak tampak membesar. : tidak tempak membesar : pucat : normal : normal : normal : normal Tonsil Bau pernapasan Trismus Selaput lendir : T1 T1 tenang : tidak ada : tidak ada : tidak ada : -/: -/: -/: -/Selaput pendengaran Penyumbatan Pendarahan : utuh : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : oedem (-)/(-) : anemis (+)//(+) Enopthalamus Lensa Visus : tidak ada : jernih : tidak dinilai : normal bola mata: tidak

: ikterik (+)/(+) Gerakan Mata : normal Tekanan

Lapangan penglihatan

Paru Paru Inspeksi Palpasi Kiri Kanan Kiri Kanan Perkusi Auskultasi Kiri Kanan Kiri Kanan Depan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Stem Fremitus simetris - Tidak ada benjolan - Stem Fremitus simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) Jantung Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis. Palpasi : Teraba iktus cordis pada 2 cm medial sela iga V di linea midklavikula kiri Perkusi : Batas kanan Batas kiri kiri. Batas atas : sela iga III linea parasternal kiri. Auskultasi Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi 8 : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-). : sela iga IV linea sternalis kanan. : sela iga V, 2 cm sebelah medial linea midklavikula Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Stem Fremitus simetris - Tidak ada benjolan - Stem Fremitus simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-)

Arteri Tibialis Posterior Arteri Dorsalis Pedis ABDOMEN Inspeksi Palpasi

: teraba pulsasi : teraba pulsasi

: Cembung, tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi,, simetris, smiling umbilicus (-), dilatasi vena (-) Dinding perut: supel Nyeri tekan dan nyeri lepas di 4 kuadran (-) Hati Limpa Ginjal : teraba membesar 4 jari d bawah costae paling bawah : teraba pembesaran (suffner II) : ballotement (-) nyeri ketok costovertebral (-/-)

Perkusi

: Pekak di hipokondirum kanan dan kiri Shifting dullness : (+)

Auskultasi

: bising usus (+) normal

ANGGOTA GERAK Lengan Otot Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedem : Lain-lain: Petechie baik tidak ada tidak ada kelainan baik baik tidak ada tidak ada tidak ada baik tidak ada tidak ada kelainan baik baik tidak ada tidak ada tidak ada Kanan Kiri

Tungkai dan Kaki Luka : Varises: Otot Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedem: Lain-lain: Petechie LABORATORIUM PEMERIKSAAN DARAH RUTIN Hemoglobin Hematokrit Jumlah lekosit Jumlah trombosit PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK Gula Darah Sewaktu SGOT SGPT Ureum Creatinin Kolesterol Total Trigliserid Total Protein Total Albumin Asam Urat Globulin PEMERIKSAAN

Kanan tidak ada tidak ada baik tidak ada baik baik kuat tidak ada tidak ada tidak ada

Kiri tidak ada tidak ada baik tidak ada baik baik kuat tidak ada tidak ada tidak ada

24 Juli 2012 2,9 g/dL 9,10% 8.300 / L 167.000 / L

26 Juli 2012 5,3 g/dl 16,40% 8.600 / L 189.000/ L

28 Juli 2012 6,9 g/dl 21,60% 5.500 / L 126.000 / L

30 Juli 2012 6,9 g/dl 21,60% 5.500 / L 126.000 / L

24 Juli 2012 161 mg/dl

25 Juli 2012 191 mg/dl 20 U/L 24 U/L 33,8 mg/dL 0,8 mg/dL 130 mg/dL 81 mg/dL 5,9 g/dL 3,3 g/dL 9,3 mg/dL 2,6 g/dL

10

FAESES RUTIN MAKROSKOPIS - Warna - Konsistensi - Bau - Lendir - Darah MIKROSKOPIS - Protein Faeces - Karbohidrat - Lemak - Eritrosit - Amoeba - Telur Cacing - Lekosit

25 Juni 2012 Coklat Keras Khas Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif 0-1 Negatif Negatif 1-2

Endoskopi (24 januari 2012) 1. Varises esophagus 2. Gastritis erosif

USG (6 Maret 2012) 1. Fatty liver (grade I) 2. Spleenomegali

RINGKASAN Pasien datang ke IGD RSUD kota Semarang (24 Juli 2012) dengan keluhan lemas serta kehilangan keseimbangan seperti mau pingsan. Pusing (+), mual serta tidak nafsu makan namun tidak muntah. Pasien meraskan perutnya membesar kira-kira 2 bulan belkangan ini. Pasien mengeluh saat BAK terasa panas, BAB berwarna hitam konsistensi keras. Memiliki riwayat muntah darah dan BAB berwarna hitam. Pasien pernah di endoskopi (varices esophagus), sudah

