U.M.F.

CAROL DAVILA BUCURETI Facultatea de Medicin Dentar Clinica de Protetic Dentar Mobil

As. Dr. OANA-CELLA ANDREI

Medic Primar Doctor n Medicin Dentar

Prof. Dr. MIHAELA PUNA

Medic Primar Doctor n tiin e Medicale

PROTEZA SCHELETAT CU CAPSE N EDENTA IA TERMINAL

Editura 2007

Colaborator/ consultant tehnic de specialitate:

Tehnician dentar Bogdan-Mihail Dobrin (laborator privat)

CUPRINS
INTRODUCERE .................................................................................. 1 CAP. 1. Etapele clinice i tehnice ale realizrii protezei cu capse ... 3 CAP. 2. Consulta ia .............................................................................. 7 CAP. 3. Extrac ia din ilor irecuperabili i protezarea provizorie. 24 CAP. 4. Proiectarea propriu-zis a protezei .................................... 31
4. 1. Analiza la paralelograf ............................................................................ 36 4. 2. Proiectarea eilor protezei ca numr i extindere.................................. 39 4. 3 . Proiectarea sprijinului............................................................................. 57
4. 3. 1. Sprijinul muco-osos ......................................................................................58 4. 3. 2. Sprijinul dento-parodontal ..........................................................................60 4. 3. 3. Sprijinul mixt ................................................................................................64

4. 4. Proiectarea men inerii .............................................................................. 65 4. 5. Alegerea conectorului principal i stabilizarea ...................................... 75 4. 6. Refacerea protetic a breelor suplimentare.......................................... 88 4. 7. Influen a designului protezei asupra igienei........................................... 92

CAP. 5. lefuirea din ilor stlpi i amprenta elementelor de agregare ............................................................................................... 96 CAP. 6. nregistrarea ocluziei cu abloane .................................... 102 CAP. 7. Proba componentei metalice a elementelor de agregare 107

CAP. 8. Proba componentei fizionomice a elementelor de agregare ............................................................................................................ 110 CAP. 9. Amprenta func ional pentru realizarea scheletului...... 114 CAP. 10. Proba scheletului metalic................................................. 125 CAP. 11. nregistrarea ocluziei cu valurile de cear montate pe schelet................................................................................................. 132 CAP. 12. Proba machetei. ................................................................ 140 CAP. 13. Proteza la gata .................................................................. 146 CAP. 14. edin a de instruire .......................................................... 150 CAP. 15. Dispensarizare, accidente i repara ii ............................ 158 CAP. 16. Concluzii............................................................................ 164 BIBLIOGRAFIE .............................................................................. 171

ABREVIERI UTILIZATE N TEXT

ADM = aparat dento-maxilar ATM = articula ie temporo-mandibular DVO = dimensiune vertical de ocluzie DVR = dimensiune vertical de repaus IM = intercuspidare maxim PPA = protez par ial acrilic PPS = protez par ial scheletat RIMO = rela ii intermaxilare de ocluzie RC = rela ie centric ZOE = past de zinc oxid-eugenol

INTRODUCERE
Lipsa de din i este o boal care se vindec prin protezele dentare. Pregtirea protezelor este o ocupa ie de meserie, ns ea numai atunci poate deveni factor de vindecare, dac izvorte din indica ii medicale. Edenta ia terminal (edenta ia de clasa I i a II-a Kennedy) este o situa ie clinic extrem de frecvent n patologia edenta iei par iale ntinse i se ntlnete din nefericire la vrste din ce n ce mai tinere, uneori chiar n jurul vrstei de 40 de ani (n mod excep ional chiar mai devreme). Dei medicina dentar pare s se ndrepte tot mai mult spre solu ii de tratament prin implante, avnd n vedere c factorul financiar este decisiv va mai trece probabil destul timp pn ca adresabilitatea acestui tip de tratament s se generalizeze. Clasic, edenta ia par ial terminal ntins necesit tratament cu proteze par iale mobilizabile. Aceste proteze pot fi acrilice ancorate cu croete din srm dac se doresc a fi provizorii sau de diagnostic sau proteze scheletate ancorate cu croete turnate sau cu sisteme speciale de men inere, sprijin i stabilizare. Afectarea deosebit a func iilor aparatului dento-maxilar la pacientul edentat terminal neprotezat i n special a mastica iei i automen inerii relev importan a restaurrii acestora n cel mai scurt timp posibil de la instalarea edenta iei. n ultimii ani exigen ele estetice ale pacien ilor au crescut influen nd deosebit de mult op iunea terapeutic. Pacien ii au devenit foarte interesa i de imaginea lor i se orienteaz spre solu ii de tratament care nu sunt observabile de ctre un nespecialist de la o distan normal de conversa ie. n acest sens numrul protezelor scheletate cu sisteme speciale de men inere, sprijin i stabilizare a crescut n defavoarea celor cu croete turnate. Sistemul de men inere de tip caps, n varianta sa actual, se bazeaz pe fric iunea ecuatorial dintre o patrice sferic metalic i o matrice din plastic care se poate schimba cu uurin dup un anumit timp de utilizare. Utilizat n edenta ia 1

terminal acest sistem este avantajos datorit formei sferice a patricii deoarece permite eii terminale o uoar micare de nfundare fr a solicita dintele stlp func ionnd astfel ca un ruptor de for e. Pacientul purttor de protez scheletat trebuie contientizat asupra necesit ii de a contribui la men inerea rezultatelor ob inute prin msuri permanente de ngrijire i igien a protezelor, prin pstrarea contactului cu medicul dentist pentru eventuale situa ii neprevzute i prin revenirea periodic la cabinet n cadrul unui program de dispensarizare. Proteza par ial scheletat cu capse reziliente este o metod de tratament versatil, cu un raport corect calitate-pre i de asemenea indicat pentru pacien i aproape indiferent de vrst. Tendin ele n stomatologia modern s-au modificat fa de acum 20-30 de ani n favoarea men inerii ct mai mult timp posibil pe arcad a din ilor naturali i astfel a scderii utilizrii protezei totale n favoarea protezei par iale scheletate. Obiectivele tratamentului cu protez par ial scheletat sunt recuperarea func ionalit ii aparatului dento-maxilar, mbunt irea esteticii i, cel mai important, pstrarea snt ii esuturilor dento-parodontale i muco-osoase.

CAP. 1. Etapele clinice i tehnice ale realizrii protezei cu capse

Etapele clinice i tehnice de realizare a protezei cu capse nu pot fi despr ite dect cel mult din punct de vedere didactic. n absen a unei colaborri ntre medicul dentist i tehnicianul dentar bazate pe competen , respect reciproc i n elegere a fazelor de lucru (timpi, manoper, aparatur i materiale) proteza cu capse nu poate fi realizat la parametri optimi. ETAPE CLINICE I DE LABORATOR C. 1. Consulta ie: - amprente pentru modele de studiu; - radiografii. L. 1. Turnarea modelelor de studiu - confec ionarea abloanelor preliminare de ocluzie. C. 2. Consulta ie: - nregistrarea ocluziei cu abloane de ocluzie; - plan de tratament; - analiza preliminar orientativ la paralelograf. L. 2. Montarea modelelor de studiu n articulator (de elec ie: ocluzorul de unic folosin ) cu ajutorul abloanelor de ocluzie preliminare. C. 3. Extrac ia din ilor irecuperabili i amprenta pentru protezarea provizorie. L. 3. Realizarea protezelor provizorii (n func ie de protezare care poate fi fix sau mobil exist una sau mai multe etape; uneori se poate realiza o protez provizorie fix de dimensiuni mai reduse i prin metoda direct fr a implica laboratorul).

C. 4. lefuirea din ilor stlpi i amprenta func ional pentru elementele de agregare fixe. L. 4. Turnarea modelelor de lucru (func ionale) pentru elementele de agregare: - confec ionarea abloanelor de ocluzie pentru realizarea elementelor de agregare. C. 5. nregistrarea ocluziei cu abloane: - nregistrarea rela iilor intermaxilare de ocluzie (RIMO); - analiza la paralelograf cu stabilirea de ctre medic a axei de inser ie a protezei n care se vor freza machetele elementelor de agregare. L. 5. Montarea modelelor de lucru n articulator: - modelarea n cear a machetelor elementelor de agregare; - pozi ionarea sistemelor speciale pe machetele elementelor de agregare la paralelograf n axa de inser ie; - frezarea pragurilor orale i a interlock-urilor pe machetele elementelor de agregare la paralelograf n axa de inser ie; - pregtirea machetelor pentru ambalare (lipirea tijelor de turnare, detensionarea machetei); - ambalarea; - prenclzirea i nclzirea tiparului; - turnarea; - prelucrarea; - transferul componentei metalice a elementelor de agregare n vederea frezrii; - frezarea pragurilor orale i a interlock-urilor la paralelograf n axa de inser ie fr a le finisa. C. 6. Proba metalului. L. 6. Realizarea pr ii fizionomice: 4

- realizarea componentei fizionomice a elementelor de agregare; - finisarea i lustruirea pragurilor orale i a interlock-urilor. C. 7. Proba pr ii fizionomice: - proba de ocluzie i culoare. L. 7. Lustruirea i finisarea componentei fizionomice. C. 8. Amprenta cu alginat n lingur universal pentru confec ionarea lingurii individuale. L. 8. Turnarea modelului pentru lingura individual: - realizarea lingurii individuale. C. 9. Adaptarea lingurii individuale i amprenta func ional. L. 9. Turnarea modelului func ional: - ndiguirea i cofrarea lingurii individuale; - turnarea modelului func ional; - folierea i deretentivizarea modelului func ional; - duplicarea modelului func ional; - realizarea modelului duplicat din mas de ambalat; - uscarea i durificarea modelului duplicat; - modelarea machetei scheletului metalic al protezei; - pregtirea machetei pentru ambalare (lipirea tijelor i conului de turnare, detensionarea machetei); - ambalarea; - prenclzirea i nclzirea tiparului; - turnarea; - prelucrarea. C. 10. Proba scheletului metalic. L. 10. Pregtirea pentru nregistrarea ocluziei: - adugarea de cear de ocluzie (valuri) n zona eilor. C. 11. nregistrarea ocluziei cu valurile de cear montate pe schelet. 5

L. 11. Montarea n articulator: - realizarea machetei pr ii fizionomice; - realizarea machetei eilor. C. 12. Proba machetei. L. 12. Pregtirea i finisarea machetei n vederea ambalrii: - ambalarea; - scurgerea cerii i izolarea tiparului; - introducerea acrilatului n tipar; - polimerizarea; - dezambalarea; - prelucrarea i lustruirea. C. 13. Proteza la gata: - adaptarea n ocluzie; L. 13. Lustruirea zonelor retuate. C. 14. Proteza la gata: - cimentarea definitiv; - instruc iuni pentru pacient. C. 15. Retuuri i dispensarizare. L. 14. Lustruirea zonelor retuate, cptuirea periodic i schimbarea matricilor.

CAP. 2. Consulta ia Consulta ia este din punct de vedere medical o etap la fel de important ca toate celelalte etape care i urmeaz n ob inerea unui succes terapeutic cu ajutorul protezei cu capse; i totui ea este frecvent neglijat dintr-o serie de motive mai degrab subiective. Este util s insistm deci asupra importan ei acesteia prin sublinierea ctorva aspecte practice. n edenta ia par ial ntins sunt necesare dou edin e de consulta ie (primar i secundar). Consulta ia primar reprezint n cele mai multe situa ii primul contact al pacientului cu medicul i cabinetul respectiv. Este desigur de dorit ca pacientul s se adreseze medicului dentist n urma unei recomandri venite din partea unei persoane din anturaj n care acesta s aib ncredere. Colaborarea cu un pacient care a intrat n cabinet pur i simplu pentru c l-a observat din strad este mult ngreunat att de stresul i nencrederea crescute ale acestuia ct i de valoarea sczut pe care o atribuie din ilor si, mai ales n situa ia unei edenta ii ntinse. Indiferent de persoana care i-a recomandat medicul respectiv, pacientul vine pentru prima dat la cabinet stresat de experien a stomatologic anterioar i de sentimentul c se aventureaz n necunoscut. Din acest motiv este foarte important mediul ambiant al cabinetului care trebuie s inspire att linite ct mai ales cur enie. De asemenea este critic faptul c nu trebuie s se fac nici un fel de manevre ireversibile (cu excep ia unei prezentri n urgen , situa ie n care se va trata dintele n episod dureros dar numai dup efectuarea anamnezei). n nici un caz nu se recomand nceperea preparrii din ilor stlpi n aceast edin de consulta ie preliminar indiferent ct de cooperant pare a fi pacientul i nici elaborarea unui plan de tratament n acest timp scurt (o or) n care medicul nu a avut timp s coroboreze datele clinice i radiologice i s ajung la o concluzie terapeutic. De asemenea nu se va ncepe nici un tratament nainte ca pacientul 7

s n eleag procedurile i s-i dea acordul n scris att pentru solu ia de tratament ct i pentru costul estimativ al acestuia. n general aceast prim consulta ie trebuie s dureze o or n care pacientului s i se solicite date de anamnez, s i se indice radiografii i s i se ia amprente pentru modele de studiu i diagnostic. Aceste amprente se pot lua cu alginat dac laboratorul este situat n incint sau dac medicul sau asistenta le pot turna la finalul consulta iei, altfel este mai bine s fie luate cu siliconi (eventual prin tehnica de splare). nainte de a lua amprente pacientul trebuie fcut s n eleag care este rostul investiga iilor suplimentare (fotografii, radiografii i modele de studiu) i informat asupra costurilor pe care acestea le implic n plus fa de costul consulta iei propriu-zise. Aceste informa ii i se vor da pacientului n timp ce este aezat pe fotoliul dentar pentru a nu se n elege c nu fac parte din timpul care i este alocat. Este foarte util fotografierea pacientului n aceast faz ini ial pentru a avea la dispozi ie att un document n plus ct i un reper important la care s ne raportm pe parcursul tratamentului i n final (Fig. 2.1.). Pentru a fi fotografiat pacientul trebuie s i dea de asemenea acordul n scris. Nu este recomandabil s facem n aceast etap nici un fel de afirma ii decisive legate de diagnosticul final, de planul de tratament sau de costurile acestuia tiut fiind c examinarea radiografiilor modific de cele mai multe ori diagnosticul de edenta ie deci consecutiv i planul de tratament i costurile (Fig. 2. 2.). Dac pacientul insist medicul trebuie s-i explice acest lucru cu rbdare dar ferm. Chiar dac revenirea asupra diagnosticului ini ial este influen at evident de examenele complementare ea l va face pe pacient ca nespecialist s cread c medicul este nesigur i deci nepregtit i va ngreuna inutil colaborarea. De asemenea, timpul acordat consulta iei primare crete nejustificat, l obosete pe medic iar pe pacient l face s uite o parte din informa iile primite. Consulta ia primar i este n primul rnd necesar medicului pentru a-i aduna datele clinice i 8

a le corobora n vederea stabilirii ulterioare a diagnosticului, dar mai ales pentru a lua contact cu tiparul comportamental al pacientului.

Fig. 2. 1. Aspect ini ial elocvent pentru medic; fotografii document.

Fig. 2. 2. Extrac iile modific diagnosticul de edenta ie.

ntre consulta ia primar i cea secundar nu este bine s treac o perioad de timp mai mare de 2-3 zile. n acest interval pacientul i face radiografiile. Solicitarea de ctre acesta a unui interval mai mare ntre consulta ii sau imposibilitatea de a preciza un termen (fr un motiv ntemeiat) este un indicator asupra seriozit ii i determinrii sale sczute n ceea ce privete rezolvarea problemelor dentare. n absen a radiologiei din incint pacientul trebuie orientat ctre unul din centrele cu care medicul colaboreaz de obicei i de al cror profesionalism i siguran este convins. Radiografiile solicitate pacientului n edenta ia par ial ntins sunt de obicei radiografiile retroalveolare simple de bilan dentar complet nso ite de o radiografie panoramic. n func ie de datele din anamnez precum i din cele ob inute la consulta ie mai putem indica i alte inciden e. Pacientul trebuie fcut s n eleag c aceste informa ii suplimentare sunt indispensabile stabilirii diagnosticului i elaborrii unui plan de tratament corect; uneori aceast etap este ngreunat de prezen a unei mentalit i cvasigeneralizate privitoare la nocivitatea iradierii. I se va explica pacientului c va fi protejat cu un or de plumb i c 9

expunerea este oricum limitat. Dac n urma tuturor explica iilor pacientul refuz totui examenul radiografic complet este din pcate mai indicat s renun m la a-l trata protetic deoarece proteza cu capse este un tratament complex ale crui costuri i durat nu pot fi riscate de ctre medic. Acest refuz indic n fapt o nencredere mascat n capacit ile medicului ori un atare punct de plecare compromite orice posibilitate de succes a rela iei medic-pacient. Este mai bine ca pacientul s aib timp de gndire pentru a-i da seama c sntatea sa este principala preocupare a medicului, c este n propriul lui interes ca medicul s dispun de informa ii ct mai complete i n consecin , dup ce a luat o decizie, s revin cu un telefon. Preluarea datelor de la pacient este bine s se fac n form scris, la fel i acordul acestuia cu solu ia de tratament dup ce aceasta a fost stabilit. Examenul clinic cuprinde evaluarea antecedentelor medicale fiziologice i patologice ct i a istoricului stomatologic al pacientului. Este foarte util n practic o foaie de observa ie alctuit din 2 pr i, una care va fi completat i semnat de ctre pacient, iar cealalt de ctre medic. Foaia de observa ie care va fi completat de pacient va fi numit eventual Fia Personal i va cuprinde ntrebri formulate pe n elesul acestuia. Nr. Data: FI PERSONAL 1 2 3 4 5 6 Nume Prenume Adres domiciliu Telefon domiciliu Adres serviciu Telefon serviciu 10

7 8 9 10 11

Telefon mobil Ocupa ia Data naterii Recomandare Medic de familie Nume Adres cabinet Telefon ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________

12

Persoan de contact n caz de urgen Nume Telefon n preocuparea noastr de a oferi cele mai bune servicii stomatologice ___________________________________ ___________________________________

pentru pacien ii notri, le solicit m acestora s completeze chestionarul urm tor. V rug m s r spunde i la ntreb ri ct mai exact posibil. Dac ave i nel muriri sau ndoieli, marca i c su a POATE. Rspuns DA NU POATE

# 1 2 3

ntrebare Sunte i n tratament pentru orice fel de mboln vire sau a i fost n ultimele 12 luni? A i fost la control medical n ultimele 12 luni? S-a schimbat ceva n starea dumneavoastr de s n tate n ultimele 12 luni? 11

# 4

ntrebare Lua i regulat orice fel de medicamente, cu sau f r re et ? Dac da, v rug m nota i n spa iul subiacent.

Rspuns DA NU POATE

5. 6 7

Folosi i somnifere? Ave i alergii de orice fel? (de ex. rinit alergic) Ave i alergii la medicamente i/sau injec ii? (de ex. penicilin , aspirin , anestezice stomatologice, iod, sulfamide, etc.)

8 9 10 11 12 13 14 15 16

Suferi i de astm? A i avut vreodat hepatit , icter sau boli de ficat? ti i s fi avut contact cu vreo persoan cu hepatit , icter sau boli de ficat? A i primit vreodat transfuzie de snge? Vi s-a spus vreodat c nu pute i dona snge? Ave i probleme cu sistemul imunitar? (leucemie, SIDA, infectare HIV) V nvine i i uor sau sngera i dup tieturi pentru mult timp? A i fost vreodat internat pentru orice boal sau opera ie? A i suferit vreodat de: senza ie de ghear n piept infarct cardiac 12

# 17 18

ntrebare insuficien cardiac hipertensiune arterial bronit emfizem pulmonar reumatism tuberculoz epilepsie ulcer arterit diabet boli de rinichi

Rspuns DA NU POATE

A i suferit de vreo boal n afara celor amintite mai sus? Dac da, specifica i. Familia dumneavoastr are probleme medicale? (de exemplu diabet, cancer, boli de inim ). Dac da, specifica i.

19 20 21 22 23 24

A i avut vreodat probleme serioase cu vreun tratament stomatologic? A i avut vreodat sinuzit? A i avut vreodat probleme legate de glandele salivare? Fuma i? Consuma i alcool n mod regulat? Sunte i stresat n timpul tratamentului 13

# stomatologic? 25

ntrebare

Rspuns DA NU POATE

Ct de stresat sunte i pe o scar de la 1 la 5? Bifa i: 1 Deloc 2 3 4 5 Foarte stresat

26 27 28 29 30 31 32 33

Pentru doamne: Sunte i ns rcinat ? Dac da, aproxima i n cte s pt mani. Pentru doamne: Alpta i? Ave i dureri de din i? Dac DA, indica i zona: V sngereaz gingiile? Pe ce parte mesteca i? Bifa i: dreapt stng ambele pe din ii din fa Ave i dureri de cap, gt sau umeri? Ave i dureri n spatele urechii? Pentru igiena din ilor folosi i: periu a i pasta de din i a a dentar periu a electric duul bucal scobitori ap de gur

34

Ultima vizit la stomatolog: data i motivul:

14

# 35

ntrebare Frecven a vizitelor la stomatolog: o dat pe an o dat la 6 luni cnd apare o problem consulta ie general igienizare (detartraj, periaj) a i observat apari ia unei carii urgen (durere, repara ie protez, decimentare punte)

Rspuns DA NU POATE

36

Motivul vizitei actuale: -

37

Obinui i s consuma i ntre mese: cafea, ceai, suc natural dulciuri gum de mestecat

38 39 40

Urma i o diet? Sunte i vegetarian? Principala dumneavoastr problem dentar este: durerea mestecarea alimentelor zmbetul

41 42

Respira ia dumneavoastr este plcut? Ce dori i s schimba i la zmbetul dumneavoastr?

15

Informa iile pe care le-am furnizat mai sus sunt adev rate dup tiin a mea, iar ntreb rile sunt corect n elese. Dac n viitor vor ap rea modific ri n ce privete starea mea de s n tate, m oblig s anun medicul dentist. Am fost informat i sunt de acord ca medicul meu de familie s poat fi contactat n scris sau telefonic pentru a detalia istoricul meu medical, n sprijinul tratamentului stomatologic corect i sigur. Men ionez c mi-a fost explicat pe n elesul meu diagnosticul, planul de tratament i costul estimativ; mi asum i nsuesc tratamentele propuse i voi respecta indica iile date de medic. Am luat cunotin despre eventualele riscuri, accidente i complica ii care pot interveni pe parcursul tratamentului i dup finalizarea lui i declar n deplin cunotin de cauz c mi le nsuesc n totalitate, aa cum mi-au fost explicate de Dr. . SEMNTUR MARTOR: SEMNTUR PACIENT: DATA:

CONSIM MNT PENTRU UTILIZAREA INFORMA IEI Prin aceasta mi dau consim mntul ctre Dr. .. pentru utilizarea rezultatelor investiga iilor specifice (modele de studiu, radiografii, fotografii i filme) n scop didactic (cursuri, manuale), n scop documentar i tiin ific (contracte de cercetare, lucrri de diplom i doctorat, articole i tratate de specialitate). SEMNTUR MARTOR: SEMNTUR PACIENT: DATA:

16

n situa ia n care pacientul a n eles i acceptat necesitatea investiga iilor suplimentare se vor lua amprentele pentru ob inerea modelelor de studiu i diagnostic n prima edin . Dac pacientul este nesigur sau nu colaboreaz sau dac explica iile dureaz mai mult amprentele se vor amna pentru a doua edin de consulta ie. Lingurile standard metalice trebuie sterilizate prin cldur. Se pot folosi linguri de unic folosin situa ie n care acestea nu se mai ntorc de la laborator fiind aruncate de tehnician n containere speciale i preluate de ctre firma care se oblig s incinereze deeurile contaminate. Dac medicul consider c amprenta scoas din gur este incorect aceasta va fi aruncat n containerul sau punga cu reziduuri (galben) care vor fi predate pentru incinerare firmei cu care s-a ncheiat contractul respectiv. Dezinfectarea amprentelor n cabinet este obligatorie pentru evitarea infectrii personalului de laborator. Amprentele cu alginate se pot dezinfecta cu solu ie 1% hipoclorit de Na sau cu solu ie 2% glutaraldehid. Amprentele vor fi inute n solu ie pe o durat de timp care este recomandat de fiecare fabricant pe prospect i care trebuie respectat. Dac amprenta este corect va trebui scufundat n solu ie de glutaraldehid 2% n recipient nchis (vas cu capac) sau pulverizat pe toat suprafa a i introdus ntr-o pung de plastic nchis ermetic. Exist i alginate care au n compozi ie substan e antimicrobiene. Dup dezinfectare amprenta va fi splat bine cu ap de la robinet i ambalat ntr-o pung de plastic nchis pentru a fi transportat n laborator. Pe fia de laborator se va cere confec ionarea abloanelor (ablonului) de ocluzie preliminare pe modelele de studiu. Aceste abloane sunt utile pentru a aprecia angrenajul ini ial al arcadelor n ocluzia habitual, spa iul vertical disponibil i planul de ocluzie. abloanele preliminare sunt utile strict n aceast etap preliminar; ele nu se mai pot folosi i nici adapta pe modelele func ionale ulterioare din simplul motiv c acestea sunt turnate dup alte 17

amprente, pe o situa ie clinic mai mult sau mai pu in diferit, iar consisten a unui alt material de amprent mpinge n mod diferit mucoasa. De exemplu, dac dup examenul radiologic se extrag unii din i sau/i unii din i se amputeaz coronar o amprent va comprima mai mult mucoasa deoarece suportul dentar s-a diminuat. Pe lng fia personal pe care pacientul o completeaz i o semneaz trebuie s existe i n fia dentar care va fi completat de ctre medic o rubric final care s specifice planul de tratament pentru fiecare arcad. Pacientul trebuie s-i exprime n scris consim mntul (am n eles explica iile medicului i sunt de acord cu planul de tratament) i s-l semneze n cadrul consulta iei secundare. Consulta ia secundar cuprinde mai nti analiza radiografiilor. Este util ca modelele de studiu s ajung n cabinet naintea pacientului pentru ca medicul s le poat examina n linite. Utilitatea modelelor de studiu i diagnostic nu se va limita la a-i clarifica pacientului statusul su dentar ci va continua n laborator pentru analiza unor date importante cum sunt de exemplu existen a i forma fa etelor de uzur, egresii care las spa iu mic pentru caps, etc. Aceste date i vor fi utile tehnicianului n realizarea unei restaurri ct mai asemntoare din punct de vedere func ional cu din ii restan i i vor contribui la o integrare biologic rapid a protezei, avnd n vedere c primul articulator este ADM ul (Fig. 2. 3., 2. 4.). Pacientului i se vor explica datele diagnostice utiliznd modelele de studiu i radiografiile. Medicul stabilete n aceast etap care din din ii restan i sunt compromii i trebuie extrai precum i noul diagnostic de edenta ie pe baza cruia va elabora schi a planului de tratament. Este util s i se dea pacientului mai multe op iuni de tratament care s fie trecute n fia dentar; pacientul trebuie totui orientat n func ie de mentalitate, status general i financiar ctre solu ia de tratament care i se potrivete cel mai bine. Ulterior acesta trebuie s-i exprime acordul n scris i sub semntur. Chiar dac n aceast etap timpul consumat pare 18

dispropor ionat fa de rezultate, este mai sigur, mai economic i mai pu in stresant s stabilim nti cu certitudine ce este de fcut dect s revenim mereu cu explica iile. n situa ia n care alegem ca solu ie de tratament proteza scheletat cu capse pacientului trebuie s i se explice mai nti natura mobilizabil a acestui tratament precum i existen a conectorului principal metalic. Vom insista asupra faptului c proteza nu se desprinde n mod involuntar de pe cmpul protetic n timpul micrilor func ionale, ci doar atunci cnd pacientul dorete s o scoat pentru a o igieniza (obligatoriu dup fiecare mas). Vom preciza de asemenea c prezen a conectorului principal metalic nu cauzeaz un disconfort major deoarece metalul este rezistent cnd este turnat n strat relativ sub ire i este bun conductor termic, ceea ce l face mai uor de tolerat dect acrilatul care trebuie s acopere o suprafa mult mai mare pentru a fi rezistent i care nu transmite varia iile termice. I se va explica pacientului c n general proteza nu este observabil n timpul actelor func ionale obinuite de ctre un nespecialist aflat la o distan normal de conversa ie, deci nu va fi o problem pentru el n anturaj. Cu excep ia anumitor profesii (actori, cntre i) majoritatea pacien ilor beneficiaz de existen a acestei distan e de conversa ie n cursul vie ii lor sociale. Medicul nu trebuie s dea pacien ilor speran e nerealiste privitor la solu ia de tratament aleas, dar nici nu trebuie s priveasc el nsui prezen a protezei ca pe o infirmitate pentru c acest tip de atitudine l descurajeaz pe pacient fcndu-l s evite tratamentul. Chiar dac nu are cunotin e de medicin dentar, pacientul poate foarte bine s sesizeze nuan ele din atitudinea medicului i nu va accepta uor un plan de tratament n care acesta nu crede. n edin a n care pacientul a fost de acord de principiu cu realizarea unei proteze cu capse se iau amprente i n laborator are loc turnarea modelelor de studiu pe care se confec ioneaz (dac este necesar) abloanele de ocluzie preliminare. Dac exist ocluzie stabil modelele se pot monta i fr abloane, 19

dup ce se nregistreaz ocluzia n cabinet cu silicon sau cear de ocluzie. Dac se folosesc abloane modelele pozi ionate i solidarizate se trimit din cabinet n laborator ntr-o cutie pentru a nu i modifica pozi ia n timpul transportului. Are loc montarea modelelor de studiu n ocluzor (articulator) (preferabil de unic folosin pentru a putea fi pstrat mai mult timp) i nregistrarea raporturilor intermaxilare de ocluzie de obinuin cu ajutorul abloanelor de ocluzie preliminare. Ocluzorul cu modelele de studiu montate n RIMO va rmne n aceast stare n laborator cel pu in pn la terminarea tratamentului dup care vor reveni n cabinet unde vor fi pstrate ca document (solicitat de comisiile de expertiz n caz de litigiu medic-pacient). Pentru a nu bloca un ocluzor obinuit cu care se lucreaz curent se poate folosi cu succes un ocluzor de plastic de unic folosin (Fig. 2. 5., 2. 6.) al crui cost extrem de redus (n jur de 1,2 euro) justific pe deplin avantajul de a putea pstra modelele de studiu n rela ia ocluzal ini ial pentru o perioad orict de mare de timp. Modelele de studiu i diagnostic montate n ocluzie se pot folosi pentru a evalua distan a ntre creste, acesta fiind un criteriu important n alegerea modalit ii de reten ie a din ilor artificiali n bazele protezelor. Se stabilete astfel mai corect tipul de din i ce urmeaz a fi folosit precum i pozi ia lor pe arcad. Modele de studiu montate n ocluzie permit vizualizarea suprafe elor linguale ale din ilor, pe care se vor freza bra ele opozante; de asemenea se poate aprecia spa iul vertical n IM, astfel nct interferen ele ocluzale ale bra elor opozante s fie evitate. Medicul trebuie s evalueze planul de ocluzie, care cel mai des trebuie modificat pentru a ob ine un rezultat func ional i estetic. Prezen a i pozi ia din ilor, ca i forma arcadei antagoniste trebuie de asemenea evaluate, iar suprafe ele dentare trebuie frecvent reconturate pentru a permite plasarea din ilor artificiali pe protez n cel mai func ional i estetic mod posibil. 20

Fig. 2. 3. Denivelarea planului de ocluzie n urma edenta iei bilaterale de molar de 6 ani nainte de vrsta de 12 ani.

Fig. 2. 4. Fa ete de uzur i disto linguo - rota ii cu 90 ale premolarilor 2 n urma edenta iei bilaterale de molar de 6 ani nainte de vrsta de 12 ani.

Fig. 2. 5. Modele de studiu montate n ocluzor de unic folosin .

Fig. 2. 6. Vestibularizarea grupului frontal consecutiv absen ei protezrii edenta iilor laterale.

Fig. 2. 7. Aezarea modelului de studiu pe msu a paralelografului se face ini ial cu planul de ocluzie ct mai orizontal pentru o ax de inser ie ct mai vertical (confort).

Fig. 2. 8. Analiza preliminar orientativ a modelului de studiu la paralelograf cu tija de reperaj.

21

Dup plecarea pacientului medicul trebuie s analizeze modelul de studiu la paralelograf pentru a se orienta asupra axei de inser ie celei mai convenabile (Fig. 2. 7, 2. 8.). Pentru a face aceast analiz medicul desprinde urubul ocluzorului (inclusiv cele de unic folosin permit desprinderea) i separ cele dou modele, sau separ modelul de soclul acestuia. Analiza modelului de studiu la paralelograf este orientativ n aceast etap de tratament, axa de inser ie definitiv urmnd a fi stabilit n faza de realizare a machetei elementelor de agregare. Apari ia sistemelor speciale de men inere i stabilizare n medicina dentar a uurat mult alegerea axei de inser ie-dezinser ie a protezei deoarece prin frezarea elementelor de agregare la paralelograf se elimin interferen ele dentare de pe traseul de inser ie. Se impune aici o precizare care poate prea superflu, dar din pcate se bazeaz pe realitate i anume c nu este corect fa de pacient ca medicul s permit inserarea unei proteze care nu a fost realizat utiliznd paralelograful i modelul duplicat. Medicul trebuie s verifice dac laboratorul dispune de dotarea necesar i dac o i utilizeaz. Responsabilitatea fa de pacient i apar ine medicului i este obliga ia acestuia s-i aleag judicios colaboratorii. De asemenea se impune din nou o precizare i anume c ncercarea de a ob ine servicii de laborator la pre uri din ce n ce mai sczute este de cele mai multe ori soldat cu eecul tratamentului sau cu ob inerea unui rezultat de proast calitate pe care l suport pacientul dei acesta achit costul lucrrii fr a avea aceste informa ii. Un tehnician care se respect din punct de vedere profesional i care realizeaz o lucrare protetic urmrind riguros indica iile medicului, etapele de lucru i timpii de utilizare a materialelor ca i calitatea acestora nu poate s scad costul orict de mult i va refuza s preia lucrarea. Medicul trebuie s orienteze priorit ile pacientului i s-i explice legtura direct dintre complexitatea tratamentului i costul acestuia precum i c investi iile n sntate trebuie s fie prioritare. n general nu este recomandabil s facem din reducerea de pre o politic pentru c foarte mul i pacien i devin suspicioi asupra 22

calit ii lucrrii n timp ce al ii ncep s priveasc medicul ca pe un comerciant obinuit. n ceea ce privete estimarea timpului necesar pentru finalizarea tratamentului, pacientului i se vor face precizri cu privire la necesitatea respectrii perioadei de vindecare postextrac ional insistnd n acelai timp asupra faptului c n tot acest timp va fi protezat provizoriu. O estimare exact este relativ greu de fcut de la nceput, mai simplu fiind de fcut dup terminarea etapei de asanare a cavit ii bucale. Oricum pacientul trebuie asigurat c etapele de lucru vor avea durata minim necesar pentru a putea fi realizate n condi ii optime de calitate i c nu se va pierde timpul, insistnd pe faptul c protezarea este un act medical n care timpul este o variabil secundar calit ii. Legat de aceast presiune a timpului pe care pacientul tinde s o exercite asupra medicului este util de precizat c majoritatea pacien ilor nu au neaprat un motiv obiectiv pentru care tind s grbeasc finalul. Aa cum se ntmpl de multe ori oamenii spun un lucru care ascunde de fapt altceva i n aceast situa ie de cele mai multe ori pacien ii doresc s scape ct mai repede de dentist pentru c asociaz timpul petrecut n cabinet cu durerea. Este util ca medicul s citeasc fia completat de pacient i s-l ntrebe intit despre experien ele stomatologice anterioare ca i despre existen a vreunui motiv obiectiv pentru care se grbete pentru ca apoi s poat modifica concep ia pacientului rspunzndu-i de fapt la ntrebrile pe care acesta le are dar nu le exprim.

