Previdencia Social

Envelhecimento e Dependncia: Desafios para a Organizao da Proteo Social
Ministrio da Previdncia Social Secretaria de Polticas de Previdncia Social
Envelhecimento e Dependncia:
Desafios para a Organizao da Proteo Social
Anala Soria Batista Luciana de Barros Jaccoud Luseni Aquino Patrcia Dario El-Moor
Coleo Previdncia Social VOLUME 28 1
2008 Ministrio da Previdncia Social Presidente da Repblica: Luiz Incio Lula da Silva Ministro de Estado da Previdncia Social: Jos Barroso Pimentel Secretrio-Executivo: Carlos Eduardo Gabas Secretrio de Polticas de Previdncia Social: Helmut Schwarzer Diretor do Depto. do Regime Geral de Previdncia Social: Joo Donadon Diretor do Depto. dos Reg. de Prev. no Servio Pblico: Delbio Gomes Pereira da Silva Diretor do Depto. de Polticas de Sade e Segurana Ocupacional: Remgio Todeschini Chefe de Gabinete da Secretaria de Previdncia Social: Mnica Cabaas Guimares Coordenador-Geral de Estudos Previdencirios: Rogrio Nagamine Costanzi A Coleo Previdncia Social uma publicao do Ministrio da Previdncia Social, de responsabilidade da Secretaria de Previdncia Social e organizada pela Coordenao-Geral de Estudos Previdencirios. Edio e distribuio: Ministrio da Previdncia Social Secretaria de Polticas de Previdncia Social Assessoria de Comunicao Social Esplanada dos Ministrios, Bloco F 70059-900 BrasliaDF Tel.: (61) 3317-5100 Fax: (61) 3323-8138 Tambm disponvel no endereo: www.previdencia.gov.br Tiragem: 3.000 exemplares Impresso no Brasil/Printed in Brazil permitida a reproduo total ou parcial desta obra, desde que citada a fonte.
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP) Biblioteca. Seo de Processos Tcnicos MTE
Anala Soria Batista, Luciana de Barros Jaccoud, Luseni Aquino e Patrcia Dario El-Moor E61 Envelhecimento e dependncia : desafios para a organizao da proteo social./ Anala Soria Batista, Luciana de Barros Jaccoud, Luseni Aquino, Patrcia Dario El-Moor Braslia : MPS, SPPS, 2008. 160 p. (Coleo Previdncia Social; v. 28). Inclui referncia bibliogrfica. 1. Idoso, proteo social. 2. Idoso, diagnstico , Brasil. 3. Idoso, dependncia. 4. Idoso, polticas pblicas, Brasil. I. Brasil. Ministrio da Previdncia Social (MPS). II. Brasil. Secretaria de Polticas de Previdncia Social (SPPS). CDD 362.6
Sumrio
Apresentao .................................................................................................................. Prefcio ............................................................................................................................ INTRODUO ............................................................................................................ Envelhecimento Populacional, Vulnerabilidade e Dependncia ...................... Envelhecimento populacional e proteo social ................................................. Vulnerabilidade e dependncia na populao idosa ........................................... O estudo ................................................................................................................... CAPTULO 1 A Proteo Social para Idosos em Situao de Dependncia Um Quadro Geral ......................................................................................................... 1.1. Trajetrias e regimes de proteo social .................................................... 1.2. Regimes de proteo social e oferta de servios sociais .......................... 1.3. Selecionando casos para a anlise ............................................................... 1.4. Caractersticas gerais da proteo social dos pases selecionados .......... 1.5. Concluso ....................................................................................................... CAPTULO 2 Seguros Sociais para Dependncia Funcional: Alemanha, Japo e Estados Unidos ........................................................................ 2.1. A proteo social para as pessoas idosas em situao de dependncia funcional na Alemanha ................................................................................ 2.1.1. A questo do envelhecimento populacional ................................ 2.1.2. Antecedentes do seguro de dependncia ..................................... 2.1.3. Seguro de dependncia ou Seguro Obrigatrio de Assistncia Domiciliar a Pessoas Incapacitadas (Pflegeversicherung) .......... 2.1.4. A classificao da dependncia funcional .................................... 2.1.5. Benefcios e servios do seguro de dependncia ........................ 2.1.6. Modelo de financiamento e gesto................................................ 7 9 11 11 12 15 16
19 20 22 25 26 32
33 33 33 34 35 37 39 40 iii
2.2. A proteo social para as pessoas idosas em situao de dependncia funcional no Japo ........................................................................................ 2.2.1. A questo do envelhecimento populacional ................................ 2.2.2. Antecedentes do seguro de cuidados de longa durao ............ 2.2.3. Seguro de cuidados de longa durao ........................................... 2.2.4. Nveis de dependncia e acesso aos benefcios ........................... 2.2.5. Modelo de financiamento e gesto................................................ 2.3. A proteo social para as pessoas idosas em situao de dependncia funcional nos Estados Unidos .................................................................... 2.3.1. A questo do envelhecimento populacional 2.3.2. Antecedentes da proteo social para os idosos ......................... 2.3.3. Tipos de proteo e servios oferecidos ...................................... 2.3.4. Modelo de financiamento e gesto................................................ 2.4. Concluso ....................................................................................................... CAPTULO 3 Oferta de Servios e Benefcios No Contributivos: Espanha, Frana, Reino Unido e Sucia ............................................................... 3.1. A proteo social para as pessoas idosas em situao de dependncia funcional na Espanha ................................................................................... 3.1.1. A questo do envelhecimento populacional ................................ 3.1.2. Antecedentes da proteo social para pessoas idosas ................ 3.1.3. O Sistema para Autonomia e Ateno Dependncia (SAAD) 3.1.4. A classificao da dependncia funcional .................................... 3.1.5. Servios e benefcios disponveis no SAAD ................................ 3.1.6. Modelo de financiamento ............................................................... 3.2. A proteo social para as pessoas idosas em situao de dependncia funcional na Frana ...................................................................................... 3.2.1. A questo do envelhecimento populacional ................................ 3.2.2. Antecedentes do Benefcio Personalizado de Autonomia (APA) 3.2.3. O Benefcio Personalizado de Autonomia (APA) ...................... 3.2.4. A classificao da dependncia funcional .................................... 3.2.5. Acesso ao Benefcio Personalizado de Autonomia (APA) ........ 3.2.6. Modelo de financiamento e gesto................................................ 3.2.7. Medidas recentes .............................................................................. 3.3. A proteo social para as pessoas idosas em situao de dependncia funcional no Reino Unido ........................................................................... 3.3.1. A questo do envelhecimento populacional ................................ 3.3.2. Antecedentes da proteo social para pessoas idosas ................ iv
41 41 42 44 45 47 48 48 49 50 54 55
56 56 56 57 59 60 61 63 63 63 64 66 67 70 71 72 73 73 73
3.3.3. A proteo dos idosos dependentes ............................................. 3.3.4. Servios e benefcios disponveis ................................................... 3.3.5. Modelo de financiamento e gesto................................................ 3.4. A proteo social para as pessoas idosas em situao de dependncia funcional na Sucia ....................................................................................... 3.4.1. A questo do envelhecimento populacional ................................ 3.4.2. Antecedentes da proteo social para pessoas idosas ................ 3.4.3. A ateno s pessoas idosas ........................................................... 3.4.4. Modelo de financiamento e gesto................................................ 3.5. Concluso ....................................................................................................... CAPTULO 4 Diagnstico da Populao Idosa no Brasil ........................................................... 4.1. Perfil sociodemogrfico da populao idosa brasileira ........................... 4.1.1. Idade .................................................................................................. 4.1.2. Local de residncia ........................................................................... 4.1.3. Sexo e estado civil ............................................................................ 4.1.4. Renda ................................................................................................. 4.1.5. Mercado de trabalho........................................................................ 4.1.6. Famlia e arranjos familiares ........................................................... 4.1.7. Idosos institucionalizados............................................................... 4.2. Perfil sociodemogrfico da populao idosa dependente ...................... 4.2.1. O quadro da dependncia no Brasil.............................................. 4.2.2. Idosos dependentes institucionalizados ....................................... 4.3. Concluso ....................................................................................................... CAPTULO 5 A Proteo Social para as Pessoas Idosas no Brasil ........................................... 5.1. Marco jurdico-institucional ........................................................................ 5.1.1. Marco jurdico .................................................................................. 5.1.2. Marco poltico-institucional ........................................................... 5.2. Benefcios e servios da Seguridade Social ............................................... 5.2.1. Benefcios monetrios ..................................................................... A) Previdncia Social ................................................................... B) O Benefcio de Prestao Continuada da Assistncia Social BPC............................................................................ 5.2.2. Servios de Cuidados ...................................................................... A) Servios assistenciais .............................................................. B) Ateno sade ...................................................................... 5.3. Concluso .......................................................................................................
75 75 78 79 79 80 81 84 84 86 86 86 89 91 93 97 99 102 102 102 105 105 107 107 107 108 111 111 112 116 124 124 128 136 v
CONCLUSO Desafios para a Implementao de Polticas Pblicas para os Idosos em Situao de Dependncia no Brasil .................................... 6.1. Compreender a natureza do problema da dependncia ......................... 6.2. Ampliar o conhecimento sobre o fenmeno da dependncia entre os idosos brasileiros ...................................................................................... 6.3. Estruturar uma poltica de proteo para idosos em situao de dependncia ................................................................................................... 6.4. Fazer opes ou conciliar alternativas? Entre o seguro social e a oferta pblica de benefcios e servios .................................................................. 6.5. Garantir qualidade aos cuidados institucionais prestados aos idosos dependentes ................................................................................................... 6.6. Refletir sobre a atuao das famlias no cuidado do idoso dependente 6.7. Prover apoio e ateno aos cuidadores informais ................................... 6.8. Consideraes finais ..................................................................................... REFERNCIAS ........................................................................................................... Legislao na internet .............................................................................................
138 138 139 142 144 148 150 151 152 154 160
vi
Apresentao
Nas ltimas dcadas, na ampla maioria dos pases desenvolvidos e tambm em muitas economias emergentes, observou-se um movimento inequvoco de expanso da quantidade de idosos em idade bastante avanada, dentre os quais comum a ocorrncia de doenas crnicas e limitaes fsicas e mentais. Este fenmeno est diretamente ligado ao processo de envelhecimento populacional, que culmina com uma participao crescente dos idosos na populao total, determinada fundamentalmente pelo aumento da expectativa de vida e pela reduo da taxa de natalidade. Como se observa em outros pases, o Brasil tambm experimenta um movimento claro de alterao da estrutura etria de sua populao. Neste novo cenrio demogrfico, com a natural expanso do contingente de idosos em condies frgeis, cresce a necessidade de uma estratgia de proviso de cuidados especficos para este grupo populacional. Trata-se da oferta de ateno e cuidados especiais, que vo alm daqueles normalmente oferecidos pela Previdncia, pela Assistncia Social ou pelas polticas no campo da Sade Pblica. A previso de que a procura por esses servios sociais tende a aumentar nas prximas dcadas deve orientar a formulao de polticas que contemplem a ateno adequada aos idosos dependentes do pas, a custos sustentveis. Os principais desafios a serem enfrentados so comuns maioria dos pases. Como definir o limite da atuao estatal e qual deve ser o papel dos demais atores, dos prprios indivduos e de suas famlias, por exemplo? Como reformular ou adaptar a estrutura tradicional das polticas de proteo social para atender ao crescente contingente de idosos em situao de dependncia? Como financiar o incremento na demanda e na complexidade dos servios prestados? Este livro oferece subsdios tericos e empricos para aprofundar o entendimento sobre essas e outras questes. Assim, com uma enorme satisfao que, juntamente com o IPEA, apresento aos leitores o livro Envelhecimento e Dependncia: Desafios para a Organizao da Proteo Social, mais um volume da Coleo Previdncia Social. O leitor encontrar, neste estudo, uma boa base para reflexo. Desejo a todos uma excelente leitura.
JOS PIMENTEL Ministro de Estado da Previdncia Social
Prefcio
O envelhecimento populacional um fenmeno mundial cujas repercusses j podem ser percebidas na sociedade brasileira, onde o grupo de pessoas com idade superior a 60 anos o que apresenta as taxas mais elevadas de crescimento. Tal fato lana luz sobre um tema que demandar cada vez mais espao na agenda pblica: a necessidade de garantir qualidade de vida e bem-estar a esse contingente de cidados que, no raro, convivem com a reduo mais ou menos grave de suas capacidades funcionais e requerem cuidados especiais. Refletir sobre o tema do envelhecimento e da dependncia , portanto, dedicar ateno a um assunto que apresenta enormes desafios para as famlias e o poder pblico e que est na fronteira da proteo social. Neste sentido, com satisfao que trazemos a pblico o presente estudo, que busca contribuir para a discusso fundamentada da insero do tema da dependncia no mbito da Seguridade Social brasileira. Com esta iniciativa, acreditamos cumprir simultaneamente duas importantes tarefas: mapear experincias internacionais que possam fornecer indicaes sobre possveis caminhos a serem seguidos nessa rea e analisar as potencialidades e necessidades de aprimoramento das polticas ora desenvolvidas no pas. Esta publicao d continuidade a pesquisas que o Ipea vem realizando h alguns anos sobre o envelhecimento populacional e os desafios que esse fenmeno apresenta para as polticas pblicas, desta feita enfocando especificamente o tema da dependncia. Esperamos que esse esforo contribua com subsdios e reflexes para a formulao de polticas que visem a proteo dos idosos dependentes do pas.
MRCIO POCHMANN Presidente do Ipea
Envelhecimento Populacional, Vulnerabilidade e Dependncia
INTRODUO Envelhecimento Populacional, Vulnerabilidade e Dependncia

As polticas promovidas pelos Estados de Bem-Estar Social no ps-guerra levaram a uma melhoria considervel das condies de vida e de trabalho, contribuindo para o aumento progressivo da expectativa de vida de suas populaes. Paralelamente, verificouse nesse perodo a progressiva queda da taxa de natalidade, associada a fenmenos como a universalizao da educao, a intensificao da participao feminina no mercado de trabalho e a difuso do planejamento familiar. O incremento da expectativa de vida e a queda da taxa de natalidade produziram o fenmeno do envelhecimento populacional, entendido aqui como o processo de mudana na estrutura por idades de uma populao, caracterizado pelo incremento na proporo das pessoas com 60 anos ou mais.1 A tabela a seguir mostra a magnitude do envelhecimento populacional nas diferentes regies do mundo entre os anos de 1950 e 2000, indicando ainda as projees relativas a 2050.
Tabela 1. Envelhecimento populacional por regies do mundo 1950, 2000, 2050

Participao das pessoas com 60 anos ou mais na populao (em %) 1950 frica sia Europa America Latina e Caribe Oceania Amrica do Norte 5,3 6,8 12,1 5,9 11,2 12,4 2000 5,1 8,8 20,3 8,0 13,4 16,2 2050 10,2 22,6 36,6 22,5 23,3 27,2 Participao das pessoas com 80 anos ou mais no grupo de pessoas idosas (em %) 1950 5,0 4,6 9,1 6,5 8,7 9,1 2000 7,4 9,1 14,6 11,1 16,5 19,8 2050 11,0 18,4 27,1 18,1 24,2 28,3
Regies
Fonte: UNITED NATIONS. World population ageing 1950-2050, 2002. Elaborao: Disoc/Ipea
Esta compreenso foi estabelecida na Assemblia Mundial das Naes Unidas sobre o Envelhecimento de 1982.
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Introduo
Existem diferenas marcantes entre as regies quanto participao das pessoas idosas no conjunto da populao. Nas mais desenvolvidas, cerca de 12% da populao, em 1950, tinham 60 anos ou mais. No ano 2000, essa proporo havia crescido consideravelmente na Europa, passando para 20,3%; em ritmo menos intenso na Amrica do Norte, onde atingiu 16,2%; e apenas 2 pontos percentuais na Oceania, onde chegou a 13,4%. As projees indicam que, em 2050, a Europa ter cerca de 36,6% de sua populao naquela faixa etria, contra 27,2% estimados para a Amrica do Norte e 23,3% para a Oceania. Nas regies em desenvolvimento, por sua vez, aproximadamente 6% da populao tinham, na dcada de 1950, 60 anos ou mais. Em 2000, exceo da frica onde houve um ligeiro decrscimo na populao idosa em relao a 1950 aquele indicador havia sofrido um acrscimo de cerca de 2 pontos percentuais tanto na sia quanto na Amrica Latina e Caribe. Projeta-se para 2050 que as pessoas idosas representaro cerca de 22,5% das populaes de ambas regies, que tero se aproximado, portanto, do padro observado nas regies mais desenvolvidas. Com relao ao grupo populacional dos muito idosos, ou seja, as pessoas com 80 anos ou mais de idade, os dados para o ano de 1950 revelam que esse segmento representava cerca de 9% da populao idosa das regies mais desenvolvidas. Contrariamente s tendncias observadas na evoluo da proporo geral dos idosos, no caso da participao relativa do grupo muito idoso a Amrica do Norte liderava o ranking das regies desenvolvidas em 2000, registrando 19,8% de pessoas com 80 anos ou mais em sua populao idosa, seguida pela Oceania, com 16,5%, e pela Europa, com 14,6%. As projees para 2050 indicam que Amrica do Norte continuar ocupando o primeiro lugar, com 28,3%, mas ser seguida de forma mais prxima pela Europa e pela Oceania, que apresentaro, respectivamente, propores de 27,1% e 24,2%. No que se refere s demais regies, os nmeros relativos Amrica Latina e Caribe e sia apresentam comportamento similar. Em 1950, a proporo de pessoas muito idosas entre os idosos era de 6,5% e 4,6%, respectivamente, nessas regies. Em 2000, haviam passado para 11,1% e 9,1% e, segundo as projees para 2050, atingiro 18,1% e 18,4%. Na frica, onde o ndice de participao da populao com 80 anos ou mais no grupo idoso era similar, em 1950, ao da sia, em 2000 esse indicador chegou a 7,4% e, segundo as projees, ser de 11,0% em 2050.
Envelhecimento populacional e proteo social

A configurao do fenmeno do envelhecimento populacional coincidiu com mudanas socioculturais na sociedade relacionadas no apenas maior participao feminina no mercado de trabalho, mas tambm alterao na estrutura das famlias. Essas mudanas tiveram impactos importantes sobre as estratgias familiares de proviso de 12
cuidados. Se o assalariamento progressivo da mo-de-obra feminina acabou limitando o papel tradicional da mulher nessas estratgias, a queda da taxa de natalidade e a conseqente reduo do nmero de filhos por famlia tambm repercutiram sobre a reproduo da solidariedade intrafamiliar, na medida em que as geraes mais novas vm encolhendo frente s precedentes, o que redunda na mitigao do nmero de cuidadores potenciais. Some-se a isso o fato de que a freqente migrao dos jovens em busca de oportunidades de trabalho e de estudo fora de seus lugares de origem afasta-os de suas famlias, indisponibilizando-os para os cuidados. Neste sentido, a presena crescente de pessoas idosas na sociedade e as mudanas na oferta de cuidados disponveis no mbito familiar impuseram o desafio de incorporar o tema do envelhecimento populacional s polticas pblicas e de implementar aes de cuidado para esse contingente populacional. Tal desafio tem adquirido maior complexidade devido ao incremento gradual, entre as pessoas idosas, do segmento muito idoso, com 80 anos ou mais e com maior probabilidade de ser afetado pela deteriorao de suas condies fsicas e mentais. Tal situao exige a organizao da oferta de servios e de atendimentos especiais no mbito da proteo social, diferentes dos prestados tradicionalmente pela previdncia social, pela assistncia ou pela sade. Tais servios incluem o apoio para a realizao de atividades da vida diria, a promoo da autonomia e o desenvolvimento de atividades preventivas no mbito da sade. Do ponto de vista da questo previdenciria, o novo cenrio vem gerando considervel presso sobre os sistemas estruturados, os quais, em sua grande maioria, foram organizados para responder a uma realidade caracterizada pela expanso do emprego assalariado e pela brevidade do perodo da aposentadoria. Ao final da dcada de 1970, no entanto, a mudana demogrfica aumenta a presso sobre os sistemas de proteo social, cuja capacidade de financiamento vinha sendo colocada em questo em meio crise fiscal e ao surgimento do fenmeno do desemprego estrutural. Neste contexto, particularmente preocupante a relao entre o nmero de contribuintes, que tende a decrescer, e o de aposentados, que se incrementa cada vez mais.2 Do ponto de vista da poltica de sade, os estudos tm indicado a importncia de que os servios foquem a preveno e o tratamento das doenas crnicas que afetam as pessoas idosas. Isso exigir a transformao do paradigma hegemnico na medicina hoje, dominado pela biologia, para um modelo socioambiental, que considere as doenas a partir de uma perspectiva mais abrangente, analisando tambm os aspectos emocionais, psicolgicos e sociais envolvidos no perfil de sade das pessoas idosas.3 Em geral, os
Do ponto de vista tcnico, essa realidade se traduz no crescimento do denominado quociente ou razo de dependncia potencial, isto , o nmero de pessoas de 65 e mais anos de idade sobre aquelas entre 15 e 64, o que indica a carga de dependncia dos idosos em relao populao trabalhadora potencial. 3 LONGINO JR. (2000).
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Introduo
atuais servios de sade podem ser avaliados como inadequados para viabilizar os cuidados prolongados de que as pessoas muito idosas podem precisar. O mesmo vale para os servios sociais no mbito dos cuidados com idosos, em geral voltados para a institucionalizao, e que se mostram insuficientes para atender s necessidades dessa populao. Essas questes tm fomentado a inscrio do tema da proteo social adequada para as pessoas em processo de envelhecimento como um grande desafio da atualidade. Durante as duas ltimas dcadas, os pases desenvolvidos adotaram diferentes estratgias de reforma dos sistemas de proteo social com vistas a garantir a oferta de servios para os idosos em situao de vulnerabilidade e, mais especificamente, de dependncia. Na dcada de 1980, alguns formularam planos de longo prazo para adequao de seus sistemas s necessidades de cuidados prolongados da populao mais idosa. Durante a dcada seguinte, vrios ajustes foram feitos nesses planejamentos, principalmente devido s restries oramentrias. Nos pases em desenvolvimento, alm do envelhecimento populacional4 enfrentase tambm a ausncia de segurana e estabilidade no mercado de trabalho, repercutindo na limitada cobertura dos sistemas de proteo social e na baixa oferta de servios. Na Amrica Latina, aproximadamente duas de cada trs pessoas no tm acesso a cobertura bsica e de qualidade para riscos sociais comuns, tais como doenas e perda de renda em decorrncia da velhice, da invalidez ou do desemprego. Neste sentido, se o acesso a prestaes como aposentadorias e penses durante a velhice hoje maior um de cada dois idosos tem acesso aposentadoria as perspectivas para o mdio prazo so inquietantes.5 Cabe lembrar ainda que o acesso aos benefcios realizado majoritariamente pelos mais bem posicionados no mercado de trabalho, j que os sistemas de aposentadorias e penses nos pases da regio tiveram, historicamente, orientao contributivista. Projees realizadas em 2004 pela Comisso Econmica para Amrica Latina Cepal apontam que a taxa de crescimento da populao da Amrica Latina maior de 60 anos se acelerar nas prximas dcadas. Em termos absolutos, o nmero de pessoas maiores de 60 anos passar, entre os anos de 2000 e 2025, de 40 para 96 milhes. Esse incremento ser acelerado entre 2025 e 2050, quando se espera o ingresso de mais 85 milhes de pessoas nessa faixa etria. Os idosos, que representavam 7,9% da populao
Comparado experincia europia, o envelhecimento populacional na regio da Amrica Latina est acontecendo de forma bastante acelerada. Na Europa, esse processo chegou a durar 100 anos, ao passo que, naquela regio, tem sido observado nas ltimas dcadas, como indicam os dados da tabela 1. 5 BERTRANOU (2005).
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total no ano 2000, passaro a representar 14% em 2025 e 22,6% em 2050. Neste ano, uma de cada quatro pessoas na regio ser idosa. Entre 2002 e 2050, a idade mdia da populao latino-americana ser incrementada em 15 anos, projetando-se, para o ltimo ano, a metade da populao com mais de 40 anos.6
Vulnerabilidade e dependncia na populao idosa

O conceito de vulnerabilidade tem sido o ponto de partida para o desenho de polticas sociais para as pessoas idosas. Segundo a Organizao Mundial da Sade OMS, os grupos de idosos em situao de vulnerabilidade so aqueles que possuem as seguintes caractersticas: idade superior a 80 anos; moram sozinhas; so mulheres, especialmente as solteiras e vivas; moram em instituies; esto isolados socialmente; no tm filhos; tm limitaes severas ou incapacidades; so casais em que um dos cnjuges incapacitado ou est doente; e/ou tm recursos escassos. Observa-se que o conceito de vulnerabilidade rene um conjunto de situaes que tornam os idosos frgeis. Nesse sentido, a incapacidade fsica, psquica ou intelectual constitui um aspecto da vulnerabilidade, o qual caracterizaria a situao de dependncia. O Conselho da Europa7 considera dependentes as pessoas que, por razes associadas reduo ou mesmo falta daquelas capacidades, tm necessidade de serem assistidas e/ou ajudadas para a realizao das atividades dirias, implicando na presena de pelo menos outra pessoa que realize atividades de apoio. Tais atividades dividem-se em duas categorias: bsicas e instrumentais. A primeira diz respeito a tarefas de autocuidado, tais como arrumar-se, vestir-se, comer, fazer higiene pessoal e locomover-se. A segunda so
BERTRANOU (2005). O Conselho da Europa, atualmente com 43 Estados membros, uma organizao internacional pioneira em matria de cooperao jurdica, desempenhando um importante papel na modernizao e harmonizao das legislaes nacionais, no respeito pela democracia, pelos direitos do homem e pelo Estado de direito. As suas atividades neste domnio privilegiam a busca de solues comuns para tornar a justia mais eficaz e resolver os novos problemas jurdicos e ticos que se colocam s sociedades modernas, tendo expresso por meio de dois instrumentos jurdicos principais: as Convenes e as Recomendaes.
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Introduo
as atividades necessrias para o desenvolvimento pessoal e social sem limitaes, favorecendo a integrao e a participao do indivduo no seu entorno, e relacionam-se com tarefas de ordem prtica, como fazer compras, pagar contas, manter compromissos sociais, usar meios de transporte, cozinhar, comunicar-se, cuidar da prpria sade e manter a sua integridade e segurana.8 Os pases desenvolvidos vm adotando regulamentaes especficas para determinar o grau de dependncia das pessoas e, em funo da classificao estabelecida, organiza-se a proviso de determinadas prestaes, sejam monetrias ou na forma de servios. Os modelos de classificao adotados em pases como Alemanha e Frana, que sero analisados respectivamente nos captulos 2 e 3 deste estudo, exemplificam essa situao. O modelo alemo caracteriza a situao de dependncia em funo do tempo de ajuda diria de que a pessoa dependente precisa. Considera-se que existe uma situao de dependncia quando a pessoa necessita de mais de 90 minutos dirios de ateno, estando a metade desse tempo dedicada aos cuidados de tipo pessoal. A partir desse patamar se estabelecem trs graus de dependncia, sendo que cada um deles corresponde a um nvel de proteo social ofertado. No caso da Frana, a classificao da situao de dependncia se d em funo do tipo de ajuda de que a pessoa necessita. Considera-se que existe dependncia quando a pessoa precisa de ajuda para realizar sua higiene e vestir-se, e tambm quando necessita de ajuda para levantar-se da cama ou de uma cadeira, embora possa movimentar-se pela residncia sem ajuda. Para avaliar o grau de perda de autonomia das pessoas, aplica-se uma escala que compreende seis graus, dos quais quatro do direito a proteo especfica no que se refere aos servios.
O estudo
O presente estudo tem dois objetivos bsicos. De um lado, pretende analisar os modelos de proteo social para idosos em situao de dependncia vigentes em sete pases selecionados: Alemanha, Espanha, Estados Unidos, Frana, Japo, Reino Unido e Sucia. De outro, almeja considerar as potencialidades presentes nas polticas ora desenvolvidas no Brasil e indicar eventuais necessidades de aprimoramento tendo em vista a incorporao do tema do envelhecimento populacional e da dependncia entre os idosos ao escopo da Seguridade Social brasileira.
8 Seguindo abordagem mais compacta para avaliar a existncia de um quadro de dependncia, a Organizao Mundial da Sade OMS leva em considerao o desempenho das pessoas nas seguintes atividades necessrias da vida diria: higiene pessoal, alimentao, cuidado do prprio bem-estar, locomoo, tarefas do lar e vestir-se. OMS (1980).
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Alm dessa Introduo, o estudo conta ainda com cinco captulos, incluindo a Concluso. O captulo 1 busca apresentar um quadro sinttico das caractersticas dos diversos regimes de proteo social, de modo a compreender melhor os contextos em que emergiram os vrios formatos e modalidades de polticas para aos idosos em situao de dependncia no contexto internacional. Com base nesse quadro geral, apresentam-se ainda os critrios de seleo dos pases que foram objeto do estudo comparativo, assim como uma proposta de agrupamento para a anlise, considerando as distintas experincias observadas. O captulo 2 apresenta as anlises das experincias dos pases que tm no seguro social a base para a sua poltica de proteo ao idoso dependente. Nesse sentido, descrita a criao dos seguros pblicos para dependncia na Alemanha e no Japo, assim como a operao de seguros pblicos e privados nos Estados Unidos nesse campo. O captulo 3 descreve os modelos adotados na Espanha, na Frana, no Reino Unido e na Sucia, que tm em comum o fato de haverem optado pela oferta de benefcios e servios de natureza no contributiva para a situao de dependncia. A proposta metodolgica adotada na anlise da experincia internacional visou possibilitar a comparao entre as diversas experincias, na perspectiva de extrair elementos que possam orientar a discusso sobre o tema que apenas se inicia no Brasil. O estudo recupera o processo histrico de construo dos cuidados para idosos naqueles pases, identificando os determinantes da configurao dos servios disponveis. Posteriormente, descreve as caractersticas particulares no que se refere aos marcos legal, de financiamento e de proviso de cuidados que estruturam aqueles modelos de proteo. Por fim, so ainda tratadas as definies e as classificaes de dependncia utilizadas para a implementao dos benefcios e servios disponibilizados. O captulo 4 traa um perfil sinttico do segmento idoso brasileiro, por meio de indicadores como distribuio por faixa etria, sexo, contexto familiar, local de residncia, renda e insero no mercado de trabalho. Tambm se procurou apresentar informaes sobre os idosos em situao de dependncia no pas, assim como sobre os idosos institucionalizados. Na seqncia, o captulo 5 traz um panorama da proteo social destinada s pessoas idosas no Brasil, apresentando o quadro jurdico-institucional que a configura, bem como os principais servios e benefcios existentes para esse pblico, buscando ainda identificar a presena do tema da dependncia nesse conjunto de iniciativas. Finalmente, a Concluso visa discutir alguns dos desafios que se apresentam para o Brasil quanto implementao de aes voltadas para as pessoas idosas em situao de dependncia, na perspectiva de contribuir com subsdios e indicaes teis para o debate nacional. Os desafios ali identificados resultam da anlise do mapeamento da experincia internacional de proteo para idosos dependentes, bem como da anlise do processo de envelhecimento populacional brasileiro e das caractersticas fundamentais do sistema nacional de proteo social voltado aos idosos. 17
Introduo
Este estudo foi conduzido ao longo do ano de 2006 por uma equipe tcnica do Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada Ipea, contando com a colaborao de consultoras especialmente contratadas. As autoras agradecem a confiana depositada em seu trabalho pelo Ministrio da Previdncia Social, que solicitou o estudo Diretoria de Polticas Sociais do Ipea. So especialmente gratas a Helmut Schwarzer, Secretrio de Polticas de Previdncia Social, e a Rafael Liberal, Luis Henrique de Paiva e Rogrio Nagamine Costanzi, tcnicos daquela secretaria. O primeiro muito contribuiu na definio do escopo inicial do projeto e com comentrios ao trabalho final; os demais colaboraram, em diferentes momentos, com os encaminhamentos que possibilitaram a realizao da pesquisa. Fica ainda o agradecimento aos colegas do Ipea, Leonardo Rangel, pelos comentrios ao texto e discusso de algumas de suas passagens, Juliana Rochet Chaibub, pelo apoio na elaborao da verso final desse relatrio, e Silvnia Carvalho, pela leitura final do documento.
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A Proteo Social para Idosos em Situao de Dependncia Um Quadro Geral
CAPTULO 1 A Proteo Social para Idosos em Situao de Dependncia Um Quadro Geral

Os sistemas de proteo social em todo o mundo vm enfrentando uma srie de desafios nas ltimas duas dcadas. De um lado, as restries ao financiamento tm impulsionado reformas nos campos tradicionais da proteo social, como previdncia e sade, atingindo principalmente sistemas de gesto, condies de acesso e valor dos benefcios e contribuies. De outro, esses sistemas vm sendo apresentados a novas demandas, nascidas de mudanas que se desenvolvem nas sociedades contemporneas. Alm das transformaes observadas nas relaes de trabalho, a crescente presena das mulheres no mercado de trabalho, a necessidade de garantir igualdade de chances s crianas e o envelhecimento da populao, com o aumento crescente do nmero de pessoas idosas e dependentes, tm sido identificados como novos desafios,9 aos quais muitos pases j vm procurando responder. Esse captulo tem por primeiro objetivo situar o desenvolvimento das polticas voltadas para os idosos em situao de dependncia nos distintos contextos de evoluo dos sistemas de proteo social. Inicialmente, pretende-se apresentar um quadro geral desses sistemas, de modo a permitir uma melhor compreenso dos diferentes contextos em que emergem as polticas dirigidas quele pblico especfico, em especial no campo dos servios sociais. Como tem apontado a bibliografia sobre o tema, a proteo social no se desenvolveu de forma homognea nos diferentes pases. Ao contrrio, a experincia internacional aponta para distintas trajetrias de organizao da interveno do Estado no campo social, seja em termos dos grupos cobertos, da proteo garantida, dos modos de financiamento e gesto ou mesmo dos objetivos buscados. nesse ambiente, marcado por significativas diferenas, que vm sendo implementadas, nos ltimos 20 anos, experincias de polticas pbicas voltadas para a proteo social dos idosos face dependncia. O segundo objetivo desse captulo o de justificar a seleo dos pases que foram objeto do estudo comparativo, apresentados nos captulos 2 e 3 desse volume. O levantamento das experincias de polticas pblicas dirigidas aos idosos em situao de dependncia buscou, em um primeiro momento, identificar os pases com avanos nesse campo. A seleo final, entretanto, acompanhou tambm a sua identificao a diferentes regimes de proteo social, de modo a que o panorama internacional apresentado pudesse espelhar diferenas de estratgias adotadas na trajetria internacional.
ESPING-ANDERSEN (2007).
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Captulo 1
1.1. Trajetrias e regimes de proteo social

O sculo XX foi marcado pelo processo de crescente interveno do Estado no campo social, dando origem ao que conhecido hoje como Estado de Bem-Estar Social, Welfare State ou, simplesmente, Estado Social.10 O reconhecimento progressivo de direitos nesse campo marcou a cena poltica e social de um grande nmero de pases, visando, primeiramente, proteger os trabalhadores assalariados em situaes de perda da capacidade de trabalho decorrentes de doena, velhice ou invalidez, assim como em situaes de desemprego involuntrio. Num segundo momento, ampliaram-se as garantias de proteo para inmeras outras situaes, com a organizao de complexos sistemas que envolvem no apenas a oferta pblica de benefcios monetrios e de servios nos campos da previdncia social, assistncia, educao, sade, habitao, trabalho, famlia e pobreza, como tambm a participao de organizaes privadas e pblicas no estatais. O desenvolvimento dos sistemas de proteo social regulados e garantidos pelo Estado, a partir de distintos padres de interveno, garantias e protees, permitiu pesquisa comparada ganhar progressiva relevncia. Inicialmente influenciada por uma gerao de estudos baseados na comparao entre os nveis e as modalidades de gasto, ela foi renovada aps os anos de 1980, quando os estudos seguiram uma nova trajetria. Passaram, ento, a buscar a identificao dos distintos regimes de proteo social, favorecendo a compreenso sobre as diferenas quantitativas (gasto e cobertura) e qualitativas (pblicos-alvo, modalidades e forma de proteo, assim como sua integrao com as iniciativas privadas, sejam elas oriundas do mercado, da famlia ou do setor no lucrativo) que caracterizam as experincias internacionais. Com o desenvolvimento das tipologias dos sistemas de proteo social e das pesquisas que lhe do base, vem avanando o conhecimento sobre os modos de organizao da interveno pblica no social. Tomando como referncia as bases sobre as quais se organizam os sistemas institudos nos diversos pases, diferenas vm sendo destacadas. Enquanto alguns consolidaram seus sistemas a partir das solidariedades de natureza profissional, outros organizaram uma ampla rede de solidariedade pblica ancorada no pertencimento nacional, e outros ainda mantm patamares de proteo mnimos que coexistem com uma significativa participao da esfera privada, incluindo as redes de solidariedade familiares ou sociais. Essa diferenciao tornou-se clssica a partir da obra de Esping-Andersen (1990), que, apoiado no trabalho pioneiro de Titmuss (1958), identifica trs regimes de proteo social: o social-democrata, o conservador-corporativo e o liberal. A partir do trabalho de Esping-Andersen, e considerando-se outros estudos que vm aprofundando o conhecimento sobre as caractersticas dos sistemas de proteo social e
Sobre as diferenas entre esses termos ver, por exemplo, MERRIEN et al. (2005), CASTEL (1998) e BARBIER e THRET (2004).
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que procuram descrever os seus principais tipos,11 identificam-se as caractersticas especficas de cada um dos trs grandes regimes, aqui lembradas sinteticamente. O chamado regime social-democrata, representado pelos pases nrdicos, caracterizase pela manuteno de uma proteo social abrangente, em termos da populao coberta e da oferta de servios e benefcios. Seu escopo universal e seu objetivo a garantia de proteo e de atendimento das necessidades consideradas essenciais a todos os cidados. Os benefcios monetrios so de montante elevado, integrando prestaes contributivas e no contributivas. As penses de carter no contributivo tm valor uniforme e o acesso garantido a toda a populao em idade ou condio de requer-las. Paralelamente, os pases associados a esse regime desenvolvem ampla oferta de servios pblicos, em grande parte gratuitos e geridos diretamente pelo Estado. Seu objetivo garantir a coeso e a homogeneidade social, privilegiando o princpio da igualdade. Um segundo regime, identificado como conservador-corporativo e desenvolvido por pases da Europa continental, como Alemanha, Frana e ustria, mantm-se ancorado em um sistema de seguro social de natureza obrigatria voltado proteo dos riscos sociais, cujo objetivo principal e garantir renda aos trabalhadores nas situaes de impossibilidade de acesso ao mercado de trabalho. Ofertam-se benefcios financiados por contribuies de trabalhadores e empregadores, ao qual podem ser acrescidos recursos pblicos. O montante dos benefcios tende a ser proporcional ao valor das contribuies, procurando-se construir uma correspondncia, no perodo de inatividade, com o padro de vida do trabalhador quando ativo. Nesse regime, a administrao dos seguros sociais organizada em mltiplas caixas profissionais, que mantm certa autonomia com relao ao Estado. Cabe lembrar, entretanto, que os pases representados por esse modelo tenderam, ao longo de sua trajetria, a implementar tambm benefcios monetrios no contributivos, de modo a atender situaes especficas de demanda por proteo social. Nesse grupo, exceo dos servios de sade, os demais servios sociais se desenvolveram de forma menos expressiva. O chamado regime liberal, por sua vez, garante uma proteo residual, com benefcios monetrios contributivos e no contributivos de valores pouco elevados assentados no objetivo de combater a pobreza e garantir um mnimo social. Representado, entre outros, por pases como Reino Unido, Irlanda, Canad e Estados Unidos, nesse regime observa-se uma forte presena de benefcios dirigidos aos grupos mais pobres, acompanhados pela limitada oferta de servios pblicos, exceo, em certos casos, dos servios de sade, de cobertura universal. A tipologia proposta por Esping-Andersen vem sendo complementada por outros autores, que sugerem o reconhecimento de um quarto regime de proteo social, que
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Foram usados aqui, principalmente, PAQUY (2004) e MERRIEN et al. (2005).
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Captulo 1
expressaria a experincia diferenciada dos pases do sul da Europa, em especial, Espanha, Itlia, Grcia e Portugal.12 Nesse grupo chamado de regime mediterrneo forte a presena dos seguros sociais, com benefcios contributivos proporcionais ao salrio e em montantes generosos. Nesse sentido, esse regime se aproxima substancialmente do regime conservador-corporativo. Contudo, a proteo dada aos idosos face limitada proteo a outros grupos sociais como pode ser deduzido da quase ausncia de prestaes voltadas famlia, da limitada oferta de servios pessoais e de servios s crianas, assim como da baixa interveno pblica no campo da habitao e da assistncia social marcariam as diferenas desses pases com relao aos demais regimes identificados. A forte presena da famlia atuando em redes de solidariedade tambm caracterizaria esses pases, onde a proteo pblica aos setores assalariados da fora de trabalho convive com relevante percentual de trabalhadores dedicados a atividades econmicas informais e no protegidos pelos regimes contributivos de previdncia social. Por fim, chama a ateno o fato de esses pases contarem como sistemas universais de servios de sade.
1.2. Regimes de proteo social e oferta de servios sociais

