CASE REPORT

GANGGUAN SKIZOAFEKTIF TIPE MANIK

Oleh: Rizki Amelia NIM : 70 2008 010

Pembimbing: dr. R.A. Mulya L.

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG RS. DR. ERNALDI BAHAR PALEMBANG

2012
STATUS PENDERITA

I.

IDENTIFIKASI PENDERITA Nama Usia Jenis Kelamin Status Perkawinan Suku / Bangsa Pendidikan Pekerjaan Agama Alamat Datang ke RS Cara ke RS : Tn. J. : 17 tahun : Laki-laki : Belum menikah : Riau / Indonesia : SMP Tamat : Tidak bekerja : Islam : Jl. Talang keramat RT.006 RW.002 : Sabtu, 21 Juli 2012 : Diantar keluarga RS. dr. Ernaldi Bahar Palembang

Tempat Pemeriksaan : Poli Anak dan Remaja

II.

RIWAYAT PSIKIATRI Riwayat psikiatri diperoleh dari:

1. Autoanamesis dengan penderita pada hari Sabtu, 21 Juli 2012. 2. Alloanamnesis dengan ibu penderita pada Sabtu, 21 Juli 2012.

A. Keluhan Utama Os meresahkan lingkungan B. Riwayat Penyakit Sekarang 7 tahun yang lalu os sering diejek dan dipukuli oleh teman sekolahnya, tapi os tidak pernah melawan. Menurut ibu os, os trauma karena sering diganggu oleh temannya, jika pulang kerumah os selalu menangis dan mengadu kepada ibunya. Sejak itu os jadi suka melamun,

pendiam, dan kurang konsentrasi jika belajar. Os masih sering diganggu oleh temannya sampai os masuk SMP. 4 tahun yang lalu kelakuan os mulai berubah tanpa sebab, ibu os mengaku bahwa os suka tidur di kandang ayam, suka memakai kaos kaki yang berbeda-beda warna, tidur menggunakan sepatu, keliling perumahan menggunakan sepeda dengan dandanan yang nyentrik. Os suka keluyuran tidak ada tujuan. Ibu os mengaku os pernah dua hari tidak pulang kerumah, ketika ditemukan os sedang berada dirumah temannya. Setelah dibujuk, os mau pulang tapi tidak mau masuk rumah karena takut kena marah ayahnya. Os suka ngoceh-ngoceh tidak karuan dan os marah jika ocehannya tidak didengarkan. 2 tahun yang lalu os pernah kejang tanpa sebab. Kejang sebanyak 1x, selama 5 menit, mata mendelik keatas tapi tidak disertai demam. Setelah kejang os sadar sepenuhnya. Kemudian ibu os membawa os ke dukun dan diberi air putih dan telur ayam yang telah dijampi-jampi. Tidak ada perubahan setelah mengkonsumsi air putih dan telur tersebut. Perilaku os malah berubah, os mulai bertingkah laku aneh, os lebih sering mengocehngoceh, kotoran bekas makanan dibuang ke atas kepala adiknya, mulai suka menyiksa adiknya, dan mengganggu orang lain. Os pernah masuk ke rumah orang lain tanpa permisi lalu dipukuli oleh pemilik rumah, os mengaku hanya ingin minta minum. Os dibawa berobat ke RS Erba dan os rajin minum obat dan rajin kontrol tapi karena masalah biaya os tidak berobat lagi dan putus obat selama 2 minggu. Suatu hari os melihat teman os dipukuli oleh satpam di perumahan karena maling di rumah tetangga. Setelah melihat kejadian tersebut os hanya bisa diam, tidak mau makan. Os mengaku trauma melihat kejadian tersebut. Esok harinya ibu os membawa os berobat kembali ke RS Erba, kemudian os minum obat teratur dan rajin kontrol. 1 tahun yang lalu os mulai malas sekolah tidak ada sebab, os tidak masuk sekolah selama 2 bulan. Os hanya dirumah saja makan, tidur, tidak ada kegiatan lain. Setelah masuk sekolah lagi os kadang suka tidur di kelas sehingga tidak bisa mengikuti pelajaran dengan baik. Os masih suka

