Professional Documents
Culture Documents
August 2009
Acest material a fost creat n cadrul Proiectului Phare Suport pentru dezvoltarea serviciilor comunitare de sntate mental i dezinstituionalizarea persoanelor cu probleme de sntate mintal, Componenta B Dezvoltarea centrelor comunitare de sntate mintal.
Salvai Copiii Romnia este o organizaie neguvernamental, de utilitate public (HG 2262/2004), non-profit, care promoveaz de 18 ani drepturile copilului, n acord cu Convenia Naiunilor Unite cu privire la Drepturile Copilului. Este membr a Alianei Internaionale Salvai Copiii i este implicat n proiecte de educaie, protecie social i advocacy pentru copiii aflai n dificultate. Salvai Copiii militeaz pentru stoparea violenei asupra copilului prin propuneri de reforme legislative, campanii i programe de educare a adulilor prini i specialiti n vederea utilizrii celor mai eficiente i adecvate metode de educare a copilului, dezvoltarea de servicii comunitare de consiliere i sntate mental. Pentru mai multe informaii despre Salvai Copiii i proiectele derulate, vizitai: www.salvaticopiii.ro.
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei Tulburrile de anxietate la copii i adolesceni. Ghid de psihoeducaie pentru profesionitii din domeniul sntii i educaiei / Organizaia Salvai Copiii. - Bucureti : Speed Promotion, 2009 ISBN 978-973-8942-78-3 159.922.8
Cuprins
Introducere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Capitolul I Mecanismele apariiei i meninerii anxietii la copil i adolescent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 I.1. Despre cauzele anxietii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 I.2. Autoreglarea emoional factor de protecie pentru sntatea mental a copilului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Capitolul II Psihoeducaia tulburrilor de anxietate la copii i adolesceni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 II.1. Anxietatea de separare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 II.2. Tulburarea de anxietate generalizat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 II.3. Refuzul colar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 II.4. Anxietatea social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 II.5. Atacul de panic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 II.6. Tulburarea obsesiv-compulsiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 II.7. Stresul posttraumatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Bibliografie selectiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
INTRODUCERE
De ce o iniiativ ce vizeaz tulburrile de anxietate la copii i adolesceni?
1 din 4 copii are o problem de anxietate, prevalena tulburrii clinice fiind n medie de 15%. Tulburrile de anxietate reprezint cele mai frecvente probleme de sntate mental la copii i adolesceni, cu consecine negative, dificil de perceput imediat, asupra strii de bine a copilului i asupra funcionrii lui de zi cu zi. Una dintre cele mai evidente consecine negative este limitarea explorrii noului, ceea ce duce la o micorare a zonei de confort a copilului i a familiei acestuia. Trim ntr-o lume impredictibil, uneori haotic, n care reaciile de fric i anxietate par a fi mai mult dect fireti. Anxietatea reprezint reacia la o ameninare perceput, nu neaprat real. Frica ns este o reacie intens pe care o manifestm n faa unei ameninri reale, imediate. Este natural, automat i necesar pentru supravieuire s ne fie fric. Copiii nva frica din interaciunea cu prinii i cu mediul, aa cum ulterior vor nva anxietatea. Anxietatea este relaionat cu frica, tinde s fie asociat mai puin cu evenimentele actuale, prezente, ci mai degrab cu anticiparea fricii sau a disconfortului emoional.
Prevalena tulburrilor de anxietate n rndul copiilor i adolescenilor (Chorpita, 2007)
Tulburare de anxietate Anxietatea de separare Tulburarea de anxietate generalizat Anxietatea social Fobiile specifice
Prevalena 3.5-12.9%
Vrsta Puncte critice ntre 5 i 6 ani, 7 i 9 ani, 12 i 14 ani. Mai frecvent n preadolescen i adolescen Mai frecvent n preadolescen i adolescen Distribuie egal
(cont.)
2.9-12.4%
1.1-6.3% 3.4%-9.2%
Prevalena 0.8-4%
Gen
Vrsta
Mai frecvent n rndul Mai frecvent n baieilor adolescen Mai frecvent n rndul Mai frecvent n fetelor adolescen Mai frecvent n rndul Rezultate mixte fetelor
4.7% 1-3%
Aa cum se observ n tabelul de mai sus, cea mai frecvent tulburare de anxietate este cea de separare, dup care urmeaz anxietatea generalizat, anxietatea social, fobiile specifice i tulburarea de panic. n tabelul de mai jos sunt descrise tulburrile de anxietate la copii i adolesceni, cu caracteristicile lor eseniale.
Fobiile i tulburrile de anxietate la copii i adolesceni (DSM-IV-TR)
Caracteristici eseniale Teama pronunat i persistent de obiecte i situaii specifice. Tipuri frecvente: animale, injecii, mediul nconjurtor, altele. Prezena unui atac de panic recurent i neateptat (ex. perioade de fric intens, nsoite de simptome somatice i cognitive). Apar preocupri persistente legate de posibilitatea de a face un nou atac precum i ngrijorri cu privire la implicaiile sau consecinele atacului de panic; Anxietatea legat de prezena n locuri sau situaii din care este dificil s iei sau n care nu poi primi ajutorul de care ai nevoie (de pild n cazul n care ar surveni un atac de panic sau apar simptome specifice). Teama pronunat i persistent de situaii sociale sau care presupun performan.
(cont.)
Agorafobia
Caracteristici eseniale Obsesii recurente i/sau compulsii. Obsesiile sunt idei persistente, gnduri, impulsuri sau imagini trite ca fiind intruzive i inadecvate, ceea ce genereaz o anxietate pronunat. Compulsiile sunt comportamente repetitive sau acte mentale care au scopul de a reduce anxietatea.
Stresul posttraumatic
Urmeaz expunerii la un eveniment traumatic extrem care determin o fric intens, neajutorare sau groaz. Persoana dezvolt un tipar caracteristic al simptomelor care include: reexperimentarea evenimentului traumatic, evitarea Anxietatea, o persistent destimulilora familiei trauma, o activare problem a sntate asociai cu crescut psihofiziologic. Anxietate i ngrijorare excesiv i de durat n legtur cu anumite evenimente sau activiti. Anxietatea excesiv ce apare n legtur cu separarea de cas sau de persoanele de care copilul este ataat.
American Psychiatric Association (2000)
Frica i anxietatea sunt frecvente n viaa copilului. Fiecare copil a trit cel puin o experien scurt de anxietate, fa de care a reacionat prin evitare sau ieire din situaie. Anxietatea se nva din familie. Studiile arat c majoritatea copiilor cu o problem de anxietate au cel puin un printe cu o problem de anxietate. Copiii cu prini anxioi prezint un risc de 7 ori mai mare de a dezvolta tulburri de anxietate, comparativ cu copiii ai cror prini nu au anxietate. Similar, fratele sau sora unui copil anxios prezint un risc mult mai mare de a nva anxietatea, comparativ cu ceilali copii care nu au acest context zilnic de nvare. De exemplu, fobiile specifice au cea mai sczut conexiune genetic, fiind necesare alte condiii de nvare a anxietii, n timp ce tulburarea de panic are cea mai mare condiionare genetic.
Care este intervenia cea mai eficient n abordarea copiilor cu tulburri de anxietate?
Anxietatea este o tulburare care apare ca rezultat al interaciunii dintre vulnerabilitatea biologic a copilului, vulnerabilitatea psihologic, nvat din familie i din contextul de via al copilului (coal, comunitate) i evenimentele stresante de via. Dac anxietatea copilului este rezultatul interaciunii acestor factori, tratamentul anxietii implic modificri sau schimbri n context care s faciliteze nvarea de ctre copil a unor mecanisme adecvate de rspuns la fric, nelinite sau team. Contextul nglobeaz: comportamentul sau reaciile prinilor, mesajele pe care acetia le transmit copilului i mediul educaional n care copilul nva. Tratamentul anxietii copilului este reprezentat de: - intervenia asupra prinilor, prin reducerea anxietilor acestora; - intervenia n mediul educaional, la grup sau n clasa de copii; - intervenia adresat direct copilului;
(cont.)
Aspectele dezvoltrii Reglarea biologic Permanena obiectului Formarea relaiei de ataament Explorarea lumii externe Gndire magic Autonomie Autocontrol
Frica i anxietatea Frica de zgomote puternice Frica de pierdere a suportului Frica de strini Anxietatea de separare Frica de animale Frica de creaturi imaginare Frica de ntuneric Frica de furtuni Frica de pierdere a persoanei de ngrijire Frica de coal ngrijorare Preocupri legate de rnirea corpului i pericolul fizic Preocupri i frmntri sociale Anxietatea social Panica
6-10 ani
Adaptare colar Operaiile concrete: inferena relaiilor cauz efect i anticiparea evenimentelor negative nelegerea social Prieteniile Identitatea Operaiile formale: catastrofizarea simptomelor fizice Relaii sexuale Schimbri fizice
Inhibiie comportamental
10
CAPITOLUL I
MECANISMELE APARIIEI I MENINERII ANXIETII LA COPIL I ADOLESCENT I.1. Despre cauzele anxietii
Anxietatea are cauze multiple. Studiile arat c exist o multitudine de factori care cauzeaz anxietatea la copii i adolesceni: - factori biologici (temperament, senzitivitatea pentru anxietate); - factori psihologici (ataamentul, percepia controlului); - factori sociali (familie, coal, prieteni etc.);
Copiii cu o personalitate sensibil prezint risc crescut pentru dezvoltarea tulburrilor de anxietate
Aceti factori acioneaz de cele mai multe ori mpreun, sub forma unei combinaii ntre personalitatea sensibil a copilului i varietatea experienelor pe care acesta le triete, ceea ce conduce la intensificarea i accentuarea problemelor de anxietate. Personalitatea senzitiv a copilului l predispune pe acesta la receptivitate crescut fa de evenimente negative, obiectele i informaiile interpretate ca fiind amenintoare. Cu alte cuvinte, copiii cu personalitate senzitiv se supr, se sperie, se nfricoeaz, se ntristeaz mult mai uor dect o fac ceilali copii. Acest tip de personalitate reprezint un factor de risc n ceea ce privete varietatea emoiilor negative pe care copilul le triete de-a lungul vieii (poate s genereze tulburri de anxietate i uneori depresie).
11
a. Vulnerabilitatea genetic
Caracteristicile temperamentului copilului, un indicator al riscului de anxietate
Temperamentul se caracterizeaz prin modul n care copilul reacioneaz la stimuli i situaii noi. Dimensiunile temperamentului sunt: nivelul de activitate, ritmicitatea, apropiere retragere, adaptabilitatea, intensitatea, timpul de reacie, dispoziia afectiv, distractibilitatea i persistena ateniei. Exista astfel mai multe tipare temperamentale: temperamentul uor, cel dificil i cel greu de urnit. Temperamentul uor se caracterizeaz prin adaptabilitate crescut i se manifest la aproximativ 60% dintre copii. Temperamentul dificil i cel greu de urnit se caracterizeaza prin reactivitate negativ i se manifest la 15%-23% dintre copii. Temperamentul cu risc pentru anxietatea de separare se manifest prin afectivitate negativ/nevroz i abilitate sczut de control atenional i emoional (capacitatea limitat de distragere a ateniei de la stimuli amenintori i de autoreglare emoional).
12
Studiile arat c aceti indicatori comportamentali: - se manifest la aproximativ 10-15% dintre copii; - au o baz genetic; - reprezint un important factor de vulnerabilitate n dezvoltarea tulburrilor de anxietate; copiii care prezint inhibiie comportamental pot dezvolta dou sau mai multe tulburri de anxietate (Rosenbaum et alii, 1988);
Mecanisme neuronale
Exist 2 mecanisme neuronale care intervin n motivarea comportamentului copilului: sistemul de activare comportamental (BAS); sistemul de inhibare comportamental (BIS); BIS este un sistem cerebral elementar, care semnaleaz posibilitatea pericolului sau represaliilor, ceea ce contribuie la ntrirea comportamentului de evitare. Activarea BAS se asociaz cu receptivitatea crescut la semnalele care au legtur cu recompensarea i absena sanciunii. Efectele comportamentale ale activrii BAS constau n intensificarea comportamentului. Activarea BIS se asociaz cu receptivitatea crescut la semnalele care au legtur cu prezena pedepsei, absena recompensei i contactul cu situaiile noi. Efectele comportamentale ale activrii BIS constau n inhibarea comportamentului i creterea nivelului ateniei. Cele doua sisteme interacioneaz i se coordoneaz reciproc. Studiile arat c, coordonarea lor nu este dezvoltat complet n primii ani de via. Aa se explic de ce bebeluul adesea se apropie sau ncearc s ating stimuli noi, n ciuda stresului pe care l resimte. n acest stadiu de dezvoltare se pare c stimulii noi activeaz att BAS ct i BIS.
Emoionalitatea negativ
Este un factor de temperament sau personalitate care se refer la instabilitatea psihologic i predilecia pentru experiene emoionale negative. Copiii cu inhibiie comportamental mare prezint de asemenea nivele nalte ale emoionalitii negative; aceasta se asociaz cu valori ridicate ale anxietii i depresiei, dar i cu tulburri de conduit. Indicatorii de observare ai acestui factor sunt reactivitatea negativ i retragerea. Studiile pe gemeni arat c emoionalitatea negativ este parial determinat genetic i este un important factor de predicie al tulburrilor emoionale. Emoionalitatea negativ i controlul voluntar au o contribuie major n dezvoltarea anxietii.
13
Reaciile la stimuli noi sau la pedeaps cresc emoionalitatea negativ, n special n cazul copiilor care prezint o mare activare a sistemului de inhibare comportamental (SIC). Emoionalitatea negativ este o condiie esenial, necesar pentru dezvoltarea anxietii dar nu este suficient. Studiile arat c o combinaie dinamic ntre o emoionalitate negativ ridicat i un nivel sczut de control voluntar se asociaz puternic cu dezvoltarea anxietii.
Nivelul sczut al controlului voluntar este un factor cheie n dezvoltarea anxietii la copil i adolescent. Un nivel nalt al controlului
voluntar permite copilului s dezvolte procese de autoreglare sub forma ateniei sau a altor comportamente de coping, care pot s previn sau s moduleze experinele negative datorate prezenei unor stimuli aversivi. Un nivel sczut de control voluntar, datorat unor slabe capaciti temperamentale sau unor nalte solicitri situaionale, determin slabe capaciti de a face fa stresului. Copiii cu nivele nalte de nevrotism au o foarte mare nevoie de control voluntar deoarece se expun la muli stimuli negativi la care reacioneaz mult mai intens dect o fac ali copii.
14
Inhibiia comportamental, emoionalitatea negativ crescut i controlul voluntar sczut pot predispune copiii la comportamente care conduc la izolarea sau respingerea lor de ctre grup, ceea reprezint un important factor de risc suplimentar pentru tulburrile de internalizare, cum ar fi depresia i anxietatea (Baker, Milich & Manolis, 1996).
Relaiile de ataament
Cel puin o parte din relaia de ataament a copilului cu persoana de ngrijire este o funcie a trsturilor temperamentale, att ale copilului ct i ale persoanei de ngrijire, ceea ce nseamn c relaia de ataament poate media rolul temperamentului n ceea ce privete reactivitatea emoional negativ de mai trziu sau inhibiia comportamental (Goldsmith & Alansky, 1987). Studiile care au investigat reactivitatea emoional negativ a bebeluilor n corelaie cu tipul de ataament dezvoltat ulterior, au artat c bebeluii cu o nalt reactivitate emoional negativ au fost identificai ca avnd o relaie de ataament insecurizant (evitant sau rezistent).
