Gestao Municipal de Saude

Gesto Municipal de Sade
Textos bsicos
MINISTRIO DA SADE Ministro Jos Serra Secretaria de Polticas de Sade Secretrio Cludio Duarte da Fonseca Coordenao Geral da Poltica de Recursos Humanos Diretor Tcnico e Responsvel pela Coordenao Paulo Henrique dAngelo Seixas CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE (CONASS) Presidente Fernando Cupertino de Barros CONSELHO NACIONAL DOS SECRETRIOS MUNICIPAIS DE SADE (CONASEMS) Presidente Silvio Mendes de Oliveira Filho ASSOCIAO BRASILEIRA DE PS GRADUAO EM SADE COLETIVA (ABRASCO) Presidente Jos Carvalho de Noronha ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE (OPAS) Representante no Brasil Jacobo Finkelman
Gesto Municipal de Sade

Textos bsicos
Copyright 2001 dos autores Todos os direitos desta edio reservados ao MINISTRIO DA SADE ISBN: 85-334-0408-5 Capa e Projeto Grfico Carlota Rios e Tania Grillo Editorao Eletrnica Ramon Carlos de Moraes Superviso Editorial M. Cecilia G. B. Moreira Editor Responsvel Joo Carlos Canossa Mendes
Catalogao na fonte Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica Biblioteca Lincoln de Freitas Filho
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B823g Brasil. Ministrio da Sade Gesto Municipal de Sade: textos bsicos. Rio de Janeiro : Brasil. Ministrio da Sade, 2001. 344 p., tab., graf. 1.SUS (BR). 2.Administrao de servios de sade. 3.Promoo da sade. CDD - 20.ed. 362.1068
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2001 MINISTRIO DA SADE Secretaria de Polticas de Sade Coordenao Geral da Poltica de Recursos Humanos Esplanada dos Ministrios Bloco G Edifcio Sede 7o andar salas 708/710 70058-900 Braslia DF Tels.: (0xx 61) 315-2846/2860 Fax: (0xx 61) 315-2862
Ana Cecilia de S Campello Faveret

Graduada em Relaes Internacionais, mestre em Administrao Pblica, doutoranda em Planejamento em Sade e coordenadorageral de Oramentos Pblicos da Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade, Diretoria de Projetos, Ministrio da Sade
UTORES A UTORES
Brasil. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade Brasil. Ministrio da Sade. Projeto Mais Sade - Municipalizao com Qualidade Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade. Departamento de Gerenciamento de Investimentos em Sade Carlos Alberto Pereira Gomes
Farmacutico, bioqumico, com especializao em Sade Pblica e gerente de Assistncia Farmacutica no Ministrio da Sade
Eugnia Maria Silveira Rodrigues

Mdica sanitarista, doutora em Medicina Preventiva e consultora do Projeto Promoo da Sade, Secretaria de Polticas de Sade, Ministrio da Sade
Fabrcio Augusto de Oliveira

Economista, doutor em Economia e professor do Departamento de Economia da Universidade Federal do Esprito Santo
Fausto Pereira dos Santos

Economista, especializao em Medicina Preventiva e Social e mdico da Prefeitura de Belo Horizonte
Francisco Carlos Cardoso de Campos

Mdico, mestre em Administrao, consultor do Departamento de Descentralizao da Gesto da Assistncia, Secretaria de Assistncia Sade, Ministrio da Sade
Geraldo Biasoto Junior

Economista, doutor em Economia, secretrio de Gesto de Investimentos em Sade, Ministrio da Sade
Helvcio Miranda Magalhes Jnior

Mdico, especializao em Clnica Mdica e em Epidemiologia, doutorando em Epidemiologia e coordenador de Urgncia e Emergncia da Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais
Jarbas Tomazoli Nunes

Farmacutico, bioqumico e consultor tcnico do Ministrio da Sade (UNESCO)
Joo Paulo Pinto da Cunha

Filsofo, psiclogo, professor da Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais e editor de Cultura do jornal Estado de Minas
Jos Paranagu de Santana

Mdico, mestre em Medicina Tropical e consultor nacional da Organizao Pan-Americana da Sade
Jos Roberto Ferreira

Mdico, assessor de Cooperao Internacional, Fundao Oswaldo Cruz
Karla Krepsky
Economista e consultora do Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade, Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade, Ministrio da Sade
Luiz Antnio Marinho Pereira

Farmacutico e consultor tcnico do Ministrio da Sade (UNESCO)
Marcelo Gouva Teixeira

Formado em Administrao, mestre em Administrao e diretor de projetos da Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade, Ministrio da Sade
Maria Alice Fernandes Branco

Psicloga, doutora em Sade Coletiva e supervisora tcnica do Departamento de Ateno Bsica, Secretaria de Polticas de Sade, Ministrio da Sade
Maria Christina Fekete

Mdica, mestre em Sade Pblica, mdica da Secretaria de Estado de Minas Gerais e pesquisadora do Ncleo de Estudos em Sade Coletiva e Nutrio da Universidade Federal de Minas Gerais
Maria Passos Barcala Peixoto

Psiquiatra e mdica da Fundao Hospitalar Estado Minas Gerais
Paulo Csar da Fonseca Malheiro

Economista, especializao em Sade Pblica e consultor do Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade, Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade, Ministrio da Sade
Paulo Marchiori Buss

Mdico, mestre em Sade Pblica e presidente da Fundao Oswaldo Cruz
Ricardo Antonio Barcelos

Farmacutico e consultor tcnico do Ministrio da Sade
Rita Elisabeth da Rocha Srio

Enfermeira, mestre em Sade Pblica e gerente-geral do PROFAE, Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade, Ministrio da Sade
Rodrigo Pucci de S e Benevides

Economista, mestre em Economia e assessor do Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade, Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade, Ministrio da Sade
Rosani Evangelista da Cunha

Fisioterapauta, mestranda em Administrao Pblica e diretora do Departamento de Gerenciamento de Investimentos, Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade, Ministrio da Sade
Sibele Maria Gonalves Ferreira

Mdica, especializao em Medicina Preventiva e Social e consultora do Projeto Carto Nacional de Sade, Ministrio da Sade
Snia Regina de Oliveira Rocha

Jornalista, especializao em Polticas Pblicas e gerente da rea de Comunicao e Mobilizao Social, Projeto Promoo da Sade, Secretaria de Polticas de Sade, Ministrio da Sade
ORGANIZADORES
Janete Lima de Castro
Enfermeira, mestre em Administrao, vice-coordenadora do Ncleo de Estudos em Sade Coletiva da Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Pedro Miguel dos Santos Neto (Coordenao Executiva)

Mdico, mestre em Sade Pblica e consultor da Coordenao Geral da Poltica de Recursos Humanos, Secretaria de Polticas de Sade, Ministrio da Sade
Soraya Almeida Belisrio

Mdica, mestre em Sade Pblica, professora do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina, Ncleo de Estudos em Sade Coletiva e Nutrio da Universidade Federal de Minas Gerais
SUMRIO
Prefcio 13 Apresentao 15 Tema 1. ADMINISTRAO DE MATERIAL, PATRIMNIO E SERVIOS DO SUS MUNICIPAL ADMINISTRAO NA REA DE SADE: UMA PERSPECTIVA
PARA GESTORES MUNICIPAIS
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Helvcio Miranda Magalhes Jnior Tema 2. CARTO SUS CARTO NACIONAL DE SADE:
MODELO DE GESTO DA SADE INSTRUMENTO PARA UM NOVO
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Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade. Departamento de Gerenciamento de Investimentos em Sade DIRETRIZES PARA O CADASTRAMENTO NACIONAL DE USURIOS DO SUS 39 Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade. Departamento de Gerenciamento de Investimentos em Sade
Tema 3. CONTROLE SOCIAL E INSTNCIA DE GESTO A PRTICA DO CONTROLE SOCIAL E OS CONSELHOS DE SADE EM 14 REFLEXES 53 Brasil. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade Tema 4. FINANCIAMENTO EM SADE PARA O GESTOR MUNICIPAL GESTO INTERGOVERNAMENTAL E FINANCIAMENTO DO SISTEMA 79 NICO DE SADE: APONTAMENTOS PARA OS GESTORES MUNICIPAIS Francisco Carlos Cardoso de Campos ESTIMATIVAS DE IMPACTO DA VINCULAO CONSTITUCIONAL DE RECURSOS PARA A SADE (Emenda Constitucional no 29/2000) 111 Ana Ceclia de S Campello Favaret, Fabrcio Augusto de Oliveira, Geraldo Biasoto Junior, Karla Krepsky, Marcelo Gouva Teixeira, Paulo Csar da Fonseca Malheiro & Rodrigo Pucci de S e Benevides Tema 5. GESTO DA POLTICA DE MEDICAMENTOS GESTO E GERENCIAMENTO DA POLTICA NACIONAL DE MEDICAMENTOS 143 Carlos Alberto Pereira Gomes, Jarbas Tomazoli Nunes, Luiz Antnio Marinho Pereira & Ricardo Antnio Barcelos Tema 6. INFORMAO EM SADE INFORMAO EM SADE COMO ELEMENTO ESTRATGICO PARA A GESTO 163 Maria Alice Fernandes Branco
SISTEMA DE INFORMAO EM SADE Sibele Maria Gonalves Ferreira Tema 7. MODELOS DE ATENO SADE SADE DA FAMLIA (PSF) E AGENTES COMUNITRIOS DE SADE (PACS) 193 Brasil. Ministrio da Sade. Projeto Mais Sade - Municipalizao com Qualidade Tema 8. PLANEJAMENTO E PROGRAMAO LOCAL EM SADE BASES CONCEITUAIS E METODOLGICAS DO PLANEJAMENTO EM SADE 201 Maria Christina Fekete Tema 9. POLTICA MUNICIPAL DE RECURSOS HUMANOS EM SADE A GESTO DO TRABALHO NOS ESTABELECIMENTOS DE SADE:
ELEMENTOS PARA UMA PROPOSTA
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Jos Paranagu de Santana EDUCAO E TRABALHO EM SADE: PERSPECTIVAS DE
DEBATE SOB OS MARCOS LEGAIS DA EDUCAO PROFISSIONAL
235
Rita Elisabeth da Rocha Srio Tema 10. PROMOO SADE ATENO PRIMRIA E PROMOO DA SADE 255 Jos Roberto Ferreira & Paulo Marchiori Buss PROMOO DA SADE:
ESTRATGIA PARA O
DESENVOLVIMENTO SUSTENTVEL
265
Snia Regina de Oliveira Rocha & Eugnia Maria Silveira Rodrigues Tema 11. RESPONSABILIDADES DA GESTO MUNICIPAL NA CONSTRUO DO SUS OS DESAFIOS DO GESTOR LOCAL: ESTRUTURAS
ORGANIZACIONAIS E OS MECANISMOS DE CONTROLE SOCIAL
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Rosani Evangelista da Cunha & Fausto Pereira dos Santos Tema 12. SISTEMA NICO DE SADE SISTEMA NICO DE SADE: PRINCPIOS Joo Paulo Pinto da Cunha & Rosani Evangelista da Cunha Tema 13. SISTEMA DE CONTROLE E AVALIAO PERSPECTIVAS DO CONTROLE E AVALIAO NO PROCESSO DE CONSTRUO DO SUS 305 Maria Passos Barcala Peixoto ROTEIRO PARA AUXILIAR A ORGANIZAO DE SERVIOS DE CONTROLE E AVALIAO 321 Maria Passos Barcala Peixoto
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Administrao na rea de Sade
PREFCIO
UMA TAREFA PRIORITRIA
A presente publicao especialmente dirigida aos gestores do Sistema nico de Sade (SUS) e resulta de trabalho conjunto entre o Ministrio da Sade, os Conselhos Nacionais de Secretrios Estaduais e Municipais de Sade, a Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva e a Organizao PanAmericana de Sade. Com ela pretende-se contribuir para consolidar a descentralizao do SUS. Esta descentralizao j uma realidade em 98% dos municpios, que so gestores plenos da ateno bsica ou do sistema em seus respectivos mbitos. Concluir e consolidar essa municipalizao da gesto do SUS uma firme prioridade do Ministrio da Sade. As funes de coordenao, articulao, negociao, planejamento, acompanhamento, controle, avaliao e auditoria inerentes gesto do SUS representam condies essenciais para o alcance da resolubilidade, qualidade e humanizao das aes e servios prestados populao, alvo final de todos os esforos em curso. Entre as condies de descentralizao criadas, vale a pena mencionar a diviso das responsabilidades entre as trs esferas de governo e as parcerias entre os gestores federal, estaduais e municipais, alm da aprovao de preceitos constitucionais e legais que garantem recursos financeiros regulares, em particular a Emenda Constitucional no 29. O fortalecimento da gesto municipalizada do SUS constitui uma estratgia fundamental para assegurar o acesso integral da populao promoo, proteo e recuperao da sade. Tal fortalecimento no depende apenas do governo federal, mas tambm, e principalmente, da participao decisiva dos prefeitos e de seus secretrios de Sade, a qual, alis, j vem ocorrendo na maioria dos municpios e propiciando os avanos obtidos. Esta publicao e a realizao dos Encontros de Capacitao de Gestores Municipais tornam disponveis informaes fundamentais, alm de fornecerem um frum privilegiado para o intercmbio e a discusso de propostas de ao.
Jos Serra
Ministro da Sade 13
APRESENTAO APRESENTAO
Considerando a relevncia do papel do municpio no processo de consolidao do Sistema nico de Sade (SUS) em nosso pas, o Ministrio da Sade, por meio da Secretaria de Polticas de Sade, em parceria com o Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade (C ONASS), Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (C ONASEMS ), Associao Brasileira de PsGraduao em Sade Coletiva (ABRASCO) e Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS), assumiu a responsabilidade de promover um processo de capacitao de gestores municipais que responda, de maneira adequada, s exigncias deste momento de mudana no poder pblico municipal. Tal iniciativa, pioneiramente desenvolvida no ano de 1998, em carter mais restrito, evidenciou sua importncia, pertinncia e necessidade de ampliao. O propsito de contemplar todos os gestores municipais de sade, envolvendo as secretarias estaduais e as instituies formadoras, tem em vista reforar a integrao destas instituies e garantir a qualidade do processo de capacitao. Este processo tem por objetivo contribuir para consolidar a descentralizao do SUS, uma realidade inegvel, visto que quase a totalidade dos municpios brasileiros mais de 98% j gestor pleno da Ateno Bsica ou do Sistema em seus respectivos mbitos. Consolidar a municipalizao da gesto do SUS uma prioridade na qual o Ministrio da Sade est firmemente empenhado, o que, em ltima instncia, significa a prpria efetivao deste Sistema. As funes de coordenao articulao, negociao, planejamento, acompanhamento, controle, avaliao e auditoria inerentes gesto do SUS constituem, na realidade, condies essenciais para o alcance da resolutividade, qualidade e humanizao das aes e servios prestados populao, alvo final de todos esforos em curso. importante assinalar que, tambm no mbito da gesto do SUS, tm sido registrados importantes avanos e criadas condies estratgicas para consolidar a descentralizao. Entre elas, destacam-se a definio das responsabilidades dos nveis de gesto do SUS e as parcerias estabelecidas cotidianamente entre os gestores federal, estaduais e municipais, alm dos preceitos constitucionais e legais que garantem recursos financeiros regulares, em particular a Emenda Constitucional no 29. O fortalecimento da gesto descentralizada constitui estratgia fundamental para assegurar o acesso integral da populao s medidas dirigidas
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Gesto Municipal de Sade: textos bsicos
promoo, proteo e recuperao da sade. Tal fortalecimento depende, todavia, da participao decisiva dos secretrios de sade e dos prefeitos, o que de fato j vem ocorrendo na grande maioria dos municpios e propiciando os avanos obtidos. A iniciativa da publicao deste Gesto Municipal de Sade, em dois volumes Textos bsicos e Leis, normas e portarias atuais , e a realizao dos Cursos de Atualizao para Gestores Municipais so de grande relevncia na medida em que tornam disponveis informaes fundamentais, configurando, ao mesmo tempo, frum privilegiado para o intercmbio e a discusso de propostas de ao. As limitaes inerentes a um desafio de tais dimenses no permitiram a abordagem da totalidade de atividades e aes desenvolvidas no mbito do SUS, todas importantes e de interesse no dia-a-dia do gestor de sade. Procurou-se, contudo, abordar aquelas identificadas como as de primeira hora, de necessidade mais imediata ao desempenho da gesto municipal. No volume Textos bsicos est reunido material produzido especificamente para subsidiar as discusses a serem realizadas nos cursos, como tambm textos j publicados em iniciativas anteriores. Em respeito s peculiaridades regionais, a organizao do volume obedece a uma lgica em que os temas foram dispostos em ordem alfabtica, no interferindo, portanto, na forma como cada Coordenao Estadual abordar os mesmos. No volume Leis, normas e portarias atuais procurou-se identificar tanto os contedos indispensveis ao bom desempenho das funes dos gestores, quanto aqueles referenciados nos textos de apoio (como algumas portarias, por exemplo). Por se tratar de textos amplamente divulgados, pelo Dirio Oficial da Unio e at mesmo pela Internet, optou-se por publicar apenas o texto da lei, eliminando-se os anexos, exceo da Norma Operacional de Assistncia Sade, da Portaria 3.925 e da Instruo Normativa no 01, pela importncia do teor destes para efeitos do Curso. Esperamos, assim, estar contribuindo para uma melhor atuao dos gestores municipais do pas, como tambm para o incentivo de ricas e produtivas iniciativas conjuntas de trabalho. Para finalizar, gostaramos de lembrar que tais iniciativas o Curso e ambos os volumes do livro Gesto Municipal de Sade devem ser entendidas luz de todo um processo, ou seja, como um dos componentes do Programa Nacional de Capacitao de Gestores Municipais, aos quais certamente se somaro outros que devero ser desenvolvidos paralelamente e posteriormente ao mesmo. Os Organizadores
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Tema 1 - ADMINISTRAO DE MATERIAL, PATRIMNIO E SERVIOS DO SUS MUNICIPAL
ADMINISTRAO NA REA DE SADE:

UMA PERSPECTIVA PARA GESTORES MUNICIPAIS*
Helvcio Miranda Magalhes Jnior
A transferncia progressiva de responsabilidades e funes para o nvel municipal do SUS nos ltimos anos encontrou, na grande maioria das vezes, o gestor municipal secretarias e departamentos de sade completamente despreparado para essa tarefa, incluindo-se nesta situao at as grandes capitais. Outra realidade no seria de esperar, tendo em vista a forma histrica de organizao destas instituies e sua participao no conjunto da assistncia. Em geral, o municpio encarregava-se de funes perifricas dentro do sistema pblico de assistncia sade, gerindo uma rede de unidades de sade de cuidados bsicos que era articulada com outras unidades ambulatoriais mais complexas, unidades de apoio diagnstico e teraputica e a rede hospitalar. Restava sempre para as secretarias estaduais de sade, antigo INAMPS, e para o setor privado contratado a execuo da assistncia no restante da rede nas cidades de maior porte. Tambm nas chamadas aes coletivas, o papel municipal era incipiente e historicamente limitado s aes de vacinao. Nessa conjuntura, no havia motivos para que as prefeituras municipais se estruturassem para responder s demandas do setor de sade, do ponto de vista tanto quantitativo quanto qualitativo. Tambm por esta razo, e mesmo nas cidades maiores, todas as questes relacionadas infra-estrutura necessria ao desenvolvimento de aes de sade de responsabilidade municipal eram afeitas aos outros setores da administrao do municpio. Como regra geral, as prefeituras continuam apresentando pequena capacidade gerencial e operacional. Esta a situao encontrada nos municpios, quando so rapidamente chamados a assumir a gerncia de unidades e servios de sade. Outra considerao que merece ser feita a intensa proliferao, felizmente, de idias e projetos na rea de sade. No exagero afirmar que quase todos os
* Texto retirado do Caderno Planejamento e Gesto em Sade, organizado por Francisco Eduardo Campos, Ldia Maria Tonon e Mozart de Oliveira Jnior. Belo Horizonte: Coopmed, 1998 (Cadernos de Sade, 2). Reproduo autorizada pelo autor.
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trabalhadores de sade tm sempre uma nova idia de como fazer algo novo na velha prtica dos servios e sonham com uma nova proposta. A criatividade uma tnica do setor de sade, e os imensos desafios a serem vencidos na consolidao do SUS se apresentam como um grande caldo de cultura para germinar estas idias. Entretanto, na maioria das vezes, o incio de determinado projeto no precedido de uma detalhada verificao da demanda de infraestrutura necessria a seu desenvolvimento. Em conseqncia da falta de planejamento e adequao dos meios e instrumentos necessrios, no raro o seu fracasso por motivos perfeitamente evitveis. Chamar a ateno para este detalhe uma preocupao que deve permear todas as aes de um gestor do SUS. O desafio de vencer esta contradio da rea de sade projetos brilhantes x estrutura precria que reveste o setor administrativo ou de recursos logsticos de um carter estratgico na gesto de um sistema ou servio de sade. Isto, que parece lgico e tranqilo na teoria, no o que acontece na maioria das cidades, trazendo um enorme prejuzo s gestes e um significativo desperdcio de tempo gerencial e poltico dos dirigentes. A idia de sistema deve estar presente na proposta de organizao da rea administrativa. Todas as reas-meio (jurdico, planejamento, oramento, execuo financeira, materiais, gerncia de contratos, servios gerais, manuteno e transporte) e as reas-fim (tcnicas) devem estar entrosadas e funcionar como uma engrenagem lubrificada, de forma a fazer girar sem problemas a roda dos servios. Esta integrao deve acontecer no cotidiano e fazer parte das preocupaes constantes dos gestores. Desta forma, evita-se a perda de energia com questes menores e de carter interno ao funcionamento das organizaes. fundamental o entrosamento desde a fase do planejamento global do sistema de sade at as programaes setoriais e locais, para evitar o descompasso to comum entre o poltico, o tcnico e a infra-estrutura. Portanto, desde o primeiro momento de uma gesto, necessrio dimensionar cuidadosamente a infraestrutura necessria, seja no prprio rgo gestor do SUS ou fazendo-se gestes e estabelecendo um bom relacionamento com os demais rgos da administrao municipal. Todos os passos no sentido de ampliao da rede, seja de novos servios prprios, seja municipalizando estruturas estaduais, devem levar em conta a previso dos materiais e servios fundamentais ao seu funcionamento. No que se refere rea jurdica, importante considerar que h grande interface com a rea administrativa, em decorrncia dos dispositivos legais, especialmente a Lei Federal 8.666/93 para a gesto de material e gerncia de contratos e convnios. Esta base segura do setor jurdico atua tambm preventivamente quanto s irregularidades na prestao de contas ao conselho
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de sade, ao Tribunal de Contas e aos rgos e entidades transferidores de recursos. Quanto rea financeira, o entrosamento essencial. Ele vai desde o momento da elaborao do oramento anual, a partir de uma slida base real, at a compatibilizao oramentria e financeira, que tambm determinante para o saldo final de resultados. Uma desarticulao pode ocasionar falta de recursos mnimos a projetos prioritrios e ao mesmo tempo deixar recursos disponveis sem utilizao. Tambm o aspecto contbil importante para a regularidade da prestao de contas e acerto dos repasses financeiros de convnios especficos. Historicamente, a rea administrativa engloba os setores descritos a seguir, dos quais iremos comentar alguns aspectos mais importantes, os maiores problemas e possveis caminhos para o seu enfrentamento. A localizao de cada um dos setores que compem a administrao varia de acordo com o porte da cidade e a forma de organizao administrativa da prefeitura.
GESTO DE MATERIAL
O suprimento adequado de materiais para o funcionamento regular da rede de servios de sade um dos grandes desafios que no tem sido equacionado satisfatoriamente. As razes deste problema nem sempre so de ordem financeira e podem estar relacionadas com a precariedade da programao, desentrosamento e falta de preocupao das reas tcnicas, fluxo irregular de requisies, especificao inadequada dos materiais, rotina conturbada de licitaes, armazenagem e controle de estoque incluindo o controle sobre prazo de vencimento, distribuio sem controle, guarda deficiente nas unidades de sade e falta de cuidado na utilizao. Outro fator a ser considerado a demanda por prestao de servios essenciais, como a manuteno de equipamentos. Os objetivos do sistema de gesto de material devem ser: manter a rede permanentemente abastecida dos materiais e servios essenciais necessrios consecuo das atividades assistenciais; implantar a administrao de estoque, visando sua racionalizao e sempre balizado pelas necessidades da rede de servios; comprar ao menor custo, com a melhor qualidade e obedecendo s normas legais; profissionalizar as atividades de suprimento, o que inclui a adequada composio e qualificao dos recursos humanos;
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trabalhar com planejamento em todos os nveis de forma participativa e ascendente; estabelecer o gerenciamento participativo e descentralizado de forma responsvel; direcionar as compras de materiais e servios preferencialmente para contratos de fornecimento, com destaque para o registro de preos, em especial para os itens de consumo regular, implantando a negociao como prtica obrigatria em todas as modalidades de compra; estabelecer o dilogo permanente com as unidades de sade, de forma a prever suas oscilaes de consumo e necessidades; acertar funcionalmente suas operaes com as reas de oramento e finanas e segundo o plano municipal de sade. Para atingir o objetivo de garantia do abastecimento, necessrio observar alguns aspectos que merecem destaque. Deve-se providenciar a normalizao dos materiais e o estabelecimento de uma rigorosa lista padronizada, com a definio associada do que so materiais estratgicos. Para isto, indispensvel a participao efetiva dos tcnicos e gerentes das unidades, visando a estabelecer um consenso mnimo que abranja a diversidade das unidades e projetos. A questo especfica dos medicamentos merece destaque especial. No mais possvel ter como nica perspectiva o fornecimento da C EME . O privilegiamento do fornecimento pelos laboratrios pblicos uma poltica correta, mas devem consideradas as dificuldades que estes laboratrios vm apresentando para cumprir uma programao de fornecimento previamente acertada. De qualquer forma, como a assistncia farmacutica mais do que a distribuio de medicamentos, deve necessariamente ser abrangida na gesto de materiais em suas particularidades de uma poltica assistencial. A lista bsica deve ser rigorosamente elaborada a partir de um conjunto de critrios epidemiolgicos, tcnicos e financeiros. J existem vrias experincias concretas e vitoriosas neste sentido. A capacitao dos tcnicos da rea de processamento das compras e da Comisso Permanente de Licitao necessria para viabilizar o processo de aquisio em boas condies de preo e qualidade, de acordo com a programao. Esta deve considerar efetivamente o perfil de consumo e ser adequada a possveis variaes dentro de um perodo, alm de considerar as expanses e mudanas no projeto assistencial.
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A etapa seguinte da armazenagem exige o cuidado do recebimento dos materiais, o controle do estoque e a guarda em condies adequadas. Deve ser tambm considerada a segurana com relao distribuio para as unidades. O fluxo de distribuio vai depender da realidade de cada local. O almoxarifado central dever receber as reclamaes relativas qualidade dos materiais e subsidiar alteraes no processo de compra. Sempre que necessrio, tcnicos devem ser requisitados para avaliao de itens de consumo que estejam apresentando problemas. No caso de materiais permanentes, o processo de patrimoniao deve ocorrer antes de sua alocao na unidade para fins de controle patrimonial. A cpia da nota fiscal deve ir para a unidade, para efeito de controle local. Para os itens de consumo regular, devem ser privilegiados os contratos de fornecimento, por apresentarem as seguintes caractersticas: no necessitam de grandes desembolsos financeiros; no exigem grandes reas de armazenamento; tm uma margem de variao em seus quantitativos, que atende a eventuais oscilaes de consumo e falhas mais sutis da programao. Um aspecto moderno da gesto de materiais a criao da rea de desenvolvimento de mercado. Trata-se de um trabalho continuado de relao de parceria direta com os potenciais fornecedores, de forma a viabilizar o atendimento do processo de compra pelo rgo pblico em melhores condies de qualidade e preo, sem perder de vista os procedimentos legais e formais.
GERNCIA DE CONTRATOS E CONVNIOS

Este um setor intimamente ligado ao de materiais e deve trabalhar muito integrado a ele. Pode estar localizado na Secretaria de Sade ou na administrao central. importante tanto para o controle legal da execuo dos contratos, quanto para contribuir com o processo de ressuprimento regular, avisar com antecedncia a rea de compras sobre o vencimento de determinada contratao e a necessidade de abertura de novo processo de aquisio. Para tanto, fundamental o acompanhamento da articulao pela rea jurdica. Outra importante inter-relao com a manuteno de equipamentos mais complexos, que exigem empresas ou tcnicos especializados, e que, portanto, necessitam de processos de contratao especfica.
MANUTENO
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Esta uma rea da administrao que requer toda a ateno dos gestores. Possui dois aspectos importantes a considerar: manuteno predial das unidades e manuteno de equipamentos e veculos. A falta de manuteno adequada dos prdios, veculos e equipamentos que do suporte s atividades de sade to indesejada quanto o desabastecimento de materiais. Historicamente, no dada a devida importncia a este aspecto, e o que se v, normalmente, uma situao grave de prdios deteriorados e equipamentos parados com grande prejuzo econmico e assistencial. J a manuteno predial uma funo que quase sempre est a cargo da Secretaria de Obras do municpio. Deve ser estabelecido, de comum acordo, um plano global de manuteno predial que aborde as reas civis, eltricas e hidrulicas sob uma tica preventiva e corretiva dos problemas. Embora o objetivo deste texto no seja aprofundar esta discusso, cabe destacar que todas as alteraes das reas fsicas das unidades devem ser registradas em cadastro prprio e modificadas as plantas originais contidas num acervo prprio. Tambm racional estabelecer um plano diretor de obras a longo prazo, para evitar repetir intervenes e desperdiar recursos, e preocupar-se com a qualidade tcnica dos projetos, que, muitas vezes, so a melhor preveno para problemas futuros. Os equipamentos mdicos e hospitalares, desde os mais simples aos mais complexos, que compem importante recurso das unidades, devem ser alvo do cuidado com manuteno preventiva e corretiva. Alm dos benefcios assistenciais, muito mais econmico o gasto com manuteno preventiva e o treinamento adequado dos tcnicos que vo operar os equipamentos. To importante quanto adquirir equipamentos, melhorando a resolubilidade dos servios, conseguir mant-los funcionando adequadamente e com garantia de qualidade.
SERVIOS GERAIS E TRANSPORTE

Os servios gerais fazem parte de um grupo de atividades tambm muito importante para o bom funcionamento da rede de servios de sade. composto de comunicao, protocolo, reprografia, limpeza, conservao, zeladoria e vigilncia. Em geral, com exceo dos grandes centros, so funes afeitas administrao geral das prefeituras e que devem ser acompanhadas. O servio de comunicao importante estrutura de apoio logstico para as unidades, tanto para atividades internas, quanto como facilitador do contato com o pblico usurio, destacando-se a telefonia. O servio de protocolo necessrio pelo aspecto legal do controle de documentos e divulgao interna de
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orientaes e determinaes gerenciais. A reprografia a estrutura de reproduo de textos e documentos que precisam ser divulgados para os funcionrios e de impressos utilizados no atendimento das unidades. Em locais e sistemas de maior porte, esta impresso, geralmente, tem o suporte de um contrato de grfica prestadora de servios ao municpio. Os servios de limpeza, conservao e vigilncia so tambm importantes no cotidiano do setor de sade. Do ponto de vista tcnico e dependendo do porte e das caractersticas da unidade, o controle do processo de infeco nosocomial deve ser supervisionado por profissional capacitado. Como exemplo para os demais setores, as normas para utilizao dos equipamentos de proteo individual devem ser observadas. Operacionalmente, estes servios podem ser prestados por pessoal prprio ou por meio da contratao de empresas prestadoras de servio, que tm embasamento legal prprio. No caso de contratao terceirizada, deve-se realizar o efetivo controle do contrato e, para fins de economicidade, no incluir nos contratos a aquisio de materiais de limpeza, os quais devem ser comprados e fornecidos pelo prprio rgo pblico. Dependendo das condies locais, o servio de lavanderia pode ser prprio e centralizado ou realizado por intermdio de contratos de prestao de servios. O servio de transporte dividido em transporte sanitrio e de apoio. O tamanho e as caractersticas da frota vo depender do planejamento assistencial. Tambm neste caso existe a opo dos veculos prprios ou de contrato com terceiros, geralmente por meio de cooperativas de motoristas. No caso de frota prpria, importante enfatizar a necessidade de uma adequada manuteno preventiva e corretiva. De qualquer forma, necessria uma rea especfica que faa a interlocuo com as unidades e reas tcnicas.
PATRIMNIO
O controle do patrimnio pblico uma das necessidades operacionais do SUS. Existe uma legislao especfica de controle desta funo, que deve ser observada. Geralmente, o controle centralizado no setor de patrimnio da prefeitura. importante ressaltar que todos os bens permanentes da rede de servios devem ser patrimoniados e controlados no que se refere a localizao, numerao especfica e possveis alienaes. Nos contratos de manuteno de equipamentos, deve, obrigatoriamente, constar o nmero de patrimnio. Deve haver um controle especfico de materiais permanentes adquiridos com verba prpria de convnios, para fins de auditoria.
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Tema 2 - CARTO SUS
CARTO NACIONAL DE SADE:

INSTRUMENTO PARA UM NOVO MODELO DE GESTO DA SADE
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade. Departamento de Gerenciamento de Investimentos em Sade*
O QUE O CARTO NACIONAL DE SADE?

O Carto Nacional de Sade (CNS) um sistema informatizado, de base nacional, que possibilita a vinculao dos procedimentos realizados pelo Sistema nico de Sade (SUS) ao usurio, ao profissional que o realizou e tambm unidade de sade. O sistema constitudo pelo Carto do Usurio com um nmero nico de identificao em mbito nacional a identidade do usurio no SUS pelo Terminal de Atendimento do SUS (TAS), instalado para captao de informaes em todas as unidades de sade; pelos aplicativos desenvolvidos especificamente para o Sistema Carto Nacional de Sade e pela Rede de Informao em Sade, que abrange os nveis municipal, estadual e federal de sade, programada para ser um importante instrumento de gerenciamento das unidades de sade e de gesto do SUS. A arquitetura do sistema pode ser vista na figura a seguir. Servidores Federais
Servidor Estadual
Servidor Concentrador Servidor Municipal Nvel de Atendimento
TAS
* Os autores deste texto optaram por creditar a autoria ao Ministrio da Sade.
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O Carto traz inmeras vantagens, uma vez que vai possibilitar a organizao dos servios de sade a partir das necessidades reais da populao e dos fluxos dos usuriosdo SUS. O carto tem uma numerao nacional (baseada no nmero do PIS/P ASEP ) 1 , de modo a identificar o cidado com o sistema local e, ao mesmo tempo, possibilitar a agregao de informaes em mbito federal, estadual e regional e o acompanhamento do fluxo deste usurio do SUS. Alm destas finalidades, espera-se que o carto contribua para: o acompanhamento da referncia e contra-referncia dos usurios do SUS; a identificao das aes de sade realizadas; o acesso a informaes por unidade de sade, localidade, cidade, municpio, regio, estado e pas; a construo de base de dados de histrico clnico dos usurios do SUS; a imediata identificao do usurio, com agilizao do atendimento, inclusive possibilitando a automatizao da marcao de consultas; a reviso dos processos de compra e ampliao e melhoria do acesso da populao a medicamentos; a integrao de sistemas de informao; a reviso de critrios de financiamento e racionalizao de custos; o acompanhamento, controle, avaliao e auditoria; o aperfeioamento dos mecanismos de gesto e avaliao de recursos humanos em sade. Vejamos alguns dos benefcios que o Carto trar a cada pessoa envolvida com o Sistema de Sade.
Usurios
identificao imediata; mais rapidez no atendimento; marcao de exames e de consultas com menor burocracia.
1 O cadastramento de usurios do SUS tem como objetivo identificar os nmeros de PIS/P A S E P para as pessoas que j o possuem, ou gerar nmeros para aquelas que ainda no o tm. Por meio do cadastramento, e desde que as pessoas tenham algum documento de identificao, mesmo as crianas passam a ter nmeros de PIS/P A S E P que as acompanharo por toda a vida.
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Gestores
apoio no planejamento e na determinao de prioridades das aes de sade; agilidade na identificao e no acompanhamento da rede prestadora de servios; acesso mais rpido e simples a dados de sade de todas as regies do pas; auxlio na identificao de reas problemticas e na formulao de polticas, pela agilizao da disponibilidade das informaes gerenciais; automatizao dos processos relativos ao ressarcimento ao SUS, dos procedimentos realizados em pacientes de planos de sade; auxlio na otimizao da distribuio de medicamentos adquiridos pelo SUS;
Profissionais de sade
possibilidade de identificao imediata do usurio; maior rapidez e qualidade no atendimento aos pacientes; acesso a dados e consultas anteriores dos pacientes; maior agilidade no preenchimento de formulrios e, em alguns casos, preenchimento automatizado; facilidade na marcao de consultas e exames;
Administradores
criao e acesso eletrnico a um cadastro de usurios de forma a possibilitar a identificao individualizada dos usurios; gerao automtica de formulrios prprios dos sistemas de informaes; auxlio na elaborao de protocolos clnicos; modernizao dos instrumentos de gerenciamento do atendimento aos pacientes; melhor distribuio dos recursos humanos e funcionais da Unidade de Sade; auxlio programao das atividades da Unidade.
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O PROJETO PILOTO
O processo de implantao do Carto Nacional de Sade em curso abrange 44 municpios brasileiros, com cobertura de cerca de 13 milhes de usurios do SUS. O escopo do fornecimento das empresas contratadas, por meio de licitao internacional, abrange a implantao de estrutura de hardware no mbito federal (com servidores localizados em Braslia e no Rio de Janeiro), no mbito estadual (com servidores em todos os estados brasileiros) e no mbito dos 44 municpios do projeto piloto. Inclui ainda o desenvolvimento de software e a construo de uma rede de abrangncia nacional, conforme especificado na figura anterior. A utilizao da base de dados derivada do sistema carto dever ter como finalidade nica a gesto dos servios de sade pelas diferentes esferas de governo, no podendo, sob nenhuma hiptese, servir a fins comerciais ou outros que atentem contra os direitos constitucionais do cidado e/ou a tica do profissional. Um importante mecanismo de segurana do sistema derivado da possibilidade de identificao de todos os que acessaram e/ou modificaram qualquer informao contida nas bases de dados. importante ressaltar ainda que, em nenhuma circunstncia, o fato de o indivduo possuir ou no o Carto Nacional de Sade poder ser utilizado como forma de coao ou de obstculo ao seu acesso aos servios de sade.
AS FUNCIONALIDADES DO CARTO NACIONAL DE SADE

Com a base de dados construda pelo Sistema Carto Nacional de Sade possvel gerar uma srie de informaes visando melhoria da assistncia oferecida pelo SUS. Inicialmente, os dados processados pelo sistema do carto permitem responder s seguintes perguntas: Quem foi atendido? = identificao do usurio do SUS por meio do seu nmero no sistema. Quem atendeu o usurio? = identificao do profissional de sade responsvel pelo atendimento. Onde o usurio foi atendido? = identificao do estabelecimento de sade onde ocorreu o atendimento. Quando o usurio foi atendido? = identificao da data e hora do atendimento realizado.
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Qual o problema identificado? = identificao do diagnstico e do motivo da procura. Que atendimento foi realizado? = identificao do(s) procedimento(s) ambulatorial ou hospitalar realizado(s). Que medicamento foi prescrito? = identificao de prescrio informada pelo sistema. O que resultou do atendimento realizado? = i d e n t i f i c a o d o ( s ) diagnstico(s), do(s) encaminhamento(s), do(s) procedimento(s) a serem solicitado(s), dentre outros. Posteriormente, a partir da vinculao entre o usurio, o profissional de sade, o estabelecimento de sade e o atendimento realizado, inmeras perguntas podem ser respondidas. Por exemplo: A identificao do usurio informa sobre o seu municpio de residncia, de tal modo que possvel subsidiar um processo de cmara de compensao intermunicipal e/ou interestadual dos recursos financeiros do SUS. Pode-se conhecer quantos pacientes portadores de diabetes esto sendo atendidos, que medicamentos e exames esto sendo fornecidos a eles e, assim, subsidiar um planejamento mais efetivo das aquisies de medicamentos e de exames. Alm disto, podem ser elaborados protocolos clnicos (exames que devem ser pedidos, quando devem ser pedidos, com que freqncia o paciente deve comparecer consulta etc.) para o atendimento dos pacientes. Pode-se conhecer, automaticamente, quantas tomografias computadorizadas esto sendo demandadas e, assim, tomar decises sobre como responder a essas necessidades. Pode-se conhecer que medicamentos esto sendo prescritos nas unidades de sade, com o objetivo de planejar melhor as compras e, at mesmo, avaliar e propor reviso/capacitao na atuao dos profissionais de sade. Podem ser encaminhadas correspondncias peridicas aos usurios do sistema de sade informando sobre todos os procedimentos prestados a ele no sistema. Esta prestao de contas tem impacto no aumento da transparncia e democratizao na rea de sade e tambm apresenta vantagens do ponto de vista de avaliao e auditoria do sistema.
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No T ERMINAL seguintes funes:
DE
A TENDIMENTO (TAS), o sistema trabalha com as
Identificao e registro do usurio que est sendo atendido: nmero do carto, nome, sexo, data de nascimento, municpio e unidade da federao de residncia.2 Localizao do pronturio: permite vincular o nmero do carto ao nmero do pronturio do usurio naquele estabelecimento de sade. Registro do profissional e do estabelecimento de sade que est realizando o atendimento. Registro do atendimento realizado, identificando: natureza da procura (para que o usurio procurou o servio); a vinculao a alguma ao programtica (p. ex.: o usurio est inscrito no programa de controle da diabetes); procedimento realizado (p. ex.: consulta de pediatria, aplicao de vacina, consulta de psicologia, curativo etc.); diagnstico(s) somente para os casos de consultas mdicas; medicamento(s) prescrito(s) somente para os casos de consultas mdicas; procedimento(s) solicitado(s) (p. ex.: exames laboratoriais, consultas especializadas, terapias especializadas etc.) e encaminhamento(s) resultante(s) do atendimento (p. ex.: solicitao de retorno do usurio, encaminhamento para internao hospitalar etc.). Agendamento local de consultas e exames laboratoriais: quando o mdico solicita o retorno do paciente para nova consulta e/ou a realizao de exames laboratoriais o sistema permite que os mesmos sejam agendados. Para o agendamento de exames necessrio que o TAS seja configurado com o nmero de exames disponveis para serem solicitados por aquele estabelecimento de sade. Agendamento remoto de consultas e/ou exames: para os municpios que contam com sistema informatizado para marcao de consultas e exames, o TAS pode solicitar, atravs do servidor municipal, que uma consulta seja agendada, resultando na emisso de um boleto com os dados sobre o agendamento feito. Registro da execuo de exames laboratoriais: pressupe a localizao de um TAS nas unidades prestadoras desses servios. O usurio recebe um boleto na coleta informando sobre o exame que est sendo realizado. Funciona como um protocolo para a posterior retirada do resultado.
2 Cabe ressaltar que na tarja magntica esto gravados apenas esses dados, os demais esto arquivados no banco de dados residente no servidor e podem ser consultados quando necessrio.
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Semelhante funcionalidade da farmcia, quando for o caso, o usurio recebe um boleto informando sobre os exames que ficaram como saldo. Notificao de doenas compulsrias: nos casos de doenas de notificao obrigatria o sistema emite para o servidor uma mensagem informando que um caso foi detectado. Tambm alerta (atravs de mensagem na tela) ao profissional que est registrando o evento que o mesmo deve verificar com o usurio se o seus dados de endereo esto atualizados, j que estes so fundamentais para os casos que necessitam de investigao. Dispensao (entrega) de medicamentos: essa funo depende da disponibilidade do TAS na farmcia do estabelecimento de sade. Nesse caso, o paciente apresenta a receita, registrado o pedido e o que, efetivamente, foi dispensado. Ao final emitido um boleto com o saldo da dispensao. Por exemplo: o usurio tinha uma receita para 30 comprimidos de um medicamento X, foram fornecidos apenas 10 ele recebe um boleto informando que ele ainda tem a receber 20 comprimidos. Ele pode retornar, em outro momento, mesma unidade ou procurar outro servio para obter o saldo a que ele tem direito. Emisso de boletos: o TAS permite a emisso de diversos tipos de boletos que podem funcionar como um relatrio sobre o atendimento e/ou um documento que permite o encaminhamento do usurio para realizao de outros procedimentos. Por exemplo: a funo de agendamento local permite a emisso de um boleto para o usurio informando a data e a hora do retorno; pode ser emitido um boleto com o agendamento solicitando a realizao de exames laboratoriais; podem ser emitidos boletos que trazem informaes sobre os ltimos atendimentos procurados pelo usurio etc. Esses boletos tambm podem ser extratos sobre os atendimentos realizados por cada profissional ou pelo estabelecimento de sade. Alguns exemplos dos boletos emitidos pelo sistema podem ser vistos a seguir:
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Exemplo de boleto resumo de atendimento ambulatorial (01) e de boleto de solicitao de servios (02):
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Exemplo de boleto de solitao de entrega de medicamentos (01) e de boleto com protocolo de entrega e saldo de medicamento no entregue (02):
As funes dos nveis superiores do sistema (servidor municipal, concentrador, estadual e federal) podem ser sintetizadas em duas: administrao dos TAS: isto , todos os TAS so identificados com um nmero nico nacional e podem ser parametrizados ou configurados, de tal forma que o gestor municipal pode determinar que funes podem ser executadas por cada um dos TAS. Por exemplo: o gestor pode definir que procedimentos ou no podem ser solicitados por um determinado TAS determinados TAS podem solicitar exames de ressonncia magntica, outros no; emisso de relatrios: o sistema trabalha com relatrios pr-formatados, isto , que podem ser automaticamente emitidos (Ex.: o boletim de produo ambulatorial que informa a produo de cada estabelecimento de sade por tipo de procedimento realizado). Trabalha tambm com uma ferramenta de informtica que permite a emisso de relatrios que no foram previamente definidos (Ex.: em um dado momento, o gestor quer saber quantos diabticos fizeram eletrocardiograma nos ltimos trs meses).
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Toda a operao do sistema baseada em tabelas residentes, o que facilita a coleta da informao, simplificando a operao do sistema, e contribui para a definio de padres de informaes em sade. As tabelas utilizadas pelo sistema, disponveis no site do Ministrio da Sade (www.saude.gov.br), so: Aes Programticas Aberviada Carto SUS - Tabela de Aes Programticas de Abrangncia Nacional Aes Programticas Carto SUS - Tabela de Aes Programticas de Abragncia Nacinal APAC - Carto SUS - Tabela APAC Aposentados Carto SUS - Tabela de Aposentados usando a CBO-R 22 Carter de Internao - Carto SUS - Tabela de Carter da Internao Classificao dos Servios Carto SUS - Tabela de Classificao de Servios Condio de Alta Carto SUS - Tabela de Condio de Alta da Internao Deficincias Carto SUS - Tabela de Deficincia Funcional Descrio resumo das tabelas e cadastro em uso no Projeto Carto Nacional de Sade Doenas e Agravos de Notificao Carto SUS - Tabela de Doenas e Agravos do SINAN Encaminhamentos Carto SUS - Tabela de Encaminhamento Escolaridade abreviada Carto SUS - Tabela de Escolaridade abreviada Escolaridade Carto SUS - Tabela de Escolaridade Esfera Administrativa Carto SUS - Tabela de Esfera Administrativa Eventos ps-vacina de eventos adversos ps-vacina Logradouros Carto SUS - Tabela de Logradouros Medicamentos Carto SUS - Tabela de Medicamentos Motivo de Cancelamento Carto SUS - Tabela de Motivo de Cancelamento de Consulta Agendada Motivo de no Realizao Carto SUS - Tabela de Motivo de No Realizao do Atendimento
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Municpios Carto SUS - Tabela de Municpios Nacionalidades Carto SUS - Tabela de pases Natureza da Organizao Carto SUS - Tabela de Natureza da Organizao (Natureza Jurdica) Natureza da Proc. Abreviada Carto SUS - Tabela de Natureza da Procura Abreviada Natureza da Procura Carto SUS - Tabela de Natureza da Procura Nvel de Hierarquia Carto SUS - Tabela de Nvel de Hierarquia Ocupao CBO-S Carto SUS - Tabela CBO-S rgo Emissor - Carto SUS - Tabela de rgo Emissor de Documento de Identidade Padronizao de abreviatura de nomes Carto SUS - Tabela de Padronizao de Ttulos, Patentes e Outros Profisses CBO-R Carto SUS - Tabela de Ocupaes CBO-R RaaCor Carto SUS - Tabela de RaaCor Remdios Carto SUS - Tabela de Remdios Servios Componentes Carto SUS - Tabela de Servios Componentes das Unidades de Sade Sexo Carto SUS - Tabela de Sexo Situao Familiar e Conjugal Carto SUS - Tabela de Situao Familiar e Conjugal Tipo de Certido Carto SUS - Tabela de Tipo de Certido Tipo de bito Carto SUS - Tabela de Tipo de bito Tipo de Parto Carto SUS - Tipo de Parto Tipos de Unidades Carto SUS - Tabela de Tipos de Unidades
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PRINCPIOS GERAIS DO SISTEMA DO CARTO NACIONAL DE SADE

Qualquer informao identificadora ou diretamente correlacionada com os usurios, decorrente da utilizao do Carto, considerada confidencial e sujeita s normas ticas que regulam o acesso aos pronturios mdicos e o seu uso, bem como s sanes legais, civis, administrativas e penais se comprovada a quebra de sigilo. O cidado no poder ser coagido ou ter negado seu acesso aos servios de sade por no estar de posse do Carto. Os sistemas de informtica e bases de dados, direta e indiretamente relacionados ao Carto Nacional de Sade, devem ser administrados pelos gestores pblicos de sade nas trs esferas de governo e/ou estar sob sua coordenao e responsabilidade. O Carto Nacional de Sade, assim como os sistemas de informtica e equipamentos a ele relacionados devem ser considerados como estratgias e instrumentos de apoio plena implementao do SUS, sendo resultado dos investimentos pblicos j realizados para o fornecimento de informaes necessrias gesto. O Carto Nacional de Sade deve contribuir para a manuteno e aperfeioamento dos sistemas de informaes de base nacional e para incrementar a utilizao dos sistemas gerenciais de estabelecimentos de sade, de sistemas para a regulao de internaes e de procedimentos ambulatoriais de mdia e alta complexidade.
COMO OS MUNICPIOS PODEM SE HABILITAR PARA A IMPLANTAO DO CARTO NACIONAL DE SADE

A atual fase de implantao do projeto Carto tem seu trmino estimado para o meados do segundo semestre de 2001 e o Ministrio da Sade discute, em conjunto com estados e municpios, critrios para expanso do projeto. No projeto piloto do Carto Nacional de Sade j foi adquirida parte da infra-estrutura e do desenvolvimento de software necessrios para a implantao do projeto em todo o territrio nacional. Ao mesmo tempo, a disponibilizao de recursos do Fundo de Universalizao de Servios de Telecomunicaes (FUST) para a rea de sade contribui para que o Ministrio da Sade e os gestores do SUS, nas esferas estadual e municipal, possam agora iniciar a ampliao do processo de implantao do sistema para o conjunto dos municpios brasileiros.
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A expanso do Carto Nacional de Sade prev as seguintes atividades: cadastramento de populao em mbito nacional (processo j em curso, discutido em texto especfico da presente publicao); (re) cadastramento de profissionais de sade e de unidades de sade (processo coordenado pela Secretaria de Assistncia Sade do Ministrio da Sade SAS/MS e pelas Secretarias Estaduais de Sade); aquisio de cartes de identificao; aquisio de equipamentos terminais e de conectividade; aquisio de sites municipais/regionais; adequao dos softwares desenvolvidos para o projeto piloto; treinamento; processo de implantao. Os cenrios de tecnologia para o processo de expanso esto em discusso no mbito do Ministrio da Sade e dos gestores estaduais e municipais de sade. Dentre os princpios a serem considerados, destacam-se: requisitos de segurana, desempenho, flexibilidade, capacidade de operacionalizao e custos. A aquisio dos cartes magnticos de identificao dos usurios ser feita pelo Ministrio da Sade, com recursos do Tesouro Nacional, como forma de garantir preos mais competitivos e o layout nacional do Carto. Este processo j est em curso e deve ser concomitante com o cadastramento de usurios. O financiamento da infra-estrutura de informtica e comunicao necessrios implantao do Carto Nacional de Sade ser parcialmente financiado com recursos do FUST. Este fundo formado por 1% dos recursos do faturamento das concessionrias de telecomunicaes e por 40% dos recursos de concesses na rea de telecomunicaes. Cabe ao FUST o financiamento do conjunto dos equipamentos terminais e a manuteno das demandas de comunicao prprias do sistema. Ou seja, o FUST financia inclusive as despesas de telefonia necessrias operao do Carto. No FUST tambm est previsto o financiamento de aes nas reas de sade da famlia e as centrais de regulao e de transplante. As formas de financiamento definidas pelo FUST so diferentes daquelas usualmente utilizadas na rea de sade. No sero repassados recursos para os municpios e estados e nem mesmo para o Ministrio da Sade. Cabe aos gestores
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do SUS definir o formato dos servios a serem contratados e a contratao feita pela Agncia Nacional de Telecomunicaes (ANATEL). Em relao aos equipamentos servidores ou sites municipais/regionais, o treinamento e a adequao de softwares, o financiamento tambm ser garantido pelo Ministrio da Sade, segundo o desenho de tecnologia definido pelos gestores do SUS.
ONDE OBTER MAIORES INFORMAES SOBRE O SISTEMA

Ministrio da Sade Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade Departamento de Gerenciamento de Investimentos Carto Nacional de Sade Esplanada dos Ministrios Bloco G 8o andar Telefone: (061) 315-3293 ou 315-2774 Contato por e-mail: Endereo geral do Projeto: cartao.sus@saude.gov.br Grupos de trabalho: - Cadastramento: cns.cadastramento@saude.gov.br - Tecnologia: cns.desenvolvimento@saude.gov.br - Treinamento: cns.treinamento@saude.gov.br - Implantao: cns.implantacao@saude.gov.br Na internet: http://www.saude.gov.br
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Tema 2 - CARTO SUS
DIRETRIZES PARA O CADASTRAMENTO NACIONAL DE USURIOS DO SUS

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade. Departamento de Gerenciamento de Investimentos em Sade*
INTRODUO
A Portaria GM/MS n o 17, publicada em 4/1/2001 e republicada em 13/2/2001, institui o Cadastro Nacional de Usurios do Sistema nico de Sade (SUS) e regulamenta sua implantao.1 Cabe ao gestor municipal, mediante adeso, organizar o processo de cadastramento em sua rea de atuao, com o objetivo de criar o Cadastro Nacional de Usurios do SUS, que, por sua vez, possibilitar a implantao do Carto Nacional de Sade. O Carto Nacional de Sade, uma vez implantado, fortalecer a consolidao do SUS, gerando ferramentas gerenciais em todos os nveis do sistema e facilitando o processo de assistncia, individual e coletiva, ao usurio. O processo de cadastramento no se resume identificao dos usurios, mas tambm inclui a caracterizao do domiclio onde estes usurios esto situados. Este relacionamento entre o espao geogrfico e social do domiclio e o indivduo vem ao encontro das diretrizes do prprio SUS, tornando possvel a caracterizao da demanda e a definio de reas de abrangncia de cada servio de sade, a vinculao da clientela, a regionalizao da assistncia e a organizao dos fluxos de referncia e contra-referncia.
UTILIDADES A CURTO PRAZO

Individualizao de Procedimentos hoje, apenas os procedimentos hospitalares e alguns procedimentos ambulatoriais de alta complexidade tm registro individualizado. Com isso, no se identificam os nomes dos
* Os autores deste texto optaram por creditar a autoria ao Ministrio da Sade. 1 A Portaria n 17/2001 est publicada em Gesto Municipal de Sade: leis, normas e portarias atuais.
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usurios na maioria dos procedimentos ambulatoriais, gerando problemas na avaliao do impacto de aes programticas e no fornecimento de insumos e servios. Desse modo, no h como identificar se determinado procedimento est sendo realizado repetidamente pelo mesmo usurio, ou se efetivamente o nmero de procedimentos realizados corresponde ao nmero de usurios beneficiados. Com a individualizao dos procedimentos, o gestor municipal ganha meios para, segundo critrios e prioridades locais, analisar o impacto e a cobertura de programas e servios oferecidos populao, bem como organizar melhor a assistncia, definindo servios de referncia intra e intermunicipais, fixando metas e estabelecendo indicadores de acompanhamento e avaliao dos servios de sade. Vigilncia em Sade o Cadastro Nacional potencializa a orientao da interveno no municpio a partir do enfoque de vigilncia em sade, na medida em que vincula os indivduos e seus ncleos familiares ao espao geogrfico e social, permitindo o estabelecimento de associaes entre danos, riscos e determinantes em sade. Ateno Bsica o cadastramento de indivduos e domiclios ser utilizado pelo S IAB (Sistema de Informao de Ateno Bsica) como o cadastro base para a organizao dos Programas de Agentes Comunitrios de Sade e de Sade da Famlia (PACS/PSF), podendo ser utilizado tambm para o planejamento e organizao de servios de sade voltados ateno bsica com outros modelos assistenciais. Integrao dos Sistemas a universalizao do Carto Nacional de Sade possibilitar a articulao dos sistemas de base nacional (SIM, S INASC, SIA-SUS, SIH-SUS, S INAN , SISVAN , S IAB , SI-PNI etc.), para que, por meio do nmero do PIS-PASEP a ser gerado pela Caixa Econmica Federal para cada cadastro de indivduo, sejam relacionadas as informaes de maneira individualizada. Caso haja disponibilidade de sistemas locais, estes tambm podero se relacionar com o Cadastro. Dados Individuais o Cadastro Nacional favorece a elaborao, implantao e anlise do impacto de protocolos clnicos em cada indivduo, bem como a obteno dos histricos de assistncia de qualquer usurio.
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TERMO DE ADESO
O Termo de Adeso Municipal ao Cadastro Nacional de Usurios (Anexo 1), institudo pela Portaria SE/SIS no 39, de 19 de abril de 2001 e publicada em 26 de abril de 2001,2 configura a participao do municpio no processo de cadastramento. Para formalizar a adeso, o municpio dever discriminar as seguintes informaes: condio de gesto do municpio; populao do municpio, segundo censo demogrfico IBGE/2000; populao coberta pelo Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e/ou Programa de Sade da Famlia (PSF); meta de populao a ser cadastrada, nunca inferior a 60% (sessenta por cento) do total; estratgias propostas para o cadastramento/recursos humanos a serem utilizados; responsvel pela coordenao do cadastramento no municpio. No ato de assinatura do termo de adeso, o gestor se comprometer com o sigilo e a utilizao correta dos dados, bem como com a entrega do carto aos usurios. Mesmo com a alternativa da terceirizao do processo de cadastramento, por meio da contratao de empresa para a realizao da atividade, a responsabilidade pelo processo do gestor local. A interlocuo entre as secretarias municipais, estaduais e a equipe do Carto Nacional de Sade dever ser feita atravs do responsvel pela coordenao do cadastramento no municpio, vinculados estrutura da Secretaria Municipal de Sade. O termo de adeso, aps preenchimento pelo municpio, dever ser encaminhado Secretaria Estadual de Sade para assinatura do gestor estadual. Aps cincia e assinatura, dever ser encaminhado pela Secretaria Estadual para: Ministrio da Sade Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade Departamento de Gerenciamento de Investimentos Carto Nacional de Sade Esplanada dos Ministrios Bloco G Edifcio Sede 8o Andar CEP 70058-900 Braslia DF
2 A Portaria n 39/2001 est publicada em Gesto Municipal de Sade: leis, normas e portarias atuais.
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PROCESSO DE CADASTRAMENTO
O municpio deve realizar o cadastramento de todos os seus habitantes, utilizando o formulrio definido na Portaria no 17/2001. Dos princpios e diretrizes que norteiam o processo de cadastramento, destacam-se: a universalidade, a unicidade do sistema e o seu carter domiciliar, que propiciam confiabilidade, qualidade, humanizao do processo e asseguram a base nacional integradora das polticas em curso na rea da sade. A formulao do processo nacional de cadastramento baseou-se em duas largas experincias de mbito nacional: cadastramento da populao-alvo (cerca de 13 milhes de pessoas) para o primeiro ciclo do projeto de implantao do Carto Nacional de Sade, em 44 municpios; cadastramento das famlias das reas de abrangncia do PACS/PSF, que abrange mais de 10 milhes de famlias cadastradas. A anlise crtica e criteriosa dessas duas experincias foi fundamental tanto para a definio da estratgia a ser adotada quanto para a proposio dos aspectos operacionais do cadastramento nico, universal e de mbito nacional, a ser implementado em todos os municpios que integram a rede de servios do SUS, independente do modelo assistencial vigente. Nesse sentido, foram feitos os ajustes nos formulrios de cadastramento e nos sistemas de informao atravs dos quais sero alimentados os dados Sistema Carto Nacional de Sade e Sistema de Informao da Ateno Bsica. O cadastramento deve ser de base domiciliar, de forma a: assegurar a qualidade dos dados coletados (a ocorrncia de erros e inconsistncias tm sido bem menores quando o cadastramento realizado em base domiciliar); facilitar a distribuio dos Cartes Nacionais de Sade depois de sua emisso, atravs da identificao correta do endereamento e de outras informaes importantes para a localizao do usurio para a entrega dos cartes; induzir a organizao das aes desenvolvidas pelas Unidades de Sade, ao permitir a definio de reas de abrangncia e a adscrio de clientela no curso do processo de mapeamento ou territorializao do municpio;
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permitir a vinculao do indivduo ao domiclio, favorecendo a realizao de atividades de mbito coletivo, tais como busca ativa de comunicantes de doenas infecciosas, bloqueio vacinal etc.; favorecer o diagnstico das condies de vida da populao residente, permitindo o estabelecimento de correlaes entre estas e determinantes dos problemas de sade identificados na populao. Em um primeiro momento, o processo de cadastramento busca agregar o mximo possvel de usurios, representando a carga inicial de informaes no sistema. O processo, no entanto, permanente e dinmico, seja pela absoro de novos contingentes populacionais, com os nascimentos, ou pela alterao permanente de dados cadastrais, conforme ocorram mudanas de dados pessoais ou de domiclio. Portanto, o planejamento local de cadastramento, em sua fase inicial, deve levar em conta as funes que o cadastro ter aps sua elaborao, carecendo de uma preparao do sistema municipal de sade, da organizao geogrfica do municpio e da equipe que executar as atividades. Deve-se tambm considerar que o cadastramento passa a ser atividade permanente dos servios de sade, seja atravs de mudanas no cadastro inicial, ou atravs da agregao de novos indivduos, podendo estar integrado a outros programas da rea social, como o Bolsa Escola e o Bolsa Alimentao. O municpio pode, se assim optar, agregar ao formulrio e base de dados outros contedos, desde que no haja qualquer alterao no formato das informaes, conforme definido na Portaria no 17/2001, tanto no que diz respeito ao formulrio quanto base de dados enviada ao DATASUS. Para tanto, o sistema e o formulrio contam com um campo de Uso Municipal. Esse campo pode ser empregado, pelo municpio, para vincular sistemas locais ao cadastro de indivduos e domiclios, tais como sistemas de georreferenciamento ou outros sistemas de interesse local. Informaes adicionais podem ser includas, desde que no produzam quaisquer alteraes nos conceitos ou nos formatos das informaes solicitadas, pela dificuldade em compatibilizar, na base nacional, particularidades de sistemas municipais. No sero aceitas quaisquer alteraes nos conceitos ou nos formatos das informaes solicitadas, pela dificuldade em compatibilizar, na base nacional, particularidades de sistemas municipais. Informaes adicionais devem ser trabalhadas pelo municpio.
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ORGANIZAO DO ESPAO GEOGRFICO

Com base nos princpios do SUS, em que se busca a organizao do sistema de sade por nveis de competncia e com base territorial, o processo de cadastramento deve ser orientado como organizador do espao. H diversas experincias municipais de organizao do espao geogrfico, seja com a utilizao de sistemas locais de referncia geogrfica, seja com a utilizao de sistemas nacionais, como o sistema censitrio, elaborado pelo IBGE, ou o sistema de organizao do espao em segmentos, reas e microreas, utilizado pelos PSF e P ACS . O Sistema Nacional de Cadastro de Usurios e Domiclios do SUS permite a adaptao de sistemas geogrficos ou de codificao ao cadastramento, uma vez que h campos de preenchimento para esta vinculao. No caso de reas cobertas pelo PSF ou P ACS , os formulrios devem ser preenchidos com as codificaes referentes ao agente comunitrio de sade responsvel pelo domiclio, ao segmento, rea e microrea, conforme j utilizado no Sistema de Informao da Ateno Bsica (S IAB). Estes campos podem, de forma opcional, ser utilizados pelo municpio para a classificao de reas no cobertas pelo PACS /PSF. Portanto, necessrio o envolvimento dos agentes comunitrios de sade e equipes de sade da famlia no processo de cadastramento, uma vez que seus instrumentos de trabalho sero adaptados ao Cadastro Nacional de Usurios do SUS, e sua dinmica de trabalho j desenvolve atividades de visitao domiciliar rotineira. Alm disso, o vnculo que se estabelece entre a equipe de sade da famlia e a populao atendida favorecer a adeso dos usurios ao cadastramento. H tambm no formulrio um campo de Uso Municipal, que pode ser utilizado, a critrio do municpio, como campo relacional com sistemas locais de referncia geogrfica j existentes, ou como campo de classificao geogrfica segundo critrios locais. Uma alternativa disponvel a diviso territorial em setores censitrios, elaborada e utilizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) na realizao do censo populacional de 2000. A correlao entre a base geogrfica do cadastramento municipal e os setores censitrios, permite, inclusive, a anlise entre os dados produzidos atravs do Cadastro Nacional de Usurios e os provenientes do censo populacional e outros estudos realizados com base populacional. Fazendo opo pelo sistema de setores censitrios, do IBGE, para organizao do espao geogrfico, o municpio dever solicitar ao escritrio
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regional do IBGE, localizado no respectivo estado, as informaes necessrias para operacionalizar suas atividades. J existe uma negociao entre o Ministrio da Sade e o IBGE no sentido de uma ao conjunta entre os dois rgos no cadastramento.
ORGANIZAO DO CADASTRO
No processo de cadastramento, os domiclios cadastrados devem ser organizados em grupos de no mximo 150 domiclios. Para faciliar a organizao, indicado que cada cadastrador seja responsvel por determinada rea geogrfica, o que facilitar o processo de devoluo dos cartes. Caso haja, dentro do mesmo municpio, reas cobertas pelo P ACS e/ou pelo PSF e reas no cobertas, elas devem ser organizadas em lotes diferentes. Os formulrios preenchidos devem estar disponveis no municpio durante todo o processo, uma vez que os sistemas de crtica podem, a qualquer momento, requerer correes. No caso dos domiclios cobertos pelo P ACS /PSF, os formulrios estaro sendo utilizados cotidianamente pelos agentes comunitrios de sade e pelas equipes de sade da famlia, nas visitas mensais preconizadas pelos programas.
EQUIPE DE TRABALHO
A equipe de trabalho que realizar o cadastramento dever ser definida pelo municpio. Uma vez que o processo busca fortalecer os vnculos entre os servios de sade, suas reas de abrangncia e a populao adscrita a cada servio, recomendvel o envolvimento dos profissionais de sade no processo. O cadastro no um processo nico, uma vez que, aps o ato inicial de visitao, estar submetido a crticas em todos os nveis de processamento, podendo ser necessria a complementao ou retificao de informaes. Logo, a identificao dos cadastradores e a sua vinculao e responsabilidade por determinada rea territorial e grupo de domiclios deve ser bem definida, para facilitar todo o processo. Deve-se tambm observar que todas as reas do municpio sejam cobertas pela equipe de cadastradores.
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Os componentes da equipe de trabalho devem incluir, pelo menos: coordenador tcnico indicado pelo gestor municipal, que far o acompanhamento do processo e as interlocues necessrias; operadores responsveis pela alimentao do aplicativo, devendo ser definidos a critrio de cada municpio; supervisores responsveis pelo acompanhamento das aes de cadastramento. Encarregam-se da crtica inicial e aprovao do cadastro efetuado e encaminhamento do mesmo para digitao; cadastradores responsveis pelo trabalho de campo. Cada cadastrador dever cuidar de uma determinada rea territorial e um nmero definido de domiclios. Estima-se que cada cadastrador tenha uma produtividade mdia de 15 (quinze) visitas domiciliares por dia, e que haja sucesso no cadastro em aproximadamente 70% destes domiclios (em torno de 10 domiclios cadastrados/ dia, ou seja, aproximadamente 40 usurios/dia). Quanto ao processamento dos cadastros, a estimativa que cada formulrio seja digitado em 1 (um) minuto. O projeto piloto do Carto Nacional de Sade, desenvolvido em 44 municpios, apresentou diversas metodologias para o cadastramento de indivduos, uma vez que coube a cada municpio definir sua estratgia. Destacase, pela eficincia, o trabalho desenvolvido em alguns municpios por pessoal com experincia em recenseamento. Nesses casos, os municpios obtiveram o cadastro de pessoal utilizado pelo IBGE e contrataram esses profissionais, aps seleo, para realizar o cadastramento atravs de visita domiciliar. Nas reas cobertas pelos PACS e PSF, o cadastro de responsabilidade das equipes dos programas.
CRTICA
Para que haja sucesso no cadastramento, com a gerao de nmero e posterior emisso do Carto Nacional de Sade, necessrio haver consistncia no preenchimento dos formulrios, conforme as orientaes contidas no Manual de Cadastramento de Usurios do SUS.
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A lgica do processo de crtica que o maior nmero de problemas seja identificado no nvel local. Desta forma, o primeiro momento de crtica corresponde ao ato de verificao, pelo supervisor, do preenchimento adequado dos formulrios, e envio dos mesmos para digitao. A segunda etapa de crtica ocorre na digitao, pois o aplicativo conter diversas rotinas de crtica, que iro emitir mensagens de erro ou de advertncia para correo de dados com formato inadequado ou pouco freqente. O aplicativo est sendo desenvolvido de maneira que ele possa ser utilizado em rede ou em microcomputadores desconectados. Os dados sero enviados ao D ATASUS aps concentrao em um nico microcomputador. Neste momento, ser realizado o terceiro processo de crtica, onde se verificaro duplicidades de cadastros. Aps o envio, outros processos de crtica sero realizados pelo DATASUS e pela Caixa Econmica Federal, e os erros porventura detectados sero comunicados aos municpios para correo.
CAPACITAO PARA O CADASTRAMENTO

Para a obteno de bons resultados no processo de cadastramento, necessrio que o pessoal envolvido esteja capacitado, tanto para as atividades de campo quanto para a superviso e processamento dos formulrios preenchidos. Para tanto, sugere-se o aproveitamento de pessoal que j tenha estado envolvido em atividades similares, sendo imprescindvel a realizao de capacitao especfica para o cadastramento da rea de sade. As secretarias estaduais de Sade sero responsveis pelo processo de treinamento das equipes municipais que capacitaro os recursos humanos envolvidos no cadastramento local. Sugere-se que participem da organizao destas atividades representantes das Escolas Tcnicas de Sade, D ATASUS , IBGE, C OSEMS dos estados, universidades, plos de capacitao do P ACS / PSF, dentre outros.
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DIVULGAO
Uma vez que a dinmica de cadastramento consiste em visitao domiciliar, a divulgao estratgica para o sucesso das atividades, considerando que a recepo ao cadastrador depender do interesse do usurio em ser cadastrado e, futuramente, em receber o Carto Nacional de Sade. Alm das aes de divulgao nacionais, com o uso de meios de comunicao, produo de material publicitrio e distribuio para todos os estados e municpios, necessria a definio de estratgias locais, de acordo com as particularidades regionais. Para isso, deve-se procurar o envolvimento de outros setores da administrao pblica, dos profissionais de sade, entidades prestadoras de servio, organizaes no-governamentais, usurios e conselheiros, promovendo uma mobilizao da sociedade em torno da atividade.
ACOMPANHAMENTO DO CADASTRAMENTO
No ato de assinatura do Termo de Adeso, o gestor define uma meta de habitantes cadastrados a cada perodo de tempo. Aps o incio do processo, os supervisores locais e o coordenador devem promover o acompanhamento peridico. Sugerimos a utilizao de indicadores de acompanhamento, dentre os quais listamos alguns exemplos: nmero de usurios cadastrados/nmero de domiclios cadastrados, nmero de usurios cadastrados do sexo masculino/total de usurios cadastrados, nmero de domiclios cadastrados/nmero de domiclios estimados (utilizar bases preexistentes, como setor censitrio, cadastro do P ACS/ PSF, cadastro municipal), nmero de usurios cadastrados/populao residente segundo censo demogrfico de 2000, nmero de domiclios cadastrados por cadastrador/dias trabalhados nmero de domiclios cadastrados por cadastrados/total de domiclios cadastrados.
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Alm da anlise global do processo de cadastramento, em cada etapa deve ser feita a crtica dos formulrios, verificando-se: padronizao dos conceitos conforme o Manual de Cadastramento de Usurios do SUS, utilizao correta dos conceitos pelos diferentes cadastradores, preenchimento adequado de todos os campos, conforme tabelas de referncia. Essa avaliao pode ser feita atravs da observao de distores de preenchimento entre os diversos cadastradores em atividade. Todos os processos de crtica, anlise, superviso e controle objetivam a reduo do nmero de cadastros no vlidos, uma vez que o retorno ao trabalho de campo ser elemento gerador de dificuldades para o trabalho e de aumento de custos.
RESPONSABILIDADE LEGAL
O Ministrio da Sade, os estados e os municpios, atravs de seus rgos da administrao direta, das entidades, rgos e instituies da administrao indireta, autrquica e/ou fundacional e das entidades, rgos, instituies e organizaes vinculadas, coordenadas e/ou supervisionadas, comprometem-se a no divulgar, sob nenhuma forma, meio (eletrnico, magntico, impresso e audiovisual) ou suporte (carto, disquete, CD, fitas magnticas, e-mail, papel, fita cassete ou de vdeo) os cadastros e/ou arquivos referentes s unidades de sade, aos profissionais de sade e aos usurios do SUS, que vierem a ter acesso por intermdio do Ministrio da Sade, das secretarias estaduais de Sade, das secretarias municipais de Sade e das empresas contratadas ou subcontratadas para o projeto de implantao do Carto Nacional de Sade. Tambm se responsabilizam pelo arquivamento, guarda e segurana desses cadastros e arquivos e das senhas que permitem seu acesso, de maneira a impedir a divulgao sob pena de o responsvel pelo no cumprimento de alguma dessas obrigaes incorrer nas penas da Lei 8.112 (Artigos 116, 117, 121 a 126 e 132) e do Artigo 154 do Cdigo Penal.
FINANCIAMENTO
Os municpios executores do cadastramento sero remunerados da seguinte forma:
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novos cadastros de usurios R$ 0,50 (cinqenta centavos) para cada cadastro vlido; adequao de cadastros do PACS/PSF ou similares R$ 0,20 (vinte centavos) para cada cadastro vlido. Em ambos os casos, a remunerao ser liberada aps a validao do cadastro pela Caixa Econmica Federal. O municpio, mediante assinatura do termo de adeso, receber 15% (quinze por cento) do total dos recursos financeiros, definidos de acordo com a estimativa populacional informada no termo. Estes recursos sero transferidos pelo Fundo Nacional de Sade para a conta Piso Assistencial Bsico (PAB) de cada municpio. Caso o municpio no realize o cadastramento de, pelo menos 15% (quinze por cento) de sua meta, no perodo de 4 (quatro) meses aps o recebimento dos recursos, os valores sero deduzidos do PAB do municpio.
CONTATOS
Ministrio da Sade Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade Departamento de Gerenciamento de Investimentos Projeto Carto Nacional de Sade Esplanada dos Ministrios Bloco G 8 o andar Telefone: (061) 325-2069 Fax: (061) 315-2774 E-mail: cns.cadastramento@saude.gov.br Internet: http://www.saude.gov.br
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ANEXO I
TERMO DE ADESO MUNICIPAL AO CADASTRAMENTO NACIONAL DE USURIOS DO SISTEMA NICO DE SADE
1. IDENTIFICAO DO MUNICPIO 1.1. Nome 1.4. Condio de gesto ( ) Plena da Ateno Bsica 1.2. Cdigo IBGE 1.3. UF ( ) Plena do Sistema Municipal
2. DADOS DEMOGRFICOS 2.1. Nmero total de habitantes (segundo censo demogrfico IBGE 2000) 2.2. Estimativa de populao coberta pelo PACS e/ou PSF 3. ESTIMATIVA DE POPULAO A SER CADASTRADA (considerando cadastro realizado, digitado e enviado ao Ministrio da Sade) Populao coberta pelo PACS e/ou PSF At o 2 ms aps a adeso ao cadastramento Do 2 ao 4 ms aps a adeso ao cadastramento Do 4 ao 6 ms aps a adeso ao cadastramento Do 6o ao 12o ms aps a adeso ao cadastramento TOTAL 4. ESTRATGIAS PROPOSTAS PARA O CADASTRAMENTO ( ) Cadastro exclusivamente feito por agentes comunitrios de sade e/ou profissionais do PACS/PSF ( ) Cadastro feito por agentes de sade e por outros profissionais designados pelo municpio ( ) Cadastro contratado junto a empresa especializada ( ) Cadastro realizado por equipe prpria da rea de sade do municpio ( ) Outras estratgias Especificar: 5. CLUSULA DE RESPONSABILIDADE O Ministrio da Sade, os Estados e os Municpios, por meio de seus rgos da administrao direta, das entidades, rgos e instituies da administrao indireta, autrquica e/ou fundacional e das entidades, rgos, instituies e organizaes vinculadas, coordenadas e/ou supervisionadas, comprometem-se a no divulgar, sob nenhuma forma, meio (eletrnico, magntico, impresso, audiovisual ou outros meios) ou suporte (carto, disquete, CD, fitas magnticas, e-mail, papel, fita cassete ou de vdeo, ou outros meios) os cadastros e/ou arquivos referentes s unidades de sade, aos profissionais de sade e aos usurios do SUS, que vierem a ter acesso por intermdio do Ministrio da Sade, das Secretarias Estaduais de Sade, das Secretarias Municipais de Sade e das empresas contratadas ou sub-contratadas para o projeto de implantao do Carto Nacional de Sade, ou de qualquer outra atividade relacionada gesto do sistema de sade, bem como se responsabilizar pelo arquivamento, guarda e segurana desses cadastros e arquivos e das senhas que permitem seu acesso, de maneira a impedir sua divulgao sob pena de o responsvel incorrer nas penas da Lei 8.112 (Artigos 116, 117, 121 a 126 e 132) e do Artigo 154 do Cdigo Penal pelo no cumprimento de alguma dessas obrigaes. Promover a entrega, aos usurios cadastrados, dos cartes produzidos pelo Ministrio da Sade para a implantao do Carto Nacional de Sade, num prazo mximo de quinze dias teis aps o recebimento. 6. RESPONSVEL PELA COORDENAO DO CADASTRAMENTO NO MUNICPIO 6.1. Nome 6.2. Telefone 6.3. Cargo/funo 6.4. E-mail 7. LOCAL E DATA 8. ASSINATURA DO MUNICPIO 9. ASSINATURA DO GESTOR ESTADUAL Populao no coberta pelo PACS e/ou PSF TOTAL
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TERMO DE ADESO ESTADUAL COORDENAO DO CADASTRAMENTO NACIONAL DE USURIOS DO SISTEMA NICO DE SADE 1. IDENTIFICAO DO ESTADO 1.1. Nome 1.2. UF
2. CLUSULA DE RESPONSABILIDADE O Ministrio da Sade, os Estados e os Municpios, atravs de seus rgos da administrao direta, das entidades, rgos e instituies da administrao indireta, autrquica e/ou fundacional e das entidades, rgos, instituies e organizaes vinculadas, coordenadas e/ou supervisionadas, comprometem-se a no divulgar, sob nenhuma forma, meio (eletrnico, magntico, impresso, audiovisual ou outros meios) ou suporte (carto, disquete, CD, fitas magnticas, e-mail, papel, fita cassete ou de vdeo, ou outros meios) os cadastros e/ou arquivos referentes s unidades de sade, aos profissionais de sade e aos usurios do SUS, que vierem a ter acesso por intermdio do Ministrio da Sade, das Secretarias Estaduais de Sade, das Secretarias Municipais de Sade e das empresas contratadas ou sub-contratadas para o projeto de implantao do Carto Nacional de Sade, ou de qualquer outra atividade relacionada gesto do sistema de sade, bem como se responsabilizar pelo arquivamento, guarda e segurana desses cadastros e arquivos e das senhas que permitem seu acesso, de maneira a impedir sua divulgao sob pena de o responsvel incorrer nas penas da Lei 8.112 (Artigos 116, 117, 121 a 126 e 132) e do Artigo 154 do Cdigo Penal pelo no cumprimento de alguma dessas obrigaes. 3. RESPONSVEL PELA COORDENAO DO CADASTRAMENTO NO ESTADO 3.1. Nome 3.2. Telefone 3.3. Cargo/funo 3.4. E-mail 4. LOCAL E DATA 5. ASSINATURA DO GESTOR ESTADUAL
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Tema 3 - CONTROLE SOCIAL E INSTNCIA DE GESTO
A PRTICA DO CONTROLE SOCIAL E OS CONSELHOS DE SADE EM 14 REFLEXES*

Brasil. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade**
1. ATRIBUIES LEGAIS E O ESPAO DE ATUAO DOS CONSELHOS DE SADE

A lei confere aos Conselhos de Sade as atribuies de atuar na formulao de estratgias e no controle da execuo das polticas de sade, atribuies estas que so tambm prprias dos poderes Executivo e Legislativo. Por isso, segundo a lei, os Conselhos de Sade atuam compartilhando suas atribuies com os gestores propriamente ditos (Ministrio e Secretarias de Sade) e as Casas Legislativas (Congresso Nacional, Assemblias Estaduais e Cmaras de Vereadores). Ao integrarem o Poder Pblico e o Estado, os Conselhos de Sade tm diante de si a definio do seu espao privilegiado de atuao em que devem exercer as suas atribuies. Nesse aspecto, importante destacar que a grande amplitude e diferenciao desse espao inclui os demais rgos do Poder Executivo, os Tribunais de Contas vinculados ao Poder Legislativo, o Ministrio Pblico e o Poder Judicirio. Aqui reside uma das estratgias centrais dos Conselhos de Sade, que a realizao das suas atribuies legais no processo da permanente construo das suas articulaes e relaes especiais com os gestores do SUS e com as Casas Legislativas. Com relao s duas atribuies legais, cabe ainda uma considerao: a atuao na formulao de estratgias diz respeito a uma postura combativa/ ofensiva/criadora de construo do novo modelo; e a atuao no controle da execuo das polticas, a uma postura defensiva, contra os desvios e distores. Essas duas vises devem ser relativizadas: a atuao na formulao no deve ser vanguardista e isolada, mas sempre que possvel, articulada e sinrgica com o gestor do SUS (que tem assento no Conselho de Sade) e o Poder Legislativo, sem qualquer prejuzo da autonomia e agilidade prprias do Conselho.
* Texto retirado do Caderno A Prtica do Controle Social: Conselhos de Sade e financiamento do SUS, publicado pelo Ministrio da Sade e Conselho Nacional de Sade. Srie Histrica do CNS, n o 1. Braslia: Ministrio da Sade, 2000. Reproduo autorizada pelos autores. (Para efeito desta publicao, reproduziu-se apenas a primeira parte do texto original). ** Os autores deste texto optaram por creditar a autoria ao Ministrio da Sade.
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Entretanto, a atuao no controle da execuo no deve ser meramente de fiscalizao tradicional burocrtica, mas sim de acompanhamento permanente da execuo dos programas prioritrios do SUS, de pesquisas por amostragem de usurios, prestadores e profissionais e de indicadores de sade. Deve-se ter o cuidado, nesse processo, de no responsabilizar somente os servios de sade por todas as agresses sade dos cidados, uma vez que elas tambm podem estar relacionadas a outras variveis (sociais, econmicas, raciais, etrias e de gnero).
2. OS OBJETIVOS E OS GRANDES OBJETOS DE ATUAO DOS CONSELHOS DE SADE Objetivos