ngoceh-ngoceh tidak jelas kepada orang lain, jika tidak didengarkan os marah. Os pernah mencuri uang ibu os lalu dinasehati tapi os marahmarah. Os masih bisa mengurus diri sendiri. 2 minggu yang lalu os bekerja ikut pamannya selama 7 hari sebagai kenek tangki air. Ibu os mengaku selama bekerja dengan mamangnya, os sering dipengaruhi dengan hal-hal yang tidak baik. Mamang os menyuruh os untuk berhenti minum obat dikarenakan obat bisa membuat ngantuk dan os tidak bisa bekerja. Os 2 hari menginap dirumah pamannya sehingga os tidak minum obat selama 2 hari. 1 minggu yang lalu os suka banyak bicara, tidak putus-putus, sampai mengamuk tanpa sebab sampai merusak pintu rumah. Os suka mengancam orang lain. Os benci kepada ibunya jika habis dinasehati. Os mulai suka telanjang dirumah ataupun luar rumah. Beberapa hari ini juga os suka ngompol. Os masih bisa makan dan mandi sendiri. Os bisa tidur dengan nyenyak. 4 jam SMRS os ditangkap di kantor polisi karena melempar mobil polisi dengan batu. Os beralasan bahwa os tidak sengaja dan hanya sedang main-main saja dengan teman-temannya. Setelah satu jam ditangkap, os dilepaskan karena polisi tahu bahwa os mengalami gangguan jiwa. Kemudian os dibawa berobat ke RS Ernaldi Bahar. Resume Riwayat Perjalanan Penyakit 7 tahun yll
Os trauma

4 tahun yll
Kelakuan

2 tahun yll
Os

1 tahun yll
Os

2 minggu 1 minggu yll

4 jam

yll tidak Os tidak minum 2 obat 2 hari.

SMRS Os semakin Os banyak bicara, tidak putus-putus.

Os

karena sering diejek oleh teman sekolah os.

os mulai aneh (keluyuran , ngocehngoceh, marahmarah).

kejang tanpa sebab. os sering ngocehngoceh

masuk sekolah selama bulan. Os masih bisa

dibawa berobat kembali ke RSEB karena meresah kan

mengamuk tanpa sebab sampai

 Os suka

sendiri Os dibawa berobat ke RSEB

Os putus

mengurus diri sendiri.

merusak pintu rumah. Os suka mengancam orang lain. Os dan masih mandi bisa makan sendiri.

lingkung an.

melamun, pendiam dan kurang konsentrasi belajar.

obat selama 2 minggu.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

A. Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya

Os sebelumnya belum pernah menderita penyakit yang sama.

B. Riwayat Kondisi Medis Umum 1. Riwayat trauma kapitis (+) dua kali waktu kelas 4 dan 6 SD, tidak

begitu parah tidak sampai dirawat, setelahnya tidak ditemui perubahan perilaku.
2. Riwayat sesak nafas (-) disangkal. 3. Riwayat demam tinggi (-) disangkal. 4. Riwayat kejang (+) dua kali saat masih bayi umur 3 bulan dan umur 15

tahun, kejang selama 5 menit, setelah kejang penderita tidak menunjukan perubahan sikap.
5. Riwayat alergi obat (-) disangkal.

C. Penggunaan Zat Psikoaktif

Os mulai merokok ikut teman-temannya sejak kelas 4 SD, os bisa menghabiskan 6-12 batang rokok per hari. Menurut keluarga penderita tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan menggunakan zat-zat psikoaktif. IV. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI A. Riwayat Premorbid
1. Bayi

: lahir normal, tidak langsung menangis dan ditolong oleh dukun, saat hamil ibunya mengaku sering jatuh : Pendiam, banyak teman : Tertutup, pendiam, banyak teman : Tertutup, pendiam, banyak teman

2. Anak 3. Remaja 4. Dewasa

B. Situasi Kehidupan Sekarang Os sebelum sakit sampai dengan sekarang tinggal bersama ayah, ibu, dan kedua adiknya di komplek tempat ayahnya bekerja. C. Riwayat Keluarga Riwayat keluarga dengan gejala penyakit yang sama disangkal.

