INTRODUCCIN:

A partir del siguiente informe se pretende dar a conocer el instrumental quirrgico, siendo este un instrumento y un objeto diseado tanto tcnica como cientficamente para el desarrollo del acto quirurgico. Se mencionara a cada uno de ellos teniendo en cuenta la clasificacin segn el Mdico 1 Enrique Finochietto (Buenos Aires 1881-1948) y ademas tambien se indicara donde y a partir de que materiales fueron fabricados, cual es su utilidad especfica y su adecuada limpieza y esterilizacin, dos procesos fundamentales para la vida util del instrumento.

1 - El mdico Enrique Finochietto fue quien concibi y elabor instrumentos y aparatos para uso quirrgico que se extendieron a todo el mundo. Invent el frontolux, un sistema inspirado en las lmparas de los mineros que, ceido a la frente del cirujano, permite iluminar el campo operatorio; el "empuja ligaduras", para detener las hemorragias; el porta-agujas, en diversas medidas y formatos; la pinza doble usada para hemostasia y como pasahilos; el aspirador quirrgico para limpiar la sangre del campo operatorio; las "valvas Finochietto", para abrir heridas; la cnula para transfusiones; la mesa quirrgica mvil, manejada con pedales e impulsada por motor elctrico, que permite colocar al paciente en cualquier posicin para facilitar la operacin; el banco para cirujanos, que permite operar sentado; y el separador intercostal a cremallera para operaciones de trax, conocido universalmente como "separador Finochietto. Finochietto en su brillante trayectoria fue profesor de Clnica Quirrgica en el Hospital Rawson, Miembro Honorario de la Academia Nacional de Medicina, Presidente de la Sociedad de Ciruga de Buenos Aires, Miembro de la Sociedad de Medicina y Ciruga de Bolonia y de la de Montevideo, Asociado extranjero de la Sociedad de Ciruga y de la Academia de Ciruga de Pars, Miembro de Honor de la Asociacin de Medicina de Ro de Janeiro, uno de los ms respetados mdicos argentinos de todas las pocas y un verdadero mito de la ciruga nacional.

DESARROLLO: A)Clasificacin:
El instrumental se clasifica de acuerdo a su utilidad en general, que es aquel que va estar presente en todas las cirugas y especial que es aquel seleccionado para un procedimiento especifico Tambien existe una sub-clasificacin realizada por Finochietto que divide el instrumental de la siguiente forma: * Instrumental quirrgico propiamente dicho que se divide en: I. de campo: pinzas de primer y segundo campo II. para diresis: bistur, tijeras, sonda acanalada III. de separacin: separacin manual y autoestticos IV. de tejidos: pinzas de presin elstica o continua V. de hemostasia: pinzas hemostticas VI. de sntesis: porta agujas y agujas.

I. Instrumental de Campo:
Se utilizan para la fijacin de campos. Las pinzas de campo poseen unas puntas afiladas y enfrentadas, que se cierran firmemente y sirven para sujetar los paos de campo sobre la piel durante la ciruga. El cirujano debe tener una visibilidad adecuada del campo, para tomar y sostener los tejidos de tal forma de no daar otras estructuras cercanas. La utilizacin de estas pinzas puede ser reemplazada por otros mtodos, como por ejemplo puntos de sutura. Pinzas de primer campo: Fijan el campo a la piel del paciente. -Pinza de Jones: es elstica, se fija por convergencia de sus ramas. -Pinza de Backhaus: tiene anillas y se fija por medio de una cremallera.

Pinzas de segundo campo: Fijan el campo a los bordes de la incisin. -Pinza de Doyen: Es elstica, se fija por convergencia de sus ramas, que son curvadas hacia adentro para una mejor colocacin en los bordes de la herida.

II. Instrumental de Diresis

Se denomina dieresis a la seccion de los tejidos, se utilizan estos instrumentales para la divisin roma o aguda de los tejidos. Los instrumentos que componen esta clasificacin son de corte tiene bordes filosos, se usa para: cortar, separar o extirpar tejido. Todos ellos poseen una superficie cortante, ya sea una hoja o una punta. Bistures: Son los instrumentos primarios cortantes utilizados para incidir los tejidos con dao mnimo de las estructuras vecinas. Con el bistur se realiza la diresis magistral: es una incisin perfecta sobre los tejidos. 1. Inicio: colocar el bistur en una posicin perpendicular a la superficie. 2. Desplazamiento: se debe sostener en ngulo de 45 a medida que se va desplazando, y se mantiene as milmetros previos a finalizar la diresis. 3. Finalizacin: se vuelve a colocar el bistur en ngulo de 90. Consta de dos piezas, mango y hoja. El tipo de bistur ms frecuente tiene un mango reutilizable con una hoja desechable, casi todos los mangos son de cobre y las hojas son de carbon acerado -Bistur con hoja fija: se conoce con el nombre escalpelo. Su hoja debe afilarse cuando pierde su filo, por lo que ha disminuido su uso.

-Bistur con hoja desechable: tiene un mango numerado segn su tamao del nro. 3 al 9, siendo los ms usados el nro. 3 y 4. Las hojas estn numeradas del 10 al 24. Para el mango n 3 se utilizan hojas del 13 a 18. Para el n 4 del 22 en adelante. Consideraciones: La hoja se fija al mango resbalando la hendidura dentro de las muescas del mango. Los mangos difieren en cuanto a longitud y ancho.