23

CAP. 3. Extrac ia din ilor irecuperabili i protezarea provizorie

Pacientul revine n cabinet pentru demararea propriu-zis a tratamentului. Se trece prin etapele obinuite de igienizare i detartraj dar se insist asupra necesit ii de a mbunt i periajul (i se demonstreaz tehnica utiliznd modelele de studiu i o perie de din i) i de a suplimenta mijloacele de cur ire a cavit ii bucale (ap de gur, a dentar, du bucal). Pacientul trebuie contientizat asupra mijloacelor i tehnicilor de igienizare nc de la nceputul tratamentului pentru a putea fi urmrit (i corectat dac este cazul) pe parcursul edin elor de realizare a protezei. Extrac ia din ilor irecuperabili se poate face nainte sau n paralel cu protezarea provizorie, care poate fi fix sau mobilizabil. Cazul cel mai simplu este cnd protezarea provizorie este fix; n unele situa ii aceasta se poate realiza chiar n cabinet (dac piesa protetic este de dimensiuni reduse i dac medicul dorete acest lucru). n func ie de protezare (fix sau mobil) exist una sau mai multe etape. Chiar dac protezarea provizorie este fix este bine ca ea s fie realizat seriat, lefuind i acoperind din ii pe rnd pentru a pstra reperele ocluzale. Tratamentul de asanare trebuie nceput cu ndeprtarea lucrrilor protetice vechi incorecte (Fig. 3.1, 3.2., 3.3., 3.4.) care determin o dinamic mandibular traumatic de obinuin . Protezarea provizorie a din ilor stlpi recuperabili ai acestor lucrri vechi se face prin pun i acrilice executate pe rnd i adaptate corect n IM, lateralitate i propulsie ca i cum ar fi definitive (Fig. 3.5., 3.6., 3.7., 3.8.). Acrilatul este un material moale i adaptabil, dar o parodontit apical de traum ocluzal poate s apar i de la o obtura ie provizorie nalt, de aceea proteza provizorie trebuie adaptat cu toat aten ia. Un motiv n plus este i faptul c protezele provizorii corect executate constituie un reper important pentru determinarea corect a rela iilor intermaxilare n vederea realizrii protezelor definitive. 24

Fig. 3.1. Situa ia ini ial: maxilar superior restaurat fix (3 pun i metaloceramice).

Fig. 3.2. 13 i 14 sunt singurii din i restan i integri.

Fig. 3.3. Aspectul contactelor ocluzale ini iale disfunc ionale (cadranele 1 4).

Fig. 3.4. Aspectul contactelor ocluzale ini iale disfunc ionale (cadranele 2 3).

Fig. 3.5. Protezare provizorie conjunct seriat (DVO pstrat i nregistrat cu ajutorul pun ii provizorii din cadranul I).

Fig. 3.6. ablon de ocluzie cu baz i val decupate pentru a lsa loc protezei fixe provizorii din cadranul I cu ajutorul creia se va nregistra DVO corect.

25

Fig. 3.7. nregistrarea RIMO; aspectul din ilor stlpi.

Fig. 3.8. Aspectul protezrii fixe seriate.

Fig. 3.9. Aspectul protezrii par iale provizorii conjuncte.

Fig. 3.10. nregistrarea ocluziei cu ajutorul abloanelor i al pun ii provizorii frontale.

Fig. 3.11. Modelul de studiu: vedere lingual. Grupul incisiv i molarii (38 i 46) prezint indica ie de extrac ie.

Fig. 3.12. Aspectul protezrii par iale conjuncte (punte total acrilic cu din i stlpi 33 i 43).

Ultimii din i stlpi ai viitoarei proteze cu capse lefui i i proteza i provizoriu trebuie s fie cei naturali, integri (care i-au pstrat anatomia ini ial nefiind afecta i de pregtiri pentru lucrrile protetice anterioare), dac acetia

26

exist, pentru a pstra i transfera reperele ocluzale reale ale pacientului ct mai riguros. Este incorect s ncepem lefuirea cu din ii naturali integri i s lsm la urm eliminarea lucrrilor protetice vechi de la care putem prelua i transmite o ocluzie incorect. De cele multe ori unii din din ii stlpi ai lucrrilor vechi se pierd, iar n acest caz primele manopere executate dup abla ii vor fi extrac iile, avnd n vedere c trebuie luat n considera ie un interval suficient de timp necesar vindecrii. Protezele provizorii fixe (Fig. 3.9.) executate la o dimensiune vertical de ocluzie corect determinat pot i trebuie s fie folosite pentru a determina DVO de execu ie a restaurrii finale, utiliznd abloane de ocluzie cu baza i valul decupate n zona pe care exist lucrarea provizorie care men ine ocluzia. Medicul cere laboratorului s in cont de existen a lucrrii provizorii cu ajutorul creia vrea s nregistreze DVO, specificnd n fia de laborator din ii implica i. Tehnicianul confec ioneaz ablonul astfel nct s menajeze spa iul necesar lucrrii. Cu lucrarea provizorie corect aplicat n cavitatea bucal i cu ablonul de ocluzie al crui val este ramolit uniform se dirijeaz pacientul s nchid n IM i astfel se nregistreaz DVO corect. Puntea provizorie rmne n cavitatea bucal. Medicul pozi ioneaz cele dou modele n RIMO corecte cu ajutorul ablonului/abloanelor i le trimite n laborator (Fig. 3.10.). nlocuirea imediat a din ilor extrai printr-o protez fix este de obicei mult mai uoar, fiind preferat att de medic ct i de pacient (Fig. 3.11., 3.12.). nlocuirea imediat a din ilor extrai printr-o protez mobil este mai dificil; poate fi realizat fie modificnd o protez existent, fie realiznd o protez imediat nainte, dup sau n timpul interven iei chirurgicale. Una dintre cele mai dificile situa ii att din punct de vedere protetic ct i psihologic este aceea n care pacientul trece direct de la o protezare fix la una mobil/mobilizabil (Fig. 3.13., 3.14., 3.15., 3.16., 3.17., 3.18.).

27

Fig. 3.13. Aspect radiologic ini ial pe o radiografie panoramic.

Fig. 3.14. Punte total cu din i stlpi insuficien i i reparti ie topografic nefavorabil.

Fig. 3.15. Aspect mucozal al pun ii totale dup abla ie.

Fig. 3.16. Protezare conjunct ini ial mandibular (elemente de agregare largi, modelaj ocluzal neanatoform).

Fig. 3.17. Aspectul cmpului protetic mandibular n etapa de protezare provizorie.

Fig. 3.18. Protezare provizorie bimaxilar mobilizabil (supraprotez total superioar, protez par ial acrilic inferioar).

Protezarea permite plgii s-i men in forma i evit ptrunderea corpilor strini sau a alimentelor. Pentru cele mai bune rezultate proteza imediat trebuie realizat dup tehnicile protetice corecte. Ea nu trebuie s creeze contacte 28

premature sau interferen e i nici s exercite stres pasiv sau activ pe din ii vecini plgii. n perspectiva noii scheme ocluzale dintele care trebuie extras se scoate din ocluzie pe modele i proteza este echilibrat la o schem ocluzal stabil bilateral. Dac dintele de extras este caninul, se va face ghidaj de grup lateral pe premolari pentru a oferi o ocluzie protejat. Dac se practic chirurgie parodontal, fie n timpul interven iei chirurgicale, fie dup finalizarea acesteia, proteza imediat trebuie s asigure loc pentru cimentul parodontal. n plus, pentru c forma esuturilor se schimb rapid n timpul primelor zile dup procedura chirurgical, proteza par ial provizorie trebuie studiat, ajustat i dac este necesar cptuit sau uneori trebuie s i se remonteze din ii n timpul acestei perioade de vindecare. Un important obiectiv al protezrii imediate este protec ia psihicului pacientului. Instalarea brusc a edenta iei par iale ntinse poate fi traumatizant din punct de vedere emo ional i pacien ii evit interac iunile sociale dac nu li se ofer o nlocuire imediat a din ilor pierdu i. De asemenea adaptarea pacientului cu proteza final va fi mult mai uoar i mai rapid dac acesta a fost protezat provizoriu. Cnd s-a terminat vindecarea preliminar, proteza imediat poate fi transformat n protez provizorie. Proteza provizorie poate fi purtat ntre o sptmn i un an sau chiar mai mult, n func ie de dinamica vindecrii cmpului protetic respectiv. Cu ct interven ia chirurgical a fost mai extins, cu att schimbrile n forma i dimensiunile protezei vor fi mai frecvente. Proteza provizorie poate fi uneori folosit i n scop ortodontic pentru a roti, extruza sau intruda unii din i naturali restan i sau pentru a testa montarea din ilor artificiali n mod individualizat, rota i vestibulo-lingual sau mezio-distal. Se poate de asemenea folosi pentru recuperarea mai bun a formei fe ei i buzei, pentru a tatona creterea dimensiunii verticale, pentru lrgirea sau strmtarea arcadei dentare sau pentru a repozi iona condilul n ATM. 29

Protezarea provizorie permite pacientului s decondi ioneze neurologic postura mandibular i tiparul micrilor (platou retro-incizal). Pacien ii proaspt condi iona i i pot mbunt i pronun area consoanelor i diferen ierea vocalelor pentru a crete calitatea vorbirii i a vocii i rezonan ei. Obiceiurile vicioase, mastica ia nefunc ional i tiparul anormal al degluti iei pot fi eliminate prin purtarea protezelor timp de cteva sptmni. Atunci cnd pacientul nu este protezat provizoriu, tiparul de ocluzie habitual existent domin n timpul mastica iei i n repaus. Din acest motiv noile proteze necesit frecvent ajustri multiple, prelungite, care le confer n final un aspect de uzat. Proteza provizorie permite pacientului s func ioneze din punct de vedere social i s depeasc dificult ile privind schimbrile n culoare, form, mrime i aranjarea din ilor. Se poate tatona realizarea unui aranjament cu din i neregula i dar naturali ca form i pozi ionare, care poate duce la acceptarea unei proteze care s fie mai apropiat de denti ia obinuit n locul unei idei preconcepute a din ilor perfec i, dar cu aspect nenatural. Modificarea progresiv induce o acceptare subtil a tuturor fazelor n recuperarea esteticii formei i a dinamicii mastica iei, degluti iei i func iei respiratorii. Pu ini pacien i rezist acestei metode de mbunt ire estetic. Pe scurt, proteza provizorie este un aspect activ al tratamentului care are ca func ie principal inducerea schimbrii i recuperarea formei i activit ii esuturilor. Protezele par iale provizorii mobile sunt realizate n laborator. n situa ia unui numr redus de din i extrai (1-2), proteza veche a pacientului se poate adapta ca protez provizorie i n cabinet (prin adugarea de din i artificiali i prelungirea eii cu acrilat autopolimerizabil) dac laboratorul este la mare distan .

30

CAP. 4. Proiectarea propriu-zis a protezei Condi iile de concepere i func ionare ale unei proteze cu capse se supun att unor reguli generale de biodinamic a protezei scheletate ct i unor argumente specifice acestui tip de sistem special. Sistemul de caps utilizat ca sistem special de men inere (ancoraj) pentru proteza scheletat, dei are un volum redus, este totui un sistem extracoronar i deci necesit o lefuire mai accentuat a din ilor stlpi pentru a evita supraconturarea lor prin acoperirea cu elementele de agregare. Supraconturarea ngreuneaz ndeprtarea plcii bacteriene i poate determina apari ia cariei sau a parodontopatiei pe dintele stlp respectiv. Dintre sistemele extracoronare, capsa este ns cel mai pu in voluminos (de exemplu fa de culise) i deci cel mai uor de igienizat. Dispozitivele speciale de men inere sunt elemente mai estetice de ancoraj i de aceea tind s nlocuiasc croetele turnate. nainte de a utiliza un sistem special, medicul trebuie s analizeze din punct de vedere biodinamic comportamentul acestuia astfel nct s ndeplineasc func iile tradi ionale ale croetelor: men inerea, sprijinul dento-parodontal, ncercuirea, reciprocitatea i pasivitatea n repaus. Exist foarte multe sisteme speciale n comer , dar cele care nu reuesc s ndeplineasc aceste cerin e trebuie evitate de ctre medic. Medicul este cel care hotrte ce tip de sistem special de men inere va avea proteza pacientului. Capsele realizeaz men inerea direct prin fric iunea dintre matrice i patrice. Sprijinul dento-parodontal se face pe umrul capsei, dar este la distan de centrul dintelui i de aceea proteza trebuie obligatoriu prevzut cu praguri orale (frezate pe fa a oral a din ilor stlpi pn n zona aproximal) pe care s se sprijine bra e opozante. Frezajele aproximale simple sau tubulare (interlock-uri) ndeplinesc rolul pintenilor croetelor turnate. O protez cu capse fr praguri orale se identific din punct de vedere al sprijinului dento-parodontal cu o protez acrilic

31

cu croete cervico-alveolare din srm i este o eroare grav de proiectare cu consecin e negative asupra din ilor stlpi i restan i i a suportului muco-osos. Bra ele opozante sprijinite pe praguri orale frezate n axa de inser ie a protezei sunt responsabile de realizarea ncercuirii. Capsa nu exercit stres pe din ii stlpi n repaus, ea ac ioneaz numai n sensul c se opune desprinderii, deci sistemul ndeplinete func ia de pasivitate. Partea vestibular a umrului capsei realizeaz par ial ncercuirea. Putem considera deci sistemul de men inere tip caps ca pe un sistem par ial prefabricat, multicomponent: machet calcinabil (patricea), pies de schimb calibrat (matricea), component individualizat (praguri orale i interlockuri). Medicul poate folosi acel sistem de capse pe care l consider potrivit cazului clinic respectiv din punctul de vedere al designului i al dimensiunii (Fig. 4.1., 4.2.). Dimensiunea este indicat de ctre fabricant pe etichet. Odat cu micorarea dimensiunii sistemului scade desigur i cursa pe care o face patricea pe ecuator n timpul dezinser iei, astfel nct se diminueaz men inerea. Exist capse construite simetric i altele care prezint o zon de sprijin pe care tehnicianul o pozi ioneaz spre gingie. Acestea sunt mai rezistente deoarece aceast zon sprijin capsa i o ajut s reziste for elor masticatorii i mai uor de pozi ionat la paralelograf deoarece este astfel construit nct s fie paralel cu plcu a capsei i este deci un reper suplimentar. Matricile sunt livrate de ctre fabricant n forme i consisten e diferite (Fig. 4.3., 4.4.) care le determin gradul de rezilien i deci dificultatea cu care trec de ecuatorul patricii. Diferen ierea se face prin culori, altele la fiecare fabricant. O matrice roz poate fi de rezilien normal la un fabricant i mare la altul. Medicul trebuie s cunoasc sistemul deoarece el este cel care hotrte ce tip de matrici se vor insera la final pe protez. Nu este obligatoriu ca toate matricile unei proteze s fie de aceeai culoare, dar este obligatoriu s existe un ra ionament clinic pentru aceast op iune. 32

Fig. 4.1. Machete calcinabile de patrici cu bra de diferite angula ii i machete de patrici sagitale fr zon de sprijin suplimentar.

Fig. 4.2. Macheta calcinabil a unei patrici sagitale cu zon de sprijin suplimentar i matricea sagital de rezilien normal.

Fig. 4.3. Matrici sagitale i ocluzale de culori, forme i rezilien e diferite.

Fig. 4.4. Capse cu bra drept i matrici de culori, forme i rezilien e diferite.

Realizarea corect a unei proteze scheletate cu capse presupune n 90% din cazuri solidarizarea a minim doi din i stlpi limitan i de bre. Tipuri de capse dup pozi ia n raport cu din ii stlpi: capse verticale: 33

- ataate direct pe coroanele de pe din ii stlpi; - ataate pe coroanele de pe din ii stlpi pe un bra ; - ataate pe o bar care unete dou coroane de pe din ii stlpi; - ocluzale, ataate pe dispozitive radiculare (supraproteze); - capse orizontale: - ataate pe o bar care unete dou coroane de pe din i stlpi. Capsa care se ataeaz n plan vertical la un dinte stlp pe fa a acestuia mezial sau distal trebuie pozi ionat astfel nct s nu deranjeze por iunea aferent din fosta papil interdentar i s nu reten ioneze alimente pentru a nu crea premisele apari iei unei pungi parodontale care s duc la pierderea dintelui stlp. Tehnologia bontului mobil ngreuneaz pozi ionarea cu exactitate a capsei n aceast zon, fiind indicat ca n laborator s se utilizeze o masc de gingie artificial. Pozi ionarea capsei prea aproape de gingie are i dezavantajul diminurii capacit ii ei de men inere; matricea apas pe gingie iar aceasta va fi tensionat permanent, dnd pacientului o senza ie de disconfort. Pozi ionarea unei capse pe un bra are avantajul ob inerii unui spa iu vertical mai mare deasupra acesteia deoarece se profit de atrofia crestei, mai accentuat pe msur ce ne ndeprtm de dintele stlp. Dezavantajul este desigur transmiterea for elor la mare distan de centrul dintelui, deci solicitarea suplimentar a din ilor stlpi. O caps aezat ocluzal pe rdcina dintelui stlp transform din punct de vedere conceptual o protez par ial scheletat ntr-o supraprotez par ial. Spa iul vertical existent deasupra capsei trebuie s fie suficient de mare ca s acomodeze grosimea matricei, a lcaului metalic n care aceasta este con inut precum i a dintelui artificial. Pozi ia capsei trebuie s respecte linia de mijloc a crestei edentate. Capsa se poate pozi iona i pe o bar care unete doi din i stlpi ai unei bree suplimentare, situa ie n care func ioneaz ca o punte dentar dar care permite o mai bun stabilitate a protezei i prevenirea mastica iei unilaterale. Capsa poate fi 34

aezat pe bar vertical sau orizontal. n ambele situa ii se caut innd cont i de ceilal i factori pozi ionarea ei pe ct posibil simetric cu cea contralateral din motive de biodinamic i confort. Dac se aeaz vertical capsa nu trebuie s fie pozi ionat prea aproape de creast deoarece i diminueaz men inerea. Pe fa a oral a din ilor stlpi trebuie frezate obligatoriu praguri pentru asigurarea sprijinului dento-parodontal axial deoarece capsa este un sistem special extracoronar. Aceste praguri trebuie s respecte morfologia ini ial a dintelui stlp lefuit pentru a evita att sub- ct i supraconturarea acestuia cu consecin e nefavorabile pe termen lung. Subconturarea duce la traumatizarea esuturilor gingivale lipsite de protec ia oferit de convexitatea anatomic a coroanei dentare iar supraconturarea mrete perimetrul i volumul coronar ducnd la suprasolicitarea dintelui i transmiterea for elor n afara perimetrului radicular. De asemenea limita inferioar a pragului trebuie s fie pozi ionat la distan de gingie pentru ca aceasta s nu se interpun ntre bra i prag. Masca de gingie artificial este util i n acest caz. Dac nl imea coronar a din ilor permite, se mai realizeaz un al doilea frezaj suplimentar deasupra primului n sens ocluzal care contribuie la o transmitere a for elor i mai fiziologic deoarece se apropie i mai mult de centrul dintelui. Toate bra ele i pragurile orale sunt elemente contrabasculante i intervin secundar n men inerea protezei. ntre din ii stlpi n spa iul interdentar ct mai aproape de an ul meziodistal se frezeaz, dac nl imea coronar permite, lcae tubulare cilindrice numite n literatura interna ional interlock-uri care ndeplinesc rolul pintenului croetelor turnate (sprijin dento-parodontal axial) i secundar mresc men inerea protezei i se opun basculrii prin nfundare. Limita estetic critic a protezei cu capse este ntre ultimul dinte stlp i primul dinte artificial de pe a. n edenta ia terminal este obligatoriu s facem alegerea din ilor stlpi ncepnd cu primul dinte situat mezial de bre. n edenta ii ntinse acest dinte este de cele mai multe ori premolarul unu sau caninul. Aceti din i sunt expui n fona ie i zmbet iar dup ei imediat distal ncepe aua protezei, 35

astfel nct exist riscul ca aceasta s fie vizibil la o distan de conversa ie normal. Acest lucru depinde de lungimea i conturul versantului eii precum i de conturul interdentar al protezei la nivelul papilei dintelui stlp mezial.

4. 1. Analiza la paralelograf n edenta ia par ial ntins protezat mobilizabil sau mixt nu se pune problema s se ob in un diagnostic i un plan de tratament corecte i complete fr a folosi un paralelograf. Doar cu ajutorul acestuia medicul poate concepe o protez par ial scheletat, studiind paralelismul din ilor i al altor forma iuni anatomice ale ambelor arcade n scopul de a determina necesitatea preparrii prin frezaj a unor suprafe e precum i de a preconiza efectul preparrii lor : ghidare); zonele de interferen dentare i muco-osoase - evitarea lor la efectele estetice ale alegerii axei de inser ie. inser ie/dezinser ie; !! Cu ajutorul paralelografului se alege axa de inser ie care va satisface cel mai bine cerin ele de confort, paralelism i men inere, pentru a ob ine un rezultat foarte bun din punct de vedere biomecanic, func ional i estetic. Medicul este cel care trebuie s selecteze axa de inser iedezinser ie cea mai confortabil, fiziologic i fizionomic a protezei cu ajutorul paralelografului. Stabilirea acestei axe depinde, pe lng criteriul estetic, de plasarea capselor i de aranjamentul din ilor artificiali. O caps de o anumit dimensiune poate s fie potrivit la o anumit ax de inser ie dar poate fi de diametru prea mare dac (eventual din motive estetice sau de nclinare exagerat) trebuie modificat axa. La noua ax de inser ie trebuie aleas de exemplu o caps de dimensiune mai mic. suprafe ele aproximale: acestea se paralelizeaz (planuri de

36

Un criteriu important n alegerea axei de inser ie este confortul pacientului. Pentru a ob ine o uurin n manevrarea protezei de ctre pacient axa de inser ie trebuie s fie ct mai aproape de vertical. Desigur c n situa ia existen ei unor interferen e muco-osoase (de exemplu o tuberozitate extrem de retentiv) armonizarea acestora cu interferen ele dentare poate necesita fie o nclinare a modelului de partea cu retentivitatea i deci ndeprtarea axei de planul vertical, fie alegerea unei axe de inser ie rota ionale. O protez scheletat cu capse se concepe n general utiliznd pe ct este posibil un numr minim de capse (dou capse pozi ionate bilateral) i deci un numr minim de ei (prin nchiderea unora dintre breele suplimentare cu pun i n urma unui ra ionament clinic fundamentat). Unul dintre criteriile de alegere a axei de inser ie este acela c cele dou (sau mai multe) capse trebuie pozi ionate pe ct posibil n acelai plan orizontal, la acelai nivel, pentru ca n biodinamic ele s ac ioneze mpreun i pentru a nu suferi torsiuni i forfecri pe care s le transmit din ilor stlpi. Acest lucru se poate dovedi dificil uneori (Fig. 4.5., 4.6.); de exemplu atunci cnd jumtatea rmas din papila interdentar distal a unuia dintre din ii stlpi de pe o parte este mult mai atrofiat dect omoloaga sa de pe partea cealalt, iar nivelul de atrofie al celor dou creste edentate distal de dintele stlp este de asemenea diferit. ntr-o atare situa ie este cu att mai inoportun s utilizm i a treia caps care nu face dect s ne complice i mai mult gsirea unei axe de inser ie favorabile. Ridicarea exagerat a uneia dintre capse spre planul de ocluzie face ca spa iul vertical pentru matrice, loca metalic i dinte artificial s rmn insuficient. Cnd este vorba de o edenta ie frontal (o bre suplimentar a edenta iei terminale), situa ie n care se acord desigur prioritate esteticii, alegerea axei de inser ie este limitat la o pozi ie ct mai vertical. Pozi ia vertical a axei de inser ie asigur o dimensiune minim pentru spa iul inestetic dintre primul dinte de pe protez i ultimul dinte stlp. Este cunoscut faptul c acest spa iu a crui existen este inevitabil reprezint limita estetic a oricrei proteze par iale, de 37

aceea este un motiv n plus pentru a nchide breele frontale cu corp de punte (Fig. 4.7., 4.8.) ori de cte ori este posibil.

Fig. 4.5. Pozi ionarea capsei pe bar prea aproape de creast scade eficien a men inerii.

Fig. 4.6. Pozi ionarea capsei sagitale prea aproape de jumtatea de papil distal poate crea condi ii de reten ie alimentar.

Fig. 4.7. nchiderea breei suplimentare cu un corp de punte este de cele mai multe ori cea mai avantajoas din punct de vedere estetic.

Fig. 4.8. Puntea frontal aspect intraoral. Nivelarea liniei coletului corpului de punte prin utilizarea ceramicii special colorate pentru gingie.

Fig. 4.9. Alegerea axei de inser ie trebuie s fie ct mai vertical pentru a micora ct mai mult spa iile dintre din ii naturali i aua frontal. 38

Fig. 4.10. aua frontal unidentar limita estetic a protezei ntre dintele artificial i cel natural: aspect intraoral.

Dac ns din ii limitan i ai eii sunt ntr-o iminen de pierdere i nu se pot considera ca din i stlpi pe termen lung, este preferabil s realizm o a frontal (Fig. 4.9., 4.10.) pe care s o prelungim dinte cu dinte pe msur ce se pierd din ii adiacen i, prin lipirea din ilor artificiali de conectorul principal al protezei. n acest caz proteza trebuie astfel conceput nct s permit aceste adugiri. Din ii artificiali care rmn din garnitur la realizarea scheletului este bine s fie pstra i la fia pacientului pentru a uura armonizarea estetic ntr-un astfel de caz. To i aceti factori trebuie lua i n considerare atunci cnd ne ocupm de axa de inser ie-dezinser ie, de planurile de ghidare, de zonele retentive i de interferen e, astfel nct s se poat ajunge la o solu ie optim innd cont de toate informa iile.

4. 2. Proiectarea eilor protezei ca numr i extindere Medicul trebuie s decid care din din ii lips vor fi restaura i protetic i care vor fi eile protezei, numrul i conturul acestora. Decizia de a realiza sau nu o a va complica sau nu designul protezei. De exemplu pentru o bre suplimentar lateral se poate proiecta fie un corp de punte, fie o a suplimentar a protezei (Fig. 4.11., 4.12., 4.13., 4.14.). Decizia de a restaura o bre edentat trebuie luat innd cont de felul n care dorim s restaurm edenta ia. Designul protezei se face n acord cu planul de tratament stabilit cu pacientul i cu tehnicianul. Se poate alege ntre conturarea unei ei protetice clasice extinse n limitele maxim func ionale ale cmpului protetic pn n fundul de sac sau alterarea designului eii n urma unui ra ionament clinic bine fundamentat. Un factor important n alegere l reprezint analiza modelelor de studiu i de diagnostic att separat ct i montate n articulator n RIMO corecte, fiind evident influen a dimensiunii spa iului vertical disponibil n determinarea caracteristicilor eii protezei. 39

n situa ia restaurrii edenta iilor clasa I sau a II-a (cu sau fr bree suplimentare), eile terminale vor fi extinse n limitele maxim func ionale ale cmpului protetic, deci vor cuprinde crestele alveolare edentate, tuberozit ile maxilare sau tuberculii piriformi, extinzndu-se n fundul de sac vestibular pn la limita de reflexie a mucoasei pasiv-mobile. Acest principiu de proiectare este o necesitate deoarece n absen a stlpului distal presiunile masticatorii trebuie dispersate pe o suprafa ct mai ntins pentru a proteja mucoasa i osul subiacent de atrofie accelerat.

Fig. 4.11. nchiderea breei unidentare din cadranul 4 cu o punte i transformarea edenta iei T-L-T ntr-o edenta ie T-T.

Fig. 4.12. Aspectul protezei terminoterminale.

Fig. 4.13. Unirea din ilor stlpi ai breei suplimentare laterale prin bar cu caps.

Fig. 4.14. Aspectul protezei terminolatero-terminale.

40

Presiunile preluate n mastica ie de din ii artificiali trebuie transmise cmpului protetic ntr-un mod ct mai fiziologic posibil. Extinderea versantului eii n limita maxim a fundului de sac va preveni ptrunderea alimentelor sub protez i va avea de asemenea un rol important n stabilizarea protezei i uneori n men inere (n cazul de exemplu al prezen ei unei tuberozit i retentive). n situa ia unei edenta ii de clasa I cu prezen a unor tuberozit i retentive uni- sau bilateral extinderea versan ilor eilor pn la limita de reflexie va fi corelat cu axa de inser ie-dezinser ie prin analiz la paralelograf. n restaurarea unei edenta ii de clasa a II-a simpl cu o protez par ial scheletat men inut i stabilizat unilateral unica a a protezei se va extinde obligatoriu n limite maxim func ionale att din motive de transmitere fiziologic a presiunilor masticatorii ct i de volum, aceast protez n general mic putnd fi cu uurin nghi it. Acest risc ne oblig s folosim orice retentivitate anatomic existent pentru a completa men inerea realizat de sistemul special (capsa). Se pot folosi pentru suplimentarea men inerii dou capse n general de dimensiuni diferite pozi ionate paralel pe un bra cu ajutorul paralelografului i cu matricile de duritate diferit pentru a crea un ruptor de for . Deoarece acest tip de protez ocup o suprafa relativ redus n cavitatea bucal, inser ia i dezinser ia se pot face n general fr dificultate, folosind chiar o micare rota ional dac exist i retentivit i anatomice (tuberozitate); astfel aua protezei se poate contura ntotdeauna n limite maxim func ionale fr a pune probleme de interferen la inser ie. Factorii care influen eaz cel mai mult designul eii sunt spa iul vertical disponibil i tipul de sprijin al acesteia: dento-parodontal sau mixt (dentoparodontal i muco-osos). Avnd n vedere c func ia principal a eii este transmiterea presiunilor masticatorii la esuturile de sprijin (din ii restan i i crestele edentate), principiul de design este func ionalitatea. Din conformarea eii protetice deriv i alte func ii auxiliare consecutive designului: stabilizarea i men inerea protezei (prin bara de solidarizare i umrul capsei, prin utilizarea adeziunii i 41

folosirea tonicit ii musculare) precum i func ia estetic, foarte important pentru pacient. n func ie de spa iul vertical disponibil aspectul eii poate s difere ndeosebi n zona primului dinte artificial care este de obicei aezat deasupra capsei. Din a face obligatoriu parte locaul metalic n care este aezat matricea din plastic. Dac exist suficient spa iu n plan vertical peste loca se monteaz un dinte artificial de obicei din acrilat din garnitura prefabricat utilizat. De obicei acest dinte este necesar s fie mult sub iat pentru a nu sparge planul de ocluzie. Retuurile se pot face i la adaptarea ocluzal a protezei finite prin reducerea dintelui respectiv, dar din punct de vedere estetic este mai potrivit ca lipsa de spa iu s fie sesizat nc de la machet deoarece o sub iere prea accentuat la final va face ca prin fa a ocluzal a dintelui de pe caps s transpar acrilatul roz al bazei. Dac se constat acest lucru la faza de machet, ntre fa a ocluzal a dintelui artificial i acrilatul bazei se poate pune un strat de acrilat alb pentru mascare. Dac spa iul vertical este restrictiv, pe suprafa a ocluzal metalic a locaului se pun reten ii sub form de perle i se realizeaz un dinte artificial din compozit fotopolimerizabil cu sau fr stop ocluzal metalic (n func ie de spa iu); versantul acrilic al eii va ncepe de la dintele artificial acrilic urmtor iar problema de estetic se va muta de pe suprafa a ocluzal la nivelul coletului acestui prim dinte artificial. Dezavantajul major al dintelui din compozit este acela c i schimb culoarea n timp, mai ales dac pacientul este fumtor sau nu respect o igien oral riguroas. n aceleai condi ii de spa iu redus pe locaul metalic al capsei special modelat n acest scop se poate arde direct ceramic cu condi ia ca metalul din care se toarn scheletul s fie unul ales special n acest scop. Aceast metod este mai avantajoas din punct de vedere estetic i al stabilit ii dimensionale i coloristice, ns necesit o aten ie sporit la echilibrarea ocluzal i n situa ia n care pacientul scap din mn proteza dintele este foarte greu de reparat. i n aceast situa ie este

42

posibil proiectarea stopului ocluzal metalic care are i avantajul de a mai permite ajustri ocluzale finale. n ceea ce privete rela ia eii cu crestele edentate aceasta se poate afla la distan de creast, n contact intim (fa a mucozal reproduce forma anatomic a mucoasei dac aua are sprijin strict dento-parodontal) sau n contact func ional (fa a mucozal reproduce forma func ional a mucoasei dac aua are sprijin mixt). eile terminale au ntotdeauna contact func ional cu mucoasa i osul subiacent; ele trebuie cptuite periodic n func ie de ritmul atrofiei fiecrui pacient, ritm monitorizat de medic n cadrul unui program de dispensarizare. Cptuirea se face atunci cnd medicul constat (apsnd pe primul dinte artificial i pe captul eii) c testul de rota ie este pozitiv i poate fi sau nu coroborat cu schimbarea matricelor. eile suplimentare (frontale sau laterale) pot fi proiectate la distan de creast sau n contact intim cu aceasta, n func ie de situa ia clinic specific fiecrui caz. De exemplu: o a suplimentar frontal inferioar care nu are sprijin pe capse la ambele capete se poate proiecta la distan de creast prin ataarea din ilor artificiali direct pe croetul continuu iar pacientul nu va face incizie pentru a evita nfundarea; dac se dorete ca aceeai a s aib sprijin mixt ea se va conforma ca o a acrilic tipic i se va cptui periodic pentru a ob ine componenta de sprijin muco-osos, pentru sprijinul dento-parodontal fiind responsabile pragurile orale; dac proiectm sprijin dento-parodontal pur avem nevoie de capse la ambele capete ale eii suplimentare iar pacientul poate face incizie, dar creterea numrului de capse complic designul protezei precum i inser ia i dezinser ia solicitnd n plus din ii restan i. n mod asemntor se argumenteaz i designul unei ei suplimentare laterale, cu diferen a major c aceasta trebuie s beneficieze obligatoriu de sprijin 43

dento-parodontal fiindc se afl ntr-o zon de solicitare masticatorie; aua suplimentar se va sprijini fie pe dou capse, cte una la fiecare capt, fie pe o bar pe care se pozi ioneaz o caps (vertical sau orizontal), func ionnd din punctul de vedere al sprijinului ca o punte dentar. Pentru o bre suplimentar lateral sau frontal veche (unde conformarea cmpului protetic este stabilizat) se poate conforma o a al crei versant s nu ajung obligatoriu n fundul de sac ci s se opreasc la nivelul coletelor din ilor limitan i dac efectul estetic este pozitiv. Dac ns edenta ia este recent i se preconizeaz c osul se va mai modifica se va proiecta o a acrilic cu design clasic, cu versant, pentru ca ulterior s poat fi cptuit. n edenta ia terminal, n func ie de breele suplimentare, pot exista 3 tipuri de ei: terminal, lateral, frontal. Designul eilor suplimentare poate varia, n timp ce aua terminal este proiectat dup principiile de protezare a edentatului total pentru asigurarea sprijinului muco-osos optim. Componentele eii cu design clasic sunt: armtura metalic, baza acrilic i din ii artificiali. Armtura metalic are o form de re ea pentru ob inerea creia se folosete cear prefabricat; ea face parte din scheletul metalic i pentru mascare se poate sau nu folosi un agent de mascare de culoare roz (efect estetic superior). (Fig. 4.15., 4.16., 4.17.). Func iile componentei metalice sunt asigurarea reten iei pentru acrilatul bazei, a rezisten ei mecanice i a rigidit ii. Baza acrilic asigur reducerea greut ii totale a eii i estetica, permi nd n acelai timp repara ii, cptuiri i rebazri. Din ii artificiali pot fi din acrilat, compozit sau por elan. Din ii artificiali preiau presiunile masticatorii i le transmit cmpului protetic prin intermediul bazei eii. De asemenea au rol important n fizionomie, mastica ie, fona ie i prin completarea arcadelor.