Contribuir para a gesto no mbito dos princpios do SUS, especialmente nos aspectos: situao de sade da populao sob o ngulo dos riscos sociais e epidemiolgicos, dos direitos de cidadania dos grupos populacionais e de cada indivduo; prioridades das intervenes (ofertas de servios) de promoo, proteo e recuperao da sade da coletividade e de grupos de riscos; formulao de diretrizes e estratgias das intervenes do SUS (oferta de servios), levando em conta a relao custo-benefcio; formulao de diretrizes e estratgias para o processo de planejamento, compromissos de metas, oramentao e execuo oramentria; acompanhamento e avaliao do processo de execuo dos planos, do oramento e do cumprimento de metas, em funo dos resultados de impacto na sade da populao geral e dos grupos de riscos, no mbito das responsabilidades e atribuies legais do gestor; recebimento, dos demais rgos da gesto, de todas as informaes necessrias ao cumprimento das atribuies legais do Conselho de Sade, em relaes de parceria e sinergismo.
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Objetos
O estado de sade da populao, identificado por indicadores sociais, epidemiolgicos e pelas entidades representantes da populao usuria, visando a orientar os Conselhos de Sade sobre as prioridades e as estratgias a serem assumidas pelos gestores. Os princpios constitucionais da universalidade, eqidade, integralidade, descentralizao, hierarquizao/regionalizao e participao, que constituem o referencial da construo do novo modelo assistencial e de gesto. O velho modelo assistencial de sade que privilegia os interesses dos fabricantes e fornecedores privados de medicamentos e equipamentos mdico-hospitalares, bem como os servios de sade transformados em meras mercadorias, e que persistem em colocar o lucro mximo sempre acima dos direitos da sade da populao usuria. Na oferta de servios predomina a assistncia s doenas, com alta porcentagem de assistncia evitvel ou desnecessria. Os valores desse modelo so a produo quantitativa de servios, de mdia e alta complexidade, demanda espontnea a estes servios, o lucro, o classismo e a excluso. O novo modelo assistencial de sade, que privilegia os interesses e direitos de cidadania da populao usuria, partindo sempre das suas necessidades, identificadas pelos indicadores sociais, epidemiolgicos e pelas informaes das entidades representantes dos usurios. Na oferta de servios predomina a defesa da vida e a proteo da sade, sem deixar de assistir os doentes, a partir de rede de Ateno Bsica Sade resolutiva, eqitativa e de acesso universal. O velho modelo de gesto financeira, de materiais e de pessoal, e os instrumentos gerenciais que realizam o velho modelo assistencial. O novo modelo de gesto financeira, de materiais e de pessoal, adequando ou criando novos instrumentos gerenciais que constroem o novo modelo assistencial. As entidades e instituies representadas nos Conselhos de Sade, visando a sua permanente informao e alimentao com todas as deliberaes, formulaes e discusses aprovadas de forma consensual, nas reunies plenrias dos Conselhos.
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3. RELAES DO CONSELHO DE SADE COM A GESTO

Apesar de os Conselhos de Sade integrarem a estrutura legal do Poder Executivo (Gesto do SUS), suas atribuies encontram-se limitadas ao espao privilegiado e bem identificado de atuao na formulao de estratgias e no controle da execuo das polticas de sade. Por isso, os Conselhos de Sade devem reconhecer as competncias tpicas da gesto, que so: planejamento, oramentao, programao, normatizao, direo/gerncia, operacionalizao/ execuo e controle/avaliao. O conjunto dessas funes configura o percurso que os recursos pblicos devem fazer, desde a sua alocao inicial, at a ponta do sistema, quando devem ser transformados em aes concretas, benefcios e resultados para a populao. O fato de reconhecer essas funes como tpicas dos gestores no desobriga os membros dos Conselhos de Sade de conhecer seus aspectos bsicos ou as vigas mestras deste processo, a fim de control-lo a favor dos direitos da populao usuria e do novo modelo assistencial. Expresses como: Condies de Gesto dos Municpios e Estados, Comisso Intergestores Bipartite (CIB), Piso de Ateno Bsica (PAB), Programao Pactuada Integrada (PPI), Tetos Financeiros, Regulao dos Planos e Seguros Privados, Modalidades de Repasses, Pea e Execuo Oramentrias, Polticas de Investimento e Custeio, Sistema de Informaes dos Oramentos Pblicos de Sade (SIOPS), Norma Operacional Bsica (NOB) e outras podem ser facilmente explicadas e aprendidas, assim como seu significado na construo do SUS, por todos conselheiros, de todos os nveis de instruo. Caso o gestor, por qualquer motivo, deixe de assumir qualquer das suas funes, cabe ao Conselho, dentro das suas atribuies, e esgotadas todas as possibilidades de convencimento e parceria, mobilizar foras sociais e instituies, o Poder Legislativo, o Tribunal de Contas e o Ministrio Pblico, visando ao bom cumprimento de todas as funes do gestor. A pouca clareza sobre os limites entre as competncias dos Conselhos de Sade e dos rgos tpicos de Gesto conseqncia da baixa experincia acumulada e de alguns equvocos e conflitos que afloraram no incio do processo de conformao dos conselhos, encontrando-se agora em fase de superao. Por parte dos gestores, a reao inicial de incmodo com as atividades dos Conselhos, e sua rotulao fcil de basistas, corporativistas, partidarizados e dificultadores da eficincia da gesto. Por parte dos Conselhos de Sade, a reao inicial de crtica negativa direta aos gestores e sua rotulao fcil de incompetncia, burocratismo, fisiologismo, cooptao, autoritarismo e corrupo.
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Estes rtulos no expressam desvios reais. So exagerados e fruto de inseguranas e preconceitos de ambos os lados. Hoje, entretanto, evidente o processo de amadurecimento e superao deste tipo de conflito, inclusive porque j est demonstrado que o compromisso com o bem pblico no monoplio nem virtude de apenas um dos lados. Tambm aprofunda-se o reconhecimento e respeito s atribuies legais especficas tanto das funes da gesto como do controle social atravs dos Conselhos de Sade. de se notar o crescimento de experincias de Conselhos comunitrios e/ou gestores por unidades prestadoras de servios, desde postos e centros de sade at hospitais do SUS, a partir do final dos anos 90.
4. RELAES ENTRE OS REPRESENTANTES DOS SEGMENTOS E ENTIDADES DENTRO DE CADA CONSELHO

Cada um dos quatro segmentos que integram obrigatoriamente o Conselho de Sade (usurios, prestadores de servios, profissionais e governo) so naturalmente defensores das reivindicaes especficas do segmento e dos associados das entidades, que, por sua vez, foram criadas para dirigir a conquista dessas reivindicaes. O funcionamento dos Conselhos de Sade foi revelando que a simples soma das reivindicaes e direitos de cada segmento, entidade e instituio no a mesma coisa que a realizao das diretrizes da eqidade e universalidade, atravs de metas e etapas concretas e realistas. Tampouco os recursos pblicos crescem segundo a simples soma dos direitos e reivindicaes de todos os segmentos e entidades. Da, decorreu o crescente exerccio das articulaes e negociaes entre as entidades e os segmentos, sempre em busca de avanos e conquistas a favor do SUS, da cidadania e do novo modelo assistencial e de gesto, e que ao mesmo tempo satisfaa, ainda que parcial e gradativamente, os interesses e reivindicaes de cada segmento e entidade. Este exerccio e busca vm caracterizando os Conselhos de Sade como rgos colegiados heterogneos, plurais e conflituosos entre os segmentos e entidades. Mas, ao mesmo tempo, vm tornando-os competentes e maduros para negociar interesses e conflitos a favor de conquistas parciais e gradativas do SUS, seus princpios e novo modelo. Pode-se, hoje, reconhecer que os Conselhos de Sade vm acumulando a experincia de constituir um palco de disputa de projetos de sociedade, com
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origem em cada um dos quatro segmentos nele representados e, por vezes, de cada entidade. Entretanto esta disputa vem se limitando e se direcionando ao espao da construo da cidadania da sade e do SUS. a caracterstica legal dos Conselhos de Sade, de serem simultaneamente sociedade e Estado, que lhes confere tal delimitao e direcionamento. Por isso, as disputas dos vrios projetos de sociedade no podem nem devem trazer, para dentro dos Conselhos, os confrontos: situao governamental x oposio; um partido x outro partido; Estado x sociedade; corporao x corporao; corporao x sociedade, dentre outros. Estes conflitos so prprios das lutas democrticas. No caso da sade, j avanaram e pactuaram na Constituio e na Lei, para construir um sistema de cidadania, pluripartidrio e social. Basta observar o mapa dos partidos nos municpios e estados h trs gestes (ltimos 12 anos), para constatar a pluripartidarizao e a continuidade do compromisso efetivo com o SUS, com os municpios puxando o processo, secundados pelos estados.
5. CRITRIOS BSICOS DA ELABORAO DAS PAUTAS DAS REUNIES ORDINRIAS DO CONSELHOS DE SADE
indispensvel que os Conselhos de Sade formulem sua Agenda de Temas Bsicos na construo do SUS na sua rea, com a necessria agilidade para acompanhar ou antecipar-se Agenda Bsica do Gestor correspondente, pois este o responsvel direto da construo do SUS. imprescindvel para o Conselho de Sade articular canais de informaes estratgicas sobre a agenda real dos temas e iniciativas do gestor. Sob as condies referidas, os temas de cada reunio do plenrio do Conselho, tanto na formulao de estratgias, como no controle das polticas, devem ser priorizados segundo trs critrios iniciais: Pertinncia o assunto tanto mais pertinente quanto mais ligado s bases da construo do SUS e do novo modelo assistencial, refletidas na Constituio Federal, nas Leis Nacionais, nas Constituies Estaduais, nas Leis Orgnicas dos municpios e nas Normas Bsicas das Comisses Intergestores Tripartite e Bipartites. Relevncia a experincia acumulada e o senso comum do plenrio de cada Conselho possibilitam identificar os temas mais ligados s causas e menos s conseqncias, mais ao atacado e menos ao varejo, mais ao
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prioritrio e menos ao secundrio, enfim, os mais relevantes. Deve-se lembrar, contudo, que a prioridade dos mais relevantes no deve excluir o conjunto dos temas secundrios, conseqncias do varejo, que, ao serem analisados no conjunto, proporcionam um exerccio e aprendizado permanentes para o Conselho chegar com realismo s causas e estabelecer suas estratgias. Oportunidade a sensibilidade e a viso poltica que, a partir da avaliao da conjuntura, indicam para o Conselho os momentos mais ou menos oportunos para a sua interveno, porque o obriga a avaliar as demais fontes de interesses e poderes, tambm envolvidas com o tema, e suas mobilizaes em torno dele. Este senso de oportunidade ajuda a ampliao das alianas necessrias e, por vezes, imprescindveis, na sociedade, no Poder Legislativo, no Poder Executivo e em outras instncias. Mesmo que o tema seja pertinente e relevante, pode necessitar de melhor preparo, alianas e oportunidade, ou, pelo contrrio, pode necessitar posicionamento imediato do Conselho.
6. ASPECTOS IMPORTANTES DA APROVAO DAS DELIBERAES DOS CONSELHOS DE SADE

Afora as deliberaes consideradas emergenciais pelo plenrio do Conselho de Sade, a grande maioria dos temas pautados podem exigir duas ou mais reunies ou podem necessitar de deliberao j na primeira reunio. Vai depender da complexidade do tema, que pode exigir melhor conhecimento pelas entidades e segmentos e da complexidade das articulaes e negociaes necessrias. Em princpio, a deliberao final no deve excluir nenhum dos quatro segmentos: dois ou trs segmentos no devem bater chapa contra o(s) outro(s), pelo simples fato de que, na verdade, o SUS somente pode cumprir o acesso universal aos servios, eqidade e integralidade, com a adeso e participao dos quatro segmentos. O que no pode ser excludo na vida real, no pode tambm dentro do Conselho. Por isso, o desafio insistir no convencimento, na negociao e nas deliberaes por consenso do plenrio do Conselho. As deliberaes, no campo da formulao de estratgias, mais pertinentes, relevantes e oportunas, que impliquem a adoo de medidas administrativas da alada privativa do Gestor (governo), devem ser homologadas pelo governo, isto , transformadas em ato oficial do gestor.
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As deliberaes so referentes ao controle da execuo das polticas de sade, verificao da coerncia dos atos do gestor e dos programas e aes de sade, com as diretrizes do SUS, acompanhamento dos gastos pblicos na sade e seus resultados para a populao. As articulaes e organizao interna do Conselho com os outros Conselhos de Sade, com o Poder Legislativo e com outras instituies e entidades da sociedade devem estar protegidas pela autonomia do Conselho de Sade perante o gestor, isto , no devem depender da homologao para se realizarem. oportuno lembrar que os interesses e foras contrrias ao SUS e ao novo modelo assistencial e de gesto so ainda capazes de pressionar e influenciar importantes setores da rea econmica, ncleos de poder e da prpria sociedade, para impedir mudanas. Entretanto, a competncia das discusses e aprovaes no Conselho de Sade, envolvendo os segmentos e entidades mais diversos da sociedade, no Conselho representados, em uma mesma deliberao, pode mobilizar fora poltica capaz de continuar construindo o SUS, inclusive, quando a deliberao no homologada.
7. O PAPEL DAS COMISSES DOS CONSELHOS DE SADE

As comisses do Conselho de Sade podem estar previstas na prpria lei ou decreto que cria o Conselho, ou podem ser institudas pelo seu plenrio, preferentemente constando no Regimento Interno, a no ser que sejam comisses provisrias ou grupos de trabalho. Em qualquer dos casos, o carter deliberativo do Conselho de Sade privativo do seu plenrio. As comisses e grupos de trabalho tm finalidade exclusiva de assessorar o plenrio do Conselho, fornecendo-lhe subsdios de discusso para deliberar sobre formulao de estratgias e controle da execuo de polticas de sade. Exemplificando, a Lei 8.080/90 atribui s Comisses Intersetoriais do Conselho Nacional de Sade (CNS) a finalidade de articular polticas e programas de interesse da sade. O plenrio do CNS, atravs de uma definio interna, assim completou: as Comisses e Grupos de Trabalho no so deliberativos, nem normatizadores, nem programadores; devem recolher e articular as polticas, normas e programas das instituies e setores de interesse para o SUS, visando a sua consolidao para subsidiar o plenrio do Conselho, que ento considera a validade ou no, de deliberar.
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8. RELAES DOS CONSELHOS DE SADE COM AS ENTIDADES E SEGMENTOS REPRESENTADOS NO CONSELHO

O rico exerccio das articulaes e negociaes na busca dos consensos em torno de temas estratgicos na construo do SUS, assim como dos esforos de convencimento e negociao transparente dos dissensos, evitando-se os confrontos, vem configurando os Conselhos de Sade como novos coletivos. Inusitados, devido sua diversidade e inmeros conflitos internos, mas cada vez mais articulados em torno da conscincia e da construo do SUS, este novo coletivo vai construindo uma nova cultura poltica, que busca informaes, analisa, avalia, formula estratgias e controla a execuo das polticas de sade. Por sua vez, esta nova cultura poltica j no corresponde simples soma das culturas polticas de cada um dos quatro segmentos bsicos e das entidades que integram o Conselho. Da a necessidade de os conselheiros assumirem, gradativamente, a disposio consciente de retornar permanentemente para as suas entidades, tanto as deliberaes do Conselho como as discusses que geraram as deliberaes, com o objetivo de conquistar a adeso e mobilizao das entidades, atravs das suas diretorias e assemblias. A reside o grande potencial da fora poltica dos Conselhos de Sade. Suas deliberaes somente tero poder de mudanas para a construo do SUS, na medida em que as entidades priorizem, nas suas agendas de presses e mobilizaes, as deliberaes dos Conselhos. Por isso, o nico limite do controle social atravs dos Conselhos de Sade ser o grau de organizao e mobilizao de toda a sociedade na construo do Estado democrtico. Sob este ponto de vista, desejvel e legtimo que cada conselheiro reconhea e assuma suas duas faces complementares de atuao: a da cultura poltica do coletivo homogneo da sua entidade ou instituio de origem e a da cultura poltica do coletivo heterogneo do Conselho de Sade.
9. RELAES DO CONSELHO DE SADE COM O PODER LEGISLATIVO

O atendimento reivindicao, extremamente desejada pelas entidades e instituies, para os Conselhos serem reconhecidos e criados em lei requer uma mobilizao competente perante os vereadores nas cmaras municipais, deputados estaduais nas assemblias estaduais e deputados federais e senadores no Congresso Nacional. A competncia dessa mobilizao deve, evidentemente, ser em funo dos princpios do SUS e da composio democrtica do Conselho, atravs das entidades mais representativas dos quatro segmentos (usurios,
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prestadores de servios, profissionais e gestores/governo), garantindo que o carter pluralista do conselho seja o mesmo da sociedade de cada municpio e estado. importante lembrar que a composio da sociedade muda (s vezes muito) entre os estados e entre os municpios. As entidades e instituies, representadas nos Conselhos de Sade, e os prprios Conselheiros ainda no desenvolveram suficientemente as imprescindveis articulaes com o Poder Legislativo do seu municpio, estado e da Unio. Aparentemente, h um razovel equvoco de limitar os esforos e conquistas da democracia participativa somente ao Poder Executivo. Este equvoco pode agravar-se ao considerarmos que o Poder Legislativo , historicamente, o mais sensvel construo da democracia e do Estado democrtico. o primeiro que altera sua rotina de atividades, s vezes profundamente, sempre que a sociedade se organiza e se mobiliza com mais vigor. Foi o Legislativo que legou sociedade brasileira a Constituio Cidad, quando esta se mobilizou vigorosamente pelo final da ditadura e volta do Estado de direito, e logo em seguida, as Constituies Estaduais e as Leis Orgnicas Municipais. O Legislativo votou a Contribuio Provisria sobre Movimentaes Financeiras (CPMF) quando as entidades e instituies se mobilizaram pelo SUS, mesmo com o risco da armadilha financeira que acabou acontecendo. Agora, cinco anos aps, com nova mobilizao da sociedade, reforada pelas instituies pblicas de sade, foi o Legislativo que votou a Emenda Constitucional no 29, para o financiamento do SUS, que, apesar de estar aqum do necessrio, significa grande avano em relao situao anterior e coloca, mais uma vez, a construo do SUS na resistncia ao perverso processo econmico-financeiro que obstaculiza as polticas sociais do pas. Cabe lembrar que, alm do Legislativo, devem ser buscadas permanentemente parceria e sinergismo com o Ministrio Pblico, Tribunais de Contas e demais instituies e entidades do campo da defesa do consumidor e do controle social.
10. RELAES DOS CONSELHOS DE SADE ENTRE SI

A grande novidade, complexidade e inexperincia de exercer o controle social na sade, atravs dos Conselhos de Sade, a partir de 1991, foi sendo realizada espontaneamente em cada Conselho criado, ano aps ano, na dcada de 90. Tambm espontaneamente, Conselhos Municipais foram se apoiando em outros de municpios vizinhos mais experientes, o mesmo acontecendo com os Conselhos Estaduais. Em 1992, o CNS elabora e aprova a Resoluo no 33/92 para orientar os Conselhos Estaduais e Municipais. Tendo cumprido este papel, a Resoluo requer, hoje, atualizaes que o CNS, com mais oito anos de experincia, dever promover.
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Um outro aspecto que deve ser destacado nas relaes dos Conselhos de Sade entre si a iniciativa da realizao, a partir da segunda metade dos anos 90, dos encontros de conselheiros e plenrias de Conselhos, fato positivo, de troca de experincias e fortalecimento do controle social, tanto no mbito nacional, como no estadual e microrregional. Para a continuidade do sucesso dos encontros e plenrias, no devem aumentar algumas tendncias que resistem em organizar e mobilizar o controle social na amplitude do pluralismo dos prprios Conselhos. Elas dirigem seus esforos exclusivamente aos segmentos dos usurios e profissionais mais injustiados, que, apesar de constiturem a maioria das pessoas envolvidas com o SUS, no tm a finalidade de substituir as deliberaes pluralistas de milhares de Conselhos de Sade, imprescindveis na construo do SUS no pas. necessrio que estas tendncias reconheam que as lutas sociais das maiorias, contra o sistema financeiro insacivel, luta histrica inexorvel da sociedade e do Estado. A manipulao da indignao da maioria injustiada contra as entidades e instituies aliadas, dentro dos Conselhos e das plenrias de Conselhos de Sade, revela grave distoro. Tambm merecem destaque os esforos bem-sucedidos do CNS, que, em parceria com a Secretaria de Polticas de Sade do Ministrio da Sade, realiza o cadastramento de todos os Conselhos Estaduais e Municipais e um levantamento das condies de estrutura e funcionamento de todos eles; e, em parceria com a Secretaria de Investimentos em Sade, o Projeto de Capacitao dos Conselheiros de Sade e Membros do Ministrio Pblico. O ltimo destaque refere-se a uma prtica que vem se tornando bastante construtiva, que o papel dos Conselhos Estaduais de Sade como instncias de mediao e conciliao para as tenses e questes internas pendentes dos Conselhos Municipais do mesmo estado, o mesmo acontecendo com o Conselho Nacional de Sade em relao aos Conselhos estaduais.
11. O CONTROLE SOCIAL E A DEMOCRATIZAO DOS GOVERNOS E DO ESTADO NO BRASIL

Controle social aqui entendido como o controle sobre o Estado pelo conjunto da sociedade organizada em todos os segmentos sociais. Evidentemente, esse controle deve visar ao benefcio do conjunto da sociedade e deve ser permanente. Por isso, quanto mais os segmentos da sociedade se mobilizarem e se organizarem, maior ser a presso para que seja efetivado o Estado democrtico.
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Assim, a democracia representativa que aguarda, a cada quatro anos, a eleio de representantes da sociedade (Poder Executivo e Legislativo), passa gradativamente a se completar com as vrias formas de democracia participativa que as conquistas sociais e democrticas vo realizando. No momento, este processo atinge crescentemente os governos municipais.
12. AS RAZES DO CONTROLE SOCIAL NA REA DA SADE NO BRASIL

J no incio do sculo passado, os movimentos trabalhistas urbanos criavam as Caixas de Aposentadorias e Penses, que so transformadas nos Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs), com forte peso dos sindicatos de trabalhadores e entidades patronais, em relao ao governo federal, na sua organizao e gesto, inclusive, da assistncia mdico-hospitalar. Este o primeiro embrio significativo de controle por parte de um nico segmento da sociedade, os sindicatos urbanos. Outras atividades de controle, por outros segmentos e grupos de interesses, vo se acumulando, at um segundo momento marcante, nos anos 70, quando se d verdadeira exploso de migrao populacional para as periferias das cidades grandes, conseqncia da enorme concentrao da renda e da desigualdade social da populao. Nessa ocasio, aumentou consideravelmente o nmero de associaes de moradores, entidades religiosas, movimentos femininos, entidades filantrpicas e de vrios outros movimentos comunitrios, que passaram a exercer atividades e presses de controle, ainda fracionado por segmento, em funo de reivindicaes especficas, inclusive por servios de sade, direcionadas fundamentalmente s prefeituras municipais. Todas essas formas de presses e controle deram-se e continuam a se dar principalmente por iniciativas dos movimentos e entidades da sociedade organizada. O controle social seria a resultante da articulao e da negociao dos interesses fracionados e especficos de cada segmento, a favor dos interesses e direitos de cidadania do conjunto da sociedade. Ao ser exercido pelo conjunto das entidades e instituies da sociedade organizada, tende a ser o controle mais efetivo e legtimo, a favor do conjunto da sociedade.
13. O CONTROLE SOCIAL E OS CONSELHOS DE SADE

No se substitui o controle social pelos movimentos sociais da sociedade organizada, como os sindicais, os comunitrios, os de defesa do consumidor, os
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partidos polticos e outros. conquista das mobilizaes sociais e democrticas dos anos 80, que se consolidaram na Constituio Federal de 1988 e nas Leis 8.080/90 e 8.142/90. Ao integrar os Conselhos de Sade na estrutura legal do Poder Executivo, esta conquista acrescenta uma trincheira decisiva para o controle social, que um enclave do controle social dentro do Estado: os Conselhos Municipais de Sade so rgos das Secretarias Municipais de Sade, os Conselhos Estaduais de Sade, rgos da Secretarias Estaduais de Sade e o Conselho Nacional de Sade, rgo do Ministrio da Sade. Estes novos rgos do Poder Executivo possuem uma composio e um papel com caractersticas inusitadas e diferenciadas: sua composio to heterognea e plural quanto a prpria sociedade. Metade dos Conselheiros provm de entidades representantes dos usurios; a outra, alm do Governo, constituda de representantes de entidades dos prestadores de servios e dos profissionais de sade. Tamanha conquista democrtica est altura de um grande objetivo assegurar a construo de um modelo assistencial baseado nos direitos de cidadania de toda a populao, intersetorial, em defesa da vida e da sade, e com acesso universal e eqitativo a todos os nveis da ateno integral sade, da coletividade, dos grupos populacionais expostos a riscos especficos e de cada indivduo. E tudo isso efetivado por um modelo de gesto descentralizado e participativo, que otimiza os resultados com qualidade, a custos perfeitamente viveis para o Produto Interno Bruto (PIB) e para os oramentos pblicos. Sem a clareza do que significa este objetivo e o conseqente compromisso, o controle social atravs dos Conselhos de Sade fica exposto a presses estreitas de tendncias e grupos, da sociedade e do Governo, desviando-se da totalidade da sociedade e da cidadania. Fragiliza-se e descredibiliza-se.
14. ASPECTOS DA CONJUNTURA DA REFORMA SANITRIA BRASILEIRA

A dcada de 90 foi palco de um fato extremamente peculiar e marcante na rea de sade em nosso pas. A partir de 1991, novos atores comearam a ocupar esse palco. No incio, em nmero pequeno e com uma atuao ainda intuitiva e pouco organizada, no chamavam ateno. Ao final da dcada e no incio de 2000, um verdadeiro exrcito dos novos atores, com mais experincia, organizado, heterogneo, com viso estratgica e consciente do seu papel na construo do SUS, passou a atuar.
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Esses novos atores so: secretrios(as) municipais de Sade e seus assessores, bem como dirigentes de primeiro escalo dos 521 municpios que hoje se encontram na condio de Gesto Plena do Sistema Municipal de Sade; secretrios(as) municipais de Sade e seus assessores, bem como dirigentes de primeiro escalo de pelo menos 3.000 municpios que mais avanaram na condio de Gesto Plena da Ateno Bsica Sade, dentre os 4.917 que se encontram nesta condio de Gesto; secretrios(as) municipais de Sade e seus assessores, bem como dirigentes de primeiro escalo dos 2.968 municpios que aprofundaram e expandiram a Ateno Bsica Sade com Equipes de Sade de Famlia; mais de 200 secretrios municipais de Sade, eleitos por seus pares em cada Estado e que militam nos 27 Conselhos Estaduais de Secretrios Municipais de Sade (C OSEMS ) e na direo do Conselho Nacional de Representantes Estaduais de Secretrios Municipais de Sade (CONARES); aproximadamente 300 secretrios municipais de Sade, tcnicos, dirigentes e secretrios estaduais de Sade, que militam nas 27 Comisses Intergestores Bipartites (CIBs) em cada estado; secretrios estaduais de Sade e dirigentes do Ministrio da Sade que foram secretrios municipais de sade nos anos 90; dirigentes e tcnicos do Ministrio e secretrios estaduais e municipais de Sade, que se forjaram ou se reciclaram nos anos 90; membros do Ministrio Pblico voltados rea da Sade; mais de 50.000 conselheiros de Sade do Conselho Nacional de Sade, dos 27 Conselhos Estaduais de Sade e de mais de 3.000 Conselhos Municipais de Sade, com funcionamento normal e regular (restam apenas pouco mais de 1.900 Conselhos Municipais de Sade com funcionamento ainda precrio ou irregular); cinco dirigentes do primeiro escalo do Ministrio da Sade, cinco secretrios estaduais de Sade e cinco secretrios municipais de Sade que integram a Comisso Intergestores Tripartite (CIT); centenas de entidades no-governamentais vinculadas ao meio ambiente, qualidade de vida, sade e defesa do consumidor.
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Esses novos atores da dcada de 90 persistem, a cada ano e a cada dia, em ampliar trincheiras e fronteiras, no esforo intensivo de construo do SUS e do novo modelo assistencial, com destaque para: efetivar o acesso universal a todos os nveis de complexidade dos servios de sade, iniciando pelos da Ateno Bsica Acolhedora, Resolutiva e com base nas Equipes de Sade da Famlia; efetivar as articulaes intersetoriais visando qualidade de vida e da sade; efetivar a gesto descentralizada pelos municpios, microrregies e estados, visando hierarquizao, regionalizao e integralidade, com eqidade; construir novos pactos intergestores e com os prestadores de servios, pblicos e privados, visando construo de nova capacidade provedora e reguladora do Estado, em funo da cidadania na sade; colocar mais recursos prprios no SUS, o que vem sendo realizado marcantemente pelos municpios; gerir simultaneamente recursos humanos de sade originrios de rgos federais, estaduais e municipais, desafio esse concentrado nos municpios, no ainda superado; participar de mobilizaes a favor de financiamento maior e estvel para o SUS, como a CPMF (1996) e a Emenda Constitucional (2000), alm da limitao das transferncias de custos do SUS, da esfera federal para a municipal e estadual; efetivar a Programao Pactuada Integrada (PPI), visando construo regional das redes hierarquizadas de servios; efetivar a habilitao dos municpios e estados s vrias condies de gesto, tendo em vista as diretrizes do SUS; e construir o sinergismo e as relaes entre os Gestores e os Conselhos de Sade. Aos obstculos, armadilhas e impasses, muitas vezes, muito maiores do que as foras para super-los, os novos atores vm crescendo em nmero e em qualidade, atravs da experincia acumulada, de inovaes e ousadias, derrotas e avanos e, seguramente, gerao de conhecimentos novos, mantendo no horizonte os princpios e diretrizes do SUS. Este verdadeiro coletivo nacional dos novos atores ganha aos poucos matizes estrategistas, o que contribui para a irreversibilidade do processo.
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A partir de 1991, intensifica-se o processo da Reforma Sanitria com o incio da construo de um sistema de cunho marcadamente social, que o SUS. A municipalizao avana com as NOBs, principalmente com a 93 e a 96, as comisses Tripartite e Bipartites consolidam-se como formas imprescindveis de pactuao das gestes federal, estadual e municipal. Os Conselhos de Sade multiplicam-se, vo progressivamente funcionando com mais regularidade, buscando o cumprimento da paridade e representatividade das entidades e instituies na sua composio, e aprendendo a formular deliberaes pertinentes, oportunas e efetivas. Os municpios ultrapassam a mdia de 12% dos seus oramentos fiscais, destinada ao SUS, e a Ateno Bsica Sade amplia-se e aprofunda-se, incluindo vastas camadas sociais antes excludas do sistema. Esta avaliao positiva precisa ser relativizada, na medida em que deve ser compreendida como parte de uma avaliao mais ampla e fundamental, que inspira precauo. A avaliao mais ampla aponta para uma conjuntura nacional da dcada de 80, quando ento a grande mobilizao da sociedade, suas entidades e movimentos balizaram o final do regime autoritrio-militar e os amplos debates e articulaes que desaguaram na Assemblia Nacional Constituinte e na Constituio Cidad de 1988. A reforma do Estado sinalizada pela Constituio apontava para um Estado de Bem-Estar Social, isto , um Estado que, refletindo toda a sociedade e suas demandas, tivesse duas caractersticas bsicas: incentivador e indutor do desenvolvimento socioeconmico, com base no processo produtivo industrial e agropecurio, com alto grau de empregabilidade, utilizando ao mximo o grande potencial do mercado interno, e direcionador da insero do pas na globalizao, em outro ngulo que no fosse a submisso ao Sistema Financeiro Nacional e Internacional; e protetor dos direitos universais do ser humano e da cidadania, atravs de servios pblicos e regulao pblica e da sociedade organizada, nas reas da previdncia social, emprego, sade, educao, habitao, cincia e tecnologia, saneamento e meio ambiente, entre outras. A avaliao ampla aponta, tambm, para o fato de que, na dcada seguinte, a de 90, inicia-se uma reao e reaglutinao dos setores da elite nacional, mais sensveis onda internacional de liberalizao das leis de mercado, configurandose internamente estratgias de hegemonia de poder, voltadas para a inviabilizao dos avanos sociais e desenvolvimentistas da Constituio. Como parte deste processo, os oramentos pblicos destinados aos setores sociais (previdncia, sade, saneamento, habitao, educao, emprego, cincia
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e tecnologia, poltica fundiria e folha de pagamento dos servidores pblicos) foram sendo, ano aps ano, restringidos e recanalizados para o pagamento dos juros e da amortizao da dvida pblica, com o agravante de que, tambm ano aps ano, os juros, amortizaes e a prpria dvida pblica vm crescendo a passos largos. Uma outra configurao de Estado, diferente daquela sinalizada pela Constituio de 1988, desenvolve-se a partir de 1990, custa de emendas constitucionais, medidas provisrias e poltica econmico-financeira-monetria. Esta avaliao conjuntural dos anos 80 e 90 dificilmente explica a persistncia da construo do SUS desde 1991. Se, por um lado, essa construo no vem se dando na intensidade, velocidade e coerncia com os princpios e diretrizes, que foram previstos e desejados durante os debates e a votao das Leis 8.080/90 e 8.142/90, por outro lado, as heranas perversas do modelo assistencial pr-SUS, que resistem e perduram no interior de vrias instituies integrantes do SUS, vm perdendo terreno, anos aps ano, para os avanos da construo do novo modelo assistencial, seja no acesso universal, na eqidade, na descentralizao, na ateno bsica sade, na integralidade, na intersetorialidade e, mais recentemente, no financiamento estvel e gradativamente elevado (ainda que discretamente) para os prximos quatro anos, com a aprovao da Emenda Constitucional no 29, de 13/9/2000. O crescimento quantitativo e qualitativo dos novos atores, a partir de 1991, faz parte de um formidvel e complexo conjunto de esforos, que vem possibilitando ao SUS remar contra a correnteza. A fora motriz deste conjunto de esforos reside em muitos fatores, entre os quais: rpida e resoluta adeso dos municpios descentralizao e municipalizao dos servios de sade, mobilizando as entidades estaduais e nacionais, os prefeitos e os secretrios municipais de Sade e, indiretamente, os parlamentares da regio; rpida e significativa elevao da participao dos oramentos prprios dos municpios, no financiamento do SUS; desenvolvimento de interinfluncias e sinergismo entre os gestores do SUS das trs esferas de governo, atravs das Comisses Intergestores Tripartite e Bipartites; rpido crescimento dos Conselhos de Sade nas trs esferas de governo, o que potencializou o envolvimento das entidades e instituies dos vrios segmentos da sociedade na construo do SUS;
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desenvolvimento do pluralismo social, institucional e partidrio, na construo do SUS, explicitando sua legitimao e fora poltica; processo de adeso consciente e intensivo de todos os ministros da Sade dos anos 90 ao SUS, processo este que se aprofundou no exerccio dos mandatos e cujo fator novo e decisivo foi a influncia marcante do CONASS, CONASEMS e CNS, conferindo o imprescindvel realismo, direcionalidade e legitimidade, antes precrios, na governabilidade do Ministrio da Sade; incorporao dos recursos financeiros e institucionais do ex-I NAMPS , e sua fora poltica correspondente, aos gestores federais, estaduais e municipais do SUS; reao poltica e institucional contra a poltica econmica que resultou nas sangrias financeiras federais de 1992-93 e 1995-96, que geraram o esforo pela CPMF, sua absoro na rea financeira, as negociaes/ presses que obtiveram a estabilidade do financiamento federal aps 1996 e, finalmente, a aprovao da Emenda Constitucional no 29/2000; a surpreendente capacidade do referido exrcito dos novos atores da dcada de 90 para gerar alto nvel de reflexo sobre o processo da construo do SUS e aguada formulao de imagens-objetivos e estratgias no mbito local, regional e nacional. A inteligncia deste exrcito encontra-se pouco identificada, sistematizada e organizada. Est ainda difusa na amplitude do prprio exrcito nas 27 unidades federadas e, em aproximadamente, metade dos 5.507 municpios. Foi na dcada anterior, nos anos 80, que a inteligncia formuladora da Reforma Sanitria brasileira identificou, sistematizou e organizou, a partir de um movimento nas instituies de ensino superior e pesquisa na rea da Sade Pblica, o Centro Brasileiro de Estudos de Sade (C EBES ) e a Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (ABRASCO ), bem como nichos nos ministrios da Previdncia Social e da Sade e em algumas secretarias estaduais e municipais de Sade. Esse movimento realizou-se no bojo do aguamento das contradies nos setores previdencirio e da sade no regime militar e do esgotamento das solues do prprio modelo autoritrio-militar. Os segmentos engajados na luta pelas liberdades democrticas, tanto na sociedade organizada, como em enclaves nas trs esferas de governo, buscavam solues em espaos subalternos, porm consistentes, das prticas e organizao dos servios de sade, como tambm no modelo italiano de reforma sanitria (da poca) e nos modelos de sistemas de sade ingls e cubano.
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Na dcada seguinte, a Reforma Sanitria brasileira amplia-se e apia-se na crescente reflexo, formulao de estratgias e produo de conhecimentos, gerados na prtica dos novos atores. Esta prtica vem trazendo uma riqueza incomensurvel e inimaginvel, tanto nas armadilhas anti-sociais e antipublicistas dos anos 90, como, e principalmente, nas correes de percurso, democratizao da participao e aprofundamento da prpria Reforma Sanitria. Este novo patamar de ao ainda no se expressa com a mesma intensidade na esfera da produo e da publicao acadmica de conhecimentos, tampouco na formao de profissionais de sade de acordo com as novas demandas do sistema de sade em construo. Dentre tantos desafios enfrentados e vencidos, o SUS ainda no chegou a cumprir seu papel constitucional de ordenador da formao de recursos humanos. Do mesmo modo como se demorou a produzir intervenes vigorosas e eficazes no sentido da mudana do modelo de ateno, no se avanou na definio dos perfis profissionais necessrios, nem na formulao de uma poltica que articule formao profissional, necessidades do sistema e adequada distribuio dos profissionais. H muitas explicaes para esse atraso: a rigidez da universidade e a dificuldade de abrir espaos reais de colaborao entre ela e o SUS (basta lembrar a dificuldade existente para, de fato, inserir os hospitais universitrios no sistema); o deslocamento de boa parte dos setores progressistas da rea da sade da universidade (especialmente da sade coletiva) para o terreno prtico de construo do SUS; o predomnio de uma concepo meio determinista que considerava que, ao se estabelecerem mudanas na organizao do sistema e do mercado do trabalho, automaticamente iriam ocorrendo as mudanas na formao profissional; as dificuldades para vencer o corporativismo na organizao do trabalho e do processo de formao; a histrica desarticulao entre sade e educao, especialmente, nos nveis mais centrais de governo. Apesar disso, houve movimentos positivos. Desde a segunda metade dos anos 80 multiplicaram-se experincias inovadoras (ainda que isoladas) de integrao docente-assistencial (especialmente nas reas de sade coletiva e da criana); cooperao entre universidades e servios de sade para o desenvolvimento de capacidade de gesto, de planejamento, de sistemas de informao, de capacitao profissional em vrias reas etc. Desde o incio dos anos 90, h dois movimentos (no excludentes) que se destacam na rea de mudanas da formao profissional. Um deles a Comisso Interinstitucional Nacional de Avaliao do Ensino Mdico (CINAEM), que articula as escolas mdicas do pas em torno da avaliao como instrumento fundamental
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para produzir as necessrias mudanas na formao profissional. Embora ainda no tenha produzido resultados mais significativos, inegvel que a C INAEM conseguiu colocar em movimento uma parcela dos docentes e um contingente bastante significativo dos estudantes. Existe atualmente conscincia da necessidade de mudana e certo acmulo conceitual e poltico a respeito do ponto aonde se quer chegar, bem como uma presena ativa das escolas mdicas em muitos dos assuntos relevantes educao mdica. O outro movimento significativo o representado pela Rede U NIDA . A Rede congrega pessoas, instituies e projetos que consideram que o trabalho articulado da universidade com os servios de sade e com a populao a estratgia fundamental e mais potente para desencadear os processos de mudana da formao profissional. Existe um grande nmero de projetos inovadores e algumas experincias de transformao radical j em desenvolvimento. A Rede tem tambm se posicionado de maneira bastante efetiva, buscando contribuir para a articulao dos atores estratgicos da sade e da educao para a criao de cenrios polticos gerais que favoream os processos de mudana. Para que seja superada essa defasagem em relao a outros campos da Reforma Sanitria, necessrio que o trabalho articulado entre universidades e servios de sade esteja presente com importncia nas agendas polticas nos dois setores e que se estabeleam mecanismos de cooperao para enfrentar os problemas de todos os tipos: produo de conhecimento, formao profissional e educao permanente etc.
QUESTES PENDENTES NA ORGANIZAO E NO FUNCIONAMENTO DOS CONSELHOS DE SADE

As perguntas relacionadas a seguir foram selecionadas como exemplos entre as vrias que vo surgindo na atuao dos Conselhos de Sade. Vrias respostas j foram solicitadas aos rgos competentes e vrias outras devero ser formuladas pelos prprios Conselhos de Sade, a comear pelo CNS. As informaes aqui apresentadas destinam-se a contribuir e a estimular respostas definitivas das instituies competentes. 1. O(A) parlamentar senador(a), deputado(a) federal, deputado(a) estadual e vereador(a)) pode ser conselheiro(a) de sade? Sendo o Poder Legislativo constitucionalmente destinado a legislar (formular e definir polticas gerais e especficas) e a fiscalizar o Poder Executivo; sendo os Poderes Executivo, Legislativo e Judicirio, perante a Constituio,
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independentes e harmnicos entre si e sendo o Conselho de Sade (colegiado de controle social) rgo do Poder Executivo, cabe ao parlamentar, na rea de sade, legislar e fiscalizar. Na condio de parlamentar, poder desempenhar funo legal no Poder Executivo somente em caso de licena ou afastamento da funo no Poder Legislativo, mesmo que desfrute de cargos ou representaes em entidades da sociedade organizada. O mandato eletivo de representante da populao no Poder Legislativo, e no no Executivo.
2. Partido Poltico pode fazer parte de Conselho de Sade? Representa Usurios? Segundo a Lei 8.142/90, somente representantes dos usurios, profissionais, prestadores e governo (gestores) tm assento no Conselho. O fato de o princpio constitucional da universalidade dar o direito de todos os cidados brasileiros serem usurios do SUS no justifica que entidades ou instituies, que no sejam as dos quatro segmentos, a comear dos usurios, devam fazer parte dos Conselhos. Quanto aos usurios, as entidades mais comuns so os sindicatos (suas federaes e confederaes), as organizaes comunitrias, religiosas, os movimentos e entidades das minorias, as entidades de portadores de doenas ou deficincias, os movimentos populares de sade, os movimentos e as entidades de consumidores, as entidades cientficas e outras. Se um partido pleitear o direito, o dever ser do conjunto dos partidos para manter o carter pluripartidrio do Conselho de Sade: ou todos ou nenhum. Mas ainda assim, h equvoco de legitimidade de representao dos segmentos, porque essa no a finalidade dos partidos.
3. Como deve ser o processo de escolha das entidades e instituies que devem integrar o Conselho de Sade? Na construo de um Estado realmente democrtico, este processo deve iniciar-se, obviamente, no seio da sociedade organizada, atravs das mobilizaes e articulaes das entidades e instituies que representam os quatro segmentos bsicos dos Conselhos de Sade, sempre em funo das suas representatividades, legalidades (devem ser legalmente constitudas, com estatutos registrados e atas das eleies e reunies) e legitimidades. A experincia de anos de criao e funcionamento dos Conselhos de Sade propiciou a organizao de fruns de entidades representativas de um mesmo segmento, principalmente, quando o nmero de vagas no Conselho menor que
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o nmero de entidades do segmento, quando ento as negociaes apontam para o rodzio, pelo menos anual, e reunies peridicas do frum para orientar os posicionamentos dos representantes do segmento no Conselho. Este incio do processo de escolha deve apontar, necessariamente, para as articulaes com o Poder Legislativo, que, ao final, ir discutir e votar a lei (ou alterao da lei) que estabelece o nmero de Conselheiros e as entidades que compem o Conselho de Sade. O grau de organizao e mobilizao da sociedade e suas entidades, bem como o grau de representatividade e legitimidade das entidades, nas articulaes com o Poder Legislativo, que iro definindo, com o tempo, a composio dos Conselhos de Sade. A lei poder no explicitar as entidades que comporo o Conselho de Sade, mas estabelecer os critrios para habilitao das entidades e instituies que pleitearem, assim como os mandatos das entidades e dos Conselheiros, alm do processo eleitoral das habilitaes, a ser presidido pelo Ministrio Pblico.
4. Como devem ser escolhidos os representantes de cada entidade e instituio que integra o Conselho de Sade, na condio de conselheiros titulares e suplentes? Definida a composio dos Conselhos de Sade, em lei ou decreto (neste caso, at a promulgao da lei), a escolha do(a) representante responsabilidade exclusiva da entidade ou da instituio, e este ato deve obedecer s normas internas, regimentais e legais, de cada entidade e instituio.
5. competncia dos Conselhos de Sade definir e decidir, atravs do seu plenrio, ou de Comisso Tcnica do Conselho sobre questes de programao de aes de sade, de alocao de recursos do SUS, de organizao da rede de servios, de habilitao/desabilitao de municpios e estados nas vrias condies de gesto, e outras questes tpicas da Gesto e das competncias dos Gestores? Os Conselhos de Sade, pela lei, atuam na formulao de estratgias e no controle da execuo da poltica de sade, no sendo da sua competncia assumir qualquer ato de gesto. Cabe ao Gestor submeter ao conselho a apreciao prvia dos seus atos de gesto mais relevantes, como o plano, o oramento, as normas bsicas, a avaliao dos resultados para a populao, os critrios para a organizao da rede de servios, habilitao nas condies de gesto e outros. Cabe ao Conselho acompanhar e controlar as respectivas execues, mas no substituir o Gestor na sua falha. Por maior que seja essa falha, o Conselho deve esgotar o espao da discusso, do conhecimento suficiente das questes e
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do convencimento/negociao. Esgotados esses espaos e esforos, e permanecendo comprovado o desvio das diretrizes legais do SUS, cabe ao Conselho articular-se com o Poder Legislativo (fiscalizador do Poder Executivo), com o Ministrio Pblico, com o Tribunal de Contas, e at com a Justia Comum, mas nunca assumir a Gesto, mesmo que autoridade desavisada ou equivocada do Poder Judicirio lhe outorgue esta competncia.
6. A metade dos conselheiros(as), que no representa as entidades dos usurios, deve ser dividida somente em duas partes (trabalhadores de sade e prestadores de servios), cada uma com 25% dos conselheiros(as)? A Lei 8.142/90 clara e inequvoca quando diz, explicitamente, que essa metade dos conselheiros(as) deve ser composta de trs e no dois segmentos, que so: profissionais de sade, prestadores de servios e governo. A pergunta formulada procede de recomendao constante da Resoluo 33/92 do CNS, e o equvoco foi causado pela pouca clareza, em 1992, entre os significados de prestador pblico de servios e governo. A partir das discusses que geraram a histrica NOB-93 e depois a NOB-96, esses significados ficaram definitivamente claros, quais sejam: a) prestadores de servios podem ser os privados, principalmente, os contratados e conveniados pelo governo municipal, estadual e federal, e podem ser os pblicos, como os hospitais universitrios e de ensino pblico, as autarquias, fundaes e empresas hospitalares pblicas e outras que so conveniadas pelos governos. b) governo so os governos municipal (prefeitura), estadual e federal, representados no SUS, pela Secretaria Municipal de Sade, Secretaria Estadual de Sade e Ministrio da Sade. So os trs nveis de direo nica do SUS. Os governos (Gestores) contratam e conveniam tanto os prestadores pblicos como os privados. A tendncia hoje de a prpria estrutura da Rede Bsica de Postos, Centros e Ambulatrios de Sade deixar de ser administrada diretamente pelo nvel central das secretarias municipais (dos municpios mdios e grandes) e evoluir para as vrias formas de autonomia administrativa das unidades pblicas. O mbito do prestador pblico a unidade pblica de prestao de servios, ambulatorial, laboratorial ou hospitalar, e o mbito do Gestor o sistema, municipal, estadual, do DF ou nacional. Por isso, a confuso entre prestador pblico de servios e governo/gestor j foi desfeita h vrios anos, resgatando os trs segmentos sabiamente previstos na
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Lei 8.142/90 pelos legisladores, para compor a metade do Conselho de Sade, que no a dos usurios. A prpria diviso dessa metade, em dois quartos de 25%, dever tambm ser relativizada, tendo em vista as realidades do peso de participao de cada um dos trs segmentos, em cada municpio e estado. Passados os anos, j h experincia acumulada e conscincia de que o espao dos profissionais de sade reconhecido, respeitado e definido pela mobilizao das suas entidades, dispensando a padronizao engessada de 25%.
7. As entidades dos prestadores de servios podem indicar representantes de profissionais, e as dos profissionais podem indicar representantes dos usurios? Esta confuso j foi mais freqente, embora ainda continue a existir em menor grau. uma confuso propositada, corporativista e autoritria, que desrespeita o outro segmento, querendo represent-lo, tambm, apro-veitando-se do seu baixo nvel de organizao ou informao, quando, na verdade, deveria estimular a sua organizao e representao prpria. Com o passar dos anos, em relao ao funcionamento dos Conselhos de Sade, vai ficando cada vez mais claro quais so as entidades dos prestadores de servios, dos profissionais e dos usurios. 8. Os clubes de servios, como Rotary Club, Lions Club e outros, podem integrar os Conselhos de Sade? Este ponto deve ser definido pelas mobilizaes e articulaes da sociedade organizada em cada municpio e estado, junto com o Poder Legislativo, dependendo da relevncia e do tipo de atividades do clube de servios. Na X Conferncia Nacional de Sade, foi aprovada uma indicao excluindo os clubes de servio. Houve, no mnimo, um grande equvoco quando os proponentes generalizaram uma possvel questo localizada em um municpio, o que constitui autoritarismo em relao aos municpios onde no surgiu o problema. 9. Uma mesma pessoa de determinada entidade ou instituio pode ser conselheiro(a) em mais de um conselho de sade, como em mais de um conselho municipal na regio, ou em um conselho municipal e no estadual, ou no estadual e no nacional? Em cada Conselho Municipal, devem estar representadas as entidades e instituies existentes no municpio. As entidades de outros municpios, mesmo vizinhos, no renem condies mnimas de representatividade e legitimidade no municpio em que elas no se constituem. O grau de organizao e articulao da
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sociedade em cada municpio que define a composio do Conselho Municipal. As entidades e o grau de organizao e articulao no municpio vizinho devem dar conta da boa organizao e funcionamento do Conselho de Sade do respectivo municpio. Tampouco, um(a) conselheiro(a) do municpio onde reside pode ser conselheiro(a) de outro municpio onde no reside. As nicas excees so: a) representao de instituio pblica nacional ou estadual em Conselho Municipal, decididas em lei; e b) profissional de sade cujo local de trabalho permanente no municpio vizinho ao da sua residncia e, por coincidncia, escolhido por sua entidade, para represent-la no municpio onde trabalha. O mesmo raciocnio aplica-se aos conselheiros que querem representar sua entidade em Conselho Municipal e Estadual, ou no Estadual e no Nacional, pois, alm de conceder a representatividade e legitimidade, no percebem que esto impedindo o desenvolvimento de lideranas novas ou o reconhecimento de outras lideranas j existentes na mesma entidade, o que fragiliza e distorce a prpria entidade e a categoria.
10. O plenrio do Conselho de Sade pode dirigir-se direo de entidade ou instituio representada no Conselho, a respeito do comportamento do(a) conselheiro(a) representante? Isto pode ocorrer somente nos casos de evidncias, reconhecidas pelo plenrio, de atuaes do conselheiro(a) discordantes da posio da prpria entidade ou instituio representada, sobre temas relevantes com referncia aos princpios e diretrizes do SUS.
11. A representao do Gestor (Governo) no Conselho de Sade pode coincidir com cargo na Secretaria Executiva do Conselho? Os secretrios de sade municipais e estaduais e o ministro da Sade podem delegar a um tcnico ou dirigente da instituio a sua representao no Conselho de Sade, mesmo que este representante seja da prpria Secretaria Executiva que d apoio ao Conselho. Apesar da sua legalidade, esta delegao encerra conflito de interesses que pode fragilizar seu desempenho.
12. Quem pode coordenar o Conselho? Qualquer conselheiro(a) indicado(a) por seus pares, dependendo das negociaes entre os segmentos, da lei ou decreto que cria o Conselho e do seu
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regimento interno. preciso distinguir a presidncia ou coordenao do Conselho, da coordenao das reunies plenrias do Conselho. As reunies podem ser coordenadas por um ou mais conselheiros, em rodzio, escolhidos por seus pares, principalmente nos conselhos que possuem regimento interno detalhado, quanto coordenao, das reunies. Neste caso, a presidncia ou coordenao geral do conselho poder ficar com o secretrio ou ministro. Isto porque estimula o vnculo e apoio do Gestor ao Conselho.
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Tema 4 - FINANCIAMENTO EM SADE PARA O GESTOR MUNICIPAL
GESTO INTERGOVERNAMENTAL E FINANCIAMENTO DO SISTEMA NICO DE SADE: APONTAMENTOS PARA OS GESTORES MUNICIPAIS
Francisco Carlos Cardoso de Campos
INTRODUO
O financiamento do Sistema nico de Sade (SUS) um tema que tem sido objeto de diversas anlises, sendo a linha dominante tributria dos estudos do chamado federalismo fiscal. Neste enfoque, o centro das atenes se dirige para os montantes de recursos arrecadados pelos entes federados, as fontes que originaram estas receitas, a composio das propostas oramentrias, a anlise de sua execuo, bem como os critrios de distribuio e os mecanismos de transferncia de recursos entre os trs nveis de governo, dentre outras questes de vital importncia para o funcionamento do sistema. No entanto, seria exaustivo e mesmo desnecessrio reproduzir, nos estreitos limites deste artigo, a profusa massa de informaes atualmente disponvel em fontes especializadas. Optou-se, aqui, considerando o grande nmero de novos gestores municipais, por deslocar o eixo da discusso para aspectos, muitas vezes relegados a segundo plano, relacionados gesto mesma do sistema, no que ela se relaciona com a dinmica dos mecanismos de financiamento. O enfoque nas relaes e na gesto intergovernamental das polticas de financiamento apresenta-se adequado nesse contexto, aportando conceitos que possam ser teis na resoluo positiva do conflito distributivo e na melhoria da eficcia alocativa do sistema.
SUS COMO UM SISTEMA DE RELAES INTERGOVERNAMENTAIS

As limitaes do campo do federalismo so apontadas por Wright (1997), ao criticar o carter formalista e prescritivo dos estudos nessa linha, ao mesmo tempo que restringe seu foco anlise das relaes estatais-nacionais Prope, ento, o conceito de relaes intergovernamentais (RIGs) para abarcar a rica gama de aes e concepes informais dos funcionrios que de outra forma permaneceriam submersas (Wright, 1997: 101).
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O conceito de RIGs inclui as complexas relaes entre os funcionrios pblicos pertencentes aos diversos nveis de governo, predominantemente as informais e no hierrquicas, privilegiando os modos concretos de formulao e implementao das polticas pblicas. Essa abordagem apresenta, assim, inmeras vantagens em relao ao enfoque clssico do federalismo na compreenso do funcionamento real do sistema poltico em geral e da administrao pblica em especial, embora no invalide as anlises federalistas, atuando como um novo par de lentes, fazendo visveis a variedade de cores, o terreno e as pautas do panorama poltico que antes estavam obscurecidas (Wright,1997: 101). O conceito de RIGs surgiu na dcada de 30 como fruto da reflexo sobre o sistema federal dos Estados Unidos da Amrica. O termo, segundo Wright (1997: 68), passou a ser utilizado com o advento do New Deal e do amplo esforo de governo nacional para combater o caos econmico e social causado pela Grande Depresso. O surgimento desse termo e sua progressiva conceituao posterior esteve ligada ao Estado de Bem-Estar Social (Welfare State) e s polticas utilizadas para viabiliz-lo:
Desde os anos 30 at a atualidade, a investigao e a prtica das RIG tm sido motivada por uma grande preocupao com a prestao eficaz de servios pblicos a seus clientes, sejam eles grupos particulares na sociedade ou a toda a cidadania. Como resultado disso, as atividades distributivas e redistributivas do servio ou estado de Bem-Estar suplantaram as funes regulatrias do governo nacional ou o controle social. (Wright, 1997: 69)
O interesse no tema surgiu, segundo Rose (citado por Agranoff, 1992), pelo fato de a organizao e a prestao de servios prprios do Estado de BemEstar Social representarem uma das principais tarefas governamentais, o que, frente impossibilidade de sua execuo em uma ampla base territorial, obriga o envolvimento de vrios nveis de governo:
O governo central fixa geralmente as condies de prestao ou estabelece os parmetros dos servios mas no os administra. O resultado, o envolvimento de diversas instituies pertencentes a distintos nveis de governo, nos sugere a existncia de uma situao de interdependncia. Em resumo, a atuao pblica implica a presena de uma dimenso territorial no exerccio da autoridade junto ao desempenho de determinadas responsabilidades funcionais. A clssica concepo unitarista do Estado j se encontra superada. No estamos ante uma organizao monoltica ou um todo
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indiferenciado, mas sim em presena de uma realidade complexa na qual h lugar para o conflito, o jogo poltico e as relaes de intercmbio. (Agranoff, 1992: 181)
O interesse pelo estudo das RIGs, em uma perspectiva comparada, foi localizado por Agranoff (1992: 179) no final da dcada de 70, como uma tentativa de superao das anlises tradicionais acerca dos sistemas unitrios e federais. Este autor adotou a definio de RIGs proposta por Anderson (1960: 3), que as considera um importante contigente de atividades ou interaes que tm lugar entre unidades de governo de todo o tipo e nvel dentro do sistema federal. Esses mesmos autores enfatizam que a situao de interdependncia entre os nveis ou organizaes governamentais na prestao de servios faz com que os vnculos reais no sejam necessariamente aqueles estabelecidos nas normas jurdicas. Uma extensa reviso do marco das relaes intergovernamentais e, especialmente, da gesto intergovernamental, enfocando historicamente o caso brasileiro e o movimento descentralizador imprimido pela Constituio de 1998, foi realizado por Muniz (1998). O modelo de organizao do SUS definido na legislao como funo concorrente dos vrios nveis de governo com atribuies complementares e solidrias, bem como a prtica da sua gesto poderiam ser considerados como dando curso a um tpico sistema de relaes intergovernamentais. Nesse sentido, os cinco traos distintivos das relaes intergovernamentais propostos por Wright (1997) poderiam ser assinalados no funcionamento do SUS: 1) as relaes intergovernamentais transcendem as pautas de atuao governamentais reconhecidas e incluem uma ampla variedade de relaes entre todas as unidades de governo. No se limitam s relaes estataisnacionais e interestatais, s quais se prende o enfoque das anlises clssicas do federalismo, mas englobam tambm as relaes entre o nvel nacional e o local, as locais-estatais e as interlocais; 2) a importncia do elemento humano: no existem relaes entre governos, unicamente se do relaes entre pessoas que dirigem as distintas unidades de governo, atravs de relaes de ajuste mtuo, construo de consenso e pacificao; 3) as RIGs incluem os contatos contnuos dos funcionrios e os intercmbios de informao e de opinies. Os participantes das RIGs se preocupam,
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sobretudo, para que as coisas se faam, quer dizer, pelos arranjos informais, prticos e orientados a metas que podem realizar-se dentro do marco formal, jurdico e institucional dos funcionrios; 4) qualquer tipo de funcionrio pblico , ao menos potencialmente, um participante nos processos intergovernamentais de tomada de decises nas RIGs; 5) as relaes intergovernamentais se caracterizam por sua vinculao s polticas pblicas, com interaes nas diversas fases de formulao, implantao e avaliao das polticas. As polticas consistem de intenes e aes (ou inaes) de funcionrios pblicos e as conseqncias destas aes (Wright, 1997: 71-87). A Constituio Federal de 1988 reafirmou o federalismo como forma de estruturao poltico-territorial do Estado e procurou garantir as condies jurdicas e financeiras para o efetivo exerccio da autonomia das esferas de governo (Muniz, 1998: 4). Esse tipo de arranjo federalista decorreu da crescente complexidade da estrutura socioeconmica do pas, e o desenvolvimento de seu sistema poltico redundou na expanso das funes pblicas do Estado, demandando um esforo de coordenao intersetorial e regional para garantir seu xito (Muniz, 1998). No caso da organizao do SUS, a legislao prev funes concorrentes e aes articuladas dos trs nveis de governo (federal, estadual e municipal), em estreita coerncia com o modelo federativo estabelecido. O processo de implementao do SUS tem, no seu financiamento, um reconhecido ponto crtico, por causa das implicaes diretas sobre a magnitude e a qualidade dos servios de sade prestados populao usuria. No apenas as enormes restries financeiras tm sido apontadas como limitadoras, mas tambm as diversas dimenses do modelo de financiamento: as bases de arrecadao dos recursos que compem as fontes de receita, a oportunidade de vinculao destas fontes, os mecanismos de transferncia de recursos entre os nveis do sistema (federal, estadual e municipal), as formas de regulao e remunerao dos atos mdicos (Mendes, 1996). O modelo de financiamento definido pela legislao, bem como o efetivamente implantado, tem sido objeto de permanentes conflitos e embates nos campos tcnico e poltico entre atores situados nos trs nveis de governo ou representando grupos de interesse. A necessidade do afluxo ininterrupto de recursos para o custeio da rede de servios, o modelo de organizao descentralizado do SUS estabelecido pela
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Constituio de 1988, associado s dificuldades da aplicao direta dos critrios de distribuio de recursos previstos na legislao, bem como as mudanas conjunturais observadas no processo de implementao do sistema determinam a configurao de um espao de contnua negociao e repactuao dos critrios de distribuio dos recursos centralmente arrecadados pelo nvel federal. Essas caractersticas permitem considerar o SUS como um tpico sistema de relaes e de gesto intergovernamentais.
CONFLITO PELOS RECURSOS NUMA ARENA REDISTRIBUTIVA

Lwy (1964) prope a existncia de arenas de polticas, delimitadas pelos impactos de seus custos e dos benefcios que os grupos de interesse esperam de sua implementao e as classifica em quatro categorias: 1) as polticas regulatrias, formadas por normas e cuja coero se exerce de forma direta e imediata sobre o comportamento individual; 2) as polticas distributivas, que consistem na repartio dos recursos mediante sua desagregao em pequenas unidades independentes umas das outras e livres de toda regra general; 3) as polticas redistributivas, que implicam o estabelecimento de critrios por parte do setor pblico, dando acesso a vantagens que se outorgam no a sujeitos especficos, mas a classes de casos ou de sujeitos, sendo a arena mais conflitiva de todas; 4) as polticas constitutivas, que se traduzem em definies, por parte do poder pblico, das regras do jogo em geral, podendo significar reformas constitucionais, institucionais ou administrativas, apresentando um elevado grau de conflito (Muniz, 1998: 17). O caso do financiamento do SUS poderia ser enquadrado no grupo das polticas redistributivas, de elevado potencial de conflito,1 constituindo uma dimenso de uma poltica setorial mais ampla representada pelo SUS, passvel de ser qualificada como uma poltica constitutiva, tambm espao de elevado grau de conflito, a se aplicar as mesmas categorias de Lowy (1964). No financiamento do sistema, qualquer realocao de recursos para uma rea ou unidade federativa significa, necessariamente, o seu remanejamento de outra unidade, a no ser que haja crescimento do volume global de recursos, fato que ocorre com pouca freqncia. Da o inerente carter redistributivo da arena.
1 O conflito pode ser definido como uma contenda a respeito de valores, ou por reivindicaes de status, poder e recursos escassos, na qual os objetivos das partes conflitantes so no apenas obter os valores desejados mas tambm neutralizar seus rivais (Coser, 1996:120), podendo ocorrer entre indivduos ou coletividades. Para alguns autores o conflito implicaria choques para o acesso e a distribuio de recursos escassos tendo, portanto, sempre um carter redistributivo. No se trataria, neste caso, do conflito interpessoal no sentido psicolgico mas no sentido do conflito social e poltico (Pasquino, 1995:225)
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Wright (1997) ressalta que nas RIGs os conflitos convivem simultaneamente com espaos e iniciativas de cooperao, o que o leva a concluir que a cooperao e o conflito no se manifestam objetivamente como plos opostos, mas como um continuum. Argumenta o autor que as situaes marcadas pela dificuldade de crescimento do bolo resultam na adoo pelos atores de estratgias de soma zero, em que os ganhos de uma parte implicam necessrias perdas da outra, quadro que se poderia transplantar para o Brasil, considerando a situao econmica marcada por baixas taxas de crescimento econmico e pelas polticas de ajuste fiscal em curso. As possibilidades de cooperao crescem tambm na medida em que se aperfeioam as tecnologias sociais para a resoluo dos conflitos: A mediao das disputas em RIGs um enfoque na resoluo de conflitos sem recorrer aos tribunais nem a estratgias, encobertas ou dissimuladas, de influncia poltica (Wright, 1997: 627). A constituio de espaos formais ou informais de negociao entre os gestores responsveis pela definio dos critrios de distribuio dos recursos do SUS, nos moldes das Comisso Intergestores Tripartite (CIT), nacional, e das Comisses Intergestores Bipartite (CIBs), nos estados, pode ser considerada como arranjos institucionais que foram sendo plasmados no decorrer do processo de implementao do sistema, por fora das circunstncias decorrentes do arranjo federativo e pelo potencial conflitivo permanente do funcionamento de uma arena do tipo redistributivo.
O PAPEL DO GESTOR MUNICIPAL NO FINANCIAMENTO DO SISTEMA COM PARTICIPANTE DE UMA REDE INTERGOVERNAMENTAL
Wright (1997) assinala que os administradores pblicos esto envolvidos em um grande nmero de interaes intergovernamentais. Essas complexas e intensas relaes entre os administradores conformam estruturas que se afastam das formas clssicas de organizao administrativa do Estado e remetem aos conceitos de redes2 e de redes intergovernamentais.
2 O conceito de rede e as diversas utilizaes do termo nas cincias sociais foi revisto por Loiola & Moura (1997: 63), associando-o s novas formas de organizao e gesto do trabalho, resultantes de questionamentos quanto eficcia das estruturas burocrticas e hierrquicas, emergindo da formas mais soft e orgnicas de interao nas instituies. Para as autoras as redes apresentam como caractersticas bsicas a interao de atores e/ou organizaes formais com informais e a regularidade nessas interaes, podendo ser estas interaes mais ou menos formalizadas ou at informais, baseando-se em projetos e aes comuns. A considerao de um arranjo organizacional como rede abre a possibilidade de perceber os atores/agentes em suas interaes e propsitos e, portanto, em uma dinmica processual (p. 64). As noes de fluidez, complementariedade e interdependncia entre atores e organizaes, comandados, em maior ou menor medida, por um centro gerador, servem para indicar redes que se aproximam quer do padro unidirecional, quer do multidirecional (p.64). Por essas caractersticas, o conceito de rede se aproxima e, de certa forma, complementa o conceito de relaes e gesto intergovernamentais, quando aplicado s interaes entre os entes federados.
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Para Mandell (1994: 235), estes padres de interao conformam redes intergovernamentais, envolvendo vrias diferentes aes relacionadas por meio de um tipo especfico de interao e dentro de um certo contexto. Segundo a mesma autora, essas redes englobam diversas organizaes que operam num campo total em que os membros (organizaes e/ou indivduos) da rede representam entidades legais separadas e diferentes (por exemplo, organizaes e/ou organismos da localidade, do estado, federais e do setor privado). As linhas de autoridade e controle no seriam claramente definidas nesse tipo de arranjo interorganizacional, apresentando-se como sistemas de engrenagem flexvel. J Agranoff (1991: 204) destaca que as redes intergovernamentais se caracterizam pelo fato de serem, simultaneamente, polticas, administrativas e interorganizativas. Mandell (1994: 236-7) classifica dois tipos de estrutura de rede: as redes por projeto (organizadas para dar conta de projetos especficos) e as redes funcionais (que existem independentemente da execuo ativa ou no de projetos). Para ela, a idia-chave que a rede interorganizacional se converte em uma vinculao de um variado nmero de organizaes e/ou indivduos dentro de um todo coerente. Os padres de contato e os mecanismos de comunicao utilizados desempenham, segundo a autora, elementos para que condicionem a capacidade dos administradores para operar estas redes de gerncia:
Posto que no h formas de depender de instrues ou regras especficas para reger as aes dos membros da rede organizacional, a comunicao efetiva se torna o elemento crtico da execuo de projetos. Por conseguinte, as redes de gerncia constituem uma ferramenta para alcanar o tipo de comunicao multilateral indispensvel nestes contextos. A capacidade dos gerentes para utilizar estas redes de gerncia requer que dominem tanto a estrutura das redes como o processo de trabalhar em rede (construir relaes). (Mandell, 1994: 245-6)
Outro aspecto relevante no funcionamento das redes intergovernamentais o padro adotado de coordenao da ao dos diversos atores envolvidos. A coordenao nas redes pode ser qualificada de multilateral, no baseada na hierarquia entre nveis de governo.
Os gerentes na rede interorganizacional na realidade no esto gerenciando diferentes nveis de governo; esto gerenciando relaes que atravessam os distintos nveis de governo. Os esforos de coordenao hierrquica fracassam porque no tomam em conta este aspecto singular da gerncia dentro da rede. (Mandell, 1993: 197)
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Os atores se relacionam com alto grau de informalidade, atuando em espaos paralelos s linhas de mando hierrquicas com alto grau de autonomia e baixa necessidade de coordenao vertical. Essa autonomia dos atores, frente aos ocupantes dos cargos de direo poltica, coloca-os em situao privilegiada de domnio das informaes e da conduo dos processos de negociao no setor, distanciando-se completamente do tipo ideal de burocracia weberiano. Apesar da grande informalidade das interaes entre os atores da arena do SUS, um grau de formalidade observado nas negociaes, com utilizao freqente de propostas por escrito e circunscrio de grande parte das negociaes a espaos e fruns formalizados ou semiformalizados (Cmaras Tcnicas, CIT, CIBs etc.). Os atores envolvidos na pactuao dos critrios e mecanismos de financiamento do SUS se articulam em uma rede cuja estrutura se conforma de maneira bastante heterognea e complexa. Observa-se grande diversidade na estruturao e funcionamento dessa rede, no nvel dos estados e regies, o que permite considerar a existncia, no de uma nica rede, mas de diversas subredes (ou de componentes menores de uma nica rede) que articulam atores situados em diferentes nveis do sistema de sade, interligadas de forma mais ou menos consistente. Tais sub-redes apresentam graus diferenciados de desenvolvimento e intensidade das interaes, conforme o nvel em que se constituem (Campos, 2000: 110).3 No nvel federal, uma sub-rede articula atores localizados na direo do Ministrio e nas suas reas tcnicas com as representaes dos estados (CONASS) e municpios (C ONASEMS). Ao lado desse ncleo principal, situam-se atores no Conselho Nacional de Sade e em outros rgos da administrao pblica federal, como o Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (I PEA ) e o Ministrio do Planejamento. Outro grupo de atores, que mais recentemente tem sido agregado rede, constitudo por membros do Ministrio Pblico Federal.4 Essa sub-rede constitui uma estrutura mais permanente, com contatos e negociaes estabelecidos com grande freqncia. Embora haja uma grande alternncia entre os atores individualmente, os canais diretos de consulta mtua
3 Estas concluses, e as que se seguem, sobre a estrutura e o funcionamento das redes intergovernamentais no financiamento do SUS so resultados de uma pesquisa qualitativa envolvendo atores do nvel federal e de um estado da federao, investigando os mecanismos de gesto intergovernamental utilizados pelos agentes pblicos situados nos trs nveis de governo na gesto dos conflitos relacionados distribuio dos recursos de financiamento do SUS, descrita em Campos (2000). A anlise da sub-rede estadual, apesar de ser fruto de um estudo de caso, foi estendida ao conjunto dos demais estados, generalizao empreendida por este autor, a partir da observao direta, porm assistemtica, de diversas situaes assemelhadas. Sua confirmao definitiva aguarda observaes sistemticas posteriores. 4 O Ministrio Pblico tem o dever, constitucionalmente estabelecido, de fazer valer os princpios legais do SUS, visto que a Constituio Federal de 1988 define a sade como de interesse pblico, o que remete ao Ministrio Pblico a responsabilidade por sua garantia.
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e negociao dos contedos das polticas, normas e dos critrios de distribuio se realizam praticamente sem interrupes importantes.5 Relaciona-se essa sub-rede diretamente, mas de forma mais espordica e pontual, com atores que compem uma rede de assunto mais ampla dedicada a estudos sobre a economia e o financiamento da sade, situados na academia e em outros rgos pblicos e privados. A relao com os pesquisadores da academia manifesta-se em eventos e situaes localizadas, sem articulao e interao permanentes. Esta articulao entre as sub-redes acionada em momentos especficos do processo, pelas posies privilegiadas ocupadas por seus membros em outros rgos da administrao pblica federal. No Conselho Nacional de Sade (CNS) concentram-se tambm atores importantes na composio da sub-rede federal. Esta se articula com sub-redes estruturadas nos estados, de forma muito heterognea, dependente da capacidade organizativa e da iniciativa dos atores situados nesse outro nvel. Assim, os contatos so intermediados por atores situados em posio de direo (secretrios de sade estaduais ou seus adjuntos, diretores etc.). Tais contatos se do de forma menos permanente do que aqueles verificados na sub-rede federal, so mais utilizados para consultas sobre posicionamentos em questes especficas. Os contatos dos demais nveis tcnicos das Secretarias Estaduais de Sade com os atores do nvel federal se do com menor freqncia, ainda com elevado grau de informalidade. Os contatos visam tanto resoluo de questes operacionais e dvidas em relao implementao de decises previamente tomadas, quanto antecipao de decises do nvel federal e tentativa de interferncia nas mesmas. Na relao mais permanente da sub-rede federal com a sub-rede dos estados, em geral, determinados atores cumprem papel de interlocutores privilegiados nas relaes. Essa situao resulta em limitaes na difuso dos contedos dos pactos pelo interior do corpo tcnico da Secretaria de Estado, antepondo-se com o que um filtro nas informaes, com conseqncias na implementao direta dos processos pelos tcnicos responsveis. A participao na rede intergovernamental no anula as contradies inerentes relao dirigentes/subordinados. Para Crozier (1981: 237), um dos traos da burocracia, responsvel em parte pela sua rigidez, a permanente luta
5 Momentos caracterizados pelo impasse nas negociaes no frum da CIT marcaram o primeiro semestre de 1999, chegando ao abandono momentneo desse frum pelas representaes do C O N A S S e do C O N A S E M S , como mecanismo de presso para que temas julgados relevantes para essas entidades retornassem discusso naquela instncia de negociao.
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pelo poder entre dirigentes e subordinados. Ambos procurariam ampliar seu espao de liberdade: os subordinados movimentando-se para ampliar a parte deixada a seu arbtrio, com vistas a reforar seu poder de negociao e obter mais vantagens pessoais; os dirigentes agiriam de forma completamente simtrica, esforando-se para atingir seus objetivos e reforar seu poder, tanto atravs da racionalizao como da negociao. O acesso informao ou sua negao constituem mecanismos de controle dos dirigentes sobre os nveis de acumulao de poder dos subordinados. Pelo lado formal, um momento da relao entre a sub-rede federal e a estadual se materializava, at um passado recente, em reunies da Cmara Tcnica da Comisso Intergestores Tripartite (CIT). Esse frum congregava maior nmero de atores, abrindo-se participao de tcnicos das Secretarias Estaduais de Sade envolvidos nas questes em pauta. Nos ltimos anos, no entanto, este frum no tem sido convocado a realizar o pr-processamento dos temas pautados na CIT. O padro de estruturao da rede intergovernamental no financiamento do SUS caracteriza-se, portanto, por uma grande heterogeneidade interna, com nveis de integrao e de freqncia de interaes decrescentes na medida em que se caminha do nvel federal para o estadual e o municipal. A crescente desarticulao interna da rede proporo que se aproxima do nvel municipal pode ser imputada ao nvel de capacidade tcnica e disponibilidade de recursos humanos especializados nessa atividade, que claramente decresce nessa direo. A maioria dos municpios no dispe de quadros profissionais em qualidade e quantidade suficientes para arcar com a operao dessa atividade altamente especializada e de custos significativos. Esses municpios, em geral, delegam sua representao formal, via Colegiado de Secretrios Municipais de Sade ou outros rgos representativos, a explicitao de suas reivindicaes de incremento de recursos. Outra estratgia adotada por esses municpios a contratao temporria de consultores especializados que elaboram e negociam as propostas. A complexidade e heterogeneidade dessa rede intergovernamental demanda dos gestores municipais uma ateno especial e apresenta-se como uma importante questo a ser destacada em suas agendas. A sua participao ativa na rede intergovernamental vai condicionar fortemente suas possibilidades de garantia de recursos para o funcionamento dos sistemas municipais pelos quais so responsveis. A interao permanente com os demais gestores municipais e com os atores dos nveis estadual e federal condio para a melhoria da eficcia do funcionamento e maior integrao da rede, especialmente das sub-redes estaduais, em geral caracterizadas por alto grau de desarticulao e fragmentao.
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A DESCENTRALIZAO DEPENDENTE E VINCULADA

A legislao que instituiu o SUS definiu as bases do modelo de financiamento do sistema, tanto com respeito s fontes quanto aos mecanismos de transferncia de recursos entre o nvel federal e os estados e municpios (Brasil, 1990a, 1990b). Tal legislao prev que os recursos federais deveriam constituir transferncias no condicionadas ou no negociadas, mobilizadas por mecanismos de transferncia direta e automtica do Fundo Nacional de Sade aos Fundos Estaduais e Municipais de Sade. Esse padro definido na legislao configura um modelo de descentralizao dependente e vinculada (Medici, 1994: 65). A descentralizao dependente se caracteriza por repasses do nvel federal, instncia arrecadadora, para os demais nveis, sujeitando-os ao cumprimento de requisitos formais de organizao e alocao de recursos, diferenciando-se da descentralizao autnoma, em que os recursos seriam arrecadados na prpria instncia local. A descentralizao dependente se daria sob duas formas: a vinculada, baseada em transferncias automticas definidas em legislao; e a tutelada, baseada em transferncias negociadas, o que agudizaria a condio de dependncia dos nveis local e regional ao nvel central, e alicerada em alianas polticas ou tcnicas efmeras (Medici, 1994: 66). Na prtica do processo de implementao do SUS, observa-se um modelo misto, com as transferncias automticas calculadas sobre critrios pactuados convivendo como transferncias negociadas, principalmente no caso de recursos de investimento. O condicionamento de transferncias para cobertura de custeio de programas especficos de interesse do nvel federal tem se ampliado, gerando reaes dos gestores municipais, que reivindicam a plena autonomia de gesto sobre a totalidade dos recursos.
OS CRITRIOS DE DISTRIBUIO DE RECURSOS CONTIDOS NA LEGISLAO