Biasarea atenional
Cercetrile au artat c persoanele anxioase manifest o biasare atenional n ceea ce privete stimulii amenintori. Procesele reactive, asociate cu emoionalitatea negativ crescut i controlul voluntar sczut, pot avea un impact mare asupra dezvoltrii reprezentrilor cognitive interne ale copiilor despre ei nii, despre ceilali i despre lume. Emoionalitatea negativ crescut, asociat cu concentrarea ateniei pe aspectele amenintoare ale mediului i dezvoltarea de reprezentri privind lipsa de competene personale pot s conduc la generalizarea i stabilizarea rspunsurilor anxioase n situaii amenintoare sau ambigue (Hock, Krohne & Kaiser, 1996). Temperamentul poate fi influenat i de ali factori care predispun copilul la apariia anxietii. Factorii externi, de mediu i dezvoltare, pot modera exprimarea temperamental n primii trei ani de via.
prini care au copiii cu reactivitatea emoional crescut au tendina de a-i proteja de situaiile cu un anumit grad de disconfort, reducnd frecvena expunerii la stimuli nefamiliari sau srind repede n ajutor pentru a oferi linite i confort, atunci cnd experiena nou nu poate fi evitat (Thompson & Calkins, 1996). Comportamentul de evitare al copilului limiteaz posibilitatea acestuia de a face noi achiziii i genereaz o imagine negativ att asupta mediului ct i asupra abilitii lui de a face fa situaiilor, ceea ce poate fi o surs de disconfort pentru experiene viitoare, care ntrete evitarea i retragerea.
b. Vulnerabilitatea psihologic
Controlul perceput
Controlul perceput se refer la credina c cineva poate s controleze evenimentele interne i externe. Personalitatea senzitiv a copilului poate fi accentuat n funcie de tipul experienelor de via pe care le triete. Cele mai puternice influene vin din sfera controlului pe care copilul l deine asupra lucrurilor care i se ntmpl n via. Studiile au artat c acei copii care nu simt c au control sunt mult mai predispui s aib reacii negative intense la evenimentele negative. Acest sentiment de a nu controla lucrurile are un impact negativ puternic asupra dezvoltrii copilului deoarece i limiteaz oportunitile de a explora mediul nconjurtor, de a face fa provocrilor, de a nva noi abiliti care s-l ajute n situaiile viitoare, de a solicita ajutorul atunci cnd are nevoie. Cel mai important lucru este ca un copil s-i dezvolte ncrederea c poate s fac fa situaiilor negative.
tiinific c experinele timpurii legate de imposibilitatea de a controla ceea ce se ntmpl, conduc la generalizarea tendinei de a percepe i interpreta experinele de via ca fiind n afara controlului personal (Corpita, Barlow, 1998). Aceste biasri ale percepiei i interpretrii experienelor de via conduc la creterea emoionalitii negative.
18
Hiperprotecia este definit ca o implicare excesiv a printelui care controleaz mediul copilului, ceea ce conduce la minimizarea experinelor negative trite de copil. Limitarea participrii la anumite activiti extrafamiliale, blocarea unor surse de informaii (ex. tirile), ascunderea unor evenimente neplcute din familie (ex. boal sau probleme de familie) pun copilul n situaia de tri foarte puine contexte n care poate s experimenteze succesul de a face fa emoiilor negative, de a stpni evenimente noi i amenintoare. Copiii au nevoie s experimenteze anxietatea, frustrarea, dezamagirea pentru a ti cum s fac fa situaiilor dificile; singurul mod prin care nva s dein controlul este s se pun n situaiile respective, s le experimenteze, nu s le evite.
19
Senzitivitatea n anxietate
Activarea emoional poate fi gestionat prin reinterpretarea contextelor care provoac emoii.
20
n cadrul unei cercetri experimentale copiilor subieci le-au fost prezentate pe calculator perechi de cuvinte, constatndu-se c, acei copiii cu nivel ridicat de anxietate erau mult mai nclinai s acorde atenie cuvintelor amenintoare cum ar fi accident. Sunt de asemenea studii care arat c, copiii anxioi sunt mai predispui s interpreteze situaiile ambigue ca fiind periculoase. De exemplu, cnd copiii erau ntrebai dac auzi un zgomot la miezul nopii, ce crezi c este?, copiii anxioi au oferit o mulime de alternative amenintoare, cum ar fi prezena unui ho. Copiii anxioi folosesc ntr-o msur mult mai mare vorbirea negativ cu sine, spunndu-i frecvent lucruri de genul nu voi fi n stare s fac fa situaiei.
n exemplul nostru, copilul alergat de cine trece de la stadiul 1 (ngrijorare, tensiune) la stadiul 2 (gur uscat, mini umede, respiraie sacadat, bti puternice ale inimii). Toate acestea l ajut pe copil s alerge repede i s scape de pericol. Exist copii cu nivele crescute ale senzitivitii fa de lucruri dezgusttoare i care au tendina de a reaciona cu repulsie la stimuli asociai cu murdria i cu o posibil contaminare. Aceti copii sunt mult mai predispui s dezvolte unele tipuri de fobii specifice (n particular fobia de animale, de injecii).
Condiionarea
Este procesul de nvare prin care un stimul prealabil neutru este perceput ca prevestind ceva negativ. Prin condiionare, copiii i adolescenii pot achiziiona direct frica sau fobia.
22
Variabile care accentueaz vulnerabilitatea copilului i adolescentului n dezvoltarea i meninerea fobiilor i tulburrilor de anxietate
Variabile Genetice
Influena pentru anxietate n perioada copilriei Studiile pe gemeni, copii i adolesceni au artat c mai mult de 50% din variaia simptomelor de anxietate poate fi explicat prin intermediul factorilor genetici. Copiii i adolescenii care manifest puternic i consecvent aceast tendin comportamental, prezint nivele nalte de fric i simptome ale anxietii. Adolescenii cu nivele nalte de emoionalitate negativ sunt mult mai predispui spre internalizarea simptomelor psihopatologice, incluznd frica i anxietatea.
(cont.)
Inhibiia comportamental
Tendina comportamental de a reaciona prin retragere atunci cnd ne confruntm cu oameni i situaii noi/necunoscute. Factor de temperament sau personalitate care se refer la instabilitatea psihologic i predilecia pentru experiene emoionale negative.
Emoionalitate negativ
23
Variabile care accentueaz vulnerabilitatea copilului i adolescentului n dezvoltarea i meninerea fobiilor i tulburrilor de anxietate
(cont.)
Descriere
Tendina de a reaciona anxios la Copiii i adolescenii care stimuli i situaii potenial prezint un nivel ridicat de amenintoare. trsturi anxiogene sunt mult mai vulnerabili s dezvolte anxietatea la nivel patologic. Sistem cerebral de baz care semnaleaz posibilitatea pericolului sau represaliilor ceea ce contribuie la ntrirea comportamentului de evitare. Circuitele cerebrale situate n i n jurul sistemului limbic, care se ocup cu procesarea primar a informaiilor senzoriale care ajung la creier, joac un rol important n organizarea rspunsului la ameninare. Frica de anxietate, de senzaiile fizice care sunt intrepretate ca avnd consecinte somatice, psihologice sau sociale, potenial periculoase. Tendina de a reaciona cu repulsie la stimuli care sunt asociai cu murdria i cu o posibil contaminare. O reactivitate puternic a BIS ar fi asociat cu o predispoziia spre anxietatea patologic.
Hipersenzitivitatea circuitelor cerebrale subcorticale predispun tinerii la experienierea unor nivele ridicate de fric i anxietate.
Senzitivitate fa de anxietate
Copiii i adolescenii care au un nivel ridicat de senzitivitate fa de anxietate sunt mult mai susceptibili de a dezvolta atacuri de panic sau alte tulburri de anxietate. Tinerii care exprim nivele nalte ale acestui tip de senzitivitate, ar fi mult mai predispui s dezvolte unele tipuri de fobii specifice (n particular fobia de animale, de injecii). Nivelul nalt al experinelor negative trite crete probabilitatea ca tinerii s dezvolte probleme de anxietate.
(cont.)
24
Variabile care accentueaz vulnerabilitatea copilului i adolescentului n dezvoltarea i meninerea fobiilor i tulburrilor de anxietate
(cont.)
Influena pentru anxietate n perioada copilriei Copiii i adolescenii care au fost victimizai de ctre ali copii sau tineri, prezint un risc crescut de a dezvolta probleme de anxietate.
Procesul de nvare prin care un Prin condiionare copiii i stimul prealabil neutru este perce- adolescenii pot achiziiona put ca prevestind ceva negativ. direct frica sau fobia. Modelarea comportamentului de team, anxios i transmiterea de informaii negative pot conduce la accentuarea fricii i anxietii. Tinerii ataai nesigur (n particular ambivaleni) pot prezenta un risc crescut pentru dezvoltarea problemelor de anxietate. O mare parte din comportamentele parentale pot contribui la dezvoltarea anxietii(critica, hiperprotecia, respingerea). Orientarea rolului de gen (mai mult feminin i mai puin masculin) este asociat cu grade nalte de fric i anxietate Nivele nalte de fric i anxietate sunt asociate cu nclinaia de a fi preocupat de ameninarea unor simptome fizice, de interpretarea stimulilor ambigui ca fiind amenintori, de identificarea rapid a informaiilor despre pericol. Acest mod biasat de procesare a informaiei menine frica i anxietatea la un nivel crescut.
(cont.)
Experiene de nvarea prin observarea nvare comportamentului celorlali indirect (ex.modelarea) sau prin transmiterea unor informaii negative despre anumii stimuli sau situaii. Ataamentul insecurizant Relatia primar nesigur ntre persoana de ngrijire i copil.
Stilul parental de cretere i educare Orientarea rolului de gen Biasarea procesrii informaiei
Gradul n care bieii i fetele prezint trsturi i comportamente masculine i feminine. Distorsiuni n perceperea i procesarea ameninrii, dar i a anxietii n relaie cu senzaiile corporale.
25
Variabile care accentueaz vulnerabilitatea copilului i adolescentului n dezvoltarea i meninerea fobiilor i tulburrilor de anxietate
(cont.)
Variabile
Descriere
Influena pentru anxietate n perioada copilriei Nivele crescute ale acestor procese disfuncionale de gndire mpiedic comportamentele eficiente de coping i menin frica i anxietatea. Gradul nalt al reglrii ateniei protejeaz copiii i adolescenii de dezvoltarea fricii i anxietii la un nivel crescut.
Modul ngrijorarea, vorbirea despre sine disfuncional n termeni negativi. i negativ de a gndi Controlul Factor temperamental de reglare care poate fi definit ca abilitatea de a inhiba un rspuns dominant pentru a performa un rspuns subdominant, care se bazeaz pe controlul inhibiiei i ateniei. Credina c cineva poate s controleze evenimentele interne i externe.
Controlul perceput
Nivele nalte ale controlului perceput protezeaz tinerii de frica i anxietatea legate de strile afective. Nivele nalte ale stimei de sine sunt asociate cu nivele sczute ale fricii i simptomelor anxietii. Nivele nalte ale autoeficacitii sunt considerate ca avnd rol de protecie mpotriva dezvoltrii unui nivel nalt al emoionalitii negative, incluznd i anxietatea. Centrarea pe problem i implicarea se asociaz cu o adaptare psihologic mai bun. O reglare emoional adecvat este privit ca o prerechizit pentru asigurarea sntii mentale, ajutnd la prevenirea dezvoltrii fricii i anxietii la nivel patologic. Suportul social poate fi o surs tampon mpotriva dezvoltrii anxietii, atunci cnd a avut loc o expunere la evenimente negative de via i la stres.
Stima de sine O evaluare proprie bazat pe o comparaie ntre sinele ideal i cel real, perceput. Autoeficacitatea Abilitatea perceput de a produce o aciune dorit. La tineri, autoeficacitatea are legatur cu aspectele sociale, academice si emoionale. Eforturi cognitive i emoionale de a gestiona solicitrile interne i externe, care sunt apreciate ca depind resursele personale Procesul intrinsec sau extrinsec responsabil de monitorizarea, evaluarea sau modificarea reaciilor emoionale n acord cu atingerea scopului. Apartenena la o reea format din alte persoane, evaluarea pozitiv i valorizarea de ctre ceilali, iubirea i grija primit de la cei din jur.
Coping i aprare
Reglarea emoional
Suportul social
26
27
Reglarea emoional reprezint procesul prin care reaciile emoionale sunt monitorizate, evaluate i modificate pentru a putea funciona normal n viaa de zi cu zi (Garber i Dodge, 1991). Reglarea emoional este deci un proces de adaptare dinamic a reaciilor emoionale la situaiile de via cotidian. Abilitatea copiilor de a-i regla emoiile n mod eficient este principalul scop al dezvoltrii socio-emoionale, dat fiind faptul c acest proces are un rol de protecie pentru sntatea mental i social a copiilor. Abilitatea sczut de reglare emoional este asociat cu apariia frecvent a emoiilor negative la copii (ex. fric, furie), ceea ce i va pune amprenta asupra funcionrii lor intelectuale i sociale. Un rol important n succesul copilului la grdini l are capacitatea acestuia de a ignora factorii de distragere a ateniei, de a se concentra pe activitatea desfurat la un moment dat, de a respecta instruciunile educatoarei i de a ti s i organizeze munca. Toate aceste aspecte sunt direct relaionate cu abilitatea copilului de a-i regla emoiile. El trebuie s nvee s-i amne dorina imediat de joac pentru a se concentra asupra activitii n care e implicat n momentul respectiv i si regleze frustrarea determinat de realizarea unui comportament nedorit de el, dar cerut de adult. Chiar i n timpul jocului, copilul trebuie s i inhibe anumite impulsuri pentru a urma regulile jocului i pentru a fi acceptat de ceilali colegi. Reglarea emoional vizeaz dou aspecte: Reglarea tririi emoionale reprezint iniierea, meninerea i modificarea momentului apariiei, intensitii sau duratei strilor emoionale interne. Principalele mecanisme de reglare implicate n acest sens sunt meninerea sau redirecionarea ateniei i controlului gndurilor. Reglarea exprimrii emoionale reprezint procesul de reglare comportamental a exprimrii emoionale. Reglarea comportamental vizeaz abilitatea copilului de a utiliza regulile sociale pentru modificarea propriilor comportamente prin care e exprimat o emoie n situaia n care adultul nu este de fa. Concordana ntre reglarea tririi emoionale i reglarea comportamental a exprimrii emoionale apare la vrsta de 2 ani i optimizeaz procesul de reglare emoional. Studiile indic faptul c relaia dintre prini, educatori i copii este esenial pentru reglarea emoional la copii. Reglarea emoional la copii se realizeaz fie prin verbalizarea de ctre adult (ghidajul verbal oferit de aduli), pe care o dat cu dezvoltarea limbajului, copilul o va interioriza i va adopta, fie prin interaciunea cu ceilali copii n cadrul jocului imaginativ (ex. jocul de-a medicul).
28
Abilitatea de a regla emoiile proprii este asociat cu apariia problemelor de comportament: - probleme de externalizare (ex. tulburri de comportament, tulburarea opoziionismului provocator etc.) n cazul copiilor care nu au atins un nivel cel puin mediu de reglare emoional; - probleme de internalizare (ex. depresie, anxietate) pentru copiii care au dezvoltate abiliti neadecvate de autoreglare emoional; Caspi i colab. (1996) au observat c acei copii care au un nivel sczut de reglare emoional (iritabili, impulsivi, fr perseveren, cu dificulti de a sta aezai, cu comportament necontrolat) la vrsta de 3 ani, au o probabilitate mai mare de a dezvolta o tulburare de personalitate antisocial i de a fi implicai n infraciuni pn la atingerea vrstei de 21 de ani. Prin contrast, copiii care au nivele prea crescute de reglare emoional la 3 ani au o probabilitate mai mare de a dezvolta depresie pn la atingerea vrstei de 21 de ani (Anderson i Colombo, 2003). Astfel, cele trei componente ale competenei emoionale: reglarea, exprimarea i nelegerea emoional, sunt cruciale pentru succesul copilului att n perioada precolar ct i n sarcinile sociale de mai trziu (Denham, 2007).
un moment dat Adela ia toate jucriile i se joac doar ea cu ele; Ioana, n loc s se nfurie, renun s se mai joace cu Adela i merge s se joace cu Roxana; - Reformularea/ redefinirea situaiei: i ce dac ai terminat concursul de maini al doilea? Ai nvat ce nseamn o competiie. Strategiile de reglare emoional pot fi clasificate n trei tipuri de strategii: strategii de rezolvare a problemelor, strategii emoionale i strategii cognitive.