44

Conceperea designului eii terminale presupune: 1. extinderea marginilor pn la nivelul mucoasei pasiv mobile, cu forma i grosimea func ionalizate n scopul de a transmite presiunile de mastica ie pe o suprafa ct mai mare (prin folosirea lingurii individuale corect adaptate) (Fig. 4.18), de a mpiedica ptrunderea alimentelor sub protez i reten ia alimentelor la marginea eii, ob inndu-se astfel o senza ie de confort care contribuie la adaptarea rapid a pacientului cu proteza. 2. extinderea pe tuberozitatea maxilar i pe tuberculul piriform pn la nivelul inser iei ligamentare, n scopul de a ob ine un sprijin muco-osos mai eficient, stabilizare i chiar men inere n cazul unei tuberozit i maxilare retentive. 3. montarea din ilor artificiali pe mijlocul crestei, cu o l ime n sens vestibulo-oral propor ional cu l imea crestei, n raport de ocluzie normal sau invers lateral (Fig. 4.19.) i cu un relief ocluzal n func ie de antagoniti; numrul din ilor artificiali monta i trebuie s fie n raport cu cel al antagonitilor sau chiar mai mic (cu un molar) dac aua terminal este lung i dac antagonitii sunt din i naturali sau proteze fixe pentru a evita nfundarea exagerat a eii n mastica ie. Parametrii componentei metalice: 1. 2. 3. 4. 4.20.). Lungime de 2/3 din lungimea crestei edentate; L ime de 2/3 din l imea crestei edentate; Distan de 1 mm fa de creast; Stop distal pe mijlocul crestei n zona distal pentru a evita

modificarea pozi iei scheletului metalic n faza de ndesare a acrilatului. (Fig.

45

Fig. 4.15. Cear prefabricat sub form de re ea pentru ei.

Fig. 4.16. Agent roz de mascare a metalului eii.

Fig. 4.17. Efectul estetic superior al colorrii re elei metalice n roz.

Fig. 4.18. Lingura individual adaptat; utilizarea materialului termoplastic i a stopurilor ocluzale este necesar pentru o repozi ionare corect n timpul amprentrii.

Fig. 4.19. Raport de ocluzie invers lateral.

Fig. 4.20. Stop distal.

n edenta ia terminal cu bre suplimentar lateral conceperea designului eii laterale trebuie s in cont de urmtorii factori: 1. Dimensiunea breei edentate; 46

2.

Numrul i pozi ia capselor utilizate.

Componenta metalic a eii laterale poate avea form de re ea cu ochiuri sau poate fi un clre metalic cu fa a mucozal vestibular n contact cu creasta, situa ie n care cptuirea devine imposibil. (Fig. 4.21, 4.22.). Pe aua lateral montarea din ilor artificiali trebuie fcut strict pe mijlocul crestei, avnd o l ime n sens vestibulo-oral propor ional cu aceea a crestei edentate i armonizat dar nu neaprat identic cu a din ilor limitan i; numrul din ilor artificiali depinde de lungimea breei. Dac este cazul din ii se monteaz n ocluzie invers lateral, cu un relief ocluzal n func ie de al din ilor antagoniti. (Fig. 4.23.). Solu ia optim este de cele mai multe ori solidarizarea din ilor limitan i de bre cu ajutorul unei bare pe care capsa va fi pozi ionat orizontal sau vertical (lingual sau palatinal), n func ie de dimensiunea spa iului vertical disponibil i de dimensiunea din ilor limitan i de bre. n aceast situa ie versantul eii laterale poate fi uneori suprimat dac edenta ia este veche, innd cont i de faptul c n zona respectiv proteza va avea sprijin strict dento-parodontal, la fel ca o punte dentar. Bara servete la mrirea stabilit ii i la o utilizare mai avantajoas a spa iului vertical deoarece ofer mai multe posibilit i de a pozi iona capsa n sens mezio-distal. n aceast situa ie pe lng dimensiunea spa iului vertical disponibil se mai ine cont i de pozi ia celeilalte capse de pe hemiarcada opus; pentru simetrie, confort i o func ionare sincronizat se ncearc plasarea capsei de pe bar ct mai aproape posibil de cea contralateral n sens sagital. Men inerea eii proiectate cu bar se realizeaz cu ajutorul capsei. Clre ul nu este activat n sensul men inerii, dar se pozi ioneaz la paralelograf n aceeai ax pentru a nu crea interferen e la inser ie-dezinser ie. aua are aspectul unui dinte semifizionomic cu o suprafa ocluzal metalic (spa iu vertical redus) sau total fizionomic. Adugarea unui versant vestibular n aceast situa ie poate conduce, dac nu este strict necesar, la complicarea designului protezei par iale scheletate i

47

la apari ia unor eventuale interferen e cu procesul alveolar la inser ie-dezinser ie, fr a ob ine vreun beneficiu n ceea ce privete echilibrul protezei.

Fig. 4.21. a lateral clasic acrilic cu posibilitate de cptuire ntr-o edenta ie recent.

Fig. 4.22. a cu design modificat (bar cu clre ) metalo-compozit.

Fig. 4.23.Aspectul montrii din ilor.

Fig. 4.24. Aspectul barei de solidarizare cu caps vertical.

Fig. 4.25. Aspectul barei de solidarizare cu caps orizontal.

Fig. 4.26. a lateral metalo-compozit cu stop ocluzal metalic.

n func ie de numrul de capse pe care hotrm s le utilizm, se pot confec iona 2 tipuri de ei laterale. 48

Varianta 1 utilizarea a dou capse (cte una pe fiecare dinte limitant de bre), prezint dezavantaje att din punctul de vedere al solicitrii suplimentare a parodon iului din ilor stlpi care nu mai beneficiaz de solidarizare, ct i din punctul de vedere al inser iei protezei (datorit creterii numrului de capse). Avantajul este c n situa ia unui unic dinte stlp terminal al breei suplimentare laterale care are un pronostic mai slab dect al celor meziali dar nu ct s se renun e la el imediat (de exemplu 17: vezi Fig. 4.55.), acesta se poate extrage la un moment dat fr ca proteza s devin inutilizabil; aceasta se transform dintr-o protez termino-lateral cu trei capse ntr-una biterminal cu dou capse prin prelungirea i transformarea eii laterale ntr-o a terminal. Dac folosim pentru brea suplimentar lateral o singur caps, aceasta va fi pozi ionat lateral sau vertical pe o bar care solidarizeaz din ii stlpi, avnd rol n stabilizarea i sprijinul dento-parodontal al protezei. Solidarizarea cu bar prezint avantaje din punct de vedere al rezisten ei parodon iului din ilor stlpi i al posibilit ii de a suprima versantul eii pentru a ob ine o inser ie facil. (Fig. 4.24, 4.25.). n edenta ia de clasa I sau a II-a cu bre suplimentar frontal aua frontal poate fi reprezentat de din i aduga i pe croetul continuu, poate fi o a cu un clre pe o bar sau o a clasic, metalo-acrilic. n cazul n care sprijinul este mixt, re eaua metalic cu ochiuri va fi prevzut cu un stop mucozal pe linia median similar celui distal de pe aua terminal. Versantul eii poate lipsi. Din ii artificiali pot fi din por elan, acrilat sau compozit fotopolimerizabil. Utilizarea din ilor artificiali din por elan din garnituri prefabricate este dificil deoarece: Eventualele ajustri ocluzale sunt excluse, deoarece pierderea luciului uureaz aderen a alimentelor, influen eaz negativ igiena i crete ac iunea for elor de desprindere; toate manevrele de echilibrare ocluzal trebuie fcute pe seama din ilor antagoniti; Greutate mare; 49

Dintele de deasupra capsei rmne foarte sub ire (reten ia este n caz de fractur, repara ia dintelui prefabricat din por elan i

dificil i apare risc de fractur); reataarea sa la protez sunt imposibile. Folosirea compozitului fotopolimerizabil reprezint o solu ie mai potrivit pentru dintele artificial situat deasupra capsei, care se modeleaz deasupra lcaului metalic al matricei prevzut cu reten ii mecanice (perle). n situa ia unui spa iu vertical micorat fa a ocluzal poate rmne metalic, avnd aspectul unei obtura ii de amalgam. n continuare pe a se pot monta din i din acrilat sau por elan. (Fig. 4.26.). Din ii artificiali din acrilat din garnituri prefabricate au o greutate mic i permit ajustri ocluzale. n situa ia unui spa iu vertical micorat folosirea unui dinte din acrilat deasupra capsei las s transpar prin fa a ocluzal sub iat acrilatul roz al bazei eii i necesit o mascare cu acrilat alb. (Fig. 4.27.). Dificult ile de estetic n folosirea din ilor artificiali pot fi depite prin armonizarea culorii acestora cu cea a din ilor naturali; totui, armonizarea culorii din ilor artificiali confec iona i din materiale diferite i ulterior i cu a din ilor naturali este dificil, innd cont de modul diferit de reflectare a luminii pe i prin aceste materiale. (Fig. 4.28.). n situa ia restaurrii breei laterale a unei edenta ii de clasa a II-a cu o modificare designul eii depinde de dimensiunea breei edentate i de pozi ionarea capsei. Restaurarea edenta iei clasa a II-a cu o bre suplimentar se poate realiza cu sau fr nchiderea breei laterale cu o punte dentar. n cazul n care am opta pentru nchiderea breei laterale cu o punte, am avea 2 solu ii posibile pentru restaurarea breei terminale unilaterale: A. o protez par ial scheletat men inut i stabilizat unilateral, solu ie care ar putea avea 3 consecin e nedorite:

50

I.

Pacientul prefer instinctiv s fac mastica ie unilateral pe partea

cu puntea (efecte nedorite asupra ATM) i poart proteza doar pentru completarea arcadelor, oblignd din ii de pe zona contralateral s intre n hipofunc ie (efecte nedorite asupra parodon iului). II. III. B. Pacientul nu poart proteza, ceea ce reprezint un eec n tratament. Datorit volumului redus i datorit men inerii i stabilit ii mai o protez par ial scheletat men inut i stabilizat bilateral cu

reduse proteza poate fi uor nghi it. ajutorul unui croet tip Bonwill aplicat pe puntea modelat special cu lcae, praguri i retentivit i. Acest tip de concepere este de asemenea dezavantajos deoarece: I. II. III. Este mai inestetic. Asocierea caps-croet complic inser ia. Pacientul poate evita s poarte proteza i face mastica ie unilateral

pe punte iar n spa iile retentive ale lcaelor i pragurilor se depune tartru. ntr-o edenta ie de clasa a II-a molar se poate restaura brea terminal cu ajutorul unei pun i n extensie distal de dimensiunea unui al treilea premolar, cu premolarii 1 i 2 din i stlpi solidariza i, dac antagonist se afl o edenta ie de molarii 2 i 3 i extensia respectiv va realiza unitate masticatorie cu antagonistul (molarul de 6 ani), mpiedicndu-l s migreze. Totui aceast variant va mobiliza mai rapid din ii stlpi printr-o micare rotatorie, deoarece extensia nu poate beneficia de sprijinul muco-osos i de stabilizarea pe care o are un versant de a terminal.

51

Fig. 4.27. Transparen a acrilatului roz al bazei prin fa a ocluzal sub ire a primului dinte de pe aua terminal.

Fig. 4.28. Armonizarea culorii din ilor artificiali confec iona i din materiale diferite i a celor naturali restan i efect estetic superior.

Fig. 4.29. Edenta ie clasa a II-a cu dou bree suplimentare laterale.

Fig. 4.30. Aspectul prepara iilor caninul ca dinte stlp mezial.

Fig. 4.31. Modificarea designului eilor laterale (corp de punte combinat cu clre pe bar). Func ia estetic a eii

Fig. 4.32. Aspect estetic deosebit datorat inclusiv designului eii laterale.

Este cunoscut faptul c limita estetic a protezei par iale (acrilice sau scheletate) se afl ntre ultimul dinte stlp i primul dinte artificial deoarece aici rmne ntotdeauna un spa iu gol inestetic corespunztor unei hemipapile 52

interdentare atrofiate postextrac ional. Micorarea acestui spa iu poate fi fcut prin proiectarea protezei cu planuri de ghidare i prin alegerea axei de inser ie astfel nct la o anumit nclinare a modelului s minimalizm retentivit ile distale ale dintelui stlp de care s ne putem apropia ct mai mult cu aua. Eliminarea complet a spa iului este ns imposibil tot din ra iuni estetice (nu putem apropia orict de mult dintele artificial de dintele stlp - aspect nenatural) i din ra iuni biomecanice i de confort (nu putem ndeprta foarte mult axa de inser ie de planul vertical). n acest cadru limitativ devin importante o serie de artificii estetice menite s creeze iluzia unei denti ii ct mai naturale. n cazul n care spa iul inestetic dintre a i dintele stlp este exagerat de vizibil (cel mai frecvent n situa ia n care avem ca dinte stlp caninul) designul eii se poate modifica n func ie de criterii estetice cu rezultate foarte bune care s nu altereze func ionalitatea i care depind desigur i de talentul tehnicianului (Fig. 4.29, 4.30, 4.31, 4.32.). eile suplimentare mici (unidentare) situate pe aceeai hemiarcad se pot nchide cu pun i iar pentru cele mai lungi i situate pe hemiarcada opus designul poate fi diferit n func ie de prezen a capsei pe bar. Criteriile estetice i cele func ionale trebuie s func ioneze ntr-o armonie pe care din punct de vedere conceptual numai medicul o poate determina, urmnd ca tehnicianul s o realizeze iar pacientul s o ntre in. Func ia estetic a eii este ndeplinit prin caracteristicile acesteia de design dintre care unele sunt subn elese i vin din construc ia propriu-zis, ns altele depind de talentul tehnicianului i de cerin ele medicului i sunt oarecum facultative; realizarea lor crete ns mult valoarea fizionomic a protezei. Prima caracteristic a eii din care deriv un rezultat estetic este volumul nsui, prin care aceasta umple golul lsat de extrac ii i sus ine astfel esuturile periorale, restabilindu-le plenitudinea. Indiferent de ct de nepotrivi i de culoare sau form ar fi din ii artificiali alei sau ct de transparent acrilatul eii, acest efect de sus inere a muchilor este un fapt ctigat prin purtarea protezei i contribuie n mod deosebit la aspectul facial normal al pacientului. 53

Pentru pacientul cruia i se adreseaz proteza scheletat cu sisteme speciale nu este ns suficient acest lucru i medicul trebuie s caute mpreun cu tehnicianul artificii de estetic astfel nct proteza s fie nesesizabil de ctre un nespecialist situat la o distan normal de conversa ie. Aceast discu ie despre estetic ncepe chiar de la a doua edin de consulta ie cnd i se explic pacientului c proteza va fi cu att mai vizibil cu ct ultimii din i restan i se afl mai aproape de linia median i i se arat fotografii pentru ca acesta s aib timp s integreze mental att aspectul protezelor ct i faptul c al i pacien i le utilizeaz fiind mul umi i. Urmtorul pas este analiza la paralelograf astfel nct axa de inser ie aleas s in cont n afar de celelalte criterii func ionale i de cel estetic (micorarea spa iului dintre ultimul dinte stlp i primul dinte artificial). Alegerea materialului din care se vor realiza elementele de agregare (coroane sau pun i pe din ii stlpi) influen eaz de asemenea rezultatul estetic i depinde direct de topografia din ilor restan i deoarece n mod evident restaurarea va fi cu att mai dificil cu ct acetia sunt mai aproape de linia median. Din ii stlpi pot fi restaura i cu coroane de acoperire mixte semi- sau total fizionomice a cror component fizionomic poate fi acrilic, din compozit sau din por elan. n mod evident calit ile por elanului n ceea ce privete att estetica pe termen lung ct i biocompatibilitatea sunt superioare celorlalte dou materiale, datorit suprafe ei netede i stabilit ii sale n mediul bucal. Materialul din care se restaureaz din ii stlpi condi ioneaz alegerea celui din care se realizeaz cel pu in primul dinte artificial al eii sau, dac nu, oricum constituie un punct de discu ie cu pacientul care trebuie avertizat asupra faptului c armonizarea culorii din ilor artificiali cu cea a din ilor naturali restan i intac i (integri) precum i armonizarea culorii din ilor artificiali stlpi sau ai protezei confec iona i din materiale diferite este dificil i imposibil de realizat perfect din cauza modului diferit de reflectare a luminii pe i prin aceste materiale. Din ii din por elan din garnituri prefabricate au n general o utilizare dificil i indica ii limitate deoarece eventualele ajustri ocluzale la faza de prob a 54

machetei sau de aplicare a protezei la gata sunt excluse (pierderea luciului uureaz aderen a alimentelor, influen nd negativ igiena i crescnd for ele de desprindere); de asemenea au i o greutate mare care se adaug la cea a scheletului i este important mai ales la maxilar unde poten eaz for a de gravita ie. Dintele de deasupra capsei rmne foarte sub ire (reten ie dificil i risc de fractur) iar repara ia este aproape imposibil n caz de fractur. Totui se pot utiliza mai ales dac maxilarul antagonist urmeaz s fie restaurat ulterior cu din i din acrilat sau compozit i echilibrarea ocluzal final se va face pe baza acestora, sau dac beneficiem de un articulator foarte performant i de o nregistrare extrem de corect a dinamicii mandibulei. Din ii artificiali din compozit fotopolimerizabil exist n garnituri prefabricate sau pot fi modela i direct pe scheletul metalic prevzut cu reten ii. Se poate spune c reprezint solu ia de elec ie pentru dintele artificial situat deasupra capsei, situa ie n care se modeleaz deasupra lcaului metalic al matricei pe care se afl reten iile mecanice (perle). Avantajul acestei solu ii este evident: n situa ia unui spa iu vertical de cele mai multe ori mai degrab redus, modelarea dintelui direct peste lcaul metalic este economic dimensional i rezistent comparativ cu alegerea unui dinte artificial prefabricat a crui fa mucozal ar trebui sub iat pn la transparen a fe ei ocluzale. n situa ia unui spa iu vertical deosebit de redus fa a ocluzal poate rmne metalic, avnd aspectul unei obtura ii de amalgam. n continuare pe a se pot monta din i din acrilat sau compozit. Dac se dorete montarea unor din i de por elan este mai bine din punct de vedere estetic ca dintele de pe caps s fie tot din por elan ars direct pe scheletul metalic. Cea mai comod utilizare i n acelai timp deosebit de estetic o au din ii din acrilat din garnituri prefabricate. Din pcate ns n situa ia unui spa iu vertical micorat dintele situat deasupra capsei rmne foarte sub ire (transpare acrilatul roz al eii). Din ii din acrilat permit ajustri ocluzale i au o greutate mic iar posibilitatea de a se desprinde de acrilatul eii este redus datorit dublei reten ii chimice i mecanice. Principalul lor dezavantaj este uzura n timp att din punct de 55

vedere func ional (reducerea cuspidrii ini iale a suprafe elor ocluzale) ct i estetic (modificri de form i pe termen lung chiar de culoare). n general cele trei materiale de restaurare au caractere diferite iar alegerea trebuie s se fac individualizat cazului clinic respectiv, punnd n balan avantajele i dezavantajele i lund o decizie competent pe care ulterior s o prezentm pacientului. Criteriul estetic nu este unic n alegerea materialului de restaurare, o la fel de mare influen avnd-o criteriile biomecanic i func ional. Informarea pacientului asupra caracteristicilor protezei nu trebuie s fie n eleas ca o mpr ire a competen ei i a responsabilit ii decizionale ntre medic i pacient, deoarece pacientul nu dispune de o opinie profesionist asupra subiectului dect dac ntmpltor este medic dentist. Pacientul nu poate avea asupra proiectului protezei dect o prere subiectiv bazat pe ateptrile sale estetice (care pot fi foarte nerealiste) i nu una obiectiv care s includ criterii func ionale. A lsa pacientul s hotrasc singur este din punct de vedere strict terapeutic greit; chiar dac poate fi comod i pe moment acesta va fi mul umit pe viitor va deveni dominant, apoi nesigur i n timp i va pierde ncrederea n competen a medicului; de asemenea i va reproa acestuia orice aspect n neconcordan cu ateptrile sale pe motiv c el, pacientul, nu este de profesie i nu avea de unde s tie c se va ntmpla aa ceea ce este oricum evident de la nceput. Este periculos i neprofesionist s lsm pacientul s ia decizii n proiectul protezei, fie ele i par iale, pentru c n orice plan de tratament medicul este cel care trebuie s de in controlul att pentru binele pacientului ct i pentru al medicului nsui. Dac fiecare pacient va ncerca s ne impun propria viziune asupra tratamentului protetic iar noi vom accepta acest lucru, n scurt vreme vom uita noi nine cum ar trebui acesta conceput de vreme ce este oricum inutil, iar din pcate la finalul tratamentului pacientul ne va responsabiliza pentru orice insucces. n concluzie pacientul trebuie s fie informat corect i complet asupra planului de

56

tratament, iar dac nu poate fi fcut s n eleag i s accepte solu ia propus de noi are oricnd conform legii dreptul la o a doua opinie.

4. 3 . Proiectarea sprijinului Sprijinul sau suportul unei proteze poate fi n general de 4 tipuri: mucoosos, dento-parodontal, mixt sau pe implanturi. La proteza par ial scheletat cu capse reziliente sprijinul este mixt rigid. Dintre sistemele speciale simple, capsa rezilient este singurul care ac ioneaz i ca un ruptor de for e deoarece forma sferic a patricii precum i consisten a mai moale a matricei din plastic permit o uoar nfundare a eii terminale fr exercitarea unui efect de prghie asupra dintelui stlp. Acest grad de micare trebuie s fie ns att de redus, nct s nu fie observabil nici de ctre pacient, nici de ctre medic (testul de rota ie). Dac din proiectul protezei lipsesc pragurile orale proteza se va nfunda exagerat torsionnd parodon iul din ilor stlpi, ceea ce va conduce mai nti la uzarea frecvent a matricelor i atrofia accelerat a crestei terminale, iar secundar la pierderea protezei prin pierderea din ilor stlpi sau fractura capsei. n ceea ce privete breele suplimentare ale edenta iei terminale, aua frontal sau lateral este sprijinit pe din i la ambele capete iar fa a ei mucozal este fie la distan de creast (bar cu clre ), fie are un contact intim (a acrilic clasic); n aceast situa ie proteza are pe brea respectiv un sprijin strict dentoparodontal i se comport din acest punct de vedere ca o punte dentar. Sistemele de capse de diferite tipuri permit un uor grad de micare i protejeaz astfel din ii stlpi, atta timp ct acest grad de micare este privit ca o supap de protec ie i nu ca un mijloc de a ancora o protez incorect confec ionat. ntr-o edenta ie terminal va exista obligatoriu un grad de micare a captului distal al eii (dat de diferen a de rezilien ntre cele dou esuturi de sprijin) dar acesta trebuie minimalizat (extinderea corect a bazei n limite maxim func ionale, 57

folosirea modelului corijat, proiectarea protezei cu praguri orale, cptuirea ini ial i/sau periodic a eii). Gradul de nfundare a captului distal al eii terminale trebuie s fie att de minimalizat nct s nu poat fi observat de ctre medic la un examen clinic al pacientului i al ocluziei, iar pacientul s nu l perceap n timpul mastica iei. Chiar i n cazul unei proteze corect confec ionate va exista desigur o tendin de a exercita for e de forfecare pe rdcin dar transformarea acestor for e n micri reale depinde de corectitudinea planului de tratament, innd cont de aspecte biologice i protetice, mai mult dect de sistemul n sine. 4. 3. 1. Sprijinul muco-osos Efectele pe termen lung ale unei proteze cu sprijin strict muco-osos sunt atrofia osului alveolar i apari ia mucoasei balante. n special la mandibul protezele par iale cu sprijin strict muco-osos (de ex. proteza par ial acrilic men inut i stabilizat cu croete de srm cervico-alveolare, aa cum se ntmpl de obicei, adic fr componente care trec peste fa a ocluzal i care s realizeze sprijin dento-parodontal) trebuie s fie considerate o ultim solu ie ca tratament protetic de durat. La maxilar palatul dur ofer o zon mai mare de sprijin, ns uneori chiar i aici efectele nefavorabile ale sprijinului strict muco-osos se instaleaz relativ rapid. Proteza cu sprijin strict muco-osos se poate folosi ns cu succes pe termen scurt ca protez imediat, provizorie, de diagnostic sau de tranzi ie la supraprotez sau protez total. n edenta ia terminal protezat cu o protez scheletat cu capse reziliente sprijinul muco-osos este prezent n asociere cu cel dento-parodontal alctuind mpreun sprijinul mixt al protezei. Sprijinul muco-osos corect se ob ine prin : 1. extinderea eilor terminale n limite maxim func ionale (prin folosirea lingurii individuale corect extinse i adaptate i prin executarea unei amprente definitive modelate func ional, cel mai frecvent cu material siliconic de consisten medie) (Fig. 4.33.) ;

58

2. cptuirea eilor: imediat (dac testul de rota ie este pozitiv proteza se cptuete n edin a de aplicare) sau periodic (este obligatorie dispensarizarea pacientului pentru verificarea periodic a testului de rota ie care se pozitiveaz n timp consecutiv atrofiei; cu ct lipsesc mai mul i din i i aua protezei este mai lung, cu att mai scurte vor fi perioadele ntre programrile la control) (Fig. 4.34.); 3. evaluarea stres-ului ocluzal n func ie de status-ul maxilarului antagonist. Dac antagonitii sunt din i naturali for a masticatorie va fi foarte puternic i va accentua nfundarea eii terminale; o protezare fix va exercita de asemenea o for puternic n timp ce cea exercitat de o protez mobil va fi mai redus. De aceea, n situa ia n care ne ateptm la for e masticatorii puternice i dac nu exist pericol de migrare a antagonitilor se va renun a la montarea ultimului molar (molarul doi) pe aua terminal a protezei (Fig. 4.35.). Sprijinul muco-osos al protezei terminale cu capse este poten at de cel dento-parodontal n sensul c elemente ale protezei proiectate special pentru ob inerea sprijinului dento-parodontal ajut la realizarea corect i la men inerea constant pe termen lung a sprijinului muco-osos. La proteza terminal cu capse trebuie evitate uzura excesiv a matricei i apari ia basculrii prin nfundare prin: 1. includerea pragurilor orale, simple sau duble, precum i a interlock-urilor n proiectul protezei; 2. alegerea unui numr suficient de din i stlpi n func ie de status-ul clinic i parodontal; 3. montarea unui numr mai redus de din i artificiali pe aua terminal n func ie de status-ul maxilarului antagonist; 4. reprogramarea periodic a pacientului pentru cptuirea eii terminale i nlocuirea matricelor uzate. Revenirea mucoasei n urma presiunilor masticatorii este diferit de cea a din ilor. n condi iile optime ale unei ei corecte extinse maxim func ional mucoasa i revine de 20 de ori mai greu dect din ii stlpi la aceeai solicitare pentru c suport o comprimare care determin o deplasare mai mare de 20 de ori mai mare 59

(rezilien ) dect aceea a unui dinte n spa iul su periodontal; iat de ce ob inerea unui sprijin muco-osos optim este att de important. n situa ia n care se realizeaz ei mai mici dect limitele cmpului protetic mucoasa va suferi modificri mai rapide i mai grave i de asemenea osul alveolar i va accelera atrofia deoarece va crete presiunea pe unitatea de suprafa . 4. 3. 2. Sprijinul dento-parodontal Sprijinul dento-parodontal se bazeaz pe aparatul de sus inere a din ilor stlpi, pe esuturile lor parodontale. For ele transmise n axul lung al dintelui distribuie tensiunile ligamentelor periodontale care stimuleaz func ional prin trac iune osul alveolar. Este forma cea mai fiziologic de sprijin i trebuie folosit oricnd este posibil. n cazul protezelor men inute, sprijinite i stabilizate cu capse reziliente sprijinul dento-parodontal se ob ine n 3 moduri: 1. realizarea, prin frezaj la paralelograf n axa de inser ie-dezinser ie, a pragurilor orale pe coroanele solidarizate turnate mpreun cu matricea sau patricea capsei. Pragurile orale se realizeaz pe fa a intern a machetei din ilor stlpi i se prelungesc ntre din i n zona aproximal unde dac nl imea coronar permite se frezeaz interlock-uri (Fig. 4.36.). Bra ul care se sprijin pe prag apar ine protezei i pe lng sprijinul dento-parodontal are i rolul de a reface morfologia coroanei respective contribuind la integrarea biologic a piesei protetice; 2. frezajul interlock-urilor la paralelograf n axa de inser ie-dezinser ie (Fig. 4.36.); 3. pozi ionarea a cte o caps pe fiecare dinte stlp limitant breei sau a unei singure capse dar pe o bar care solidarizeaz din ii limitan i ai breei suplimentare astfel nct sistemul s ac ioneze pe hemiarcada respectiv ca o punte dentar (Fig. 4.38., 4.39.).

60

Fig. 4.33. Amprenta cu silicon de consisten medie n lingur individual corect extins i adaptat.

Fig. 4.34. Cptuire periodic (n faza anterioar prelucrrii).

Fig. 4.35. a terminal pe care s-a montat numai molarul unu pentru a limita nfundarea captului distal.

Fig. 4.36. Praguri orale frezate pe machet la paralelograf n axa de inser ie a protezei.

Fig. 4.37. Aspectul interlock-urilor.

Fig. 4.38. Solidarizarea cu bar a din ilor limitan i ai breei suplimentare laterale.

Rolul pragurilor orale : 1. sprijin dento-parodontal; 2. men inere indirect: poten eaz ac iunea sistemelor de men inere direct; 3. rol contrabasculant; 61

4. ghid la inser ia i dezinser ia protezei; 5. distribuire a stress-ul masticator pe mai mul i din i stlpi protejndu-i pe cei limitan i de bre; 6. moderarea efectului de prghie al sistemelor speciale. Interlock-ul este situat aproximal ntre doi din i stlpi vecini sau pe fa a aproximal a unui dinte limitant i este frezat pe macheta elementelor de agregare. Frezajul se realizeaz la paralelograf odat cu al pragurilor orale n axa unic de inser ie-dezinser ie a protezei. Rolul interlock-ului: 1. sprijin dento-parodontal; 2. men inere (prin fric iunea ntre pere ii si interni i externi); 3. poten area legturii ntre componenta fix i cea mobil a restaurrii. Avantajele pe care le ofer conceperea protezei cu interlock-uri sunt : 1. prevenirea ndoirii conectorului principal (rigidizare); 2. ghidarea protezei la inser ie-dezinser ie (confort pentru pacient, scade riscul de deformare); 3. asigurarea stabilizrii protezei la for ele de forfecare. Ca dezavantaj minor se poate men iona c un interlock care din motive de spa iu vertical restrns se las nchis la baz poate reten iona uneori resturi alimentare n cazul n care pacientul uit s-i pun proteza. Pozi ionarea capsei pe o bar care solidarizeaz din ii stlpi ai unei bree suplimentare ntr-o edenta ie de clasa a II-a prezint cteva avantaje deloc de neglijat. Bara de solidarizare face ca din ii respectivi s rspund solicitrilor masticatorii ca un monobloc i deci le poten eaz rezisten a parodontal. Pe de alt parte, fr a avea rol n men inerea protezei, bara are totui un important efect de stabilizare orizontal prin nsui design-ul su i pozi ionarea pe mijlocul crestei. Un alt avantaj deloc neglijabil este acela c folosirea acestui tip de design permite realizarea men inerii pe hemiarcada respectiv cu ajutorul unei singure capse ceea ce este att suficient pentru a pstra proteza pe cmp n mastica ie ct i economic, un singur sistem fiind evident mai ieftin dect dou. 62

De asemenea este evident c att execu ia protezei ct i inser ia i dezinser ia ei de ctre pacient vor fi cu att mai dificile cu ct numrul de sisteme speciale este mai mare.