A Lei Federal no 8.080, de 19/09/90, estabeleceu explicitamente os critrios para a distribuio dos recursos federais para a sade para estados e municpios:
Art. 35 - Para o estabelecimento de valores a serem transferidos a Estados, Distrito Federal e Municpios, ser utilizada a combinao dos seguintes critrios, segundo anlise tcnica de programas e projetos: I - perfil demogrfico da regio;
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II - perfil epidemiolgico da populao a ser coberta; III - caractersticas quantitativas e qualitativas da rede de sade na rea; IV - desempenho tcnico, econmico e financeiro no perodo anterior; V - nveis de participao do setor sade nos oramentos estaduais e municipais; VI - previso do plano qinqenal de investimentos da rede; VII - ressarcimento do atendimento a servios prestados para outras esferas de governo. Pargrafo 1o - Metade dos recursos destinados a Estados e Municpios ser distribuda pelo quociente de sua diviso pelo nmero de habitantes, independentemente de qualquer procedimento prvio. (Brasil, 1990a)
A Lei Federal no 8.142, de 28/12/90, estabeleceu, posteriormente, maiores restries ao arbtrio governamental, definindo como nico critrio a ser seguido, enquanto no se regulamentasse o artigo 35 da Lei nc 8.080, aquele contido no Pargrafo primeiro do mesmo, ou seja, o quociente de sua diviso pelo nmero de habitantes, independentemente de qualquer procedimento prvio:
Art.3 o - Os recursos referidos no inciso IV desta Lei sero repassados de forma regular e automtica para os Municpios, Estados e Distrito Federal, de acordo com os critrios previstos no Art. 35 da Lei n o 8.080, de 19 de setembro de 1990. Pargrafo 1 o - Enquanto no for regulamentada a aplicao dos critrios previstos no Art. 35 da Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, ser utilizado, para o repasse de recursos, exclusivamente, o critrio estabelecido no pargrafo primeiro do mesmo artigo. Pargrafo 2 o - Os recursos referidos neste artigo sero destinados, pelo menos setenta por cento, aos Municpios, afetando-se o restante aos Estados. Pargrafo 3o - Os Municpios podero estabelecer consrcio para a execuo de aes e servios de sade, remanejando, entre si, parcelas de recursos previstos no inciso IV do Art. 2 desta Lei. (Brasil, 1990b)
Cabe esclarecer que o referido inciso IV do art. 2o da Lei Federal no 8.142 se refere aos recursos do Fundo Nacional de Sade (FNS) a serem alocados para a cobertura de aes e servios de sade e a serem implementados pelos municpios, estados e Distrito Federal. A impreciso dos critrios de distribuio elencados pela legislao suscitou diversas tentativas de proposio tcnica de critrios, como a apresentada em estudo de Vianna et al. (1990), j no mesmo ano de sua publicao. Estes autores se depararam com dificuldades em traduzi-los para parmetros concretos e ndices de ponderao definidos, obtendo-se simulaes de perfis de distribuio
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mais eqitativos que os observados na prtica, mas sempre vulnerveis a questionamentos pelas multplices possibilidades de escolha abertas, em decorrncia da impreciso do texto legal. Ao resumir as concluses da primeira simulao realizada por Vianna et al. (1990), que resultaria em uma distribuio semelhante da populao, na medida em que critrios concentradores eram anulados por critrios distributivistas, na ausncia da utilizao de ponderaes, Mendes (1996: 197) observou que:
Uma simulao da aplicao dos critrios estabelecidos na Lei Orgnica da Sade, pelas macrorregies brasileiras, com dados de 1989, levou a algumas concluses: os perfis demogrfico e epidemiolgico favoreceram as regies Norte e Nordeste; as caractersticas quantitativas e qualitativas da rede de servios privilegiaram as regies Sudeste e Sul; o desempenho tcnico, medido pela cobertura vacinal, beneficiou as regies Centro-Oeste, Sudeste e Sul; os nveis de participao do setor sade nos oramentos estaduais favoreceu as regies Norte e Nordeste. A sntese dos critrios permitiu verificar que, em conjunto, eles aproximaram-se do tamanho populacional relativo, o que significa distribuio bastante igualitria mas no necessariamente eqitativa.
Esse perfil mais igualitrio de distribuio obtido pela simulao de Vianna et al. (1990) seria, para Mendes (1996), motivo para justificar resistncias aplicao dos critrios contidos na legislao e a prtica observada de utilizao de critrios outros a partir de processos de negociao entre os atores sociais interessados, expressos nas Normas Operacionais. Mendes (1996: 197) acrescenta que:
talvez por isso os critrios da lei no foram implementados na prtica social, sempre sob justificativa de que faltava a regulamentao do Art. 35, da Lei 8.080/90. De fato, os critrios distributivos, no que concerne aos recursos da Unio, na parte que significa transferncia para a assistncia mdica, vm sendo construdos por normas operacionais que, pragmaticamente, desconhecem os critrios legais, dentro da melhor tradio nacional de fazer leis que no podem ou no devem ser cumpridas.
Outras propostas de critrios foram elaboradas por Oliveira Jr. (1992) e Castro et al. (s.d). A aplicao estrita dos dispositivos legais, no entanto, apresentou problemas, na medida em que o Ministrio da Sade sempre se disps a distribuir exclusivamente recursos de custeio para a assistncia mdico-hospitalar, como j tinha sido problematizado por Vianna et al. (1990), reservando os recursos de investimento para transferncias negociadas, atravs de convnios. Essa limitao dos montantes distribudos contraria a perspectiva que se poderia deduzir da
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interpretao textual da legislao, qual seja, a da redistribuio da totalidade dos recursos destinados a estados e municpios, inclusive daqueles destinados a aes de sade coletiva e, principalmente, daqueles de investimento. Quaisquer das simulaes de carter redistributivo realizadas se mostrou desfavorvel a vrios estados e municpios, que j limitados nas suas capacidades de financiamento dos servios existentes, se veriam na iminncia de ter de compartilhar esses recursos de custeio com estados e municpios de menor gasto per capita. Uma distribuio perfeitamente isonmica, com idnticos valores de gasto per capita, como ademais previa a legislao na ausncia de regulamentao dos critrios contidos no artigo 35 da Lei Federal no 8.080, significaria redues mais drsticas dos recursos de custeio em estados e municpios com estruturas assistenciais mais expressivas, justamente aqueles j mais sobrecarregados pela demanda assistencial. Tal distribuio perfeitamente homognea dos recursos de custeio contradiz tambm o carter de sistema tecnologicamente hierarquizado que caracterizaria o SUS, organizado em distintos nveis de ateno, portadores de graus diferenciados de incorporao tecnolgica e, portanto, com custos operacionais distintos e crescentes medida que se ascende nos nveis. Essa heterogeneidade inerente ao sistema impede a aplicao de critrios simplistas de distribuio, pretensamente mais igualitrios. Mesmo as iniciativas de se conferir tetos de programao com idnticos valores per capita envidadas por alguns estados, como exemplificado por Mendes (1996), redundariam em acumulao nos centros de referncia regional ou estadual, uma vez negociados os fluxos de referncia e contra-referncia entre os municpios. A transferncia direta de recursos, do nvel federal aos estados e municpios com base exclusivamente no estoque de habitantes, revelar-se-ia, portanto, totalmente impraticvel. Confirmando as dificuldades de uma distribuio perfeitamente isonmica, Carvalho (1992), em texto apresentado na IX Conferncia Nacional de Sade, assume uma postura pessimista quanto regulamentao do art. 35, ao afirmar:
ao que tudo indica (...), ser muito difcil, se no impossvel, buscar hoje uma definio aceitvel para o artigo 35. A busca da eqidade atravs destes parmetros, na atual conjuntura, parece ser temerria. O bice principal a falta de dados o mnimo necessrios e o mnimo confiveis (sic). Corre-se o risco de ferir a eqidade atravs da aceitao de casusmos indefensveis. Seria como uma tentativa de forar o cumprimento atual de uma lei impossvel de ser cumprida com clareza e preciso. A sada pela partilha exclusivamente pelo quociente
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populacional o cumprimento exato da Lei no 8.142.O que j possvel hoje. A lei clara que se deva adotar este critrio at que se defina o Art. 35 da Lei no 8.080. primeira vista, poderia parecer que esta definio era apenas uma questo de trabalho braal de se fazer clculos e modelos. A realidade est sendo clara em mostrar a tantos quantos tentaram que, com os dados disponveis atualmente e com os casusmos necessrios para se definir o 35, esta opo invivel. (Carvalho,1992: 71)
s tentativas iniciais de equacionar tecnicamente a esfinge representada pelo artigo 35 da Lei no 8.080, seguiram-se solues pragmticas e provisrias, ditadas pelas necessidades suscitadas pelo processo de implementao do SUS, obrigando os atores dos trs nveis a estabelecer processos de negociao que resultassem em acordos provisrios sobre os critrios de distribuio e mecanismos de transferncia de recursos, formalizados posteriormente em normas regulamentadoras.
A REGULAMENTAO NEGOCIADA
As indefinies do texto legal, as dificuldades tcnicas de sua aplicao direta (anteriormente relatadas), bem como a necessidade premente de dar continuidade aos fluxos financeiros e funcionalidade ao sistema, grandemente baseado na compra de servios, vo forar os gestores do SUS a estabelecer formas negociadas de definio dos critrios de distribuio dos recursos, de carter precrio, consubstanciadas em instrumentos normativos denominados Normas Operacionais Bsicas (NOBs). As duas primeiras Normas Operacionais, a NOB 91 e a NOB 92 foram editadas ainda no perodo do governo Collor de Mello. Editada pela Presidncia do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS), poca recmincorporado estrutura do Ministrio da Sade. A NOB 91 transplantar para os servios pblicos a mesma lgica de financiamento de pagamento por produo de servios com que aquele rgo remunerava os servios privados contratados:
Sob o argumento da inviabilidade conjuntural de regulamentar o artigo 35 da lei 8.080/90, pela dificuldade na operacionalizao destes critrios, a NOB 01/91 redefiniu toda a lgica de financiamento e, conseqentemente, de organizao do SUS, consolidando um sistema de pagamento por produo de servios ao setor pblico que permanece, em parte, vigente at hoje. Estados e municpios passaram a receber por produo de servios de sade, executados em unidades ambulatoriais e hospitalares prprias, nas mesmas tabelas nacionais existentes para o pagamento dos prestadores privados, impondo um modelo de ateno sade voltada para a produo de servios
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e avaliado pela quantidade de procedimentos executados, independentemente da qualidade e dos resultados alcanados. Ou seja, continuou prevalecendo a estrutura de compra de servios privados de sade do INAMPS, aplicados aos gestores pblicos estaduais e municipais. (Oliveira Jr., 2000: 4)
Essa orientao frustrou atores que pretendiam o financiamento dos servios pblicos de sade atravs de sistemas de pr-pagamento baseados em oramentos ou outros mecanismos que cobrissem o custo real das unidades. As crticas ao modelo tambm se estendiam ao seu papel indutor de prticas mdicoassistenciais, predominantemente curativas, relegando a um segundo plano aes preventivas e de promoo sade. Posteriormente, vrias dessas aes passaram a ser paulatinamente incorporadas Tabela de Procedimentos, ainda que remuneradas na mesma lgica de produo de servios. Outra caracterstica marcante da NOB 91 foi a ausncia de um debate pblico anterior entre os atores sociais interessados. Seu contedo e propostas foram de responsabilidade exclusiva do Ministrio da Sade. Como mecanismo de alocao dos recursos para custeio dos servios ambulatoriais, privados e pblicos, a NOB 91 instituiu a Unidade de Cobertura Ambulatorial (UCA). Esta unidade representava um valor per capita que, ao ser multiplicado pela populao de cada estado, gerava um teto denominado de Recursos para Cobertura Ambulatorial (RCA). Os estados foram classificados em seis faixas de valores de UCA, com base em critrios que privilegiaram basicamente as sries histricas de produo (Oliveira Jr., 2000: 5).
A NOB 93: a ousadia de negociar a regulamentao da lei

Diferentemente das normas operacionais anteriores, que no foram fruto de negociao prvia entre os atores dos trs nveis de governo, a edio da Norma Operacional SUS 01/93 (NOB 93), atravs da Portaria MS no 545, de 20 de maio de 1993 (Brasil, 1993a), no Governo Itamar Franco, vai coroar um extenso processo de consultas e incorporao de proposies dos diversos atores. O contexto de ampla recomposio das foras polticas de sustentao ao governo, que se seguiu ao impeachment do presidente, criou as condies de possibilidade, e mesmo a necessidade, da discusso ampla das regras de descentralizao da gesto do sistema e dos seus mecanismos de financiamento, em particular. Esse carter de produto de ampla consulta e negociao entre diversos atores sociais e grupos de interesse fica explcito na introduo do documento
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Descentralizao das aes e servios de sade: a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei, texto que cumpriu o papel de uma exposio de motivos da Portaria Ministerial que instituiu a NOB 01/93, elaborado pelo Grupo Especial de Descentralizao (GED), incumbido da elaborao da proposta de regulamentao:
A prioridade atribuda formulao de uma proposta de operacionalizao dos dispositivos legais que determinam a descentralizao do Sistema nico de Sade, manifestada ante o Conselho Nacional de Sade, se concretizou em documento apresentado ao Plenrio daquele Colegiado em reunio extraordinria realizada no dia 21 de janeiro de 1993. A partir da iniciouse um longo processo de discusso e negociao com o conjunto dos atores da rea, que em maior ou menor grau j se encontravam integrados ao debate destas questes. Gestores estaduais e municipais, setor privado, entidades de representao popular e sindical, instituies pblicas federais, entidades cientficas se dedicaram a analisar, questionar e oferecer sugestes para o aperfeioamento da proposta. O que se buscava e se obteve foi a superao de divergncias capazes de inviabilizar a implementao das medidas propostas. (Brasil, 1993b: 5)
A NOB 96 criou instncias permanentes de negociao e normalizao no mbito federal (CIT) e estadual (CIBs). A CIT foi constituda por representantes do Ministrio da Sade, do Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS ), entidade representativa dos secretrios estaduais, e do Colegiado Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS ), configurando-se como uma instncia formal e permanente de negociao e de gesto intergovernamental. Sua finalidade manifesta era assistir o Ministrio da Sade na elaborao de propostas para a implementao e operacionalizao do SUS, submetendo-se ao poder deliberativo e fiscalizador do Conselho Nacional de Sade (Brasil, 1993a). As CIBs estaduais foram formadas paritariamente por dirigentes das Secretarias Estaduais de Sade e dos rgos de representao dos Secretrios Municipais de Sade, constituindo-se como instncia(s) privilegiada(s) de negociao e deciso quanto aos aspectos operacionais do SUS e cujas decises devero ser referendadas ou aprovadas pelo respectivo Conselho Estadual, submetendo-se ao seu poder deliberativo e fiscalizador (Brasil, 1993a). Essas instncias de gerenciamento do processo de descentralizao foram criadas para possibilitar a adoo de mecanismos flexveis de normalizao deste processo, considerando alta heterogeneidade dos processos estaduais de implementao do SUS.
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Como o prprio ttulo do relatrio do GED ressalta, a ousadia de cumprir a lei foi uma das consignas que orientou os trabalhos daquele grupo incumbido de traduzir, em normas acordadas entre os diversos atores sociais interessados, os dispositivos legais anteriores. Porm, no esforo de regulamentar os contedos da legislao, o GED inseriu critrios de distribuio, transferncia de recursos e mecanismos de descentralizao no includos na legislao e, mesmo, em total desacordo com aqueles dispositivos. Ao regulamentar a Lei, a NOB 93 reorientou o processo de descentralizao, propondo diversas modalidades de gesto descentralizada para os estados (condies de gesto parcial e semiplena) e municpios (condies de gesto incipiente, parcial e semiplena), de acordo com o interesse e o compromisso manifesto pelos respectivos entes federados na assuno das diversas responsabilidades de gesto descentralizada. Manteve ainda, a respeito do financiamento, as modalidades de transferncias de recursos denominadas Autorizao para Internao Hospitalar (AIH) e Recursos para Cobertura Ambulatorial (RCA) e os respectivos sistemas informatizados de pagamento (e base para controle), Sistema de Informaes Hospitalares (SIH-SUS) e Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA-SUS). Definiu tambm que
para os municpios o teto quantitativo mensal (de AIHs) ser equivalente a um duodcimo de 8% de sua populao, enquanto para os estados ser de um duodcimo de 2% de sua populao, acrescido dos quantitativos devidos aos seus municpios que no estiverem nas condies de gesto incipiente, parcial ou semiplena. (Brasil, 1993a: 5)
No aspecto financeiro, a NOB introduziu o princpio de limitao dos gastos estaduais e municipais com internaes hospitalares a um teto oramentrio previamente definido. At ento, o limite ao gasto hospitalar se prendia fixao apenas do teto fsico, isto , de um quantitativo de internaes permitidas de serem realizadas em cada estado, independentemente do impacto financeiro total que tais internaes fossem representar. O valor do impacto financeiro s poderia, ento, ser conhecido medida que se consolidava a totalidade das faturas hospitalares do estado. Esse princpio fica, assim, inscrito na NOB 93, baseando-se o clculo nos valores da srie histrica dos valores mdios da AIH:
o teto financeiro de custeio das atividades hospitalares para os municpios ser calculado atravs da multiplicao do quantitativo de AIH pelo valor mdio histrico da AIH no estado (janeiro a dezembro de 1992), corrigido na mesma proporo que a tabela bsica de remunerao de procedimentos hospitalares. (Brasil, 1993a: 5)
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No caso do financiamento ambulatorial, manteve o clculo pela Unidade de Cobertura Ambulatorial (UCA). Todas essas modalidades de clculo de recursos contradizem o texto legal, sendo produto da negociao entre os gestores dos trs nveis de governo, correspondendo s especificidades das diversas situaes e estgios de implementao do sistema e busca de garantias de condicionar o comportamento dos demais nveis. Resultados positivos quanto implantao da NOB foram reconhecidos por Mendes (1996: 198), mas considerados insuficientes quanto consecuo de maior eqidade pelo sistema:
a NOB 01/93 no obedeceu a determinaes legais contidas na Lei 8.080/ 90 no que concerne distribuio dos recursos e no se preocupou em instituir mecanismos que levassem eqidade. A sua operacionalizao, na prtica social, fez avanar, significativamente, o processo descentralizador e teve impacto na eficincia dos servios prestados, especialmente em municpios que adotaram gesto semiplena. Contudo, seus resultados em eqidade so questionveis.
O perodo que se seguiu edio da NOB 93 foi marcado por grande diversidade nos padres de gesto do sistema descentralizado e das relaes entre estados e municpios (Lima,1999; Levcovitz, 1997) e conflitos de competncias entre os nveis de governo.
A NOB 96: radicalizando a descentralizao da gesto

Aps um perodo de negociao de cerca de um ano nos fruns da CIT e do CNS, editou-se a NOB-SUS O1/96, atravs da Portaria no 2.202, de 5 de novembro de 1996. O contedo da NOB 96 foi amplamente discutido e envolveu vrios segmentos da sociedade, alm de vrias oficinas de trabalho do CONASS e encontros do CONASEMS, em que se buscou a elaborao de uma proposta consensual, que atendesse s necessidades dos diferentes nveis gestores do SUS (Lima, 1999: 82). A NOB-SUS 01/96 vai radicalizar o processo de descentralizao do sistema, buscando corrigir as distores detectadas durante a aplicao da norma operacional anterior. Lima (1999), citando Levcovitz (1997), arrola as estratgias adotadas pelo Ministrio da Sade, em negociao com o CONASS e o CONASEMS, alm daquelas de reforo capacidade gestora do SUS e da organizao da gesto da assistncia sade, representado pelo desenvolvimento de instrumental tcnico/operacional para gesto do SUS:
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radicalizao da descentralizao e ampliao dos efeitos da NOB-SUS 01/ 93, com definio clara dos papis das instncias de governo e plena responsabilizao dos municpios pela sade integral de seus muncipes; mudana na lgica de alocao de recursos financeiros com estmulo utilizao dos instrumentos de programao, controle e avaliao como indutor da recuperao do comando do sistema pelos gestores pblicos; estmulo mudana do modelo de ateno sade, priorizando-se a reorganizao da ateno bsica; recuperao da capacidade operacional e melhoria da qualidade das unidades assistenciais do SUS. (Lima, 1999: 78)
A NOB 96 introduz uma srie de inovaes na gesto do sistema, cabendo aqui destacar a proposta de uma Programao Pactuada e Integrada (PPI), a introduo do Piso Assistencial Bsico (PAB) um montante de recursos destinado exclusivamente s aes bsicas de sade e uma melhor definio das competncias dos trs nveis de governo, alm de diversos incentivos financeiros vinculados a aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica. Modifica tambm as condies de gesto para estados e municpios, instituindo as formas de gesto plena da ateno bsica e gesto plena do sistema municipal para os municpios, e gesto avanada do sistema estadual e gesto plena do sistema estadual para os estados. Um maior detalhamento e uma anlise dos contedos da NOB 96 podem ser realizados a partir dos trabalhos de Lima (1999) e Scotti (1996). A NOB 96 define a PPI como instrumento central de definio dos critrios de alocao dos recursos entre os municpios. A PPI representou, portanto,
um elemento primordial da NOB-SUS 01/96. Enquanto instrumento negociado entre gestores, traduz as responsabilidades, objetivos, metas, referncias intermunicipais, recursos e tetos oramentrios e financeiros, em todos os nveis de gesto. Expressa a garantia de acesso universal aos servios de sade, diretamente, ou por referncia a outro municpio, sempre por intermdio da relao gestor-gestor. O processo de elaborao ascendente com base municipal, buscando a integralidade das aes, observando critrios nas CIB e CIT, aprovados nos respectivos Conselhos Estaduais de Sade (CES). (Lima, 1999: 83)
A PPI abrangia todas as dimenses da ateno sade realizadas pelo sistema (assistncia ambulatorial, hospitalar, vigilncia sanitria, epidemiolgica e controle de doenas), com uma base municipal, constituindo um instrumento essencial de reorganizao do modelo de ateno e da gesto do SUS, de alocao dos recursos e explicitao do pacto estabelecido entre as trs esferas de governo (Brasil, 1997:18).
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A NOB 96 reconhece o papel das instncias estaduais no processo de programao, porm limitando-o compatibilizao e harmonizao das programaes elaboradas pelos municpios, conferindo a estes ltimos um papel protagonista no processo:
O processo de elaborao da Programao Pactuada entre gestores e Integrada entre esferas de governo deve respeitar a autonomia de cada gestor: o municpio elabora sua prpria programao, aprovando-a no CMS [Conselho Municipal de Sade]; o estado harmoniza e compatibiliza as programaes municipais, incorporando as aes sob sua responsabilidade direta, mediante negociao na CIB, cujo resultado deliberado pelo CES. (Brasil, 1997: 18)
As intenes expressas na NOB 96, quanto ao papel da PPI, sero modificadas no processo de sua implementao concreta, assumindo papis diferenciados e representando processos tcnicos e polticos com diferentes graus de organizao e tipos de resultados em cada estado da federao. Esta diversidade, pelo menos em parte, pode ser imputada ausncia de um consenso nacional sobre o formato e a abrangncia do processo da PPI. Os roteiros e instrumentos propostos pelo Ministrio da Sade se revestiram do carter de meras recomendaes, no possibilitando uniformidade e comparabilidade de resultados entre os processos encaminhados nos vrios estados. A PPI tampouco representou uma condio necessria real para nenhum dos processos de habilitao ou definio de tetos oramentrios, permitindo a freqente fixao de valores de tetos a partir da projeo de sries histricas de produo.
AVANOS E IMPASSES NA IMPLEMENTAO DA NOB 96

A implantao dos dispositivos da NOB 96, aps um perodo de incertezas que marcou o ano de 1997, pela indefinio dos valores do PAB, vai se dar efetivamente a partir da edio de uma srie de portarias pelo Ministrio da Sade, durante o ano de 1998, que regulamentam e em parte modificam seu contedo. O PAB passa a ser denominado Piso de Ateno Bsica, composto de uma parte fixa (o PAB original) e de outra varivel, esta ltima representando incentivos financeiros condicionados implantao do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (P ACS) e do Programa de Sade da Famlia (PSF), aquisio de medicamentos bsicos, vigilncia sanitria e combate a carncias nutricionais (Oliveira Jr., 2000). A partir de 1999, incorporam-se transferncias para cobertura das aes descentralizadas de vigilncia epidemiolgica e controle de endemias, antes centralizadas na Fundao Nacional de Sade (FUNASA). O PAB fixo foi estipulado com base na srie histrica de execuo do leque de procedimentos que o compunham, apresentando variao entre R$10,00 e R$ 18,00, conforme o municpio.
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O processo de descentralizao do sistema no perodo revelou-se intenso, demonstrado pelo rpido crescimento do nmero de municpios habilitados nas condies de gesto previstas na NOB 96, alcanando, ao final do ano 2000, mais de 99% do total dos municpios do pas (Brasil, 2000). O nmero de municpios que recebeu transferncias federais para custeio atravs de mecanismos fundo-a-fundo passou de apenas 24, em 1994, para 5.450, ao final do ano 2000. O percentual de recursos federais para cobertura de servios assistenciais transferidos fundo-a-fundo tambm cresceu vertiginosamente no mesmo perodo, de 6,19% para 60,8%, isto , praticamente decuplicou (Brasil, 2000: 2). Observa-se, no entanto, uma tendncia de estabilizao nesse crescimento nos ltimos dois anos, apontando para uma saturao do processo, ou seja, uma limitao do avano do movimento descentralizador nos marcos normativos institudos pela NOB 96. As regras estabelecidas pela NOB 96 e o processo tcnico-poltico que suscitaram nos estados no garantiram a construo solidria das redes hierarquizadas de servios como preconizadas pela Lei no 8.080, principalmente quando pensadas no contexto de espaos territoriais supramunicipais, como microrregies e regies. A tendncia verificada foi de disputas entre municpios pelos recursos e a ausncia real de garantias de acesso dos cidados aos servios existentes em municpios com estrutura assistencial de maior complexidade tecnolgica. H que se reconhecer que a adoo de mecanismos de limitao do acesso de pacientes de outros municpios, ou mesmo seu total cerceamento (que at mesmo recebeu, entre os gestores, o significativo epteto de fechamento das fronteiras), j antecedia a NOB 96 e mesmo pretendia ser resolvido pelos dispositivos nela contidos. Conflitos entre as unidades territoriais por recursos arrecadados centralmente so freqentes em outros sistemas federativos, e mesmo esperados. Assim tambm so marcantes as disputas, atravs da concesso de incentivos fiscais entre estados ou municpios (guerra fiscal), para a atrao de investimentos em seu territrio. Wright (1996: 482), jocosamente, denomina este estratagema no jogo das relaes intergovernamentais de empobrea o seu vizinho. Na NOB 96, a PPI foi o instrumento introduzido para equacionar este tipo de distoro ou efeito indesejvel do processo de descentralizao. A negociao dos quantitativos fsicos e financeiros entre os gestores e sua formalizao minimizaria o conflito distributivo e garantiria a cobertura financeira dos servios oferecidos aos pacientes encaminhados de um municpio a outro. O dbil papel reservado aos estados de apenas harmonizar e compatibilizar as programaes municipais, incorporando as aes sobre sua responsabilidade, como j foi citado, aliado ausncia de instrumentos efetivos de realocao de
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recursos, uma vez estabelecidos os tetos municipais dos municpios na condio de gesto plena do sistema, contribui para a permanncia e agudizao dos conflitos entre os municpios e para a retomada dos debates na CIT sobre a reviso da NOB, no incio do ano 2000.
A NORMA OPERACIONAL DA ASSISTNCIA SADE (NOAS-SUS 01/2001): induzindo a constituio de redes assistenciais
No ms de abril de 2000, em reunio da CIT, o Ministrio da Sade apresentou a primeira verso de um documento contendo propostas de reviso dos critrios de habilitao e qualificao de estados e municpios condio de gesto plena.6 A partir das intensas discusses que se seguiram durante todo o ano, envolvendo diversos setores do Ministrio e atores dos trs nveis de governo, evoluiu-se para uma reviso mais ampla do arcabouo normativo da descentralizao da assistncia, que redundou na edio da Norma Operacional da Assistncia Sade (N OAS ), em janeiro de 2001. A participao ativa de representantes C ONASS e C ONASEMS, bem como do CNS conferiu um carter de regulamentao negociada, nos moldes das NOBs anteriores, constituindo o produto do consenso mnimo alcanado no decorrer dos debates. Como se ver, alguns pontos centrais remanescem polmicos e objeto de intensas divergncias, como o caso do co-financiamento da assistncia. A NOAS adota uma estratgia de regionalizao da assistncia como reorientadora do processo de descentralizao do sistema, induzindo a organizao de sistemas ou redes funcionais, perpassando as fronteiras municipais, com vistas a facilitar e garantir o acesso dos cidados integralidade da assistncia, bem como a fomentar comportamentos cooperativos entre os gestores:
A macro-estratgia de regionalizao dever contemplar uma lgica de planejamento integrado de maneira a conformar sistemas funcionais de sade, ou seja, redes articuladas e cooperativas de ateno, referidas a territrios delimitados e a populaes definidas, dotadas de mecanismos de comunicao e fluxos de inter-relacionamento que garantam o acesso a usurios s aes e servios de nveis de complexidade necessrios para a resoluo de seus problemas de sade, otimizando os recursos disponveis. (Brasil, 2000)
6 Proposta de estratificao e qualificao dos municpios por nvel de complexidade e papel na rede regionalizada: documento para discusso, elaborada pelo Departamento de Descentralizao da Gesto (DDGA), da Secretaria de Assistncia Sade (SAS), do Ministrio da Sade.
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A essa estratgia geral de regionalizao da assistncia, consubstanciado em Planos Diretores de Regionalizao coordenados pelos estados, correspondem mudanas significativas no financiamento da assistncia, descritas sucintamente a seguir.
A Ampliao do Escopo da Ateno Bsica e o PAB-A

A N OAS definiu um conjunto de aes do chamado primeiro nvel de ateno a ser realizado por todos os municpios: controle da tuberculose, eliminao da hansenase, controle da hipertenso, controle do diabetes mellitus, sade bucal, sade da criana e sade da mulher. Ao Bloco de Procedimentos de Ateno Bsica da Tabela SIA foram acrescidos procedimentos anteriormente constantes do Bloco da Mdia Complexidade, compondo um elenco a ser custeado com um Piso de Ateno Bsica Ampliado, o PAB-A. Este piso ser calculado a partir de um valor per capita definido nacionalmente.7 Os municpios que, porventura, j contam com um PAB superior ao valor do PAB-A mantero seus valores atuais congelados. Ressalte-se que a N OAS no extinguiu ou modificou qualquer um dos componentes do chamado PAB varivel, ficando mantidas as sistemticas de seu clculo.
Primeiro Nvel de Referncia Intermunicipal e o EPM-1

Acoplada estratgia de regionalizao e ao desenho de regies e microrregies de sade, a NOAS instituiu um modelo de financiamento inovador para o que se denominou primeiro nvel de referncia intermunicipal de mdia complexidade. Como estratgia para a ampla disponibilidade de servios de mdia complexidade viveis em menor escala, selecionou-se um conjunto de procedimentos denominado de elenco mnimo de procedimentos de mdia complexidade ambulatorial, que, em diversos documentos do Ministrio, se encontra abreviado como EPM-1. Estes procedimentos contidos no EPM-1 devero ser garantidos tanto para os cidados do municpio-sede do mdulo assistencial ou do plo microrregional, quanto dos municpios que compem aqueles recortes territoriais. O mdulo assistencial se define precisamente pela sua condio de base territorial com
7 At o momento da redao deste artigo, os valores do PAB-A ainda no haviam sido fixados pelo Ministrio da Sade.
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resolubilidade correspondente ao primeiro nvel de referncia da mdia complexidade, constitudo por um ou mais municpios. O mecanismo indutor adotado para a qualificao das microrregies e mdulos assistenciais foi o financiamento desse conjunto de procedimentos do primeiro nvel de referncia por um valor per capita nacional a ser multiplicado pela populao contida no mdulo territorial correspondente e transferido diretamente, fundo-a-fundo. 8 A continuidade desse fluxo financeiro para a cobertura do EPM-1 est condicionada ao cumprimento de um Termo de Compromisso para a Garantia de Acesso, em que se registram as metas de referncia negociadas entre os gestores. A N OAS estabelece tambm que as referncias neste primeiro nvel de complexidade devem se fazer em bloco, isto , os recursos para sua cobertura devem ser alocados em sua totalidade nos municpios-plo das microrregies ou sedes dos mdulos assistenciais. Acordos posteriores podero ser ento estabelecidos entre os plos e municpios habitados em Gesto Plena da Ateno Bsica de sua rea de abrangncia que j disponham de servios includos no EPM-1, com vistas transferncia de recursos para seu custeio. Esta situao, prevista no item 11.1 da N OAS , tem sido objeto de antecipada resistncia por muitos gestores, cnscios das dificuldades operacionais deste tipo de transferncia entre municpios.
Financiamento da Mdia Complexidade Ambulatorial

voz corrente, entre a maioria dos gestores estaduais e municipais, a limitao do financiamento do bloco de procedimentos de mdia complexidade. Diz-se que a mdia est comprimida, ou mesmo estrangulada, metforas adequadas para expressar a grande dramaticidade da situao. As formas de financiamento descritas para a Ateno Bsica Ampliada e para o primeiro nvel de referncia intermunicipal tendem a aliviar, em maior ou menor grau, as dificuldades de financiamento desse bloco. Os valores para o financiamento destes servios sero obtidos a partir de valores per capita estaduais definidos no processo de Programao Pactuada e Integrada (PPI). As secretarias de Estado da Sade, em conjunto com os
8 At o momento da redao deste artigo, os valores per capita para cobertura do primeiro nvel da mdia complexidade ainda eram objeto de negociao no mbito da CIT (critrios outros que no a simples definio de um per capita nacional nico). A suplementao de recursos para a garantia de um patamar mnimo, acrescida de um valor per capita para todos os estados, independente de seus nveis de gasto histrico, era uma das propostas em pauta.
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municpios, devero estabelecer parmetros de concentrao para os grupos e subgrupos de procedimentos, a serem aprovados nas CIBs e nos Conselhos Estaduais de Sade. Os parmetros adotados devero refletir no apenas necessidades em sade em abstrato ou recomendadas por normas tcnicas ou consenso de especialistas, mas tambm seu impacto financeiro e as disponibilidades de sua cobertura com os recursos disponveis.
FInanciamento da Alta Complexidade Ambulatorial e o FAEC

A N OAS dispe que o financiamento da alta complexidade ambulatorial ser realizado com recursos do Teto Financeiro da Assistncia do estado, bem como parte das aes ser coberta com recursos do Fundo de Aes Estratgicas e Compensao (FAEC). Tal fundo, criado pela Portaria GM/MS no 531, de 30/04/ 99, incorpora os recursos no executados pelo conjunto dos estados e municpios e os redireciona para aes consideradas estratgicas pela direo do Ministrio da Sade. Uma norma posterior, a Portaria no 627/GM, de 26/04/01, remete todo o financiamento dos servios de alta complexidade, tanto ambulatoriais quanto hospitalares, juntamente com as aes estratgicas, para o F AEC . A referida portaria define o elenco dos procedimentos envolvidos, abarcando alguns subgrupos que compunham at ento a mdia complexidade.
Financiamento da Assistncia Hospitalar

No caso do financiamento da assistncia hospitalar, a NOAS mantm a lgica de financiamento e o sistema de pagamento vigente, via Autorizaes de Internao Hospitalar (AIH). A PPI eleita como o instrumento privilegiado de definio de seus limites financeiros, discriminando claramente as parcelas de recursos para cobertura da populao prpria do municpio e da populao referenciada. Procura-se inverter a lgica de alocao, muitas vezes centrada nos interesses dos prestadores privados de servios, para uma lgica de necessidades de sade, em coerncia com o quadro epidemiolgico e com as diretrizes do planejamento do sistema de sade geral. A NOAS procura resolver conflitos resultantes da reteno de recursos de hospitais pblicos por gestores em gesto plena, seja estaduais ou municipais, definindo que
as unidades hospitalares pblicas sob gerncia de um nvel de governo e gesto de outro, habilitado em gesto plena do sistema, preferencialmente deixem de ser remunerados por produo de servios e passem a receber recursos correspondentes realizao de metas estabelecidas de comum acordo. (Brasil, 2001)
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Este tratamento especial conferido s unidades hospitalares pblicas, municipais ou estaduais, submetidas gesto plena de outro nvel de governo, equipara-se quele j garantido aos hospitais universitrios. Uma vez estabelecidos Termos de Compromisso entre as partes, o fluxo financeiro se altera, passando a ser efetuado diretamente do Fundo Nacional de Sade ao fundo correspondente, impossibilitando a reteno de recursos pelo gestor.
A Programao Pactuada e Integrada: financiando a regionalizao da assistncia

A Programao Pactuada e Integrada (PPI) foi prevista na NOAS como o processo privilegiado de alocao de recursos para a garantia da construo dos sistemas funcionais de sade. Diferentemente das NOBs anteriores, a PPI constitui-se como uma exigncia preliminar e obrigatria para o processo de qualificao das microrregies e mdulos assistenciais (NOAS-SUS 01/2001, item 10, alnea d) e, portanto, condio para o municpio-sede do mdulo assistencial ou plo microrregional receber, por transferncia fundo-a-fundo, os recursos para cobertura de custeio das aes do primeiro nvel de referncia da mdia complexidade. Condiciona tambm a habilitao de municpios condio de gesto plena do sistema municipal existncia e disponibilidade de servios do primeiro nvel de referncia intermunicipal de mdia complexidade, bem como sua previso num Plano Diretor de Regionalizao (PDR) coordenado pelo estado. Restringe-se a deciso soberana dos municpios de optarem por essa condio de gesto. As metas pactuadas entre os municpios na PPI passam a compor um Termo de Compromisso para a Garantia de Acesso, estabelecido entre os estados e os municpios que assumem o atendimento de referncias. Ao concatenar todos esses processos, a NOAS induz o modelo de regionalizao atravs de um incentivo financeiro central, qual seja o acrscimo de recursos novos aos municpios plo microrregional ou sede de mdulo assistencial.9 A existncia de recursos novos uma condio necessria viabilidade e ao sucesso de um processo de PPI, pelas conhecidas presses de crescimento de tetos e para se evitarem conflitos redistributivos anlogos aos de jogos de soma zero, isto , para que um dos participantes aufira ganhos (no caso, crescimento de tetos oramentrios municipais), outros so obrigados a sofrer perdas na mesma proporo.
9 Conclui-se que a extenso e a rapidez do processo de qualificao das microrregies depende diretamente do patamar do valor per capita definido para a cobertura do primeiro nvel de referncia de mdia complexidade.
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CONCLUSES
Os atores sociais envolvidos na negociao dos critrios de distribuio dos recursos de financiamento do SUS adotam mecanismos de gesto dos conflitos redistributivos para manterem o fluxo financeiro entre os nveis de governo e a continuidade dos servios de sade. Esses atores se articulam em redes intergovernamentais com estruturas e funcionamentos heterogneos. Configura-se uma sub-rede federal, mais estruturada e de funcionamento mais orgnico e contnuo, com atores mais especializados, que se articula, mais ou menos frouxamente, com as sub-redes estaduais. A relao das sub-redes estaduais com a federal se concretiza atravs de poucos atores que realizam essa intermediao, sendo que esta sub-rede apresenta um elevado grau de autonomia e independncia do funcionamento da sub-rede federal. A sub-rede estadual estudada apresenta um alto grau de fragmentao, com a utilizao da intermediao das DRS, interpostas entre os gestores municipais e o gestor estadual. A tentativa de buscar condicionar as aes de outras unidades de governo atravs da produo de normas (Agranoff, 1992) est bastante presente no cenrio intergovernamental do financiamento do SUS. As normas gerais do processo de descentralizao do sistema foram expressas na forma das NOBs (em quatro verses: 1991,1992,1993 e 1996) e mais, recentemente, em uma norma especfica da assistncia, a NOAS 01/2001. As NOBs 93 e 96, bem como a NOAS foram fruto de negociaes entre o Ministrio da Sade e as representaes dos estados (C ONASS ), dos municpios (C ONASEMS ) e entidades da iniciativa privada, refletindo o consenso mnimo entre as partes. As NOBs de 1993 e 1996 resultaram de um longo processo de negociao e seu formato extremamente detalhado reflete a desconfiana recproca entre os gestores dos trs nveis de governo. Disso resultou uma regulamentao extensa, complexa e formalista. Atributos, alis, que no garantiram, de nenhuma forma, a sua fiel aplicao pelas partes. A pletora normativa observada no financiamento do SUS poderia ser comparada, em analogia, ao crculo vicioso que Crozier (1981: 261) localiza nas organizaes burocrticas, onde a resistncia [do funcionrio] acaba finalmente por reforar a influncia do esquema que a provocou. Em reao a normas no cumpridas ou inviveis de se cumprirem, ditam-se (ou negociam-se) novas normas, numa retroalimentao positiva. As disputas pelas competncias entre os nveis de governo e as garantias formais de aportes financeiros caracterizam as NOBs. Esta indefinio das competncias governamentais encontra paralelo na fase conflitiva das RIGs nos Estados Unidos da Amrica dos anos 30 e antes, a que Wright faz referncia (1997: 133), quando
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os funcionrios nacionais, estatais e locais, que buscavam uma especificao precisa de seus respectivos poderes, supuseram que esses se excluam mutuamente. Ademais, os funcionrios parecem haver esperado que a oposio e o antagonismo fossem parte do processo normal de aprender quem tem o poder para fazer o qu.
Para este mesmo autor, naquele contexto, distribuir os papis e especificar limites claros so sinais caractersticos da fase de conflito (Wright, 1997: 135). Esse intenso conflito de competncias demonstra a persistncia de um prolongado processo de transio do modelo centralizado anterior, indicando que o atual, descentralizado, ainda se encontra em fase de conformao e acomodao. A complexidade normativa assumida pelas questes da descentralizao do SUS, em especial do seu financiamento, e a rpida mudana das regras e regulamentos promovida pelos atores como estratgia de manter suas posies relativas na arena setorial requer dos atores uma contnua atualizao, fruto, em geral, da participao permanente nas discusses nos vrios fruns existentes (CIT, CIBs, representaes de secretrios estaduais e municipais, Conselhos de Sade, encontros tcnicos, congressos etc.). A instabilidade institucional caracterstica do sistema resulta, portanto, em uma contnua mudana das regras que regem os mecanismos e critrios de financiamento, o que vai exigir dos atores uma interao permanente, no apenas para a negociao desses critrios, mas para a troca contnua de informaes e a elaborao dos posicionamentos de cada representao. Alm das NOBs, uma profuso de portarias e normas tcnicas emitidas pelo Ministrio da Sade procuram condicionar a ao dos estados e municpios. Em geral, vinculam-se recursos especficos a cada grupo de aes que se deseja serem realizadas por esses entes federados. Essa estratgia corresponde ao mecanismo de GIG que Agranoff (1992: 209) denominou de planificao ou gesto descendente, que supe a utilizao de subvenes para alcanar objetivos nacionais atravs de governos subnacionais e organizaes privadas. As presses exercidas pelos gestores dos nveis estadual e municipal para se libertarem da sempre renovada vinculao de transferncias financeiras aceitao de polticas definidas centralmente esbarram na regra de ouro das relaes intergovernamentais: quem tem o ouro, dita a regra! Assim Wright (1997), o autor central do enfoque terico utilizado neste trabalho, exprime, de forma bem humorada, e refletindo sobre o sistema federativo norte-americano, a principal regra do jogo das relaes intergovernamentais. A experincia brasileira de implementao do SUS, pelo menos em parte, contraria essa regra, demonstrando a possibilidade da construo negociada dos critrios de distribuio e dos mecanismos de transferncia dos recursos de financiamento do sistema.
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Tema 4 - FINANCIAMENTO EM SADE PARA O GESTOR MUNICIPAL
ESTIMATIVAS DO IMPACTO DA VINCULAO CONSTITUCIONAL DE RECURSOS PARA A SADE

(EMENDA CONSTITUCIONAL NO 29/2000)
Ana Cecilia de S Campello Faveret, Fabrcio Augusto de Oliveira, Geraldo Biasoto Junior, Karla Krepsky, Marcelo Gouva Teixeira, Paulo Csar da Fonseca Malheiro & Rodrigo Pucci de S e Benevides
INTRODUO
Com a aprovao da Emenda Constitucional no 29/2000, que determina a vinculao dos recursos destinados pelos diversos nveis de governo Unio, estados e municpios para a sade, o Brasil deve comear a vencer um de seus principais desafios da atualidade, que o de encontrar solues adequadas e consensuais para garantir fontes estveis de financiamento para atender s demandas da populao pelo atendimento na rea da sade. Essa emenda objetiva reverter um quadro de desequilbrios, que se acentuaram na dcada de 90, entre os recursos disponibilizados sade em face do aumento da demanda da populao, da maior complexidade dos procedimentos adotados com as mudanas em curso na composio do contingente demogrfico brasileiro e da conseqente elevao de custos. A criao do Sistema nico de Sade (SUS) pela Constituio Federal de 1988, ao incluir entre suas diretrizes a descentralizao do sistema, com o propsito de melhorar sua organizao e aumentar sua eficincia, atribuiu ao municpio a responsabilidade de fornecer atendimento pblico de sade populao, contando com a cooperao tcnica e financeira dos estados e da Unio. Apesar disso, por no ter definido nenhum parmetro para garantir um mnimo de cobertura de suas necessidades pelas esferas subnacionais estados e municpios , o financiamento do sistema permaneceu extremamente dependente de recursos da rbita federal, que, at o final da dcada de 80, respondia por mais de 80% das dotaes oramentrias a ela destinadas. Esse percentual se reduziu, nos anos 90, para cerca de 70%, em conseqncia do avano do processo de descentralizao das polticas pblicas no pas (Oliveira, 1999). Ainda que o esquema de financiamento desenhado na Constituio de 1988 para a rea federal que contemplou a destinao obrigatria de no mnimo 30%
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do Oramento da Seguridade Social (OSS) para a sade, excludos os recursos do seguro-desemprego no tenha sido rigorosamente cumprido nesse perodo, no se afiguravam graves os problemas surgidos, a ponto de produzir fortes desequilbrios para o sistema. Estes problemas comearam a gerar maiores preocupaes a partir de 1993, quando, diante do expressivo aumento dos benefcios previdencirios, o governo decidiu vincular os recursos arrecadados do INSS integrantes do OSS exclusivamente cobertura dos gastos com a Previdncia. Com isso, a sade, para a qual estava prevista a destinao de pelo menos 30% desses recursos, perdeu uma importante fonte de financiamento para a cobertura de suas necessidades. No bastasse isso, as figuras tributrias vinculadas ao seu financiamento, como a Contribuio Social sobre o Lucro Lquido (CSLL) e a Contribuio do Financiamento Social (COFINS), alm de terem seus recursos disputados por outras reas do governo, enfrentaram forte questionamento jurdico no meio empresarial, nos primeiros anos da dcada, sobre a sua legalidade, deixando indisponvel, por um bom tempo, parcela importante de seus recursos. Sensvel aos ciclos econmicos, por sua sistemtica de incidncia indireta e em cascata, a receita proveniente da COFINS ainda se viu seriamente prejudicada pelo quadro de recesso, seguido de estagnao, que se abateu sobre a economia brasileira at meados da dcada de 90. Com a perda dos recursos vinculados do INSS e com as limitaes geradas pela prpria conjuntura para assegurar, no espao oramentrio, fontes estveis e adequadas de recursos para o seu financiamento para o que tambm contribua a ausncia de algum tipo de vinculao exigido das esferas subnacionais para sua cobertura , a oferta de servios de sade no Brasil passou a se defrontar com grandes dificuldades, e os programas oferecidos populao, por uma acentuada e crescente instabilidade. Foi neste contexto que comearam a surgir solues provisrias e ad hoc, visando a ampliar os recursos para o seu financiamento, como o Imposto Provisrio sobre Movimentao Financeira (IPMF) em 1994, depois prorrogado e rebatizado como Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira (CPMF). Neste sentido, tambm foi importante o incio do processo de contratao de emprstimos contrados junto ao Fundo de Amparo ao Trabalhador (FAT), para complementar as necessidades de recursos do sistema, embora tal expediente tenha acarretado elevao das despesas. Devido ao reconhecido carter provisrio e s limitaes desses instrumentos, comearam a surgir propostas, em especial no mbito do Poder Legislativo, para encontrar uma soluo mais duradoura para o financiamento da sade,
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para a criao de fontes estveis e seguras para o atendimento das demandas endereadas a esse setor. Dentre elas, destaca-se a Proposta de Emenda Constitucional (PEC) da Sade, elaborada originalmente pelo deputado Eduardo Jorge, do Partido dos Trabalhadores (PT) de So Paulo, a qual, depois de ter alguns de seus pontos modificados, foi aprovada pelo Congresso e promulgada pelo Senado Federal, na forma da EC no 29/2000. Com a sua entrada em vigor, d-se incio ao processo de construo das condies necessrias para alcanar o equilbrio desejvel entre as demandas da populao por servios de sade e os recursos necessrios ao seu financiamento. semelhana de outras propostas apresentadas com este objetivo, a EC em anlise estabelece a vinculao de recursos oramentrios dos diversos nveis de governo Unio, estados e municpios para a sade, com duas sensatas inovaes em relao s demais. A primeira diz respeito ao seu carter gradualista, pois prev um prazo de cinco anos para atingir os percentuais de recursos a serem destinados ao financiamento do setor pelos governos subnacionais. A segunda refere-se flexibilidade prevista para essa vinculao, uma vez que, ao final de cada perodo de cinco anos, determina que sejam reavaliados, inter alia, os percentuais de recursos vinculados para as esferas da Federao e os critrios de rateio dos recursos da Unio destinados aos estados e municpios, bem como os dos estados destinados aos seus municpios, luz do objetivo de garantir uma progressiva reduo das disparidades regionais. No tocante s vinculaes, a EC estabelece, para a Unio, a destinao, no ano em que entrar em vigor, do montante empenhado em aes e servios pblicos de sade no exerccio financeiro imediatamente anterior, acrescido de, no mnimo, 5%. Para os quatro anos seguintes, o valor apurado no ano anterior, corrigido pela variao nominal do Produto Interno Bruto (PIB). Isso significa, para a Unio, um aumento de recursos para a sade equivalente ao aumento real do PIB mais a inflao do ano, visando a manter a proporo de gastos federais em sade em relao ao PIB. Para os estados e municpios, os percentuais de vinculao estabelecidos so de 12% e 15%, respectivamente, de sua receita de impostos e de transferncias recebidas, deduzindo-se, para o clculo da base vinculvel dos primeiros, as transferncias realizadas para os municpios. O gradualismo contemplado na proposta para o alcance desses percentuais tem por objetivo evitar presses iniciais sobre as finanas dessas esferas, propiciando-lhes um ajustamento gradativo para o cumprimento dessa nova exigncia constitucional. Como regra geral, a EC determina que as esferas que destinam, atualmente, percentuais inferiores a 12%, no caso dos estados e do Distrito Federal, e 15%, no
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caso dos municpios, para o seu financiamento, devero elev-los gradualmente at o quinto ano aps a sua aprovao, reduzindo-se essa diferena razo de, pelo menos, um quinto por ano. Como ponto de partida prev que, no primeiro ano da entrada em vigor da emenda, estados, Distrito Federal e municpios devero aplicar 7% de recursos da base de receitas vinculadas ao financiamento da sade, o que pode exigir, das unidades que se situam muito abaixo desse percentual, um maior esforo financeiro inicial. Apesar de reconhecida sua necessidade como alternativa para superar/ atenuar as dificuldades para o financiamento da sade no Brasil, a EC no passou ilesa de crticas, destacando-se, entre as mais comuns, as que se referem perda de flexibilidade na elaborao e execuo da pea oramentria, com o maior engessamento que ser produzido com as vinculaes de receitas e despesas, e as que se apiam na situao de penria financeira em que se encontram mergulhadas a Unio e as esferas subnacionais, para justificar a posio dos que se opuseram sua aprovao. No tocante primeira o engessamento do oramento , deve-se ter em mente que o considervel nmero de vinculaes existentes na Constituio destaca-se como a mais importante a que garante recursos para a educao representa, em tempos de crise fiscal prolongada e da necessidade de garantir supervits primrios crescentes nas contas pblicas, uma ameaa permanente de cortes dos gastos para os setores que no se encontram protegidos por essa regra, a includa a sade. Por isso, dada a importncia da oferta dos servios de sade para a populao e para a melhoria de suas condies de vida, no se justifica continuar deixando-a desprotegida para evitar um engessamento oramentrio, j garantido pelas demais vinculaes. Porque, como muito bem observou o ministro da Sade, Jos Serra, onde pululam dezenas de vinculaes, as despesas com sade pblica passam a ser sempre as principais candidatas a sofrer cortes. Um grande e fofo colcho amortecedor para as crises fiscais.1 Em relao segunda crtica a difcil situao financeira dos entes federados , embora se considere procedente, em alguns casos, o temor de que a aprovao dessa proposta possa aumentar os desequilbrios, no se pode ignorar que, alm de seu carter gradualista, h de se considerar o dispositivo de flexibilizao dos percentuais, que podero ser revistos passados cinco anos, e ainda as perspectivas de que o pas venha a ingressar numa trajetria de maior
1 Para Serra, a vinculao passa a ser uma condio importante para que a sade deixe de ser uma vlvula de escape das crises [fiscais], condio em que, em certas ocasies, como em 1991 e 1993, implicou aumentar as mortes de pessoas humildes devido desassistncia mdica que decorreu de colapsos espetaculares dos recursos do SUS. Isso para no mencionar os efeitos dos sbitos cortes oramentrios na ampliao da vulnerabilidade da populao s doenas infecto-contagiosas, com pssimas conseqncias no mdio e no longo prazos (Serra, 2000)
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crescimento, gerando impactos positivos sobre a sua arrecadao. Isso, sem considerar os frutos que esto sendo colhidos com o ajuste fiscal que vem sendo implementado nas diversas esferas de governos e os resultados com que se conta para a melhoria e maior controle das contas estaduais e municipais com a entrada em vigor da Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF). De qualquer forma, antes de emitir concluses sobre essa questo, torna-se indispensvel, em primeiro lugar, avaliar o montante de recursos prprios transferidos por essas esferas para o financiamento da sade, visando a estimar o esforo adicional que teriam de desenvolver para garantir o alcance dos percentuais de vinculao previstos. Em segundo, projetar os ganhos adicionais que podero ser obtidos anualmente para o setor com a entrada em vigor da EC, com o objetivo de avaliar em que medida sero suficientes para resolver/atenuar suas necessidades de recursos para atender s demandas da populao. A partir de levantamentos realizados pela equipe do Ministrio da Sade (MS), responsvel pelo Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade (S IOPS), foram elaboradas estimativas preliminares dos gastos dos trs nveis de governo com sade, bem como dos resultados que a EC pode produzir na gerao de recursos adicionais dessas esferas para o seu financiamento. Com este propsito, o trabalho, alm desta introduo, est estruturado em quatro sees. Na primeira, procura-se estimar com base nos gastos em sade realizados pelo governo federal no trinio 1998-2000 e de acordo com a adoo de algumas hipteses para o crescimento do PIB e para a taxa inflacionria o aumento de recursos destinados ao seu financiamento no perodo 2001-2004. Na segunda, feito um balano dos recursos prprios dos estados efetivamente destinados sade no perodo 1995-98, considerados como proporo de suas receitas lquidas deduzidas, portanto, as transferncias realizadas para os municpios. Alm da anlise da evoluo do grau de comprometimento de suas receitas com o financiamento desse setor, nesse perodo, procura-se avaliar as tendncias do processo de descentralizao dessa poltica no Brasil, com o aumento da responsabilidade das esferas subnacionais em sua implementao. Ainda nessa seo, so projetados, ano a ano, tendo como referncia os dados de seus balanos e adotando-se a hiptese de crescimento nulo de sua base vinculvel restringindo-se, portanto, as estimativas aos efeitos produzidos apenas pela EC no 29/2000 , e de expanso de 2% a.a. dessas mesmas receitas, o esforo financeiro que tero de desenvolver para atingir, em cinco anos, o percentual de 12% da receita estabelecido na EC, bem como o montante adicional de recursos que deve ingressar no sistema para o seu financiamento.
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Na terceira, essas mesmas estimativas so realizadas para o conjunto dos municpios do pas, embora com a adoo de metodologias distintas para os municpios das capitais e os do interior. Para os municpios das capitais, so utilizados os gastos realizados com a sade registrados em seus balanos no ano de 1998 para a realizao das projees de seu crescimento no perodo 2000-2004; para os municpios do interior, essas estimativas tomaram como base tambm o ano de 1998 para as projees neste mesmo perodo, mas com as despesas sendo calculadas por meio da comparao entre as bases de dados do SIOPS /98 (1.570 municpios em dezembro/2000) e do FINBRA/97, conforme metodologia detalhada mais adiante. Na ltima seo, apresentam-se as estimativas de crescimento do gasto em sade consolidado para os diversos nveis de governo e tecem-se consideraes sobre o montante adicional de recursos com os quais o setor poder contar durante o perodo previsto pela EC n o 29/2000 para acrscimos de aportes ao setor. Uma advertncia inicial merece ser feita: como se ver, tambm neste caso, o pas marcado por situaes de grande diversidade, pois alguns estados registram, j em 1998, gastos superiores aos percentuais estabelecidos pela emenda, enquanto outros apresentam nveis extremamente reduzidos de dispndios com o setor, indicando inevitveis problemas que o estabelecimento de uma regra geral pode acarretar ao dispensar o mesmo tratamento para situaes to distintas. Esta situao tambm se reproduz, embora em escala reduzida, no conjunto dos municpios brasileiros.
ESTIMATIVAS DO GASTO FEDERAL EM SADE Metodologia de Clculo

A informao utilizada como base para o clculo das estimativas de gasto do governo federal no perodo 2001-2004 foi a dos recursos empenhados pelo MS em 2000, que atingiu R$ 22,70 bilhes, o que excludos os gastos com Inativos e Pensionistas, no valor de R$ 1,83 bilho, e com o Servio da Dvida, correspondentes a R$ 155 milhes totaliza um gasto com aes e servios pblicos de sade de R$ 20,35 bilhes. Para se estimar o gasto federal em sade no perodo 2001-2004 aplicou-se o art. 7 o da EC n o 29, que modifica o art. 76 das Disposies Constitucionais Transitrias, estabelecendo: a) que a Unio deve aplicar no setor no ano 2000, no mnimo, o valor aplicado em 1999 total empenhado, exceto os
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gastos com Inativos e Pensionistas e com o Servio da Dvida acrescido de 5%; 2 e b) no perodo de 2001 a 2004, o valor do ano anterior 3 corrigido pela variao nominal do PIB. Estimou-se a variao real do PIB em 2% a partir de 2001 e as taxas de inflao (projetadas pela SPE/MF, para o ndice Nacional de Preos ao Consumidor Amplo IPCA do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE) em 4% em 2001, 3,5% em 2002, e 3% em 2003 e 2004. Projetados os valores nominais para o perodo, realizou-se o seu clculo em valores reais a preos de 2000, deflacionando-se os valores de 1998 e 1999 por meio de um ndice de variao de preos mdios entre 2000 e o ano respectivo, e corrigindo-se o gasto de 1998 pela taxa de 12,44%, e o de 1999 pela taxa de 7,04%, descontando-se a inflao anual estimada a partir de 2001.
Resultados Encontrados
A Tabela 1 mostra as estimativas realizadas para o gasto federal em sade no perodo 2001-2004 com a aplicao da EC no 29 de acordo com as hipteses adotadas.
Tabela 1 Gastos federais em sade em 1998, 1999 e 2000 e estimativas para o perodo 2001-2004 com a aplicao da EC no 29 (em R$ bilhes)
A B C Inativos/ pensionistas (R$ correntes) 1,74 1,83 2,19 2,23 2,26 2,29 2,32 D Servio da dvida (R$ correntes) 2,33 0,16 0,15 0,36 0,36 0,36 0,36 E F G Total Total executado executado MS MS (R$ de 2000) (R$ correntes) 19,32 20,33 22,70 26,05 27,51 28,93 30,30 21,69 21,77 22,70 25,05 25,56 26,10 26,53 Gastos em aes Gastos em aes e e servios de Variao real servios de sade sade (%) (R$ de 2000) (R$ correntes) 15,25 18,35 20,35 23,47 24,90 26,28 27,61 17,11 19,64 20,35 22,57 23,13 23,71 24,18 14,79 3,61 10,89 2,49 2,50 2,00
Ano 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Fonte: SPO/SE/MS e STN/MF.
2 O valor nominal gasto em 2000 excedeu o valor nominal relativo ao ano de 1999 em 10,9%, se considerados apenas os gastos com aes e servios pblicos de sade, ou 11,7%, se considerado o gasto total do Ministrio da Sade. 3 A EC n o 29 estabelece, no artigo 7 o , que os recursos mnimos aplicados nas aes e servios pblicos de sade sero equivalentes: I - no caso da Unio: (...) b) do ano 2001 ao ano 2004, o valor apurado no ano anterior, corrigido pela variao nominal do Produto Interno Bruto PIB, ou seja, no determina expressamente que o percentual de variao do PIB se refere ao ano anterior, hiptese adotada neste trabalho.
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Notas: 1) Estimativas de inflao (IPCA/IBGE) de 4,0% em 2001, 3,5% em 2002, 3,0% em 2003 e 2004, cf. SPE/Ministrio da Fazenda. 2) Estimativas de variao do PIB de 2% a partir de 2001. 3) Aplicou-se a elevao de gastos prevista pela EC n o 29 (variao nominal do PIB a partir de 2001) sobre o valor executado, exceto gastos com Inativos, Pensionistas e Servio da Dvida. 4) A estimativa de gasto com pessoal inativo foi feita por meio da aplicao da Taxa Mdia de Variao do item Pessoal e Encargos Sociais entre 1995 e 2000 a partir de 2001. 5) O valor orado para 2001 relativo ao Servio da Dvida foi repetido para o trinio 2002-2004.
Cabe notar que, em virtude das elevadas despesas realizadas com o Servio da Dvida em 1998, o crescimento dos gastos totais do Ministrio da Sade de 22,3%, evoluindo de R$ 21,69 bilhes para R$ 26,53 bilhes. Todavia, como os dispndios com Inativos/Pensionistas e com o Servio da Dvida no se traduzem em gastos efetivos com Aes e Servios de Sade4 sociedade, torna-se necessrio excluir esses componentes do montante de empenho realizado pelo Ministrio da Sade, para uma avaliao mais criteriosa dos recursos adicionais que o governo federal dever aportar para o sistema, em virtude dos efeitos da EC no 29. A Coluna F da Tabela 1 apresenta as estimativas de impacto da emenda sobre os gastos com sade do governo federal, no perodo 2001-2004, excludas as despesas com Inativos/Pensionistas e com o Servio da Dvida. Verifica-se que esses gastos evoluem de R$ 17,11 bilhes em 1998 para R$ 20,35 bilhes em 2000, e R$ 24,18 bilhes em 2004, registrando um crescimento, em termos reais, de 41,3% no perodo, dos quais 18,8% (50% do crescimento) referentes ao perodo 2000-2004, como resultado dos efeitos da EC no 29 (ganhos lquidos equivalentes a quase R$ 4 bilhes).
4 As despesas com sade consideradas neste artigo so aquelas relativas a gastos com Aes e Servios Pblicos de Sade, ou seja, so descontados os gastos relativos a inativos e pensionistas, e destinados ao pagamento de dvidas.
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EVOLUO DOS GASTOS DOS GOVERNOS ESTADUAIS COM A SADE (1995-98) E ESTIMATIVAS DE SEU CRESCIMENTO Apontamentos Metodolgicos
Os dados utilizados para estimar o montante de recursos, em termos brutos e lquidos, que os governos dos estados destinam ao financiamento da sade vis--vis a base vinculvel de receitas contempladas na EC no 29/2000 (Receita Vinculvel RV) foram extrados dos balanos dos estados e do SIOPS (Ministrio da Sade). Percorreu-se, assim, um caminho distinto do trilhado por outros trabalhos que procuraram realizar a mesma estimativa, mas que, em virtude dos procedimentos metodolgicos adotados, terminaram esbarrando em incontornveis problemas de dupla contagem, o que se procurou aqui evitar.5 Para isto, alm do levantamento dos dados relativos s receitas e despesas brutas dos estados com a sade, a Despesa Total, que inclui as transferncias recebidas da Unio para aplicao nesse setor tendo como fonte seus balanos oramentrios , procurou-se coletar, no prprio Ministrio da Sade, as transferncias realizadas para essas esferas nos anos considerados para se chegar ao conceito de despesas lquidas de cada unidade, ou Despesas Prprias (DP), que , de fato, o que interessa para avaliar os resultados que podem ser colhidos com a aprovao da emenda. Assim, foi possvel contornar alguns problemas que dificultavam estimativas mais confiveis sobre o esforo prprio realizado por essas esferas no financiamento da sade, decorrentes, inter alia, de uma inadequada classificao do destino dos recursos de transferncias na estrutura de suas despesas ou da ausncia de contabilizao e apropriao em seus oramentos nos casos em que essas transferncias so realizadas diretamente pela Unio aos agentes prestadores de servios. Apesar das reconhecidas limitaes que os dados de balanos apresentam para uma avaliao confivel dos gastos efetivos realizados pelas administraes pblicas em determinado setor seja por problemas de classificao, apropriao/distribuio de custos ou mesmo por distores provocadas pelo processo inflacionrio , o que foi consideravelmente atenuado com a entrada em vigncia do Plano Real, no h dvida de que a metodologia empregada neste trabalho, ainda que passvel de aprimoramento, fornece respostas bem mais realistas para o conhecimento dessa questo.
5 Para melhor apreciao das metodologias utilizadas, ver Oliveira (1998).
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Evoluo das Despesas com a Sade na Base Vinculvel das Receitas (1995-98)
A Tabela 2 retrata a evoluo da participao das despesas, brutas e lquidas, realizadas pelos estados na sua base de receita vinculvel, conforme estabelecido na EC no 29. Para obter esses resultados, calculados com base nas receitas e aplicaes na rea de cada unidade da Federao, foram adotados os seguintes procedimentos: em relao receita vinculvel (RV), foram considerados os impostos de competncia dessas esferas ICMS, IPVA e outros , mais as transferncias recebidas da Unio FPE, IRRF, IPI, Lei Complementar n o 87/96 , deduzindo-se dos valores encontrados as transferncias realizadas para os municpios Cota-Parte do ICMS, do IPVA, do IPI, entre outras; em relao s despesas totais (DT), incluram-se nos gastos efetivamente realizados pelos estados, com recursos prprios, as transferncias de qualquer natureza recebidas do governo federal para o financiamento especfico da sade: pagamento a prestadores de servios do SUS, convnios especficos F UNASA e FNS , transferncias a estados e municpios habilitados e transferncias para o pagamento de pessoal; as despesas prprias estaduais com a sade (DP) foram obtidas deduzindose das despesas totais as transferncias recebidas da Unio para aplicao no setor. Esse procedimento importante para avaliar tanto o comportamento do volume de recursos destinado, em cada unidade da Federao includos os de origem federal , ao financiamento da sade, como a efetiva contribuio dada pelo governo federal em sua cobertura. Alm disso, essas informaes fornecem alguns elementos para identificar estados e regies mais dependentes de transferncias do governo federal para o atendimento das demandas crescentes da populao por esse servio, bem como para avaliar as unidades que mais tm ampliado a utilizao de recursos prprios para essa finalidade, permitindo inferncias importantes sobre a questo da descentralizao das polticas pblicas e sobre a eqidade do gasto federal. A Tabela 2 mostra que, para o conjunto dos estados brasileiros, os gastos totais federal e estaduais realizados com a sade no apresentaram modificaes relevantes no perodo analisado (1995-98), quando relacionados com a sua receita vinculvel, situando-se em torno de 13%. A situao se modifica, entretanto, quando se analisa a evoluo dessa relao por unidade da Federao. Entre os estados, na Regio Norte, quatro aumentaram a participao das DT no total da receita vinculvel Roraima, Amazonas, este com aumento nessa
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relao superior a 100%, Rondnia e Par , enquanto trs a viram reduzir-se Acre, Amap e Tocantins; no Nordeste, esse aumento foi registrado apenas para dois estados Maranho e Pernambuco , com as dos demais reduzindo-se; no Sudeste, Minas Gerais e Esprito Santo conheceram redues expressivas dessa participao no perodo 1995-98, com a de So Paulo mantendo-se estvel e a do Rio de Janeiro apresentando ligeiro crescimento; no Sul e Centro-Oeste, registrou-se aumento para todos os estados, exceo do Distrito Federal. Sublinhe-se que, em 1998, 12 estados Amap, Par, Maranho, Cear, Paraba, Sergipe, Rio de Janeiro, Paran, Rio Grande do Sul, Mato Grosso do Sul, Mato Grosso e Gois ainda registravam gastos brutos com a sade em relao sua base de receita vinculvel inferiores a 12%, mesmo beneficiando-se das transferncias da Unio para o seu financiamento.
Tabela 2 Despesas totais e despesas prprias com a sade (DT e DP) e transferncias federais (TF) como proporo da receita vinculvel (RV) dos estados (em %)
Estados
1995 RO AC AM RR PA AP TO MA PI CE RN PB PE AL SE BA MG ES RJ SP PR SC RS MS MT GO DF 14,36 24,61 8,38 15,25 10,03 9,63 13,90 4,07 18,63 12,79 19,68 9,04 16.23 13,70 10,25 15,14 23,68 21,87 6,04 12,82 9,06 12,01 4,71 3,86 5,62 8,44 64,65
DT/RV
1998 15,74 21,85 17,72 17,68 11,26 7,93 12,02 6,30 13,51 11,38 19,09 7,78 17,10 13,56 10,01 14,62 15,45 15,18 6,84 12,95 10,15 12,29 6,87 5,49 6,62 11,58 48,56 1995 11,51 11,45 2,52 3,12 3,94 5,42 3,88 3,85 9,58 5,61 14,65 6,71 6,61 4,18 4,36 4,11 13,74 8,12 2,67 3,60 2,12 1,45 1,41 2,62 1,61 0,85 51,69
TFs/RV
1998 5,44 2,89 4,40 4,81 1,76 2,43 1,75 1,25 4,82 4,41 6,46 3,51 7,62 5,82 4,09 3,24 7,12 6,89 2,51 3,49 1,61 1,61 0,49 1,82 1,98 1,50 34,15 1995 2,85 13,16 5,86 12,13 6,09 4,21 10,22 0,22 9,05 7,18 5,03 2,33 9,62 9,52 5,89 11,03 9,94 13,75 3,37 9,22 6,94 10,56 3,30 1,24 4,01 7,59 12,96
DP/RV
1998 10,30 18,96 13,32 12,87 9,50 5,50 10,27 5,05 8,69 6,97 12,63 4,27 9,48 7,74 5,92 11,38 8,33 8,29 4,33 9,46 8,54 10,68 6,38 3,67 4,64 10,08 14,41
TOTAL
13,57
13,04
5,75
4,41
7,82
8,63
Fonte dos dados primrios: Balanos dos estados e S I O P S (Ministrio da Sade).
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A Tabela 2 fornece alguns elementos que permitem entender o comportamento das despesas totais com a sade realizadas pelos estados no perodo em anlise, avaliando a contribuio das transferncias federais em sua cobertura, bem como a participao de suas receitas nesse processo. Constata-se, para o conjunto dos estados brasileiros, uma reduo das transferncias federais (TFs) em relao ao total de suas receitas vinculveis: 5,75% em 1995 e 4,41% em 1998. Observa-se que apenas em sete unidades da Federao Amazonas, Roraima, Pernambuco, Alagoas, Santa Catarina, Mato Grosso e Gois registraramse aumentos na relao TFs/RV, com reduo dessa relao para as demais. Em contrapartida, aumenta a participao das receitas dos estados no seu financiamento. Como se percebe ainda na Tabela 2, as despesas lquidas com a sade (DP) dos estados aumentam sua participao na receita vinculvel (RV) de 7,82% em 1995 para 8,63% em 1998. Apenas em seis a relao DP/RV reduz-se: Piau, Cear, Pernambuco, Alagoas, Minas Gerais e Esprito Santo. Para os demais, ocorre um aumento no perodo, de forma altamente expressiva em alguns casos: Rondnia 2,85% para 10,30%; Acre 13,16% para 18,96%; Amazonas 5,86% para 13,32%; Maranho 0,22% para 5,05%; Rio Grande do Norte 5,03% para 12,63%; Paraba 2,33% para 4,27%; Rio Grande do Sul 3,3% para 6,38%; Mato Grosso do Sul 1,24% para 3,67%; e Gois 7,59% para 10,08%. Esses resultados indicam, com poucas excees, um movimento de elevao da participao relativa dos estados em alguns casos bastante expressiva no financiamento da sade, ora compensando redues de recursos do governo federal, ora disponibilizando mais recursos prprios para sua cobertura em relao s transferncias recebidas, reforando o processo de descentralizao das polticas pblicas. As poucas excees mencionadas neste caso referem-se s situaes em que o aumento da participao relativa dos estados no financiamento da sade no compensa a reduo da contribuio do governo federal na sua cobertura ou em que se registram redues relativas de ambas as fontes, produzindo uma queda da relao DP/RV. No primeiro caso, se situam os estados do Acre, Amap, Tocantins, Paraba, Sergipe, Bahia e Distrito Federal. No segundo, os estados do Piau, Cear, Minas Gerais e Esprito Santo. Os dados contidos na Tabela 3 confirmam, com eloqncia, este processo de aumento gradativo da participao dos governos estaduais no financiamento dos programas de sade sob sua responsabilidade vis--vis o governo federal. Entre 1995 e 1998, as transferncias da Unio realizadas para o conjunto dos estados brasileiros conheceram uma queda de 8,5 pontos percentuais no montante das despesas por eles realizadas com o setor. Do ponto de vista regional, essa queda foi, entretanto, mais pronunciada nos estados das regies Norte, Nordeste e Sul, no perodo, em relao aos do Sudeste.
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De maneira geral, os estados do Norte e Nordeste viram reduzir-se expressivamente a participao das transferncias federais no montante de recursos por eles aplicados na sade exceo de Roraima, Pernambuco e Alagoas , bem como os do Sul exceto Santa Catarina e do Centro-Oeste, onde apenas o estado de Gois viu ampliar-se essa relao de dependncia. J os estados do Sudeste apresentaram desempenho menos espetacular nesse processo, apenas com o Esprito Santo ampliando essa dependncia.
Tabela 3 Evoluo das transferncias do governo federal para os estados, para a sade, em relao ao total de suas despesas com o setor 1995-98 (em %)
Estado
RO AC AM RR PA AP TO MA PI CE RN PB PE AL SE BA MG ES RJ SP PR SC RS MS MT GO DF
1995
80,02 46,52 30,07 20,45 39,28 56,28 27,91 94,59 51,42 43,86 74,44 74,22 40,72 30,51 42,53 27,14 58,02 37,12 44,20 28,08 23,39 12,07 29,93 67,87 28,64 10,07 79,95
1996
65,59 40,24 24,89 19,10 22,07 42,97 25,77 22,58 22,52 28,32 48,86 43,66 39,41 35,75 23,51 22,44 52,08 32,60 38,49 23,80 13,76 15,07 8,33 26,94 19,01 11,77 61,96
1997
61,66 16,65 22,67 28,57 14,85 25,23 14,11 21,27 41,96 42,20 55,60 66,52 59,83 50,68 35,63 23,60 33,00 54,81 29,30 29,62 13,59 8,66 7,73 79,01 30,37 39,11 69,97
1998
34,56 13,22 24,83 27,20 15,63 30,64 14,55 19,84 35,67 38,75 33,83 45,11 44,56 42.92 40,85 22,16 46,08 45,38 36,69 26,94 15,86 13,10 7,13 33,15 22,98 12,95 70,32
TOTAL
42,37
33,12
39,39
33,81
Fonte dos dados primrios: Balanos dos governos estaduais e Ministrio da Sade.
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No ser nenhum exagero afirmar, diante das tendncias reveladas por esses nmeros, que a EC da Sade apenas refora o processo de descentralizao das polticas de sade no pas, que se tem aprofundado na dcada de 90, ao mesmo tempo em que lhe imprime maior organicidade e racionalidade, ao contemplar um cronograma mais compatvel e ajustado ao aumento das responsabilidades das esferas subnacionais na prestao desse servio e ampliao dos recursos que tero de ser mobilizados para essa finalidade. Na prxima seo, avalia-se o aporte adicional de recursos que devero ser gerados para o financiamento do sistema, com a sua aprovao, e os esforos exigidos dessa esfera de governo para o cumprimento de seus termos.
Comprometimento das Receitas dos Estados com a Sade e Recursos Adicionais para o seu Financiamento Luz da EC no 29/2000
Em trabalho desenvolvido no Ministrio da Sade, com o objetivo de estimar o montante de recursos adicionais que podero ser gerados para o financiamento da sade, com a exigncia de aplicao de 12% das receitas vinculveis impostos e transferncias federais dos governos estaduais para essa finalidade, bem como dos esforos que esses tero de desenvolver para garantir seu alcance, foram adotados os seguintes procedimentos: em primeiro lugar, procurou-se determinar as variaes percentuais anuais na relao Despesas Prprias com Sade/Receita Vinculvel (DP/RV), ano a ano, para cada unidade da Federao, a partir de sua aprovao; em seguida, estimou-se o crescimento da receita vinculvel (RV) de cada estado para o perodo 2000-2004, tendo como base seus nveis de 1998; calculou-se, para cada ano, com os resultados obtidos anteriormente, o montante de recursos adicionais que cada unidade da Federao destinou sade, no perodo de cinco anos, aps a aprovao e promulgao da EC.6 As projees foram realizadas, supondo dois cenrios: a) o primeiro, com a hiptese de crescimento nulo da receita vinculvel dos estados, o que permite identificar o aumento de gastos com a sade gerado exclusivamente pelos efeitos da EC no 29/2000, aqui denominado efeito-EC; b) o segundo, com a hiptese de crescimento de 2% da receita, cujos efeitos sobre o aumento dos gastos com a sade ser chamado de efeito-base.7
6 SIOPS/SIS/MS. 7 Esses efeitos no se encontram dissociados. O efeito-EC, ao elevar, no tempo, os percentuais da Receita Vinculvel destinados sade, termina afetando o efeito-base e ampliando os recursos destinados ao setor. A separao feita neste trabalho objetiva apenas distinguir os resultados que seriam gerados exclusivamente pela EC, na ausncia de crescimento, dos que resultam da expanso da base produtiva e das receitas arrecadadas, evitando superestimaes equivocadas.
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Variaes na Relao DLS/RV

A determinao da variao na relao DP/RV, para cada unidade da Federao, com a entrada em vigncia da EC, contou com os seguintes passos: inicialmente, foram tomados como referncia os resultados dessa relao, em termos percentuais, verificados no ano de 1998 de acordo com os dados oramentrios de cada estado; em seguida, considerou-se que, em 1999, se tenha mantido constante a relao DP/RV em todos os estados da Federao; a partir dessas hipteses, o cenrio montado sobre sua evoluo considerou as trs situaes previstas na emenda: a) a elevao para 7% da relao DP/RV no primeiro ano de sua vigncia (2000) para os estados que se posicionaram abaixo desse patamar; b) reduo anual, razo de um quinto, da diferena entre o percentual apurado para 1998 e o teto a ser atingido no prazo de cinco anos para essa relao (12%) para os estados que se encontram na faixa entre 7% e 12%; c) manuteno dos percentuais de gastos para os estados que, no ano anterior ao incio da vigncia da EC, j estivessem destinando nveis iguais ou superiores a 12% de sua receita vinculvel para a sade. Os resultados encontrados (Tabelas 4 e 5) foram obtidos de acordo com os seguintes procedimentos: para os estados que apresentaram relao DP/RV menor que 7%, o acrscimo percentual do gasto no primeiro ano foi calculado pela diferena entre esse piso e o grau de comprometimento de suas receitas com a sade no ano anterior; para os anos seguintes, dividiu-se a diferena entre o teto-PEC (12%) e o piso (7%) por 5, obtendo-se um aumento de um ponto percentual/ano na relao DP/RV; para os estados compreendidos na faixa de 7% a 12% da relao DP/RV, dividiu-se a diferena existente entre o teto e o percentual apurado em 1998 por 5, obtendo-se como resultado o aumento percentual dessa relao para cada unidade da Federao; em ambos os casos, supe-se que o ajuste desse aumento para atingir os 12% ocorrer no ltimo ano, razo por que se registra um salto nos percentuais no ano 2004, quando ocorre uma elevao de dois quintos nos gastos; para os que apresentaram uma relao DP/RV igual ou superior a 12%, apenas foram mantidos constantes os ndices atingidos em 1998.
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1998 - Balanos Estim ativa 2000 Estim ativa 2001 Estim ativa 2002 Estim ativa 2003 Estimativa 2004 % Despesa Prpria com Sade % % % % % 68,1 96,0 175,1 42,6 160,1 34,4 62,2 95,0 69,1 153,1 125,1 76,7 229,5 68,1 59,0 418,5 472,5 139,1 475,7 1.955,4 191,1 207,2 334,5 57,9 78,1 165,7 135,3 7,0 1,00 9,6 0,48 7,0 1,00 7,0 1,00 66,2 89,3 174,1 154,7 7,0 1,00 382,3 9,5 0,50 218,1 10,0 8,0 8,0 8,0 10,1 8,0 8,5 0,69 206,6 9,2 8,8 0,65 2.099,2 9,4 7,0 1,00 543,7 8,0 8,2 0,76 151,9 9,0 164,8 611,7 2.243,0 222,1 228,9 430,1 74,4 100,4 182,5 174,0 7,3 0,94 533,6 8,2 594,7 11,2 0,16 424,6 11,4 430,7 11,5 9,2 9,7 9,0 10,1 9,9 10,5 9,0 9,0 9,0 10,5 9,0 7,0 1,00 67,4 8,0 75,8 9,0 7,3 0,94 76,8 8,3 85,5 9,2 9,4 0,53 242,5 9,9 255,5 10,4 268,4 94,2 84,3 436,7 655,8 177,6 679,6 2.386,8 237,7 239,8 477,9 82,7 111,6 190,9 193,3 7,0 1,00 87,6 8,0 98,6 9,0 109,5 12,6 125,1 12,6 125,1 12,6 125,1 12,6 10,0 10,9 10,1 10,0 11,7 10,1 10,5 10,0 10,7 10,6 11,0 10,0 10,0 10,0 11,0 10,0 7,0 1,00 175,0 8,0 196,8 9,0 218,7 10,0 8,2 0,76 75,5 9,0 81,9 9,7 88,4 10,5 7,0 1,00 108,6 8,0 122,2 9,0 135,7 10,0 162,9 101,2 262,5 125,1 131,4 294,4 111,6 101,1 448,9 778,0 203,4 815,6 2.674,4 268,7 261,5 573,4 99,3 133,9 207,7 232,0 10,0 0,40 64,8 10,4 67,3 10,8 69,8 11,2 74,8 7,0 1,00 39,3 8,0 44,3 9,0 49,2 10,0 59,0 9,4 0,53 169,1 9,9 178,1 10,4 187,1 10,9 205,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,6 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,9 42,6 12,9 42,6 12,9 42,6 12,9 42,6 12,9 13,3 175,1 13,3 175,1 13,3 175,1 13,3 175,1 13,3 19,0 96,0 19,0 96,0 19,0 96,0 19,0 96,0 19,0 45,0 32,0 12,5 94,5 32,2 113,1 85,4 64,9 43,5 52,9 30,3 305,4 64,3 553,2 719,0 77,7 54,3 328,3 68,7 85,0 42,0 109,2 10,3 0,34 70,3 10,6 72,6 11,0 74,9 11,3 79,4 12,0 11,4 53,33 186,67 69,48 163,23 27,75 64,32 56,19 12,76 25,44 21,29 47,68 13,72 30,50 25,34 28,61 32,57 27,63 48,02 19,18 55,42 20,64 41,21 24,85 15,31 20,99 34,94 63,85 Acrscimo %ao Despesa ano conform e Prpria com EC n 29 Sade Despesa Prpria com Sade Despesa Prpria com Sade Despesa Prpria com Sade 68,1 96,0 175,1 42,6 160,1 27,1 62,2 68,4 69,1 149,3 125,1 46,0 229,5 68,1 48,2 418,5 472,5 139,1 262,4 1.955,4 191,1 207,2 245,1 30,6 48,9 165,7 122,8 6,4 9,6 4,4 3,7 5,1 9,5 8,5 8,8 3,9 8,2 7,3 11,2 5,7 7,3 9,4 4,2 12,6 6,8 8,2 5,0 10,0 5,5 9,4 12,9 13,3 19,0 10,3 56,66 160,44 60,70 142,63 31,63 110,32 58,79 28,43 35,76 34,63 44,57 37,69 37,41 39,30 54,55 32,74 42,54 64,50 56,46 69,44 26,96 47,95 54,60 45,46 51,55 38,62 105,23 6,25 (14,05) (12,63) (12,62) 13,96 71,52 4,63 122,74 40,53 62,67 (6,50) 174,71 22,64 55,09 90,62 0,53 53,96 34,30 194,36 25,30 30,65 16,35 119,74 196,85 145,63 10,55 64,80
Tabela 4 Estimativa de impacto da EC no 29/2000 na despesa estadual prpria com sade, com hiptese de 0% de crescimento anual da receita a partir de 2000 (em R$ de 2000). Cenrio sem crescimento da Receita Vinculada
Em R$ milhes de 2000 corrigidos pelo ndice de variao dos preos mdios do IPCA/IBGE
Estado
Receita Vinculvel 1998
Despesa Prpria com Sade
Despesa Variao da Despesa Acrscim na o Prpria per Despesa Prpria Prpria per Despesa Prpria capita capita 1998 per capita estim 2004 ada comSade (R$) 2004/1998 (%) (R$)
RO
661,7
AC
506,2
AM
1.315,3
RR
330,7
PA
1.708,7
AP
491,9
TO
623,1
M A
1.357,5
PI
843,6
CE
2.187,1
RN
991,0
PB
1.095,1
PE
2.453,4
AL
930,3
SE
842,6
BA
3.740,5
M G
6.483,2
ES
1.694,8
RJ
6.796,4
SP
22.286,5
PR
2.239,4
SC
2.179,1
RS
4.778,7
M S
827,2
M T
1.115,9
GO
1.730,8
DF
1.933,5
Total
72.144,1
5.694,2
7,9
6.145,2
8,5
6.659,9
9,2
o
7.174,7
9,9
7.689,4
10,7
8.718,9
12,1
3.024,7
35,20
49,86
41,67
Fonte: Balano dos Estados, Ministrio da Sade e Emenda Constitucional n 29/2000.
OBS: As Despesas com Sade excluem os gastos com inativos e pagamento de dvidas.
Tabela 5 - Estimativa de impacto da EC no 29/2000 na despesa estadual prpria com sade, com hiptese de 2% de crescimento anual da receita a partir de 2000 (em R$ de 2000). Cenrio com crescimento da Receita Vinculada de 2% ao ano a partir de 2000
1998 - Balanos
Estimativa 2000
Estimativa 2001
Estado
Receita Vinculvel 1998 661,7 506,2 1.315,3 330,7 1.708,7 491,9 623,1 1.357,5 843,6 2.187,1 991,0 1.095,1 2.453,4 930,3 842,6 3.740,5 6.483,2 1.694,8 6.796,4 22.286,5 2.239,4 2.179,1 4.778,7 827,2 1.115,9 1.730,8 1.933,5
Despesa Prpria com Sade 68,1 96,0 175,1 42,6 160,1 27,1 62,2 68,4 69,1 149,3 125,1 46,0 229,5 68,1 48,2 418,5 472,5 139,1 262,4 1.955,4 191,1 207,2 245,1 30,6 48,9 165,7 122,8
Fonte: Balano dos Estados, Ministrio da Sade e Emenda Constitucional n o 29/2000. OBS: As Despesas com Sade excluem os gastos com inativos e pagamento de dvidas.
Acrscimo % ao ano conforme EC n 29
Pr
RO AC AM RR PA AP TO MA PI CE RN PB PE AL SE BA MG ES RJ SP PR SC RS MS MT GO DF
10,3 19,0 13,3 12,9 9,4 5,5 10,0 5,0 8,2 6,8 12,6 4,2 9,4 7,3 5,7 11,2 7,3 8,2 3,9 8,8 8,5 9,5 5,1 3,7 4,4 9,6 6,4
10,3 19,0 13,3 12,9 9,4 7,0 10,0 7,0 8,2 7,0 12,6 7,0 9,4 7,3 7,0 11,2 7,3 8,2 7,0 8,8 8,5 9,5 7,0 7,0 7,0 9,6 7,0
0,34 0,53 1,00 0,40 1,00 0,76 1,00 1,00 0,53 0,94 1,00 0,16 0,94 0,76 1,00 0,65 0,69 0,50 1,00 1,00 1,00 0,48 1,00
10,6 19,0 13,3 12,9 9,9 8,0 10,4 8,0 9,0 8,0 12,6 8,0 9,9 8,3 8,0 11,4 8,2 9,0 8,0 9,4 9,2 10,0 8,0 8,0 8,0 10,1 8,0
Total
72.144,1
5.694,2
7,9
6.145,2
8,5
6.793,1
9,2
127
Como apontado anteriormente, os estados que apresentam uma situao mais confortvel do ponto de vista das novas exigncias da EC so predominantemente da Regio Norte Acre, Amazonas e Roraima , com registro de percentuais de aplicao de sua receita sade superiores a 12% em 1998. Alm desses estados, enquadra-se na mesma situao o Rio Grande do Norte. Treze outros estados encontram-se situados na faixa compreendida entre o piso (7%) e o teto (12%) da EC, variando entre 0,16% (Bahia) e 0,94% (Alagoas e Minas Gerais) o acrscimo de receitas que tero de destinar anualmente para o financiamento da sade at a concluso do processo. Dos dez estados restantes Amap, Maranho, Cear, Paraba, Sergipe, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul, Mato Grosso do Sul, Mato Grosso e Distrito Federal , cuja relao DP/RV, em termos percentuais, foi inferior a 7%, que ser exigido um maior esforo para o cumprimento das exigncias da EC. Isso porque, alm de no primeiro ano da entrada em vigor da EC terem de saltar para o piso de 7% e os maiores esforos, nesse caso, sero, por ordem, do Mato Grosso do Sul, Paraba, Rio de Janeiro, Mato Grosso e Maranho , ainda tero de destinar anualmente mais 1,0 ponto percentual de sua receita vinculvel para a cobertura de gastos com a sade e mais 2,0 pontos percentuais no ltimo ano.
Base de Receitas Vinculveis dos Estados