Strategiile emoionale au ca scop nu att rezolvarea problemei care declaneaz emoia suprtoare, ct mai ales ameliorarea acestei triri emoionale negative. n cazul n care problema nu poate fi rezolvat, fie pentru c nu exist soluii aplicabile, fie pentru c persoana implicat nu are resursele sau instrumentele necesare, sunt eficiente strategiile emoionale. De exemplu, copiii de pn la un an nu pot s rezolve situaiile de via, nu pot interveni n mediul nconjurtor pentru a face anumite modificri care s nlture emoiile negative. n acest caz, emoiile negative ale copiilor sunt nlturate de ctre aduli prin mngieri, acordarea ateniei, luarea n brae, etc. Aceste comportamente afective realizate de aduli, anuleaz emoia negativ (tristeea sau furia) i o nlocuiesc cu una pozitiv (starea de calm, de relaxare). De asemenea, cnd plng sau sunt furioi, copiii pot apela la aduli pentru linitire, n acest caz utiliznd ca strategie de reglare emoional cutarea ajutorului din partea adulilor. Alt exemplu de strategie emoional prin care se modific emoia negativ i nu problema care a contribuit la declanarea ei se refer la implicarea copiilor n activiti recreative sau activiti preferate. n situaia n care copiii sunt suprai, ei pot merge mpreun cu adulii la sport (not, baschet, clrit, tenis), se pot juca pe calculator sau se pot uita la desenele lor preferate.
30
O alt strategie de reglare emoional este angajarea n activiti domestice. Copiii nv de la aduli c atunci cnd sunt suprai, pot face curat n cas, pot aranja hainele n dulap, pot aranja jucriile n cutii sau pe rafturi, etc. Cercetrile indic faptul c n jurul vrstei de 3 ani copiii ncep s aprecieze muzica. Aceast preferin a copiilor pentru muzic poate fi exploatat ca instrument n reglarea emoional. Copiilor triti li se poate pune muzic ritmat, celor furioi muzic clasic sau lent, iar celor agitai sau hiperactivi muzic lent. De asemenea cercetrile indic faptul c nu se recomand folosirea mncatului ca strategie de rezolvare a emoiilor negative, deoarece aceasta prezint un factor de risc pentru dezvoltarea ulterioar a tulburrilor de alimentaie (anorexie, bulimie). Dac un copil va fi nvat c mncarea e o recompens, ulterior, n situaii intense de stres, el va apela la mncare pentru neutralizarea emoiilor trite. Sumariznd, putem afirma c diferena dintre cele dou tipuri de strategii de reglare emoional prezentate, rezolvarea problemei i strategiile emoionale, const n rolul comportamentelor de reglare emoional. n cadrul primei categorii de strategii, rolul comportamentelor este de a rezolva problema, deoarece prin eliminarea acesteia, va disprea i emoia negativ declanat. n cea de-a doua categorie de strategii (strategiile emoionale), rolul comportamentelor este de a modifica emoia negativ fr a se ncerca schimbarea situaiei.
Strategiile cognitive reprezint metode de neutralizare a emoiilor negative prin evaluarea cognitiv a situaiei dintr-o alt perspectiv. Situaiile ce contribuie la declanarea emoiilor negative i care nu pot fi rezolvate comportamental, pot fi evaluate sau interpretate diferit. Astfel, un copil de 3 ani i 7 luni, cruia i este fric de ap, poate justifica refuzul de a intra n ap prin faptul c i se ud slipul aceast strategie se numete raionalizare i implic oferirea de argumente raionale pentru anularea emoiilor, n cazul de fa frica. Copiii crora le este fric de injecii, i pot spune c nu poate s doar aa de tare strategia se numete minimizare, i presupune micorarea efectului sau impactul evenimentului neplcut.
n situaii de competiie (de exemplu o competiie sportiv), copilul poate fi nvat de aduli s redefineasc o situaie n care s-a aflat pe locul doi, spunndu-i de exemplu c, dei s-a clasat doar pe locul doi, a fost singurul care nu a triat n timpul cursei sau c a fost primul dintre copiii de aceeai vrst cu el care au participat la concurs. De asemenea,educatoarea i poate spune unui copil care la serbarea de sfrit de an a ncurcat un vers din poezie, c a avut o intonaie frumoas, sau i poate luda prezena de spirit i continuarea cu mult curaj a poeziei. 31
Aceste strategii presupun insistarea i scoaterea n eviden a altor aspecte dect cele care declaneaz emoii negative. Strategiile de reglare emoional prezentate mai sus, se dezvolt prin ghidarea direct a copiilor de ctre aduli. Adulii i ajut pe copii s fac fa situaiilor suprtoare, artndu-le diverse modaliti de reglare emoional i verbaliznd n permanen modul de aplicare a acestora, pentru ca ulterior copiii s le interiorizeze i s le aplice spontan, n funcie de situaia ntlnit. Copiii au nevoie de ghidare n alegerea i aplicarea strategiilor de reglare emoional, deoarece abia la vrsta de 3-4 ani ncep s i dezvolte capacitatea de autocontrol necesar pentru aplicarea acestora. De aceea copiii au nevoie de controlul extern al comportamentului lor (ex. indicaiile adulilor).
32
Cnd copiii i exprim emoiile, n special pe cele mai puternice, prinii ncearc uneori s ia responsabilitatea aspura lor, n loc s ncerce s le neleag. Din dorina de a-i proteja copiii, prinii nu mprtesc cu onestitate felul n care se simt n mod real sau resping acest subiect n ntregime. Astfel, copiii pot nelege c emoiile sunt periculoase i nu trebuie s se discute despre ele. Cu toate acestea, sentimentele, att cele pozitive ct i cele negative, vor face parte ntotdeauna din viaa noastr i ar fi mult mai bine s ne nvm copiii ct i pe noi nine c nu trebuie s ne fie team de emoiile noastre atta timp ct putem s le inem sub control i s nvm din ele. Primul pas important n gestionarea comportamentului copilului presupune nvarea, recunoaterea i gestionarea corespunztoare a emoiilor. Att copiii ct si adulii au nevoie s tie c exist o diferen ntre emoii i manifestarea lor. Este firesc ne simim ntr-un fel sau altul, s experimentm emoii diverse; ele nu sunt bune sau rele. Ceea ce trebuie s avem n vedere este faptul c sub impactul lor ne comportm adecvat uneori, inadecvat alteori. De exemplu, este firesc sa fim furioi dar nu este firesc s folosim furia ca o scuz pentru c am lovit pe cineva. Muli aduli nu i neleg propriile emoii, temndu-se de aciunile pe care acestea le implic. Ei nu admit c sunt nefericii de team c ar trebui s fac o serie de schimbri pe care nu sunt pregtii s le fac, de pild. La nivel subcontient, ei i reprim emoiile. Acest tipar riscant al negrii este preluat i de copil. De cte ori nu ai auzit aceast situaie: un copil spune: o ursc pe sora mea! iar adultul intervine i spune: nu, nu o urti! noi tim c tu o iubeti pe sora ta! Ar fi mult mai sntos s-i spunem copilului: Pot s neleg ct de furios sau ct de rnit te simi n momentul de fa! Nu i pemit s o rneti pe sora ta, aa c hai s vedem ce cale putem gsi pentru a-i exprima sentimentele fr s-i rneti pe ceilali.
Convingerile despre emoii ale prinilor influneaz dezvoltarea emoional a copilului. Cum?
Validarea emoional se manifest cnd printele are convingeri prin care accept faptul c toate emoiile noastre, pozitive sau negative, sunt fireti, c i copilul are aceleai emoii ca i printele, singura diferen fiind resursele de care dispunem pentru buna lor gestionare. Aceste convingeri permit prinilor s accepte i s foloseasc momentele cnd copilul triete o emoie negativ (este furios, estre trist, dezamgit) ca pe un context de nvare a modului de gestionare i s nu pedepseasc copilul pentru emoia sa (s rspund cu furie la furia copilului). Validarea emoional se face sub forma traducerii n cuvinte a strii emoionale citite pe faa sau din aciunile copilului.
33
Exemplu: un copil se plnge c nu poate s fac ceva; Mesaj de validare emoional: - Pare s-i fie dificil/ observ c eti suprat. Ce ai putea s faci pentru a te simi altfel?. Ce nva copilul prin validarea emoional?
- c emoiile noastre sunt normale i fireti i c ne ajut s ne adaptm
mediului.
- c a tri o anumit emoie nu nseamn c suntem ri sau c avem
probleme.
- s exprime emoiile fr s i fie ruine sau fr s se simt vinovat.
un motiv. Ce eti feti? bieii nu plng! Nu eti bun de nimic! Eti att de sensibil! Nimic nu te mulumete niciodat. M faci de ruine.
Ce nva copilul prin invalidarea emoional? Invalidarea emoional genereaz risc pentru dezvoltare diverselor probleme emoionale (anxietate, depresie, tulburri de comportament) deoarece favorizeaz apariia unor convingeri nesntoase, de tipul: - Nimnui nu-i pas de cum m simt cu adevrat! - Nimeni nu trebuie s afle cum m simt eu cu adevrat! - Dac te simi aa nseamn c eti ru sau ai o problem! Invalidarea emoional se manifest atunci cnd ignorm, minimalizm emoia copilului sau i spunem noi cum ar trebui s se simt. Deoarece de fiecare dat emoiile noastre sunt corecte i reale, unele dintre ele dor. Autoreglarea emoional nseamn s fii capabil s schimbi modul n care te simi.
34
nvei i adaug culoare i energie vieii de zi cu zi. 2. Pentru a putea s serveasc scopurilor pentru care ele au fost create i puse n viaa oamenilor, emoiile trebuie trite pe deplin i acceptate. 3. Evitarea emoiilor are efecte paradoxale: cu ct ncerci mai mult s evii emoiile sau s evadezi din ele, cu att mai intense i de neoprit vor deveni. 4. Emoiile sunt ntotdeauna autentice i corecte. Ceea ce faci cu ele sau modul n care reacionezi la ele (cum te gndeti/ ce gndeti despre ele/ cum te compori datorit lor) este dureros sau disfuncional. 5. Emoiile nu sunt valori. Ele sunt ca i pipitul, gustul, mirosul, vzul un mod prin care cunoatem i experimentm lumea. 6. nti, trebuie s trieti emoia, s stai n ea, s accepi prezena ei i modul n care ea se exprim, nainte de a trece la o alt emoie. nti trebuie s fii aici, pentru ca apoi s fii acolo. 7. Emoiile sunt diferite de aciuni sau de comportamente. De exemplu, dac te simi furios, asta nu nseamn cu necesitate c vei lovi pe cineva. A avea o emoie nu nseamn cu necesitate c ea va conduce la o anumit aciune. 8. Tu eti diferit/ de emoiile tale. Ceea ce simi este doar un aspect (important) a ceea ce eti. Identitatea ta, cine eti tu, nu este acelai lucru cu ceea ce simi, cu emoiile tale. 9. Cnd intensitatea emoiilor este mare (inima bate puternic, respiraie ntretiat, nod n gt, nod n stomac, gndul c trebuie s faci imediat ceva pentru a schimba ce se ntmpl etc.), emoiile sunt n cea mai mic msur capabile s i dea un sfat nelept i util legat de ceea ce este de fcut (cu excepia situaiilor n care eti ameninat/ fizic direct de un pericol identificabil). 10. Autoreglarea emoional necesit exerciiu i rbdare. Dac autoreglarea emoiilor ar fi fost un lucru uor, cu siguran am fi nvat i am fi tiut cu toii s l facem pn acum. Ca toate lucrurile importante i utile, este nevoie de efort i perseveren pentru a obine efecte durabile.
35
Identific emoia; numete-o Cum se exprim emoia la nivelul corpului Gnduri despre emoie Context declanator Comportamente Ce se ntmpl dup
Modul n care prinii neleg rolul emoiilor n viaa lor i a copiilor lor influeneaz foarte puternic reaciile lor emoionale i n principal modul n care ei reacioneaz la emoiile copilului. Modul n care prinii interpreteaz tririle lor emoionale i reaciile fizice care nsoesc emoiile influeneaz modul n care ei se raporteaz att la emoiile personale ct i la cele ale copiilor lor. Interpretarea catastrofic a emoiilor i reaciilor care nsoesc emoiile conduc la patologizarea lor ceva ru mi se ntmpl, este ceva n neregul cu mine, nu ar trebui s m simt aa ceea ce conduce inevitabil la negarea emoiilor i a rolului pe care acestea l au n viaa noastr. Copiii nva astfel c emoiile sunt periculoase i nu trebuie s se discute despre ele. Vina, ruinea, jena de a tri anumite emoii se leag de credina c o persoan nu ar trebui s simt unele emoii. Prinii care au astfel de credine este n neregul dac m simt aa, mi-e ruine de modul n care m simt, nu vreau ca ceilali s tie modul real n care m simt mascheaz adevrate emoii i ofer copiilor o imagine fals asupra modului n care se simt. Copiii nv astfel s le fie ruine de modul n care se simt i s disimuleze diverse stri emoionale ceea ce reprezint un factor de risc pentru sntatea lor emoional deoarece vor nva s-i suprime adevratele emoii sau s-i distrag atenia de la ele. Credina c emoiile negative sunt incontrolabile Dac m las s simt aceste lucruri mi-e team c voi pierde controlul, mi-e team c nu voi reui s mi controlez emoiile, mi-e team c dac am aceste emoii voi ajunge s nebunesc. Prinii care au aceste credine sunt mult mai tentai s evite i s nege rolul funcional al emoiilor. Supremaia raionalului - supraestimarea raiunii i logicii trebuie s fim raionali, s nu ne lsm dui de val Este important pentru mine s fiu rezonabil i practic dect sensibil i deschis fa de emoiile mele-o astfel de convingere inhib exprimarea emoional, validarea, acceptarea, nelegerea propriilor emoii care urmeaz tririi diverselor experiene emoionale. Studiile arat c aceste convingeri care pun accent pe raiune i subestimeaz rolul emoiilor se leag direct de dezvoltarea tulburrilor de anxietate i depresie i prezint un risc mare pentru bolile cardiovasculare, cancer, astm. Grossarth-Maticek, Bastiaans, et al., 1985; Grossarth-Maticek, Kanazir, et al., 1985; Schwartz, 1995). Prinii care au astfel de convingeri risc s ignore nevoile emoionale ale copilului lor, nevoia de validare emoional i de exprimare a afeciunii fa de copil. Acceptarea propriilor emoii. Prinii care-i accept propriile emoii manifest ntr-o mic msur tendina de a le inhiba. Ruminaia ca strategie de reglare emoional. Prinii care rumineaz cred c astfel ei se pregtesc pentru a face fa la ce e mai ru i vor gsi o 37
soluie la problemele cu care se confrunt (Wells, 1995). n realitate, ruminaia reflect o lips a acceptrii propriilor emoii i este un factor de risc pentru dezvoltarea tulburrilor emoionale (anxietate, depresie). Itemi care pun n eviden uilizarea ruminaiei: Cnd m simt la pmnt, stau singur i m gndesc mult la ct de ru m simt, Adesea mi spun ce este n neregul cu mine? M centrez foarte mult pe emoiile mele i pe senzaiile fizice pe care le am Copiii pot nva de la prini s foloseasc ruminaia ca strategie pasiv de reglare emoional.
38
CAPITOLUL II
39
n mod frecvent, anxietatea de separare este comorbid cu depresia, 1/3 dintre copiii cu depresie manifestnd i anxietate de separare. De asemenea, refuzul colar este foarte frecvent asociat cu anxietatea de separare, 75% din copiii cu anxietate de separare au i comportamente de refuz colar. Anxietatea de separare este comorbid cu tulburrile de nvare i cu cele de comportament. 16% dintre copiii cu ADHD manifest i anxietate de separare i similar, 16% dintre copiii cu tulburarea de opoziie manifest i anxietate de separare.
Teama de a fi singur contexte n care apare Camer Baie Buctrie Scri Beci Dormitor Pod
Teama de a fi abandonat contexte n care apare coal Main Locul de joac Activitile extracolare A sta cu un strin (ex. bona) Petreceri A dormi n alt parte
Teama de a fi singur apare n diverse contexte ale casei, chiar dac printele este prezent n cas dar nu este prezent n spaiul fizic n care se afl copilul; practic este vorba de teama de a sta singur ntr-o alt camer dect cea n care se afl adultul. Refuzul de a dormi singur este cel mai frecvent simptom. Teama este asociat i cu rutina de adormire, baia i splatul pe dini, pregtirea pentru somn devenind cea mai stresant activitate din zi pentru ntreaga familie. n prezena familiei, percepia controlului este intact i nu apar manifestri de anxietate.