D. Persepsi Tentang Diri dan Kehidupan Os merasa tidak sakit, dan tidak ada masalah. E. Riwayat Pendidikan Os pernah tidak naik kelas 2 kali saat SMP. V. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Dilakukan pada tanggal 21 Juli 2012 A. Deskripsi Umum 1. Penampilan Os adalah seorang laki-laki berusia 17 tahun, berambut hitam model cepak, menggunakan kacamata hitam, memakai kaos dilapisi jaket, celana panjang dan menggunakan sepatu kets. Penampilan penderita rapi.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Os sangat hiperaktif, selalu mengoceh tidak berhenti kepada orang lain. 3. Sikap terhadap pemeriksa Kontak (+) adekuat, kooperatif
B. Mood dan Afek 1. Mood 2. Afek

: elevated mood : appropriate

3. Keserasian : serasi dalam hal pikiran, perasaan, dan perilaku

C. Pembicaraan Pembicaraan spontan, kata-kata yang diucapkan jelas, emosional. D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan ilusi

: :

Halusinasi auditorik (+) Negatif (-)

2. Depersonalisasi dan derealisasi

E. Pikiran
1. Bentuk pikiran : - Produktivitas - Kontinuitas

: arus pikir cepat : flight of idea

- Hendaya berbahasa : tidak ada

2. Isi pikiran : - Preokupasi - Gangguan pikiran

: (-) : Waham (-)

F. Kesadaran dan Kognisi 1. Tingkat kesadaran dan kesigapan : compos mentis

2. Orientasi
- Waktu

: baik : baik : baik : baik : baik : baik : baik : ::

- Tempat : baik - Orang

3. Daya ingat - Daya ingat jangka panjang - Daya ingat jangka segera - Daya ingat jangka pendek - Daya ingat segera 4. Konsentrasi dan perhatian 5. Kemampuan membaca dan menulis 6. Kemampuan visuosapasial 7. Kemampuan menolong diri sendiri dan mandi sendiri. G. Pengendalian Impuls Gangguan impulsif (-) H. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial 2. Uji daya nilai 3. Penilaian realita

Baik, penderita bisa membaca dan menulis

Baik, pasien masih berpakaian serta masih dapat makan, minum,

: : :

baik baik

RTA terganggu dalam hal pikiran, perasaan, perbuatan. 4. Tilikan :

Derajat 1, penderita menyangkal penuh bahwa dirinya sakit. I.Taraf Dapat Dipercaya Bisa dipercaya VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENDERITA LEBIH LANJUT A. Status Internus - Keadaan umum : cukup stabil
- Kesadaran - Tanda vital

: compos mentis : TD : 130/70 mmHg N : 80 x/menit RR : 20 x/menit Temp : 36,0 0C

- Kepala

: normocepali, conj. palpebra anemis (-), sklera ikterik (-) : Jantung : SI-SII normal, murmur (-), gallop (-) Paru : vesikuler normal (+/+) rhonki (-/-) wheezing (-/-)

- Thorax

- Abdomen

: datar, lemas, nyeri tekan epigastrium (-), BU (+) normal Pembesaran hepar dan lien (-)

- Ekstremitas

: hangat, edema (-)

B. Status Neurologikus GCS: 15 E V : membuka mata spontan (4) : berbicara spontan (5)

M : gerakan sesuai perintah (6) Fungsi sensorik : tidak terganggu

Fungsi motorik

: kekuatan otot

tonus otot

5 5

5 5

N N

N N

Ekstrapiramidal sindrom : Tidak ditemukan gejala ekstrapiramidal seperti tremor (-), bradikinesia (-), dan rigiditas (-). Refleks fisiologis Refleks patologis
VII.

: normal : tidak ditemukan reflex patologis

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Berdasarkan wawancara didapatkan informasi bahwa penderita seorang laki-laki berusia 17 tahun, asal Riau, beragama Islam, dengan pendidikan terakhir tamat SMP, pekerjaan tidak ada. Penderita dibawa ke RS. dr. Ernaldi Bahar Palembang pada Sabtu, 21 Juli 2012 dengan keluhan os meresahkan lingkungan. Pada pemeriksaan status mental, didapatkan penderita berpenampilan berambut hitam cepak, memakai kacamata hitam, berpakaian kaos dilapisi jaket, celana jeans dan menggunakan sepatu kets. Penampilan penderita rapi. Selama pemeriksaan, penderita tampak kooperatif dan bisa menjawab pertanyaan pemeriksa. Suasana mood penderita didapatkan tampak elevated mood dengan afek appropriate. Penderita tampak serasi dalam pikiran, perasaan, dan perilaku. Ada gangguan persepsi berupa perilaku halusinasi auditorik. Pada pemeriksaan proses dan bentuk pikir didapatkan arus pikir cepat dan flight of idea. Gangguan pikiran pada penderita tidak ditemukan tanda-tanda waham. Dalam penilaian realitas pada penderita terganggu dalam hal pikiran, perasaan, perbuatan. Dalam pertimbangan tilikan terhadap penyakit, termasuk tilikan derajat 1, penderita menyangkal bahwa dirinya sakit. Selama wawancara psikiatri, penjelasan yang diberikan didapatkan dari keluarga dan pada penderita saat follow up di bangsal.