Para cortar sostener entre el pulgar y el dedo medio, con el ndice sobre el lomo de la hoja. Hacer presin uniforme y discreta en la piel con la porcin redondeada de la hoja, no con la punta, profundizando por planos y realizando hemostasia. Se puede tomar en forma de lpiz, violn o pual, segn la resistencia q ofrece el tejido. La empuadura en lpiz permite incisiones ms cortas, ms finas y ms precisas. La posicin de violn ofrece mayor precisin y estabilidad en la realizacin de incisiones largas. La empuadura con el bisel hacia arriba se la utiliza en diresis centrfugas (desde el interior hacia fuera) con un instrumento que gue el recorrido. Tijeras: Su utilizacin es para seccionar los tejidos, por aproximacin de sus ramas o para divulsionar los distintos planos tisulares entre s, por separacin de sus ramas una vez que se han introducido cerradas en el tejido. Se divulsionan tejidos musculares y grasas. No debe realizarse en tejidos ms resistentes o donde es posible un corte preciso Estn constituidas por: hojas o ramas, articulacin, mango y anillas. Las hojas de las tijeras varan segn su objetivo, rectas, en ngulo o curvas y con las puntas romas o agudas. Los mangos pueden ser cortos o largos. Las tijeras curvas ofrecen mayo maniobrabilidad y visibilidad, mientras que las rectas brindan la mxima ventaja mecnica cuando seccionan tejidos resistentes o espesos. Tijeras de diseccion: el tipo y locacin del tejido a cortar determina la tijera a usar; puede ser grande para tejidos duros, con ngulo para alcanzar estructuras, con mangos largos para cavidades corporales profundas y con hojas filosas. Tijeras de hilos: tienen puntas romas (curvas) para no cortar las estructuras cercanasa la sutura y tambin sirven para preparar material de sutura. Tijeras de apositos: se utilizan para cortar drenajes y apsitos y para abrir artculos como paquetes de plstico. Las tijeras se toman introduciendo los dedos pulgar y anular en las anillas, apoyando el ndice sobre las ramas. - Tijera de Mayo: Es una tijera fuerte, multipropsito. Se utilizan para cortar hilos, lencera, para realizar la tricotoma y tambin para separar o seccionar tejidos ms fuertes como aponeurosis y tendones. Son medianamente groseras, pueden ser rectas o curvas, sus puntas son romas o roma-agudas. El largo de la rama cortante es aproximadamente igual al de la rama de palanca. El lomo y el filo no son paralelos, dndole a la hoja forma triangular. - Tijera de Metzenbaum: Para tejidos delicados. Rectas para tejidos superficiales y curvas en tejidos profundos. Algo ms curva en la punta, puntas romas. Su mango es largo y sus ramas cortas sumamente afiladas con superficie de corte pequeo. Siendo la relacin entre el mango y las hojas 2:1 o 3:1. - Tijera de Sims: tiene la rama cortante ms corta, pueden ser recta o curva y son romaroma. Son para tejidos ms firmes. - Tijera de Iris: son pequeas, con puntas muy finas y afiladas, utilizadas en oftalmologa. Pueden ser
rectas o curvas.

- De lencera: son las ms fuertes, pueden ser rectas o curvas con superficie de corte ancho, ramas fuertes. Para cortar hilos, gasa, vendas (tijera de Lister). Las tijeras de sutura empleadas en el quirfano son diferentes de las tijeras para la extraccin de puntos. Las ltimas poseen una concavidad en una hoja para impedir que la sutura sea levantada de manera excesiva durante la remocin. (Ej.: Tijera de Litt auer).

Sonda acanalada: Se la utiliza para separar delicadamente los tejidos y tambin para guiar el recorrido del bistur al momento de incidir la piel, lnea alba, fascias o aponeurosis. Consta de una esptula que se utiliza para empuarla, una parte acanalada que se usa como conductor o gua y una punta roma que se puede utilizar para la divulsin delicada. Sonda abotonada: sonda ligeramente ensanchada en la punta, sirve para explorar o exponer tejidos.

Ilustraciones Instrumental de Diresis:

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III. Instrumental de separacin

Son instrumentos que se emplean para facilitar la exposicin de los tejidos durante la ciruga con el mnimo trauma posible. Separadores manuales o dinmicos: Son los que deben ser sostenidos con las manos por un ayudante. - Separador de Farabeuf: Se los utiliza en planos superficiales de las incisiones (piel, tejido celular subcutneo, muscular). Generalmente son utilizados en todas las cirugas. Pueden ser chicos, grandes, anchos o angostos. - Separador de Senn: se pueden utilizar sus dos extremos, un extremo posee 3 dientes curvos y el otro extremo es una hoja curva plana. - Separador de Volkmann: Tiene un mango y posee entre 2 y 8 dientes, que pueden ser agudos o romos.

Separadores autoestticos: Son instrumentos diseados para conseguir la separacin durante los procedimientos y permitir que los ayudantes tengan sus manos libres para colaborar con los cirujanos en otras tareas. El mecanismo mediante el cual se mantiene la tensin para la separacin puede ser por medio de cremallera y mariposas y tornillos. - Separador de Gelpi: Tiene sus extremos agudos, se mantiene mediante un mecanismo de cremallera. Se usa principalmente para separar msculos. - Separador de Gosset: Cuenta con un soporte que trae acoplado dos ramas transversas, de las cuales una se desliza sobre l y la otra est fija; la que se desliza tiene un sistema de mariposas con tornillos la cual se ajusta en la medida que se quiera separar. Se los utiliza en laparotomas. - Separador de Finochietto: Se utiliza en toracotomas, se mantiene mediante brazos con valvas y una cremallera. - Separador Weitlaner: separador utilizado en ciruga ortopdica, sujeta grasas y msculos.