Fig. 4.39. Pozi ionarea a cte o caps pe fiecare din din ii limitan i ai breei suplimentare laterale.

Fig. 4.40. Aspectul eii laterale cu cte o caps la fiecare capt.

Fig. 4.41. Sec ionarea coroanelor din ilor stlpi distali cu implantare redus i realizarea unei supraproteze scheletate.

Fig. 4.42. Punte total n extensie distal incorect (numr insuficient de din i stlpi).

Fig. 4.43. Aspectul cmpului protetic dup abla ia pun ii.

Fig. 4.44. Extrac ia a doi din cei cinci din i stlpi (13 fractur, 25 mobilitate n ax). 63

Exist ns i situa ii n care nu putem beneficia de avantajele solidarizrii cu bar i anume : 1. cnd dintele stlp distal este ntr-o situa ie diferit de cei meziali i are un prognostic mai slab i chiar un grad de micare care i poate compromite i pe acetia; solu ia este fie montarea a dou capse la extremit ile eii (Fig.4.39., 4.40.) fie realizarea unei supraproteze par iale prin sec ionarea dintelui distal astfel nct solicitarea s scad odat cu reducerea prghiei corono-radiculare iar dintele s mai poat oferi sprijin dento-parodontal protezei (Fig. 4.41.) . 2. cnd brea suplimentar este o bre frontal de dimensiune prea mare pentru a putea fi nchis prin ataarea unui dinte artificial pe conectorul principal iar curbura crestei edentate respective nu permite plasarea unei bare rectilinii pe mijlocul su. Solu ia este plasarea a cte o caps la fiecare extremitate a eii. n situa ia n care plasm cte o caps la fiecare extremitate a eii acea parte a sistemului care realizeaz o uoar stabilizare (mult mai redus dect cea oferit de bar) este umrul capsei. 4. 3. 3. Sprijinul mixt Ob inerea corect a sprijinului mixt (muco-osos i dento-parodontal) al protezelor par iale scheletate este dificil i constituie de cele mai multe ori motivul pentru care medicii prefer realizarea unei pun i n extensie distal ntr-o situa ie clinic nepotrivit (Fig. 4.42., 4.43., 4.44.), chiar dac efectele pe termen lung asupra ADM sunt grave. Diferen a obiectiv i problematic ntre cele 2 tipuri de sprijin l face pe medic s accepte sugestia pacientului de a realiza o protezare fix chiar dac este o solu ie eronat. Pacientul adopt desigur repede o astfel de recomandare deoarece protezarea fix acoper o suprafa mult mai redus, este mai pu in voluminoas i nu trebuie scoas pentru igienizare, dar nu poate evalua (spre deosebire de medic) consecin ele acestei solu ii greite asupra propriei denti ii.

64

Ob inerea corect a sprijinului mixt depinde de respectarea ctorva reguli de concepere a protezei scheletate: acoperirea maxim func ional a esuturilor moi de ctre aua terminal, folosirea corect a mijloacelor de men inere direct precum i proiectarea celor de men inere indirect care trebuie s fie la o ct mai mare distan de a. Este necesar ca la examenul clinic medicul s msoare rezilien a mucoasei n zona distal i s studieze anatomia cmpului protetic respectiv pentru a pozi iona corect conectorul principal n raport cu elemente ca torusuri, rugi, rafeu median. Problema care complic sprijinul protezei terminale este diferen a major ntre cele 2 suporturi: cel dento-parodontal i cel muco-osos. Din cauza acestei diferen e la o protez conceput fr elemente contrabasculante direc ionarea ini ial a for elor n axul lung se pierde iar stres-ul ocluzal devine paraxial. Men inerea unui sprijin mixt corect odat ob inut nu mai depinde ns doar de medic ci i de pacient, care trebuie s fie instruit, dar i motivat i s n eleag importan a prezentrii regulate la consulta ie la intervalele stabilite cu medicul i care sub nici un motiv (voluntar sau involuntar) nu trebuie s modifice forma protezei. Proteza terminal tinde s se roteasc n jurul a trei linii fulcrum: sagital, lateral i transversal. Componentele protezei trebuie proiectate astfel nct s se opun eficient acestor rota ii sau s le previn apari ia. Proteza scheletat trebuie s aib un proiect ct mai simplu i mai eficient.

4. 4. Proiectarea men inerii Conceperea men inerii protezei terminale cu capse este o parte integrant a planului de tratament i este n sarcina medicului. Planificarea men inerii acestui tip de protez privete att elementele de agregare care se men in prin paralelism, 65

fric iune i cimentare (ca orice protez fix), ct i proteza mobilizabil propriuzis pentru care se proiecteaz elemente de men inere direct i indirect. Elementele de men inere direct sunt reprezentate de capse cu matrice rezilient iar cele de men inere indirect de planurile de ghidare, bra ele opozante i interlockurile frezate la paralelograf n axa de inser ie-dezinser ie a protezei. Protezarea edenta iei terminale (clasa I i a II-a Kennedy) cu ajutorul unei proteze par iale scheletate men inut i stabilizat cu capse reziliente este o metod de tratament care ofer att versatilitate i func ionalitate designului ct i stabilitate a restaurrii protetice pe termen lung. Revenirea pacientului n cabinetul de medicin dentar este necesar periodic deoarece prin schimbarea matricei reziliente i prin cptuirea periodic a eilor terminale proteza i recapt caracteristicile func ionale ini iale. Un sistem special de precizie este definit ca un dispozitiv format din dou componente matrice-patrice care sunt fabricate n scopul de a oferi men inere, sprijin i stabilizare unei proteze (The glossary of prosthodontic terms, Academy of Prosthodontics, 2005). Sistemele speciale de tip caps pot fi reziliente (mai moderne) sau nereziliente. Spa iul necesar folosirii sistemelor de capse este n general considerat de aproximativ 5 mm; acest tip de sistem special exist prefabricat n mai multe dimensiuni. Pentru ca o protez par ial scheletat (PPS) s fie purtat de pacient n condi ii de confort i s-i ndeplineasc cu succes scopul func ional, aceasta trebuie s fie ct mai stabil n timpul actelor func ionale ale aparatului dentomaxilar. Indiferent dac este vorba de o protez fix sau mobilizabil, medicul trebuie s planifice felul n care aceasta va rezista tendin elor de desprindere de esuturile pe care se sprijin. Protezarea fix i ctig men inerea cu ajutorul nl imii coronare i al paralelismului prepara iilor pe din ii stlpi (fric iune) i secundar cu ajutorul filmului sub ire de material de cimentare. Proteza mobilizabil i poate ob ine men inerea n mult mai multe moduri. Proteza mobilizabil scheletat cu capse reziliente folosete ca mijloc principal de men inere acest 66

sistem special de precizie extracoronar tip matrice-patrice (Fig. 4.45., 4.46., 4.47., 4.48.).

Fig. 4.45. Aspectul protezei i al elementelor de agregare fixe.

Fig. 4.46. Aspectul matricelor montate n lcaele metalice.

Fig. 4.47. Aplicarea i lipirea machetei prefabricate calcinabile a patricii n axa de inser ie la paralelograf cu pensa special.

Fig. 4.48. Aspect intraoral al patricilor sistemului de men inere.

Sistemele speciale de tip caps pot fi total metalice sau cu componente din polimeri. Folosirea componentelor din polimeri prezint cel pu in dou avantaje: 1. sunt mai reziliente i deci protejeaz din ii stlpi de suprasolicitri; legtura ntre componente este rigid, dar nu foarte rigid cum se ntmpl la cele total metalice; 2. matricile pot fi cu uurin schimbate periodic cnd se uzeaz i astfel sistemul (deci proteza) i rectig men inerea ini ial (avantaj financiar i biologic pentru pacient care nu este obligat s reia tratamentul de la capt atunci cnd se uzeaz capsele). Perspectiva de a relua un tratament consumator de timp i

67

costisitor l face de obicei pe pacient s amne mult prezentarea la medic ceea ce are efecte negative asupra esuturilor de suport (din i i creste). 3. matricile sunt oferite de fabricant cu diferite rezilien e (de obicei trei tipuri: matrici moi, normale i tari); de elec ie sunt cele normale. Rezilien ele sunt codate pe culori diferite de la o firm productoare la alta. Medicul trebuie s cunoasc sistemul special cu care se lucreaz. n func ie de situa ia parodon iului dintelui stlp respectiv i de numrul de patrici utilizate (numr mare matrici moi) medicul comand laboratorului ce tip de matrici s insere pe proteza la gata. Se consider c proteza are o men inere eficient dac nu se desprinde involuntar de pe cmpul protetic atunci cnd pacientul efectueaz mastica ia alimentelor lipicioase (de ex. finoase rafinate). Trecerea de la croete la sisteme speciale de men inere este determinat n primul rnd de criterii estetice (vizibilitatea excesiv a bra ului activ semirotund al croetului) i nu de eficien a men inerii care este suficient n cazul croetului turnat. Croetele turnate beneficiaz de o uoar elasticitate care este profitabil pentru parodon iu. Sistemele speciale concepute ini ial n stomatologie (din care unele mai sunt nc pe pia ) sunt mai estetice dect croetele, dar tind s realizeze o men inere mai puternic dect ar fi necesar, n detrimentul parodon iului dintelui stlp. Iat de ce s-a cutat trecerea de la legturi foarte rigide la alte sisteme de men inere care pe lng estetic s asigure i o protec ie parodontal; mai modern pe plan mondial se utilizeaz cu predilec ie aceste sisteme cu componente reziliente ntre care fric iunea nu mai este att de puternic, dar se men ine constant o mai lung perioad de timp i se rectig odat cu schimbarea componentei (matricii) din plastic. Dac proteza a fost conceput corect n sensul extinderii eilor n limitele maxim func ionale ale cmpului protetic i dac au fost incluse n proiectul acesteia elemente de men inere indirect ea nu va necesita pentru men inere mai mult de dou capse reziliente distribuite bilateral. n situa ia n care nu sunt ndeplinite aceste condi ii de proiectare (elemente contrabasculante) apar o serie de probleme cum sunt: dezactivarea rapid a 68

sistemului prin uzura prematur a componentelor teflonate, nfundarea exagerat a eilor terminale cu fractura unor componente ale protezei, stres func ional decompensator pe din ii stlpi principali. n mod normal o protez conceput corect pe un cmp protetic stabilizat din punctul de vedere al atrofiei nu necesit schimbarea componentelor teflonate i cptuirea eilor mai devreme de doi ani de la aplicare. Componenta fix a men inerii Capsele sunt considerate cele mai pu in solicitante sisteme speciale simple datorit formei sferice a patricii care permite o insesizabil micare de nfundare a eii terminale fr solicitarea din ilor stlpi i func ioneaz astfel ca un ruptor de for e. Numrul de din i stlpi principali proiecta i poate fi mai mare sau mai mic. Ca regul general, utilizarea capselor pentru men inere necesit solidarizarea a doi din i stlpi limitan i de bre. n zona breei terminale aceti din i sunt cei situa i mezial (Fig. 4.49.) iar n breele suplimentare ale edenta iei terminale sunt de regul cei care sunt distribui i de o parte i de alta a edenta iei (Fig. 4.50.), dar pot fi i mai mul i n func ie de situa ia clinic (Fig. 4.51.). n situa ia n care n edenta ia terminal avem ca din i restan i numai grupul frontal, din punct de vedere parodontal i biomecanic este neaprat necesar solidarizarea tuturor acestor din i ntr-un bloc func ional (Fig. 4.52.). Dac ntr-o edenta ie termino-lateral exist ca dinte stlp mezial al breei terminale caninul iar incisivul lateral este rotat sau are dimensiuni reduse ceea ce l face nepotrivit pentru utilizarea ca dinte stlp se poate folosi numai caninul dac pe hemiarcada opus exist suficien i din i restan i i dac rezilien a crestei edentate terminale este foarte redus astfel nct aua s se nfunde minim (este posibil de obicei doar la maxilar) (Fig. 4.53, 4.54.).

69

Fig. 4.49. Alegerea a minim doi din i stlpi situa i mezial pentru brea terminal.

Fig. 4.50. Alegerea din ilor limitan i ai breei laterale ca din i stlpi.

Fig. 4.51. Mrirea numrului de din i stlpi meziali pentru brea suplimentar lateral n func ie de statusul clinic i dimensiunea breei.

Fig. 4.52. Solidarizarea grupului frontal ntr-un bloc func ional.

Fig. 4.53. Mucoas cu rezilien redus inclusiv n zona captului distal al eii terminale. Componenta mobil a men inerii

Fig. 4.54. Caninul ca unic dinte stlp mezial n condi ii clinice excep ionale.

O protez scheletat cu capse reziliente se proiecteaz cu minimum de ei i folosind minimum de sisteme speciale necesare men inerii. Este evident c 70

solidarizarea cu bar a din ilor limitan i ai breei laterale va fi o solu ie mai avantajoas din punctul de vedere al parodon iului acestor din i dect plasarea a cte o caps pe fiecare dinte i realizarea unei ei cu 2 matrice. Aceast solu ie complic realizarea planului de ghidare i alegerea axei de inser ie-dezinser ie.

Fig. 4.55. Aspectul capsei pozi ionate pe ultimul molar.

Fig. 4.56. Aspectul elementelor de agregare pe cmpul protetic.

Fig. 4.57. Protez maxilar cu trei capse.

Fig. 4.58. Aspect intraoral al restaurrii finale maxilare.

Fig. 4.59. Tuberozitate maxilar retentiv.

Fig. 4.60. Conector principal mandibular tip bar lingual plus croet continuu (dubl bar).

71

Totui, n situa ia n care dintele stlp distal al unei bree laterale prezint un prognostic mai rezervat dect cei meziali (dar nu att ct s necesite extrac ia) pe acest molar se poate pozi iona separat o caps (Fig. 4.55.) cu condi ia de a se solidariza mezial cel pu in doi din i stlpi (Fig. 4.56.). Astfel, dei de obicei pierderea unui dinte stlp principal atrage pierderea protezei scheletate, extrac ia molarului nu va afecta men inerea deoarece capsa care rmne este suficient (Fig. 4.57.) iar aua se poate prelungi transformndu-se ntr-o a terminal (Fig. 4.58.). Proiectul unei proteze scheletate trebuie particularizat n func ie de fiecare situa ie clinic obligatoriu de ctre medicul dentist iar colaborarea cu tehnicianul dentar trebuie n eleas n sensul execu iei ct mai corecte a proiectului stabilit. n afara capselor, responsabile de men inerea direct, n realizarea men inerii mai intervin i elemente de men inere indirecte: retentivit ile muco-osoase posterioare (de exemplu o tuberozitate conectorul principal mandibular de tip bar dubl (Fig. 4.60.); controlul neuro-muscular (care este mai greu de cuantificat i de folosirea planurilor de ghidare, a bra elor opozante i a interlocksucciunea: la proteza par ial mobilizabil este desigur imposibil de maxilar retentiv: Fig. 4.59.);

asemenea greu de ob inut la unii pacien i); urilor frezate la paralelograf n axa de inser ie-dezinser ie a protezei (Fig. 4.61.); ob inut o succiune de tipul celei de la proteza total, totui n anumite momente func ionale i pe anumite zone ale acesteia se poate vorbi de o nchidere marginal n condi iile extinderii eilor terminale n limite maxim func ionale. Elementele de men inere indirect sunt definite ca acele componente ale protezei par iale scheletate care ajut elementele de men inere direct s previn ridicarea zonei distale a eii i func ioneaz ca un punct de oprire a prghiei pe partea opus a liniei fulcrum cnd aua se desprinde prin rota ia n jurul acestei linii. (The Glossary of Prosthodontic Terms, Academy of Prosthodontics, 2005). O parte din elementele de men inere indirect sunt reprezentate de unele elemente de 72

sprijin parodontal (bra e opozante pe praguri orale, interlock-uri) care servesc de asemenea i la ob inerea unei mai bune stabilizri a protezei (Fig. 4.62., 4.63.).

Fig. 4.61. Frezarea elementelor de men inere indirect la paralelograf.

Fig. 4.62. Aspect final al machetei frezate cu praguri orale duble i interlock-uri.

Fig. 4.63. Aspectul bra elor opozante.

Fig. 4.64. Apropierea eii de dintele stlp prin alegerea axei de inser ie.

Fig. 4.65. Efect estetic superior prin micorarea spa iului dintre dintele de pe a i dintele stlp.

Fig. 4.66. a terminal de dimensiuni mari cu primul dinte stlp mezial caninul.

73

Absen a elementelor de men inere indirect din concep ia protezei va avea cel pu in dou dezavantaje majore din punctul de vedere al men inerii: 1. nu va exista un opritor care s se opun basculrii prin desprindere a eii terminale, micare care poate fi frnat eficient; 2. nu va exista un opritor care s se opun basculrii prin nfundare a eii terminale, micare care este inevitabil din cauza diferen ei dintre cele dou tipuri de sprijin (dento-parodontal la captul mezial al eii i muco-osos la captul distal al acesteia); 3. din cauza amplitudinii acestor micri proteza va traumatiza esuturile aparatului dento-maxilar. Folosirea planurilor de ghidare la proteza par ial scheletat cu capse presupune realizarea i frezarea elementelor de agregare de pe din ii stlpi n axa de inser ie-dezinser ie a protezei i deci de asemenea modificarea prepara iei coronare pentru a include planurile de ghidare i pragurile orale la o anumit ax. Evident lefuirea dintelui stlp n aceste zone va fi mai accentuat (pentru a evita interferen ele dentare). Aceast manevr va mbunt i att men inerea ct i aspectul protezei, cunoscut fiind faptul c limita estetic a protezei se afl ntre ultimul dinte stlp i primul dinte artificial. Folosirea planurilor de ghidare la realizarea machetelor elementelor de agregare va micora la maxim acest spa iu inestetic (Fig. 4.64, 4.65.). Este necesar ca prezen a i eventuala utilizare a retentivit ilor anatomice s fie analizate pe modelul de studiu i diagnostic la paralelograf i armonizate cu axa de inser ie-dezinser ie a viitoarei proteze. Ob inerea men inerii protezei par iale scheletate n edenta ia terminal este complicat desigur de nfundarea eilor terminale n absen a stlpului distal. De asemenea, realizarea unei men ineri care pe lng a fi eficient s asigure i estetica este cu att mai dificil cu ct dimensiunea eii terminale este mai mare n sens anterior (Fig. 4.66.). Dac men inerea i stabilizarea nu sunt realizate eficient pacientul fie nu va purta proteza, fie o va purta ocazional, fie va recurge la folosirea adezivilor de 74

protez, ceea ce va conduce la acumularea de plac bacterian i deci la creterea riscului de carie i parodontopatie pe din ii restan i i o igien slab a protezei.

4. 5. Alegerea conectorului principal i stabilizarea Conectorul principal este componenta care unete toate elementele protezei. Este reprezentat de elementul/elementele transversale ale PPS care unesc componentele protezei de pe o parte a arcadei cu cele de pe partea opus. Conectorul principal trebuie s fie rigid pentru a fi capabil s transfere presiunea ocluzal i pe cea masticatorie la elementele de sprijin ale protezei fr a afecta negativ esuturile de suport. n func ie de localizare, conectorul principal poate fi maxilar sau mandibular. Stabilitatea protezei cu capse este implicit dac proiectul acesteia este corect. Stabilizarea este frnarea micrilor protezei n plan orizontal (att transversal ct i antero-posterior). Elementele de stabilizare sunt n principal din ii stlpi, dar intervin secundar i versantele crestei, tuberozitatea maxilar, bolta palatin, tuberculul piriform. Principalele elemente de stabilizare sunt acele componente ale protezei care sunt n rela ie cu din ii stlpi: bara i capsa, precum i conectorul principal i elementele de men inere indirect. Alegerea materialului din care se realizeaz conectorul principal se bazeaz pe informa iile ob inute din examenul clinic i pe necesit ile func ionale viitoare ale pacientului. Cel mai folosit aliaj pentru conectorul principal al protezei scheletate este Cr-Co. Se mai pot folosi desigur aliaje de aur platinat i, mai recent, aliaje de titan recomandate datorit propriet ilor de biocompatibilitate, dar care necesit o dotare tehnic diferit fa de celelalte dou i desigur ani de testare clinic nainte de a atinge popularitatea Cr-Co, inclusiv ca pre de cost.

75

Indiferent din ce material sunt executa i, conectorii principali servesc la unirea eilor protezei ntre ele sau a eilor cu elementele de men inere, sprijin i stabilizare. Ei prezint anumite caracteristici comune: - Rigiditatea unui conector principal este obligatorie i are rol n distribuirea uniform a presiunilor pe toat suprafa a de sprijin dento-parodontal i muco-osos. Rigiditatea se ob ine la maxilar prin l imea conectorului principal care trebuie s fie aproape egal cu a breei edentate iar la mandibul prin grosimea barei. La mandibul n situa ia unor bree edentate lungi se recomand dublarea barei pentru a evita torsionarea i deformarea elastic a protezei cu consecin e nefavorabile asupra din ilor restan i. - Profilaxia esuturilor cmpului protetic: protezele nu trebuie s produc suferin la nivelul din ilor, parodon iului marginal sau al mucoasei n timpul exercitrii func iilor aparatului dento-maxilar, la inser ia i dezinser ia protezei sau static, n repaus. La maxilar exist zone pe care conectorul principal se sprijin (bolta palatin), zone care trebuie despovrate (papila incisiv, rugile palatine, rafeul median, torusul palatin), precum i zone fa de care conectorul principal trebuie situat la distan (parodon iul marginal, torus palatin voluminos). La mandibul, bara lingual trebuie distan at de mucoasa procesului alveolar i de parodon iul marginal. Despovrarea la nivelul zonelor protetice negative se ob ine prin folierea modelului i nu trebuie s fie exagerat deoarece favorizeaz reten ia alimentar. - Confortul pacientului se realizeaz respectnd cteva reguli: simetria conectorului principal fa a de linia median, aplicarea acestuia perpendicular pe planul mediosagital, obligativitatea ca acesta s nu schimbe conturul esuturilor cu care vine n contact, reproducerea ct se poate de fidel a conturului anatomic pe care l acoper, acoperirea esuturilor de ctre conector s nu fie mai mare dect cea minim necesar, ntlnirea conectorilor principali cu celelalte elemente componente ale protezei s se fac n unghiuri rotunjite, suprafa a extern a conectorului s fie perfect lustruit.

76

La maxilar se pot utiliza urmtoarele tipuri de conectori principali, n func ie de situa ia clinic existent: plcu a mucozal: 1. cu l ime redus, 2. cu l ime mare, 3. fenestrat, 4. n form de U; comune: sunt la i i au grosime redus; i ctig rigiditatea prin mrirea suprafe ei, deoarece din motive de confort ei nu pot fi ngroa i; l imea minim trebuie s fie aproximativ egal cu lungimea spa iului edentat; grosimea este cuprins ntre 0,4 i 0,6 mm i se ob ine utiliznd foi e de cear calibrat; cnd sunt mai nguti grosimea trebuie s fie mai mare i invers pentru a-i pstra rigiditatea; vin n contact cu mucoasa bol ii palatine i uneori au contact i cu din ii restan i; n edenta iile terminale transmit o parte din presiunile masticatorii asupra bol ii palatine deci au rol n realizarea sprijinului mucoosos; se contureaz paralel cu parodon iul marginal i cu din ii restan i, situndu-se la distan de 5 mm fa de acetia, distan ob inut prin foliere; anumite zone ale cmpului protetic acoperite de conectorul principal trebuie s fie despovrate de presiuni prin folierea modelului 77 plcu a dento mucozal; placa palatinal complet.

Indiferent de form, conectorii principali maxilari au anumite caracteristici

func ional (papila incisiv, rugile palatine, torusul palatin, rafeul median ascu it); marginea anterioar i cea posterioar trebuie de regul ngroate pentru a mpiedica ptrunderea alimentelor sub conector; limita posterioar se va afla ntotdeauna naintea liniei Ah. n situa ia unei edenta ii terminale, n care sprijinul protezei este mixt, conectorul principal maxilar are rol n realizarea sprijinului muco-osos i deci transmite presiunile masticatorii bol ii palatine subiacente. Pentru a evita nfundarea sa n mucoasa bol ii dar i pentru a dispersa presiunile pe o suprafa ct mai mare se va folosi o plcu mucozal cu l ime medie sau mare. Acesta este indicat n edenta iile de clasa I i a II-a atunci cnd: crestele edentate sunt bine reprezentate, exist mai mult de 6 din i restan i, torusul palatin este absent, de dimensiune redus sau medie astfel nct poate fi foliat. Plcu a mucozal cu l ime mare (Fig. 4.67., 4.68.) acoper aproape 2/3 din suprafa a bol ii palatine. Limita sa anterioar este reprezentat de o linie imaginar ce unete umrul capselor (din ii stlpi situa i primii n sens mezial) i se situeaz n zona rugilor palatine, trebuind s se termine n depresiunea ntre dou rugi pentru a nu crea disconfort pentru pacient n fona ie. L imea plcu ei trebuie s fie cel pu in egal cu lungimea eilor. Plcu a se proiecteaz uor asimetric ntro edenta ie de clasa a II-a, dar trebuie inut seama de faptul c o asimetrie mare creeaz disconfort fiind sesizat de ctre limb i de asemenea de realizarea corect a sprijinului muco-osos. Dei este preferat de pacien i, plcu a palatinal cu l ime redus nu se poate utiliza n condi iile unor bree edentate lungi (Fig. 4.69., 4.70.). n zona de unire cu eile plcu a trebuie ngroat i trebuie s prezinte un prag extern i unul intern pe care se va termina acrilatul eilor. Aceste praguri sunt neaprat necesare pentru a evita ca acrilatul care n aceast zon este n strat sub ire 78

s se exfolieze n timp. Unirea conectorului principal cu conectorii secundari trebuie s se fac n unghiuri rotunjite. Modelului func ional trebuie foliat n dreptul zonelor sensibile la presiuni. L imea mai mare a plcu ei are i avantajul de a mbunt i men inerea prin favorizarea fenomenului de adeziune. Distan a obligatorie fa de parodon iul marginal trebuie s fie de 5 mm pentru a evita reten ionarea alimentelor i apari ia consecutiv a inflama iei. Plcu a mucozal fenestrat las liber zona central a palatului dur i este folosit n cazul prezen ei unui torus palatin mare situat n treimea medie a bol ii palatine. Se mai poate folosi i n situa ia unor pacien i care nu tolereaz o plac palatinal complet. Datorit configura iei sale perimetrale, acesta este cel mai rigid conector principal maxilar. Componenta anterioar are o l ime de 6 9 mm, se plaseaz paralel cu parodon iul marginal i cu din ii restan i la o distan de 5 mm i se termin ntre dou rugi palatine. Fa a extern trebuie s reproduc relieful anatomic al zonei respective. Componenta posterioar are o l ime 4 5 mm i se termin anterior de linia Ah. Cele dou componente sunt unite prin benzi laterale de 5 6 mm l ime, plasate paralel cu parodon iul marginal al din ilor laterali i la distan de 5 mm de acesta. Plcu a mucozal n form de U se folosete numai atunci cnd exist un torus palatin mare situat n 1/3 posterioar a palatului, aproape de limita distal, care este prea mare pentru a fi foliat i pe care din varii motive nu l putem exciza. Plcu a dento mucozal este indicat cnd: exist doar un numr mic de din i restan i, crestele edentate sunt bine reprezentate, exist un torus palatin situat posterior.

Plcu a dentomucozal ajunge pn n regiunea supracingular a din ilor frontali, marginea sa fiind sub iat pentru a se termina pierdut pe din i. n regiunea lateral plcu a dento-mucozal trebuie decoletat, elibernd parodon iul marginal pe o distan de 5 mm. Acest tip de conector principal maxilar trebuie s aib un sprijin parodontal corect, asigurat prin trepte supracingulare pe caninii i incisivii laterali 79

sau prin pinteni incizali. n nici un caz plcu a nu trebuie s se sprijine pe planuri nclinate pentru c are efect disortodontic de vestibularizare a din ilor restan i asemntor cu cel exercitat de proteza acrilic. Papila incisiv, rugile palatine, rafeul median i parodon iul marginal necesit foliere pentru despovrare.

Fig. 4.67. Plcu palatinal de l ime mare corespunztoare dimensiunii breei edentate lungi din cadranul 1 (aspect intraoral la faza de ablon).

Fig. 4.68. Conector principal maxilar proiectat corect (l ime corespunztoare edenta iei).

Fig. 4.69. Plcu palatinal de l ime redus necorespunztoare dimensiunii breelor edentate lungi (cadranele 1-2).

Fig. 4.70. Conector principal maxilar proiectat incorect (prea ngust).

Fig. 4.71. Gravarea modelului func ional pentru ob inerea nervurii conectorului principal. 80

Fig. 4.72. Conector principal maxilar cu nervur anterioar i posterioar.

Placa palatinal complet este indicat n situa iile clinice n care exist pu ini din i restan i i creste edentate atrofiate. Marginea anterioar ajunge supracingular pe din ii frontali. Interdentar acest conector ajunge pn la nivelul punctelor de contact. n cazul tremelor i diastemelor poate fi ntrerupt pentru a pstra efectul estetic. Limita posterioar este reprezentat de linia Ah. Cnd se utilizeaz acest tip de conector principal fenomenul de adeziune este maxim datorit acoperirii unei suprafe e mari a bol ii palatine, ceea ce va mbunt i men inerea protezei. Suprafa a extern va fi modelat astfel nct s redea relieful anatomic al bol ii palatine pentru a asigura confortul pacientului i consecutiv integrarea biologic mai rapid a protezei. Datorit l imii mari, placa palatinal complet poate avea o grosime mai redus de 0,4 mm fr a-i pierde rigiditatea. Zonele sensibile la presiuni vor fi despovrate prin foliere. n cazul prezen ei unui torus rmas din greeal nefoliat sau a unei bol i palatine adnci, la protezele cu sprijin mixt (clasa I i a II-a) conectorul principal se nfund n timpul mastica iei i proteza basculeaz antrennd i din ii stlpi. Aceast situa ie nedorit trebuie neaprat evitat prin conceperea protezei n urma unui examen clinic riguros pentru a nu ne pune n situa ia unui eec al tratamentului. Pentru evitarea acumulrii de resturi alimentare sub conectorul principal este indicat gravarea modelului func ional la nivelul marginilor acestuia, ceea ce va avea ca rezultat ob inerea unor margini mai ngroate (nervur anterioar i posterioar) (Fig. 4.71., 4.72.). Ori de cte ori este posibil rugile palatine nu vor fi acoperite de conectorul principal, deoarece ele reprezint o zon important n fona ie iar adaptarea pacientului cu proteza se va face cu att mai rapid cu ct acesta va vorbi fluent mai repede, fona ia fiind o func ie cu o puternic motiva ie social i cu o mare expunere n ceea ce privete anturajul. Rugile palatine sunt extrem de sensibile la presiune i, nu n ultimul rnd, situate pe o zon cu o direc ie frecvent oblic a bol ii palatine, direc ie care poate favoriza alunecarea conectorului principal pe un plan nclinat, un motiv n plus pentru a le ocoli.

81

La mandibul se pot folosi mai multe tipuri de conectori principali: bara lingual simpl, bara lingual dubl, placa dento-mucozal mandibular, bara vestibular, conectorul principal dentar.

Bara lingual simpl (Fig. 4.73.) sau dubl este tipul de conector principal cel mai des folosit i care se preteaz la majoritatea situa iilor clinice. Ea se plaseaz pe versantul lingual al procesului alveolar mandibular, ntre parodon iul marginal i fundul de sac lingual. Bara lingual simpl i ctig rigiditatea prin ngroarea mai accentuat n zona inferioar (sec iune semipiriform). Pentru a putea fi folosit, bara lingual simpl necesit ca procesul alveolar n zona lingual central s aib o nl ime de cel pu in 9 mm. Marginea superioar a barei trebuie situat la distan de 4-5 mm fa de parodon iul marginal. Extremitatea inferioar, plasat n fundul de sac lingual, nu trebuie s mpiedice mobilitatea fiziologic a limbii i a planeului bucal. Plasarea barei ct mai aproape de planeu evit interferen a cu limba n timpul micrilor acesteia i reten ionarea alimentelor sub bar. Bara lingual se va situa ntotdeauna la o distan de 0,3 2 mm de mucoasa procesului alveolar n func ie de tipul de sprijin pe care l are proteza. Atunci cnd proteza are sprijin predominant dento-parodontal folierea va fi minim: 0,3 mm. Distan area exagerat a barei fa de mucoasa alveolar micoreaz spa iul pentru limb i provoac astfel disconfort pentru pacient. Profilul barei va avea pe sec iune form semipiriform cu por iunea cea mai groas plasat spre fundul de sac lingual i cu cea sub iat ctre parodon iul marginal. Acesta form rezolv att problema rezisten ei necesare conectorului principal pentru a fi rigid ct i pe cea a confortului pacientului deoarece limba vine n contact cu por iunea sub iat. nl imea barei linguale este de 45 mm iar grosimea este de 1 mm la extremitatea superioar i de 3 mm la cea inferioar. De obicei pentru confec ionarea barei se folosesc machete prefabricate care respect n 82

mare aceste dimensiuni, dar design-ul final este decis n func ie de particularit ile clinice ale cazului respectiv. Cu ct bara este mai lung cu att grosimea acesteia trebuie s fie mai mare pentru a asigura rezisten a mecanic i rigiditatea. Zonele de minim rezisten la nivelul barei se afl la locul de unire a acesteia cu conectorii secundari i cu eile protezei, precum i n por iunea de mijloc a barei n zona de maxim curbur. Locul de unire al barei cu eile i conectorul secundar trebuie ngroat (Fig. 4.74.) la macheta din cear. Rezisten a n zona de maxim curbur este asigurat de grosimea, nl imea i profilul barei.