VIII. FORMULASI DIAGNOSTIK

10

Berdasarkan riwayat penderita, ditemukan adanya kejadian yang mencetuskan perubahan pola perilaku dan psikologis yang bermanifestasi timbulnya gejala dan tanda klinis yang khas berkaitan dengan adanya gangguan kejiwaan serta ditemukan adanya distres dan disabilitas berat dalam kehidupan sehari-hari. Dengan demikian dapat disimpulkan penderita mengalami suatu gangguan kejiwaan. Pada pemeriksaan status internus ditemukan pada penderita memiliki riwayat kejang pada usia 3 bulan dan 15 tahun, kejang selama 5 menit, frekuensi 1x, mata mendelik ke atas. Setelah kejang os sadar. Tetapi, hal tersebut tidak menunjukkan gejala yang berarti karena penderita tidak mengalami perubahan sikap dan perilaku setelah mengalami kejang , serta onsetnya yang sudah sangat lama. Riwayat trauma kapitis dua kali waktu kelas 4 dan 6 SD, tidak begitu parah tidak sampai dirawat, setelahnya tidak ditemui perubahan sikap dan perilaku. Status neurologi juga tidak ditemukan kelainan yang mengindikasikan adanya gangguan medis umum yang secara fisiologi dapat menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan kejiwaan yang diderita selama ini. Penderita tidak memiliki riwayat demam yang tinggi, dengan demikian gangguan mental oganik dapat disingkirkan (F06 Gangguan mental lainnya akibat kerusakan dan disfungsi otak dan penyakit fisik). Pada wawancara ditemukan penderita memiliki riwayat perokok dengan menghabiskan 6-12 batang rokok per hari. Namun, diketahui penderita tidak minum-minuman beralkohol serta penderita tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang sehingga kemungkinan gangguan mental akibat zat psikoaktif (F10 F19) juga dapat disingkirkan. Pada diagnosis multiaksial aksis I ditemukan adanya gejala-gejala skizofrenia dan gangguan afektif yang sama-sama menonjol, yaitu adanya halusinasi auditorik, mood yang meningkat yaitu elevated mood, dan menurunnya kinerja sosial yang bukan disebabkan oleh adanya suatu depresi. Maka, diagnosis pada penderita ini termasuk dalam F25.0 gangguan skizoafektif tipe manik.

11

Pada diagnosis multiaksial aksis II belum bisa dinilai karena umur os masih 17 tahun dan kepribadiannya belum terbentuk. Pada aksis III didapatkan penderita mempunyai riwayat trauma capitis dan kejang, namun setelah kejadian tersebut os tidak mengalami perubahan perilaku, dan belum ada bukti yang mendukung maka pada aksis III jadi tidak terdapat diagnosis. Pada aksis IV didapatkan bahwa sebelum sakit penderita tinggal di komplek tempat ayahnya bekerja. Menurut keluarga penderita, penderita ada masalah dengan lingkungan. Pada aksis V didapatkan Global Assessment of Functioning (GAF) Scale 60-51 (gejala sedang (moderate), disabilitas sedang). IX. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I Aksis II : F25.0. Gangguan Skizoafektif Tipe Manik : Tidak ada diagnosis aksis II

Aksis III : Tidak ada diagnosis aksis III Aksis IV : Masalah lingkungan Aksis V : GAF Scale 60-51 Aksis VI : F31.2 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik X. DAFTAR MASALAH A. Organobiologik Tidak ditemukan faktor genetik gangguan kejiwaan. B. Psikologik Penderita mengalami halusinasi auditorik, flight of ideas. C. Lingkungan dan Sosial Ekonomi Penderita tinggal bersama dengan orang tuanya. XI. PROGNOSIS
A. Quo ad vitam