A diferenciao observada entre os regimes de proteo social se reflete no apenas na organizao dos benefcios monetrios, mas tambm no campo dos servios sociais, entendidos aqui como aqueles que garantem a oferta pessoal de cuidados e ateno a pblicos marcados por algum tipo de vulnerabilidade especfica. So identificados como servios sociais aqueles prestados a crianas, idosos, pessoas com deficincia, pessoas em situao de dependncia qumica, vtimas de violncia, entre outros. Buscando identificar as caractersticas dos diferentes modelos no que se refere prestao desses servios, e considerando que a sua oferta guarda estreita relao com os princpios gerais que definem os regimes de proteo social, sintetizam-se, a seguir, as caractersticas que vm sendo destacadas pela literatura no mbito dos estudos comparados.13 Entre os diferentes regimes de proteo social, o modelo social-democrata o que tem sido caracterizado por apresentar a mais ampla oferta no campo dos servios sociais. Tendo como principal caracterstica a natureza universal e pblica desses servios, garante o direito de acesso com base no princpio da cidadania e reconhece o dever do Estado em prestar atendimento, independentemente das contribuies realizadas ou da comprovao da situao de pobreza. Nesse contexto, os pases escandinavos deixam pouco espao prestao privada de servios sociais, sejam eles ofertados por organizaes lucrativas ou por entidades sem fins lucrativos. Apesar dos pases aqui representados disporem de um setor associativo bastante desenvolvido, suas atividades tendem a se concentrar em outras reas, como esportes, cultura, meio ambiente ou defesa de direitos.
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Ver a respeito FERREIRA (1996) e SILVA (2008). Essa seo teve como base a pesquisa realizada por CPCA (2008), assim como os trabalhos de PAQUY (2004) e ANTTONEN e SIPILA (1997).
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Os servios de cuidados para as pessoas idosas apareceram nos pases nrdicos ainda na dcada de 1950. Em 1995-1996, recebiam atendimento a domiclio 11% dos idosos de mais de 65 anos da Sucia e 23% dos da Dinamarca.14 Em termos comparativos, os pases escandinavos so, entre os europeus, os que ofertam maior proporo de ajuda a domiclio para idosos, j que, na mdia da Europa, apenas 7% das pessoas com mais de 65 anos recebiam esse tipo de ajuda.15 Servios como ajuda domstica em domiclio so oferecidos em ampla escala, tanto populao de renda mais baixa quanto classe mdia. As autoridades locais tm ampla responsabilidade no financiamento, no planejamento e na oferta dos servios, e a contribuio financeira do beneficirio depende de suas possibilidades. No que se refere ateno institucional aos idosos, esses pases ficam um pouco abaixo da Alemanha e da Holanda, mas acima da mdia europia 7% dos idosos com mais de 65 anos entre os escadinavos, contra 8% no segundo grupo de pases citados e 5% na mdia da Europa.16 Nas ltimas dcadas, os pases escandinavos, especialmente a Sucia e a Dinamarca, desenvolveram uma poltica de substituio paulatina dos servios de ateno institucional intensiva pelos servios oferecidos nos domiclios e pela ajuda domstica. Os benefcios monetrios para a ajuda domstica se baseiam no princpio da responsabilidade das autoridades locais. No caso em que os familiares assumem essa responsabilidade, eles passam a receber uma compensao monetria. interessante lembrar que nos ltimos anos os servios sociais para idosos tm sofrido mudanas, com o crescimento das tarifas pblicas e a reduo do pblico atendido. O modelo conservador-corporativo, apesar de tambm se caracterizar por uma importante interveno estatal no social, convive com a presena importante do setor privado sem fins lucrativos na oferta de servios. Na verdade, nesse regime, o prprio reconhecimento da responsabilidade pblica no campo da prestao de servios sociais vem sendo identificado como restrito, observando-se uma tendncia histrica priorizao dos benefcios monetrios, exceo feita ao campo da sade. Tanto na Frana como na Alemanha, a maior parte dos servios prestada por entidades sem fins lucrativos, financiadas por recursos pblicos e privados de diferentes modalidades. Em que pese as caractersticas comuns entre os pases associados ao regime conservador-corporativo, diferenas relevantes vm sendo observadas no que se refere oferta dos servios sociais. Um conjunto de pases, como a Alemanha e a Holanda, tem sido associado ao chamado modelo de subsidiaridade, onde os servios dirigidos s pessoas so tradicionalmente prestados por organizaes no lucrativas. Na Alemanha, a predominncia da oferta privada de servios histrica, estando limitada a interveno das administraes municipais apenas ausncia de sua oferta pelas associaes no lucrativas. Nesse contexto, o financiamento pblico ocorre por meio de subsdios ou do
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PAQUY (2004). Mdia para os anos de 1985-1992. ANTTONEN e SIPILA (1997). Idem.
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Captulo 1
seguro social, havendo ainda fontes privadas tambm mobilizadas pelas associaes sem fins lucrativos, inclusive a participao dos beneficirios na remunerao dos servios ofertados. As instituies voluntrias contam com grande autonomia face ao Estado e se encontram organizadas nacionalmente. O volume de servios oferecidos para os idosos importante, especialmente na Holanda, onde 10% dos idosos recebem ajuda institucional e 8% recebem ajuda no domiclio.17 Um segundo grupo de pases identificados ao regime conservador-corporativo, representado por Frana e Blgica, apresenta diferenas face Alemanha no que diz respeito presena menos efetiva das instituies voluntrias, assim como menor organizao dos mecanismos pblicos de financiamento a elas dirigidos. Na Blgica e na Frana, os fundos do seguro de sade financiam, em termos de infra-estrutura e manuteno, pavilhes de doentes nas casas de cuidados, mas no os custos da estadia e do tratamento, que devem ser pagos pelos pacientes ou seus familiares. No que se refere aos servios voltados para idosos, este grupo tambm apresenta, com relao ao anterior, um volume maior de servios ofertados a domiclio, mas um volume inferior de oferta institucional. De qualquer forma, cabe ressaltar que em todos os pases associados ao modelo conservador-corporativo, assistiu-se, a partir da dcada de 1980, e mais efetivamente aps 1990, a um crescente reconhecimento da temtica dos cuidados para as pessoas idosas e ampliao da responsabilidade pblica na oferta desses servios. O regime liberal tem sido caracterizado pela sua reduzida despesa no campo social, deixando um espao importante prestao de servios privados, sejam de cunho lucrativo ou no lucrativo. Observe-se, por exemplo, o caso do Reino Unido, onde 50% das vagas para idosos em instituies eram ofertadas, em 1993, por instituies privadas. Estimulando os indivduos e as famlias a assumirem a responsabilidade financeira pelos servios, com recurso oferta disponibilizada por organizaes privadas e voluntrias, esse modelo tambm tem sido identificado como de comprovao de meios,18 dada a restrio de atendimento pblico aos grupos em situao de insuficincia de recursos. A forte presena de movimentos filantrpicos e associativos em pases como Reino Unido, Canad ou Estados Unidos tem impacto tambm no campo da prestao de servios sociais e no atendimento a pblicos vulnerveis. A relao com o setor no lucrativo tende a ser altamente formalizada e organizada sobre a base da compra de servios. Nesses pases, os cuidados para os idosos com recursos limitados so pagos por meio do seguro social e, em casos extremos, pela assistncia social. Operando com uma poltica de conteno da oferta pblica de servios sociais, esses pases observam um peso acentuado da oferta privada nesse campo. As autoridades pblicas constituem uma instncia relevante de controle e superviso dos servios.
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BONKER e WOLLMANN (2004). ANTTONEN e SIPILA (1997).
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O regime mediterrneo caracteriza-se pela baixa oferta de servios sociais, sejam eles de origem pblica ou privada. Apesar da histrica presena de movimentos caritativos de cunho religioso, ainda limitada a organizao do setor associativo (cuja emergncia recente). A forte presena das redes familiares tambm explica a baixa oferta. Nesse sentido, esse regime tambm tem sido chamado de modelo tradicional de ateno domstica. Cabe lembrar que no se observava nesses pases, at recentemente, a presena de polticas ou normativas pblicas nacionais de apoio, promoo ou regulamentao da participao do setor associativo no mbito da proteo social. Tampouco se observou uma trajetria histrica que levasse instalao de redes municipais integrando a ao pblica e a privada no campo dos servios de proteo social. Contudo, como se ver adiante, mudanas recentes vm alterando esse quadro. No que diz respeito aos servios de ateno a idosos, tambm se observa a carncia de oferta. Em alguns desses pases, os servios domsticos so ofertados por organizaes voluntrias, sendo que, na Itlia, predominam as entidades privadas. Contudo, a famlia a principal prestadora desses servios, como pode ser observado pelo fato de que, nesse grupo, apenas 1% dos idosos de mais de 65 anos recebem ajuda a domiclio e apenas 2% recebem ateno institucional.19
1.3. Selecionando casos para a anlise

O desenvolvimento de polticas de proteo ao idoso em situao de dependncia tem sido uma iniciativa comum a um amplo conjunto de pases desenvolvidos. Sucia, Dinamarca, Noruega, Finlndia, Alemanha, ustria, Sua, Luxemburgo, Blgica, Holanda, Frana, Itlia, Espanha, Reino Unido, Irlanda, Austrlia, Nova Zelndia, Japo, Canad e Estados Unidos so alguns dos que vm desenvolvendo polticas voltadas a essa rea. Como nos diversos aspectos da proteo social, tambm no caso da dependncia as iniciativas seguem caminhos diferentes, respondendo tradio institucional, s formas de financiamento, s garantias e aos objetivos associados responsabilidade pblica no campo da proteo social. Assim, entendendo a dependncia como um risco social, alguns pases, como a Alemanha, vm organizando sua interveno nesse novo campo da proteo social por meio da implementao de seguros obrigatrios que cobrem toda a populao ou uma parte dela. Outros pases, como a Sucia, vm garantindo a oferta de servios pblicos para esse grupo, em consonncia com sua tradio de interveno pblica de carter universal sob responsabilidade do Estado. Outros, ainda, como o caso da Frana e da Espanha onde a predominncia do seguro social na organizao dos sistemas de proteo social vem sendo questionada devido excluso de grupos vulnerveis da populao vm buscando alternativas de cobertura em que tambm se coloca o caso dos idosos em situao de dependncia.
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ANTTONEN e SIPILA (1997).
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Captulo 1
Nesse contexto, e tendo por base as tipologias dos regimes de proteo social e de servios sociais de ateno nos pases europeus, foram selecionados sete pases cujas experincias sero analisadas com mais detalhes nos captulos 2 e 3. Exemplificando os regimes social-democrata e mediterrneo, sero apresentados, respectivamente, os casos da Sucia e da Espanha. O regime liberal ser tratado por meio de duas diferentes experincias: a do Reino Unido e a dos Estados Unidos. Para exemplificar o conservador-corporativo, foram selecionados os casos da Frana, da Alemanha e do Japo. A Frana e a Alemanha, apesar de representarem casos clssicos de regimes proteo que tm por base a organizao de seguros sociais, respondem por padres diferenciados no que diz respeito oferta de servios de cuidados. Tendo como objetivo ampliar a anlise de experincias fora da Europa, tambm foi includo nesse grupo o caso do Japo. Em que pese a seleo dos pases ter buscado dialogar com as diferentes trajetrias observadas na experincia internacional de consolidao dos sistemas de proteo social, cabe aqui ressaltar que, na continuao dessa anlise, eles no sero agrupados em funo de seu enquadramento nos regimes de proteo social, mas sim em funo das caractersticas dos seus programas de proteo aos idosos em situao de dependncia. A Alemanha, o Japo e os Estados Unidos sero tratados em conjunto, por tratarem a dependncia como um risco social, organizando sistemas nacionais de seguro social como o principal pilar de proteo daquela situao de vulnerabilidade. O segundo conjunto composto por Frana, Espanha, Reino Unido e Sucia, que optaram pela implementao de programas no contributivos para garantir aos idosos dependentes acesso a cuidados e servios. Cabe aqui chamar a ateno para a experincia da Frana, que se filia ao regime conservador-corporativo e tem o seu sistema de proteo baseado no seguro social (as contribuies continuam sendo a fonte principal de recursos da seguridade social francesa) e, contudo, organizou o seu mais importante programa para idosos em situao de dependncia fora desses marcos. Caso similar pode ser observado na Espanha, que, como os demais pases do regime mediterrneo, tem nos seguros sociais seu mais forte pilar de proteo social, mas caminha para o fortalecimento de polticas universais de proteo, como o caso da poltica voltada dependncia.
1.4. Caractersticas gerais da proteo social dos pases selecionados

Para concluir esse captulo, e antes de dar incio descrio dos programas voltados aos idosos dependentes nos sete pases selecionados, ser apresentado um rpido quadro das caractersticas gerais desses sistemas nacionais de proteo social. Comeando pela Alemanha, cabe lembrar seu papel fundante para o nascimento, a formao e a evoluo da proteo social na Europa. Dando origem, no final do sculo XIX, a um sistema de proteo ancorado na cotizao obrigatria s caixas de seguros visando a proteo contra os riscos sociais (1883 seguro de doena, 1884 seguro de acidentes, 1889 seguro de penses e 1927 seguro de desemprego), a Alemanha continua servindo como referncia para outros pases, como o caso recente da implementao do seguro dependncia. 26
Alm dos seguros sociais, a Alemanha tambm opera com benefcios no contributivos, de responsabilidade municipal, visando atender especialmente s famlias de baixa renda, incluindo idosos, e aos desempregados de longa durao. No que se refere aos servios sociais, observa-se uma forte presena das entidades sem fins lucrativos. Em 1995, esse setor representava 4% do PIB (CPCA, 2008, p. 27), estando organizado em 6 federaes nacionais, responsveis pela maior parte da oferta de vagas em instituies para idosos e pessoas com deficincia. Concretamente, na Alemanha, o princpio da subsidiariedade tem garantido o quase monoplio do terceiro setor na oferta de servios sociais, estando o Estado obrigado a cooperar com essas entidades e a garantir-lhes apoio financeiro. A partir da dcada de 1990, o papel dessas associaes tem sofrido mudanas, com a adoo, pelo governo federal, de maior regulamentao do setor, estmulo a mtodos privados de gesto, financiamento por contrato e no por subveno, e maior concorrncia do setor privado. Para essa mudana, em muito contribuiu a nova lei para pessoas em situao de dependncia, adotada em 1994, e que ser objeto de anlise posterior nessa publicao. Contudo, a nova legislao referente dependncia significou, para a administrao municipal, perda de parte das competncias de regulao e, para as entidades, reduo de sua atuao, dado o crescimento de novas instituies de prestao de servios com estruturas mais prximas do mercado. A implementao do seguro de dependncia foi acompanhada, em 2001, de outra medida importante: a criao de um mnimo social para pessoas idosas com mais de 65 anos e pessoas com mais de 18 anos com incapacidade definitiva, em situao de pobreza. Estima-se que 200 mil pessoas foram retiradas dos benefcios monetrios da assistncia social com a implantao do mnimo social de cobertura nacional. Efetivamente, a ampliao de recursos nos domiclios com idosos em situao de dependncia (em decorrncia dos dispositivos implementados em 1994 e em 2001) estimulou a ampliao de oferta no campo dos servios e cuidados voltados para esse grupo.20 Em que pese estar identificado ao regime conservador-corporativo, o sistema de proteo social francs vem sendo recentemente considerado como um modelo hbrido. Isso porque, se a seguridade social se organiza numa diversidade de caixas de seguro inspiradas no sistema bismarkiano e organizadas sobre a base profissional, desde a dcada de 1990 vm se afirmando a universalizao do atendimento sade.21 Com a criao da Contribuio Social Generalizada CSG, que taxa rendas profissionais, de capital e de propriedades, a seguridade social ganhou uma nova fonte de financiamento, alm das contribuies sociais. Ao lado da mudana nesse campo, a instituio de mnimos sociais de carter no contributivo e cobertura nacional22 tambm vem apontando para uma mudana no que concerne s caractersticas gerais do regime.
O impacto pode ser observado no aumento do nmero de profissionais dedicados a servios em domiclio e do nmero de instituies voltadas para a oferta de cuidados. Ver a respeito BONKER e WOLLMANN (2004). 21 BARBIER e THRET (2004). 22 Em 2002, a Frana mantinha 8 programas de mnimos sociais. Entre os programas que garantem mnimos sociais, destaca-se a Renda Mnima de Insero (Revenu Minimum dInsertion RMI). Ver a respeito BARBIER e THRET (2004).
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Captulo 1
O sistema francs inclui cobertura no campo da previdncia social (aposentadorias e penses face aos riscos sociais), da sade, da famlia, da velhice e da pobreza. A assistncia social vem tendo um papel crescente, garantindo a oferta de mnimos sociais para diferentes pblicos, inclusive os idosos. A partir do ano de 1993, o Fundo de Solidariedade para a Velhice (FSV) assumiu os gastos relativos s aposentadorias no contributivas, isto , aquelas atribudas s pessoas que no realizaram contribuies durante sua trajetria de vida, ou aquelas aposentadorias no proporcionais s contribuies realmente efetivadas. Quanto aos servios sociais, esses so, como na Alemanha, descentralizados. A responsabilidade cabe s esferas regionais e locais, cobrindo no apenas o atendimento para idosos e deficientes em domiclio ou em instituies, como tambm para crianas vivendo em famlias em situao de vulnerabilidade. Ao contrrio do que acontece na Alemanha, contudo, as entidades sem fins lucrativos tm uma presena limitada na oferta desses servios no caso francs. O Japo veio a estabelecer um sistema universal de seguros sociais apenas em 1961, em que pese medidas no campo da proteo social estarem sendo implementadas desde o final do sculo XIX.23 O conjunto de regimes e caixas de seguros est sob responsabilidade do Ministrio da Sade, Trabalho e Bem-Estar, mais especificamente, da Agncia do Seguro Social. As municipalidades desempenham importante papel na promoo do bem-estar, sendo responsveis pela execuo da assistncia social, do seguro nacional de sade e do seguro de cuidados de longa durao. Assim como no caso da Alemanha e da Frana, os beneficirios do seguro de sade japons devem contribuir com uma parcela dos custos dos servios. Entre as dcadas de 1970 e 1980, diversos ajustes no seguro de sade foram realizados visando a garantia da ateno aos idosos. Em 1973, estabeleceu-se um sistema mediante o qual os custos mdicos dos mais idosos seriam pagos com fundos pblicos. A partir de 1982, o financiamento desses custos tornou-se insustentvel. Em resposta a essas dificuldades, a Law for the Health and Medical Services for the Elderly estabeleceu o pagamento compartilhado das despesas mdicas entre os fundos pblicos e os idosos. Porm, o envelhecimento contnuo da populao e o predomnio das doenas crnico-degenerativas entre os idosos pesaram nos custos dos tratamentos, levando, em 1997, promulgao e, em 2000, implementao da lei que regula os cuidados de longa durao (Long-term Care Insurance Law). A normativa instituiu pela primeira vez no pas condies de operao mais prximas entre os provedores privados de servios sociais, incentivando a participao das organizaes lucrativas em um mercado tradicionalmente liderado pelas entidades sem fins lucrativos.
Em 1890 implantado um sistema de aposentadorias no contributivas para funcionrios, militares reformados do exercito e da armada, professores das escolas e policiais. Em 1920, um segundo sistema de carter contributivo passa a dar cobertura aos trabalhadores da Administrao Pblica. Tambm na primeira metade do sculo XX houve iniciativas relevantes no campo do seguro de sade.
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Como exemplo do regime social-democrata ser destacado o caso da Sucia, cujos fundamentos do sistema de proteo social datam do final do sculo XIX, quando os sindicatos organizaram os fundos de assistncia que serviriam de base, posteriormente, para a organizao do sistema de seguridade social.24 At o comeo do sculo XX, o sistema sueco diferia pouco dos demais pases europeus, desenvolvendo essencialmente programas de seguros sociais. Foi em 1932, com o estabelecimento da hegemonia social democrata no cenrio poltico, que teve incio a construo do sistema de seguridade social de carter universal.25 Esse sistema objetiva oferecer segurana financeira s pessoas durante as diversas fases da vida, por meio da oferta de diversos benefcios monetrios no contributivos, assim como pela via do seguro social. Paralelamente, garante o acesso universal aos servios sociais, assim como aos servios de sade e educao, ofertados diretamente pela esfera pblica. No perodo do ps-guerra (entre 1945 e 1970), a progressiva oferta de servios sociais foi afirmada nos campos da habitao, assistncia infantil, ateno sade e assistncia s pessoas idosas. Aps 1970, o setor pblico comeou a apresentar dificuldades para manter seu compromisso de assegurar para o conjunto dos cidados nveis de renda altos e servios de qualidade. No entanto, foi na dcada de 1990 que as dificuldades econmicas e o crescimento do desemprego vieram ameaar o otimismo que cercava a proteo social na Sucia desde o ps-guerra. Reformas passaram a ser implementadas no sistema, entre as quais o estabelecimento do novo regime nacional de aposentadorias. Com relao trajetria do sistema de sade, este ofereceu, por um longo perodo, acesso a servios de sade a um custo muito baixo ou inexistente para o usurio.26 Especificamente, o cuidado com os idosos era considerado como um dos pilares deste sistema. Os gastos com o benefcio de doena so de responsabilidade dos condados,27 aos quais cabe o financiamento direto dos servios mdicos, com fundos obtidos do
Agncia Sueca de Seguro Social. Informacin general sobre el seguro social. http://www.forsakringskassan.se/sprak/spa/spanska.pdf 25 ROJAS (2005). 26 OECD (1996). 27 Na Sucia o modelo de administrao pblica se baseia na descentralizao. So ao todo 21 condados (instncia administrativa de carter regional, entre o governo central e o governo municipal) e 290 municipalidades. As municipalidades so obrigadas por lei a prestarem determinados servios bsicos populao, como: habitao; vias pblicas; saneamento bsico; educao bsica e fundamental; assistncia social; assistncia a idosos; assistncia a crianas etc. Para custear tais servios, as municipalidades tm o direito de tributar os seus habitantes por meio do imposto de renda e sobre o patrimnio e atravs da cobrana de taxas sobre servios prestados. Alm disso, as municipalidades tambm podem oferecer outros servios pblicos considerados importantes para sua populao naquela localidade. Os Conselhos de Condado so responsveis por tarefas que no podem ser tratadas em nvel local, por exigirem coordenao de diversas localidades municipais. Tais conselhos so responsveis pela sade; certos tipos de educao e treinamento, incluindo a re-qualificao profissional, cultura, comunicao e desenvolvimento regional. Estes conselhos tambm tm o direito de cobrarem impostos para cobrir seus custos administrativos. concedida s municipalidades e aos condados razovel liberdade para decidir sobre suas atividades.
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Captulo 1
imposto sobre a renda. As reformas recentes introduzem princpios de mercado no campo da oferta de sade: aumento da oferta privada, livre escolha dos mdicos pelos pacientes, separao entre fornecedores e compradores de servios de sade, estmulo adoo de novas formas de gesto e ampliao da participao dos usurios nos gastos com assistncia hospitalar, consultas e medicamentos. No que diz respeito aos servios sociais, observa-se um crescimento da participao das entidades sem fins lucrativos, embora sua presena seja ainda marginal nesse campo. Estudos mostram que a participao privada na oferta de servios tem sido significativamente maior do que aquela do terceiro setor. Para esse ltimo grupo, ainda no existe uma poltica nacional consolidada, e as transformaes observadas esto associadas s iniciativas das municipalidades. Na Espanha, o sistema de proteo social incorporou elementos do modelo bismarkiano, ancorado nos seguros sociais, e do modelo universalista, resultando um modelo misto e integrado. Atualmente, benefcios sociais importantes incluem a proteo em situaes de doena, maternidade e desemprego, bem como a proteo famlia por meio do salrio famlia. Os servios sociais constituem outra dimenso dessa proteo, mas a orientao mais recente dos sistemas de sade e de aposentadorias visa garantir a proteo universal dessas polticas, cobrindo inclusive os que trabalham no setor informal da economia. Somente aps a democratizao poltica e a aprovao da nova Constituio, em 1978, foram realizadas reformas nos distintos campos da proteo social da Espanha, configurando o atual sistema de seguridade no pas. O artigo 41 da Constituio estabelece que os poderes pblicos mantero um regime pblico de seguridade social que garanta a assistncia e auxlios sociais suficientes perante situaes de necessidade, especialmente em caso de desemprego, para todos os cidados. A assistncia e os auxlios complementares so livres. A implantao de benefcios no contributivos, a criao do Fundo de Reserva da Seguridade Social, a introduo dos mecanismos de aposentadoria flexvel e o incentivo prorrogao do perodo de trabalho para ter direito aposentadoria, alm de medidas de melhoria da proteo, foram resultado das mudanas introduzidas a partir de 1990. A sade pblica na Espanha gerenciada pelas Comunidades Autnomas. Os benefcios desse sistema, baseado no modelo de seguro social, so oferecidos em centros pblicos nas modalidades de assistncia primria e hospitalar. Os servios sociais, cujo nvel de desenvolvimento considerado limitado, tambm so gerenciados pelas Comunidades Autnomas. A moderna proteo social na Inglaterra bem como no Pas de Gales, na Esccia e na Irlanda do Norte foi moldada a partir da dcada de 1940, sob influncia do chamado Relatrio Beveridge. Propondo a criao de um sistema de proteo social generalizado, que cobrisse o conjunto da populao, Beveridge props a criao da Seguridade Social baseada na noo de solidariedade e no direito de proteo mnima 30
contra os riscos sociais. Essa proposta deu origem a um conjunto de reformas, entre elas a criao do Sistema Nacional de Sade, em 1946, a unificao de todos os regimes de seguro social em funcionamento e a criao das penses familiares. J em 1949, algumas funes ainda remanescentes da antiga assistncia pblica foram divididas administrativamente, como, por exemplo, a absoro dos cuidados mdicos da populao pobre pelo ento recente Sistema Nacional de Sade e a alocao das casas de cuidados e residncias coletivas para as autoridades locais. O Reino Unido vivenciou ainda outras duas grandes reformas desde o nascimento do chamado Estado de Bem-Estar: uma entre os anos de 1960 e 1970, e a seguinte entre as dcadas de 1980 e 1990. Trs aspectos principais, relativos a mudanas na forma de gesto, as caracterizaram: (i) a implementao de agncias pblicas, visando melhorar a eficincia de cada rea, bem como estabelecer o controle individualizado de cada servio; (ii) a introduo do conceito de gerenciamento, com gerentes responsveis pelo funcionamento das agncias; e (iii) os quasi markets os servios pblicos so demandados a funcionar como mercados econmicos, com a separao entre aquisio e oferta de servios e a introduo da competio. Esta tendncia particularmente forte na rea da sade pblica e dos servios sociais. O Reino Unido possui atualmente um sistema de benefcios baseado em contribuies feitas pelos trabalhadores ao sistema do seguro nacional. As contribuies, deduzidas diretamente dos salrios dos trabalhadores, do direito a benefcios para casos de doena, desemprego, viuvez, aposentadoria, entre outros. Entretanto, o Estado tambm oferece um conjunto de servios e benefcios no contributivos. Exemplo disso o Sistema Nacional de Sade, financiado por meio de impostos. Exceto para o caso de alguns itens, como, por exemplo, prescries e tratamentos dentrios, o cidado de modo geral no participa do pagamento desses servios. Entre os benefcios no-contributivos disponveis, os cidados tm direito a penso para famlias com crianas e benefcios para pessoas invlidas, por exemplo. Nos Estados Unidos, a seguridade social foi mencionada pela primeira vez na chamada Lei do Seguro Social (Social Security Act), assinada em 1935 pelo ento presidente Franklin Roosevelt, como conseqncia da grande crise econmica dos anos de 1930. Essa lei regulou diversos aspectos ligados ao bem-estar geral da populao e criou um programa nacional de aposentadoria para os trabalhadores. Emendas posteriores acrescentaram outras categorias de benefcios, voltados para cnjuge e filhos menores de idade e tambm para a famlia, em caso de morte prematura do trabalhador. Essa mudana ampliou a concepo do programa de seguridade econmica, antes focada no trabalhador, alm de ter deixado de ser um programa voltado exclusivamente para a aposentadoria. Vrias modificaes e ampliaes na cobertura foram feitas, desde essa poca. Porm, cabe destaque a profunda crise financeira enfrentada pelo programa nos anos de 1980. A Comisso Greenspan, criada pelo ento presidente Ronald Reagan, foi encarregada de avaliar os problemas e recomendar um conjunto de mudanas legislativas. Em 1983, 31
Captulo 1
deu-se incio a uma reforma que produziu numerosas mudanas de orientao nos programas do seguro social e de proteo da sade. Duas dcadas antes, porm, os Estados Unidos viam nascer dois importantes programas pblicos, que perduram at os dias do hoje: Medicare e Medicaid. O primeiro estabeleceu um seguro de sade para os beneficirios do programa de seguro social para aposentadoria, sendo depois estendido aos trabalhadores que recebiam benefcios de invalidez. O segundo, de natureza assistencial, dirigiu-se a proteger a sade de determinados grupos de baixa renda. Nesse contexto, foram se consolidando as estratgias de cuidados de curta e longa durao para pessoas idosas e pessoas incapacitadas, em situao de dependncia, conforme ser abordado no captulo 2.
1.5. Concluso
Esse captulo procurou apontar para as distintas trajetrias de organizao da interveno do Estado no campo da proteo social, especialmente no que se refere oferta de servios sociais de ateno e cuidados. Os sistemas de proteo social tm se consolidado a partir de formatos diferentes, tanto no que diz respeito s garantias asseguradas como s polticas e programas voltados a efetiv-las. Os estudos comparativos tm apontado para a existncia de distintos modelos de Estados Sociais, ou de regimes de proteo social, os quais foram rapidamente passados em revista. Entretanto, como foi visto, se as caractersticas dos regimes impactam tambm na forma de organizao dos servios, a dinmica recente de organizao de cuidados de longa durao se revela mais complexa. A predominncia do seguro social na organizao de certos sistemas de proteo no implicam necessariamente na opo por um formato institucional similar para a oferta de servios, como foi observado para a Frana e a Alemanha. Paralelamente, a garantia de mnimos sociais no contributivos, via servios e benefcios, no tem levado a um padro uniforme na organizao da garantia dos cuidados pessoais. Como exemplo, pode-se lembrar que, mesmo classificados em um mesmo regime, Reino Unido e Estados Unidos desenham uma distinta trajetria no campo do atendimento situao de dependncia. Considerando as caractersticas comuns dos sistemas de proteo social, mas levando em conta esse conjunto de diferenas, optou-se por apresentar as experincias dos sete pases investigados nesse estudo reunindo-as no pela sua insero em um dos regimes identificados pela bibliografia, mas pela forma predominante de organizao da poltica ou programa de proteo aos idosos em situao de dependncia. nesse contexto, marcado, de um lado, pelo dilogo com as tradies de seus sistemas de proteo social e, de outro, pela busca por inov-los, de modo a atender adequadamente as demandas mais recentes, que diversos pases vm implementando polticas pblicas nessa rea. Conhec-las ser o objeto dos prximos dois captulos. 32
Seguros Sociais para Dependncia Funcional: Alemanha, Japo e Estados Unidos
CAPTULO 2 Seguros Sociais para Dependncia Funcional: Alemanha, Japo e Estados Unidos
Este captulo apresenta as experincias da Alemanha, do Japo e dos Estados Unidos no mbito da proteo social para a situao de dependncia entre os idosos. Tais experincias se aproximam por estarem ancoradas na proviso de servios de cuidados e transferncias monetrias financiadas por meio de contribuies para seguros sociais. Entretanto, as especificidades de cada sistema nacional so muitas e justificam uma anlise detalhada de seus aspectos essenciais. De incio, busca-se dimensionar a magnitude do envelhecimento populacional em cada pas para, na seqncia, abordar questes relativas ao processo histrico de estruturao dos sistemas, s normas vigentes de classificao da dependncia, aos tipos de prestaes disponveis e operacionalizao das estratgias de financiamento.
2.1. A proteo social para as pessoas idosas em situao de dependncia funcional na Alemanha
2.1.1. A questo do envelhecimento populacional
Considerando o perodo compreendido entre os anos de 1980 e 2005, observamse importantes transformaes demogrficas na sociedade alem. Os dados28 informam que, em 1980, a populao total ultrapassava 78 milhes de pessoas e a porcentagem de populao com 60 ou mais anos era de 19,3%. Em 2005, ou seja, 25 anos depois, a proporo de pessoas nessa faixa etria era de 25,1%, sobre um total populacional de quase 82,7 milhes de pessoas. As projees realizadas pelas Naes Unidas para o ano de 2020 indicam que a populao total sofrer uma reduo de 0,5% em relao a 2005, mas que a proporo da populao com 60 ou mais anos chegar a 29,2% (ou 22 milhes de pessoas). Essa participao dever alcanar 35,0% em 2050, sobre uma populao de 78,8 milhes de pessoas, o mesmo patamar verificado em 1980. No que diz respeito evoluo da proporo de pessoas na faixa etria de 80 anos ou mais, isto , aquelas consideradas muito velhas, os dados revelam que, na dcada de 1980, elas representavam 2,8% da populao, tendo este ndice crescido para 4,4% em 2005. As projees realizadas indicam que esse grupo etrio chegar a 6,9% da populao em 2020 e a 12,2% em 2050.
UNITED NATIONS. World Population Prospects: The 2004 Revision and World Urbanization Prospects: The 2003 Revision, http://esa.un.org/unpp
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Captulo 2
Outros dados podem ser lembrados para melhor aferir a evoluo do envelhecimento populacional alemo. Na dcada de 1980, a idade mdia da populao era de 36,4 anos; em 2005, alcanou 42,1 anos. Estima-se que, em 2020, ser de 46,9 anos e, em 2050, chegar aos 47,4 anos. A expectativa de vida na Alemanha tambm tem demonstrado acrscimos considerveis. Entre 1975 e 2005, registrou-se que os alemes viveram cerca de 6 anos a mais, chegando a 78,6 anos em mdia. As projees indicam que, entre os anos de 2015 e 2020, a expectativa de vida ser de 80,6 anos, sendo que os homens vivero em mdia at os 77,7 anos e as mulheres at os 83,4 anos. Entre os anos de 2045 e 2050, estes nmeros subiro para 80,9 e 86,5 respectivamente. Os dados analisados revelam que as mudanas sociais e econmicas do sculo XX, tais como o aumento das rendas pessoais, a reduo das taxas de natalidade e de mortalidade e os investimentos substantivos em sade e em diversos programas de proteo social contriburam para o aumento da populao idosa. O fenmeno do envelhecimento populacional, contudo, transformou-se em um crescente desafio para a manuteno das aposentadorias e dos programas de sade. O aumento do grupo populacional na faixa etria de 80 anos ou mais acabou mudando a natureza do debate sobre as polticas dirigidas s pessoas mais velhas, ao revelar a crescente importncia de dois tipos de demandas sociais: de um lado, os cuidados continuados para as pessoas idosas que experimentam, em maior ou menor grau, a reduo de sua autonomia e, de outro, o apoio aos que cuidam das pessoas nessa situao, sejam familiares, vizinhos e/ou amigos. Essas demandas alcanaram o debate pblico nesse pas e em torno delas configurou-se um importante conjunto de iniciativas que sero apresentadas a seguir.
2.1.2. Antecedentes do seguro de dependncia