Considerando que um dos objetivos deste trabalho estimar o montante adicional de recursos dos governos estaduais que ser destinado sade com a aprovao da EC, seus valores foram projetados para o perodo 2000-2004, tendo sido adotados os seguintes procedimentos: tomou-se como base para essa projeo a receita dos estados de 1998, sendo seus valores atualizados pelo ndice de variao dos preos mdios do IPCA/IBGE para R$ de 2000; a projeo dos dados sups um cenrio de crescimento nulo das receitas vinculveis dos estados e outro com crescimento de 2% ao ano a partir de 2000, como mostrado nas Tabelas 4 e 5, o que possibilita separar o efeitoEC do efeito-base.
Despesas Lquidas dos Estados com a Sade: uma projeo para o perodo 2000-2004
Projetada a base de receitas vinculveis dos estados para o perodo 20002004, para determinar o gasto lquido dessas esferas com a sade, conforme
128
determina a EC, nela foram aplicados os percentuais de vinculao, cuja evoluo se encontra nas Tabelas 4 e 5. Constata-se que as despesas estaduais com a sade evoluiriam de R$ 5,69 bilhes em 1998 para R$ 8,72 bilhes em 2004, registrando-se um crescimento, em termos reais, de 53,3%, equivalente gerao lquida de recursos correspondente a cerca de 10% do montante atualmente destinado pelas trs esferas federal, estadual e municipal para o seu financiamento. Ressalte-se que o crescimento diferenciado das DP para cada unidade da Federao resulta da combinao da aplicao dos percentuais de vinculao tambm distintos o que pode ser chamado de efeito-EC sobre uma base de receitas para a qual se sups um crescimento uniforme de 2% no perodo 20002004 efeito-base. Os recursos adicionais que cada estado dever cumulativamente destinar ao financiamento do sistema, tomando-se 1998 como ano-base, encontram-se na Tabela 5. Cabe salientar, entretanto, que esses resultados incorporam tanto o efeito-EC como o efeito-base e que uma avaliao mais precisa dos frutos que podem ser gerados exclusivamente pela emenda constitucional da sade para o financiamento de seus servios exige que esses efeitos sejam tratados separadamente. Isso porque, se importante a avaliao global da evoluo dos gastos com o setor para balizar a formulao das polticas pblicas a ele dirigidas, certo que, considerados esses efeitos em conjunto, superestimam-se os resultados que podem ser produzidos com a aprovao da emenda. Na Tabela 6 consideram-se esses efeitos separadamente. Como se constata de sua anlise, os aportes adicionais de recursos que teriam de ser efetuados pelos governos estaduais para o financiamento da sade por fora do efeito-EC correspondem a 80,8% da variao dos gastos estimados para o perodo 20002004, cabendo 19,2% expanso da base de receita vinculvel. Em relao a 1998, o crescimento cumulativo dos gastos com a sade neste perodo, como efeito da emenda constitucional, ser, de acordo com essas projees, de 53,1%. A mesma tabela confirma, como j apontado, que o efeito-EC nulo para os estados que em 1998 j destinavam recursos para a sade superiores ao teto de 12% da receita vinculvel estabelecido pela emenda constitucional Acre, Amazonas, Roraima e Rio Grande de Norte. O exame da tabela revela tambm que o efeito-EC determinado pela relao DP/RV existente no ano-base, afetando de forma mais pronunciada os estados que em 1998 destinavam nveis mais reduzidos de recursos para o financiamento da sade.
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Tabela 6 Gastos estaduais adicionais cumulativos com a sade no perodo 2000-2004 efeitoEC e efeito-base (em R$ de 2000)
Estado RO AC AM RR PA AP TO MA PI CE RN PB PE AL SE BA MG ES RJ SP PR SC RS MS MT GO DF Brasil
Fonte: Tabelas 4 e 5.
Efeito-EC 11,4 45,0 32,0 12,5 94,5 32,2 113,1 85,4 64,9 43,5 52,9 30,3 305,4 64,3 553,2 719,0 77,7 54,3 328,3 68,7 85,0 42,0 109,2 3.024,7
Efeito-Base 6,5 7,9 14,4 3,5 16,9 4,9 6,2 13,4 8,3 21,6 10,3 10,8 24,3 9,2 8,3 37,0 64,1 16,8 67,2 220,5 22,2 21,6 47,3 8,2 11,0 17,1 19,1 718,7
TOTAL 17,9 7,9 14,4 3,5 61,9 36,8 18,7 108,0 40,5 134,8 10,3 96,2 89,2 52,7 61,2 67,3 369,6 81,1 620,4 939,5 99,8 75,8 375,6 76,9 96,0 59,1 128,3 3.743,4
130
ESTIMATIVAS DO GASTO MUNICIPAL EM SADE

A estimativa dos gastos do conjunto dos municpios brasileiros com a sade exigiu procedimentos diferentes em relao aos adotados para os estados, uma vez que ainda no se dispe de informaes para todo o seu universo. Alm disso, foi necessrio utilizar fontes de informaes distintas para estimar os gastos dos municpios das capitais (balanos) e dos municpios do interior (dados do S IOPS -MS de 1998 e do F INBRA -STN/MF de 1997).
Municpios das Capitais

Metodologia
Para os municpios das capitais, os dados sobre Receita Vinculvel (RV) e Despesa Total com Sade foram coletados dos balanos de 1998. Foi utilizada tambm a base de dados do Ministrio da Sade (DATASUS) para o levantamento das transferncias federais. A Despesa Prpria com Sade foi calculada com exceo do municpio de Macap, para o qual no existem informaes disponveis de acordo com os seguintes procedimentos: em relao receita vinculvel (RV), foram considerados os impostos de competncia municipal IPTU, ITBI, ISS e outros , acrescidos das transferncias recebidas da Unio FPM, IRRF, ITR, Lei Complementar no 87/96 e das transferncias recebidas do estado Cota-Parte do ICMS, Cota-Parte do IPI-Exportao e Cota-Parte do IPVA; em relao s despesas totais com sade, incluram-se nos gastos efetivamente realizados com recursos prprios pelos municpios das capitais as transferncias de qualquer natureza recebidas do governo federal para o financiamento especfico da sade: pagamento a prestadores de servios do SUS, convnios especficos (FUNASA e FNS), transferncias a estados e municpios habilitados e transferncias para o pagamento de pessoal; as despesas prprias dos municpios das capitais com a sade foram obtidas deduzindo-se das despesas totais com sade as transferncias recebidas da Unio e do estado para aplicao no setor; os resultados obtidos foram atualizados para valores de 2000, utilizandose um ndice de variao dos preos mdios medido pelo IPCA/IBGE, que representou uma variao de 12,24% na comparao entre 1998 e 2000;
131
para as estimativas de gastos, por fora da EC n o 29, fixou-se, para o ano de 2000, o gasto mnimo por municpio em 7% da Receita Vinculvel inclusive para Macap; a partir de 2000 at 2003, somou-se um quinto da diferena entre o gasto de 2000 e o percentual de 15%. Em 2004, foram somados dois quintos dessa diferena, de forma a se chegar aos 15% em 2004, como estabelecido na emenda; calculou-se tambm o impacto da EC sobre esses gastos com a hiptese de crescimento anual da Receita Vinculvel de 2% a.a. a partir de 2000.
Resultados dos Municpios das Capitais

Os resultados dos municpios das capitais relativos s estimativas de seus gastos com sade encontram-se nas Tabelas 7 e 8 (a seguir). Na primeira, as estimativas apiam-se na hiptese de crescimento nulo da Receita Vinculvel dessas unidades a partir de 2000, considerando, portanto, apenas o efeito-EC sobre o aumento de seus gastos. Na segunda, supe-se crescimento de 2% da RV, agregando, ao efeito-EC, o efeito-base sobre essa expanso. A anlise das informaes contidas nessas tabelas permite extrair as seguintes observaes: em 1998, 11 dos 26 municpios das capitais considerados Braslia foi excluda por se tratar de um ente da Federao com estrutura tributria que apresenta caractersticas de estado e de municpio apresentaram uma relao Despesa Prpria com Sade/Receita Vinculvel (DP/RV) superior estabelecida na EC no 29. Dos 15 restantes, 11 se situavam na faixa de gastos de 7 a 15% em relao RV e apenas 4 estavam abaixo de 7% Rio Branco, Macap (pelo motivo antes apontado), Aracaju e Salvador; no conjunto, os municpios das capitais apresentavam uma relao Despesa Prpria com Sade/RV de 16,76% em 1998, indicando que os ganhos obtidos desse universo para fortalecer as fontes de financiamento da sade no devero ser expressivos; de fato, os resultados apresentados nas Tabelas 7 e 8 confirmam o pequeno crescimento dos gastos em sade dessas unidades, estimados com a aplicao da emenda. Na hiptese de crescimento nulo da RV, projeta-se uma expanso de 8,57% dessas despesas, de R$ 2,38 bilhes em 1998 para R$ 2,58 bilhes em 2004, o que representa um ganho acumulado de R$ 204 milhes. Na hiptese de crescimento de 2% a.a. da RV a partir de 2000, incluindo-se, portanto, o efeito-base, esse ganho se amplia para 17,5%, implicando um aumento dos R$ 2,38 bilhes de 1998 para R$ 2,79 em 2004 incremento de R$ 417 milhes.
132
Tabela 7 - Estimativa de impacto da EC no 29/2000 na despesa lquida com sade dos municpios das capitais, com hiptese de 0% de crescimento anual da receita a partir de 2000 (em R$ de 31/12/2000). Cenrio sem crescimento da Receita Vinculada
1998 - Balanos Acrscimo % ao ano % n 29 Sade 1,60 1,53 0,17 1,60 0,73 0,39 0,98 0,82 1,60 1,60 1,15 1,01 1,56 0,01 1,20 24,4 427,0 1.050,2 69,9 9,8 111,8 24,9 22,9 34,6 166,1 45,6 9,9 8,60 8,60 21,54 10,40 17,30 18,98 10,96 8,76 21,54 14,96 21,23 10,19 35,7 21,31 55,1 11,74 17,4 11,07 21,6 13,44 22,2 18,9 58,9 35,7 11,8 54,0 166,1 27,1 427,0 1.050,2 76,4 11,5 111,8 24,9 22,9 38,6 114,2 23,18 114,2 31,0 20,08 31,0 45,6 27,64 45,6 8,4 12,09 8,9 12,82 27,64 20,08 23,18 13,83 12,05 12,55 21,31 10,20 10,20 21,54 11,55 17,30 18,98 11,97 10,32 21,54 14,97 21,23 11,39 4,5 8,60 5,3 10,20 39,4 14,30 39,9 14,48 11,0 23,12 11,0 23,12 28,9 8,88 33,9 10,41 38,9 11,0 40,4 6,1 9,4 45,6 31,0 114,2 22,8 20,4 62,8 35,7 13,6 62,5 166,1 29,8 427,0 1.050,2 82,8 13,3 111,8 25,0 22,9 42,7 4,6 8,60 5,5 10,20 6,4 10,8 18,83 10,8 18,83 10,8 Sade Sade 18,83 11,80 11,94 23,12 14,65 11,80 13,54 27,64 20,08 23,18 14,22 13,04 13,37 21,31 11,80 11,80 21,54 12,70 17,30 18,98 12,98 11,88 21,54 14,98 21,23 12,60 conforme EC Prpria com % Prpria com % Prpria com % Despesa Despesa Despesa Estimativa 2002 Despesa Prpria com Sade 10,8 8,1 48,8 11,0 41,3 7,8 10,4 45,6 31,0 114,2 24,1 23,5 70,4 35,7 17,3 79,5 166,1 35,3 427,0 1.050,2 95,7 16,8 111,8 25,0 22,9 50,9 18,83 15,00 15,00 23,12 15,00 15,00 15,00 27,64 20,08 23,18 15,00 15,00 15,00 21,31 15,00 15,00 21,54 15,00 17,30 18,98 15,00 15,00 21,54 15,00 21,23 15,00 % Estimativa 2003 Despesa % Sade 18,83 3,87 7,35 23,12 14,13 11,36 27,64 20,08 23,18 13,05 10,09 10,92 21,31 4,43 6,87 21,54 9,24 17,30 18,98 9,95 7,21 21,54 14,96 21,23 8,99 30,5 8,99 22,9 21,23 24,9 14,96 111,8 21,54 8,1 7,21 63,5 9,95 1.050,2 18,98 427,0 17,30 21,7 9,24 166,1 21,54 37,1 7,00 8,1 7,00 35,7 21,31 51,3 10,92 15,8 10,09 20,9 13,05 114,2 23,18 31,0 20,08 45,6 27,64 7,8 11,36 3,6 7,00 38,9 14,13 11,0 23,12 23,9 7,35 3,8 7,00 10,8 18,83 Prpria com Estimativa 2000 Estimativa 2001 Estimativa 2004 Acrscimo na Despesa Prpria com Sade (R$) 6,01 24,90 2,39 7,81 2,52 3,13 7,70 19,16 12,21 43,07 13,53 32,20 8,72 0,07 20,37
Municpios das Sade 10,8 2,1 23,9 11,0 38,9 7,8 45,6 31,0 114,2 20,9 15,8 51,3 35,7 5,1 36,4 166,1 21,7 427,0 1.050,2 63,5 8,1 111,8 24,9 22,9 30,5
Receita
Despesa
Capitais
Vinculvel
Prpria com
1998
Porto Velho
57,1
Rio Branco
54,0
Manaus
325,5
Boa Vista
47,7
Belm
275,4
Macap
52,0
Palmas
69,1
So Lus
165,0
Teresina
154,3
Fortaleza
492,6
Natal
160,5
Joo Pessoa
156,8
Recife
469,6
Macei
167,5
Aracaj
115,5
Salvador
529,7
Belo Horizonte
771,1
Vitria
235,1
Rio de Janeiro
2.467,7
So Paulo
5.534,6
Curitiba
637,8
Florianpolis
111,9
Porto Alegre
519,1
Campo Grande
166,6
Cuiab
108,1
Goinia
339,1
TOTAL
14.183,3
2.377,3
16,76
2.386,2
16,82
2.425,2
17,10
2.464,2
17,37
2.503,1
17,65
2.581,0
18,20
203,79
Fonte: Balano dos Municpios das Capitais, Ministrio da Sade e Emenda Constitucional n o 29/2000.
133
134
1998 - Balanos Acrscimo % ao ano Despesa % Sade 18,83 3,87 7,35 23,12 14,13 11,36 27,64 20,08 23,18 13,05 10,09 10,92 21,31 4,43 6,87 21,54 9,24 17,30 18,98 9,95 7,21 21,54 14,96 21,23 8,99 30,5 22,9 24,9 14,96 21,23 8,99 111,8 21,54 8,1 7,21 63,5 9,95 1.050,2 18,98 1,01 1,56 0,01 1,20 427,0 17,30 21,7 9,24 1,15 166,1 21,54 37,1 7,00 1,60 8,1 7,00 1,60 35,7 21,31 36,4 10,1 46,5 169,4 24,9 435,6 1.071,2 71,3 10,0 114,0 25,4 23,4 35,3 51,3 10,92 0,82 56,2 15,8 10,09 0,98 17,7 20,9 13,05 0,39 22,0 13,44 11,07 11,74 21,31 8,60 8,60 21,54 10,40 17,30 18,98 10,96 8,76 21,54 14,96 21,23 10,19 114,2 23,18 116,5 23,18 31,0 20,08 31,6 20,08 45,6 27,64 46,5 27,64 7,8 11,36 0,73 8,5 12,09 3,6 7,00 1,60 4,6 8,60 5,5 9,2 47,4 32,2 118,8 23,1 19,7 61,3 37,1 12,3 56,2 172,8 28,2 444,3 1.092,6 79,4 12,0 116,3 25,9 23,9 40,2 38,9 14,13 0,17 40,2 14,30 41,5 11,0 23,12 11,2 23,12 11,5 23,9 7,35 1,53 29,5 8,88 35,3 3,8 7,00 1,60 4,7 8,60 5,7 10,20 10,41 23,12 14,48 10,20 12,82 27,64 20,08 23,18 13,83 12,05 12,55 21,31 10,20 10,20 21,54 11,55 17,30 18,98 11,97 10,32 21,54 14,97 21,23 11,39 10,8 18,83 11,0 18,83 11,2 18,83 2,1 23,9 11,0 38,9 7,8 45,6 31,0 114,2 20,9 15,8 51,3 35,7 5,1 36,4 166,1 21,7 427,0 1.050,2 63,5 8,1 111,8 24,9 22,9 30,5 Sade Sade Prpria com % n 29 Prpria com % Prpria com % Sade 10,8 Sade 11,4 6,8 41,2 11,7 42,8 6,5 9,9 48,4 32,9 121,2 24,2 21,7 66,6 37,9 14,5 66,3 176,3 31,7 453,2 1.114,5 87,9 14,1 118,6 26,5 24,3 45,3 18,83 11,80 11,94 23,12 14,65 11,80 13,54 27,64 20,08 23,18 14,22 13,04 13,37 21,31 11,80 11,80 21,54 12,70 17,30 18,98 12,98 11,88 21,54 14,98 21,23 12,60 Despesa conforme EC Despesa Despesa Despesa Prpria com % Despesa Prpria com Sade 11,6 8,8 52,8 11,9 44,7 8,4 11,2 49,4 33,5 123,6 26,1 25,5 76,2 38,6 18,7 86,0 179,8 38,2 462,2 1.136,8 103,6 18,2 121,0 27,0 24,8 55,1 18,83 15,00 15,00 23,12 15,00 15,00 15,00 27,64 20,08 23,18 15,00 15,00 15,00 21,31 15,00 15,00 21,54 15,00 17,30 18,98 15,00 15,00 21,54 15,00 21,23 15,00 0,89 6,68 28,93 0,91 5,80 8,45 3,37 3,76 2,55 9,41 5,12 9,64 24,97 2,94 13,63 49,62 13,69 16,44 35,20 86,57 40,08 10,10 9,22 2,13 1,89 24,57 % Estimativa 2002 Estimativa 2000 Estimativa 2001 Estimativa 2003 Estimativa 2004 Acrscimo na Despesa Prpria com Sade (R$)
Tabela 8 - Estimativa de impacto da EC no 29/2000 na despesa prpria com sade dos municpios das capitais, com hiptese de 2% de crescimento anual da receita a partir de 2000 (em R$ de 2000). Cenrio com crescimento da Receita Vinculada de 2% ao ano a partir de 2000
Municpios das
Receita
Capitais
Vinculvel
Prpria com
1998
Porto Velho
57,1
Rio Branco
54,0
Manaus
325,5
Boa Vista
47,7
Belm
275,4
Macap
52,0
Palmas
69,1
So Lus
165,0
Teresina
154,3
Fortaleza
492,6
Natal
160,5
Joo Pessoa
156,8
Recife
469,6
Macei
167,5
Aracaj
115,5
Salvador
529,7
Belo Horizonte
771,1
Vitria
235,1
Rio de Janeiro
2.467,7
So Paulo
5.534,6
Curitiba
637,8
Florianpolis
111,9
Porto Alegre
519,1
Campo Grande
166,6
Cuiab
108,1
Goinia
339,1
TOTAL
14.183,3
2.377,3
16,76
2.386,2
16,82
2.473,7
17,10
2.563,7
17,72
2.656,3
18,36
2.793,8
19,31
416,55
Fonte: Balano dos Municpios das Capitais, Ministrio da Sade e Emenda Constitucional n o 29/2000.
Municpios do Interior
Metodologia
As estimativas de gasto para os municpios do interior exigiram, devido inexistncia de informaes para todo o seu universo no estgio atual de montagem/estruturao do banco de dados do SIOPS, os procedimentos destacados a seguir.
ESTIMATIVAS DAS RECEITAS VINCULVEIS

Para estimar as receitas vinculveis, combinaram-se os dados do SIOPS 1998 (1.570 municpios) com os do FINBRA-1997 (5.124 municpios).8 Desta combinao de dados, os municpios foram classificados em trs grupos (A, B e C), em seis regies Norte e Centro-Oeste; Nordeste; Rio de Janeiro, Minas Gerais e Esprito Santo; So Paulo; Santa Catarina e Paran; e Rio Grande do Sul e em oito faixas de populao at 5 mil habitantes; de 5 a 10 mil; de 10 a 20 mil; de 20 a 50 mil; de 50 a 100 mil; de 100 a 200 mil; de 200 a 400 mil; e mais de 400 mil. Para os municpios do grupo A (1.570), as informaes sobre Receita Vinculvel e Despesas com Sade j se encontravam disponveis no SIOPS, tendo sido adotados os seguintes procedimentos para o clculo dessas variveis para os municpios dos grupos B e C: a) para estimar a RV dos municpios do grupo B (3.589), foi calculada a diferena mdia entre as bases de dados do SIOPS -98 e do F INBRA -97 por estrato9 de municpio, utilizando-se os municpios do grupo A; b) em seguida, procedeu-se ao clculo da razo mdia, por estrato de municpios, entre a Receita Vinculvel das duas bases de dados; c) para estimar a RV por municpio para o grupo B, de forma que os dados sejam comparveis com os do grupo A, multiplicou-se a RV-F INBRA de cada um dos 3.589 municpios do grupo B por essa razo mdia das duas bases de dados, por estrato de municpio;
8 Essa diviso corresponde existncia ou no de informaes nas bases de dados utilizadas: o grupo A corresponde aos municpios que esto na base de dados do S I O P S -98 (1.570); o grupo B (3.589) corresponde aos municpios que esto apenas na base de dados do F I N B R A -97; os municpios do grupo C (320) no esto em nenhuma das duas bases de dados, havendo informaes apenas sobre a populao residente segundo o IBGE. 9 So 48 estratos, correspondentes a seis faixas de regio e oito de tamanho da populao.
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d) para estimar a RV dos municpios do grupo C (320), sobre cujas finanas no existem informaes nem no SIOPS, nem no F INBRA , calculou-se sua RV per capita, por estrato, com base nas informaes dos grupos A e B, dividindo-se a RV total por faixa pela populao total. Os valores obtidos, por estrato, foram multiplicados pela populao dos municpios do grupo D. Com esses procedimentos, estimou-se a RV dos municpios em 1998 no valor de R$ 32,8 bilhes, que, atualizados para R$ de 2000 pelo ndice de variao de preos mdios do IPCA/IBGE, equivalem a R$ 36,8 bilhes.
ESTIMATIVAS DAS DESPESAS COM SADE

A estimativa das Despesas Totais com Sade foi feita de forma semelhante das Receitas Vinculveis, com a diferena de que foram utilizadas apenas seis faixas de tamanho de municpio, em vez de oito, suprimindo-se as duas ltimas e incorporando-as em uma com municpios acima de 100 mil habitantes.10 Foi calculada a razo mdia, por estrato, para os 1.570 municpios do grupo A, entre a Despesa Total dos municpios com sade em 1998 (SIOPS-98) e a Despesa da funo Sade e Saneamento do FINBRA-97, dividindo-se a primeira pela segunda.11 Essa razo mdia, por estrato, foi multiplicada pelas despesas dos 3.321 municpios que constam da base de dados do F INBRA -97 (grupo B) e para os quais essa informao est disponvel. Para calcular as Despesas Totais dos municpios para os quais no havia informaes (570), multiplicou-se o gasto per capita dos municpios S IOPS -98 (grupo A) pela populao desses municpios. Realizada a estimativa da Despesa Total com Sade dos municpios para os quais no existiam dados no SIOPS -98, foram descontadas as transferncias da Unio para a sade, com base em informaes do D ATASUS, disponveis por municpio, chegando-se a um valor estimado para as DP municipais. A esses municpios, foram incorporados mais 275 que responderam ao S IOPS-98 entre dezembro de 2000 e abril de 2001, substituindo-se os valores estimados para esses municpios pelos dados informados atravs do sistema.
10 Esse procedimento se mostrou necessrio em funo das limitaes do tamanho da amostra. 11 Optou-se por excluir as razes dos municpios que se situavam abaixo do 5 o percentil e acima do 95 o percentil para excluir as maiores distores.
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Com esses procedimentos, estimou-se a DP dos municpios em 199812 no valor de R$ 5,11 bilhes, que, atualizados para R$ de 2000 pelo ndice de variao de preos mdios do IPCA/IBGE, equivalem a R$ 5,73 bilhes.
Resultados dos Municpios do Interior

Os dados contidos na Tabela 9 sobre as estimativas do impacto da EC no 29 na despesa municipal com sade consideram as hipteses de crescimento nulo e de 2% a.a. para as Receitas Vinculveis dessas unidades a partir de 2000.
Tabela 9 Estimativa de impacto da EC no 29/2000 na despesa prpria dos municpios do interior (em R$ de 2000)
Em R$ milhes de 2000 corrigidos pelo ndice de variao dos preos mdios do IPCA/IBGE Cenrio sem Crescimento da Receita Vinculvel Receita Vinculvel 36.797 36.797 36.797 36.797 36.797 36.797 R$ % 0 Despesa Prpria com DP/RV (%) Sade 5.735 6.091 6.276 6.460 6.645 7.014 1.280 22,3 22,3 15,6 16,6 17,1 17,6 18,1 19,1 Cenrio com Crescimento da Receita Vinculvel de 2% ao ano a partir de 2000 Receita Vinculvel 36.797 36.797 37.533 38.283 39.049 39.830 3.033 8,2 Despesa Prpria com DP/RV (%) Sade 5.735 6.091 6.401 6.721 7.052 7.593 1.858 32,4 22,3 15,6 16,6 17,1 17,6 18,1 19,1
Ano
1998 2000 2001 2002 2003 2004 Variao no perodo
Fonte: F I N B R A -1997, S I O P S /1998, Ministrio da Sade, Emenda Constitucional n o 29/2000.
12 Esse clculo foi feito tambm por meio da multiplicao das DP per capita mdias, por estrato, pela populao dos municpios que ainda no haviam respondido ao S I O P S /98 at dezembro de 2000. Os resultados encontrados foram muito semelhantes, com diferena de apenas 0,35% em relao a esse clculo.
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A anlise da Tabela 9 permite extrair as seguintes concluses a respeito da contribuio adicional que os municpios podero oferecer para o fortalecimento do financiamento da sade no perodo 2000-2004: os municpios, em conjunto, j registravam em 1998 uma relao Despesas com Sade/Receita Vinculvel (15,6%), na mdia, superior estabelecida na EC n o 29 (15%), sugerindo que os ganhos adicionais por eles gerados no deveriam ser to expressivos para ampliar, de forma significativa, o financiamento desses servios. Tal comportamento tambm foi observado nos municpios das capitais; observa-se, entretanto, um crescimento estimado em 22,3% no perodo, de R$ 5,73 bilhes em 1998 para R$ 7,01 bilhes em 2004, com um ganho lquido de R$ 1,28 bilho, explicado exclusivamente pelo efeito-EC, ou seja, considerando-se um cenrio sem crescimento da Receita Vinculvel; no cenrio de crescimento de 2% a.a. da RV, esse crescimento seria de 32,4%, incorporando-se, portanto, o efeito-base, com as despesas com sade aumentando dos mesmos R$ 5,73 bilhes em 1998 para R$ 7,59 bilhes em 2004 ganho lquido de R$ 1,86 bilho.
Resultado Conjunto dos Municpios das Capitais e do Interior

A Tabela 10 apresenta um resumo dos impactos estimados dos efeitos da EC n 29 sobre os gastos dos municpios com a sade no perodo 2000-2004, considerando o efeito-EC e o efeito-base.
o
Tabela 10 Impactos da EC no 29 sobre os gastos municipais acumulados com a sade em 2004 em relao a 1998 (em R$ milhes de 2000)
Grupos Municpios Capitais Interior TOTAL
Fonte: Tabelas 7, 8 e 9.
Efeitos EC 203,8 1.279,6 1.483,4 Base 212,8 578,2 791,0
TOTAL 416,5 1.857,8 2.274,3
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Como se percebe, os ganhos adicionais acumulados nesse perodo, resultantes desses efeitos, em conjunto, atingem R$ 2.274,3 milhes, que se distribuem entre o efeito-EC, responsvel por 65,2% do aumento verificado, e o efeitobase, cuja contribuio relativa de 34,8%. Entre os grupos de municpios, capitais e interior, os primeiros respondem por 18,3% dos ganhos lquidos totais, enquanto os do interior participam com 81,7% do aumento estimado. Como as despesas dos municpios de capitais representa, em 1998, cerca de 30% do gasto total dos municpios, pode-se concluir que se espera maior impacto da EC no 29 sobre esses ltimos, que pode ser explicado pela enorme disparidade existente entre as despesas prprias dos municpios do interior.
ESTIMATIVAS DO GASTO COM SADE CONSOLIDADO PARA OS TRS NVEIS DE GOVERNO COM A APLICAO DA EC NO 29/2000
A Tabela 11 (a seguir) apresenta uma sntese dos ganhos que se estima obter com a aplicao da EC no 29 nos trs nveis de governo para fortalecer o financiamento da sade no Brasil. Antes de coment-la, alguns esclarecimentos so necessrios sobre a escolha das hipteses que foram adotadas para essa estimativa. Optou-se por considerar um cenrio de crescimento do PIB de 2% a.a. para o perodo 2001-2004, devido s incertezas reinantes nos cenrios interno e externo no tocante aos rumos que a economia brasileira poder tomar. De igual forma, com base nessas projees, considerou-se, porque crvel, a expanso tambm de 2% a.a. da Receita Vinculvel dos estados e municpios no mesmo perodo. De acordo com essas hipteses, os resultados apresentados podem revelarse mais favorveis caso se consiga superar/corrigir os constrangimentos da economia brasileira e esta ingresse numa trajetria de crescimento mais elevado, assentada em bases mais sustentveis e em fundamentos mais confiveis, o que aumentaria a importncia do chamado efeito-base. Alm disso, excluiu-se da base de gastos com a sade os dispndios efetuados com os grupos de Inativos/Pensionistas, alm do Servio da Dvida, uma vez que estes no se encontram diretamente relacionados oferta de Aes e Servios de Sade prestados sociedade por essa esfera. Saliente-se que tambm no se separou, nessa estimativa final, o efeitoEC do efeito-base, mesmo porque, como j observado, o primeiro afeta o segundo pela elevao dos percentuais de comprometimento da receita com as despesas em sade, que incidiro em bases ampliadas.
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Em R$ bilhes de 2000 corrigidos pelo ndice de variao dos preos mdios do IPCA/IBGE
1998 Gasto em Sade % % do PIB % % do PIB % 17,1 5,7 8,1 2,4 5,7 18,5% 0,57% 6,1 17,4% 0,57% 7,7% 0,24% 2,4 6,8% 0,23% 2,6 7,0 26,2% 0,80% 8,5 24,2% 0,80% 9,6 18,4% 0,56% 6,1 17,6% 0,58% 8,7 55,3% 1,69% 20,4 58,2% 1,92% 24,2 56,9% 20,5% 22,6% 6,1% 16,5% Gasto em Sade Gasto em Sade 2000 2004 - Cenrio A % do PIB Gasto em Sade 2,11% 0,76% 0,84% 0,22% 0,61% 24,2 9,4 10,4 2,8 7,6 2004 - Cenrio B % % do PIB 55,0% 21,4% 23,6% 6,3% 17,3% 2,11% 0,82% 0,91% 0,24% 0,66% 30,9 100,0% 3,06% 35,0 100,0% 3,30% 42,5 100,0% 3,70% 44,0 100,0% 3,84%
Tabela 11 Estimativa de impacto da EC n o 29 sobre os gastos com sade nas trs esferas de governo 1998 a 2004 (em R$ de 2000). Exclui gastos com inativos e servio da dvida
Nvel de Governo
Governo Federal
Governos Estaduais
Governos Municipais
Capitais
Outros Municpios
Total
Hipteses: 1) Cenrio A - Sem crescimento da Receita Vinculvel para Estados e Municpios. 2) Cenrio B - Com crescimento da Receita Vinculvel para Estados e Municpios de 2% ao ano. 3) Estimativas de crescimento do PIB de 2% ao ano entre 2001 e 2004. 4) O gasto federal exclui dos valores empenhados os gastos com inativos e com o pagamento do servio da dvida.
Feitas essas observaes, as seguintes concluses podem ser extradas da anlise dos resultados constantes da Tabela 11: estima-se um crescimento aprecivel dos recursos destinados ao financiamento da sade pelos trs nveis de governo, da ordem de 42,3% em termos reais, aumento de R$ 30,9 bilhes para R$ 44,0 bilhes entre 1998 e 2004, ou de 25,3% em percentual do PIB; os governos estaduais figuram nesse quadro como as esferas das quais maior esforo ser exigido para atingir os percentuais estabelecidos na EC n o 29, j que devero ampliar, tambm em termos reais, 65,7% dos recursos que destinaram sade em 1998, ou 45,9% em termos de % do PIB. Isso se explica pelos nveis mais reduzidos de gastos que atualmente realizam nessa rea comparativamente aos demais entes federados; entre os municpios, para os quais se estima um crescimento real de 28,0% dos gastos de 1998, o maior esforo ser exigido dos que se localizam no interior crescimento real de 32,4%, ou 16,6 em % do PIB comparativamente aos das capitais incremento de 17,5%, ou 3,5% em % do PIB , considerando que estes registraram, tambm em 1998, relaes DS/RV mais elevadas; para o governo federal, por sua vez, estima-se uma expanso real de 41,3% (24,4% em % do PIB) dos gastos de 1998; metade desse percentual referese ao perodo 1998-2000, e a outra metade do impacto da EC no 29 resulta da vinculao das despesas variao real do PIB a partir de 2000.13 As estimativas apresentadas revelam que sero exigidos diferentes graus de esforo por parte de algumas esferas de governo e, tambm, por parte de alguns entes federados, dadas as grandes diferenas de percentuais de recursos prprios aplicados em sade. A entrada em vigor da Emenda Constitucional n o 29/2000 possibilita a derrubada progressiva dessa barreira no avano do processo de democratizao do acesso s aes e aos servios de sade para a populao brasileira.
13 Esse crescimento do perodo 1998-2000 se deve, basicamente, ao fato de se estar retirando, do total empenhado pelo Ministrio da Sade, os gastos com inativos e, principalmente, com dvidas, cujos valores em 1998 chegaram a mais de R$ 2,33 bilhes e se reduziram a R$ 155 milhes em 1999.
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OLIVEIRA, F. A. de. Notas sobre os gastos dos governos estaduais e municipais com a sade. Braslia: C EPAL /I PEA , dez. 1998. (Mimeo.) OLIVEIRA, F. A. de. Evoluo, determinantes e dinmica do gasto social no Brasil: 1980/1996. Braslia: Ipea, Texto para discusso n o 649, jun. de 1999. SERRA, J. Sade: a vinculao necessria. Folha de S. Paulo, 9/7/2000. Tendncias /Debates.
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Tema 5 - GESTO DA POLTICA DE MEDICAMENTOS
GESTO E GERENCIAMENTO DA POLTICA NACIONAL DE MEDICAMENTOS

Carlos Alberto Pereira Gomes, Jarbas Tomazoli Nunes, Luiz Antnio Marinho Pereira & Ricardo Antonio Barcelos
APRESENTAO
A institucionalizao do Sistema nico de Sade (SUS), por meio da Lei n o 8.080/90, trouxe para os servios de sade profundas transformaes, ao definir a universalizao do acesso, a eqidade na prestao de servios e a integralidade das aes, como princpios da ateno sade no Brasil. Isto significa dizer que todo cidado brasileiro, independente de sua condio social, tem direito ao acesso a todos os nveis de ateno sade, inclusive aos de Assistncia Farmacutica (Dupim, 1999). A Assistncia Farmacutica no Brasil, nas ltimas dcadas, se confundia com a prpria existncia da Central de Medicamentos (CEME) e as atividades por ela desenvolvidas, num modelo centralizado de gesto, em que o nvel central estabelecia as diretrizes e participava decididamente das suas execues. Os estados e municpios brasileiros eram excludos praticamente de todo o processo decisrio. Com o SUS e a Lei Orgnica de Sade, se fazia necessrio formular uma nova poltica nacional de medicamentos, consoante a nova estrutura de sade estabelecida para o pas. Inmeros outros fatores tambm corroboraram para isso. A despeito do volume dos servios prestados pelo sistema de sade brasileiro, constatava-se que havia parcelas significativas da populao desprovidas de qualquer tipo de ateno. Alm disso, observava-se que havia uma alterao significativa no perfil epidemiolgico de nossa populao, coexistindo doenas tpicas de pases em desenvolvimento com agravos caractersticos de pases desenvolvidos. O combate de doenas como a malria, a clera e a dengue voltavam a merecer ateno prioritria do governo, ao mesmo tempo que aumentavam as doenas crnico-degenerativas e o nmero de pessoas portadoras de doenas sexualmente transmissveis, entre elas a AIDS. Outro fator de destaque dizia respeito s doenas que atualmente acometem as pessoas com mais de 60 anos, consideradas idosas. O envelhecimento populacional
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gerou novas demandas por medicamentos, em especial aqueles de uso contnuo, para tratamento das patologias afins desse grupo. Somado a isto, constatava-se um aumento considervel da demanda de medicamentos, tambm pelo fato de, por causa de aes pontuais de governo, ter havido um aumento da populao como um todo, em face da crescente reduo dos indicadores de morbi-mortalidade. Fatores conjunturais como a desarticulao da Assistncia Farmacutica no mbito dos servios de sade e a necessidade de reorganiz-la, bem como a falta de uma relao de medicamentos essenciais padronizada, atualizada, que refletisse a real necessidade da populao, somados a uma irregularidade no abastecimento de medicamentos no nvel ambulatorial, contriburam decididamente para a urgncia na elaborao de uma nova Poltica Nacional de Medicamentos (PNM) para o Brasil. Cabe aqui destacar, tambm, fatores que promoviam um aumento considervel na demanda por medicamentos, em face de uma cultura presente em nossa sociedade, no tocante ao processo de automedicao e ao uso irracional de medicamentos. Fatores voltados para a situao do comrcio farmacutico no pas tambm foram decisivos. Havia um nmero expressivo de farmcias comerciais (superior a 50.000) e um consumo significativo de medicamentos que faziam do mercado brasileiro um dos cinco maiores do mundo. Da a necessidade de se garantir a qualidade dos medicamentos comercializados. E assim, em 1998, depois de amplo debate para a sua elaborao, com a participao de toda a sociedade envolvida com o tema medicamentos, o Ministrio da Sade aprovou a PNM. Esta poltica fortalece os princpios e as diretrizes constitucionais e legalmente estabelecidos, explicitando, alm das diretrizes bsicas, as prioridades a serem conferidas na sua implementao e as responsabilidades dos gestores do SUS na sua efetivao. A PNM do Brasil, aprovada com a edio da Portaria GM no 3.916, de 30/10/ 98, tornou-se, ento, parte essencial da Poltica Nacional de Sade, constituindose em um dos elementos fundamentais para a efetiva implementao de aes capazes de promover a melhoria das condies da assistncia sade da populao.
PROPSITO E OBJETIVOS
A Poltica Nacional de Medicamentos possui propsito precpuo, o de garantir as necessrias segurana, eficcia e qualidade dos medicamentos, a
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promoo do uso racional e o acesso da populao queles considerados essenciais. Para se compreender o que tal propsito realmente significa, necessrio saber o que so medicamentos essenciais e o que promover o uso racional dos mesmos. No sentido de proporcionar maior eqidade no acesso a medicamentos eficazes, seguros e voltados para atender s principais necessidades da populao, a Organizao Mundial da Sade (OMS) tem recomendado a adoo de polticas nacionais de medicamentos baseadas no conceito de medicamentos essenciais. Esse conceito foi incorporado formalmente pela OMS em 1975, a partir da 28a Assemblia Mundial da Sade, devendo ser compreendido de maneira flexvel e adaptado s realidades nacionais. Medicamentos essenciais so aqueles de mxima importncia, bsicos e indispensveis para atender s necessidades de sade da populao, os quais devem estar acessveis em todos os momentos, na dose apropriada, a todos os segmentos da sociedade (OMS, 1975). Por uso racional de medicamentos entende-se o processo que compreende a prescrio apropriada, a disponibilidade oportuna e a preos acessveis, a dispensao em condies adequadas, bem como o consumo nas doses indicadas, nos intervalos definidos e no perodo de tempo indicado de medicamentos eficazes, seguros e de qualidade. Como objetivos, a PNM visa a concretizar as metas estabelecidas no plano de governo, integrando os esforos voltados consolidao do SUS e contribuindo para o desenvolvimento social do pas. Para o alcance destes objetivos, o documento inclui diretrizes e prioridades relacionadas legislao incluindo a regulamentao , inspeo, controle e garantia da qualidade, seleo, aquisio e distribuio, uso racional de medicamentos, desenvolvimento de recursos humanos e desenvolvimento cientfico e tecnolgico (Brasil, 1999). O processo de implementao da PNM ora em curso vem exigindo a definio de planos, programas e atividades especficas nas esferas federal, estadual e municipal. Como exemplos, no nvel federal, a aprovao da Relao Nacional de Medicamentos (RENAME ), aps 16 anos, com a edio da Portaria GM no 507/99, de 19/5/99. Para as esferas estadual e municipal, a implementao e operacionalizao da Portaria GM n o 176/99, de 8/3/99, que instituiu o Incentivo Assistncia Farmacutica Bsica, em conformidade com uma nova lgica de gesto e um novo modelo descentralizado.
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FUNDAMENTOS/DIRETRIZES
A Poltica Nacional de Medicamentos do Brasil estabeleceu diretrizes norteadoras de todas as aes nas trs esferas de governo, aos gestores do SUS, atuando em estreita parceria, objetivando assegurar o acesso da populao a medicamentos seguros, eficazes e de qualidade, ao menor custo possvel. Apresentamos a seguir as diretrizes estabelecidas na PNM e um breve resumo do que elas significam. Adoo de Relao de Medicamentos Essenciais esta relao deve ser a base para a elaborao das relaes estaduais e municipais de medicamentos, tornando possvel o processo de descentralizao, alm de orientar e direcionar a produo farmacutica e o desenvolvimento cientfico e tecnolgico no pas. H que se ressaltar que a adoo de tal lista, como instrumento isolado, no suficiente para garantir o xito desta poltica, portanto, outras aes tambm se fazem necessrias. No entanto, constitui um primeiro passo, imprescindvel para a construo da Poltica Nacional de Medicamentos. A relao inclui um elenco de produtos necessrios ao tratamento e controle da maioria das patologias prevalentes no pas. Regulamentao Sanitria de Medicamentos a partir de um movimento voltado ao processo de descentralizao das aes de vigilncia sanitria, em conformidade com o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, novos procedimentos e normas sero elaborados com a efetiva participao de grupos assessores e comisses tcnicas. nfase promoo do uso de medicamentos genricos havia sido dada, tendo como conseqncia a aprovao da Lei dos Medicamentos Genricos, hoje uma realidade no pas. No sentido de garantir a qualidade dos medicamentos e a eliminao daqueles considerados inadequados, esto sendo enfatizadas a importncia das questes relativas ao registro de medicamentos e autorizao para o funcionamento de empresas produtoras, bem como a importncia da implementao da farmacovigilncia. Reorientao da Assistncia Farmacutica de acordo com a PNM, o conceito de assistncia farmacutica pode ser assim expresso: grupo de atividades relacionadas com o medicamento, destinadas a apoiar as aes de sade, demandadas por uma comunidade. Envolve o abastecimento de medicamentos em todas e em cada uma de suas etapas constitutivas, a conservao e controle de qualidade, a segurana e a eficcia teraputica dos medicamentos, o acompanhamento e a avaliao da utilizao, a
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obteno e a difuso de informao sobre medicamentos e a educao permanente dos profissionais de sade, do paciente e da comunidade para assegurar o uso racional de medicamentos (Brasil, 1999). Mais frente detalharemos esta diretriz, constatando-se que o modelo de assistncia farmacutica est sendo reorientado de modo a que no se restrinja aquisio e distribuio de medicamentos. Conforme estabelecido na PNM, as aes includas nesse campo da assistncia tero por objetivo implementar, no mbito das trs esferas do SUS, todas as atividades relacionadas promoo do acesso da populao aos medicamentos essenciais (Brasil, 1999). Promoo do Uso Racional de Medicamentos alm de envolver a produo, a comercializao, a prescrio e o uso dos medicamentos genricos, mediante ao intersetorial, esta diretriz leva em conta outros aspectos importantes, tais como: a informao relativa s repercusses sociais e econmicas do receiturio mdico; a nfase no processo educativo dos usurios e consumidores acerca dos riscos da automedicao ou da troca e interrupo da medicao prescrita, adequao dos currculos dos cursos de formao dos profissionais de sade e uma nova regulamentao da propaganda de produtos farmacuticos, tanto para os profissionais mdicos, como, em especial, a que se destina ao comrcio farmacutico e populao leiga. Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico alm de estimular medidas de apoio ao desenvolvimento da produo de frmacos, em especial aqueles constantes da RENAME, a PNM incentiva a reviso das tecnologias de formulao farmacutica e favorece a dinamizao de pesquisas nesta rea, promovendo a integrao entre universidades, instituies de pesquisa e empresas do setor produtivo. Enfatiza, tambm, a importncia da fauna e flora nacionais. Alm disto, objetiva implementar mecanismos que viabilizem a formao e a capacitao dos profissionais quanto ao desenvolvimento cientfico e tecnolgico. Promoo da Produo de Medicamentos enfatiza-se nesta diretriz a importncia dos laboratrios oficiais brasileiros na produo estratgica dos medicamentos considerados essenciais, atuando, tambm, no processo de monitoramento dos preos dos medicamentos no mercado nacional e na eliminao da dependncia do processo de produo desses medicamentos, a partir da modernizao dos seus sistemas de produo, aumentando os nveis de eficincia e competitividade. Os medicamentos da RENAME devero ser produzidos pelos diferentes segmentos industriais (oficial, privado nacional e transnacional), articulados entre si.
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Garantia da Segurana, Eficcia e Qualidade dos Medicamentos Destacase aqui, a importncia do cumprimento da regulamentao sanitria, em especial, pelas empresas produtoras de medicamentos e farmoqumicos, com fortalecimento e apoio s aes de inspeo e fiscalizao pelo Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria. Importncia se d reestruturao, unificao e ao reconhecimento nacional e internacional da Rede Brasileira de Laboratrios Analtico-Certificadores em Sade (R EBLAS), no mbito do Sistema Brasileiro de Certificao. Avanos considerveis foram alcanados no tocante a esta diretriz, no s com a criao e o bom funcionamento da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (A NVISA ), mas tambm com a definio de novos regulamentos no setor farmacutico e a criao dos Centros Nacionais de Bioequivalncia. Desenvolvimento e Capacitao de Recursos Humanos esta diretriz configura-se, talvez, a mais importante, pois, sem ela, o processo de operacionalizao da PNM fica comprometido. Em quase todas as diretrizes apresentadas, como tambm nas prioridades contidas no documento, enfatiza-se a importncia dos recursos humanos. O desenvolvimento e a capacitao do pessoal envolvido nos diferentes planos, programas e atividades que operacionalizam a PNM configuram mecanismos privilegiados de articulao intersetorial. Nesta diretriz, estabelecia-se que as aes de vigilncia sanitria receberiam enfoque particular, em face da carncia de pessoal capacitado na rea. Hoje pode-se constatar o enorme esforo da ANVISA em capacitar profissionais de sade para o setor, estando inclusive criando novos postos de trabalho, em especial no tocante aos procedimentos nas reas de inspeo e fiscalizao.
RESPONSABILIDADES, COMPETNCIAS, HIERARQUIZAO E FINANCIAMENTO NAS TRS INSTNCIAS GOVERNAMENTAIS

Os gestores, em total cumprimento aos princpios do SUS, esto atuando no sentido de viabilizar e concretizar o propsito da Poltica Nacional de Medicamentos. Cabe, no tocante ao processo contnuo e dinmico da implementao da Poltica, uma atuao que transcenda os limites do setor sade. Deve-se manter uma articulao intersetorial com as demais reas envolvidas na questo dos medicamentos. Cabe aqui transcrever os trechos da Poltica em que se estabelecem as responsabilidades previstas para os trs gestores (Brasil, 1999).
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Gestor Federal
a) prestar cooperao tcnica e financeira s demais instncias do SUS no desenvolvimento das atividades relativas Poltica Nacional de Medicamentos; b) estabelecer normas e promover a assistncia farmacutica nas trs esferas de governo; c) apoiar a organizao de consrcios destinados prestao da assistncia farmacutica ou estimular a incluso desse tipo de assistncia como objeto de consrcios de sade; d) promover o uso racional de medicamentos junto populao, aos prescritores e aos dispensadores; e) incentivar a reviso das tecnologias de formulao farmacutica; f) promover a dinamizao de pesquisas na rea farmacutica, em especial aquelas consideradas estratgicas para a capacitao e o desenvolvimento tecnolgico; g) promover a disseminao de experincias e de informaes tcnicocientficas; h) implementar programa especfico de capacitao de recursos humanos voltados para o desenvolvimento desta Poltica; i) coordenar e monitorar os sistemas nacionais bsicos para a Poltica de Medicamentos, de que so exemplos o de Vigilncia Sanitria, o de Vigilncia Epidemiolgica e o de Rede de Laboratrios de Sade Pblica; j) promover a reestruturao da Secretaria de Vigilncia Sanitria, dotandoa das condies necessrias ao cumprimento das responsabilidades do gestor federal, especialmente no tocante garantia da segurana e qualidade dos medicamentos; k) promover a sistematizao do arcabouo legal da vigilncia sanitria, adequando-o aos princpios e diretrizes do SUS e ao atual momento da descentralizao da gesto; l) promover a atualizao da legislao de vigilncia sanitria; m) implementar atividades de controle da qualidade de medicamentos; n) promover a reviso peridica e a atualizao contnua da RENAME e a sua divulgao, inclusive via Internet;
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o) promover a elaborao, a divulgao e a utilizao do Formulrio Teraputico Nacional; p) promover a atualizao permanente da Farmacopia Brasileira; q) acompanhar e divulgar o preo dos medicamentos, em especial daqueles constantes da Rede Nacional de Medicamentos; r) destinar recursos para a aquisio de medicamentos, mediante o repasse Fundo-a-Fundo para estados e municpios, definindo, para tanto, critrios bsicos para o mesmo; s) criar mecanismos que vinculem a transferncia de recursos ao desenvolvimento de um modelo adequado de ateno sade; t) promover a reviso, atualizao e ajuste diferenciado do grupo de medicamentos includos na composio dos custos dos procedimentos relativos assistncia hospitalar e ambulatorial faturados segundo tabela; u) adquirir e distribuir produtos em situaes especiais, identificadas por ocasio das programaes tendo por base critrios tcnicos e administrativos; v) orientar e assessorar os estados e municpios em seus processos de aquisio de medicamentos essenciais, contribuindo para que esta aquisio esteja consoante a realidade epidemiolgica e para que seja assegurado o abastecimento de forma oportuna, regular e com menor custo; x) orientar e assessorar os estados e os municpios em seus processos relativos dispensao de medicamentos.
Gestor Estadual
a) coordenar o processo de articulao intersetorial no seu mbito, tendo em vista a implementao desta Poltica; b) promover a formulao da poltica estadual de medicamentos; c) prestar cooperao tcnica e financeira aos municpios no desenvolvimento das suas atividades e aes relativas assistncia farmacutica; d) coordenar e executar a assistncia farmacutica no seu mbito; e) apoiar a organizao de consrcios intermunicipais de sade destinados prestao da assistncia farmacutica ou estimular a incluso desse tipo de assistncia como objeto de consrcios de sade;
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f) promover o uso racional de medicamentos junto populao, aos prescritores e aos dispensadores; g) assegurar a adequada dispensao dos medicamentos, promovendo o treinamento dos recursos humanos e a aplicao das normas pertinentes; h) participar da promoo de pesquisas na rea farmacutica, em especial aquelas consideradas estratgicas para a capacitao e o desenvolvimento tecnolgico, bem como do incentivo reviso das tecnologias de formulao farmacuticas; i) investir no desenvolvimento de recursos humanos para a gesto da assistncia farmacutica; j) coordenar e monitorar o componente estadual de sistemas nacionais bsicos para a Poltica de Medicamentos, de que so exemplos o de Vigilncia Sanitria, o de Vigilncia Epidemiolgica e o de Rede de Laboratrios de Sade Pblica; k) implementar as aes de vigilncia sanitria sob a sua responsabilidade; l) definir a relao estadual de medicamentos, com base na Rede Nacional de Medicamentos, e em conformidade com o perfil epidemiolgico do estado; m) definir elenco de medicamentos que sero adquiridos diretamente pelo estado, inclusive os de dispensao em carter excepcional, tendo por base critrios tcnicos e administrativos, destinando oramento adequado sua aquisio; n) utilizar, prioritariamente, a capacidade instalada dos laboratrios oficiais para o suprimento das necessidades de medicamentos do estado; o) investir em infra-estrutura das centrais farmacuticas, visando garantir a qualidade dos produtos at a sua distribuio; p) receber, armazenar e distribuir adequadamente os medicamentos sob sua guarda; q) orientar e assessorar os municpios em seus processos de aquisio de medicamentos essenciais, contribuindo para que esta aquisio esteja consoante a realidade epidemiolgica e para que seja assegurado o abastecimento de forma oportuna, regular e com menor custo; r) coordenar o processo de aquisio de medicamentos pelos municpios, visando assegurar o contido no item anterior e, prioritariamente, que seja utilizada a capacidade instalada dos laboratrios oficiais. (Brasil,1999)
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Gestor Municipal
a) coordenar e executar a assistncia farmacutica no seu respectivo mbito; b) associar-se a outros municpios, por intermdio da organizao de consrcios, tendo em vista a execuo da assistncia farmacutica; c) promover o uso racional de medicamentos junto populao, aos prescritores e aos dispensadores; d) treinar e capacitar os recursos humanos para o cumprimento das responsabilidades do municpio no que se refere a esta Poltica; e) coordenar e monitorar o componente municipal de sistemas nacionais bsicos para a Poltica de Medicamentos, de que so exemplos o de Vigilncia Sanitria, o de Vigilncia Epidemiolgica e o de Rede de Laboratrios de Sade Pblica; f) implementar as aes de vigilncia sanitria sob sua responsabilidade; g) assegurar a dispensao adequada dos medicamentos; h) definir a relao municipal de medicamentos essenciais, com base na Rede Nacional de Medicamentos, a partir das necessidades decorrentes do perfil nosolgico da populao; i) assegurar o suprimento dos medicamentos destinados ateno bsica sade de sua populao, integrando sua programao do estado, visando garantir o abastecimento de forma permanente e oportuna; j) adquirir, alm dos produtos destinados ateno bsica, outros medicamentos essenciais que estejam definidos no Plano Municipal de Sade como responsabilidade concorrente do municpio; k) utilizar, prioritariamente, a capacidade dos laboratrios oficiais para o suprimento das necessidades de medicamentos do municpio; l) investir na infra-estrutura de centrais farmacuticas e das farmcias dos servios de sade, visando assegurar a qualidade dos medicamentos; m) receber, armazenar e distribuir adequadamente os medicamentos sob sua guarda. (Brasil, 1999)
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REORIENTAO DA ASSISTNCIA FARMACUTICA

Relataremos aqui, com mais detalhes, o grande desafio que se apresenta aos gestores do SUS, que o processo de implementao de um novo modelo de gesto da Assistncia Farmacutica, em uma nova lgica de atuao. O processo de descentralizao da sade, alinhado com os princpios e diretrizes do SUS, vem, gradativamente, transferindo responsabilidades aos gestores estaduais e municipais. Assim, a Portaria Ministerial no 3.916 de 30 de outubro de 1998, que aprova a Poltica Nacional de Medicamentos, consolida esforos e promove avanos considerveis nesta rea, ao definir responsabilidades para os gestores nas esferas de governo. Alm disto, so estabelecidas diretrizes e prioridades que configuram as bases para a implementao das aes indispensveis ao efetivo cumprimento desta Poltica. Conforme j citado, a PNM tem como propsito garantir o acesso da populao aos medicamentos essenciais, com a necessria segurana, eficcia e qualidade, promovendo o seu uso racional. Esse objetivo parte do princpio da necessidade de construir uma gesto na qual o medicamento constitua o objeto de relevncia na promoo da melhoria das condies da sade e de vida da populao. Entretanto, ela exige para sua implementao, a definio ou redefinio de planos, programas e atividades especficas, naquilo que compete a cada esfera do governo. O processo de reorientao da Assistncia Farmacutica, ora em curso no pas, no mbito do SUS, est fundamentada: na descentralizao da gesto; na promoo do uso racional de medicamentos; na otimizao e na eficcia das atividades envolvidas na Assistncia Farmacutica; no desenvolvimento de iniciativas que possibilitem a reduo de preos dos produtos, viabilizando, inclusive, o acesso da populao aos mesmos no mbito do setor privado. (Brasil, 1999) A Assistncia Farmacutica no deve se limitar na prtica at ento adotada de mera aquisio e distribuio de medicamentos. As aes no campo da assistncia tero por objetivo implementar todas as atividades relacionadas promoo do acesso da populao aos medicamentos, com ateno especial promoo do uso racional.
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A partir de 1999, o Ministrio da Sade, cumprindo a prioridade de implementar a poltica de descentralizao do setor sade, em consonncia com uma das diretrizes da PNM (Reorientao da Assistncia Farmacutica) e a deliberao da Comisso Intergestores Tripartite, estabeleceu o Incentivo Assistncia Farmacutica Bsica, com a edio da Portaria GM n o 176/99, de 11/3/99. O Incentivo criado est sendo financiado pelos trs gestores, e a transferncia dos recursos federais est condicionada contrapartida dos estados, dos municpios e do Distrito Federal. Os recursos federais aos estados e municpios qualificados so repassados pelo Fundo Nacional de Sade aos respectivos fundos estaduais e municipais de Sade, em parcelas mensais correspondentes a 1/12 do valor estabelecido, na proporo do nmero de habitantes dos municpios. A partir do segundo trimestre de 1999, iniciou-se o processo de qualificao dos estados e municpios ao recebimento do Incentivo, iniciando-se os repasses no ms de abril. Nesse primeiro ano de vigncia do Incentivo, deu-se nfase sua implantao. Doze meses depois, constatou-se a adeso quase que total ao Incentivo (98,8%). Foram qualificados os 27 estados e 5.442 municpios at a presente data, restando apenas a adeso de 65 municpios. Os objetivos principais da implementao do Incentivo, baseado na descentralizao da gesto, a busca da otimizao e eficcia do sistema de distribuio de medicamentos no setor pblico, com base em uma seleo de medicamentos consoante a realidade nosolgica de cada estado e de seus municpios, e a melhoria do acesso ao medicamento essencial por parte da populao que utiliza os servios de sade do SUS. Seguindo a lgica desse novo modelo de gesto, recursos financeiros federais, num total de R$ 22.177.550,40, esto sendo complementados, a partir da edio da Portaria GM no 1.077/99, de 24/8/99, que implantou o Programa para a Aquisio dos Medicamentos Essenciais para a rea de Sade Mental. O Programa tem como objetivo principal o estabelecimento de um programa contnuo, seguro e dinmico, como parte integrante e complementar ao tratamento daqueles pacientes que necessitam de medicamentos para o controle dos transtornos mentais. No tocante ao processo de avaliao da execuo do Incentivo, o ano de 2000 foi dedicado ao aperfeioamento do novo modelo de gesto, com um processo de avaliao que se iniciou a partir do ms de maio. A avaliao foi efetuada com base na aplicao de um instrumento de avaliao previamente validado. Foram verificados a aplicao dos planos
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estaduais de assistncia farmacutica, o gerenciamento da assistncia e a aplicao dos recursos financeiros repassados pelo gestor federal. A estratgia para o ano de 2001 consiste na avaliao de municpios, tendo sido estabelecida uma amostragem de 386 municpios de todos os estados brasileiros mais o conjunto das 27 capitais. Para o binio 2001/2, a Gerncia Tcnica de Assistncia Farmacutica, a partir da identificao das atividades prioritrias no processo de reorientao da Assistncia Farmacutica em curso, prope um plano de aes com projetos especficos que atendero s demandas quanto garantia do acesso a medicamentos, a promoo do uso racional, o desenvolvimento de recursos humanos e educao em sade, dentre outras. Todos estes projetos contaro com parceiros dentro do prprio Ministrio (Secretaria Executiva, Secretaria de Assistncia Sade SAS , D ATASUS etc.) e tambm com parceiros externos (C ONASS , C ONASEMS , F IOCRUZ , O PAS , Conselhos de classe etc.).
Necessidades Prioritrias no Processo de Reorientao da Assistncia Farmacutica

desenvolver as atividades que ampliem o acesso da populao aos medicamentos bsicos; priorizar a atividade de programao, buscando a melhor utilizao dos recursos financeiros nos programas da Assistncia Farmacutica Bsica (AFB) e nos programas estratgicos; desenvolver atividades que assegurem a qualidade dos medicamentos essenciais; desenvolver estratgias para a incluso de medicamentos fitoterpicos na AFB; desenvolver atividades de capacitao de recursos humanos e educao em sade; elaborar e disponibilizar recursos instrucionais; desenvolver atividades para educao do usurio; disponibilizar e agilizar o acesso de informaes sobre medicamentos bsicos;
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realizar pesquisas/estudos voltadas s necessidades da AFB; ampliar a resolutividade das aes de sade atravs da insero da Assistncia Farmacutica Bsica no Programa Sade da Famlia.
Atividades Fundamentais para o Processo de Implementao da Poltica Nacional de Medicamentos Desenvolvidas pela Gerncia Tcnica de Assistncia Farmacutica
Garantia do Acesso a Medicamentos
a) Seleo de medicamentos reviso da R ENAME reviso e editorao do formulrio teraputico da RENAME elaborao de elenco mnimo obrigatrio de medicamentos essenciais elaborao do memento teraputico dos medicamentos para ateno elaborao do memento teraputico dos medicamentos para Ateno Bsica b) Programao elaborao de normas tcnicas para programao de medicamentos no SUS c) Aquisio elaborao de normas tcnicas para utilizao do Registro Nacional de Preos elaborao de manual de especificaes tcnicas dos medicamentos da R ENAME para facilitar a confeco de edital de aquisio d) Produo avaliao da contribuio dos laboratrios oficiais no acesso da rede pblica aos medicamentos bsicos e) Armazenamento e distribuio elaborao do manual de gerenciamento de estoques de medicamentos, contendo as boas prticas de armazenamento e definio de estruturas mnimas de espao fsico e equipamentos necessrios aos diferentes portes.
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A Promoo do Uso Racional de Medicamentos

a) Prescrio disponibilizao e divulgao do Guia Teraputico para Ateno Bsica disponibilizao e divulgao do Formulrio Teraputico da RENAME disponibilizao e divulgao do Formulrio Teraputico Nacional promoo do uso de medicamentos genricos na prescrio estudo/pesquisa para anlise da prescrio visando identificao de prioridades de interveno para qualificao desta atividade b) Dispensao desenvolvimento de estratgias para orientao do processo de dispensao de medicamentos estudo de utilizao de medicamentos na Ateno Bsica sade estudo de utilizao da fitoterapia na rede SUS c) Farmacovigilncia colaborar na implementao de um sistema nacional de farmacovigilncia
O Desenvolvimento de Recursos Humanos e Educao em Sade

curso para capacitao dos coordenadores estaduais de Assistncia Farmacutica, da equipe tcnica e dos coordenadores de programas estratgicos nos estados (formao de multiplicadores) curso para capacitao de prescritores elaborao de manual de gerenciamento da Assistncia Farmacutica Bsica elaborao de cartilha para os agentes comunitrios de sade elaborao de material tcnico para a promoo do uso racional de medicamentos
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Implementao da Assistncia Farmacutica

insero de aes da Assistncia Farmacutica nos programas de Agentes Comunitrios e Sade da Famlia elaborao de cartilha de orientao sobre o incentivo da Assistncia Farmacutica Bsica, destinada aos conselhos e secretarias de Sade realizao de fruns para discusso de experincias em gesto da Assistncia Farmacutica desenvolvimento de estrutura de site (Internet) com informaes atualizadas e fundamentais para a gesto da Assistncia Farmacutica discusso da poltica de medicamentos fitoterpicos acompanhamento do processo de reorientao da Assistncia Farmacutica
O Acompanhamento e a Avaliao
superviso e acompanhamento do processo de reorientao da Assistncia Farmacutica nas regies Norte e Nordeste avaliao do Programa de Medicamentos Essenciais para a rea de Sade Mental acompanhamento e avaliao da programao, armazenamento, prescrio e dispensao dos medicamentos dos programas estratgicos acompanhamento e avaliao do incentivo Assistncia Farmacutica Bsica e do Programa de Sade Mental
Elaborao de Material Tcnico de Referncia

Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) Formulrio Teraputico Nacional Elenco mnimo obrigatrio de medicamentos para Ateno Bsica Relao Nacional de Medicamentos Essenciais para Ateno Bsica Guia Teraputico para Ateno Bsica Formulrio Teraputico da R ENAME
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Cartilha para Conselhos e Secretrios de Sade Normas Tcnicas para Programao de Medicamentos Software de gerenciamento de estoque de medicamentos da RENAME Manual de especificaes tcnicas dos medicamentos da RENAME Manual de gerenciamento de estoque Manual de orientao para dispensao de medicamentos Manual de gerenciamento da Assistncia Farmacutica Cartilha para Agentes Comunitrios de Sade Relao de fitoterpicos para Assistncia Bsica em Sade
Fortalecimento das Parcerias

A Assistncia Farmacutica como uma atividade estratgica na Ateno Sade e de ao interdisciplinar e multiprofissional remete ao estabelecimento de parceria com diferentes setores da sociedade tanto interinstitucionais como intrainstitucionais.
DESCENTRALIZAO DA GESTO DE MEDICAMENTOS

O processo de descentralizao da gesto da Assistncia Farmacutica, ora em curso no pas, no exime os gestores federal e estadual da responsabilidade relativa aquisio e distribuio de medicamentos em situaes especiais. No mbito federal ainda continua centralizada a aquisio dos medicamentos dos programas estratgicos, conforme definido na Portaria GM no176/99, ou seja, os medicamentos para controle e tratamento da hansenase, tuberculose, os antiretrovirais, a Insulina NPH-100 para os diabticos, os hemoderivados e aqueles para as doenas endmicas (leishmaniose, esquistossomose, malria, doena de Chagas, filariose e peste). Tambm esto sob a responsabilidade federal todas as vacinas pertencentes ao Programa Nacional de Imunizao (PNI). Mantm-se centralizado o processo, em face de trs pressupostos bsicos de ordem epidemiolgica, a saber:
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doenas que configuram problemas de sade pblica, que atingem ou pem em risco as coletividades, e cuja estratgia de controle concentra-se no tratamento de seus portadores; doenas consideradas de carter individual que, a despeito de atingir nmero reduzido de pessoas, requerem tratamento longo ou at permanente, com o uso de medicamentos de custos elevados; doenas cujo tratamento envolve o uso de medicamentos no disponveis no mercado. (Ministrio da Sade, 1999) Mesmo com a realidade apresentada, o processo descentralizado caminha a passos largos, constatando-se um elevado valor de recursos financeiros federais sendo descentralizados para estados e municpios, conforme est apresentado a seguir.
Grfico 1 Gesto dos recursos pactuados para a assistncia farmacutica bsica no perodo de maro/1999 a dezembro/2000
FUNDO MUNICIPAL R$ 265.720.727,00 42,59%
TOTAL DE RECURSOS R$ 623.904.031,00
Nvel Federal: R$ 286.347.690,00 Nvel Estadual: R$ 186.678.468,00 Nvel Municipal: R$ 150.877.873,00
FUNDO ESTADUAL R$ 358.183.304,00 57,41%
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Grfico 2 Qualificao ao incentivo e total de recursos repassados pelo nvel federal at dezembro de 2000
RR
AP
AM
PA
MA PI
CE
RN PE AL SE
PB
AC RO MT TO DF
Qualificao em maro de 1999 Qualificao em abril de 1999 Qualificao em maio de 1999 Qualificao em junho de 1999
BA
GO MS SP PR SC RS
MG ES RJ
Total de municpios 5.507 Total dos municpios qualificados 5.442 Percentual dos municpios qualificados (%) 98,8 Percentual da cobertura populacional (%) 99,5 Total de recursos federais transferidos at dezembro/2000
286.347.689,73
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Grfico 3 Estimativa financeira para o ano de 2001

168.290.000,00 Incentivo AFB
45.567.497,00 Farmcia popular 39.400.000,00 Diabetes
122.112.428,00 Endemias
9.948.500,00 Tuberculose
395.363.907,00 Medicamentos excepcionais
5.706.000,00 Hansenase 515.500.000,00 Anti-retrovirais 22.177.550,40 Sade mental
BRASIL. Ministrio da Sade. Relao Nacional de Medicamentos Essenciais: R ENAME - 2000/Gerncia de Assistncia Farmacutica. Braslia: Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas de Sade, 2000. DUPIM, J. A. A. Assistncia Farmacutica: um modelo de organizao. Belo Horizonte: SEGRAF.
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Tema 6 - INFORMAO EM SADE
INFORMAO EM SADE COMO ELEMENTO ESTRATGICO PARA A GESTO

Maria Alice Fernandes Branco
INTRODUO
cada vez mais expressiva a importncia que a informao vem assumindo na sociedade moderna, a tal ponto que j se tornou lugar comum dizer que vivemos na era da informao. A cada dia, so introduzidas inovaes tecnolgicas e metodolgicas que repercutem diretamente no contedo, no formato e na divulgao da informao produzida nos mais diversos campos do conhecimento humano. Na rea da sade, cada vez mais intenso o debate quanto ao papel da informao para o planejamento, execuo e avaliao das atividades inerentes ao setor. No Brasil, o processo de implantao do Sistema nico de Sade (SUS), iniciado em 1988, tem posto o tema em evidncia, uma vez que os princpios e a legislao que norteiam o sistema enfatizam a importncia das informaes e indicadores gerenciais e epidemiolgicos para o cumprimento das atribuies federais, estaduais e municipais. A produo de informaes em sade deve estar orientada de forma a permitir uma compreenso ampliada do processo sade/doena. Parte-se do entendimento de que o estado de sade de uma coletividade a expresso de uma vasta gama de caractersticas e fatores prprios de seu meio econmico, social e ambiental. Isto significa que a informao em sade deve abranger no apenas os dados produzidos pelo prprio setor, mas tambm aqueles produzidos por outras esferas de atuao.
CONCEITOS BSICOS
O processo de produo de informao composto por um conjunto de elementos relacionados entre si, dentre os quais figura como componente bsico o dado. Dado qualquer elemento quantitativo ou qualitativo, em forma bruta, que por si s no conduz compreenso de determinado fato ou situao. Para alcanar
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a informao necessrio primeiro processar os dados, relacionando os fatos por eles descritos para encontrar-se significado naquilo que se observa e obter-se a informao. Assim, a informao o dado til, ou seja, o produto da anlise dos dados obtidos, devidamente registrados, classificados, organizados, relacionados e interpretados dentro de um contexto para transmitir conhecimento, conduzindo melhor compreenso de fatos e situaes. Nesse sentido, a informao: no aproprivel, ou seja, aquele que a coloca disposio dos demais, no a perde nem se priva de sua posse; heterognea, ou seja, mais informao significa necessariamente novas e diferentes informaes e no duplicao de uma mesma informao j existente; depende do contexto, j que seu valor est diretamente ligado ao contexto de sua interpretao, uso e disseminao. O conhecimento construdo a partir da acumulao de informaes, consolidando-se atravs de permanente atualizao, que confronta antigas e novas informaes, adquiridas a todo momento. Assim, o valor da informao est intimamente relacionado capacidade que a mesma tem de alterar o estado de conhecimento. Esta capacidade depende de diversos fatores, tais como a forma como a informao expressa, o que poder torn-la mais ou menos inteligvel. A transformao do dado em informao se d atravs de processos de armazenamento, processamento e anlise, que podem ser realizados manual ou eletronicamente. A guarda dos dados ou armazenamento obedece a condies econmicas, organizacionais, jurdicas e administrativas. J o seu processamento envolve as mais diversas operaes de clculo e agrupamento, obtendo-se ento a informao, que ir permitir a anlise do fato ou situao em foco. A partir da de extrema importncia manter o desenvolvimento e a atualizao da informao produzida, verificando constantemente se ela se mantm relevante, eficiente, eficaz e satisfazendo aos que dela necessitam. Para produzir, consolidar e facilitar a anlise da informao utiliza-se o sistema de informao, entendido como um sistema de pessoas, equipamentos, procedimentos, documentos e comunicaes que coleta, valida, transforma, armazena, recupera e apresenta dados, gerando informao para usos diversos. Embora seja possvel contar com um sistema de informao eficaz e sem qualquer grau de informatizao, a ampla e crescente presena da informtica em todos os domnios da vida social tem feito com que o prprio conceito de sistema de
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informao encontre-se atrelado idia de informatizao. Contudo, por si ss, as ferramentas da informtica no acarretam melhor qualidade dos dados ou da capacidade de utilizar as informaes por eles geradas. A informao em sade aquela produzida com o objetivo de identificar problemas individuais e coletivos do quadro sanitrio de uma populao, propiciando elementos para a anlise da situao encontrada e subsidiando a busca de possveis alternativas de encaminhamento. Envolve tanto aquelas relativas ao processo sade/doena, quanto as de carter administrativo, todas essenciais para a tomada de deciso. O sistema de informao em sade, por sua vez, um instrumento para adquirir, organizar e analisar dados necessrios definio de problemas e riscos para a sade, avaliar a eficcia, eficincia e influncia que os servios prestados possam ter no estado de sade da populao, alm de contribuir para a produo de conhecimento acerca da sade e dos assuntos a ela ligados. O objetivo do Sistema de Informao em Sade (SIS) deve ser o de informar ao pblico, a seus representantes polticos, funcionrios, administradores, gestores e prestadores de servio sobre a natureza e amplitude dos problemas de sade, sobre o impacto de uma ampla gama de influncias na sade individual e coletiva, bem como apoiar os processos de tomada de deciso e de gesto para a resoluo desses problemas.
GESTO DE INFORMAO EM SADE EM MBITO MUNICIPAL

As definies legais hoje vigentes no setor sade determinam a descentralizao e a participao popular como diretrizes de atuao polticoadministrativa que devem ser acatadas pelas trs instncias de governo. Os municpios so reconhecidos como entes governamentais autnomos que devem responsabilizar-se pelo planejamento, organizao, controle e avaliao das aes e servios de sade de sua regio. Para tanto, a produo, gerenciamento e divulgao de informao so elementos estratgicos que podem servir tanto para o fortalecimento dos objetivos e aes estatais quanto para a eficcia e oportunidade das aes de controle social. Dessa forma, o processo de descentralizao no deve restringir-se a aes e servios de sade, mas contemplar tambm a descentralizao da informao, elemento imprescindvel busca de maior autonomia municipal. No Brasil, tradicionalmente, a produo e utilizao da informao em sade, dando origem a diagnsticos sobre a situao sanitria de cada municpio, quase sempre foram realizadas pelos governos federal ou estadual, sem
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participao local. As administraes municipais foram-se atrofiando nesta e em outras dimenses de sua capacidade tcnica, todas fundamentais como subsdio ao processo de planejamento em sade. Contudo, a prpria Lei Orgnica da Sade prev, como competncia e atribuio comuns Unio, estados e municpios, a organizao e coordenao do Sistema de Informao em Sade. Ao municpio atribudo, portanto, juridicamente, um papel bem mais amplo do que o de mero coletor de dados. Espera-se que ele seja capaz de produzir, organizar e coordenar a informao em sade de sua regio. A importncia que possuem as esferas locais em relao ao governo central, no se d apenas porque so elas a fonte da maior parte dos dados, mas pela possibilidade de, ento, estabelecerem suas prioridades e alocao de recursos. Mas como a maioria dos sistemas de informao em sade federais foram concebidos antes da implantao do SUS e sem a participao estadual e municipal, tal concepo, objetivos e metas estavam voltados para outro delineamento poltico no que diz respeito atuao das trs instncias governamentais. fundamental a existncia de sistemas de informao de concepo federal para o adequado acompanhamento, controle, avaliao e produo de conhecimento em nvel nacional. Mas esta a perspectiva de uma esfera de governo com atribuies legais que implicam uma viso de conjunto com abrangncia nacional, com o intuito de subsidiar o SUS na formulao da poltica nacional de sade. Entretanto, os governos estaduais necessitam de um conhecimento mais detalhado da situao de sade dos municpios sob sua jurisdio. Como unidades federadas devem acompanhar, avaliar e divulgar indicadores, no mbito de sua regio, que permitam uma anlise das condies de sade com que se defronta a populao do estado, coordenando aes e promovendo apoio tcnico e financeiro. Os municpios, por sua vez, necessitam de informaes que permitam o delineamento da situao sanitria e forneam subsdios para o melhor desempenho tcnico. Na esfera estadual, possvel dizer que, atualmente, todas as secretarias estaduais de sade possuem alguma estrutura especfica para informao, ainda que nem sempre com o grau de desenvolvimento adequado. E entre os principais problemas que enfrentam para produzir a informao em sade de sua regio, encontram-se: falta ou deficincia de infra-estrutura de informtica; insuficincia de recursos humanos qualificados; falta de padronizao e normatizao dos procedimentos de coleta de dados; falta de hierarquizao na produo e uso das informaes nos diversos nveis da rede; insuficiente grau de utilizao dos dados para anlise do sistema e dos servios de sade. Em mbito local, os problemas so ainda maiores. H uma heterogeneidade muito mais acentuada quanto infra-estrutura entre as secretarias municipais
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do que entre as estaduais. A maioria dos municpios brasileiros efetua apenas procedimentos de coleta de dados para os sistemas de mbito federal ou estadual. Em outro extremo, h secretarias que alm dessa funo, j produzem, processam, organizam e analisam a informao em sade de seu municpio, apresentando os resultados em publicaes especializadas e eventos cientficos. Em um nvel intermedirio, encontram-se as estruturas locais que ainda buscam consolidar seus prprios sistemas de informao, encontrando dificuldades quanto montagem de infra-estrutura de informtica (incluindo recursos, equipamentos e pessoal); definio adequada de procedimentos de coleta; conhecimento e acesso restritos quanto s alternativas de processamento e falta ou deficincia de recursos humanos qualificados para a anlise das informaes obtidas. Embora as atribuies municipais definidas legalmente apresentem uma abrangncia e complexidade que ultrapassam em muito a atual capacidade tcnica, administrativa e institucional de grande nmero de municpios brasileiros, o envolvimento destes com a produo, processamento e anlise da informao tenderia a melhorar, em muito, a qualidade e confiabilidade dos dados, alm de poder gerar ganhos no que diz respeito qualidade da prestao de servios e capacidade de auto-avaliao do nvel local, bem como na facilitao das funes de planejamento, programao, acompanhamento e avaliao.
INFORMAO PARA A TOMADA DE DECISO