41
Teama de abandon apare n contextele n care nu este prezent adultul, cum ar fi coala, activitile extracolare, petrecerile sau dormitul n alt parte. Izolarea social devine o consecin a comportamentelor de evitare, ntrite de ctre printe. Acas, teama de abandon se manifest dac copilul este lsat n grija unei alte persoane, cnd printele, de pild, pleac n delegaie. Teama de boal/ mbolnvire i reaciile somatice la separare sunt foarte frecvente la copii. Simptomele somatice apar ca rspuns la anticiparea separrii i scad cnd printele revine n preajma copilului. Uneori, simptomele somatice au ca funcie atragerea ateniei i amnarea separrii. Teama de mbolnvire este asociat cu senzitivitatea pentru anxietate i frica de consecinele senzaiilor fizice (ex. pierderea controlului). Reaciile somatice activate de anticipararea separrii de printe, de teama a fi singur sau abandonat, determin reacii de anxietate i activeaz comportamentele de siguran (nevoia de proximitate fizic cu printele sau persoana de referin) sau dependena de semnalele de siguran. Prezena simptomelor fizice, indiferent de funcia lor, scade sentimentul de control i crete frica de separare. ngrijorrile privind consecinele negative ale unor evenimente reprezint de asemenea simptom n anxietatea de separare. ngrijorrile cele mai frecvente privesc: vtmarea personal (de exemplu, a fi rpit, omort sau abandonat) sau a celorlali (de exemplu, moarte, accidente grave). Comportamentele de siguran reprezint mijloace de ctigare a controlului personal n situaii amenintoare Aceste comportamente l ajut pe copil s se simt n siguran n contexte percepute de el ca fiind provocatoare de anxietate. Comportamentele de siguran au o funcie util i pot fi considerate adecvate din punct de vedere al dezvoltarii, ns utilizate excesiv menin anxietatea de separare.
Cele mai frecvente comportamente de siguran ale copiilor:
Persoane/animale Adultul de referin/printele; Rude; Sora/fratele; Animalul preferat; Cel mai bun prieten; Profesor;
Locuri Casa; Casa rudelor; Casa celui mai bun prieten; Camera prinilor; Camera frailor; Locurile familiare
Obiecte Lumina de noapte; Pturica de somn; Jucria special; Cartea special; Alimente/buturi;
Aciuni Sun/chem printele; Cer promisiuni specifice; l urmez peste tot pe printe, ca o umbr; Dorm cu cineva apropiat; Stau cu profesorul; M implic n activiti favorite
42
Inhibiia comportamental este un indicator relevant, mai ales n anxietatea de separare, i se manifest printr-o stare de fric, precauie, iritabilitate, dependen de adult, retragere fa de contextele/situaiile strine, nefamiliare, cutarea siguranei prin apropierea de persoanele de referin. Aproximativ 20% dintre copiii cu vrsta de 2 ani manifest o inhibiie comportamental crescut. Interaciunea dintre vulnerabilitatea biologic a copilului, caracterizat prin inhibiie comportamental i senzitivitate fa de anxietate i vulnerabilitatea psihologic, caracterizat prin experiene de nvare a impredictibilitii i lipsei de control, determin dezvoltarea anxietii de separare.
Experiene timpurii
Reacia fa de strini; Reacia fa de contexte
Istoricul familiei
Tulburri emoionale
Evenimente adverse
Spitalizare; Pierderi n familie
noi;
Reacia copilului la
grdini;
Timiditate/ izolare,
(n special de anxietate i/sau depresie); Tulburare de anxietate de separare i/sau panic; Inhibiie comportamental; Ataament insecurizant; Tratament/medicaie;
(deces);
Separare/divor; Recstorire; Schimbarea locuinei;
44
Anxietatea de separare se evalueaz prin: - interviul clinic cu printele i copilul, - utilizarea unor instrumente specifice de evaluare (chestionare completate de ctre printe), - monitorizarea comportamentelor relaionate cu separarea. Itemii int pentru evaluare sunt: - frica de a rmne singur, - frica de abandon, - teama de mbolnvire, - ngrjirorrile, - comportamentele de siguran - comportamentele de evitare. Printele observ i noteaz situaiile care provoac anxietate, relaionat cu separarea, comportamentele de evitare ale copilului i comportamentele de siguran. Aceasta list include de asemenea situaiile care provoac furie i evitare. Obiectivele principale ale consultaiei de evaluare cu copilul sunt: - construirea relaiei terapeutice; - normalizarea exprimrii emoionale (toi avem momente n care ne este fric sau team); - contietizarea relaiei dintre fric i comportamentul de evitare; Un alt indicator de evaluare este reacia printelui la anxietatea de separare a copilului, respectiv modul n care a gestionat printele reaciile copilului pn n momentul consultaiei. Reaciile tipice sunt cele de: - hiperprotecie: i permite copilului s evite contextele care provoac anxietate; - reasigurare; - coerciie, ca metod de a elimina comportamentele de siguran ale copilului (ex. cnd solicit promisiunea de a nu fi lsat singur sau de a nu pleca mama de acas, de a da telefoane, etc.) i reaciile lui emoionale (ex. crizele de plns, reaciile de furie).
45
Strategia FEAR Fric: (Fear): fric i senzaii fizice cum ar fi dureri de cap, dureri abdominale, tremurturi; Ateptri (Expectation): ateptri negative ngrijorri, gnduri negative despre sine, distorsiuni negative; Aciune (Action): aciuni i atitudini rezolvarea de probleme; Rezultat (Result): rezultate i recompense;
Strategia STOP S(care): Spaim T(houghts): Gnduri negative O(ther thoughts): Gnduri alternative P(rize): Premiu, recompensa
Nu te ngrijora! Totul o s fie bine! Acest mesaj des exprimat de ctre prini este unul de reasigurare, care linitete copilul pe termen scurt, dar menine anxietatea pe termen lung. Mesajele de reasigurare nu identific temerile copilului i nu l nva cum s fac fa fricilor i ngrijorrilor; n esen, mesajele de reasigurare nu reprezint dect o form de evitare. Ca i alternativ, este mai eficace ca un copil s fie nvat modaliti de rezolvare a temerilor/ ngrijorrilor. Un exemplu de tehnic cognitiv este utilizarea ntrebrii Care sunt dovezile?, prin care copilul nva s identifice gndurile negative, de pericol i ameninare i s aplice metode de coping cognitiv.
Prinii vor primi informaii corecte despre anxietate de separare pe urmtoarele componente: - Manifestarea anxietii de separare: identificarea reaciilor somatice n contexte specifice de separare (ex.: nainte de coal sau n vacan la bunici); identificarea comportamentelor de evitare (ex.: refuzul de a merge la o petrecere sau de a participa la un program extracolar) asociate cu frica de a fi singur sau frica de abandon; identificarea comportamentelor de siguran ale copilului (ex. nevoia ca mama s stea cu copilul n timpul activitilor extracolare sau s vin s o/l ia la o or fix); reducerea comportametelor de siguran va duce la o cretere a anxietii de separare pe temen scurt/mediu; prinii trebuie s se atepte ca la nceputul terapiei anxietatea s creasc odat ce sunt reduse comportamentele de siguran i o dat ce copilul se expune la situaiile de separare; - Impactul anxietii de separare: consecinele anxietii trebuie evaluate n termeni de frecven i intensitate i n termeni de interferen cu funcionarea n cteva sfere relevante (coal, cas, relaia cu colegii-prietenii); ea poate fi limitat doar la un context sau situaie. Intensitatea reaciei este un bun indicator de msur a stresului determinat de anxietate. - Cauzele anxietii de separare: anxietatea de separare este rezultatul vulnerabilitii biologice (ex. temperament, senzitivitatea pentru anxietate) i psihologice (ex. ataamentul, percepia controlului); aceste tendine, de a rspunde anxios, de a se ngrijora, de a fi hipersenzitiv la senzaii fizice, de a fi excesiv de precaut, sunt i au fost prezente tot timpul; depinde de printe cnd i cum le observ, n funcie de propria senzitivitatea la reaciile comportamentale ale copilului. Anxietatea de separare NU poate fi explicat printr-o singur dimensiune. Anxietatea de separare poate fi eliminat dar senzitivitatea fa de anxietate va rmne ntr-o oarecare msur prezent. ncurajarea prinilor s gndeasc n termeni de gestionare i management al anxietii i mai puin n termeni de vindecare a anxietii este un pas important n intervenie. Prinii vor fi sprijinii pentru a nelege: - reaciile comportamentale ale copilului: adesea prinii interpreteaz comportamentul copiilor ca fiind manipulativ, opoziional sau hipersenzitiv i reacioneaz n conformitate cu aceste interpretri; obiectivul este de a-i face pe prini s neleag natura neintenionat a comportamentului copilului pentru a-l ajuta; faptul c uneori comportamentul copilului variaz (ex. poate s stea singur cnd se 48
joac pe calculator) nu nseamn c acesta nu are reacii de team i fric n multe alte contexte i c uneori, cnd este distras de o activitate (cum este jocul pe calculator) frica este mai sczut; o alt interpretare a printelui este c, copilul nu ncearc s i confrunte frica i n consecin, l foreaz s se expun, ceea ce poate duce la nvarea de ctre copil a unui mesaj de tipul nu sunt n control. Unii copii cu o reactivitate emoional crescut plng foarte repede i intens; datorit frustrrii i neajutorrii prinii pot avea reacii de tipul: nceteaz cu plnsul! Nu ai niciun motiv s plngi!. - Propriul comportament: cel mai frecvent printele unui copil cu anxietate de separare are la rndul su o problem cu anxietatea, datorit datelor genetice i contextului de via; cel mai relevant factor de meninere este hiperprotecia prin: limitarea participrii la anumite activiti extracolare; blocarea unor surse de informaii (ex. tirile); ascunderea unor evenimente neplcute din familie (ex. boal sau probleme de familie); Prinii vor fi sprijinii s neleag c este nevoie ca un copil s experimenteze anxietatea, frustrarea, dezamgirea pentru a ti cum s fac fa situaiilor dificile; singurul mod prin care poi depi anxietatea este s o trieti, nu s o evii. Hiperprotecia printelui se poate manifesta n dou forme: indulgena (printele hiperprotector indulgent) i nevoia exagerat de control (printele hiperprotector care controleaz). Printele indulgent formeaz o relaie de ataament insecurizant i anxioas cu copilul; acesta ncearc s reduc anxietatea i s stabileasc limitele (ncurajeaz expunerea) dar, n acelai timp triete cu frica c l va supra pe copil; astfel printele va simi la rndul su anxietate, vin sau furie. n contrast cu printele indulgent, printele cu nevoie de control este perceput ca fiind vigilent i restrictiv, accept expunerea i o exagereaz uneori, ntrind comportamentul de triare a copilului. Reaciile de reasigurare de tipul Nu-i fie fric, totul va fi bine!: reasigurarea este o manifestare a hiperproteciei din partea adultului, ca form de minimizare a stresului copilului sau de reducere a stresului personal determinat de dificultatea de a tolera suferina copilului. Cnd reasigurarea este folosit excesiv se ajunge la: dezvoltarea dependenei, limitarea oportunitilor de nvare i de rezolvare de probleme, ntrirea anxietii de separare. Mesajele (o s fie bine) sau comportamentele de reasigurare (dau telefon s vd dac e bine copilul) transmit faptul c anxietatea este justificat, ba mai mult, comportamentul anxios al copilului este ntrit.
49
50
Simptomele fizice ale copiilor i adolescenilor cu anxietate generalizat: Ca urmare a ngrijorrilor i a strii de anxietate, copiii triesc multe simptome fizice asociate: neastmpr, agitaie, incapacitatea de a sta ntr-un loc; iritabilitate, se supr uor, lovesc ali copii, au episoade frecvente de tantrum (furie); probleme de somn: dificultatea de a adormi sau de a rmne adormii (se trezesc de cteva ori pe noapte); dificultatea de a fi atent sau de a se concentra; dureri musculare (n special gt i umeri); dureri de stomac, de cap. 51
Fizice
Comportamentale
Dificulti de
legat de evenimente care sunt puin probabil s apar. Incapacitatea de a opri gndurile de ngrijorare de tipul dac... Incapacitatea de a se relaxa.
Ameeal; Letargie; Bti neregulate ale inimii; nepturi sau junghiuri; Dureri musculare; Gur uscat; Transpiraie excesiv; Senzaie de sufocare sau respiraie ntretiat; Dureri abdominale; Dureri de cap; Senzaie de sete accentuat; Urinat frecvent;
concentrare;
Iritabilitate; Amnare; Dificultatea de a adormi
52
Ce este ngrijorarea?
ngrijorarea este un proces cognitiv orientat ctre anticiparea i evitarea pericolelor viitoare. ngrijorrile sunt un rspuns pe termen scurt la incertitudine, cu consecine negative dac persist. ngrijorrile reduc incertitudinea i contribuie la creterea hipervigilenei i pregtirii, scderea excitabilitii la nivelul sistemului nervos i ntrete convingerea c evenimentele incerte i riscurile totale pot fi controlate. Dac se ntmpl ca evenimentele negative s apar foarte rar, aceasta reprezint o ntrire foarte puternic a procesului de ngrijorare - convingerea c ngrijorarea este adaptativ i oarecum previne apariia evenimentelor negative devine foarte puternic. ngrijorarea este de asemenea o form de suprimare emoional i evitare cognitiv care blocheaz exprimarea altor emoii cum ar fi frica sau furia. ngrijorarea este altfel perceput ca un proces simultan pozitiv i negativ, prin asocierea lui cu lipsa de control. Astfel, n anumite situaii ngrijorrile sunt acceptate i permise, n alte situatii se ncearc fr succes controlul ngrijorrilor.
generalizat sunt: prinii vor muri/se vor mbolnvi grav, se vor ntmpla lucruri negative prinilor; apar de asemenea i ngrijorri privind temele de la coal. ngrijorrile privind sntatea sunt comune att n anxietatea generalizat ct i n alte tipuri de anxietate. Un criteriu de difereniere sunt ngrijorrile legate de performan i familie, care apar n mod special n anxietatea generalizat. Copiii cu anxietate generalizat sunt n mod excesiv preocupai de notele colare, de modul n care sunt percepui de ceilali, de problemele familiei i situaia financiar.
54
Cum se mentine procesul de ngrijorare? Cum devine perceput ca fiind un proces pozitiv i util?
ngrijorrile fac parte din procesul de dezvoltare cognitiv normal. Manifestarea lor excesiv i percepia imposibilitii de a le controla fac ca ngrijorrile s devin patologice. Strategiile de evitare cognitiv i erorile cognitive asociate utilitii ngrijorrilor sunt elemente cheie n transformarea ngrijorrilor n simptome ale anxietii. Procesul de ntrire
55
asociat cu evitarea cognitiv pare s fie mecanismul explicativ de meninere a ngrijorrilor. Evitarea imaginilor mentale scade activarea fiziologic i blocheaz procesarea emoional, proces prin care rspunsul emoional la stimulii care provoac anxietatea descrete. Evitarea cognitiv previne expunerea i, n consecin, obinuirea cu intruziunile cognitive neplcute i reevaluarea acestor intruziuni. Un nivel crescut de ngrijorare implic i prezena convingerilor c ngrijorarea ajut la gsirea soluiilor la problemele i previne apariia unor evenimente viitoare negative. ngrijorarea este un proces de cutare de informaii i de strategii de rezolvare de probleme care reprezint soluii la posibilele evenimente negative viitoare. Astfel, ngrijorarea este ntrit pozitiv prin asociarea cu procesul de rezolvare de probleme. Faptul c evenimentele negative care au fost previzionate nu apar, ntrete pozitiv procesul de ngrijorare i menine convingerea fals c ngrijorarea previne apariia evenimentelor negative. Evitarea gndurilor neplcute i substituirea acestora sunt puternic asociate cu un nivel ridicat de ngrijorare n rndul adolescenilor. Suprimarea gndurilor i transformarea imaginilor n gnduri sunt strategii foarte rar folosite de ctre adolescenii cu anxietate generalizat. Convingerea c ngrijorarea m ajut s evit ce poate fi mai ru este cea mai frecvent convingere a adolescenior. Convingerea c ngrijorarea m ajut s rezolv problemele este o convingere prezent n rndul adolescenilor care nu au anxietate generalizat. Gndurile orientate ctre viitor sunt caracteristice anxietii generalizate.