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IV. Instrumental de Tejidos

Est compuesto por los instrumentos destindos a traccionar los tejidos, sostenerlos y movilizarlos en el campo operatorio. Pinzas de prensin elstica: Los extremos proximales estn unidos para permitir que los extremos del agarre se abran soltando o cierren apretando. Necesitan la fuerza manual del cirujano para mantenerlas colocadas. Se utilizan para estabilizar tejidos y/o exponer los estratos tisulares durante la sutura. - Pinzas de mano izquierda o de diseccin: se sostienen con los dedos pulgar e ndice de la mano izquierda (empuadura en lpiz), permite una mayor maniobrabilidad que otros asimientos. Consta de dos ramas, que en sus extremos pueden o no tener dientes. Sin dientes: tiene puntas redondeadas con estras transversales. Con dientes: posee dos dientes en un lado y uno en el otro. - Pinza Brown-Adson: tiene estriaciones diminutas sobre las puntas que inducen un trauma despreciable pero facilitan el sostn tisular con seguridad.

Pinzas de prensin contnua: Usadas a menudo en pares, recogen o sostienen tejidos suaves y vasos, existiendo una gran variedad de estos instrumentos, la configuracin de cada una se disea para prevenir daos a los tejidos. Constan de un mecanismo de cremallera entre sus mangos, lo que hace innecesaria la fuerza manual, ya que permanecen fijadas en el tejido u rgano en que se las aplic. Formadas por punta, ramas, articulacin, mango, cremallera y anillas. - Pinzas de Allis: pinza delicada. Posee ramas ligeramente curvas, extremidades aplanadas transversalmente con una lnea de dientes al final (5 x 6) que permite sostener el tejido suave pero seguro. Se usa para sostener los bordes de piel y vsceras huecas sin lesionarlas (trompas, etc.).

- Pinzas de Babcock: su accin es similar a la de Allis, el final de cada rama es redonda para encajar alrededor de la estructura o para asir el tejido sin daar. Esta seccin redondeada es fenestrada.

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- Pinza de Foerster: es una pinza que en sus extremos posee anillas, que pueden o no tener estras. Para su empleo en vsceras huecas presenta un adaptador de goma con estras que se inserta en el orificio de las anillas

- Pinza de Aros: es de caractersticas similares a la pinza de Foerster, posee estras transversales, las anillas pueden ser de distintas formas: circulares, ovaladas, acorazonadas. Se la emplea para tomar vsceras huecas y material para limpieza de campo. Se toman de la misma forma que las tijeras.

Ilustraciones Instrumental de Tejidos:

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V. Instrumental de hemostasia
Se utilizan para cohibir la hemorragia a travs de la prensin a los vasos. Pinzas hemostticas: Son instrumentos de aplastamiento empleados para clampear vasos sanguneos. Los dientes que algunos poseen en su punta ayudan a prevenir el resbalamiento del tejido. Tienen dos partes prensiles en las ramas con estras opuestas, que se estabilizan por un engranaje oculto y se controlan por los anillos; se mantienen cerradas por un cierre de cremallera. Existen muchas variaciones de pinzas hemostticas. Las ramas pueden ser rectas, curvas o en ngulo; las estras pueden ser horizontales, diagonales o longitudinales y las puntas pueden ser puntiaguda, redondeada o tener un diente. La longitud de las ramas y de los mangos pueden variar. - Pinza Halsted: utilizada para hemostasia puntiforme, delicada. Presenta estras transversales. Tiene ramas de prensin cortas y finas, pudiendo ser curvas o rectas. Un tipo es Halsted mosquito. - Pinza de Kelly: Ranurada hasta 1/3 medio. Sin dientes, curva o recta. Se emplean sobre vasos ms grandes. - Pinza de Kocher: Con dientes (2 x 1), curvas o rectas. Es firme y ms robusta que la Crile. - Pinza de Crile: Son utilizadas para vasos ms grandes. Tiene estras transversales, no posee dientes. Es ms robusta que la Halsted y de ramas de prensin ms largas. Pueden ser curvas o rectas. - Pinza de Pean: tiene el extremo de sus ramas redondeado, simulando un "pico de pato, con estrias transversales mas marcadas

El asimiento es el usual para pinzas y tijeras. Se debe asgar la menor cantidad posible de tejido para reducir el traumatismo y emplear la pinza ms pequea que pueda realizar la tarea. Las pinzas hemostticas curvas deben colocarse sobre los tejidos con la curva mirando hacia ellos.

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VI. Instrumental de sntesis

Se utilizan para unir los tejidos divididos, reconstituyendo su continuidad anatmica y funcional. Porta-agujas: Se emplean para el asimiento y manipulacin de las agujas. Forma de alicate con mandbulas aplanadas y con una canaleta central en la superficie de prensin. Esto evita una excesiva presin sobre la aguja. La aguja se aprisiona por su parte posterior y con la punta a la izquierda (operador diestro). Son colocadas en forma perpendicular al porta-agujas. El tamao del porta agujas debe ir de acuerdo con el tamao de la aguja. Generalmente, las ramas son rectas, pero pueden ser curvas o en ngulo y los mangos pueden ser largos para facilitar la insercin ayo-Hegar: posee cierre a cremallera, y su tamao vara, siendo los ms largos usados para suturar en profundidad. - Porta-agujas Olsen-Hegar: en la parte posterior de sus ramas est afilado, conformando una tijera para cortar el material de sutura. - Porta-agujas de Mathieu: es automtico, con cierre a cremallera en el extremo proximal de los mangos. Al realizar presin sobre su mango se traba la cremallera y si se contina presionando se destraba. Agujas: las agujas quirurgicas pueden ser curvas y rectas, descartables o reutilizables. Tienen distinta curvatura y punta. -Agujas con ojos: las de punta redonda o cnica se usan para tejidos delicados, de punta triangular o lanceolada para tejidos fuertes y las de punta roma o sin punta para tejidos friables. -Agujas atraumticas: son descartables y reducen el trauma. Pueden estar cargadas con seda o cido poligiclico.