11

dilakukan ligasi dan gastritis erosif. Pasien memiliki riwayat minum jamu-jamuan serta obatobatan yang dijual diwarung. Pemeriksaan Fisik : Mata : CA +/+, SI +/+ Abdomen Inspeksi Hepar Limpa Perkusi : Membuncit, dilatasi vena (-) : Teraba membesar 4 jari pemeriksa : Teraba pembesaran (suffner II) Shifting dullness Pemeriksaan penunjang : PEMERIKSAAN DARAH RUTIN Hemoglobin PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK Gula Darah Sewaktu Protein Total Albumin Asam Urat Protein Total 1. Endoskopi 24 Juli 2012 2,9 g/dL 25 Juli 2012 26 Juli 2012 5,3 g/dl 28 Juli 2012 6,9 g/dl : (+) : Pekak di hipokondirum kanan dan kiri Palpasi Dinding perut : Membuncit

161 mg/dl

191 mg/dl 5,9 g/dL 3,3 g/dL 9,3 mg/dL 5,9 g/dL

Varises esophagus gr III Gastrophaty hipertensi portal

2. USG (6 Maret 2012) 12

Fatty liver (grade I) Spleenomegali

RENCANA PEMECAHAN MASALAH PROBLEM 1. Sirosis Hepatis Ass: Etiologi : Kriptogenik dan post hepatitis (pasca nekrosis) 13

 IPDx:

Alkoholik Kardiak Metabolik, keturunan dan terkait obat

Pemeriksaan darah rutin, kimia darah lengkap Pemeriksaan feses rutin Pemeriksaan tes fungsi hati : SGOT, SGPT, Alkali Fosfatase, Gamma GT, bilirubin, albumin dan waktu protombin Pemeriksaan globulin, ureum, creatinin, Na, K, GDS, HBs Ag, anti HBc Ag, antiHCV
Pemeriksaan USG Abdomen, Fibrosscan

IPTx: Infus RL 20 tpm + aminofusin hepar Spironolacton 2x50 mg Propanolol 3 x 40 mg IPMx: Monitor keadaan umum
Monitor tanda vital

Monitor komplikasi sirosis hepatis

14

IPEx: Menjelaskan pada penderita dan keluarganya bahwa penderita perlu pengawasan dan pemeriksaan yang lebih lanjut. Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi pasien, baik penyakit yang dialaminya maupun komplikasi yang dapat terjadi. Tirah baring Diet seimbang

2. Melena Ass: DD: Variceal: Sirosis hepatis (ruptur hipertensi portal) Non variceal : non sirosis hepatis (ulkus gaster, gastritis erosif, ca gaster, gastropati NSAID) IPDx:
Pemeriksaan darah rutin, kimia darah lengkap,bilirubin total, albumin , LFT, faktor

varices oesophagus, ruptur gastropati

koagulasi Pemeriksaan feses rutin

Pemeriksaan USG/CT Abdomen

15

 Pemeriksaan Endoskopi IPTx: Infus RL 20 tpm Inj Gastrofer (omeprazole) 2x1 vial Inj. Kalnex (asam tranexamat)2x500mg Inj. Vit. K 2x1 vial Diet cair dingin

IPMx: Monitor keadaan umum

Monitor tanda vital

IPEx: Bed rest total Menjelaskan pada penderita dan keluarganya bahwa penderita perlu pengawasan dan pemeriksaan yang lebih lanjut. Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi pasien, baik

3. Hipoalbuminemia Ass : Etiologi : gangguan pada hepar penurunan intake 16

 IpDx : IpTx :

gizi kurang penyakit kronis

Pemeriksaan lab albumin

Koreksi albumin (3,5 - 2,9) x 67 x 0,8 = 32.16 gr 100 cc albumin ~ 20 gr (32.16 / 20) x 100 = 160,8 ml Cealb 100cc 20% (II) IpMx : Observasi gejala klinis dan tanda vital Pemeriksaan lab protein total, globulin, albumin

IpEx : Tirah baring Diet gizi seimbang

4. Anemia Ass: DD Anemia hipokrom mikrositer Anemia normokrom normositer Anemia makrositer IPDx: 17

 IPTx: IPMx: IPEx:

Retikulosit Morfologi darah tepi MCV,MCH,MCHC

Transfusi PRC II kolf

Pantau gejala klinis anemia Pemeriksaan darah rutin

Asupan nutrisi yang cukup

PROGNOSIS Ad vitam Ad sanationam : dubia ada malam : dubia ad malam Ad functionam : dubia ad malam

Klasifikasi CHILD-PUGH Derajat Kerusakan Bilirubin serum (mg%) Albumin serum (mg%) Asites Ensefalopati Nutrisi Protrombin Minimal (1) < 2,0 >3,5 Sempurna >70% Sedang (2) 2,0 3,0 3,0 3,5 Mudah dikontrol Minimal Baik 40-70 % Berat (3) >3 <3,0 Sukar Berat/koma Kurang/kurus <40%

Grade (CHILD) A

Nilai 5-6

Prognosis 10 15 % 18

B C

7-9 10 15

30 % >60%

19