BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Trakeostomi adalah suatu tindakan dengan membuka dinding

depan/anterior trakea untuk mempertahankan jalan nafas agar udara dapat masuk ke paru-paru dan memintas jalan nafas bagian atas.1,2 Trakeostomi merupakan suatu prosedur operasi yang bertujuan untuk membuat suatu jalan nafas didalam trakea servikal. Perbedaan kata kata yang dipergunakan dalam membedakan ostomy dan otomy tidak begitu jelas dalam masalah ini, sebab lubang yang diciptakan cukup bervariasi dalam ketetapan permanen atau tidaknya. Apabila kanula telah ditempatkan, bukaan hasil pembedahan yang tidak dijahit dapat menyembuh dalam waktu satu minggu. Jika dilakukan dekanulasi (misalnya kanula trakeostomi dilepaskan), lubang akan menutup dalam waktu yang kurang lebih sama. Sudut luka dari trakea yang dibuka dapat dijahit pada kulit dengan beberapa jahitan yang dapat diabsorbsi demi memfasilitasi kanulasi dan, jika diperlukan, pada rekanulasi; alternatifnya stoma yang permanen dapat dibuat dengan jahitan melingkar (circumferential). Kata trakeostomi dipergunakan, dengan kesepakatan, untuk semua jenis prosedur pembedahan ini. Perkataan tersebut dianggap sebagai sinonim dari trakeotomi. 6

2.2 Anatomi Trakea merupakan tabung berongga yang disokong oleh cincin kartilago. Trakea berawal dari kartilago krikoid yang berbentuk cincin stempel dan meluas ke anterior pada esofagus, turun ke dalam thoraks di mana ia membelah menjadi dua bronkus utama pada karina. Pembuluh darah besar pada leher berjalan sejajar dengan trakea di sebelah lateral dan terbungkus dalam selubung karotis. Kelenjar tiroid terletak di atas trakea di setelah depan dan lateral. Ismuth melintas trakea di sebelah anterior, biasanya setinggi cincin trakea kedua hingga kelima. Saraf laringeus rekuren terletak pada sulkus trakeoesofagus. Di bawah jaringan

subkutan dan menutupi trakea di bagian depan adalah otot-otot supra sternal yang melekat pada kartilago tiroid dan hioid.2,3

Gambar. 2 Penampang Laring dan Trakea

Trakea di perdarahi oleh cabang dari arteri thyroid superior dan inferior kemudian membentuk anastomose dengan arteri bronkalis yang berasal dari aortathorakalis. Semua arteri tersebut juga menyuplai esophagus. Aliran darah vena mengalir ke plexus vena thyroid inferior. Trakea dipersarafi oleh cabang dari nervus vagus, nervus rekuren laryngeal, dan trunkus simpatetikus. Ganglia berhubungan dengan bronchi. Nervus ini juga menyuplai otot trakea dan mukosa trakea. Stimulasi simpatis menyebabkan relaksasi muskulus trachea sedangkan stimulasi vagal akan menyebabkan konstriksi.2,3

Gambar. 4 Vaskularisasi Laring dan Trakea

2.3 Indikasi Trakeostomi Indikasi trakeostomi termasuk sumbatan mekanis pada jalan nafas dan gangguan non obstruksi yang mengubah ventilasi dan pasien dengan kondisi kritis yang memerlukan intubasi cukup lama (7-21 hari).5,6,8 Gangguan yang mengindikasikan perlunya trakeostomi; 1,2,4 1. Untuk mengatasi obstruksi laring yang menghambat jalan nafas. 2. Mengurangi ruang rugi (dead air space) disaluran nafas atas seperti daerah rongga mulut, sekitar lidah dan faring. Dengan adanya stoma maka seluruh oksigen yang masuk kedalam paru, tidak ada yang tertinggal diruang rugi itu. Hal ini berguna pada pasien dengan kerusakan paru, yang kapasitas vitalnya berkurang. 3. Mempermudah pengisapan sekret dari bronkus pada pasien yang tidak dapat mengeluarkan sekret secara fisiologik, misalnya pada pasien dalam keadaan koma. 4. Untuk memasang alat bantu nafas (respirator) 5. Untuk mengambil benda asing dari subglotik, apabila tidak mempunyai fasilitas untuk bronkoskopi. 4