Fig. 4.73. Conector principal tip bar lingual simpl.

Fig. 4.74. ngroarea jonc iunii dintre conector i ei.

Fig. 4.75. nl imea redus a planeului n zona lingual central determin dublarea barei cu un croet continuu.

Fig. 4.76. Conector principal tip bar dubl ales din cauza nl imii reduse a procesului alveolar n zona lingual central.

n situa iile n care din cauza condi iilor clinice specifice cazului respectiv (nl imea redus a procesului alveolar n zona lingual central) (Fig. 4.75.) bara ar avea nl ime mai mic de 4 mm, deci ar fi prea sub ire pentru a fi rigid, trebuie 83

prevzut o dublare a acesteia cu un croet continuu care s contribuie la creterea rezisten ei i evitarea elasticit ii. Acest tip de conector principal mandibular (Fig. 4.76.) se numete bar lingual dubl i este folosit mai ales n edenta iile de clasa I, croetul continuu fiind plasat supracingular pe fa a lingual a din ilor frontali care trebuie s aib o nl ime suficient. ntre cele dou componente ale dublei bare trebuie s existe un spa iu adecvat pentru realizarea autocur irii. Croetul continuu trebuie s se sprijine la extremit i pe praguri orale i interlock-uri pentru a nu avea efect disortodontic de vestibularizare a din ilor frontali. n cazul folosirii sistemelor speciale acest sprijin se realizeaz secundar i pe umrul capsei. Croetul continuu este un element de men inere indirect deoarece frneaz bascularea (element contrabasculant). n dreptul tremelor i diastemelor el va prezenta o bucl spre colet pentru a exclude vizibilitatea (Fig. 4.77.). Bara situat supracingular trebuie s aib o l ime de 23 mm, o grosime de maxim 1 mm i sec iune semioval; ea trebuie s completeze morfologia din ilor pe care se aeaz pentru a evita supraconturarea. Cnd se prelungete i pe din ii laterali ntre bara supracingular i bara lingual este bine s se proiecteze conectori secundari pentru rigidizare (Fig. 4.78.). n edenta ii termino-terminale cu din i restan i numai grupul frontal (Fig. 4.79.), utilizarea dublei bare este obligatorie indiferent de nl imea procesului alveolar n zona lingual central i deriv din necesitatea de a completa morfologia fe elor linguale ale elementelor de agregare de pe din ii stlpi solidariza i n bloc func ional (Fig. 4.80.). Func iile barei suplimentare supracingulare sunt: rigidizarea barei linguale i mrirea rezisten ei acesteia la ndoire; sprijinul dento-parodontal al protezei; men inerea indirect a protezelor n edenta ii terminale; stabilizarea protezei n sens disto-mezial; solidarizarea din ilor restan i ntr-un monobloc dento-alveolar ca din i stlpi indirec i alturi de din ii stlpi principali; 84

refacerea punctelor de contact pierdute prin migrarea din ilor restan i.

Dac edenta iile terminale se complic cu bree suplimentare frontale este posibil fixarea unui dinte artificial pe croetul continuu n vederea rezolvrii protetice a breei frontale. De asemenea n situa ia pierderii ulterioare a unui dinte frontal inferior se poate imagina o metod de colare a unui dinte din acrilat pe dubla bar care, fr a avea preten ia unei adevrate ei, s rezolve totui problema fizionomic evitnd refacerea ntregii proteze. Plcu a dentomucozal mandibular (Fig. 4.81.) este un conector principal care se plaseaz ntre fundul de sac lingual i zona supracingular a din ilor frontali n situa ia n care nu exist suficient spa iu pentru folosirea barei duble. Extremitatea sa inferioar seamn cu bara lingual i trebuie pozi ionat n aa fel nct s nu jeneze micrile limbii i ale planeului. Partea superioar se prezint ca o plcu metalic sub ire de 0,4 0,5 mm care se termin pierdut pe din ii frontali i acoper toat zona supracingular. Interdentar ajunge pn la nivelul punctelor de contact. Relieful fe ei externe va imita relieful lingual al din ilor frontali. n dreptul tremelor i diastemelor placa va fi ntrerupt din considerente estetice. Placa trebuie situat la distan de parodon iul marginal i de papila interdentar (modelul necesit foliere de 0,2 mm), de asemenea va fi distan at de mucoasa procesului alveolar i de torusul mandibular dac acesta exist. Pentru a nu avea efect disortodontic de vestibularizare a din ilor frontali inferiori (Fig. 4.82.), plcu a dento-mucozal trebuie s fie prevzut cu elemente de sprijin dento-parodontal, adic pinteni ocluzali sau incizali. Plcu a dentomucozal mandibular este utilizat rar, fiind indicat n situa ia unui cmp protetic care prezint creste alveolare cu atrofie marcat. Cnd edenta iile terminale se complic cu bree suplimentare frontale pe ea se pot fixa din i artificiali frontali. n situa ia n care pacientul prezint o inser ie nalt a planeului bucal asociat cu o lingualizare mare a din ilor frontali i eventual i cu

85

un torus mandibular voluminos se va indica utilizarea unui alt tip de conector principal mandibular denumit bar vestibular.

Fig. 4.77. Vizibilitatea croetului continuu prin trema dintre incisivii centrali inferiori.

Fig. 4.78. Croetul continuu lung proiectat fr conectori secundari pentru rigidizare se poate deforma n cursul inser iei sau a manevrelor de igienizare.

Fig. 4.79. n edenta ia de clasa I mandibular cu din i restan i numai grupul frontal, este obligatorie utilizarea dublei bare

Fig. 4.80. indiferent de nl imea procesului alveolar lingual din necesitatea de a completa morfologic pragurile orale.

Fig. 4.81. Plcu a dentomucozal mandibular.

Fig. 4.82. Vestibularizarea din ilor frontali inferiori urmat de fracturarea frontalilor superiori. 86

Bara vestibular se caracterizeaz printr-o lungime mai mare dect bara lingual omolog, deoarece este pozi ionat pe fa a vestibular a arcului mandibular, pozi ionare din care rezult i principalul su dezavantaj i anume faptul c poate s produc modificri inestetice ale reliefului buzei inferioare sau irita ii ale mucoasei mobile n func ie de cum se poate pozi iona n vestibulul inferior, mai apical sau mai incizal. Conectorul principal dentar se folosete n cazul unei inser ii nalte a planeului asociat cu din i frontali nal i i verticali. Acest tip de conector principal mandibular poate fi considerat tot un croet continuu, ns de l ime mult mai mare. Cel mai frecvent se utilizeaz ca i conectori principali mandibulari barele simple i duble, care se potrivesc imensei majorit i a situa iilor clinice. n general conectorii dentomucozali (att cei mandibulari ct i cei maxilari) au efecte negative asupra cmpului protetic edentat par ial: determin destul de frecvent leziuni carioase ale din ilor prin ngreunarea autocur irii; au efect disortodontic asupra din ilor restan i deoarece este aproape imposibil s se evite complet plasarea sprijinului pe planuri nclinate; determin leziuni inflamatorii ale parodon iului marginal i ale mucoasei din cauza contactului prea intim cu acestea n urma nfundrii. Aceste efecte negative sunt cu mult mai puternice atunci cnd se combin i cu greeli de concepere i execu ie a protezei i pot avea mai multe cauze: 1. Presiunile exagerate asupra esuturilor se datoreaz: 1. lipsei sprijinului parodontal; 2. folierii insuficiente sau lipsei folierii; 3. deteriorrii elementelor de sprijin parodontal; 87

4. lipsei de echilibrare ocluzal a protezei; 5. lipsei pregtirilor preprotetice n vederea asigurrii unui sprijin parodontal corect; 6. lipsei elementelor de stabilizare; 7. lipsei sau fracturrii elementelor contrabasculante; 8. atrofiei ulterioare a crestelor care nu a fost compensat prin cptuire; 9. conectorilor principali prea nguti utiliza i greit n edenta iile terminale. 2. Igiena deficitar a protezei i a cavit ii bucale se datoreaz: 1. purtrii permanente a protezei (ziua i noaptea) care nu permite esuturilor subiacente s-i recapete troficitatea; 2. modificrii echilibrului biologic al cavit ii bucale prin: absen a autocur irii, prezen a unor irita ii mecanice, adaptarea prea precis a conectorului principal pe din i care duce la lipsa de aerisire a parodon iul marginal, lipsa de stimuli func ionali la nivelul parodon iului marginal i mpiedicarea accesului liber al salivei.

4. 6. Refacerea protetic a breelor suplimentare Breele suplimentare ale edenta iei terminale pot fi localizate frontal i/sau lateral. n func ie de aceast localizare atitudinea terapeutic variaz. Zona frontal este critic pentru pacient din punct de vedere social, din ii frontali n general dar mai ales cei superiori fiindu-i necesari pentru a interac iona cu cei din jur (vorbire, zmbet). nchiderea unei bree suplimentare cu o a clasic de protez presupune obligarea pacientului de a purta proteza noaptea i accentuarea permanent a unui sentiment de infirmitate pe care l are atunci cnd se privete n oglind deoarece, dintre to i din ii, frontalii superiori au impactul emo ional cel mai mare.

88

Din aceste motive majoritatea breelor n zona frontal i mai ales cele situate superior se nchid cu corp de punte ca la proteza fix (Fig. 4.81., 4.82.). Exist i excep ii care privesc n general edenta ii frontale de origine traumatic, cu lips mare de os, la care baza eii protezei reface plenitudinea buzei sau edenta ii reduse de incisivi inferiori parodontotici la care este mai indicat adugarea unui dinte pe bar sau pe croetul continuu dect lefuirea din ilor limitan i de bre (Fig. 4.83., 4.84.). n ceea ce privete breele suplimentare laterale cea mai bun op iune terapeutic este total opus celei anterioare. Existen a unei bree suplimentare n zona lateral poate prea la prima vedere o problem n plus, dar de fapt pentru medicul protetician i desigur n final pentru pacient este mai degrab un avantaj. Un pacient edentat terminal neprotezat ntrzie prezentarea la cabinet deoarece face mastica ie pe din ii restan i de obicei contralaterali dar care uneori pot fi i frontalii. Orice edenta ie suplimentar n aceast zon grbete prezentarea la cabinet. Exist desigur din nefericire mul i pacien i care insist n a face mastica ie pe din ii restan i n edenta ii par iale foarte ntinse ajungnd la nite situa ii clinice care pot fi rezolvate protetic numai cu deosebit efort i profesionalism din partea medicului i de asemenea cu destul de mari pierderi pentru pacient (de exemplu egresii sau extruzii majore care impun extrac ia dintelui respectiv). Din fericire micorarea ariei masticatorii aduce n general pacientul la tratament, prezen a breei suplimentare laterale fiind un motiv n plus. Restaurarea acestei edenta ii suplimentare laterale se face de elec ie cu o a de protez (Fig. 4.85., 4.86.) (indiferent de designul acesteia, clasic sau modificat) pentru a nu-i da ocazia pacientului s-i permanentizeze dezechilibrul masticator i articular fcnd n continuare tot mastica ie unilateral pe o eventual punte cu care am putea nchide brea lateral. n plus, prezen a acestei bree ofer condi ii incomparabil mai bune de echilibru func ional protezei prin posibilitatea de a pozi iona bilateral elementele de men inere, sprijin i stabilizare i evit astfel comarul protetic al edenta iei de hemiarcad. Pentru pacient realizarea unei ei 89

contralaterale pe lng cea terminal ntr-o edenta ie de clasa a II-a justific o dat n plus existen a i purtarea protezei.

Fig. 4.81. Refacerea protetic a breei frontale inferioare cu corp de punte.

Fig. 4.82. Protez scheletat cu capse reziliente ntr-o edenta ie terminofronto-terminal mandibular.

Fig. 4.83. Refacerea protetic a breei frontale prin adugarea unui dinte pe croetul continuu.

Fig. 4.84. Protez scheletat cu capse reziliente ntr-o edenta ie terminofronto-terminal mandibular.

Fig. 4.85. Refacerea protetic a breei laterale cu o a acrilic cu dou capse ntr-o edenta ie relativ recent.

Fig. 4.86. Protez scheletat cu capse reziliente ntr-o edenta ie terminolateral maxilar.

90

Fig. 4.87. Refacerea protetic combinat a breei lateral cu corp de punte continuat cu bar cu caps (ra iuni estetice).

Fig. 4.88. Protez scheletat cu capse reziliente ntr-o edenta ie terminolatero-lateral maxilar.

Fig. 4.89. Bre suplimentar lateral rezolvat cu punte (absen a lui 44) ntr-o edenta ie de clasa I cu o modificare.

Fig. 4.90. Aspect intraoral al restaurrii.

Fig. 4.91. Refacerea protetic a breei suplimentare laterale cu o bar cu caps.

Fig. 4.92. Protez scheletat cu capse reziliente (edenta ie clasa I mandibular).

Dac brea lateral este pe aceeai hemiarcad cu cea terminal n edenta ia de clasa a II-a (Fig. 4.87., 4.88.) sau dac edenta ia este biterminal (clasa I Kennedy) (Fig. 4.89., 4.90.) se poate lua n calcul nchiderea cu punte a unei bree 91

suplimentare laterale, n func ie de topografia din ilor restan i i de ncercarea de a realiza o restaurare ct mai simetric spre a ob ine func ionalitate i confort. Tot pentru situa ia unei bree suplimentare situate pe aceeai hemiarcad (edenta ie clasa I) se poate proiecta i o a suplimentar prevzut cu caps i clre (Fig. 4.91., 4.92.). n general se ncearc pozi ionarea elementelor de men inere, sprijin i stabilizare aproximativ la acelai nivel n sens tridimensional iar aceast condi ie trebuie avut n vedere nc de la stabilirea axei de inser ie deoarece toat construc ia protezei se centreaz n jurul acestei axe. De exemplu, dac o caps este pozi ionat mai sus n sens vertical dect cealalt pacientul nu va renun a s poarte proteza din acest motiv, dar o va sesiza la fiecare inser ie i dezinser ie ca pe un corp strin i pozi ionarea protezei pe cmpul protetic se va face n doi timpi. Este de dorit ca pacientul s nu mai aib aceast senza ie dup trecerea unei perioade de timp de acomodare, fenomen cunoscut ca integrare biologic. Eficien a capselor precum i uzura lor n timp vor fi diferite dac ele nu sunt pozi ionate la acelai nivel, ceea ce traduce de fapt solicitarea inegal a din ilor stlpi. Este de precizat c ntotdeauna vor exista att reguli ct i excep ii de la acestea; este de dorit ns a nu se face din excep ii o regul ci a avea ntotdeauna un motiv argumentat pentru o modificare. n elegerea unor principii de tratament precum i o planificare ra ional a protezei scutesc ntreaga echip (pacient medic - tehnician) de stresul suplimentar al refacerii etapelor sau ntregii lucrri.

4. 7. Influen a designului protezei asupra igienei Influen a designului protezei asupra igienizrii sale ulterioare este evident; preocuparea pentru igien face parte din proiectarea protezei la fel de mult ca oricare alt etap, fiind responsabilitatea medicului. 92

Dup ce medicul a trasat pe modelul de studiu conturul viitoarei proteze, el trebuie s revad concep ia acesteia avnd n minte att felul n care ea va fi folosit de ctre pacient ct i men inerea snt ii esuturilor dure i moi pe termen lung. (De exemplu respectarea folierilor: proteza trebuie s fie la o distan de 3 mm de parodon iul marginal, etc.). ntre inerea i pstrarea protezei trebuie s fie relativ uoare. n acest sens preocuparea medicului trebuie s treac prin toate fazele, ncepnd chiar cu proiectarea unei proteze ct mai simple i mai eficiente i a unei axe de inser iedezinser ie care trebuie s fie aleas ct mai aproape de vertical posibil. n aceste condi ii medicul trebuie s conceap proteza individualizat pentru fiecare pacient. Reducerea la minim a numrului de ei va uura igienizarea protezei. eile unidentare sunt mai greu de igienizat. Unghiurile de ntlnire dintre componentele protezei trebuie s fie rotunjite. Includerea planurilor de ghidare n proiectul protezei va micora numrul spa iilor retentive. Medicul este responsabil pentru alegerea laboratorului i a tehnicianului care execut proteza i trebuie s se asigure c acesta realizeaz, lustruiete i finiseaz proteza impecabil pentru a evita reten ionarea alimentelor. De asemenea medicul este cel care stabilete din ce materiale se va confec iona proteza. Cu toate aceste precau ii, pacientul purttor de protez scheletat trebuie s fie contient c igiena unui edentat protezat este fundamental diferit de a unui dentat att ca timp necesar ct i ca modalit i i instrumente. Este util ca medicul s instruiasc pacientul pe tot parcursul etapelor de tratament i s-l supravegheze un timp dup aceea. Dac pacientul se simte foarte bine cu proteza i o consider a sa, odat cu aceast integrare biologic a protezei apare n mod firesc i o scdere n preocuparea sa pentru igiena acestui corp pe care nu l mai consider strin.

93

Fig. 4.93. Colora ii de nicotin pe bara lingual la un pacient fumtor.

Fig. 4.94. Depunere de tartru pe conectorul principal la pacient cu igien oral necorespunztoare.

Fig. 4.95. Aspectul fe ei ocluzale a protezei scheletate inferioare dup 2 ani.

Fig. 4.96. Aspectul fe ei mucozale a protezei scheletate inferioare dup 2 ani.

Fig. 4.97. Aspect ini ial n edin a de aplicare a protezei superioare.

Fig. 4.98. Aspect la proba machetei inferioare (igien deficitar).

Proiectarea unei proteze scheletate cu capse reziliente se adreseaz unui pacient cu o igien oral bun; dac proteza este prevzut cu interlock-uri ea se adreseaz unui pacient cu o igien oral impecabil. Dac pacientul este deja purttor de protez par ial, acrilic sau scheletat, medicul trebuie s examineze proteza veche care i va oferi informa iile necesare despre gradul de igien oral al 94

pacientului respectiv i s proiecteze noua protez innd cont i de acest aspect. n acest scop se pot examina (dac exist) i protezele provizorii. Nerespectarea regulilor de igien determin apari ia pe protez a colora iilor (nicotin, cafein, tein) (Fig. 4.93.) i a depunerilor de tartru (Fig. 4.94., 4.95., 4.96.) pe componentele metalice i acrilice, precum i modificarea coloristic a fa etelor de compozit de deasupra capselor (Fig. 4.97., 4.98.) n situa ia n care s-a ales acest tip de solu ie.

95

CAP. 5. lefuirea din ilor stlpi i amprenta elementelor de agregare Odat stabili i din ii stlpi principali medicul poate trece la lefuirea i amprentarea lor final. Se presupune c n faza de protezare provizorie aceti din i au fost lefui i preliminar i acum urmeaz s fie doar finisa i i amprenta i. n ceea ce privete lefuirea final aceasta este bine s se fac n general cu prag pentru protec ia parodon iului. Din pcate ns, pacientul edentat par ial ajunge arareori n cabinet cu to i din ii stlpi integri. De cele mai multe ori n cavitatea bucal sunt prezente pun i sau coroane total metalice sau metalo-fizionomice (mixte) ai cror din i stlpi sunt lefui i pierdut subgingival ceea ce face imposibil modificarea prepara iei la acest nivel. De asemenea este posibil ca nl imea din ilor stlpi s nu permit lefuirea cu prag i prepararea n acelai timp a pragurilor orale i interlock-urilor absolut indispensabile pentru viitorul protetic al acelorai din i stlpi. Aceste situa ii sunt cele mai frecvente ceea ce face ca majoritatea din ilor stlpi ai protezei scheletate s fie lefui i n chamfrein. n orice caz prepararea din ilor stlpi trebuie s respecte forma cilindro-conic i paralelismul (Fig. 5.1.) pentru ca elementele fixe ale protezrii combinate (coroane solidarizate sau pun i) s beneficieze de men inere i stabilitate. Amprenta func ional pentru elementele fixe este de obicei o amprent de splare cu siliconi de dou consisten e (chitos i fluid) ce poate fi luat n doi timpi n lingur (portamprent) universal metalic (Fig. 5.2., 5.9.). Se impun cteva precizri n ceea ce privete atitudini i manevre desigur comune cu cele din protetica fix. Este important ca portamprenta s fie metalic i realizat dintr-un material rigid. Portamprentele metalice din aluminiu nu sunt indicate, la fel i cele din plastic, deoarece cnd siliconul chitos este presat pe cmpul protetic n timpul amprentrii for a este suficient de mare ca s deformeze marginile lingurii. Dac portamprenta este dintr-un material moale ea va suferi o deformare elastic datorat consisten ei mari a siliconului presat n timpul amprentrii, deformare care va rmne constant pn ce siliconul chitos face priz n cavitatea 96

bucal. n momentul n care amprenta este scoas din cavitatea bucal flancurile lingurii vor reveni aproximativ la forma ini ial deformnd de data aceasta chitul care fiind un material siliconic beneficiaz i el de un grad de elasticitate. De la aceast deformare ini ial insesizabil vor porni o serie ntreag de neajunsuri: repozi ionarea amprentei pe cmpul protetic (pentru timpul doi - cu silicon fluid) nu va mai posibil exact n aceeai pozi ie, manevrele de reinser ie se vor face cu dificultate i cu o for mai mare dect ar fi necesar ceea ce face ca siliconul fluid s nu aib o grosime uniform, deci nici o contrac ie egal, n plus din siliconul chitos se pot rupe mici buc ele care ajung s interfere cu suprafa a ocluzal a din ilor ducnd la nregistrri eronate. De asemenea este necesar tierea din siliconul chitos a anumitor zone care pstrate ar putea mpiedica repozi ionarea exact a amprentei n timpul doi. Aceste sec ionri pot fi fcute cu bisturiul curb sau cu instrumente speciale puse la dispozi ie de fabrican ii de materiale de amprent. Se sec ioneaz siliconul chitos care a ptruns interdentar att deasupra ct i dedesubtul niei masticatorii precum i zonele care au trecut peste procesele alveolare retentive spre fundurile de sac deoarece amprenta pentru elementele de agregare trebuie s con in (ca informa ie transmis n laborator) numai din ii stlpi i mucoasa breei edentate, pentru fundurile de sac existnd alte amprente care se vor lua ulterior. Amprenta cu siliconi ntr-un singur timp nu rezolv deformarea flancurilor unei linguri universale din aluminiu sau plastic n timpul amprentrii. Medicul trimite n laborator pe lng amprenta func ional i o amprent a maxilarului antagonist. Pentru nregistrarea ocluziei este necesar ns confec ionarea ablonului (abloanelor) de ocluzie. Amprentele splate i dezinfectate vor fi trimise din cabinet n laborator n condi ii de siguran ; ulterior ele vor fi turnate de tehnician pentru a ob ine modelul de lucru i modelul antagonist pe care se confec ioneaz ablonul/abloanele de ocluzie. Pe modelul de lucru tehnicianul realizeaz macheta elementelor fixe ale

97

protezrii combinate (elemente de agregare) numai dup ce primete din cabinet nregistrarea RIMO cu abloane.

Fig. 5.1. Din ii stlpi se lefuiesc paralel i tronconic pentru a evita bascularea i a ob ine fric iune.

Fig. 5.2. n amprenta pentru elementele de agregare se toarn model cu bonturi mobile (similar cu proteza fix).

Fig. 5.3. Modelul func ional cu bonturi mobile pe care se confec ioneaz ablonul de ocluzie.

Fig. 5.4. ablon de ocluzie decupat pentru a putea utiliza n nregistrare o parte din protezarea provizorie fix cu care a fost men inut DVO corect.

Fig. 5.5. Arcada antagonist edentat se amprenteaz cu alginat numai dac modelul se poate turna n 15 minute.

Fig. 5.6. Dac modelul nu se toarn i apoi nu se demuleaz la timp apar erori deoarece alginatul se deformeaz.

98

Este de dorit a evita pe ct posibil s avem erori n aceast prim faz de amprentare pentru elementele fixe. Dac erorile sunt foarte mari ele vor conduce la refacerea componentei metalice a elementelor de agregare, ceea ce consum timp i materiale. Dac erorile sunt mici ele se vor perpetua mai departe din faz n faz i vor diminua calitatea final. Proteza scheletat este considerat un tratament solicitant de ctre medici i tehnicieni tocmai pentru c necesit aten ie i precizie la fiecare faz pentru a nu ob ine n final o pies care nu se poate insera. La o protez scheletat cu sisteme speciale tehnologia de ob inere a coroanelor presupune anumite particularit i: macheta elementelor de agregare este frezat la paralelograf n axa de inser ie dezinser ie a protezei ceea ce nseamn mult mai mult munc i timp pentru tehnician fa de machetarea unei coroane turnate standard; odat cu elementele de agregare frezate se toarn i patricele capselor i deci o eventual refacere este i mai costisitoare. Amprenta maxilarului antagonist se poate lua cu alginat (Fig. 5.5.) numai dac laboratorul este n incint sau dac medicul (asistenta) pot turna modelul aproape imediat (n 15 minute). n caz contrar alginatul se deformeaz (Fig. 5.6.) i altereaz acurate ea modelului antagonist, ceea ce va face imposibil pozi ionarea corect a celor dou modele n RIMO corecte. Dac modelul antagonist nu se poate turna n 15 minute amprenta trebuie luat cu silicon chitos i fluid la fel ca cea de pe maxilarul de lucru. Dac se lucreaz cu un laborator aflat la o mare distan (eventual chiar n alt ora) trebuie s utilizm pentru ambele amprente siliconi de adi ie care au o mai mare stabilitate volumetric n condi ii variabile de temperatur timp de aproape 7 zile. Dac laboratorul se afl la o distan rezonabil i amprentele se toarn n ziua respectiv se pot folosi siliconi de condensare.

99

n laborator are loc turnarea modelului de lucru (func ional) pentru elementele de agregare (pe care se confec ioneaz obligatoriu ablon de ocluzie) (Fig. 5.3., 5.10.), precum i turnarea modelului antagonist. Nu se poate realiza partea metalic a machetei pr ii fixe fr nregistrarea ocluziei cu ablon (abloane) (Fig. 5.4.) deoarece nu este posibil aproximarea dimensiunii spa iului vertical disponibil critic pentru ntreaga protez. Pentru nregistrarea ocluziei cu abloane se poate utiliza protezarea provizorie corect realizat anterior (Fig. 5.7.). Dac maxilarul antagonist este o arcad integr sau deja restaurat (definitiv sau provizoriu) ablonul de ocluzie antagonist nu mai este necesar, pozi ionarea celor dou modele n rela ii ocluzale stabile i corecte fcndu-se numai pe baza ablonului de pe modelul de lucru (Fig. 5.8.). Dac maxilarul antagonist prezint edenta ii pe modelul acestuia se realizeaz un al doilea ablon de ocluzie (Fig. 5.11.). abloanele mandibulare se execut astfel nct s nu jeneze mobilitatea limbii i a planeului; din acest motiv n cele mai multe situa ii acestea sunt nguste n zona median i pentru a nu se deforma sau chiar rupe n timpul nregistrrii RIMO trebuie armate cu srm de wipla mai groas (diametru 0,8-1mm) (Fig. 5.12.). n timpul nregistrrii RIMO se poate ntmpla ca ablonul mandibular (chiar dac a fost armat) s se deformeze sub ac iunea for elor ocluzale puternice printr-o uoar ndoire a pr ilor laterale spre mucoas. Aceast deformare poate s scape aten iei medicului din cauza lipsei de vizibilitate din momentul nregistrrii. De aceea, dup ce pozi ioneaz modelele cu ajutorul abloanelor, medicul trebuie s verifice ca rapoartele intermaxilare s fie identice n cavitatea bucal i pe modele pentru a nu transmite n laborator informa ii eronate despre rapoartele interarcadice i spa iul vertical disponibil.

100

Fig. 5.7. Restaurarea provizorie seriat Fig. 5.8. Arcada antagonist integr: nu men ine i transmite DVO ini ial a este necesar confec ionarea unui ablon pacientului. ci doar turnarea modelului.

Fig. 5.9. Amprenta pentru elementele de agregare cu silicon chitos i fluid n portamprent universal rigid.

Fig. 5.10. Modelul func ional turnat cu bonturi mobile la fel ca la proteza fix.

Fig. 5.11. ablon de ocluzie pentru maxilarul antagonist.

Fig. 5.12. ablon de ocluzie mandibular sub ire i armat n zona lingual central.

101

CAP. 6. nregistrarea ocluziei cu abloane Comparativ cu edenta ia par ial redus, nregistrarea ocluziei n edenta ia par ial ntins i mai ales terminal presupune de cele mai multe ori confec ionarea abloanelor de ocluzie din cauza absen ei unui numr mare de unit i masticatorii pe zonele laterale ale arcadei. n etapa de realizare a elementelor de agregare avem de-a face de obicei cu al treilea rnd de abloane dup cele executate pe modelele de studiu pentru analiza rela iilor de ocluzie existente ini ial i dup cele necesare protezrilor provizorii; acest nou set de abloane va fi urmat de un al patrulea dup etapa de prob a scheletului metalic cnd valurile de ocluzie se pot aduga direct pe re eaua metalic a eii la maxilarul pe care se lucreaz iar pe maxilarul antagonist poate fi necesar un ablon dac acest maxilar nu este restaurat. Medicul verific abloanele pe modele i n cavitatea bucal urmnd aceleai reguli generale cunoscute de la proteza total i urmrete ca nregistrarea ocluziei s fie transferat corect din cavitatea bucal pe modele astfel nct tehnicianul s poat executa macheta elementelor de agregare la dimensiunea real a spa iului vertical existent. Aceast verificare este foarte important deoarece din cauza diferen ei de rezilien ntre ghipsul modelului i mucoasa cavit ii bucale, ambele presate de aceeai baz a ablonului, spa iul vertical poate s apar n mod eronat mai mare dect este de fapt. Avnd n vedere c n laborator nu putem (nc) atinge performan a de a realiza din ii de pe model din ghips extradur iar zonele de mucoas din materiale moi (eventual siliconi) este necesar s tratm cu interes deosebit aceast etap pentru a nu transmite mai departe n fazele de lucru erori dificil de identificat i corectat. Transmiterea informa iilor corect din cabinet n laborator este n totalitate responsabilitatea medicului inclusiv n ceea ce privete transportul.

102

Medicul trebuie s se asigure c modelele corect pozi ionate (Fig. 6.1.) pleac din cabinet aezate ntr-o pozi ie stabil ntr-o cutie i c sunt predate unei persoane responsabile spre a fi transferate n laborator. Dup ce se realizeaz montarea n articulator a modelelor de lucru (Fig. 6.2.) i are loc o prim evaluare a spa iului vertical disponibil tehnicianul realizeaz o machet din cear a elementelor de agregare (Fig. 6.3.). Este necesar ca medicul s se deplaseze n laborator pentru stabilirea la paralelograf a axei de inser ie definitive (Fig. 6.4.) n care se vor freza machetele elementelor de agregare. Participarea medicului la aceast etap este foarte important deoarece acesta dispune de datele clinice personale ale pacientului i poart responsabilitatea inserrii lucrrii finale (de exemplu, nu vom proiecta o protez cu o ax de inser ie rota ional pentru un pacient cu handicap gradul unu n urma unui accident vascular cerebral). Axa de inser ie a protezei se stabilete cu ajutorul paralelografului de ctre medic i nu de ctre tehnician. Cu ajutorul paralelografului se repereaz i se determin dimensiunea zonelor de interferen dentar sau muco-osoas. Macheta microprotezelor se va freza la paralelograf n aceast ax de inser ie ceea ce rezolv problema interferen elor dentare ale din ilor stlpi. Tot n aceast faz se pozi ioneaz capsele i (eventual) bara (Fig. 6.5.) cu ajutorul unor pense speciale care sunt diferite pentru fiecare sistem i fabricant n parte. Machetele calcinabile (patricele) capselor se pozi ioneaz cu pensa i se lipesc cu cear de macheta elementelor de agregare (Fig. 6.6.) dup ce aceasta a fost frezat cu praguri i interlock-uri. Ideal, proteza par ial trebuie s aib un asemenea grad de men inere ct s nu se desprind de pe cmpul protetic atunci cnd pacientul mestec alimente lipicioase. Ea trebuie deci s reziste micrilor de desprindere aprute cel mai frecvent pe un traseu relativ perpendicular pe planul de ocluzie care este relativ orizontal. Conven ional, se ncearc alegerea unei axe de inser ie-dezinser ie ct mai verticale datorit confortului pe care l ofer. Pacien ii au tendin a natural de 103

a-i aplica i scoate proteza n sens vertical, iar alegerea unei axe de inser ie mult ndeprtate de planul vertical le poate cauza dificult i, mai ales pacien ilor infirmi sau cu o dexteritate sczut. De asemenea, nclinrile exagerate ale modelelor de studiu la paralelograf creeaz zone de reten ie fals i micoreaz de fapt ac iunea elementelor de men inere.

Fig. 6.1. Pozi ionarea modelelor n RIMO corecte de ctre medic n cabinet.

Fig. 6.2. Fixarea modelelor n ocluzor n laborator.

Fig. 6.3. Realizarea machetelor din cear ale pieselor metalice.

Fig. 6.4. Stabilirea axei de inser ie la paralelograf cu tija de reperaj.

Fig. 6.5. Bara se adaug la paralelograf n aceeai ax.

Fig. 6.6. Capsele se fixeaz bine n pensa special i se lipesc cu cear la paralelograf n aceeai ax unic de inser ie.

104

Pe macheta elementelor de agregare se frezeaz elementele de men inere indirect (praguri orale simple sau duble pentru bra ele opozante, tuneluri pentru interlock-uri, sprijin supracingular pentru bara dubl) (Fig. 6.7.). n aceast faz n laborator are loc realizarea piesei metalice propriu-zise: - modelarea n cear a machetelor elementelor de agregare; - pozi ionarea sistemelor speciale pe machetele elementelor de agregare la paralelograf n axa de inser ie; - frezarea pragurilor orale i a interlock-urilor pe machetele elementelor de agregare la paralelograf n axa de inser ie; - pregtirea machetelor pentru ambalare (lipirea tijelor de turnare, detensionarea machetei); - ambalarea (Fig. 6.8.); - prenclzirea i nclzirea tiparului; - turnarea; - dezambalarea i prelucrarea (Fig. 6.9.); - adaptarea pe modelul func ional (Fig. 6.10.). Este ideal ca laboratorul s dispun de mai multe msu e de paralelograf, astfel nct s nu fie nevoie s se scoat modelul func ional de pe msu i s se repun. Dac acest lucru nu este posibil este obligatorie tripodarea modelului func ional de ctre tehnician care trebuie s se asigure astfel c l va repune de fiecare dat pe msu n aceeai pozi ie. Chiar dac elementele de agregare nu fac corp comun fiind separate, ele fac parte din aceeai restaurare pentru c sunt frezate n aceeai pozi ie pe un acelai unic model func ional. Iat de ce solicitarea medicului mai pu in instruit de a reface doar una dintre componentele frezate este hilar pentru un bun tehnician i demonstreaz lacune grave de cunotin e protetice.