Antes da entrada em vigor da Lei do Seguro de Dependncia, em 1995, a cobertura dos gastos com cuidados continuados para as pessoas idosas se dava ou por meio da proviso estritamente privada via desembolso direto de recursos para o pagamento por esses servios ou via contratao de seguros privados ou, mais recentemente, a partir de 1988, como uma extenso do seguro de sade, que passou a cobrir parte dos custos com cuidados prestados em domiclio.29 Se um indivduo ou sua famlia imediata no pudessem arcar com a outra parte dos custos envolvidos, poderiam pleitear autoridade local um auxlio social bsico para fazer face aos cuidados de longa durao, de acordo com a Lei Social Federal do Auxlio.
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O seguro de sade alemo sempre distinguiu com preciso as doenas passveis de tratamento das situaes de dependncia funcional. Tradicionalmente, apenas o tratamento mdico para as primeiras estava coberto. A reforma de 1988 introduziu a cobertura parcial dos custos com cuidados domiciliares para a situao de dependncia, mas manteve o cuidado institucional totalmente sujeito proviso privada. OECD (1996).
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Aproximadamente 70% dos custos com esses cuidados eram de responsabilidade das agncias que geriam o auxlio social bsico. Essas agncias gastavam aproximadamente 9 bilhes de dlares por ano com cuidados prestados em instituies e cerca de 900 milhes de dlares com cuidados ambulatoriais aos idosos. Neste contexto, a cada ano, os oramentos das comunidades locais ficavam comprometidos pelos pagamentos sociais de auxlio, obrigando, inclusive, ao deslocamento de recursos comprometidos em outras reas. Por isso, os governos locais e os estados federados pressionavam pela reforma da legislao referente aos cuidados de longa durao. As vtimas de algum tipo de incapacidade, de doenas crnicas ou de enfermidades terminais tambm se beneficiavam dessa extenso do seguro de sade e do auxlio social bsico. Entretanto, cada vez mais, o grupo quantitativamente preponderante no usufruto desse benefcio era formado por pessoas idosas em situao de dependncia funcional. Diante da perspectiva de intensificao do envelhecimento populacional especificamente do incremento da populao com idade superior a 80 anos e do predomnio das pessoas idosas entre aquelas afetadas pela dependncia funcional, ampliando o nvel das demandas por cuidados continuados na sociedade alem, acabou-se optando pela instituio do seguro de dependncia. Efetivamente, mantiveram-se os seguros privados para o risco de dependncia, mas esses atuam de maneira suplementar ao seguro pblico obrigatrio institudo no incio da dcada de 1990.
2.1.3. Seguro de dependncia ou Seguro Obrigatrio de Assistncia Domiciliar a Pessoas Incapacitadas (Pflegeversicherung)
No marco do debate poltico sobre a viabilidade financeira do sistema de Seguridade Social e depois de 20 anos de discusses em que foram rejeitados 17 projetos de lei, em 11 de maro de 1994 o Parlamento Federal Alemo aprovou a Lei do Seguro de Dependncia, que entrou em vigor em 1o de janeiro de 1995. Por meio deste instrumento legal, a Alemanha reconheceu a proteo da dependncia como um direito ao lado da proteo aos riscos de doena, desemprego, acidentes e ausncia de renda em funo da sada do mercado de trabalho superando a tradio de responsabilizao da famlia nesse quesito. Segundo dados do Instituto Federal de Estatsticas da Alemanha,30 em 2003, mais de 2 milhes de pessoas receberam benefcios do seguro de dependncia, sendo a maior parte delas do sexo feminino (68%). Destaca-se que 81% desse pblico tinham 65 anos ou mais e 32%, idade superior a 85 anos. O seguro beneficiava a 987 mil pessoas atendidas em
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Consejera de Trabajo y Asuntos Sociales de la Embajada de Espaa en Berlin (2005).
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Captulo 2
domiclio pelos seus familiares, vizinhos ou amigos os cuidadores informais. Outras 450 mil pessoas residentes nos prprios lares eram atendidas de forma total ou parcial por profissionais, enquanto 640 mil recebiam cuidados em residncias coletivas. A proteo da dependncia na Alemanha insere-se na tradio que organiza o sistema de Seguridade Social desse pas, baseada em benefcios originrios das contribuies obrigatrias dos trabalhadores assalariados e dos prprios aposentados. Apesar de serem dois seguros distintos, administrativamente, o seguro de dependncia est vinculado ao seguro de sade,31 e todas as pessoas filiadas a este ltimo devem obrigatoriamente ser filiar ao primeiro. De acordo com as regras que regem o seguro social alemo, o direito ao benefcio depende do tempo de contribuio, que no pode ser inferior a cinco anos durante os dez anos anteriores solicitao. O acesso ao seguro e aos seus benefcios depende tambm da avaliao do nvel de dependncia do demandante, com base em um sistema de classificao de sua situao funcional, segundo graus e nveis de gravidade. Os benefcios cobrem parte importante dos custos, embora no a totalidade, o que obriga o beneficirio a participar, sempre que possvel, do financiamento dos servios. Alm disso, os que cuidam da pessoa dependente (os cuidadores informais) tambm so alcanados pela proteo da dependncia, na medida em que lhes so destinadas diversas ajudas, como ser indicado adiante. Em decorrncia da lei de 1995, as pessoas que possuem um seguro de sade privado devem obrigatoriamente contratar um seguro de dependncia com a mesma companhia seguradora ou com outra. Para fiscalizar a adeso ao seguro de dependncia nesses casos, o Estado determinou que as seguradoras comuniquem ao Instituto Federal de Seguros os nomes daqueles que no aderirem ao novo seguro. As companhias privadas esto tambm obrigadas a denunciar ao rgo aquelas pessoas que tenham interrompido suas contribuies pelo perodo de seis meses. Para as pessoas em atraso com suas contribuies ou que no aderirem ao seguro, o Estado pode impor multas de at 2.558 euros. No que diz respeito ao acesso aos benefcios, este determinado em funo do grau de dependncia do solicitante. O benefcio limitado, j que a pessoa dependente deve assumir a parte das despesas que ultrapasse um valor mximo previamente estabelecido. Quando isso no possvel, em razo de sua situao econmica, o
Na Alemanha, existem trs possibilidades de seguro de sade: o seguro pblico, o seguro privado ou o seguro de companhias internacionais. Cerca de 70 milhes de pessoas so filiadas ao sistema de sade pblico, pois, quando a renda do trabalhador menor do que 48.150 euros por ano (ou 4.013 euros por ms), a filiao ao seguro pblico de sade obrigatria, exceto para autnomos, funcionrios pblicos e pessoas que no trabalham tempo integral e recebem menos de 400 euros por ms. A respeito dos dependentes do trabalhador (filhos e cnjuge que no trabalha), o seguro de sade pblico garante sua cobertura, enquanto que no seguro privado, o prmio geralmente pago para cada pessoa coberta.
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pagamento do valor complementar coberto pela assistncia social municipal. Essa cobertura um benefcio social que atua como rede protetora para cobrir situaes graves de vulnerabilidade.32 Quanto aos procedimentos para solicitao do benefcio, o interessado ou seu representante legal deve apresentar um pedido formal e preencher dois formulrios: o de cuidados assistenciais e o de solicitao de abono das contribuies do seguro de aposentadoria para o cuidador da pessoa dependente. A aprovao do pedido depende de avaliao mdica, tendo por base um sistema de classificao da dependncia funcional, que ser apresentado a seguir.
2.1.4. A classificao da dependncia funcional

Dentro dos quadros do seguro de dependncia, considera-se dependente aquela pessoa que, devido a uma doena ou deficincia fsica, psicolgica ou mental, demanda ajuda para realizar atividades recorrentes da vida diria por um perodo de pelo menos 6 meses. Os critrios para definir a necessidade de ajuda e assistncia centram-se em quatro tipos de atividades da vida diria, sendo trs delas relacionadas aos cuidados pessoais bsicos higiene pessoal, alimentao e locomoo e uma ligada s atividades instrumentais as tarefas domsticas rotineiras. O nvel de necessidade de atendimento avaliado no domiclio do solicitante pelo servio mdico do seguro de sade. A equipe desse servio mede o grau de dependncia da pessoa segundo suas necessidades de ajuda em relao a 24 atividades quotidianas especficas, agrupadas nas quatro reas citadas. De acordo com a freqncia e o tempo de cuidados demandados, pode-se definir o grau de dependncia e o nvel de assistncia tal como se indica a seguir:33 Grau I (nvel de necessidade assistencial moderada): este nvel inclui todas as pessoas que demandam ajuda pelo menos uma vez ao dia para duas ou mais reas relacionadas com as atividades da vida diria e precisam de ajuda vrias vezes na semana para realizar as tarefas domsticas. O tempo de cuidado dirio no deve ser inferior a uma hora e meia, sendo que pelo menos 45 minutos so dedicados a cuidados pessoais bsicos; Grau II (nvel de necessidade assistencial grave): este nvel inclui aqueles que demandam cuidados assistenciais relacionados com higiene pessoal, alimentao e locomoo pelo menos 3 vezes por dia (em diferentes horas do dia). Da mesma forma, necessitam de ajuda vrias vezes na semana para realizar as tarefas
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IMSERSO (2005). IMSERSO (2004).
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Captulo 2
domsticas. O volume de cuidados assistenciais requerido no pode ser inferior a trs horas dirias, sendo que pelo menos duas delas so dedicadas a cuidados pessoais bsicos; Grau III (nvel de necessidade assistencial muito grave): este nvel inclui aquelas pessoas que requerem ajuda relacionada a higiene pessoal, alimentao e locomoo durante as 24 horas do dia e demandam assistncia vrias vezes na semana para as tarefas domsticas. O tempo de cuidado no pode ser inferior a cinco horas dirias, sendo que pelo menos quatro delas so dedicadas a cuidados pessoais bsicos.34
Quadro 1. Alemanha: Classificao da dependncia

Grau de Dependncia I Necessidade de cuidado Duas das reas ligadas aos cuidados pessoais bsicos II Todas as trs reas ligadas aos cuidados pessoais bsicos III Todas as trs reas ligadas aos cuidados pessoais bsicos
Cuidados pessoais bsicos: Higiene pessoal Alimentao Locomoo Tempo de cuidado estimado Tarefas domsticas (atividades instrumentais) Dentre o tempo de cuidado estimado, quanto tempo dedicado aos cuidados pessoais bsicos
Ao menos 1 vez ao dia 1 hora e meia por dia Vrias vezes por semana 45 minutos
3 vezes ao dia 3 horas por dia Vrias vezes por semana 2 horas
Todo o dia 5 horas por dia Vrias vezes por semana 4 horas
Fonte: Pgina do Ministrio da Sade alemo (www.bmg.bund.de)
Alm da classificao do grau de dependncia, tambm competncia do servio mdico do seguro a elaborao de um plano de ateno individual considerando o entorno familiar da pessoa dependente e as condies ou necessidades de reabilitao, ajudas tcnicas ou adaptaes na residncia. O resultado da avaliao realizada pelo servio mdico possibilita a identificao dos benefcios a que a pessoa em situao de dependncia tem direito entre daqueles disponveis, conforme descrito a seguir.
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Em algumas circunstncias, pessoas classificadas no Grau III podem ser reconhecidas como casos de extrema gravidade se demandarem muitos cuidados ao mesmo tempo ou se a ajuda com cuidado pessoal, alimentao e locomoo alcanar ou ultrapassar 7 horas dirias, dentre as quais 2 horas so para atendimento noturno.
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2.1.5. Benefcios e servios do seguro de dependncia

O sistema de benefcios do seguro de dependncia abarca um conjunto diverso de modalidades. No que concerne ajuda para o dependente, existem basicamente trs tipos de benefcios: (i) auxlios monetrios; (ii) servios de assistncia domiciliar ou em centros-dia/noite; e (iii) servios de cuidado institucional em residncias especializadas para idosos. Os auxlios monetrios visam propiciar o acesso aos servios ofertados pelo setor privado, embora o sistema procure atender as necessidades das pessoas dependentes tambm por meio da oferta direta de servios com intensidade e durao diferentes, proporcionados pelos associados contratuais do fundo do seguro. O acesso a esses benefcios independe da renda ou recursos do segurado e a liberdade de escolha entre as prestaes monetrias e os servios de apoio garantida; entretanto, o Estado tende a incentivar a opo pelos servios, estabelecendo um montante relativamente superior de recursos para estes em relao ao das transferncias diretas. A ateno domiciliar no significa necessariamente que o beneficirio receba cuidados em sua prpria residncia. Na verdade, ele pode ter acesso assistncia desse tipo residindo em outro domicilio ou em centros-dia/noite para idosos; esto excludos, no entanto, as residncias institucionais. A modalidade de cuidado institucional est reservada para situaes de ausncia de cuidadores informais ou de sintomas de demncia muito graves e at mesmo perigosos. Est claro, assim, que o Estado privilegia a ajuda domiciliar e no a internao das pessoas dependentes, sendo a permanncia no entorno habitual freqentemente desejada por elas prprias. Neste sentido, tm importncia fundamental os servios que contribuem para a melhoria das condies da assistncia em domiclio e que aliviam o trabalho dos cuidadores informais. Especificamente voltados para o cuidador informal, existem quatro tipos de ajudas disponveis: (i) o pagamento das contribuies referentes ao seguro de acidentes de trabalho e ao seguro de aposentadoria, sempre que o cuidador informal se dedicar mais de 14 horas semanais aos cuidados da pessoa dependente e no realizar outra atividade laboral remunerada superior a 30 horas por semana; (ii) a sua substituio temporria por um perodo mximo de 4 semanas, sempre que ele tenha atuado nessa atividade por um perodo mnimo de 12 meses; (iii) a assistncia institucional em regime de moradia de curta durao ou cuidados assistenciais temporrios para a pessoa dependente para descanso do cuidador informal por um perodo de at 4 semanas e um valor mximo de 1.432 euros; e (iv) cursos de formao.
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Captulo 2
Quadro 2. Alemanha: Benefcios oferecidos segundo nvel de necessidade assistencial

Benefcios (em euros)/ms Nvel I benefcios monetrios servios profissionais realizado por parentes realizado por outras pessoas Cuidado institucional de curto prazo Cuidado em centros-dia/noite Cuidado institucional de longo prazo 205 384 205 1.432 1.432 384 1.023 Nvel II 410 921 410 1.432 1.432 921 1.279 Nvel III 665 1.432/1.918* 665 1.432 1.432 1.432 1.432/1.688*
Cuidado domiciliar
Cuidado informal
Fonte: Pgina do Ministrio da Sade alemo (www.bmg.bund.de) *Obs: Os benefcios garantidos na classificao de Nvel III para servios domiciliares e residncias para idosos so maiores nos casos de extrema gravidade.
Se o beneficirio escolher uma combinao de benefcios pagos em dinheiro e servios profissionais, a proporo dos benefcios financeiros ser complementada com servios profissionais dentro da porcentagem remanescente (at alcanar 100% do valor). A ttulo de ajudas complementares, o seguro de dependncia ainda prev a aquisio de aparatos auxiliares (como, por exemplo, cama especial) e apoio para adequar a residncia s necessidades da pessoa dependente at 2.557 euros por medida adotada, levando em conta uma participao correspondente do segurado caso outras medidas de financiamento fiquem excludas. No seguro privado para ajuda aos dependentes no h benefcios em forma de recursos materiais ou humanos, somente subsdios financeiros.
2.1.6. Modelo de financiamento e gesto35

O financiamento do seguro de dependncia alemo foi garantido pela implantao de nova contribuio social no valor de 1,7% dos salrios da cotizao obrigatria
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Bundesministerium fr Gesundheit - Ministrio da Sade da Alemanha (2006)
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(honorrios, salrios, penses etc.) divididos em partes iguais entre o assalariado e o empresrio. Porm, a lei procurou compensar o aumento de custos para as empresas eliminando um feriado do calendrio trabalhista, o que fez com que a contribuio acabasse sendo assumida majoritariamente pelo trabalhador. Os aposentados tambm contribuem para o Seguro de Dependncia. At 1o de abril de 2004, sua participao correspondia metade da contribuio, ficando a outra metade sob responsabilidade do governo federal. Aps essa data, passaram a arcar sozinhos com a contribuio de 1,7 % sobre suas aposentadorias.36 A cotizao mxima de 57,3 euros ao ms. Para a arrecadao das cotas, utiliza-se do mesmo mecanismo do seguro de sade obrigatrio: a empresa deduz o montante diretamente da folha de pagamento de seu empregado e o remete para as caixas de seguro. A gesto do seguro de dependncia competncia das caixas criadas especialmente para esse fim, sendo autnomas e independentes, embora integradas e administradas pelas j existentes caixas de seguro de sade. Essa situao significa que o novo seguro dispensou a organizao de uma burocracia prpria. As caixas do seguro de dependncia so responsveis por garantir o cuidado assistencial para seus segurados, negociar o preo dos servios e controlar sua qualidade, bem como por avaliar as necessidades assistenciais e estabelecer o nvel de dependncia por meio do servio mdico do seguro de sade. Existe um comit federal encarregado de supervisionar a aplicao do seguro de dependncia, no qual esto representados a autoridade federal, as distintas administraes territoriais, os representantes dos segmentos que participam do financiamento e os provedores de servios. Os governos regionais tm a responsabilidade de fomentar os investimentos nas residncias institucionais e o pagamento do beneficio. A proviso dos servios mista, dela participando tanto entidades no lucrativas como empresas, que atuam em igualdade competitiva. As entidades pblicas possuem um carter subsidirio, operando somente onde no atuam os provedores privados.
2.2. A proteo social para as pessoas idosas em situao de dependncia funcional no Japo
Como nos demais pases desenvolvidos, observam-se importantes transformaes demogrficas no Japo. 37 Em 1980, a populao total do pas somava 116,8 milhes de pessoas, sendo que o grupo com 60 anos ou mais representava 12,9% do total. No
Consejeria de Trabajo y Asuntos Sociales de la Embajada de Espaa en Berlin (2004). UNITED NATIONS. World Population Prospects: The 2004 Revision and World Urbanization Prospects: The 2003 Revision, http://esa.un.org/unpp
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entanto, 25 anos depois, em 2005, essa presena alcanava 26,3%, sobre um total populacional de 128 milhes de habitantes. Projees realizadas pelas Naes Unidas para 2020 indicam que a populao do pas ser de aproximadamente 126,7 milhes, com cerca de 33,9% de pessoas na faixa etria de 60 anos ou mais. Em 2050, este grupo populacional representar 41,7%, de um total prximo a 112, 1 milhes. No tocante evoluo da proporo de pessoas na faixa etria de 80 anos ou mais, os dados revelam que este grupo passou de 1,4% da populao japonesa, em 1980, para 4,8% em 2005. Estima-se que essa faixa etria alcanar 9,1% e 15,3% da populao respectivamente em 2020 e 2050. O envelhecimento populacional no Japo tambm pode ser evidenciado a partir da evoluo da idade mdia de seus habitantes. Na dcada de 1980, a idade mdia da populao era de 32,6 anos e, em 2005, aumentou para 42,9 anos. Projees realizadas para o ano de 2020 apontam que estar em torno de 48,0 anos, enquanto que, em 2050, chegar a 52,3 anos. Paralelamente, em um perodo de trs dcadas (entre 1975 e 2005) registrou-se um acrscimo considervel na expectativa de vida da populao japonesa, que aumentou aproximadamente dez anos. Enquanto entre 1975 e 1980 a expectativa de vida era de 75 anos, no intervalo 2000 e 2005 chegou a 81,9 anos. Estima-se que, entre os anos de 2015 e 2020, a expectativa de vida dos japoneses ser de 84,5 anos e que entre 2045 e 2050 a populao japonesa viver, em mdia, at os 87,8 anos.
2.2.2. Antecedentes do seguro de cuidados de longa durao

A magnitude do envelhecimento populacional indicado pelos dados e estimativas apresentados aponta para o desafio que enfrenta a sociedade japonesa para garantir proteo s pessoas idosas. Um primeiro aspecto diz respeito ao fato de que os cuidados de longa durao foram tradicionalmente responsabilidade das famlias. Esta uma parte das obrigaes mtuas de apoio entre os membros das famlias reguladas pelo Cdigo Civil. Contudo, muito embora se considere que estejam presentes contratos naturais entre as geraes, as famlias h muito vm encontrando dificuldades para realizar os cuidados de longa durao de seus idosos. No Japo, at 1989, quando o governo instituiu a Estratgia de Dez anos para Promoo do Cuidado da Sade e Assistncia Social para Idosos, conhecida como Plano de Ouro, o cuidado pblico de longa durao costumava ser oferecido na modalidade assistencial. O alvo principal eram os idosos com suporte familiar limitado. Casas de repouso para idosos e cuidados domiciliares eram ofertados em quantidade restrita. Assim, as pessoas idosas com necessidades de cuidados de longa durao costumavam ficar hospitalizadas por anos. Na dcada de 1980, em razo do rpido envelhecimento populacional, o excesso de idosos nos hospitais, assim como a diminuio dos recursos voltados para os cuidados de longa durao na modalidade assistencial, comearam a ser 42
identificados como graves problemas sociais. Evidncia disso o fato de que, em 1986, dos estimados 600 mil idosos em situao de extrema dependncia funcional, 20% estavam em instituies de cuidados, 42% em hospitais e os 38% restantes sendo cuidados por suas prprias famlias.38 Em 1989, o Japo deu incio a um ambicioso plano decenal com o objetivo de construir uma infra-estrutura nacional para cuidar de sua populao idosa ao mesmo tempo em que reduzia suas despesas. O Plano de Ouro deslocaria a maior parte dos cuidados institucionalizados em hospitais e lares de idosos para estratgias de melhoria da qualidade de vida das pessoas com incapacidades por meio de servios domiciliares, gerao de oportunidades igualitrias e promoo e garantia dos direitos humanos.39 Com o lanamento do Plano de Ouro, o governo buscou fazer face a esses problemas. O principal objetivo da medida era promover o aprimoramento das polticas voltadas para as pessoas idosas tendo como referncia o ano 2000. O plano estabelecia metas relativas ao aumento do nmero de assistentes para atendimento em domiclio, de camas disponveis em instituies e de centros-dia em operao, entre outros. Em 1994, o Plano de Ouro passou por uma reviso, pois foi constatado que suas metas haviam se mostrado insuficientes para atender toda a demanda existente. Deste modo, o governo japons elaborou o Novo Plano de Ouro expandindo suas metas de atendimento. O novo plano sofreu vrios adequaes em relao ao primeiro, tais como: aumento do nmero de assistentes para atendimento nos domiclios, aumento da capacidade das instalaes destinadas a estadias de curta durao (perodos para descanso e cuidados especiais), diversificao da oferta de servios diurnos (alimentao, exerccios, etc.) e visitas de mdicos e enfermeiras para realizao de cuidados e recomendaes, visando incentivar a ateno sade das pessoas idosas. Em 1997, foi aprovada a Lei do Seguro de Cuidados de Longa Durao. Este seguro foi criado para atender ao rpido crescimento da demanda por servios de cuidados desta natureza, provocados pela expanso de atendimento do Novo Plano Ouro. Juntamente com a entrada em vigor do novo seguro, uma nova medida foi lanada, o Plano de Ouro 21. Este novo plano, com previso de 5 anos de durao foi concebido para construir a infra-estrutura bsica e consolidar as polticas de sade e bem-estar para os idosos. A medida ampliou o escopo das iniciativas anteriores, tendo os seguintes objetivos: (i) melhoria das bases dos servios de cuidados de longa durao; (ii) promoo de medidas de apoio para idosos com problemas de senilidade; (iii) promoo de medidas para reabilitao dos idosos; (iv) desenvolvimento de um sistema de apoio aos idosos nas
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OECD (1996). Esses servios so tambm denominados na literatura internacional como community based rehabilitation ou, de forma simplificada, CBR.
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comunidades; (v) desenvolvimento de servios de ajuda de longo prazo que ofeream proteo e confiana para os usurios; e (vi) estabelecimento de uma fundao social de apoio sade e ao bem-estar do idoso.
2.2.3. Seguro de cuidados de longa durao

Em 2000, foi implementado um modelo de cuidados de longa-durao de natureza contributiva e assistencial. Quando do lanamento do seguro de cuidados de longa durao, em abril daquele ano, o governo divulgou o seguinte slogan: Do cuidado pela famlia para o cuidado pela sociedade, indicando sua inteno em promover a socializao do cuidado para pessoas dependentes.40 O seguro de cuidados de longa durao que passou a ser o quinto programa de seguro japons, ao lado do seguro de sade, aposentadoria, seguro desemprego e seguro de compensao por acidentes de trabalho tem como objetivo proteger as pessoas incapacitadas na faixa etria de 40 ou mais anos, sendo que, para as situaes de incapacidade em outras faixas etrias, o Japo possui um sistema de proteo separado, financiado por meio de impostos.41 Dessa forma, diferentemente do modelo alemo, o seguro japons especfico para idosos. Neste seguro, a populao beneficiria dividida em dois tipos: tipo 1, referente aos demandantes de 65 ou mais anos, e tipo 2, relativo aos demandantes entre 40 e 65 anos. O direito de acesso aos cuidados de longa durao dos demandantes com idade entre 40 e 65 anos limitado a 15 tipos de doenas que produzem incapacidades, como, por exemplo, o Mal de Alzheimer. O modelo japons de cuidados de longa durao regulado, financiado e supervisionado publicamente. O gerenciamento realizado pelas municipalidades e a proviso de servios de carter privado (com ou sem fins lucrativos). O seguro inclui duas modalidades de servios: os domiciliares e comunitrios e os institucionais, como indicado no quadro a seguir:
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TSUTSUI e MURAMATSU (2005). WATARU, YANFEI e OGURA (2005).
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Quadro 3. Japo: Servios do seguro de cuidados de longa durao

a) Principais servios domiciliares e comunitrios ajuda domiciliar; visita para auxlio no banho; visita para cuidados de enfermagem; reabilitao em casa; visita de mdicos e dentistas em casa; internaes de curta permanncia; promoo de cuidados em centros onde os idosos podem passar o dia sem necessidade de internao; lares para idosos com demncia; e modificao da habitao b) Servios institucionais instalaes e servios que garantem o bem-estar e a sade dos idosos
Fonte: Tsutsui, Takako & Muramatsu, Naoko. Care-Needs Certification in the Long-Term Care Insurance System of Japan. In: Journal of American Geriatrics Society, 53:522527, 2005.
O Seguro Pblico de Cuidados de Longa Durao japons no contempla nenhum benefcio ou servio de apoio para o cuidador informal.
2.2.4. Nveis de dependncia e acesso aos benefcios

No que diz respeito ao processo de solicitao do benefcio e de avaliao das condies de elegibilidade, quatro etapas so observadas: (i) solicitao formal; (ii) avaliao do status fsico e mental do demandante; (iii) entrevista do demandante com os profissionais da rea da sade; e (iv) informao sobre a deciso. Cada uma dessas fases ser detalhada a seguir. O processo de elegibilidade comea com o demandante ou sua famlia solicitando ao governo municipal o acesso aos servios. Aps a solicitao, um funcionrio pblico visita a casa do candidato para preencher um instrumento de avaliao de suas condies fsicas e mentais, alm de considerar os procedimentos mdicos aos quais ele deve ser submetido. A avaliao do estado fsico e mental do demandante tem como objetivo estimar o tempo gasto com atividades dirias, avaliando o nvel de dependncia com base no total de minutos estimados para realizao dos cuidados dirios. 45
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A anlise de cada caso leva em considerao sete dimenses, sendo que cada uma delas se desagrega em um determinado nmero de variveis. As dimenses consideradas so: (i) paralisia e limitaes para realizar movimentos; (ii) movimento e equilbrio; (iii) movimentos complexos; (iv) condies que exigem assistncia especial; (v) condies que requerem assistncia para as atividades da vida diria e para as atividades instrumentais da vida diria; (vi) comunicao e cognio, e (vii) problemas comportamentais. O passo seguinte se refere a uma entrevista de avaliao da situao da dependncia, realizada por profissionais da sade. Essa entrevista rev a classificao produzida na fase anterior, levando em considerao a indicao descritiva, assim como um relatrio do mdico do solicitante. A deciso de elegibilidade comunicada para o candidato no prazo de 30 dias. Se recusado o pedido, o candidato pode apelar para uma agncia de reavaliao que funciona na instncia da prefeitura. O sistema de classificao da dependncia prev seis nveis, agrupados em duas categorias. O nvel mais leve classificado na categoria auxlio demandado, relativa a servios preventivos; os outros cinco enquadram-se na categoria cuidado demandado.42 Conforme observado no quadro 4, a categoria auxlio demandado exige um tempo de cuidados dirios entre 30 e 50 minutos. Os servios residenciais so cobertos at o limite de 578 dlares. Os demandantes classificados nesta categoria no tm direito a servios institucionais. A categoria cuidado demandado, por sua vez, comporta cinco nveis de classificao. O nvel 1 agrupa pessoas que demandam mais de 50 minutos de cuidados dirios; no outro extremo, o nvel 5 rene os que requerem ajuda a partir de 110 minutos por dia. As pessoas agrupadas nesta categoria tm direito tanto a servios residenciais e comunitrios quanto institucionais. A diferena entre os valores mximos para a cobertura de despesas com servios residenciais e comunitrios entre o nvel 1 e o nvel 5 de quase seis vezes. Para cobrir servios institucionais, os valores mximos do nvel 5 so cerca de 66% superiores aos do nvel 1.
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TSUTSUI e MURAMATSU (2005).
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Quadro 4. Japo: Nveis de necessidades de cuidados critrios e benefcios do seguro

Valor mximo para Tempo estimado cobrir as despesas com de cuidados dirios servios residenciais e (em minutos) comunitrios por ms (em dlares) < 30 < 50 < 70 < 90 < 110 110 578 1550 1821 2500 2860 3349 Valor mximo para cobrir as despesas com servios institucionais por ms (em dlares) No elegvel 2299 2607 3275 3558 3813
Nvel
Auxlio demandado Cuidado demandado nvel 1 Cuidado demandado nvel 2 Cuidado demandado nvel 3 Cuidado demandado nvel 4 Cuidado demandado nvel 5
Fonte: Tsutsui, Takako & Muramatsu , Naoko. Care-Needs Certification in the Long-Term Care Insurance System of Japan. In: Journal of American Geriatrics Society, 53:522527, 2005.
Embora os usurios estejam livres para escolher os servios, comum que um gerente de cuidados monte um plano de ateno (uma agenda semanal) e coordene os servios para o beneficirio.43
2.2.5. Modelo de financiamento e gesto

Como indicado anteriormente, existem dois tipos de pessoas asseguradas pelo Seguro de Cuidados de Longa Durao: tipo 1 (demandantes de 65 ou mais anos) e tipo 2 (demandantes entre 40 e 65 anos). As contribuies dos assegurados tipo 1 so fixadas segundo faixas salariais e deduzidas, acima de determinada quantia, dos benefcios de aposentadoria.44 As contribuies dos assegurados tipo 2 so recolhidas pelas seguradoras de sade junto com aquelas do seguro de sade e abonadas em quantidades fixas. A contribuio paga pelos trabalhadores e empregadores. Contudo, o montante da contribuio varia conforme o demandante esteja assegurado pelo Seguro de Sade do Empregado ou pelo Seguro Nacional de Sade, como apontado no quadro 5. importante enfatizar que as pessoas com necessidades de cuidados de longa durao devem assumir 10% do custo dos servios utilizados.
As pessoas idosas que necessitam de cuidados e seus familiares tm a opo de ter seu plano de cuidados formulado por um profissional de sua escolha, que tambm coordenar os servios baseados no plano. O sistema do seguro reembolsar o custo decorrente desse trabalho. 44 Quando no descontada dos benefcios de aposentadoria, a contribuio recolhida pelas municipalidades.
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Quadro 5. Japo: Beneficirios e contribuies segundo tipos de assegurados

Tipo 1 Segurados Pessoas com 65 anos ou mais Pessoas que demandam cuidado constante e pessoas que demandam apoio na realizao de atividades da vida diria Recolhida pelas municipalidades Contribuies fixadas por faixas salariais deduzidas dos benefcios de aposentadoria cujo valor seja superior a 180 mil yen por ano. Para aposentadorias de valor inferior, as contribuies so recolhidas diretamente pelas municipalidades Tipo 2 Pessoas entre 40 e 64 anos que possuam seguro de sade Pessoas portadoras de alguma das 15 doenas que produzem incapacidade, cobertas pelo seguro de cuidados de longa durao Recolhida com as contribuies do seguro de sade Taxas pagas pelos trabalhadores e empregadores e recolhidas com as contribuies do seguro de sade pelas seguradoras e abonadas em quantidades fixas. A contribuio varia confor me o demandante esteja assegurado pelo Seguro de Sade do Empregado ou pelo Seguro Nacional de Sade
Beneficirios
Forma de cotizao
Mtodo de taxao e arrecadao
2.3. A proteo social para as pessoas idosas em situao de dependncia funcional nos Estados Unidos
Entre 1980 e 2005, a proporo de pessoas idosas e, especialmente, daquelas com mais de 80 anos cresceu significativamente nos Estados Unidos.45 Nesse perodo, a populao norte-americana passou de 230,9 milhes para 298,2 milhes de pessoas. A participao do grupo com 60 anos ou mais subiu de 15,6% para 16,7% em duas dcadas e meia. As projees realizadas pelas Naes Unidas para o ano de 2020 indicam que a populao total chegar a 338,4 milhes de pessoas, sendo que 22% estaro com 60 anos ou mais. Em 2050 esse grupo etrio chegar a representar 26,4% dos cerca de 395 milhes de habitantes.
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O crescimento da proporo de pessoas com 80 anos ou mais se intensificar. Se nos anos 1980 esse grupo etrio representava 2,4% da populao, em 2005 j havia subido para 3,6%. Estima-se que em 2050 representar 7,3% do total de pessoas vivendo nos Estados Unidos. A evoluo da idade mdia e o crescimento da expectativa de vida nos EUA comprovam o envelhecimento populacional daquela sociedade. A idade mdia da populao na dcada de 1980 era de 30,1 anos e j havia alcanado 36,1 anos em 2005. Projees realizadas para o ano de 2020 apontam que chegar a 37,6 anos, enquanto que em 2050 ser de 41,1 anos. Quanto expectativa de vida, esta era de 73,3 anos entre 1975 e 1980. No perodo entre os anos 2000 e 2005 havia subido para 77,3 anos e as projees indicam que entre 2015 e 2020 ser de 79,1 anos. Para o perodo entre 2045 e 2050, as projees apontam que a populao norte-americana viver, em mdia, at os 82,4 anos de idade.
2.3.2. Antecedentes da proteo social para os idosos

O Ato dos Idosos Americanos foi assinado pelo presidente Lyndon B. Johnson em 14 de julho de 1965. Alm de criar o Administration on Aging (rgo vinculado ao Departamento de Sade de Servios Humanos), esse ato autorizou transferncia de recursos federais para os estados federados realizarem planejamento comunitrio e implementarem programas de servios, bem como pesquisas e projetos de treinamento na rea do envelhecimento. O escritrio da Secretaria de Assistncia orientava a poltica, os programas e o gerenciamento do Administration on Aging. Tambm em 1965 foram criados os programas federais Medicare (o seguro de sade federal) e Medicaid (o programa assistencial de proteo sade), que ainda hoje configuram a base da proteo social pblica nos Estados Unidos e sero descritos adiante. Depois de 1965, emendas feitas ao Ato dos Idosos permitiram transferncias de recursos para as Agencies on Aging, visando a identificao de necessidades locais, o planejamento e o financiamento dos servios voltados para os idosos fragilizados, incluindo programas de nutrio na comunidade. Desde ento foi observado um forte crescimento do nmero de pessoas muito idosas, portadoras de doenas crnicas e de incapacidades funcionais, que demandam cuidados de longa durao. O aumento da procura por esses cuidados levou a diferentes propostas polticas para atender tais demandas, a um custo considerado razovel. Os debates tm apontado a existncia de diferentes pontos de vista com relao a trs questes fundamentais: (i) responsabilidade social pelo cuidado dos idosos; (ii) diviso pblica dessa responsabilidade (governo federal e estadual), e (iii) reforma dos cuidados de longa durao (e custos associados) como parte de uma agenda de reforma mais ampla no sistema de sade.46
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OECD (1996).
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2.3.3. Tipos de proteo e servios oferecidos

