Ejercicios de Frenkel para atxicos [Del libro "Masajes y ejercicios de

> Ejercicios:

recuperacin en afecciones mdicas quirrgicas. Editado y revisado por J. O. Wale, Fisioterapeuta encargado de la seccin neurolgica del departamento de fisioterapia del St. Thomas' Hospital]

La forma ms usual del tratamiento son los ejercicios de Frenkel o una combinacin de estos ejercicios con movimientos activos libres. Todos los ejercicios deben realizarce en forma lenta y rtmica. En los casos en que no estn afectados los brazos, mientras que las piernas son atxicas, pueden realizarse los movimientos para los brazos y los ejercicios de Frenkel para las piernas. Deben incluirse en el tratamiento ejercicios del tronco y de respiracin. No se requieren ejercicios potentes, ya que no existe prdida de la potencia muscular. Si la hipotona muscular es acentuada, debe usarse algn tipo de sujecin para proteger las articulaciones de los miembros inferiores durante la carga del paciente, especialmente en las rodillas, en las cuales la hiperextensin puede ser muy acentuada.

> Ejercicios de Frenkel.

Consisten en una serie de ejercicios cuidadosamente planeados que pretende hacer emplear al paciente lo que se conserva de su sentido muscular con el objetivo de evitar su disminucin progresiva e incluso conseguir una mejora. Frenkel consideraba que, a pesar de estar afectada la va sensitiva, el paciente tabtico puede aprender a realizar completo de lo que persiste en su sentido muscular por medio de la repeticin constante. En realidad, este principio se demuestra en los casos en que sobreviene precozmente la atrofia ptica, y en las cuales la ataxia se desarrolla en forma lenta e incompleta ya que el individuo ciego se ve obligado a depender de su sentido muscular y articular, y lo utiliza en su mxima capacidad. Sin embargo, si el sentido muscular es prcticamente inexistente en la poca en que el paciente acude al tratamiento, el objeto de los ejercicios consiste en ensearle a reemplazar su sentido perdido por el sentido de la visin. El tratamiento debe empezar lo ms pronto posible. Si el paciente se halla en la fase preatxica, debe realizar los movimientos ms complejos posibles. En las fases tardas los ejercicios deben empezar con movimientos muy simples y deben progresar gradualmente hasta los ms complicados. Sea cual fuese la fase en la que halla el paciente, deben observarse ciertas reglas.

> Reglas para realizar los ejercicios de Frenkel.

1. Las Instrucciones deben realizarse con voz montona y uniforme y los
ejercicios en forma numerada.

2. Cada ejercicio o grupo de ejercicios deben ser exhibidos por el paciente, es

3. 4.

decir, que debe ser capaz de realizarlo en forma correcta antes de permitirle pasar a un ejercicio ms difcil. Debe lograr una precisin de prcticas, pero los ejercicios deben ser suficientemente variados para evitar el aburrimiento. No deben realizarse ejercicios que supongan un intenso trabajo muscular. La progresin se realiza por complejidad, pero no por potencia. Los movimientos de amplitud completa son ms fciles que loas de corta amplitud y, por consiguiente, deben realizarse los primeros antes que los ltimos, pero ningn movimiento debe sobrepasar su lmite normal, ya que la hipotona de los msculos y la laxitud de los ligamentos puede predisponer a la luxacin o al comienzo de la articulacin de Charcot.

5. Los movimientos deben realizarse, al principio, ms bien en forma rpida y

despus ms lentamente; esta ltima modalidad es ms difcil ya que exige una mayor regulacin. 6. El paciente debe realizar al principio los movimientos con los ojos abiertos y despus con los ojos cerrados. 7. Cada paciente debe ser atendido individualmente y no debe dejarse sin atencin en el caso de que se caiga o se lesione. 8. Es conveniente intercalar pausas de reposo entre los ejercicios; despus de determinados minutos de trabajo debe realizarse igual nmero de reposo. 9. En el planeamiento de cualquier esquema de tratamiento, es conveniente tomar en consideracin el estado general del paciente y su actitud mental, el estado de sus msculos y todas las posibles combinaciones, tales como las articulaciones de Charcot. Es conveniente llevar un cuidadoso registro del trabajo realizado por el paciente y de su progreso da a da. Los ejercicios se realizan en decbito, en posicin sedente o en bipedestacin.