6. Penyakit inflamasi yang menyumbat jalan nafas (misal angina ludwig), epiglotitis dan lesi vaskuler, neoplastik atau traumatik yang timbul melalui mekanisme serupa

Gejala-gejala yang mengindikasikan adanya obstruksi pada jalan nafas yang progresif, dibagi 4 stadium menurut Jackson: 1. Cekungan tampak pada waktu inspirasi disuprasternal, stridor pada waktu inspirasi dan pasien masih tenang. 2. Cekungan pada waktu inspirasi di daerah suprasternal makin dalan, ditambah lagi dengan timbulnya cekungan di daerah epigastrium. Pasien sudah mulai gelisah. Stridor terdengar saat inspirasi. 3. Cekungan selain di daerah suprasternal, epigastrium juga terdapat di Infrakalvikula dan sela-sela iga, pasien sangat gelisah dan dispnea. Stridor saat inspirasi dan ekspirasi 4. Cekungan-cekungan di-atas bertambah jelas, pasien sangat gelisah dan tampak sangat ketakutan serta sianosis. Jika keadaan ini berlangsung terus, maka pasien akan kehabisan tenaga, pusat pernafasan paralitik karena hiperkapnea. Pasien lemah dan tertidur dan akhirnya meninggal karena asfiksia.1

Tindakan trakeostomi dilakukan pada pasien dengan sumbatan laring stdium 2 dan 3. Tindakan ini akan menurunkan jumlah udara residu anatomis paru hingga 50 % nya. Sebagai hasilnya, pasien hanya memerlukan sedikit tenaga yang dibutuhkan untuk bernafas dan meningkatkan ventilasi alveolar. Tetapi hal ini juga sangat tergantung pada ukuran dan jenis pipa trakeostomi.1,4 Indikasi lain yaitu:4 1. 2. Cedera parah pada wajah dan leher Setelah pembedahan wajah dan leher

3. Hilangnya refleks laring dan ketidakmampuan untuk menelan sehingga mengakibatkan resiko tinggi terjadinya aspirasi

Syarat dan Kontra Indikasi Trakeostomi perkutan memerlukan penahan rasa sakit, sedasi dan penghambat neuromuskular pada pasien yang dipasang intubasi dan ventilator mekanik. Trakeostomi perkutan tidak dapat dilakukan pada pasien kegawat daruratan jalan nafas terutama pada trauma suprglotis atau orofasial. Staf medik yang ada dirumah sakit harus terlatih dan berpengalaman dalam menajemen jalan nafas, PT, bronkoskopi dan trakeostomi bedah jika PT gagal atau terjadi komplikasi. Pasien umur dibawah 16 tahun terutama umur 12 tahun tidak dapat dilakukan PT. Deformitas yang tampak jelas pada jalan nafas, jaringan parut yang sebelumnya didapatkan dari operasi seperti trakeostostomi atau sternotomi, udem leher, obesitas, gondok, atau tumor pada leher yang menyulitkan untuk palpasi lokasi lapangan operasi seperti kartilago krikoid. Pada keadaan seperti ini dapat dianjurkan untuk SST. Pembuluh darah yang tampak di bawah kulit, inflamasi, dan/ atau ruam pada lokasi operasi juga merupakan kontra indikasi PDT. Kesulitan untuk mengoptimalkan regangan leher pasien akibat trauma servical atau arthritis, adanya leher yang pendek atau akibat kifosis yang berat adalah kontra indikasi PDT. PDT harus ditunda jika hemodinamik pasien tidak stabil. Untuk melakukan PDT pada pasien yang telah diketahui mengalami gangguan jalan nafas bergantung pada opini dan pengalaman operator. Pendarahan diathesis yang tidak teratasi merupakan risiko mutlak yang dapat menimbulkan pendarahan yang tidak dapat dikontrol selama prosedur.4,5

2.4 Pembagian Trakeostomi Menurut lama penggunaannya, trakeostomi dibagi menjadi penggunaan permanen dan dan penggunaan sementara. Sedangkan menurut letak insisinya, trakeostomi dibedakan letak yang tinggi dan letak yang rendah dan batas letak ini adalah cincin trakea ke tiga. Jika dibagi menurut waktu dilakukannya tindakan, maka trakeostomi dibagi dalam trakeostomi darurat dan segera (dengan persiapan sarana sangat kurang) dan trakeostomi berencana (persiapan sarana cukup) dan dapat dilakukan secara baik.1,4,7