Nos Estados Unidos, o cuidado de longa durao oferecido pelo Estado ao idoso dependente visa atender as necessidades das pessoas de baixa renda. Seu papel complementar ao dos seguros privados de cuidados de longa durao,47 que garantem a proteo contra o risco de dependncia e invalidez, respondendo pelas necessidades especficas das pessoas idosas de outros segmentos da populao. As aplices desses seguros cobrem uma quantidade mxima de recursos, cujo montante depende do valor negociado. Esse produto pode ser adquirido no mercado de seguros ou pode ser facilitado pelas empresas privadas ou pelo setor pblico (os empregados do governo federal, o US Postal Service e membros das foras armadas, bem como funcionrios de alguns estados so cobertos contra esse risco). Algumas companhias do mercado de seguros autorizam a utilizao de seguros de vida para pagar o custo de enfermidades terminais ou de longa durao. Nesse contexto, a modalidade pblica de proteo social para os idosos dependentes est voltada para aquele grupo no coberto pelas modalidades privadas e realizada por meio de dois programas: Medicare e Medicaid. O seguro de sade Medicare est disponvel para pessoas inscritas na Seguridade Social e prov basicamente cuidados de curta durao. J o programa Medicaid oferece, de forma limitada, cuidados de longa durao para determinados grupos sociais de baixa renda. Esses dois programas podem ser complementados pelo Programa de Cobertura Total para Idosos (PACE), assim como por instituies de acolhida e por um programa de apoio a cuidadores, que tambm sero abordados a seguir. a) Medicare O Medicare48 um seguro de sade pblico gerenciado pelo seguro social que oferece benefcios monetrios para trs grupos especficos de pessoas: (i) idosos de 65 anos ou mais; (ii) pessoas incapacitadas menores de 65 anos; e (iii) pacientes com doena renal em etapa terminal.49 O Medicare autoriza assistncia mdica de curta durao para pessoas de 65 anos ou mais em instituies ou na prpria residncia. O seguro cobre uma parte do gasto realizado, sendo a outra parte paga pelo paciente com recursos prprios ou utilizando seguros privados, caso possuam. O seguro est organizado em diversas partes, sendo que o chamado Original Medicare composto por duas partes: A e B, que so administradas pelo governo federal.
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IMSERSO (2004). http://www.medicare.gov A pessoa realiza dilise cotidianamente, necessitando de transplante.
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A parte A, tambm conhecida como Hospital Insurance (ou Seguro de Internao Hospitalar) pode ser usufruda (sem necessidade de inscrio, pois a adeso automtica) pelas pessoas que contriburam para a previdncia social por pelo menos 10 anos. Essa parte do seguro constitui um beneficio para o usurio pagar uma parcela de sua internao temporria em hospital ou centro de enfermagem especializado, bem como o cuidado de sade de curta durao realizado em domiclio. Tambm cobre cuidados realizados em instituies psiquitricas (total de 190 dias). O cuidado na prpria residncia inclui servios como enfermagem em tempo parcial, terapias fsica, ocupacional e da fala, auxiliar de sade e equipamento mdico (cadeira de rodas, camas hospitalares, entre outros). A parte B do seguro conhecida como Medical Insurance (ou Plano de Sade). Opcional, ela financiada em grande parte pelos pagamentos mensais dos indivduos inscritos. Constitui um benefcio para ajudar a pagar servios mdicos, cuidados para pacientes ambulatoriais e outros servios no cobertos pela parte A, quando necessrios por razes mdicas. Esta parte do Medicare, que tambm cobre servios de preveno da sade, demanda no apenas o pagamento da mensalidade especfica do seguro, mas tambm de uma franquia anual antes da cobertura entrar em vigor. Como indicado, o Medicare no cobre o cuidado de longa durao. O denominado custodial care, ou seja, a ajuda para realizar as atividades da vida diria tambm no coberto pelo programa. O Medicare possui ainda outras partes opcionais, que tambm podem ser contratadas (parte C e parte D). Os chamados Advantage Plans, que compem a Parte C, so organizados por empresas privadas e vm em diferentes formatos, que geralmente combinam o equivalente parte A e parte B. Nesta linha existem os Planos de Manuteno da Sade (Medicare Health Maintenance Organization Plans), Planos de Fornecedor Preferido (Medicare Preferred Provider Organization Plans), Planos de Necessidades Especiais (Medicare Special Needs Plans). A parte D do Medicare est associada a um chamado Plano de Medicamentos (Medicare Prescription Drug Plan), que corresponde a um benefcio para compra de medicamentos acessvel apenas aos beneficirios com renda anual de at 10 mil dlares, no caso de uma pessoa, e de at 20 mil, para o casal. Avalia-se que a cobertura dos cuidados de curta durao do Medicare resulta insuficiente, apontando-se, entre outros, a cobertura incompleta no que tange aos cuidados preventivos e a ausncia de cobertura para cuidados odontolgicos ou para problemas auditivos e visuais. Tendo em vista essas limitaes do seguro, seus beneficirios podem tambm adquirir um plano de sade de uma empresa particular a fim de cobrir as lacunas existentes. Este tipo de plano conhecido como MediGap Insurance e seus fornecedores precisam atender as diretrizes federais, bem como se identificar como Plano de Sade Suplementar da Seguridade Social. 51
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b) Medicaid O Medicaid um programa pblico, executado conjuntamente pelos governos federal e estadual, que oferece cuidados de sade para famlias e indivduos que atendem determinados requisitos, sendo o principal deles a baixa renda. Contudo, o Medicaid no oferece cobertura para o conjunto das pessoas pobres, mas apenas para certos grupos afetados por vulnerabilidades especficas, como deficientes visuais, idosos, incapacitados, mulheres grvidas e crianas dependentes. Os critrios de elegibilidade e os servios oferecidos podem variar entre os estados e dentro de cada condado. O governo federal tem estabelecido um conjunto de diretivas, mas cada estado decide sobre a utilizao dos recursos. Em razo dessa variao, atualmente h 51 diferentes programas no pas que oferecem servios, incluindo remdios receitados. Apesar disso, muitos beneficirios tm dificuldade em encontrar fornecedores que aceitem o Medicaid, devido sua baixa taxa de reembolso. O Medicaid cobre servios de sade e cuidados mdicos residenciais, mas no oferece benefcios monetrios. Os servios mdicos ofertados incluem assistncia mdica, optometria, odontologia, radiografia, exames laboratoriais, medicamentos e hospitalizao, entre outros. A manuteno da elegibilidade depende da reavaliao da pessoa que necessita dos servios, realizada anualmente. Alm dos servios de sade, o Medicaid oferece cuidados mdicos residenciais de longa durao, para idosos e pessoas com incapacidades. Contudo, alm dos cuidados serem limitados, os critrios de elegibilidade para ter acesso a tais servios tambm variam de estado para estado. c) Programa de Cobertura Total para os Idosos (Program of All-Inclusive Care for the Elderly PACE) 50 O PACE um programa que pode beneficiar pacientes do Medicare e Medicaid necessitados de servios mdicos e sociais de longa durao, os quais so oferecidos em domiclio ou em instituies, no caso de pacientes internados. O PACE constitui um programa permanente do Medicare, mas pode ser utilizado pelo estado para prover esses servios aos pacientes do Medicaid, como uma opo. Uma equipe de mdicos, enfermeiros e outros profissionais da sade avaliam as necessidades do aspirante a participar do programa. Com base nessa avaliao, so desenvolvidos planos de cuidados com a sade. Para ter acesso aos benefcios deste programa, o demandante deve matricular-se no PACE e atender os seguintes requisitos: (i) viver em uma rea atendida pelo programa; (ii) ter 55 anos de idade ou mais; (iii) estar assessorado por um grupo de mdicos, enfermeiros e outros profissionais da sade; e (iv) ser capaz de viver com segurana dentro da comunidade.
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http://www.medicare.gov
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O PACE oferece servios mdicos, sociais e de reabilitao visando preservao ou restaurao da autonomia das pessoas para que possam permanecer em suas casas e comunidades, mantendo sua qualidade de vida. O pacote de servios deste programa inclui no apenas os servios do Medicare e do Medicaid oferecidos pelo estado, mas tambm qualquer outro servio considerado necessrio por uma equipe de profissionais interdisciplinares. O mnimo de servios que devem ser oferecidos pelo PACE inclui servios sociais, terapias, cuidado pessoal, servios de apoio, acompanhamento com nutricionista, aconselhamento, terapias recreativas e refeies. Geralmente, estes servios so oferecidos por um Centro de Cuidado Dirio para Adultos, mas podem tambm incluir servios residenciais ou de outro tipo, conforme seja requerido pelo beneficirio.51 Mensalmente, o PACE recebe um montante fixo de recursos do Medicare e do Medicaid, por cada beneficirio. A quantia a mesma durante o ano contratual, independente dos servios que possam ser demandados. As pessoas inscritas no programa tambm podem ter que pagar uma prestao mensal, dependendo de sua elegibilidade (se Medicare ou Medicaid). d) Instituies para idosos Existem dois tipos de instituies para pessoas idosas, de acordo com o tipo de ajuda que a pessoa necessita: as instituies de vida assistida e as instituies de cuidados especializados (ou lares de idosos).52 As instituies de vida assistida acolhem pessoas idosas com pouca ou nenhuma necessidade de ateno mdica. Essas instituies oferecem, principalmente, ajuda para a pessoa idosa realizar as atividades da vida cotidiana (tomar banho, vestir-se ou fazer uso de medicamentos). As pessoas idosas, geralmente, vivem de forma independente em unidades individualizadas. A instituio oferece alimentos e limpeza da unidade, promove atividades culturais ou recreativas e desloca profissionais para acompanhar o idoso ao mdico ou ao centro comercial. As instituies de cuidados especializados acolhem pessoas com necessidades de cuidados permanentes, relacionadas a dependncia fsica grave ou incapacidade em estado avanado. Trata-se de pacientes que precisam de ajuda especializada, como superviso permanente para evitar acidentes que possam provocar danos e apoio para alimentar-se, banhar-se, usar medicamentos e locomover-se de um lugar para outro. Essas instituies oferecem servios e superviso 24 horas por dia, incluindo cuidado mdico e algumas terapias fsicas ou ocupacionais. Tambm podem oferecer outros servios, como atividades sociais ou transporte.
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Department of Health and Human Services (2006). National Institute on Aging (2006).
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Captulo 2
Existem vrias maneiras de pagar por estes servios.53 O Medicare somente cobre os gastos para curtos perodos em instituies de cuidados especializados. O Medicaid assiste determinados grupos de baixa renda com cuidados de longa durao em instituies. Restam o seguro de natureza privada e os recursos prprios da pessoa como fontes de financiamento. recorrente o fato de muitas pessoas idosas comearem a pagar pelos servios de cuidados de longa durao com seus prprios recursos e, posteriormente, quando esses ficam escassos, se tornarem elegveis para o Medicaid. e) Cuidadores familiares Em 2001 foi inaugurado oficialmente o Programa Nacional de Apoio para os Cuidadores Familiares, gerenciado e subvencionado pela Administrao do Envelhecimento, ligada ao Departamento de Sade e Servios Humanos. Esse programa, atuando em conjunto com as agncias da rea de envelhecimento e os provedores de servios das comunidades locais, oferece, para os cuidadores familiares do conjunto dos estados, os seguintes servios bsicos: (i) informao sobre os servios disponveis; (ii) assistncia aos cuidadores familiares para obteno dos servios de apoio; (iii) assessoria individual, organizao de grupos de apoio e capacitao dos cuidadores familiares para resolver problemas relativos a seus papis; (iv) substituio temporria dos cuidadores familiares; (v) apoio institucional de carter intermitente ocasional ou de emergncia; e (vi) servios complementares de apoio ao cuidado proporcionado pelos cuidadores familiares (modificaes no lar, tecnologias de assistncia, sistema de resposta a emergncias, equipamentos, transportes, entre outros).

O financiamento da proteo aos idosos nos Estados Unidos se organiza sobre trs pilares: o primeiro est calcado nas contribuies para o seguro social, recolhidas por meio de descontos na folha de pagamento e com custos divididos entre empregadores e empregados; o segundo, nos impostos gerais, para o qual participam os estados e o governo federal; e o terceiro, na aquisio de aplices de seguros privados pelas famlias. O pilar contributivo financia o seguro de sade Medicare, que prov servios mdicos e de enfermagem, entre outros, todos de carter temporrios. A proteo para os idosos dependentes que demandam cuidados de longa durao se baseia nos impostos gerais e nos seguros privados. No segundo caso, financia-se o programa Medicaid, dirigido a determinados grupos de pessoas de baixa renda ou sem recursos financeiros. Por fim, no terceiro caso, financiam-se as aes dirigidas ao restante da populao, que pode comprar no mercado dos seguros uma aplice de seguro de longa durao.
53
National Institute on Aging (2006).
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2.4. Concluso
Este captulo apresentou as experincias de proteo social para pessoas idosas em situao de dependncia na Alemanha, no Japo e nos Estados Unidos. Embora a instituio do seguro social tenha sido a estratgia geral adotada nos trs pases, este se organiza sob caractersticas diferenciadas em cada um deles. Apenas no Japo h um seguro especfico para pessoas idosas dependentes, na Alemanha, o seguro social cobre o conjunto da populao incapacitada e no apenas o grupo de idosos. Em ambos os pases, o seguro financiado por contribuies de trabalhadores ativos, empregadores e aposentados e oferece servios de cuidados de longa durao que podem ser prestados em domiclio ou em instituies para idosos e pelos quais comum haver exigncia de pagamento de taxas conforme a utilizao. O acesso s prestaes do seguro de dependncia obedece a determinados critrios de elegibilidade, entre os quais se destaca o grau de dependncia do beneficirio, que avaliado segundo o sistema de classificao especfico de cada pas. Efetivamente, tanto na Alemanha como no Japo existem seguros privados, mas esses atuam de maneira suplementar ao seguro pblico obrigatrio. O terceiro pas a compor esse grupo observa situao distinta. Nos Estados Unidos, no h um sistema de filiao obrigatria a seguros sociais e os seguros para a situao de dependncia so privados. Trata-se de aplices que cobrem uma quantidade mxima de benefcios monetrios segundo o valor contratado pelo usurio. Porm, a ateno s pessoas idosas dependentes tambm pode ser dar de outras duas formas: por meio seguro de sade Medicare que exige a participao do usurio no financiamento dos servios e oferece primordialmente cuidados de curta durao e do programa assistencial de proteo sade Medicaid que financiado pelo governo federal e pelos governos estaduais e oferece populao de baixa renda parte dos cuidados de longa durao de que necessita. Tal configurao indica que nos Estados Unidos a maior parte da responsabilidade pelos cuidados exigidos pela situao de dependncia entre os idosos atribuda aos prprios indivduos e suas famlias. Por fim, cabe destacar que tanto na Alemanha quanto nos Estados Unidos existem polticas de apoio voltadas aos cuidadores informais, que envolvem treinamento, sua substituio temporria e servios complementares de apoio (modificaes no lar, tecnologias de assistncia, sistema de resposta a emergncias, equipamentos, transportes, entre outros). Na Alemanha, especificamente, os cuidadores podem usufruir, sob algumas condies, de uma proteo ainda mais efetiva, com direito a benefcios previdencirios que contemplam o seguro de acidentes de trabalho e a contribuio para efeito de aposentadoria. No Japo, o seguro social no oferece qualquer cobertura aos cuidadores informais. H, contudo, um benefcio pecunirio para famlias cuidadoras pobres que no esto protegidas pelo seguro social contributivo. 55
Captulo 3
CAPTULO 3 Oferta de Servios e Benefcios No Contributivos: Espanha, Frana, Reino Unido e Sucia
A seguir, sero apresentadas as experincias de quatro pases que optaram pela oferta de servios e benefcios no contributivos para atender as pessoas idosas em situao de dependncia, a saber: Espanha, Frana, Reino Unido e Sucia. Tal como se deu no captulo anterior, o texto discutir o envelhecimento populacional nesses pases e os elementos fundamentais de seus sistemas de proteo para idosos dependentes: marco histrico e legal, normas de classificao da dependncia vigentes, tipos de prestaes disponveis e estratgias de financiamento praticadas.
3.1. A proteo social para as pessoas idosas em situao de dependncia funcional na Espanha
A Espanha, assim como muitos pases da Europa, tem experimentado um processo de rpido envelhecimento populacional. Os dados54 mostram que, em 1980, a populao espanhola era de aproximadamente 37,5 milhes de habitantes, sendo que 14,9% se encontravam na faixa etria de 60 anos ou mais. Quando, em 2005, a populao atingia os 43 milhes de habitantes, aquele grupo j compunha 21,4% do total. Projees realizadas para os anos de 2020 e 2050 apontam para um crescimento populacional limitado, com aumento proporcional da populao na faixa etria de 60 anos ou mais. Se, em 2020, para um total de 44 milhes de pessoas, 26% estaro com 60 anos ou mais, em 2050 estima-se que esse grupo representar cerca de 40% de uma populao que ter se reduzido para 42 milhes de habitantes. A proporo de pessoas na faixa etria de 80 anos ou mais em 1980 era de 1,7% sobre o total de habitantes da Espanha. Porm, vinte e cinco anos depois esse grupo j representava 4,1% da populao. A previso das projees de que as pessoas muito idosas representem 5,7% do conjunto de habitantes em 2020 e cresa para 12,3% em 2050. No tocante idade mdia da populao espanhola, o aumento tem sido expressivo: em 1980 era de 30,3 anos, tendo aumentado 8,3 anos em 2005, quando atingiu os 38,6 anos. Estima-se que em 2020 a populao ter uma idade mdia de 45 anos e, em 2050, quase 50 anos.
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Oferta de Servios e Benefcios No Contributivos: Espanha, Frana, Reino Unido e Sucia
Com relao expectativa de vida dos espanhis, tem-se que, em um intervalo de trs dcadas, essa aumentou em 5,1 anos. Entre 1975 e 1980 os espanhis podiam aspirar a viver, em mdia, at os 74,3 anos. J entre 2000 e 2005, a esperana de vida subiu para 79,4 anos. Estimativas prevem que em 2015 ter chegado a 81,4 anos e, em 2050, a 84,8 anos.
3.1.2. Antecedentes da proteo social para pessoas idosas

Os dados apresentados apontam a presena de um processo de envelhecimento populacional que coloca novos desafios para a poltica social na Espanha. Tradicionalmente, as pessoas idosas em situao de dependncia eram atendidas pelos familiares, especialmente pelas mulheres da famlia. Contudo, trs mudanas contriburam para que este modelo de solidariedade familiar entrasse em crise: (i) a reduo de cuidadores familiares potenciais, em razo da reduo do nmero de mulheres disponveis para ofertar os cuidados necessrios e do aumento do nmero de idosos que precisam de cuidados prolongados; (ii) as mudanas no modelo tradicional de famlia, devido ao aumento da taxa de divrcios, das famlias monoparentais e da permanncia dos filhos no lar at idades prximas aos 30 anos; e (iii) as mudanas na posio social da mulher associadas a sua incorporao ao mercado de trabalho, que reduzem a populao cuidadora e, em especial, a disponibilidade de tempo a ser dedicado aos cuidados. Essas transformaes tm produzido um aumento da demanda por servios e benefcios sociais de apoio populao dependente e aos cuidadores. Com as limitaes progressivas observadas na oferta de cuidados ancorada na solidariedade familiar tradicional, a demanda por servios de apoio formais, comunitrios e em instituies vm se tornando crescente. Como em outros pases europeus, a Espanha garante o acesso universal aos servios de sade. Contudo, o acesso aos servios sociais pblicos debilitado pela oferta limitada e pelo dficit na proteo da dependncia, sob responsabilidade dos servios sociais comunitrios e das instituies para idosos.55 Identificado como um problema social crescente, a dependncia se tornou objeto de debate pblico, em torno do qual se sucederam estudos, iniciativas e propostas. Esse longo caminho teve como marco a publicao do Informe Gaur, em 1975, considerado o primeiro estudo sociolgico espanhol sobre a velhice. Retratando as condies de atendimento aos idosos, esse informe revelava a pobreza desse segmento da populao e os escassos recursos que lhe eram destinados. Na prtica, esses recursos se reduziam s residencias, herdeiras dos antigos asilos do sculo XIX.56 Enquanto nos pases do norte da Europa eram formuladas severas crticas institucionalizao das pessoas idosas,
55 56
CABRERO (2006). Segundo o Informe Gaur, de um total de 3 milhes de pessoas idosas, 40 mil viviam em asilos e residencias.
57
Captulo 3
chamando-se a ateno para os efeitos perniciosos em sua sade fsica e mental, a Espanha vivia a poca dourada da construo de residncias coletivas de grande porte, destinadas a idosos de baixa renda. Foi nos anos de 1980 que se verificaram grandes mudanas no sistema de proteo social espanhol, com repercusses na garantia de servios e benefcios populao idosa. Nessa dcada, generalizou-se o sistema de aposentadorias e o acesso aos servios de sade, ao mesmo tempo em que se implantou um sistema pblico de servios sociais. A partir de ento, as propostas de atendimento s pessoas idosas em seu meio habitual ganharam fora, enfatizando o atendimento comunitrio e deslocando o foco das residncias coletivas para os servios sociais, ainda em desenvolvimento incipiente. Da perspectiva da poltica social, essa mudana significou devolver s famlias o protagonismo que no tinham abandonando: a responsabilidade pelos cuidados e atendimento aos idosos. Nesse contexto, a interveno pblica se estruturou sob o conceito de ajuda, respeitando a autonomia dos indivduos e apoiando seus esforos para permanecerem em seu meio habitual. importante observar, no entanto, que, com relao aos pases do norte da Europa, esse processo se deu na Espanha com vinte anos de atraso. Na dcada de 1990 constatou-se a necessidade de organizar as polticas de ateno para as pessoas idosas considerando a situao no longo prazo. Nesse contexto surgiu o Plan Gerontolgico (1992), organizado em cinco reas de atuao: (i) aposentadorias; (ii) sade e assistncia sanitria; (iii) servios sociais; (iv) cultura e lazer; e (v) participao. Essas reas foram sistematizadas em linhas de atuao, objetivos e medidas para seu desenvolvimento, assim como foram identificadas as entidades responsveis pela sua aplicao. O plano estimulou o desenvolvimento de pesquisas sobre a dependncia, fundamentais para formular as propostas de polticas, permitindo conhecer as caractersticas da populao dependente, a estrutura de cuidados informais, o gasto pblico e os modelos alternativos de proteo social. Com base nesse conhecimento, pela primeira vez na histria da Espanha foram estabelecidas metas de cobertura de servios sociais, fixando-se o prazo de uma dcada para seu alcance. Paralelamente, previu-se o planejamento e o desenvolvimento de servios at ento inexistentes, como centros-dia, residncias temporrias e sistemas alternativos de alojamento. Tambm se avanou na explicitao das responsabilidades dos servios sociais e de sade e na discusso das necessidades dos cuidadores familiares e das questes de gnero envolvidas na prestao de cuidados. Alm disso, foi estipulada a ampliao do acesso das pessoas idosas aos bens culturais, educao, ao aprendizado e participao social. Contudo, as avaliaes realizadas consideraram que a execuo do plano foi bastante limitada. Entre os aspectos que comprometeram seu desenvolvimento, possvel destacar a reduzida dotao oramentria, o escasso aumento do gasto em servios sociais pelas 58
Comunidades Autnomas e as dificuldades no processo de descentralizao territorial das competncias e da gesto dos servios sociais. Alm disso, tem sido indicado que a populao espanhola percebe a ateno s pessoas idosas como assunto privado e no como responsabilidade dos poderes pblicos e do conjunto da sociedade. Em razo disso, o grau de presso para que o sistema de proteo social oferea respostas adequadas mostra-se pouco significativo. No perodo mais recente, o debate poltico sobre a proteo da dependncia se desenvolveu em torno de quatro perspectivas: (i) a criao de um seguro pblico universal, na esteira do modelo austraco, alemo e luxemburgus,57 defendida pelo o IMSERSO (Ministrio do Trabalho) e pelo Ministerio de Sanidad y Consumo; (ii) a adoo de um seguro pblico aliada promoo de medidas legislativas para proteger as pessoas dependentes, posio adotada pelo Parlamento; (iii) a criao de um seguro pblico de dependncia, mas com prioridade absoluta para o sistema de aposentadorias, opo vocalizada pelos sindicatos; e (iv) a criao de um seguro privado de dependncia e de um seguro pblico assistencial para os que no possuam recursos, bandeira das seguradoras apoiadas pelo Ministrio da Fazenda.58 Foi a partir da discusso em torno dessas perspectivas que se formulou a proposta do Sistema para Autonomia e Ateno Dependncia, atualmente em vigor.
3.1.3. O Sistema para Autonomia e Ateno Dependncia (SAAD)

Em 2004, a Secretaria de Estado de Servios Sociais, Famlia e Deficincia da Espanha assumiu a incumbncia de elaborar o Libro Blanco de la Dependencia en Espaa. O livro orientou a preparao de um projeto de lei visando promoo da autonomia pessoal e da ateno s pessoas em situao de dependncia. Debatido no Parlamento espanhol durante cerca de dez meses, o projeto foi aprovado em 14 de dezembro de 2006, transformando-se na Lei no 39/2006, que criou o Sistema para Autonomia e Ateno Dependncia SAAD. O objetivo do SAAD promover a autonomia pessoal e garantir a ateno e proteo s pessoas em situao de dependncia em todo territrio espanhol, sem restrio de idades. O sistema deve ser implementado com a colaborao e participao dos diversos nveis da administrao pblica no exerccio de suas competncias especficas. Neste sentido, est configurado como uma rede pblica diversificada, que integra centros e servios pblicos e privados, sendo que, neste ltimo caso, necessrio que estejam devidamente creditados. O procedimento para o reconhecimento oficial da situao de dependncia do demandante implica em um processo de avaliao realizado por rgos designados pelas
Os seguros pblicos de dependncia foram institudos nesses pases, respectivamente, em 1993, 1994 e 1998. Para a discusso do modelo alemo, ver o captulo 2 desta publicao. 58 Ver CABRERO (2006).
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Captulo 3
Comunidades Autnomas. Para efetivar os benefcios reconhecidos pessoa em situao de dependncia, os servios sociais das Comunidades Autnomas estabelecem um Programa Individual de Ateno, definido a partir da avaliao da autonomia e da intensidade dos cuidados requeridos. Uma vez que o demandante recebe o Programa Individual de Ateno, ele tem acesso aos servios e benefcios previstos no SAAD. Em decorrncia da Lei no 39/2006, foram criados o Conselho Territorial do SAAD e o Comit Consultivo do SAAD. O primeiro tem o papel de cooperar para a articulao nacional do sistema59 e o segundo visa tornar efetiva a participao institucional das organizaes sindicais e empresariais, alm das administraes pblicas. O SAAD passou a ser o quarto pilar do Estado de Bem-Estar espanhol, ao lado do Sistema Nacional de Sade, do Sistema Educacional, e do Sistema de Penses, todos ampliados consideravelmente na dcada de 1980.60 Inspira-se em trs princpios: o carter universal e pblico dos benefcios; o acesso aos benefcios em condies de igualdade; e a participao de todas as administraes no exerccio de suas competncias. O plano de implantao do SAAD teve incio em 2007, e sua durao prevista de 8 anos. J no primeiro ano, os espanhis deram incio aos pedidos de avaliao dos graus de dependncia, mas a prioridade de atendimento est sendo dada aos casos classificados como grande dependncia. Apesar de muitos demandantes estarem sendo atendidos, o governo espanhol admite que as diferenas de infra-estrutura e corpo tcnico entre as provncias tm gerado atrasos.61

A lei que criou o SAAD estabeleceu um nico parmetro para a caracterizao da situao de dependncia. As pessoas em situao de dependncia (pessoas idosas e pessoas com incapacidade grave) so ali definidas como aquelas que necessitam de ajuda para realizar as atividades bsicas da vida diria, como levantar-se da cama, realizar sua higiene pessoal ou alimentar-se. A situao de dependncia classificada em trs graus, sendo que cada um deles se divide em dois nveis (nvel 1 e nvel 2). No quadro a seguir se apresenta a caracterizao de cada um desses graus de dependncia.
59
No mbito do conselho, as administraes pblicas devem definir o marco de cooperao interadministrativa, as condies e a quantia das prestaes monetrias, os critrios de participao dos beneficirios no custo dos servios ou o parmetro para reconhecimento da situao de dependncia. 60 Na Espanha, a generalizao do sistema de penses foi realizada mediante a Lei de Benefcios no contributivos de 1990. 61 http://www.tt.mtas.es/periodico/serviciossociales/200611/SES20061130.htm
60
Quadro 1. Espanha: Classificao da dependncia

Grau 1 (dependncia moderada) A pessoa necessita de ajuda para realizar vrias atividades bsicas da vida diria, pelo menos uma vez ao dia. A pessoa necessita de ajuda para realizar vrias atividades bsicas da vida diria duas ou trs vezes ao dia, mas no requer a presena permanente de um cuidador. A pessoa necessita de ajuda para realizar vrias atividades bsicas da vida diria muitas vezes ao dia e, por sua perda total de autonomia mental ou fsica, necessita da presena indispensvel e contnua de outra pessoa.
Grau 2 (dependncia severa)
Grau 3 (grande dependncia)
Os graus e nveis de dependncia so determinados mediante a aplicao de uma escala definida pelo Conselho Territorial e regulamentada pelo governo.
3.1.5. Servios e benefcios disponveis no SAAD

O Sistema para Autonomia e Ateno Dependncia oferece tanto a prestao de servios por meio de centros e programas pblicos, como o acesso a benefcios monetrios. Os servios so disponibilizados aos beneficirios do SAAD de acordo com o seu grau e nvel de dependncia. A rede de centros que ofertam esses servios formada por instituies pblicas sob responsabilidade das Comunidades Autnomas e das autoridades locais, alm de centros estatais de referncia para a promoo da autonomia pessoal e para a ateno e cuidado em situaes de dependncia. Centros privados tambm podem estar inseridos na rede, desde que devidamente creditados de acordo com as condies estabelecidas em cada uma das localidades. As entidades conveniadas compem uma espcie de catlogo que inclui servios de cinco tipos: (i) preveno das situaes de dependncia e promoo da autonomia pessoal; (ii) ajuda em domiclio (apoio nas atividades domsticas e nos cuidados pessoais); (iii) centros-dia/noite; (iv) ateno institucionalizada, como as residencias e os centros de ateno a pessoas com incapacidade mental ou com incapacidade fsica; e (v) tele-assistncia domiciliar. Este ltimo servio um recurso que permite que as pessoas idosas e/ou incapacitadas que vivem sozinhas e em situao de risco entrem em contato com um centro de ateno especializada. Dessa maneira, possibilita-se a interveno imediata em situaes de problemas pessoais, sociais ou mdicos, proporcionando segurana e melhor qualidade de vida no prprio domiclio do usurio 61
Captulo 3
No campo das transferncias monetrias, so trs os tipos de benefcios disponveis no SAAD: (i) o Benefcio Vinculado ao Servio; (ii) o Benefcio para Cuidados no Ambiente Familiar; e (iii) o Benefcio de Assistncia Personalizada. O primeiro oferecido quando no h oferta pblica dos servios requeridos pelo beneficirio e visa permitir o seu acesso no mercado privado. Tem carter pessoal e s pode ser recebido quando o beneficirio cumpre determinados requisitos, estando sempre vinculado prestao de um servio. Alm de estar disponvel apenas para os casos mais graves, seu valor varia quanto capacidade financeira e ao grau de dependncia do beneficirio, tal como mostra o quadro a seguir:
Quadro 2. Espanha: Valores mximos para pagamento do benefcio vinculado ao servio

Grau/Nvel Grau III /Nvel 2 Grau III /Nvel 1 Grau II /Nvel 2 Valor mximo do benefcio* 811,98 euros/ms 608,98 euros/ms 450,00 euros/ms
Fonte: http://www.saad.mtas.es/portal/saad/prestaciones.html *Obs: Valores aprovados pelo Real Decreto no 7/2008.
O segundo tipo de benefcio referido uma compensao financeira pelo cuidado prestado pelas famlias. O sistema permite que, sempre que houver circunstncias familiares adequadas, o beneficirio do SAAD opte por ser atendido em seu ambiente domstico. O apoio aos cuidadores inclui ainda programas de informao, formao e perodos de descanso para os cuidadores no profissionais. Os valores pagos referentes a esse tipo de benefcio so os seguintes:
Quadro 3. Espanha: Valores mximos para pagamento do benefcio para cuidados no ambiente familiar e apoio aos cuidadores no profissionais
Grau/Nvel Grau III /Nvel 2 Grau III /Nvel 1 Grau II /Nvel 2 Valor mximo do Benefcio* 506,96 euros/ms 405,99 euros/ms 328,36 euros/ms
Finalmente, o Benefcio de Assistncia Personalizada tem como finalidade a promoo da autonomia de pessoas com grande dependncia. Seu objetivo contribuir 62
para a contratao de assistncia personalizada durante um determinado nmero de horas. As condies especficas para ter acesso a este benefcio so estabelecidas pelo Conselho Territorial do SAAD. Quando as pessoas com grande dependncia optam por contratar um seguro privado, elas recebem benefcios fiscais. Os valores pagos referentes a esse tipo de benefcio so:
Quadro 4. Espanha: Valores mximos para pagamento do benefcio de assistncia personalizada

Grau/Nvel Grau III Nvel 2 Grau III Nvel 1 Valor mximo do Benefcio* 811,98 euros/ms 608,98 euros/ms
3.1.6. Modelo de financiamento

O financiamento do SAAD recai sobre a Administrao Geral do Estado e as Comunidades Autnomas. A primeira financia o nvel mnimo de proteo garantido para cada um dos beneficirios (contando tambm com a assinatura de convnios com participao das Comunidades Autnomas a fim de incrementar este nvel mnimo). Essas, por sua vez, aportam, anualmente, pelo menos uma quantia igual quela disponibilizada pela Administrao Geral do Estado em seu territrio. Os beneficirios do SAAD tambm participam do financiamento conforme sua renda e patrimnio, levando-se em conta que nenhum beneficirio corre o risco de no receber ateno por falta de recursos.
3.2. A proteo social para as pessoas idosas em situao de dependncia funcional na Frana
A importncia do fenmeno do envelhecimento populacional na Frana pode ser observada por meio de algumas transformaes demogrficas.62 Em 1980, o pas tinha um total de 53,8 milhes de habitantes, sendo que 17,2% se encontravam na faixa etria de
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Captulo 3
60 anos ou mais. Dados recentes apontam que, em 2005, a populao francesa alcanava 60,4 milhes de pessoas, sendo que 21,1% delas tinham 60 anos ou mais. As projees das Naes Unidas para o ano de 2020 revelam que a Frana ter 62,9 milhes de habitantes, 27,2% dos quais estaro na faixa etria dos idosos. Em 2050, o grupo de pessoas com 60 anos ou mais representar 33,3% de uma populao de 63,1 milhes de habitantes. No que diz respeito ao grupo populacional de 80 anos ou mais, a anlise demogrfica indica sua importncia crescente na sociedade francesa. Em 1980, essas pessoas representavam 3,1% da populao; em 2005, essa proporo tinha aumentado para 4,7%. As projees apontam que, em 2020, esse grupo de pessoas alcanar 5,9% da populao e, em 2050, 10,9%. Outros indicadores revelam a magnitude do envelhecimento populacional na Frana. No que se refere idade mdia na populao francesa, em 1980, era de 32,5 anos; em 2005, tinha aumentado 6,8 anos, pulando para 39,3 anos. As projees indicam que em 2020 a populao francesa ter, em mdia, 42,5 anos e em 2050, 45,5 anos. Com relao expectativa de vida ao nascer, observou-se que, no perodo entre 1975 e 1980, esta era de 73,3 anos. Dados sobre o perodo 2000-2005 apontam que chegou-se a uma expectativa de vida de 79,4 anos. As projees realizadas indicam que no perodo 2015-2020 esse indicador ser de 81,3 anos, enquanto que no perodo entre 2045 e 2050 chegar a 84,8 anos.
3.2.2. Antecedentes do Benefcio Personalizado de Autonomia (APA)

Nos ltimos trinta anos a proteo social na Frana tem sofrido diversas adaptaes, aprofundando seu carter hbrido e misturando iniciativas inspiradas no modelo bismarckiano e no modelo universalista. Os desafios do envelhecimento populacional tm sido prioritariamente enfrentados por meio de transformaes no campo da sade, assim como do atendimento s pessoas dependentes, cuja natureza aponta para um reforo do papel do Estado, em detrimento dos atores privados, individuais ou coletivos. Anteriormente, no perodo ps-guerra, as polticas sociais para pessoas idosas na Frana concentraram-se no desenho e na instalao de sistemas de aposentadorias. No campo dos cuidados, a partir dos anos de 1960 foram propostas algumas mudanas no sentido de substituir os antigos asilos por um conjunto de servios flexveis, destinados a promover a independncia das pessoas idosas e a mant-las residindo em suas casas o maior tempo possvel. Nas trs dcadas seguintes, o contexto no qual essa estratgia seria praticada foi alterado por grandes mudanas no sistema de sade e de servios sociais, ao lado das transformaes demogrficas e sociais. Muitas dessas mudanas conduziram a melhorias significativas para os idosos e os usurios dos servios: o sistema de cuidados de sade (amplamente financiado pelo seguro de sade pblico) alcanou cobertura quase universal, 64
e a descentralizao dos servios sociais no incio dos anos de 1980 veio seguida de uma rpida extenso dos servios domiciliares.63 Entretanto, no final dessa dcada, foram detectados os seguintes problemas no gerenciamento desses servios: (i) lacunas no que se refere coordenao da oferta; (ii) inconsistncias nas polticas de cobrana e pagamento de benefcios; (iii) longas listas de espera para atendimentos; e (iv) proviso geogrfica desbalanceada. O sistema francs de proteo para as pessoas dependentes transitou por distintas medidas de apoio assistencial. Primeiramente, com a adoo da denominada Allocation compensatrice pour laide dune tierce personne e, posteriormente, a partir de 1997, com o Benefcio Especfico de Dependncia (PSD, Prestation Spcifique Depndance). A partir desse ano, diversas medidas legislativas foram aprovadas visando garantir ateno s necessidades desse grupo populacional. Contudo, a falta de concretude e de garantia financeira dessa medida levou os poderes pblicos a buscarem o desenvolvimento de um novo modelo. Em dezembro de 1999, o governo solicitou a elaborao de um informe detalhado sobre o PSD. Esse informe, divulgado em maio de 2000, indicava a necessidade de elaborao de uma norma que permitisse colocar em ao, dentro de prazos razoveis, um tipo de benefcio que constitusse um novo direito para cada pessoa afetada. Tambm apontava que esse novo benefcio deveria ser definido em condies idnticas para todo o territrio nacional e distribudo rapidamente, de acordo com a situao econmica do beneficirio, sendo modulvel em funo de seu grau de dependncia. De fato, o PSD no vinha sendo suficientemente eficaz para responder s necessidades de cuidados da populao francesa em condies de dependncia funcional. O programa apresentava importantes lacunas protetoras, como no caso das pessoas medianamente dependentes. Com o objetivo de ampliar a cobertura, bem como de direcionar de forma adequada a ajuda, racionalizando o seu uso e tornando mais gil o acesso aos servios e prestaes, o modelo assistencial foi transformado em um modelo de tipo universal com a aprovao da Lei no 2001-647, em julho de 2001, que instituiu o Benefcio Personalizado de Autonomia (APA, Allocation Personnalise dAutonomie). O quadro a seguir apresenta uma cronologia de reformas e relatrios relevantes, sintetizando a trajetria das polticas voltadas para a populao idosa na Frana at a criao do APA.
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OECD (2006).
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Captulo 3
Quadro 5. Frana: Polticas voltadas para a populao idosa

1962 1970 1975 1977 1981 1983-86 1988 1991 1991 1991 1992 1995 1997 2001 Relatrio Laroque (Comisso de Estudo dos Problemas da Velhice) Definida uma nova perspectiva para a aposentadoria e envelhecimento. Enfatiza a manuteno dos idosos em casa (maintien domicilie). Loi hospitalire regulamenta os servios mdicos de longa durao. Lei para servios sociais, regulamentao dos asilos. Regulamentaes classificadas como sesses mdicas nas casas de repouso.Obligation alimentaire. Criao da estrutura ministerial para idosos. Lei da Descentralizao aes sociais foram delegadas para os Departamentos franceses (regies). Relatrio Braum. Refora importncia do apoio em casa e prope uma srie de medidas fiscais, benefcios e servios coordenados Loi hospitalire, definindo proviso de residncia temporria para os idosos. Relatrio Boulard Relatrio Schopflin Aprovao da proposta Boulard pela Assemblia Nacional, porm rejeitada pelo Senado. Introduzido o Auxlio para Dependentes experimentalmente em 12 Departamentos franceses. Criao do Benefcio Especfico de Dependncia (PSD) Criao do Benefcio Personalizado de Autonomia (APA)
Fonte: OECD, Caring for Frail Elderley People Policies in Evolution e IMSERSO, Libro Blanco.
3.2.3. O Benefcio Personalizado de Autonomia (APA)

O Benefcio Personalizado de Autonomia (APA) entrou em vigor na Frana em 1 de janeiro de 2002, durante o governo socialista do Primeiro Ministro Lionel Jospin. O artigo primeiro da Lei no 2001-647 estabelece que toda pessoa idosa residente na Frana que no puder assumir as conseqncias da falta ou perda de autonomia associada ao seu estado fsico ou mental, tem direito a um benefcio personalizado de autonomia, adaptado a suas necessidades.64 Em outras palavras, o benefcio criado como um direito universal cujo objeto a assistncia das pessoas idosas (com 60 anos ou mais) com incapacidades que levam perda da autonomia.
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A idade mnima necessria para ter direito ao Subsdio Personalizado de Autonomia de 60 anos. Contudo, paralelamente se promulgou uma legislao similar para pessoas incapacitadas com idade inferior.
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O acesso ao benefcio no condicionado ausncia ou insuficincia de recursos. Entretanto, o seu valor leva em conta a renda do beneficirio. O APA permite que as pessoas dependentes sejam beneficiadas com cuidados e servios necessrios para a realizao das atividades da vida diria. A ajuda deve ser personalizada, visando atender as necessidades especficas de cada beneficirio. O benefcio atende, igualmente, pessoas idosas que residem em domiclio e pessoas idosas alojadas em residncias coletivas, mas o valor tambm varia conforme o caso. Os beneficirios participam do financiamento dos servios por meio do ticket moderador, cujo montante fixado em funo da sua renda. Para o cuidador informal, o APA oferece aes de formao e assessoramento. O APA significou uma ampliao da cobertura em relao ao antigo programa, o PSD. Alm das pessoas idosas com mais de 60 anos e com graus elevados de dependncia, o APA tambm passou a beneficiar pessoas com grau de dependncia moderado. Dados do ano de 2003 apontam que o nmero de pessoas beneficirias desta prestao era de 800 mil e que as solicitaes chegaram a 1,4 milho. Do total de beneficirios, 54% residiam em seu domicilio; os restantes, em residncias coletivas. Em junho de 2007, somavam mais de 1 milho as pessoas beneficiadas, observando-se uma taxa de crescimento expressiva. Entre junho de 2005 e junho de 2006, trs das quatro demandas de residentes em domiclio particular foram aceitas. Esse ndice chegava a nove sobre dez no caso do benefcio para residentes em instituies.65 Calcula-se que a Frana destine anualmente 9 bilhes de euros para a proteo das pessoas idosas dependentes.66 Alm de ser residente estvel na Frana e ter mais de 60 anos, para ter direito ao APA necessrio apresentar um grau de dependncia classificado entre os Grupos Isso-Resources GIR 1 a 4, dos seis que formam a escala AGGIR (Autonomie Grontologie Groupe ISSO-Resources).67 A classificao da pessoa nos GIR 5 e 6 no d direito ao beneficio monetrio, mas permite o acesso aos servios de ajuda. O valor do beneficio para os GIR 1 a 4 varia segundo o grau de dependncia do demandante.