Se pueden sostener empleando las empuaduras: 1. Palmar: sin dedos en las anillas, la anilla superior apoya sobre la yema del pulgar. Se la utiliza para tejidos resistentes que demandan una gran fuerza impulsora de la aguja, pero hace perder la precisin. 2. Tenar: la anilla superior apoya sobre la yema del pulgar, el anular es insertado en la anilla inferior. Brinda movilidad, pero la liberacin de la aguja al ejercer presin sobre la anilla superior con la yema del pulgar hace que los mangos se "suelten" separndose y ocurre cierto movimiento de la aguja. 3. Pulgar-anular: el pulgar es colocado en la anilla superior y el anular en la anilla inferior. Permite la mayor precisin, aunque puede ser ms lenta, se la prefiere cuando el tejido es delicado o se requiere suturas precisas

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Instrumental Especfico y Complementario:

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B) LIMPIEZA:
Es importante una preparacin adecuada del personal en cuanto a la limpieza del instrumental y las tcnicas de manipulacin, aumentando el tiempo del reemplazo anual de instrumental. Una limpieza y esterilizacin inadecuadas tienen un impacto significativo sobre la vida til del instrumento. La misma puede realizarse en forma manual, con lavadora- esterilizadora o limpieza ultrasnica. Los instrumentos de uso medico, especialmente si estos van a ser utilizados en reas de alto riesgo de un paciente, no deberan contener microorganismos viables. El cuerpo tiende a rechazar cualquier materia extraa que penetre en el cuerpo. El resultado puede ser el retraso en su recuperacin y cicatrizacin, con un sufrimiento adicional para el paciente Esto puede ser extremadamente peligroso si durante una intervencin una partcula extraa penetra en el torrente sanguneo.

IMPORTANCIA DE LA LIMPIEZA PARA EL SUMINISTRO DEL MATERIAL SANITARIO:

*Extraccion de toda la suciedad y restos visibles *Eliminacin del caldo nutritivo para microorganismos supervivientes *Reduccion de la carga microbiana *Proteccion contra la corrocion *Garantizar una mayor seguridad de las acciones posteriores a desarrollar sobre los equipos y los materiales. -Toda esta suciedad debe ser extraida con anterioridad al proceso de desinfeccin y/o esterilizacin. -La temperatura del agua, utilizada en el prelavado, no debe superar los 50 C.

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LA ACCIN DE LIMPIAR:

LAVADO:
a) Preparacin * Apartar los instrumentos ms delicados. Al ponerlos en la batea de lavado, jams deben estar mezclados con los instrumentos ms pesados. * Manejar pocos instrumentos por vez. Los instrumentos, adems de manipulacin delicada, deben ser separados en pequeas cantidades. Hay que tener en cuenta que los instrumentos que estn abajo no deben ser presionados con el peso de los restantes. * Abrir todos los instrumentos articulados. Los instrumentos con articulacin, tales como tijeras, pinzas, porta agujas, deben limpiarse en la batea en posicin abierta. Los ms grandes, del tipo separadores y los instrumentos desmontables, deben ser desmontados y tratados aparte. b) Prelavado * Bao en agua caliente durante 10 a 20 minutos. Tan pronto los instrumentos dejen de ser utilizados, deben ser sumergidos en agua caliente. Aquellos instrumentos con reas crticas de limpieza tienen el riesgo de no lograr una eficaz remocin de residuos. * Temperatura del agua. La temperatura del agua para inmersin de los instrumentos debe estar entre los 40 C y los 45 C.

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c) Lavado a Mano Este es todava el proceso ms utilizado en la limpieza del instrumental. En esta fase, es aconsejable cumplir las siguientes indicaciones: * Cepillado. Hay que proceder a una limpieza por cepillado (cepillo con cerdas de nylon), de cada pieza, aparte, con agua tibia corriente utilizndose jabn neutro como detergente. El movimiento de cepillado debe seguir la lnea de los bordes dentados, en la lnea transversal y no longitudinal del instrumento. * Detergente. Es aconsejable durante la accin del cepillado, el empleo de jabn neutro solucin detergente cuyo PH sea comprobadamente neutro. -Usar la cantidad exacta por litro de agua. -El agua debe de ser, con preferencia, tibia y desmineralizada destilada. -Sumergir completamente los instrumentos tan solo despus de la adecuada preparacin de la solucin. -No sobrepasar la duracin de esa inmersin por ms de 15 minutos. -Enseguida, hay que proceder a un enjuague minucioso, preferiblemente con agua destilada desmineralizada. d) Lavado con Ultrasonido Para el lavado en cubas de ultrasonidos, los instrumentos deben ser depositados en posicin abierta. La temperatura mnima de la solucin de lavado debe ser de 40 C. Con frecuencia, debe ser observada la concentracin de residuos en la cuba de ultrasonido. Demasiada concentracin de suciedad por falta de renovacin de la solucin perjudica el buen resultado del lavado. Hay que tener en cuenta el detergente, que deber ser de PH neutro y que espume lo menos posible. Con la prctica, est comprobado que una duracin de 3 a 5 minutos de inmersin con una frecuencia de 35 Khz puede considerarse como suficiente para la limpieza de los instrumentos. Los instrumentos delicados deben ser depositados cuidadosamente evitando el contacto de uno con el otro, pues las vibraciones podrn engendrar deterioro prematuro en sus delicadas puntas. e) Enjuague Despus de la completa limpieza de cada instrumento por lavado a mano con ultrasonido, se procede a un abundante enjuague para la total remocin de la espuma de cualquier huella de sustancia detergente f) Secado Despus del enjuague, los instrumentos deben ser totalmente secados en estufa aire caliente. -Examen Despus de la limpieza y antes de la esterilizacin, hay que proceder a un minucioso examen individual de cada pieza. Todos los instrumentos deteriorados que presentan corrosin deben de ser apartados para as evitar la corrosin por contacto de los otros instrumentos -Mantenimiento Los instrumentos que necesitan y/ permitan reparaciones, deben ser sometidos al mantenimiento por el fabricante empresa recomendada por el mismo.