Pembagian trakeotomi dipandang dari kesulitan dan kedaruratannya adalah sebagai berikut :6 1. Trakeotomi biasa Trakeotomi pada penderita yang tidak sesak dan trakea mudah dicari, indikasinya : a) Tumor laring yang belum lanjut (belum sesak), persiapan biopsi. b) Tumor pangkal lidah/tonsil, persiapan radiasi atau operasi (untuk anestesi). 2. Trakeotomi sulit Di sini trakea sulit teraba, dapat terjadi karena : a) Trakea letaknya dalam, sulit dicapai; hal ini karena ada tumor koli. b) Kepala sulit ekstensi karena adanya tumor koli. c) Ada jaringan kelenjar tiroid besar di atasnya. d) Ada pembuluh vena besar karena bendungan disebabkan oleh tumor koli. e) Lubang operasi tidak konsisten di garis tengah, karena asisten memegang haak (pengait) tidak di garis tengah secara konsisten. f) Insisi terlalu pendek, lapangan operasi sempit sehingga sulit meraba trakea. g) Trakea terdorong ke lateral karena terdesak oleh tumor koli. h) Trakea tak teraba karena ada sikatrik bekas trakeotomi dahulu.

3. Trakeotomi darurat Darurat karena penderita sesak bahkan mungkin sudah sianosis; sesak karena lumen sudah menutup jalan napas lebih dari 90%.

4. Trakeotomi darurat dan sulit Kombinasi ini bisa terjadi yang sangat membahayakan jiwa penderita.

2.5 Jenis Tindakan Trakeostomi 1. Trakeostomi Bedah (Surgical) 7

Tipe ini dapat sementara dan permanen dan dilakukan di dalam ruang operasi. Insisi dibuat diantara cincin trakea kedua dan ketiga sepanjang 4-5 cm. 2. Trakeostomi Perkutan Tipe ini hanya bersifat sementara dan dilakukan pada unit gawat darurat. Dilakukan pembuatan lubang diantara cincing trakea satu dan dua atau dua dan tiga. Karena lubang yang dibuat lebih kecil, maka penyembuhan lukanya akan lebih cepat dan tidak meninggalkan scar. Selain itu, kejadian timbulnya infeksi juga jauh lebih kecil. 3. Mini tracheostomy Dilakukan insisi pada pertengahan membran krikotiroid dan trakeostomi mini ini dimasukan menggunakan kawat dan dilator.

2.6 Peralatan Trakeostomi a) Jenis Pipa Trakeostomi Cuffed Tubes Selang dilengkapi dengan balon yang dapat diatur sehingga memperkecil risiko timbulnya aspirasi Uncuffed Tubes digunakan pada tindakan trakeostomi dengan penderita yang tidak mempunyai risiko aspirasi. Trakeostomi dua cabang (dengan kanul dalam) Dua bagian trakeostomi ini dapat dikembangkan dan dikempiskan sehingga kanul dalam dapat dibersihkan dan diganti untuk mencegah terjadi obstruksi. Silver Negus Tubes terdiri dua bagian pipa yang digunakan untuk trakeostomi jangka panjang. Tidak perlu terlalu sering dibersihkan dan penderita dapat merawat sendiri. Fenestrated Tubes Trakeostomi ini mempunyai bagian yang terbuka di sebelah posteriornya, sehingga penderita masih tetap merasa bernapas melewati hidungnya. Selain itu, bagian terbuka ini memungkinkan penderita untuk dapat berbicara.2,5

b) Alat-Alat Trakeostomi

Alat yang diperlukan untuk melakukan trakeostomi adalah semprit yang berisi obat analgesia, pisau, pinset anatomi, gunting panjang tumpul, sepasang pengait tumpul, klem arteri, gunting kecil yang tajam serta kanul trakea dengan ukuran sesuai.1,5