105

Fig. 6.7. Frezarea machetei elementelor de agregare.

Fig. 6.8. Ambalarea machetelor elementelor de agregare.

Fig. 6.9. Componenta metalic a elementelor de agregare dup turnare, par ial dezambalat.

Fig. 6.10. Adaptarea pe model a componentei metalice a elementelor de agregare.

106

CAP. 7. Proba componentei metalice a elementelor de agregare Proba componentei metalice a elementelor de agregare n cavitatea bucal (Fig. 7.1.) se face la fel ca la proteza fix. Cu ajutorul unui silicon foarte fluid (extra light) vom depista eventualele zone de suprapresiune (Fig. 7.2.). Este o greeal s ignorm aceast etap deoarece pozi ia elementelor fixe n cavitatea bucal trebuie s fie exact aceeai ca pe modelul de lucru (Fig. 7.3.,7.4.); n caz contrar men inerea prin fric iune va avea de suferit i la proba componentei fizionomice ocluzia va necesita serioase modificri dar cel mai grav proteza va fi executat ntr-o pozi ie a elementelor de agregare care nu este aceeai cu cea din cavitatea bucal, ceea ce la final este aproape imposibil de corectat.

Fig. 7.1. Proba i adaptarea componentei metalice.

Fig. 7.2. Depistarea zonelor de suprapresiune.

Fig. 7.3. Aspect la finalul probei la mandibul.

Fig. 7.4. Aspect la finalul probei la maxilar.

107

Se depisteaz zonele de suprapresiune din interiorul coroanelor i se reduc cu o frez de metal de dimensiuni corespunztoare montat la piesa dreapt; se msoar mai nti cu ajutorul unui ubler (grosimetru) de metal zonele ce urmeaz a fi reduse pentru a nu rmne prea sub iri. Din acest motiv este mai bine ca metalul s vin din laborator pentru prob prelucrat i eventual sablat doar pe partea intern i marginal adic doar pe zonele pe care le verificm n aceast etap, iar prelucrarea final s fie definitivat n laborator pentru a evita ca anumite zone s rmn prea sub iri; aspectul estetic exterior al metalului la prob nu este important. Componentele metalice aezate pe model se trimit n laborator pentru realizarea componentelor fizionomice. n laborator au loc: - transferul componentei metalice a elementelor de agregare n vederea frezrii acesteia la paralelograf (Fig. 7.5., 7.6.); - frezarea pragurilor orale i a interlock-urilor la paralelograf n axa de inser ie fr a le finisa (se finiseaz dup proba metalului) (Fig. 7.7.); pregtirea componentei metalice pentru aplicarea componentei fizionomice (Fig. 7.8.); - realizarea componentei fizionomice (Fig. 7.9.); - trimiterea acesteia n cabinet pentru proba de ocluzie (Fig. 7.10.). Finisarea i lustruirea final la paralelograf a pragurilor orale i a interlockurilor n axa de inser ie-dezinser ie va avea loc abia dup etapa de prob i adaptare n ocluzie a componentei fizionomice.

108

Fig. 7.5. Transferul componentei metalice de pe modelul func ional cu cheia pianjen.

Fig. 7.6. Pozi ionarea componentei metalice pe baza de frezat n axa de inser ie-dezinser ie.

Fig. 7.7. Frezarea componentei metalice cu freze speciale i ulei de frezat.

Fig. 7.8. Componenta metalic pregtit pentru realizarea componentei fizionomice.

Fig. 7.9. Realizarea componentei fizionomice aspect intermediar.

Fig. 7.10. Lucrarea pregtit pentru proba de ocluzie.

109

CAP. 8. Proba componentei fizionomice a elementelor de agregare Elementele de agregare finite se probeaz i se adapteaz n ocluzie (Fig. 8.1.) urmnd aceleai reguli ca la o protez fix (coroan sau punte) conven ional. Se verific mai nti pe model, apoi n cavitatea bucal adaptarea la colet, ocluzia n IM, propulsie i lateralitate i culoarea. (Dac restaurarea intereseaz i zona frontal este obligatorie verificarea ghidajului anterior i a propulsiei fonetice.) Este foarte posibil ca n aceast etap s fie necesare ajustri, de aceea coroanele i/sau pun ile se trimit n cabinet n faza de biscuit. Dup proba din cabinet se va face ulterior n laborator arderea de glanz (lustrul final). Partea fix revine n cabinet i coroanele i/sau pun ile sunt inserate n cavitatea bucal pentru ca medicul s amprenteze func ional noua situa ie a cmpului protetic. n secven a clinic urmtoare este necesar o lingur individual pe care tehnicianul trebuie s o trimit n cabinet odat cu elementele de agregare complet finisate i lustruite. Pentru a confec iona aceast lingur individual tehnicianul poate uneori folosi modelul func ional al elementelor de agregare foliat n zona bonturilor mobile. Dei n anumite cazuri acest lucru este posibil, recomandm ca peste elementele de agregare s se ia la finalul probei la biscuit o amprent special destinat pentru confec ionarea lingurii individuale (Fig. 8.2.), pentru exactitate i pentru a evita ca edin a de adaptare a lingurii i de amprentare func ional s se lungeasc i s devin obositoare. Realizarea lingurii individuale necesit o amprent cu alginat sau siliconi n lingur universal metalic rigid. Dac nu reuim s gsim o lingur metalic potrivit se poate folosi i una din plastic dac amprenta se ia cu alginat; acesta, fiind mai moale n timpul amprentrii, nu deformeaz marginile lingurii. Este preferabil utilizarea unor linguri universale speciale pentru edentat par ial (cu caset).

110

Fig. 8.1. Proba i adaptarea elementelor de agregare n ocluzie.

Fig. 8.2. Amprent n lingur universal pentru confec ionarea lingurii individuale.

Fig. 8.3. Model din ghips obinuit pentru confec ionarea lingurii individuale.

Fig. 8.4. Folierea modelului i perfora iile pentru stopuri ocluzale.

Fig. 8.5. Fa a intern a lingurii cu caset i stopuri ocluzale.

Fig. 8.6. Confec ionarea lingurii individuale din compozit fotopolimerizabil aspect intermediar.

Nu se recomand confec ionarea lingurii individuale pe modelul func ional pe care au fost realizate elementele fixe deoarece arareori acesta cuprinde fundurile de sac, tuberculul piriform, tuberozitatea maxilar sau linia Ah, elemente care devin de maxim importan n aceast faz a construc iei protezei. Eliminarea etapei de amprentare preliminar pentru confec ionarea lingurii nu face dect s 111

prelungeasc n cabinet timpul de adaptare a lingurii individuale i s creeze zone de presiune neuniform a lingurii pe cmpul protetic. Este cunoscut faptul c presiunea din timpul amprentrii se transmite cmpului protetic i protezei finite astfel nct medicul are tot interesul s respecte toate fazele de execu ie corect a acesteia. n laborator tehnicianul toarn un model din ghips obinuit pe care se confec ioneaz lingura individual (Fig. 8.3.) pe care o execut n limitele trasate de medic i urmnd indica iile de grosime a marginilor consemnate n fia de laborator. Lingura individual poate fi confec ionat din plac de baz, acrilat autopolimerizabil sau compozit fotopolimerizabil. Recomandm utilizarea compozitului fotopolimerizabil deoarece dac este necesar medicul poate face cu uurin mici modificri n cabinet utiliznd lampa de fotopolimerizare pentru o adaptare ct mai precis. Modelul se foliaz cu cear peste din ii restan i pentru a menaja spa iul necesar pentru materialul de amprentare n interiorul casetei. n aceast cear se fac cteva orificii (Fig. 8.4.) n dreptul suprafe ei ocluzale a din ilor n care va ptrunde materialul compozit. Aceste insule ocluzale (Fig. 8.5.) sunt indispensabile pentru ca lingura individual s aib aceeai unic pozi ie pe cmpul protetic att n timpul adaptrii ct i n timpul amprentrii propriu-zise cnd din cauza consisten ei i a reflurii materialului de amprent este foarte uor s nregistrm o pozi ie eronat. Lingura individual se poate confec iona din acrilat autopolimerizabil sau din compozit fotopolimerizabil (Fig. 8.6.); va fi prevzut cu mner i butoni de presiune la fel ca cea de la proteza total. Se va avea ns n vedere ca aceste componente s nu dubleze volumul casetei i astfel s ngreuneze inutil adaptarea i amprentarea. Dac de exemplu n zona lateral n zona premolarilor unde ar trebui pozi ionat butonul de presiune exist ca din i restan i premolarii se va renun a la adugarea i a unui buton peste caset, buton care ar mri anormal zona. n timpul amprentrii degetele operatorului vor face presiune direct pe caset, care la acest

112

nivel poate avea un profil uor concav (ca al butonilor de presiune corect confec iona i) pentru ca degetele operatorului s aib o pozi ie corect i comod. De asemenea avnd din ii frontali restan i mnerul lingurii individuale nu va mai avea forma i pozi ia a doi incisivi centrali ci va fi orizontal i relativ scurt i va trece pe deasupra buzei. Avnd n vedere c proteza terminal nu intereseaz de obicei zona frontal (excep ie fcnd breele suplimentare) amprenta fundului de sac vestibular n zona vestibular central poate fi uor supra- sau infraextins; acest lucru se datoreaz casetei. Totui nu este recomandabil ca aceasta s fie exagerat conturat deoarece bombeaz buza i o tensioneaz i astfel antreneaz un anumit grad de crispare a ntregii musculaturi periorale care altereaz amprentarea func ional. O dat n plus, i n aceast etap a lingurii individuale este evident ct de necesar este adaptarea individual a fiecrei proteze la situa ia cmpului protetic al pacientului respectiv i ct de important este rolul medicului n aceast personalizare. Medicul este cel care stabilete i specific prin desenarea limitelor lingurii pe amprenta preliminar i prin men iunile din fia de laborator configurarea lingurii individuale, iar tehnicianul are datoria s o execute conform acestor indica ii.

113

CAP. 9. Amprenta func ional pentru realizarea scheletului Dup ce lingura individual este adus n cabinet ea trebuie examinat mai nti pe model pentru a se constata dac este realizat conform indica iilor i dac nu are plusuri sau zone tioase care pot deranja inser ia i adaptarea. Dei aceste eventuale plusuri reprezint o greeal a laboratorului ele trebuie verificate i ndeprtate de ctre medic deoarece pot fi o cauz de eec n amprentare. Medicul trebuie s i explice pacientului c aceste piese cu volum mare (lingura universal, abloanele de ocluzie, lingura individual) nu fac parte din proteza final ci sunt doar nite piese intermediare, nite sertare care servesc pe parcursul tratamentului la a face anumite msurtori. Dac pacientul are impresia c i protezele vor fi la fel de voluminoase va fi stresat i mai pu in cooperant n timpul fazelor de amprentare i determinare a DVO. Dac lingura individual prezint plusuri sau zone tioase pe care medicul nu le ndeprteaz durerea cauzat de traumatizarea mucoasei este destul de difuz; pe de alt parte, n aceast faz exist la fiecare pacient un grad de disconfort din cauza volumului lingurii (mai mare dect al protezei), care se poate confunda cu o durere nespecific. Medicul trebuie s verifice ca acest disconfort s nu aib un suport dureros obiectiv care ar putea afecta manevrele de adaptare i amprentare. Unui pacient crispat i este greu s fac micri func ionale att la amprentare ct i la adaptare orict ar fi de cooperant, deoarece crisparea este involuntar i antreneaz periferia muscular ntr-o micare nefunc ional. Adaptarea lingurii individuale urmeaz aceiai pai ca la edentatul total pe toate zonele pe care lipsesc din i; lingura trebuie extins n fundurile de sac pn la zona de reflexie a mucoasei pasiv-mobile, rscroit la bride i frenuri la fel ca la proteza total. Dei proteza par ial nu se men ine prin succiune, pentru o mai bun adaptare marginal, pentru o repozi ionare mai sigur a lingurii n timpul amprentrii i pentru o distribu ie mai echilibrat a presiunilor pe cmpul protetic este recomandabil s utilizm materialele termoplastice (tip Kerr) n zona Ah i la 114

tuberculii piriformi. Aceste nchideri la zonele cheie ne asigur un punct de sprijin distal al lingurii individuale care mezial se sprijin pe din ii restan i. Dac lingura se sprijin numai mezial, mai ales n situa ia unui numr redus de din i restan i, iar distal se nfund n mucoas, sprijinul mezial se transform din cauza presiunii din timpul amprentrii ntr-o ax de basculare iar lingura fie va apsa prea mult pe captul distal al cmpului protetic, fie prea pu in. n ambele situa ii va rezulta o protez al crei sprijin muco-osos va fi prost realizat i care din acest motiv va traumatiza din ii stlpi, osul i mucoasa. Un motiv n plus este acela c eile terminale ale protezei scheletate trebuie extinse n limite maxim func ionale i pe aceste zone amprentarea trebuie s redea starea func ional a mucoasei i nu doar pe cea anatomic. Dac lingura apas prea pu in n zona distal la finalul tratamentului testul de rota ie este pozitiv. n acest caz se impune o cptuire func ional prin metoda direct n edin a de aplicare a protezei, utiliznd acrilat autopolimerizabil, material calitativ inferior celui termopolimerizabil. Dac lingura apas excesiv zona distal i proteza finit va comprima exagerat aceeai zon; apar leziuni i vor necesare retuuri. Zonele de suprapresiune pot fi determinate cu silicon fluid. Toate aceste manevre nu mai sunt necesare dac lingura individual este corect adaptat iar amprenta este corect att din punct de vedere anatomic ct i func ional. Verificarea final a adaptrii marginale a lingurii individuale precum i a uniformit ii presiunilor se poate face cu un silicon fluid (tip Fitt-Checker, care poate fi de la orice firm). n acest moment se dovedete utilitatea stopurilor ocluzale ale lingurii individuale cu ajutorul crora medicul regsete de fiecare dat aceeai pozi ie a lingurii pe cmpul protetic pentru a fi sigur de exactitatea nregistrrii. n aceast faz este foarte important s se identifice i s se nsemne cu creionul chimic pe mucoas conturul exact al zonelor care vor necesita folieri pe modelul func ional astfel nct s nu constituie o ax de basculare. Adncimea diferit de nfundare a acestor zone trebuie msurat de ctre medic n cabinet 115

utiliznd fie un instrument special fie o sond parodontal gradat (cu capt rotunjit) i trebuie comunicat tehnicianului prin intermediul fiei de laborator. Conturul acestor zone se va imprima n materialul de amprent iar dup priza materialului medicul va ntri desenul pe amprent. Amprenta propriu-zis se ia n lingura individual corect adaptat (Fig. 9.1.) cu un silicon de consisten medie, preferabil de adi ie (Fig. 9.2.). Se pot folosi i siliconi de condensare sau polieteri. n timpul amprentrii se fac micri func ionale i modelaje att de ctre medic ct i de ctre pacient la comanda medicului, la fel ca la proteza total. Pentru exactitatea modelului func ional urmtor i deci pentru corectitudinea protezei finale este de maxim importan ca elementele de agregare (coroanele i pun ile) s rmn n amprent ntr-o pozi ie fix identic cu cea din cavitatea bucal. Acest lucru trebuie verificat de ctre medic n cabinet. Repozi ionarea ulterioar presupune un oarecare grad de aproxima ie a pozi iei acestor elemente n amprent i supune ntreaga restaurare unui risc de incorectitudine inutil. Amprenta func ional trebuie: 1. s cuprind toate elementele cmpului protetic; 2. s exercite o presiune uniform (materializat printr-o grosime uniform a materialului de amprent); 3. s aib margini de lungime i grosime func ionalizate care s prefigureze marginile viitoarei proteze i 4. s con in elementele fixe n aceeai pozi ie cu cea din cavitatea bucal. Amprenta func ional se dezinfecteaz obligatoriu prin imersie complet ntr-un vas nchis cu solu ie (de exemplu glutaraldehid 2 %) pe o durat de timp recomandat de fabricant i se spal bine dup care se trimite n laborator pentru a fi ndiguit, cofrat i turnat. Dup ce amprenta ajunge n laborator tehnicianul realizeaz scheletul metalic al protezei.

116

Fig. 9.1. Lingur individual din compozit fotopolimerizabil adaptat func ional.

Fig. 9.2. Amprent func ional cu silicon de adi ie.

Fig. 9.3. Pozi ionarea amprentei func ionale pentru cofrare cu alginat.

Fig. 9.4. Turnarea alginatului fluid n ringul metalic.

Fig. 9.5. Sec ionarea alginatului. Turnarea acrilatului autopolimerizabil n cape pentru ob inerea bonturilor acrilice.

Fig. 9.6. Dup aplicarea pinurilor se repozi ioneaz ringul metalic.

Realizarea scheletului protezei n laborator Cofrarea amprentei func ionale este o etap foarte important att n tratamentul edenta iei totale ct i al celei par iale. n ciuda acestui fapt ea este frecvent ocolit de tehnicienii dentari i uitat de medici deoarece este o faz 117

plictisitoare i consum timp. Este cunoscut rolul important al cofrrii n men inerea i stabilitatea viitoarei proteze, de aceea propunem o metod de cofrare mai uoar i mai rapid care poate fi utilizat i n cabinet. Dezinfectat, splat, ndiguit i cofrat, amprenta func ional i ringul pot ajunge n laborator ntr-o cutie de carton nchis. Cofrarea amprentelor func ionale prezint avantaje imposibil de neglijat pentru echilibrul viitoarei proteze, indiferent c este total sau par ial. Amprenta func ional n lingur individual corect confec ionat i adaptat nregistreaz informa ii importante necesare pentru a ob ine sprijinul, stabilitatea i men inerea protezelor. Modelajul marginal realizat n timpul amprentrii este concordant cu micrile func ionale ale musculaturii periferice care va interac iona cu viitoarea protez. Acest modelaj func ional i deci extinderea marginilor se pierd n situa ia n care turnarea modelului se face fr ndiguire i cofrare sau fr a utiliza conformatoare speciale prefabricate (din material plastic, de dimensiuni diferite). De asemenea prin ndiguire i cofrare: 1. se mbunt ete calitatea aplicrii ghipsului pe suprafa a amprentei; 2. se dirijeaz curgerea i turnarea acestuia; 3. se delimiteaz exact soclul modelului; 4. scade posibilitatea de a ncorpora bule de aer la turnare; 5. se asigur ob inerea unui model cu o structur i o consisten optime; 6. cofrarea permite turnarea amprentei cu o vibrare energic fr riscul prelingerii ghipsului peste pere ii exteriori ai amprentei. Amprenta func ional trebuie dezinfectat de ctre tehnicianul dentar dac acesta nu este sigur c a fost dezinfectat n cabinet. Dezinfectarea se poate face cu hipoclorit de sodiu 1% sau cu glutaraldehid 2% fie prin imersia complet a amprentei ntr-un vas cu solu ie, fie prin pulverizarea i nchiderea ermetic a acesteia ntr-o pung de plastic pe ntreaga durat de timp pe care o recomand fabricantul solu iei respective i care este obligatoriu scris pe instruc iuni. Dup 118

dezinfectare amprenta va fi cltit energic cu ap de la robinet. Tehnicianul trebuie s verifice pozi ia stabil a elementelor de agregare n amprent nainte de turnarea acesteia. La nceputul manoperei de ndiguire se poate folosi ca reper o linie trasat cu creionul chimic de-a lungul ntregii amprente la aproximativ 2-3 mm de margini pentru a vizualiza extinderea marginilor i a limita sec ionarea alginatului. Se poate folosi pentru ndiguire ringul metalic al conformatorului pentru mas de ambalat (n laborator) sau orice alt inel metalic sau din plastic (n cabinet) de care alginatul nu se lipete. Amprenta dezinfectat i splat se aeaz pe o suprafa plan i se sprijin cu plastilin aezat dedesubt astfel nct marginile amprentei s nu ating masa iar amprenta s aib o pozi ie ct mai orizontal (Fig. 9.3.). Se aeaz ringul peste amprent i se centreaz astfel nct s menajeze un spa iu de cel pu in 3-4 mm fa de orice margine a amprentei. Se prepar alginat n bolul de ghips. La prepararea alginatului se folosete ap rece pentru a crete timpul de priz i se folosete mai mult ap dect la amprentare astfel nct s rezulte o solu ie suficient de fluid creia s i putem dirija curgerea n interiorul ringului. Alginatul trebuie s ajung mai nti sub amprent apoi s umple ringul pn aproape de acoperirea complet a acesteia (Fig. 9.4.). Dup priza alginatului se scoate ringul metalic i se sec ioneaz marginile cu ajutorul unui bisturiu pn la reperul trasat anterior cu creion chimic (Fig. 9.5.) dup care se poate repozi iona ringul (Fig. 9.6.). Alginatul nu se lipete de materialele de amprent. Dac am cofrat modelul n cabinet, dup repozi ionare trimitem amprenta n laborator unde, n aceast faz, la proteza scheletat, se vaselineaz interiorul elementelor de agregare, se toarn acrilatul autopolimerizabil n capele elementelor de agregare i se pozi ioneaz pinurile pentru transferul bonturilor dup care se repozi ioneaz ringul. Se prepar ghipsul i se toarn folosind msu a vibratorie (Fig. 9.7.). Se ateapt priza ghipsului dup care ringul se demonteaz. Modelul func ional ob inut se demuleaz (Fig. 9.8.) i imediat se poate socla.

119

Fig. 9.7. Modelul se toarn utiliznd msu a vibratorie.

Fig. 9.8. Demularea amprentei are loc dup priza ghipsului.

Fig. 9.9. Modelul func ional ob inut este de foarte bun calitate.

Fig. 9.10. Batoane prefabricate pentru lipire pe amprenta func ional (metoda clasic de cofrare).

Fig. 9.11. Amprenta func ional ndiguit cu benzi (batoane) de cear prefabricate.

Fig. 9.12. Turnarea acrilatului autopolimerizabil n cape i aplicarea pinurilor pentru ranforsarea bonturilor acrilice.

ntre amprent i alginat nu este necesar aplicarea nici unui material de izolare. Alginatul este moale i elastic i nu se va deforma n timpul procedurii. Aceast modalitate de ndiguire i cofrare este cu mult mai uoar i mai pu in plictisitoare dect procedura care utilizeaz cear i plastilin. Metoda alternativ descris permite turnarea rapid i precis a unui model fr defecte (Fig. 9.9.) i n 120

acelai timp minimalizeaz posibilitatea de a pierde unele por iuni ale amprentei care sunt foarte importante pentru sprijinul, men inerea i stabilitatea protezei. Metoda de ndiguire i cofrare cu cear i plastilin este i ea mult simplificat de utilizarea elementelor prefabricate (ringuri, benzi de cear profilate special) (Fig. 9.10.). Banda de cear special prefabricat se lipete de materialul de amprent mai uor dect ceara obinuit (Fig. 9.11.). Dup lipirea benzii n cape se toarn acrilatul autopolimerizabil i se aplic pinurile pentru ranforsarea bonturilor acrilice (Fig. 9.12.). De aceast band (baton) tehnicianul lipete buc i de dimensiuni potrivite sec ionate dintr-o plac de cear cu ajutorul crora creeaz un conformator (Fig. 9.13.) n care toarn ghipsul (Fig. 9.14.); dup priza ghipsului se ndeprteaz ceara (Fig. 9.15.).

Fig. 9.13. Amprenta func ional ndiguit i cofrat cu cear (metoda clasic) nainte de turnarea ghipsului.

Fig. 9.14. Turnarea ghipsului.

Fig. 9.15. Dup priza ghipsului se ndeprteaz ceara.

Fig. 9.16. Demularea amprentei poate implica uneori sec ionarea lingurii individuale (cmp protetic retentiv).

121

Dup turnarea i ntrirea ghipsului au loc demularea (Fig. 9.16., 9.17.), folierea i deretentivizarea modelului func ional (cu ceruri speciale de diferite consisten e i culori) i apoi duplicarea acestuia. Duplicarea se poate face cu hidrocoloizi reversibili (Agar-Agar) (Fig. 9.19., 9.20.) sau cu siliconi (Fig. 9.21., 9.22.). Conformatoarele pentru Agar-Agar sunt diferite de cele pentru siliconi. Hidrocoloizii sunt uneori prefera i pentru c prezint un anumit grad de reutilizare. Siliconii nu se pot reutiliza i ca atare sunt mai scumpi. Etapa de duplicare a modelului func ional este obligatorie deoarece asigur ob inerea unui model din mas de ambalat specific aliajului din care se toarn scheletul metalic (Fig. 9.23.), model care va face parte din tipar, lsnd modelul func ional ini ial intact pentru a face parte din tiparul protezei finale. Masa de ambalat din care se toarn modelul duplicat se prepar de preferin utiliznd vacuum malaxorul pentru a ob ine omogenitate. Dup realizarea modelului duplicat din mas de ambalat au loc n laborator uscarea i durificarea suprafe ei acestuia cu ajutorul unor spray-uri speciale (Fig. 9.24.) pentru ca pe suprafa a sa s poat fi modelat macheta scheletului metalic al protezei (Fig. 9.25.) fr ca manevrele s afecteze suprafa a modelului i deci exactitatea scheletului. Au loc apoi: pregtirea machetei pentru ambalare (lipirea tijelor i conului de turnare, detensionarea machetei) (Fig. 9.26.), ambalarea (masa de ambalat se prepar utiliznd vacuum malaxorul pentru a evita ob inerea de plusuri), prenclzirea i nclzirea tiparului, turnarea, dezambalarea, tierea tijelor i sablarea (Fig. 9.27), prelucrarea scheletului metalic (Fig. 9.28.).

Odat prelucrat, scheletul metalic se trimite n cabinet pentru prob.

122

Fig. 9.17. Model func ional ob inut dup ndiguirea i cofrarea amprentei cu cear.

Fig. 9.18. Model func ional deretentivizat i pregtit n vederea duplicrii.

Fig. 9.19. Conformator pentru duplicarea cu hidrocoloizi reversibili.

Fig. 9.20. Duplicare cu AGAR-AGAR.

Fig. 9.21. Conformator pentru duplicarea cu siliconi.

Fig. 9.22. Duplicare cu silicon.

123

Fig. 9.23. Turnarea modelului duplicat din mas de ambalat specific aliajului metalic respectiv.

Fig. 9.24. Spray pentru ntrirea suprafe ei modelului duplicat.

Fig. 9.25. Macheta scheletului metalic pe modelul duplicat.

Fig. 9.26. Aplicarea tijelor i rezervoarelor pentru turnare.

Fig. 9.27. Scheletul metalic dup dezambalare i sablare.

Fig. 9.28. Scheletul metalic dup prelucrare pentru faza de prob.

124

CAP. 10. Proba scheletului metalic n aceast etap trebuie verificat adaptarea scheletului metalic al protezei att pe pragurile i interlock-urile elementelor de agregare de pe din ii stlpi ct i pe esuturile moi cu care proteza are contact. Este important ca pozi ia elementelor de agregare pe din ii stlpi s fie aceeai n cavitatea bucal i pe modelul de lucru (prin corectitudinea fazei anterioare de amprentare func ional) i astfel adaptarea scheletului pe praguri i interlock-uri la proba n cabinet va fi i ea aceeai ca pe model. Proba scheletului se face utiliznd silicon fluid pentru depistarea zonelor de suprapresiune care se pot afla fie n angrenajul fix-mobil fie pe zona de sprijin muco-osos. Zonele de suprapresiune aflate pe elemente anatomice constituie o eroare de proiectare, deoarece pentru acestea medicul i tehnicianul trebuie s prevad i s execute de la nceput despovrri prin foliere (Fig. 10.1.). Conturul zonei de foliat este desenat de medic pe amprent; grosimea trebuie specificat tot de ctre medic n scris n fia de lucru cu laboratorul (Fig. 10.2.). Una dintre erorile cel mai greu, dac nu chiar imposibil, de corectat este bascularea pe bolta palatin din cauza unui torus sau rafeu median nefoliat i de obicei responsabilitatea i apar ine medicului care nu a trimis ctre laborator nici un fel de indica ii de foliere. Se poate ntmpla i ca tehnicianul s fi dispus de aceste date n fia de laborator dar s nu le fi respectat (din varii motive). Grosimea conectorului permite uoare corec ii, dac torusul nu este foarte voluminos. De cele mai multe ori se ntmpl ca tehnicianul s folieze aceast zon la o grosime aproximativ, n lipsa oricror date nscrise n fi. Un torus mare (chiar mediu) este din fericire destul de vizibil pe model i un tehnician cu experien va folia zona n urma unui telefon dat medicului, dar o va face la o grosime aproximativ, diferit de cea care ar fi trebuit msurat n cavitatea bucal. Aceast atitudine poate conduce fie la o edin de adaptare a scheletului metalic mai lung i mai obositoare pentru medic i pacient, fie la o foliere exagerat i la acumularea de alimente sub conectorul principal. 125

Fig. 10.1. Torus palatin mare i asimetric aspect intraoral. Msurarea rezilien ei pe bolta palatin trebuie s se fac din aproape n aproape pe ambele pr i (rezilien diferit stnga-dreapta) pe toat zona care intereseaz conectorul principal.

Fig. 10.2. Proteza scheletat realizat respectnd indica iile de foliere date de medic n urma msurrii corecte a rezilien ei (foliere asimetric).

Fig. 10.3. Schelet metalic pe model cu valurile de ocluzie montate.

Fig. 10.4. Schelet la prob fr valuri de ocluzie.

Fig. 10.5. Proba scheletului metalic aspect intraoral.

Fig. 10.6. Proba scheletului metalic: verificarea adaptrii pe praguri, interlock-uri, bolt palatin.

Scheletul metalic poate ajunge n cabinet la prob cu (Fig. 10.3.) sau fr (Fig. 10.4.) valurile de ocluzie montate pe ei n func ie de dorin a medicului. Pe 126

plasa de ei se pune cear spre fa a mucozal lsnd ns liber stopul distal al eii. Verificrile se fac cu silicon fluid care se pune pe suprafa a mucozal a conectorului principal (Fig. 10.5, 10.8.), pe praguri, lcae de capse i interlock-uri (Fig. 10.6, 10.9.). Se verific aspectul nervurilor anterioar i posterioar care mpiedic ptrunderea alimentelor sub conectorul principal (Fig. 10.7.). Se fac presiuni cu degetele pozi ionate deasupra lcaelor capselor. Nu se preseaz mai departe de aceast zon i nici pe captul distal al eii deoarece n absen a matricilor din lcae i a acrilatului eilor bascularea scheletului falsific nregistrarea zonelor de suprapresiune. Grosimea uniform a siliconului asigur distribuirea uniform a presiunilor pe bolta palatin (sprijin muco-osos eficient) (Fig. 10.10.). n timpul probei scheletului metalic mandibular este recomandabil ca pacientul s efectueze i cteva micri func ionale ale limbii pentru a ne asigura c unele mici zone ale barei nu jeneaz aceste micri. Scheletul metalic se consider adaptat dac siliconul are o grosime uniform dup priz, n urma efecturii de ctre medic a presiunii digitale pe lcaele capselor. Scheletul metalic maxilar alunec la prob de pe cmpul protetic, din cauza greut ii i deoarece elementele de men inere direct sunt incomplete: patricile exist pe elementele de agregare, dar matricile reziliente nu au fost nc montate n lcaele lor metalice. i totui, acesta nu se desprinde complet datorit fric iunii realizate de pragurile orale, bra e opozante i interlock-uri (elemente de men inere indirect care poten eaz ac iunea capselor i asigur sprijin dento-parodontal eficient) (Fig. 10.11.). Adugarea valurilor de ocluzie n laborator dup etapa de prob a scheletului metalic implic revenirea acestuia n cabinet pentru nregistrarea RIMO (Fig. 10.12.).

127

Fig. 10.7. Aspectul nervurilor anterioar i posterioar care mpiedic ptrunderea alimentelor sub conectorul principal.

Fig. 10.8. Verificarea adaptrii la esuturile moi.

Fig. 10.9. Verificarea adaptrii pe praguri i interlock-uri i a pozi iei capselor.

Fig. 10.10. Grosimea uniform a siliconului asigur distribuirea uniform a presiunilor pe bolta palatin (sprijin muco-osos eficient).

Fig. 10.11. La prob scheletul alunec de pe cmpul protetic, dar nu se desprinde complet datorit fric iunii realizate de praguri, bra e opozante i interlock-uri ( men inere indirect).

Fig. 10.12. Adugarea valurilor de ocluzie n laborator dup prob implic revenirea n cabinet pentru nregistrarea RIMO.