56
Aceste standarde ridicate de performan sunt asociate cu teama de eec; teama de eec motiveaz persoana s se implice n atingerea standardelor ridicate de performan prin comportamente cum ar fi: a) verificarea cu atenie a modului cum se realizeaz sarcina; b) cutarea permanent de reasigurri n atingerea standardelor de performan; c) corectarea celorlali; d) analizarea excesiv pn n momentul de decizie. Exist mai multe tipuri de perfecionism: Perfecionismul social definit prin nevoia de a atinge standardele i ateptrile percepute ale celorlali (ceilalti se ateapt s fiu perfect/), asociat cu teama de evaluare negativ i nevoia de aprobare (mai ales din partea prinilor i a profesorilor). Perfecionismul fa de ceilali definit prin nevoia ca ceilali s ating standardele nerealiste, nsoit de tendina de a-i blama pe ceilali. Perfecionismul relaionat cu propria persoan definit prin nevoia de a atinge standardele i ateptrile autoimpuse (eu m atept s fac lucrurile perfect), autocritic excesiv, auto-blamare, stres. Evaluarea este dependent de anumite standarde; autoevaluarea este extrem de vulnerabil, eecul n atingerea standardelor duce la autocritic i autoevaluare negativ. Autoevaluarea este dependent excesiv de un singur domeniu unde se manifest perfecionismul. Comportamentele de tip perfecionist sunt dezvoltate pentru a avea control i pentru a menine ordinea/stabilitatea/certitudinea n viaa copilului. Comportamente care menin convingerile legate de standardele ridicate: supracompensarea (ex. nv mai mult, repet de mai multe ori), verificrile (citesc de mai multe ori tema c s m asigur c e bine scris), reasigurrile (cer tot timpul confirmarea din partea prinilor sau a profesorilor n legatur cu modul de realizare a temelor), corectarea celorlali, repetarea aciunilor, analiza excesiv nainte de o decizie (m gndesc mult pn cnd iau o decizie). Comportamente de evitare a situaiilor n care persoana perfecionist necesit s fie n acord cu standardele perfecioniste: amnarea (nevoia de a face sarcina perfect, face sarcina neplcut i dificil) sau renunarea la sarcin (pentru c nu pot atinge standardul).
57
Descriere comportamental Reacii negative la greeli i asocierea lor cu eecul. Exemplu: Prinii m vor desconsidera dac fac greeli. ndoieli privind calitatea performanei personale. Exemple: Adesea m gndesc dac am fcut bine sau nu o sarcin care trebuia s ias perfect.
Standarde personale i ale Formularea unor standarde excesiv de ridicate care nu pot fi ndeplinite n mod optim i autoevaluarea dup celorlali modul cum aceste standarde au fost atinse. Standarde ridicate nerealiste i pentru celelalte persoane. Exemple: Ursc s nu fac foarte bine/perfect un anumit lucru. Dac am eecuri la coal, atunci am euat ca persoan. O persoan trebuie s fac tot ce i st n putere s ias totul perfect. Tot ceea ce fac ceilali trebuie s fie de calitate maxim. Organizarea Supraestimarea relevanei ordinii i organizrii. Exemple: Totul trebuie s fie aa cum e cel mai bine.
Comportamente ale prinilor care reprezint factori de risc pentru dezvoltarea anxietii generalizate
Comportamentul prinilor reprezint un context de nvaare pentru copil i n acelasi timp un factor de vulnerabilitate pentru anxietate. Comportamentul de hiperprotecie, cu un control excesiv din partea prinilor asupra copilului i implicarea exagerat n viaa acestuia, sunt factori de risc pentru anxietatea generalizat. Un comportament observat la copiii cu anxietate, nvat de la prini, este acela de evitare ca metod de rezolvare a dificultilor. Un alt comportament cu risc, frecvent al prinilor este comportamentul de critic/respingere a copilului.
orice, ci sunt cteva teme n legtur cu care ne ngrijorm sistematic. Acest lucru poate fi reprezentat pe o harta a vieii copilului. - Lanul ngrijorrilor: ngrijorrile dureaz cteva minute sau mult mai mult (ore): deoarece scopul tratamentului nu este eliminarea ngrijorrilor, ci reducerea lor la un nivel gestionabil, este necesar s existe un nivel de baz a timpului consumat de ngrijorare; o ngrijorare conduce la alta i astfel se formeaz lanul periculos al ngrijorrilor. Acest informaie poate fi reprezentat construind un lan de hrtie. - ngrijorri despre viitor: chiar dac ngrijorrile pleac de la un eveniment trecut (am luat o not mic), ngrijorarea se refer la consecinele negative din viitor (dac nota asta o s mi strice media). - ngrijorri Bune sau Rele: ngrijorrile productive, bune sunt cele urmate de o aciune de rezolvare a problemei; ngrijorrile neproductive, rele sunt cele care nu pot fi urmate de o aciune de rezolvare a problemei. De obicei, ncepem cu ngrijorri bune: o dac ntrzii la coal - m pot grbi pentru a rezolva problema; o se popate ajunge la ngrijorri rele: dac voi fi exmatriculat (nu pot face nici o aciune n prezent ca s rezolv problema, pentru c problema nu exist n prezent). Pentru identificarea ngrijorrilor, copiii pot fi solicitai s nregistreze ngrijorrile pe care le au timp de o sptmn, astfel nct la sfritul sptmnii s poat rspunde la urmtoarele ntrebri (n acest scop, copiilor mai mari li se poate sugera utilizarea fiei de monitorizare de mai jos): Care sunt momentele i locurile n care este cel mai probabil s apar ngrijorarea? Sunt anumite evenimente sau situaii care stimuleaz ngrijorarea? Cum te simi chiar nainte de a ncepe s te ngrijorezi? Ce prezici c se va ntmpla i te tulbur? Ce tinzi s faci imediat dup ce te-ai ngrijorat? Cum te simi atunci? Identificarea comportamentelor care urmeaz ngrijorrilor este foarte important deoarece aceste comportamente blocheaz gestionarea ngrijorrilor i genereaz probleme suplimentare. Ca urmare a ngrijorrilor sunt posibile dou tipuri de comportamente: Comportamente externe - faci ceva care s distrag atenia de la ngrijorri (mnnci, asculi muzic, te uii la TV timp ndelungat, stai pe Internet timp ndelungat); Comportamente interne te ngrijorezi mai mult i mai mult. Ca urmare, obiectivul interveniei este de a elimina aceste comportamente. Acest proces poate ncepe prin amnarea comportamentului cu cteva minute (10-20 minute) sau o ora de la apariia ngrijorrii.
61
VNTOAREA DE NGRIJORRI Cum m simt nainte ngrijorarea s m ngrijorez Team Dac voi lua o not mic Ct de intens este emoia 0-100 Team 90 Ce comportamente Cum m dezvolt ca simt dup raspuns la anxietate Mnnc o ciocolat Obosit, Cu stomacul greu
Ora Situaia
62
Indicatori ale ngrijorrii Rele (neproductive) Te ngrijorezi despre lucruri care nu au rspuns Te ngrijorezi despre un lan de evenimente Respingi o soluie pentru c nu este perfect Consideri c trebuie s te ngrijorezi pn te simi mai linitit (scade anxietatea) Consideri c trebuie s te ngrijorezi pn cnd poi controla totul Indicatori ale ngrijorrii Bune (productive) Te ngrijorezi despre lucrurile care au un rspuns Te ngrijorezi despre un singur eveniment, nu despre un lan de evenimente Accepi soluii care nu sunt perfecte Nu foloseti anxietatea ca un ghid pentru ngrijorare Faci diferena ntre ce poi controla i ce nu poi controla
Soluii perfecte: Cnd nva s fie ateni doar la ngrijorrile Bune i s aleag o soluie practic imediat pentru problem, copiii pot avea dificulti deoarece nu sunt siguri c soluia lor este perfect sau c este cea mai bun. Convingerile despre ce soluie este perfect fac obiectul interveniei. Copilul trebuie ajutat s se uite dup soluii care sunt foarte probabile de pus n practic i nu dup soluii perfecte. Pot fi analizate mpreun cu copilul avantajele i dezavantajele cutrii unei soluii perfecte. Control perfect: o alt convingere care mpiedic acordarea ateniei doar ngrijorrilor bune este convingerea legat de faptul c trebuie s controlez totul ca s m simt n siguran sau confortabil. Cnd ncearc s rezolve anumite probleme, copiii observ c sunt lucruri la care nu exist un rspuns sau o soluie i c nu pot face nimic pentru ele, lucru pe care l tolereaz cu greu. De exemplu, dac m ngrijorez c nu voi ti poezia, o pot nva. Dac m ngrijorez c dnei nvtoare nu i va plcea cum recit poezia, nu pot face nimic, deoarece nu este n controlul meu ce i place dnei nvtoare. Ce i place ei sau nu depinde de ea, nu de mine. Alergia la lucrurile nesigure. Certitudinea i tolerana la incertitudine Copiii pot nva despre rolul tolerrii incertitudinii n controlul ngrijorrilor i al anxietii prin metafora alergiei. Fiecare persoan are o alergie cum este de exemplu alergia la polen. Cine este alergic la polen, atunci cnd miroase o floare sau intr n contact cu o mic cantitate de polen, are n cteva minute o reacie alergic putenic: strnut, i cuge nasul, tuete, i lcrimeaz ochii. Cine are ngrijorri este ca o persoan care are o alergie. Persoanele care au ngrijorri au alergie la lucrurile care nu sunt sigure; mintea lor este alergic la lucrurile nesigure, astfel nct de fiecare dat cnd 63
se ntlnete cu un lucru nesigur, orict de mic ar fi el sau de nensemnat, are o reacie alergic, n acest caz ngrijorri i anxietate. Persoanele care se ngrijoreaz consider necunoscutul ca fiind un pericol i nu tolereaz lucrurile nesigure, incerte, au nevoie de mult certitudine pentru a se simi confortabil n viaa de zi cu zi. Copiii cu anxietate generalizat caut soluii perfecte, caut un rspuns la fiecare ntrebare, caut o predicie clar pentru fiecare situaie. n absena certitudinii, acetia continu s se ngrijoreze pn o gsesc. Ceea ce asigur confortul emoional al acestor persoane este un nivel ridicat de certitudine. Ca urmare, copiii cu anxietate generalizat fac sau nu fac permanent anumite lucruri pentru a crete nivelul de certitudine. Aceste comportamente sunt comportamente de securizare care le menin ngrijorrile i anxietatea pe termen lung i reprezint obiectul interveniei. De exemplu:
Ce faci ca s creti certitudinea (comportamente de securizare): 1. Vrei s faci totul personal, nu i lai pe ceilali s fac. Ex. Faci singur tema, pentru c altfel nu poi avea certitudinea c a fost fcut bine. 2. Caui foarte multe informaii nainte s ncepi s faci ceva. Ex. Citeti mult, ceri mai multe preri, nainte s iei o decizie; cnd cumperi ceva ncepi cutrile cu mai mult timp nainte. 3. Te ndoieti de o decizie pe care ai luat-o pentru c nu mai ai certitudinea c este cea mai bun decizie. 4. Caui reasigurri (i ntrebi pe ceilali ca s te asigure c este bine, n regul). 5. Verifici sau faci lucrurile din nou pentru c nu mai eti sigur c le-ai fcut corect. Ex. Mai citeti o dat emailul nainte de a-l trimite, mai repei o dat lecia nvat, verifici bagajele de mai multe ori s vezi dac ai totul la tine. 6. Supraprotejarea celorlali, faci lucruri n locul lor (membri ai familiei, prieteni). Ce nu faci ca s creti certitudinea (comportamente de evitare): 1. Evii angajamentul complet n anumite lucruri. Exemplu: Nu te implici total ntr-o relaie de prietenie pentru c finalul este incert. 2. Gseti motive imaginare s nu faci anumite lucruri. Exemplu: Gseti motive s nu participi la o serbare deoarece nu ai certitudinea c te vei descurca bine. 3. Amni s faci lucruri pe care le-ai putea face chiar atunci. Exemplu: Amni s dai un telefon deoarece nu ti cum va reaciona persoana; amni s iei o decizie, deoarece nu ti dac este o decizie bun.
64
Ca i aceste comportamente de mai sus, ngrijorrile sunt aciuni mentale sau aciuni ascunse care au ca scop creterea certitudinii. Cu ct tolerana la incertitudine este mai mic, cu att ngrijorarea este mai frecvent. Dac tolerana la incertitudine crete, atunci aceast activitate mental excesiv, prelungit de ngrijorare (anticiparea situaiilor viitoare), nu mai este necesar deoarece nu mai este nevoie de creterea certitudinii. Expunerea la lucruri nesigure sau la incertitudine: Ca urmare, exist dou alternative la dispoziia persoanelor care se ngrijoreaz, pentru a-i redobndi confortul emoional i relaxarea: fie creterea certitudinii, fie creterea toleranei. Aceste alternative sunt diferite din punct de vedere al confortului pe care persoana l dobndete, precum i din punct de vedere a ct de plauzibile sunt. Creterea certitudinii: reprezint alternativa pe care n special ne-o dorim, pentru a reduce ngrijorrile i disconfortul din viaa nostr. Dorim s tim sigur ce se va ntmpla (cum va fi relaia cu o anume persoan, cum va reaciona x, ce sarcini vom primi, ce crede x despre noi, ce anume nseamn o anumit senzaie fizic, care este cauza unui simptom fizic etc.) ca s putem aciona adecvat i s prevenim consecinele negative. Certitudinea nu este uor de obinut ns. - Ca s obinem certitudinea facem foarte multe lucruri, aprope tot timpul: verificm frecvent, ncercm s avem toate informaiile, s fim n control, evitm ntlniri, sarcini, nu accesm oportuniti pentru c nu tim sigur cum va fi, ne ngrijorm n legtur cu foarte multe aspecte legate de viaa noastr profesional sau personal. - Cu toate acestea, certitudinea nu crete la un nivel satisfctor: cu ct facem mai multe comportamente de cretere a certitudinii, cu att simim c nu suntem 100% siguri i ncepem s ne ngrijorm mai mult. - Aceste strategii de cretere a certitudinii nu ne ofer ceea ce dorim nu pentru c sunt insuficiente, sau pentru c ne-a scpat nou ceva, sau pentru c trebuia s facem ceva n plus sau pentru c trebuia s mai lum n calcul ceva, ci pentru c certitudinea este imposibil de atins. Creterea toleranei: reprezint alternativa mai puin atractiv. Ideea de a fi n situaii incerte, nesigure i a de nu face nimic este ea nsi foarte inconfortabil. Dar, o dat ce certitudinea este un obiectiv nerealist, confortul emoional poate fi dobndit n situaii percepute ca incerte doar prin creterea toleranei la incertitudine. - Incertitudinea este o realitate. Nu tim ce se va ntmpla cu siguran mine sau poimine. Putem face o predicie bine informat, dar nu putem fi siguri. - Dac nu tolerezi uor incertitudinea, ce se ntmpl n mintea noastr sunt gnduri precum: nu tiu dac totul va fi ok. Dac nu tiu sigur trebuie s continui s m gndesc pn voi fi sigur; dac m tot gndesc / ngrijorez i tot nu tiu sigur, trebuie s continui s m gndesc pn voi fi absolut sigur c totul va fi ok. 65
- Acceptarea incertitudinii este strategia cheie n reducerea ngrijorrilor. O dat ce accepi c nu poi fi niciodat sigur n legtur cu ce se va ntmpla, poi observa c ngrijorrile pentru a crete certitudinea sunt o investiie de timp i efort contraproductiv. Creterea toleranei la incertitudine se face prin expunerea la incertitudine i prevenirea rspunsurilor comportamentale i mentale care cresc certitudinea. Recomandri n realizarea exerciiilor de expunere: - ncepei cu lucruri mici i realiste: pentru prima expunere alegei o situaie care s determine un disconfort, dar nu att de mare nct copilul s refuze s se implice. De exemplu un exerciiu de expunere la incertitudine ar fi s verifice dac i-a pus toate crile n ghiozdan doar o dat, dac apar ndoiala i ngrijorarea, s le tolereze. - nregistrai toate experimentele de expunere sau rugai copilul s o fac. Notai fiecare expunere, ce a anticipat copilul c se va ntmpla i ce sa ntmplat n realitate. - Ateptai-v ca anxietatea s creasc i explicai i prinilor acest lucru. La nceputul exerciiilor de expunere anxietatea va crete, dup mai multe expuneri, o dat cu creterea toleranei la incertitudine, anxietatea va scdea. La fiecare expunere ntrii comportamentul copilului. Implicai i prinii n aceast activitate. Cel mai probabil lucru, cel mai bun i cel mai ru lucru care se poate ntmpla: De foarte multe ori, n situaii de incertitudine ne gndim la un rezultat negativ sau la cel mai ru rezultat. Acest lucru favorizeaz ngrijorarea. De asemenea, o caracteristic a gndirii n anxietatea generalizat este aceea de a acorda o probabilitate foarte mare evenimentelor viitoare negative. De aceea este util exersarea identificrii i a altor alternative posibile. Pentru situaiile pentru care copiii se ngrijoreaz (voi pica examenul) ei pot fi nvai s genereze i alte predicii posibile, precum o s fac foarte bine la examen, o s trec examenul cu un rezultat mediu. Este util c acest exerciiu de flexibilizare a prediciilor s nceap cu identificarea rezultatului cel mai probabil (Care este cel mai probabil lucru s se ntmple?) i cu corectarea acestei predicii, apoi cu identificarea rezultatului cel mai bun, astfel nct estimarea probabilitii rezultatului cel mai ru s se modifice. Timp special pentru ngrijorri: Toi oamenii au ngrijorri i se ngrijoreaz din cnd n cnd. Caracteristic ns pentru anxietatea generalizat este c persoana percepe ngrijorrile c fiind incontrolabile. C urmare, un obiectiv important al interveniei este modificarea acestei convingeri i dezvoltarea abilitilor de control a ngrijorrilor. Pentru a dezvolta sentimentul de control asupra ngrijorrilor copilul este rugat s aleag un loc i un moment al zilei n care s practice ngrijorarea pentru 30 de minute. n acea perioad de timp i n acel loc se poate ngrijora ct poate de mult.
