Terapia cu unde soc extracorporeale in fasciita plantara

Dr.Sebastian Diaconescu Dr.Delia Cinteza Dr.Simona Popescu Dr.Gina Galbeaza Dr.Augustin Dima Dr.Victorita Marcu Dr.Daniela Poenaru

Premize
unde

de presiune cu energie mare generate in afara organismului si focalizate intr-un anume punct in interiorul acestuia folosite in anii 80 in tt litiazei biliare, renourinare, salivare, in 90 ptr consolidarea fracturilor, pseudartroze, actualmente in diverse afectiuni musculoscheletale

Efecte biologice
Efecte analgetice scaderea selectiva a transmisiei prin fibre mici nemielinizate control central al inputului senzitiv eliberare neuropeptide Efectele sunt dependente de nivelul de energie si de nr de impulsuri utilizate

Teorii
microtrauma

produsa de undele proiectate asupra ariei dureroase creeaza neovascularizatie ce promoveaza vindecarea tisulara in durerea cronica, creierul a uitat de suferinta si nu face nimic ptr salvarea zonei afectate; prin ESWT se produce un nou proces inflamator si centrul reactioneaza trimitand nutrientii necesari focalizat ptr a promova refacerea

Metodologie
Terapie neinvaziva terapie cu densitate de energie inalta: o sedinta de 45 min sub anestezie ( bloc regional sau anestezie generala ) NB-durere; repaus+analgetice terapie cu densitate joasa de energie-3 sedinte; nu determina durere

Reactii adverse posibile

durere

in timpul si imediat dupa aplicatie petesii, echimoze, tumefactie locala, hematoame superficiale hiperestezie, parestezii spasme musculare, crampe, tensiune musculara tumefactie articulara ( 48 h ) transpiratii, ameteli, tremor, paloare greata

Contraindicatii

aplicatia pe regiunea toracica sau plamani coagulopatii sau medicatie anticoagulanta graviditate regiuni nervoase sau vasculare litotritie osoasa tumori osoase infectii osoase pseudartroze infectate cartileje de crestere istoric de ruptura de ligament fascial plantar metal implantat in zona

Fasciita plantara
iritatia

si inflamatia fasciei plantare fasciei plantare la nivelul insertiei pe tuberozitatea mediala calcaneu; durerea apare pe fata medioplantara a calcaneului, pe partea laterala a gleznei sau dorsolaterala a piciorului

Factori predispozanti

greutatea crescuta sporturi ce implica alergatul pe suprafete dure (tenisul, baschetul ), dansul si mersul pe distante lungi nonsportivi ce incarca prelungit pes planus, pronatia calcaiului artic subtalara cresc tensiunea in fascia plantara pes cavus-rigidizeaza piciorul cu cresterea tensiunii in fascia plantara retractura tendonului ahilian ( limiteaza dorsiflexia, creste pronatia compensatorie ) incaltamintea necorespunzatoare

Mitul osteofitelor

osteofitul calcanean nu reprezinta cauza durerii si nu este patognomonic in fasciita plantara este bioprodusul tractiunii cronice a fasciei de calcaneu studiile anatomice au aratat ca osteofitele sunt localizate la originea tendinoasa a short flexors of the toes, mai degraba decat la originea fasciei plantare suferinta algica este data de inflamatia si microrupturile fasciei plantare au fost gasite la 50% din pacientii cu fasciita plantara ( mai mult cu 15% decat prevalenta la pacienti asimptomatici ) formarea lor are loc cu inaintarea in varsta

Diagnostic
Clinic tabloul clinic-durere si stiffness la coborarea din pat ( dimineata ), dupa perioade prelungite de inactivitate sau de mers prelungit, exacerbata de urcarea scarilor sau de toe raises anamneza profesionala si comportamentala Imagistic ecografic-ingrosarea fasciei, edem periinsertie, dezorganizare, hipoecogenitate la nivelul insertiei RMN-cresterea in grosime, modificari insertie; mai utila in dg diferential ( periostita in SA, fractura de stress )

Tratament
tt

standard ptr fasciita plantara este conservator, cu rezultate in general foarte bune, cu toate acestea 10 % din pacienti nu raspund alternative finale-chirurgia sau ceva superior interventia chirurgicala este recomandata uneori, rata de insucces fiind insa intre 2 si 35 %