Um dos objetivos bsicos da informao gerencial habilitar a instituio a alcanar seus objetivos pelo uso eficiente dos recursos disponveis (pessoas, materiais, equipamentos, tecnologia, recursos financeiros etc.), facilitando o desempenho das funes que cabem gerncia: planejar, organizar, dirigir, controlar e avaliar aes e servios. A informao corresponde, assim, matriaprima para o processo de tomada de deciso. Toda instituio tem informaes que podem proporcionar sustentao para suas decises, mas s algumas as tm de forma organizada e voltada para otimizar o processo decisrio. A tomada de deciso refere-se converso das informaes em ao. Portanto, deciso uma ao tomada com base na anlise de informaes. O valor da deciso inversamente proporcional ao tempo que se leva para tom-la e diretamente proporcional qualidade das informaes utilizadas. Muitas vezes, a gerncia exercida com uma carga de improviso maior do que a necessria. H forte interligao entre o processo decisrio e o sistema de
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informaes gerenciais. O gerente ou gestor , antes de tudo, um tomador de decises, independentemente de seu nvel hierrquico na instituio. Portanto, ele precisa de informaes que permitam: caracterizar o problema que est exigindo uma ou mais decises para sua soluo, compreender o ambiente que cerca as decises, identificar os impactos que essas decises tero. Assim, a tomada de deciso depende de um processo de escolha adequado, baseado em informaes pertinentes que possibilitem: a identificao do problema; a anlise do problema; o estabelecimento de solues alternativas; a anlise e comparao das solues alternativas, atravs do levantamento das vantagens e desvantagens de cada alternativa, bem como da avaliao de cada uma delas quanto ao grau de eficincia, eficcia e efetividade no processo; a implantao da alternativa selecionada, incluindo o devido treinamento das pessoas envolvidas; o controle e avaliao com base em critrios estabelecidos pela instituio. Os passos subseqentes com relao formulao, implementao, avaliao e acompanhamento das aes corretivas so tambm extremamente dependentes de um bom suporte de informaes para ocorrer efetiva ao gerencial com relao a possveis reorientaes na execuo dos planos, ou mesmo, reviso dos planos originais. Em geral, os gestores no tm intimidade com o sistema de informaes gerenciais e esse distanciamento provoca vrios problemas para o processo decisrio e, conseqentemente, para os resultados obtidos. Embora os gerentes necessitem cada vez mais de informaes relevantes, o que se tem, de modo geral, abundncia de informaes irrelevantes. O cenrio gerencial costuma ser marcado por informaes inadequadas, dispersas, de difcil localizao, atrasadas ou no confiveis.
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comum verificar que: no h planejamento da situao desejada, nem dos meios para chegar l; no se organizam os recursos disponveis para facilitar o alcance dos resultados; no se controla ou avalia de forma adequada por que no se estabeleceram antecipadamente os resultados a serem alcanados; Nesse contexto, em geral, o gerente apenas d ordens, o que no pode ser definido como a funo de gerenciar. Quando se seleciona, em um processo decisrio, um estado futuro de coisas, esta escolha feita em detrimento de qualquer outro estado alternativo, ao mesmo tempo em que se estabelece uma orientao rumo alternativa escolhida. Esta situao tem como conseqncia a necessidade de que o tomador de deciso ajuste seu comportamento a um sistema integrado, por meio de uma viso ampla das alternativas que lhe so apresentadas antes da tomada de deciso e da considerao de todo o conjunto complexo de conseqncias que poder ser gerado como fruto da escolha de uma alternativa. Os gestores devem ter a dimenso exata do que ocorre ao longo de todo o processo de produo da informao e de como podem atuar em cada etapa para proporcionar as melhores condies possveis para sua realizao. O conhecimento do acervo de informaes sua disposio e a compreenso sobre como se origina pode aproxim-los do entendimento de que a prpria escassez de recursos fruto, muitas vezes, do desperdcio provocado pela falta de informaes sobre a realidade presente, a almejada e o impacto das alternativas de interveno possveis, limitando as aes de planejamento e a tomada de decises.
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SISTEMA DE INFORMAO EM SADE*

Sibele Maria Gonalves Ferreira
A IMPORTNCIA E O PAPEL DA INFORMAO EM SADE

Sem nenhuma dificuldade, identificamos uma infinidade de situaes cotidianas em que as informaes so utilizadas para orientar a tomada de decises: o saldo na conta bancria, para decidir sobre a compra de algo; as condies da estrada, para decidir sobre uma viagem etc. As informaes esto sempre presentes em nossas vidas e participam de diversas decises do cotidiano. Entretanto, o acesso a determinadas informaes no garante que as decises e aes desencadeadas sejam sempre acertadas, estejam corretas. Isto porque as informaes refletem as concepes, os valores, as intenes, a viso de mundo e outras particularidades daquele que as utiliza. Elas influenciam, diretamente, a tomada de decises. Ento, podemos dizer que as informaes no so neutras. Elas refletem o grau de miopia de quem as est utilizando. Alm disto, mesmo quando acessamos informaes pertinentes e confiveis, a incerteza mantm-se presente. O tamanho ou o grau de incerteza varivel. Depende do tipo de situao encontrada e de quem quer intervir sobre ela. Em sntese, as informaes so muito importantes para subsidiar processos de deciso-ao. So as perguntas que nos indicam que informaes precisamos obter, de tal modo que o grande desafio no somente ter acesso s informaes. Primeiro e, principalmente, preciso saber perguntar. A partir de perguntas, buscam-se respostas/informaes capazes de subsidiar, com o menor grau de incerteza possvel, as decises sobre as aes a serem desencadeadas. Tudo isto com vista a alcanar os objetivos definidos para enfrentar determinada situao. O processo de gesto do setor sade exige a tomada de decises de alta responsabilidade e relevncia social. As informaes podem funcionar como
* Texto retirado do Caderno Vigilncia Sanitria , organizado por Francisco Eduardo Campos, Ldia Maria Tonon e Gustavo Furquim Werneck. Belo Horizonte: Coopmed, 2001 (Cadernos de Sade, 4). Reproduo autorizada pela autora.
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um meio para diminuir o grau de incerteza sobre determinada situao de sade. Elas apiam o processo de deciso-ao. Entretanto, deve estar claro que as decises tomadas so sustentadas pelos pressupostos, isto , pela concepo de modelo de ateno sade daqueles envolvidos no processo de gesto do setor.
O QUE UM SISTEMA DE INFORMAO EM SADE

Para trabalhar este tpico, utilizaremos como fio condutor o conceito de sistema. A partir deste, procuraremos construir uma definio sobre o que ou como deveria ser um sistema de informao em sade. Segundo Carvalho & Santos (1995), o termo sistema traz de imediato a idia de um todo orgnico, governado por leis prprias que definem a sua estrutura e o seu funcionamento e o dirigem a um fim determinado. Deve-se tambm considerar que um sistema pode sofrer influncias externas. Por exemplo, a estrutura de um Sistema Municipal de Sade conta com vrios componentes (centros de sade, ambulatrios especializados, farmcia, hospital etc.), que produzem vrios tipos de aes (consultas mdicas, vacinao, vigilncia sanitria etc.); segundo, possui uma normatizao prpria (regras). Entretanto, para ser considerado um sistema, deve existir um modo de funcionamento que possibilite uma interligao e uma interao entre estes diversos componentes, que resultam numa ateno organizada, capaz de produzir respostas (finalidade) s necessidades de sade de determinada populao. Em sntese, podemos compreender que um sistema tem: finalidade; regras (modo de funcionamento); estrutura; produtos. A seguir, abordaremos cada um desses pontos, visando a construir uma definio para um Sistema de Informao em Sade (SIS). Ao longo desta abordagem, sero introduzidas algumas definies sobre conceitos fundamentais referentes a um SIS.
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Finalidade de um Sistema de Informao em Sade

Segundo documento do Ministrio da Sade (MS), aprovado pela Portaria Ministerial no 3 de 04/01/96 e publicado no Dirio Oficial da Unio de 08/01/96:
essencial conceber o SIS como um instrumento para o processo de tomada de decises, seja na dimenso tcnica, seja na dimenso de polticas a serem formuladas e implementadas. O sistema deve ser concebido, pois, na qualificao de suas aes, como produtor de conhecimentos e como descritor de uma realidade (...). Um SIS deve assegurar a avaliao permanente da situao de sade da populao e dos resultados das aes de sade executadas, fornecendo elementos para, continuamente, adequar essas aes aos objetivos do SUS.
Combinando as definies de SIS segundo proposta da Organizao Mundial de Sade (OMS) e da Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS), entende-se que: um SIS um conjunto de componentes que atuam de forma integrada, por meio de mecanismos de coleta, processamento, anlise e transmisso da informao necessria e oportuna para implementar processos de decises no Sistema de Sade. Seu propsito selecionar dados pertinentes e transform-los em informaes para aqueles que planejam, financiam, provem e avaliam os servios de sade. O Diagrama1 sintetiza o que entendemos ser a finalidade de um SIS.
Diagrama 1
Situao da Sade
Avaliao
Dados
Informao
Conhecimento
Deciso
Ao
Para melhor esclarecer a finalidade de um SIS, iremos abordar alguns conceitos bsicos apresentados no Quadro 1. Para isto, apresentamos o que entendemos como dado, informao e situao de sade.
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Definio de Dado
Podemos compreender os dados como a base para gerar informaes. Mas eles no falam por si. Os dados so como uma matria-prima, sobre a qual trabalhamos juntando-os, correlacionando-os, contrapondo-os etc. para produzir informaes que traduzam um conhecimento, uma interpretao e um juzo sobre determinada situao. Podemos entender esta interpretao como uma avaliao (valia = dar valor), na qual se busca construir um conhecimento e formar um juzo sobre determinada situao. Necessariamente, este juzo incorpora as concepes, os pressupostos, os valores e as referncias que fundamentam a viso de mundo de quem interpreta a situao.
Definio de Informao
A informao o produto obtido a partir de determinada combinao e interpretao de dados. Possibilita o conhecimento, a avaliao e o juzo sobre determinada situao. um importante recurso para subsidiar o processo de tomada de deciso, de planejamento, de execuo e de avaliao das aes desencadeadas. Dependendo do ponto onde se coloca o observador numa determinada situao, o que para ele um dado para o outro pode ser uma informao. Portanto, preciso relativizar os conceitos de dado e de informao, considerar onde ou em que posio se situa aquele que est problematizando determinada situao. O desafio aqui refere-se nossa capacidade de definir quais informaes queremos produzir para, em conseqncia, identificar os dados pertinentes e realmente necessrios para responder perguntas que possibilitem conhecer, avaliar e decidir como agir em determinada situao. Por no estarmos atentos dimenso dos custos do processo de produo de informaes, primeiro ou mesmo exclusivamente, s nos preocupamos em escolher os dados geralmente muitos que queremos coletar, antes at de definir e justificar com clareza que informaes necessitamos obter, ou seja, quais perguntas queremos responder.
Definio de Situao de Sade

Uma situao (situs + ao) sempre est acontecendo em algum lugar. Entendemos este situs como um territrio. O conceito de territrio, objeto de
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estudo da geografia, bastante complexo. No final da dcada de 80, particularmente, percebe-se um esforo do setor sade para a apreenso deste conceito e sua utilizao na transformao das prticas sanitrias. A incorporao do conceito de territrio vem trazendo significativos avanos para a anlise dos determinantes do processo sade-doena, permitindo desmascarar desigualdades, identificar situaes de risco e promover intervenes mais efetivas, integrais e equnimes para o enfrentamento dos problemas de sade. De modo simplificado (este texto no objetiva aprofundar o conceito de territrio), podemos definir que: O territrio pertence a uma dada sociedade de um dado local que articula as foras sociais de determinada maneira. O territrio nunca est pronto, mas, sim, em constante transformao. Para avanar um pouco mais na definio do que uma situao, tambm cabe considerar o referencial terico que fundamenta o Planejamento Estratgico Situacional desenvolvido por Carlos Matus (1993). A partir do exemplo apresentado a seguir, Matus faz algumas reflexes importantes sobre o conceito de situao: dois meninos exploradores, A e B, situados em dois planetas distintos, disparam ao mesmo tempo seus revlveres de espoleta. Isso o que afirma um observador. No entanto, A garante ter disparado primeiro e o mesmo afirma B. Na verdade, ambos esto dizendo sua verdade relativa posio ou situao que ocupam no espao. Segundo Matus (1993),
as duas verdades so verificveis por cada um dos meninos exploradores, porque a velocidade da luz obedece a uma lei objetiva, independente da nossa vontade, interesses e posio na realidade. Isso permite que A afirme que a luz da exploso da sua espoleta apareceu primeiro.
Mas tambm o mesmo argumento serve para B, considerado o seu ponto de observao. justamente com base nessa lei objetiva que um observador, eqidistante dos dois, pode afirmar que A e B dispararam ao mesmo tempo. Portanto, neste relato situacional h trs verdades empiricamente verificveis. Ou seja, a verdade de quem assumida na anlise de determinada situao se a verdade, como se viu, no pode ser uma s? Deste modo, partindo dos referenciais propostos por Donato (1993) e por Matus (1993) para a compreenso do que uma situao e considerando a definio de sade (conceito ampliado) como sinnimo de qualidade de vida, podemos entender uma situao de sade como decorrente do processo histrico de uma dada sociedade. Neste processo, as respostas produzidas para atender s
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necessidades de sade da sociedade resultam e refletem a articulao das foras sociais que a compem. Portanto, a situao de sade tambm est em constante transformao. Em sntese, a situao de sade o conhecimento que um ator social produz para agir e transformar a qualidade de vida da populao de determinado territrio.
Regras de um Sistema de Informao em Sade (Modo de Funcionamento)

O processo de gesto no setor sade demanda a produo de informaes que possam apoiar um contnuo (re)conhecer, decidir, agir, avaliar e novamente decidir. Portanto, o processo de produo de informaes, alm de contnuo, tambm precisa ser sensvel o bastante para captar as transformaes de uma situao de sade. Considerando esta reflexo, como deve ento ser um SIS? Como deve ser o modelo (as concepes) ou quais devem ser os princpios e diretrizes que, em sntese, caracterizam um SIS e suas regras de funcionamento? Entende-se um SIS como um componente de determinado Sistema de Sade no caso do Brasil, o Sistema nico de Sade (SUS). Portanto, ele deve ser coerente com as caractersticas deste modelo de ateno. Para refletir sobre esta relao entre o SUS e o SIS, apresenta-se a seguir um quadro que aborda alguns dos princpios e diretrizes que (para alguns) orientam a concepo do modelo de ateno proposto para o SUS, procurando correlacion-los com uma proposta de como deve ser um SIS. Considerando-se o modelo apresentado no Quadro 1, podemos entender, sinteticamente, como papel de um SIS: organizar a produo de informaes compatveis com as necessidades dos diferentes nveis de gesto e gerncia do sistema de sade, garantir uma avaliao permanente das aes executadas e do impacto destas sobre a situao de sade; assessorar o desenvolvimento de sistemas de informao voltados para as especificidades das diferentes unidades operacionais do sistema de sade; contribuir para o desenvolvimento dos profissionais de sade, para a construo de uma conscincia sanitria coletiva, como base de ampliao do exerccio do controle social e da cidadania; contribuir tambm para resgatar uma relao mais humana entre a instituio e o cidado.
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Quadro 1
Sistema nico de Sade Alguns Princpios e Diretrizes
Integralidade da assistncia prestada, abrangendo atividades assistenciais preventivas e de promoo da sade.
Modelo de Sistema de Informao em Sade

Princpios Gerais
Utilizando o saber epidemiolgico, produzir informaes que garantam uma avaliao permanente das aes executadas e do impacto sobre a situao de sade.
Diretrizes e Objetivos
Subsidiar os processos de planejamento, tomada de decises, controle da execuo e avaliao das aes, considerando a integralidade da assistncia. Produzir informaes relacionadas eficincia e eficcia das respostas; e efetividade ou impacto sobre a situao de sade. Descentralizar o processo de implantao do SIS contemplando as especificidades locais, desmascarando as desigualdades, contribuindo para a operacionalizao do princpio da eqidade da assistncia prestada. Deve-se observar a compatibilidade das informaes produzidas, necessria para garantir a unicidade e a interpelao entre os diferentes nveis de gesto do SUS. Participao das equipes locais na definio das informaes a serem produzidas e, portanto, dos dados a serem coletados: tanto pela sua relevncia para a tomada de decises, quanto pela sua indispensabilidade para a prestao de contas. Contribuir para o desenvolvimento e compromisso dos profissionais de sade com a qualidade e confiabilidade dos dados coletados. Capacitar os diferentes usurios para utilizao adequada das informaes, contribuindo para a descentralizao e aperfeioamento do processo de tomada de decises. Contribuir para a construo de uma conscincia sanitria coletiva, como base de ampliao do exerccio do controle e da cidadania. Contribuir para resgatar uma relao mais humana entre a instituio e o cidado, preservando sua autonomia.
Descentralizao polticoadministrativa com direo nica em cada esfera de governo, com nfase na descentralizao dos servios para os municpios, na regionalizao e na hierarquizao da rede de servios. Eqidade da assistncia prestada.
Produzir informaes compatveis com as necessidades exigidas pelo processo de gesto, considerando as competncias das diferentes esferas de governo (Unio, Estados e Municpios).
Divulgao de informaes sobre o potencial dos servios de sade e a sua utilizao pelo usurio. Controle social: participao da comunidade na gesto, no controle e na fiscalizao dos servios e aes de sade.
Justificar previamente qualquer dado a ser coletado, garantindo qualidade e clareza dos mecanismos de produo das informaes.
Garantir que aqueles que produzem os dados sejam usurios das informaes prestadas. Garantir mecanismos que viabilizem a disseminao e a utilizao efetiva das informaes produzidas.
Garantir populao o direito ao acesso s informaes, garantindo mecanismos contnuos de divulgao, utilizando recursos de comunicao adequados. Garantir o direito informao s pessoas assistidas e preservao da autonomia de cada cidado, defendendo sua integridade fsica e moral. Respeitar o direito do cidado privacidade quanto s informaes relacionadas sua sade.
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Estrutura de um Sistema de Informao em Sade

Para pensarmos como deve ser a estrutura de um SIS, cabe considerar que: 1. Todas as atividades realizadas por um Sistema de Sade geram dados que podem produzir informaes. 2. Todas estas atividades so realizadas em determinados tipos de unidades de produo ou unidades operacionais (laboratrio, almoxarifado, unidade de sade, setor de finanas etc.) que compem o Sistema de Sade. Devem contar com informaes que subsidiem o processo de planejamento, controle, avaliao e redirecionamento do que vem sendo produzido. O Quadro 1 apresenta um exemplo desse conjunto de informaes. a atividade de controle do estoque de materiais (medicamentos, detergentes etc.) no almoxarifado produz vrios dados, que geram informaes que orientam decises ligadas a aquisio, distribuio e armazenamento dos materiais. Para isto, deve-se contar com um Sistema de Informaes para Controle de Materiais. 3. Existem dados e informaes gerados nas diferentes unidades operacionais que interessam no s prpria unidade, mas a todo o Sistema de Sade. So informaes consideradas estratgicas, voltadas para uma avaliao permanente das respostas que esto sendo produzidas e do impacto obtido sobre a situao de sade. Por exemplo: um Sistema de Informaes Ambulatoriais informa a produtividade de consultas de gineco-obstetrcia e avalia a cobertura de gestantes que as consultas de pr-natal alcanaram; um Sistema de Informaes Hospitalares informa a ocorrncia de complicaes ligadas gravidez, ao parto e ao puerprio; um Sistema de Informaes sobre Mortalidade informa o ndice de mortalidade materna. Pode-se, ento, dizer que a combinao destes sistemas ou subsistemas (como preferem alguns) permite uma avaliao das respostas (a produtividade de consultas, a cobertura das consultas de pr-natal, a ocorrncia de complicaes no parto) e do impacto (o ndice de mortalidade materna) em determinada situao de sade. Portanto, alm de recursos humanos e equipamentos, a estrutura de um SIS pressupe a organizao de um processo de produo de informaes que permeie toda a organizao, em seus variados espaos de atuao.
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Produtos Gerados por um Sistema de Informao em Sade

Neste tpico, identificamos que tipo de informaes um SIS deve, minimamente, disponibilizar. Quando se pretende tomar decises e desencadear aes que transformem uma situao de sade, formulam-se perguntas para conhecer e avaliar a qualidade de vida da populao de determinado territrio. Para obter respostas, utilizam-se informaes obtidas por meio da combinao de determinados dados. Podemos comparar esse conjunto de perguntas a uma espiral, onde, primeiramente, procura-se o (re)conhecimento da situao de sade inicial. Aps decises, intervenes e determinados resultados, avaliam-se as transformaes obtidas, ou seja, a situao de sade final. E assim sucessivamente, num processo permanente de produo de respostas s necessidades de sade das populaes. Para identificar mais claramente os momentos onde a informao deveria subsidiar a gesto de um Sistema Municipal de Sade, apresenta-se no Quadro 3, de forma simplificada, um processo de trabalho em sade, que objetiva organizar respostas sociais s necessidades de sade de uma populao. De modo sinttico, podemos dizer que, para apoiar a gesto de um Sistema Municipal de Sade, as seguintes perguntas devem ser feitas: Como est a situao de sade? Como esto as condies de vida (composio da populao, saneamento bsico, escolaridade etc.) da populao? Quais so seus principais problemas de sade? Que objetivos sero assumidos por esta gesto para transformar essa situao de sade? Quais so os recursos (humanos, financeiros, instalaes fsicas, equipamentos, conhecimentos etc.) disponveis para enfrentar os problemas priorizados, visando a alcanar os objetivos propostos? Quais e quantas aes podem ser produzidas utilizando-se esses recursos com o mximo de eficincia? Com estas aes, que resultados (cobertura, concentrao, resolubilidade etc.) podem-se alcanar com a maior eficcia possvel? Com esse resultados conseguimos alcanar os objetivos propostos? Ou seja, a situao de sade inicial foi efetivamente transformada?
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Diagrama 2
Recursos
Polticos Financeiros/Oramentrios Organizativos Cognitivos
Objetivos
Condio de vida Problemas de sade
Eficincia
Situao de Sade
Diminuir mortalidade materna Diminuir mortalidade infantil
Processo de trabalho em Sade
Aes
Palestras para gestantes Consultas de pr-natal Vacinas Aplicadas
Efetividade
Resultados
Cobertura de consultas de pr-natal Concentrao de consultas de pr-natal Percentual de encaminhamentos de gestantes para internao
Eficcia
Estas perguntas indicam que as informaes necessrias gesto de um Sistema de Sade devem, basicamente: permitir o conhecimento, o acompanhamento e a avaliao permanente da situao de sade; apoiar a tomada de decises no processo de gesto do sistema e de gerncia dos servios de sade, considerando a eficincia, a eficcia e a efetividade das respostas produzidas. Isto , um SIS deve informar se um Sistema de Sade (isto , as respostas por ele produzidas) est sendo eficiente, eficaz e efetivo no enfrentamento da situao de sade indicada. Basicamente, devem ser produzidos indicadores capazes de medir a: Eficincia: utilizao dos recursos disponveis da melhor maneira possvel, evitando desperdcios;
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Eficcia: por meio das aes produzidas, alcanar os melhores resultados possveis, principalmente em relao cobertura (nmero de pessoas atendidas) e concentrao (nmero de aes oferecidas a cada pessoa); Efetividade: obter transformaes concretas na situao de sade, coerentes com os objetivos propostos pela gesto. Deste modo, fica mais clara a importncia de saber trabalhar com indicadores de sade. Eles permitem obter os conhecimentos necessrios, sem que para isso seja preciso coletar e processar uma infinidade de dados. A seguir, vamos trabalhar uma definio para indicador de sade, procurando identificar as qualidades que este deve ter.
Definio de Indicador de Sade

Para trabalhar a definio de indicador, inicialmente vamos recorrer categoria de distino proposta por Spencer Brown, citado por Matus (1993): Uma distino divide o mundo em duas partes, esse (prximo do eu) e este (prximo do outro), ou ns e eles etc. Uma das mais fundamentais de todas as atividades humanas fazer distines. Quando uma distino feita em funo de um propsito concreto por quem distingue, fala-se de uma indicao. Desse modo, a avaliao, o conhecimento e as propostas de interveno sobre uma situao so um encadeamento de indicaes e so auto-referidas. Indicam-se problemas, explicaes, respostas etc. A indicao no est motivada apenas pelo propsito de conhecer, mas tambm pelo propsito de agir e transformar a realidade compreendida na situao indicada. A indicao um modo de fazer uma leitura do mundo para agir sobre ele. Conseqentemente, uma situao determinada admite muitas indicaes. Um indicador uma representao numrica ou no que, a partir da preferncia que damos a determinados eventos (atividades realizadas, ocorrncia de doenas) e considerando nossas referncias e critrios, nos permite produzir informaes com vista a elaborar um conhecimento (quantitativo e/ou qualitativo) sobre determinada situao, com o propsito de tomar decises e agir para transformar a realidade compreendida no espao indicado. Portanto, a qualidade dos indicadores escolhidos fundamental para esse processo. Formular indicadores de boa qualidade um grande desafio. Segundo Jordan Filho, citado por Moraes (1994), um indicador deve possuir as seguintes qualidades:
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Simplicidade: deve ser fcil de ser calculado; Validade: deve ser funo da caracterstica que se deseja medir; Disponibilidade: deve usar dados habitualmente disponveis ou de fcil obteno; Robustez: deve ser pouco sensvel s deficincias dos dados necessrios sua construo; Sinteticidade: deve refletir o efeito do maior nmero possvel de fatores; Discriminatoriedade: deve possuir alto poder discriminatrio para vrios nveis de condies de sade e indicar alteraes que ocorram com o tempo; Cobertura: deve referir-se, tanto quanto possvel, a cada pas ou territrio como um todo, permitindo que por meio da comparao se possa chegar a uma avaliao. Com certeza, no existem indicadores que, isoladamente, sejam capazes de abranger todos os atributos de qualidade mencionados acima. Portanto, necessrio escolher um conjunto de indicadores. Esta escolha deve decorrer das perguntas que buscamos responder e do tipo de deciso que se quer apoiar. O Quadro 4 identifica tipos bsicos de indicadores capazes de abranger informaes referentes eficincia e eficcia das respostas produzidas pelo Sistema de Sade e seu impacto ou efetividade sobre a situao de sade. Apresenta tambm uma sntese das anlises que podem ser realizadas a partir desses indicadores. Adiante, sero discutidos mais especificamente os indicadores/ informaes que podem ser obtidos utilizando-se os chamados Sistemas de Informao de Abrangncia Nacional.
PRINCIPAIS CARACTERSTICAS E INFORMAES TRABALHADAS PELOS SISTEMAS DE INFORMAO DE BASE NACIONAL

No setor pblico de sade, reconhece-se a importncia de empreender esforos para a obteno e manuteno de dados e informaes de abrangncia nacional, que permitam o acompanhamento do SUS em todo o pas, possibilitando anlises comparativas entre os diversos estados, municpios e regies, de forma a subsidiar a tomada de decises em todos os nveis de gesto. A informao fundamental para a democratizao e o aprimoramento da gesto do setor sade.
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Quadro 2
Categoria do indicador Tipos bsicos de indicadores
- Produtividade por tipo de procedimento (consultas, exames laboratoriais etc.) - Utilizao da capacidade instalada (rede fsica)
Tipos de anlise que podem ser realizadas

Avaliao quanto utilizao (com ou sem desperdcios) dos recursos disponveis. Considera-se como uma avaliao da estrutura do Sistema de Sade.
Eficinca
- Utilizao da capacidade operacional (recursos humanos) - Distribuio dos gastos por tipo de ateno prestada (ambulatorial bsica e especializada; hospitalar e urgncia; apoio diagnstico e teraputica etc.) - Cobertura alcanada por meio das aes produzidas (consultas, vacinas, partos etc.)
Avaliao dos resultados alcanados pelas aes produzidas considerando: - quantos foram atingidos (cobertura) - quanto foi oferecido (concentrao) - como foi respondido (resolubilidade). Considera-se como uma avaliao do processo de trabalho em sade. Avaliao do impacto sobre a situao de sade considerando as respostas produzidas pelo Sistema de Sade e tambm aquelas geradas por outros setores (educao, saneamento etc.)
Eficcia
- Concentrao de procedimentos oferecidos (por exemplo: trs consultas de pr-natal por gestante) - Resolubilidade da ateno (p. ex.: a proporo de altas em relao s consultas realizadas) - Indicadores de mortalidade - Indicadores de morbidade
Efetividade
- Indicadores demogrficos - Indicadores socioeconmicos - Indicadores ambientais
Atualmente, ainda verifica-se a falta de integrao entre os diversos sistemas existentes. Destaca-se a falta de confiabilidade dos dados e a baixa utilizao das informaes. Apesar destes problemas, fundamental a utilizao dos sistemas existentes como estratgia para: estimular que o processo de tomada de decises e de avaliao, em todos os nveis do SUS, seja cada vez mais orientado pelo uso de informaes; aperfeioar estes sistemas continuamente, apostando em que, por meio de sua ampla utilizao, eles podero ser criticados, corrigidos ou mesmo substitudos; viabilizar um processo de consolidao de bancos de dados de abrangncia nacional, que permitam o compartilhamento e, em particular, a comparao entre diferentes situaes. Comparar uma das principais ferramentas para a elaborao de uma anlise epidemiolgica. O Quadro 3 apresenta alguns desses sistemas, identificando tambm o tipo de indicadores gerados e o rgo responsvel por seu desenvolvimento.
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Quadro 3
Sistemas de Informao de Abrangncia Nacional
Siglas
SIM SINAN SINASC SAI-SUS SIH-SUS SIAB SI-PNI SISVAN SICLOM SIGAB
Sistemas
Sistema de Informaes sobre Mortalidade Sistema de Informaes sobre Agravos Notificveis Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS Sistema de Informaes Hospitalares do SUS Sistema de Informao sobre Ateno Bsica Sistema de Informaes do Programa Nacional de Imunizaes Sistema de Informao sobre Vigilncia Alimentar e Nutricional Sistema de Controle Logstico de Medicamentos Sistema de Gerenciamento de Unidade Ambulatorial Bsica
Indicadores
Informaes relacionadas com o perfil epidemiolgico
rgos
CENEPI
Informaes relacionadas assistncia e a administrao
DATASUS
HOSPUB Sistema Integrado de Informatizao de Ambiente Hospitalar CENSO

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Informaes gerenciais
DATASUS
Levantamento decenal de dados populacionais e indicadores sociais
IBGE
A seguir, apresenta-se um breve comentrio sobre os sistemas e os rgos responsveis por sua gesto.
Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI)

Faz parte da estrutura da Fundao Nacional de Sade/Ministrio da Sade, responsvel pela definio de normas, procedimentos tcnicos e diretrizes operacionais do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica. Deve promover a cooperao tcnica e assessorar as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade. Trabalha para a promoo e disseminao do uso da metodologia epidemiolgica em todos os nveis do SUS. Busca:
desenvolver sistemas de informao que permitam o acompanhamento do quadro sanitrio do pas e subsidiem a formulao, implementao e avaliao das aes de preveno e controle de doenas e agravos, a definio de prioridades e a organizao dos servios e aes de sade. 2
1 Ainda que no se caracteriza como um sistema de informao de base nacional, merece destaque a base de dados gerada pelo CENSO desenvolvido decenalmente pelo IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatsticas, muito teis para compor o denominador de um significativo nmero de indicadores trabalhados pelo SUS. 2 Citao obtida na pgina da Fundao Nacional de Sade, disponvel na internet.
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Departamento de Informtica do SUS (DATASUS)

Como parte da estrutura do Ministrio da Sade, encontra-se sob a gesto da Secretaria Executiva do Ministrio.
Sendo um rgo de informtica de mbito nacional, representa importante papel como centro tecnolgico de suporte tcnico e normativo para a montagem de sistemas de informtica e informao da Sade.3
Sua misso : prover os rgos do SUS de sistemas de informao e suporte de informtica necessrios ao planejamento, operao e controle do SUS, atravs da manuteno de bases de dados nacionais.
Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM)

Coleta dados sobre bitos e fornece informaes sobre o perfil de mortalidade nos diferentes nveis do SUS. O documento-padro para entrada dos dados a declarao de bito (D.O.). Na maior parte do pas, o processamento dos dados feito pelo Gestor Estadual de Sade. O avano do processo de municipalizao vem colocando os municpios frente desse processo, buscando intervenes mais prximas e especficas sobre os problemas enfrentados. O sistema permite que os dados sejam agregados ou desagregados por estado, municpio, bairro ou endereo residencial. Os dados podem ser consultados na home page do D ATASUS : http//www.datasus.gov.br/ em Informaes de Sade Mortalidade (1979-97).
Sistema de Informaes sobre Agravos Notificveis (SINAN)

Institudo em 1996, coleta dados sobre agravos de notificao compulsria. Pode ser ativado a partir do municpio, gerando informaes por distrito e bairro. A notificao compulsria tem sido a principal fonte usada pela Vigilncia Epidemiolgica para desencadear medidas de controle. Os dados trabalhados referem-se s seguintes doenas: clera, coqueluche, dengue, difteria, doena de Chagas (casos agudos), doena meningoccica e outras meningites, febre amarela, febre tifide, hansenase, hepatites B e C, leishmaniose visceral, leptospirose, malria (em rea no-endmica), meningite por Haemophilus influenzae, peste, poliomielite, paralisia flcida aguda, raiva humana, rubola, sndrome de rubola congnita, sarampo, sfilis congnita, sndrome de imunodeficincia adquirida, ttano e tuberculose. Segundo a legislao:
3 Citao obtida na pgina do D A T A S U S , disponvel na internet.
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todo e qualquer surto ou epidemia, assim como a ocorrncia de agravo inusitado, independente de constar na lista de doenas de notificao compulsria, deve ser notificado, imediatamente, s Secretarias Municipal e Estadual de Sade e Fundao Nacional de Sade.
Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (SINASC)

Objetiva construir uma base de dados sobre as crianas nascidas vivas em todos os nveis do SUS. Como o SIM, conta com um documento-padro, a declarao de nascimento (D.N.). Os municpios que vm trabalhando adequadamente com o sistema tm obtido resultados significativos na interveno prematura nos riscos apresentados pelos recm-nascidos. At o momento, so considerados nascidos vivos de risco aqueles que tm baixo peso ao nascerem (menos de 2.500 g); me com menos de 17 anos; idade gestacional inferior a 37 semanas (prematuridade); baixo nvel de escolaridade da me (menor do que 1 grau) e menos de quatro consultas de pr-natal freqentadas pela me. Os dados sobre o recm-nascido podem ser agregados ou desagregados por municpio, bairro, endereo residencial ou estabelecimento de sade onde a criana nasceu. Tambm muito importante garantir o cumprimento da obrigatoriedade do preenchimento e encaminhamento da D.N.
Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS)

Oferece dados sobre controle oramentrio e produo de servios ambulatoriais; capacidade instalada e recursos financeiros orados e repassados aos municpios (referentes ateno ambulatorial), como, por exemplo, os Repasses para Custeio Ambulatorial (RCA). Permite contar o que foi produzido, mas no quem e quantos foram atendidos. Mas instrumento importante para controlar o repasse de recursos, possibilitando identificar inconsistncias entre a fatura apresentada e a capacidade instalada. No mnimo, permite avaliar se a produo de procedimentos compatvel com a estrutura (fsica, recursos humanos e/ou equipamentos) de que o prestador dispe, possibilitando intervir sobre distores mais grosseiras.
Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH-SUS)

Trabalha dados referentes s internaes hospitalares, particularmente aqueles que informam sobre os procedimentos realizados. A partir destes dados, so efetuados pagamentos aos hospitais conveniados ou contratados pelo SUS.
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Tambm processa dados sobre as causas de internao; a quantidade de leitos por especialidade; o tempo mdio de permanncia do paciente hospitalizado e a relao dos procedimentos mais freqentes em cada hospital, municpio e estado. Suas informaes buscam facilitar a atividade de controle e avaliao do repasse de recursos efetuado pelo SUS. Conta com um documento-padro Autorizao de Internao Hospitalar (AIH) , que contm grande detalhamento de dados. Entretanto, estes dados ainda so pouco trabalhados para gerar informaes, no somente de controle, mas que avaliem, efetivamente, as respostas que esto sendo oferecidas. Ainda assim, diferentemente do SIS-SUS, possvel identificar quem e que tipo de demanda est sendo atendida.
Sistema de Informao sobre Ateno Bsica (SIAB)

Voltado para as aes referentes ateno bsica, em particular as aes desenvolvidas pelo Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e pelo Programa de Sade da Famlia (PSF). Este sistema processa informaes sobre a populao acompanhada e permite aos gestores municipais, estaduais e federal o acompanhamento contnuo e a avaliao das atividades desenvolvidas. A base de dados pode ser dividida em blocos: dados e indicadores referentes ao cadastramento das famlias: caractersticas das pessoas, dos domiclios e condies de saneamento, entre outros; dados e indicadores referentes a grupos de risco: crianas menores de dois anos, gestantes, hipertensos, diabticos, pessoas com tuberculose e pessoas com hansenase; dados e indicadores referentes s atividades realizadas: produo e cobertura de aes, notificao de agravos, bitos e hospitalizaes, entre outros.
Sistema de Informaes do Programa Nacional de Imunizaes (SI-PNI)

Contribui para o controle, eliminao e/ou erradicao das doenas transmissveis e imunoprevenveis, com a imunizao sistemtica da populao. Foi implantado em 1993, para garantir a qualidade dos dados e a velocidade do fluxo de informaes, otimizando o controle e gerenciamento das unidades de vacinao.
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Sistema de Informao sobre Vigilncia Alimentar e Nutricional (SISVAN)

Destina-se ao acompanhamento do Programa de Combate s Carncias Nutricionais (PCCE). Prope-se a ser um processo contnuo de coleta, tratamento, interpretao e disseminao de dados e informaes sobre a situao alimentar e nutricional e de seus fatores determinantes. Pretende conhecer e medir este tipo de problema de sade, identificando grupos de risco (biolgicos e sociais). Busca apontar tendncias quanto distribuio geogrfica e temporal da evoluo deste tipo de problema. Esses eventos podem ser diretamente relacionados s polticas governamentais de produo, abastecimento e consumo de alimentos. Ou seja, do acesso fsico e econmico aos produtos que constituem a cesta bsica de alimentos de cada populao. Visa a produzir informaes para o avano da conscincia da populao sobre os problemas relacionados alimentao e nutrio e sobre as opes para enfrent-los.
Censo: Levantamento Decenal de Dados Populacionais e Indicadores Sociais

O Censo realizado pelo IBGE e existe desde 1940. Tem por objetivo a contagem da populao e dos domiclios existentes no pas. O nico Censo no realizado na dcada prevista foi o de 1990 (feito em 1991). Basicamente, o Censo pesquisa as seguintes variveis: - domiclio: localizao, condies de infra-estrutura (tamanho, gua, luz, esgoto etc.); - indivduos: sexo, idade, religio, cor, raa, naturalidade e nacionalidade; - famlias: tamanho e relao de parentesco; - educao: alfabetizao, escolaridade, nvel de instruo, cursos etc.; - mo-de-obra: tipo de ocupao, ramo de atividade, carteira de trabalho, rendimento, contribuio previdenciria e procura de trabalho; - mortalidade; - fecundidade (nmero de filhos por mulher); - migrao.
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DESAFIOS PARA ORGANIZAR UM SISTEMA DE INFORMAO SOBRE A VIGILNCIA SANITRIA

A sistematizao do uso das informaes na gesto do SUS pode ser considerada um processo em consolidao, A ttulo de exemplo, o Sistema Nacional de Informaes sobre Mortalidade (SIM) foi implantado, efetivamente, em 1974. Esses menos de trinta anos sinalizam o quanto ainda preciso realizar para garantir a presena de informaes sistematizadas nos processos de tomada de decises do SUS. Como as informaes so um meio, preciso que o fim seja bem definido para que fique mais claro quais informaes devem ser produzidas. As aes de vigilncia sanitria vm sendo alvo de forte questionamento conceitual. De uma feio com traos policiais muito fortes, elas vm ganhando larga conotao de preveno e promoo de qualidade de vida. Se no contexto anterior interessava produzir informaes sobre a cobertura e eficincia das aes de fiscalizao, as atuais demandas tratam do (re)conhecimento da situao de sade das populaes, com destaque para a identificao dos riscos como principal alvo das intervenes a serem desenvolvidas. Com certeza, a utilizao do instrumental epidemiolgico vital para o planejamento das aes de vigilncia sanitria. Traar perfis epidemiolgicos e identificar riscos potenciais tornam-se diretrizes para refletir sobre as informaes necessrias neste processo de trabalho. Mais uma vez, fundamental saber fazer perguntas sobre determinada situao. Perguntas que permitam conhecer: Onde: rea de abrangncia (geogrfica, inclusive) de atuao da vigilncia sanitria; Quem: populao exposta e/ou estabelecimentos diretamente implicados com aquela situao de sade; Quando: contextualizao temporal dos conhecimentos, valores, tica e esttica que regem a sociedade vigente;4 O qu: identificao de riscos sade;
4 importante refletir que os fatores de risco e os danos identificam-se com os valores vigentes na sociedade, fortemente submetidos ideologia predominante; por exemplo, a obesidade tornou-se um fator de risco de ampla magnitude, com implicaes diretas na definio do que deve ser controlado pela sade pblica, alimentos, estilo de vida etc.
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Por qu: elaborao de explicaes (causas) para a situao encontrada, visando formulao de propostas de enfrentamento; Para qu: formulao de objetivos e metas a serem alcanados, subsidiando a identificao de indicadores que melhor se prestem a esse fim. So grandes os desafios a enfrentar para produzir informaes que subsidiem as respostas a tais perguntas. No tpico anterior, identificamos os sistemas de informao existentes (de base nacional), considerando que eles so capazes de gerar informaes importantes sobre as situaes de sade e devem ser amplamente aproveitados. Para atender s especificidades da vigilncia sanitria, preciso ter clareza do objeto e das intervenes sobre ele. So estes os pressupostos bsicos para identificar e/ou formular indicadores/informaes que devem ser produzidos para alimentar esse processo de trabalho. A presena de sistemas de informao voltados para a vigilncia sanitria ainda pequena, com certeza por ser esta uma ao com baixo envolvimento no processo de faturamento por prestao de servios. preciso reconhecer que os sistemas de informao mais consolidados tm relao direta com sua capacidade de captao de recursos financeiros.
CONSIDERAES FINAIS
Ao apresentarmos os Sistemas de Informao de Abrangncia Nacional, ficou evidente que as atividades de vigilncia sanitria no tm merecido destaque nesse cenrio. As experincias com sistemas de informao de mbito municipal mostram-se bastante circunscritas s informaes voltadas para a eficincia e eficcia das aes desenvolvidas, isto , a produtividade dos agentes, a cobertura (percentual de estabelecimentos cobertos) e a concentrao (nmero de vistorias por estabelecimento) das atividades. As especificidades das aes de vigilncia sanitria, que tm como alvo mais os riscos do que os danos conseqentes em determinada situao de sade, tornam menos linear a identificao de informaes que possam refletir o impacto das aes desenvolvidas. No fcil correlacionar, com a devida validao cientfica, a atuao da vigilncia sanitria e as transformaes positivas da situao de sade. Assim, o esforo de trabalhar e produzir informaes diretamente relacionadas s aes de vigilncia sanitria deve tentar produzir conhecimentos ampliados sobre a situao de sade das populaes.
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CARVALHO, G. I. & SANTOS, L. Sistema nico de Sade: comentrio Lei Orgnica de Sade. So Paulo: Hucitec, 1995. DONATO, A. S. F. Territrio e Cidadania, 1993 (Mimeo.) MATUS, C. Poltica, Planejamento e Governo. Braslia: Ipea, 1993. MORAES, I. H. S. de. Informao em Sade: da prtica fragmentada ao exerccio da cidadania. So Paulo: Hucitec/Abrasco, 1994.
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Tema 7 - MODELOS DE ATENO SADE
SADE DA FAMLIA (PSF) E AGENTES COMUNITRIOS DE SADE (PACS)*

Brasil. Ministrio da Sade. Projeto Mais Sade - Municipalizao com Qualidade**
O Programa de Sade da Famlia (PSF) a principal estratgia de organizao da ateno bsica. Uma Equipe de Sade da Famlia, formada por, no mnimo, um mdico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e de quatro a seis agentes comunitrios de sade, responsvel pelo atendimento de uma determinada comunidade, englobando de 2.400 a 4.500 pessoas. Profissionais, como assistentes sociais, psiclogos e outros, podero ser incorporados ou formar equipes de apoio, de acordo com as necessidades e possibilidades locais. O Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) hoje considerado parte do PSF. Nos municpios onde h somente o PACS, este pode ser considerado um programa de transio para o PSF. No PACS, as aes dos agentes de sade so acompanhadas e orientadas por um enfermeiro/instrutor lotado em uma unidade de sade.
INCENTIVO
O incentivo para o PSF varivel, dependendo do nvel de cobertura do programa no municpio. Pode ir de R$ 28.008,00 a R$ 54.000,00 por ano por equipe, recebidos mensalmente em parcelas de 1/12. H um incentivo adicional para a implantao de novas equipes no valor de R$ 10.000,00 por equipe implantada, pago em duas parcelas. O incentivo para o PACS fixo, no valor de R$ 2.200, 00 por agente comunitrio por ano, pago em parcelas mensais de 1/12. O PSF fortalece as aes de preveno da doena, promoo e recuperao da sade, de forma integral e contnua. A primeira etapa de sua implantao comeou em 1991, por meio do PACS. A partir de 1994, comearam a ser formadas as primeiras equipes do PSF, incorporando e ampliando a atuao dos agentes comunitrios de sade.
* Texto retirado do livro Sade Mais Perto , editado pelo Ministrio da Sade como parte do Projeto Mais Sade - municipalizao com qualidade, no primeiro semestre de 2001. (Reproduo autorizada pelos autores). ** Os autores deste texto optaram por creditar a autoria ao Ministrio da Sade.
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Sabe-se hoje que as aes educativas e de preveno, aliadas aos atendimentos mais freqentes, considerados aes da ateno bsica ampliada, resolvem 85% dos problemas de sade da populao. Isso significa que o investimento na ateno bsica previne o adoecimento ou o agravamento das doenas. Assim, a qualidade de vida da populao melhora e tendem a diminuir os gastos com procedimentos de mdia e alta complexidade. Como conseqncia deste processo, evidenciam-se: reduo dos ndices de mortalidade infantil, diminuio do nmero de mortes por doenas de cura simples e conhecida, bem como diminuio das filas nos hospitais das redes pblicas e conveniadas com o SUS. As aes educativas/preventivas e a rapidez no atendimento aos problemas mais simples, no entanto, exigem que o sistema de sade esteja muito prximo das pessoas. O ideal que consiga envolver as prprias comunidades. isso exatamente que faz o PSF, por meio da Equipe de Sade da Famlia e da Unidade de Sade da Famlia.
EQUIPE DE SADE DA FAMLIA

A Equipe de Sade da Famlia formada, no mnimo, por um mdico generalista ou mdico de famlia, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e de quatro a seis agentes comunitrios de sade. O nmero de agentes comunitrios varia de acordo com o nmero de pessoas sob responsabilidade da equipe, em uma proporo mdia de um agente para 575 pessoas acompanhadas. Os agentes comunitrios so moradores da prpria rea de atuao. Eles recebem treinamento e so supervisionados por um instrutor/supervisor. A visita domiciliar seu principal instrumento de trabalho. Cada agente vai pelo menos uma vez por ms a cada casa localizada em sua rea de atuao. Eles fazem a ligao entre as famlias e o servio de sade, realizam o mapeamento das reas, o cadastramento das famlias e estimulam a comunidade para prticas que proporcionem melhores condies de sade e de vida. Fazem parte da rotina do agente comunitrio de sade, juntamente com as visitas domiciliares, uma srie de aes fundamentais: cadastramento/diagnstico a primeira etapa do trabalho junto comunidade. Consiste em registrar, na ficha de cadastro do Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB), informaes sobre cada membro da famlia a respeito de variveis que influenciam a qualidade da sade, como situao de moradia, condies de sade etc. Essas informaes, uma vez consolidadas e analisadas na unidade bsica de sade, sero divulgadas e
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discutidas junto comunidade e posteriormente encaminhadas Secretaria Municipal de Sade, que por sua vez enviar cpia para a Secretaria Estadual de Sade. Depois de reunidas e processadas no Estado, daro origem a um banco de dados encaminhado ao Ministrio da Sade; mapeamento esta fase consiste no registro das reas de risco para a comunidade, assim como dos pontos de referncia no dia-a-dia da mesma. O objetivo facilitar o planejamento e o desenvolvimento do trabalho do agente; identificao de microreas de risco uma vez realizado o mapeamento, o agente comunitrio identifica setores no territrio da comunidade que representam reas de risco. Ou seja, locais que apresentam algum tipo de perigo para a sade das pessoas que moram ali, como inexistncia ou precariedade do sistema de tratamento de esgoto sanitrio, de abastecimento de gua, reas de violncia, entre outros; aes coletivas com vistas a mobilizar a comunidade, o agente comunitrio de sade promove reunies e encontros com grupos diferenciados gestantes, mes, pais, adolescentes, idosos, grupos em situaes de risco ou de porta (dores de doenas comuns) e incentiva a participao das famlias na discusso do diagnstico comunitrio de sade, no planejamento de aes e na definio de prioridades. A partir do agente comunitrio, todo o trabalho da equipe voltado para a preveno e a proximidade com a comunidade procurando responder com a maior agilidade possvel s demandas de sade de sua rea. O mdico atende a todos os integrantes de cada famlia, independente de sexo e idade, e desenvolve com os demais integrantes da equipe, aes preventivas e de promoo da qualidade de vida da populao. O enfermeiro supervisiona o trabalho do agente comunitrio e do auxiliar de enfermagem, realiza consultas na unidade sade, alm de atender pessoas que necessitam de cuidados de enfermagem no domiclio. O auxiliar de enfermagem realiza procedimentos de enfermagem na unidade de sade e no domiclio e executa aes de orientao sanitria. Cada Equipe de Sade da Famlia, atuando dessa forma, deve ser responsvel por no mximo 4.500 pessoas. Ela estar capacitada para: conhecer a realidade das famlias pelas quais responsvel, por meio do cadastramento e do diagnstico de suas caractersticas sociais, demogrficas e epidemiolgicas; identificar os principais problemas de sade e situaes de risco aos quais a populao est exposta;
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elaborar, com a participao da comunidade um plano local para melhorar as condies que determinam o processo sade/doena; prestar assistncia integral, respondendo de forma contnua e racionalizada demanda organizada ou espontnea, na Unidade de Sade da Famlia, na comunidade, no domiclio e no acompanhamento ao atendimento nos servios de referncia ambulatorial; desenvolver aes educativas e intersetoriais para enfrentar os problemas de sade identificados.
A UNIDADE DE SADE DA FAMLIA

A estruturao fsica do PSF se d a partir da Unidade de Sade da Famlia ou Unidade Bsica de Sade quando se tratar apenas do P ACS . Trata-se de uma unidade pblica de sade que assume a responsabilidade por uma determinada populao a ela vinculada. muito importante notar que a Unidade de Sade da Famlia possui algumas caractersticas fundamentais. Em primeiro lugar ela tem carter substitutivo, isto , no constitui uma nova estrutura de servios (exceto em reas desprovidas), mas substitui prticas convencionais de assistncia por um novo processo de trabalho, cujo eixo est centrado na vigilncia sade e na participao da comunidade. Em segundo lugar, ela parte orgnica do sistema de sade, dentro do princpio de integralidade e hierarquizao. Por isso, deve estar vinculada rede de servios para garantir ateno integral aos indivduos e famlias, garantindo os encaminhamentos para atendimentos de mdia e alta complexidade, sempre que necessrio. Em terceiro lugar, funciona com territorializao e adscrio de clientela. Ou seja, tem um territrio definido de abrangncia e responsvel pelo cadastramento e acompanhamento da populao moradora nessa rea.
FINANCIAMENTO
Por ser uma estratgia central da ateno bsica, o PSF deve ter seu financiamento garantido pelo Piso Assistencial Bsico (PAB) e pelos incentivos
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que compem a parte varivel do PAB, adicionados aos recursos de fontes estaduais e municipais. Ao aderir ao PSF, o municpio recebe auxilio financeiro para investir na implantao e passa a ter direito a uma parcela mensal especfica de recursos para compor o financiamento do programa, que ser o componente varivel do PAB. Cabe lembrar que essa expanso pactuada, a cada ano, pelo teto financeiro negociado na Comisso Intergestores Bipartite (CIB). Em primeiro lugar, h uma destinao nica de R$ 10.000 por equipe do PSF implantada, pago em duas parcelas. Tambm entram no PAB varivel R$ 2.200 fixos por agente comunitrio, por ano, divididos em doze parcelas mensais. Finalmente, adicionado mais um valor anual que varia de R$ 28.008 a R$ 54.000 por equipe do PSF, igualmente divididos em doze parcelas mensais. O valor do incentivo para as equipes do PSF varia de acordo com o percentual da populao atendido pelo programa (Tabela 1). Para fazer esse clculo, o Ministrio da Sade considera que cada equipe atende em mdia 3.450 pessoas. O total de pessoas atendidas em um municpio seria, ento, o nmero de equipes multiplicado por 3.450. A Portaria 1.013, de 8 de setembro de 2000, modificou essa metodologia. Essa portaria determina que, para calcular a faixa de cobertura, sero usados os dados da populao cadastrada no SIAB. Assim, o nmero de pessoas cadastradas ser dividido pelo total da populao. Para evitar o uso de decimais e exprimir o resultado em porcentagem, multiplica-se por 100. Ou, numa frmula: C = (Pc/Pt) x 100, em que C = faixa de cobertura, em percentual arredondado para uma casa decimal; Pc = populao cadastrada no SIAB; Pt = populao total do municpio A partir de 2001, adicionalmente, cada Equipe de Sade da Famlia passa a receber regularmente um kit de medicamentos bsicos, diretamente do Ministrio da Sade. A forma de distribuio ser negociada com estados e municpios.
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Tabela 1 Valor anual por equipe do PSF

Classificao das faixas de cobertura Faixa de cobertura populacional em % Valor do incentivo/ equipe/ano (R$ 1,00)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 a 4,9 5 a 9,9 10 a 19,9 20 a 29,9 30 a 39,9 40 a 49,9 50 a 59,9 60 a 69,9 70 e mais
28.008 30.684 33.360 38.520 41.220 44.100 47.160 50.472 54.000
CAPACITAO
A necessidade de educao continuada das Equipes de Sade da Famlia levou o Ministrio da Sade a promover a implantao de plos de capacitao, a partir de 1997, com recursos do REFORSUS. Estes plos articulam uma ou mais instituies voltadas para a formao, capacitao e educao permanente de recursos humanos para a sade, por meio de convnios com as secretarias de estados e de municpios e instituies de ensino superior. Foram definidos como objetivos de cada plo: a curto prazo capacitao introdutria, sensibilizao das Equipes de Sade da Famlia em relao s bases conceituais e atualizao tcnica em reas especficas; a mdio prazo educao permanente nos diversos campos relacionados Sade da Famlia, cursos de especializao, formao de multiplicadores e supervisores; a longo prazo atividades e estratgias para impacto na formao profissional em nvel de graduao, residncia, e especializao em Sade da Famlia.
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SISTEMA DE INFORMAO DE ATENO BSICA (SIAB)

O monitoramento e a avaliao das atividades desenvolvidas no PSF devero ser realizados pelo SIAB, que possui os seguintes dados de alimentao obrigatria: dados cadastrais das equipes de sade da famlia e dados cadastrais das famlias acompanhadas pelo PSF. A no alimentao do Sistema de Informao, por um perodo de dois meses consecutivos ou de trs meses alternados, implicar suspenso do cadastramento do programa, o que significa suspenso dos recebimentos referentes ao PAB (fixo e varivel). Da mesma forma, suspendem o repasse de recursos a no alimentao do Sistema de Informao sobre Agravos de Notificao (S INAN ), do Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM), do Sistema de Informao sobre Nascidos-Vivos (SINASC) e do Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (S ISVAN ).
PASSOS PARA A IMPLANTAO

A implantao do PSF depende, antes de tudo, da deciso poltica da administrao municipal, que deve submeter a proposta anuncia do Conselho Municipal de Sade e discutir o assunto com as comunidades a serem beneficiadas. preciso, no entanto, que o municpio esteja habilitado em alguma forma de gesto do SUS. Caso o municpio no esteja habilitado, o repasse de recursos se dar atravs do Fundo Estadual de Sade. A elaborao do projeto requer alguns passos importantes: identificar as reas prioritrias para implantao do programa; mapear o nmero de habitantes em cada rea; calcular o nmero de equipes e de agentes comunitrios necessrios; elencar as unidades de sade que sero referncia s Equipes de Sade da Famlia; adequar espaos e equipamentos para implantao do programa; encaminhar o projeto Coordenao Estadual PACS/PSF que analisar e encaminhar CIB para aprovao.
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Tema 8 - PLANEJAMENTO E PROGRAMAO LOCAL EM SADE
BASES CONCEITUAIS E METODOLGICAS DO PLANEJAMENTO EM SADE*

Maria Christina Fekete
BREVE HISTRIA DO PLANEJAMENTO EM SADE NA AMRICA LATINA

O pensamento estratgico aplicado ao planejamento em sade surgiu no final da dcada de 70, como forma de superar os problemas inerentes formulao normativa de planos, cujo paradigma se encontra representado no mtodo do CENDES/OPAS. Essa nova proposio resultou, em suas primeiras manifestaes no mbito da sade, das reflexes de Mrio Testa, que foi tambm protagonista fundamental da elaborao do mtodo CENDES/OPAS. Seria interessante se a presena de Testa ao longo do processo evolutivo do planejamento em sade que vai desde o normativo, passando pelo estratgico e desembocando no pensamento estratgico aplicado ao planejamento pudesse servir para chamar a ateno sobre o fato de que o planejador um ser humano inserido num contexto social que o determina e condiciona e que, ao mudar, provoca, ou deveria provocar, alteraes no pensamento (ideologia) do sujeito determinado/condicionado. Para tentar compreender o processo que conduz desde o planejamento normativo at o pensamento estratgico, recomendvel voltar s origens. O mtodo CENDES/ OPAS, gestado entre 1962 e 1963, surgiu como resposta s demandas apresentadas na Reunio de Punta del Este (agosto de 1961) quanto formulao de planos integrados de desenvolvimento econmico e social, como condio para a realizao de investimentos externos que, na viso desenvolvimentista, permitiriam aos pases subdesenvolvidos (atualmente denominados em desenvolvimento) percorrer as diversas etapas supostamente j percorridas pelos pases que alcanaram sua maturidade econmica e social, nesta ordem. Embora seja de capital importncia aprofundar o estudo sobre o contexto em que tem lugar a proposta desenvolvimentista, isto supera, em muito, os objetivos deste artigo. Assim, nos limitaremos a mencionar alguns episdios e
* Texto retirado do livro Desenvolvimento Gerencial de Unidades Bsicas do Sistema nico de Sade , organizado por Jos Paranagu de Santana. Braslia: Organizao Pan-Americana de Sade, 1997. (Reproduo autorizada pela autora). Trata-se de verso adaptada por M. Christina Fekete, com a autorizao do autor, do artigo El enfoque estratgico para el desarrollo de recursos humanos, de Adolfo H. Chorny, publicado em Educacin Mdica y Salud, 24(1), 1990.
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figuras que marcaram o incio dos anos 60. Assistia-se no mundo a um instante de paz. Havia terminado a guerra da Coria, e o conflito no Vietname ainda no havia alcanado toda a sua intensidade. Joo XXIII, Kennedy e Kruchev surgiam como astros de primeira grandeza no cenrio mundial, levando a pensar que a paz era possvel. Era o comeo do sonho. Na Amrica Latina, os regimes populistas haviam sido substitudos, em sua grande maioria, por regimes de cunho desenvolvimentista. A Revoluo Cubana (1959) ps fim a uma das mais cruis ditaduras contemporneas. Apareceram os hippies e comeava o sucesso dos Beatles. Era a esperana de um mundo harmnico e, para muitos, racional. A partir de 1957, com o primeiro esputinique, parecia que nenhuma fronteira poderia deter o avano incessante da cincia para a conquista do Universo. A este predomnio da razo cientfica, conseqncia de uma conjuntura histrica particular cujos sinais foram mencionados no pargrafo anterior, superpese uma estrutura socioeconmica inadequada, que justifica o surgimento de propostas que tm como finalidade conduzir s mudanas para um mundo melhor. Se a cincia o melhor instrumento, por que no adotar seu paradigma? Assim se faz. O mtodo CENDES/OPAS incorpora como idia central a eficincia no uso dos recursos. Para conseguir esta eficincia, parte de certos conceitos bsicos da cincia econmica (a identificao do problema central de maximizar resultados com recursos fixos ou minimizar recursos com resultados predeterminados) e desenvolve um mtodo que tem alguns pressupostos bsicos caractersticos das cincias fsicas e naturais. O primeiro e mais relevante pressuposto, do ponto de vista de suas conseqncias sobre o enfoque, que nas cincias fsicas e naturais existe um sujeito independente e externo ao fenmeno estudado. No caso do mtodo em questo, este pressuposto mostra-se evidente quando se observa que o planejador no guarda relao com o todo social nem com o sistema de sade em particular. Este ltimo considerado pelo planejador como um sistema-objeto controlvel, dentro de certas limitaes mencionadas mais adiante. O sistema-objeto caracteriza-se por seguir comportamentos mais ou menos estveis e previsveis. Obedece a causalidades que podem chegar a ser conhecidas e enunciadas em leis que, no pior dos casos, so probabilsticas. Se existem leis que relacionam causas e efeitos, possvel e necessrio realizar um diagnstico que, ao descrever as variveis e os parmetros, permita determinar em que medida os valores das variveis independentes comprometem os valores timos do ponto de vista da maximizao de resultados, ou em que medida os resultados observados se distanciam dos timos possveis. Em ambos os casos existem problemas. Como o sistema-objeto regido por leis, o diagnstico
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s pode ser nico do ponto de vista das variveis a considerar, e estas s se alteram luz de novos conhecimentos. Dois ou mais observadores (planejadores) no podem deixar de observar, num mesmo momento, os mesmos fatos e os mesmos problemas. Qualquer discrepncia pode ser explicada pela potncia dos instrumentos utilizados ou por erros prprios do observador (planejador). Sendo o conjunto de problemas nico e obedecendo a leis causais, possvel formular a hiptese da existncia de um conjunto de solues timas, em relao ao qual qualquer conjunto de solues pior. Como conseqncia j no do paradigma cientfico, mas sim do paradigma econmico selecionado, o timo estar dado pelo melhor uso dos recursos disponveis, ou seja, destinando-os s atividades em que o produto (medido em dinheiro) seja maior do que em qualquer outra aplicao alternativa. At aqui, o mtodo funciona como um sistema conceitual fechado, embora em alguns momentos d lugar a certas flexibilidades, provavelmente mais como conseqncia do estado da arte do que por pressupor que o arsenal terico pudesse no ser totalmente adequado realidade. Contudo, seria menosprezar a inteligncia dos autores acreditar que no previam uma possibilidade de ajuste da proposta cientfica realidade. Esta adequao estava prevista, embora no integrada ao arsenal metodolgico, e corria por conta do poltico, que, conhecendo as solues propostas, poderia intervir, modificando metas ou prioridades segundo sua racionalidade no-cientfica. Ao planejador ficava reservado, como ltimo argumento para defender sua posio, mostrar ao poltico o nmero de mortes que seriam provocadas pelo fato de no ter sido escolhida a soluo tima. Deve ficar claro que o descrito apenas uma leitura do mtodo e no um resumo do mesmo, de tal maneira que so possveis outras leituras e interpretaes. De todas as maneiras e talvez contra a vontade de alguns de seus autores, o mtodo CENDES/OPAS constitui referncia obrigatria para o planejamento em sade ao longo de quase uma dcada. Centenas de planejadores foram formados com o propsito de aplic-lo. Mas o sonho comeou a desvanecer-se. O assassinato de Kennedy, a destituio de Kruchev, a morte de Joo XXIII, o bloqueio a Cuba, a revoluo de 1964 no Brasil e a de 1966 na Argentina eram manifestaes que prenunciavam a crise que viria a se instalar no mundo a partir da primeira metade dos anos 70. Em outubro de 1972, por ocasio da III Reunio de Ministros da Sade em Santiago do Chile, circulava a verso de um documento cientfico da O PAS que fazia as seguintes consideraes sobre o mtodo CENDES/OPAS: o planejamento
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em sade no produzia o desenvolvimento e os resultados esperados, a relao com os nveis decisrios no havia sido satisfatria, principalmente devido falta de comunicao intelectual entre o poltico e o planejador. At fins dos anos 60, o discurso do planejamento em sade incorporava como princpios a organizao dos servios de sade e a ampliao da cobertura, obedecendo, segundo Uribe (1989), existncia de dupla determinao: por um lado, a crise fiscal, que obrigava a racionalizar o setor; por outro, a caracterstica privativista das polticas de estabilizao na rea social, que introduziram o descontrole normativo do setor, afetando a viabilidade do planejamento global. O aparecimento desses princpios coincide com a ascenso de movimentos progressistas em vrios pases da Amrica Latina (Velazco Alvarado, no Peru, Allende, no Chile, Torres, na Bolvia, Cmpora/Pern, na Argentina), possibilitando maior expresso dos movimentos sociais que reivindicavam maior participao nos processos decisrios. Esta situao influenciou as discusses da III Reunio de Ministros e cristalizou-se, de alguma forma, no Plano Decenal das Amricas aprovado pelos ministros. O Plano Decenal, ao reconhecer o direito universal sade por parte dos povos, institucionaliza a extenso de cobertura das aes de sade s reas rurais e s periferias urbanas marginalizadas. Ao lado da nfase na recomendao quanto integrao das mltiplas instituies que atuam no setor, refora-se o papel do Estado na formulao de polticas setoriais. Finalmente, deve-se mencionar o surgimento de uma proposta de planejamento participativo, que, embora de cunho instrumentalizador, propunha incorporar a populao na organizao e execuo das atividades de sade. A interpretao dos resultados da III Reunio de Ministros no se restringe ao entendimento de suas proposies como meras formas destinadas a obter a racionalizao econmica dos recursos empregados no setor sade. O Plano Decenal foi alm, apontando diretrizes que abarcavam desde a poltica (eqidade, papel do Estado) at a esfera organizacional (regionalizao, hierarquizao, integrao). O Plano mais um passo no caminho que vai desde a considerao do setor como um sistema isolado do sistema social, at o tratamento do mesmo como um componente mais social e, portanto, no isolado desta globalidade. Porm, pouco dura a primavera progressista. Em 1973, quase dez anos depois do movimento de 64 no Brasil, inaugura-se, com a queda de Allende no Chile, a implantao de uma srie de regimes burocrtico-autoritrios (segundo a terminologia de Guilhermo ODonnell), que alteram a correlao de foras na Amrica Latina.
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Em 1974, a crise internacional provocada pelo aumento dos preos do petrleo pe em xeque toda uma concepo de mundo. Os efeitos desta crise so sentidos at hoje, principalmente em dois aspectos: primeiro, a revoluo energtica resultante do avano tecnolgico que incrementa o rendimento historicamente observado, marcando um caminho que no passa pela troca de um combustvel por outro (carvo por energia eltrica), mas sim pelo incremento da produtividade a partir da inovao. O segundo aspecto relaciona-se s mudanas que ocorrem no mercado financeiro internacional como resultado da grande afluncia de petrodlares. Uma das conseqncias deste fato pode ser dimensionada pelo desmedido aumento da dvida externa de muitos pases latino-americanos. nesta conjuntura que, em 1975, o Centro Pan-Americano de Planejamento em Sade (CPPS/OPAS) publica o documento Formulacin de Polticas de Salud, que significa um passo fundamental no sentido de deslocar a discusso do planejamento setorial do mbito da microeconomia para o mbito poltico. Com este propsito, os autores do documento buscam sustentao nas cincias polticas e sociais, embora no recorram para isso a um nico paradigma, j que no documento existem posies que vo desde um certo funcionalismo at o uso de algumas categorias que evocam uma base estrutural-histrica. Sem dvida, o documento situa o planejamento no terreno da poltica. Apesar de certa normatividade e linearidade, a proposta representa um salto qualitativo importante em relao ao mtodo C ENDES/O PAS. A seqncia apresentada para a elaborao do plano diagnstico, imagem-objetivo, formulao de proposies preliminares, estratgia, formalizao do plano possibilita aos autores a introduo sistemtica de novos conceitos que ajudam a contextualizar o processo poltico. Tanto o diagnstico quanto a construo da imagem-objetivo, reconhecida como uma produo ideolgica, vo nutrir-se do reconhecimento explcito da existncia de conflitos no interior do sistema social. Tais conflitos, que tm origem na existncia de necessidades no satisfeitas no nvel individual, sero processados, seja por grupos de presso ou pelo prprio Estado, como demandas polticas. A autoridade poltica (Governo) as atender de acordo com um quadro de valores que leva em conta seus interesses particulares. Contudo, a considerao de uma fase estratgica, precedida de uma anlise de viabilidade poltica das proposies preliminares, em que so identificados adversrios e aliados, introduz uma ruptura epistemolgica em relao viso normativa e cientificista (tecnocntrica), na qual o planejador reinava absoluto num mundo coisificado, onde no existiam outros atores, e o conflito no era sequer pensado.
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Ao conceituar a estratgia, seguindo as palavras de Beaufre, como uma manobra destinada a ganhar liberdade de ao, os autores realam o fato de que o planejamento tem lugar num meio onde antagonismos e conflitos desempenham papel preponderante. A aceitao da existncia de adversrios (inimigos) e aliados com poderes e interesses que se alteram ao longo do tempo, permitindo a configurao de diferentes alianas segundo a seqncia de objetivos proposta, conduz, quase naturalmente, no-unicidade da soluo. Como apreciao global do documento, pode-se dizer que, apesar da nfase dada instrumentalizao do poder da autoridade poltica, cuja legitimidade no se discute, bem como da normatividade do enfoque estratgico adotado, constitui um dos elementos que prenunciam a apario do atual enfoque estratgico do planejamento em sade. Pode-se considerar que o documento Formulacin de Polticas de Salud pe fim a um primeiro grande movimento de planejamento em sade na Amrica Latina, que se caracteriza por: atraso na incorporao de noes, conceitos e enfoques originados em outras reas do conhecimento (economia, sociologia, cincias polticas). Tal atraso conduziu absoro de paradigmas j superados em seus mbitos especficos; uma progressiva e permanente incorporao de novos espaos para o entendimento da determinao dos problemas de sade, levando a ultrapassar a esfera restrita do setor, integrando seu entorno mais imediato (intersetorialidade) e, por fim, a sociedade como um todo; predomnio da lgica formal e do mtodo cientfico tradicional, provocando um tratamento linear e prescritivo de problemas e situaes; privilegiamento de uma viso centrada no espao do aparato governamental, pressupondo um alto grau de hierarquizao e concentrao do poder setorial. Esta primeira fase do planejamento em sade entrar em crise na segunda metade da dcada de 70, quando o predomnio dos regimes burocrticoautoritrios passa a limitar as aes das oficinas de planejamento. A perseguio poltica que acompanhou a instaurao e consolidao destes regimes levou, dentre outras conseqncias, a um intenso xodo de planejadores, que, em outros contextos e outras realidades, passam a rever profundamente o pensamento sobre o processo de planejamento e seus determinantes.
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A CONCEPO ESTRATGICA NO PLANEJAMENTO EM SADE

No final da dcada de 70 e incio dos anos 80, assistiu-se, na rea de sade, ao surgimento de um modo diferente de encarar o planejamento, como resultado, dentre outras causas, das crticas e fracassos que se acumularam sobre a viso normativa, propugnada at ento. O novo paradigma surge, no mbito do planejamento, numa conjuntura de substituio dos regimes burocrtico-autoritrios por novos governos, que tm aspiraes e compromissos com a redemocratizao de seus pases. Isso permite abrir espaos para a discusso e proposio de polticas sociais, tanto nas esferas de governo quanto na sociedade civil, orientadas no sentido de buscar diminuir a dvida social que estas sociedades acumularam com os setores marginalizados ou preteridos. Antes de detalhar os diversos enfoques da corrente estratgica de planejamento em sade, convm repassar os elementos comuns que permitem consider-los como parte do novo paradigma. Em primeiro lugar, constata-se que s tem sentido falar de estratgia quando h um conflito, virtual ou real. Uma proposio estratgica necessita, pelo menos, de um oponente cujo curso de ao, que tem relao com os movimentos do atorprotagonista, admite no mnimo duas opes, nenhuma das quais totalmente determinada pela ao compreendida pelo ator-protagonista. Esclarecendo melhor o conceito, neste tipo de conflito no existe uma lei que determine unvoca ou probabilisticamente a reao correspondente a cada ao. O reconhecimento do conflito o primeiro ponto comum que caracteriza o enfoque estratgico. Outro elemento, que marca o corte epistemolgico existente entre a viso estratgica e a normativa, o modo de tratar-se o planejador. No planejamento normativo, o planejador atua como agente externo sobre um sistema-objeto que supostamente obedece a leis do tipo estmulo-resposta. No existem outros atores, nem conflitos, no espao considerado. O enfoque estratgico pressupe que quem planeja um ator social, ou seja, nas palavras de Carlos Matus (1987), uma personalidade, uma organizao ou um grupamento humano, que de forma estvel ou transitria tem capacidade de acumular fora, desenvolver interesses e necessidades produzindo fatos na situao. Entretanto, o ator social (ator-protagonista) que planeja considerado parte do sistema planejado, com o qual se inter-relaciona mediante determinantes e condicionantes. No se trata de um observador externo, mas sim de algum que ocupa um lugar determinado no processo e no sistema, de tal modo que suas percepes, teorias, saberes e, em ltima instncia, ideologia so fortemente
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influenciados por sua insero e por sua histria. Aceita a singularidade da posio do observador no sistema, deve-se admitir a existncia de uma variedade de explicaes e diagnsticos, pelo menos de ordem igual do nmero de atores que exercitam o planejamento. A conseqncia trivial desta observao que no existe um nico diagnstico. A identificao do planejador como um ator social do sistema planejado a que pertence e com o qual interage e, como decorrncia, a aceitao da existncia de mais de uma explicao diagnstica constituem um segundo elemento do enfoque estratgico. O sistema sobre e com o qual trabalha o enfoque estratgico um sistema social que, dentre outras caractersticas, possui os atributos de ser histrico, complexo, mal definido e incerto. Os sistemas sociais, enquanto objetos de reflexo e anlise, so produtos de um sistema de idias ou, em sentido amplo, de ideologias que do forma e estrutura realidade, em funo da viso prpria do ator-protagonista. Este ltimo busca dar um sentido realidade, a fim de compreend-la e dimensionla de acordo com as concepes de mundo que conformam sua matriz de conhecimento. Segundo Morin (1982), os sistemas de idias, ou ideologias, permitem ver o mundo e tambm proporcionam vises de mundo. A possibilidade de gerar, ampliar ou modificar os conhecimentos sobre o mundo real surge quando se aborda a realidade por meio de um procedimento apropriado de conhecimento, uma teoria que permita no apenas estruturar, mas tambm dar coerncia e consistncia ao conjunto de informaes coletadas. Dado que o mundo real se transforma ao longo do tempo ( histrico), as categorias mediante as quais se pensa o real, por serem abstraes desta realidade, tambm se alteram e, portanto, tambm so histricas. A complexidade dos sistemas sociais surge do nmero elevado de elementos que podem ser definidos separadamente no sistema e tambm pelo nmero, muito maior, de maneiras pelas quais esses elementos se relacionam. Deve-se destacar que, dada a noo de sistema social que est sendo utilizada, esse nmero de elementos distintos, bem como o nmero de relaes que devem ser consideradas dependero da seleo que previamente se fez dos mesmos. complexidade prpria dos sistemas sociais, soma-se a caracterstica de no serem bem definidos, ou seja, estes sistemas so compostos por um nmero elevado de elementos que no so todos conhecidos; nos casos dos elementos cujas relaes so conhecidas, estas raras vezes so identificadas, e, quando o so, isto no ocorre com a preciso suficiente para definir a ao. Como corolrio
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desta situao, conclui-se que os problemas que se manifestam nos sistemas sociais so predominantemente do tipo quase-estruturado. Tais problemas caracterizam-se por no serem definidos nem explicados com preciso; portanto, no possvel resolv-los, e, quando, no melhor dos casos, se tem alguma idia das opes possveis para super-los, no se conta com um critrio que ajude a eleger entre cursos de ao alternativos. A incerteza que caracteriza os sistemas sociais , em parte, resultante das categorias de indefinio e complexidade. Os elementos que compem estes sistemas no tm comportamentos puramente reativos: so criativos. Assim, impossvel predizer estados futuros, decidir com a certeza de no equivocar-se ou calcular as respostas que se seguiro a determinados cursos de ao. Em sntese: o enfoque estratgico pressupe a existncia de sistemas sociais histricos, complexos, no bem definidos e incertos. O paradigma estratgico estrutura-se principalmente em funo das premissas enumeradas. A partir do tratamento particularizado dado a estas mesmas premissas, surgem, na rea de sade, trs vertentes bsicas do enfoque estratgico: o pensamento estratgico de Mrio Testa, o planejamento situacional de Carlos Matus e o enfoque estratgico da Escola de Medelln.
O Pensamento Estratgico
Mrio Testa chega formulao do pensamento estratgico aps percorrer um longo caminho, que tem incio com os trabalhos que do origem ao mtodo CENDES/OPAS (1962). Desde ento, vem buscando incessantemente a criao de instrumentos de reflexo-ao que possibilitem a transformao da sociedade e da sade, que seu interesse declarado. Nesta busca, passou por diversas instituies, que incluem o CENDES , o Centro Pan-Americano de Planejamento em Sade e a Faculdade de Cincias da Sade de Buenos Aires, onde desempenhou as funes de diretor. Suas inquietudes tm tambm relao com sua passagem, reiteradas vezes, pela maioria dos pases da Amrica Latina, tendo colaborado com os processos transformadores e recebido elementos da complexa realidade latino-americana que realimentaram suas reflexes. Para Testa, o centro da problemtica estratgica o poder. No qualquer poder, mas sim o que , ou pode ser, exercido na ao consciente do povo que luta por sua liberdade. Neste sentido, Testa concorda com Habermas, j que o plano deve ser uma estrutura comunicativa que devolva ao povo as ferramentas cientficas necessrias sua libertao.
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A partir desta concepo bsica que norteia sua ao e reflexo, Testa constri um modo de pensar que reconhece o Estado como a arena onde se estabelece e se dirime o conflito entre foras sociais e entre fraes de classe que lutam pela hegemonia. Assim, nas sociedades modernas, encontram-se espaos sociais virtuais que podem converter-se em espaos reais de luta poltica. A concretizao desta afirmao encontra-se na democracia formal que postulam os pases capitalistas democrticos. Testa define poltica como uma proposta de distribuio de poder, e estratgia, como a forma de colocar em prtica uma poltica, entendendo que no se trata de uma distino entre fins e meios, mas sim de um mesmo processo no qual fim e meio se integram num todo do qual as definies dadas destacam apenas aspectos operativos do que se pode denominar o manejo da coisa pblica. Segundo Testa, no processo de planejamento, no se deve construir uma imagem-objetivo. Deve-se procurar iniciar um processo de contedo transformador no terreno da sade (poltica setorial) e cujo universo s pode ser a estratgia global que, abarcando o conjunto do social, condiciona e determina o setorial. Um segundo elemento sobre o qual Testa se apia para construir sua base conceitual seu postulado de coerncia, que estabelece a existncia de uma relao necessria entre propsitos, mtodos para alcan-los e organizao das instituies que se encarregam de faz-lo.Nos pases subdesenvolvidos, capitalistas e dependentes, o modo como ocorre esta relao necessria o seguinte: os propsitos do governo determinam os mtodos utilizados; estes condicionam os propsitos que tambm determinam e so condicionados pela organizao; os mtodos tambm determinam a organizao e so condicionados por ela. Os componentes da primeira instncia do postulado propsitos, mtodo e organizao tm determinaes que se correspondem com os componentes da segunda instncia, que, segundo Testa, so: o papel do Estado, que determina os propsitos do governo; a teoria, que determina os mtodos; e a histria, que determina a organizao. Por sua vez, e em seu plano respectivo, a histria determina a teoria e o papel do Estado, e este determina a teoria, completando o crculo. Desta peculiar configurao, depreende-se que os componentes mais determinados so, em primeiro lugar, a organizao e, em segundo lugar, o mtodo. A conseqncia, extrada por Testa, das condies em que se expressa o postulado de coerncia de que o mtodo deve permitir sua reviso crtica de maneira contnua (...). O que significa dizer que o mtodo deve ser o menos normativo possvel. A organizao, seja enquanto instituio, seja enquanto ator social primrio, o espao social onde se materializa o poder social. Testa distingue
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dois eixos, sobre os quais o poder deve ser considerado: o dos resultados especficos e o dos tipos de poder. O primeiro eixo relaciona desde o poder cotidiano at o poder societrio, os quais se articulam ao longo dos diversos espaos sociais. A dimenso tipo de poder especfica e est relacionada com o tipo de atividade: no caso da sade, tem-se o poder tcnico (informao), o poder administrativo (recursos) e o poder poltico (grupos sociais). Para Testa,
Poder tcnico a capacidade de gerar, acessar e manejar informaes de distintas caractersticas. Poder administrativo a capacidade de apropriar-se e designar (alocar) recursos. Poder poltico a capacidade de mobilizar grupos sociais para reivindicar necessidades ou interesses.
Os diversos modos com que se combinam os tipos de poder e as formas que assumem apontam o caminho a percorrer para construir um poder de classe, quer dizer, um poder poltico, que, sendo de um nvel diferente dos outros, tem maior hierarquia e os subordina. Atualmente, Testa mostra em seus trabalhos uma preocupao maior com os aspectos relacionados realizao de aes nos servios ou nvel de organizao setorial, desde o ponto de vista de sua viabilidade, at seu impacto na distribuio de poder dentro e fora do setor. Desta maneira, articula-se a parte programtica (aes) e a estratgica (poder) da proposta. Nesse sentido, destaca-se o esforo empreendido por Testa na explicitao dos diversos e diferentes nveis e planos de clivagem que conformam a estrutura setorial e na identificao de conflitos e contradies inerentes ao prprio objeto de trabalho e especificidade que nele adquirem as tenses entre grupos sociais.
O Planejamento Situacional
O planejamento estratgico abordado criativa e originalmente por Carlos Matus, economista chileno que iniciou seus trabalhos crticos na Comisso Econmica para a Amrica Latina e Caribe (CEPAL, 1968), mediante a realizao da anlise da programao econmica normativa, propondo sua substituio pela estratgica. Sua polmica com os planejadores tradicionais (normativos) da economia vem, desde ento, passando por sua participao no governo de Salvador Allende no Chile (1970-73), sua priso por Pinochet e seus trabalhos realizados principalmente no C ENDES (Venezuela). O enfoque de Matus altamente pragmtico, tem bases no marxismo, mas aceita aportes que vo desde Weber e Von Clausewitz at Beer, Ackoff e Gadamer.
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A preocupao central que orienta o pensamento de Matus surge de sua constatao da crise de governabilidade que assolava os governos latino-americanos. Portanto, sua reflexo e conseqente proposta para a ao centram-se na necessidade de aumentar a capacidade de governar. Neste sentido, o planejamento entendido como um instrumento a servio da libertao dos seres humanos, j que favorece a inteno de submeter os acontecimentos e seu curso vontade dos homens, impedindo que estes sejam conduzidos e procurando que se transformem em condutores. Governar exige que se articulem permanentemente trs variveis: o projeto de governo, a capacidade de governo (conduo) e a governabilidade do sistema (pelo ator-protagonista). A inteno de Matus justificar e desenvolver um conjunto de tcnicas, mtodos, destrezas e habilidades que permitam ao atorprotagonista em situao aumentar suas capacidades de direo, gerncia, administrao e controle do sistema social em questo. Matus identifica os pobres resultados do planejamento na Amrica Latina com o fundamento bsico do planejamento normativo (o ator que planeja est fora ou sobre a realidade planejada e no coexiste nesta realidade com outros atores que tambm planejam), que conduz a uma prtica economista e tecnocrtica isolada do processo de governo e da razo poltica. Ao substituir este pressuposto por seu correspondente estratgico (o ator que planeja est dentro da realidade e ali coexiste com outros atores que tambm planejam), Matus formula seis postulados que serviro de base para sua proposta estratgica: o sujeito (planejador) no distinto do objeto (sistema planejado); existe mais de uma explicao verdadeira; os atores sociais criam possibilidades num sistema social criativo que s em parte est sujeito a leis; o poder escasso e limita a viabilidade do deve ser; a incerteza domina o sistema social; o plano refere-se a problemas quase-estruturados. luz destes postulados, Matus formula o mtodo de planejamento situacional, aplicvel aos casos de governos democrticos nos quais existem diversos atores sociais em situaes de poder compartilhado. Matus (1987) elabora o mtodo tomando como ponto de partida a situao (realidade explicada por um ator, que nela vive, em funo de sua ao). Ao, situao e ator formam um todo complexo, que no pode ser desagregado em seus elementos componentes.
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Para explicar uma situao, preciso recorrer a trs planos articulados por determinantes e condicionantes. O plano em que se produzem os fatos (fluxos de eventos, fluxos de produo), como resultados da capacidade de produo social, que o plano da realidade em que os fatos, ou fluxos de produo, podem ser verificados como resultados das acumulaes sociais que se processam no segundo plano, onde se situam os atores sociais que produzem fatos, e os que, por sua vez, so socialmente produzidos por estes fatos. A estes dois planos ou esferas fenomnicas soma-se um terceiro plano, que o nvel de ltima instncia da explicao, em que, tambm por acumulao social, se estabelecem regras bsicas, segundo as quais so determinadas as caractersticas de toda a situao. Para dar conta dos desafios que acompanham a implementao de mudanas situacionais num espao onde se enfrentam foras sociais que se somam, opem ou antagonizam, Matus prope um mtodo de planejamento centrado em problemas e em operaes, que devero ser desencadeadas para enfrent-los. Este plano ter uma estrutura modular. Distinguem-se trs tipos de mdulos: explicativos, que permitem realizar, de forma descentralizada, tarefas para conhecer a realidade e identificar as causas dos problemas nos diversos espaos de ao; mdulos de ao, que so operaes que transformam o plano numa srie de compromissos que devem ser cumpridos; e os mdulos O-P, que articulam como subplanos as operaes e os problemas, com definio de responsabilidades institucionais, permitindo uma organizao descentralizada para a ao.
A Escola de Medelln
Esta vertente do planejamento estratgico vem sendo desenvolvida, fundamentalmente, pela Faculdade Nacional de Sade Pblica de Antioquia, Colmbia, com sede em Medelln. Por esta razo e por constituir um enfoque consistente da problemtica do planejamento em sade, a identificamos com a Escola de Medelln. Esta escola, que tem em Barrenechea e Trujillo Uribe seus nomes mais destacados, representa a continuidade de um pensamento no interior do campo da sade, cujas origens remontam ao comeo dos anos 60 e que, ao longo de quase vinte anos, condicionou o agir da rea de planejamento da OPAS. Foi nesta poca, incio da dcada de 60, que o planejamento setorial se incorporou ao planejamento do desenvolvimento econmico-social.
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O planejamento setorial acompanha as marchas do processo de planejamento global, embora no de forma sincrnica. Em 1972, a III Reunio Especial de Ministros de Sade das Amricas consagrou a extenso de cobertura dos servios de sade, destacando a necessidade de incrementar o papel do planejamento, o qual deveria vincular-se ao desenvolvimento econmico e social, flexibilizando enfoques e mtodos para adaptar-se s circunstncias concretas e incorporar a populao no processo. Nessa poca, ocorre tambm a incorporao dos conceitos de desenvolvimento unificado e dos conceitos produzidos no debate sobre uma nova ordem econmica internacional. As proposies da III Reunio de Ministros se consolidaram na IV Reunio (1977), quando foram elaboradas as linhas mestras do pensamento que guiaram as concepes e os contedos da contribuio das Amricas Reunio de Alma-Ata. Como antecedentes mais imediatos da Escola de Medelln, podem ser apontadas as Estratgias e o Plano de Ao para alcanar a sade para todos no ano 2000 (SPT/2000) nas Amricas e os trabalhos da administrao estratgica desenvolvidos a partir da crise econmica de 1974. A adoo da ateno primria como principal estratgia para alcanar SPT/2000 consolida uma reflexo pragmtica orientada para a elaborao de instrumentos aptos para a ao dos agentes inseridos no nvel central das instituies estatais do sistema de sade, que tm a responsabilidade de planejar e administrar os processos decisrios. Reconhecendo a especificidade que deve nortear o tratamento das questes sociais, a Escola de Medelln usa como argumento para realizar suas reflexes a proposta de SPT/2000 e as estratgias regionais para sua implementao, destacando que, se outro fosse o argumento, outras tambm seriam as concluses com as quais se defrontariam. Partindo deste argumento, situam-se, como objeto do processo de planejamento, os espaos-populao, entendidos no s como rea geogrfica, mas, sim, como um espao complexo, histrico e multidimensional (fsico, geogrfico, demogrfico, epidemiolgico, econmico, social, cultural e poltico), no qual habitam grupos humanos suficientemente homogneos entre si quanto s condies de vida e, em decorrncia, quanto s suas necessidades bsicas, dentre as quais as de sade. Estes espaos-populao esto inseridos num sistema social que se caracteriza por ser histrico, complexo, fragmentado, incerto e em conflito. So essas caractersticas dos sistemas sociais, e em particular do sistema de sade, que justificam a adoo do enfoque estratgico do planejamento e da administrao.
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Em relao proposta de SPT/2000, o objetivo estratgico a diminuio das desigualdades de acesso ao sistema de sade, sendo adotada a estratgia da ateno primria, que afeta e compreende todo o sistema de sade e toda a populao que este sistema supe servir. A partir destes argumentos, elabora-se uma srie de proposies que problematizam o campo da prtica do planejamento. Basicamente, consideramse os seguintes elementos: o planejamento do sistema de sade deve ser coerente com o estilo de desenvolvimento nacional, uma vez que se desenvolve no interior do aparato do Estado; reconhecimento de foras em luta e do conflito como inerentes ao sistema social; plano como argumento de negociao intra e inter-setorial; explorao de cenrios futuros; construo de opes estratgicas e sua negociao como formas de viabilizar o plano; a necessidade de articular o plano (o deve ser) com a prtica leva a impor a condio da transformao administrativa, de maneira que tambm seja estratgica; participao de todos os atores sociais envolvidos em todos e em cada um dos momentos do processo de planejamento-execuo; condicionamento dos processos de planejamento e administrao, enquanto estratgicos, s avaliaes, monitoria estratgica, ao controle das rotinas e investigao avaliativa; reconhecimento da necessidade de formular teorias e hipteses que sirvam como marco de referncia necessrio, tanto para a interpretao do processo sade-doena e seus determinantes, quanto para os aspectos relacionados eficcia social da interveno setorial; identificao de dimenses dinamizadoras da transformao, cuja problemtica dever ser elaborada por meio de estratgias de ataque diferentes do conjunto de aes.
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BREVES COMENTRIOS SOBRE O ENFOQUE ESTRATGICO