O sistema nacional de classificao AGGIR (Autonomie Grontologie Groupe ISSO-Resources) o parmetro para avaliao dos diferentes graus de perda de autonomia dos idosos que solicitam o APA. Esse sistema constitudo por uma escala que comporta dezessete variveis.
DRESS (2007). SANCHO CASTIELLO (2004). 67 Groupe Isso-Resources so grupos de pessoas que precisam de uma mesma mobilizao de recursos para fazer frente a sua dependncia. DRESS (2003).
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Captulo 3
O grau de autonomia para realizao das atividades da vida diria avaliado, primeiramente, com base em dez variveis que correspondem s atividades bsicas. No quadro a seguir so indicadas essas variveis e suas respectivas definies:
Quadro 6. Frana: Definio das variveis relativas s atividades bsicas da vida diria
1. Coerncia 2. Orientao 3. Higiene 4. Troca de roupas 5. Alimentao 6. Controle de esfncteres 7. Transferncias 8. Mobilidade interna 9. Mobilidade exterior 10. Comunicao distncia Capacidade de conversar e/ou se conduzir de forma sensata Orientar-se com relao ao tempo, nos diferentes momentos do dia e lugares Realizar a prpria higiene sem ajuda Vestir-se, despir-se e arrumar-se Comer os alimentos preparados Controle urinrio e fecal Levantar-se, deitar-se e sentar-se Mobilizar-se espontnea ou com ajuda tcnica no interior do domicilio ou residncia coletiva Sair da porta de entrada da residncia sem utilizar meios de transporte Utilizar os meios de comunicao, telefone, timbres
Para elaborao do plano de ajuda, utiliza-se informao complementar obtida considerando outras sete variveis que permitem avaliar a autonomia da pessoa na realizao das atividades instrumentais da vida diria. A seguir indicam-se as variveis instrumentais com suas respectivas definies:
Quadro 7. Frana: Definio das variveis instrumentais

1. Gesto 2. Cozinhar 3. Tarefas domsticas 4. Transporte 5. Compras 6. Tratamento mdico 7. Atividades de tempo livre Ter controle sobre os prprios assuntos, bens e oramento Preparar os alimentos e servi-los Realiz-las em seu conjunto Solicitar e utilizar um meio de transporte Aquisio direta ou por correspondncia Adoo das prescries mdicas Praticar atividades esportivas, sociais, de entretenimento, entre outras
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Cada uma das dezessete variveis apresentadas nos quadros anteriores exige um registro em trs nveis. O nvel A corresponde realizao dos atos de forma total e completa; o nvel B, realizao parcial; e o nvel C, a atividades no realizadas. A partir da avaliao do nvel de autonomia, o instrumento AGGIR reagrupa as pessoas em seis grupos Isso-Resources. Esses seis grupos comportam, genericamente, as caractersticas apresentadas no quadro a seguir:
Quadro 8. Frana: Caractersticas dos grupos Isso-Resources

Pessoas idosas acamadas, com severa deteriorao cognitiva e que necessitam da presena contnua de outros para realizar as atividades da vida diria. Incluem-se neste grupo as pessoas que precisam de cuidado ao final da vida a) Pessoas acamadas ou com graves problemas de mobilidade sem total deteriorao cognitiva e que precisam de ajuda para a maior parte das atividades dirias; b) pessoas com grave comprometimento cognitivo, mas com mobilidade. Pessoas idosas com mobilidade parcial, sem deteriorao cognitiva, em sua grande maioria com problemas de incontinncia e que requerem ajuda vrias vezes ao dia para manter sua autonomia. a) Pessoas idosas que costumam necessitar de ajuda para se vestir e para realizar sua higiene corporal, alm de possurem problemas para se levantar, se deitar ou se sentar, mas que uma vez de p podem deslocar-se pelo ambiente; b) pessoas sem problemas locomotores, mas que demandam ajuda para se vestirem ou comer. Pessoas com mobilidade em seus domiclios que, ainda que sejam autnomos para se alimentarem e se vestirem, necessitam de ajuda para realizao da higiene corporal, das tarefas domsticas e para preparar suas refeies. Pessoas que no perderam sua autonomia para as atividades bsicas da vida diria, ainda que possuam algumas limitaes.
GIR I:
GIR II:
GIR III:
GIR IV:
GIR V:
GIR VI:
Em dezembro de 2007, 61% dos 1,1 milho de beneficirios do APA viviam em domiclio, enquanto que 39% eram residentes de instituies para idosos. Alm disso, 44% dos beneficirios eram dependentes moderados, classificados como GIR 4.68
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DRESS (2008).
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Captulo 3
3.2.5. Acesso ao Benefcio Personalizado de Autonomia (APA)

Para ter acesso ao APA, deve-se cumprir um processo que dar origem a uma avaliao de perda da autonomia com base no protocolo AGGIR. Quando o demandante reside em domiclio, a equipe mdica deve realizar uma visita de avaliao, em prazo inferior a um ms, a partir do momento de solicitao da demanda. Alm de aplicar o protocolo para avaliar o nvel de dependncia, a equipe considera um conjunto de elementos relativos ao entorno familiar, social e material do requerente, que permitir, posteriormente, a elaborao de um plano integral de interveno. Nos casos em que a pessoa demandante reside em uma instituio, a avaliao da dependncia dever ser realizada pelo mdico coordenador dessa instituio. Os servios oferecidos pelo programa dependem da classificao nos grupos GIR. Quando a classificao situar o idoso entre os grupos GIR 1 e GIR 4, caber equipe mdica e social propor um plano de ajuda que ser submetido aprovao do prprio demandante ou de seu representante legal. Quando o demandante for classificado nos grupos GIR 5 ou GIR 6, no ter direito ao APA, sendo possvel que se beneficie de ajuda domiciliar. A avaliao de autonomia do solicitante feita diferentemente, dependendo do local de residncia. O plano de ajuda elaborado pela equipe mdica social coordenado junto com o mdico que atende o demandante. Aquelas pessoas dependentes que vivem em domiclio podem beneficiar-se dos seguintes servios: (i) horas de ateno ou de acompanhamento diurno e noturno; (ii) gastos com a permanncia temporria em residncias coletivas; (iii) alimentao em domiclio; (iv) teleassistncia; (v) trabalhos para adaptao da residncia; (vi) lavanderia; e (vii) transporte e pequenos reparos. Com relao s ajudas tcnicas, as pessoas dependentes podem ser beneficiadas com cadeiras de rodas, bengalas ou muletas, andadores, camas ortopdicas e fraldas. Visando o acesso a esses servios, so acordados benefcios monetrios cujo valor apontado no quadro abaixo:
Quadro 9. Frana: Valores mximos mensais do benefcio* para cada Grupo Isso-Resources (2008)
GIR 1 GIR 2 GIR 3 GIR 4 1.212,50 euros 1.039,29 euros 779,46 euros 519,64 euros
Fonte: Portal do Servio Pblico Francs http://vosdroits.service-public.fr/F2112.xhtml#titreN1017A *Obs: A correo desses benefcios no pode ser inferior ao ndice anual de preos ao consumidor.
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Cabe ainda lembrar que o co-financiamento dos servios pelo beneficirio aplicado apenas para os que tm renda mensal superior a 677,25 euros. Esses benefcios tambm se outorgam no domiclio da famlia que acolhe, de forma remunerada, uma pessoa dependente, bem como nas pequenas residncias ou outros alojamentos com capacidade inferior a 25 camas (neste caso, a avaliao feita pela equipe do prprio centro). No caso dos beneficirios que habitam em residncias coletivas, o clculo do valor do benefcio depende de variveis como: (i) o GIR de classificao; (ii) as tarifas estabelecidas pela residncia coletiva para cada nvel de dependncia; e (iii) os recursos do dependente beneficiado, que determinaro o nvel de sua co-participao nas despesas. No que se refere ao acesso aos servios cobertos pelo programa, o beneficirio conta com as seguintes possibilidades: (i) recorrer a entidades reconhecidas oficialmente; (ii) recorrer aos servios propostos pelo centro de servio social; ou (iii) contratar um profissional, desde que informe qual servio est sendo prestado e o nome da pessoa contratada.

A deciso de conceder o Benefcio Personalizado de Autonomia (APA) responsabilidade do presidente do Conselho Geral,69 baseada na proposta de uma comisso composta de sete membros entre representantes da administrao local, dos servios de sade, dos servios sociais e dos provedores privados de servios. A coordenao da aplicao do APA feita pelos Centros Locais de Informao e Coordenao, que so geridos pelos municpios, hospitais e diversas associaes envolvidas. Alm da coordenao, outros de seus objetivos so: prestar informaes s famlias, colaborar na avaliao das necessidades e na elaborao do plano de ajuda individualizado, assim como acompanhar as situaes de dependncia mais complexas. O modelo de financiamento adotado pelo Benefcio Personalizado de Autonomia no corresponde ao padro predominante de financiamento das polticas de proteo social na Frana, ancoradas majoritariamente no seguro social obrigatrio. So fundamentalmente as regies (departamentos administrativos), junto com o governo central, que arcam com as despesas, alocando recursos no Fundo Nacional de Financiamento da Prestao Personalizada de Autonomia, cuja dotao inicial se fixou em lei. Os departamentos so responsveis por 67% dos gastos, enquanto que o resto recai sobre o governo central, sendo financiado com 0,1% da Contribuio Social Generalizada da Seguridade Social e com a contribuio dos diferentes regimes obrigatrios de seguro de velhice.
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O Conselho Geral atua em cada regio como representante do governo central.
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Captulo 3
3.2.7. Medidas recentes

Nos ltimos anos, o governo francs tem buscado enfrentar o desafio de promover cuidados de longo prazo de qualidade e a custos viveis para todos os grupos de idade que necessitam de assistncia, seja em suas residncias ou em instituies.70 Algumas decises governamentais vem sendo tomadas a fim de reforar polticas j existentes e melhorar a condio do idoso fragilizado e dependente. Entre as iniciativas adotadas est a implementao do Plano Alzheimer, que visa enfrentar o aumento da incidncia da doena e distrbios a ela relacionados. Esta doena representa 70% das causas de institucionalizao das pessoas e 72% dos pedidos de aprovao do Benefcio APA. Um fato importante diz respeito ao anncio da meta de duplicar o nmero de professores em Geriatria at 2010 e de melhorar o treinamento dos mdicos e demais profissionais envolvidos no cuidado com o idoso fragilizado. Tambm vem sendo desenvolvido um incentivo para que os idosos que necessitem de cuidados fiquem em suas prprias casas. Os servios domiciliares esto sendo expandidos a fim de possibilitar essa escolha. Ao mesmo tempo, tem se ampliado o reconhecimento da relevncia da ao dos cuidadores informais, e os servios de apoio dirigidos a eles vm incluindo assistncia psicolgica, informao especfica sobre cuidados, centros de cuidados dirios e pausas temporrias (quando a pessoa idosa dependente admitida transitoriamente em uma instituio de cuidados). Cumpre destacar que, em 2004, foi promulgada a lei relativa solidariedade para a autonomia das pessoas idosas e deficientes, modificada em 2005 pela chamada Lei Deficincia. Esses novos instrumentos legais criaram a Caisse Nationale de solidarit pour lautonomie a CNSA, a agncia responsvel por financiar os cuidados destinados s pessoas idosas afetadas pela perda de autonomia, assim como s pessoas com deficincia. Sua funo tambm diz respeito elaborao de proposies para a difuso de boas prticas na promoo da autonomia. Foi criada ainda a Prestao de Compensao da Deficincia (Prestation de Compensation du handicap PCH), destinada ao pblico portador de deficincia e em situao de dependncia com idade abaixo dos 60 anos. Apesar do novo benefcio ainda apresentar uma baixa taxa de cobertura comeou a operar em 2006 e em junho de 2007 registrava 19.200 beneficirios e manter as despesas em nveis menores do que previsto,71 sua implementao coloca novos desafios s polticas voltadas situao de dependncia na Frana. O PCH introduziu uma dinmica de proteo distinta do APA quanto metodologia de avaliao das necessidades das pessoas dependentes, e mesmo da definio das prestaes necessrias. Parece haver uma transio no modelo de garantia de cuidados para pessoas dependentes, com o governo dando
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FORETTE (2005). CNSA Rapport de la Caisse Nationale de solidarit pou lautonomie (2007).
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indicaes de que passa a entender a dependncia como um novo risco social. Esse quinto risco viria a se juntar aos de desemprego, acidentes de trabalho, doena e velhice, e passaria a demandar uma poltica mais consistente e integrada ao campo do seguro social.
3.3. A proteo social para as pessoas idosas em situao de dependncia funcional no Reino Unido
Importantes transformaes demogrficas observadas no perodo compreendido entre os anos de 1980 e 2005 revelam claramente o processo de envelhecimento populacional do Reino Unido.72 Em 1980, a populao total era de 55,5 milhes de pessoas e a proporo daquelas com 60 anos ou mais era de 20,1%. Em 2005, esse grupo representava 21,2% de um total populacional de 59,7 milhes de pessoas. As projees realizadas pelas Naes Unidas indicam que, em 2020, a populao ser de 62,5 milhes de pessoas e que a proporo da populao com 60 anos ou mais chegar a 24,8%. Para 2050, as pessoas com 60 anos ou mais sero 29,4% de uma populao total de 67,14 milhes de habitantes. No que tange evoluo da proporo de pessoas na faixa etria de 80 anos ou mais, os dados revelam um importante crescimento: se nos anos de 1980 esse grupo etrio representava 2,8% da populao, em 2005 j alcanavam 4,4%. Estima-se que em 2020 esta proporo ser de 4,9%, ao passo que em 2050 atingir 8,8%. Observando-se a evoluo da idade mdia da populao do Reino Unido, possvel verificar que se passou de um ndice de 34,6 anos na dcada de 1980 para 39 anos em 2005. As projees apontam que a idade mdia ser de 41,2 anos em 2020 e chegar a 42,9 anos em 2050. Acrescente-se que em um perodo de trs dcadas, entre 1975 e 2005, registrou-se um acrscimo considervel na expectativa de vida da populao, que aumentou em cinco anos e meio. Entre 1975 e 1980, a expectativa de vida era de 72,8 anos, enquanto entre os anos 2000 e 2005 passou a ser de 78,3 anos. As projees indicam que entre os anos de 2015 e 2020, este indicador ser de 80,2 anos e que entre 2045 e 2050 a populao do Reino Unido viver, em mdia, at os 83,5 anos.

Desde o incio do sculo XVII, sob a vigncia da Lei dos Pobres, as workhouses asilos para abrigar pessoas pobres, deficientes e desocupados em geral eram a principal instituio disponvel para oferecer cuidados para os idosos que apresentavam problemas de incapacidades fsicas ou mentais. Em 1908, o Old Age Pensions Act concedeu benefcios
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Captulo 3
monetrios no contributivos para pessoas com 70 anos ou mais, incentivando os idosos pobres a permanecerem em casa. Com isso, o nmero de pleitos para ingresso nas workhouses rapidamente diminuiu. Este processo foi reforado pela melhoria dos nveis das aposentadorias em 1917. Se at o incio do sculo XX toda ajuda pblica para os idosos, seja na forma de assistncia financeira ou de servios era responsabilidade do Comit da Lei dos Pobres, estando sujeita comprovao de insuficincia de renda, ao final da dcada de 1940, no imediato ps-guerra e sob a influncia do Plano Beveridge (1942), os diversos aspectos da proteo social dos idosos seguiam novas regras e estavam a cargo de diferentes autoridades. A aposentadoria e os cuidados ofertados no mbito do Sistema Nacional de Sade (incluindo o cuidado hospitalar de longa durao) passaram a ser oferecidos em base universal sem exigncia de comprovao de renda. Alm disso, o Comit de Assistncia Social proporcionou um suplemento aposentadoria para complementar a renda dos idosos at um patamar mnimo, quando estes no dispunham de outros recursos. As autoridades locais, por sua vez, gerenciavam as residncias institucionais para aquelas pessoas incapacitadas que no podiam permanecer em suas casas. Este servio era sujeito a uma comprovao de renda, equivalente quela aplicada pelo Comit de Assistncia Social, com taxaes para os que possussem renda acima do mnimo estabelecido. H consenso sobre o fato de que esta complexidade de aes de proteo social do Reino Unido atrasou o desenvolvimento de uma poltica coordenada para o cuidado das pessoas idosas incapacitadas nas dcadas subseqentes. Tanto o Sistema Nacional de Sade quanto as autoridades locais herdaram um legado institucional oneroso da Lei dos Pobres e os servios de ajuda eram bastante limitados. No geral, o apoio pblico aos idosos em situao de dependncia continuou concentrado nestes dois setores institucionais.73 Entre as dcadas de 1960 e 1970, ocorreu uma srie de mudanas nas polticas de cuidados para idosos. Em especial, consolidou-se o movimento que privilegiava o cuidado de longa durao fora dos hospitais. Em 1980, uma alterao nas regras de concesso do suplemento assistencial aposentadoria possibilitou que este benefcio fosse utilizado para pagar os custos com os cuidados prestados em residncias coletivas para idosos de carter privado. Ao longo de toda a dcada registrou-se um crescimento vertiginoso do nmero de pessoas idosas dependentes vivendo nessas instituies, financiadas total ou parcialmente pelo suplemento assistencial (denominado Income Support ou Complemento de Renda, a partir de 1988). Entre 1992 e 1993 o Reino Unido introduziu reformas no gerenciamento e financiamento do cuidado de longa durao para os idosos em situao de dependncia (e pessoas dependentes em geral). Junto com as reformas previamente introduzidas em
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OECD (1996).
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1991 no Sistema Nacional de Sade, elas representam a mudana mais profunda na organizao da sade e do cuidado social desde o final da dcada de 1940.74 Atualmente, os governos centrais so responsveis por toda poltica de sade e servios sociais.75
3.3.3. A proteo dos idosos dependentes

No Reino Unido, a proteo para pessoas dependentes no exclusiva para os idosos; no entanto, um tratamento diferenciado lhes dispensado. Note-se que, embora no adote legislao especfica nessa rea, o Reino Unido conta com o Sistema de Assistncia Nacional Para Pessoas Idosas, desde 2001, que estabelece diretrizes para a proteo social a essas pessoas. No caso dos servios sociais e comunitrios, por exemplo, a pessoa idosa tem direito a um plano individualizado de cuidados que desenhado a partir da avaliao de suas necessidades de cuidado (Single Assessment Process). No caso dos benefcios monetrios, os diferentes tipos disponveis atendem a perfis distintos, sendo a idade do demandante um dos elementos que definem esses pefris. As aes pblicas para pessoas dependentes tradicionalmente envolveram duas reas distintas, a de sade e servios sociais (Department of Health) e a de previdncia (Department of Work and Pensions). No caso dos benefcios monetrios disponveis para as pessoas dependentes e para seus cuidadores, esses so responsabilidade de um setor especfico do Department of Work and Pensions, o Disability and Carers Service.76 Recentemente, no entanto, teve incio um processo de debates para a reformulao do sistema de proteo para as pessoas idosas dependentes, visando atender demanda crescente por cuidados de longa durao. Uma das medidas tomadas nesse contexto foi a criao de um nova agncia estatal (Pension, Disability and Carers Service), com o objetivo de promover maior integrao das aes nessas reas. Tal iniciativa aponta para a possvel organizao, no futuro prximo, da proteo para pessoas idosas dependentes como um sistema especfico no Reino Unido, como vem ocorrendo em outros pases.
3.3.4. Servios e benefcios disponveis

No Reino Unido, a proteo pblica para o idoso dependente pode ser provida por meio do cuidado formal, de carter comunitrio ou institucional, e dos benefcios monetrios. Atente-se ainda para o fato de que os cuidadores informais tambm podem ser beneficiados pelo sistema.
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OECD (1996). As polticas podem variar entre os quatro pases que compem o Reino Unido (Inglaterra, Pas de Gales, Esccia e Irlanda do Norte) em razo dos poderes atribudos aos governos centrais. 76 Entre suas principais funes esto as de administrar e repassar os benefcios monetrios e apoiar a incluso social das pessoas dependentes e dos cuidadores informais.
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Captulo 3
Em relao ao cuidado formal, o acesso aos servios varia de acordo com o nvel de renda do usurio e est sujeito ao levantamento das necessidades de cuidados. Esse levantamento coordenado por um gerente de cuidados e permite, conforme se afirmou anteriormente, organizar um pacote individualizado para atender s necessidades especficas do idoso. Os critrios de elegibilidade, a organizao dos servios de assistncia e os arranjos financeiros so determinados pelas autoridades locais. No caso dos critrios de elegibilidade, embora os sistemas de avaliao da dependncia sejam locais o que determina critrios de elegibilidade significativamente variados observam diretrizes e definies polticas de alcance nacional. Os cuidados pblicos de longa durao podem ser ofertados em duas modalidades: cuidado domiciliar e comunitrio e cuidado institucional. Desde os anos de 1990, o cuidado domiciliar e comunitrio tm crescido em importncia se comparado ao cuidado institucional.77 Aquele servio voltado para as pessoas com nveis de dependncia mais baixos e visam prevenir sua institucionalizao. Os principais cuidados domiciliares e comunitrios de longa durao disponveis para os idosos no Reino Unido so apontados no quadro a seguir:
Quadro 10. Reino Unido: Servios domiciliares e comunitrios de longa durao

Cuidados domiciliares ou servios de ajuda domiciliar Servios de enfermagem por agentes comunitrios Cuidados dirios em hospitais ou centros-dia Entrega de refeies ou restaurantes especiais Cuidados com os ps ou pedicuro Servios teraputicos Ajuda domstica particular
Fonte: http://www.direct.gov.uk/
Quanto ao cuidado institucional para idosos, existem trs tipos disponveis: as casas de cuidado (nursing homes), as casas de repouso (residential care homes) e a internao hospitalar de longa durao (long-stay hospital provision). Somente algumas casas de cuidado so mantidas pelas autoridades locais; a maioria delas, assim como as casas de repouso, so mantidas por instituies privadas. Essas oferecem apenas cuidados pessoais, enquanto aquelas oferecem servios de enfermagem e cuidados pessoais. A proviso hospitalar de longa durao faz parte do Sistema Nacional de Sade.
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London School of Economics (2003).
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Em abril de 2002, a legislao que regulamentava as casas de cuidado e as casas de repouso desde 1984 foi substituda por uma nova normativa (o Care Standards Act). A nova lei criou a Comisso Nacional de Padres de Cuidado, um corpo pblico nogovernamental e independente que regula os servios sociais e de sade, atividade que at ento estava sob responsabilidade dos conselhos e autoridades locais. Alm disso, o escopo de regulao foi estendido para outros servios que no eram registrados antes, como as agncias de cuidado domiciliar e os centros residenciais familiares, entre outros. Segundo estudo de 2003,78 em 1998/1999, 87% da populao do Reino Unido com 65 anos ou mais que apresentavam problemas de dependncia eram atendidos por cuidadores informais, sendo que 53% recebiam somente o cuidado informal e 34% eram atendidos tambm pelos cuidados pblicos; 9% apoiavam-se exclusivamente em algum tipo de cuidado pblico formal; e 3% no recebiam nenhum tipo de cuidado. Percebese, portanto, que no Reino Unido, o cuidado proporcionado pelos familiares a fonte de assistncia mais importante para a populao idosa dependente. Em relao aos benefcios monetrios, esses so administrados pelo governo central e tm carter no contributivo, sendo devidos aos idosos ou pessoas incapacitadas, assim como aos seus cuidadores. Geralmente no se exige uma avaliao mdica para a concesso desses benefcios. A seguir se apresentam os cinco tipos de benefcios existentes, seus condicionantes e o pblico-alvo correspondente:79 a) Benefcio de Assistncia (Attendance Allowance): varia entre 44,85 e 67,00 libras por semana e destinado a pessoas com 65 anos ou mais, que demandem cuidados pessoais durante o dia ou a noite em razo de incapacidade fsica ou mental. O acesso ao benefcio depende de que a incapacidade tenha se instalado pelo menos seis meses antes do momento da solicitao. b) Benefcio por Incapacidade (Disability Living Allowance): para pessoas abaixo de 65 anos, com necessidades de cuidado pessoal ou mobilidade reduzida em razo de alguma incapacidade fsica ou mental. Uma vez concedido, o benefcio pode continuar a ser pago aps os 65 anos caso a incapacidade permanea. No entanto, caso o benificirio opte por receber o Attendance Allowance, o benefcio deixa de ser pago. Para ter acesso ao benefcio, necessrio que a condio de incapacidade tenha se instalado at trs meses antes da solicitao e permanea por pelo menos mais seis meses. Os valores semanais so variveis, podendo corresponder a 17,75, 44,85 ou 67,00 libras, nos casos de necessidade de cuidados, e a 17,75 ou 46,75 libras, nos casos de mobilidade reduzida.
London School of Economics (2003). DirectGov (2006). As penses de assistncia, invalidez, assistncia constante e incapacidade excepcionalmente severa podem ser pagas alm dos benefcios de sade, invalidez, velhice e viuvez.
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Captulo 3
c) Benefcio de Assistncia Constante (Constant Attendance Allowance): para pessoas diagnosticadas como totalmente incapacitadas (resultado de algum acidente de trabalho ou acidente de guerra) e que necessitem de constante cuidado e ateno. O valor semanal do benefcio varia de acordo com os seguintes parmetros: 27,40 libras (para perodo) e 54,80 libras (valor padro mximo). H ainda outras duas taxas extras, que dependem do grau de incapacidade e da necessidade de cuidado: 82,20 libras e 109,60 libras. d) Benefcio de Incapacidade Excepcionalmente Severa (Exceptionally Severe Disablement Allowance): para pessoas que recebem o Benefcio de Assistncia Constante (conforme pelo menos duas avaliaes) e provavelmente continuaro permanentemente incapacitadas. O valor do benefcio atinge, no mximo, 51,50 libras por semana e permite o demandante receber um adicional que varia conforme a idade. e) Benefcio do Cuidador (Carers Allowance): no valor de 50,55 libras por semana, pode ser pago a pessoas maiores de 16 anos que no ganhem mais do que 82,00 libras por semana (deduzidos os descontos permitidos) e, que estejam proporcionando pelo menos trinta e cinco horas de cuidado por semana para o titular de outros benefcios por incapacidade. Existem ainda benefcios para cuidados temporrios (Semi stationary care). O Benefcio de Assistncia e o Benefcio por Incapacidade deixam de ser pagos aps 28 dias caso o beneficirio esteja internado em um hospital do Sistema Nacional de Sade ou conte com o cuidado proporcionado pela autoridade local ou por um departamento governamental. O componente de mobilidade do Benefcio por Incapacidade continua a ser pago ao beneficirio caso receba cuidados providos pelas autoridades locais. Finalmente, outro benefcio disponvel a ajuda financeira do The Independent Living, institudo em 1993. Trata-se de um fundo destinado a apoiar o pagamento das despesas do cuidado particular domstico, permitindo que pessoas altamente incapacitadas possam continuar vivendo em suas casas. As pessoas que vivem em casas de repouso podem solicitar qualquer um dos benefcios. Os benefcios financeiros em espcie no so taxados, exceo do Benefcio do Cuidador.

Os servios de sade oferecidos pelo Sistema Nacional de Sade so financiados pelo governo central, especialmente por meio dos impostos gerais, e tambm parcialmente pelas contribuies do seguro social. Os recursos so repassados para as Guardas de Cuidado Primrio, que so responsveis por organizar um conjunto de servios de sade para suas populaes.
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Os servios sociais so financiados pelas autoridades locais, que levantam as necessidades de cuidado de sua populao e providenciam para que as pessoas sejam atendidas. Os recursos tm origem nas taxas locais e nos encargos pagos pelos usurios dos servios (negociados com os provedores pblicos e privados), mas principalmente nos repasses do governo central. Isto significa que os servios sociais tambm so financiados, primordialmente, por impostos gerais. Entretanto, como as autoridades locais tambm so responsveis pelos servios de educao, servios gerais, planejamento, entre outros, os recursos so alocados aos diferentes servios segundo julgarem mais adequado, no havendo garantia de um montante fixo para os servios sociais para idosos em situao de dependncia.
3.4. A proteo social para as pessoas idosas em situao de dependncia funcional na Sucia
A populao sueca uma das mais velhas da Europa, ficando atrs apenas da Itlia. As estatsticas80 informam que, em 1980, a populao sueca alcanava 8,3 milhes de habitantes, 21,9% dos quais se encontravam na faixa etria de 60 anos ou mais. Em 2005, quando o total populacional chegava a 9,0 milhes de habitantes, 23,4% estavam nessa faixa etria. Projees realizadas para o ano de 2020 e 2050 indicam um crescimento populacional limitado acompanhado de um contnuo aumento da populao na faixa etria de 60 anos ou mais. De fato, em 2020, para uma populao de 9,4 milhes, 27,2% estaro nessa faixa etria, ao passo que, em 2050, para uma populao de 10 milhes, 30,9% faro parte daquele grupo. A Sucia se destaca no apenas pela alta proporo de idosos, mas tambm pela presena daqueles com mais de 80 anos, grupo que mais cresce na populao desse pas. Os dados apontam que em 1980 esse contingente representava 3,2% da populao e que, em 2005, essa proporo tinha aumentado 2,1 pontos percentuais, alcanando 5,3% do total de habitantes do pas. Projees indicam que, em 2020, as pessoas muito idosas representaro 5,5% da populao e, em 2050, cerca de 9,7% da populao (ou quase 1 milho de pessoas). A idade mdia da populao sueca tambm aumentou paulatinamente. Em 1980 era de 36,2 anos; em 2005 tinha passado para 40,1 anos. Projees indicam que em 2020 a populao ter uma idade mdia de 42,4 anos e, em 2050, praticamente 43,9 anos.
80
79
Captulo 3
Com relao ao aumento da expectativa de vida dos suecos, tem-se que, em um perodo de 30 anos, entre 1975 e 2005, este indicador aumentou em 5,1 anos. No perodo entre 1975 e 1980 os suecos podiam aspirar viver, em mdia, at os 75,2 anos. Entre os anos 2000 e 2005, a expectativa de vida chegou a 80,1 anos. Estima-se que entre os anos de 2015 e 2050 ter aumentado em quase trs anos: os suecos podero viver at os 85,5 anos em 2050, contra 82,2 anos, em 2015.