> Ejercicios en decbito:

Se coloca al paciente en cama sobre una superficie lisa, en la cual pueda mover facilmente sus pies. Su cabeza debe estar lo suficientemente elevada para que pueda observar sus pies. Los ejercicios en este grupo empiezan con movimientos simples, que gradual mente se hacen ms difciles y complicados. El primer grupo de ejercicios es el siguiente [mover separadamente cada pierna; mover las piernas alternativamente]: 1. Flexin de una pierna en la cadera y en la rodilla, manteniendo el pie sobre la cama; extensin. 2. Flexin como anteriormente: abduccin, aduccin; extensin. 3. Flexin como anteriormente, pero solamente la mitad de la excursin; extensin. 4. Flexin como anteriormente [mitad de la excursin]: abduccin, aduccin; extensin. 5. Flexin [parada voluntaria realizada por el paciente durante la flexin]; extensin. 6. Como en 5, pero parada por orden del fisioteraputa. Los ejercicios se realizan lentamente tres o cuatro veces, usando alternativamente cada pierna. El pie debe mantenerse en flexin dorsal, ya que de esta forma no se distiende el grupo tibial anterior hipotnico. El fisioteraputa debe contar en cada movimiento. En la fase final se mueven ambas piernas juntas.

> Ejemplo de ejercicios ms difciles en decbito:

1. Flexin de una pierna en la cadera y en la rodilla, con el taln elevado unos centmetros de la tabla; extensin. 2. Taln de una pierna colocado sobre la rtula de la otra pierna. 3. Como anteriormente, con detencin voluntaria. 4. Como anteriormente, con detencin ordenada. 5. Se coloca el taln en la parte media de la otra tibia, se levanta y se coloca al lado de la pierna; extensin.

6. Taln colocado sobre la otra rodilla; extender la pierna hasta que el taln alcance el punto medio de la tibia; colocado sobre la tibia; extender a nivel del tobillo; colocado sobre el tobillo; extensin completa. 7. Taln colocado sobre la rodilla; el taln se desliza a lo largo de la tibia hasta el tobillo; extensin. 8. Como anteriormente, pero el taln se desplaza del tobillo a la rodilla; extensin. 9. Flexin y extensin de ambas piernas, con los talones fuera de la cama. 10. Como anteriormente, con detenciones. 11. Se flexiona una pierna [por ejemplo la izquierda]; pierna izquierda en abduccin y pierna derecha flexionada simultaneamente; pierna izquierda en aduccin y pierna derecha en extendida; pierna izquierda extendida [repetir con las piernas invertidas]. 12. Pierna izquierda flexionada, pierna derecha en abduccin y flexin [todo ello al mismo tiempo]; pierna derecha en aduccin; ambas piernas extendidas sin que los talones toquen la cama hasta el final del movimiento. 13. El fisioteraputa aplica su dedo en varios puntos de la pierna; el paciente coloca el otro taln sobre su dedo. 14. Como anteriormente, pero a medida que el paciente, el fisioteraputa lo mueve y paciente intenta seguir su curso. 15. Se coloca el taln derecho sobre la rodilla del otro miembro que est extensin; con el taln derecho en esta posicin, se flexiona y extiende la pierna izquierda. 16. Se coloca el taln derecho sobre la rodilla izquierda y se desliza a lo largo de la tibia hasta el tobillo izquierda y desliza a lo largo hasta el tobillo; a medida que se desliza hacia abajo, se flexiona la pierna izquierda; a medida que se coloca detrs de la rodilla, se extiende la pierna izquierda. Estos son solamente unos cuantos ejemplos de una serie de casi 100 ejercicios. Quien tenga la oportunidad de tratar pacientes tabticos, debe consultar toda la lista de ejercicios en el libro de Frenkel (*). Los ejercicios de Frenkel pueden parecer anticuados, pero conservan todava su efectividad y no han sido mejorados. Es posible inventar otros ejercicios similares y adaptarlos a los movimientos, por ejemplo para ayudar al paciente a vestirse por s solo fcilmente. (*) Tabetic ataxia, traduccin, Freyberger: Heinemamm.

> Ejercicios en posicin sedente.

