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Historia Clinica Formato Large

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08/13/2013

 
Historia Clínica.
Luis Humberto Cruz ContrerasUMSNH
Fecha de elaboración:
Interrogatorio
1.
 
Ficha de IdentificaciónNombre ______________________________________Edad ____Sexo _____Raza ______________  Nacionalidad _________________Edo.Civil ____________Ocupación _________________________  Lugar de Origen ________________Lugar de residencia __________________Domicilio _ ___________   _________________________________Persona responsable _______________________________  Religión _____________Piso (servicio) _____________Cama ______fecha de ingreso ______________ 2.
 
 Antecedentes
a)
 
Heredo Familiares
TuberculosisDiabetes MellitusHipertensiónCarcinomasCardiopatíasHepatopatíasNefropatíasEnf.endocrinasEnf. MentalesEpilepsia AsmaEnf. HematológicasSífilis
 Investigar etiología y edades de Morbimortalidad en abuelos, padres, hijos, conyuges, hermanos. b)
 
Personales PatológicosEnf. Infecciosas de la infancia _____________________________ Tb , Enf. Venéreas, Fiebre Tifoidea, Salmonelosis, Neumonías,Paludismo, Parasitosis, Enf. Alérgicas, Pad. Articulares __________________________________________________ Intervenciones Quirúrgicas ______________________________Hosp ______________________________________________ Traumatismos (acc) ___________________________________ Perdida del conocimiento ________________________________ Intolerancia a medicamentos _____________________________Transfusiones ______________c)
 
Personales No patológicos
Hábitos personales. baño
 ___________
defecación
 ___________
lav. dientes
 ___________
habitación (ctos, piso, techo, ven, hab, servicios)
 _____________________________________________________________________
Tabaquismo (cig/día/años)
 _______________________
Alcoholismo (beb/frec)
 ______________________
Toxicomanías (esp/día/años)
 __________________
 Alimentación (f/ tipo)
 _______
res
 _____
pollo
 ______
fruta
 _____
cerdo
______
Deportes (act. Física/f)
 _______________
Escolaridad
 ___________
Inmunizaciones
 ___________ ________________
Hipersensibilidad / alergias
 _______________________________
Trabajo/Desc 
 ________
Pasatiempos
___________
 
d)
 
Gineco
obstétricos
Menarca 
 _______________
Desarrollo Sexual 
 ________________
Ritmo Menstrual (f/d/c)
 __________________
 FUM____________________FPR  _________________ Vida sexual _______________FPP__________________ FUP ________________Mat _____________Menp_______________Clim _______________Partos
 __________
  Abortos
 ____________
Cesáreas
 ____________
Método Anticonceptivo
 __________________ CV __________
 
 
 
3.
 
Padecimiento Actual
(1 principio, 2 evolución, 3 estado actual)
4.
 
Síntomas Generales
1.
 
 Astenia2.
 
 Adinamia3.
 
anorexia4.
 
fiebre5.
 
perdida de peso
 ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
 
5.
 
Interrogatorio por aparatos y sistemas
 Aparato digestivo.
halitosis, bocaseca, masticación, disfagia(odino),pirosis, nausea, vomito, (hematemesis),dolor abd. meteorismo y flatulencias,constipación, diarrea, rectorragia,melenas, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y acolia, prurito cutáneo, hemorragias
.
 ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
 
 Aparato cardiovascular
. Disnea, tos(seca. prod.), hemoptisis, dolorprecordial, palpitaciones, cianosisedema y manifestaciones perifericas(acúfenos, fosfenos, síncope, lipotimia,cefalea, etc)
 ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
 Aparato respiratorio
. Tos, disnea,dolor torácico, hemoptisis, cianosis, vomica, alteraciones de la voz.
 ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
 Aparato Urinario.
 
 Alteraciones de lamicción (poliuria, anuria,polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria,disuria, tenesmo vesical, urgencia,chorro, enuresis, incontenincia)caracteres de la orina (volumen, olor,color, aspecto) dolor lumbar, edemarenal, hipertensión arterial, datos clínicosde anemia.
 
 ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
 Aparato genital.
Criptorquidia,fimosis, función sexual. Sangrado genital,flujo o leucorrea, dolor ginecológico,prurito vulvar.
 
 ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
 Aparato hematológico.
Datosclínicos de anemia (palidez, astenia,adinamia y otros), hemorragias,adenopatías, esplenomegalia.
 ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
Sistema endocrino. 
Bocio, letargia bradipsiquia (lalia), intol. calor/frio,nerviosismo,hiperquinesis, carac. sexuales,galactorrea, amenorrea, ginecomastia,obesidad, ruborización.
 ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
Sistema osteomuscular.
ganglios,xeroftalmia, xerostomia, fotosensibilidadartralgias/mialgias, Raynaud.
 ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
Sistema nervioso
. cefalea, síncope,convulsiones, deficit transitorio, vertigo,confusion y obnub., vigilia/sueño,paralisis y M, marcha y equilibrio,sensibilidad.
 ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
Sistema sensorial.
 visión, agudeza, borrosa diplopia, fosgenos, dolor ocular,fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, otalgia,otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus,olfacción, epistaxis, secreción, Geusis,Garganta (dolor)Fonación.
 ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
Psicosomático.
Personalidad,ansiedad, depresión, afectividad,emotividad, amnesia, voluntad,pensamiento, atención, ideación suicida,delirios.
 ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

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