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LIMPIEZA MANUAL
CEPILLOS EXTERNOS E INTERNOS: -Cepillos externos: Pueden ser de cerdas duras o blandas. -Cepillos internos: para la limpieza de instrumentos tubulados No utilice cepillos metlicos para la limpieza, ya que puede daar la capa protectora existente en los instrumentos de acero inoxidable y aluminio. ESPONJAS O PAOS Instrumentos delicados como las pticas, pueden ser limpiadas mediante paos suaves o esponjas. PISTOLA A PRESION Una pistola a presin es esencial para el arrastre y aclarado en los instrumentos tubulados DUCHA DE MANO La ducha de mano puede ser utilizada para realizar un aclarado inicial sobre los instrumentos. AGITADOR DE INSTRUMENTOS Los instrumentos se sumergen y se rocan mediante inyectores de agua a presin. La mayor parte de la suciedad se extrae de esta forma.

LIMPIEZA POR ULTRASONIDO

COMPONENTES DE UN LIMPIADOR ULTRASONICO 1- GENERADOR DE ULTRASONIDOS A travs de la red elctrica, las ondas elctricas se transforman en frecuencias ultrasnicas 2- TRANSDUCTORES Uno o ms transductores ( elementos vibradores) transforman las ondas elctricas en ondas ultrasnicas sonoras. 3- CUBETA DE LIMPIEZA El tanque de limpieza contiene el fluido limpiador normalmente en agua con un detergente enzimtico.

LAVADORAS DESINFECTORAS
Estas mquinas realizan la limpieza por lotes: una carga es procesada completamente en una nica cmara y posteriormente se extrae de la mquina.

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Dependiendo de su tamao, se puede colocar un nmero determinado de bandejas estandarizadas de instrumentos en un rack de carga e introducir lo en la cmara de lavado. Las ventajas de estas mquinas son: Diseo compacto complejidad que los tneles de lavado; por tanto, Menor menores posibilidades de averas. La capacidad de lavado puede incrementarse instalando unidades adicionales contiguas.

LAVADORA- ESTERILIZADORA
El proceso de lavado se realiza por medio de un bao de detergente con agitacin vigorosa, resultado de una combinacin de chorros de vapor y aire, a alta velocidad, que producen una violenta turbulencia debajo del agua.

LIMPIADORA ULTRASONICA
Estas pueden eliminar hasta el 90% de la suciedad del instrumental en cinco minutos, y superan ampliamente los lavados manuales.

POLVO Y FLUIDOS FLUORESCENTES CON LUZ ULTRAVIOLETA

Para demostrar la efectividad de la limpieza, existen kits de prueba. Los kits utilizan un polvo o lquido fluorescente, que se aplica a los instrumentos y materiales que se han limpiado de la manera acostumbrada. Mediante la utilizacin de una luz ultravioleta, cualquier partcula / suciedad que no haya sido eliminada se iluminar. Con ello, se identifican claramente los puntos ms flojos en el procedimiento de limpieza: normalmente dientes, conexiones, roscas ... aquellos lugares donde puede acumularse la suciedad y que son fcilmente olvidados. Este kit tambin puede ser utilizado para mejorar los procedimientos de lavado manuales. Como las cantidades a utilizar no pueden ser calibradas, estos productos no pueden ser utilizados durante la validacin de los procedimientos de limpieza.

ESTERILIZACION
Para evitar el deterioro de las articulaciones la disminucin de elasticidad de los instrumentos, es indispensable cerrar slo el primer diente en los instrumentos con cremallera, sea cual fuere el proceso de esterilizacin empleado. Esterilizador imperfecto alimentado con agua (circuito cerrado) cajas quirrgicas indebidamente limpias son causas de suciedad que contribuirn para la presencia de corrosin. La eleccin del envase para el instrumento quirrgico debe ser adecuada al proceso de esterilizacin elegido. -ESTERILIZACION A VAPOR SATURADO BAJO PRESION AUTOCLAVE. Este es el proceso de esterilizacin indicado para la mayor parte de los instrumentos quirrgicos. -ESTERILIZACION CON AIRE CALIENTE ESTUFA. Los instrumentos que tengan algn componente de material textil de caucho no pueden ser esterilizados con aire caliente.

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C) LUBRICACIN:
Los instrumentos quirrgicos con cerraduras suelen volverse rgidos con el uso, sobre todo si no se los limpian como corresponde La lubricacin habitual debe hacerse con lubricantes hidrosolubles antimicrobianos (leche para instrumentos). Esos lubricantes son emulsiones de agua y aceite, que no interfieren con la esterilizacin por vapor. Muchos de ellos contienen adems sustancias antimicrobianas que inhiben el crecimiento de microorganismos. La lubricacin se lleva a cabo despus de la limpieza. El bao lubricante se ha de preparar con agua desionizada o destilada. Los instrumentos deben sumergirse en este bao durante 30 segundos, con sus articulaciones abiertas. Despus de extraerlos, se debe dejar escurrir la solucin lubricante sin enjuagar ni secar a mano. El lubricante quedar sobre el instrumento durante la esterilizacin por vapor y el almacenamiento. Esto aade otra proteccin contra el xido, las manchas y la corrosin.

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D) IDENTIFICACIN
Es preferible marcar los instrumentos por medio de una cinta plstica de colores codificados, que pueda pasarse por autoclave.