2.7 Teknik Trakeostomi Pasien tidur terlentang, bahu diganjal dengan bantalan kecil sehingga memudahkan kepala untuk diekstensikan pada persendian atalantooksipital. Dengan posisi seperti ini leher akan lurus dan trakea akan terletak di garis median dekat permukaan leher. Kulit leher dibersihkan sesuai dengan prinsip aseptik dan antiseptik dan ditutup dengan kain steril. Obat anestetikum dengan 10%-15% Lidokain dengan 1;200.000 disuntikkan dikartilago tarakeal 1 dan 2 atau 2 dan 3 secara infiltrasi. Dimulai pada insisi transversal 2-3 mm pada midline subkrikoid dibuat pada kulit yang telah ditandai. Pasang curved mosquito forceps dapat digunakan untuk diseksi tumpul secara vertikal dan tranversal pada fasia pretrakea. Dengan ujung jari, trakea bagian depan yang telah dipotong dibebaskan dari semua jaringan sampai terasa area interkartilago. Jika terdapat isthmus, isthmus dipisahkan dari area interkartilago yang akan ditusuk. Jarum pertama bersama kateter dimasukkan melalui semprit yang berisi larutan saline untuk suction continous diarahkan pada midline trakea, posterior dan kaudal. Jarum insersi paramedian akan terpasang benar dengan percobaan berulang dituntun dengan bronkoskopik. Tanda telah masuknya jarum pada jalan udara di trakea dibuktikan dengan adanya gelembung udara pada aspirasi semprit. Pengatur jalan nafas dipastikan dengan jarum yang dimasukkan dari pipa translaringeal dengan melihat pergerakan jarum yang pelan dari pipa. Selanjutnya jarum ditarik perlahan ketika memasukkan kateter beberapa milimeter ke dalam trakea, dan diperiksa pengaturan jalan nafas dengan bronkoskopi. Saat jarum dan semprit sepenuhnya telah dilepaskan, kawat penuntun telah terpasang beberapa sentimeter ke dalam trakea. Kateter kemudian sepenuhnya dicabut jika kawat penuntun telah masuk ke lumen trakea.Untuk 9

menjaga kawat penuntun tetap pada kulit yang telah ditandai, kawat tadi dimasukkan pada dilator yang telah dilubrikasi untuk melebarkan jalan masuk ke trakea dengan gerakan memutar pelan. Dilator ini dilepaskan jika kawat penuntun ini telah tepat pada posisi yang telah ditandai. Selama menjaga posisi kawat penuntun pada kateter dan dilator yang digunakan akan mencegah trauma pada dinding posterior. Menurut arah dari tuntunan kateter dan menjaga ujungnya dengan safety ridge mengarah pada pasien agar kawat penuntun tetap pada kulit yang telah ditandai. Kateter dengan kawat penuntun dimasukkan sebagai satu unit ke dalam trakea sampai safety ridge pada kateter tepat pada kulit yang ditandai. Ujung proksimal dari kateter dan kawat dijaga agar tetap lurus, ini dapat dipastikan ujung distal dari kateter telah diposisiskan dengan baik dibelakang kawat untuk mencegah trauma dinding posterior trakea selam tindakan berikutnya. Dilator serial yang telah dilubrikasi seluruhnya dan pelebaran dimulai pada jalan masuk ke trakea. Tindakan ini dimulai dengan terlebih dahulu memasukkan kateter dan kawat penuntun pada dilator curved biru secara serentak. Untuk meletakkan alat tadi secara tepat, ujung proksimal dari dilator ditempatkan pada tanda posisi tunggal di kateter penuntun. Penempatan ujung distal dilator tepat pada safety ridge dalam kateter penuntun. Perhatikan posisi amam, dimana tiga uniut tersebut dimasukkan dengan gerakan memutar. Ketiga alat tadi dimasukkan dan ditarik sewaktu-waktu,saat memutar, untuk melakukan dilatasi yang efektif pada tempat masuk trakea. Kemudian dilator tadi dilepaskan dan kawat serta kateter tetap pada tempatnya. Pelebaran pada trakeostomi ini dilanjutkan dengan menggunakan dilator yang lebih besar. Jalan masuk trakea tadi telah dilebarkan sedikit sampai ukuran yang muat untuk pipa trakeostomi yang dipilih. Pelebaran ini memudahkan untuk memasukkan bagian balon dari pipa ke dalam trakea. Pipa trakeostomi yang akan dimasukkan sebelumnya diisi pada dilator biru yang telah dilubrikasi dengan ukuran yang sesuai. Pipa dengan balon yang kempis dimasukkan ke dalam dilator, sehingga ujungnya kira-kira 2 cm dari dilator. Sistim ini dimasukkan mengikuti kateter penuntun sampai ke safety ridge dan selanjutnya dimasukkan sebagai satu unit ke dalam trakea. Segera setelah 10