66
Este important ca n acea perioad de timp s nu ncerce s opreasc ngrijorrile sau s i ofere asigurri, ci doar s se ngrijoreze i s noteze ngrijorrile pe msur ce ele apar. n restul timpului de peste zi s noteze n carneel ngrijorarea (dac mama se va mbolnvi) i s amne procesul de ngrijorare propriu-zis pentru ora i locul special ales pentru ngrijorare. n urma acestui exerciiu copiii observ cteva aspecte care i ajut s dobndeasc sentimentul de control asupra ngrijorrilor: ngrijorrile sunt limitate (se refer la 5-6 teme), nu sunt zeci de ngrijorri; ngrijorrile sunt repetitive, nu sunt lucruri noi; Uneori nu pot umple toate cele 30 de minute dedicate ngrijorrii cu ngrijorri; Pot amna ngrijorarea pentru momentul stabilit.
rspundei pe un ton cald nu tiu sau neleg c nu eti 100% sigur; n ce fel lucru acesta este att de ru?; Se recomand prinilor s ajute copilul s se simt confortabil cu situaiile de incertitudine, ntruct acestea alimenteaz ngrijorrile. O serie de exerciii pe care prinii le pot recomanda copiilor sunt: - Realizarea temei de cas, fr a cere prerea adultului (sau cere doar o singur dat); - S sune un prieten spontan i s l invite la joac, far a planifica acest lucru dinainte; - S accepte mici greeli n tema de cas; - S nu considere extrem de grav dac ntrzie la coal cteva minute; - S aib curajul de a recunoate cnd nu tie ceva spunnd nu tiu; - S nceap s fac lucrurile pe care le evita (s priveasc tirile TV, dac evit acest lucru din cauza ngrijorrilor despre rzboaie i alte evenimente publice). Se recomand prinilor s aprecieze i s valorizeze copilul dup fiecare exerciiu de confruntare cu temerile sale. Se recomand prinilor s i nvee pe copii s accepte greeala ca modalitate de nvare i nu ca un eec personal. Mesajul central este: Nu trebuie s fie perfect pentru a primi atenia i aprecierea noastr. Oferii copiilor ntriri/recompense necondiionate de performana colar.
68
Dei poate aprea la orice vrst colar, specialitii afirm c exist cteva etape n care crete probabilitatea de apariie a comportamentelor de refuz: perioada de 6/7ani, care coincide cu intrarea copilului la coal; perioada de 10-11 ani, care coincide cu trecerea de la ciclul primar la cel gimnazial.
70
Ultimele dou motive se refer la situaii cnd copilul obine o ntrire pozitiv din afara colii. Copiii mici refuz s mearg la coal pentru a sta cu prinii lor i a primi atenie. Copiii mai mari i adolescenii refuz uneori coala pentru lucruri specifice: s se uite la TV, s se ntlneasc cu prietenii, s consume alcool sau alte droguri. Uneori comportamentul de refuz are la baz dou sau mai multe din motivele prezentate anterior. De exemplu, un copil care dorete s evite anumite activiti neplcute de la coal rmne acas. Copilul poate descoperi acas multe activiti distractive pe care poate s le fac. Acest lucru i ntrete comportamentul de refuz. El va rmne acas att pentru a evita situaiile neplcute de la coal ct i pentru a desfura acas activiti care i fac plcere. n plus unii copii pot lipsi de la coal o perioad foarte lung de timp, pentru a fi cu prietenii iar cnd se ntoarc la coal trebuie s fac fa dificultilor care apar n situaia de a nva ntr-o clas nou, de a avea noi colegi i profesori.
Mecanisme ipotetice de dezvoltare i meninere a problemelor de refuz scolar:
Vulnerabilitatea biologic sau predispoziia pentru dezvoltarea unor probleme emoionale Trsturi anxiogene
Studiile pe gemeni, copii i adolesceni, au demonstrat c mai mult de 50% din variaia simptomelor de anxietate poate fi explicat prin intermediul factorilor genetici. Tendina de a reaciona anxios la stimuli i situaii potenial amenintoare.
Schimbarea contextului de Mutarea ntr-o cas nou, ntr-o zon nou sau mutarea via ntr-o coal nou n aceeai zon- factor declanator. Incidente traumatice Senzitivitate fa de anxietate Experiene de nvare Condiionarea Trirea unor evenimente negative acas sau la coal (moartea cuiva drag, schimbarea colii). Frica de anxietate legat de senzaiile fizice care sunt intrepretate ca avnd consecinte somatice, psihologice sau sociale, potenial periculoase (factor de meninere). Ocazii de exersare frecvent a dificultilor de a merge la coal. Reducerea anxietii determinat de evitarea situaiilor care produc disconfort i ntrirea pozitiv primit cnd st acas - factor de meninere.
(cont.)
72
Ateptrile reduse fa de abilitile lor de a face fa situaiilor i gnduri care declaneaz anxietatea n situaii ameninatoare i ambigue - factori declanatori i de meninere.
Comportamente de evitare Evit stimulii i situaiile sociale care le provoac emoii negative (ntrire negativ). Obtinerea unor beneficii Stilul parental de cretere i educare Obine atenie, timp petrecut cu printele sau recompense tangibile (ntrire pozitiv). O mare parte din comportamentele parentale pot contribui la dezvoltarea i meninerea anxietii (critica, hiperprotecia, rejecia)
Proceduri de intervenie
Intervenia n comportamentele de refuz este realizat n funcie de mecanismele care sunt implicate n declanarea i meninerea refuzului. Refuzul colar care este motivat de dorina de a evita emoii negative asociate contextului colar (obiecte i persoane din mediul colar care pun copilul n situaia de a experimenta emoii ca: fric, anxietate, panic, depresie). Obiectivul interveniei este reducerea comportamentelor de evitare. Intervenia n acest situaie include urmtoarele direcii de aciune:
- stabilirea unei ierarhii a situaiilor i obiectelor din contextul colar care
melor somatice n vederea descreterii activrii emoionale negative; - expunerea sistematic, pas cu pas, la itemii declanatori de anxietate, identificai n ierarhia stabilit (de la cel cu potenialul cel mai redus la cel mai puternic); - Invarea copilului s-i autoadministreze recompense n situaiile n care a fcut fa emoiilor negative.
Achiziiile copilului:
- nelege care este natura i procesul anxietii (problemei cu care se
confrunt); - Abiliti de monitorizare a comportamentului care i permit s-i observe reaciile la anxietate, s identifice contextele n care aceste reacii apar; 73
- Cunoate situaiile i activitile care i provoac anxietate; - Folosete tehnici simple de relaxare sau de control al respiraiei pentru
Intervenia la coal
- Expunerea sistematic, pas cu pas, la itemii ce declaneaz anxietate,
identificai n ierarhia stabilit (de la cel cu potenialul cel mai redus la cel mai puternic). De exemplu, st n curtea colii, pe hol, la clas; st cteva ore din zi, apoi mai mult de jumtate din ore, n final la toate orele de curs. Identificarea nivelului de anxietete i a comportamentelor de evitare la nceputul expunerii. ncurajarea verbalizrii emoiei mi-e fric i a simptomatologiei care apare. Meninerea n situaie pn cnd nivelul de anxietate nregistreaz o valoare mai sczut. Dezvoltarea abilitilor de reglare emoional.
dou ori pe zi. De exemplu, copilul este nvat s inspire pe nas i s expire pe gur cu sunetul SSSSSSSSSSSS; - Expunerea zilnic a copilului la imagini cu situaii care i produc anxietate (filme, documentare); - Expunerea copilului n vederea dezvoltrii abilitilor de a face faa situaiilor ambigue. - Solicitarea copilului de a descrie ce nseamn starea de ru. Acest lucru i permite s se simt mult mai n control dect dac gndete c se simte ru. n situaiile n care copiii sunt dependeni de prezena lor, prinii pot: - S ncurajeze copiii s dezvolte comportamentele de autonomie personal (s se mbrace singuri, s se hrneasc singuri etc.); - S creeze copiilor oportuniti de a desfura activiti n afara contextului familial, pentru a putea s stabileasc relaii de prietenie cu ali copii;
74
verifica dac nu s-a ntmplat nimic cu mama); prinii pot stabili cu copilul perioade fixe n care este permis manifestarea comportamentului. Pentru reducerea frecvenei de manifestare a comportamentului, att copiii ct i prinii au de respectat un plan de desensibilizare: iniial mama sau copilul pot suna la un interval de 90 min, apoi de dou ori ori dimineaa i o dat dup amiaza, apoi doar o dat dimineaa, dup care nu se mai d nici un telefon. Acelai program l pot urma prinii atunci cnd merg undeva fr copil: prima dat sun la un interval de 90 min, apoi dup dou ore, apoi o dat ntrun interval de 4 ore, apoi nu mai sun deloc.
(a fost blocat n trafic); - Printele ajunge cu 10 min mai trziu i i prezint copilului o scuz; - Printele ajunge cu 10 min mai trziu i nu-i prezint copilului nici o scuz; - Printele ajunge cu 20 min mai trziu i nu-i prezint copilului nici o scuz; Expunerea poate funciona pn la 45 de minute i se poate face doar dac copilul a fost nvat n prealabil ce s fac pentru a fi n sigurana dac printele ntrzie.
Ce pot face prinii pentru a crete tolerana copiilor la senzaiile fizice asociate anxietii?
- Implic copilul n activiti fizice i analizeaz mpreun simptomele
fizice care apar ca urmare a efortului i modul n care copilul se simte. Aceste expuneri la efort care sunt nsoite de apariia unor simptome pe care copiii le experimenteaz i n anxietate, conduc prin expunere repetat la desensibilizare. - Se stabilete o ierarhie a senzaiilor fizice care l sperie pe copil i se ncepe cu exerciiile care produc cele mai puine senzaii comune cu cele care apar n anxietate. - Copilul este angajat treptat n exerciii care produc senzaii din ce n ce mai intense. - Se exerseaz zilnic cu copilul pentru a nva c aceste senzaii sunt temporare, predictibile i controlabile. Cel mai important lucru pentru un copil care are o senzitivitate la simptomele fizice este s nvee c schimbarea strii fizice este normal i nu are nici o consecin negativ pentru el.
75
Exerciii Rotirea cu un scaun Alergatul sau urcatul scrilor Respiraie printr-un pai S se uite la o surs de lumin i apoi s citeasc. Ameeal
Senzaii urmrite
Respiraie sacadat, accelerarea btilor inimii Respiraie sacadat, tensiune la nivelul pieptului Perturbarea vederii, absena contactului cu realitatea
Clatin capul dintr-o parte parte n alta Ameeal Tensionarea tuturor muchilor i inerea lor n stare mare ncordare Hipervenilaie Punerea capului pe genunchi i ridicarea lui foarte rapid. Tensiune muscular, furnicturi Respiraie sacadat, bti accelerate ale inimii, furnicturi Ameeal, senzaia de pierdere a contactului cu realitatea
manifest i care au legatur cu tulburarea de panic (exemplu, poart n geant o pung de hrtie pe care s o foloseasc pentru hiperventilaie, are telefonul celular pregatit pentru a suna dup ajutor n caz de nevoie etc.); - Implic copiii n situaiile pe care el le evit i i sprijin s renune treptat la comportamentele de asigurare (punga de hrtie, telefonul celular etc.). - Concomitent cu intervenia la coal, acas prinii vor implica copilul n ct mai multe activiti fizice (mersul pe biciclet) care determin senzaii fizice puternice i vor reduce astfel totodat timpul pe care copilul l petrece stnd n pat.
Ce pot face prinii pentru copiii ngrijorai i nelinitii din cauza performanei?
- S ofere copiilor contexte care s-i nvee s experimenteze situaii mai
fac greeli pe caietul de teme sau la activitile sportive (s rateze poarta); - Copilului care este foarte preocupat s arate perfect va fi ncurajat de ctre prini s cear s poarte ceva mai vechi, s nu foloseasc oglinda pentru a verifica cum arat; - n cazul copiilor care caut n permanen asigurare din partea printelui ar fi de dorit ca acesta s nu i rspund copilului cnd ntreab n mod repetat: Aa e bine?; 76
unor poveti i analizarea comportamentelor personajelor (ex. Teama de a grei a Dorei); - S recunoasc n faa copilului cnd greete; - S trateze fiecare greeal a copilului ca pe un moment de nvare i nu ca pe o catastrof.
Ce pot face prinii cu copiii care sunt preocupai de detalii i au intoleran la schimbare?
- Prinii pot s schimbe ordinea din planul de plimbare sau durata pe
care copilul se ateapt s o petreac ntr-un loc. - Dup ce copilul ncepe s se obinuiasc, desensibilizarea se va realiza la un nivel i mai profund, prin anularea a cte unui element din planul iniial. - La final printele ar trebui s ajung s anuleze tot planul de plimbare n ultimul minut fr a-i face cunoscut copilului acest lucru.
Concluzii:
Un anumit grad de stres este normal n viaa fiecrui om. Fii pregtii s lsai copiii s experimenteze acest emoie i s nvee c nu se ntmpl nimic din ceea ce el nu ar putea s gestioneze. Evitai ironizarea copilului cnd i este fric, ameninatea sau ridiculizarea lui. Copilul are nevoie s se simt neles. Folosii reflectarea sentimentelor i ncurajai copilul s verbalizeze modul n care se simte, ce gndete n fiecare situaie cnd i este fric. Evitai s i spunei copilului cum ar trebui s se simt: nu are de ce s i fie fric, trebuie s fii curajos; Oferii copiilor modele adecvate de gestionare i exprimare a emoiei de fric. ncurajai iniiativa i aciunile spontane ale copiilor. Reacionai moderat la situaiile care v provoac team, atunci cnd suntei n preajma copilului.
Refuzul care apare ca urmare intoleranei copilului la situaiile sociale, de performare, de evaluare - Pai n intervenie
Identificarea lucrurilor pe care copilul le spune despre sine n situaiile care provoac anxietatea; Schimbarea gndurilor negative cu propoziii utile care s asigure gestionarea situaiei; Restructurarea cognitiv: nlocuirea gndurilor negative cu gnduri realiste i pozitive; Expunerea gradat la situaii sociale, care provoac anxietate; Practicarea abilitilor nvate n situaii reale de via.
77
Intervenia la clas
Profesorul va facilita progresul copilului n adoptarea unor comportamente sociale noi. Acest lucru se poate realiza prin desfurarea unor activiti cu caracter ludic, n care copiii au ca obiectiv s exerseze diverse comportamente sociale: stabilirea contactului vizual, salutul, formularea unei cereri, atingerea social, feedback-ul pe comportamente pozitive.