Em decorrncia das questes apresentadas, surgem, segundo nosso entendimento, trs aproximaes estratgicas que se estabelecem em trs diferentes planos da realidade. Na que denominamos pensamento estratgico, Testa aborda o problema em seus aspectos estruturais, localizando nas questes relativas ao poder o ponto de partida de sua construo epistemolgica. Nesse sentido, se conforma enquanto pensamento diretor de um que fazer que reconhece na libertao de um povo sua razo de ser. Enquanto pensamento estratgico, baseiase num modo de ver o mundo que subordina mtodos e organizao. Assim, o mtodo interessa mais como espao de interveno estruturador da organizao do que como mera instncia metodolgica. O mtodo problematizado politicamente (ontologicamente) e no apenas desde o saber epistmico. J o planejamento situacional busca espao no mundo das determinaes fenomnicas de segunda instncia, enquanto mediadoras das regras essenciais e do mundo dos epifenmenos. Refere-se ao governo no como rea de construo do poder societrio, mas, sim, como instituio. Sua preocupao principal dotar de cientificidade o processo decisrio, objetivo que conduz supervalorizao do papel da cincia no espao poltico, resultando, ao menos aparentemente, na subordinao do poltico ao metodolgico. Isto possibilita, ao menos em teoria, certa manipulao da realidade, o que debilita o nvel inovador e questionador da proposta. Tal fato manifesta-se sobretudo no ltimo trabalho de Matus, em que, ao deixar de lado a estruturao ideolgica, a proposta surge como uma coleo de conceitos operacionais, de mtodos e de tcnicas. A Escola de Medelln ocupa um terceiro mbito: o dos fenmenos. Neste sentido, sua preocupao central est dirigida aos mtodos e tcnicas e no s suas determinaes, colocando-se numa perspectiva (situao, diria Matus) institucional setorial marcada pelo processo histrico j descrito. No obstante as limitaes assumidas, apresenta potencial de desenvolvimento para fornecer elementos que, modificando a prtica, podem alterar as determinaes de ordem institucional. Contudo, o enfoque ressente-se da falta de um marco terico, o que leva a aconselhar que toda apropriao do mesmo deve ser realizada luz de uma teoria que lhe confira direcionalidade. Estas brevssimas consideraes pretendem explicitar as virtudes e defeitos de cada uma das vertentes e no constituem crticas profundas, o que nos livra de ter que propor uma alternativa. Assim, sem que chegue a ser uma proposta acabada, apenas nos aventuramos a sugerir que da articulao dos trs planos em que se do as propostas podem surgir pistas que permitam elaborar uma teoria unificadora que facilite a abordagem consistente dos espaos identificados.
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FORMULACIN de Polticas de Salud. Santiago, Chile: CPPS/OPS, 1975. ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD. Programacin de la Salud: problemas conceptuales y metodolgicos. Washington, D.C., 1965. (Publicacin cientfica, 111) ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD. Planificacin de Salud en Amrica Latina. Washington, D.C., 1973. (Publicacin Cientfica, 272) ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD. Salud para Todos en el Ao 2000: estrategias. Washington, D.C., 1980. (Documento oficial, 173) MATUS, C. Poltica, Planificacin y Gobierno. Caracas, 1987. (Mimeo.) MORIN, E. Para Salir del Siglo XX. Barcelona: Kairos, 1982. URIBE, F. J. O Planejamento em Sade na Amrica Latina: reviso crtica. Rio de Janeiro: Ensp/Fiocruz, 1989. (Mimeo.)
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Tema 9 - POLTICA MUNICIPAL DE RECURSOS HUMANOS EM SADE
A GESTO DO TRABALHO NOS ESTABELECIMENTOS DE SADE:

ELEMENTOS PARA UMA PROPOSTA*
Jos Paranagu de Santana
INTRODUO
A operao dos servios de sade no Brasil apresenta uma srie de deficincias, cujas origens devem ser buscadas em diferentes campos, num enfoque bem amplo. Este trabalho abordar apenas o aspecto de recursos humanos, especificamente as formas de sua utilizao nos estabelecimentos de sade, ou seja, as prticas de gerncia do trabalho nesses servios. H um amplo consenso sobre a necessidade de superar entraves e limitaes dos processos gerenciais de recursos humanos tradicionalmente adotados pelas instituies de sade. Para isso, indispensvel elaborar propostas e trabalhar sua viabilidade, buscando sempre a inovao e o aperfeioamento das prticas de administrao do trabalho nos servios de sade. O objetivo deste artigo contribuir para a discusso acerca da gesto do trabalho nos estabelecimentos de sade, a partir da anlise das caractersticas das organizaes desse setor, apresentando uma proposta para superar os estrangulamentos que dificultam o alcance de patamares mais elevados de produtividade com qualidade nesses servios.
A ORGANIZAO DOS SERVIOS DE SADE

A anlise das organizaes de sade de fundamental importncia para abordar a gesto do trabalho ou mesmo a gesto desses servios como um todo. Com base na interessante discusso desse tema feita por Dussault (1992: 8-19), sero analisadas trs perguntas, cuja formulao pretendeu abarcar as diferentes dimenses consideradas por aquele autor:
* Texto retirado do livro Capacitao em Desenvolvimento de Recursos Humanos de Sade CADRHU, organizado por Jos Paranagu de Santana e Janete Lima de Castro. Natal: EDUFRN, 1999. (Reproduo autorizada pelo autor).
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quais so os elementos essenciais das organizaes que produzem servios de sade? quais os desafios atuais para a gesto dessas organizaes? qual a importncia da gesto do trabalho na vida dessas organizaes? Alm dessas perguntas, interessa abordar certas especificidades do trabalho em sade, cuja anlise indispensvel compreenso das relaes de trabalho nesse setor, fornecendo bases para a formulao de propostas e a execuo de qualquer intento gerencial.
Caractersticas dos Servios de Sade

O sucesso de uma organizao depende, em maior ou menor grau, do empenho de cada um de seus integrantes. No caso das organizaes de sade, essa observao se aplica de modo radical, porque elas dependem, utilizando as expresses de Dussault (1992: 11), de seus operadores, em primeiro lugar, e so organizaes profissionais, onde o saber e as habilidades so formalizados atravs do processo de formao e as normas definidas pelas associaes profissionais. O significado prtico da afirmao anterior est presente no cotidiano de todos os que trabalham nos estabelecimentos de sade, tanto dos que realizam as atividades, como dos responsveis pela direo da instituio. Os primeiros, os operadores, tm, muitas vezes, apenas uma difusa idia dessa questo, mas seu comportamento no deixa dvidas a esse respeito, pois preservam, com todo o zelo, os limites de autonomia possvel em cada ato de seu trabalho. Os dirigentes, ainda quando no se apercebam formalmente daquele conceito, reconhecem que seu papel no desempenho final da organizao muito limitado, restringindo-se apenas mobilizao dos recursos e das condies o mais possvel adequadas a seu funcionamento. Quem decide a indicao de medicamentos, equipamentos e outros insumos? Quem administra seu uso? Como o faz? Quem poderia controlar sua aplicao adequada e econmica? No h dvida de que as respostas apontaro os responsveis pela execuo direta das atividades, demonstrando que o verdadeiro controle de todo o processo produtivo depende dos diversos profissionais que operam os servios, aqueles que esto na ponta da linha. Esse enfoque corresponde, sob a tica da cincia administrativa, ao que tem sido analisado por outros autores, numa trilha mais influenciada pela economia poltica, constatando-se a relevncia, ou melhor, a transcendncia do trabalho no processo de produo de servios de sade (Nogueira, 1991: 15-27).
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Outra caracterstica das organizaes sanitrias ressaltada por Dussault decorre do fato de que os servios produzidos atendem a necessidades multidimensionais e so difceis de avaliar (Dussault, 1992: 13). Essa questo, que vem ocupando as atenes de muitos h bastante tempo, adquiriu renovado interesse na era atual, em virtude de dois fatores: a elevao da conscincia individual e coletiva com relao a tais necessidades e o avano dos direitos sociais quanto a seu atendimento. A discusso sobre a adequao da oferta de servios de sade no contexto da modernidade das relaes sociais passa a ter um participante destacado, o prprio usurio de tais servios, tradicionalmente apelidado de paciente. Seus interesses passam a ser considerados de uma forma nova, em especial porque vo sendo progressivamente assumidos e advogados pelos prprios usurios, ao mesmo tempo em que se reduz a intermediao historicamente feita pelos profissionais de sade, mormente os mdicos, que sempre se julgaram conhecedores das necessidades de seus pacientes e, portanto, advogados ou rbitros de seus interesses. Esses so tpicos atualssimos para reflexo e debate no momento em que tanto se fala em gesto de qualidade total e das possibilidades de sua aplicao no campo dos servios de sade. Quanto avaliao dos servios, mesmo as metodologias mais tradicionalmente aceitas, assentadas em geral no enfoque epidemiolgico ou estatstico, encontram crticas quanto sua adequao s necessidades objetivas e especficas dos usurios ou quanto sua utilidade na prtica cotidiana dos profissionais de sade no que diz respeito s decises de diagnstico e tratamento e avaliaes de prognstico (Diamond & Denton, 1993: 445-64). Conseqncia freqente dessa multidimensionalidade das necessidades e das formas de atend-las o desencontro ou a falta de sintonia entre as necessidades de sade e a oferta de servios, disjuno que muitas vezes se expressa em conflito usurio-prestador, dimenso a seguir abordada sob um prisma adicional. A prestao de cuidados de sade , essencialmente, um servio pblico, no sentido mais simples e objetivo de ser uma atividade de interesse do pblico, ou do povo, j que a todos interessa, num ou noutro momento da vida, valer-se de tais cuidados. Por ser um servio, a implicadas as dimenses de consumo e produo, pode-se dizer que sua realizao envolve mltiplos interesses, entre os quais se destacam, de um lado, aqueles das diferentes clientelas irmanadas pela motivao de seu consumo e, de outro por ser um servio complexo cuja oferta resulta da atuao de mltiplos agentes , os interesses de todos esses agentes, representados, numa classificao simplificada, pelos profissionais e pelos gestores dos servios.
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A abordagem dessas dimenses da organizao dos servios de sade nos leva a considerar uma de suas mais expressivas caractersticas: a presena de variados e, por vezes, divergentes interesses no campo de sua oferta e consumo. Para os objetivos deste texto, interessa destacar a importncia dos trs parceiros referidos acima (usurios, profissionais e gestores), embora existam ainda outros interessados que, direta ou indiretamente, se fazem presentes no processo de produo-consumo de servios de sade, como os setores de fabricao e comercializao de produtos farmacuticos e de equipamentos, o setor financeiro (por meio da venda de seguros-sade ou outros planos assistenciais) ou mesmo o setor empresarial de sade, bastante desenvolvido em nosso pas. Quanto s peculiaridades das organizaes de servios de sade, cabe destacar tambm a situao em que estes so oferecidos pelo poder pblico, quando, ainda no dizer de Dussault (1992: 13), tais organizaes dependem em maior grau do que as demais do ambiente scio-poltico. Seu quadro de funcionamento regulado externamente organizao, alm de estarem expostas contaminao burocrtica, isto , o tipo de regulamento desenvolvido na burocracia estatal. Esses aspectos relativos interferncia de objetivos estranhos s organizaes de sade oriundos do prprio poder pblico, seja das direes polticas, seja da burocracia governamental, merecem ser ressaltados, pois ajudam a entender as limitaes ou dificuldades no desempenho gerencial nos estabelecimentos pblicos.
Desafios para a Gesto dos Servios de Sade

H dois referenciais bsicos para uma anlise atual do aspecto gerencial na rea de sade em nosso pas: a gravidade da crise de inoperncia dos servios de sade ante o volume e as exigncias de qualidade das demandas sociais e a fragilidade dos paradigmas administrativos em uso nessas organizaes.1 Com esse enfoque no se pretende fugir da velha discusso sobre a relevncia das dimenses polticas sobre os aspectos tcnicos do planejamento e operao dos servios de sade, mas apenas reconhecer uma situao cada dia mais evidente no cotidiano dos estabelecimentos de sade: o crescimento da demanda por capacidade gerencial. O equacionamento dessa demanda por capacidade gerencial inclui, alm do delineamento do perfil gerencial desejvel e da implementao de estratgias de capacitao adequadas, a busca de novos paradigmas, isto , a adoo de
1 Interessante discusso sobre esse assunto, focalizando a gesto no setor pblico na Amrica Latina, encontra-se em Kliksberg (1988).
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novos conceitos e novas prticas de gesto, destacando-se aqui os pontos relacionados organizao do trabalho. As questes relativas a recursos humanos representam um componente crtico para o delineamento de novos paradigmas gerenciais para os servios de sade, em especial na rea pblica. Todos reconhecem que o desempenho de uma organizao depende de seu pessoal. Esse ponto proclamado em alto e bom som por executivos de todos os setores, sendo muito conhecidas de todos os que trabalham no ramo da sade as declaraes com esse teor dos dirigentes institucionais, em especial no incio de suas gestes. Contudo, medidas concretas e eficazes dificilmente so postas em prtica, seja por falta ou timidez das decises polticas, seja porque os esquemas tradicionais no correspondem complexidade e ao dinamismo dos problemas vigentes. exatamente por isso que se disse antes que esta uma rea crtica para a renovao das concepes e das prticas gerenciais. Ao tratar desse ponto, vale citar Kliksberg (1988: 70), para quem a poltica de pessoal resulta na
construo de um sistema administrativo amplo que inclua uma srie de rotinas orientadas basicamente para o controle dos funcionrios (...). Quando hoje sabemos que, alm da logstica, uma poltica efetiva de pessoal implica uma agenda diferente, que contemple temas como a motivao, a participao, a relao entre mercados de trabalho privado e pblico, o desenvolvimento planejado e contnuo dos recursos humanos, etc.
O que se quer dizer, afinal, que a reverso do quadro de inoperncia dos servios de sade, ao passar pela questo da gerncia, no deve adiar a discusso e a implementao de medidas que considerem os seguintes pontos: reconhecimento do papel central dos profissionais na vida da organizao, o que implica, no plano institucional, a prtica da administrao participativa e, no mbito do processo de trabalho, a abertura de espaos para a criatividade e a iniciativa do prprio trabalhador, substituindo o controle no desempenho de atividades programadas por outrem pela responsabilizao para com os objetivos e as prticas institucionais; efetivao de mecanismos regulatrios da autonomia e do corporativismo dos profissionais, o que demanda aes e iniciativas dos gestores que extrapolam as fronteiras dos servios de sade, situando-se no campo das negociaes com as estruturas do Estado e das organizaes corporativas dos trabalhadores. So esses os requerimentos bsicos da nova concepo gerencial para os servios de sade no que diz respeito rea de recursos humanos. Como funes
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da estrutura organizacional, competem sua direo e a todos os escales administrativos, nunca se reduzindo a uma responsabilidade setorizada da rea ou do rgo de pessoal, nem tampouco se restringindo alada de especialistas ou assessores em desenvolvimento de recursos humanos.
Importncia da Gesto do Trabalho

Os argumentos antes considerados atestam a importncia do trabalho no processo de produo-consumo de servios de sade, o que, naturalmente, dispensaria comentrios quanto importncia de sua gerncia. O que se pretende neste tpico discutir alguns aspectos da gesto do processo de trabalho que, com enorme freqncia, esto associados ao baixo desempenho das organizaes de sade. Quais so os objetivos da gerncia de recursos humanos nos servios de sade? Em vez de apresentar um elenco de afirmaes, talvez seja mais prudente, exercitando o mtodo da problematizao, abordar este tema por meio de outras perguntas mais especficas: quais as formas de interveno para enfrentar as conseqncias prejudiciais da diviso do trabalho em sade, que se expressam em desumanizao e risco no atendimento, alienao do trabalhador e prejuzo ou desperdcio para os servios? como buscar soluo para os conflitos ocorrentes na produo dos servios de sade resultantes da contradio entre interesses de usurios, trabalhadores e dirigentes/chefias nesses servios? como contrabalanar a influncia corporativa dos profissionais de sade no dia-a-dia dos servios, quando as estratgias de defesa de seus interesses interferem com o atendimento dos que necessitam de tais servios? como estabelecer, consolidar e aperfeioar mecanismos e instrumentos que assegurem a relao entre o contrato de trabalho e a efetiva produo de servios nos estabelecimentos de sade, sobretudo no caso do setor pblico? que medidas promover para estimular os trabalhadores a alcanarem seus prprios limites de desempenho, visando melhoria da produtividade com qualidade na produo dos servios de sade? Esse exerccio de problematizao nos permite chegar a uma sntese do que seriam os objetivos e, com isso, reconhecer a importncia da gesto do trabalho em sade como o processo destinado a:
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evitar a desumanizao e os riscos no atendimento associados falta de compromisso e motivao dos profissionais; mediar os conflitos de interesse que, muitas vezes, surgem nos ambientes de trabalho, tanto dentro da prpria equipe profissional como com os usurios; contribuir para o controle da produo e da qualidade do atendimento. Parte das dificuldades na gesto adequada de recursos humanos nos servios de sade decorre da regulamentao do trabalho, que no considera as peculiaridades deste setor de atividades. Vejamos alguns exemplos: o desempenho de ocupaes nos servios de sade deveria implicar um compromisso com o atendimento de necessidades e interesses dos usurios; entretanto, no parece haver nada estabelecido nas regras do contrato de trabalho que possibilite a cobrana de tal compromisso, o que, em certa medida, asseguraria os direitos sociais dos usurios, garantidos hoje pela Constituio Federal; a instituio de medidas que visem a otimizar o desempenho dos servios, como o sistema de incentivos produtividade, esbarra em restries decorrentes da aplicao de princpios legais do contrato de trabalho. Isto porque no existe uma regulamentao que diferencie tais incentivos, percebveis em condies especficas de desempenho no trabalho, de outras vantagens incorporveis de forma permanente como direitos do trabalhador. Situaes ilustrativas tm ocorrido quase sempre que gestores de instituies pblicas, buscando resolver problemas de inoperncia dos servios, implantaram algum tipo de incentivo funcional; aps algum tempo, a percepo dessa vantagem desvincula-se do cumprimento da obrigao de desempenho que a originou, tornando-se parte indissociada da remunerao; as prticas de controle do trabalho, destinadas a combater os efeitos prejudiciais da falta de coordenao e integrao dos mltiplos trabalhadores envolvidos na prestao de servios, no tm sido adotadas como rotina nos estabelecimentos de sade ou, o que ainda mais grave, no esto disponveis como mtodos de superviso, coordenao ou comando do processo de trabalho nos moldes em que este se desenvolve naqueles estabelecimentos. A questo central poderia sintetizar-se na pergunta: como tratar as relaes de trabalho na condio de objeto privilegiado da gesto de recursos humanos na rea da sade?2
2 A abordagem deste tema tomou como base as discusses com o professor Roberto Passos Nogueira durante a elaborao da Unidade IV do Projeto CADRHU II Capacitao em Desenvolvimento de Recursos Humanos de Sade, 1992.
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No campo terico, importante tratar o tema das relaes de trabalho em duas diferentes disciplinas: como relaes trabalhistas, na rea das cincias jurdicas e, como relaes de produo, na rea da economia poltica. Esse enfoque tem importncia mais analtica, apresentando vises polarizadas do tema em torno daquelas disciplinas. Uma viso mais abrangente deve considerar o tema em trs abordagens complementares: na dimenso econmica, como relaes de troca, isto , a permuta entre capacidade de trabalho por salrio (ou outra denominao que se d remunerao), na qual capacidade de trabalho entendida como seu potencial de utilidade, podendo ser designada simplesmente como trabalho e tratada como mercadoria; na dimenso poltico-ideolgica, como relaes de poder e espao de gerao de conflitos, e, portanto, campo de possibilidades de enfrentamento entre os interesses do trabalho (ou do trabalhador, o dono de sua prpria capacidade de trabalho) e os objetivos institucionais (representados, no caso do servio pblico de sade, por seus dirigentes ou gestores). Isto significa reconhecer uma singularidade dessa mercadoria, que sua capacidade de desenvolver autonomia, isto , de determinar seu preo, caracterizando o que se pode chamar uma mercadoria consciente; na dimenso organizativa do processo produtivo, como relaes decorrentes da diviso do trabalho, ou seja, aquelas que se estabelecem, indispensavelmente, entre os diversos atores que interagem na cadeia de produo. De modo equivalente, a abordagem das relaes de trabalho na perspectiva da gerncia desdobra-se em trs reas: na negociao do preo do trabalho (essa mercadoria consciente), na interao com os trabalhadores e suas organizaes e no enfrentamento dos efeitos da diviso do trabalho, correspondentes aos seguintes planos de atuao: no campo da atividade econmica, especificamente da dinmica do mercado de trabalho do setor sade, em seus ramos privado e pblico; no espao das definies e aes jurdicas, desde a legislao at o cumprimento de suas obrigaes (no caso da administrao pblica, exigncia inarredvel decorrente do princpio da legalidade que a preside), na interao com os trabalhadores, individualmente ou por meio de suas representaes coletivas;
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no mbito do processo de trabalho, no trato das relaes entre os integrantes da equipe de sade, diferenciados pela natureza especfica da contribuio de cada um no processo de trabalho, mas que se devem integrar para bem realizar os objetivos finais da produo do servio de sade. A despeito da identidade conceitual de cada uma dessas reas ou planos de ao, fica evidente sua complementaridade ou mesmo superposio quando se adota a tica global do processo gerencial e seus objetivos. Pode-se concluir que o reconhecimento da importncia da gesto do trabalho tem por base o correto entendimento das dimenses antes apontadas, superando as prticas tradicionais de uma srie de rotinas orientadas basicamente para o controle dos funcionrios; e esse salto, essa mudana de paradigma, ainda no foi dado.
Especificidades de Trabalho em Sade

O elemento central a considerar refere-se notvel diferenciao entre as diversas categorias que integram o trabalhador coletivo de sade, em termos de sua capacidade de ao nos planos econmico, jurdico e operacional. O conceito de trabalhador coletivo em sade tem sua utilidade como categoria de anlise para entendimento dos mecanismos e formas de composio das parcelas de trabalho que entram na produo do resultado final esperado no processo de atendimento. O trabalhador coletivo , pois, uma imagem que corresponde, como agente do trabalho, ao produto final do servio prestado ao usurio. Concretamente, tal agente coletivo composto pelos vrios trabalhadores que fazem parte de um processo produtivo, cuja caracterstica marcante a intensa diviso de trabalho. , portanto, um conceito de aplicao prtica no campo da gesto em seus aspectos organizativos ou operacionais do processo produtivo. A projeo daquele conceito, de forma linear ou mecnica, para as dimenses poltico-ideolgicas (econmicas e jurdicas) das relaes de trabalho tem provocado o surgimento de impasses ou situaes de difcil superao com respeito ao estabelecimento das regras do contrato de trabalho, em especial no caso do servio pblico, envolvendo tanto a questo salarial como outras formas de retribuio do trabalho ou do tempo de servio. Para ilustrar, ou mesmo comprovar, a propriedade dessa linha de argumentao, podem ser apontadas diversas expresses da diferenciao do trabalhador coletivo em sade:
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suas formas de organizao: formao de categorias resultantes da diviso do trabalho (mdico, enfermeiro, dentista etc.) ou por agrupamentos decorrentes da segmentao da oferta de empregos (associaes de servidores dos setores pblico e privado, das diferentes modalidades assistenciais etc.); seus diferentes graus de autonomia: categorias com ou sem antecedentes de organizao liberal; profisses antecedentes ou posteriores ao processo de organizao para produo em escala com diviso do trabalho (ou, dito de outra forma, da produo em moldes capitalistas); suas distintas representaes no imaginrio social: tanto a imagem de cada profisso ou ocupao construda pela coletividade, como aquelas autoprojetadas pelos prprios trabalhadores; suas formas de validao educacional e legal: categorias com ou sem regulamentao especfica, incluindo-se, no ltimo caso, ocupaes que simplesmente executam funes atribudas por delegao de outra categoria de trabalhador, a qual detm posio de superioridade hierrquica na diviso do trabalho; seus estatutos corporativos: categorias com diferentes graus de controle, tanto do exerccio profissional de seus pares, quanto da abrangncia de seu campo de atuao no espectro da diviso do trabalho. Outro componente a destacar refere-se ao elevado grau de diviso do trabalho que se observa na produo dos servios de sade e que tem resultado no surgimento e consolidao de novas categorias profissionais e ocupacionais. A fora dessa tendncia pode ser demonstrada a partir dos antecedentes histricos do processo de trabalho em sade, marcado pela progressiva fragmentao, a qual se vem expandindo como conseqncia do desenvolvimento tecnolgico. Ao que parece, essa tendncia ainda orientar o movimento futuro das transformaes do processo de trabalho em sade. As consideraes acima sugerem a seguinte reflexo: quais as implicaes, para a administrao de recursos humanos de sade, decorrentes das peculiaridades da organizao do trabalho, da constituio das profisses e do surgimento das ocupaes nesse setor? No bojo dessa reflexo, situam-se questes polmicas e atuais sobre a regulao do trabalho em sade, como isonomia salarial, jornada de trabalho, requisitos e atributos sociais do assalariamento, cujo tratamento foge ao escopo deste artigo (ver a discusso sobre o tema, especialmente o conceito de regulao do trabalho,
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em Medici). 3 Ao chamar a ateno para esses aspectos, pretende-se apenas revelar mais uma faceta do novo paradigma de gesto do trabalho em sade, ressaltando, assim, a necessidade do salto em sua direo.
Proposta para a Gesto do Trabalho

O enfrentamento dos desafios situados no campo da gesto do trabalho nos servios de sade requer ousadia, no se restringindo abordagem analtica do tema ou simples advertncia de que preciso buscar novos caminhos. com essa perspectiva que se apresenta uma proposta4 cuja originalidade se encontra no uso integrado de trs estratgias de gesto: responsabilizao no trabalho; incentivos produtividade; processo permanente de negociao coletiva do trabalho. O entendimento corrente sobre cada um desses termos pode ser to diversificado que se torna indispensvel uma breve discusso sobre eles. O conceito de responsabilizao no trabalho 5 implica a assuno, pelo trabalhador, no cotidiano de sua prtica, de atitudes e compromissos efetivos com os objetivos ou com a misso institucional, o que significa dizer, no caso dos estabelecimentos assistenciais, com as necessidades dos pacientes (ou, como seria mais adequado denominar, dos usurios). A responsabilizao depende do desenvolvimento de relaes de trabalho em que o referencial principal seja a satisfao do usurio. Para estabelecer esse pacto, indispensvel uma srie de
3 Regulao do trabalho entendida como a combinao de normas de produo e normas de consumo, expressas no cotidiano atravs de taxas de explorao (ou taxa de mais valia); da durao/extenso da jornada de trabalho; da organizao e gerenciamento do processo de trabalho; das formas de remunerao do trabalho (salrio por pea, mensalista, diarista etc.); da relao capital/trabalho (ou composio orgnica do capital) e seus arranjos tecnolgicos; dos requisitos sociais para o assalariamento (instruo, disciplina, disponibilidade de tempo etc.); e dos atributos sociais do assalariamento (estabilidade, padres de consumo, direitos sociais incorporados por imposio do estatal ou por normas de conduta social etc.) vigentes em cada contexto (Medici, 1993: 6). 4 Esta proposta resultou de reflexes e discusses realizadas durante a reviso/preparao do Projeto CADRHU II Capacitao em Desenvolvimento de Recursos Humanos de Sade, 1992. 5 Na concepo original dessa proposta de gesto do trabalho, apresentada na IX Conferncia Nacional de Sade, utilizou-se o conceito de superviso como instrumento da gerncia, cujas aplicaes prticas buscariam resgatar a integralidade do cuidado prestado, composto de trabalhos parcelados, mas que devem constituir um resultado dotado de unicidade, s assim alcanando sua utilidade para o usurio. A inteno era explorar a potencialidade gerencial da superviso, contrapondo medidas ante as conseqncias nocivas da diviso tcnica do trabalho, buscando evitar situaes tantas vezes observadas nos servios, quando o paciente se sente ou, efetivamente, maltratado, em termos de sua necessidade global de atendimento, embora tenha sido atendido por vrios especialistas e tenha at recebido esses cuidados de modo zeloso e prestativo. A utilizao atual do termo responsabilizao prende-se melhor adequao deste conceito aos objetivos pretendidos, englobando o que se buscaria associando as dimenses gerenciais e pedaggicas da superviso.
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posturas inovadoras no campo das prticas gerenciais dos servios de sade, buscando substituir o autoritarismo pela autoridade da coordenao democrtica e superar a alienao pela participao consciente no processo de trabalho, em toda a sua extenso e significado. O alcance de tais resultados passa, necessariamente, pela reviso do conceito e das prticas educativas nos servios de sade, j que os requisitos fundamentais para essa abordagem so exatamente a formao e a educao continuada dos profissionais, num processo que assegure a implantao e a manuteno de uma nova cultura institucional voltada para os compromissos sociais da organizao, isto , para o atendimento do interesse pblico. A proposta de sistema de incentivos produtividade define-se como o componente da estratgia gerencial constitudo pelo conjunto de estmulos, financeiros ou no, que visam a ajustar e otimizar os componentes do processo produtivo nos estabelecimentos de sade, que admiravelmente complexo e deve subordinar-se com exclusividade aos interesses dos usurios. Sua operacionalizao implica os seguintes princpios bsicos: um mecanismo de gratificao do trabalho que se estabelece a partir de uma remunerao bsica, no sendo, portanto, substitutivo do salrio; sua aplicao s deve ocorrer a partir de um patamar de produo que o rendimento do trabalho correspondente remunerao bsica, no podendo transformar-se numa gratificao permanente ou automtica. A utilizao de sistemas de incentivos produtividade no deve jamais confundir-se com a lgica de mercado na produo de servios de sade nem assemelhar-se remunerao por unidades ou atos praticados. A direcionalidade desses sistemas deve, isto sim, apontar para objetivos relacionados satisfao dos usurios e ao atendimento de necessidades de sade epidemiologicamente determinadas (o que inclui as dimenses de cobertura e impacto dos servios prestados). Vale advertir que este enfoque de incentivos produtividade nada tem a ver com as prticas que, sob essa denominao, tm sido adotadas em muitas experincias de gesto em instituies pblicas nos ltimos anos, nas quais os verdadeiros objetivos so a equiparao salarial entre diferentes vnculos de emprego (INAMPS e secretarias) ou compensaes de defasagens na remunerao resultantes da perversa associao entre inflao e poltica de arrocho salarial. O terceiro componente, o processo permanente de negociao coletiva do trabalho, tem por base a experincia pioneira do Hospital do Instituto de Assistncia Mdica do Servidor Pblico do Estado de So Paulo (I AMSPE ). O
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modelo ali implantado foi sendo organizado a partir do prprio desenvolvimento da experincia, tendo por base a concepo administrativa fundada em princpios democrticos e modernizadores de gesto e de defesa da coisa pblica, bem como a disposio efetiva de gestores e trabalhadores para a celebrao de convnios coletivos de trabalho resultantes de negociao direta.6 Como instrumento jurdico, a negociao coletiva do trabalho no servio pblico est prevista na Lei Federal no 8.112/90, que institui o regime jurdico dos servidores pblicos civis da Unio, das autarquias e das fundaes pblicas federais.7 Entretanto, a possibilidade de sua aplicao negociao entre os trabalhadores e o poder pblico ainda uma questo polmica, que tem encontrado resistncias na tradio das prticas jurdicas do direito pblico e do trabalho.8 As principais limitaes da aplicao da negociao coletiva no setor pblico vinculam-se aos princpios balizadores da administrao pblica, como a indisponibilidade e supremacia do interesse pblico e o princpio da legalidade; concretamente, levantam-se os argumentos de que a remunerao do trabalho e as despesas com pessoal no servio pblico s podem ser definidas por lei. Tais obstculos, todavia, podem ser equacionados a partir de uma viso inovadora, que, sem desrespeitar ou pretender contornar a lei nem as boas prticas administrativas, propicie a criao e o desenvolvimento de bases jurdicas para o relacionamento entre trabalhador e gestor pblico. O argumento essencial para a adoo do processo permanente de negociao coletiva do trabalho nos servios de sade o estabelecimento de procedimentos que possibilitem o exerccio da administrao pblica participativa9 no como um fim em si mesma, mas como estratgia de melhor servir ao povo. O principal argumento para a aplicao dessa estratgia de gesto do trabalho nos servios de sade a potencialidade dos efeitos da utilizao sinrgica dos instrumentos apontados. A ningum ocorreria negar as vantagens do processo de responsabilizao no trabalho, voltado para a consecuo de objetivos finais (qualidade do atendimento, ampliao da acessibilidade etc.) e administrativos (reduo de custos, economia de
6 Mais detalhes dessa valiosa experincia podem ser encontrados em Braga (1990) e Braga Jnior (1990). 7 Extensa e convincente argumentao sobre a validade constitucional da aplicao do processo negocial entre servidores e poder pblico pode ser encontrada no estudo jurdico elaborado mediante consultoria O P A S /OMS pelo Centro de Estudos e Pesquisas de Direito Sanitrio (Bucci & Fonseca, 1992). 8 A aplicao desse instituto jurdico-administrativo na esfera da administrao pblica federal encontra-se impedida por deciso do Supremo Tribunal Federal. Espera-se que o assunto seja claramente definido pelo Congresso Nacional, quando da Reviso Constitucional. 9 Discusso de interesse sobre esse tema encontra-se em Furtado (1922).
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insumos, cumprimento de carga horria etc.). Todos esses objetivos pressupem o estabelecimento e cumprimento das normas ou regras do processo produtivo em sade: como executar as atividades e tarefas? qual o papel de cada um no conjunto de atos, eventos e momentos que conformam o servio prestado? como fazer valer as normas e procedimentos definidos? As questes a serem equacionadas so: quem decide tais normas e procedimentos? como decide? como avaliar a adequao dos objetivos administrativos finalidade institucional de atender ao interesse individual e coletivo dos usurios? A adoo de esquemas de incentivo produtividade ainda assunto polmico, em decorrncia de posturas ideolgicas ou de argumentos menos doutrinrios assentados em distores de entendimento conceitual e metodolgico. Entretanto, tem representado inegvel contribuio para a racionalizao e eficincia do processo produtivo em todas as situaes em que seu uso se cercou de cuidados para evitar desvios de ordem tcnica ou tica na oferta dos servios. Contudo, a forma e os meios de definir e implantar, revisar e atualizar os critrios e os objetivos a serem alcanados com o sistema de incentivos devem refletir as caractersticas do processo produtivo dos servios de sade, marcado por relaes de trabalho complexas e diversificadas. Aqui tambm aplicam-se as perguntas j formuladas: quem decide? Como decide? Como avaliar sua adequao aos objetivos sociais? A instalao de processos de negociao permanente entre servidores e dirigentes institucionais, nos moldes do Sistema Permanente de Negociao Coletiva de Trabalho do I AMSPE , representa o terceiro ponto de apoio que assegura sustentao estratgia de gesto proposta. Isto porque pode constituir o foro adequado e efetivo para equacionar, alm das questes aventadas acima, muitas outras pendncias resultantes de conflitos no processo de trabalho nos servios de sade. Esta discusso sobre os trs pilares de uma estratgia integrada de gesto do trabalho no pretende esgotar o assunto, mas apenas formular uma proposta a ser discutida e testada. Provavelmente, a realizao de experincias dessa natureza ser difcil e trabalhosa, mas com certeza ter grande impacto sobre o
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desempenho e a produtividade dos profissionais nos servios de sade, resultando em muitos benefcios, como a melhoria da administrao desses servios e, conseqentemente, da qualidade do atendimento s necessidades de sade da populao.
BRAGA, D. G. Sistema permanente de negociao coletiva do trabalho no I AMSPE : contratao coletiva indita no setor pblico. Cadernos da CUT, 3, jan. 1990. BRAGA JNIOR, D. Negociao coletiva do trabalho no setor pblico: repercusses da sua aplicao nas atividades do Hospital do Servidor Pblico Estadual uma anlise de resultados. Cadernos da CUT, 4, jul.-set. 1990. BUCCI, M. P. D. & FONSECA, V. S. L. Negociao coletiva do trabalho no servio pblico. C EPEDISA -O PAS /OMS, 1992. DIAMOND, G. A. & DENTON, T. A. Alternative perspectives on the biased foundations of medical technology assessment. Annals of Internal Medicine, 118: 445-464, 1993. DUSSAULT, J. A gesto dos servios pblicos de sade: caractersticas e exigncias. Revista de Administrao Pblica, 26 (2): 8-19, abr.-jun. 1992. FURTADO, A. Bases sociais, tcnicas e econmicas do trabalho em sade: implicaes para a gesto de recursos humanos. OPAS/OMS, Braslia, 1992. (Mimeo.) KLIKSBERG, B. A gerncia na dcada de 90. Revista de Administrao Pblica, 22(1): 59-85, jan.-mar. 1988. MEDICI, A. C. A regulao do trabalho no mbito da sade. Organizao PanAmericana da Sade/Representao do Brasil, Braslia, 1993. (Srie Desenvolvimento de Recursos Humanos, n o 6). NOGUEIRA, R. R. O processo de servios de Sade. Educacin Mdica y Salud, 25(1): 15-27, 1991.
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Tema 9 - POLTICA MUNICIPAL DE RECURSOS HUMANOS EM SADE
EDUCAO E TRABALHO EM SADE:

PERSPECTIVAS DE DEBATE SOB OS MARCOS LEGAIS DA EDUCAO PROFISSIONAL*
Rita Elisabeth da Rocha Srio
A EDUCAO BSICA E A EDUCAO PROFISSIONAL NA NOVA LDB

A Lei Darci Ribeiro, de Diretrizes e Bases da Educao Nacional (LDB - Lei no 9.394, de dezembro de 1996), introduz modificaes na terminologia sobre os nveis educacionais em substituio antiga Lei no 5.692/72, que dispunha sobre a organizao do sistema educacional. No novo texto, a educao escolar composta de dois nveis: a educao bsica formada pela educao infantil, ensino fundamental e ensino mdio e a educao superior. O nvel bsico da educao pretende disciplinar formas, contedos, mtodos e objetivos educacionais desde a mais tenra idade. A educao infantil, que vai do nascimento at seis anos, tem a funo de promover, em carter complementar, o desenvolvimento integral da criana. O ensino fundamental, com durao mnima de oito anos, visa a ofertar uma formao bsica para a cidadania. O ensino mdio, com durao mnima de trs anos, prepara para o trabalho e a cidadania, com nfase na compreenso dos fundamentos cientficos e tecnolgicos dos processos produtivos. A educao secundria, correspondente ao ensino mdio, tornou-se a grande questo para os formuladores de reformas educacionais em todo o mundo. O problema como conciliar os objetivos de preparar para o prosseguimento de estudos e, ao mesmo tempo, para o trabalho e desenvolvimento pessoal. Que vnculos estabelecer entre a educao geral e a educao profissional? Como uma pode se nutrir da outra? (Brasil, 1999). A LDB muda a identidade estabelecida para o ensino mdio contida na Lei no 5.692/71. Nesta ltima, o ento 2o grau se caracterizava por uma dupla funo: preparar para o prosseguimento de estudos e habilitar para o exerccio de uma profisso tcnica. sabido que a exigncia de fornecer uma habilitao profissional
* Texto retirado do livro Capacitao em Desenvolvimento de Recursos Humanos de Sade CADRHU, organizado por Jos Paranagu de Santana e Janete Lima de Castro. Natal: EDUFRN, 1999. (Reproduo autorizada pela autora).
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aos alunos, atravs da instituio de cursos profissionalizantes em todos os estabelecimentos de ensino, conforme preconizado naquela Lei, no passou de exerccio de laboratrio nos raros locais onde foi implantado. Isto levou a distores que prejudicavam, acima de tudo, o aluno, que no obtinha formao geral, muito menos profissional, suficientes para dar entrada no mercado de trabalho. O art. 35 da atual LDB define as finalidades para o ensino mdio da seguinte forma:
I - a consolidao e o aprofundamento dos conhecimentos adquiridos no ensino fundamental possibilitando o prosseguimento dos estudos, II - a preparao bsica para o trabalho e a cidadania do educando, para continuar aprendendo, de modo a ser capaz de se adaptar com flexibilidade a novas condies de ocupao ou aperfeioamento posteriores, III - o aprimoramento do educando como pessoa humana, incluindo a formao tica e o desenvolvimento da autonomia intelectual e do pensamento crtico; IV - a compreenso dos fundamentos cientfico-tecnolgicos dos processos produtivos, relacionando a teoria com a prtica, no ensino de cada disciplina.
Alm dessas finalidades, o texto legal explicita o esperado do egresso do ensino mdio (Art. 36, 1o, incisos I a III da Lei no 9.394/96), identificando trs amplas categorias de resultados de aprendizagem, relacionadas ao:
I - domnio dos princpios cientficos e tecnolgicos que presidem a produo moderna; II - conhecimento das formas contemporneas de linguagem; III - domnio dos conhecimentos de Filosofia e de Sociologia necessrios ao exerccio da cidadania.
Posto isto,
o trabalho o contexto mais importante da experincia curricular no ensino mdio, de acordo com as diretrizes traadas pela LDB em seus artigos 35 e 36. O significado desse destaque deve ser devidamente considerado: na medida em que o ensino mdio parte integrante da educao bsica e que o trabalho princpio organizador do currculo, muda inteiramente a noo tradicional de educao geral acadmica ou, melhor dito, academicista. O trabalho j no mais limitado ao ensino profissionalizante. Muito ao contrrio, a lei reconhece que nas sociedades contemporneas todos,
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independentemente de sua origem ou destino scio-profissional, devem ser educados na perspectiva do trabalho enquanto uma das principais atividades humanas, enquanto campo de preparao profissional, enquanto espao de exerccio de cidadania, enquanto processo de produo de bens, servios e conhecimento. (Brasil, 1998)
Nessa perspectiva, o ensino mdio configura-se como educao bsica e, como tal, vincula-se ao mundo do trabalho e prtica social. Mas, se o novo ensino mdio proposto no profissionalizante, poderamos pensar que o enunciado transcrito no passa de retrica. Na verdade, o nvel mdio dever ser responsvel por desenvolver uma educao de natureza geral, articulada com os processos produtivos. Dessa forma, dever fornecer as bases para o indivduo fazer seu prprio percurso profissional. Essa concepo pressupe que uma formao ampla, calcada em princpios cientficos e tecnolgicos, alm de uma base de valores ticos e morais j iniciada no ensino fundamental, possibilita o desenvolvimento de competncias gerais e/ou transversais, de modo a permitir aos egressos seu aprimoramento profissional atravs do acompanhamento das constantes mudanas que caracterizam a produo em nosso tempo. Sob esta perspectiva, a educao geral forneceria as bases para o contnuo aprendizado ao longo da vida, sendo de extrema importncia para o desenvolvimento de aptides que possibilitem enfrentar novas situaes, solucionando problemas e, portanto, privilegiando a aplicao da teoria na prtica. H, assim, necessidade de romper com os paradigmas tradicionais para que sejam alcanados os novos objetivos propostos para a educao bsica e para a educao profissional. Hoje consenso que o conhecimento tornou-se fator principal da produo. O aprender a aprender torna-se uma competncia fundamental para a insero numa dinmica social que se reestrutura continuamente. A perspectiva do processo educacional , ento, desenvolver meios para uma aprendizagem permanente, que permita uma formao continuada, tendo em vista a construo da cidadania (Brasil, 1999). Essa educao geral, que permite buscar e gerar informaes, usada para solucionar problemas concretos na produo de conhecimento e de bens ou na gesto e prestao de servios, preparao bsica para o trabalho. Na verdade, qualquer competncia requerida no exerccio profissional, seja ela psicomotora, socioafetiva ou cognitiva, um afinamento de competncias bsicas ou o emprego destas em um contexto especfico de produo. A educao geral permite, assim, a construo de competncias que se manifestaro em habilidades bsicas, tcnicas ou de gesto, a serem desenvolvidas na educao profissional. O ncleo central que orienta este modelo de educao pressupe que h um universo geral de competncias e habilidades requeridas ao desenvolvimento pessoal
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e da cidadania, preparao bsica para o mundo da produo e ao domnio dos meios para continuar aprendendo. Sobre estes princpios se assentam os pilares que conduzem a construo de passarelasou pontes entre o ensino mdio e a educao profissional.
A CENTRALIDADE DA EDUCAO PROFISSIONAL NA ATUALIDADE

A educao profissional uma modalidade educacional expressa na LDB, nos artigos 36 (pargrafo 2o) e 39 a 42, como um subsistema que ser integrado s diferentes formas de educao, ao trabalho, cincia, tecnologia e tem por finalidade conduzir ao permanente desenvolvimento de aptides para a vida produtiva (Art. 39). O alvo da educao profissional o aluno matriculado ou egresso do ensino fundamental mdio e superior, bem como o trabalhador jovem ou adulto (Art. 39, pargrafo nico, Lei n o 9.394/96). Por conseguinte, a educao profissional no mais estar atrelada a um nvel especfico de escolaridade, mas ser desenvolvida em articulao com o ensino regular ou por diferentes estratgias de educao continuada, em instituies especializadas ou no ambiente de trabalho (Art. 40, Lei no 9.394/96). Do ponto de vista mais geral, a nova LDB neste ponto introduz algumas inovaes que merecem ser ressaltadas. O reconhecimento de habilidades e conhecimentos que tenham sido adquiridos por meios informais, fora do sistema escolar. A mensurao desses conhecimentos se daria mediante a realizao de exames de certificao para prosseguimento ou concluso de estudos (Art. 41). Ou seja, reconhecemos que educao se pratica tambm fora da escola, no trabalho, na famlia, no exerccio e na prtica de viver. Esse entendimento, por sinal, est presente j no art. 1 o: A educao abrange os processos formativos que se desenvolvem na vida familiar, na convivncia humana, no trabalho, nas instituies de ensino, pesquisa, nos movimentos sociais e organizaes da sociedade civil e nas manifestaes culturais. um dos aspectos mais promissores da nova Lei, pois alarga os horizontes do processo educativo para alm dos bancos da escola. Promove, portanto, a valorizao do vnculo entre educao escolar, trabalho e prticas sociais (Arroyo, 1998). A possibilidade de abertura de instituies voltadas para esse segmento educacional que propicie a oferta de cursos especiais que condicionem a
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matrcula capacidade de aproveitamento de estudos e no ao nvel de escolaridade (Art. 42, Lei no 9.394/96). A abrangncia vertical da educao profissional, desde o nvel fundamental at o nvel superior (alunos e egressos). Esta perspectiva sinaliza para o carter complementar da educao profissional em relao a todos os nveis de ensino da educao geral, previstos pela nova LDB. O resultado imediato que a educao profissional permite tanto a qualificao profissional, como a habilitao para o exerccio de uma atividade profissional, conforme veremos adiante. Vale mencionar que as polticas de educao profissional, tanto para os setores de ponta da economia como para os educadores em geral, sempre foram alvo de crticas e assunto polmico em nosso pas. As crticas construdas ao longo da histria brasileira apontam quase sempre para os preconceitos e distores que envolvem essa modalidade educacional. Tratando a educao profissional com grande desprestgio, expresso em propostas reducionistas de educao para pobres, sem preocupao com a qualidade da oferta dos cursos e com o resultado a ser alcanado, as alternativas at ento oferecidas pelas polticas de educao, sempre estiveram aqum de propiciar uma real articulao entre educao e trabalho. A conseqncia disso, acumulada ao longo de nossa histria, foi o entendimento quase universal de que educao profissional sinnimo de treinamento ou adestramento, a ser realizado pelos setores produtivos da economia. No sentido inverso dessa compreenso, a educao profissional nos ltimos tempos vem merecendo destaque especial por parte das polticas educacionais em diversos pases do mundo. Tal fato decorre da importncia da educao na constituio de um trabalhador que atue em contextos produtivos mais flexveis ou desestruturados, como o vivenciado pelas sociedades capitalistas dos anos 90. 1 Estamos falando das mudanas advindas da globalizao econmica, no mbito do processo de produo e da organizao do trabalho, decorrentes dos avanos tecnolgicos e da conseqente complexificao do conhecimento tcnico. No Brasil, a busca por estabelecer um novo marco para a educao profissional est expressa na promulgao do Decreto no 2.208, de 17 de abril de
1 Esse novo modelo chamado de especializao flexvel poderia ser caracterizado por uma diviso tcnica do trabalho menos evidenciada, com integrao entre produo e controle de qualidade, em que o trabalho em equipe passou a substituir a trabalho individualizado cujas tarefas passam a ser realizadas por grupos semi-autnomos. O contedo e a qualidade do trabalho humano se modificam tanto no setor industrial como no de servios. O contedo informativo das atividades profissionais e sua difuso atravs de redes de comunicao so exaltados.
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1997, que regulamentou o pargrafo 2 o do art. 36 e os artigos 39 a 42 da Lei n o 9.394/96, a nova LDB. O Decreto define, de forma minuciosa, uma srie de questes a ser buscada no processo de reforma e a reorganizao da educao profissional. Nesse contexto, a educao profissional composta de trs nveis, a saber: bsico - destinado qualificao e requalificao de trabalhadores, independente de escolaridade prvia. Para esse nvel no h regulamentao curricular, uma vez que se destina a atender demandas especficas, sem exigncias predeterminadas de escolaridade, caracterizando-se como modalidade no-formal, com cursos de durao varivel (Art. 41 do Decreto no 2.208/97); tcnico - destinado a proporcionar habilitao profissional a alunos matriculados ou egressos do ensino mdio (Art. 3o, inciso II do Decreto no 2.208/97). O fato de prevermos uma regulamentao para esse nvel o enquadra na modalidade de educao formal, em que h normas pedaggicas, critrios de ingresso e perfis de sada estabelecidos em documentos oriundos das autoridades competentes; tecnolgico - corresponde a cursos de nvel superior na rea tecnolgica, destinados a egressos do ensino mdio e tcnico (Art. 31, inciso III, do Decreto no 2.208/97). Pela primeira vez, em decorrncia dos dispositivos legais da LDB, so reconhecidos cursos superiores que tm objetivos claros de desenvolver potencialidades de uma clientela dentro da rea tecnolgica, criando as condies bsicas para que o pas possa criar e desenvolver suas prprias tecnologias, a partir, especialmente, de pesquisas realizadas no mbito das instituies de ensino superior. Esses cursos, pois, devero ser estruturados para atender aos diversos setores da economia, abrangendo reas especializadas, e conferiro diploma de Tecnlogo (Art. 10 do Decreto n o 2.208/97). Dispostos dessa forma, preciso observar a flexibilidade e os mecanismos de relacionamento entre os dois primeiros nveis. O ensino tcnico tem organizao curricular prpria e regulamentada. O nvel bsico, ao contrrio, modalidade no formal e no depende de regulamentao do sistema educacional. Apesar disso, os que conclurem os cursos de nvel bsico faro jus ao certificado de qualificao profissional. A despeito das diferenas na regulamentao, h uma forma possvel de relacionamento entre os nveis bsico e tcnico da educao profissional, permitindo
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o aproveitamento cumulativo de estudos. A educao profissional bsica pode ser feita de maneira a ser aproveitada como crdito ou outra forma de equivalncia na educao profissional tcnica. Podemos mesmo inferir que a forma de equivalncia mais adequada seja o certificado de qualificao profissional, desde que o curso que lhe tenha dado origem inspire-se nos mesmos princpios organizativos dos currculos do ensino tcnico. Cabe sublinhar que, no caso de o currculo do nvel tcnico estar organizado em mdulos, estes podero ter carter de terminalidade para efeito de qualificao profissional, dando direito certificao de qualificao profissional (Pargrafo 1o do art. 8o do Decreto no 2.208/97).
AVANOS E DIFICULDADES NA IMPLEMENTAO DA LEI

O disposto pela legislao educacional, tanto para o ensino regular quanto para a educao profissional, mostra o seu carter altamente flexvel, permitindo arranjos e mecanismos diversos para o acesso educao e, mais que isso, se propondo a reconhecer os saberes anteriormente adquiridos pelos indivduos, no s em situaes formais de escolarizao, mas tambm em outros ambientes de aprendizado. A desregulamentao do nvel bsico da educao profissional permite a constituio de um campo diversificado para o exerccio de experincias de formao, de acordo com as necessidades dos setores produtivos e a demanda por cursos dessa natureza no mercado de trabalho. Sob a tica do trabalhador que no obteve a escolaridade geral no tempo previsto, seria mesmo a possibilidade de retorno formao, de acordo com sua capacidade de acompanhamento, sem perder a possibilidade de obter um certificado, no caso, o de qualificao profissional. No entanto, um desafio fundamental imposto pelo Decreto no 2.208/97 a possibilidade real de os indivduos transitarem entre os trs nveis da educao profissional. Este fato s ser possvel se houver uma articulao entre os objetivos e contedos das propostas de formao profissional por nvel, relativas a cada rea do setor produtivo. Caso contrrio, incorreremos no risco de promover uma verdadeira torre de babel, levando o trabalhador a freqentar processos mltiplos e interminveis de formao para o trabalho, sem conseqncias positivas para sua valorizao e a decorrente insero no mercado de trabalho. Uma outra questo que merece ser destacada, complementar discusso sobre o nvel bsico da educao profissional, a do reconhecimento de que a formao de nvel tcnico o eixo central da proposta de educao profissional
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indicada pelo Decreto no 2.208/97. E no poderia ser diferente, na medida em que as mudanas do mundo do trabalho parecem exigir um trabalhador tcnico com maior capacidade de tomada de decises e autonomia, capaz de assumir funes diversificadas, o que certamente demanda conhecimentos gerais ampliados e slidos, independente de seu campo exclusivo de atuao. Da a exigncia do ensino mdio como pr-requisito imprescindvel para o acesso a este nvel da educao profissional. Visto sob este prisma, um problema adicional que se impe concretizao da proposta diz respeito expanso do ensino mdio. Uma vez previsto na LDB como parte da educao bsica, criou-se a necessidade de extenso da obrigatoriedade e da gratuidade desse nvel de ensino a todos os brasileiros. O art. 4o, inciso II, da Lei, no entanto, fala da extenso progressiva da gratuidade. Sabemos que a oferta de ensino mdio (antigo 2 o grau) a partir da capacidade instalada pblica, existente hoje no pas, insuficiente para atender a demanda emergente do ensino fundamental, que, nos ltimos anos, vem sendo implementado em maior escala, dado o aumento da escolaridade da populao brasileira. Para dar conta do cumprimento desse arcabouo legal e organizacional relativo educao profissional, a regulamentao do nvel tcnico se dar mediante a formulao de diretrizes curriculares nacionais, estabelecidas pelo MEC, ouvido o Conselho Nacional de Educao, em acordo com os diferentes setores produtivos. A organizao curricular deve expressar a independncia do ensino mdio e, ao mesmo tempo, preservar a complementaridade necessria ao desenvolvimento de competncias profissionais, objeto especfico da formao tcnica. A escola exercer de forma autnoma o desenho do currculo pleno, pautada nas diretrizes curriculares nacionais, que fornecero carga horria mnima do curso, contedos mnimos, habilidades e competncias bsicas por rea profissional. Tomar por referncia estudos de demanda local ou regional, que identifiquem necessidades de formao, utilizao de tecnologia, perfil do mercado de trabalho, dispondo de 30% da carga horria mnima estabelecida para introduzir elementos diferenciados disciplinas, contedos, habilidades e competncias em sua organizao curricular (Brasil, 1999). Um fator de dificuldade presente na proposta de educao profissional a necessidade do estabelecimento prvio de competncias profissionais, para os cursos tcnicos de habilitaes profissionais j consagradas no mercado de trabalho. Alm dos diferentes significados e abordagens que envolvem o termo competncias, 2 tornando difcil, por conseqncia, sua definio para uma
2 Sobre a condio eminentemente polissmica do conceito de competncia, ver Tanguy & Rop (1997).
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determinada formao tcnica, tal perspectiva impe que os agentes formuladores e definidores das competncias profissionais estejam em perfeita sintonia com outros agentes, como o caso dos Conselhos Profissionais, tradicionalmente presentes no chamado campo da regulao profissional. Alm desses, os empregadores so peas-chave na composio dessas competncias, porque so demandantes do trabalho a ser ofertado pelas categorias profissionais, podendo absorv-las ou no. Sem incorrer em uma viso idealizada, chamamos ateno aqui para o esforo de negociao que tal perspectiva impe, posto que se colocam em disputa os interesses, muitas vezes divergentes, de cada um desses agentes sobre o produto esperado com a formao profissional. Ainda que esta discusso possa parecer extremamente detalhista ou mesmo secundria frente implementao da LDB e, particularmente, ao sistema de educao profissional, ressaltamos aqui algumas questes para reflexo. Como definir competncias profissionais que estejam em acordo com as competncias j adquiridas no mundo do trabalho? Quem seria o responsvel mais legtimo para realizar a certificao de competncias incorporadas ao longo da vida laboral, sem cair em desvios ticos? Como evitar que a implementao de sistemas de educao profissional de cunho modernizante reitere a excluso social de trabalhadores, promovendo o aprofundamento do fosso entre estes e as camadas mais elitizadas da populao? Essas consideraes gerais sobre a legislao indicam a necessidade de serem construdas novas alternativas de organizao curricular, comprometidas, de um lado, com o novo significado do trabalho no contexto da globalizao e, do outro, com o sujeito ativo, a pessoa humana que se apropriar desses conhecimentos para aprimorar-se, como tal, no mundo do trabalho e na prtica social. Neste sentido, concordamos com Arroyo (1998: 163), ao afirmar que
a experincia escolar nos lembra que as condies de trabalho, as tecnologias e as organizaes so formadoras porque nelas se expressam pessoas, sujeitos concretos, em relaes sociais e culturais. Dar a devida centralidade ao elemento humano na relao trabalho-educao pode significar incorporar as contribuies tericas advindas da pedagogia, da psicologia cultural sobre o que construtivo dos processos educativos. No aconselhvel repetir que o trabalho educativo e ignorar ou no incorporar contribuies epistemolgicas vindas das reas que tm como objeto a educao.
Discutir, portanto, a transio de modelos e paradigmas da educao requer que tambm seja discutido se h transformao no modo como construdo o processo educativo e como so produzidos os conhecimentos que lhe servem de sustentao. Assim, o esforo deve ser muito menos de apego estrito ao que est
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posto no plano legal e muito mais de construo dessa nova realidade. A despeito das expectativas de regulao criadas com a LDB e o Decreto n o 2.208/97, sua efetividade se faz, nos parece, muito mais com a emancipao de determinados atores sociais, que no entrejogo de suas posies, crenas e valores vo estabelecendo as formas reais de implantao da proposta.
A EDUCAO PROFISSIONAL PARA O SETOR SADE
Rediscutir os perfis profissionais necessrios e adequados ao funcionamento do setor sade, indicando elementos para a formao de seus agentes, implica antes de tudo resgatar os princpios que orientam o setor, bem como as caractersticas de composio desse mercado de trabalho. A Constituio Federal e os seus dispositivos regulamentadores (Leis 8.080/ 90 e 8.142/90) consagraram um conceito ampliado de sade, no redutvel sua dimenso setorial de sistema de servios de sade, e um conjunto de princpios balizadores centrados na integralidade, universalidade e eqidade da ateno, bem como na participao da comunidade e na descentralizao da gesto. Desse modo, a sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao (Art. 196 da Constituio). As aes e servios de sade so considerados de relevncia pblica e a assistncia sade livre iniciativa privada (Art. 199). No que diz respeito ao subsistema pblico,
as aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema nico, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I - descentralizao com direo nica em cada esfera de governo; II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais; III - participao da comunidade.
3 A apresentao de algumas idias neste tpico fazem parte do documento Diretrizes Curriculares Nacionais dos Cursos Tcnicos de Educao Profissional de Nvel Mdio em Sade. O texto foi produzido a partir do Seminrio Perspectivas para a Formao Profissional de Nvel Mdio em Sade, promovido pela CGDRH/MS, com apoio da O P A S /OMS, Braslia, 24/09/97.
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A concepo de sade e de organizao de servios anteriormente mencionada confere ao setor uma dupla responsabilidade: de um lado, produzir cuidados de sade integrais no interior de um sistema de servios atravs dos seus componentes pblico e privado (enfoque setorial); de outro, interagir, dialogar e pactuar com outros setores econmicos e sociais que determinam ou condicionam o estado de sade da populao e influenciam a organizao dos respectivos servios (enfoque intersetorial). A idia da sade no restrita a um meio para o desenvolvimento individual ou social, mas como um fim em si mesma, condio da cidadania que assegura mais e melhores anos vida, aponta para certas especificidades dos trabalhadores de sade. Ainda que disponham dos seus postos de trabalho no setor de servios de sade, o seu campo de atuao tende a uma dessetorizao, na medida em que se desenvolvam modelos de ateno voltados para a qualidade de vida. Portanto, os compromissos desses agentes com uma concepo ampliada de sade transcendem o setorial e diversificam, tendencialmente, os seus campos de prticas. Algumas iniciativas priorizadas pelo governo federal (Brasil, 1997) como os Programas de Sade da Famlia e de Agentes Comunitrios de Sade (PSF/ P ACS ), aliadas aos esforos de distritalizao e de estruturao de aes programticas de sade, inserem-se na redefinio do modelo assistencial. O desafio posto pela realidade, no entanto, adequar a incorporao tecnolgica estrutura de necessidades de sade. Esta adequao implica redefinir o papel do hospital na organizao da ateno, valorizando a ateno ambulatorial e domiciliar, articulando a demanda espontnea a uma oferta organizada de servios de sade e utilizando o saber epidemiolgico e social na realizao das prticas de sade. Mais que uma disputa de paradigmas, trata-se de adotar medidas concretas no sentido de conquistar uma nova dimenso para o trabalho em sade, superando a nfase exclusiva na assistncia mdico-hospitalar. Assim, a ateno sade, e no apenas a assistncia mdica, envolver novos mbitos de atuao profissional (estabelecimentos de sade, domiclios, escolas, creches, fbricas, comunidade etc) e outros processos de trabalho (ateno famlia, vigilncia sade, hospital-dia, acolhimento, internao domiciliar, trabalho programtico etc.). O reconhecimento da integralidade como um princpio que inclua as dimenses biolgicas, psicolgicas e sociais do processo sade-doena, atravs de aes de promoo, proteo, recuperao e reabilitao que respeitem a integridade do ser humano, deve ser, progressivamente, difundido corno uma nova cultura da sade na educao profissional. No presente, a formao de
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agentes das prticas de sade, inspirada no paradigma da promoo da sade, aponta para a multisetorialidade, de um lado, e para a multiprofissionalidade e a interdisciplinaridade ou transdisciplinaridade, de outro. Usurios, profissionais e governo tm uma responsabilidade com a qualidade e o consumo de tecnologias apropriadas como contraponto das distores da educao mdica e das indstrias de medicamentos e de equipamentos biomdicos que favorecem uma incorporao tecnolgica abusiva, de baixa efetividade e socialmente injusta. A nova viso de qualidade em sade inclui a humanizao do cuidado com o cliente. Diante do princpio da autonomia do paciente, a humanizao envolve um conjunto de amenidades de trato e de possibilidades de escolhas em que se incluem os aspectos ticos. Trata-se de interagir com o paciente para ver melhor o que lhe satisfaz. Inclui a organizao do trabalho, a tecnologia no sentido amplo o processo de trabalho, a equipe e o paciente e no apenas material. Essa viso reconhece as perspectivas do fornecedor e do cliente, valorizando a autonomia das pessoas de assumirem a sua prpria sade. A integralidade da ateno, quando exercitada de modo fragmentado, promove a multiplicao dos agentes e a utilizao excessiva de recursos, favorecendo o espiral de crescimento dos custos do setor. Esta viso taylorista do trabalho em sade, centrada na definio de necessidades pelo especialista e utilizando a retrica da integralidade, termina por comprometer a integridade do paciente. Portanto, a integralidade do cuidado em outra perspectiva recusa o vetor de fragmentao e procura ver o paciente como um todo, resolvendo os seus problemas de forma integral com o mnimo necessrio de interveno profissional. Trata-se de diagnosticar as necessidades do paciente e prover os recursos adequados para o atendimento das mesmas, em vez de insistir na idia de que para cada necessidade haveria uma ao especfica e um profissional especial para atend-la. No que diz respeito aos processos intermedirios de apoio (retaguarda), constatamos uma rpida obsolescncia das tcnicas, especialmente nos servios laboratoriais, administrativos etc., o que demanda por processos formativos altamente flexveis. J na ponta do sistema de servios de sade faz-se necessrio um conjunto de habilidades que contemplem a interao comunicativa e a ampliao do espectro de funes, superando a educao exclusivamente tecnicista. O desafio posto o de como dar conta do rpido turnover das tecnologias e superar a defasagem entre a formao tcnica escolar e a tecnolgica dos servios. Frente a essas mudanas radicais, surge a necessidade de um novo trabalhador. Este novo trabalhador (Deluiz, 1997) requer uma qualificao que inclua mltiplos aspectos:
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habilidades cognitivas; de abstrao e anlise simblica, comunicacionais, de inter-relao com clientes e demais trabalhadores; iniciativa e criatividade; capacidade de trabalhar cooperativamente em grupo e para a formao mtua no prprio local de trabalho, competncia para avaliar o produto do seu trabalho e para tomar medidas que melhorem a sua qualidade, e domnio de tcnicas de planejamento e organizao do trabalho. (Peduzzi, 1997)
No caso da sade, as mudanas no processo de trabalho requerem:

articular as intervenes e atividades realizadas pelo profissional com as aes dos demais agentes da equipe, destacando o carter multiprofissional da prtica; redimensionar a autonomia profissional, ou seja, o alcance da liberdade de deciso e conduta de cada agente, autonomia esta que se encontra fortemente tensionada pela necessidade de recomposio dos inmeros trabalhos parcelares e de comunicao entre os agentes especializados; articular conhecimentos oriundos de vrias disciplinas ou cincias, destacando o carter interdisciplinar da prtica; maior qualificao profissional, tanto na dimenso tcnica especializada, quanto na dimenso tico-poltica, comunicacional e de inter-relaes pessoais. (Peduzzi, 1997: 16)
Enfim, havemos de superar pressupostos implcitos muito antigos no mbito da formao de recursos humanos em sade e pensar a especificidade da qualificao na ponta, no apoio, no meio, na comunidade, na famlia etc. O desenvolvimento do Sistema nico de Sade (SUS), particularmente no que tange aos esforos visando mudana dos modelos de ateno atravs da distritalizao, da vigilncia sade, do trabalho programtico, entre outros, requer a identificao de espaos sociais em que se realizam as prticas de sade (mbito de prticas). Assim, alm de pensar os estabelecimentos de sade (postos e centros de sade, hospitais, laboratrios etc) e as organizaes ou instituies (nvel poltico, nvel tcnico-administrativo ou de nexo e nvel tcnico-operacional) como uma secretaria de sade ou um distrito sanitrio, imprescindvel reconhecer outros mbitos de prticas como as escolas, as creches, o domiclio, a comunidade, os locais de trabalho (fbricas, comrcio, escritrios etc). O setor sade emprega, hoje, no Brasil, mais de dois milhes de trabalhadores, o que representa cerca de 8,2% dos empregos formais existentes no pas. A participao dos trabalhadores com formao de nvel mdio e elementar de 83% nos servios privados e 73% no setor pblico. Os profissionais ou ocupacionais de nvel mdio ou fundamental esto representados por uma variedade de categorias (a includos desde
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o assistente de portaria at o tcnico de higiene dental), a exigir processos de formao bastante heterogneos. A despeito de polticas educacionais anteriores, aproximadamente meio milho no possui sequer o ensino fundamental completo.4 Ainda assim, as flutuaes conjunturais observadas a partir de dados de junho de 1997 do Cadastro Geral de Empregados e Desempregados (C AGED ) apontam para o aumento da escolaridade formal do emprego na dcada de 90. Depreende-se do exposto que os princpios da Reforma Sanitria brasileira e os pressupostos do SUS, construdos ao longo dos ltimos anos, podem se beneficiar da proposta de reforma da educao. Na sade, patente a necessidade de processos de formao que possibilitem a insero do trabalhador em tipos variados de servios, exercendo uma prtica pautada em valores ticos e respeito s diferenas socioculturais, o que pode ser alcanado por meio de desenhos curriculares que permitam a flexibilidade e articulao entre os nveis previstos pela educao profissional. No entanto, preciso dizer que a flexibilidade almejada no deve ignorar as profisses e ocupaes j existentes e organizadas, com lugar assegurado no mercado de trabalho. Ou seja, para o setor sade, conforme descrito anteriormente, de suma importncia reconhecer os agentes da prtica que promovem aes de sade nos diferentes servios, setores e organizaes. Neste sentido, um dos dilemas a serem enfrentados pelas propostas pedaggicas para a educao profissional diz respeito s demandas de flexibilizao do mercado de trabalho e formao profissional. Se no concebvel mant-la engessada, temos de procurar impedir certa selvageria nas relaes sociais com os trabalhadores de sade. Dessa forma, a instituio de processos de formao tcnica estruturada em mdulos s ser bem-vinda quando, de fato, os mdulos expressarem um conjunto de competncias e habilidades requeridas por uma ocupao no mercado de trabalho em sade. Ou seja, concordamos que a terminalidade fundamental, e o mdulo deve guardar a devida relao com a organizao setorial. Caso contrrio, h um risco eminente de perda da qualidade do processo educativo, alm de concorrncia desleal entre categorias de trabalhadores. Ao fim de tudo, a perda maior do paciente ou cliente dos servios e programas de sade. necessrio para o setor sade, especificamente para a rea de Polticas de Recursos Humanos em Sade, desenvolver processos regulatrios especficos
4 Dados coletados na R A I S (Relao Anual de Informaes Sociais), coletados at 1/1/97, analisados a partir de junho de 1998.
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que permitam estabelecer parmetros de qualidade para a formao dos auxiliares que sejam de interesse para o setor produtivo. No caso dos auxiliares de enfermagem o MEC regulamentou a formao por meio do Parecer no 10/2000, tornando-a parte do itinerrio do curso tcnico e denominando-a Qualificao Profissional de Nvel Tcnico. A instituio de polticas e prticas de regulao emanadas do prprio governo, atravs de rgos executivos setoriais, como o Ministrio da Sade, parece ser um ponto crucial para o desenvolvimento de conhecimentos e tecnologias at ento pouco desenvolvidos, como o caso da implantao de um Sistema de Certificao de Competncias. Esta inovao permitiria ao setor produtivo aferir as competncias tcnicas e profissionais, independentemente da formao a que o trabalhador tenha se submetido. correto pensar que o avano na definio de tais procedimentos precisa caminhar pari passu implantao de projetos de educao profissional baseados no referencial de competncias, de forma que o exerccio de um determinado ofcio seja criteriosamente caracterizado. So exigncias que s corroboram a vinculao mais que necessria entre educao e trabalho. Se, do ponto de vista mais geral, os preceitos at aqui discutidos representam desafios por si mesmos, do ponto de vista particular, o desafio de transform-los em realidade no menor. Ou seja, promover a execuo de cursos de educao profissional em sade, de qualidade, que atendam s necessidades inerentes aos processos de trabalho em sade impe direcionalidade e competncias tcnicas, polticas e gerenciais a serem perseguidas pelos estabelecimentos de ensino e formao profissional.
AS ESCOLAS TCNICAS DE SADE DO SUS: breve caracterizao