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E)EMPAQUETADO DE LOS INSTRUMENTOS

Los materiales usados hoy en da se pueden clasificar en textiles (de hilo y muselina), tela no tejida, papel, plstico y combinaciones de papel y plstico. Se ha demostrado repetidamente la necesidad de la doble envoltura de los paquetes quirrgicos. -Textiles. Las envolturas de hilo o muselina son las ms usadas. La envoltura doble con hilo doble prolonga el perodo de almacenamiento seguro hasta tres o cuatro semanas. Se pueden conseguir perodos ms largos usando envolturas exteriores (guardapolvos) de tela de papel hidrfugo o bolsas plsticas estriles de 3 mm. -Telas no tejidas Son materiales impermeables, fuertes y resistentes a las roturas. Aunque la calidad del producto sea excelente, debe usarse como un artculo desechable. La esterilizacin repetida puede provocar la rotura de las fibras, sobre todo a lo largo de los pliegues, lo cual puede dar lugar a la contaminacin del paquete. Hay telas no tejidas de peso liviano, medio y pesado. Las primeras no resisten bien la manipulacin y no se recomiendan para envolver paquetes quirrgicos. -Envoltura de papel Se ha extendido mucho el uso de la envoltura de papel reemplazando a las de hilo. Al desenvolver, tiende a replegarse sobre sus dobleces y con ello suele dar lugar a contaminacin. Estas envolturas no deben usarse ms de una vez, pues es difcil detectar las minsculas roturas que comprometen la esterilidad. El personal debe estar alerta ante las posibles fuentes de contaminacin al emplear estos materiales. -Envoltura plstica Las envolturas plsticas suelen venir en bolsitas selladas por el fabricante sobre dos o tres de sus lados. Se usan ms que nada para envolver artculos individuales. Las de polietileno, polipropileno y cloruro de polivinilo se destinan nicamente a la esterilizacin por xido de etileno, ya que pueden ser sensibles al calor y, adems, impermeables al vapor. Hacen falta instrucciones detalladas para abrirlas, pues la extraccin estril de estos artculos es dificultosa. -Envoltura de plstico y papel Son muy usadas las combinaciones de plstico y papel, y ofrecen diversas ventajas. El refuerzo de papel permite la ai-reacin y la buena penetracin del vapor, mientras que el plstico posibilita la visibilidad del artculo que se esteriliza. La presentacin de los artculos estriles con un sistema de cierre que se puede arrancar reduce la posibilidad de contaminacin.. -Rotulado. La colocacin de la fecha y etiquetado de los paquetes con rotuladores se har nicamente sobre el lado plstico, o sobre el papel, debiendo tener precaucin de no causar perforaciones o filtraciones de tinta.

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F)COMPOSICION
Los instrumentos se disean para proporcionar una herramienta que permita al cirujano realizar una maniobra quirrgica bsica; las variaciones son muy numerosas. La fabricacin de instrumentos quirrgicos puede ser de titanio, vitalio u otros metales, pero la gran mayora de instrumentos quirrgicos estn hechos de acero inoxidable, las aleaciones que se utilizan deben tener propiedades especficas para hacerlos resistentes a la corrosin cuando se exponen a sangre y lquidos corporales, soluciones de limpieza, esterilizacin y a la atmsfera. * Metales empleados Los instrumentos quirrgicos pueden ser de: a) acero al carbn cromado. Son los que se usan generalmente debido a que son baratos, fciles de mantener y de buena terminacin por su pulido. Sin embargo, su superficie enchapada puede sufrir el ataque de soluciones de pH bajo, salinas y otros productos qumicos, que hace necesario el reemplazo, es que el metal se pique, se oxide o se levante la superficie. b) acero inoxidable. Pueden ser de las series 300 y 400. Bsicamente, el acero inoxidable est compuesto de hierro, cromo y carbn, con otros elementos, como el nquel, combinados en diversas proporciones para obtener las propiedades deseadas. El acero inoxidable de la serie 400 (martenstico) alto en cromo y bajo en carbn, proporciona mayor dureza a travs del tratamiento por calor. Ello le da resistencia al uso, lo cual es especialmente importante para los instrumentos quirrgicos cortantes, que deben conservar la calidad de filo junto con la fuerza y durabilidad del acero inoxidable. Para este elemento se usan procesos especiales durante la fabricacin. 1. Pasivado En este proceso, se trata al instrumento en un bao con mezcla de cidos, que disuelve partculas de acero al carbono fijadas en su superficie durante la fase de mecanizado. Merece la pena aclarar que el mecanizado es el proceso en que el instrumento recibe la definicin de sus contornos, articulaciones y partes activas, al igual que todo herramental utilizado en este proceso est hecho en acero al carbono. La pasivacin promueve asimismo la formacin de una capa de xido de cromo en la superficie del instrumento, que es el mecanismo por el cul se confiere resistencia a la corrosin al acero inoxidable. 2. Pulido En este proceso, se remueven reas de posible ataque de corrosin al producirse una superficie extremadamente lisa y brillante en la cul se forma una capa contnua de xido de cromo. En vista de eso, si las superficies no presentan pulido adecuado, sern las primeras a sufrir corrosin. En consecuencia, los instrumentos con acabado mate, cuya ventaja esta en la disminucin de reflejos en el campo operatorio, son los ms propensos a presentar corrosin en la superficie, razn por la cul exigen mayores cuidados de mantenimiento que los instrumentos brillantes. Unos pocos instrumentos quirrgicos se hacen bsicamente de: c) aleaciones de titanio. Por lo general se emplean en instrumentos micro quirrgicos. Se considera que tienen una excelente resistencia a la corrosin, a las altas temperaturas pero la estructura interna de estas aleaciones las hace algo quebradizas, siendo su uso principal para sustituir al acero inoxidable cuando es necesario disminuir el peso.

