Pembimbing dr. Hj.

Sasmoyohati, SpS

IDENTITAS Nama : Tn. S Umur : 68 tahun Agama : Islam Pekerjaan : Veteran Status pernikahan :Menikah Suku bangsa : Indonesia Tgl msk perawatan : 24032011 pukul 07.35 Dirawat yang ke :1 Tanggal pemeriksaan : 05-04-2011

Autoanamnesa & Alloanamnesa

Keluhan utama: Penurunan Kesadaran sejak 2 jam SMRS Keluhan tambahan: Tangan dan kaki kanan susah digerakan, sakit kepala.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

2 jam SMRS pasien datang ke UGD RSPAD GS dengan keluhan Penurunan Kesadaran. Keluhan disertai tangan dan kaki kanan kaku secara tiba-tiba pada saat pasien sedang BAB. Menurut istri pasien sebelum terjadi penurunan kesadaran pasien hendak melaksanakan sholat subuh, kemudian pasien ke kamar mandi untuk BAB, tiba tiba pasien merasa sakit kepala, tangan dan kaki sebelah kanan kaku tidak bisa digerakkan dan pasien tidak bisa berjalan.

Saat terjadi keluhan pasien dalam keadaan sadar, kemudian pasien di tolong oleh istrinya sehingga tidak sampai jatuh, 5 menit setelah itu pasien mengalami penurunan kesadaran.

selama dalam perjalanan, pasien mengalami muntah proyektil sebanyak 5 kali, berisi makanan, demam (-), kejang (+). Keluarga pasien mengatakan bahwa kejadian ini baru yang pertama kali terjadi

Pasien mempunyai kebiasaan merokok,setiap hari menghabiskan 1-2 bungkus rokok, pasien juga minum kopi. BAB dan BAK normal . Sebelum menderita stroke pasien sering mengeluh sakit kepala dan tangan terasa baal. Pasien menyangkal adanya penyakit kencing manis,hipertensi, kolesterol tinggi, jantung dan ginjal,trauma kepala (+). Pasien mengaku tidak pernah cek tekanan darah sebelumnya.

Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi : disangkal Diabetes mellitus : disangkal Sakit jantung : disangkal Trauma kepala : 4 Tahun yang lalu Sakit kepala sebelumnnya : disangkal Kegemukan : disangkal Asam urat :(+) Riwayat penyakit keluarga : Terdapat anggota keluarga pasien yang menderita hipertensi,stroke. Riwayat kelahiran / pertumbuhan / perkembangan : Lahir normal

Keadaan umum : Baik Gizi : Cukup Tanda vital TD kanan : 150 / 90 mmHg TD kiri : 150 / 90 mmHg Nadi kanan : 80 kali/ menit Nadi kiri : 80 kali/ menit Pernapasan : 20 kali/ menit Suhu : 36,1C

STATUS PSIKIATRI Tingkah laku Perasaan hati Orientasi Jalan pikiran Daya ingat

: wajar : tenang : baik : baik : baik

Kesadaran : Compos Mentis, E4M6V5, GCS 15 Sikap tubuh : Berbaring Cara berjalan : Pasien dalam posisi berbaring Gerakan abnormal : Tidak ada

Kepala Bentuk : Normocephal Simetris : Simetris Pulsasi : Teraba pulsasi a.temporalis +/+ Nyeri tekan : Tidak ada

Leher Sikap : Normal Gerakan : Bebas Vertebra : Tidak ditemukan kelainan Nyeri tekan : Tidak ada
Gejala rangsang meningeal Kaku kuduk : (-) Kernig test : (-) / (-) Lasseque test : (-) / (-) Brudzinsky I : (-) / (-) Brudzinsky II : (-) / (-)

N I (Olfaktorius) Daya penghidu

: Normal

Normal

N II optikus Ketajaman penglihatan : Normal Normal Pengenalan warna : Normal Normal Lapang pandang : Normal Normal Fundus : Tidak dilakukan

N III Okulomotorius / NIV Trochlearis / N VI Abdusen Ptosis : (-) / (-) Strabismus : (-) / (-) Nistagmus : (-) / (-) Exoptalmus : (-) / (-) Enoptalmus : (-) / (-) Gerakan bola mata Lateral : Normal Normal Medial : Normal Normal Atas medial : Normal Normal Bawah medial : Normal Normal Atas : Normal Normal Bawah : Normal Normal

Pupil Ukuran : 3 mm / 3 mm Bentuk : Bulat / bulat Isokor/anisokor : isokor Posisi : sentral / sentral Reflek cahaya langsung : (+) / (+) Reflek cahaya tidak langsung : (+) / (+)

N V Trigeminus Motoris Menggigit Membuka mulut Sensoris Sensibilitas atas Sensibilitas tengah Sensibilitas bawah Refleks Refleks masseter Refleks zigomatikus Refleks kornea Refleks bersin