Desde os anos de 1930, a Sucia vem construindo um dos sistemas de proteo social mais desenvolvidos do mundo, caracterizado por sua orientao universalista e seus objetivos redistributivos. O Estado vem assumindo, desde ento, o financiamento e a gesto dos servios pblicos nos campos da sade, da educao, da ateno famlia e da assistncia pessoa idosa, ao mesmo tempo em que responde por programas de garantia de renda, de natureza contributiva e no contributiva. No que diz respeito aos servios de proteo pessoa idosa, eles vm sendo desenvolvidos na Sucia desde a dcada de 1950. Incialmente, isso se deu por meio da oferta de cuidado incostitucional, destinada especialmente para aqueles em condio de dependncia. Essa funo foi assumida pelas municipalidades e se expandiu durante as dcadas seguintes como parte do Estado de Bem-Estar. Durante a dcada de 1960, observou-se uma nfase no cuidado realizado em instituies, com aumento considervel no nmero de vagas disponveis em alas de cuidados de longa durao dos hospitais, das casas de enfermagem e dos centros residenciais. Na dcada de 1970, a opo pelo cuidado realizado em instituies comeou a ser questionada do ponto de vista humanitrio e financeiro. O nmero de idosos crescia rapidamente e o cuidado institucional se tornava cada vez mais oneroso. Um nmero significativo de idosos institucionalizados parecia no demandar a gama de servios oferecidos naquelas instituies, ao mesmo tempo em que se observava que esse modelo de cuidado afetava negativamente a qualidade da vida do idoso, tanto do ponto de vista social como do afetivo.81 Vrios estudos passaram a reforar a proposta de um modelo de cuidados domiciliares, a no ser em situaes de dependncia funcional grave. Ampliouse o investimento no desenvolvimento de diversos tipos de cuidados residenciais e centros de moradia especiais. Ao lado dos hospitais e casas de enfermagem, instituies integradas ao sistema de sade e as moradias para idosos e casas de abrigo foram desenvolvidas, assim como buscou-se ampliar os servios domiciliares. Em 1995-1996, 11% da populao com mais de 65 anos recebia cuidados em domiclio, e 8% viviam em instituies.82
81 82
OECD (1996). PAQUY (2004).
80
At o incio dos anos de 1990, os Conselhos dos Condados83 foram os responsveis pela ateno das pessoas idosas dependentes e, em particular, pela gesto dos centros de moradia para os idosos. Em 1992, uma mudana organizacional a Reforma del foi implementada no sistema de proteo, modificando o modelo de organizao da ateno s pessoas idosas.84 A reforma impulsionou a descentralizao dos servios de sade e dos servios sociais, visando a sua integrao. exceo da assistncia mdica tradicional, a responsabilidade do cuidado mdico de longa durao aos idosos foi transferida da instncia regional os Condados para a instncia local as municipalidades. Um dos objetivos era reunir o conjunto dos cuidados oferecidos para os idosos sob uma mesma autoridade.
3.4.3. A ateno s pessoas idosas

Na Sucia, os objetivos relativos ao cuidado dos idosos tm sido por dcadas garantir-lhes estabilidade financeira, moradia adequada e servios de cuidados de acordo com suas necessidades. O conjunto dos idosos possui acesso igualitrio aos produtos de bem-estar, independentemente de idade, gnero, etnia, local de moradia ou poder aquisitivo. O Estado se considera o principal responsvel pelo cuidado dos idosos, situao que tem permitido a superao da viso da mulher como cuidadora e, ao mesmo tempo, a valorizao de seu papel no mercado de trabalho. Atualmente, a responsabilidade pelo bem-estar do idoso dividida entre trs agentes do governo. No plano nacional, o Parlamento e o Governo estabelecem as metas polticas e as diretrizes por meio da legislao e das medidas econmicas. No plano regional, os Conselhos dos Condados so responsveis pelo fornecimento do atendimento mdico para o que empregam mdicos clnicos para realizao dos cuidados primrios da sade e se responsabilizam pela gesto dos hospitais. Finalmente, no plano local, as 289 municipalidades so obrigadas, por lei, a atender as necessidades de cuidados de longa durao dos idosos que podem ser realizados, inclusive, na prpria residncia do idoso e so responsveis por instituies tais como hospitais e lares de idosos, entre outros. Tanto os Conselhos dos Condados como as municipalidades possuem um alto grau de autonomia frente ao governo central, contando com o direito de fixar os impostos e de, dentro dos limites prescritos pela legislao vigente, decidir o grau de prioridade que daro aos idosos em relao aos outros grupos da sociedade.85 O marco legal que regula a proteo social para os idosos est organizado em dois atos legislativos. De acordo com o Ato de Servios Mdicos de Sade para o Cuidado com a Sade e o Cuidado de Longa Durao, de 1983, os servios mdicos devem estar disponveis
83
rgos responsveis por tarefas que no podem ser tratadas em nvel local, por exigirem coordenao de diversas localidades municipais 84 OECD (1996). 85 Idem.
81
Captulo 3
para todos os membros da sociedade. O setor pblico deve garantir alto padro de sade e cuidado para todos, em termos igualitrios. O ato tambm estabelece algumas orientaes para priorizar certas demandas, mas so as municipalidades que determinam o nvel e a abrangncia dos servios e os critrios de elegibilidade para o acesso. Isso significa que no existe na Sucia um sistema nico de classificao da situao de dependncia funcional do idoso, com base no qual determinar o acesso aos servios. Por sua vez, o Ato de Servios Sociais (1982) estabelece que os idosos tm direito de receber servio pblico e ajuda em todas as etapas da vida. Em outras palavras, todos aqueles que demandarem possuem o direito de receber assistncia.86 Todas as pessoas podem solicitar os servios oferecidos pelo sistema de sade. Essa solicitao ser avaliada em nvel municipal, podendo-se recorrer administrativamente da deciso. Contudo, o nmero de apelaes muito baixo. Os direitos das pessoas aos servios oferecidos pelo sistema de sade esto desenvolvidos, em certo grau, nas duas legislaes citadas anteriormente. O acesso aos direitos monitorado, visando um nvel satisfatrio de servios. As municipalidades oferecem cuidados de longa durao para as pessoas idosas que vivem em suas prprias casas por meio de servios de assistncia e de enfermagem domiciliar. Os servios de assistncia compreendem duas reas: (i) assistncia para realizao de tarefas ligadas ao dia-a-dia domstico, como fazer compras, cozinhar e limpar a casa, entre outras; e (ii) assistncia relativa ao cuidado pessoal, como ajuda para deitar-se e levantar-se da cama, vestir-se e tomar banho, entre outras. Tanto os servios de assistncia quanto os de enfermagem oferecidos pelas municipalidades no incluem o atendimento de mdicos clnicos. Em lugar da proviso pblica direta, as municipalidades podem comprar esses servios de associaes e fundaes, companhias municipais, empresas privadas, entre outros. Durante a dcada de 1990, as pessoas dependentes comearam a ser atendidas em suas casas, tanto em termos dos cuidados pessoais e domsticos, quanto de enfermagem domiciliar. De acordo com dados oficiais, em 2004, 9% das pessoas com 65 anos ou mais foram beneficiadas com o atendimento domiciliar. Esta porcentagem muda para 20% quando se trata de idosos com 80 anos ou mais.87 Observe-se que, de acordo com dados oficiais do Ministrio da Sade e Assuntos Sociais, 93% dos idosos suecos vive em suas prprias casas, sozinhos ou com seus companheiros. Apenas uma pequena parte vive com seus filhos. Suas condies residenciais no diferem significativamente daquelas do resto da populao. A maioria das pessoas vive em casas com aquecimento central, com cozinhas bem-equipadas, gua quente e fria e banheiro privativo.
O Conselho Nacional de Sade e Bem-Estar encarregado pelo governo de relatar anualmente os desenvolvimentos recentes no cuidado com o idoso na Sucia. 87 Ministrio da Sade e Assuntos Sociais da Sucia (2005).
86
82
As municipalidades oferecem tambm transporte especial para pessoas que, em funo de limitaes funcionais, encontram dificuldades para usar o transporte pblico comum. O servio oferecido permite que essas pessoas viajem de txi ou em veculos especialmente adaptados, pagando preos equivalentes s taxas de transportes pblicos. As viagens de longa distncia tambm so possveis dentro deste mesmo modelo de funcionamento. O acompanhamento da Reforma del tem mostrado alguns problemas relativos responsabilidade partilhada no cuidado com os idosos. O governo solicitou uma comisso especial para revisar a referida reforma dez anos aps sua introduo. O Instituto de Auditoria do Estado, apontou em seu relatrio os problemas de coordenao e cooperao entre os Conselhos de Condado e as municipalidades, especialmente no que diz respeito aos objetivos de cuidados com a sade, reabilitao e proviso de estratgias de assistncia.88 Outras avaliaes realizadas apontam para a necessidade de melhorar a coordenao entre as atividades de enfermagem domiciliar, reabilitao e servios de assistncia, por meio da instituio de grupos cooperativos. Tal orientao foi acolhida por uma nova lei, de julho de 2003, que estabeleceu essa cooperao intergovernamental.89 Em 2004, uma comisso avaliadora apontou para o sucesso da reforma, evidenciado pela reduo das estadias desnecessrias nos hospitais, bem como pelo decrscimo no nmero de camas hospitalares. Os servios prestados em domiclio tm se expandido, o que se considera outro aspecto positivo do impacto da reforma. Permanecem, no entanto, os problemas relativos responsabilidade compartilhada com relao enfermagem domiciliar. Como exemplo, cita-se o fato de que os mdicos clnicos raramente visitam os pacientes que recebem esses servios. A comisso props que o servio social e os cuidados mdicos devem atuar de forma integrada, tambm para o caso de pacientes que vivem em suas prprias casas. Em outros termos, a colaborao entre os cuidados hospitalares, os cuidados primrios de sade e a enfermagem domiciliar deve estar assegurada, tanto como as intervenes multidisciplinares.90 Mais recentemente, em 2005, um comit parlamentar apresentou indicaes para futuras polticas para os idosos na Sucia. Esse estudo realizou 100 recomendaes, agrupadas em cinco dimenses, as quais so apontadas no quadro a seguir: 91
88 89 90 91
OECD (2006). Idem. Idem. Idem.
83
Captulo 3
Quadro 11. Sucia: Dimenses para orientar as polticas dirigidas aos idosos
Criao de padres flexveis de vida Derrubar as barreiras entre os diferentes grupos de idade Estreitar a solidariedade e a responsabilidade intergeneracional Plano para um envelhecimento ativo Esclarecer e assegurar a responsabilidade pblica no cuidado do idoso

Na Sucia, os cuidados com a sade e os cuidados de longa durao constituem responsabilidade pblica, envolvendo diferentes atores institucionais, como apontado anteriormente. No que diz respeito ao financiamento do sistema, este baseado em taxas locais (municipais ou regionais) e transferncias do governo federal. O volume das transferncias para cada municipalidade depende do volume das arrecadaes de impostos do municpio e da estimativa dos custos dos servios prestados, calculada com base em fatores de natureza estrutural, tais como caractersticas demogrficas da populao, condies de vida e status socioeconmico. O usurio beneficiado arca apenas com uma frao dos custos dos servios, de acordo com sua renda (cerca de 5 a 6%, em mdia).92 A maior parte da fatia dos gastos (acima de 80%) coberta pelos impostos locais. As taxas nacionais cobrem os custos remanescentes no cuidado com o idoso (aproximadamente 10%).93
3.5. Concluso
O grupo constitudo por Espanha, Frana, Reino Unido e Sucia caracteriza-se por considerar a proteo s pessoas idosas dependentes como uma obrigao do Estado que deve ser cumprida por meio da prestao de servios ou da oferta de benefcios pecunirios que propiciam o acesso a esses servios. O financiamento dessas prestaes tem carter no contributivo, ancorando-se em tributos gerais, mas os usurios dos servios responsabilizam-se por determinadas taxas no momento em que deles necessitam.
92
H consenso sobre o fato de que a frao dos custos dos servios que corresponde aos usurios tem se incrementado de forma significativa durante os ltimos anos. 93 Ministrio da Sade e Assuntos Sociais da Sucia (2005).
84
Embora cada pas possua suas especificidades, observou-se neste grupo uma tendncia proteo de todas as pessoas com incapacidades funcionais, independentemente de sua idade, muito embora se reconhea que a maior parte da populao nessa situao e que procura ateno dentro do sistema seja formada por pessoas idosas. Apenas a Frana organizou um benefcio que exclusivo para a proteo de pessoas idosas dependentes. Dos quatro pases desse grupo, apenas a Sucia no oferta benefcios pecunirios, restringindo seu sistema de proteo a servios de cuidados. Os demais disponibilizam transferncias monetrias, embora para diferentes situaes e com objetivos distintos. Os servios sociais oferecem cuidados na modalidade domiciliar e institucional, sendo que no Reino Unido esse ltimo tipo de cuidado majoritariamente ofertado por organizaes privadas. Outro aspecto relevante no conjunto de pases analisados nesse terceiro captulo diz respeito ao fato de que a relevncia do papel do cuidador informal tambm amplamente reconhecida. As polticas e programas em favor do cuidador familiar ou comunitrio tm mostrado crescente impulso, registrando no apenas aes no sentido de sua formao e necessidade de apoio, como tambm a implementao de benefcios monetrios como forma de remunerao do trabalho realizado. interessante, entretanto, destacar que nos pases que optaram pela via da oferta direta de servios e/ou da implementao de benefcios no contributivos, a descentralizao das polticas de cuidados tem se revelado uma caracterstica importante. Seus impactos podem ser observados na ausncia, em pases como Reino Unido e Sucia, de uma classificao nacional de dependncia, a ser usada pelas instituies e profissionais responsveis pelo acesso s demandas de servios. A prpria oferta de servios carece de um padro nacional, na medida em que a autoridade local detem patamares importantes de autonomia para a organizao dos servios e de seu acesso. Nesses casos, a institucionalizao das tarefas de regulao, controle e fiscalizao tem se revelado de importncia estratgica.
85
Captulo 4
CAPTULO 4 Diagnstico da Populao Idosa no Brasil

O conceito de envelhecimento ou a definio de pessoa idosa no so objeto de consenso, seja na literatura especializada ou na sociedade em geral. Em paralelo evoluo cronolgica, esto presentes fenmenos biolgicos, psicolgicos e sociais que resultam importantes para a percepo e a vivncia da idade e do envelhecimento. Em nossas sociedades comum associar o envelhecimento com a sada da vida produtiva pela via da aposentadoria. Contudo, mesmo sob este aspecto, no possvel estabelecer um consenso, devido s constantes mudanas legais referentes s idades de acesso a esse benefcio, como tambm existncia de um significativo nmero de trabalhadores cuja trajetria no mercado de trabalho no lhes dota de algum direito de aposentadoria. Desta forma, para fins deste trabalho, ser adotada a definio estabelecida no Estatuto do Idoso, que considera pessoas idosas aquelas com 60 ou mais anos.94 Esse captulo tem por objetivo traar um quadro sinttico do segmento das pessoas consideradas idosas no Brasil. Esse um grupo marcado por grande heterogeneidade. Do ponto de vista sociodemogrfico, indicadores como faixa etria, sexo, contexto familiar, local de residncia, renda e insero no mercado de trabalho, entre outros, permitem observar essa realidade. Ao final do captulo apresentam-se algumas informaes sobre os idosos em situao de dependncia no pas, assim como sobre os idosos institucionalizados.
4.1. Perfil sociodemogrfico da populao idosa brasileira

4.1.1. Idade
Como indicado nas tabelas 1 e 2, dados do Censo Demogrfico indicam que, em 1940, a populao idosa brasileira era composta por 1,6 milhes de pessoas idosas. Esse nmero subiu, em 1970, para 4,7 milhes de pessoas. Em 2000, o nmero de brasileiros com 60 anos ou mais chegava a 14,5 milhes, o que representava 8,5% da populao total. Projees realizadas para 2020 estimam a presena de 30,9 milhes de idosos, que representaro, aproximadamente, 14% da populao total. A populao muito idosa, com 80 anos ou mais, tambm est e continuar aumentando. Entre 1970 e 2000 esse grupo aumentou de 485,4 mil pessoas (0,5% do total populacional) para 1,8 milho (1,1% do total); em 2020, estima-se que chegar a quase 6 milhes de pessoas, compondo 2,7% da populao total brasileira.
94
Contudo, em alguns casos, em decorrncia das fontes utilizadas, sero apresentados dados referidos a outros limites de idade.
86
Diagnstico da Populao Idosa no Brasil
Tabela 1. Brasil: Populao total observada e projetada por idade (1940 2020)
Idade Total de idosos 60 a 64 65 a 69 70 a 74 75 a 79 80+ Total da populao 1940 1.668.445 687.827 384.473 282.416 143.069 170.660 41.165.289 1950 2.210.318 938.277 516.456 361.206 185.199 209.180 51944.397 1960 3.335.700 1.404.942 788.788 562.271 288.646 291.053 70.191.370 1970 4.725.540 1.794.673 1.218.918 806.773 419.748 485.428 1980 7.223.781 2.448.218 2.031.110 1.317.997 833.322 593.134 1991 10.722.705 3.636.858 2.776.060 1.889.918 1.290.218 1.129.651 2000 14.536.029 4.600.929 3.581.106 2.742.302 1.779.587 1.832.105 2010 20.462.705 6.276.865 4.634.200 3.688.212 2.629.679 3.233.749 2020 30.875.665 9.033.418 7.055.346 5.296.587 3.686.176 5.804.138
93.139.037 119.002.706 146.825.475 169.799.170 195.394.707 217.394.150
Fonte: Camarano, Ana Amlia et. al. Idosos Brasileiros: indicadores de condies de vida e de acompanhamento de polticas. Presidncia da Repblica, Subsecretaria de Direitos Humanos, 2005. Elaborao: Disoc/Ipea
Tabela 2. Brasil: Percentual da populao total observada e projetada por idade (1940 2020)
Idade Total de idosos 60 a 64 65 a 69 70 a 74 75 a 79 80+ Total da populao 1940 4,1 1,7 0,9 0,7 0,3 0,4 41.165.289 1950 4,3 1,8 1,0 0,7 0,4 0,4 51944.397 1960 4,8 2,0 1,1 0,8 0,4 0,4 70.191.370 1970 5,1 1,9 1,3 0,9 0,5 0,5 1980 6,1 2,1 1,7 1,1 0,7 0,5 1991 7,3 2,5 1,9 1,3 0,9 0,8 2000 8,6 2,7 2,1 1,6 1,0 1,1 2010 10,5 3,2 2,4 1,9 1,3 1,7 2020 14,2 4,2 3,2 2,4 1,7 2,7
93.139.037 119.002.706 146.825.475 169.799.170 195.394.707 217.394.150
A tabela 3 permite visualizar com maior clareza o progressivo crescimento da populao idosa e muito idosa entre 1980 e 2004, acompanhando o crescimento da expectativa de sobrevida para homens e mulheres de 55, 60 e 65 anos. Destaque-se que, em 2004, os homens e mulheres de 60 anos tinham uma expectativa de sobrevida de 19 e 22 anos, respectivamente, valores em mdia quatro anos maiores do que no incio do perodo para ambos os sexos. 87
Captulo 4
Tabela 3. Brasil: Evoluo da expectativa de sobrevida

Idades selecionadas 55 60 65 Homens Mulheres Homens Mulheres Homens Mulheres 1980 18,4 21,4 15,2 17,6 12,2 14,1 1991 20,7 23,9 17,4 20,0 14,4 16,4 2000 22,2 25,6 18,8 21,7 15,7 18,1 2004 22,6 26,1 19,1 22,2 16,0 18,5
Fonte: IBGE/DPE/Coordenao de Populao e Indicadores Sociais Gerncia de Estudos e Anlises da Dinmica Demogrfica e Tbuas Completas de Mortalidade/IBGE 2004. Elaborao: Disoc/Ipea
O processo de envelhecimento populacional ter impacto relevante sobre as diversas esferas da sociedade (trabalho, poltica, direito, cultura, economia, entre outras). Uma forma de ilustrar seus possveis efeitos na atividade econmica analisando a evoluo da razo de dependncia da populao considerada no ativa.95 A tabela 4 mostra que, em 1980, para cada 100 pessoas em idade economicamente ativa, existiam 73,2 pessoas inativas. Destas, 66,2 eram jovens/crianas com idades abaixo de 15 anos e, 6,9 eram pessoas com 65 anos ou mais. Vinte anos depois, em 2000, para cada 100 pessoas em idade economicamente ativa existiam pouco mais da metade (54,4) de pessoas inativas. Observase, no entanto, com relao ao ano de 1980, uma leve mudana na composio da populao inativa, a favor das pessoas idosas. Das 54,4 pessoas inativas naquele ano, 8,4 pessoas eram idosas e as demais 46 jovens/crianas com menos de 15 anos. Essa mesma tendncia de mudana na composio da populao inativa a favor das pessoas idosas observada nas projees realizadas para os anos 2010, 2020 e 2030. As projees indicam uma razo de dependncia total cada vez menor at o ano de 2020. Observa-se uma contnua mudana na populao economicamente inativa, composta por uma quantidade cada vez maior de pessoas idosas, em detrimento das crianas/ jovens. A partir de 2020, a razo de dependncia total passar a crescer, mas a populao inativa continuar sendo formada cada vez mais por pessoas idosas. As projees para 2030 indicam um aumento da razo de dependncia, que passar a ser de 50,2 inativos para cada 100 ativos, sendo que, do total de inativos, 31,9 sero jovens/crianas e 18,2, pessoas idosas. Em 2050, a razo de dependncia total ser de 57,9 inativos para cada 100 ativos, e na populao considerada economicamente inativa, prevalecero as pessoas idosas, na relao de 29,7 contra 28,2 jovens/crianas.
95
A razo de dependncia a relao entre o nmero de pessoas consideradas no ativas (0 a 14 anos e 65 anos em diante) e o nmero de pessoas em idade economicamente produtiva (15-64 anos de idade).
88
Tabela 4. Brasil: Razo de dependncia e ndice de envelhecimento (1980-2050)

Razo de dependncia total 73,17 65,81 54,37 50,69 48,79 50,15 52,96 57,87 Razo de dependncia da populao abaixo de 15 anos 66,22 58,58 45,97 40,59 35,80 31,93 29,58 28,15 Razo de dependncia da populao idosa de 65 anos ou mais 6,95 7,23 8,41 10,10 12,99 18,22 23,39 29,72 ndice de envelhecimento 10,50 12,34 18,28 24,88 36,28 57,08 79,08 105,56
Ano
1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050
Fonte: IBGE, Projeo da Populao do Brasil por Sexo e Idade para o Perodo 1980-2050 Reviso 2004. Elaborao: Disoc/Ipea
Essa mudana na composio da populao inativa a favor das pessoas idosas produto do envelhecimento da populao e da queda da taxa de natalidade. Na tabela 4 possvel observar tambm o aumento significativo do ndice de envelhecimento populacional. 96 Em 1980, era de 10,5, enquanto em 2000 tinha aumentado para 18,3. Porm, em cinco dcadas, prev-se que os idosos estaro em nmero superior aos dos jovens: em 2050, estima-se que o ndice de envelhecimento ser de 105,6, ou seja, para cada 100 jovens com menos de 15 anos, haver mais de 105 pessoas idosas. Nesse sentido, cabe ressaltar que as projees realizadas para a razo de dependncia e o ndice de envelhecimento apontam para uma importante reorganizao no quadro demogrfico nacional, com impactos relevantes na sociedade brasileira e nas polticas pblicas.
4.1.2. Local de residncia

A populao brasileira fundamentalmente urbana. Esta uma realidade tambm para o grupo dos idosos: observa-se uma proporo muito maior de pessoas idosas nas reas urbanas do que nas rurais, com destaque para as reas no metropolitanas. A tabela 5 apresenta dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios Pnad que, em
96
O ndice de envelhecimento da populao a diviso do nmero de pessoas com 65 anos ou mais pelo nmero de pessoas com menos de 15 anos, multiplicado por 100.
89
Captulo 4
2005, estimou uma populao de 60 anos ou mais de aproximadamente 18,2 milhes de pessoas, sendo que 83,9% delas viviam no meio urbano: 31,9% em reas metropolitanas e 51,9% em reas urbanas no-metropolitanas. Nota-se tambm que o nmero de pessoas idosas vivendo em reas metropolitanas era cerca de duas vezes superior quele das que viviam no meio rural 16,1% do total dos idosos. A tabela 5 traz ainda uma informao interessante relacionada diferente distribuio dos idosos por sexo nas reas urbanas e rurais. No meio rural, os homens idosos (52,7%) superavam as mulheres idosas (47,3%), enquanto que no meio urbano as mulheres eram maioria (57,8% contra 42,2% de homens). Observa-se que, nas regies metropolitanas, a presena feminina superava a masculina em cerca de 20 pontos percentuais.
Tabela 5. Brasil: Distribuio dos idosos (60 anos ou +) por sexo, segundo local de residncia (urbano, rural, metropolitano) 2005
Homens % Urbano total
Urbano no metropolitano Urbano metropolitano
Mulheres % 57,81 56,46 59,99 47,27 56,11
Total % 83,88 51,92 31,96 16,12 100,0
42,19 43,54 40,01 52,73 43,89
Rural Total
Fonte: Pnad 2005 Elaborao: Disoc/Ipea
O local de residncia da populao idosa pode indicar a natureza do desafio a ser enfrentado pelas polticas sociais em seu objetivo de melhorar a proteo desse grupo. No meio urbano no metropolitano as pessoas idosas podem se beneficiar de uma srie de facilidades para gerir seu cotidiano, como por exemplo, a proximidade dos servios de sade, transporte, convvio social e acesso cultura. No meio urbano metropolitano o cotidiano de uma pessoa idosa pode ser mais difcil, devido s distncias, complexidade dos meios de transporte, bem como, entre outros fatores, a maior impessoalidade que caracteriza as relaes sociais e maior isolamento. O meio rural tende a proporcionar um acesso deficitrio em termos de servios de sade e de apoio oferecidos.
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4.1.3. Sexo e estado civil

A sobremortalidade masculina tem sido observada como uma tendncia mundial, cuja origem era atribuda, principalmente, a fatores biolgicos, induzindo naturalizao desse fenmeno. Mais recentemente, os fatores sociais e comportamentais passaram a ser cada vez mais enfatizados, sendo hoje consenso que os homens esto mais expostos que as mulheres a certos fatores de risco, como o maior consumo de lcool e cigarro, situaes de violncia fsica e psicolgica, stress no trabalho. Nesse sentido, as mudanas no papel da mulher na sociedade, aumentando sua exposio a situaes sociais similares s dos homens, podero contribuir para diminuir essa diferena. Entretanto, a tendncia ainda hoje verificada em diversos pases de maior proporo de mulheres no grupo de pessoas idosas em funo da mortalidade diferencial por sexo. Essa tendncia tambm se apresenta para o caso do Brasil. Os dados do Censo Demogrfico de 2000 apontam que dos 14,5 milhes de pessoas idosas, 55%, ou seja, 7,9 milhes, eram mulheres. Detalhando a evoluo da proporo de homens e mulheres idosas na populao brasileira, a tabela 6 indica que, at 1980, no existia diferena na proporo de homens e mulheres na faixa etria entre 60 e 69 anos. Propores diferentes entre homens e mulheres j se manifestavam, desde a dcada de 1940, na faixa etria entre 70 e 79 anos. Contudo, a partir de 1980, a predominncia feminina acentuou-se em todas as faixas etrias, emergindo tambm na faixa etria de 60 a 69 anos. Projees at 2020 no prevem a inverso desta tendncia.
Tabela 6. Brasil: Proporo da populao idosa (60 anos ou +) observada e projetada por faixa etria e sexo 1940/2020
Ano 1940 1950 1960 1970 1980 1991 2000 2010 2020 Homens 60 a 69 anos 1,3 1,4 1,6 1,6 1,8 2,1 2,2 2,6 3,4 Mulheres 60 a 69 anos 1,3 1,4 1,5 1,6 1,9 2,3 2,6 3,0 4,0 Homens 70 a 79 anos 0,5 0,5 0,6 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,8 Mulheres 70 a 79 anos 0,6 0,6 0,6 0,7 1,0 1,2 1,5 1,8 2,3 Homens 80 ou mais anos 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,3 0,4 0,7 1,1 Mulheres 80 ou mais anos 0,3 0,2 0,2 0,3 0,3 0,5 0,6 1,0 1,5
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Captulo 4
Tambm se observam diferenas entre homens e mulheres no que se refere ao estado civil da populao idosa brasileira. Os dados da tabela 7 indicam que, em 2000, 77,3% dos homens idosos eram casados, contra 40,8% das mulheres, sugerindo uma tendncia mais forte a sucessivos casamentos para o caso dos homens. Com relao viuvez, tem-se que 40,8% das mulheres estavam nessa condio, contra 12,4% dos homens, o que aponta tambm para a maior longevidade das mulheres. Por sua vez, ainda mais elevada a proporo de mulheres solteiras, separadas, desquitadas e/ou divorciadas, comparativamente aos homens.97
Tabela 7. Brasil: Distribuio percentual da populao idosa (60 anos ou +) por estado conjugal e sexo (1980, 1991 e 2000)
Homens 1980 Casados Separados, desquitados e divorciados Vivos Solteiros Total Casados Separados, desquitados e divorciados Vivos Solteiros Total Casados Separados, desquitados e divorciados Vivos Solteiros Total 79,2 3,0 12,5 5,3 100,0 1991 80,0 3,8 11,0 5,2 100,0 2000 77,3 6,2 12,4 4,0 100,0 40,8 11,8 40,8 6,6 100,0 41,3 6,1 43,4 9,2 100,0 39,7 4,1 47,1 9,2 100,0 Mulheres
97
Contudo, Camarano (2006) lembra que as pessoas que eram idosas em 2000 construram suas trajetrias de vida em contextos socioculturais mais tradicionais, quando as relaes conjugais eram mais estveis que as experimentadas atualmente. No por outra razo que, naquele ano, as separaes conjugais afetavam menos de 12% das mulheres e cerca de 6% dos homens idosos.
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Pode-se concluir que, em funo da mortalidade diferencial por sexo e da construo diferenciada de suas trajetrias de vida, as mulheres vivem mais, sem, contudo, ter o apoio do cnjuge ou companheiro em idades avanadas. De fato, segundo Nogales (1998), as mulheres vivem mais do que os homens, mas passam por um maior perodo de debilitao fsica. Neste sentido, a maior longevidade das mulheres no deve ser observada simplesmente como uma vantagem. As mulheres vivem mais, mas podem ficar expostas na velhice viuvez, doena, solido e ao preconceito.
4.1.4. Renda
Considerando a renda das pessoas idosas, os dados da tabela 8 permitem observar que pouco mais de 1/3 dos 18,2 milhes de idosos brasileiros estimados pela Pnad 2005 estavam concentrados em domiclios com renda per capita entre at 1 SM (SM), enquanto uma cifra pouco menor vivia em domiclios com renda per capita entre 1 e 2 SM. Assim sendo, algo em torno de 7 de cada 10 idosos viviam em domiclios com at 2 SM de renda per capita. Em que pese a alta concentrao dos idosos nas faixas mais baixas de renda, a tabela 8 permite tambm constatar que baixa a incidncia de idosos em situao de pobreza, ou seja, em domiclios com renda per capita inferior a SM.
Tabela 8. Brasil: Distribuio percentual dos idosos (60 anos ou +) por faixa de renda domiciliar per capita, segundo faixa etria 2005
Faixa etria 60-64 65-69 70-74 75-79 mais de 80 Total de idosos Fonte: Pnad 2005 Elaborao: Disoc/Ipea 0a SM 16,2 13,4 11,2 11,2 11,4 13,3 a at 1 SM 27,9 32,1 33,0 35,1 38,2 32,2 1 a 2 SM 28,4 29,1 29,3 28,2 26,4 28,4 2 a 3 SM 10,6 9,8 9,9 9,6 9,3 10,0 3 a 5 SM 8,3 8,0 9,0 7,4 6,8 8,0 Mais de 5 SM 8,5 7,6 7,6 8,5 7,9 8,0 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Olhando com mais ateno a populao idosa cuja renda domiciliar per capita era, em 2005, menor que SM, a tabela 9 desagrega este grupo em 3 novas faixas de renda, e revela que 0,3% do total dos idosos pertencem a famlias que no possuam nenhum tipo de rendimento mensal (renda oriunda de seu prprio trabalho, recebimento de penses, aposentadoria, benefcios, entre outros).
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Captulo 4
Tabela 9. Brasil: Distribuio percentual dos idosos (60 anos ou +) com renda familiar per capita de 0 at SM, segundo faixa etria 2005
Faixa etria 60-64 65-69 70-74 75-79 Mais de 80 Total
Sem Renda 0,6 0,2 0,1 0,1 0,2 0,3
Acima de R$ 0,00 at 1/4 SM 3,0 1,8 1,6 1,5 1,4 2,0
Entre 1/4 e SM 12,6 11,5 9,5 9,7 9,7 11,0
Tabela 10. Brasil: Distribuio percentual da faixa etria dos idosos (60 anos ou +) com renda domiciliar per capita de 0 a SM 2005
Faixa etria 60-64 65-69 70-74 75-79 Mais de 80 Total
Sem Renda 62,1 18,0 9,3 2,9 7,7 100,0
Acima de R$ 0,00 at 1/4 SM 45,6 21,2 14,4 9,2 9,6 100,0
Entre 1/4 e SM 35,1 25,6 16,0 11,5 11,9 100,0
A Tabela 10 indica que nos grupos de idosos sem renda e com renda domiciliar per capita menor que de SM, um percentual importante 37,9% e 54,4%, respectivamente, tinham mais de 65 anos, ou seja, faziam parte do pblico-alvo do Benefcio de Prestao Continuada BPC.98 A presena desses idosos em famlias com renda domiciliar mensal per capita at de SM pode sugerir duas situaes: a) a existncia de idosos que, mesmo se enquadrando nos critrios para recebimento do BPC, no estavam contemplados pelo
98 O BPC um benefcio assistencial que garante uma renda de solidariedade nacional atravs do pagamento de um benefcio mensal no valor de 1 SM aos idosos (com 65 anos ou mais) e s pessoas com deficincia e incapacitadas para a vida independente e para o trabalho, cuja renda familiar per capita seja inferior a do SM.
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benefcio; ou b) a existncia de idosos que recebiam o BPC, porm que, devido ao nmero de pessoas existentes no domiclio, quando calculada a renda domiciliar per capita o rendimento mantinha-se abaixo daquele que d acesso a esse benefcio.99 Analisando a fonte de renda dos idosos brasileiros, a tabela 11 mostra que, para 2005, os rendimentos oriundos dos benefcios previdencirios e assistenciais da seguridade social100 predominavam em todas as faixas etrias, perfazendo 66,5% do total da renda dos idosos. O peso desses rendimentos no total da renda dos idosos cresce na medida em que aumenta a faixa etria. O aumento da faixa etria tambm se reflete em uma reduo da importncia da renda oriunda do trabalho. No entanto, uma proporo no desprezvel de pessoas idosas at 70 anos ainda tinham rendimentos derivados do exerccio de atividades profissionais.
Tabela 11. Brasil: Distribuio dos idosos (60 anos e +) por fonte de renda, segundo faixa etria 2005
Faixa etria 60 a 64 65 a 69 70 a 74 75 a 79 mais de 80 anos Total Trabalho 41,65 22,62 15,64 13,22 7,31 24,55 Benefcios Previdencirios e Assistenciais 51,00 68,05 73,99 77,63 82,75 66,53 Programas de Transferncia de Renda (*) 0,11 0,08 0,06 0,04 0,04 0,08 Outras Rendas (**) 7,24 9,25 10,30 9,11 9,90 8,84 % 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Fonte: Pnad 2005 Elaborao: Disoc/Ipea Obs: (*) Esto aqui computadas as rendas oriundas de programas como o Bolsa-Famlia e os programas em processo de unificao mas que poca ainda operavam pagamentos (Bolsa-Alimentao, Carto Alimentao, Bolsa-Escola e AuxlioGs), o Programa de Erradicao do Trabalho InfantilPETI, e programas similares dos governos estaduais ou municipais. (**) Esto aqui computadas todas as demais rendas; incluem-se as aposentadorias e penses oriundas de sistema privado, aplicaes financeiras, aluguis, doaes, entre outros.
Cabe lembrar que as pesquisas socioeconmicas de carter nacional no conseguem identificar com preciso os beneficirios do BPC, que freqentemente se declararam como beneficirios da Previdncia Social, dificultando o teste dessas hipteses. 100 Consideram-se aqui como benefcios previdencirios e assistenciais todos os benefcios que esto sob responsabilidade operacional do INSS, sejam eles aposentadoria, penses ou BPC. A PNAD/IBGE capta o Benefcio de Prestao Continuada em conjunto com a renda de aposentadoria e penso. Assim, no possvel observar quanto o BPC especificamente representa no total da renda declarada.
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Captulo 4
Diversos estudos vm apontando que os mecanismos de proteo social (BPC, previdncia pblica, transferncias de renda) tm importante impacto na reduo da misria, da pobreza e da desigualdade no Brasil.101 Esses programas, ao melhorar as condies socioeconmicas dos idosos e de suas famlias, tm efeitos nas condies gerais de vida da populao, e, por conseqncia, na sade e no aumento do bem-estar dessa populao. Visando avaliar o impacto desses programas e seus benefcios nas condies de vida dos idosos, a tabela 12 apresenta uma estimativa da variao dos ndices de pobreza e indigncia dessa populao no Brasil, por meio de simulaes realizadas com base na Pnad 2004.102 A tabela mostra o percentual de idosos que se encontrariam abaixo das linhas de indigncia e de pobreza quando consideradas trs situaes: a renda total per capita dos domiclios; a renda total per capita, excludas as rendas advindas dos programas de transferncia de renda (PTR); e, por fim, a renda total, excludas no apenas as rendas advindas de PTR como tambm as advindas dos benefcios previdencirios e assistenciais (BPC, aposentadorias e penses pblicas).
Tabela 12. Brasil: Idosos (60 anos ou +) em situao de pobreza e indigncia, por faixa etria e mecanismos de proteo social segundo trs simulaes 2004
Faixa etria Nmero de idosos em situao de indigncia (*) Renda total Renda total excludas as rendas dos PTR Nmero de idosos em situao de pobreza (**) Renda total excludas as rendas dos PTR Renda total excludas as rendas dos PTR e rendas dos benefcios previdencirios e assistenciais 50,1 59,6 65,1 66,4 66,3 59,4
60 a 64 65 a 69 70 a 74 75 a 79 acima de 80 Total de Idosos
4,0 1,9 1,6 1,6 1,5 2,4
5,0 3,3 2,8 2,7 2,7 3,6
Renda total Renda total excludas as rendas dos PTR e rendas dos benefcios previdencirios e assistenciais 34,2 14,7 43,9 50,8 53,4 53,5 44,6 10,8 8,8 8,1 9,1 11,1
15,7 12,3 10,3 9,7 10,8 12,5
Fonte: Pnad 2004 Elaborao: Disoc/Ipea (*) Considerou-se idosos em situao de indigncia aqueles que vivem em domiclios com renda per capita abaixo de SM. (**) Considerou-se idosos em situao de pobreza aqueles que vivem em domiclios com renda per capita abaixo de de SM.
Ver SCHWARZER e QUERINO (2002); JACCOUD (2006); SOARES et. al. (2006). Os efeitos dos programas de transferncia de renda voltados para as famlias pobres podem ser melhor avaliados com a divulgao dos resultados do Suplemento da PNAD 2004, que coleta dados sobre as famlias beneficirias.
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Os dados mostram que a populao idosa enquadrada na linha da pobreza e em situao de indigncia atingiria metade desse grupo se no fosse o BPC, a previdncia pblica e os programas de transferncia de renda. De fato, segundo a Pnad, em 2004 apenas 3,6% dos idosos detinham renda per capita inferior a de SM, sendo considerados em situao de indigncia. Contudo, se suprimidos os benefcios monetrios oriundos dos programas de transferncia de renda (PTR) e da seguridade social (BPC e aposentadorias e penses pblicas), 44,6% dos idosos passariam a deter uma renda per capita inferior quele patamar. Ainda de acordo com a Pnad 2004, o nmero de idosos em situao de pobreza chegava a 11%. Repetindo o mesmo exerccio de supresso das rendas de PTR e de benefcios previdencirios e assistenciais, o nmero de idosos pobres cresceria para quase 60% desta populao de pessoas com 60 anos ou mais. Importante destacar que o grande responsvel por evitar a queda da maioria dos idosos brasileiros na indigncia e na pobreza o benefcio de natureza previdenciria (urbana e rural). Isso revela, de um lado, que um nmero significativo de pessoas que hoje tm 60 ou mais anos construram suas trajetrias de vida em momentos histricos de expanso do emprego assalariado, o que lhes garantiu, posteriormente, o acesso a aposentadorias e penses. De outro, a ampliao dos direitos sociais decorrentes, principalmente, da Constituio de 1988, permitiu a cobertura de um contingente importante de idosos no filiados at ento Previdncia Social. Cabe interrogar como ser a velhice das pessoas que esto construindo suas trajetrias de vida nestas ltimas dcadas, caracterizadas pelo aumento da informalidade do mercado de trabalho e pela crise do emprego. Dadas as atuais condies, possvel que, no futuro, aumente cada vez mais a demanda por benefcios de natureza no previdenciria dirigidos s pessoas idosas, necessrios para impedir que, no momento de reduo da capacidade laboral por conta da idade, essas pessoas caiam na indigncia ou na pobreza. Nesse contexto, o envelhecimento progressivo da populao aponta para uma maior complexidade da situao da seguridade social no Brasil.
4.1.5. Mercado de trabalho