Estos ejercicios no son necesariamente progresiones a partir de los ejercicios de decbito; son considerablemente ms fciles que algunos de los ejercicios expuestos anteriormente. Los descritos por Frenkel consisten en levantarse de una banqueta o silla y sentarse nuevamente. El paciente ha obligado literalmente la forma de practicar estos movimientos "corrientes", que ha perdido la "frmula" para ello. El movimiento de levantarse, por consiguiente, se divide en sus partes componentes y operador cuenta hasta tres. En la parte 1, el paciente aplica sus rodillas detrs de la silla. En 2, inclina su tronco hacia delante. En 3, se levanta extendiendo caderas y rodillas. Se sienta nuevamente e invierte el proceso anterior. Estos ejercicios pueden realizarse al principio en posicin agarrada, con el paciente sentado junto a la barra. Ms tarde se levanta sin ayuda. Ms tarde an lo intenta con los ojos cerrados. En posicin sedente pueden realizarse otros ejercicios:

1. El paciente puede intentar levantar sus rodillas y coloca su pie apoyado. Este ejercicio se realiza en tres movimientos: 1) flexin de la cadera; 2) extensin de la rodilla; 3) descenso del pie. Coloca entonces el pie sobre el suelo. 2. Puede intentar tocar puntos sealados en el suelo con su pie [Frenkel explica este tipo de ejercicio en decbito, pero se requiere un aparato para esta posicin].

> Ejercicios en bipedestacin:

Estn destinados a conseguir la reeducacin de la marcha. Deben realizarse en un espacio lo ms amplio posible y preferiblemente con lneas marcadas como se observan en las figuras 1 y 2.

1. Deambulacin lateral: El paciente, acompaado por el fisioterapeuta [que

debe estar preparado para sostenerlo si es necesario], empieza por la deambulacin lateral. De esta forma es ms fcil porque, excepto por el paso largo, no tiene que levantarse sobre los dedos de un pie, lo que produce una disminucin de su base. Puede empezar realizando medios pasos, que son ms fciles, alternativamente a la derecha y a la izquierda, y el fisioterapeuta cuenta tres para cada paso, por ejemplo, para el medio paso a la derecha (1) coloca el pie derecho sobre el suelo separado medio paso, (2) transmite su peso del pie izquierdo al derecho, (3) levanta su pie izquierdo al lado del derecho. Practica entonces cuartos de paso, luego pasos largos y finalmente combina las tres longitudes en un solo ejercicio, por ejemplo: a) tres cuartos de paso a la derecha - uno - dos - tres; b) un cuarto de paso a la izquierda - uno dos - tres; c) medio paso a la derecha - uno - dos - tres; d) paso completo a la izquierda - uno - dos - tres. Los pasos ms largos son ms difciles, porque los dedos se han colocado al principio sobre el suelo. El taln se levanta y la base de paciente es, por consiguiente ms pequea. Deambulacin hacia adelante: pasos completos, medios pasos y cuartos de pasos, hacia delante, empezando con cada pie alternativamente, contando tres como antes. As, al empezar con el pie derecho: a) coloca el pie derecho hacia delante y el taln sobre el suelo. b) Transmite el peso a su pie, elevando el taln del pie izquierdo. C) Coloca el pie izquierdo al lado del pie derecho.

2.

1. 3. Deambulacin hacia atrs, 2. 3. 4.

en forma semejante. 4. Deambulacin con el taln y los dedos. 5. Deambulacin sobre las huellas sealadas en el suelo [figura 2]. 6. Giro alrededor, Tambin sobre huellas pintadas en el

suelo [figura 3] y practicando en tres movimientos, por ejemplo, giro a la derecha: a) el paciente gira sobre el taln derecho, b)levanta el taln izquierdo y gira sobre los dedos de este pie; c) coloca el pie izquierdo al lado del derecho. Esto puede realizarse cuatro veces, ejecutando el giro completo y entonces repitiendo a la izquierda. 7. Deambulacin encuesta y bajada de escaleras: El paciente lo realiza al principio subiendo uno a uno cada peldao. Ms tarde realiza la subida como lo hara una persona normal. b) Al comienzo, el ejercicio lo realiza con soporte y ms tarde sin ayuda. 8. Finalmente, se le ensea a deambular usando los brazos al propio tiempo, llevando paquetes, sorteando obstaculos, etc.

Cuando se afectan los brazos [eventualidad ms rara], los ejercicios se realizan en forma semejante, prestando una particular atencin a los finos movimientos de las manos y de los dedos, enseando al paciente a colocar los dedos en agujeros practicados en una tabla, introducir clavijas o tachuelas en agujeros, tomando objetos pequeos como agujas o cerillas y disponindolas en montones, etc. Debe practicar tambin dibujos con lpiz, tinta, etc. En la fase paraltica, solamente pueden realizarse movimientos muy simples, pero son importantes los ejercicios de respiracin si se ordena tratamiento en esta fase. Es conveniente evitar las escaras de decbito.