: (+) / (+) : (+) / (+)

: (+) / (+) : (+) / (+) : (+) / (+) : normal : (-) : (+) / (+) : Tidak dilakukan

N VII Fascialis Pasif Kerutan kulih dahi : Simetris Kedipan mata : Simetris Lipatan nasolabial : Asimetris, lebih datar sebelah kanan Sudut mulut : Asimetris, lebih jatuh ke kanan Aktif Mengerutkan dahi : Simetris Mengerutkan alis : simetris / simetris Menutup mata : (+) / (+) Meringis : (+) / (+) Mengembungkan pipi : (+) / (+) Gerakan bersiul : (+) Daya pengecapan 2/3 depan : Tidak dilakukan Hiperlakrimasi : (-) Lidah kering : (-)

N VIII Vestibulocochlearis Mendengar suara gesekan jari tangan : (+) / (+) Mendengar detik arloji : (+) / (+) Test weber : Tidak dilakukan Test rinne : Tidak dilakukan Test schwabach : Tidak dilakukan N IX Glosofaringeus Arkus faring : Simetris Posisi uvula : Tengah Daya pengecapan 1/3 belakang : Tidak dilakukan Refleks muntah : Tidak dilakukan

N X vagus Denyut nadi teraba Arkus faring Bersuara Menelan N XI Asesorius Memalingkan kepala Sikap bahu Mengangkat bahu

: teraba : simetris : baik : baik

: (+) / (+) : Simetris : Simetris

N XII Hipoglosus Menjulurkan lidah kanan Kekuatan lidah Atrofi lidah Artikulasi Tremor lidah

: Miring ke
: normal : Tidak ada : Baik : Tidak ada

Gerakan : Terbatas Bebas Terbatas Bebas Kekuatan : 3 3 3 3 5 5 5 5 4444 5555 Tonus Trofi : Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus : Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Refleks tendon Biseps : (+) meningkat / (+) normal Triseps : (+) normal / (+) normal Patella : (+) meningkat / (+) normal Achilles : (+) normal / (+) normal Refleks periosteum : (+) normal / (+) normal Refleks permukaan Dinding perut : Baik Kremaster : Tidak dilakukan Sfingter ani : Tidak dilakukan

Refleks hoffman trommer : (-) / (-) Refleks babinski : (+) / (-) Refleks chaddock : (+) / (-) Refleks oppenheim : (+) / (-) Refleks gordon : (-) / (-) Refleks schaefer : (-) / (-) Refleks rosolimo : (-) / (-) Refleks Mendel Bechterev : (-) / (-) Klonus paha : (-) / (-) Klonus kaki : (-) / (-)

Eksteroseptif Nyeri Suhu Taktil

: (+) / (+) : Tidak dilakukan : (+) / (+)

Propioseptif Vibrasi : Tidak dilakukan Posisi : (+) / (+) Tekan dalam : (+) / (+)

KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN tidak dilakukan

FUNGSI OTONOM Miksi Inkontinentia , Retensi, Anuri tidak ada Defekasi Inkontinentia , Retensi tidak ada

FUNGSI LUHUR baik

Laboratorium 2. EKG 3. CT SCAN

1.

Pasien datang dengan keluhan Penurunan Kesadaran , tangan dan kaki kanan kaku secara tiba-tiba pada saat pasien BAB, pasien mengeluh sakit kepala (+), muntah (+), demam (-), kejang (+) Pasien mempunyai kebiasaan merokok,pasien juga minum kopi. BAB dan BAK (N)

Sebelum mederita stroke pasien sering mengeluh sakit kepala dan tangan terasa baal. Pasien menyangkal adanya penyakit kencing manis,hipertensi, kolesterol tinggi, jantung dan ginjal, trauma kepala (+). Sebelumnya pasien tidak pernah cek tekanan darah.

Status internus Keadaan umum Gizi Kesadaran TD kanan TD kiri Nadi kanan Nadi kiri Pernapasan Suhu Status pikiatris

: Dalam batas normal : Tampak sakit sedang : Baik : E4M6V5 GCS15 Compos mentis : 150/90 mmHg : 150/90 mmHg : 80 kali/menit : 80 kali/menit : 20 kali/menit : 36,1C : tidak ada kelainan

 Nervi

Cranialis

N.