Ce pot face prinii pentru copilul lor care refuz s mearg la coal pentru a obine atenie
Vor stabili o serie de rutine zilnice (rutina de diminea de pregtire pentru coal);
78
Vor acorda o atenie deosebit n rutin, momentelor cnd copilul se trezete, se spal pe dini, se mbrac, are activiti suplimentare (de exemplu, se uit la TV) se pregtete pentru coal, pleac la coal; Vor sanciona comportamentul de refuz i vor recompensa comportamentele de plecare i participare la ore. Vor fi ignorate comportamentele de refuz (de pilda, crizele de furie, ipetele, rugminile fierbini) i se va acorda atenie comportamentelor potrivite (cobortul din pat, mncatul micului dejun la timp); Se vor stabili sanciuni clare pentru refuzul de participare la activitatea colar (ignorarea, excluderea, mersul la culcare mai devreme); Se vor stabili recompense clare pentru participarea la activiti. Copilul va fi trezit cu 90 minute (minim 1 or) mai devreme dect ora de ncepere a programului colar. Se vor desfura activiti colare (scriere, citire, matematica) n ziua cnd st acas (durata activitilor colare desfurate acas trebuie s corespund celei desfurate la coal).
79
Prevalena tulburrii
Anxietatea social este una din cele mai frecvente tulburri de anxietate ntlnite la copii i are o prevalen de 13% n populaia general. Studiile arat c acest tulburare este foarte trziu identificat, cel mai adesea la vrsta adolescenei, dei debuteaz la vrste foarte fragede. Datorit consecinelor pe care le are pe termen lung, identificarea i intervenia timpurie n anxietatea social reprezint o prioritate pentru specialitii de sntate mental. Studiile arat c n cazul copiilor, tulburarea se manifest n 1-4% din cazuri. Valorile nu reprezint realitatea deoarece foarte puini copii ajung s solicite ajutorul de specialitate.
80
(cont.)
Situaii de performare social, n care copiii simt c sunt observai de ctre ceilali Scrisul n faa altor persoane (la tabl), Performarea unor activiti n public (cntat pe scen, activiti sportive), Intrarea ntr-o ncpere n care toat lumea s-a aezat deja.
Situaii de interaciune social, n care copiii interacioneaz cu alte persoane pentru a dezvolta relaii apropiate ntlniri cu persoane de sex opus, Vorbitul la telefon, Exprimarea opiniei, Lucrul n grup (la un proiect cu ali copii), Comanda la un restaurant.
Unii copii se tem doar de o singur situaie social (ex. vorbitul n public), n timp ce alii se tem de mai multe situaii sociale.
Studiile arat c adolescenii i copiii cu anxietate social au tendina Teama c vor face Se ngrijoreaz de evaluarea negativ de a rspunde la ceva ruinos sau a celorlali sau c ar evenimentele umilitor; putea fi judecai (n sociale stresante cu Teama c ceilali i situaii n care nu reacii somatice vor forma o prere sunt evaluai); intense. proast despre ei (i Anxietatea social vor evalua negativ); Se ngrijoreaz c ceilali vor observa este un factor Teama de a vorbi semnele anxietii predictor pentru persoanelor (c s-au nroit, c apariia reaciilor somatice pe termen necunoscute; se blbie); lung (predicteaz Se simt inconforGnduri de apariia lor peste autodepreciere, tabil cnd sunt n 1 an i jumtate): autoblamare; centrul ateniei;
(cont.)
81
(cont.)
Reacii comportamentale: Evit s mai mearg la coal; Evit s se implice n activiti noi Retragere social: Stau singuri n locul de servirea mesei la coal; Stau singuri n pauze; Stau la marginea unui grup. Comportamente de asigurare: Crize de furie; Vorbesc blbit sau n oapt; Au dificulti de a vorbi n public sau atunci cnd sunt numii la or; Se separ cu dificultate de aduli; Au puini prieteni sau deloc; Ritualuri.
Reacii emoionale: Se simt n permanen observai, fapt care i face s fie foarte contieni de tot ceea ce simt; Furie; Depresie.
Reacii cognitive:
Reacii somatice:
Gnduri care susin - nroirea fetei; inadecvarea persona- - Uscarea gurii; l i incompetena; - Transpiraie; - Ameeal; Subestimeaz abilitile sociale pe - Stari de vom; - Dureri de cap; care le au. Nu au - Dureri de burt. ncredere n abilitile lor de a interaciona cu ceilali; Interpreteaz situaiile sociale ambigue ca fiind amenintoare; i focalizeaz atenia pe sine n situaiile sociale potenial amenintoare fapt care conduce la o contientizare crescut a reaciilor corporale care nsoesc anxietatea; Hipervigilenscaneaz n permanen mediul extern pentru a identifica stimuli amenintori; i evalueaz performana n funcie de cum s-au simit.
82
Vulnerabilitatea temperamental
Inhibiia comportamental - tendina comportamental de a reaciona prin retragere, fric, reinere, atunci cnd copilul se confrunt cu oameni i situaii necunoscute. Se estimeaz c aproximativ 15% dintre copii prezint aceast tendin comportamental. Emoionalitate negativ factor de temperament sau personalitate care se refer la instabilitatea psihologic i predilecia pentru experiene emoionale negative. Copiii care prezint un nivel nalt de emoionalitate negativ sunt mult mai predispui spre internalizarea simptomelor psihopatologice incluznd frica i anxietatea. Senzitivitate fa de anxietate frica de anxietate, de senzaiile fizice, care sunt intrepretate ca avnd consecinte somatice, psihologice sau sociale, potenial periculoase. Copiii i adolescenii care au un nivel ridicat de senzitivitate fa de anxietate sunt mult mai susceptibili de a dezvolta atacuri de panic sau alte tulburri de anxietate.
84
- Centrarea ateniei pe sine, pe reaciile fizice care nsoesc anxietatea, n detrimentul analizei stimulilor exteriori - factor de stimulare i meninere a anxietii; - Autoexaminare, autoevaluare i autoatribuire a cauzalitii.
Comportamentele parentale
O parte din comportamentele parentale pot contribui la dezvoltarea i meninerea anxietii sociale: critica, hiperprotecia, rejecia.
Controlul pe care mama l exercit asupra copilului n stadiile de dezvoltare care necesit manifestarea independenei i autonomiei (colaritatea mic) este un important factor de dezvoltare a anxietii sociale. Studiile indic o pondere de 40% a acestui factor n apariia anxietii sociale, din totalul factorilor care au la baz comportamentul parental. Controlul maternal se manifest prin: intervenii excesive n activitile copilului, ncurajri ale comportamentelor care menin dependena de printe, instruirea permanent a copilului cu privire la ce trebuie s fac, cum s gndesc sau cum s simt. Studiile arat c: mamele care au o structur anxioas sunt mult mai critice cu copiii lor i ncurajeaz mai puin comportamentele de autonomie personal dect mamele care nu au o structur anxioas; controlul parental (al mamei) are o influen mult mai puternic n apariia anxietii sociale dect rejecia;
85
comportamentele mamei modereaz relaia dintre vulnerabilitatea temperamental a copilului (inhibiia comportamental timpurie) i retragerea social care se manifest la vrste mai mari; de exemplu, inhibiia copilului mic fa de copii de aceeai vrst s-a meninut la acelai nivel n precolaritate, n condiiile n care mama a avut un comportament intruziv (controlul maternal); copiii care sunt ajutai n totalitate de mam (hipercontrol) s rezolve o sarcin social, experimenteaz un nivel crescut de anxietate cnd sunt pui n situaia de a face fa singuri situaiei respective, fa de copiii care au primit doar un ajutor minimal; inhibiia comportamental a copilului poate fi factor declanator al comportamentelor parentale, de hiperprotecie i control. Acest lucru conduce la stimularea i meninerea anxietii, deoarece determin la copil o cretere a credinelor despre periculozitatea situaiilor sociale i despre deficitul abilitilor sale de a le face fa.
Modelarea comportamentelor copilului prin ntrirea comportamentelor de evitare. Studiile arat c prinii copiilor anxioi agreeaz i sprijin ntr-o msur mult mai mare strategiile de evitare ale copiilor n situaii sociale, comparativ cu prinii copiilor fr anxietate.
Reacia prinilor la anxietatea copilului (ironia, invalidarea emoiei copilului sau ntrirea pozitiv a comportamentelor de evitare a separrii) poate s reprezinte un factor de meninere a anxietii de separare, deoarece ntresc i amplific frica. Condiionarea. Procesul de nvare prin care un stimul prealabil neutru este perceput ca prevestind ceva negativ. Intervenii psihosociale n anxietatea social:
Traningul prinilor; Intervenii de grup (dezvoltarea abilitilor sociale); Intervenii cognitiv comportamentale individuale; Studiile arat c interveniile cele mai eficiente n tulburarea de anxietate social sunt cele cognitiv comportamentale. Intervenia se realizeaz simultan la cele 3 nivele: n familie, la coal i la nivel individual. Trainingul familiei: Psihoeducaia - informaii exacte despre tulburarea de anxietate social; Tehnici de gestionare a comportamentelor problematice (ex. crize de furie, comportamentele opoziioniste, comportamentele de evitare); Recompensarea comportamentelor curajoase; Modaliti adecvate de a rspunde la comportamentele extrem de anxioase ale copilului; 86
Tehnici de gestionare a propriei anxieti; Validarea emoional i comunicarea adecvat cu copilul care are anxietate social. Intervenii de grup (dezvoltarea abilitilor sociale): Exersarea abilitilor de interaciune social (expunere la context social restrns): Stabilirea contactului vizual; Iniierea unei conversaii; Lucrul n pereche; Lucrul n grup; Vorbitul fa n fa; Cititul n faa grupului; Intervenii cognitiv comportamentale individuale: Psihoeducaie, Restructurarea cognitiv, Modificare comportamental (exerciii de expunere, modelare comportamental); Recomandri pentru prini: Modelai comportamentul copilului dvs. prin modul n care interacionai cu alte persoane (salutai persoanele, iniiai o conversaie cu vnztoarea de la magazin); Modelai acceptarea emoiilor de team ca fireti, nu ca ruinoase sau amenintoare; nu se recomand ca prinii s ascund sau s nu recunoasc emoiile lor n situaii sociale n fa copilului; Nu vorbii n locul copilului. ncurajai-l pe el s rspund la ntrebri, s comande la restaurant etc.; Nu ncurajai comportamentele de evitare; ncurajai copilul s intre n situaiile sociale pe care le evit (petreceri, jocul cu ali copii, activiti extracolare); Valorizai eforturile copilului de a face schimbri n comportamentul su; Nu pedepsii copilul pentru refuzuri sau evitri, nu-l ironizai, nu l ameninai cu expunerea public, nu i aducei injurii n public sau n particular; ncurajai copilul s exprime verbal emoiile; Incurajai copilul s stabileasc o relaie de prietenie reciproc cu un alt copil. Relaia de prietenie este contexul n care copilul poate s vorbeasc deschis despre experienele lui emoionale i s nvee noi stategii de a le face fa. Studiile arat c verbalizarea emoiilor conduce la scderea simptomelor fizice care nsoesc anxietatea; Ajutai copilul s evalueze corect realitatea concluziilor sale negative (dac spune: Nu merg la petrecere. Toi vor rde de mine!, putei s l ntrebai: Ce s-a ntmplat data trecut cnd ai fost la petrecere? A fost ceva ce i-a plcut?); 87
Multe dintre persoanele care sufer de atac de panic ncep s se team de situaiile sau locurile n care atacurile de panic apar, i ajung s le evite. Aceste persoane triesc ntr-o fric continu i i limiteaz drastic activitile obinuite: mersul la cumprturi, cltoriile sau chiar plecatul de acas (condiie cunoscut sub numele de atac de panic cu agorafobie). Atacurile de panic pot afecta radical viaa, independena. Copiii mai mici dezvolt teama de a merge la coal sau de a rmne singuri n absena prinilor. Adolescenii care sufer de atac de panic pot recurge la alcool, droguri sau pot consuma n mod abuziv alte substane anxiolitice pentru a-i elimina sau controla frica.
88
Multe persoane care sufer de atac de panic dezvolt depresie, gnduri suicidare. Unele studii arat c 20% dintre persoanele care sufer de atac de panic au tentative de suicid. Tulburarea de panic netratat poate crete morbiditatea; de exemplu, persoanele care sufer de atac de panic au tensiune mai mare i dac sufer de boli cardiace pot face diverse complicaii.
Simptome cardiovasculare: Palpitaii, ritm cardiac accelerat (senzaia c inima bate nebunete); Transpiraii; Dureri n piept; Simptome respiratorii: Senzaie de sufocare, respiraie neregulat; Simptome gastrointestinale: Senzaie de grea, vom sau dureri de burt; Simptome neurovegetative: Ameeli, pierderea echilibrului, senzaie de lein; Senzaia de nec; Tremurturi; Senzaia de amoreal sau furnicturi; Frisoane sau puseuri de cldur; Simptome psihologice: Sentimentul c lumea nu e real, sentimentul de detaare de sine; Team de a nu pierde controlul sau de a nnebuni; Team de a nu muri; Prezena a 4 simptome din cele 13, permite diagnosticarea atacului de panic conform Manualului de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale DSM IV.
89
Diagnosticul de atac de panic se poate pune dac nu exist o explicaie somatic pentru simptomele fizice i dac apar cel puin una dintre urmtoarele caracteristici: 1. ngrijorare persistent n legtur cu apariia unui nou atac, numit anxietate anticipatorie; 2. ngrijorare despre implicaiile atacului de panic i consecinele lui (o consecin medical catastrofic - voi face un atac de cord sau o boal mental grav; mi voi pierde minile); 3. modificri semnificative n comportament din cauza atacurilor de panic. Atacul de panic poate fi diagnosticat mpreun cu alte tulburri somatic, dac apare teama fa de simptome sau de consecinele catastrofice. Pentru a elimina cauzele somatice ale simptomelor, diagnosticul diferenial se face cu: Simptome ale atacului de panic Durere n piept Posibile cauze medicale Angin Infarct miocardic Inflamarea articulaiei costocondrale Pleurit/Pneumonie Hiperventilaie Embolism pulmonar Insuficien cardiac congestiv Boal obstructiv pulmonar cronic Tahicardie cardiac paroxistic Tahicardie supraventricular Prolaps de valv mitral Contracii ventriculare paroxistice Contracii atriale paroxistice Hipertiroidism Hipoglicemie Feocromocitom Hipertensiune ortostatic Anemie acut Vertij poziional benign Boala Meniere Labirintit acut Hiperventilaie Hipertiroidism Hipoglicemie
Respiraie ntretiat
Palpitaii
Ameeal
Amoreal Nervozitate
90
Ai avut pentru o scurt perioad secunde sau minute - o stare foarte intens de panic sau teroare nsoit de bti accelerate ale inimii, senzaie de sufocare, sau ameeal ? Dac rspunsul este da, se identific atacul de panic. Ce simii n legtur cu strile de panic sau n legtur cu simptomele ? Pacienii cu atac de panic descriu n special simptomele fizice, nu i emoiile legate de simptome. Dac pacientul exprim team fa de simptome, se identific atacul de panic. Anxietatea este intermitent sau constant ? Dac anxietatea este intermitent, este posibil ca pacientul s sufere de probleme cardiace (aritmie, tahicardie supraventricular, fibrilaie arterial) sau epilepsie. Tahicardia se menine i n timpul somnului ? Dac da, este posibil ca pacientul s sufere de hipertiroidism. Sunt anumite situaii pe care le evitai sau v este foarte greu/,team atunci cnd suntei n acele situaii ? Dac rspunsul este da, se identific atacul de panic. Ai avut n ultimele luni evenimente foarte stresante, ca de exemplu un deces al cuiva apropiat, divor, naterea unui copil, o operaie, schimbarea locuinei etc.? La persoanele care au o vulnerabilitate crescut, atacul de panic poate aprea ca urmare a unor evenimente foarte solicitante sau stresante.
91
Situaia cel mai frecvent ntlnit este diagnosticarea pacienilor cu atac de panic cu sindrom neurovegetativ, sau referirea lor ctre serviciile de cardiologie, deoarece simptomele cel mai frecvent raportate de pacieni sunt cele cardiace. Studiile arat c 16%-25% dintre pacienii de cardiologie cu dureri de piept i 15%-20% dintre pacienii cu palpitaii ndeplinesc criteriile de diagnostic pentru atacul de panic i obin rezultate normale la investigaii.