balon memasuki trakea, dilator biru, kateter dan kawat penuntun dikeluarkan. Untuk memasukkan pipa trakeostomi dual kanul, kanul yang lebih dalam dikeluarkan lebih dulu untuk insersi dan kemudian prosedur selanjutnya dapat dijalankan. Pipa trakeostomi kemudian dimasukkan pada cincinnya. Jika menggunakan pipa dengan dual kanul, kanul yang lebih dalam dimasukkan pada titik ini. Sekarang pipa telah terhubung dengan ventilator, balon dikembangkan dan pipa translaringeal dikeluarkan setelah dipastikan ventilasi telah dapat melewati pipa baru yang dimasukkan. AM melihat trakea melalui pipa trakeostomi dengan menggunakan bronkoskopi, untuk mencari daerah yang terluka pada dinding trakea posterior dan menghisap darah jika ada. Pipa trakeostomi difiksasi dengan sutura dan dibalut dengan sebaikbaiknya Pasien dihindari dari ektensi leher dan alas kepala dinaikkan 30-40 derajat selama satu jam.Pemeriksaan rontgen dada segera setelah tindakan diperlukan untuk menilai pemasangan yang benar dari pipa trakeostomi dan untuk mencegah terjadinya pneumotorak. Pemberian analgetik jika diperlukan.
6,7,10

2.8 Perawatan Pasca Trakeostomi Segera setelah trakeostomi dilakukan: 1. Rontgen dada untuk menilai posisi tuba dan melihat timbul atau tidaknya komplikasi 2. Antibiotik untuk menurunkan risiko timbulnya infeksi 3. Mengajari pihak keluarga dan penderita sendiri cara merawat pipa trakeostomi Perawatan pasca trakeostomi sangat penting karena sekret dapat menyumbat dan menimbulkan asfiksia. Oleh karena itu, sekret di trakea dan kanul harus sering diisap ke luar dan kanul dalam dicuci sekurang-kurangnya dua kali sehari lalu segera dimasukkan lagi ke dalam kanul luar. Bila kanul harus dipasang dalam jangka waktu lama, maka kanul harus dibersihkan dua minggu sekali. Kain basah di bawah kanul harus diganti untuk menghindari timbulnya dermatitis. Gunakan kompres hangat untuk mengurangi rasa nyeri pada daerah insisi.1,2,7 11

2.9 Dekanulasi Pipa trakeostomi jangan dibiarkan lebih lama dari waktu yang diperlukan, terutama pada anak. Harus diangkat secepat mungkin untuk mengurangi timbulnya trakeobronkitis, ulserasi trakea, stenosis trakea, trakeomalasi, dan fistula trakeokutan menetap. Segera setelah keadaan pasien membaik, ukuran pipa trakeostomi diperkecil sampai ukuran yang memungkinkan udara dapat memintas pipa menuju saluran nafas bagian atas. Hal ini menolong menghindari ketergantungan fisiologik pada pipa yang besar akibat menurunnya resistensi pernafasan. Kemudian pipa ditutup dan dinilai apakah jalan nafas adekuat, kemampuan menelan dan mengeluarkan sekret. Jika pipa dapat ditutup selama 8 12 jam, pipa dikeluarkan dan fistel trakeokutan ditutup. Segera setelah dekanulasi, pasien harus diamati dengan ketat dan alat yang diperlukan untuk mendapatkan jalan nafas kembali selalu harus tersedia. 7,8,9

Faktor Penyulit Dekanulasi 1. Kondisi yang membutuhkan trakeostomi secara persisten 2. Dislokasi dinding anterior trakea 3. Jaringan granulasi di sekitar stoma 4. Edema mukosa trakea 5. Ketergantungan emosional terhadap trakeostomi 6. Ketidakmampuan mentoleransi resistensi saluran nafas atas 7. Stenosis subglotis 8. Trakeomalasia 9. Inkoordinasi refleks pembukaan laring 10. Perkembangan laring yang terganggu akibat trakeostomi jangka panjang.