128

Valurile de ocluzie se adaug de obicei pe ei n laborator. Este preferabil s se utilizeze valuri de ocluzie prefabricate deoarece au o consisten optim pentru nregistrarea corect a ocluziei fr a tenta mandibula s alunece din cauza vreunei zone mai dure care s interfere pe traseu. Aceste valuri se aplic deosebit de uor prin simpla lor sec ionare la dimensiunea necesar i lipirea cu o spatul nclzit, economisind timp pre ios pentru tehnician iar pre ul lor este redus. n situa ia n care laboratorul este la distan aplicarea valurilor prefabricate poate fi fcut i de ctre medic n cabinet cu ajutorul spirtierei pentru a scuti o edin de tratament. De asemenea exist posibilitatea ca valurile s fie puse pe schelet nc de la proba scheletului metalic deoarece prezen a lor nu reprezint un impediment n verificarea adaptrii acestuia pe structurile subiacente. Dac din ii de pe eile suplimentare sau de deasupra capselor sunt din metalo-compozit sau metalo-ceramic, exist posibilitatea ca acetia s fie adapta i n ocluzie n aceast faz sau ntr-o faz ulterioar suplimentar, n func ie de ce stabilesc mpreun medicul i tehnicianul. Dac pe toate eile protezei se vor monta ulterior din i prefabrica i acrilici, n aceast faz se va verifica i adapta numai fa a mucozal a scheletului. O eroare deosebit de dificil de corectat (n limitele obliga iei de a realiza pacientului un tratament corect i care s prezerve ct mai mult timp din ii restan i) este diferen a de centrare a capselor n lcaele metalice. Acest lucru este de dorit s nu apar dar se poate observa la proba scheletului cu ajutorul siliconului fluid (Fig. 10.13.). n cazul n care dup efectuarea tuturor verificrilor de aezare a scheletului metalic pe cmpul protetic i odat acesta adaptat complet se constat c diferen a de centrare a capselor n lcaele metalice persist (Fig. 10.14.) ne putem atepta ca la final cnd se monteaz matricile n lcae scheletul s nu se mai adapteze (Fig. 10.15.). Acest neajuns se datoreaz cel mai frecvent: 1. faptului c la pozi ionarea patricilor nu a fost folosit paralelograful; 2. unei erori ulterioare n fazele de lipire a machetelor calcinabile; 129

3. unei erori de pregtire a machetei pentru ambalare; 4. unei erori de ambalare; 5. unei erori aprute la realizarea scheletului metalic care poate fi deformat din turnare (rcire brusc, prea mare cantitate de metal, tije i rezervoare insuficiente, tije prea groase pozi ionate n apropierea lcaelor, erori de prelucrare i lustruire, etc.).

Fig. 10.13. Asimetria capsei n lca la proba scheletului metalic.

Fig. 10.14. Diferen a de centrare a capselor n lcaele metalice sesizat la proba scheletului metalic.

Fig. 10.15. Refacerea protezei Fig. 10.16. Capetele distale ale inferioare din cauza contrac iei scheletului s-au contractat i s-au exagerate a metalului scheletului care a apropiat modificnd insesizabil pozi ia trecut neobservat la proba scheletului lcaelor capselor. Proteza este metalic. imposibil de adaptat pentru a fi inserat. Varianta simpl de rezolvare este ca tehnicianul s frezeze interiorul matricelor din plastic pn ob ine adaptarea. Metoda d rezultate pe moment, dar are i multe neajunsuri: 130

matricile fac o men inere mai slab chiar dac le alegem pe cele mai rigide; n timp matricile trebuie schimbate mai des; nu se poate stabili dac toate aceste for e neechilibrate sunt preluate de matrice (care cedeaz prin uzur rapid) sau ele ac ioneaz de fapt nociv i asupra din ilor stlpi grbind pierderea acestora.

Iat de ce mul i pacien i cred c protezele par iale afecteaz inerent denti ia restant i de ce un cunoscut protetician a scris c o protez par ial este un aparat care extrage din ii unei persoane ncet, dureros i costisitor. Atitudinea corect ntr-un astfel de caz este refacerea scheletului relund faza de amprent func ional n lingur individual! (Fig. 10.16.).

131

CAP. 11. nregistrarea ocluziei cu valurile de cear montate pe schelet. n aceast etap se nregistreaz pozi ia de intercuspidare maxim iar corectitudinea acestei nregistrri depinde n mod direct de nregistrrile anterioare realizate pentru confec ionarea protezelor provizorii i a elementelor de agregare fixe. Coroanele solidarizate i/sau pun ile se pozi ioneaz n cavitatea bucal pe din ii stlpi (Fig. 11.1.). Valurile de cear de pe schelet sunt nmuiate cu ajutorul unei spatule nclzite. Scheletul se aplic corect pe elementele fixe i pacientul este instruit cum s nchid (Fig. 11.2.). Se rcesc valurile cu sprayul de aer de la unit (Fig. 11.3.) i se desprinde ceara refluat pe din ii antagoniti cu aten ie, utiliznd spatula din trus, pentru a uura dezocluzia i a evita deformrile i desprinderea valurilor de cear de pe schelet (Fig. 11.4.). Se scoate scheletul din cavitatea bucal, se spal cu ap rece i se aplic pe model. Se verific angrenajul modelelor (Fig. 11.5.); dac se ating soclurile n zona distal acestea se reduc cu o frez cu striuri mari i separate montat la piesa dreapt. Dac ceara folosit pentru confec ionarea valului de ocluzie a fost una destinat special acestui scop (de consisten moale) de obicei nu mai este necesar repozi ionarea n cavitatea bucal i reluarea nregistrrii cu past de oxid de zinceugenol pentru clarificarea impresiunilor din ilor antagoniti. Dac valurile au fost confec ionate din cear pentru baza protezei (rulat), acestea trebuie nclzite foarte bine deoarece foile suprapuse risc s alunece unele pe altele sub presiunea ocluzal dac nu au fost bine nclzite. n acest caz pentru a nregistra toate detaliile fe elor ocluzale este nevoie s se repozi ioneze ablonul n cavitatea bucal; pe valurile bine uscate se aplic numai pe suprafa a ocluzal o 132

cantitate foarte mic de past ZOE (Repin) care va oferi acurate e nregistrrii pentru a asigura o repozi ionare ct mai exact. Cantitatea de past trebuie s fie extrem de redus deoarece reflueaz i risc s se desprind la dezinser ia ablonului din cavitatea bucal.

Fig. 11.1. Coroanele solidarizate i/sau pun ile se pozi ioneaz pe din ii stlpi.

Fig. 11.2. Pacientul este instruit s nchid n I.M.

Fig. 11.3. Valurile de cear se rcesc cu sprayul de aer de la unit.

Fig. 11.4. Se desprinde cu aten ie ceara refluat pe din ii antagoniti.

Fig. 11.5. Pozi ionarea modelelor n cabinet; medicul verific corectitudinea nregistrrii precum i s nu se ating soclurile. 133

Fig. 11.6. n laborator are loc pozi ionarea modelelor n ocluzor.

n laborator are loc montarea modelelor n ocluzor (articulator) (Fig. 11.6.) pentru realizarea machetei structurilor care vor completa proteza (ei, din i artificiali). Dup demontarea valurilor i cur area cerii de pe schelet (Fig. 11.7.) se evalueaz spa iul vertical disponibil pentru realizarea primului dinte artificial situat deasupra capsei (Fig. 11.8.). n aceast etap laboratorul poate solicita timp mai ndelungat i medicul mai poate avea nevoie de o edin suplimentar n func ie de tipul de a i de materialul din care se vor realiza din ii artificiali. Oportunitatea unei edin e suplimentare nainte de proba machetei Dac aua va fi una clasic, simpl, realizat numai cu din i din garnituri prefabricate din acrilat (Fig. 11.9.) sau chiar din por elan (Fig. 11.10.), tehnicianul va avea nevoie de timpul obinuit necesar montrii din ilor iar medicul nu va chema pacientul pentru nc o prob. Utilizarea unei astfel de ei este ns limitat de spa iul protetic vertical existent deasupra capsei (Fig. 11.11.), adic de nl imea din ilor stlpi i restan i (Fig. 11.12.). De cele mai multe ori ns acetia au o nl ime medie sau chiar mic i de aceea deasupra lcaului metalic al capsei nu mai ncape un dinte de acrilat de o grosime suficient astfel nct s reziste solicitrilor masticatorii pe termen lung i ca prin suprafa a lui ocluzal s nu transpar acrilatul roz al eii (Fig. 11.13.). Chiar n situa ia existen ei unui spa iu rezonabil se recomand pensularea unui agent de mascare de culoare alb pe lcaul metalic (Fig. 11.14.) nainte de montarea dintelui artificial. Din ii artificiali prefabrica i utiliza i la realizarea protezei scheletate pot fi n totalitate din por elan (Fig. 11.10.), alei dup form i dimensiune dintr-o garnitur prefabricat i pozi iona i pe a dup criteriile cunoscute. Aceast alegere nu poate intra n discu ie dect n situa ia unor din i restan i ntr-adevr foarte nal i i voluminoi (Fig. 11.12.), reducerea dimensional necesar pentru montare i mai ales aceea a din ilor de deasupra capselor implicnd menajarea unei grosimi a suprafe ei ocluzale care s evite spargerea din ilor artificiali i/sau desprinderea lor de pe protez. 134

Fig. 11.7. Scheletul metalic cur at n vederea aplicrii agen ilor de mascare (roz i alb).

Fig. 11.8. Evaluarea spa iului vertical disponibil dup eliminarea cerii de pe schelet.

Fig. 11.9. Din i artificiali acrilici din garnitur prefabricat monta i inclusiv pe lcaul de deasupra capselor (spa iu vertical permisiv).

Fig. 11.10. Protez cu din i artificiali de por elan din garnitur prefabricat.

Fig. 11.11. Proba machetei protezei scheletate cu din i artificiali din acrilat (spa iu vertical corespunztor).

Fig. 11.12. Pacient cu din i naturali voluminoi i nal i (spa iu vertical corespunztor).

De asemenea por elanul este foarte dificil de folosit atunci cnd maxilarul antagonist a fost deja corect restaurat sau nu necesit restaurare avnd n vedere faptul c adaptarea n ocluzie a por elanului nu se poate face dect pe seama din ilor maxilarului antagonist, din ii de por elan din garnituri prefabricate ai noii

135

proteze nemaiputnd fi relustrui i la gata dect n mod superficial, cu gume speciale care ns nu asigur ob inerea unei suprafe e foarte netede. Din ii artificiali prefabrica i din por elan se pot utiliza numai pe un maxilar dac ulterior antagonistul va fi restaurat i el, eventual cu din i de compozit i/sau acrilat pe baza crora se vor face adaptrile n ocluzie. Este de men ionat c o protez cu din i artificiali din por elan este mai uor de ntre inut n sensul igienei, dar mai dificil de pstrat n sensul fragilit ii sale i a aten iei sporite cu care trebuie manipulat, fiind mai casant i mai grea dect cea cu din i de acrilat (nu se recomand la pacien i foarte n vrst sau cu control neuro-muscular redus). Din ii artificiali din por elan pot fi ob inu i i prin ardere direct pe scheletul metalic al protezei, situa ie n care metalul folosit trebuie s fie unul compatibil cu arderea ceramicii (Fig. 11.15.). O a realizat n acest fel prezint un modelaj special executat de tehnician pe macheta scheletului, modelaj sub form de bonturi anatoforme pe care se va arde ceramica (Fig. 11.16.). n general acest design este mai recomandat pentru o a de dimensiuni mici (1-2 din i) (Fig. 11.17.). Exist i varianta ca dintele de deasupra capsei s fie realizat din por elan iar ceilal i din acrilat; i acest design necesit neaprat o edin suplimentar n cabinet pentru proba i adaptarea mai nti a dintelui (din ilor) de por elan. Arderea direct a ceramicii pe schelet pentru a ob ine din ii artificiali este o variant mai avantajoas dect utilizarea unor din i din garnituri deoarece n acest fel se poate face adaptarea n ocluzie, ceea ce cu din ii prefabrica i din por elan este imposibil. n aceast situa ie este obligatorie o edin suplimentar de prob i adaptare n ocluzie pentru aceti din i (obinuita prob la biscuit). Scheletul vine n cabinet fr ceara de ei, aceasta se adaug numai dup arderea de glanz (Fig. 11.18.). Dup aceast prob (Fig. 11.19.) i dup arderea de glanz (Fig. 11.20.) nu se mai pot face nici un fel de modificri pe aceti din i din simplul motiv c temperatura din cuptorul de por elan ar topi att ceara ct i acrilatul.

136

Aceste comentarii nu fac dect s precizeze o dat n plus c realizarea protezei scheletate este o atitudine terapeutic personalizat de medic n func ie de situa ia respectivului pacient, respectnd ns principiile de tratament i n strns colaborare cu tehnicianul dentar.

Fig. 11.13. Dinte din acrilat situat deasupra lcaului (45) redus pn la transparen a acrilatului roz al bazei prin fa a ocluzal.

Fig. 11.14. Pensularea unui agent de mascare de culoare alb pe lcaele metalice pentru ob inerea unui efect estetic superior.

Fig. 11.15. Din i artificiali realiza i prin arderea ceramicii n cuptor direct pe scheletul metalic.

Fig. 11.16. Aspect pe model dup proba i adaptarea scheletului (sablare).

Fig. 11.17. Aspect intermediar pe model n etapa de realizare a din ilor artificiali din por elan.

Fig. 11.18. Schelet cu din i artificiali din por elan pregtit pentru proba i adaptarea n ocluzie. 137

Fig. 11.19. Proba i adaptarea n ocluzie.

Fig. 11.20. edin suplimentar n cabinet pentru o protez cu din i artificiali din por elan ars direct pe scheletul metalic.

Fig. 11.21. Aplicarea agentului de mascare roz pe re eaua eilor. Aspectul reten iilor (perle) pe lcaele de deasupra capselor.

Fig. 11.22. Realizarea din ilor de deasupra capselor din compozit fotopolimerizabil nu implic neaprat nc o prob n cavitatea bucal.

Fig. 11.23. Realizarea machetei scheletului prin aplicarea cerii pe ei i montarea din ilor artificiali acrilici n continuarea celor de compozit.

Fig. 11.24. Proba machetei protezei scheletate inferioare n cavitatea bucal montare invers n zona lateral condi ionat de atrofia crestelor edentate.

138

Spa iul vertical disponibil este critic mai ales n aceast zon de deasupra capsei i trebuie obligatoriu apreciat corect din timp, astfel nct medicul i tehnicianul s decid mpreun care este cea mai bun solu ie pentru realizarea primilor din i artificiali de pe a. Dac spa iul disponibil este apreciat a fi prea mic pentru a monta n condi ii de siguran un dinte dintr-o garnitur prefabricat, o alt posibilitate este ca pe suprafa a ocluzal a lcaului (care face parte integrant din scheletul metalic) s fie prevzute de la machet reten ii eventual sub form de perle (Fig. 11.21.) pentru a realiza apoi un dinte artificial din compozit fotopolimerizabil. Este cea mai uzitat i simpl solu ie i nu presupune neaprat o edin suplimentar n cabinet (Fig. 11.22.) dac nu se preconizeaz modificri de o amploare deosebit la proba machetei. Eventuale mici modificri pe din ii de compozit se mai pot face i pe proteza la gata trecnd peste faza de machet (ceara de machet s-ar scurge n interiorul cuptorului de compozit din cauza cldurii degajate de bec). Dup ce au fost definitiva i din ii de deasupra capselor i a fost colorat plasa de ei (cu un agent de mascare roz) (Fig. 11.21.) se reia n laborator montarea din ilor din acrilat i piesa protetic aflat n aceast faz de execu ie se trimite n cabinet pentru proba machetei (Fig. 11.23.). n aceast faz macheta eilor protezei nu trebuie s respecte obligatoriu conforma ia fundurilor de sac, deoarece ceea ce se va controla n cabinet nu va fi adaptarea n fundurile de sac, ci angrenajul din ilor artificiali ai protezei cu cei antagoniti (Fig. 11.24.) sau, dac acetia lipsesc, nivelul planului de ocluzie. n etapa urmtoare (de prob a machetei) se fac modificri la nivelul arcadelor artificiale (n cabinet sau n laborator) iar dup prob eile se prelungesc n fundurile de sac pentru a ob ine conformarea lor final i abia apoi macheta va fi finisat i pregtit pentru ambalare.

139

CAP. 12. Proba machetei. Proba machetei protezei scheletate este o etap n care medicul verific att rela iile ocluzale pe care le stabilete proteza cu arcada antagonist ct i aspectul estetic al acesteia i armonizarea sa cu fizionomia pacientului respectiv. Proba machetei este o etap obligatorie chiar i n absen a antagonitilor, pentru a verifica nivelul i simetria planului de ocluzie care n laborator sunt imposibil de stabilit cu exactitate (Fig. 12.1.). Dac pacientul are nevoie de protezare mobilizabil la ambele maxilare, este corect s executm mai nti o restaurare i s stabilim un nivel al planului de ocluzie n func ie de care s o realizm apoi i pe cealalt (Fig. 12.1.). n aceast situa ie este desigur recomandabil s realizm mai nti o protezare provizorie pe baza creia s determinm aceste repere pe care ulterior s le putem transfera cu mici modificri pe proteza final. n etapa de prob a machetei se verific mai nti aspectele func ionale, dar etapa nu se consider ncheiat pn n momentul n care pacientul nu este i el de acord cu aspectul su din punctul de vedere al fizionomiei. Prezen a cuiva din anturajul pacientului la aceast prob poate fi un sprijin, ns numai n condi iile n care medicul este sigur c acea persoan este una pozitiv i va avea o atitudine optimist i ncurajatoare. Este preferabil ca aceast persoan s fie eventual avizat n ceea ce privete aspectul i func ionalitatea protezelor, pentru a nu avea n mod nejustificat o atitudine critic i nite preten ii exagerate. Principalul motiv pentru care aceast edin poate fi mai dificil este acela c proteza nc nu beneficiaz de men inere deoarece matricile reziliente nu au fost nc inserate, acestea urmnd a fi montate pe proteza la gata. Medicul trebuie s-i explice pacientului de ce proteza, n special cea superioar, are tendin a de a se desprinde de pe cmpul protetic (atrac ie gravita ional) i s-l asigure c odat matricile inserate acest lucru nu se va mai ntmpla (Fig. 12.2.). Macheta este trimis din laborator n cabinet pentru prob fr a fi finisat definitiv de ctre tehnician (Fig. 12.3.), astfel nct s se poat face toate 140

eventualele modificri i corecturi (Fig. 12.4.). Finisarea machetei nainte de prob este o munc inutil.

Fig. 12.1. Verificarea nivelului planului de ocluzie la proba machetei, n absen a antagonitilor.

Fig. 12.2. Alunecarea protezei superioare la proba machetei (atrac ie gravita ional) frnat de elementele de men inere indirect.

Fig. 12.3. Proba machetei protezei inferioare: n aceast etap versantele eilor nu este necesar s ajung n fundul de sac.

Fig. 12.4. Adaptarea n ocluzie la proba machetei inferioare (aceeai pacient).

Fig. 12.5. Extinderea eilor n fundurile de sac i finisarea cerii au loc dup proba machetei.

Fig. 12.6. Protejarea pragurilor i interlock-urilor cu silicon chitos moale pentru a nu se deforma la dezambalare.

141

Toate regulile de control al urubului ocluzorului, al modelelor i al machetelor sunt aceleai cu cele de la proteza acrilic. La proba n cavitatea bucal este foarte util s participe i tehnicianul, n msura n care programarea pacientului se face de comun acord i cu acesta, pentru ca eventualele modificri s poat fi fcute pe loc; medicul poate face i el modificrile respective. Dac s-au fcut modificri de ocluzie, medicul trebuie s trimit n laborator cele dou modele desprinse i separate (se scoate tija care unete cele dou bra e ale ocluzorului). n cadrul probei propriu-zise se verific stabilitatea machetei pe cmpul protetic, rela iile de ocluzie n RC, n propulsie i lateralitate i refacerea fizionomiei. Macheta protezei nu trebuie s basculeze n timp ce medicul apas cu degetele pozi ionate n dreptul premolarului doi-molarului unu alternativ dreaptastnga. Dac basculeaz, fie din ii au fost monta i n afara crestei, fie au fost alei din i prea la i sau, n cel mai ru caz, nu a fost foliat torusul dar acest lucru trebuia s fie observat anterior la proba scheletului metalic. La proteza scheletat prevzut n mod corect cu praguri orale i cu interlock-uri nu apare bascularea sagital. O posibilitate ca macheta protezei mandibulare s fie uor instabil mai exist i dac nu se respect modelajul corect al versan ilor (concav lingual i convex vestibular). Ocluzia machetei n RC trebuie s se realizeze concomitent pe din ii restan i i pe cei artificiali. Contactele premature se lefuiesc pe din ii artificiali sau dac este necesar acetia se remonteaz. Dac din ii artificiali sunt n infraocluzie, se vor ridica nclzind ceara pn ating planul de ocluzie. Se face proba spatulei iar dac este pozitiv se nregistreaz din nou ocluzia cu benzi de cear aezate pe din ii machetei sau cu abloanele de ocluzie i apoi modelele trebuie remontate n ocluzor. Din punct de vedere estetic un rol deosebit de important l au desigur n aceast faz att modelele de studiu ct i fotografiile pacientului din perioada anterioar pierderii din ilor. Toate criteriile de alegere i montare a din ilor artificiali sunt comune protezelor mobilizabile, cu men iunea specific totui c armonia amestecului coloristic ntre din ii naturali ai pacientului i diferitele 142

materiale din care sunt realiza i din ii artificiali este cu att mai dificil de ob inut cu ct trebuie de regul subordonat i prerii subiective a pacientului. De asemenea pacientul are un cuvnt de spus n alegerea acrilatului pentru ei (de exemplu, unii pacien i nu doresc acrilate cu vinioare). n laborator au loc ulterior: 1. pregtirea i finisarea machetei n vederea ambalrii (Fig. 12.5., 12.6.); 2. ambalarea (Fig. 12.7.); 3. scurgerea cerii i izolarea tiparului (Fig. 12.8., 12.9.); 4. introducerea acrilatului n tipar; 5. polimerizarea; 6. dezambalarea (Fig. 12.10., 12.11.); 7. prelucrarea i lustruirea (Fig. 12.12.); 8. introducerea matricilor reziliente n lcae cu instrumente speciale calibrate recomandate de fabricant pentru a evita torsionarea greit a matricii i scderea capacit ii ei de reten ie prin distrugerea materialului (Fig. 12.13., 12.14.). De obicei, tehnicianul este cel care inser matricile n laborator cu aceste instrumente special calibrate, prefabricate, puse la dispozi ie de fabricant contra cost. Nu este ns nici o problem dac medicul face acest lucru n cabinet, atta vreme ct dispune de aceste instrumente i de o trus de matrici asortate pe care le poate monta aa cum consider potrivit. De asemenea achizi ionarea acestor instrumente i a trusei de matrici asortate l scutete pe medic de a mai trimite proteza n laborator pentru schimbarea ulterioar a matricilor uzate (dup o perioad de purtare a protezei). Dezinserarea matricilor vechi se poate face cu orice instrument sau cu o frez avnd grij s nu atingem pere ii lcaului metalic. Frezarea din greeal a acestor pere i precum i inserarea matricilor cu instrumente nepotrivite pot afecta men inerea protezei.

143

Fig. 12.7. Ambalare direct cu ghips n chiuvet.

Fig. 12.8. Tiparul ob inut dup scurgerea cerii.

Fig. 12.9. Tiparul ob inut dup scurgerea cerii.

Fig. 12.10. Proteza la gata dup dezambalare aspect ocluzal.

Fig. 12.11. Proteza la gata dup dezambalare aspect mucozal.

Fig. 12.12. Proteza la gata finisat i lustruit.

De obicei, medicul comand n laborator matricile; acestea trebuie s aib rezilien a cea mai potrivit pentru cazul clinic respectiv innd seama de codul de culoare al fabricantului. Aceeai culoare poate avea semnifica ii diferite la productori diferi i, deci echipa medic-tehnician trebuie s se informeze asupra tuturor caracteristicilor noilor matrici i s nu se lase influen at de informa iile legate de matricile folosite anterior atunci cnd schimb sursa de achizi ie a 144

sistemelor speciale. Medicul este cel care trebuie s precizeze n fia de laborator culoarea matricilor de pe fiecare caps n parte; acestea pot fi de culori i rezilien e diferite n func ie de statusul din ilor stlpi, de numrul de capse de pe o hemiarcad, etc. n situa ia n care tehnicianul este cel care inser matricile, proteza scheletat ajunge n cabinet mpreun cu elementele de agregare pentru a fi aplicat n cavitatea bucal (Fig. 12.15., 12.16.). Este recomandabil ca piesele protetice s fie transportate ntr-o cutie bine nchis i cu pere i rigizi. Desprinderea elementelor de agregare de protez trebuie s se fac cu aten ie pentru a nu torsiona matricile, avnd n vedere c acestea sunt prevzute s reziste desprinderii numai pe traseul axei de inser ie-dezinser ie.

Fig. 12.13. Inserarea matricilor cu instrumentul special calibrat pus la dispozi ie de fabricant.

Fig. 12.14. Aspectul matricilor inserate n lcae.

Fig. 12.15. Protez superioar la gata mpreun cu elementele de agregare aspect mucozal.

Fig. 12.16. Protez inferioar la gata mpreun cu elementele de agregare aspect ocluzal.

145

CAP. 13. Proteza la gata Dei la prima vedere ar putea prea o faz de tratament mai curnd facil comparativ cu celelalte, etapa de protez la gata comport i ea cteva dificult i. Pentru aceast etap medicul trebuie s prevad n programare un timp mai lung pentru a nu fi presat i a nu intra n criz de timp, acordndu-i timp pentru detalii. Medicul trebuie de asemenea s vad proteza nainte ca pacientul s ajung pe fotoliul dentar (Fig. 13.1.); adaptarea dintre componenta fix i cea mobil trebuie s fie perfect. Se verific i aspectul matricilor n lcae (Fig. 13.2.). n aceast edin are loc primul contact al pacientului cu proteza propriuzis i este inevitabil ca acesta s fie mai agitat deoarece la finalul unui tratament de mai lung durat pacien ii capt o aa-numit dependen de cmp, iar ideea c nu vor mai veni la medic i poate speria pe moment. Medicul trebuie s i explice nc o dat pacientului c vor urma edin e de retuuri pn la completa adaptare cu proteza, dup care se va stabili un program de dispensarizare. Pacientul dorete de obicei s fie lsat s vad proteza la gata nainte de a fi inserat (Fig. 13.3., 13.4.). Medicul trebuie s i atrag aten ia c este casant astfel nct pacientul s o manevreze cu grij pentru a nu o scpa pe jos. De asemenea medicul trebuie s l pregteasc pe pacient nainte de a insera proteza, spunndu-i c aceasta necesit anumite ajustri pentru a se aeza ct mai bine pe gingie pentru ca pacientul s nu i nchipuie c proteza nu este bun sau c medicul o stric prin frezare. Este mai bine s nu se precizeze c este vorba de ajustri mici deoarece fiecare om este subiectiv n ceea ce privete aprecierile. Aplicarea greit a matricilor n lcaele metalice de ctre tehnician poate crea o problem la inser ie dac acestea nu respect axa de inser ie-dezinser ie a protezei; acest lucru se ntmpl mai ales dac nu au fost inserate cu instrumentul calibrat special. Chiar i n condi ii normale de execu ie se poate ntmpla ca o margine mai extins a eii s mpiedice aplicarea perfect a angrenajului fix-mobil n cavitatea bucal, necesitnd scurtare i lustruire. n general dac proteza a fost 146

executat corect nu sunt probleme deosebite i prin ajustri minore ea se aeaz pe cmpul protetic.

Fig. 13.1. Adaptarea dintre componenta fix i cea mobil trebuie s fie perfect.

Fig. 13.2. Aspectul matricilor n lcae.

Fig. 13.3. Proteza inferioar la gata aspect ocluzal.

Fig. 13.4. Proteza inferioar la gata aspect mucozal.

Fig. 13.5. Adaptarea n ocluzie. Contactele premature i interferen ele se marcheaz cu hrtie de articula ie i se reduc cu freza.

Fig. 13.6. Verificarea uniformizrii contactelor ocluzale bilaterale nainte de cimentarea elementelor de agregare (silicon pentru nregistrarea ocluziei).

n situa ia n care dintr-o eroare de execu ie nedepistat n etapele anterioare proteza nu se inser (capsele nu sunt paralele sau scheletul metalic s-a contractat la 147

turnare i a modificat pozi ia lcaelor) atitudinea terapeutic corect este refacerea de la faza de amprent func ional n lingur individual. Dup aplicarea corect a protezei scheletate urmeaz adaptarea n ocluzie, obligatorie pentru aceast faz a tratamentului (Fig. 13.5.), pentru a nu crea pacientului un disconfort pe care acesta s-l asocieze pe termen lung cu proteza. Contactele premature i interferen ele se marcheaz cu hrtie de articula ie i se reduc cu freza. Se verific uniformizarea contactelor ocluzale bilaterale cu silicon pentru nregistrarea ocluziei (Fig. 13.6.). Echilibrarea ocluzal are loc nainte de cimentarea elementelor de agregare pentru ca n timpul cimentrii proteza s se aplice perfect pe cmpul protetic i astfel elementele de agregare s fie cimentate n pozi ia corect (Fig. 13.7.). Toate manevrele de reducere a din ilor artificiali sau a bazei sunt urmate obligatoriu de relustruirea lor, n cabinet sau n laborator. n situa ia unei proteze cu din i artificiali din por elan, adaptarea n ocluzie a fost deja fcut anterior iar n aceast faz se presupune c nu mai sunt necesare modificri; acestea nu pot fi fcute oricum dect eventual pe arcada antagonist. n finalul acestei edin e medicul cimenteaz definitiv elementele fixe pe din ii stlpi i inser i proteza n timpul n care cimentul face priz. Imediat pacientul este instruit s nchid n IM (Fig. 13.8.). n timpul cimentrii elementelor de agregare proteza se aplic obligatoriu pe cmpul protetic (Fig. 13.9.). Pacientul este instruit s rmn n IM pn la priza complet a cimentului (Fig. 13.10.). Trebuie inut cont de faptul c n aceast faz pacientul saliveaz abundent din cauza mai multor factori cum sunt: stresul inerent aplicrii protezei mobilizabile, volumul propriu-zis al pieselor protetice, gustul cimentului, etc. Cimentarea nu va avea loc sub presiune digital dect n cazul excep ional n care pacientul nu are suficiente unit i masticatorii cu antagonitii. Presiunea digital se face n acest caz numai pe din ii artificiali de deasupra capselor, n nici un caz pe captul distal al eii.

148

Dup priza cimentului se cur materialul refluat fr a dezinsera proteza i pacientul este rugat s o igienizeze n cavitatea bucal fr a ncerca s o scoat pn la urmtoarea edin care n mod obligatoriu are loc a doua zi.

Fig. 13.7. Echilibrarea ocluzal are loc nainte de cimentare.

Fig. 13.8. Cimentarea are loc n pozi ie de I.M.

Fig. 13.9. n timpul cimentrii elementelor de agregare proteza se aplic obligatoriu pe cmpul protetic.

Fig. 13.10. Pacientul este instruit s rmn n IM pn la priza complet a cimentului.

Dup 24 de ore pacientul este rechemat la control i medicul este cel care va dezinsera proteza prima oar. Pacientul va fi avertizat c n aceste 24 ore i probabil n toat perioada ini ial de purtare a protezei va avea o saliva ie abundent.

149

CAP. 14. edin a de instruire Pacientul trebuie s fie rechemat la cabinet dup nu mai mult de 24 de ore, aa c aplicarea scheletului nu trebuie programat vineri dac n cabinet nu se lucreaz smbt. Este preferabil s se aleag o zi de nceput de sptmn (luni, mar i) pentru a avea timp i pentru primele retuuri ale eilor n cazul n care acestea provoac leziuni de decubit. n edin a de aplicare pacientul este inevitabil mai stresat i mai agitat i este posibil s saliveze abundent. Medicul trebuie s l avertizeze pe pacient c este posibil ca din acest motiv (infiltrarea cu saliv n timpul cimentrii) proteza s ias prima oar mpreun cu elementele de agregare i c, dei nu reprezint un deziderat, acest lucru nu este nici o nenorocire i nu nseamn c proteza se va desprinde la fel de fiecare dat ci doar c pentru moment necesit o nou cimentare. Explica iile acestea sunt foarte necesare i trebuie date anterior eventualei desprinderi pentru ca pacientul s nu i piard ncrederea n eficien a tratamentului i n medic. Dac proteza se desprinde odat cu elementele de agregare se va relua cimentarea (dar numai dup ce tehnicianul a sablat din dezinser ie. Dac nu apare nici un incident la dezinser ia protezei, se va trece la cur area cimentului rmas pe praguri i capse i n interiorul matricelor. Medicul trebuie s depisteze i s cure e orice rest de ciment refluat i ntrit aflat fie pe protez, n lcae i n matrici, fie pe elementele de agregare din cavitatea bucal, fie sub capse, astfel nct repozi ionarea protezei n cavitatea bucal s fie perfect (se poate verifica cu un silicon fluid). Dup cteva inser ii i dezinser ii executate de medic se va trece la instruirea pacientului cu ajutorul unei oglinzi suficient de mari inute de asistent n fa a pacientului. nou interiorul elementelor de agregare) i binen eles pacientul va fi rechemat a doua zi pentru

150

Medicul trebuie s l nve e pe pacient cu rbdare procedurile de inser ie i dezinser ie pe rnd. Se ncepe cu dezinser ia pentru c este mai uor. Pacientului i se explic procedura i i se arat locurile de pe marginea eii, corespunztoare capselor, unde trebuie s pozi ioneze degetele mari (proteza inferioar) sau arttoare (proteza superioar) pentru a trage. De obicei la maxilar se folosesc arttoarele pentru dezinser ie i degetele mari pentru inser ie iar la mandibul invers. Pn cnd pacientul reuete s fac dezinser ia mul umitor, medicul este cel care reinser proteza. Pacientul este ini ial nendemnatic i stresat i va trage probabil mai tare de o caps dect de cealalt n func ie de cum este obinuit (dreptaci sau stngaci). Medicul trebuie s aib rbdare i s-i sublinieze de mai multe ori c este important pentru echilibrul protezei i pentru protec ia din ilor stlpi s ac ioneze pe ambele pr i n acelai timp i cu aceeai for . De aceea este important ca la o protez cu o caps pe o hemiarcad i cu dou pe cealalt matricile alese s fie de rezilien e diferite (cele dou se cumuleaz), pentru a evita ca proteza s fie scoas constant n afara axei de inser ie. Pacientul trebuie ncurajat s aib rbdare deoarece dificultatea cu care dezinser proteza este un semn pozitiv pentru el, avnd n vedere c principalul motiv de respingere a protezei mobilizabile de ctre pacien i este absen a men inerii. Dup nsuirea mul umitoare a procedurii de dezinser ie pacientului i se demonstreaz n oglind inser ia, explicndu-i-se c primul dinte de pe fiecare parte a protezei trebuie aezat imediat n spatele ultimului dinte stlp de pe partea respectiv i abia dup aceea proteza va fi aezat prin presiuni cu ambele degete mari sau arttoare n func ie de maxilarul pentru care a fost executat. Trebuie precizat c proteza a fost executat n mod special pe msura maxilarului su i nu este nevoie s fie for at pentru a-i gsi locul ci doar s fie pozi ionat corect peste

151

capse. Pacientului i se explic s aib rbdare pn deprinde aceste proceduri, chiar dac la nceput le execut mai lent, pentru a nu deforma i distruge proteza. n aceast edin este foarte important s-i mai precizm nc o dat pacientului c proteza trebuie purtat zilnic, c nu are voie s mnnce niciodat fr protez, c aceasta trebuie periodic cptuit din cauza resorb iei i ulterior a atrofiei osoase continue i c matricile necesit schimbri periodice. Este bine ca aceast nlocuire a matricilor s-i fie prezentat pacientului ca un progres n stomatologie i nu ca o corvoad n plus, explicndu-i c n trecut utilizarea unui sistem fric ionabil cu dou componente din acelai material ducea inevitabil la uzur i pierderea men inerii precum i la preluarea stresului func ional n ntregime de ctre din ii restan i. nlocuirea matricelor uzate este facil i permite pstrarea protezei o perioad mult mai lung de timp. nlocuirea matricelor uzate se face cel mai trziu la finalul perioadei recomandate i garantate de fabricant. Instruc iunile pentru pacientul purttor de protez sunt necesare mai ales pentru cei care poart pentru prima dat astfel de proteze, dar e bine s fie reamintite oricrui pacient. De asemenea este deosebit de util examinarea protezelor vechi ale pacientului. Purttorul de protez trebuie s fie convins de necesitatea pstrrii unei igiene riguroase a protezei, a gingiei i a din ilor restan i. n cele mai multe cazuri de igien depinde longevitatea tratamentului protetic, iar lipsa igienei poate duna cmpului protetic i din ilor restan i. Medicul trebuie s-i explice n mod diplomatic pacientului c numai pstrnd o igien perfect prognosticul protezei va fi cel ateptat. Longevitatea tratamentului protetic depinde foarte mult de igiena personal. Multe proteze se deterioreaz pentru c pacien ii nu au fost instrui i sau nu au acordat aten ia cuvenit igienei i din aceasta cauz se pierd multe aspecte alte tratamentului pe care medicul a fcut mari eforturi s le ob in. Se recomand cur area protezei i a din ilor restan i precum i a gingiilor dup fiecare mas precum i seara nainte de culcare.