Qual a magnitude e a natureza da participao das pessoas em idade de aposentadoria no mercado de trabalho? Nos pases mais desenvolvidos, o aumento da expectativa de vida levou criao de progressivos mecanismos visando adiar a idade de aposentadoria que, em alguns pases, j chega a 75 anos.103
103 Contudo, cabe lembrar que com a precarizao do mercado de trabalho nos pases desenvolvidos a partir da dcada de 1980, a permanncia das pessoas idosas no mercado de trabalho tambm tem sido considerada um problema, pois poderia estar limitando a insero de trabalhadores jovens.
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Captulo 4
A tabela 13 indica a situao no mercado de trabalho das pessoas idosas em 2005 no Brasil. Deve-se ressaltar que esses dados no permitem observar quantas pessoas que trabalhavam deixaram de faz-lo aps a aposentadoria, uma vez que pessoas que nunca trabalharam tambm fazem parte da categoria no economicamente ativa. Os dados apontam, mais uma vez, para a tendncia esperada de que, medida que aumenta a faixa etria, diminui a proporo de pessoas idosas inseridas no mercado de trabalho. Entre aqueles que estavam trabalhando, predominavam, entre 60 e 74 anos, as atividades por conta prpria, enquanto nas faixas acima de 75 anos destacavam-se os trabalhos no remunerados.
Tabela 13. Brasil: Distribuio dos idosos (60 anos ou +) de acordo com sua situao no mercado de trabalho 2005
60 a 64 51,9 1,5 8,2 4,6 2,6 19,2 8,6 3,4 65 a 69 67,4 0,9 3,1 2,9 1,6 12,8 8,8 2,4 Faixas etrias 70 a 74 75,8 0,4 1,1 1,6 1,0 9,9 8,4 1,8 75 a 79 83,1 0,1 0,4 0,7 0,4 6,3 7,1 1,9 80 anos+ 87,5 0,3 1,0 0,9 0,3 4,2 4,9 0,9
No economicamente ativa Desocupado Trabalhador formal Empregados informais Empregados domsticos Conta prpria Trabalhador s/ remunerao Empregador Fonte: Pnad 2005 Elaborao: Disoc/Ipea
O captulo VI do Estatuto do Idoso afirma que o idoso tem direito ao exerccio de atividade profissional, respeitadas suas condies fsicas, intelectuais e psquicas, no existindo qualquer recomendao ou norma quanto ao limite de horas a serem trabalhadas. Os dados da tabela 14 mostram que, nas faixas etrias entre 60 e 69 anos, uma maior proporo de pessoas idosas trabalhava de 15 a 44 horas por semana. O nmero de horas trabalhadas cai medida que crescem as faixas etrias.
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Tabela 14. Brasil: Distribuio dos idosos (60 anos ou +) no mercado de trabalho por horas trabalhadas na semana, segundo faixas etrias 2005
Nmero de horas 1 At 14 2 3 4 5 15 a 39 40 a 44 45 a 48 49 ou mais 60 a 64 12,8 29,1 25,8 12,2 20,1 65 a 69 19,2 33,0 23,7 8,3 15,8 0,10 Faixas etrias 70 a 74 25,6 37,2 15,0 8,1 14,1 75 a 79 34,0 36,4 14,1 5,5 9,9 Mais de 80 anos 30,1 37,0 15,5 7,8 9,6
6 Sem declarao Fonte: Pnad 2005 Elaborao: Disoc/Ipea
Com relao aos idosos mais jovens, possvel refletir que esses continuam trabalhando para complementar o benefcio recebido e/ou para manter uma vida ativa no trabalho. A realizao de trabalhos no remunerados parece permitir s pessoas mais idosas continuar a participar de maneira ativa na sociedade, medida que os relacionamentos nesses espaos sociais evitam o isolamento.
4.1.6. Famlia e arranjos familiares

Em 2000, dados do Censo Populacional indicavam que 10,9% das pessoas idosas viviam sozinhas. Em 2005, de acordo com dados da Pnad, essa proporo havia subido, sendo estimada em quase 13%, como pode ser observado na tabela 15. Ainda em 2005, 87% dos idosos viviam em famlia, sendo que 26% das famlias brasileiras contavam entre seus membros com ao menos um idoso.
Tabela 15. Brasil: Nmero de idosos (60 anos ou +) e nmero de famlias com idosos 2005
Total % Idosos vivendo s Idosos em famlia Total de idosos Total de famlias com idosos Total de famlias sem idosos Total de famlias
12,9 87,1 100,0 26,0 74,0 100,0
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Captulo 4
A tabela 16 mostra que, em 2005, dentre os domiclios com idosos pesquisados pela Pnad, 73% eram compostos apenas por pessoas adultas e no contavam entre seus membros com indivduos menores de 16 anos. Em apenas 26,8% desses domiclios havia uma ou mais crianas e adolescentes. Quando analisadas isoladamente as famlias com idosos pesquisadas, observa-se que 17% delas eram constitudas somente pelo prprio idoso e 29,5% eram compostas por dois membros (muitas vezes o idoso e seu companheiro ou companheira). Os dados revelam ainda que mais de 50% das famlias com idosos formadas por quatro ou cinco pessoas tinham um ou mais membros menores de 16 anos.
Tabela 16. Brasil: Famlias com idosos (60 anos ou +) por tipo segundo a presena de membros abaixo de 16 anos de idade
Sem menores de 16 anos 100,0 96,8 79,5 45,4 12,8 73,0 1 menor de 16 anos 3,2 19,7 36,7 23,5 15,8 0,7 15,4 28,9 6,8 2,4 18,7 2,6 0,0 16,0 1,7 2 menores de 16 anos 3 menores de 16 anos > 3 menores de 16 anos
1 membro 2 membros 3 membros 4 a 5 membros > 5 membros Total
Embora a presena da pessoa idosa na famlia possa ser encarada com preocupao em funo do possvel aumento de demanda por trabalho de cuidados para o grupo familiar, observa-se que a presena de idosos reduz o risco de pobreza na famlia. De fato, muito maior a proporo de domiclios pobres sem pessoas idosas nos anos considerados na tabela 17 (1983, 1993, 2003). Os dados indicam ainda, entre esses anos, um aumento na proporo de domiclios pobres104 sem idosos e, concomitantemente, uma diminuio da proporo de domiclios pobres com a presena de pessoas idosas. Essa situao revela que a presena de pessoas idosas nos domiclios pode contribuir para o fortalecimento econmico das famlias.
Em Camarano (2005), a definio de domiclios pobres foi construda por metodologia especfica, baseada em linhas de pobreza regionalizadas.
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Tabela 17. Brasil: Proporo de domiclios pobres segundo a presena de idosos (60 anos ou +) (1983, 1993 e 2003)
Caracterstica do domiclio Sem idosos Com idosos Total 1983 77,4 22,6 100,0 1993 81,7 18,3 100,0 2003 83,9 16,1 100,0
Nessa mesma esteira, os dados da tabela 18 apontam que a renda mdia familiar aumenta no caso das famlias que possuem pessoas idosas. Contudo, acima de cinco membros, tanto para o caso das famlias com idosos como para o das famlias sem idosos, a renda mdia diminui.
Tabela 18. Brasil: Renda mdia familiar por tamanho da famlia segundo a presena de idosos (60 anos ou +)
(em Reais)
Famlia com idosos 1 membro 2 membros 3 membros 4 a 5 membros < 5 membros

Famlia sem idosos 1.085 1.473 1.509 1.644 1.265
869 1.535 1.946 2.037 1.913
A partir do quadro apresentado sobre as famlias com idosos pode-se perceber necessidades de apoio diferenciadas. Constatou-se que, em 2005, uma proporo significativa de domiclios com idosos no tinham crianas (73%). Essa situao parece apontar para uma maior disponibilidade dos membros adultos concentrarem seus esforos no cuidado da pessoa idosa, caso necessrio. Por sua vez, as famlias com idosos e crianas, embora representadas em menor proporo, podem encontrar mais dificuldades para dividir o cuidado entre a pessoa idosa e as crianas. Finalmente, observou-se ainda que um nmero significativo de domiclios de idosos era formado apenas pelo prprio idoso. E, de acordo com as tendncias internacionais, esse nmero deve aumentar progressivamente. Em uma situao de doena ou de perda de autonomia, estas pessoas precisariam contar com servios de apoio especiais. 101
Captulo 4
4.1.7. Idosos institucionalizados

Infelizmente, os dados das sondagens populacionais brasileiras no fornecem dados claros quanto institucionalizao das pessoas idosas. Em estudo publicado em 2005, Camarano et. al. procuraram estimar o nmero de idosos que viviam nessa situao no Brasil. Utilizando informaes do Censo de 2000, chegaram ao nmero de aproximadamente 113 mil pessoas com 60 anos ou mais vivendo em domiclios coletivos. A partir da, os dados trabalhados por tais pesquisadores revelaram que cerca de 107 mil pessoas idosas residiriam em instituies de longa permanncia, o que representa menos de 1% da populao idosa brasileira.105 Sobre o seu perfil, o mesmo estudo identificou que a proporo de idosos institucionalizados cresce com a idade e que a maior parte (57% ou 59,5 mil pessoas) era composta por mulheres. Com relao situao civil desta populao, os dados indicam que nenhum dos idosos residentes em domiclios coletivos era casado. Entre os homens, 33,3% eram separados, divorciados ou desquitados, enquanto que entre as mulheres a taxa era de 11,8%. A situao de viuvez destaca-se entre as mulheres, sendo que 41,0% estavam nesta condio. J os homens vivos correspondiam a 23,7% do total. Por sua vez, 47,2% das mulheres e 43,0% dos homens que viviam em instituies de longa permanncia eram solteiros. Entre as mulheres, 33,7% possuam filhos ainda vivos,106 o que pode indicar que so significativas as dificuldades encontradas por estas famlias para enfrentar o avano do envelhecimento de seus membros idosos. Pode apontar ainda uma possvel situao de abandono vivenciada por certo nmero de idosos, em situao de dependncia ou no.
4.2. Perfil sociodemogrfico da populao idosa dependente

4.2.1. O quadro da dependncia no Brasil
As mudanas demogrficas e sociais que vm ocorrendo nas sociedades modernas colocam em destaque o problema da dependncia entre a populao idosa. Devido ao aumento do tempo de vida, assiste-se a um crescimento das pessoas idosas e muito idosas, assim como das pessoas idosas dependentes. Paralelamente, observa-se uma maior autonomia fsica, psicolgica e financeira da populao de idade mais avanada, uma generalizao do trabalho feminino e expressivas mudanas nos arranjos familiares,
De acordo com o Censo Demogrfico de 2000, 113 mil idosos moravam em domiclios coletivos. Destes, 6,1 mil declararam estar trabalhando em atividades religiosas, de alojamento ou servios sociais. Camarano e.t al. assumiram que se trata de residentes em conventos, seminrios e hotis. Dessa forma, consideraram que o nmero aproximado de idosos residentes em instituies de longa permanncia seria de 107 mil. 106 Camarano, Ana Amlia et. al. Idosos Brasileiros: indicadores de condies de vida e de acompanhamento de polticas. Presidncia da Repblica, Subsecretaria de Direitos Humanos, 2005. Tabela 10, pgina 118.
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propiciando a um maior nmero de idosos viverem ss. Assim, o problema da dependncia impe-se progressivamente como relevante, no apenas pelo aumento da populao em idade mais elevada, com maior risco de sofrer de doenas crnicodegenerativas, como tambm devido reduo do apoio familiar a ela disponvel, fazendo com que as pessoas idosas em situao de dependncia passem a estar mais vulnerveis em comparao ao passado.107 Entretanto, a forma de compreender e analisar a situao de dependncia do indivduo no ainda consensual. Como foi visto nas anlises internacionais, os pases estudados vm usando diferentes formas de definir a dependncia, incluindo critrios distintos e diversas metodologias de avaliao. Os fatores mais fortemente associados com as incapacidades funcionais que afetam as pessoas idosas se relacionam com a presena de algumas doenas, deficincias ou problemas mdicos. Comportamentos relacionados ao estilo de vida tais como fumar, beber, comer excessivamente, padecer de estresse psicossocial agudo ou crnico, ou, por outra via, fazer exerccios regulares, ter senso de auto-eficcia e controle, manter relaes sociais e de apoio constituem potenciais fatores explicativos do estado de sade fsico e psquico das pessoas que envelhecem. Outros elementos como os fatores socioeconmicos ou culturais tambm contribuem para que a populao idosa constitua um segmento significativamente heterogneo do ponto de vista das incapacidades fsicas ou mentais, o que coloca desafios importantes para o seu cuidado. No Brasil, podemos citar diferentes esforos de definir a dependncia. Camarano (2006), por exemplo, considera que a situao de dependncia de uma pessoa est ligada necessidade de ajuda de outros (famlia/Estado) e determinada por duas variveis: a falta de autonomia para lidar com as atividades bsicas da vida cotidiana, e a ausncia de rendimentos. Segundo Costa Rosa et. al. (2003), a falta de autonomia para lidar com as atividades da vida diria diz respeito situao de incapacidade funcional do indivduo, definida pela presena de dificuldades no desempenho de certos gestos e de certas atividades da vida cotidiana ou mesmo pela impossibilidade de desempenh-las. Vale destacar, no entanto, que essa definio restrita ao paradigma biomdico, que define a incapacidade do ponto de vista das condies funcionais do indivduo. Visando incorporar em sua discusso sobre a dependncia a complexidade da construo social dessa situao, o Ministrio da Sade adotou o ponto de vista da OMS,108 segundo o qual a capacidade funcional de um indivduo diz respeito a sua capacidade de realizar as atividades da vida diria (alimentar-se, vestir-se, tomar banho, entre outras) e as atividades instrumentais (ir ao banco, pegar um nibus, comunicar-se, entre outros). Independncia diz respeito primeira, isto , no depender dos outros; autonomia diz respeito segunda, ou seja, poder gerir a prpria vida, tomar decises.
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Join-Lambert (1994). http://www.who.int/ageing/en/
103
Captulo 4
A natureza dos dados sobre a dependncia depende, portanto, das definies prvias adotadas, e em funo disso, podem apresentar divergncias. No Brasil, apesar de no haver um sistema estabelecido de classificao da dependncia que balize as estatsticas nacionais, os dados coletados pelo suplemento da Pnad 2003, que levantou informaes sobre as condies de sade da populao, permitem um exerccio de dimensionamento do universo dos idosos dependentes no que diz respeito a suas capacidades funcionais, conforme pode ser verificado na tabela 19. Tabela 19. Brasil: Proporo de idosos (60 anos ou +) por idade e sexo segundo suas dificuldades para alimentar-se, tomar banho ou ir ao banheiro 2003
Faixa etria No Consegue Tem grande dificuldade Tem pequena dificuldade Homens 60 a 64 65 a 69 70 a 74 75 a 79 acima de 80 Total 0,63 1,23 2,06 3,43 6,34 2,03 1,77 2,32 3,61 4,86 10,00 3,55 3,44 4,25 6,51 8,32 13,39 5,93 Mulheres 60 a 64 65 a 69 70 a 74 75 a 79 acima de 80 Total Total Geral 0,80 0,83 1,75 3,70 10,21 2,63 2,36 2,13 2,97 3,86 5,98 11,19 4,38 4,01 4,84 6,48 8,28 10,68 14,73 7,99 7,08 92,21 89,72 86,09 79,63 63,84 84,99 86,54 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 94,16 92,18 87,82 83,39 70,27 88,50 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 No tem dificuldade Total
De acordo com a pesquisa, cerca de 13,5% dos idosos brasileiros o que corresponde a aproximadamente 2,3 milhes de pessoas tinham dificuldade para lidar com algumas atividades bsicas da vida diria, como comer, tomar banho ou ir ao banheiro. Evidentemente, as dificuldades so crescentes conforme aumenta a idade. A proporo dos homens maiores de 80 anos que no apresentam qualquer dificuldade chega a ser 23,9 pontos menor do daqueles na faixa dos 60 aos 64 anos; no caso das mulheres, a diferena entre essas faixas etrias cresce para 28,4 pontos. De um modo geral, as mulheres apresentam maiores dificuldades que os homens e representam 56% do total dos idosos debilitados em suas capacidades funcionais. 104
preciso considerar, no entanto, que este universo de 2,3 milhes de idosos no pode ser tomado sem maiores ressalvas como dependente. Talvez apenas o grupo que alegou ser incapaz ou ter grande dificuldade para desempenhar as trs atividades sugeridas possa ser inequivocamente classificado como dependente, o que abrange cerca da metade dos idosos aqui considerados, totalizando 1,1 milho de indivduos. O grupo que afirmou ter pequena dificuldade para desempenhar essas atividades (a outra metade do grupo) pode estar composto de idosos em situaes bastante distintas, que apenas de forma parcial ou eventualmente requerem a ajuda de terceiros. Maiores avanos no dimensionamento da dependncia entre os idosos brasileiros, bem como no conhecimento de suas necessidades e, portanto, no desenho de polticas voltadas para este grupo da populao esto limitados, hoje, pela inexistncia de um sistema de classificao da dependncia que estabelea graus diferenciados conforme limitaes funcionais previstas e que possa ser aplicado nas pesquisas demogrficas e nos levantamentos sobre condies de vida da populao.
4.2.2. Idosos dependentes institucionalizados

O estudo de Camarano (2006) aponta que entre as pessoas idosas institucionalizadas existe maior proporo daquelas com problemas de deficincia fsica e/ou mental que entre os no institucionalizados. Entre as mulheres institucionalizadas, aproximadamente 1/3 experimentava dificuldades em caminhar e/ou subir escada e mais de 1/4 eram doentes mentais. A maioria desses idosos institucionalizados, principalmente os do sexo masculino, era de solteiros e nenhum era casado. Aproximadamente 1/4 dos homens no tinha nenhum rendimento, proporo essa ligeiramente mais elevada do que a feminina e muito mais elevada do que a correspondente para a populao total. Dos idosos que tinham renda, essa era originria, principalmente, da seguridade social.
4.3. Concluso
Conhecer a realidade do idoso brasileiro um passo fundamental para a construo de polticas que visam garantir seus direitos e necessidades. O quadro traado neste captulo permite afirmar que a situao dos idosos no pas bastante variada, conforme se considerem os aspectos relacionados faixa etria, sexo, local de residncia, renda, entre outros. Apesar de algumas pesquisas possibilitarem a captao de indicadores gerais sobre a populao idosa, o pas se recente da ausncia de investigaes que permitam desvendar a realidade da dependncia entre os idosos brasileiros. Em face da incipincia do debate no pas sobre a dependncia funcional associada ao envelhecimento, preciso realizar estudos que permitam aprofundar o conhecimento sobre as caractersticas das diferentes situaes de dependncia funcional entre os idosos, bem como sobre o atendimento que 105
Captulo 4
lhes prestado em instituies de longa permanncia. Difundir esta agenda de estudos na academia, nos centros de pesquisa, nas organizaes que atuam com pessoas idosas, alm dos prprios rgos pblicos, imprescindvel para avanar nessa rea. Assim ser possvel mapear as modalidades de dependncia, os tipos e a demanda de servios de cuidados requeridos, o que orientar a estruturao das polticas pblicas.
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A Proteo Social para as Pessoas Idosas no Brasil
CAPTULO 5 A Proteo Social para as Pessoas Idosas no Brasil

A Constituio hoje um marco central para analisar a evoluo e as principais caractersticas do sistema de proteo social no Brasil. Instituindo novas regras para os benefcios vinculados ao seguro social, criando benefcios no contributivos e assegurando a integrao das polticas de sade, previdncia e assistncia social sob o princpio da Seguridade Social, a Carta Magna alterou o quadro da proteo social com expressivos impactos tanto em termos de ampliao da cobertura como em termos distributivos. O presente captulo tem como objetivo apresentar um panorama da proteo social destinada s pessoas idosas no Brasil, apresentando o quadro jurdico-institucional que a configura, bem como os principais servios e benefcios existentes no campo da Seguridade Social para esse pblico, buscando ainda identificar a presena do tema da dependncia nesse conjunto de iniciativas.
5.1. Marco jurdico-institucional

5.1.1. Marco jurdico
A Constituio Federal, em seu artigo 230, reconhece como dever da famlia, da sociedade e do Estado, a proteo das pessoas idosas, que deve estar orientada pela perspectiva de assegurar sua participao na vida comunitria, promover sua dignidade e seu bem-estar e garantir seu direito fundamental vida. Afirma, ainda, que a ateno aos idosos deve ser prestada, preferencialmente, em seus lares, de modo a evitar sua institucionalizao (art. 230, 1o). Cabe lembrar que, por meio dessas determinaes, foram constitucionalizados princpios consagrados no ordenamento internacional dos direitos humanos, o que coloca o Brasil em sintonia com as pactuaes internacionais em termos dos direitos dos idosos. A Constituio tambm prev iniciativas para atendimento pessoa idosa no Sistema de Seguridade Social, o qual abrange as polticas de Previdncia, Sade e Assistncia Social.109 Entre os artigos da Constituio que esto mais relacionados a esta questo, destacam-se: Art. 195. Define como ser financiado e as fontes de receita que subsidiaro o sistema de seguridade social brasileiro.
A Constituio de 1988 introduziu o conceito de Seguridade Social no Capitulo II, Ttulo VIII da Ordem Social. O Artigo 194 define Seguridade Social como um conjunto integrado de aes de iniciativa dos Poderes Pblicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos sade, previdncia e assistncia social. A proteo social deixou, assim, de ser concebida do ponto de vista trabalhista e assistencialista, adquirindo uma conotao de direito cidado.
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Captulo 5
Art. 196. Define que a sade direito de todos e dever do estado, garante o acesso universal a populao e prope aes e servios de promoo, proteo e recuperao. Art. 201. Define o sistema previdencirio e prev a cobertura face aos eventos de doena, invalidez, morte e idade avanada. Estabelece a aposentadoria no regime geral da previdncia definindo a idade, se homem 65 anos de idade e 60 anos se mulher. Reduz em 5 anos o limite para os trabalhadores rurais de ambos os sexos e para os que exercem atividades de economia familiar (produtor rural, garimpeiro e pescador artesanal).110 Art. 203. Define a poltica pblica de assistncia social a quem dela necessitar, independente de contribuio seguridade social, e tem por objetivos: proteo famlia, maternidade, infncia, adolescncia e velhice. Alm da Constituio, o Brasil conta com outro importante instrumento legal de garantia de direitos nesta rea, o Estatuto do Idoso.111 Aprovado em 2003, o estatuto trata, entre outras disposies, dos direitos fundamentais, das medidas de proteo e da poltica de atendimento ao idoso, assim como das condutas contra os idosos que constituem crimes.112 Observe-se que, dentre os direitos fundamentais dos idosos, alm do direito vida, liberdade, ao respeito e dignidade, o Estatuto do Idoso faz referncia tambm ao direito alimentao, sade, educao, cultura, ao esporte e lazer, profissionalizao e ao trabalho, previdncia social, assistncia social, habitao e ao transporte. A proteo conferida pelo Estatuto traduz-se na regulao desses direitos no que tm de especfico para os idosos, com destaque para: a prioridade de atendimento nos servios pblicos; o acesso gratuito a medicamentos; a proibio de reajuste em planos de sade por idade; o transporte urbano e interestadual gratuito; e a meia-entrada em espetculos culturais.
5.1.2. Marco poltico-institucional

Do ponto de vista do arcabouo poltico-institucional, o primeiro evento significativo na rea de proteo aos idosos aps 1988 foi o lanamento da Poltica Nacional do Idoso (PNI), em 1994.113 A PNI, de autoria do Congresso Nacional, contou, em sua elaborao, com a contribuio de amplos setores da sociedade. Esta lei fornece o marco
Existem outros critrios de aplicabilidade para a concesso da aposentadoria para as categorias de professor e servidores da administrao pblica e privada, rural e urbana, sendo regulamentados por legislao especfica. 111 Lei no 10.741, de 1o de outubro de 2003. O texto que deu origem ao Estatuto tramitou no Congresso Nacional por sete anos e envolveu vrias polmicas, muitas das quais no resolvidas at o presente. 112 O Estatuto criminalizou certas condutas contra o idoso, tais como a discriminao, o abandono e os maus-tratos, sendo tais prticas punidas com penas que variam de 2 meses a 12 anos de priso. 113 Lei no 8.842, de 4 de janeiro de 1994, regulamentada pelo Decreto no 1948, de 03 de julho de 1996.
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regulatrio que deve orientar o conjunto das polticas sociais dirigidas aos idosos, tendo definido como idosa a pessoa com 60 anos ou mais. A poltica apresenta abordagem intersetorial e interdisciplinar, com uma viso gerontolgica do processo do envelhecimento, visando a ateno integral ao idoso e a promoo de sua autonomia e plena participao na sociedade. Neste sentido, garante novas modalidades de servios e programas de ateno ao idoso e sua famlia. Para tanto, prev a organizao de Conselhos de Idosos e a participao de organizaes governamentais e no governamentais no atendimento e oferta de servios. A coordenao geral da PNI cabe, na atual estrutura do governo federal, ao Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome (MDS), que deve promover a articulao interministerial necessria implementao da poltica no que diz respeito s aes setoriais. No nvel federal, a moldura poltico-institucional na rea do idoso congrega ainda o Conselho Nacional dos Direitos do Idoso (CNDI), rgo institudo em 2002 com a misso de acompanhar e avaliar a implementao da poltica nacional na rea. Composto paritariamente por representantes governamentais e da sociedade civil, o CNDI est instalado junto Secretaria Especial dos Direitos Humanos da Presidncia da Repblica (SEDH/PR) e, desde sua criao, tem buscado estimular a coordenao entre diversas esferas de poder e do controle social para a proposio, a implementao e o acompanhamento de polticas pblicas voltadas para os idosos. Nos nveis subnacionais de governo, os conselhos de direitos dos idosos j esto instalados em todos os estados brasileiros, porm, o nmero de conselhos municipais ainda desconhecido. A seguir, apresenta-se um quadro-sntese da evoluo institucional e as principais polticas e aes governamentais para a populao idosa. Nele tambm possvel observar o amadurecimento do sistema de seguridade social, com destaque para a esfera da assistncia social.
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Captulo 5
Quadro 1. Brasil: Evoluo do quadro institucional voltado para os idosos, com destaque para leis e polticas de governo
Ano
1988 1990
Principais medidas e acontecimentos

Promulgao da Constituio Federal Criao do Sistema nico de Sade (SUS), por meio da Lei Orgnica da Sade no 8.080/90 Promulgao da Lei Orgnica de Assistncia Social (LOAS) regulamentou a Assistncia Social* Definio dos Servios de Ao Continuada (SAC) pela LOAS Promulgao da Poltica Nacional do Idoso Lei no 8.842, de 4 de janeiro Criao do Programa Sade da Famlia (Ministrio da Sade) Criao do Ministrio da Previdncia Social (MPAS) com destaque para a Secretaria de Assistncia Social (SAS) Criao do Fundo Nacional de Assistncia Social (FNAS)** Realizao da I Conferncia Nacional de Assistncia Social Criao do Fundo e do Conselho Nacional de Assistncia Social (FNAS e CNAS) Instituio do Benefcio de Prestao Continuada BPC Realizao da II Conferncia Nacional de Assistncia Social Aprovao da primeira Poltica Nacional de Assistncia Social PNAS Transformao da SAS em Secretaria de Estado de Assistncia Social (Seas) Portaria 1395/GM Poltica de Sade do Idoso Programa Valorizao e Sade do Idoso (PPA 2000-2003) Realizao da III Conferncia Nacional de Assistncia Social Criao Conselho Nacional do Idoso CNDI Criao do Ministrio da Assistncia Social (MAS) Aprovao do Estatuto do Idoso (Lei 10.741) Realizao da IV Conferncia Nacional de Assistncia Social PPA 2004/2007 Criao do Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome (MDS) Criao do Sistema nico de Assistncia Social (Suas) Aprovao da nova Poltica Nacional de Assistncia Social (Pnas) Aprovao da NOB-Suas (Nova NOB)
1993
1994
1995
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
2003
2004
2006
Aprovao da Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa Instituio da Internao Domiciliar no mbito do SUS Realizao da V Conferncia Nacional de Assistncia Social
Elaborao: Disoc/Ipea Obs: *Lei no 8.742, de 7 de dezembro de 1993. **O Decreto no 1.605, de 25 de agosto de 1995, regulamenta o Fundo Nacional de Assistncia Social, institudo pela LOAS.
110
5.2. Benefcios e servios da Seguridade Social

A Seguridade Social abrange um conjunto de aes destinadas a assegurar os direitos dos cidados relativos sade, previdncia e assistncia. Essas aes podem se dividir em servios, benefcios previdencirios (de carter contributivo) e benefcios assistenciais (de carter no contributivo). A anlise das polticas que compem a Seguridade Social aponta para a ausncia de programas especialmente dirigidos s pessoas idosas em situao de dependncia funcional, embora estejam sendo implementadas diversas iniciativas que protegem a populao idosa, como ser sucintamente descrito a seguir.
5.2.1. Benefcios monetrios

Os benefcios monetrios da Seguridade Social brasileira dividem-se entre os previdencirios e o Benefcio de Prestao Continuada (BPC), de natureza assistencial. Os dois grupos de benefcios so pagos pelo Instituto Nacional do seguro Social INSS, porm com organizao, regras de acesso e cobertura diferenciados, conforme ser apresentado. O grau de cobertura desses benefcios extremamente significativo, como demonstra a tabela 1: em 2006, quase 8 de cada 10 idosos no pas recebiam benefcios do INSS, sejam de natureza previdenciria ou assistencial.
Tabela 1. Brasil: ndice de cobertura da populao idosa que recebe benefcios previdencirios e assistenciais e populao em idade ativa filiada Previdncia Social (1992-2006)
1992 Cobertura da pop. idosa 68,8 1993 73,7 1995 76,0 1996 1997 76,3 76,1 1998 76,7 1999 77,3 2001 2002 2003 2004 77,5 77,8 78,0 77,3 2005 2006 78,6 76,8
Fonte: Ipea, Polticas Sociais: acompanhamento e anlise, n. 15, Anexo Estatstico, tabela 6.3a Elaborao: Disoc/Ipea
A expanso desses benefcios durante a dcada de 1990 levou a uma progressiva ampliao da cobertura da populao idosa pela Seguridade Social,114 com impactos expressivos na reduo das situaes de pobreza e de indigncia desta faixa etria, como visto no captulo anterior.
114
O BPC contribuiu para o aumento no grau de proteo social dos idosos no pas. Ao lado do RGPS e do Programa da Previdncia Social Rural, este benefcio concorreu para que a pobreza e a indigncia entre essa populao fosse, em 2006, um fenmeno marginal.
111
Outro aspecto que deve ser ressaltado se refere ao fato de que os benefcios monetrios pagos pela Seguridade Social so, em sua maioria, no valor de 1 salrio mnimo (SM), como pode ser observado nos dados apresentados pela tabela 2. De fato, 62,7% dos benefcios previdencirios e 99,5 % dos benefcios assistenciais pagos em 2006 tinham o valor de at 1 SM.115 Somados, os beneficirios do BPC e do RGPS que recebem at 1 SM representam 2/3 do total, sendo que o montante para pagamento de seus benefcios responde por apenas 42% do montante total despendido.
Tabela 2. Brasil: Benefcios previdencirios e assistenciais no valor de at 1 SM (dezembro de 2006)

Benefcios do Benefcios RGPS no valor assistenciais de at 1 SM no valor de at 1 SM Nmero total de benefcios previdencirios e assistenciais no valor de at 1 SM % dos benefcios no valor de at 1 SM sobre o total de benefcios pagos pelo INSS Dispndio com benefcios previdencirios e assistenciais no valor de at 1 SM % do dispndio com benefcios previdencirios e assistenciais no valor de 1 SM sobre o total do dispndio com benefcios do INSS 41,87%
13.562.187
2.924.019
16.486.206
67,03%
5.673.309.873
Fonte: Boletim Estatstica da Previdncia Social vol. 11 n. 12. Elaborao: Disoc/Ipea
A)
Previdncia Social
A Previdncia Social obrigatria para todos os trabalhadores brasileiros vinculados a contratos formais de trabalho, e visa repor sua renda nos casos de perda da capacidade de trabalho devido a riscos de doena, invalidez, maternidade, velhice ou morte. uma poltica de natureza contributiva e estrutura-se com base em trs regimes distintos: (i) Regime Geral de Previdncia Social (RGPS); (ii) Regimes Prprios de Previdncia dos Servidores Pblicos (RPPSP); e (iii) Regime Complementar Privado. O RGPS protege os trabalhadores do setor privado e os trabalhadores pblicos contratados pela via da Consolidao das Leis do Trabalho CLT. Baseado no princpio de repartio simples, o RGPS tem no Instituto Nacional do Seguro Social INSS, autarquia federal vinculada ao MPS, o rgo responsvel por sua operacionalizao,
Embora o piso constitucional seja de 1 SM, alguns pagamentos do INSS podem ter valor menor. So os casos de penses por morte divididas por grupos de familiares; auxlios-acidente, que complementam a remunerao de pessoas que perderam parte da capacidade de trabalho, mas no so invlidas; e os descontes referentes a penso alimentcia. Fonte: http://www.previdencia.gov.br/agprev/agprev_mostraNoticia Relacionadas.asp?Id=29066&ATVD=1&DN1=11/12/2007&H1=17:00&xBotao=0
115
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incluindo a concesso e a manuteno dos benefcios, que do cobertura a trabalhadores urbanos e rurais, com base em regras distintas. Os Regimes Prprios de Previdncia dos Servidores Pblicos protegem os funcionrios estatutrios (nvel federal, estadual e municipal) e militares da esfera federal. Baseados no princpio da repartio simples e, em alguns casos, de capitalizao com benefcios definidos, esses regimes so administrados pelos respectivos governos, no caso dos empregados pblicos estatutrios, e pelo governo federal no caso dos militares. Para se ter uma idia de sua abrangncia, os regimes prprios agregam cerca de 6% da Populao Economicamente Ativa PEA. Por ltimo, a Previdncia Privada tem, no Brasil, carter complementar, sendo sua adeso optativa, e sua administrao realizada por fundos de aposentadoria abertos e fechados116 e baseada na capitalizao. Ela atendia, em 2005, cerca de 3% da PEA.117 Destacam-se, em seguida, alguns aspectos do RGPS, regime que abrange o maior nmero de beneficirios da Previdncia Social e aproximadamente 50% da PEA brasileira. a) critrios de elegibilidade do RGPS O Ministrio da Previdncia Social (MPS) formula e acompanha a poltica previdenciria do RGPS. Esse regime atende aos trabalhadores que contribuem para o sistema, alm dos trabalhadores rurais em economia familiar, chamados segurados especiais, segundo regras especficas. O primeiro grupo inclui diversas categorias de beneficirios que respondem por alquotas de contribuio especficas, assim como regras prprias de acesso a benefcios: empregados, contribuintes individuais, trabalhadores avulsos, empregados domsticos, e segurados facultativos (sem renda prpria, mas que optam por contribuir para a Previdncia Social). Para o grupo de idosos, os principais benefcios pagos pelo RGPS so as aposentadorias (por tempo de contribuio, idade ou invalidez) e as penses por morte. A aposentadoria por idade , por definio, um benefcio para atender especificamente aos idosos, visando cobrir o risco clssico de perda da capacidade laboral conseqente da velhice. devida aos indivduos que completam 65 anos, se homens, ou 60 anos, se mulheres, no meio urbano, desde que tenham pelo menos 180 contribuies mensais.118 So elegveis para o benefcio de aposentadoria por tempo de contribuio os indivduos que contriburam para o sistema por no mnimo 35 anos, se homem, ou
Os primeiros (abertos) podem ser adquiridos por qualquer pessoa e so oferecidos por bancos e seguradoras as chamadas entidades abertas de previdncia complementar (EAPC). Os planos fechados, ou fundos de penso, so destinados apenas para funcionrios de uma empresa ou grupo de empresas patrocinadoras do plano, e aos associados ou membros de pessoas jurdicas de carter profissional, classista ou setorial. 117 Cabe lembrar que, em 2004, apenas 0,5% da populao ocupada no Brasil contribua exclusivamente para a previdncia privada. Ver a respeito o Boletim de Polticas Sociais n. 12; PP. 37 e 38. 118 Para os segurados inscritos nos sistema de previdncia at 24 de julho de 1991, h uma tabela progressiva de carncia que pode ser visualizada em <http://www.previdencia.gov.br/pg_secundarias/ beneficios_02_01.asp>.
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Captulo 5
por 30 anos, no caso das mulheres. A aposentadoria por invalidez cobre o indivduo que, estando ou no em gozo do auxlio-doena,119 seja considerado incapaz e insusceptvel de reabilitao para o trabalho. A Previdncia Rural beneficia o chamado segurado especial, que tem sua insero previdenciria regida por regras diferenciadas: no depende de cotizao financeira obrigatria, mas sim de comprovao de insero na atividade de produo rural. So considerados segurados especiais o produtor, parceiro, meeiro e o arrendatrio rural, o garimpeiro e o pescador artesanal, bem como respectivos cnjuges que exeram suas atividades em regime de economia familiar sem empregados permanentes (art. 194, 8o, Constituio Federal de 1988). Como no h vnculo contributivo clssico para este grupo, a determinao do valor do benefcio de aposentadoria, penso por morte, auxlio-doena ou auxlio maternidade segue o princpio do modelo universal, com benefcio de valor constante a 1 SM. Os benefcios garantidos so: aposentadorias por idade e invalidez; penses para dependentes; salrio maternidade; auxilio doena e abono anual. b) cobertura previdenciria possvel observar na tabela 3 que o nmero de benefcios previdencirios de at 1 SM pagos em dezembro de 2006 correspondia a 62,6% do total de benefcios do RGPS. Entretanto, para pagar os 37,4% dos benefcios restantes utiliza-se 62,8% do valor consumido com benefcios previdencirios.
Tabela 3. Brasil: Nmeros e Dispndios com Benefcios Previdencirios Dezembro de 2006

Benefcios do Benefcios do RGPS no valor RGPS no valor de at 1 SM* de at 2 SM Nmero total Dispndio com de benefcios benefcios previdencirios previdencirios no valor de at de 1 SM (R$) 21.644.885 4.650.665.391 Dispndio com o total dos benefcios previdencirios (R$) 12.504.769.388 % do dispndio dos benefcios no valor de at 1 SM sobre o total dos previdencirios 37,19%
13.562.187
16.806.552
Fonte: Boletim Estatstico da Previdncia Social vol 11 n. 12. Elaborao: Disoc/Ipea Obs: * Eram 549,9 mil os benefcios com valor at 1 SM.
O auxlio-doena um benefcio concedido ao segurado impedido de trabalhar por doena ou acidente por mais de 15 dias consecutivos. Para ter direito ao benefcio, o trabalhador tem de contribuir para a Previdncia Social por, no mnimo, 12 meses. Esse prazo no ser exigido em caso de acidente de qualquer natureza (por acidente de trabalho ou fora do trabalho). Fonte: <http://www.previdenciasocial.gov.br/ pg_secundarias/beneficios_06.asp >
119
114
O grau de cobertura da Previdncia Social brasileira, com exceo dos segurados especiais, depende significativamente do comportamento do mercado de trabalho. O aumento do emprego formal ou do desemprego tem impacto direto no nmero de segurados do sistema. A tabela 4 apresenta a proporo da PEA que est coberta pela Previdncia Social. Em 2005, 55,6% da PEA eram segurados, considerando-se aqui tanto os contribuintes como os segurados especiais. Os no-segurados chegavam, assim, a 44,4% da PEA, com expressiva presena dos grupos de empregados sem carteira e de desempregados.
Tabela 4. Brasil: Participao de Segurados e No-Segurados da Previdncia na PEA, 2005 (*)