12

2.10 Komplikasi Komplikasi trakeostomi dibagi menjadi:8,9 1. Segera a. Apnea akibat hilangnya rangsangan hipoksia pernapasan b. Perdarahan Perdarahan dapat terjadi akibat robeknya pembuluh darah utama di leher terutama di bawah cincin trakea ke-4. Untuk mencegah dapat dilakukan palpasi pada regio substernal terlebih dahulu untuk mengetahui daerah yang terdapat pulsasi sebelum melakukan tindakan pembedahan. c. Pneumothoraks dan pneumomediastinum d. Trauma kartilago krikoid 2. Menengah a. Trakeitis dan trakeobronkitis b. Erosi trakea dan perdarahan c. Hiperkapnea d. Atelektasis e. Pergeseran pipa trakeostomi Pasien trakeostomi membutuhkan pengawasan ketat untuk mencegah terjadinya komplikasi, terutama dalam beberapa hari postoperasi. Salah satu komplikasi yang paling berbahaya dari trakeostomi adalah dekanulasi tidak sengaja yang berlangsung

sebelum saluran udara antara kulit dan trakea matang, kira-kira 5 sampai 6 hari setelah prosedur. jika stoma belum cukup matang, maka jaringan akan saling tumpang tindih saat tabung trakeostomi dilepaskan. dekanulasi tidak sengaja sebelum keadaan saluran stabil terbentuk dapat menyebabkan hilangnya saluran udara. Beberapa yang dapat mempengaruhi pasien untuk pelepasan tabung secara paksa, termasuk : (a) melonggarkan tali/ jahitan pengaman tabung trakeostomi. (b) penggunaan tabung trakeostomi yang panjangnya bisa diatur. (c) batuk yang berlebihan.(d) seorang pasien yang lebih

13

berat

badan

dengan

saluran

memanjang

dari

kulit

trakea

menyebabkan posisi tabung tidak pada semestinya. f. Obstruksi pipa trakeostomi g. Emfisema subkutan h. Aspirasi dan abses paru

3. Lanjut a. Fistel trakeokutan menetap b. Stenosis laring atau trakea c. Granulasi trakea d. Trakeomalasia e. Kesukaran dekanulasi f. Fistel trakeoesofagus g. Masalah jaringan parut trakeostomi. h. Infeksi stoma

Trakeostomi dipertimbangkan sebagai luka bersih yang terkontaminasi. Kejadian infecti yang dilaporkan sangat bergantung pada kriteria infeksi dalam penelitian individu yang dipertimbangkan. pada dasarnya, sewaktu tingkat infeksi stomal dilaporkan berkisar 36% oleh Stauffer, Olson, dan Petty (1981), kejadian selulitis dan purulense secara umum telah dilaporkan sekitar 3% - 8% ( Delayet dkk, 2006). Infeksi stoma biasaynya muncul sebagai infeksi yang lambat, sellulitis ringan, atau penggumpalan jaringan. infeksi yang serius seperti mediastinitis, fasciitis, abscess, dan osteomyelitis klavikularis jarang terjadi, akan tetapi, ketika itu terjadi, dapat mengakibatkan hilangnya jaringan trakea, kebororan udara yang besar, dan pendarahan (Snow, Richardson, and Flint, 1981).7,8,9

14

BAB 3 KESIMPULAN

Trakeostomi adalah suatu tindakan dengan membuka dinding depan/anterior trakea untuk mempertahankan jalan nafas agar udara dapat masuk ke paru-paru dan memintas jalan nafas bagian atas. Menurut lama penggunaannya, trakeostomi dibagi menjadi penggunaan permanen dan dan penggunaan sementara, sedangkan menurut letak insisinya, trakeostomi dibedakan letak yang tinggi dan letak yang rendah dan batas letak ini adalah cincin trakea ke tiga. Jika dibagi menurut waktu dilakukannya tindakan, maka trakeostomi dibagi dalam trakeostomi darurat dan segera dengan persiapan sarana sangat kurang dan trakeostomi berencana (persiapan sarana cukup) dan dapat dilakukan secara baik. Komplikasi trakeostomi adalah apnea akibat hilangnya rangsangan hipoksia pernapasan, perdarahan, trauma, dan pneumotoraks.

15