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Finalmente: d) las placas de carburo-tungsteno agregan una nueva dimensin a las superficies de prensin y de corte. Estas sustancias son muy duras y muy resistentes al uso. e) Vitalio: Es la marca registrada de cobalto, cromo y molibdeno. Sus propiedades de fuerza y resistencia son satisfactorias para la fabricacin de dispositivos ortopdicos e implantes maxilofaciales. f) Otros metales: Algunos instrumentos pueden ser fabricados de cobre, plata, aluminio. El carburo de tungsteno es un metal excepcionalmente duro que se utiliza para laminar algunas hojas de corte, parte de puntas funcionales o ramas de algn instrumento. - Es importante recordar que en un ambiente electroltico como los tejidos corporales, los metales de diferente potencial en contacto unos con otros pueden causar corrosin. Por lo tanto, un implante de una aleacin con base de cobalto no es compatible con instrumentos que tengan aleaciones con base de hierro como acero inoxidable y viceversa. Resistencia a la corrosin. Un instrumento quirrgico debe ser resistente a la oxidacin y la corrosin. Una vez que est en uso, el instrumento se halla en un estado de auto pasivacin, ya que su exposicin a la atmsfera o a ciertos agentes oxidantes durante su manipulacin y uso prolonga el proceso de oxidacin, es decir, crea y mantiene la continuidad de la pelcula de xido de cromo. Ciertos procedimientos de limpieza y manipulacin pueden daar esta pelcula protectora y deben evitarse. Tanto los limpiadores abrasivos como marcar los instrumentos con un equipo vibratorio pueden afectar dicha pelcula y dar lugar a la corrosin. Si se ha alterado el bao de xido de cromo y ya ha comenzado la corrosin, hay que enviar el instrumento al fabricante para que lo someta nuevamente a la pasivacin y al pulido. Los instrumentos se disean para proporcionar una herramienta que permita al cirujano realizar una maniobra quirrgica bsica; las variaciones son muy numerosas. La fabricacin de instrumentos quirrgicos puede ser de titanio, vitalio u otros metales, pero la gran mayora de instrumentos quirrgicos estn hechos de acero inoxidable, las aleaciones que se utilizan deben tener propiedades especficas para hacerlos resistentes a la corrosin cuando se exponen a sangre y lquidos corporales, soluciones de Tipos de terminados :
El terminado de espejo es brillante y refleja la luz. El resplandor puede distraer al cirujano

o dificultar la visibilidad. Tiende a resistir la corrosin de la superficie.

El terminado adonizado es mate y a prueba de resplandor. Para reducir el resplandor, se

depositan capas protectoras de nquel y cromo, en forma electroltica; a esto se le conoce como terminado satinado. Este terminado de la superficie es un poco ms susceptible a la corrosin que cuando est muy pulida, pero esta corrosin con frecuencia se remueve con facilidad.
El terminado de bano es negro, lo que elimina el resplandor; la superficie se oscurece

por medio de un proceso de oxidacin qumica. Los instrumentos con terminado de bano se utilizan en ciruga lser para impedir el reflejo del rayo; en otras operaciones, brindan al cirujano mejor color de contraste ya que no reflejan el color de los tejidos. Instrumentos blindados: Se utiliza un revestimiento o una tcnica llamada blindado de destello con metales como cromo, nquel, cadmio, plata y cobre colocando un terminado brillante sobre una pieza forjada bsica o montaje de una aleacin de hierro volvindolo resistente a la rotura o quebradura espontnea. La desventaja de los instrumentos blindados es la formacin de xido por lo que actualmente se usan con poca frecuencia.
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G)PAISES DONDE SE FABRICAN

Pakistan y Alemania son los principales productores. Paises como Egipto, Afganistan, y la mayoria de los paises de Europa y America son sus compradores. Productores menores son EEUU, China, Malasia y la India. Alemania es uno de los paises que tiene las mejores fabricas del mundo. En Pakistan mucha de la materia prima es propia, y mucha viene de Alemania y Japon. Alemania fabrica acero quirurgico de alta calidad, el de pakistan es similar en calidad pero mucho mas barato. Paises como Inglaterra, Alemania, y muchos paises de America trabajan en conjunto en la fabricacion del instrumental; y aunque cada uno trabaje por separado igual se rigen por las mismas normas especificas internas de fabricacion. A continuacion se pueden ver cuadros con las principales empresas productoras de instrumental:

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H) VISITA A UN QUIRFANO
Fuimos a dos Instituciones, una es la Clnica Pueyrredon, y el otro es el centro de Esttica Aldaz En la Clnica Pueyrredon, no pudimos entrar al quirfano, pero charlamos con personal de la clnica y nos cedieron algunas fotos de 3 operaciones distintas, una fractura de mandbula, y 2 transplantes de hgado, uno en esta y otro en el que viajaron como capacitacin a observar al Hospital Italiano de Buenos Aires.

QUIROFANO 2 DEL HOSPITAL ITALIANO DE BS. AS. ABAJO DE LA CAMILLA EN EL CENTRO DE LA IMAGEN PODEMOS VER LOS RECIPIENTES DEL ASPIRADOR

MESA DE ANESTESIA DEL HOSPITAL ITALIANO DE BS.AS.

QUIRFANO 2 DEL HOSPITAL ITALIANO DE BS. AS. EN ESTA FOTO PODEMOS OBSERVAR LAS LAMPARAS QUE CUELGAN Y SON ORIENTABLES.

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MESA DE INSTRUMENTAL. QUIROFANO CLINICA PUEYRREDON

QUIROFANO CLINICA PUEYRREDON, SE PUEDE OBSERVAR EL TUBO DE ARGON DEL COAGULADOR DE ARGON Y ATRAS DE ESTE EL ELECTROBISTURI.

QUIROFANO CLINICA PUEYRREDON. EN ESTA FOTO PODEMOS OBSERVAR LA VESTIMENTA DEL PERSONAL DE QUIROFANO

QUIROFANO CLINICA PUEYRREDON. EN ESTA FOTO PODEMOS VER UNA MESA AUXILIAR AL LADO DE LA MESA PRINCIPAL DE INSTRUMENTAL

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QUIRFANO CLNICA PUEYRREDON. VISTA DEL HALL Y PUERTA DE QUIROFANO

QUIRFANO CLINICA PUEYRREDON. ACA PODEMOS VER LOS LAVABOS.