As Escolas Tcnicas de Sade (ETS) do SUS, no Brasil, so entidades governamentais que atuam no mbito do setor sade e que tm como misso primordial promover a profissionalizao dos trabalhadores de nvel mdio, sem qualificao especfica, para o desenvolvimento das aes de sade. Criadas, em sua maioria, na dcada de 80, num contexto de redemocratizao da sociedade brasileira, essas escolas surgiram como estratgias frente ao problema, j identificado naquela poca, da baixa qualificao da fora de trabalho empregada nos servios de sade. A busca por institucionalizar um projeto nacional de formao profissional partiu da constatao da existncia de 300 mil trabalhadores empregados nos
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servios de sade, que, poca, representavam 50% da fora de trabalho em sade, desenvolvendo tarefas de natureza complexa, que terminavam por colocar em risco a assistncia prestada ao usurio (Santos & Souza, 1989). Buscando romper com os limites do utilitarismo e imediatismo presentes na tradicional formao e nos treinamentos em servio, foi constitudo um processo alternativo de qualificao profissional na rea da sade para pessoal de nvel mdio e elementar. Nascia, assim, o Projeto de Formao em Larga Escala de Pessoal de Nvel Mdio e Elementar para os Servios de Sade, mais conhecido como Projeto Larga Escala. Nos ltimos anos, esse esforo tambm se encontra associado ao desafio de construo do SUS, cuja busca pela universalidade, eqidade e integralidade da assistncia, com descentralizao e controle social, envolve permanentemente a rediscusso do perfil dos profissionais responsveis pelo trabalho em sade no pas. Atualmente o pas conta com 24 escolas tcnicas ou centros formadores que trabalham com a profissionalizao dos trabalhadores em sade, especialmente do pessoal de enfermagem. Alm dessas escolas, quatro estados, atravs de suas secretarias de sade, tm autorizao para desenvolver cursos avulsos de formao de pessoal de sade. Nos ltimos oito anos, passaram pelo processo de profissionalizao aproximadamente 23 mil trabalhadores. Em 1997, este processo contou com a adeso de 2.077 profissionais dos servios de sade que, aps passarem por capacitaes tcnicas e pedaggicas, assumem temporariamente a funo docente, tornando-se facilitadores do processo ensino-aprendizagem, participando da qualificao dos trabalhadores de sade como instrutores e supervisores das atividades terico-prticas. Algumas caractersticas da oferta de qualificao profissional das Escolas Tcnicas de Sade demonstram uma estreita ligao a interesses setoriais: a integrao ensino-servio; a flexibilidade e descentralizao na organizao e execuo dos cursos; a formatao de currculos integrados; a avaliao progressiva e constante do aluno-trabalhador; a compatibilidade com o modelo de ateno vigente, visando a uma prtica profissional integral, a partir de uma percepo crtica da realidade. O eixo orientador da produo das Escolas Tcnicas de Sade do SUS tem sido - ao longo de sua criao e desenvolvimento - formao de pessoal empregado no setor, tomando as prticas em sade como referncia. Isto significa incorporar ao processo educativo o reconhecimento das necessidades de sade e o perfil
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epidemiolgico da populao, como pontos de partida para se compreender o processo social de produo da doena e da sade. Do ponto de vista metodolgico, a qualificao profissional parte das experincias vivenciadas pelos sujeitos em seus processos de trabalho, envolvendo contnua problematizao e reflexo sobre as possibilidades de reorganizao do prprio trabalho. A perspectiva o desenvolvimento de uma abordagem crtica que interfira na viso desses sujeitos sobre o trabalho e sobre o mundo em que esto inseridos. Os contedos so discutidos em uma seqncia lgica de conceitos e aes, partindo-se do simples para o complexo, do concreto para o abstrato. A adoo dessa modalidade pressupe uma apropriao dos conhecimentos e das tcnicas de forma gradual, encadeada e sucessiva. A concepo que embasa a profissionalizao em servio est alicerada na compreenso do processo educativo em sua dimenso poltica. Pressupe um conceito de recursos humanos para alm daquele relacionado mo-de-obra e ao insumo da produo, assumindo-os como sujeitos do processo produtivo, agentes potenciais de mudanas. A despeito da adoo de um modelo altamente flexvel do ponto de vista didtico-pedaggico, essas escolas passam por grandes dificuldades, expressas em questes de natureza tcnico-polticas. Recente diagnstico apontava uma srie de entraves para o desenvolvimento efetivo das propostas de formao, merecendo destaque: a insuficincia de recursos humanos e financeiros, a baixa autonomia de gesto, o baixo prestgio poltico e a insuficiente articulao de parceiros (EPSJV, 1997). Essas questes, condicionadas sobremaneira pela baixa visibilidade do trabalho de formao para pessoal de nvel mdio em sade e por uma certa incompreenso das funes de uma escola no interior do sistema de sade, tm suscitado exaustivas discusses sobre a efetividade desse processo.
ALGUNS DESAFIOS PARA AS ESCOLAS TCNICAS DO SUS

preciso dizer que novos desafios se somam, neste momento, aos problemas j existentes, tornando mais complexa a atuao das Escolas Tcnicas de Sade. Os anos 90 trazem um conjunto de inovaes e de reformas, acrescentando novos dilemas s escolas. A complexidade a que nos referimos tem origem principalmente nos campos do mercado e da regulao educacional, que se interpenetram, como conseqncias diretas sobre as funes e o modo de atuar dessas escolas.
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Sob o ponto de vista da dinmica recente do mercado de trabalho setorial, uma das tendncias mais fortemente observadas, atravs de pesquisa de segmento de sinais de mercado, o crescimento da demanda por pessoal de sade com maior grau de escolaridade. Entre 1986 e 1996, o nmero de empregos para pessoal com 2o grau completo nos servios de sade - a includos os de natureza pblica e privada cresceu de 19,92% para 30,76%. Demonstra-se, dessa forma, uma mudana significativa no perfil instrucional do emprego no setor ao longo da ltima dcada (Girardi, 1998). Entretanto, tambm possvel verificar que, do ponto de vista das relaes contratuais de trabalho, novas estratgias de gesto de recursos humanos vm ganhando espao no interior das organizaes de sade, em especial nas secretarias municipais de Sade. Vale mencionar o aumento dos contratos temporrios, atravs de processos de terceirizao da fora de trabalho, para alm dos tradicionais servios de vigilncia, alimentao, manuteno e outros de apoio, incluindo hoje os profissionais de sade. A crescente instituio de cooperativas, utilizando principalmente organizaes no governamentais, geram diferentes modalidades de contratao de pessoal, firmadas atravs de contratos precrios de trabalho, revelando a possibilidade de crescimento da rotatividade da fora de trabalho empregada. A adoo dessas experincias compe o cardpio da chamada flexibilidade de gesto, cuja expresso mais recorrente so as novas formas de contratao de pessoal (Nogueira, 1996). Ao nosso ver, este cenrio implica redefinies importantes para o conjunto de atores que realizam processos de profissionalizao de pessoal de nvel mdio em sade, especialmente para as Escolas Tcnicas de Sade do SUS. At ento, essas escolas trabalhavam com o componente da formao profissional, a partir do desenvolvimento de contedos mnimos profissionalizantes, e a escolaridade no era um requisito imperativo ou impeditivo para o desenvolvimento de algumas propostas de qualificao profissional. Nesta perspectiva, parece-nos uma exigncia importante a promoo de uma maior articulao institucional entre os projetos de educao profissional e de educao geral, possibilitando uma oferta de formao para os trabalhadores da sade mais integrada, voltada para qualificaes que ampliem o seu leque de insero no mercado de trabalho. A atual tendncia do crescimento de trabalhos em comunidades e em domiclios, mediante a prestao autnoma de servios, exige do profissional uma qualificao que lhe assegure competncia para a conquista e manuteno do seu espao de trabalho. As questes aqui destacadas demandam um repensar em torno da misso dessas escolas, do perfil da clientela atendida, dos desenhos adotados de qualificaes, dos modelos pedaggicos institudos e das parcerias estabelecidas. A discusso desses problemas parece requerer uma mudana de formato,
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ampliando o rol de atribuies das Escolas Tcnicas de Sade. Entendemos que h indicativos de que sejam reforados seus processos de gesto, tornando-os processos flexveis, articulados, abertos, e construdos sobretudo atravs de parcerias entre instituies pblicas, privadas, filantrpicas etc. Longe de assumirmos uma postura prescritiva, gostaramos de assinalar alguns pontos que nos parecem vitais para a sobrevivncia das Escolas Tcnicas de Sade do SUS, num cenrio de transformaes e de mudanas, consubstanciadas em incerteza de mercados de trabalho, heterogeneidade de projetos organizacionais e desregulaes institucionais e profissionais. Nesta perspectiva, o fortalecimento institucional das Escolas Tcnicas de Sade do SUS deveria visar preparao de todas as escolas para o desenvolvimento de alguns processos, dentre os quais destacamos: a garantia da continuidade dos processos de formao profissional consoante com as diretrizes educacionais dispostas na LDB e no Decreto no 2.208, ou seja, abrangendo tanto o nvel bsico quanto o tcnico da educao profissional; o acompanhamento da implementao da gesto plena da ateno sade nos municpios e estados, o que implica ampliar a cobertura de educao profissional em sade e diversificar a oferta de cursos; o desenvolvimento de sistemas de informao que identifiquem a necessidade de novos perfis profissionais, a partir da organizao de servios pblicos e privados de sade, sendo capazes de adequar sua oferta de cursos de forma gil; a participao nos processos de regulao profissional e institucional no mbito do SUS, buscando interferir na dinmica de admisso dos trabalhadores e no atendimento demanda por formao profissional; a participao no delineamento do Sistema de Certificao de Competncias de modo a preservar a qualidade da educao profissional em sade, atravs da instituio e avaliao de parmetros de qualidade. fundamental para a reconfigurao dessas organizaes o desenvolvimento de algumas linhas estratgicas, que possam dotar as Escolas Tcnicas de Sade do SUS, existentes e as que forem criadas, de formato jurdicoinstitucional que lhes d flexibilidade gerencial e administrativa, possibilitando inclusive a captao de recursos externos. Neste sentido, o incremento de um projeto de transformao dessas organizaes no poder prescindir de articulao com governos e legislativos, estaduais e municipais, para a constituio deste novo arcabouo jurdico-institucional.
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Tambm havemos de pensar no investimento em um programa de capacitao gerencial, visando modernizao das escolas, atravs da preparao do seu corpo tcnico-administrativo, alm da capacitao de docentes que possam desenvolver as diferentes modalidades de educao profissional em sade. Por fim, esperamos ter conseguido expressar que o sucesso na implementao das idias aqui discutidas depende, no caso do setor sade, de uma poltica de recursos humanos que ajuste os parmetros da formao profissional de nvel mdio em sade, balizados pela nova LDB, otimizao do potencial da capacidade oferecida pelas Escolas Tcnicas de Sade do SUS.
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Tema 10 - PROMOO SADE
ATENO PRIMRIA E PROMOO DA SADE*

Jos Roberto Ferreira & Paulo Marchiori Buss
Durante a dcada de 60, em vrias partes do mundo, o amplo debate que realou a determinao econmica e social da sade abriu caminho para a busca de uma abordagem positiva nesse campo, visando a superar a orientao centrada predominantemente no controle da enfermidade. Entre os inmeros intentos registrados com tal orientao, merecem destaque especial a abertura da China Nacionalista ao mundo exterior com a realizao das duas primeiras misses de observao de especialistas ocidentais promovidas pela Organizao Mundial da Sade (OMS), sob a liderana de Halfdan Mahler (1973-74) , e o movimento canadense desenvolvido a partir do Relatrio Lalonde: Uma Nova Perspectiva na Sade dos Canadenses (1974), posteriormente reforado com o Relatrio Epp: Alcanando Sade para Todos (1986). Estes dois acontecimentos estabeleceram as bases para importantes movimentos de convergncia na conformao de um novo paradigma formalizado na Conferncia de Alma-Ata (1978) com a proposta de Sade para Todos no Ano 2000 e a estratgia de Ateno Primria de Sade, que alcanou destaque especial na Primeira Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade (1986), com a promulgao da Carta de Ottawa, e que vem se enriquecendo com a srie de declaraes internacionais periodicamente formuladas nas conferncias realizadas sobre o tema. Certamente, o relato das misses enviadas China em 1973 e 1974 constitui uma das primeiras observaes relativas ao cuidado da sade que extrapola a tradicional abordagem da ateno mdica. Esse relato menciona um conjunto de atividades para a melhoria da sade, realizadas em ambiente predominantemente rural pelos chineses desde 1965 com a incluso de: organizao da comunidade local; ateno aos ancios, mais alm da assistncia do Estado;
* Texto retirado da revista Promoo da Sade do Ministrio da Sade/Secretaria de Polticas de Sade, Projeto Promoo da Sade, 2001. (Reproduo autorizada pelos autores).
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promoo do desenvolvimento de indstrias caseiras; ajuda s escolas e servios em geral; organizao do povo para cuidar da sade ambiental; realizao de cuidados preventivos e tratamentos, incluindo o uso de ervas medicinais; apoio manuteno da ordem social no trfego, policiamento e nos incndios; promoo de campanhas de sade em todos os nveis, a fim de substituir velhos costumes e mobilizar a comunidade para: - movimentos de massa contra as quatro pestes; - limpeza das casas, quintais e ruas; - orientao de hbitos higinicos; - manuteno e uso da gua potvel; - construo de unidades rurais de sade; - preparao de insumos simples (utenslios, plulas, poes); - controle da limpeza de locais pblicos. Essas atividades, desenvolvidas pelos Comits Comunais, envolviam num clima de autoconfiana os mais distintos segmentos da populao, como os jubilados, os soldados, os jovens educados, o homem comum, as associaes de mulheres, os ativistas de sade, todos sob a orientao dos responsveis pela sade que, normalmente, eram os chamados mdicos descalos (barefoot doctors). Quando a isto se soma a responsabilidade de programar e atribuir os recursos disponveis para sua realizao, pode-se caracterizar uma situao muito prxima da que hoje os canadenses promovem como o empoderamento (empowerment) da sociedade, guardando-se as devidas propores e considerando-se as diferenas culturais e os bloqueios idiomticos, que s vezes dificultavam bastante a interpretao das observaes realizadas. interessante observar que o propsito da OMS com os relatrios citados era publicar um livro que pudesse expor esse tipo de abordagem no-convencional, aparentemente bem-sucedida; entretanto, consta que, ao solicitarem das
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autoridades chinesas a necessria autorizao, receberam como resposta a indicao de que as mesmas consideravam esta experincia no suficientemente madura para poder ser divulgada. Obviamente, a publicao apenas parcial dos relatos no impediu o aproveitamento das idias observadas na conformao da proposta de ateno primria de sade, adotada quatro anos mais tarde por todos os pases do mundo (embora a adoo do discurso no tenha alcanado, at hoje, a ampla aplicao da orientao proposta). Tornando-se apenas alguns trechos da Declarao de Alma-Ata, possvel demonstrar como a mesma foi suficientemente clara ao indicar:
I - A conquista do mais alto grau de sade exige a interveno de muitos outros setores sociais e econmicos alm do setor sade; III - A promoo e proteo da sade da populao indispensvel para o desenvolvimento econmico e social sustentado e contribui para melhorar a qualidade de vida e alcanar a paz mundial; IV - A populao tem o direito e o dever de participar individual e coletivamente na planificao e na aplicao das aes de sade; VII.1 - A ateno primria de sade , ao mesmo tempo, um reflexo e uma conseqncia das condies econmicas e das caractersticas socioculturais e polticas do pas e de suas comunidades; VII.3 - Compreende, pelo menos, as seguintes reas: a educao sobre os principais problemas de sade e sobre os mtodos de preveno e de luta correspondentes; a promoo do aportamento de alimentos e de uma nutrio apropriada; um abastecimento adequado de gua potvel e saneamento bsico; a assistncia materno-infantil, com incluso da planificao familiar; a imunizao contra as principais enfermidades infecciosas; a preveno e luta contra enfermidades endmicas locais; o tratamento apropriado das enfermidades e traumatismos comuns; e a disponibilidade de medicamentos essenciais; VII.4 - Inclui a participao, ademais do setor sade, de todos os setores e campos de atividade conexos do desenvolvimento nacional e comunitrio, em particular o agropecurio, a alimentao, a indstria, a educao, a habitao, as obras pblicas, as comunicaes e outras, exigindo os esforos coordenados de todos estes setores; VII.5 - Exige e fomenta, em grau mximo, a auto-responsabilidade e a participao da comunidade e do indivduo na planificao, organizao, funcionamento e controle da ateno primria de sade.
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Na verdade, o texto da Declarao de Alma-Ata, ao ampliar a viso do cuidado da sade em sua dimenso setorial e de envolvimento da prpria populao, superava o campo de ao dos responsveis pela ateno convencional dos servios de sade. Entretanto, estes ltimos, instintivamente, concediam maior prioridade perpetuao das atividades com as quais estavam mais familiarizados, que eram, justamente, aquelas referidas no pargrafo VII.3, com os oito elementos mais diretamente relacionados com os problemas de sade aqui considerada no seu sentido clssico de ausncia de enfermidade, e no como o completo bem-estar fsico, mental e social que a prpria OMS havia consagrado 35 anos antes, num gesto talvez excessivamente otimista. Apesar dessa evoluo, importante notar que a proposio era correta e desde o princpio apontava para uma nova concepo de promoo da sade, que, embora no totalmente delineada, j valorizava a sade como componente central do desenvolvimento humano, ressaltando, sem usar a terminologia de determinantes da sade, os fatores necessrios para assegurar a qualidade de vida e o direito ao bem-estar social. O outro elemento que veio a reforar essa evoluo foi o Relatrio Lalonde, com a caracterizao do campo da sade e a evidncia de que o tradicional padro assistencial era o componente deste campo que menos efeito parecia ter para promover uma sade melhor. Com esse documento, passaria a ser concedida maior importncia aos outros trs componentes biologia humana, ambiente e hbitos de vida. Com isto, j na 34 Assemblia Mundial da Sade, na elaborao do Stimo Programa de Trabalho da OMS (1984-89), foram incorporados os determinantes da sade. Enquanto isso, no Canad, o avano foi limitado, tendo-se concentrado praticamente, num primeiro momento, no quadrante do campo da sade correspondente aos estilos de vida, com nfase na ao individual. Este fato foi objeto de ampla crtica, porque, se por um lado poderia influenciar o alcance de uma sade melhor, por outro culpava a prpria vtima por sua possvel enfermidade. Contrria a esse enfoque individual da promoo da sade, surgiu a abordagem social, destacada, entre outros, pelo Relatrio de Sir Douglas Black, na Inglaterra, que despertou a ateno internacional para a amplitude da iniqidade social e a relao entre classe social e indicadores de morbidade e mortalidade (1980). A essa altura, na Amrica Latina, essa observao j vinha sendo amplamente disseminada, em especial na rea acadmica, nos trabalhos de Juan Cesar Garcia, Cristina Laurell, Jaime Breilh, Cecilia Donangelo e Sergio Arouca, que, entre vrios outros, no desenvolvimento do ensino da medicina
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preventiva e social, introduziram importante evidncia, resultante da expanso da pesquisa no campo das cincias sociais aplicadas sade. Obviamente, a reao do que na poca era visto como o Terceiro Mundo no alcanou maior repercusso na evoluo das prticas discutidas nos pases centrais. No Sul, destacavam-se as causas sociais e, no Norte, discutiam-se possveis abordagens individuais, sem que qualquer interao se viabilizasse entre os principais atores da poca. No ano seguinte, em 1981, a Primeira Conferncia Nacional de Sade, no Canad, introduziu a idia de que o contexto social era um poderoso determinante da sade porque moldava o comportamento individual, admitindo-se que a escolha do estilo de vida dependia da classe social. Com isto, uma viso ampliada de promoo da sade implicava uma atuao sobre as iniqidades (incluindo o status socioeconmico), estendendo o mbito da preveno e apoiando o povo para enfrentar essas circunstncias. Assim, a promoo da sade passou de sua base nos estilos de vida nova orientao centrada nos fatores sociais e ambientais. Em 1984, sob a liderana do ministro Jake Epp, na conferncia canadense denominada Alm do Cuidado da Sade, com a participao do Escritrio Europeu da Organizao Mundial da Sade (Euro/OMS), dois novos conceitos foram introduzidos: poltica pblica saudvel e cidade ou comunidade saudvel. Com isso, admitiu-se a influncia, na situao de sade, de decises polticas externas a esse setor e, com a idia de cidade saudvel, avanou-se no conceito de empoderamento e participao social, promovendo sade por meio da descentralizao do poder para as comunidades locais. A estratgia de ateno primria de sade (Alma-Ata) com enfoque multissetorial, envolvimento comunitrio e componentes de tecnologia apropriada reforou a promoo na direo da sade ambiental. Com essa motivao foi planejada a Primeira Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, realizada em Ottawa, em novembro de 1986, em colaborao com a OMS e a Associao Canadense de Sade Pblica. Tal seqncia de eventos evidencia a clara inter-relao existente entre os conceitos de ateno primria de sade, promoo da sade e cidades saudveis, como se pode observar no quadro a seguir, considerando-se os componentes contidos em cada uma das respectivas propostas:
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ALMA-ATA 1973-1978 Outros setores
PROMOO DA SADE 1974-1986 Capacidade da comunidade para melhorar a qualidade de vida Participao decisria Polticas saudveis
CIDADE SAUDVEL 1984 Comunidade participa dos planos para melhorar o ambiente e a qualidade de vida Amplia a participao Empoderamento Compromisso pblico local Polticas saudveis nfase em eqidade Ateno determinante Macrofuno social - trabalho e renda - infra-estrutrura - desenvolvimento social - sade e nutrio
Promoo/qualidade Participao/planos
Ateno primria de sade Abordagem setorial - Educao - Alimentao - Saneamento - Materno-infantil - Imunizaes - Preveno de endemias - Doenas/traumatismos - Medicamentos Tecnologia adequada - Ao comunitria - Autodeterminao - Auto-responsabilidade Reconveno do sistema de sade - nfase na eqidade - ateno determinante - extenso da promoo - preveno, tratamento e reabilitao Habilidades pessoais Ambientes favorveis
EMPODERAMENTO
SUSTENTABILIDADE SOCIAL
SUSTENTABILIDADE SOCIAL
Nesses trs esquemas esto presentes a abordagem intersetorial, a participao e a responsabilidade da sociedade na formulao de polticas favorveis sade e a uma qualidade de vida melhor, com nfase em ambientes saudveis e eqidade, campos em que se avanou muito pouco nos ltimos 25 anos. Nos vrios pronunciamentos est presente, tambm, a reorientao do sistema de servios de sade, mas num segundo plano, como para indicar que, embora importante, no chega a ser considerada prioritria e que o alcance de sua efetividade dependeria da implementao prvia de seus primeiros componentes. Entretanto, esse ltimo o reforo dos servios o que mais se pratica no contexto da reforma do setor sade, embora a nfase ainda corresponda ateno terciria e pouco tenha avanado a idia da integrao dos componentes promocionais, preventivos e curativos dos servios de sade em apoio ateno primria de sade.
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A partir da Primeira Conferncia, e incluindo este evento, foram realizadas sete iniciativas multinacionais, cinco de carter internacional/global, respectivamente em Ottawa (1986), Adelaide (1988), Sundsvall (1991), Jakarta (1997) e Mxico (1999), e outras duas de carter sub-regional, em Bogot (1992) e Port of Spain (1993). Elas vm desempenhando importante papel na manuteno da motivao e interesse sobre o tema, ao mesmo tempo em que promovem avanos significativos com a contnua ampliao dos campos de ao e abordagens mais efetivas para o alcance dos objetivos traados. Assim, o marco de referncia principal da promoo da sade, estabelecido na primeira conferncia, foi-se ampliando com novos elementos, tais como: a responsabilidade internacional que prev que os pases mais desenvolvidos assegurem que suas prprias polticas resultem em impactos positivos sobre a sade das naes em desenvolvimento; a nfase em polticas relativas sade da mulher, alimentao e nutrio, ao controle do tabaco e do lcool e criao de ambientes favorveis; a procura de eqidade, visando a superar a pobreza e lograr um desenvolvimento sustentvel com o pagamento da dvida humana e ambiental acumulada pelos pases industrializados; o respeito biodiversidade, tendo em vista a interdependncia entre os seres vivos e as necessidades de futuras geraes, com especial referncia aos povos indgenas e sua possvel contribuio ambiental; a ampliao dos determinantes da sade, com a considerao de fatores transnacionais, a integrao da economia global, os mercados financeiros e o acesso aos meios de comunicao; a promoo da responsabilidade social com o empoderamento da populao e aumento da capacidade da comunidade para atuar nesse campo; a definio de espaos/ambientes para a atuao no processo de promoo da sade (escolas, ambientes de trabalho, etc.) e o intercmbio de informaes sobre a efetividade de estratgias nos diferentes ambientes/ territrios; o impulso cultura da sade, modificando valores, crenas, atitudes e relaes que permitam a produo e utilizao de ambientes saudveis; a convocao e mobilizao de um grande compromisso social para assumir a vontade poltica de fazer da sade uma prioridade;
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a construo de alianas e coordenao, especialmente com os meios de comunicao que desempenham importante papel por seu considervel poder e prestgio, na formulao de polticas e programas que influem na sade da populao. Enquanto esse movimento avanava no contexto mundial sob o patrocnio da OMS, incorporando-se como um novo paradigma na conformao das funes essenciais da Sade Pblica, no Canad desenvolveu-se uma ampla controvrsia entre os lderes da promoo da sade e uma nova corrente, denominada sade populacional, com diferenas sutis em relao proposta original. Seus promotores, provenientes do campo da epidemiologia, insistiam na necessidade de evidncia demonstrativa dos resultados alcanados, que, no caso da promoo da sade (analisada predominantemente pelo fator estilo de vida), pareciam insuficientes. Sem mais detalhes sobre este debate, que vem se desenvolvendo entre 1994 e 1996, e ainda persiste, para respaldar a importncia concedida ao tema, vale informar a soluo encontrada no contexto canadense: ela combina um modelo de promoo da sade com o de sade populacional, numa poltica tridimensional que integra os determinantes da sade com os vrios nveis de populao (do indivduo sociedade) e as cinco estratgias da Carta de Ottawa (polticas pblicas saudveis, ambientes favorveis sade, ao comunitria, habilidades pessoais e reorientao do sistema de sade). Na prtica, o destaque das conexes entre sade e cuidado de sade resulta fundamental para a sustentabilidade dos enfoques no-mdicos como meios primrios de melhorar a condio de sade. E a possibilidade de uma articulao em toda a amplitude do processo de ateno permitir estabelecer um gradiente no qual a superao de problemas crticos do passado poder dar lugar a uma apreciao melhor dos benefcios dessa nova sade pblica.
BUSS, P. M. & cols. Promoo da sade e a sade pblica. Rio de Janeiro: Ensp/ Fiocruz, julho de 1998. (Mimeo.) FERREIRA, J. R. A promoo da sade na Nova Poltica Mundial de Sade da OMS. In: BUSS, P. M. & cols. Promoo da sade e a sade pblica. Rio de Janeiro: Ensp/Fiocruz, julho de 1998. (Mimeo.)
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LEGOWSKI, B. & MCKAY, L. Health beyond health care: twenty-five years of federal health policy development. Health Network, Canadian Policy Rescarch Networks, Inc. Ottawa, out. 2000. (Mimeo.) OMS. Relatrio das misses oficiais da OMS China, realizadas em 1973 e 1974, 1975. OMS/UNICEF. Primary Health Care: Report of the International Conference on PHC, Alma-Ata, USSR, 6-12 set.1978: WHO, Health-for-All Series n o 1. (Inclui a Declarao de Alma-Ata), 1978.
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Tema 10 - PROMOO SADE
PROMOO DA SADE:
ESTRATGIA PARA O DESENVOLVIMENTO SUSTENTVEL
Snia Regina de Oliveira Rocha & Eugnia Maria Silveira Rodrigues
Inquestionavelmente, as desigualdades sociais representam fatores limitantes para a produtividade, a cidadania e o desenvolvimento das naes, pois envolvem a excluso de populaes a direitos bsicos do ser humano habitao, trabalho, educao, alimentao, sade. Entretanto, apenas em 1992, na Conferncia de Santaf de Bogot, frum em que as naes latinoamericanas, dentre as quais o Brasil, elegeram a eqidade e a solidariedade como condies indispensveis ao processo de reduo das situaes excludentes, essa relao de mtua determinao entre sade e desenvolvimento foi delimitada (Yunes, 2000). Passados nove anos, a eqidade e a solidariedade so novamente apontadas, dessa vez na Declarao do III Encontro de Cpula das Amricas, realizado em abril de 2001, na cidade de Quebec, Canad, como elementos importantes para o desenvolvimento das naes americanas. Os governos signatrios desta declarao, visando a promover o desenvolvimento democrtico e garantir o bem-estar social da populao, reconhecem a necessidade de continuar direcionando esforos para diminuir as desigualdades sociais, fortalecer o cumprimento aos direitos humanos, melhorar o acesso da populao educao e promover a integrao econmica entre os hemisfrios (Canad, 2000). Falar em eqidade significa falar da gerao de protagonismos, individual e coletivo, que se estendem responsabilizao de vrios nveis: governo, setor sade, setores sociais e econmicos, organizaes no-governamentais e voluntrias, lideranas locais e mdia. No contexto da Amrica Latina, o Brasil tem o desafio de transformar as relaes excludentes em sua sociedade, conciliando interesses econmicos e propsitos sociais de bem-estar para todos. Como parte desta tarefa, o governo brasileiro vem investindo em iniciativas de inegvel alcance social, com o objetivo de reduzir as desigualdades de acesso e de ateno s necessidades individuais, em reas de forte impacto no desenvolvimento do ser humano, das comunidades e das naes, a exemplo da sade.
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Nesse sentido, vm sendo direcionados esforos para a construo de um novo relacionamento entre os servios de sade, os profissionais que neles atuam, os usurios e a comunidade onde esses servios esto localizados, bem como para a continuidade ao processo de fortalecimento da autonomia poltica e capacidade gerencial dos municpios, iniciado em 1993, que estimulou o fortalecimento da participao social no controle do uso dos recursos pblicos. Alm disso, os reflexos da implementao da Agenda 21, nos nveis estadual e municipal, e de projetos sociais voltados gerao de renda, melhoria das condies de vida em assentamentos rurais e urbanos, desenvolvimento local integrado e sustentvel (DLIS), evidenciaram a necessidade da articulao intersetorial do setor sade com demais setores da administrao pblica, nos trs nveis de governo. A implantao do Projeto Promoo da Sade, em 1998, veio atender a estas demandas incorporando a intersetorialidade, a valorizao da qualidade de vida e a participao social como pressupostos bsicos para sua atuao. Sob tal tica, as linhas de atuao do Projeto direcionam-se para a construo de municpios mais saudveis, de escolas e empresas promotoras da sade, qualificao de gestores municipais e a promoo de estilos de vida que proporcionem um envelhecimento saudvel. A proposta brasileira de Promoo da Sade considera, tambm, a educao e a comunicao em sade como elementos preponderantes para potencializar, de forma matricial, os esforos das demais linhas de atuao. A construo da poltica nacional de Promoo da Sade constitui uma prioridade no mbito do Ministrio da Sade (MS). Embora somente h pouco mais de dois anos a Promoo tenha se configurado formalmente na instituio, diversos municpios vm desenvolvendo aes especficas nesta rea. Ao mesmo tempo, os pressupostos da Promoo da Sade foram incorporados nos princpios e diretrizes de iniciativas do MS, como os programas Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e Sade da Famlia (PSF), focados na reorientao dos servios de sade, ampliao do acesso da populao aos mesmos e vigilncia sade das famlias e dos seus entornos. Na medida em que promovem articulaes e fortalecem alianas em torno da Promoo da Sade e, conseqentemente, da qualidade de vida, o PACS e o PSF constituem, tambm, mecanismo de gerao de emprego e renda no setor sade, processo de interiorizao da sade e comprometimento com a intersetorialidade. At abril de 2001, 158.934 agentes comunitrios de sade, trabalhadores assalariados recrutados e atuantes em suas comunidades, mediante visitas domiciliares, identificaram, encaminharam, orientaram e acompanharam procedimentos de sade de mais de 90 milhes de pessoas, cobrindo cerca de 80% do territrio brasileiro e o equivalente a 50% da populao. Por sua vez, compostas minimamente por um mdico, um enfermeiro, um auxiliar de
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enfermagem e cinco a seis agentes de sade, as 13.337 equipes de Sade da Famlia assistem pouco mais de 46 milhes de pessoas, aproximadamente 30% da populao (Brasil, 2001). A abordagem em Sade da Famlia representa uma mudana no paradigma do modelo assistencial no pas. Ao promover um novo relacionamento entre os servios e a populao e ao buscar o entendimento dos determinantes sociais do processo sade-doena, os profissionais de sade passam a perceber o indivduo nos seus diversos ciclos de vida, inserido no contexto das relaes familiares e das relaes com a comunidade. A Promoo da Sade fundamenta-se na percepo de cada indivduo e de cada comunidade acerca dos conhecimentos cientficos das prticas de sade e na aplicao destes conhecimentos, o que leva a uma prtica coletiva fundamentada no autoconhecimento e no autocuidado, numa evoluo constante na busca do saber viver (Mendes, 1996). Esta viso contrape-se idia de que cada indivduo , por si s, responsvel por sua sade ou ausncia dela. Considerar estilos de vida no saudveis inexistncia de recreao e exerccios fsicos, excesso de alimentao, consumo de bebidas alcolicas, fumo, dependncia de drogas e riscos ocupacionais (inadaptao ao trabalho, imprudncia ao dirigir) como riscos autocriados merece cautela. Sob essa perspectiva, intervenes individuais descontextualizam o comportamento de risco e falham no investimento de recursos humanos, materiais e financeiros, uma vez que tais comportamentos so socialmente gerados e mantidos. Tais intervenes, resguardada a sua importncia, no podem ser separadas dos aspectos mais abrangentes como polticas governamentais, prioridades organizacionais e comportamentos profissionais. As investigaes vm demonstrando que uma estratgia integral dirigida populao mais efetiva e eficaz do que uma ao no nvel de alto risco individual. Neste caminhar em direo ao desenvolvimento e reduo das situaes excludentes, o Brasil j detm resultados positivos na mudana do modelo assistencial, no fortalecimento da autonomia administrativa dos municpios e na implementao dos nveis de participao social. No entanto, o pas, como outras naes latino-americanas, ainda apresenta um quadro epidemiolgico marcado pela persistncia e ressurgimento de doenas endmicas e transmissveis, pelo incremento de doenas associadas ao crescente processo de urbanizao e a agravos decorrentes de causas externas, como acidentes e violncias (McKinlay, 1992). Por esta razo, os projetos prioritrios da Promoo da Sade no Brasil focalizam a construo de municpios mais saudveis, comprometidos com a preservao do meio ambiente, a busca pela melhor qualificao dos gestores municipais, a reduo da morbi-mortalidade por acidentes de trnsito, a violncia
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na famlia e na sociedade, a promoo da atividade fsica para escolares, trabalhadores, adultos e idosos (para estes ltimos, vista tambm como estratgia para a preveno e controle de doenas crnico-degenerativas), a capacitao de comunicadores sociais e de profissionais da grande imprensa, a produo de materiais informativos para professores do ensino fundamental, escolares, radialistas. O desenho de estratgias de comunicao , sem dvida, um instrumento de destaque na implementao da Promoo da Sade. Com base no entendimento de que os estilos de vida da populao no constituem riscos autocriados, a abordagem da comunicao precisa tambm privilegiar os aspectos educativos em vez de valorizar somente os aspectos informativos, haja vista que a informao em si no provoca mudana de comportamento. Ao privilegiar os aspectos educativos, a comunicao focaliza o receptor seus desejos e expectativas, o conhecimento anterior sobre o tema, suas atitudes e percepes. Dessa forma, as aes de Promoo da Sade ficam mais prximas de levar indivduos e populaes a transformarem hbitos e estilos de vida, construdos com base no exerccio da cidadania, gerando, assim, comportamentos inovadores. No contexto da participao popular e da mobilizao de gestores e profissionais de sade, essa postura favorece o desenho de aes mais afinadas com o universo destes importantes atores. Definitivamente, o Brasil est engajado e empenhado em consolidar a Promoo da Sade, entendendo que tal estratgia um processo poltico e social que requer, o envolvimento de cada uma e de todas as pessoas.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica. Estatsticas Abril 2001. Braslia, 2001. CANAD. Department of Foreign Affairs and International Trade. American Canada Org. Summit of the Americas, 2001, Qubec, Canada. (http://www.Americancanada.org - acesso em 24 abr. 2001). MCKINLAY, J. B. Health promotion through healthy public policy: the contribution of complementary research methods. Can. J. Public Health, v.8 (suppl. 1): S11-S19, 1992. MENDES, I. J. M. Promoo de Sade: caminhando para o nico. Ribeiro Preto: Escola de Enfermagem, 1996. (Sntese apresentada para concurso de LivreDocncia, Departamento de Enfermagem Materno Infantil e Sade Pblica). YUNES, J. Discurso. In: CONFERNCIA INTERNACIONAL SOBRE PROMOO DA SADE, 5, 200, Mxico, 2000.
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Tema 11 - RESPONSABILIDADES DA GESTO MUNICIPAL NA CONSTRUO DO SUS
OS DESAFIOS DO GESTOR LOCAL:

ESTRUTURAS ORGANIZACIONAIS E OS MECANISMOS DE CONTROLE*
Rosani Evangelista da Cunha & Fausto Pereira dos Santos
A CONSTRUO DO SUS E A DEMANDA POR NOVAS ESTRUTURAS E PRTICAS GERENCIAIS: relao entre objetivos e processos
A primeira atitude ao se assumir a gesto de um servio de sade, no caso o Sistema nico de Sade (SUS) em nvel municipal, tentar fazer uma reforma administrativa para inaugurar uma administrao que vai fazer tudo diferente e precisa enterrar o passado, como se tudo o que se fez at o momento estivesse errado e nada pudesse ser aproveitado. Esta concepo, alm de equivocada na maioria das vezes, requer o esforo de uma equipe ainda em formao e desvia a ateno das atividades verdadeiramente fundamentais em qualquer incio de gesto do sistema local de sade. O maior risco envolvido neste esforo produzir uma nova estrutura organizacional que tambm no responda aos desafios, gerando um novo amontoado de quadradinhos que iro perpetuar a disfuncionalidade organizacional antes criticada. Reformas administrativas so necessrias, mas h um tempo tcnico e poltico para sua elaborao. Elas precisam ser precedidas de um conhecimento da realidade a ser enfrentada, da experimentao prtica da estrutura que est sendo proposta e, fundamentalmente, de uma definio do modelo assistencial ao qual iro responder. As mudanas na estrutura organizacional devem estar subordinadas aos objetivos maiores do sistema municipal de sade. Por isso importante que, na medida do possvel, resultem de um consenso e que sejam formulados o mais claramente possvel. importante enfatizar que, com base no conhecimento da realidade epidemiolgica e estrutural, cabe ao dirigente municipal de sade indicar as formas de definio dos objetivos organizacionais, formar uma equipe o mais coesa possvel em torno deles e buscar o apoio poltico necessrio consecuo desses objetivos. Este apoio deve vir do prefeito, dos colegas de direo da prefeitura, de vereadores e, necessariamente, dos novos atores que militam no cotidiano do sistema de sade, os usurios e os trabalhadores do SUS.
* Texto retirado do Caderno Planejamento e Gesto em Sade, organizado por Francisco Eduardo Campos, Ldia Maria Toron e Mozart de Oliveira Jnior. Belo Horizonte: Coopmed, 1988 (Caderno de Sade, 2). Reproduo autorizada pelos autores.
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Para a conquista desse apoio, que deve caminhar para uma parceria dos setores interessados na organizao do sistema de sade, de fundamental importncia a existncia de regras claras, onde estejam definidas as formas e as instncias decisrias para que se possa consumar uma gesto partilhada. Este processo de mudana e incorporao de novos atores leva, necessariamente, a repensar prticas gerenciais que rompam com modelos previamente estabelecidos, em que eram comuns preceitos como o da centralizao, no gestor, do planejamento e do processo decisrio. Conceitos como planejamento local e participativo, instncias colegiadas, autonomia gerencial, participao dos usurios e trabalhadores tornam-se obrigatrios na conduo da poltica municipal de sade.
GESTO ESTRATGICA E FUNES DO MUNICPIO NA REA DE SADE

A realidade encontrada nos diversos sistemas locais de sade bastante diferenciada, o que acarreta tambm processos bastante diferentes para enfrentla. Alguns aspectos, no entanto, so comuns e permitem apontar passos que podero nortear a interveno dos dirigentes municipais.
Gesto da Estrutura Prpria

O diagnstico da situao encontrada passa pelo reconhecimento da estrutura disponvel (centros de sade, laboratrios, organizao da assistncia farmacutica, hospitais, prontos-atendimentos, organizao da vigilncia sanitria e epidemiolgica, sade do trabalhador), suprimentos, recursos humanos da rede, recursos financeiros prprios do municpio e de transferncia, existncia ou no de fundo municipal de sade e conselho municipal de sade, nvel de descentralizao administrativa (comisso de licitao prpria, gesto de RH, gesto financeira etc.). O diagnstico implica principalmente o conhecimento da realidade de sade, incluindo o perfil epidemiolgico da populao, sua composio etria, reas caracterizadas como de maior risco e principais estrangulamentos na ateno sade. Na gesto dos servios prprios, destacam-se trs princpios: a descentralizao, a autonomia e a democratizao. Para o encaminhamento destes princpios, fundamental constituir gerncias em todos os nveis do sistema municipal de sade, principalmente a gerncia local. A presena de gerentes em cada unidade de sade (centro de sade, laboratrio, pronto-socorro, hospital
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etc.) ou servio (vigilncia sanitria, epidemiologia e informao, zoonoses) permite a responsabilizao por meio da descentralizao do planejamento, da autonomia gerencial e da democratizao do processo decisrio. Com isto, possvel construir uma rede de compromissos e um processo gerencial mais democrtico e participativo por parte do gestor municipal. Outra questo fundamental a estruturao de uma rea-meio, que consiga dar suporte s reas-fim. Um setor de compras, almoxarifado e transporte, alm de uma assessoria jurdica so fundamentais para garantir a agilidade e impedir que as aes-meio tomem o lugar das aes-fim na agenda cotidiana do gestor. importante ressaltar que todas estas atividades esto normatizadas, existindo um arcabouo jurdico-legal que define as prerrogativas e responsabilidades do gestor. A Lei de Licitaes no 8.666, a Constituio, as Leis Federais no 8.080 e no 8.142, as leis da contabilidade, a prestao de contas ao Tribunal de Contas so exemplos deste tipo de normatizao. O mais importante talvez seja a conscientizao do gestor de que, mais do que chefe, autoridade, ele um coordenador de pessoas, um facilitador de processos, um condutor de uma equipe e o portador de uma delegao momentnea para a busca do objetivo de um grupo, que o maior interessado na consolidao do SUS: os usurios.
Regulao da Rede de Servios de Sade

Somente com o incremento e a acelerao da municipalizao este tema aparece na agenda dos municpios, principalmente a partir da constatao de que nos municpios de mdio e grande porte existe uma forte presena do setor privado, que trabalha segundo uma lgica de preservao de seus interesses. A maioria das aes de assistncia sade realizada pelo setor privado contratado, e quase a totalidade dos recursos financeiros est comprometida com este setor. Esta realidade coloca os municpios como gestores marginais, ou meramente como prestadores de servios, dificultando suas aes como articuladores de uma poltica municipal de sade, perpetuando, assim, uma situao de descontrole, em que o setor prestador de servios continua trabalhando segundo uma lgica em que os seus interesses esto preservados. A busca de mudana desta lgica, colocando um novo papel para o municpio, passa a ser uma preocupao de grande parte dos municpios que assumiram a incumbncia de controlar e avaliar uma rede de prestadores de servios de sade, sejam pblicos, privados com fins lucrativos ou filantrpicos.
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O principal desafio buscar esta transformao com pouca experincia acumulada, sem modelos a serem copiados e sem causar descontinuidade prestao de servios. O importante provocar um impacto positivo na assistncia sade das pessoas, transformando o modelo tcnico-assistencial centrado na rede hospitalar num modelo que d conta da complexidade do perfil epidemiolgico encontrado nas diversas realidades. Assumir o controle, a avaliao e a auditoria, bem como a realizao dos contratos e convnios passa a ser, neste momento, condio sine qua non para a conquista desta possibilidade. Quanto rede no prestadora de servios ao SUS, importante a regulao por parte do gestor municipal, principalmente nos aspectos de vigilncia sanitria, epidemiolgica e direitos dos usurios.
Relaes Intersetoriais
As relaes intersetoriais interessam ao gestor municipal em dois aspectos. O primeiro se refere ao fato de que a implantao dos princpios do SUS ultrapassa em muito as atribuies do rgo municipal de sade. Aes como combate desnutrio materno-infantil, saneamento bsico, controle de zoonoses, controle de fontes poluidoras e de desequilbrios ambientais e polticas de assistncia social colocam para o gestor municipal a necessidade imperiosa de buscar aliados em outros rgos, governamentais ou no, para o enfrentamento destas questes. O outro aspecto que esta articulao intersetorial pode-se tornar um momento importante na conquista de aliados para a consolidao dos objetivos organizacionais, situando o setor da sade como o maior interessado na execuo das polticas sociais, podendo direcion-las de acordo com os princpios do SUS. Estas articulaes passam, principalmente, pela constituio de grupos de trabalho em que estejam presentes as diferentes reas ligadas aos problemas a serem enfrentados. Assim, seriam constitudos grupos para o saneamento, o combate desnutrio etc.
Relao e Gesto Intergovernamentais

A Constituio Federal de 1988 apresenta uma face visivelmente descentralizadora. Esta tendncia explicitada no claro reconhecimento do municpio como instncia federada; na descentralizao fiscal e tributria nela embutida, fortalecendo estados e municpios em detrimento da Unio; na ampliao do poder de legislao municipal, inclusive na questo tributria; e na definio das responsabilidades do nvel municipal em relao a algumas polticas
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setoriais. Estas polticas, no entanto, no constituem funo exclusiva do municpio, e sim responsabilidade concorrente dos trs nveis de governo, ou seja, so responsabilidade conjunta da Unio, do estado e do municpio. Isso pressupe a construo de mecanismos de gesto partilhada entre os diferentes entes federados. Esta caracterstica de funo concorrente est presente em diferentes polticas pblicas, dentre elas a educao, a assistncia social, a sade e a moradia. Em nenhuma delas, no entanto, to visvel a necessria articulao entre o local e o nacional como no processo de implementao do SUS. De um lado, numa dimenso vertical, necessrio construir um sistema nico, com princpios doutrinrios e organizativos comuns para todo o territrio nacional e com responsabilidade partilhada pelas trs esferas de governo. De outro lado, estes elementos se submetem s peculiaridades e determinaes locais, por meio da descentralizao e do controle social do sistema, numa relao horizontal com a sociedade, demais polticas pblicas e poder executivo local. Ao lado do fortalecimento do papel do municpio como instncia responsvel pela sade de sua populao, a estruturao de um sistema nico remete discusso sobre a necessria articulao entre os diferentes nveis de governo. A sade, funo recorrente, depende da relao entre as trs esferas de poder e da implementao de processos de gesto intergovernamental. preciso definir claramente o papel da Unio, estados e municpios na organizao de um sistema descentralizado, com base municipal, mas articulado de maneira a configurar um sistema nico de abrangncia nacional. A operacionalizao desse processo demanda a construo de mecanismos geis e eficientes de relao e gesto intergovernamentais. Essa articulao tem dois componentes: um primeiro entre os nveis de governo, ou seja, entre a Unio, estados e municpios, e um segundo, entre os municpios. Na relao entre as esferas de governo, so negociados e pactuados os critrios e mecanismos de operacionalizao do processo de descentralizao formalizados pela Constituio Federal, como, por exemplo, os tetos e os instrumentos para o repasse de recursos financeiros, a definio de atribuies e responsabilidades, e os instrumentos de programao. Na relao entre os municpios, so acertados os critrios e os mecanismos de referncia, a troca de experincias na operacionalizao do sistema e a organizao de aes e servios que atendam a mais de um municpio. A transformao da relao e gesto intergovernamentais em prtica cotidiana do sistema se d via mecanismos formais e informais. So exemplos destes mecanismos as Comisses Intergestores Tripartites, em nvel federal, e Bipartites, em nvel estadual. Estas comisses foram criadas pela NOB-SUS 01/ 93 e se mostraram fundamentais na articulao poltica e administrativa entre os
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nveis de governo. Outros mecanismos formais so os consrcios intermunicipais, organizados pelos municpios para resolver questes que interessam a mais de um deles; a programao ambulatorial e hospitalar pactuada entre os municpios, o estado e a Unio. Como exemplo de mecanismo informal, pode-se citar a troca de experincias entre os municpios. A NOB-SUS 01/96 apresenta alguns indicativos de relao entre os municpios e destes com o estado e com a Unio. Podemos buscar em seu texto algumas referncias nesse sentido, dentre elas a afirmao da responsabilidade do municpio com a sade de seus muncipes e a conseqente redefinio das responsabilidades dos estados, do Distrito Federal e da Unio. Referindo-se ao assunto, o documento registra que esse exerccio :
viabilizado com a imprescindvel cooperao tcnica e financeira dos poderes pblicos estadual e federal (...). Busca-se, dessa forma, a plena responsabilidade do poder pblico municipal. Assim, esse poder responsabiliza-se como tambm pode ser responsabilizado, ainda que no isoladamente. Os poderes pblicos estadual e federal so sempre co-responsveis, na respectiva competncia ou na ausncia da funo municipal. (Inciso II, da Constituio Federal)
A responsabilidade por essa articulao seria das comisses intergestoras, que teriam a funo de viabilizao desses propsitos integradores e harmonizadores. Esses fruns de negociao seriam integrados pelos gestores municipal, estadual e federal a Comisso Intergestores Tripartite (CIT) e pelos gestores estadual e municipal Comisso Intergestores Bipartite (CIB). Outras referncias relao entre os nveis de governo, ou entre os municpios, presentes no texto da NOB-SUS 01/96 so destacadas a seguir.
Os sistemas municipais de sade apresentam nveis diferentes de complexidade, sendo comum estabelecimentos ou rgos de sade de um municpio atenderem usurios encaminhados por outro. Em vista disso, quando o servio requerido para o atendimento da populao estiver localizado em outro municpio, as negociaes para tanto devem ser efetivadas entre os gestores municipais. Essa relao, mediada pelo estado, tem como instrumento de garantia a programao pactuada e integrada na CIB regional ou estadual e submetida ao Conselho de Sade correspondente. A discusso de eventuais impasses, relativos sua operacionalizao, deve ser realizada tambm no mbito dessa comisso, cabendo ao gestor-estadual a deciso sobre problemas surgidos na execuo das polticas aprovadas. No caso de recurso, este deve ser apresentado ao Conselho Estadual de Sade (CES).
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Outro aspecto importante a ser ressaltado que a gerncia (comando) dos estabelecimentos ou rgos de sade do municpio da pessoa jurdica que opera o servio, sejam estes estatais (federal, estadual ou municipal) ou privados. Assim, a relao desse gerente deve ocorrer somente com o gestor do municpio onde o seu estabelecimento est sediado, seja para atender a populao local, seja para atender a referenciada por outros municpios.
Tais afirmaes demonstram a importncia da articulao dos gestores municipais com seus parceiros localizados em outros municpios e com os gestores do SUS em outros nveis de governo. Para tanto, a participao no Colegiado de Gestores Municipais (C OSEMS) imprescindvel. Essa participao fortalece o poder de negociao do nvel municipal do SUS, alm de possibilitar o acesso a informaes e o contato com diferentes experincias municipais de processo.
IMPLEMENTAO DO SUS E DEMOCRATIZAO DA GESTO

A Constituio Federal inclui a participao popular como um dos princpios do SUS. Esse tambm pode ser apontado como um dos principais objetivos do processo de municipalizao. As discusses referentes democratizao no so novas na rea de sade, tm quase duas dcadas e tiveram influncias de diferentes experincias implementadas com esse objetivo no Brasil e em outros pases. A legislao federal define mecanismos concretos de democratizao. Esses constituem importantes espaos de discusso dos conflitos setoriais, possibilitando a negociao e a pactuao entre o poder pblico, os trabalhadores da sade, os prestadores de servios e os usurios do sistema. Alm disso, o funcionamento dos conselhos e a realizao de conferncias de sade reforam a atuao da sade no municpio, dando-lhe maior visibilidade social e fortalecendo alianas setoriais. A Lei 8.142/90 regulamentou a criao dos conselhos e conferncias e definiu suas funes. Os conselhos de sade devem existir nos trs nveis de governo (conselho nacional de sade, conselhos estaduais de sade e conselhos municipais de sade), so rgos deliberativos, de carter permanente e composio paritria, ou seja, com metade de seus membros representando os usurios e a outra metade, o conjunto composto por governo, trabalhadores do sade e prestadores de servios. O conselho deve ser composto com ampla representatividade de toda a sociedade. No caso dos municpios, os conselhos devem ser criados por lei municipal, em que sero definidas a sua composio e outras normas de funcionamento. Os conselhos municipais de sade tm como funo a formulao de estratgias a serem seguidas pelo gestor municipal na implementao das aes
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de sade, a definio de prioridades para a sade no municpio, o controle e a fiscalizao da execuo da poltica setorial, a fiscalizao do fundo de sade e da aplicao dos recursos financeiros, dentre outras. As discusses e deliberaes sobre a poltica de sade no mbito do conselho, com a participao dos diferentes segmentos interessados na questo, implicam um compromisso poltico por parte de todos aqueles que participam do processo e fortalecem a sade junto a outros setores. Para exercer seus papis, os conselheiros precisam ter a maior representatividade possvel junto populao e devem possuir informaes permanentes sobre os problemas de sade da populao e os recursos existentes. Os conselheiros devem estar comprometidos com as entidades que representam, prestando informaes e contas de suas aes. As conferncias de sade so fruns com representao dos diversos segmentos sociais, que se renem em intervalos regulares (o tempo de convocao das conferncias tem variado entre dois e quatro anos), para propor diretrizes, avaliar a situao da sade e ajudar na definio da poltica de sade. Como os conselhos, as conferncias tambm devem ser realizadas nos trs nveis de governo. Pelo grau de mobilizao que conseguem, muitos conselhos de sade escolhem este momento para realizar a eleio de novos conselheiros. As conferncias e os conselhos de sade fazem parte das Leis Federais (no 8.080 e n o 8.142) e so instncias oficiais de participao e controle social na sade. Outros espaos de participao podem ser criados, como os conselhos gestores, vinculados a servios especficos, conselhos distritais, conselhos ou outros fruns intersetoriais, dentre outros. Ao mesmo tempo, a sociedade podese manifestar junto a outros rgos e instituies pblicas e no-governamentais, para fazer valer seu direito sade. Uma vez que a sade considerada de relevncia pblica, o Ministrio Pblico pode ser acionado quando for constatado o descumprimento de algum direito, inclusive a desobedincia s deliberaes dos conselhos de sade por parte do executivo. Alm disso, tm sido estabelecidas parcerias com outros rgos de defesa da cidadania e do consumidor, com outros conselhos e com os meios de comunicao social. Mais que instrumentos formais a serem implementados pelos municpios para cumprimento da lei, os conselhos, as conferncias e outros canais de participao so instrumentos de modificao da concepo de gesto da sade. So espaos de democratizao da gesto, ao incorporarem os diferentes segmentos interessados na questo da sade. So instncias de fortalecimento da sade junto a outros setores e populao, ao fortalecer a articulao poltica na rea. So espaos de negociao e busca de consenso, ao propiciarem fruns
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para discusso de demandas, reivindicaes e propostas daqueles que tm responsabilidade com a rea. So ainda instrumentos de informao e formao de conscincia sanitria e poltica extremamente importantes para a construo da democracia no pas e, mais especificamente, na rea de sade .
ESTRUTURA ORGANIZACIONAL
A forma de administrar as instituies pblicas no Brasil passa por diversos modismos. A proliferao de autarquias, fundaes, empresas pblicas, empresas de economia mista e outras estruturas organizacionais um exemplo de como se organizaram os servios pblicos nas ltimas trs dcadas. A presena de estruturas concomitantes, concorrentes ou com a mesma funo serviu para estabelecer acordos polticos, contemplar apadrinhados e encarecer e burocratizar a mquina pblica. A Constituio de 1988 tenta ordenar as diversas situaes encontradas, estabelecendo as obrigaes e prerrogativas dos distintos rgos pblicos. A partir da e considerando as definies do Direito brasileiro, so caracterizados dois tipos de administrao: direta e indireta. A administrao direta, como o prprio nome indica, executada diretamente pelo rgo ligado estrutura formal do poder executivo sem o estabelecimento de mediaes, utilizando os mecanismos definidos pelas leis que regem a administrao pblica no Brasil.
Quando se fala em Administrao Direta, deve-se compreender, em primeiro lugar, todas as categorias de servios executados diretamente pelos rgos estatais, isto , pelo conjunto dos organismos a que se acham afetos os servios sob a responsabilidade do Estado. (Brando, 1959: 70)
Na administrao indireta, so criadas as vrias formas de intermediao, procurando-se a especializao ou mesmo o desmembramento das diversas atividades inerentes ou assumidas pelo poder pblico. As principais formas de administrao indireta so: Autarquias
so entes administrativos autnomos, criados por lei especfica (CF, art. 37, XIX), com personalidade jurdica de Direito Pblico interno, patrimnio prprio e atribuies estatais especficas. (Meirelles, 1994: 275)
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Em sua concepo, a autarquia pressupe uma atividade distinta do rgo de origem, no havendo relao de subordinao ou hierarquia com o rgo central. Com a Constituio Federal, as autarquias perderam todos os privilgios, ficando submetidas legislao que regulamenta o setor pblico, como a lei de licitaes, concurso pblico, penalizaes, remunerao estabelecida por lei, regime jurdico nico etc. Fundaes pblicas
as fundaes prestam-se, principalmente, realizao de atividades no lucrativas e atpicas do Poder Pblico, mas de interesse coletivo, como a educao, cultura, pesquisa, sempre merecedores do amparo estatal. So criadas por lei especfica (CF, art. 37, XIX) da entidade matriz e estruturadas por decreto, independentemente de qualquer registro. (Meirelles, 1994: 289)
Como se v, a criao das fundaes nem sempre obedece a esta definio, existindo as mais diversas fundaes, para as mais distintas finalidades. As fundaes, com o advento da nova Constituio, equipararam-se s outras instituies pblicas, estando submetidas legislao antes referida. Empresas pblicas
so pessoas jurdicas de Direito Privado, autorizadas por lei especfica (CF, art.37, XIX) a se constiturem com capital exclusivamente pblico, para realizar atividades de interesse da Administrao instituidora nos moldes da iniciativa particular, podendo revestir qualquer forma e organizao empresarial. (Meirelles, 1994: 289)
As entidades de Direito Privado no gozam das prerrogativas das de Direito Pblico, mas esto submetidas lei de licitaes, e seus funcionrios so considerados servidores pblicos. Empresas de economia mista
so pessoas jurdicas de Direito Privado, com participao do Poder Pblico e de particulares no seu capital e na sua administrao, para a realizao de atividade econmica ou servio de interesse coletivo outorgado ou delegado pelo estado. Os atos e contratos da sociedade de economia mista regem-se pelas normas do Direito Privado, especialmente na parte das obrigaes, igualando-se aos das empresas particulares. (Meirelles, 1994: 291)
As empresas de economia mista tambm se submetem lei de licitaes. Como se viu, as formas de administrao indireta, com o advento da Constituio de 1988, hoje pouco se diferenciam daquelas da administrao direta. Na
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maior parte das vezes, funcionam como estruturas paralelas, com duplicao de funes, servindo a arranjos polticos e perdendo o vnculo com a organizao central, abrindo a possibilidade do duplo comando e dificultando o controle social. Se a busca por autonomia, foram criadas na administrao direta as condies para isto com os Fundos Municipais de Sade, que, conjuntamente com uma comisso de licitaes prpria da sade, so capazes de garantir a necessria autonomia para o bom funcionamento dos rgos gestores do SUS.
CONSIDERAES SOBRE A PROPOSTA DE REFORMA DO ESTADO

A forma de organizao da administrao pblica no Brasil tem sido bastante discutida e reformada ao longo da histria do pas. Vrias foram as formas de organizao dos rgos, dos servios e do prprio poder pblico. Existiram momentos em que a chamada administrao indireta teve maior peso, como no final da dcada de 60 e nos anos 70, momentos de grande centralizao, com praticamente toda a responsabilidade pela prestao de servios pblicos depositada na Unio, apenas para citar alguns exemplos. Em 1988, a Constituio Federal d uma nova configurao ao Estado brasileiro e forma de organizar os servios pblicos. Uma das principais modificaes se relaciona com o papel do municpio, que passa a ser reconhecido como ente federado. A Constituio define competncias para os trs nveis de governo; compartilha e descentraliza responsabilidades em diferentes reas, como, por exemplo, a sade; define direitos e deveres dos cidados e responsabilidades do poder pblico em relao aos mesmos; regulamenta as relaes entre o poder pblico e a esfera privada; regulamenta os direitos, deveres e a forma de ingresso dos trabalhadores pblicos na administrao e regulamenta o uso dos recursos pblicos, dentre outros. Passados alguns anos de sua formulao, e antes mesmo de sua implementao plena, a Constituio Federal est em processo de reforma. Em virtude da chamada crise do Estado, alguns setores, em especial segmentos do governo federal, iniciam a discusso de propostas de modificao da Constituio em diferentes reas: reforma da previdncia, reforma tributria e fiscal, reforma do aparelho de Estado, dentre outras. Mesmo em relao ao SUS j houve propostas de mudanas constitucionais. Com a justificativa de contribuir para a estabilizao e assegurar o crescimento sustentado da economia e promover a correo das desigualdades
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sociais e regionais, nas palavras do presidente da Repblica, o governo federal elaborou a proposta de Plano Diretor da Reforma do Aparelho de Estado, contendo os objetivos e as diretrizes para a reforma da administrao pblica brasileira. A proposta se refere de maneira especfica ao nvel federal, mas deixa como indicativo sua implantao nos estados e municpios. A reforma proposta divide o aparelho de Estado em quatro setores: ncleo estratgico, atividades exclusivas, servios no-exclusivos e produo de bens e servios para o mercado. E o que seriam eles? O prprio documento define:
Ncleo Estratgico: Corresponde ao governo, em sentido lato. o setor que define as leis e as polticas pblicas, e cobra o seu cumprimento. , portanto, o setor onde as decises estratgicas so tomadas. Corresponde aos Poderes Legislativo e Judicirio, ao Ministrio Pblico e, no Poder Executivo, ao Presidente da Repblica, aos ministros e aos seus auxiliares e assessores diretos, responsveis pelo planejamento e formulao das polticas pblicas. Atividades Exclusivas: o setor em que so prestados servios que s o Estado pode realizar. So servios em que se exerce o poder extroverso do Estado o poder de regulamentar, fiscalizar, fomentar. Como exemplos temos a cobrana e a fiscalizao dos impostos, a polcia, a previdncia social bsica, o servio de desemprego, a fiscalizao de normas sanitrias, o servio de trnsito, a compra de servios de sade pelo Estado, o controle do meio ambiente, o subsdio educao bsica, o servio de emisso de passaportes etc. Servios No-Exclusivos: Correspondem ao setor onde o Estado atua simultaneamente com outras organizaes pblicas no-estatais e privadas. As instituies desse setor no possuem o poder de Estado. Este, entretanto, est presente, porque os servios envolvem direitos humanos fundamentais, como os da educao e da sade, ou porque possuem economias externas relevantes, medida que produzem ganhos que no podem ser apropriados por esses servios atravs do mercado. As economias produzidas imediatamente se espalham para o resto da sociedade, no podendo ser transformadas em lucros. So exemplos desse setor as universidades, os hospitais, os centros de pesquisa e os museus. Produo de Bens e Servios para o Mercado: Corresponde rea de atuao das empresas. caracterizado pelas atividades econmicas voltadas para o lucro, que ainda permanecem no aparelho do Estado, como, por exemplo, as do setor de infra-estrutura. Esto no Estado seja porque faltou capital ao setor privado para realizar o investimento, seja porque so atividades naturalmente monopolistas, nas quais o controle via mercado no possvel, tornando-se necessria, no caso de privatizao, a regulamentao rgida.
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A partir dessas definies, o Ministrio da Administrao e Reforma do Estado (MARE) prope formas diferentes de organizao, de acordo com as funes a serem desenvolvidas. Em relao ao ncleo estratgico, aponta a necessidade de
dot-lo de capacidade gerencial para definir e supervisionar os contratos de gesto com as agncias autnomas, responsveis pelas atividades exclusivas de Estado, e com as organizaes sociais, responsveis pelos servios noexclusivos do Estado realizados em parceria com a sociedade.
Para as atividades exclusivas, o MARE define como objetivo:

transformar as autarquias e fundaes que possuem poder de Estado em agncias autnomas, administradas segundo um contrato de gesto; o dirigente escolhido pelo Ministro, segundo critrios rigorosamente profissionais, mas no necessariamente de dentro de Estado, ter ampla liberdade para administrar os recursos humanos, materiais e financeiros colocados sua disposio, desde que atinja os objetivos qualitativos e quantitativos (indicadores de desempenho) previamente acordados.
Para os servios no-exclusivos, o MARE prope sua transferncia para o

setor pblico no-estatal, atravs de um programa de publicizao, transformando as atuais fundaes pblicas em organizaes sociais, ou seja, em entidades de direito privado, sem fins lucrativos, que tenham autorizao especfica do Poder Legislativo para celebrar contrato de gesto com o Poder Executivo e assim ter o direito dotao oramentria.
Em relao aos servios de produo para o mercado, os objetivos bsicos so dar continuidade ao processo de privatizao e implantar contratos de gesto nas empresas que no puderem ser privatizadas. A implementao dessa proposta enfrenta fortes resistncias de segmentos do Congresso Nacional, movimento sindical, entidades sociais e partidos polticos, apenas para citar alguns. A discordncia tem como argumento bsico o entendimento de que essas modificaes significam o enfraquecimento do Estado e a privatizao de servios pblicos, por meio da transformao dos mesmos em agncias autnomas e organizaes sociais. As repercusses se dariam em toda a administrao pblica. Em relao ao SUS, alm da privatizao e da desobrigao do Estado em prover aes e servios de sade, existem outros agravantes, sendo um deles a diviso das responsabilidades com a sade em vrios rgos, com lgicas de organizao e gesto diferenciadas. Conforme definio j apresentada, a formulao da poltica de sade estaria vinculada ao ncleo estratgico; a fiscalizao de normas sanitrias, a compra de
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servios de sade e o controle do meio ambiente so entendidos como funes exclusivas do Estado, portanto sob responsabilidade das agncias autnomas; a execuo de servios seria atribuio das organizaes sociais. Essa diviso e pulverizao de responsabilidades significam, na verdade, o desmonte de toda a concepo do sistema de sade, de acordo com os princpios determinados pela Constituio Federal. No final de 1996, o governo federal elaborou minuta de Medidas Provisrias que possibilitariam o incio do processo, particularmente a que dispe sobre as entidades qualificadas como Organizaes Sociais e a que dispe sobre a extino do Hospital Materno-lnfantil Presidente Vargas, primeiro servio de sade a se enquadrar na forma de organizao social. Essas propostas desencadearam uma srie de manifestaes pblicas de repdio ao projeto. A primeira delas da plenria de conselhos de sade, reunida em Braslia em 19/11/ 66, e a segunda do Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (C ONASEMS ). O CONASEMS encaminhou Procuradoria Federal dos Direitos do Cidado, vinculada ao Ministrio Pblico, uma solicitao para que se posicionasse contra o projeto e tomasse medidas concretas contra ele. O C ONASEMS conclama o Ministrio Pblico a buscar garantias de cumprimento da Constituio Federal; da legislao referente administrao pblica em vigor; dos princpios do SUS, em especial a garantia da sade como direito de todos e dever do Estado, bem como a proteo do patrimnio pblico e social. O documento encaminhado pelo C ONASEMS ao Ministrio Pblico argumenta que a reforma do Estado na rea da sade j est estabelecida pela Constituio Federal e pelas leis que a regulamentam, ao definirem de maneira bastante clara a forma de participao do setor privado no SUS e o papel das instncias de controle social do sistema, dentre outros princpios gerais. O documento registra ainda que as medidas propostas pelo governo federal ferem princpios fundamentais da administrao pblica, como concurso pblico e licitaes e, na rea da sade, os princpios da universalidade, integralidade e gratuidade da assistncia sade. A aprovao e a implementao da Reforma do Aparelho do Estado, conforme proposta do M ARE , modificaro substancialmente as definies j citadas, referentes forma de organizao da administrao pblica, e significam uma ameaa concreta ao SUS.
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CONSIDERAES FINAIS
A construo do Sistema nico de Sade, de acordo com os princpios de universalidade, integralidade, eqidade, descentralizao e democratizao, definidos pela Constituio Federal e pelas leis que a regulamentam, apontam a necessidade de mudanas nas estruturas organizacionais e de aperfeioamento das prticas gerenciais tradicionais da rea de sade. O papel do gestor municipal no novo contexto determinante para o xito desse processo e, em especial, da municipalizao da sade.
BRANDO, C. Tratado de Direito Administrativo. 3.ed., 1956. BRASIL. Ministrio da Sade. Norma Operacional Bsica 01/96 (DOU de 03/ 11/96), 1996. BRASIL. Plano Diretor da Reforma do Estado. Cmara da Reforma do Estado. Braslia, 1996. MEIRELLES, H. L. Direito Municipal Brasileiro. 7.ed. Malheiros Editores, 1994.
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Tema 12 - SISTEMA NICO DE SADE
SISTEMA NICO DE SADE:

PRINCPIOS*
Joo Paulo Pinto da Cunha & Rosani Evangelista da Cunha
O processo de construo do Sistema nico de Sade (SUS) resultante de um conjunto de embates polticos e ideolgicos, travados por diferentes atores sociais ao longo dos anos. Decorrentes de concepes diferenciadas, as polticas de sade e as formas como se organizam os servios no so fruto apenas do momento atual. Ao contrrio, tm uma longa trajetria de formulaes e de lutas. A busca de referncias histricas do processo de formulao das polticas de sade, e da vinculao da sade ao contexto poltico geral do pas, pode contribuir para um melhor entendimento do momento atual e do prprio significado do SUS. Nesse sentido, o objetivo deste texto apresentar, de forma organizada, os elementos que compem o SUS e alguns marcos histricos da poltica de sade no Brasil. claro que, aps alguns anos de sua implantao legal pela Constituio Federal de 1988, o SUS no hoje uma novidade. No entanto, apesar do tempo decorrido e da clareza das definies legais, o SUS significa transformao e, por isso, processo poltico e prtico de fazer das idias a realidade concreta. A afirmao legal de um conceito um passo importante, mas no , em si, uma garantia de mudanas. Construo a idia que melhor sintetiza o SUS. Garantido o alicerce, falta compor, parte a parte, a estrutura do edifcio. No existe um caminho natural para isso. Os embates polticos, corporativos e a variada gama de interesses de um setor que mobiliza muitos recursos estaro sempre presentes. No a constatao da impossibilidade, pelo contrrio, uma exortao ao trabalho poltico conseqente. Como se trata de um texto introdutrio, procura-se abordar os conceitos e a histria da constituio do Sistema nico de Sade a partir da trajetria da poltica de sade e Previdncia no Brasil.
*Texto retirado do Caderno Planejamento e Gesto em Sade, organizado por Francisco Eduardo Campos, Ldia Maria Tonon e Mozart de Oliveira Jnior. Belo Horizonte: Coopmed (Caderno de Sade, 2). Reproduo autorizada pelos autores.
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O PROCESSO HISTRICO DE CONSTRUO DO SUS O Perodo 23-30: nascimento da Previdncia Social no Brasil
O surgimento da Previdncia Social no Brasil se insere num processo de modificao da postura liberal do Estado frente problemtica trabalhista e social, portanto, num contexto poltico e social mais amplo. Esta mudana se d como decorrncia da contradio entre a posio marcadamente liberal do Estado frente s questes trabalhistas e sociais e um movimento operrio-sindical que assumia importncia crescente e se posicionava contra tal postura. Esta tambm a poca de nascimento da legislao trabalhista brasileira. Em 1923, promulgada a Lei Eloy Chaves, que, para alguns autores, pode ser definida como marco do incio da Previdncia Social no Brasil. De 1923 a 1930, surgem as Caixas de Aposentadoria e Penses (CAPs). Eram organizadas por empresas, de natureza civil e privada, responsveis pelos benefcios pecunirios e servios de sade para os empregados de empresas especficas. As CAPs eram financiadas com recursos dos empregados e empregadores e administradas por comisses formadas por representantes da empresa e dos empregados. Cabia ao poder pblico apenas a resoluo de conflitos. No modelo previdencirio dos anos 20, a assistncia mdica vista como atribuio fundamental do sistema, o que levava, inclusive, organizao de servios prprios de sade. Caracteriza ainda este perodo o elevado padro de despesa. Estas duas caractersticas sero profundamente modificadas no perodo posterior. Em relao s aes de sade coletiva, este perodo marcado pelo surgimento do chamado sanitarismo campanhista, nascido da Reforma Carlos Chagas em 20-23. Este sanitarismo se pautava por uma viso de combate s doenas de massa, com forte concentrao de decises e com estilo repressivo de interveno sobre os corpos individual e social. Alguns anos antes, em 1920, havia sido criado o Departamento Nacional de Sade Pblica, responsvel por estas aes.
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Quadro 1 O perodo 23-30: nascimento da Previdncia Social no Brasil

Marco legal e poltico
- Nascimento da legislao trabalhista; - Lei Eloy Chaves (1923).
Previdncia
- CAPs - organizadas por empresas, de natureza civil e privada, financiadas e gerenciadas por empregados e empregadores.
Assistncia sade
- Assistncia mdica como atribuio das CAPs atravs de servios prprios.
Sade coletiva
- Sanitarismo campanhista; - Dep. Nac. Sade Pblica; - Reforma Carlos Chagas.
O Perodo 30-45: propostas de conteno de gastos e surgimento das aes centralizadas de sade pblica
Com a Revoluo de 30, liderada por Getlio Vargas, assume o poder uma coalizo que traz, de forma destacada, a preocupao com o novo operariado urbano. Este perodo foi marcado pela criao de rgos e instrumentos que legitimaram a ao sindical em moldes corporativos. Do ponto de vista poltico, este perodo caracterizado por uma profunda crise, marcado por greves e manifestaes, principalmente entre os anos 30-35. A busca de aliados por parte do governo, que tentava ampliar sua base de apoio, incluindo entre elas as classes trabalhadoras urbanas, colocava em evidncia o tema da Previdncia Social. Foi criado o Ministrio do Trabalho, aprofundou-se a legislao trabalhista, ao mesmo tempo em que havia restries e manipulaes na esfera sindical. Em relao Previdncia Social, houve profundas modificaes no que se refere organizao e concepo. Do ponto de vista de concepo, a Previdncia claramente definida como seguro, privilegiando os benefcios e reduzindo a prestao de servios de sade. Embora com algumas oscilaes entre os institutos, a legislao adotada entre 30 e 45 tentar diferenciar as atribuies de benefcios e servios de sade. Estes passam a ser entendidos como concesso, e no mais atribuio especfica, sendo uma funo provisria e secundria. Tal definio provoca um profundo corte nas despesas com assistncia mdico-hospitalar. Do ponto de vista organizativo, este um momento marcado pela criao dos Institutos de Aposentadoria de Penses (IAPs), entidades organizadas no mais por empresas, mas por categorias profissionais. Diferentemente das CAPs, a administrao dos IAPs era bastante dependente do governo federal. O conselho de administrao, formado com participao de representantes de empregados e empregadores, tinha uma funo de assessoria e fiscalizao, e era dirigido por um presidente, indicado diretamente pelo presidente da Repblica. H uma
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ampliao da Previdncia com a incorporao de novas categorias antes no cobertas pelas CAPs. Caracterizam esta poca a participao do Estado no financiamento (embora meramente formal) e na administrao dos institutos, e um esforo ativo para diminuir despesas, com a consolidao de um modelo de Previdncia mais preocupado com a acumulao de reservas financeiras do que com a ampla prestao de servios. Isto faz com que os supervits dos institutos constituam um respeitvel patrimnio e um instrumento de acumulao na mo do Estado. A Previdncia passa a se configurar como scia do Estado nos investimentos de interesse do governo. Em relao s aes de sade coletiva, esta a poca do auge do sanitarismo campanhista. Em 1937, criado o primeiro rgo de sade de dimenso nacional, o Servio Nacional de Febre Amarela, em 39 o Servio de Malria do Nordeste, e em 40 o Servio de Malria da Baixada Fluminense. No perodo 38-45, o Departamento Nacional de Sade reestruturado e dinamizado, articulando e centralizando as atividades sanitrias de todo o pas. Em 1942, criado o Servio Especial de Sade Pblica (SESP), com atuao voltada para as reas no cobertas pelos servios tradicionais.
Quadro 2 O perodo 30-45: propostas de conteno de gastos e surgimento das aes centralizadas de sade pblica
- Criao do Ministrio do Trabalho; - CLT.
Previdncia
- IAPS organizados por categorias profissionais, com dependncia do governo federal.
Assistncia sade
- Corte nas despesas mdicas, passando os servios da sade categoria de concesso do sistema.
Sade coletiva
- Auge do sanitarismo campanhista; - Servio Nacional de Febre Amarela; - Servio de Malria do Nordeste; - SESP (1942).
O Perodo 45-66: crise do regime de capitalizao e nascimento do sanitarismo desenvolvimentista

Este momento pode ser subdividido em duas fases do ponto de vista da conjuntura poltica. A primeira representada pelo fim do Estado Novo e a redemocratizao do pas. o perodo do desenvolvimentismo, que levou a um acelerado processo de urbanizao e industrializao. Foi marcante no governo Juscelino a viso de que a soluo para os problemas sociais estava mais no desenvolvimento do que nas polticas sociais. O esgotamento do modelo populista
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de relao entre o Estado e os trabalhadores vai-se acentuando, em funo da contradio entre um projeto nacional desenvolvimentista em associao com o capital estrangeiro e a possibilidade de incorporar as demandas dos trabalhadores. Uma segunda fase inaugurada com o golpe de 64, que estabelece uma ruptura com os governos democrticos anteriores. O regime instalado tem como caractersticas o autoritarismo, com o fechamento dos canais de participao aos trabalhadores, e um discurso de racionalidade tcnica e administrativa, que repercutiu nas aes de Previdncia e sade. As aes de Previdncia so agora caracterizadas pelo crescimento dos gastos, elevao de despesas, diminuio de saldos, esgotamento de reservas e dficits oramentrios. Isto levou a um processo de repartio simples, e no mais capitalizao, como no perodo anterior. Tais mudanas podem ser explicadas como resultado de uma tendncia natural (maior nmero de pessoas recebendo benefcios, uma vez que esta a poca de recebimento de benefcios dos segurados incorporados no incio do sistema); e tambm em decorrncia de mudanas de posies da Previdncia Social (desmontagem das medidas de conteno de gastos dos anos 30-45; crescimento dos gastos com assistncia mdica, que sobem de 2,3% em 45 para 14,9% em 66; crescimento dos gastos com benefcios em funo do aumento dos beneficirios e de mudanas nos critrios de concesso de benefcios e no valor mdio destes). A legislao ps-45 marcada pela progressiva desmontagem das medidas de cunho contencionista do perodo anterior. Na Constituio de 46, a assistncia sanitria incorporada Previdncia Social, e em 1953 promulgado o Regulamento Geral dos Institutos de Aposentadoria e Penso, que formaliza a responsabilidade dos mesmos com a assistncia mdica. A Lei Orgnica da Previdncia Social (LOPS), promulgada em 1960, uniformiza direitos dos segurados de diferentes institutos, o que agrava as dificuldades financeiras crescentes da Previdncia no perodo. Esta lei pode ser considerada um marco da derrota do modelo contencionista anterior, estendendo ao conjunto dos segurados um plano extremamente amplo de benefcios e servios. Alm da assistncia mdica e dos benefcios pecunirios, a legislao se refere a habitao, emprstimos e alimentao. A uniformizao dos benefcios alcanados com a L OPS , assim como a extenso da Previdncia Social aos trabalhadores rurais, por meio do Estatuto do Trabalhador Rural, aprovado no governo Joo Goulart, no so acompanhadas de novas bases financeiras concretas para sua efetivao. Para fazer frente aos novos gastos, a contribuio dos segurados progressivamente elevada. Quanto contribuio do Estado, a LOPS rompe com o conceito de contribuio tripartite. Cabem Unio, a partir de ento, apenas os gastos com administrao e pessoal.
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Nessa mesma poca, o Brasil passa a ser influenciado pelas idias de seguridade social que so amplamente discutidas no cenrio internacional aps a Segunda Guerra mundial, em contraposio ao conceito de seguro da poca anterior. Ao mesmo tempo, vive-se um intenso processo de construo e compra de hospitais, ambulatrios e equipamentos, por parte dos institutos, e de celebrao de convnios para prestao de assistncia mdico-hospitalar aos segurados. Com o golpe de 1964 e o discurso de racionalidade, eficcia e saneamento financeiro, ocorre a fuso dos IAPs, com a criao do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS). Este fato, ocorrido em 1966, marca tambm a perda de representatividade dos trabalhadores na gesto do sistema. A unificao enfrentava resistncias dos grupos privilegiados pelo antigo sistema corporativo. O governo, no entanto, alegava que a centralizao de recursos poderia ser a alternativa para viabilizar o cumprimento do direito de assistncia sade. Em relao assistncia mdica, houve um crescimento dos servios mdicos prprios da Previdncia e dos gastos com assistncia mdica em geral, mas persistia uma demanda elevada, agravada pelo fato de este direito ter sido estendido a todos os segurados. Os servios prprios continuavam a conviver com o setor privado conversado e contratado, tambm em expanso. O sanitarismo desenvolvimentista, caracterstico do perodo, teve sua contribuio mais voltada para as discusses conceituais relacionadas sade. Os sanitaristas da poca estabeleceram relao entre sade e economia e definiram a sade de um povo como o corolrio de seu desenvolvimento econmico. Podem ser apontados dois marcos desta poca: o primeiro foi a criao da Comisso de Planejamento e Controle das Atividades MdicoSanitrias, com a funo de elaborar o plano plurianual, integrando as atividades de sade ao Plano Nacional de Desenvolvimento; o segundo foi a realizao da III Conferncia Nacional de Sade, que, alm de discutir as propostas elaboradas por aquela comisso, sistematizou as propostas de descentralizao e municipalizao da sade. Quanto organizao de servios, o fato mais marcante foi a criao, em 1956, do Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERU), com a finalidade de organizar e executar os servios de investigao e combate s principais patologias evitveis deste perodo, dentre elas a malria, leishmaniose, doena de Chagas, peste, brucelose, febre amarela, esquistossomose e outras endemias existentes no pas.
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Quadro 3 O perodo 45-66: crise do regime de capitalizao e nascimento do sanitarismo desenvolvimentista

- Constituio de 1946; - LOPS (1960); - Estatuto do Trab. Rural; - Golpe de 1964; - INPS (1966).
Previdncia
- Crescimento de gastos e esgotamento de reservas; - Incorporao da assistncia sanitria Previdncia; - Uniformizao dos direitos dos segurados.
Assistncia sade
- Crescimento dos servios prprios da Previdncia; - Aumento de gastos com a assistncia mdica; - Convivncia com os servios privados, em expanso no perodo.
Sade coletiva
- Sanitarismo desenvolvimentista; - Departamento Nacional de Endemias Rurais DNERU (1956).
O Perodo 1966-73: acirramento da crise e privatizao da assistncia mdica

Foi um perodo marcado pelo crescente papel do Estado como regulador da sociedade e pelo alijamento dos trabalhadores do processo poltico, ao lado de uma poltica de arrocho salarial decorrente do modelo de acumulao adotado. A criao do INPS insere-se na perspectiva modernizadora da mquina estatal, aumenta o poder de regulao do Estado sobre a sociedade e representa uma tentativa de desmobilizao das foras polticas estimuladas em perodos populistas anteriores. O rompimento com a poltica populista no significou alterao em relao poltica assistencialista anterior; ao contrrio, o Estado amplia a cobertura da Previdncia aos trabalhadores domsticos e trabalhadores rurais, alm de absorver as presses por uma efetiva cobertura daqueles trabalhadores j beneficiados pela LOPS. Excetuando os trabalhadores do mercado informal, todos os demais eram cobertos pela Previdncia Social. Em relao assistncia mdica, observa-se um movimento ainda mais expressivo de ampliao de cobertura. Os gastos com assistncia mdica, que continuam a crescer neste perodo, chegam a representar mais de 30% dos gastos totais do INPS em 76. A nfase dada ateno individual, assistencialista e especializada, em detrimento das medidas de sade pblica, de carter preventivo e de interesse coletivo. Exemplo do descaso com as aes coletivas e de preveno a diminuio do oramento do Ministrio da Sade, que chega a representar menos de 1,0% dos recursos da Unio. Acontece uma progressiva eliminao da gesto tripartite das instituies previdencirias, at sua extino em 70. Ao mesmo tempo, a contribuio do Estado se restringia aos custos com a estrutura administrativa. A criao do INPS propiciou a implementao de uma poltica de sade que levou ao desenvolvimento do complexo mdico-industrial, em especial nas reas de
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medicamentos e equipamentos mdicos. Ao mesmo tempo, e em nome da racionalidade administrativa, o INPS d prioridade contratao de servios de terceiros, em detrimento dos servios prprios, deciso que acompanha a postura do governo federal como um todo. De 1969 a 1975, a porcentagem de servios comprados de terceiros representou cerca de 90% da despesa do INPS. A modalidade de compra de servios adotada possibilitou o superfaturamento por parte dos servios contratados, com prejuzo do atendimento mdico prestado e colocando em risco o sistema financeiro da instituio. Para aumentar o faturamento, estes servios utilizavam os expedientes de multiplicao e desdobramento de atos mdicos, preferncia por internaes mais caras, nfase em servios cirrgicos, alm da baixa qualidade do pessoal tcnico e dos equipamentos utilizados. A expanso do complexo previdencirio criou uma nova modalidade de atendimento, a medicina de grupo, estruturada a partir de convnios entre o INPS e empresas, ficando estas com a responsabilidade pela ateno mdica de seus empregados. O convnio-empresa foi a forma de articulao entre o Estado e o empresariado que viabilizou o nascimento e o desenvolvimento do subsistema que viria a se tornar hegemnico na dcada de 80, o da ateno mdica supletiva. Apesar das atribuies definidas pelo Decreto-Lei 200/67 para o Ministrio da Sade, com subordinao da assistncia mdica previdenciria poltica nacional de sade, a prtica mostrava um ministrio esvaziado em suas competncias. So incorporadas a ele a Fundao SESP e a Fundao das Pioneiras Sociais, dando incio autarquizao do ministrio, que acompanhava processo similar da administrao federal. Por parte da sade coletiva, as aes esto dispersas num conjunto de ministrios: Agricultura, Transportes, Trabalho, Interior, Educao etc., e internamente ao Ministrio da Sade, num conjunto de rgos da administrao direta e indireta.
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Quadro 4 O perodo 1966-73: acirramento da crise e privatizao da assistncia mdica

- AI-5; - Emenda Constitucional n 1.
Previdncia
- Modernizao autoritria; - Ampliao de cobertura previdenciria; - Ampliao do complexo previdencirio.
Assistncia sade
- Aumento dos gastos com sade no mbito da previdncia; - Extenso de cobertura; - Modelo de compra de servios; - Convnios com medicina de grupo; - Autarquizao do MS.
Sade coletiva
- Dispersa em vrios ministrios e em rgos da administrao direta e indireta.
O Perodo 74-79: crise, reforma e consolidao da rede privada em sade