: dubia ad bonam

12

B. Quo ad functionam : dubia ad bonam C. Quo ad sanasionam : dubia ad bonam

XIII. RENCANA PENATALAKSANAAN A. Psikofarmaka Anti psikotik atipikal Dibenzodiazepine B. Psikoterapi 1. Terhadap penderita
a. Memberikan

edukasi

terhadap

penderita

agar

memahami

gangguannya lebih lanjut, cara pengobatan dan penanganannya, efek samping yang dapat muncul, serta pentingnya kepatuhan dan keteraturan dalam minum obat.
b. Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa

percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial, dan pencapaian kualitas hidup yang baik.
c. Memotivasi penderita agar tidak merasa putus asa dan semangat

dalam menjalani hidup. 2. Terhadap keluarga

a. Menggunakan metode psiko-edukasi dengan menyampaikan

informasi kepada keluarga mengenai berbagai kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan yang dapat dilakukan sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi penderita serta membantu penderita dalam hal minum obat serta kontrol secara teratur dan mengenali gejalagejala kekambuhan untuk segera dikonsultasikan kepada dokter.
b. Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran

keluarga pada perjalanan penyakit dan proes penyembuhan penyakit pada penderita. XIV. DISKUSI

13

Pada penderita ditemukan halusinasi auditorik, mood yang meningkat yaitu elevated mood, perilaku negatif, juga ditemukan flight of idea. Selama wawancara sikap penderita kooperatif, ekspresi wajah sesuai. Pada penderita dengan kondisi tersebut dipilih terapi menggunakan obat anti psikotik atipikal golongan dibenzodiazepine, contohnya clozapine. Obat ini dipilih karena obat tersebut selain memiliki efek antipsikotik sebagai penghambat pembentukan dopamin dapat berefek sebagai antimania. Clozapine tidak memiliki efek samping gejala ekstrapiramidal, maka dari itu tidak diperlukan obat untuk mengatasi gejala ekstrapiramidal. Pada penderita ini juga diberikan terapi lain berupa psikoterapi. Dalam hal ini diberikan edukasi terhadap penderita agar memahami gangguannya lebih lanjut, cara pengobatan dan penanganannya, efek samping yang dapat muncul, serta pentingnya kepatuhan dan keteraturan dalam minum obat. Intervensi langsung dan dukungan terhadap penderita untuk meningkatkan rasa percaya diri individu, perbaikan fungsi spenderitaial, dan pencapaian kualitas hidup yang baik. Memotivasi penderita agar tidak merasa putus asa dan semangat dalam menjalani hidup. Keluarga penderita juga diberikan terapi keluarga dalam bentuk psikoedukasi dengan menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai berbagai kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan yang dapat dilakukan sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi penderita serta membantu penderita dalam hal minum obat serta kontrol secara teratur dan mengenali gejala-gejala kekambuhan untuk segera dikonsultasikan kepada dokter. Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit dan prosees penyembuhan penyakit pada penderita. Islam juga menganjurkan umatnya untuk berobat dan mendatangi dokter spesialis. Hal ini tercermin dari nasihat Rasulullah kepada Saad bin Abi Waqash ketika menderita sakit untuk mendatangkan seorang dokter Arab, yaitu Al-Harist bin Kaldah. Nabi kemudian berkata kepada Saad bin Abi Waqash:

14

Sesunggunya engkau terkena penyakit, maka datangkanlah Al-Harist bin Kaldah, saudara bani Tsaqif, karen adia sesungguhnya dokter yang pandai memilih pengobatan (HR. Abu Daud). Prognosis penderita ini adalah dubia ad bonam karena tidak ada riwayat gangguan psikiatri dalam keluarga dan tidak ada gangguan premorbid. Bila penderita taat menjalani terapi, adanya motivasi penderita untuk sembuh, serta adanya dukungan dari keluarga yang cukup maka akan membantu perbaikan penderita. XV. FOLLOW UP 22 Juli 2012 Ku baik, os mau berbicara, os mau makan dan minum. Emosi : stabil KU baik, os mau berbicara, os mau makan dan minum, kooperatif, relatif tenang. Emosi : stabil KU baik, os mau berbicara, os mau makan dan minum, kooperatif, relatif tenang. Emosi : stabil KU baik, os mau berbicara, os mau makan dan minum, kooperatif, relatif tenang. Emosi : stabil KU baik, os mau berbicara, os mau makan dan minum, kooperatif, relatif tenang. Emosi : stabil KU baik, os mau berbicara, os mau makan dan minum, kooperatif, relatif tenang. Emosi : stabil KU baik, os mau berbicara, os mau makan dan minum, kooperatif, relatif tenang. Emosi : stabil Os sudah diperbolehkan pulang dengan keadaan tenang dan stabil

23 Juli 2012 24 Juli 2012

25 Juli 2012

26 Juli 2012

27 Juli 2012

28 Juli 2012

29 Juli 2012

15