Referinte din literatura de specialitate

FDA

recomanda ESWT in fasciita cronica plantara cu sau fara osteofit calcanean (simptome de 6 luni sau mai mult ) care nu raspunde la tt conservator De Lisa propune ESWT ca alternativa a interventiei chirurgicale datorita beneficiilor si riscurilor scazute ale procedurii Brotzman ia in considerare ortotripsia cu rezultate optime in procente ce depasesc 80% la urmarirea pe termen lung si fara reactii adverse comparativ cu interventiile chirurgicale ( durere recidivanta, colapsul arcului plantar )

Referinte din literatura de specialitate

Buchbinder

Australia studiul a inclus pacienti cu simptomatologie de cel putin 6 saptamani autorii au folosit nivele energetice mult diferite de cele aprobate de FDA doza ptr grupul placebo nu a fost nesemnificativa conducatorul studiului este un non clinician

Obiectiv
determinarea

eficacitatii si sigurantei terapiei cu unde de soc extracorporeale de energie joasa la pacientii cu fasciita plantara care au urmat fara succes cel putin 3 modalitati conservatoare de faza 1 sau 2 acestea includ educatia individuala, kinetoterapie ( in principal stretching ), modificarea incaltamintei, masajul cu gheata, medicatia antiinflamatoare, ortezarea, injectiile cu cortizon, fizioterapie-ultrasunet, laser,masaj, masaj profund de frictiune

Material si metoda
studiul

a fost prospectiv, randomizat, placebo controlat, single blindevaluatorul evaluarile au fost facute de un medic care nu a avut cunostinta despre apartenenta pacientilor la unul dintre cele 2 grupuri ( de studiu sau placebo )

Material si metoda

in studiu au fost inrolati 40 pacienti cu fasciita plantara proximala unilaterala care au cel putin 6 luni de simptomatologie dizabilitanta criteriile de excludere au fost inflamatia locala sau infectia, boli neurologice, sarcina, tumori, prezenta pacemaker cardiac, terapie anticoagulanta, prezenta unui implant mecanic zonal,isroric de ruptura a fasciei plantare din totalul de 40 pacienti, 23 au fost femei; varsta medie a fost 51,7+-14,3 ani un grup de 35 indivizi ( 19 femei, varsta medie 51,9+-11,9 ) a fost folosit ca lot de control varsta medie in cele 2 grupuri nu difera semnificativ statistic ( p=0,89 ) pacientii au fost similari dpdv al varstei, inaltimii si grreutatii

Material si metoda
toti

pacientii au primit anterior tt conservator, fara succes acesta include educatia individuala, kinetoterapie ( in principal stretching plantar si al tendonului ahilian),modificarea incaltamintei ( cu sau fara inaltatoare plantare ), masaj cu gheata, medicatia antiinflamatoare,ortezarea ( nocturna,acomodativa ) injectiile cu cortizon,fizioterapia-ultrasunet, laser, masaj profund de frictiune nici o terapie aditionala nu a fost permisa pe parcursul studiului

Evaluarea

durerea matinala la mers ( primul pas ) si cea la presiune pe calcaneu au fost evaluate pe scala VAS a fost inregistrat de asemenea timpul de mers confortabil grosimea fasciei plantare a fost masurata ecografic, conditia necesara intrarii in studiu fiind cel putin 4 cm de grosime, hipoecogenitate si alterare a patternului fibrilar scorul Roles si Maudsley periodicitatea evaluarilor: la inceput, dupa cele 3 aplicatii si respectiv 3 luni mai tarziu

Evaluare
Scorul Roles si Maudsley 1-excelent- fara simptome, abilitatea de a merge fara durere, pacient satisfacut cu tratamentul 2-bun-simptomele scad semnificativ in intensitate,pacient satisfacut cu tratamentul, abilitate de a merge mai mult de 1 h fara durere 3-acceptabil-simptomatologie oarecum ameliorata,durere diminuata fata de momentul inceperii tratamentului,pacient oarecum satisfacut 4-rau-simptomatologia inrautatita sau in nici un caz mai buna, pacientul nesatisfacut de rezultatele tratamentului

Material si metoda
toti

pacientii tratati au primit 2000 socuri o data pe saptamana,3 saptamani consecutiv, la o presiune de 2,5 bari si la o frecventa de 10 hz cei din grupul placebo au beneficiat de numai 50 socuri per sedinta, la aceeasi parametri mentionati anterior a fost folosit gel ca mediu de contact intre aplicator si piele la locul dureros

