STATUS PASIEN

Nama Tanggal Lahir Jenis kelamin Suku / Bangsa Pekerjaan Alamat sekarang MR

: : : : : : : BB : Kg, TB: cm

ANAMNESE Keluhan Umum Anamnese : :

RPO RPT Riwayat operasi saluran cerna Rencana Pemeriksaan : -

: : :

Darah rutin Serologi Helicobacter Pylori Elisa

Universitas Sumatera Utara

STATUS PRESENT TD HR : : RR ikterus :

* Coret yang tidak perlu HASIL LABORATORIUM Hb Eritrosit Leukosit Trombosit Hematokrit MCV MCH MCHC RDW LED Hitung Jenis: - Netrofil Seg. - Netrofil Staf - Lymphosit - Monosit - Eosinofil - Basofil - Eritrosit - Lekosit - Trombosit : : : : : : : : : : : : : : : : : : :

Hasil Anti IgG Helicobacter Pylori Antibody :

Universitas Sumatera Utara

FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP HAM MEDAN SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN Saya Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat : : : : :

Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan resiko penelitian yang berjudul Gambaran Serologi IgG Helicobacter Pylori Pada Penderita Dispepsia Tipe Tukak, dan memahami bahwa subyek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati. Medan, 2010

Mengetahui Penanggung jawab Penelitian

Yang Menyatakan Peserta Uji Klinik

(Nama Jelas ) Saksi

(Nama Jelas )

(Nama Jelas .)

Universitas Sumatera Utara

LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN Assalamu alaikum wr.wb., Pada hari ini saya dr. Muhammad Yusuf sedang menjalani pendidikan dokter spesialis Patologi Klinik FK USU, ingin menjelaskan kepada bapak / ibu tentang penelitian yang akan saya lakukan berjudul Gambaran Serologi IgG Helicobacter Pylori Pada Penderita Dispepsia Tipe Tukak, yang mana penelitian ini dilakukan untuk pemeriksaan antibodi terhadap pasien-pasien yang mengalami gangguan lambung. Saya akan mencatat identitas bapak / ibu, nomor rekam medis, nama, umur, jenis kelamin, berat badan, pekerjaan, alamat. Penelitian ini dilakukan dengan pengambilan darah sebanyak 5cc, lokasi pengambilan di pembuluh darah lengan kiri yang dilakukan oleh seseorang yang ahli dibidangnya, sehingga resiko yang mungkin timbul saat pengambilan darah akan sangat kecil. Manfaat penelitian ini adalah untuk mengetahui penyebab gangguan lambung sehingga dapat dengan segera diberikan penanganan yang tepat untuk mencegah perkembangan penyakit yang lebih lanjut. Penelitian ini tidak menimbulkan hal hal yang berbahaya bagi bapak / ibu sekalian. Namun bila terjadi hal hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, saya akan brtanggung jawab untuk memberikan pertolongan / biaya / pengobatan / membantu mengatasi masalah / efek samping tersebut. Keikutsertaan bapak / ibu dalam penelitian ini adalah sukarela. Bila keterangan saya belum jelas bapak / ibu dapat bertanya langsung kepada saya. Kerahasian data dari bapak / ibu akan tetap saya jaga. Setelah bapak / ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan bapak / ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan penelitian. Atas bantuan dan kerjasama bapak / ibu, saya ucapkan terima kasih. Nama : dr. Muhammad Yusuf

Telepon : 08153098116

Universitas Sumatera Utara

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

IDENTITAS Nama Tempat/Tgl. Lahir Suku/Bangsa Agama Alamat : dr. Muhammad Yusuf : Medan, 22 Juni - 1968 : Punjabi / Indonesia : Islam : Jl. Labu No. 1 Medan

KELUARGA Bapak Ibu : H. Gulam Rasul : Hj. Aminah

PENDIDIKAN 1. SD Harapan I Medan 2. SMP Harapan I Medan 3. SMA Harapan Medan 4. Fak. Kedokteran Universitas Methodist Indonesia : Tahun 1981 : Tahun 1984 : Tahun 1987 : Tahun 1998

5. Mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP. H. Adam Malik Medan, mulai : 1Januari 2007 s/d 24 Februari 2011.

Universitas Sumatera Utara

RIWAYAT PEKERJAAN 1. Dokter PTT di Rumah Sakit Umum Porsea 2. Dokter PTT di Puskesmas Desa Teluk, Kabupaten Langkat

PERKUMPULAN PROFESI 1. Anggota IDI 2. Anggota PDS PATKLIN

PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH No Nama Event Ilmiah Tanggal Pelaksanan 1-4 November 2007 Tempat dan Kota Kepesertaan

1.

6th National Congress &National Scientific Meeting of the Indonesian Assosiation of Clinical Pathologist Pengaruh Anti Tuberkulosis terhadap enzym transaminase dalam dua bulan pengobatan Wet and Dry workshop of Hematology Simposium Penanganan Thalasemia secara Menyeluruh NS1 pada DHF

Makassar

Participant

2.

1-4 November 2007

Makassar

Penyaji

3.

1-4 November 2007 24 Mei 2008

Makassar

Participant

4.

FK USU, Medan

Participant

5.

2009

Tiara convention Hall, Medan Grand Aston, Medan Griya Dome, Medan

Participant

6.

PIT INTERNA

2010

Participant

7.

Simposium Penanganan Nyeri

2010

Participant

Universitas Sumatera Utara

JOURNAL ILMIAH YANG DIPRESENTASIKAN SELAMA MENJALANI PENDIDIKAN No Judul

1. Evaluation of measures of urinary albumin excretion 2. Oxidase LDL, HDL cholestrol, LDL cholestrol levels in patients of CAD 3. Dengue viral infections as a cause of Encephalopathy 4. Atopic dermatitis and type I diabetes mellitus in Iranian children 5. Chlamidya pneumonia and Asthma bronchiale; There is a link? 6. Humoral Immune Response in Tuberculous Pleuritis 7. Fibrinogen concentration : A marker of cardiovascular disorders in Nigeria

TULISAN ILMIAH YANG DIBUAT SELAMA MENJALANI PENDIDIKAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Cobas integra 400 Ion selective electrode Derajat Kemurnian Pemantapan Kualitas di bidang Kimia Klinik Statistik Laboratorium Manajemen Laboratorium Analisa Gas Darah Serum Protein Electrophoresis ( SPE ) Pola Kuman pada Urine Hemolitic Transfusion Reaction Sindrome Koroner Akut Pemeriksaan Rubella Hemagglutinasi Inhibisi Titer pada Prenatal Care Pneumonia yang Disebabkan oleh Streptococcus Pneumonia Chronic Lymhocytic Leukaemia

Universitas Sumatera Utara