QUIROFANO 2 HOSPITAL ITALIANO. ESTO ES LA BALA DISPOSITIVO NEUMATICO DONDE SE PONEN TUBOS DE SANGRE Y SE LLEVAN DIRECTO POR UNA TUBERIA AL LABORATORIO, LUEGO LOS INFORMES SALEN ESCRITOS EN LA PANTALLA DE LA COMPUTADORA QUE ESTA DENTRO DEL HALL DE QUIROFANO.

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En la clnica de esttica Audaz, una de nosotras pudo entrar a quirfano, y presencio 4 operaciones pero no nos dejaron sacar fotografas para respetar la privacidad de las pacientes. Queremos destacar algunas cosas que vio, le explicaron y presencio : *al entrar al hall del quirfano tuve que ponerme el traje completo, el ambo, zapatos especficos, barbijos y gorro. *me higienice las manos como la instrumentista me iba explicando, me lave y cepille las manos con un antisptico. *una vez higienizada recin ah pude entrar a la sala de quirfano, ah se encontraban el cirujano principal, un cirujano practicante, una ayudante, la instrumentista y el anestesista. *El anestesista estaba ubicado atras del paciente. *La instrumentista me explico una tctica especial para ponerme los guantes, porque una vez que te lavaste no podes tocar mas nada. *Nos colocamos la bata y ella comenz a preparar la mesa con instrumental especfico para cada una deestas operaciones, que fueron: una lipoaspiracin, una colocacin de implantes mamarios, una reconstruccin mamaria, y una colocacin de implantes en la cola. *La bata al medico se la coloca la instrumentista, porque el ya tiene las manos limpias y ya no puede tocarmas nada. *En la mesa tenia muchas gasas con un desinfectante llamado pervinox. *en el quirfano las paredes no tienen socalos, y esta todo con azulejos. *Todo lo de adentro del quirfano tiene rudas, ya sean mesas o camillas, no se toca, se patea para moverlo. *Atras de la mesa de la instrumentista hay una bachaza, es ah donde se tira todo lo que sea descartable que se haya manchado con sangre o con otros fluidos. *Estas bachazas son de aluminio, y hay otra al lado del cirujano donde el va descartando todas las gasas sucias que utilizo, usa muchas gasas todo el tiempo para limpiar la zona de la operacin, estas se las va pasando la instrumentista. Estas bachazas como todo ah tienen ruedas. *El ambiente es muy lindo y calido, con msica de fondo. *En un costado hay unas ventanas corredizas, de aluminio con vidrio que dan a la sala de limpieza y esterilizacin donde se van a lavar luego los instrumentos. *La gasas q usa constantemente el medico se doblan en forma de cigarillo. *Una vez que el medico uso el instrumental, este esta sucio y ensangrentado, se lo pasa a la instrumentista ella lo limpia con gasa y pervinox y se lo vuelve a pasar para que lo vuelva a usar. *La mesa del instrumental siempre tiene que mantenerse limpia y ordenada. *La instrumentista tiene que estar muy atenta y seguir el ritmo del doctor, porque el va diciendo que corte va realizando y una tiene que saber que instrumental alcanzarle, la instrumentista me dijo que en un principio el medico siempre te va a ir pidiendo, pero si una trabaja bien sabe lo que les tiene que pasar sin que el lo pida. *El anestesista que queda todo el tiempo detrs de la paciente le va controlando el ritmo cardaco y esta atento a como se siente, si necesita aplicar mas anestesia, etc. *Una vez finalizada la operacin, se envuelve todo el instrumental con el mantel puesto en la mesa, que es del mismo material que las batas y se lleva a una gran bachaza que esta detras de las puertas corredizas de aluminio que mencionamos antes. *Me remarcaron que hay que tener mucho cuidado cuando se abre un paquete de agujas, siempre se hace para afuera, nunca para adentro, para tener mucho cuidado de no pincharse. *Cuando termino la operacin la ayudante le saca la ropa al cirujano *La instrumentista junto con el ayudante se quedan limpiando el instrumental y controlando al paciente. *La cosas de la bachaza grande detrs de las puertas de aluminio se pasan a un balde cuadrado. ahi es donde se limpian con un cepillo y una esponja con detergente y con un desinfectante y gasas. Recin despus de este pre-lavado se llevan a esterilizacin.

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*Luego de ser esterilizadas se van a guardar en cajas de aluminio, en estas se guardan clasificados segn tipo, antes de poner el instrumental en estas cajas se pone abajo en el fondo de la caja papel de envolver. *La instrumentista me dijo que en esta profesin hay que estar preparadas para todo, no creersela, ni negarse a nada, y ser muy humilde, hay que hablar lo justo y necesario y aprender a escuchar, y ser buena compaera. *Se trabaja con un vocabulario muy tcnico, por lo que hay que estar atentos y concentrados. *La instrumentista Laura me comento que ella trabaja ademas de en esta clnica en el Hospital Materno Infantil. Que alla todo es muy distinto, No se observa tanta limpieza ni tecnologa, el ambiente de trabajo es mas competitivo y no tan agradable. pero que es bueno poder trabajar en lugares tan distintos, porque uno aprende a trabajar bajo distintas circunstancias, Quiero agradecer al Dr. Federico Aldaz y a todo su cuerpo de trabajo de la clnica de esttica, por lo bien que me trataron, porque fueron muy amables en dejarme participar, me iba mostrando todo lo que hacia, me iba explicando, me hiso subir a un banco al lado suyo para poder mirar de cerca.

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