152

Dei nu este o situa ie frecvent, se poate ntmpla ca unii pacien i s se considere suficient de ndemnatici i ndrept i i s fac singuri modificri pe protez, de aceea este util s insistm n a interzice orice ac iune de acest fel. De asemenea pacientul trebuie avertizat s nu ndoaie conectorul principal i la igienizare s manevreze proteza deasupra chiuvetei pline pe jumtate cu ap pentru a limita impactul unei eventuale cderi. Protezele par iale trebuie purtate ziua i noaptea i de obicei pacien ii aa i doresc. n situa ia n care totui un pacient nu poart noaptea proteza trebuie instruit s o in ntr-un pahar cu ap eventual cu o solu ie special de cur at proteze. Din ii naturali trebuie cur a i foarte bine. Pentru periaj se folosete o perie cu peri de duritate medie, n aceast situa ie interesnd mai mult efectul mecanic al periajului. Pacien ilor n vrst care prezint o lips a coordonrii micrilor sau pacien ilor cu handicap fizic li se poate recomanda periu a electric. Gingiile trebuie cur ate zilnic cu o periu moale i cu tifon pentru ndeprtarea resturilor de mncare. De asemenea se face i un masaj al gingiilor pentru stimularea circula iei sngelui. Sunt foarte utile solu iile de ap de gur, mai ales cele care con in clorhexidin. Este util chiar i simpla cltire cu ap de la robinet dac se efectueaz energic i repetat. Proteza se ine mai nti sub jetul de ap de la robinet pentru a se ndeprta resturile de mncare. Se recomand pacientului s umple pe jumtate chiuveta cu ap pentru a evita spargerea protezei scpate din mn. Proteza se freac cu peria special (Fig. 14.1.) i cu spun obligatoriu dup fiecare mas pentru ndeprtarea resturilor alimentare i colora iilor. Se poate folosi orice perie special pentru proteze (Fig. 14.2.) sau o periu a de unghii cu mner, mai ngust i de duritate medie. Cu captul mare al periei i cu spun pacientul spal suprafe ele mai largi ale protezei (Fig. 14.3.). Igienizarea se face sprijinind tot timpul ntreaga suprafa a protezei astfel nct aceasta s nu se deformeze (Fig. 14.4.). Pacientul trebuie s igienizeze absolut toate componentele i zonele protezei, att metalice ct i din plastic (Fig. 14.5.). Pentru spa ii mai strmte (matrici, clre i) este utilizat captul 153

mic al periei (Fig. 14.6.) cu care se igienizeaz i bra ele opozante i interlock-urile (Fig. 14.7.).

Fig. 14.1. Perie special pentru proteze cu tufe dispuse pe dou capete (mare i mic) pentru a putea igieniza corect toate componentele protezei.

Fig. 14.2. Exist diferite forme de perii de proteze bazate pe acelai tipar (capt mic capt mare).

Fig. 14.3. Cu captul mare al periei i cu spun pacientul spal suprafe ele mai largi ale protezei.

Fig. 14.4. Igienizarea se face sprijinind tot timpul ntreaga suprafa a protezei astfel nct aceasta s nu se deformeze.

Fig. 14.5. Pacientul trebuie s igienizeze absolut toate componentele i zonele protezei, att metalice ct i din plastic.

Fig. 14.6. Pentru spa ii mai strmte (matrici, clre i) este utilizat captul mic al periei

154

De asemenea se indic: Introducerea protezei ntr-o solu ie ob inut prin dizolvarea ntr-un pahar de ap a unei tablete efervescente ce posed ac iune chimic i mecanic ce poate ndeprta de pe protez uoarele colora ii i resturile de mncare. Aceast manevr se recomand a fi fcut zi de zi sau mcar de cteva ori pe sptmn. Proteza se imerseaz complet ntr-un vas cu ap cldu (Fig. 14.8.), dup care se introduce pastila efervescent n vas (Fig. 14.9.). Proteza rmne n solu ia de cur are timp de aproximativ 20 minute (Fig. 14.10.). Exist n comer recipiente speciale din material plastic prevzute cu capac i cu o sit interioar pentru imersarea ambelor proteze n solu ia de cur are (Fig. 14.11.).

Fig. 14.7. cu care se igienizeaz i bra ele opozante i interlock-urile.

Fig. 14.8. Proteza se imerseaz complet ntr-un vas cu ap.

Fig. 14.9. Se introduce pastila efervescent n vas.

Fig. 14.10. Proteza rmne n solu ia de cur are timp de aproximativ 20 minute.

155

Fig. 14.11. Recipient special din material plastic pentru imersarea ambelor proteze n solu ia de cur are.

Fig. 14.12. Trus pentru igienizarea protezelor mobile i/sau mobilizabile.

Fig. 14.13. Trus de ultim genera ie care con ine i aparat ultrasonic pentru igienizarea protezelor.

Fig. 14.14. Periu e interdentare moi de diferite forme i dimensiuni.

Fig. 14.15. Pacientul trebuie instruit s se spele sub patricile capselor sau sub bar

Fig. 14.16. utiliznd o periu interdentar moale de form i dimensiune adecvate.

Cur area cu ultrasunete ntr-un aparat special poate fi fcut n cabinetul stomatologic sau chiar la domiciliu, putndu-se ndeprta astfel tartrul i petele rezistente.

156

Cea mai eficient metod de cur are a protezelor este perierea zilnic n combina ie cu folosirea substan elor chimice de cur are. Medicul poate s i ofere pacientului (ca bonus sau contra cost) o trus (un kit) de ntre inere destinat purttorilor de proteze (Fig. 14.12., 14.13.). Aceste kituri con in de regul periu a, pastilele efervescente, recipientul de pstrare a protezei atunci cnd nu este purtat sau cnd este igienizat n solu ii speciale i o crticic cu instruc iuni pentru purttorii de proteze. Trusele de ultim genera ie con in i aparate de cur ire cu ultasunete (sonic denture cleaner). Pacientul poate cumpra aceste kituri i de la farmacie sau uneori de la supermarket. Pacientul trebuie instruit de ctre medic i asistent cum s se spele sub patricile capselor sau sub bar (zone retentive) utiliznd o periu interdentar moale de form i dimensiune adecvate (Fig. 14.14., 14.15., 14.16.). Pentru o igien oral corect (acces bun n spa ii retentive datorit presiunii apei) dar i pentru masaj gingival i stimularea circula iei este foarte util achizi ionarea unui du (irigator) bucal care de obicei se gsete la farmacie i care nlocuiete periu ele interdentare i a a dentar, dar nu i periajul. Instruc iunile de utilizare, ntre inere i igienizare este preferabil s i se ofere pacientului nu numai oral, n cabinet, ci i n scris sub forma unei foi cu INSTRUC IUNI GENERALE PENTRU PACIEN II PURTTORI DE PROTEZE pe care s o poat consulta oricnd i este necesar. Aceast foaie are i un rol psihologic n integrarea biologic a protezei mobilizabile deoarece i sugereaz pacientului c o mul ime de oameni i poart cu succes protezele. innd cont de complexitatea procesului i de mentalitatea foarte greu de schimbat a oamenilor, igiena oral corect a pacientului purttor de proteze par iale se dovedete a fi o adevrat provocare. Pacientul trebuie s n eleag c ntre inerea protezei i a din ilor restan i este obliga ia sa i condi ioneaz succesul tratamentului pe termen lung. Este util ca pacientul s semneze n fi c a fost instruit cu privire la metodele de igienizare i c a n eles importan a aplicrii zilnice a acestora pentru sntatea din ilor si. 157

CAP. 15. Dispensarizare, accidente i repara ii Protezele scheletate cu capse necesit ca ntre inere periodic schimbarea matricilor i cptuirea eilor propor ional cu resorb ia i apoi cu atrofia osoas. Medicul este cel care stabilete periodicitatea controalelor n func ie de cazul clinic respectiv (vrsta i starea general a pacientului, data i vechimea extrac iilor, starea antagonitilor, etc.). Pacientul nu trebuie s neglijeze data fixat i s atepte s perceap nfundarea protezei i diminuarea eficien ei masticatorii (deoarece cnd se ajunge aici din ii restan i deja au suferit torsiuni nedorite), ci trebuie s trateze cu seriozitate acest aspect al dispensarizrii. Este util s existe n fi un paragraf de tipul am primit proteza (superioar, inferioar), am fost instruit cu privire la ntre inerea i igienizarea acesteia i sunt de acord s m prezint la control la data de ..(luna, anul). Data urmtorului control i se va scrie pacientului i pe tichetul de programare. Nu este obligatoriu ca la controlul urmtor s fie necesare schimbarea matricilor sau/i cptuirea eilor protezei; medicul verific att nivelul de igien (Fig. 15.1., 15.2.) ct i oportunitatea acestor ac iuni i stabilete urmtoarea edin de consulta ie cu pacientul, la o dat care este bine s fie consemnat n fi i pe tichetul de programare. La control medicul verific matricile i face testul de rota ie a protezei apsnd alternativ pe din ii artificiali situa i deasupra capselor i pe ei. Mai nti se efectueaz schimbarea matricilor i apoi este util aplicarea pe ei a unui silicon de consisten medie i instruirea pacientului s nchid n pozi ie de IM. Prin evaluarea grosimii stratului de material se poate aprecia gradul atrofiei care trebuie compensat prin cptuire. Schimbarea matricilor are loc n func ie de aspectul lor i de eficien a men inerii, aspecte care sunt verificate de ctre medic, dar i de recomandrile fabricantului respectiv care garanteaz materialul pe o perioad anumit (de obicei pe un an sau maxim doi). Dac matricile alese s-au comportat bine n timp, se vor schimba cu unele noi de aceeai rezilien (Fig. 15.3.). Uzarea matricilor nainte de 158

6 luni este un semn negativ pentru func ionarea echilibrat a protezei i se datoreaz de obicei unei greeli de proiectare (proteze fr praguri orale frezate sau cumularea unei reten ii prea mari pe o hemiarcad cu dou capse n detrimentul celeilalte cu o singur caps). Dac pacientul nu scoate proteza printr-o micare bilateral pe traseul axei de dezinser ie aa cum a fost instruit, ci o desprinde mai nti dintr-o caps i apoi din cealalt, matricile se uzeaz mai repede.

Fig. 15.1. Aspectul ini ial al protezei n edin a de aplicare.

Fig. 15.2. Aspectul protezei dup doi ani de utilizare. Igien de nivel mediu.

Fig. 15.3. Dac matricile alese s-au comportat bine n timp, se vor schimba cu unele noi de aceeai rezilien .

Fig. 15.4. Pacient cu igien corect dup un an. Testul de rota ie negativ: nu este necesar cptuirea.

Fig. 15.5. Aspectul matricilor vechi indic necesitatea schimbrii acestora 159

Fig. 15.6. apoi se ia amprenta pentru cptuirea eii acrilice.

La edin a de control schimbarea matricilor nu este obligatoriu s fie neaprat nso it de cptuire (Fig. 15.4.). Matricile se uzeaz n mod firesc dup o perioad de timp din cauz c materialul are o rezisten limitat la presiuni i la ac iunea mediului bucal (Fig. 15.5.); cptuirea este necesar numai dac a aprut resorb ie sau atrofie osoas. Cptuirea se poate face direct n cabinet sau indirect n laborator. Cptuirea direct se poate face cu acrilat autopolimerizabil n cavitatea bucal. Din ii trebuie vaselina i pentru a fi proteja i de atingerea cu acrilatul autopolimerizabil. Medicul va prelucra apoi proteza i o va lustrui. Este o metod consumatoare de timp pentru medic i neplcut pentru pacient din cauza mirosului de monomer care este iritant. Acrilatele autopolimerizabile din ultima genera ie sunt mult mai uor de manipulat i sunt mult mai bine suportate de pacien i deoarece modificarea structurii lor chimice a dus la dispari ia usturimii, a mirosului neplcut i a supranclzirii esuturilor n timpul prizei. Cptuirea indirect a protezelor se realizeaz n urma unei amprente cu silicon de consisten medie aplicat pe fa a mucozal a eilor acrilice (doar a acelor ei care au fost proiectate spre a putea fi cptuite), dup care pacientul nchide obligatoriu n IM. Sub nici o form nu se efectueaz presiuni digitale deoarece deformeaz nregistrarea. eile care au cu mucoasa un contact intim dar nu func ional (de exemplu eile de tip bar cu clre ) nu necesit cptuire i pe fa a lor mucozal nu este necesar aplicarea siliconului (Fig. 15.6.). Dac proteza a fost proiectat numai cu ei clasice metalo-acrilice extinse maxim func ional n fundurile de sac, ambele ei se vor cptui (Fig. 15.7.) chiar dac exist uoare diferen e de atrofie (Fig. 15.8.). Cptuirea indirect se face cu acrilat (preferabil din aceeai gam cu al protezei) auto, baro sau termopolimerizabil. Are loc o ambalare a protezei ntr-un tipar (Fig. 15.9.). Tehnicianul trebuie s aib grij ca proteza s nu se deformeze la dezambalare (Fig. 15.10.).

160

Fig. 15.7. Amprent pentru cptuire cu silicon de adi ie de consisten medie ntr-o edenta ie termino-lateral la o protez cu ambele ei acrilice clasice.

Fig. 15.8. Cptuire n laborator prin metoda indirect (ambalare) efectuat obligatoriu pentru ambele ei.

Fig. 15.9. Tiparul pentru cptuirea indirect a unei proteze cu o singur a metalo-acrilic clasic.

Fig. 15.10. Aspectul protezei dup dezambalare aua metalo-compozit de pe hemiarcada opus nu a fost proiectat pentru a se cptui.

Fig. 15.11. Pacienta continu s fac mastica ie numai pe partea dreapt deoarece numai aici prezint din i restan i pe maxilarul antagonist.

Fig. 15.12. Aspectul restaurrii maxilarului superior edentat subtotal. Din ii restan i distribui i pe o singur hemiarcad determin pacienta s mestece predominant unilateral.

161

Pacientul purttor de protez mobil sau/i mobilizabil este instruit de ctre medic s fac micri de mastica ie predominant verticale; totui, nu to i pacien ii reuesc, chiar dac au bunvoin , s-i modifice corespunztor tiparul de mastica ie. Dei este o situa ie extrem de rar, n situa ia unei mastica ii unilaterale (Fig. 15.11., 15.12.) exist posibilitatea fracturii capsei de pe partea suprasolicitat (Fig. 15.13., 15.14.). Singura repara ie posibil n acest caz este adugarea cu titlu provizoriu a unui croet cervico-alveolar deschis dental care s men in proteza n locul capsei pn la confec ionarea unei alte proteze (Fig. 15.15., 15.16.). Sprijinul dentoparodontal este n continuare asigurat de pragurile orale. Pacientul trebuie instruit s dezinsere proteza ac ionnd n continuare tot pe versan i, fr a trage de croet, situa ie n care men inerea realizat este pentru un timp mul umitoare. Se poate ntmpla ca o greeal de proiectare sau execu ie s duc la fractura conectorului principal al protezei sau a conectorilor secundari insuficient ngroa i (zone de minim rezisten ). Fractura poate surveni nainte ca proteza s ajung n cavitatea bucal (ideal) (Fig. 15.17.) sau dup ce este purtat o perioad de timp. n orice situa ie este necesar refacerea protezei (Fig. 15.18.) de la faza de amprent func ional n lingur individual. Dac proteza s-a fracturat nainte de a fi purtat este preferabil s nu i se spun pacientului sau s i se dea o alt explica ie pentru a nu-i pierde ncrederea n medic i n tratamentul prin proteze. Nu este o solu ie nici s nvinuim laboratorul sau tehnicianul deoarece se presupune c un medic care se respect i alege colaboratori pe msur. Se vor relua fazele de lucru ca i cnd aa ar fi normal ncercnd s nu se dea prea mare importan unei situa ii neplcute ntmpltoare i care oricum nu poate fi schimbat. n situa ia n care sunt respectate riguros fazele i timpii de lucru, instruc iunile de utilizare a materialelor, precum i controalele periodice proteza scheletat cu capse este un tratament care ofer satisfac ii att echipei medicale ct i pacien ilor. Accidentele care pot s apar sunt rare i se datoreaz de obicei fie

162

unei greeli de proiectare sau execu ie, fie nerespectrii de ctre pacient a indica iilor date de medic.

Fig. 15.13. Patricea fracturat dup o perioad de trei ani.

Fig. 15.14. Capsa contralateral intact.

Fig. 15.15. Pe versantul vestibular al eii protezei a fost adugat un croet din srm; lcaul capsei a fost umplut cu acrilat autopolimerizabil pentru a evita iritarea mucoasei prin acumulare de resturi alimentare sub protez.

Fig. 15.16. Aspectul intraoral al croetului din srm.

Fig. 15.17. Jonc iunea sub ire a conectorului principal cu aua lateral; fractura determin refacerea protezei. 163

Fig. 15.18. Refacerea corect a protezei cu zonele de unire ngroate.

CAP. 16. Concluzii Tratamentul cu protez par ial scheletat va fi un succes dac medicul concepe acea protez n mod individual pentru fiecare pacient. Din acest motiv este evident o greeal medical grav abandonarea responsabilit ii conceperii protezei scheletate n seama tehnicianului dentar. Dei nici un medic care se respect nu prescrie un medicament fr a consulta pacientul, mul i stomatologi (din pcate), cer tehnicienilor cu care colaboreaz nu doar s execute dar i s conceap proteza scheletat, n condi iile n care acesta nu dispune de informa iile complete necesare cu privire la pacient i la esuturile dure i moi din vecintatea protezei. Iat de ce aceast abordare simpl i practic a protezei cu capse a fost considerat necesar. Fr a pretinde acoperirea subiectului n totalitate, ea ncearc s ofere un ghid practic care s ajute medicul s conceap cel mai potrivit plan de tratament pentru pacientul respectiv. Este important s avem n vedere urmtoarele aspecte: 1. Modificarea prepara iilor coronare ale din ilor stlpi pentru a include planurile de ghidare i bra ele opozante sprijinite pe praguri orale la o anumit ax de inser ie. 2. Evitarea supraconturrii coronare prin alegerea axei de inser ie i prin lefuirea suficient a din ilor stlpi. 3. Evident, nainte de a realiza elementele de agregare trebuie s planificm realizarea men inerii i stabilit ii. 4. Men inerea direct se va realiza cu ajutorul capselor. 5. Men inerea indirect se realizeaz prin bra ele opozante sprijinite pe pragurile orale. 6. Stabilizarea se realizeaz prin bra ele opozante i sistemul caps-bar pozi ionat pe brea lateral, ca i cu ajutorul eilor. Pacientul pentru care se alege ca plan de tratament proteza scheletat cu capse reziliente trebuie s aib o igien oral bun i o mobilitate n limite 164

fiziologice a din ilor stlpi. Sunt necesare asanarea ini ial a cavit ii bucale i instructajul pentru mbunt irea tehnicii de periaj. Dac pacientul este deja purttor de protez par ial, examinarea protezei vechi este foarte util deoarece ofer informa ii despre men inere, sprijin i estetic. De asemenea este obligatorie realizarea de modele de studiu i diagnostic i examinarea acestora att individual ct i montate n rela ie corect de ocluzie. Acestea permit examinarea ocluziei habituale i a planului de ocluzie care de obicei este denivelat datorit migrrilor verticale i orizontale consecutive edenta iilor neprotezate sau protezate conjunct incorect. O protez scheletat corect din punct de vedere func ional i estetic nu poate fi conceput fr a realiza mai nti nivelarea planului de ocluzie. Analiza modelelor de studiu se completeaz la paralelograf unde se stabilete axa de inser ie-dezinser ie. Absolut toate componentele protezei scheletate vor fi realizate innd cont de axa de inser ie-dezinser ie stabilit, att cele fixe care vor fi cimentate pe din ii stlpi, ct i cele ale protezei mobilizabile propriu-zise. n acest fel vom ob ine func ionalitate i estetic, dar i o integrare biologic superioar. Din ii stlpi pe care se realizeaz elementele de men inere (coroanele solidarizate) trebuie s aib o nl ime coronar suficient pentru a permite ob inerea spa iului vertical necesar att pe zona ocluzal, ct i aproximal distal pe zona unde se afl patricea. Obligatoriu aceti din i vor fi examina i radiologic i eventual se vor face teste de vitalitate. n cazul n care exist dubii asupra vitalit ii unui dinte stlp este preferabil ca acesta s fie tratat endodontic anterior realizrii protezei. Sunt foarte utile n etapa obligatorie de nivelare a planului de ocluzie restaurrile provizorii pe care se pot face ajustri i interven ii pn la ob inerea nivelului dorit. Coroanele care acoper din ii stlpi se toarn mpreun cu macheta prefabricat a sistemului special (matricea sau patricea n func ie de fabricant) i vor avea obligatoriu prevzute planuri de ghidare i praguri orale pentru bra ele opozante i dac este posibil i interlock-uri pentru a optimiza stabilitatea, men inerea i estetica protezei. 165

Planificarea axei de inser ie se realizeaz cu ajutorul paralelografului de ctre medic i nu de ctre tehnician. Cu ajutorul paralelografului se repereaz i se determin dimensiunea zonelor de interferen dentar sau muco-osoas. Dac men inerea protezelor se realizeaz cu ajutorul capselor, din ii stlpi trebuie obligatoriu acoperi i cu microproteze. Realizarea microprotezelor se va face prin frezaj la paralelograf n axa de inser ie ceea ce rezolv problema interferen elor dentare cu din ii stlpi. Conven ional, se ncearc alegerea unei axe de inser iedezinser ie ct mai verticale datorit comodit ii n utilizare pe care o ofer. Pacien ii au tendin a s-i aplice i s-i scoat proteza n sens vertical, iar alegerea unei axe de inser ie mult ndeprtate de planul vertical le poate cauza dificult i, mai ales pacien ilor infirmi sau cu o dexteritate sczut. De asemenea, nclinrile exagerate ale modelelor de studiu la paralelograf creeaz zone de reten ie fals i micoreaz de fapt ac iunea elementelor de men inere. n schimb, includerea n designul protezei a planurilor de ghidare, pragurilor i interlock-urilor face ca proteza s alunece pe cmpul protetic n axa de inser ie de-a lungul acelor suprafe e orale i numai n acest fel. Realizarea planurilor de ghidare pe coroanele de nveli de pe din ii stlpi permite o singur ax de inser ie-dezinser ie. Astfel mijlocul de men inere (capsa) va trebui s reziste micrilor de desprindere ale protezei aprute doar pe o singur direc ie. Prepararea dintelui pentru coroana de nveli va trebui s asigure suficient spa iu n ocluzie motiv pentru care fa a ocluzal a dintelui stlp (integru) se va lefui anatoform. Muchiile ocluzo-aproximale trebuie bizotate pentru a asigura o mai bun adaptare a coroanei pe dintele stlp. Forma bontului va fi cilindro-conic pentru a asigura fric iunea. Suprafa a lingual sau palatinal a coroanei va fi prevzut cu praguri ocluzale (pentru bra e opozante) prelungite pn n zona aproximal (pentru interlock-uri) pentru a asigura sprijin, stabilitate i men inere indirect. Coroana va fi prevzut cu plan de ghidare pentru a crete men inerea i pentru a limita axa de dezinser ie la una singur. Planurile de ghidare previn 166

micrile rota ionale i cresc astfel eficien a capsei. Datorit preparrii planului de ghidare dintele va necesita o lefuire suplimentar n aceast zon. Fiind un sistem situat extracoronar, capsa nu transmite for ele n axul lung al dintelui. Pentru transmiterea fiziologic a presiunilor ocluzale i masticatorii n axul lung al dintelui stlp este absolut obligatorie realizarea pragurilor orale lingual sau palatinal pn n zona aproximal. Reducerea suplimentar a dimensiunii coroanei pe fa a lingual sau palatinal n vederea realizrii pragurilor orale previne supraconturarea coroanelor din ilor stlpi i deci apari ia unei zone retentive nedorite care ar afecta parodon iul dar i confortul pacientului, orice supraconturare fiind sesizat de limb. Apare de asemenea ntre protez i aceste planuri paralele de ghidare, bra e opozante i interlock-uri un anumit grad de fric iune care contribuie la creterea men inerii protezei. Att capsa ct i pragurile orale i interlock-urile previn nfundarea exagerat a protezei care ar genera efecte nedorite asupra esuturilor aparatului dento-maxilar (ADM) (dure i moi) cunoscute de la proteza par ial acrilic, tiut fiind c PPA i pierde rapid sprijinul dento-parodontal. Se previn astfel att traumatizarea mucoasei i resorb ia rapid a osului alveolar, ct i torsionarea i vestibularizarea accelerat a din ilor restan i (efect disortodontic). Datorit folosirii coroanelor de nveli adncimea prepara iilor pentru pragurile orale poate fi realizat astfel nct acestea s fie eficiente din punct de vedere func ional, iar dintele stlp s fie n acelai timp protejat. Dac proteza este realizat cu planuri de ghidare, axa de inser ie va coincide cu cea de dezinser ie, iar sistemul de men inere va trebui s reziste desprinderii numai pe traseul de dezinser ie, deci ntr-o singur direc ie. Dac proteza nu are o unic ax de inser ie-dezinser ie, pacientul o va insera i dezinsera n diferite pozi ii care n final vor distorsiona i distruge sistemul de men inere. Incorectitudinea proiectrii protezei poate duce sub ac iunea for ei masticatorii chiar pn la fractura patricii metalice a capsei.

167

Folosirea paralelografului n cadrul planului de tratament permite luarea n considerare a planurilor de ghidare, retentivit ilor i axei de inser ie. Pentru a ob ine o func ionalitate i o estetic optim a protezei cu capse este necesar conceperea designului precum i realizarea efectiv a protezei cu ajutorul paralelografului ceea ce va permite creterea men inerii, sprijinului i stabilit ii acesteia. n protezarea edenta iei par iale cu proteze mobilizabile cu capse reziliente exist mai multe nregistrri de ocluzie, dup cum urmeaz: 1. pentru montarea modelelor de studiu i diagnostic: dac exist suficiente unit i masticatorii distribuite bilateral i frontal ocluzie se poate nregistra cu silicon sau cear; dac nu, se vor confec iona primele abloane de ocluzie pe modelele preliminare. 2. pentru realizarea protezrilor provizorii, fixe sau mobilizabile (pun i, coroane, proteze provizorii). 3. pentru realizarea elementelor de agregare se vor confec iona abloane de ocluzie pe modelele func ionale cu bonturi mobile. 4. pentru realizarea machetei protezei scheletate se monteaz valurile de cear direct pe scheletul metalic al protezei care func ioneaz ca ablon; la arcada antagonist poate fi necesar un alt ablon. Proteza scheletat cu capse reziliente este un tratament n urma cruia se ob ine o pies de precizie. Pentru ca aceast pies s se potriveasc perfect cavit ii bucale respective sunt necesare numeroase etape clinice i tehnice care cer timp, aten ie i minu iozitate. Iat un motiv n plus pentru a nu recomanda restaurarea ambelor maxilare concomitent, ci stabilirea unui plan de ocluzie restaurnd mai nti un maxilar (preferabil pe cel cu mai mul i din i restan i) i apoi reabilitarea celuilalt maxilar care ntre timp va fi desigur protezat provizoriu. Pacientul cu edenta ie par ial terminal nu ajunge ntr-o situa ie de edenta ie ntins de pe o zi pe alta, ci n timp. Frica de medicul dentist i disconfortul inerent oricrui tratament stomatologic l fac pe pacient s ncerce s l 168

preseze pe medic invocnd motive de obicei subiective. Medicul trebuie s aib ini ial rbdare s i explice pacientului c un tratament corect executat cere timp, c nu este singurul pacient al cabinetului i laboratorului respectiv i c n intervalul respectiv va fi protezat provizoriu i se va descurca din punct de vedere func ional n mod rezonabil. n situa ia n care pacientul este nen elegtor v recomandm s l refuza i, deoarece graba nejustificat aduce prejudicii calit ii la fel ca i reducerile de pre .

Fig. 16.1. Aspect final n ocluzie.

Fig. 16.2. Aspect estetic final.

Fig. 16.3. Aspect final n ocluzie.

Fig. 16.4. Aspect estetic final.

Fig. 16.5. Aspect final n ocluzie.

Fig. 16.6. Aspect estetic final.

169

Pacientul trebuie s n eleag c tratamentele de precizie sunt scumpe i c sntatea nu este o marf oarecare. Realizarea unei proteze par iale excelente necesit o aten ie meticuloas la fiecare faz a tratamentului att n cabinet ct i n laborator i nu difer cu nimic de ob inerea unor servicii excelente n orice alt domeniu. Proteza scheletat cu capse este o metod de tratament versatil, cu un raport corect calitate-pre i de asemenea indicat pentru pacien i indiferent de vrst. Tendin ele n stomatologia modern s-au modificat fa de acum 20-30 de ani n favoarea men inerii ct mai mult timp posibil pe arcad a din ilor naturali i astfel a scderii ratei utilizrii protezei totale n favoarea protezei scheletate. Obiectivele tratamentului cu proteze scheletate sunt recuperarea func ionalit ii aparatului dento-maxilar, mbunt irea esteticii i, cel mai important, pstrarea snt ii esuturilor dento-parodontale i muco-osoase (Fig. 16.1., 16.2., 16.3., 16.4., 16.5., 16.6.).

170

BIBLIOGRAFIE 1. Andrei Oana-Cella. - Restaurri protetice cu caracter fizionomic n edenta iile par iale ntinse. Editura Cartea Universitar, Bucureti, 2005. 2. Andrei Oana-Cella, Puna Mihaela. - Conceperea eilor la proteza terminal cu capse. Via a Stomatologic, 2006, 44, 2:32-36. 3. Andrei Oana-Cella, Puna Mihaela., Dobrin B.M. - Cofrarea amprentelor func ionale utiliznd alginate. Dental Target, 2006, nr. 1., 20-21. 4. Andrei Oana-Cella, Puna Mihaela. - Using porcelain-fused-to-metal restorations combined with precision attachmentssupported partial denture in esthetic rehabilitations. Acta Medica Bulgarica 2006, vol XXXIII, 2, 52-59. 5. Andrei Oana-Cella, Puna Mihaela. - Using different types of precision attachments for overdenture retention. Scripta periodica 2006, 9, 3, 3-11. 6. Andrei Oana-Cella, Puna Mihaela., Dobrin B.M. - Reabilitarea estetic a pacientului edentat utiliznd sisteme speciale de men inere i stabilizare. Revista Romn de Medicin Dentar , 2006; IX, 6 , 63-71. 7. Andrei Oana-Cella, Puna Mihaela. - Proteza scheletat cu capse n edenta ia clasa a II-a Kennedy, Zilele Facult ii de Medicin Dentar Iai Edi ia a X-a , 3-4 martie 2006, volumul manifestrii- pag. 14-20. 8. Andrei Oana-Cella, Puna Mihaela. - Deciding on retention in I-st and II-nd class Kennedy edentoulism Oral health and dental management in the Black Sea countries 2007; VI, 1(19): 43-52. 9. Barclay C.W., Walmsley A.D. - Fixed And Removable Prosthodontics, Churchill Livingstone, Edinburgh, London, Madrid, Melbourne, New York, San Francisco, Tokio, 1998. 10. Davenport J.C., Basker R.M., Heath J.R., Ralph J.P., Glantz P.O. - A Clinical Guide To Removable Partial Dentures, British Dental Association, London, 2000. 11. Mc Givney G.P., Carr A.B. - McCrackens removable partial prosthodontics. Tenth ed., Mosby, St. Louis, 2000. 171

12. Ionescu A. - Tratamentul edenta iei par iale cu proteze mobile, Editura Na ional, 2005. 13. Puna Mihaela. - Atitudini practice n protezarea edenta iei par iale Volumul 1 Protezarea prin proteze par iale acrilice. Ed. Cerma, Bucureti, 2003. 14. Puna Mihaela. - Ce trebuie s tim despre protezele dentare. Ghid pentru pacien i Ed. Cerma, Bucureti, 2005. 15. Phoenix R.D., Cagna D.R., DeFrest C.F. - Stewarts Clinical Removable Partial Prosthodontics Third Edition Quintessence Publishing Co, Inc, 2003: 507-515. 16. The glossary of prosthodontic terms, Academy of Prosthodontics, J. Prosthet. Dent. 2005.

172