Subliniai faptul c tratamentul face o diferen semnificativ n viaa adolescenilor n doar cteva sptmni i c este important participarea lor activ n tratament. Este important s le fie prezentate modalitile de tratament n atacul de panic: terapia psihologic i medicaia. Tratamentul cel mai eficient n atacul de panic medicaia i terapia psihologic. Referii pacientul la specialiti pentru a putea accesa tratamentul adecvat. Oferii pacientului i familiei cteva recomandri pe care s le urmeze n caz de atac de panic. Recomandai familiei i copilului s identifice care sunt primele simptome ale unui atac de panic i s ia msuri dendat ce ele apar: - Hiperventilaia accentueaz starea de panic. Monitorizai modul n care copilul respir n timpul atacului de panic i indicai s respire pe nas, numrnd de la 1 la 3 pe fiecare inspiraie i expiraie. - Dac se poate, copilul va rmne acolo unde este pn trece starea de panic; ea va fi intens timp de maxim 3 minute dup care se va reduce, dac respiraia se face corect. Nu se recomand s fug spre un loc sigur. - Indicai copilului i familiei c senzaiile pe care le simte i gndurile care i vin n minte sunt un semn al atacului de panic i vor trece. Dac copilul este suficient de mare, poate observa cum trece timpul urmrind ceasul de la mn. Poate simi c dureaz o eternitate, dar n mod obinuit nu dureaz dect cteva minute. - Atenia va fi centrat pe ceva exterior, vizibil i neamenintor (de exemplu, ntr-un supermarket, pe reviste sau prescripiile de pe etichete). - Recomandai familiei s valideze starea emoional a copilului. Nu se minimizeaz i nu se neag teama pe care copilul o simte. Se elimin exprimrile de tipul: nu-i nimic, o s treac. - Recomandai familiei, dup un episod de panic, s continue activitile obinuite ale zilei (mersul la coal, joac, etc). - Apreciai i valorizai copilul pentru c a fcut fa strii de anxietate puternice. - Recomandai familiei s nu pedepseasc n vreun fel copilul pentru modul n care se simte i se manifest: s nu i cear s nceteze, s nu l critice, s nu l loveasc, etc. Este important ca familia s neleag c atacul de panic este o boal real, nu o problem de disciplinare. De asemenea este util pentru tratament ca familia s nu protejeze excesiv pacientul sau s i acorde o atenie deosebit numai ca urmare a faptului c apare un atac de panic. Acest lucru crete probabilitatea de reapariie a atacurilor de panic i de meninere a lor.
93
Cum trebuie s ne comportm n prezena unui copil n timp ce are un atac de panic?
- Stai cu el pn cnd atacul de panic scade n intensitate. Dac rmne singur, poate deveni i mai anxios. - Meninei-v un ton calm i spunei-i: Stau cu tine, N-o s i se ntmple nimic ru, acum. Aceste cuvinte l asigur pe copil c avei controlul acelei situaii. Evitai s oferii asigurri nerealiste. - n aceast situaie copilul poate fi copleit de fraze lungi sau instruciuni complicate. Vorbii n propoziii simple i oferii cte o instruciune pe rnd. Evitai s dai prea multe indicaii sau s punei multe ntrebri. - Nu atingei copilul dac nu avei deja un raport stabilit. Se poate simi prea speriat ca s perceap atingerea dumneavoastr ca fiind suportiv i securizant. - n timpul i dup atacul de panic ncurajai copilul s-i exprime emoiile. Dup atacul de panic, discutai despre temerile lui i ncercai s identificai mpreun ce anume a declanat atacul de panic. Validai starea de team intens i neplcut.
94
Ce sunt compulsiile?
Compulsiile sunt comportamente sau aciuni mentale pe care copiii au o mare nevoie de a le activa pentru a-i reduce anxietatea. Adesea, compulsiile se desfaoar ntr-o manier ritualic. Copiii i tinerii pot avea propriul lor mod de a-i practica compulsia (de exemplu, i spal mna dreapt naintea celei stngi); dac ritualul nu este executat corect se reia ntreaga compulsie. Cele mai ntlnite compulsii sunt: Splatul compulsiv: splarea excesiv a minilor, uneori pn la jupuirea i sngerarea lor. Exist mai multe tipuri de comportamente de splare, incluznd: Ritualuri n folosirea toaletei (stergerea excesiv). Ritualuri n curaarea i splarea dinilor (perierea fiecrui dinte ntr-o anumit ordine). Ritualuri n baia zilnic (splarea fiecrei pri a corpului de un anumit numr de ori i ntr-o anumit ordine). Compulsia cureniei: ritualuri i reguli pentru splarea lenjeriei, curarea bii, a buctriei etc.). Compulsii de verificare. Acest tip de compulsii se refer la verificarea uilor, a ncuietorilor, a dispozitivelor, asigurarea c totul este nchis i scos din priz. Unii copii i adolesceni vor verifica pentru a fi siguri c toat lumea este n regul. De exemplu, strig fiecare membru al familiei pentru a verifica daca sunt n siguran. Compulsii sau ritualuri de numrare nregistrare, atingere sau frecare. Compulsiile implic numrri, atingeri sau nregistrri ale obiectelor ntr-un anume fel. Unii copii i adolesceni au numere norocoase i ghinioniste n ritualurile lor (de exemplu, trebuie s ating ua de patru ori nainte de a iei din camer). Compulsii de ordonare i aranjare. Acestea constau n aranjarea ntrun anume fel a obiectelor, hainelor, animalelor de plu sau crilor n dulapul colii sau n ghiozdan. De exemplu, copilul simte nevoia s aeze pantofii n dulap n aa fel ncat s fie toi cu faa nainte i s se asorteze dup culoare. Compulsii sau ritualuri mentale. Nu toi copiii i adolescenii cu tulburare obsesiv compulsiv au simptome care pot fi observate. Unii practic ritualuri n minte, cum ar fi rugciuni, sau ncearc s nlocuiasc o imagine sau un gnd greit cu o imagine sau gnd bun. De exemplu un adolescent poate avea o rugciune de sear pe care o repet iar i iar pn cnd anxietatea scade sau se simte n regul. Nevoia de a spune sau a se confesa. Unora dintre copii sau adolesceni le este team c au fcut sau gndit ceva ru i simt o copleitoare urgen de a spune unui membru al familiei. Tinerii i adolescenii cu acest tip de compulsie vor cuta reasigurri c totul este OK (Tot m mai iubeti chiar dac am gndit ru?). 96
Este bine s-i amintii copilului ori de cte ori tulburarea obsesiv compulsiv se manifest. De exemplu am vzut c i aezi osetele n sertar. Este iar n vizit inamicul?; Nu uitai s-l recompensai i s-l ludai pentru orice ncercare de a nvinge ritualurile. Deoarece copiii cu tulburare obsesiv compulsiv caut frecvent reasigurri de la prini, este util s folosii aceast oportunitate pentru a reduce comportamentele de reasigurare. Cnd copilul dumneavoastr cere reasigurri (eti sigur c buctria este curat?), i putei rspunde: - i ce dac nu este complet curat? Ce se poate ntmpla? Dac copilul devine foarte anxios, reamintii-i c tulburarea obsesiv compulsiv devine un inamic i poate alege s foloseasc o unealt din cutia cu instrumente (soluii mpotriva tulburrii). - i putei acorda copilului reasigurri o singur dat; dac ntreab din nou rspundei-i: i-am rspuns deja la aceast ntrebare. Folosete cutia cu instrumente mpotriva inamicului. Rezolvarea fricii: expunere i prevenirea rspunsului. Cel mai important efort este cel depus de copil pentru a face fa fricilor sale. Acest lucru implic realizarea unei liste cu toate ritualurile copilului (splarea minilor, verificarea uilor) i a unei liste cu situaiile n care copilul ndeplinete aceste ritualuri (cnd atinge mnerele uilor sau cnd merge la culcare). n tulburarea obsesiv compulsiv acest lucru se numete expunere i prevenirea rspunsului, deoarece copiii i adolesceni au nevoie s-i nfrunte frica (atingerea mnerului de la u), iar apoi s nu execute compulsia (s-i spele minile). nfruntarea fricii este partea de expunere iar nendeplinirea compulsiei este prevenirea rspunsului. Progresiv copilul va ncepe s rreasc aceste comportamente prin nendeplinirea compulsiilor i tolerarea anxietii pn ce aceasta se va diminua. Acest instrument este probabil unul dintre cele mai eficiente din cutia cu instrumente. ntruct este greu s gestionezi (controlezi) tulburarea obsesiv compulsiv copilul are nevoie de foarte multe ncurajri. Cteva recompense utile pot fi: - Remarcai de fiecare dat cnd copilul dumneavoastr are un succes, prin marcarea pe un panou. - Laude verbale: ai fcut o treab foarte bun, sunt att de mndr de tine, uit-te ct eti de grozav. - Recompense acas: mai mult timp la tv, mai mult timp n familie, diverse jocuri amuzante, masa la restaurantul preferat sau o jucrie nou. Unele recompense trebuie s fie pe termen lung. De exemplu: cnd vei reui s domini obsesiile i compulsiile ntreaga zi i nu vei verifica nici o u, vom merge la magazinul de jucrii i-i vom cumpra un nou joc video. 98
2. Simptome de evitare
Evitarea amintirilor despre traum. Copiii i adolescenii cu PTSD evit adesea orice le-ar putea aminti despre ceea ce s-a ntmplat, cum ar fi: - Circumstane (data evenimentului, haine purtate atunci, locul unde a avut loc evenimentul traumatic); - Lucruri asociate cu evenimentul traumatic (s mearg cu maina, dac evenimentul traumatic a fost un accident de main); - Semnalri ale pericolului (show-uri tv despre violen, tiri, sirene, soneria de avertizare de la coal); - Discuii referitoare la evenimentul traumatic (martorul unei conversaii despre un accident de main); - Uitarea (amnezia) unor pri ale evenimentului traumatic. Unii copii cu PTSD pot uita fragmente ale evenimentului traumatic sau pot face confuzii. Pierderea interesului pentru activiti ce nainte i fceau plcere. Dup o traum unii copii sau adolesceni nceteaz s se mai ntlneasc cu prietenii sau s practice activiti care le fceau plcere (sport). 100
Detaarea de ceilali/ mpietrirea (aplatizarea) sentimentelor. Unii copii sau adolesceni cu PTSD pot avea unele mici emoii dup evenimentul traumatic i aleg s se nchid n faa altora. Copiii mai mici sunt incapabili s exprime mpietrirea sentimentelor i se manifest mai degrab prin izolarea de ceilali i evitarea de a spune cum se simt. Copiii foarte mici vor regresa n dezvoltare. De exemplu un copil cu PTSD va deveni mai puin vorbre sau va ncepe s-i sug degetul (dup ce renunase la acest obicei) sau s fac n pat (enurezis).
101
zilnic, inclusiv s mearg la culcare la aceeai or, s participe la activitile colare (sporturi n echipe, hobby-uri, vizite la prieteni). nfruntarea fricilor. Dup ce copilul a trecut printr-o traum vei avea o tendin normal de a-l proteja de orice pericol. Uneori aceasta se poate transforma n hiperprotecie (protecie exagerat). ncercnd s protejai copilul putei fr s vrei s-i sustinei sau ncurajai comportamente de evitare. De exemplu, copilul poate s nu vrea s intre ntr-o main (sau poate chiar nici s vad o main) dup ce a suferit un accident de main i dumneavoastr ca printe l sustinei n aceast decizie. Dei reacia de evitare a copilului este de neles, nu l va ajuta ns s i nving frica. Frica de a intra n main se poate nruti n timp, ajungnd la frica de a iei din cas. Cum putei ajuta: cel mai bun mod de a ajuta copilul este sprijinirea lui n a-i nfrunta frica. Dac copilului i este fric s mai mearg la coal, s ias cu prietenii, s ias n locuri aglomerate, s mearg la cumprturi sau s mearg cu maina, atunci l putei ajuta s-i reduc teama. Acest lucru se va ntmpla progresiv, cu o mulime de laude i recompense pentru fiecare realizare. Integrarea (adugarea) unor evenimente plcute. Atunci cnd copiii sau adolescenii cu PTSD ncep s se retrag n sine i s evite compania celorlali, i putei ajuta s revin la rutina zilnic programndu-le activiti plcute. Copilul trebuie ntotdeauna implicat n decizia alegerii acestor evenimente i este important ca indiferent ce vei face s fie cu adevrat plcut. Cu alte cuvinte, este n regul ca n activitile distractive s nu fie stimuli care reamintesc de evenimentul traumatic. Cteva exemple de evenimente plcute pot fi: - mersul la film, acvarium sau teatru; - mersul la magazin (pentru a cumpra o jucrie nou); - jocul n parc; - vizita la un prieten acas; - o plimbare cu bicicleta; - sport; - mersul la plaj sau pe munte. Valorizai efortul copilului. Progresele copilului vin din munca susinut. Dac nregistrai progrese, este meritul amndurora, al dumneavoastr i al copilului dumneavoastr. S nvei s-i nvingi anxietatea este ca i cum ai face exerciii copilul are nevoie s fie n form i s-i pun n aplicare abilitile permanent astfel nct s fac din asta un obicei. Acest lucru este valabil chiar dac copilul se simte mai bine i a atins obiectivele. Nu fii descurajai dac cteodat copilul are regrese i se ntoarce uneori la vechile comportamente, n special n perioadele stresante i de tranziie. Este normal i asta nseamn c unul sau altul din instrumentele (soluiile) din cutia de instrumente trebuie folosit. Nu uitai c a face fa anxietii este un proces ce dureaz toat viaa. Ocazional amintii copilului ce dificulti avea nainte de a nvaa s-i nfrunte frica i s fac fa anxietii. Este ncurajator pentru copil s vad ct de mult a realizat. 103
Bibliografie selectiv:
Robert J. Morlock, Valerie S.L. Williams, Joseph C. Cappelleri, Jane Harness, Sheri E. Fehnel, Jean Endicott, Douglas Feltner, 2008, Development and evaluation of the Daily Assessment of Symptoms Anxiety (DAS-A) scale to evaluate onset of symptom relief in patients with generalized anxiety disorder, Journal of Psychiatric Research, article in press. Christopher Gale and Oliver Davidson, 2007, Generalized anxiety disorder, British Medical Journal, 334; 579-581. Michal F. Gliatto, 2000, Generalized anxiety disorder, American Family Physician, October, 1. Olsson I. & al., 2006, Recognition and treatment recommendations for generalized anxiety disorder and major depressive episode: A cross sectional study among general practitioners in Norway, Prim Care Companion Journal of Clinical Psychiatry, 8,6, 340-347. Zun Leslie, 1997, Diagnostic and Treatment in Emergency Medicine, Annals of Emergency Medicine, 30, 1, 92-96. Jeejeebhoy F. & al., 1999, Be Still My Beating Heart: Panic Disorder and the Cardiologist, Cardiology Rounds, 4, 3, 120-131. Saeea, A. & al., 1998, Panic Disorder: Effective Treatment Options, American Family Phsicians, 15. Katerndahl D., 2004, Panic & Plaques: Panic Disorders & Coronary Artery Disease in Patients with Chest Pain, Journal of the American Board of Family Practice, 17 (2), 114-126. John S. March, Karen Mulle, OCD in Children and Adolescents: A Cognitive-Behavioral Treatment Manual. Diane Peters Mayer, Overcoming School Anxiety: How to Help Your Child Deal With Separation, Tests, Homework, Bullies, Math Phobia, and Other Worries. Lisa M. Schab, The Anxiety Workbook for Teens: Activities to Help You Deal With Anxiety & Worry. James J. Crist, What to Do When Youre Scared and Worried: A Guide for Kids. Cathy Creswell, Lucy Willetts, Overcoming Your Childs Fears and Worries. Tamar E. Chansky, Freeing Your Child from Obsessive-Compulsive Disorder: A Powerful, Practical Program for Parents of Children and Adolescents. John S. March, Talking Back to OCD: The Program That Helps Kids and Teens Say No Way and Parents Say Way to Go. Thomas S., Greenspon, What to Do When Good Enough Isnt Good Enough: The Real Deal on Perfectionism: A Guide For Kids. Ellen Flanagan Burns, Erica Pelton Villnave, Nobodys Perfect: A Story for Children About Perfectionism. Miriam Elliot, Mariam Adderholdt, Perfectionism: Whats Bad About Being Too Good. Mark Durand, When Children Dont Sleep Well: Interventions for Pediatric Sleep Disorders Therapist Guide Therapist Guide (Treatments That Work). Mark Durand, When Children Dont Sleep Well: Interventions for Pediatric Sleep Disorders Parent Workbook Parent Workbook (Programs That Work). Andrew Eisen, Charles E. Schaefer, Separation Anxiety in Children and Adolescents: An Individualized Approach to Assessment and Treatment. Stefan G. Hofmann, Michael W. Otto, Cognitive Behavioral Therapy for Social Anxiety Disorder (Practical Clinical Guidebooks Series).
104