As alteraes na conjuntura poltica, dos pontos de vista interno e externo, foraram o Estado a fortalecer a opo pela Seguridade Social como forma de buscar legitimidade, o que leva intensificao do modelo por meio do aumento crescente de cobertura e ampliao de benefcios. Em 1974, so criados o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS) e o Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS). A criao do ministrio significou o fortalecimento das aes de Previdncia no interior do aparelho estatal. A criao do FAS proporcionou a remodelao e a ampliao dos hospitais da rede privada, por meio de emprstimos com juros subsidiados. A existncia de recursos para investimento e a criao de um mercado cativo de ateno mdica para os prestadores privados levaram a um crescimento prximo de 500% no nmero de leitos hospitalares privados no perodo 69-84, de tal forma que subiram de 74.543 em 1969 para 348.255 em 1984. O II Plano Nacional de Desenvolvimento, elaborado no mesmo perodo, consagra a separao de aes de sade coletiva e ateno mdica, e reserva os primeiros ao setor estatal, e os segundos, via Previdncia Social, ao setor privado. O plano institucionaliza o modelo mdico assistencial privatista e define competncias para as instituies pblicas e privadas. Ocorre uma autonomizao da poltica de assistncia mdica previdenciria, em funo da revogao de parte do Decreto-Lei 200, que estabelecia a necessidade de sua obedincia poltica nacional de sade. A falta de controle sobre os servios contratados criou condies para que a corrupo atingisse, em 1974, nveis que ameaavam o equilbrio financeiro da Previdncia. So definidos, ento, mecanismos de enfrentamento da crise, com o
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objetivo de controlar as distores do modelo vigente, criando condies que possibilitassem a continuidade da expanso, sem alterar substancialmente o modelo. So definidos mecanismos de controle do setor contratado, por intermdio da criao da Empresa de Processamento de Dados da Previdncia Social (D ATAPREV ), da ampliao dos convnios (convnios com sindicatos, universidades, prefeituras, governos estaduais, dentre outros) e da normatizao e criao de mecanismos institucionais de relao pblico-privado e entre esferas de governo. Dentre estes, merecem destaque o Plano de Pronta Ao (PPA) e o Sistema Nacional de Previdncia Social (S INPAS ). O PPA tinha como objetivo desburocratizar o atendimento dos casos de emergncia, o que levou universalizao do atendimento desses casos. Foram estabelecidas formas de relacionamento por meio de contratos, com pagamento de servios prestados e convnios, com repasse de subsdios fixos. O PPA tem importncia em virtude do incio da universalizao do atendimento com recursos previdencirios e por remunerar instituies estatais. A criao do S INPAS tinha como objetivo disciplinar a concesso e manuteno de benefcios e prestao de servios, o custeio de atividades e programas, a gesto administrativa, financeira e patrimonial da Previdncia. Foram criados o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS) e o Instituto de Arrecadao da Previdncia Social (IAPAS), alm de se integrarem os rgos existentes. A criao do SINPAS pode ser compreendida no processo de crescente tendncia universalizao e adoo do modelo de Seguridade Social. Neste perodo, esto definidas as bases que permitiram a hegemonia, na dcada de 70, do modelo assistencial privatista. De acordo com Mendes (1993), este modelo se assenta no seguinte trip: a) o Estado como financiador do sistema, por meio da Previdncia Social; b) o setor privado nacional como maior prestador de servios de assistncia mdica; c) o setor privado internacional como o mais significativo produtor de insumos, em especial equipamentos mdicos e medicamentos. Em relao s aes de sade coletiva, percebe-se uma coincidncia entre as propostas internacionais de cuidados primrios em sade, decorrentes da Conferncia de Alma-Ata, da qual o Brasil um dos signatrios, e a necessidade interna de desenvolver e expandir cobertura para contingentes populacionais excludos pelo modelo previdencirio. Tendo como referncia as experincias em vigor, as recomendaes internacionais e a necessidade de expandir cobertura, em 1976 inicia-se o Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (P IASS ). Concebido na Secretaria de Planejamento da Presidncia da Repblica, o P IASS se configura
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como o primeiro programa de medicina simplificada do nvel federal e ir permitir a entrada de tcnicos provenientes do movimento sanitrio no interior do aparelho de Estado. O programa concentra suas aes nas Secretarias Estaduais de Sade, que adotam modelos desconcentrados. Em 1979, estendido a todo o territrio nacional, o que resultou numa grande expanso da rede ambulatorial pblica. Esta poca pode ser definida como o incio do movimento contrahegemnico que, nos anos 80, viria a se conformar como o projeto da Reforma Sanitria brasileira. Em todo o pas, surgem movimentos de trabalhadores de sade. So criados o Centro Brasileiro de Estudos em Sade (CEBES) e a Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (ABRASCO), que participam do processo de sistematizao das propostas de mudana do modelo de sade em vigor. Acontecem tambm os primeiros encontros de secretrios municipais de sade, alimentando um incipiente, mas crescente, movimento municipalista em sade.
Quadro 5 O perodo 74-79: crise, reforma e consolidao da rede privada em sade

- II PND; - MPAS; - FAS.
Previdncia
- SINPAS; - Disciplina concesso de benefcios, prestao de servios e administrao da previdncia.
Assistncia sade
- Remodelao e ampliao dos hospitais da rede privada; - Criao do INAMPS; - Separao das aes de sade pblica e assistncia.
Sade coletiva
- Cuidados primrios em sade (Alma-Ata); - PIASS; - CEBES; - ABRASCO.
A Dcada de 80: ecloso da crise estrutural e consolidao das propostas reformadoras

O Brasil vivia um quadro poltico e econmico marcado por dificuldades no panorama nacional e internacional, caracterizado por um processo inflacionrio e uma crise fiscal sem controle, ao lado do crescimento dos movimentos oposicionistas e de divises internas nas foras que apoiavam o regime. A derrota do governo nas eleies de 1982, agregada ao crescimento do processo recessivo, quebrou a coeso interna do regime, determinando um redesenho de seus pactos. Tm incio neste momento os movimentos em direo ao processo de redemocratizao do pas. Teixeira & Oliveira (1976) definem os anos 80-83 como o perodo de ecloso de trs crises: ideolgica, financeira e poltico-institucional. A crise ideolgica se caracteriza pela necessidade de reestruturao e ampliao dos servios de sade. As experincias antes relatadas e a repercusso interna da Conferncia de Alma-Ata cujos pases participantes reconhecem a ateno primria
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e a participao comunitria como estratgias para a conquista da meta Sade para todos no ano 2000 inspiram a formulao do PREV-SADE. Este projeto incorpora os pressupostos de hierarquizao, participao comunitria, integrao de servios, regionalizao e extenso de cobertura. A discusso do projeto faz eclodir uma diviso profunda entre a equipe responsvel pelo mesmo e alguns setores interessados na questo sade, principalmente a Federao Brasileira de Hospitais. Isto origina verses diferentes do PREV-SADE e faz com que ele seja caracterizado como natimorto, no chegando a ser implementado. A crise financeira decorrente do dficit crescente desde 1980. Em contradio com um sistema em franca expanso, a base de financiamento continuava sem qualquer alterao. Havia um desacordo entre a crescente absoro de faixas cada vez mais extensas da populao cobertas pela proteo social e a manuteno de um regime financeiro calcado na relao contratual. Ao lado da restrio das fontes de financiamento, com ausncia do Estado no financiamento da Previdncia e da expanso de cobertura, o modelo de privilegiamento dos produtores privados de servios de sade implantado corruptor, incontrolvel e sofisticado, o que o torna extremamente oneroso. Isto levou a propostas de conteno de despesas, especialmente da assistncia mdica. A crise poltico-institucional marcada pela criao do Conselho Consultivo da Administrao de Sade Previdenciria (CONASP), em 1981, com o objetivo de
operar sobre a organizao e o aperfeioamento da assistncia mdica, sugerir critrios de alocao de recursos previdencirios para este fim, recomendar polticas de financiamento e de assistncia sade, analisar e avaliar a operao e o controle da Secretaria de Assistncia Mdica da Previdncia Social.
O CONASP era composto por representantes de diferentes ministrios, por representantes da sociedade civil e de parte dos prestadores de servios de sade contratados/conveniados. As propostas, de inspirao racionalizadora, visando cortar custos, tm sua maior expresso no documento Reorganizao da Assistncia Mdica no mbito da Previdncia Social, formulado em 1982. O documento recupera propostas antes apresentadas pelo PREV-SADE no sentido da hierarquizao, regionalizao, descentralizao e integrao de servios, dentre outras. Prope mudanas na sistemtica de pagamentos, introduz novos mecanismos de auditoria tcnica e prope a plena utilizao da capacidade instalada dos servios pblicos de sade, incluindo os estaduais e municipais.
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Ao lado das propostas racionalizadoras do CONASP, cresciam os movimentos reformadores da sade e o movimento oposicionista no pas. Em 1982, so eleitos vrios prefeitos comprometidos com as propostas de descentralizao, o que levou a bem-sucedidas experincias municipais de ateno sade. A proposta do CONASP foi consubstanciada nas Aes Integradas de Sade (AIS), que podem ser divididas em dois momentos: um anterior e outro posterior Nova Repblica. Mais do que um programa dentro do INAMPS e das Secretarias de Sade, as AISs passaram da estratgia setorial para a reforma da poltica de sade. Em 1984, eram destinados s AISs 4% do oramento do INAMPS, passando para 12% em 1986. Ao lado do aumento de recursos destinados ao setor pblico, merecem destaque a universalizao no uso de recursos previdencirios e a incorporao de novos atores na disputa pelos mesmos. Em 1988, as AISs abrangiam todos os estados e 2.500 dos pouco mais de 4.000 municpios ento existentes. No governo da Nova Repblica, a proposta das AISs fortalecida, e este fortalecimento passa pela valorizao das instncias de gesto colegiada, com a participao de usurios dos servios de sade. Em 1986, realizada em Braslia a VIII Conferncia Nacional de Sade (CNS), com ampla participao de trabalhadores, governo, usurios e parte dos prestadores de servios de sade. Precedida de conferncias municipais e estaduais, a VIII CNS significou um marco na formulao das propostas de mudana do setor de sade, consolidadas na Reforma Sanitria brasileira. Seu documento final sistematiza o processo de construo de um modelo reformador para a sade, definida como
resultante das condies de alimentao, habitao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a servios de sade. , assim, antes de tudo, o resultado das formas de organizao social da produo, as quais podem gerar desigualdades nos nveis de vida.
Este documento serviu de base para as negociaes na Assemblia Nacional Constituinte, que se reuniria logo aps. Em paralelo ao processo de elaborao das propostas de mudana no setor de sade, deu-se a conformao de outro modelo, o chamado modelo neoliberal. Durante o processo de elaborao da Constituio Federal, outra iniciativa de reformulao do sistema foi implementada, o Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS ). Idealizado como estratgia de transio em
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direo ao SUS, propunha a transferncia dos servios do INAMPS para estados e municpios. O SUDS pode ser percebido como uma estadualizao de servios. Seu principal ganho foi a incorporao dos governadores de estado no processo de disputa por recursos previdencirios. Contudo, a estadualizao, em alguns casos, levou retrao de recursos estaduais para a sade e apropriao de recursos federais para outras aes, alm de possibilitar a negociao clientelista com os municpios. Como resultante dos embates e das diferentes propostas em relao ao setor de sade presentes na Assemblia Nacional Constituinte, a Constituio Federal de 1988 aprovou a criao do SUS, reconhecendo a sade como um direito a ser assegurado pelo Estado e pautado pelos princpios de universalidade, eqidade, integralidade e organizado de maneira descentralizada, hierarquizada e com participao da populao.
Quadro 6 A dcada de 80: ecloso da crise estrutural e consolidao das propostas reformadoras
- Redemocratizao; - Nova Repblica; - Constituio de 1988; - Lei Orgnica da Sade.
Previdncia
- Prev-Sade; - Conasp; - Seguridade Social.
Assistncia sade
- Crescimento da medicina supletiva; - Universalizao; - AIS; - VII CNS; - SUDS; - SUS.
Sade coletiva
- Criao do SUS; - Formalizao do conceito de sade.
O SISTEMA NICO DE SADE: princpios doutrinrios e organizativos

A primeira e maior novidade do SUS seu conceito de sade. Este conceito ampliado de sade, resultado de um processo de embates tericos e polticos, como visto anteriormente, traz consigo um diagnstico das dificuldades que o setor sade enfrentou historicamente e a certeza de que a reverso deste quadro extrapolava os limites restritivos da noo vigente. Encarar sade apenas como ausncia de doenas nos legou um quadro repleto no s das prprias doenas, como de desigualdades, insatisfao dos usurios, excluso, baixa qualidade e falta de comprometimento profissional. Para enfrentar esta situao, era necessrio transformar a concepo de sade, de servios de sade e, at mesmo, de sociedade. Uma coisa era se deparar com a necessidade de abrir unidades, contratar profissionais, comprar
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medicamentos. Outra tarefa conceber a ateno sade como um projeto que iguala sade com condies de vida. O direito sade, nesta viso, se confunde com o direito vida. Este conceito ampliado, ao definir os elementos condicionantes da sade, incorpora: meio fsico (condies geogrficas, gua, alimentao, habitao etc.); meio socioeconmico e cultural (emprego, renda, educao, hbitos etc.); garantia de acesso aos servios de sade responsveis pela promoo, proteo e recuperao da sade. Ou seja, para se ter sade, preciso possuir um conjunto de fatores, como alimentao, moradia, emprego, lazer, educao etc. A sade se expressa como um retrato das condies de vida. Entretanto, a ausncia de sade no se relaciona apenas com a inexistncia ou a baixa qualidade dos servios de sade, mas com todo este conjunto de determinantes. A sade precisa, desta forma, incorporar novas dimenses e se torna responsvel por conquistas que, at ento, se colocavam externas a ela. O sistema de sade deve-se relacionar com todas as foras polticas que caminhem na mesma direo, como a defesa do meio ambiente, o movimento contra a fome, as manifestaes pela cidadania, contra a violncia no trnsito, pela reforma agrria etc. O SUS, ao abraar este conceito, pressupe ainda a democratizao interna da gesto dos servios e dos sistemas de sade como um elemento a mais no movimento de construo da cidadania. Antes de abordar a doutrina e os princpios organizativos do SUS, importante frisar dois aspectos. Em primeiro lugar, o SUS faz parte das aes definidas na Constituio como sendo de relevncia pblica, ou seja, atribuda ao poder pblico a regulamentao, a fiscalizao e o controle das aes e dos servios de sade, independentemente da execuo direta do mesmo. De acordo com Goulart (1991),
as competncias decorrentes da relevncia pblica envolvem, certamente, o exerccio de um poder regulador, de arbitragem e de interveno executiva por parte das esferas do poder pblico e, por conseqncia, de suas agncias de prestao de servios.
Para ele, este poder pode ser traduzido como autoridade e responsabilidade sanitrias. Em segundo lugar, a sade faz parte de um sistema mais amplo, o Sistema da Seguridade Social. De acordo com o artigo 194 da Constituio, a
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Seguridade Social compreende um conjunto integrado de aes de iniciativa dos poderes pblicos e da sociedade destinada a assegurar os direitos relativos sade, previdncia e assistncia social. Ao lado do conceito ampliado de sade, o SUS traz dois outros conceitos importantes: o de sistema e a idia de unicidade. A noo de sistema significa que no estamos falando de um novo servio ou rgo pblico, mas de um conjunto de vrias instituies, dos trs nveis de governo e do setor privado contratado e conveniado, que interagem para um fim comum. Na lgica do sistema pblico, os servios contratados e conveniados so seguidores dos mesmos princpios e das mesmas normas do servio pblico. Os elementos integrantes do sistema referem-se, ao mesmo tempo, s atividades de promoo, proteo e recuperao da sade. Este sistema nico, ou seja, deve ter a mesma doutrina e a mesma forma de organizao em todo o pas. Mas preciso compreender bem esta idia de unicidade. Num pas com tamanha diversidade cultural, econmica e social como o Brasil, pensar em organizar um sistema sem levar em conta estas diferenas seria uma temeridade. O que definido como nico na Constituio um conjunto de elementos doutrinrios e de organizao do sistema de sade, os princpios da universalizao, da eqidade, da integralidade, da descentralizao e da participao popular. Estes elementos se relacionam com as peculiaridades e determinaes locais, por meio de formas previstas de aproximao da gerncia aos cidados, seja com a descentralizao poltico-administrativa, seja atravs do controle social do sistema. O SUS pode, ento, ser entendido a partir da seguinte imagem: um ncleo comum (nico), que concentra os princpios doutrinrios, e uma forma de organizao e operacionalizao, os princpios organizativos.
universalidade eqidade integralidade
participao popular
regionalizao e hierarquizao
descentralizao e comando nico
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Princpios Doutrinrios
Universalizao
Historicamente, quem tinha direito sade no Brasil eram apenas os trabalhadores segurados do INPS e depois do INAMPS. Com o SUS, isto mudou: a sade passa a ser um direito de cidadania de todas as pessoas e cabe ao Estado assegurar este direito. Neste sentido, o acesso s aes e servios deve ser garantido a todas as pessoas, independentemente de sexo, raa, renda, ocupao ou outras caractersticas sociais ou pessoais. O SUS foi implantado com a responsabilidade de tornar realidade este princpio.
Eqidade
O objetivo da eqidade diminuir desigualdades. Mas isso no significa que a eqidade seja sinnimo de igualdade. Apesar de todos terem direito aos servios, as pessoas no so iguais e, por isso, tm necessidades diferentes. Eqidade significa tratar desigualmente os desiguais, investindo mais onde a carncia maior. Para isso, a rede de servios deve estar atenta s necessidades reais da populao a ser atendida. A eqidade um princpio de justia social.
Integralidade
O princpio da integralidade significa considerar a pessoa como um todo, atendendo a todas as suas necessidades. Para isso, importante a integrao de aes, incluindo a promoo da sade, a preveno de doenas, o tratamento e a reabilitao. Ao mesmo tempo, o princpio da integralidade pressupe a articulao da sade com outras polticas pblicas, como forma de assegurar uma atuao intersetorial entre as diferentes reas que tenham repercusso na sade e qualidade de vida dos indivduos.
Princpios Organizativos
Para organizar o SUS a partir dos princpios doutrinrios apresentados e considerando-se a idia de seguridade social e relevncia pblica, existem algumas diretrizes que orientam o processo. Na verdade, trata-se de formas de concretizar o SUS na prtica.
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Regionalizao e Hierarquizao
A regionalizao e a hierarquizao de servios significam que os servios devem ser organizados em nveis crescentes de complexidade, circunscritos a determinada rea geogrfica, planejados a partir de critrios epidemiolgicos, e com definio e conhecimento da clientela a ser atendida. Como se trata aqui de princpios, de indicativos, este conhecimento muito mais uma perspectiva de atuao do que uma delimitao rgida de regies, clientelas e servios. A regionalizao , na maioria das vezes, um processo de articulao entre os servios existentes, buscando o comando unificado dos mesmos. A hierarquizao, alm de proceder diviso de nveis de ateno, deve garantir formas de acesso a servios que componham toda a complexidade requerida para o caso, no limite dos recursos disponveis em dada regio. Deve ainda incorporarse rotina do acompanhamento dos servios, com fluxos de encaminhamento (referncia) e de retorno de informaes ao nvel bsico do servio (contrareferncia). Estes caminhos somam a integralidade da ateno com o controle e a racionalidade dos gastos no sistema.
Descentralizao e Comando nico

Descentralizar redistribuir poder e responsabilidades entre os trs nveis de governo. Na sade, a descentralizao tem como objetivo prestar servios com maior qualidade e garantir o controle e a fiscalizao pelos cidados. Quanto mais perto estiver a deciso, maior a chance de acerto. No SUS, a responsabilidade pela sade deve ser descentralizada at o municpio. Isto significa dotar o municpio de condies gerenciais, tcnicas, administrativas e financeiras para exercer esta funo. A deciso deve ser de quem executa, que deve ser o que est mais perto do problema. A descentralizao, ou municipalizao, uma forma de aproximar o cidado das decises do setor e significa a responsabilizao do municpio pela sade de seus cidados. tambm uma forma de intervir na qualidade dos servios prestados. Para fazer valer o princpio da descentralizao, existe a concepo constitucional do mando nico. Cada esfera de governo autnoma e soberana em suas decises e atividades, respeitando os princpios gerais e a participao da sociedade. Assim, a autoridade sanitria do SUS exercida na Unio pelo ministro da Sade, nos estados pelos secretrios estaduais de Sade e nos municpios pelos secretrios ou chefes de departamentos de Sade. Eles so tambm conhecidos como gestores do sistema de sade.
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Participao Popular
O SUS foi fruto de um amplo debate democrtico. Mas a participao da sociedade no se esgotou nas discusses que deram origem ao SUS. Esta democratizao tambm deve estar presente no dia-a-dia do sistema. Para isto, devem ser criados os Conselhos e as Conferncias de Sade, que tm como funo formular estratgias, controlar e avaliar a execuo da poltica de sade. Os Conselhos de Sade, que devem existir nos trs nveis de governo, so rgos deliberativos, de carter permanente, compostos com a representatividade de toda a sociedade. Sua composio deve ser paritria, com metade de seus membros representando os usurios, e a outra metade, o conjunto composto por governo, trabalhadores da sade e prestadores privados. Os conselhos devem ser criados por lei do respectivo mbito de governo, em que sero definidas a composio do colegiado e outras normas de seu funcionamento. As Conferncias de Sade so fruns com representao de vrios segmentos sociais que se renem para propor diretrizes, avaliar a situao da sade e ajudar na definio da poltica de sade. Devem ser realizadas em todos os nveis de governo. Um ltimo aspecto que merece destaque o da complementaridade do setor privado. Este princpio se traduz nas condies sob as quais o setor privado deve ser contratado, caso o setor pblico se mostre incapaz de atender a demanda programada. Em primeiro lugar, entre os servios privados devem ter prioridade os no-lucrativos ou filantrpicos. Para a celebrao dos contratos, devero ser seguidas as regras do direito pblico. Em suma, trata-se de fazer valer, na contratao destes servios, a lgica do pblico e as diretrizes do SUS. Todo servio privado contratado passa a seguir as determinaes do sistema pblico, em termos de regras de funcionamento, organizao e articulao com o restante da rede. Para a contratao de servios, os gestores devero proceder a licitao, de acordo com a Lei Federal no 8.666/93. A criao do SUS, pela Constituio Federal, foi depois regulamentada atravs das Leis no 8.080/90, conhecida como Lei Orgnica da Sade, e no 8.142/ 90. Estas leis definem as atribuies dos diferentes nveis de governo com a sade; estabelecem responsabilidades nas reas de vigilncia sanitria, epidemiolgica e sade do trabalhador; regulamentam o financiamento e os espaos de participao popular; formalizam o entendimento da sade como rea de relevncia pblica e a relao do poder pblico com as entidades privadas com base nas normas do direito pblico, dentre outros vrios princpios fundamentais do SUS. Outros instrumentos tm sido utilizados para possibilitar a operacionalizao do Sistema, dentre eles as Normas Operacionais Bsicas do Sistema nico de Sade, publicadas pelo Ministrio da Sade, sob a forma de portaria.
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CONSIDERAES FINAIS
A operacionalizao das diretrizes aqui apresentadas tem sido uma tarefa cotidiana de vrios dos municpios brasileiros. Esta no tem sido uma tarefa simples e enfrenta obstculos de toda ordem: dificuldades de financiamento, disputa de grupos com interesses divergentes, insuficincia de capacidade gerencial, excessiva burocracia nas formas de administrar a coisa pblica, experincia ainda recente com os processos de descentralizao e democratizao, insuficincia de mecanismos jurdicos para a regulao da rede privada, formao de recursos humanos com perfil diferente daquele demandado pelo novo sistema e uma lista interminvel de outros problemas. Apesar disso, vrias experincias bem-sucedidas tm sido implementadas. O SUS se constri no cotidiano de todos aqueles interessados na mudana da sade no Brasil. Entend-lo uma boa forma de fortalecer a luta por sua construo.
BRASIL. Ministrio da Sade. Relatrio Final da VIII Conferncia Nacional de Sade. Braslia, 1986. BRASIL. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia: Senado Federal, 1988. BRASIL. Lei n o 8.080/90. Braslia: Dirio Oficial da Unio, 1990 BRASIL. Lei n o 8.142/90. Braslia: Dirio Oficial da Unio, 1990. BRASIL. Ministrio da Sade. Incentivo participao popular e controle social no SUS. Braslia: IEC, 1994. GOULART, F. A. A. Distritalizao e Responsabilidade Sanitria. Braslia, 1991. MENDES, E. V. Distrito Sanitrio: o processo social de mudana das prticas sanitrias do Sistema nico de Sade. So Paulo: Hucitec/Abrasco, 1993. TEIXEIRA, S. M. F. & OLIVEIRA, J. A. A. Previdncia Social: 60 anos de histria da Previdncia no Brasil. Petrpolis: Vozes/Abrasco, 1976.
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Tema 13 - SISTEMA DE CONTROLE E AVALIAO
PERSPECTIVAS DO CONTROLE E AVALIAO NO PROCESSO DE CONSTRUO DO SUS*

As estruturas de controle e avaliao das aes de sade predominantes no pas refletem a estrutura organizacional do sistema como um todo, tendo como caractersticas principais o modelo de ateno baseado na assistncia hospitalar, a centralizao das decises e normatizaes, a predominncia de interesses outros que no as necessidades da populao. A lgica vigente do controle e avaliao em sade a do controle contbilfinanceiro, realizado a posteriori, com grande grau de centralizao e pouca preocupao com a qualidade dos servios prestados e com as necessidades dos grupos populacionais. O processo de construo e consolidao do SUS impe o desenvolvimento de novos mtodos de controle e avaliao que considerem, de um lado, o compromisso prvio com o resgate do interesse pblico e social e, de outro, a mudana da lgica atual. fundamental que se busque a mudana enfocando as necessidades da populao e que se utilize a epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, desenvolvendo instrumentos de avaliao da qualidade das aes, de seus resultados e de seu impacto sobre as condies de sade da populao. Tais mudanas somente podem ocorrer com a gesto descentralizada em nvel do municpio, numa permanente articulao das aes de planejamento, definio de prioridades, programao das aes, atividades contnuas de acompanhamento, controle e avaliao e gerao de informaes que realimentem o sistema. Um aspecto fundamental a democratizao das informaes para os usurios e instncias formais de deciso, a fim de possibilitar o controle social sobre os fatores que influenciam ou so decorrentes das aes de sade desenvolvidas. O processo de construo do SUS vem exigir a integrao dos vrios agentes institucionais, objetivando a necessria mudana na organizao das aes e servios
* Texto retirado do Caderno Planejamento e Gesto em Sade, organizado por Francisco Eduardo Campos, Ldia Maria Tonon e Mozart de Oliveira Jnior. Belo Horizonte: Coopmed, 1998 (Cadernos de Sade, 2). Reproduo autorizada pela autora.
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de sade, com vista a um novo modelo de ateno, que associe o enfoque epidemiolgico ao clnico, a abordagem do coletivo do indivduo. Um novo enfoque e uma nova estruturao das atividades de controle e avaliao apresentam-se como uma estratgia fundamental para a busca de um modelo que atenda s necessidades da populao com eficincia e racionalidade, com responsabilidade e transparncia.
ETAPAS DE ORGANIZAO
Entendida como um conjunto de aes que devem ser exercidas em permanente articulao com as funes de planejamento e programao, fundamental que a organizao das atividades de controle e avaliao se coloque no campo conceitual do SUS, sendo importante a considerao das etapas seguintes: definio e organizao do modelo de ateno sade; elaborao do Plano Municipal de Sade; elaborao e negociao da programao das aes; organizao do Sistema de Informaes.
ATIVIDADES DE CONTROLE E AVALIAO Conceito

Conjunto de atividades e aes, organizadas em um processo ordenado e metodolgico, que objetivam: estabelecer a anlise sistemtica das polticas, estratgias, programas, prticas e aes de sade no municpio, as prioridades definidas e os objetivos formulados; verificar a coerncia entre as aes propostas e aquelas implementadas, o grau de cumprimento dos objetivos, os resultados e efeitos produzidos, bem como o impacto na sade da populao; fornecer elementos que propiciem a reviso do Plano Municipal de Sade, a seleo de prioridades de interveno e a contnua reviso da alocao de recursos, com vista reorientao das prticas e do modelo de sade;
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instrumentalizar os Conselhos de Sade na avaliao das prticas de sade e no cumprimento dos objetivos propostos, possibilitando o efetivo exerccio do controle social; conhecer o desempenho dos prestadores de servios pblicos e privados e a sua qualidade; estabelecer padres mnimos de qualidade assistencial para os prestadores e manter atualizados os seus cadastros, requisitos bsicos para a contratao de servios assistenciais.
SERVIO DE CONTROLE E AVALIAO Instrumento para integrar o diagnstico situacional de sade no municpio, os problemas detectados, as prioridades estabelecidas e as alternativas de soluo, as aes realizadas e sua coerncia com aquelas propostas, realimentando os gestores e os Conselhos de Sade e possibilitando a redefinio das prioridades e reorientao das prticas de sade.
Estruturao das Atividades

Definies Iniciais
Para viabilizar as atividades de controle e avaliao no municpio, necessrio definir: estrutura posio do Controle e Avaliao na estrutura organizacional da Secretaria Municipal de Sade ou rgo responsvel pela sade no municpio e suas atribuies. essencial que se defina tambm a forma de integrao com as reas de planejamento, vigilncia sanitria, epidemiologia e com as instncias formais de deciso; equipe definio de profissionais que iro compor uma equipe multiprofissional especificamente para as atividades. Esta equipe deve ser formada por profissionais com viso global de sade pblica e previamente capacitada para o desempenho das atividades. importante assinalar que o trabalho a ser feito na mudana do enfoque do controle e avaliao envolve, sobretudo, mudanas culturais; metodologia de trabalho adoo de uma sistemtica de trabalho com a utilizao de instrumentos e tcnicas de avaliao de resultados e impacto das prticas na sade da populao, entre outros.
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importante destacar que, a partir da realidade local e regional, sero estabelecidas as atividades de controle e avaliao e os instrumentos a serem utilizados, levando em conta: as aes de sade desenvolvidas no municpio; a capacidade instalada e a complexidade assistencial; referenciamento de pacientes para atendimento em outro municpio e para quais aes; referncias recebidas de outro municpio e para quais aes. Entretanto, qualquer que seja a realidade loco-regional, as atividades estaro, necessariamente, integradas ao planejamento e serviro de suporte para a reorientao de prticas, reviso de prioridades e alocao de recursos, com vista a um modelo que atenda aos preceitos legais do SUS e ao direito de cidadania.
Aspectos a Observar
importante considerar, tambm, os seguintes aspectos quando da definio das atividades: a existncia de um sistema de informaes estruturado e eficiente que d suporte s novas prticas; o estabelecimento de fluxos dos procedimentos administrativos, priorizando o controle prvio realizao de servios e a ordenao dos respectivos pagamentos, tendo como critrio fundamental a necessidade dos usurios; rigoroso monitoramento da regularidade, qualidade e fidedignidade dos registros nas fichas de atendimento e pronturios, entre outros; controle posterior de servios prestados, dirigido para a qualidade; organizao do sistema de sade sob controle pblico, de forma a permitir a hierarquizao do sistema e a garantir a universalidade e a acessibilidade, levando em conta as necessidades dos grupamentos populacionais e no dos prestadores de servios; organizao das atividades para que estas ocorram de forma sistemtica e contnua, possibilitando a identificao precoce de problemas, a implementao imediata de procedimentos corretivos e o acompanhamento do grau de correo;
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o envolvimento efetivo das instncias gestoras do SUS, dos conselhos de sade, das autoridades sanitrias e dos rgos de defesa dos direitos da populao.
Avaliao em Sade
O processo sade-doena constitui um fenmeno complexo, com determinantes de ordem biolgica, econmica, social, cultural e psicolgica. As aes que o tomam como objeto, embora possuam caractersticas tcnicas evidentes, tm-se organizado, historicamente, como prticas sociais, que podem ou no guardar relao com as necessidades de sade ou mesmo com as necessidades de servios de sade. Nesta perspectiva, a temtica avaliao ganha relevncia, de um lado associada possibilidade e necessidade de intervenes capazes de modificar certos quadros sanitrios, e de outro pelas dificuldades encontradas por essas mesmas prticas de alterarem indicadores de morbi-mortalidade. Sob o rtulo de avaliao, renem-se diversas atividades que vo desde um julgamento subjetivo do desenvolvimento de determinada prtica social do tipo deu resultados?, estamos satisfeitos? at a utilizao de mtodos e tcnicas que buscam responder s mesmas indagaes. Acrescenta-se ainda que as prticas de sade podem constituir objeto de avaliao, sob os mais variados aspectos, desde o cuidado individual, at nveis mais complexos de interveno e organizao, como polticas, programas, sistemas ou servios. Dependendo do nvel de realidade que tomado como objeto do processo de avaliao, os problemas metodolgicos podem ser distintos. Se, por exemplo, o enfoque for direcionado ao indivduo, ganham centralidade as relaes entre prestadores e usurios, alm das questes tcnicas referentes ao cuidado em si. Se o enfoque for dado ao sistema de sade, ganham importncia a acessibilidade, a cobertura e a eqidade. Os atributos referem-se s caractersticas das prticas de sade e de sua organizao social e podem ser, assim, agrupados: relacionados com a disponibilidade e distribuio social dos recursos: - cobertura; - acessibilidade; - eqidade;
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relacionados com o efeito das aes e prticas de sade implementadas: - eficcia; - resolubilidade; - impacto; relacionados com o custo das aes: - eficincia; relacionados com a adequao das aes ao conhecimento tcnico e cientfico vigente: - qualidade tcnico-cientfica; relacionados percepo dos usurios sobre as prticas: - satisfao dos usurios; - aceitabilidade. A utilizao destas noes varia muito entre os autores, e, com freqncia, a qualidade vista como o aspecto central para a avaliao em sade. Considerando a abrangncia do termo, freqentemente sua definio vai resultar de uma composio a partir de outras caractersticas do objeto a ser avaliado. Donabedian, no referencial sistmico, concebeu a trade estrutura-processoresultados, considerando que isoladamente cada uma das opes apresenta insuficincias e conclui que a melhor estratgia para a avaliao da qualidade requer a seleo de um conjunto de indicadores representativos das trs abordagens.
Sistematizao das Atividades

Atividades Ambulatoriais
A Ficha de Atendimento Ambulatorial (FAA) o instrumento nico e individual para registro do atendimento ao paciente, qualquer que seja o profissional responsvel pelo atendimento, devendo abranger os dados correspondentes identificao da unidade, do paciente e do atendimento prestado, ordenados pela seqncia da execuo.
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A utilizao da FAA no dispensa o pronturio do paciente nem as informaes quanto a endereo, motivo do atendimento e descrio do exame clnico, entre outros dados. A requisio do pronturio ser definida por alertas detectados na anlise quantitativa dos dados obtidos. importante que, para as unidades de sade com atendimento especializado e tidas como referncia no sistema, seja includo o registro da unidade requisitante que permita anlise sobre o sistema de referncia definido para o municpio ou regio. As aplicaes de vacinas e demais atendimentos bsicos podem ser registrados em planilhas e/ou pronturios. As requisies de servios de apoio diagnose e terapia devem incluir os dados referentes identificao das unidades requisitante e prestadora, do paciente e dos procedimentos solicitados e realizados. A requisio de vrias sesses, por exemplo, de fisioterapia dever conter, no verso, espaos para datas e para assinatura do paciente. A requisio de SADT no equivale execuo do atendimento. A comprovao dar-se- com a anexao do resultado do exame. Em funo da adequao s necessidades internas da unidade, o lay-out definido e o contedo podem ser alterados, sem prejuzo dos dados indispensveis s atividades de controle e avaliao. Deve-se evitar a existncia de sistemas paralelos. Para complementar os subsdios fornecidos pelos relatrios do SIA/SUS, principalmente porque o acesso a esses relatrios depende da realidade do municpio e de como est estruturado o sistema no estado, importante o acompanhamento de alguns outros indicadores e a sistematizao das atividades de controle e avaliao, em funo do nvel de anlise a ser feita. A partir dos registros individuais dos atendimentos, estes podem ser agregados de forma que permitam a anlise em vrios nveis: equipes locais, unidade, distrito, municpio, regio. Independentemente do grau de descentralizao da gerncia das aes de sade, o gestor municipal deve tratar a questo como um todo no municpio e no somente utilizar as informaes para gerenciamento de suas unidades.
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NVEL LOCAL Como a unidade executora das aes de sade a maior base de coleta de dados individuais quantitativos, podem ser trabalhados os dados necessrios avaliao de QUANTO, O QU, COMO e QUEM recebeu o atendimento.
QUANTO acompanhamento para avaliao de: demanda; utilizao da capacidade operacional da unidade; rendimento profissional; cobertura: - do servio, - de atividades programticas (vacinas, preveno de cncer de colo uterino, gestante, criana, outras); resolubilidade: - quantas altas por primeiras consultas; - percentual de encaminhamento para SADT; - percentual de encaminhamento para unidades de referncia; - repetio de atendimento; - perfil de morbidade; - estabelecimento de parmetros.
O QU acompanhamento do grau de complexidade: tipos de atividades ou procedimentos oferecidos pela unidade.
QUEM conhecimento da clientela atendida pela unidade: perfil por sexo e faixa etria;
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repetio de atendimento num determinado perodo; insero da unidade no sistema de sade municipal: - quantos atendimentos a residentes na rea de abrangncia da unidade e em que especialidade ou atividade programtica; - quantos atendimentos a residentes fora da rea de abrangncia da unidade e em que especialidade ou atividade programtica; comparar com a programao estabelecida; reprogramar as atividades.
COMO a partir de alertas detectados na anlise do QUANTO, O QU e QUEM, avaliar a qualidade do servio prestado, por meio da anlise de pronturios, entrevistas com pacientes etc. Exemplos: a repetio de atendimentos pode indicar que o quadro clnico do paciente no foi bem avaliado, conduta inadequada do profissional etc.; alto ndice de lminas de citologia onctica consideradas como material inadequado para anlise pode indicar despreparo do responsvel pela coleta ou falha no acondicionamento das lminas etc.; baixa concentrao de atendimento a gestantes no primeiro trimestre de gestao pode indicar dificuldade no agendamento (falta de acesso), no credibilidade no servio etc.; alto ndice de encaminhamento para especialidades pode indicar que os pacientes no esto sendo avaliados de forma adequada, desinteresse do profissional etc.
NVEL MUNICIPAL Como rgo gestor do sistema de sade e com o objetivo de atender unicamente os interesses da populao, dever executar as seguintes tarefas:
executar as mesmas atividades de controle e avaliao sugeridas para o NVEL LOCAL, estabelecendo anlises comparativas entre as unidades;
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acompanhar a totalidade das aes de sade prestadas populao do municpio, independente de quem seja o prestador, verificando, por exemplo, o nmero de consultas/habitante/ano; verificar a coerncia e o grau de alcance entre a programao e a execuo; utilizar o perfil da demanda quanto a morbidade, situao socioeconmica etc., para reordenar as atividades e/ou reorientar as aes, redefinir prioridades e alocao de recursos; acompanhar a participao de cada esfera no financiamento do setor de sade; efetuar os procedimentos inerentes ao processo de reviso tcnicoadministrativa dos boletins de produo, da emisso de BDP etc.; garantir a participao do Conselho Municipal de Sade em todas as etapas do processo de planejamento, programao, controle e avaliao. As atividades de controle e avaliao podem ser organizadas numa proposta hierarquizada, podendo o municpio delegar a nveis intermedirios, como o distrito, algumas das atividades. A definio de quais dados so importantes em cada nvel de gerncia fundamental para evitar superposio de atividades. A participao da comunidade deve ser assegurada, sendo indispensvel a transparncia na divulgao da organizao dos servios, fluxos de encaminhamentos e disponibilidade de atendimentos, entre outros. Dependendo da complexidade da rede de servios, o municpio poder implantar uma Central de Marcao de Consultas, seja prpria ou em articulao com um conjunto de municpios de uma mesma regio de sade. Esta central permitir a organizao do atendimento ambulatorial, devendo controlar e agendar as consultas de especialidades e os encaminhamentos para SADT, entre outras atividades.
FRMULAS DE CLCULO DE ALGUNS INDICADORES DE AVALIAO DO ATENDIMENTO AMBULATORIAL no de gestantes atendidas x 100 Cobertura do programa de gestante = no total de gestantes esperadas
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Cobertura vacinal por faixa etria = populao coberta por vacinao na faixa etria x 100 populao total na mesma faixa etria Coeficiente de incidncia de uma doena = no de casos novos de uma doena num perodo e rea x 10.000 populao exposta no mesmo perodo e rea Taxa de cobertura = populao atendida em determinada atividade, perodo e rea x 100 populao-alvo da mesma rea Taxa de SADT = total de SADT realizados x 100 total de procedimentos mdicos
Assistncia Hospitalar
Durante muitos anos e provavelmente at hoje, em muitas regies do pas, a internao ocorre por meio do atendimento na chamada porta do hospital. Entretanto, a organizao do sistema municipal de sade deve estar sob controle pblico, de tal forma que todos tenham acesso assistncia ambulatorial pelo SUS e que esta possa garantir o encaminhamento para os nveis de maior complexidade, segundo as necessidades da populao e no dos prestadores. evidente que, nos casos de urgncia, a solicitao pode e deve ser feita pelo servio de urgncia que, muitas vezes, se encontra junto a hospitais. Parmetros estabelecidos por sries histricas giram em torno de 10% a 15% de necessidade de internao de toda a demanda da urgncia, mas, de qualquer maneira, cabe destacar a importncia do controle pblico. As internaes eletivas devem ter fluxos sistematizados, de forma a ter, como unidade requisitante, as unidades bsicas e os ambulatrios de especialidades. Podem ser constitudas juntas de Concesso de Cirurgias Eletivas, que contem, em geral, com trs mdicos de especialidades diferentes. A composio e as atribuies destas juntas sero definidas em ato normativo do Gestor Municipal, bem como o fluxo de encaminhamento. O ponto inicial para as atividades de controle e avaliao da assistncia hospitalar a Programao Hospitalar.
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O Sistema de Informaes Hospitalares (SIH/SUS) encontra-se implantado em todas as unidades hospitalares prprias, conversadas e contratadas com o SUS, sendo a coleta de dados descentralizada, e o processamento e emisso de relatrios gerenciais centralizados. Quanto utilizao da Autorizao de Internao Hospitalar (AIH), alm das normas previstas no prprio sistema, fundamental que a atividade de controle tenha incio na avaliao do Laudo Mdico e que os leitos conveniados sejam controlados por uma Central de Internaes ou por outro mecanismo (municpios com uma ou duas unidades hospitalares), dependendo da realidade municipal. O estabelecimento de uma Central de Internaes ou outro mecanismo de controle pblico das internaes, a partir do Laudo Mdico para emisso de AIH, emitido por uma unidade ambulatorial do sistema, permitir ao gestor: controlar a utilizao de leitos conveniados com o SUS, no detalhamento de clnicas que for importante para atender ao definido na Programao Pactuada e Integrada (PPI); avaliar o acesso das unidades ambulatoriais como unidades requisitantes de internao; avaliar a repetio de internaes em determinado prazo estabelecido pelo gestor; controlar o quantitativo de AIH disponvel e utilizado; comparar os procedimentos solicitados, autorizados e realizados, no momento da apresentao da conta hospitalar. Para obter as informaes, o gestor dever ter uma cpia dos disquetes de apresentao das contas, antes de serem encaminhados para processamento. importante que o municpio tenha as informaes relativas aos atendimentos a particulares e outros convnios. A completa informao do atendimento hospitalar permite a organizao dos servios conveniados com o SUS, de forma a melhor atender s necessidades da populao. Os dados importantes e necessrios (e que constam da AIH) so os correspondentes identificao do hospital, do paciente e do atendimento prestado. Agregando-se ainda os dados da capacidade operacional da unidade e o nmero de pacientes/dia no ms de competncia, podero ser analisados, entre outros, os seguintes dados: taxa da populao internada;
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taxa de cesariana; mdia de permanncia no hospital; taxa de mortalidade hospitalar; incidncia de internao de doenas de resolubilidade ambulatorial, como, por exemplo, hipertenso arterial; relao das internaes eletivas e de urgncia/emergncia; populao internada e taxa de ocupao do hospital; insero das unidades hospitalares no sistema de sade municipal e regional; internao por doena de notificao compulsria e sua respectiva comunicao ao rgo gestor.
FRMULAS DE CLCULO DE ALGUNS INDICADORES HOSPITALARES Mdia de pacientes/dia = no de pacientes/dia no perodo x 100 n o de dias no mesmo perodo no de bitos no hospital no perodo x 100 n o de sadas no mesmo perodo
Taxa de mortalidade hospitalar = Taxa de parto cesrea =
total de partos cesrea x 100 total de partos
O SIH/SUS passa por um processo de descentralizao, tanto em nvel de operao, quanto na disseminao de dados processados pelo nvel central do D ATASUS . A rede BBS disponibiliza os arquivos de cadastro e AIH pagas e rejeitadas. Outros dados so disponibilizados atravs do SINTESE e do BDAIH. Visando a completar os dados necessrios, para melhor gesto do sistema de sade, os gestores podem construir um banco de dados com informaes sobre as condies de saneamento bsico, habitao, controle da poluio do meio ambiente (gua, ar e solo), que afetam as condies de trabalho e da populao em geral. Sempre que possvel, esses dados devem estar organizados por bairros, a fim de permitir a identificao de grupos de risco.
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Auditoria
O conceito de auditoria audit foi proposto em 1956 por Lembeck e tem como premissa a avaliao da qualidade da ateno com base na observao direta, registro e histria clnica do cliente. As atividades de auditoria, tradicionalmente realizadas por mdicos auditores, podem ser classificadas em analticas e operacionais. A auditoria analtica planejada e realizada a partir de relatrios gerados do SIA e do SIH, fornecidos pelo D ATASUS , compreendendo todos os servios produzidos por prestador e comparando-os com parmetros preestabelecidos. A auditoria operacional consiste no desenvolvimento de atividades no local onde os servios so prestados. Deve ser programada como rotina e em casos de denncia ou em decorrncia de distores detectadas nas aes analticas. A equipe de auditoria, ao visitar o servio, verifica documentos resultantes do atendimento como pronturio mdico e ficha de atendimento ambulatorial , bem como as condies gerais do servio. Pode, tambm, ter um contato direto com o paciente e com os responsveis pelo servio, para colher outras informaes. Ao concluir um trabalho, a equipe de auditoria deve document-lo por meio de um relatrio que contenha o motivo, a documentao analisada e a proposio de medidas que possibilitem a soluo das distores e/ou a aplicao de penalidades. A Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais tem avanado no processo de reorientao das atividades da auditoria e optou pela terminologia Auditoria Assistencial, em vez de Auditoria Mdica. Ao mesmo tempo, vem atuando com equipes multiprofissionais e direcionando suas aes para os sistemas municipais de sade, alm das auditorias de prestadores. No desconhecendo a importncia das auditorias operacionais e analticas, preciso ampliar a abordagem no controle da qualidade dos servios, na indicao de eventos-sentinela, no enfoque vigilncia sade, sem restringir suas aes verificao de irregularidades, de dupla cobrana dos procedimentos realizados.
CONSIDERAES FINAIS
Os projetos de reorganizao das prticas de sade necessitam da definio de estratgias e instrumentos para avaliao, sintonizados com as perspectivas
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de mudana do modelo de ateno que transcendam os mecanismos de controle e de aferio do atendimento demanda espontnea (centrada no cuidado individual) ou reviso de faturas, entre outros. No atual estgio de construo do SUS, imperativo que os gestores assumam, de fato, as funes inerentes gesto da sade. O enfrentamento de problemas e desafios exige deciso poltica de aceitar e incorporar o processo avaliativo na prtica rotineira e cotidiana, inclusive seus possveis resultados negativos. Requer, ainda, um esforo coletivo dos agentes institucionais e pesquisadores, voltado para equacionar as dificuldades existentes, notadamente quanto s insuficincias e inadequaes metodolgicas e quanto diversidade terminolgica. A incorporao da avaliao como prtica sistemtica nos diversos nveis dos servios e sistemas de sade, que, inclusive, dispem de grande volume de registros em geral no utilizados, pode propiciar aos gestores um conjunto de informaes essenciais para a reorientao das prticas de sade e democratizao do sistema. A elaborao e a operacionalizao de modelos capazes de monitorar os processos de reorganizao das prticas de sade, suas relaes com as necessidades da clientela, bem como os possveis impactos ocorridos no nvel de sade das populaes so requisitos para a consolidao do SUS.
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Tema 13 - SISTEMA DE CONTROLE E AVALIAO
ROTEIRO PARA AUXILIAR A ORGANIZAO DE SERVIOS DE CONTROLE E AVALIAO*

A estruturao dos Servios de Controle e Avaliao nos estados e municpios imprescindvel para a consolidao do Sistema nico de Sade SUS). O Sistema de Informaes Ambulatoriais (SAI) e o Sistema de Informaes Hospitalares (SIH) possuem informaes que extrapolam a esfera financeira, constituindo-se em importante instrumento para o planejamento, controle e avaliao dos servios de sade. Este roteiro foi elaborado para auxiliar neste processo, com questes a serem observadas e adaptadas realidade de cada estado e municpio, observandose as normas j estabelecidas pelo Ministrio da Sade.
SISTEMA DE INFORMAES AMBULATORIAIS

O Sistema de Informaes Ambulatoriais do Sistema nico de Sade (SIA/ SUS) um sistema informatizado, operacionalizado de forma descentralizada e que abrange todos os servios que no sejam caracterizados como internaes hospitalares. O aprofundamento do processo de descentralizao do SUS, em especial com a implantao da NOB 01/96, levou necessidade de promover alteraes na estrutura deste sistema, consubstanciadas na Portaria MS/GM no 3.950, de 25 de dezembro de 1998, na Portaria MS/SAS no 35, de 4 de fevereiro de 1999 e em normatizaes posteriores. O SIA/SUS est estruturado em mdulos e submdulos que interagem, compondo a configurao sistmica para o processamento dos dados, integrados por tabelas para a consistncia dos mesmos. Tem como objetivos: fornecer informaes gerenciais para todas as reas do SUS, facilitando o gerenciamento, o desenvolvimento das atividades de controle e avaliao dos servios e das aes de sade e do controle oramentrio-financeiro;
* Texto publicado no Caderno Planejamento e Gesto em Sade , organizado por Francisco Eduardo Campos, Ldia Maria Tonon e Mozart de Oliveira Jnior. Belo Horizonte: Coopmed, 1998 (Cadernos de Sade, 2). Verso atualizada pela autora para esta publicao.
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possibilitar o acompanhamento da execuo dos recursos repassados e das aes realizadas; gerar crditos da produo aprovada, com base na tabela do SAI. O presente trabalho tem como finalidade apresentar uma viso geral do SIA/SUS, abordando os documentos de entrada e sada, assim como suas crticas.
Documentos de Entrada no Sistema

1. Mdulo Cadastro
Destina-se a registrar as informaes sobre a estrutura das Unidades Prestadoras de Servio (UPS) ambulatoriais integrantes da rede SUS e Entidades Mantenedoras. O cadastramento da UPS o ato de incluso desta unidade no Sistema de Informaes Ambulatoriais. Este mdulo compe-se dos seguintes documentos: Ficha de Cadastro Ambulatorial (FCA), Ficha de Cadastro Complementar (FCA/Complementar), Ficha Cadastral de Mantenedora ou Profissional (FMP). A FCA o documento utilizado para cadastrar as UPS e contm dados que identificam e caracterizam a capacidade instalada da Unidade (recursos humanos, instalaes fsicas e servios especializados). A FCA/Complementar o documento que complementa o cadastramento das Unidades que realizam Procedimentos de Alta Complexidade, cuja produo apresentada mediante a Autorizao de Procedimentos de Alta Complexidade (APAC). A FMP o documento utilizado para cadastrar entidades mantenedoras, contendo os dados de identificao, localizao e conta bancria. Tem por finalidade reunir o crdito de diversas Unidades, vinculadas Mantenedora, em uma nica conta corrente, a da Mantenedora. No processamento da FCA, o sistema realiza crticas simples que possibilitam a identificao de erros de preenchimento e crticas do sistema cruzadas. Por exemplo: CGC com dgito verificador errado; servio/classificao com atividade profissional exigida. A Unidade s cadastrada no sistema quando no so identificados erros na FCA.
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2. Mdulo Oramento
Ficha de Programao Fsico-Oramentria (FPO)

A FPO o documento utilizado para registrar a programao fsicooramentria de cada UPS. Este documento contm os dados sobre o nvel de hierarquia, nvel de apurao e deve ser preenchida por procedimento (quantitativo fsico).
Bloco 01 Procedimentos de Ateno Bsica Aes executadas por profissionais de enfermagem e outros profissionais de sade de nvel mdio Aes mdicas bsicas Aes bsicas de odontologia Aes executadas por outros profissionais de nvel superior Procedimentos bsicos de vigilncia sanitria Bloco 02 Procedimentos Especializados Procedimentos especializados realizados por profissionais mdicos, outros de nvel superior e de nvel mdio Cirurgias ambulatoriais especializadas Procedimentos traumato-ortopdicos Aes especializadas em odontologia Patologia clnica Anatomopatologia e citopatologia Radiodiagnstico Exames ultra-sonogrficos Diagnose Fisioterapia (por sesso) Terapias especializadas (por terapia) Prteses e rteses Anestesia Bloco 03 Procedimentos Assistenciais de Alta Complexidade Hemodinmica Terapia renal substitutiva Radioterapia (por especificao) Quimioterapia (custo mensal) Busca de rgos para transplante Ressonncia magntica Medicina nuclear in vivo Radiologia intervencionista Tomografia computadorizada Medicamentos Hemoterapia
Grupo 01 Grupo 02 Grupo 03 Grupo 04 Grupo 05 Grupo 07 Grupo 08 Grupo 09 Grupo 10 Grupo 11 Grupo 12 Grupo 13 Grupo 14 Grupo 17 Grupo 18 Grupo 19 Grupo 21 Grupo 22 Grupo 26 Grupo 27 Grupo 28 Grupo 29 Grupo 30 Grupo 31 Grupo 32 Grupo 33 Grupo 35 Grupo 36 Grupo 37
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A FPO no permite estabelecer metas fsicas para realizao de procedimentos que a unidade no tenha capacidade para realizar.
3. Mdulo Produo
Boletim de Produo Ambulatorial (BPA) A PAC/Magntico O BPA o documento utilizado pelos prestadores para registrar os procedimentos executados mensalmente, devendo ser preenchido em cada UPS e entregue ao gestor em formulrio ou em meio magntico, nos prazos estipulados. No BPA devem ser registrados todos os procedimentos realizados na unidade, independente da programao, sem que este registro gere compromisso de pagamento. Na ocorrncia de procedimentos realizados e no apresentados no BPA do ms correspondente, o sistema aceita a apresentao at trs meses aps sua realizao, separados por competncia. A APAC/Magntico o instrumento para coleta de informaes gerenciais e cobrana dos procedimentos de alta complexidade, assim como o cadastramento do paciente no Banco de Dados Nacional. Os documentos citados (BPA, APAC/Magntico) so encaminhados pelas unidades ao gestor, que o responsvel pela aferio dos dados e encaminhamento para processamento, de acordo com a condio de habilitao municipal e as normas estabelecidas.
4. Mdulo Diferena de Pagamento

Boletim de Diferena de Pagamento (BDP) O BDP tem por finalidade ajustar a produo e o pagamento decorrente de reviso tcnica e/ou de auditoria in loco. o documento para realizar ajustes de pagamento. utilizado exclusivamente pelo gestor, em carter excepcional, para registrar os valores de cobrana indevida - BDP de dbito -, podendo ser referente competncia em processamento e at quatro competncias anteriores. importante que o gestor comunique oficialmente ao prestador no momento da sua emisso.
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5. Mdulo Clculo para o Crdito

Este mdulo tem por finalidade apurar os valores para o crdito da produo ambulatorial, com base na Tabela de Procedimentos do SIA/SUS vigente, a partir da produo aprovada do ajuste de dbito e desconto de tributos.
6. Tabelas do SIA/SUS
Tabelas Descritivas dos Procedimentos Relacionam todos os procedimentos ambulatoriais remunerados pelo SUS, com a seguinte apresentao: - Cdigo do Procedimento: estruturado da seguinte forma - GG.SSO.DDDV, em que: GG = identifica o grupo de procedimentos, SS = identifica o subgrupo de procedimentos, O = representa o nvel de organizao dado a um conjunto de aes de sade, DD = identifica o detalhamento do procedimento, DV = identifica o dgito verificador do cdigo do procedimento. - Nome do procedimento, incluindo quando necessrio a especificao das condies para sua execuo. - Nvel de hierarquia: estabelece o grau de complexidade da unidade necessrio para a execuo do respectivo procedimento. - Servio/Classificao: identifica qual o servio de apoio de diagnose e terapia ou programas necessrios execuo do procedimento. A classificao identifica o grau de complexidade e/ou o vnculo do servio com a UPS. - Atividade Profissional: estabelece a especificao das atividades profissionais que esto aptas realizao do procedimento. - Tipo de Prestador: estabelece que tipo de prestador est autorizado a realizar o procedimento. - Tipo de atendimento: estabelece em que tipos de atendimento o procedimento pode ser executado.
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- Grupo de atendimento: estabelece em que grupos de atendimento o procedimento pode ser executado. - Faixa etria: estabelece as faixas etrias a serem associadas ao procedimento. - Valor do procedimento: identifica o valor do procedimento.
Tabelas Decompostas de Valores Relacionam todos os procedimentos remunerados pelo SUS, com os valores totais dos mesmos. Tm a seguinte estrutura: - Cdigo do procedimento - Nome do procedimento - Valor dos servios profissionais (SP) - Valor dos servios do anestesista (A NEST) - Valor dos outros insumos utilizados para a realizao do procedimento (O UTROS ) e - Valor total do procedimento (T OTAL). As Tabelas Descritivas de Procedimentos e as Tabelas Decompostas de Valores so publicadas oficialmente em portarias especficas da AS/MS.
Tabelas de Consistncias do Sistema Permitem validar o cadastro, a programao e a produo ambulatorial. O Sistema utiliza tabelas nacionais, locais e de consistncia cruzada, para verificao e validao dos dados, durante o processamento.
Tabelas Nacionais - Tabela de Tipo de Unidade - Tabela de Caracterizao do Prestador - Tabela de Turno de Atendimento
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- Tabela Fluxo de Clientela - Tabela de Atividade Profissional - Tabela de Servios - Tabela de Classificao de Servios - Tabela de Nvel de Hierarquia - Tabela de Tipo de Atendimento - Tabela de Grupo de Atendimento - Tabela de Faixa Etria/Gestante - Tabela de Motivo de Cobrana - Tabela de Municpio segundo IBGE
Tabelas Locais - Distrito Sanitrio - Regio de Sade - Agncia Bancria - Faixa de Numerao de APAC
Tabelas de Consistncia Cruzadas - Servio/Classificao x Atividade Profissional - Nvel de Hierarquia x Tipo de Unidade - Procedimento x Servio/Classificao - Procedimento x Nvel de hierarquia - Procedimento x Tipo de Prestador - Procedimento x Tipo de Atendimento - Procedimento x Grupo de Atendimento - Procedimento x Faixa Etria
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Crticas do Sistema
O sistema durante o processamento dos dados realiza uma srie de crticas que permitem verificar a coerncia das informaes em relao ao cadastro, programao e produo das Unidades, bem como evitar erros de preenchimento dos documentos e pagamentos indevidos.
Principais Sadas do Sistema

So constitudas por relatrios estatsticos, financeiros e contbeis, com o objetivo de possibilitar aos gestores do Sistema o acompanhamento, controle e avaliao das aes e servios de sade, bem como de subsidiar o (re)planejamento das aes implementadas.
1. Relatrios de Cadastro
Situao Cadastral da Unidade Permite conhecer o potencial da unidade para gerao de servios. Permite ainda avaliar a compatibilidade entre a capacidade operacional da unidade e a programao fsico-oramentria (FPO). Situao Cadastral da Mantenedora Permite identificar as Entidades Mantenedoras existentes e as unidades prestadoras de servios a elas vinculadas. Situao Cadastral do Profissional Contm informaes que identificam o odontlogo, o mdico e as especialidades.
2. Relatrios de Programao
Acompanhamento da Programao Fsico-Oramentria Permitem verificar a adequao entre as metas fsicas e oramentrias, constituindo um suporte de ajuste da programao ou reprogramao.
3. Relatrios de Produo
Relao das Unidades sem Produo
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Identifica as unidades que, embora programadas para a prestao de servios, no apresentam produo, ou que tiveram sua produo rejeitada no ms. Freqncia de Consultas Fornece informaes referentes freqncia dos diversos tipos de consultas e o percentual de cada tipo com relao ao total de consultas. emitido por unidade, municpio, regio e distrito sanitrio. Freqncia de Procedimentos Fornece informaes referentes freqncia dos procedimentos realizados e o percentual em relao ao total. emitido por ordem decrescente de freqncia do procedimento ou de valor, por unidade, por municpio, estado. Fornece, ainda, informaes sobre o gasto mdio no perodo (1 ms, 2 meses, etc), e o acumulado no ano. Sntese da Produo Ambulatorial Fornece, por unidade, a relao dos procedimentos apresentados no ms, identificando os procedimentos pagos, rejeitados ou pagos parcialmente em funo das crticas de produo realizadas e os respectivos motivos da rejeio. Permite identificar erros de preenchimento no BPA, desatualizao ou omisses de dados cadastrais, cobranas indevidas e distores na programao. Sntese de Produo Individual Fornece, por UPS, a relao dos procedimentos apresentados pelos profissionais mdicos ou odontlogos para pagamento direto de seus honorrios, identificando os procedimentos pagos e rejeitados com os motivos da rejeio.
4. Relatrios de Pagamento
Discriminativo de Pagamento Fornece ao prestador o discriminativo de pagamento. Relao de Crdito Bancrio Identifica os prestadores e os valores a serem creditados. Sntese de Diferena de Pagamento Demonstra as diferenas de pagamento de dbito, solicitadas pelo gestor. Sntese de Pagamento Ambulatorial
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Fornece informaes sobre os valores lquidos e brutos referentes aos servios prestados, discriminando os respectivos descontos. Ajustes Pendentes Informa, identificando a unidade, os valores que no foram debitados em virtude da unidade no ter apresentado faturamento suficiente para o desconto total do dbito.
Outros Documentos
TABSIA Permite a apurao das quantidades e valores de procedimentos ambulatoriais apresentados para cobrana pelos prestadores de servio e aprovados pelas Secretarias Municipais e Estaduais. Possibilita agregaes por Municpio, Estado, Regies de Sade e totais Brasil, com detalhamento por ms de cobrana ou atendimento, Tipo de Prestador, Atividade Profissional, Item de Programao, grupos especiais de procedimentos, gesto financeira, e outros. Dispe de um processo de seleo que possibilita restringir ou individualizar a pesquisa em qualquer dos nveis acima citados, sendo importante instrumento de avaliao das aes desenvolvidas, com vistas ao processo de acompanhamento e/ou replanejamento. VALSIA Aplicativo destinado pesquisa de valores ambulatoriais creditados aos prestadores, municpios e estados. Fornece detalhamento para cada um desses nveis por Item de Programao e Tipo de Prestador. Permite tambm pesquisa de dados cadastrais que fornecem detalhamento de prestadores, bem como auxlio na obteno da chave (CPF/CGC) ou (Cd. do Municpio) para pesquisa de valores.
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Competncias
Na Gesto Plena de Sistema
O gestor gerencia o SIA - programa, cadastra, realiza a programao fsicooramentria das UPS, controla e avalia as aes e servios de sade, transmite em meio magntico as informaes para o DATASUS/MS e paga aos prestadores; encaminha para a SES cpias dos disquetes, observando os dispositivos do MS.
Nas Gestes Plena da Ateno Bsica

As aes bsicas so de responsabilidade do gestor a programao, cadastro, programao fsico-oramentria das UPS, controle e avaliao das aes e servios de sade, pela remessa das informaes ao DATASUS/MS por meio magntico, e cpias dos disquetes SES, em cumprimento aos dispositivos ministeriais. Aes Especializadas e de Alta Complexidade - em geral o cadastramento, a programao e a oramentao so realizadas em conjunto, SES/SMS, cabendo ao gestor municipal a avaliao e controle das aes, encaminhar SES a produo (BPA), sendo esta responsvel pelo envio por meio magntico ao DATASUS/MS.
ROTEIRO BSICO PARA CONTROLE E AVALIAO DO SIA/SUS

Os gestores estaduais e municipais devem criar equipes multiprofissionais para executarem as atividades de controle e avaliao do Sistema. Considera-se neste processo, duas formas de atuao: analtica e operativa. Ao analtica - precede a operativa e destina-se a acompanhar, controlar e avaliar o desempenho dos servios, atravs da anlise de relatrios emitidos pelo Sistema. Abrange todos os procedimentos de prestao de assistncia sade, atravs da anlise dos conjuntos de dados gerados pelos diversos documentos de anlise e consulta, bem como documentos de atendimento. Ao operativa verifica in loco a eficincia e eficcia do sistema, expressa pela cobertura proporcionada, pela qualidade dos servios oferecidos, pelas metas de programao. Apura possveis distores detectadas nas aes analticas.
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Documentos de Anlise e Consulta

Ficha de Atendimento Ambulatorial (FAA) Boletim de Produo Ambulatorial (BPA) Tabela de Procedimentos Ambulatoriais Relatrios de Cadastro - Situao Cadastral de UPS e Mantenedora - Estatstica Cadastral - Acompanhamento da Programao Fsico-Oramentria (FPO) Relatrios de Produo - Relatrios de unidades sem produo - Freqncia de consultas - Freqncia de procedimentos Sntese de Produo Ambulatorial - Relatrios de pagamento - Sntese de diferena de pagamento - Relao de crdito bancrio efetuado As aes analticas consistem em: Avaliar a quantidade dos servios produzidos por cada UPS; verificar a proporcionalidade do nmero de procedimentos prestados pelo nmero de profissionais e horas trabalhadas em cada unidade, nas diversas atividades profissionais; verificar as distores de atendimento em relao a srie histrica e a meta fsico-oramentria; revisar, do ponto de vista tcnico-administrativo, os documentos referentes a exames e atendimentos; comprovar o grau de complexidade dos procedimentos com a capacidade tcnica da UPS;
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constatar a proporcionalidade na solicitao de servios complementares de diagnstico e terapia. As aes operativas consistem em: Verificar se a unidade mantm registros de todos os atendimentos ambulatoriais. Em relao aos procedimentos ambulatoriais, as aes operativas so:
BLOCO 1 - PROCEDIMENTOS DE ATENO BSICA

importante que todas as aes deste bloco sejam registradas, ainda que no gerem pagamento, uma vez que os recursos so definidos segundo um valor per capita.
Grupo 1 - Aes executadas por profissionais de enfermagem e outros profissionais de sade de nvel mdio
Verificar se as visitas esto sendo documentadas em relatrios, contendo: nome, endereo, data da visita, procedimentos realizados e assinatura do profissional que as realizou. Nos casos de atendimentos na Unidade tambm estes devem ser registrados.
Grupo 2 - Aes mdicas bsicas

Verificar se as visitas e consultas esto sendo documentadas, contendo dados de identificao do paciente, anamnese, impresso diagnstica e conduta; em caso de visitas, nome, endereo, data da visita, procedimentos realizados e assinatura do profissional que as realizou.
Grupo 3 - Aes bsicas de odontologia

Verificar se as aes esto sendo documentadas, contendo dados de identificao do paciente e procedimentos realizados, bem como assinatura do profissional/tcnico que as realizou. Verificar se ocorre seleo prvia dos participantes do grupo e se h acompanhamento de todo o grupo durante o programa.
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Verificar se elaborado no final de cada perodo (1 ano), relatrio com a avaliao epidemiolgica de cada grupo submetido aos procedimentos coletivos. Verificar se a Unidade identifica os indivduos que participam do programa ao longo do ano, atravs de relao nominal dos pacientes de cada grupo, que dever ficar disposio do Controle e Avaliao.
Grupo 4 - Aes executadas por outros profissionais de nvel superior

Verificar se as visitas e atendimentos esto sendo documentados, contendo dados de identificao do paciente e aes/atividades realizadas; em caso de visitas, nome, endereo, data da visita, procedimentos realizados e assinatura do profissional que as realizou.
Grupo 5 - Procedimentos bsicos de vigilncia sanitria

Considerar um procedimento por visita efetuada, independente do nmero de tcnicos participantes e do tempo decorrido. Verificar se as visitas esto sendo devidamente documentadas, contendo: durao, local visitado, tipo de estabelecimento, data, medidas adotadas na constatao de irregularidades e assinatura do(s) responsvel(eis). importante ressaltar, ainda, as aes desenvolvidas pelas Equipes de Sade da Famlia (PSF) e Agentes Comunitrios da Sade (P ACS ) naqueles municpios que tiverem implantado esta estratgia de atendimento. Como a implementao do Sistema de Informaes da Ateno Bsica (SIAB) obrigatria, a equipe de avaliao e controle deve verificar o correto preenchimento dos formulrios e a alimentao sistemtica da base de dados do sistema.
BLOCO 2 - PROCEDIMENTOS ESPECIALIZADOS

Grupo 7 - Procedimentos especializados realizados por profissionais mdicos, outros de nvel superior e de nvel mdio
Verificar se os atendimentos esto sendo documentados, contendo dados de identificao do paciente e aes/atividades realizadas. importante verificar o atendimento clientela referenciada da ateno bsica, que deve ter o acesso garantido.
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Verificar se as consultas e atendimentos so conduzidos no sentido de que o retorno do paciente restrinja-se aos casos de absoluta necessidade. Verificar no Boletim de Atendimento os exames solicitados e teraputica prescrita. Verificar o resultado de exames auxiliares e resultados teraputicos, decorrentes de consultas, no pode ser considerada como uma nova consulta.
Grupo 8 - Cirurgias ambulatoriais especializadas

Verificar se h registro de descrio das cirurgias e se o boletim de anestesia encontra-se anexado. Verificar, nas salas de pequena cirurgia e cirurgia ambulatorial, as condies estruturais higinico-sanitrias, de esterilizao e de desinfeco dos instrumentos. Verificar se a sala de cirurgia ambulatorial dispe de material para reanimao e manuteno cardiorrespiratria, materiais para oxigenao, aspirao e para os procedimentos cirrgicos. Verificar se garantida a assistncia ao paciente aps sua alta, se o mesmo apresentar complicaes durante as 24 horas aps o ato cirrgico. Verificar se a sala de pequena cirurgia e/ou cirurgia ambulatorial est localizada no ambulatrio ou se utilizado o centro cirrgico do hospital, o que favorece a possibilidade de ocorrer cobrana nos Sistemas SIA e SIH. Verificar se a Unidade garante suporte hospitalar para os casos que eventualmente necessitem de internao, em conseqncia de intercorrncias. Verificar, no caso de cirurgias oftalmolgicas, se no ocorre cobrana nos dois sistemas, o que caracteriza dupla cobrana, uma vez que algumas destas cirurgias constam na tabela de procedimentos dos dois sistemas (SIH e SIA).
Grupo 9 - Procedimentos traumato-ortopdicos

Verificar se h cobrana em BPA de RX considerada indevida por estar includa nos procedimentos ortopdicos. Verificar se os laudos radiolgicos, comprobatrios do diagnstico, esto anexados ao documento de atendimento.
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Verificar se os exames esto devidamente identificados, com nome ou nmero de registro do paciente.
Grupo 10 - Aes especializadas em odontologia

Verificar se os dados da Ficha Clnica so transcritos para o Mapa de Produo Diria ou Boletim Dirio de Atendimento Odontolgico, o qual, consolidado, informar a produo diria da Unidade. Verificar se est sendo preenchida a Ficha de Atendimento Odontolgico (FAO), que dever estar disposio para consulta por parte da equipe de controle e avaliao. Verificar o atendimento clientela referenciada da rede de servios, que deve ter o acesso garantido.
Grupo 11 - Patologia clnica

Observar se os quantitativos de exames seguem os parmetros de programao em relao s consultas mdicas, e se as requisies so limitadas indicao necessria para a elucidao do diagnstico. Verificar a proporcionalidade de resultados negativos. Observar se, em unidades ambulatoriais de hospitais, ocorre cobrana no BPA dos exames para fins de internao, pois os mesmos esto includos no valor da AIH correspondente internao. Verificar se as lminas de citologia esto adequadas, se h falhas no manuseio e se o acondicionamento das mesmas est correto para o caso de transporte para o laboratrio. Verificar as condies gerais e validade de uso de insumos como: reagentes, corantes, placas e outros. Verificar o destino dado ao material de exame realizado, bem como a seus recipientes. Verificar, junto aos laboratrios, sua participao no Programa de Controle de Qualidade desenvolvido pela Sociedade Brasileira de Patologia Clnica (SBPC). Constatar o envio mensal pelos laboratrios SBPC dos testes para avaliao.
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Grupo 12 - Anatomopatologia e citopatologia

Observar se os quantitativos de exames seguem os parmetros de programao em relao s consultas mdicas, e se as requisies so limitadas indicao necessria para a elucidao do diagnstico. Verificar se as lminas de citologia esto adequadas, se h falhas no manuseio e se o acondicionamento das mesmas est correto para o caso de transporte para o laboratrio. Verificar as condies gerais e validade de uso de insumos como: reagentes, corantes, placas e outros. Verificar o destino dado ao material de exame realizado, bem como seus recipientes. Verificar junto aos laboratrios, sua participao no Programa de Controle de Qualidade desenvolvido pela Sociedade Brasileira de Patologia Clnica - SBPC. Constatar o envio mensal pelos laboratrios SBPC dos testes para avaliao.
Grupo 13 - Radiodiagnstico
Verificar de forma aleatria, se so cumpridas integralmente as solicitaes contidas nas requisies. Verificar a compatibilidade entre o quantitativo de laudos emitidos e os recursos humanos. Verificar a compatibilidade entre o grau de complexidade dos exames realizados, com os equipamentos disponveis. Observar se os laudos esto completos, constando a assinatura do mdico responsvel. Verificar a proporcionalidade de resultados negativos.
Grupo 14 - Exames ultra-sonogrficos

Verificar de forma aleatria, se so cumpridas integralmente as solicitaes contidas nas requisies. Verificar a compatibilidade entre o quantitativo de laudos emitidos e os recursos humanos.
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Observar se os laudos esto completos, constando a assinatura do mdico responsvel. Verificar a proporcionalidade de resultados negativos. Verificar o atendimento clientela referenciada, segundo fluxo previamente estabelecido.
Grupo 17 - Diagnose
Verificar se h registro de descrio dos procedimentos. Verificar, nas salas de atendimento, as condies estruturais higinicosanitrias de esterilizao e de desinfeco dos instrumentos. Verificar a proporcionalidade de procedimentos solicitados/realizados e o nmero de consultas mdicas. Verificar o atendimento da clientela referenciada pela rede pblica de servios.
Grupo 18 - Fisioterapia
Verificar se so realizadas reavaliaes durante o perodo do tratamento, principalmente em acidentados do trabalho. Verificar no pronturio a existncia de prescrio e quantidades de sesses indicadas. Verificar se est sendo obedecida a Lei no 6.856 de 1994, que fixa a jornada de trabalho dos profissionais fisioterapeuta e terapeuta ocupacional em trinta horas semanais. Verificar se h observncia do parecer do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (C OFITO ), que estabelece um parmetro de produtividade de 5 (cinco) pacientes/hora. Verificar o correto preenchimento da ficha de atendimento e assinatura do paciente nas sesses realizadas, no sendo permitido que as assinaturas se dem antes das sesses.
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Grupo 19 - Terapias especializadas

Verificar se h registro de descrio dos procedimentos realizados. Verificar, nas salas de atendimento, as condies estruturais higinicosanitrias de esterilizao e de desinfeco dos instrumentos. Verificar a proporcionalidade de procedimentos solicitados/realizados e o nmero de consultas mdicas. Verificar o atendimento da clientela referenciada pela rede pblica de servios.
Grupo 21 - Prteses e rteses

Verificar se a Unidade responsvel pelas concesses mantm o cadastro dos usurios, a rtese/prtese concedida e a data de concesso. Verificar se so estipulados prazos para novas concesses. Verificar se consta no processo de concesso, a indicao mdica, a apreciao da comisso responsvel, a nota fiscal de compra e o recibo assinado pelo usurio. Verificar se esto sendo cumpridas as diretrizes gerais para concesso, estabelecidas nos dispositivos ministeriais.
Grupo 22 - Anestesia
Os cdigos pertencentes a este grupo so aplicveis para a realizao de atos cirrgicos e exames em deficientes fsicos ou mentais os procedimentos para os quais se permite o ato anestsico constam da Tabela de Procedimentos do SIA/SUS. Tambm existem atos anestsicos neste grupo para a realizao de determinados procedimentos odontolgicos, em pacientes que se enquadrem nos grupos citados anteriormente. importante verificar a utilizao destas aes de sade e o seu registro fidedigno.Os responsveis pela sua realizao devem carimbar e assinar as fichas de atendimento, que devem conter tambm a assinatura do paciente ou do seu responsvel.
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BLOCO 3 - PROCEDIMENTOS ASSISTENCIAIS DE ALTA COMPLEXIDADE

A realizao dos procedimentos que integram este bloco implica a cobrana por APAC, que dispe de documentos prprios, descritos a seguir. - Laudo de solicitao de APAC documento pelo qual o profissional solicita o procedimento a ser realizado, devendo ser corretamente preenchido, assinado e carimbado; - Autorizao de Procedimento de Alta Complexidade (APAC I Formulrio) documento emitido pelo rgo autorizador devidamente credenciado pelo Gestor Municipal ou Estadual (dependendo da condio de gesto municipal e do acordo da CIB). A APAC I Formulrio emitida em duas vias, ficando a primeira via com o rgo autorizador e a segunda via com o prestador. responsabilidade das Secretarias Estaduais de Sade a confeco dos formulrios, bem como a sua distribuio para os Gestores Municipais, de acordo com a Portaria MS/SAS no 492, de 26 de agosto de 1999; - Controle individual de freqncia documento obrigatrio nos procedimentos realizados em srie por determinado perodo (TRS, quimioterapia, entre outros); - A PAC II meio magntico de uso obrigatrio para a identificao do paciente, registro das informaes e instrumento de cobrana.
Grupo 27 - Terapia renal substitutiva

Verificar o correto preenchimento do laudo mdico para emisso da APAC Observar se esto sendo cumpridas as normas ministeriais de ateno ao paciente renal crnico. Verificar as condies sanitrias do servio, devendo acionar os rgos competentes, em geral da SES, para a inspeco necessria periodicamente. Manter articulao com os rgos pblicos responsveis pelas aes de transplante de rgos. Verificar se esto sendo realizados os exames necessrios e nos prazos determinados.
Grupo 28 - Radioterapia
Verificar as condies de armazenamento dos produtos radioativos e a proteo ambiental.
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Verificar se o servio obedece s especificaes exigidas pela Comisso Nacional de Energia Nuclear (CNEM). Em caso de dvidas, consultar: SIA/CGSIAH/DECAS/MS, por fax (0XX61) 225-3174 ou e-mail codec@saude.gov.br
Grupo 29 - Quimioterapia
Observar se esto sendo aplicados os medicamentos prescritos e nas doses indicadas. Verificar, nos casos de tratamento de tumores, se consta no pronturio do paciente o laudo citolgico ou histopatolgico. Verificar se h uma rotina para acompanhamento dos pacientes tratados. O controle dos pacientes tratados (consulta de segmento) ser considerado como consulta, e no um procedimento de quimioterapia. Em caso de dvidas, consultar: SIA/CGSIAH/DECAS/MS, por fax (0XX61) 225-3174 ou e-mail codec@saude.gov.br
Grupo 36 - Medicamentos
O instrumento que d incio ao processo de fornecimento da medicao a Solicitao de Medicamentos Excepcionais (SME), utilizada para todos os produtos e que justifica, perante o rgo autorizador, o fornecimento da medicao. Os recursos destinados Assistncia Farmacutica/Medicamentos Excepcionais devem ser gerenciados preferencialmente pela SES, podendo, a critrio da respectiva CIB, ser alocados sob gesto municipal (Portaria MS/SAS n o 409, de 5 de agosto de 1999). Caber tambm a instncia gestora as normatizaes complementares, que devem explicitar o pacto firmado, as responsabilidades de cada nvel, o fluxo da solicitao, dentre outros aspectos.
Grupo 37 - Hemoterapia
Verificar se o quantitativo do procedimento Mdulo Sorolgico compatvel (igual ou inferior) com o do procedimento Coleta/ Processamento, nas unidades que realizam os dois mdulos - Coleta/ Processamento e Sorolgico.
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Verificar se os doadores considerados inaptos esto sendo devidamente encaminhados para atendimento, com vistas a diagnstico e tratamento. Verificar na cobrana, atravs do BPA, se o quantitativo do Mdulo PrTransfusional compatvel ao quantitativo do Mdulo Transfusional. Verificar se as Unidades que recebem excedentes de plasma para separao em suas diversas fraes, com finalidade teraputica, esto devidamente autorizadas para tal, pelo Ministrio da Sade atravs de portaria especfica. Verificar se esto sendo observadas as normas tcnicas para coleta, processamento e transfuso do sangue, componentes e derivados, estabelecidas na Portaria do Ministrio da Sade no 1.376, de 19 de novembro de 1993.
DEMAIS PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS DE ALTA COMPLEXIDADE

So eles: hemodinmica, busca de rgos para transplante, ressonncia magntica, medicina nuclear in vivo, radiologia intervencionista, tomografia computadorizada, procedimentos especficos para reabilitao. Estes procedimentos se configuram como aqueles de gerenciamento estratgico, dadas as suas caractersticas. Para o gestor municipal, fundamental o conhecimento do acordo pactuado na Comisso Intergestores Estadual respectiva quanto gesto dos recursos financeiros e dos servios que realizam estes procedimentos e, conseqentemente, das responsabilidades pelas aes de controle e avaliao a serem desenvolvidas. De qualquer maneira, citamos a seguir alguns aspectos importantes a serem observados. Constatar no pronturio, ou na solicitao, a justificativa mdica para a realizao do procedimento. Verificar se todos os procedimentos de alta complexidade/alto custo esto previamente autorizados pelo gestor ou profissional mdico designado, com exceo dos casos de urgncia/emergncia. Analisar o custo/benefcio desses exames e terapias, verificando os resultados dos exames, levantando ndice de resultados negativos e acompanhando de modo aleatrio os pacientes.
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Formato: 20 x 25 cm Tipologia: Book Antiqua Papel: Chamois 70g/m2(miolo) Carto Supremo 250g/m2 (capa) Fotolitos: Quadratim Impresso e acabamento: Armazm das Letras Rio de Janeiro, agosto de 2001 344

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Ana Cecilia de S Campello Faveret

Eugnia Maria Silveira Rodrigues

Fabrcio Augusto de Oliveira

Fausto Pereira dos Santos

Francisco Carlos Cardoso de Campos

Geraldo Biasoto Junior

Helvcio Miranda Magalhes Jnior

Jarbas Tomazoli Nunes

Joo Paulo Pinto da Cunha

Jos Paranagu de Santana

Jos Roberto Ferreira

Luiz Antnio Marinho Pereira

Marcelo Gouva Teixeira

Maria Alice Fernandes Branco

Maria Christina Fekete

Maria Passos Barcala Peixoto

Paulo Csar da Fonseca Malheiro

Paulo Marchiori Buss

Ricardo Antonio Barcelos

Rita Elisabeth da Rocha Srio

Rodrigo Pucci de S e Benevides

Rosani Evangelista da Cunha

Sibele Maria Gonalves Ferreira

Snia Regina de Oliveira Rocha

Pedro Miguel dos Santos Neto (Coordenao Executiva)

Soraya Almeida Belisrio

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