VII : lipatan nasolabial lebih datar ke kanan, sudut mulut jatuh ke kanan. N. XII : lidah miring ke kanan

Reflek fisiologis
(+) ( + )N

Reflek bicep, tricep, patella, achilles:

Reflek patologis

Babinski, Chaddok, Oppenheim,

Gordon,Schafer : (+) (-)

Gerakan

: Terbatas Bebas Terbatas Bebas

: 3333 5555 4444 5555

Kekuatan

Diagnosis klinis

Hemiparese dekstra Parese N.VII dekstra tipe sentral. Parese n. XII dekstra

Diagnosis topik : Thalamus paraventrikel lateral sinistra Diagnosis etiologi : Stroke Hemoragik

TERAPI
Medikamentosa Infus RL 30 tpm Manitol 4x125 cc Inj citicolin 4x125 cc Inj Transamin 3x1 amp Infus RL + NB 5000 1 amp (drip)

PEMERIKSAAN ANJURAN Darah lengkap Kimia darah Foto Thorax CT scan kepala PROGNOSA Ad vitam Ad fungsionam Ad sanam Ad cosmeticum

: dubia ad bonam : dubia : dubia ad bonam : dubia

Kesan : Perdarahan di thalamus kiri dan intraventrikel III 24/03/2011

Kesan :Lesi hemoragic pada thalamus paraventrikel lateralis kiri sudah resorbsi tetapi belum sempurna. Masih tampak perifokal edema. 30/03/2011

Dasar Dx

Anamnesis & PF

Laki-laki, 68 tahun dengan keluhan kaki dan tangan kanan kaku. Dengan kekuatan motorik tangan kanan dalam derajat 3 dan kaki kanandalam derajat 4

hemiparese dekstra

pasien muntah (+),penurunan kesadaran, kejang (+).

tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial

Pasien mempunyai kebiasaan merokok,pasien juga minum kopi. Pasien mengaku bahawa os tidak pernah cek tekanan darah.

FAKTOR RESIKO STROKE

Pemeriksaan saraf cranial VII : lipatan nasolabial lebih datar ke kanan, sudut mulut jatuh ke kanan.

Parese N.VII sinistra sentral

Parese Nervus XII : lidah deviasi ke kanan

Parese N XII sinistra

Algoritma Stroke Gadjah Mada ditemukan pada pasien ini penurunan kesadaran (+), nyeri kepala (+), dan reflek Babinsky (+). Didukung setelah adanya CT scan lesi hemoragic pada thalamus kiri

Stroke hemoragik

Berdasarkan Djoenaedi Stroke Score, serangan terjadi mendadak (6,5), saat aktivitas (6,5), sakit kepala ringan (1), muntah mendadak (7,5), penurunan kesadaran mendadak (10), tekanan darah sistolik 150/100 (1), kaku kuduk ringan (5), pupil isokor (5), fundus okuli (0), total skor 30,5 mengarah pada stroke hemoragik.

Breathing Dijaga agar oksigenasi dan ventilasi baik, agar tidak terjadi aspirasi. Intubasi pada pasien dengan GCS < 8. Blood : Tekanan darah pada tahap awal tidak boleh segera diturunkan, karena dapat memperburuk keadaan, kecuali pada tekanan darah sistolik > 180 mmHg dan atau diastolik > 100 mmHg (stroke hemoragik). Penurunan tekanan darah maksimal 20 % Brain : menghindari Peningkatan suhu tubuh Bladder : Hindari infeksi saluran kemih Bowel : Kebutuhan cairan dan kalori perlu diperhatikan,

Infus RL 30 tpm : untuk memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit, untuk memasukkan obat melalui vena. Manitol 4x125 cc : untuk mengurangi edema Inj citicolin 4x125 cc : Merupakan neuroprotektif, memperbaiki membarn sel dengan menambah sintesis phospatidylcholine, menghambat radikal bebas, meningkatkan sintesis asetilkolin untuk fungsu kognitif Inj Transamin 3x1 amp : antiperdarahan Infus RL + NB 5000 1 amp (drip) : berisi vitamin B1,B6 dan B12 yang berfungsi untuk memelihara jaringan saraf dan memulihkan gangguan saraf gangguan saraf pusat dan tepi.

PROGNOSIS ad vitam : ad bonam tanda vital, keadaan umum dan kesadaran pasien dalam keadaan stabil. ad fungsionam : dubia karena pada pasien ini ditemukan adanya lesi hemoragik yang cukup luas namun tidak dilakukan tindakan operatif sequele kecacatan, kemungkinan fungsi motorik tidak kembali semula. Namun masih mungkin untuk terjadinya perbaikan. ad sanam : dubia ad bonam lingkungan sktrnya cukup baik utk menunjang penyembuhan pasien ad cosmeticum : dubia

Laki-laki 68 thn merokok Co

merusak lapisan dlm PD dan m endapan lemak pd dd pd PD menyempit hipertensi

nikotin
Berikatan dg R adrenergik Vasokonstriksi PD hipertensi

Tipis PD aneurisma Charcot bhouchard kcl Aneurisma pecah Perdarahan dlm parenkim otak SH

Bikatan dg ganglion tipe nikotinik R Meningatkan epinefrin Mengubah met lemak LDL Aterogenik Aterosklerosis hipertensi

Terima Kasih