Material si metoda

Procesul tratamentului pozitia pacientului-cu fata in jos, piciorul sustinut sub glezna,localizare manuala a pct dureros prin palpare localizarea manuala a punctelor dureroaseprin palpare in jurul calcaiului si pe talpa aplicare de gel se porneste terapia cu 400 de socuri in jurul punctului cel mai dureros, subsecvent se trateaza cel mai dureros punct cu 1000 de socuri, apoi se aplica succesiv in tesuturile inconjuratoare incluzand aponevroza plantara si tendonul ahilian

Rezultate care demonstreaza omogenitatea loturilor comparate

cele

2 grupuri au fost similare dpdv al indicatorilor demografici ( varsta, sex ) vechimea suferintei este aceeasi ( cel putin 6 luni ) scorul initial VAS nu difera semnificativ durata de mers confortabil initiala este de 10 min ptr ambele categorii scorul Roles si Maudsley de pornire este 4 ptr toti pacientii

Lot studiu Distributie sex

43% Femei Barbati 57%

Lot martor Distributie sex

46% 54%

Femei Barbati

Rezultate si discutii
Scaderea durerii pe scala VAS: de la 8,51(prett )-2,25 (final)-2,1(3 luni ) in lotul de studiu de la 8,4 (prett)-7,1(final)-6,9(3 luni )-in lotul martor

E v o lu tia d u r e r ii
10 8 Scara VAS 6 4 2 0 Lo t s tu d iu lot m a rto r p re tt 8 .51 8 .4 2.2 5 3 s apt 2 .2 5 7.1 2 .1 3 lu n i 2 .1 6 .9 8 .5 1 .4 7.1 6 .9 L o t s tu d iu lo t m a rto r

Rezultate si discutii
Scorul Roles si Maudsley valoarea de plecare a fost 4 in ambele grupuri in lotul studiat, scorul 1sau 2 a fost atins la 3 saptamani de 85%, iar la 3 luni de 84% din pacienti aceleasi valori nu au fost reusite decat de 23, respectiv 25% din indivizi

Scor Rolles & Maudsley Lot studiu

100% 100% 80% 60% 40% 20% 0% prett 3 sapt 3 luni 15% 16% Scor 3- 4 Scor 1-2 85% 84%

Scor Rolles & Maudsley Lot martor

120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% Prett 3 sapt 3 luni 23% 25% 100% 77% 75% Scor 3-4 Scor 1-2

Rezultate si discutii
Durata de mers confortabil toti pacientii au pornit de la o durata de mers confortabil de 10 min la 3 saptamani 85% din lotul studiat si 20% din cel martor au mers 2 h confortabil la 3 luni procentele s-au mentinut similare, 83-21%

Durata de mers confortabil

90% 80% 70% 120 minute 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0% Prett 3 sapt 3 luni 20% 21% Lot studiu Lot martor 85% 83%

Rezultate si discutii
Grosimea fasciei plantare valorile medii initiale au fost similare (5,92-5,87 ) la 3 saptamani au fost gasite urmatoarele grosimi: 5,22-5,83 la 3 luni:5,2-5,81

Grosimea medie a fasciei plantare

6 5.8 5.6 5.4 5.2 5 4.8 Prett 3 sapt 3 luni Lot martor 5.22 5.2 Lot studiu 5.87 5.92 5.83

5.81

Rezultate si discutii
Valorile

VAS inainte de trial nu au fost semnificativ diferite intre cele 2 grupuri Schimbarile in valorile scorului Roles si Maudsley ( la scor 1 sau 2 ) la cele 2 grupuri de tt la cele 2 evaluari au fost semnificative statistic De asemenea scaderile grosimii fasciei plantare masurate ecografic au fost semnificative statistic

Concluzii
tratamentul

cu unde de soc extracorporeale la pacientii cu fasciita plantara prezinta avantajul eficacitatii, sigurantei si noninvazivitatii complianta la tratament este foarte buna raspunsul se mentine pe termen mediu ( 3 luni ), spre deosebire de terapiile de medicina fizica clasice

Relatia cost-beneficiu
costuri

mari, DAR si cele ale medicamentelor sunt de asemenea ridicate beneficiile dpdv social sunt incomensurabile: pacientii se pot intoarce la realizarea ADLurilor si la locul de munca imediat, nu exista costuri sau pierdere a zilelor de munca ptr angajat si angajator infectiile postoperatorii pot necesita asistenta medicala foarte costisitoare 2 oportunitati, o singura sansa Ce ai alege tu ca pacient ?