2005 Segurados Segurados contribuintes Empregado com carteira (inclusive domstico) Empregado sem carteira (inclusive domstico) Autnomos contribuintes Funcionrio pblico (inclusive militares) Empregador contribuinte Sub-total 1 Segurados especiais potenciais (**) Sub-total 2 No-segurados Desempregados Desemprego Aberto Desemprego Oculto por trabalho precrio(***) Autnomos no contribuintes e no agrcolas Empregado sem Carteira e no-contribuinte Rural Urbano Empregador no contribuinte Sub-total 3
o
33,05 2,42 2,95 5,99 2,29 46,7 8,92 55,62 13,54 9,76 3,78 13,24 16,17 3,41 12,76 1,41 44,36
Fonte: Ipea/ Polticas Sociais: acompanhamento e anlise, n 13. Elaborao: Disoc/Ipea (*) A populao economicamente ativa considerada corresponde a: homens com idade entre 16 e 59 anos e mulheres com idade entre 16 e 54 anos, que estavam ocupados e/ou procuraram ocupao na semana de referncia. (**) Foram considerados Segurados Especiais Potenciais os homens com idade entre 16 e 59 anos e as mulheres com idade entre 16 e 54 anos que, na semana de referncia, eram (1) Autnomos no-contribuintes em atividades agrcolas, (2) Trabalhador no-remunerado (***) Ocupados que no contribuam a previdncia e que procuraram emprego na semana de referncia, excludos os segurados especiais.
115
Captulo 5
Deve-se considerar que parte importante da PEA no-segurada composta por trabalhadores com baixos rendimentos. Este grupo tende a se constituir pblico-potencial do benefcio assistencial. Efetivamente, a ausncia de proteo social dos trabalhadores por parte do regime previdencirio tende a ser uma fonte de presso para os benefcios assistenciais, num processo que se configura particularmente grave na medida em que a precarizao das relaes de trabalho, observadas desde os anos 1990 e revertidas somente nos ltimos anos, refletiu-se numa queda da populao filiada Previdncia Social. Neste contexto, a incluso previdenciria continua sendo um desafio e uma meta para a poltica social no pas.
B)
O Benefcio de Prestao Continuada da Assistncia Social BPC
A Constituio Federal, em seu artigo 203, inciso V, instituiu, no mbito da Assistncia Social, o direito ao Benefcio de Prestao Continuada (BPC).120 A Carta Magna indicou, de maneira genrica, que tal benefcio seria dirigido s pessoas idosas ou com deficincia que no possussem meios de prover a prpria manuteno e nem de t-la provida pela famlia, alm de fixar o valor do BPC em 1 SM mensal. Foi a Lei Orgnica de Assistncia Social (Lei no 8.742/1993) que determinou a renda mensal familiar per capita inferior a 1/4 do SM como a que indicaria a incapacidade para prover a manuteno da pessoa idosa ou com deficincia. O BPC foi implementado em janeiro de 1996 aps a publicao do Decreto no 1.744/1995, e a criao, no mesmo ano, do Fundo Nacional de Assistncia Social (FNAS). Atualmente o benefcio regido pelo Decreto 6.214/2007 e faz parte das aes de proteo social bsica no mbito do Sistema nico de Assistncia Social (Suas). O BPC gerenciado pelo Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome (MDS), por meio da Secretaria Nacional de Assistncia Social (SNAS), tambm responsvel por seu acompanhamento e avaliao. Compete ao Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) sua operacionalizao. O financiamento realizado por meio dos recursos do FNAS. a) critrios de elegibilidade para o BPC O acesso ao BPC pelas pessoas idosas est condicionado a dois critrios de elegibilidade: idade e renda. No que diz respeito idade de acesso, desde sua regulamentao, o BPC passou por duas mudanas. Entre 1996 e 1998, a idade para
Com a implementao do BPC, em janeiro de 1996, a antiga Renda Mensal Vitalcia (RMV) foi extinta. A RMV foi criada em 1974 para o atendimento de invlidos ou idosos de 70 anos ou mais que tivessem efetuado um mnimo de doze contribuies Previdncia Social ao longo de sua vida, mas no tivessem cumprido as regras de acesso aposentadoria e nem tivessem condies de garantir sua sobrevivncia. Desde janeiro de 1996 no so liberadas novas concesses, mantendo-se somente o pagamento do estoque de beneficirios existentes naquela data.
120
116
recebimento do benefcio manteve-se em 70 anos. Em 1998, ela foi alterada para 67 anos. Com a promulgao do Estatuto do Idoso (Lei no 10.741/2003), altera-se novamente a idade mnima, que fixada em 65 anos ou mais. Esta ltima alterao passou a vigorar a partir de janeiro de 2004. No que diz respeito ao critrio da renda, o Estatuto do Idoso flexibiliza a regra at ento em vigor, determinando que o benefcio j emitido a qualquer pessoa idosa da famlia no ser computado para fins do clculo da renda familiar per capita para concesso de outro igual. Dessa forma, passa a ser viabilizado o atendimento a mais de um beneficirio idoso do BPC na mesma famlia.
Quadro 2. Brasil: Critrios de elegibilidade para o BPC/Pessoas idosas (2007)

IDADE: Contar com 65 (sessenta e cinco) anos de idade ou mais. RENDA: Renda mensal bruta familiar, dividida pelo nmero de seus integrantes, inferior a 1/4 SM. Fonte: Decreto no 6.214/2007.
No caso das pessoas com deficincia, o Decreto no 6.214/2007 prev que o acesso ao benefcio depende de avaliao mdica e social da deficincia e do grau de incapacidade, 121 com base nos princpios da Classificao Internacional de Funcionalidades, Incapacidade e Sade CIF, e do mesmo critrio de renda fixado para o caso da categoria das pessoas idosas, como apontado no quadro a seguir:
Quadro 3. Brasil: Critrios de elegibilidade para o BPC/Pessoas com deficincia (2007)

CONDIO: Ser avaliada como pessoa com deficincia incapacitante para a vida independente e para o trabalho. RENDA: Renda mensal bruta familiar, dividida pelo nmero de seus integrantes, inferior a um quarto do SM. Fonte: Decreto no 6.214/2007.
121 Conforme determina o Decreto de 6.214/2007, a avaliao mdica da deficincia e do grau de incapacidade considerar as deficincias nas funes e nas estruturas do corpo, e a avaliao social considerar os fatores ambientais, sociais e pessoais, e ambas consideraro a limitao do desempenho de atividades e a restrio da participao social, segundo suas especificidades.
117
Captulo 5
Cabe destacar, no entanto, que a caracterizao da deficincia, bem como sua avaliao para fins de concesso do BPC, tem sido, desde a implementao do benefcio em 1996 objeto de debate e controvrsias. Quando de sua aprovao, a Loas delineou o conceito de pessoa com deficincia como aquela incapacitada para vida independente e para o trabalho, a ser comprovada por meio de avaliao realizada por equipe multiprofissional do Sistema nico de Sade ou do INSS. Em 1995, o Decreto no 1.744, trouxe uma alterao significativa quanto a esse conceito. Com uma interpretao mais restritiva, estabeleceu que a incapacidade para vida independente e para o trabalho deveria ser o resultado de anomalias ou leses irreversveis que impedissem o desempenho das atividades da vida diria e do trabalho.122 Uma vez que o Brasil no possui metodologia unificada para a classificao de deficincias e avaliao de incapacidades,123 a nova definio passou a gerar uma acentuada heterogeneidade nas avaliaes das pessoas com deficincia pela percia mdica. A Medida Provisria no 1.473/1997, convertida na Lei no 9.720/1998 passou a estabelecer que a avaliao mdica, que at ento vinha sendo executadas pelo SUS, seria de responsabilidade especfica dos servios de percia mdica do INSS. O Decreto no 6.214/2007 tenta enfrentar as dificuldades identificadas trazendo importantes avanos quanto ao arcabouo conceitual para caracterizao da deficincia. A incapacidade passa deve ser entendida como um fenmeno multidimensional, composto pela limitao do desempenho de atividade e restrio da participao, com reduo efetiva da capacidade de incluso social, em correspondncia interao entre a pessoa com deficincia e seu ambiente fsico e social. Tal definio, adequada classificao proposta pela Organizao Mundial de Sade (OMS), reflete a idia de que deficincia resultado de uma complexa interao entre corpo, habilidades e meio ambiente. O novo formato da avaliao de deficincia, previsto pelo decreto de 2007, passa a ser composto por uma avaliao mdica e uma avaliao social, conjugando a anlise das limitaes na estrutura e funes do corpo com o efeito dos fatores ambientais e sociais na limitao do desempenho de atividades. O decreto de 2007 previu ainda o prazo at 31 de julho de 2008 para implantao, pelo MDS e pelo INSS, do novo modelo avaliativo.
122 Ao inserir a irreversibilidade da leso ou anomalia como sinnimo de incapacidade de vida independente, o no desempenho das atividades de vida diria, o Decreto de 1995 operou significativa restrio do conceito de pessoa com deficincia. 123 A partir de agosto de 1997, o INSS passou a editar sistematicamente orientaes internas que estabeleciam procedimentos a serem adotados pela rea de benefcios nos processos de concesso, manuteno e reviso do direito ao BPC. Foram ainda definidos parmetros para avaliao da deficincia com a criao do instrumento denominado Avaliemos. Embora a aplicao de tal instrumento tenha sido indicada no processo de avaliao da percia mdica, sua utilizao no se deu de maneira uniforme. Em decorrncia disto, muitas pessoas com deficincia atendidas nos primeiros anos tiveram seus benefcios cessados em processos de reviso mdica pericial, ao mesmo tempo que outras passaram a ter suas solicitaes de benefcios indeferidas, pois embora incapazes para o trabalho, no eram consideradas incapazes para a vida independente. Essa problemtica provocou, nos anos seguintes, a proposio de diversas Aes Civis Pblicas no sentido de garantir o direito de acesso das pessoas com deficincia ao benefcio.
118
b) procedimentos para obteno do BPC Para obteno do BPC, a pessoa idosa ou com deficincia deve procurar a agncia da previdncia social mais prxima de sua casa e solicitar o benefcio. Alm de satisfazer os critrios de elegibilidade indicados anteriormente, a habilitao ao benefcio depender da apresentao de requerimento, preferencialmente pelo requerente, juntamente com um conjunto documentos comprobatrios. O quadro 4 aponta as principais instrues para solicitar o BPC:
Quadro 4. Brasil: Instrues para solicitar o BPC

1. O requerimento ser feito em formulrio prprio, devendo ser assinado pelo requerente ou procurador, tutor ou curador. 2. Declarar, em formulrio prprio, a composio do grupo familiar e comprovar renda inferior a 1/4 SM mensal por pessoa da famlia. 3. No caso das pessoas idosas, comprovar a idade mnima de 65 anos. 4. No caso das pessoas com deficincia, ter a sua condio de incapacidade para a vida independente e para o trabalho atestada pela percia mdica do INSS e por avaliao social. 6. O requerimento, acompanhado da documentao, dever ser entregue ao INSS ou nos locais autorizados. Fonte: Departamento de Benefcios Assistenciais, MDS Elaborao: Disoc/Ipea
Destaca-se aqui que, para o clculo da renda familiar, o conceito de famlia utilizado para concesso do BPC considera os seguintes membros, desde que vivam sob o mesmo teto: (i) (ii) o requerente, o cnjuge, a companheira, o companheiro e o filho no emancipado, de qualquer condio, menor de 21 anos ou invlido; os pais; e
(iii) o irmo no emancipado, de qualquer condio, menor de 21 anos ou invlido. Segundo o Decreto no 6.214/2007, o enteado e o menor tutelado equiparam-se a filho mediante comprovao de dependncia econmica e desde que no possuam bens suficientes para o prprio sustento e educao. Na hiptese de no comprovao das condies exigidas, o benefcio ser indeferido, tendo o requerente direito interposio de recurso Junta de Recursos do Conselho de Recursos da Previdncia Social, no prazo de trinta dias, a contar do recebimento da comunicao. 119
Captulo 5
c) gesto do BPC O Benefcio gerido pelo Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome (MDS) a quem compete sua gesto, acompanhamento e avaliao. A operacionalizao fica a cargo do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS). Os recursos para custeio do BPC provm do Fundo Nacional de Assistncia Social (FNAS).124 De acordo com as diretrizes do Sistema nico da Assistncia Social (SUAS), as secretarias estaduais, do Distrito Federal e municipais, ou congneres, tm a competncia de acompanhar a prestao do benefcio nas suas respectivas esferas de governo, promovendo aes que garantam a articulao do benefcio com os programas e servios assistenciais voltados ao idoso e pessoa com deficincia, atendendo ao disposto no pargrafo 2o do artigo 24 da Loas. Alm disso, segundo a NOB/Suas, municpios e Estados devem prestar ateno e realizar um acompanhamento dos beneficirios e suas famlias e participar do monitoramento e avaliao do benefcio, integrando-o poltica de Assistncia Social. d) evoluo dos benefcios No grfico 1 possvel observar a evoluo dos benefcios acumulados ao longo destes onze anos da concesso do BPC. Desde sua implementao, em janeiro de 1996, houve um importante acrscimo no pblico atendido. Ao final do primeiro ano de operao, em 1996, o programa contava com cerca de 346 mil beneficirios, dentre os quais cerca de 304 mil eram pessoas com deficincia e cerca de 42 mil eram idosos. O baixo ndice de cobertura aos idosos nos primeiros anos do BPC pode ser explicado em razo da idade mnima para concesso do benefcio estar fixada em 70 anos. Com a primeira reduo da idade para 67 anos, realizada em 1998 e, sobretudo, aps a segunda reduo em 2003 para 65 anos, observou-se uma significativa expanso de benefcios emitidos a este segmento. Em dezembro de 2007, foram 2.680.823 milhes de pessoas atendidas 1.295.716 idosos e 1.385.107 pessoas com deficincia. Cabe lembrar que, se forem somados ao BPC o estoque de beneficirios da Renda Mensal Vitalcia (RMV), os benefcios hoje sob responsabilidade da assistncia social chegam a atender 3.080.821 pessoas. Quanto s pessoas com deficincia, entre os beneficiados, no ano de 2007, parte significativa (aproximadamente 46%) corresponde a crianas, adolescentes e jovens de at 29 anos.
124
Em 2005, o pagamento do BPC e o pagamento da RMV representaram 88,2% da execuo oramentria do FNAS.
120
Grfico 1. Brasil: Evoluo de benefcios emitidos pelo BPC Loas no perodo de 1996 a 2007
3.000.000
2.500.000
2.000.000
1.500.000
PCD Idoso Total
1.000.000
500.000
0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Fonte: MDS Elaborao: Disoc/Ipea
Os recursos investidos em 2007 no pagamento dos benefcios do BPC para o segmento dos idosos foram de aproximadamente 5,6 bilhes de reais. Se somado ao nmero de pessoas com deficincia, essa cifra sobe para 11,5 bilhes. O BPC passa por um processo de reviso a cada dois anos de sua concesso para que seja verificada a manuteno ou no das condies que deram origem ao benefcio. Do total da populao idosa do pas, estimada em 17,6 milhes em 2005, o BPC atende 6,3%.125 Cabe lembrar que o BPC, apesar de estar disponvel para qualquer regio do pas, atende predominantemente a rea urbana. A clientela rural potencial deste benefcio parece estar sendo atendida, em grande parte, pela Previdncia Rural, que alcanou cobertura praticamente universal no campo. e) condies de vida dos beneficirios do BPC Dados coletados no processo de reviso do BPC realizado em 2002126 apontam que 59% dos idosos beneficiados e 71% das pessoas com deficincia beneficiadas no eram alfabetizadas.
Projeto: Pessoas Idosas, dependncia e servios sociais. Diagnstico Brasil, Julho 2006. O BPC deve ser revisto a cada dois anos, para avaliao da continuidade das condies que lhe deram origem, conforme dispe o art. 21 da Loas. O MDS realiza convnios com o INSS e com as Secretarias Estaduais e Municipais de Assistncia Social mediante os quais repassa recursos via Fundo Nacional de Assistncia Social/FNAS para o acompanhamento e a avaliao da prestao do benefcio, nas suas respectivas esferas de governo.
126 125
121
Captulo 5
Tabela 5. Brasil: Modalidade de convivncia familiar dos beneficirios do BPC

Convivncia Convive com a famlia Independente e vive s Vive em instituies Fonte: MDS, 2005 Elaborao: Disoc/Ipea % de pessoas com deficincia 86 10 4 % de pessoas idosas 60 33 7
Com relao ao convvio em famlia, este maior entre as pessoas com deficincia. A maior parte deles, 86%, est com suas famlias. No caso das pessoas idosas esse percentual de 60%. O ndice de pessoas vivendo em instituies baixo em ambos os casos, com 7% para pessoas idosas e 4% das pessoas com deficincia.
Tabela 6. Brasil: Distribuio dos beneficirios do BPC por escolaridade

Grau de escolaridade No alfabetizado 1o grau incompleto/completo % pessoas com deficincia 71 27 2 0 % pessoas idosas 59 36 5 0
2o grau incompleto/completo 3o grau incompleto/ completo Fonte: MDS, 2005. Elaborao: Disoc/Ipea
Ademais, o BPC tambm modifica a vida de seus beneficirios, pois 44% das pessoas com deficincia e 46% dos idosos afirmam que o recebimento desta renda contribuiu para o sustento da famlia. Alm disso, eles avaliam que a qualidade de vida tambm foi impactada positivamente, indicao feita por 27 % das pessoas com deficincia e 22% das pessoas idosas.
122
Tabela 7. Brasil: Avaliao pessoal do BPC pelos usurios

Mudanas verificadas aps a obteno do BPC Contribuiu para o sustento familiar Freqentou atendimento Melhorou a qualidade de vida Adquiriu bens Participou de atividades sociais Atividades ocupacionais Fonte: MDS, 2005. Elaborao: Disoc/Ipea % pessoas com deficincia 44 19 27 4 4 2 % de pessoas idosas 46 22 22 5 4 2
Com relao utilizao do benefcio, a alimentao o item priorizado, como pode ser visto na tabela 8, seguido pela compra de medicamentos e de vesturio, conforme a tabela seguinte.
Tabela 8. Brasil: Prioridade no uso do dinheiro do BPC

Prioridades no uso do dinheiro Alimentao Medicamentos Vesturio Tratamento e reabilitao Despesas com moradia Atividades de gerao de renda Fonte: MDS, 2005. Elaborao: Disoc/Ipea % de pessoas com deficincia 32 25 17 15 11 1 % de pessoas idosas 30 26 19 16 8 1
Traado o panorama geral de criao e implementao do BPC, vale ressaltar a sua importncia na garantia da proteo social a grupos vulnerveis em situao de extrema pobreza. Com o benefcio, as pessoas idosas em situao de indigncia so, hoje, objeto de garantia de renda e de melhoria significativa em sua situao social.
123
Captulo 5
5.2.2. Servios de Cuidados
A)
Servios assistenciais
Os servios assistenciais so aes da rede de proteo da assistncia social, definidos pela Loas como atividades continuadas que visam a melhoria de vida da populao e cujas aes, voltadas para as necessidades bsicas, observem os objetivos, princpios e diretrizes estabelecidos na lei.127 At 2005, esses servios eram financiados, na esfera federal, pela modalidade de Servios de Ao Continuada (SAC). Os SAC se estruturavam de acordo com o segmento da populao a ser atendida: idosos, crianas, adolescentes e pessoas com deficincia, e sua execuo estava sob a responsabilidade dos estados e municpios (diretamente ou por intermdio de entidades sem fins lucrativos). A modalidade SAC financiava uma rede de atendimento em creches, pr-escolas, abrigos, instituies de assistncia a pessoas com deficincia e idosos. O governo federal transferia recursos para os fundos municipais aps assinatura de convnios junto s prefeituras e estas ficavam responsveis pelos repasses s entidades prestadoras dos servios, assim como pelo acompanhamento e fiscalizao dos servios prestados.128 Neste contexto, o SAC para a pessoa idosa (que fazia parte do programa Proteo Social ao Idoso) era oferecido em vrias modalidades, como por exemplo: grupos e centros de convivncia; centros-dia; instituies de longa permanncia129 ou casaslares. O nmero de atendimentos financiados com recursos federais era, entretanto, bastante limitado, variando entre 1999 e 2005 conforme demonstrado na tabela a seguir. Tabela 9. Brasil: Capacidade de atendimentos dos Servios de Ao Continuada (SAC) para idosos financiada com recursos federais 1999-2005
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Variao 1999-2005 26,8%
Servios de Ateno Continuada (SAC) 264.909 290.532 301.011 306.343 332.188 332.188 335.900 ao Idoso
Fontes: Sobre os servios para crianas, idosos e deficientes, para os anos 1999 a 2003, dados apresentados no relatrio Anlise comparativa de programas de proteo social, MDS, abril de 2004; para o ano de 2004, informaes coletadas junto ao MDS. Elaborao: Disoc/Ipea Lei Orgnica de Assistncia Social Lei no 8.742, de 07.12.1993. Cabe lembrar que os municpios detm, no modelo jurdico brasileiro, autonomia para mobilizar seus prprios mecanismos de financiamento rede de servios em seu territrio por meio dos Fundos Municipais de Assistncia Social. 129 Instituies de longa permanncia para idosos so instituies governamentais ou no governamentais, de carter residencial, destinada a domiclio coletivo de pessoas com idade igual ou superior a 60 anos, com ou sem suporte familiar, em condio de liberdade e dignidade e cidadania. Fonte: http://www.ensp.fiocruz.br/eventos_novo/dados/arq368.ppt
128 127
124
Aprovada em 2005, a NOB-Suas promoveu diversas mudanas no campo regulao de atribuies das esferas de governo e instituiu pisos de financiamento, garantindo o repasse regular e automtico de recursos federais para Estados e municpios assentada em critrios de partilha pactuados e baseados em indicadores e fortalecendo, dessa forma, a autonomia das esferas de governo na determinao de seus planos de ao. A normativa deu incio a um novo padro de operacionalizao da poltica, reafirmando a primazia da regulao estatal e pautando a oferta de servios por nveis de complexidade. A proteo social sob responsabilidade da Assistncia Social passou a organizar-se em Proteo Social Bsica (PSB) e Proteo Social Especial (PSE). A PSB engloba um conjunto de atividades, na maior parte das vezes, realizadas por meio dos Centros de Referncia em Assistncia Social Cras, que visam atender as famlias em situao de pobreza e vulnerabilidade, proporcionando aes de socializao, gerao de renda, aes comunitrias e desenvolvimento de potencialidades. possvel mencionar ainda os servios destinados a pblicos especficos como as crianas, jovens, idosos e pessoas com deficincia. tambm dentro da PSB que o governo federal disponibiliza o BPC, pretendendo ampliar o atendimento deste pblico nas aes de promoo de aquisies e sociabilidade. Por sua vez, a PSE atua em situaes de mdia e alta complexidade. Entre os servios de mdia complexidade possvel destacar os cuidados domiciliares com idosos e pessoas com deficincia, os servios dirigidos a jovens em liberdade assistida, bem como aqueles de orientao e apoio sociofamiliar e o planto social. As unidades de atendimento neste nvel de proteo so chamadas de Centros de Referncia Especializados de Assistncia Social Creas. No mbito da proteo de alta complexidade, esto contempladas as demandas de acolhimento realizadas por instituies nas modalidades de abrigos, casas de passagem, albergues e instituies de longa permanncia. Neste novo contexto, a proteo social ofertada pela Assistncia Social passa a contar com equipamentos pblicos responsveis por prestarem servios diretamente populao, assim como por se articularem e atuarem como coordenadores a rede de servios pblicos e privados da assistncia social em seu territrio. Tem ainda como funo articular-se com outras polticas visando o atendimento desta populao. a) Proteo Social Bsica No mbito da Proteo Social Bsica, as pessoas idosas podem ser atendidas a partir de um trabalho desenvolvido com suas famlias e por intermdio, especialmente, de entrevistas, grupos e centros de convivncia. As famlias dos beneficirios do BPC so consideradas prioritrias para o acompanhamento desta proteo. Para os idosos, os Centros de Referncia em Assistncia Social (Cras) devem ofertar espaos de convvio, com garantia de acessibilidade, e o objetivo de promoo de 125
Captulo 5
autoconhecimento quanto condio de vida, relao familiar e de vizinhana, favorecendo um processo de envelhecimento ativo, saudvel, a motivao para novos projetos de vida e a preveno ao isolamento e ao asilamento.130
Tabela 10. Brasil: Nmero de Centros de Referncia da Assistncia Social apoiados com financiamento federal (2003-2006)
2003 CRAS
Fonte: MDS Elaborao: Disoc/Ipea
2004 901
2005 1.980
2006 3.248
452
Segundo a Poltica Nacional de Assistncia Social (Pnas), nesse nvel de proteo, os servios tambm podem ser ofertados, no territrio de abrangncia dos Cras, por entidades e organizaes socioassistenciais integrantes da rede do municpio. b) Proteo Social Especial Visando atender s pessoas e famlias em situao de risco cujos direitos tenham sido violados e/ou tenha ocorrido rompimento de laos familiares e comunitrios, os servios de proteo social especial devem possibilitar a reconstruo de vnculos familiares e sociais, possibilitar a conquista de maior grau de independncia familiar e social e ampliar a capacidade de enfrentar os revezes da vida pessoal e social. A proteo social prestada pessoa idosa por intermdio da PSE organiza-se, hoje, basicamente por meio de servios especficos. So eles: No mbito da mdia complexidade, operam duas modalidades de atendimento: os centros-dia e o atendimento domiciliar, que proporcionam: (i) orientao s famlias sobre novas maneiras de lidar com as dificuldades ou limitaes que podem emergir nesta etapa do ciclo vital; (ii) potencializao das capacidades e habilidades da pessoa idosa; (iii) permanncia da pessoa idosa em sua prpria residncia, com melhora da qualidade de vida; e (iv) apoio s famlias no cuidado das pessoas idosas.131 No mbito da alta complexidade, os servios implicam na garantia de acolhida e abrigamento do idoso, onde se incluem as seguintes modalidades: abrigos (ou instituies de longa permanncia), residncia em famlia acolhedora, repblicas e casas-lares. Elas devem proporcionar (i) convivncia familiar e comunitria, sendo vedadas prticas segregacionistas e restritivas de liberdade; (ii) reconhecimento dos diferentes graus de autonomia e independncia dos idosos; (iii) promoo do acesso das pessoas acolhidas aos servios sociais
130 131
Ver MDS (2006), p. 57. http://www.mds.gov.br/suas/guia_protecao
126
existentes; (iv) instalaes fsicas adaptadas e/ou adequadas de acordo com as necessidades e em observncia s normas de acessibilidade; (v) recursos humanos suficientes e capacitados para os diversos tipos de atendimento; (vi) respeito ao direito autodeterminao, incluso social e liberdade; (vii) atendimento personalizado e com padres de dignidade; e (viii) priorizao de utilizao dos equipamentos e servios da comunidade. 132 Dados do Suplemento da Pesquisa de Informaes Bsicas Municipais (Munic), realizada em 2005 pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), permitiram conhecer as atividades desenvolvidas pelos municpios brasileiros no mbito da assistncia social, inclusive aquelas que podem ser usufrudas pela populao idosa. A respeito das modalidades de atendimento ofertadas no nvel de alta complexidade da PSE que tem sido ofertados a esse pblico pelos municpios (incluindo os casos de entidades que atuavam em parceria com o poder pblico por meio de convnios), os asilos e abrigos so os mais presentes, encontrados em 26,8% e 20,5% dos municpios, respectivamente. Pouco mais de 13% dos municpios brasileiros contam com as modalidades de atendimento em centro-dia e casa-lar. A porcentagem de municpios que oferecem as modalidades famlia acolhedora e repblica ainda mais baixa, no alcanando 5% do territrio brasileiro. O grfico 2 mostra que, quando comparadas s demais, as modalidades de atendimento de alta complexidade que teriam como principal pblico a populao idosa ainda so escassas frente a uma demanda que vem crescendo a cada dia.
Grfico 2
Ranking das modalidades de atendimento oferecidas pelos municpios
Repblica Famlia acolhedora Moradia provisria Casa de acolhida Albergue Centro de juventude Casa lar Centro dia Centro de atendimento ao adolescente em conflito com a lei Abrigo Asilo Centro de mltiplo uso Centro de gerao de emprego e renda/profissionalizante Centro de atendimento pessoa com deficincia Centro de convivncia Centro de atendimento s famlias Planto social ou familiar Centro de atendimento criana e ao adolescente 3,5% 4,1% 5,7% 8,0% 8,7% 11,9% 13,1% 13,9% 17,4% 20,5% 26,8% 34,1% 34,9% 36,0% 41,3% 47,6% 52,4% 54,9%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
Fonte: IBGE/Munic 2005 Elaborao: Disoc/Ipea

132
Idem.
127
Captulo 5
A mesma pesquisa levantou informaes no somente sobre as modalidades de atendimento, mas tambm sobre os servios oferecidos. No caso dos servios ofertados, um dos que mais tem atingido a populao idosa dentro da assistncia social o atendimento domiciliar, que, de acordo com a Munic 2005, est presente em 77,8% dos municpios. No entanto, cabe ressaltar que, em que pese a sua presena em grande parte dos municpios brasileiros, as estimativas de cobertura desses servios apontam para um percentual bastante limitado de idosos beneficiados.
B)
Ateno sade
A Constituio de 1998 garantiu o direito universal e integral sade no Brasil. Esta conquista foi consolidada com a criao do Sistema nico de Sade (SUS), por meio da Lei Orgnica da Sade (Lei no 8.080/1990). Por esse direito, entende-se o acesso universal e equnime a servios e aes de promoo, proteo e recuperao da sade, garantindo a integralidade da ateno, indo ao encontro das diferentes realidades e necessidades da populao e dos indivduos. Esses preceitos constitucionais encontram-se reafirmados pela Lei no 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que disps sobre a participao da comunidade na gesto do SUS e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea de sade e pelas NOB que, por sua vez, regulamentam e definem estratgias e movimentos tticos que orientam a operacionalidade do Sistema. A regulamentao do SUS estabelece princpios e direciona a implantao de um modelo de ateno sade que priorize a descentralizao, a universalidade, a integralidade da ateno, a eqidade e o controle social, ao mesmo tempo em que incorpora, em sua organizao, o princpio da territorialidade para facilitar o acesso das demandas populacionais aos servios de sade. Para reorganizao da prtica assistencial foi criado em 1994, pelo Ministrio da Sade, o Programa Sade da Famlia (PSF), tornando-se a estratgia setorial de reordenao do modelo de ateno sade, como eixo estruturante para reorganizao da prtica assistencial. Com o PSF, almejava-se imprimir nova dinmica nos servios de sade e estabelecer uma relao de vnculo com a comunidade, humanizando a prtica direcionada vigilncia na sade, na perspectiva da intersetorialidade (Brasil, 1994). Ao mesmo tempo em que se regulamentou o SUS, o Brasil se preparou para atender s crescentes demandas de sua populao idosa. A Poltica Nacional do Idoso, como j lembrado, assegurou direitos sociais s pessoas idosas, criando condies para promover sua autonomia, integrao e participao efetiva na sociedade e reafirmando o direito sade nos diversos nveis de atendimento do SUS.133
133
Lei no 8.842/94 e Decreto no 1.948/96.
128
Em dezembro de 1999, o Ministrio da Sade aprovou a Poltica Nacional de Sade do Idoso,134 cujo processo de elaborao foi acompanhado pelo Conselho Nacional de Sade,135 determinando aos rgos e entidades cujas aes estivessem relacionadas a essa poltica, que promovessem a elaborao ou readequao de seus planos, programas, projetos e atividades conforme as diretrizes e responsabilidades estabelecidas. O ponto de partida da Poltica Nacional de Sade do Idoso foi a constatao de que o principal problema que pode afetar o idoso, como conseqncia da evoluo de suas enfermidades e de seu estilo de vida, a perda de sua capacidade funcional, ou seja, a perda das habilidades fsicas e mentais necessrias para a realizao de suas atividades bsicas e instrumentais da vida diria. Em abril de 2002, o Ministrio da Sade, considerando a necessidade de gerar aes de preveno, promoo, proteo e recuperao da sade da populao idosa, em conformidade com o estabelecido na Poltica Nacional do Idoso, criou mecanismos para a organizao e implantao de Redes Estaduais de Assistncia Sade do Idoso. Nesse contexto, as secretarias de sade dos estados, do Distrito Federal e dos municpios em Gesto Plena do Sistema Municipal de Sade foram mobilizadas para, de acordo com as respectivas condies de gesto e a diviso de responsabilidades definida na Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS/2002), adotarem providncias necessrias implantao das Redes Estaduais de Assistncia Sade do Idoso. Como parte da operacionalizao das redes, foram criadas as normas para cadastramento dos Centros de Referncia em Ateno Sade do Idoso. Se verdade que a descentralizao do SUS tem permitido em alguns municpios inovaes de servios para este pblico e que a aprovao do Estatuto do Idoso promoveu a ampliao dos conhecimentos sobre envelhecimento e sade da pessoa idosa, pouco tem se efetivado em termos de aes e da oferta de servios de sade especficos para os idosos. Com base nesta constatao, em outubro de 2006, o Ministrio da Sade lanou a Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa, visando instituir efetiva prioridade em torno do tema e mobilizar as trs esferas do governo neste sentido. Essa poltica prope um novo modelo de atendimento da populao idosa baseado na perspectiva do envelhecimento promovida pela Organizao Mundial da Sade OMS, que advoga o conceito de envelhecimento ativo, no lugar da concepo de envelhecimento saudvel. No modelo anterior, o atendimento cotidiano dessa populao estava vinculado ocorrncia de doenas como hipertenso arterial, artrose, diabetes. Por sua vez, os princpios norteadores da Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa consideram trs dimenses importantes na vida da pessoa idosa: segurana, participao e sade. A primeira delas diz respeito necessidade de se criar um meio ambiente seguro, protegendo o idoso dos abusos econmicos, fsicos e psicolgicos; a segunda dimenso, a participao, aponta
134 135
Portaria do Gabinete do Ministro de Estado da Sade, no. 1.395, de 9 de dezembro de 1999. O CNS criou um Grupo de Trabalho com o objetivo de acompanhar a elaborao de Poltica.
129
Captulo 5
para a importncia de o idoso estar integrado na vida familiar, na sociedade e na comunidade, neste ltimo caso, participando nos organismos que tomam decises que podem afetar sua vida; finalmente, a terceira dimenso, a sade, diz respeito manuteno da sade funcional do idoso, em termos de cognio, comunicao e capacidade fsica. a) o PSF e os Centros de Referncia em Assistncia Sade do Idoso Os Centros de Referncia em Assistncia Sade do Idoso fazem parte, juntamente com os Hospitais Gerais, da Rede Estadual de Assistncia Sade do Idoso. A gesto dessa rede est a cargo das Secretarias de Sade dos estados, do Distrito federal e dos municpios em Gesto Plena do Sistema Municipal de Sade, de acordo com o estabelecido na NOAS/2002. Os mecanismos de organizao e implantao dessa rede foram estabelecidos pela Portaria no 702/GM, de 12 de abril de 2002. A portaria, que em 2007 passou por uma reviso, tambm quantificou o nmero de centros de referncia por estado, totalizando 74 naquele ano. Esses centros dizem respeito a um hospital que disponha de condies tcnicas, instalaes fsicas, equipamentos e recursos humanos adequados para prestar assistncia sade dos idosos, de forma integral e integrada. Deve oferecer, alm de internao hospitalar, ambulatrio especializado em sade do idoso, hospital-dia geritrico e assistncia domiciliar de mdia complexidade, e a capacidade de se constituir em referncia para a rede estadual. O Programa Sade da Famlia (PSF) considerado a estratgia de maior potencial para proporcionar a universalizao do acesso sade. Cada uma de suas unidades atua em um territrio de abrangncia definido e responsvel pelo cadastramento e acompanhamento da populao adscrita a essa rea.136 Em 1995, o PSF estava presente em 150 municpios. Este nmero subiu para 1.870 municpios em 1999. Alguns anos mais tarde, em 2002, visando a disseminao do programa nos grandes centros urbanos, foi implementado o Projeto de Expanso e Consolidao do Sade da Famlia. Em 2005, foi possvel contabilizar mais de 25 mil equipes do Sade da Famlia presentes em quase 88% dos municpios brasileiros.137
FINKELMAN (2002). A Equipe de Sade da Famlia composta, pelo menos, de 1 mdico, 1 enfermeiro, 1 auxiliar de enfermagem e 4 a 6 agentes comunitrios de sade. Outros profissionais podem ser incorporados ou constituir uma equipe complementar, como por exemplo, assistentes sociais, dentistas e psiclogos.
137
136
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Tabela 11. Proporo de municpios com Programa de Sade da Famlia implantado Brasil e Grandes Regies: 1994 2005*
Regio Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste 1994 1995 1996 1997 1998 1999 1,1 0,5 1,6 1,0 1,1 0,2 3,0 0,8 5,2 3,1 1,7 0,2 4,6 0,8 8,2 4,7 2,2 0,5 10,3 0,7 9,9 20,4 3,4 1,8 20,3 22,5 19,9 30,0 11,0 7,6 34,0 49,7 39,7 39,0 18,1 17,5 2000 56,5 62,4 61,0 59,5 41,9 58,5 2001 2002 66,3 61,0 71,3 64,6 57,1 81,2 74,8 73,1 78,6 70,1 68,7 94,8 2003 80,7 73,7 84,0 76,9 77,6 96,5 2004 83,9 78,6 88,2 79,1 82,2 93,7 2005 87,6 86,9 96,5 82,7 86,4 98,5
* Dezembro Fonte: Ministrio da Sade/Secretaria de Polticas de Sade/Departamento de Ateno Bsica. Elaborao: Disoc/Ipea Nota: O Distrito Federal est sendo contado como municpio, sendo abrangido pelo PSF a partir de 1997.
Em 2003, o Estatuto do Idoso foi elaborado com a participao de entidades de defesa dos interesses dos idosos, visando ampliar a resposta do Estado e da sociedade s necessidades da populao idosa. Entretanto, no trouxe consigo meios para financiar as aes propostas. O Captulo IV do Estatuto trata, especificamente, sobre o papel do SUS na garantia da ateno sade da pessoa idosa de forma integral, em todos os nveis de ateno. Pode-se dizer que, apesar da legislao brasileira relativa aos cuidados da populao idosa se encontrar em um estado avanado, a implementao da ateno sade para esta populao ainda no pode ser considerada como satisfatria. A vigncia do Estatuto do Idoso e seu uso como instrumento para a conquista de direitos dos idosos, a ampliao da estratgia Sade da Famlia, a insero das Redes Estaduais de Assistncia Sade do Idoso e a implementao da Poltica Nacional de Sade do Idoso so, contudo, instrumentos relevantes cujos impactos j se fazem notar. b) a Caderneta de Sade da Pessoa Idosa A partir de novembro de 2006, as pessoas com 60 anos ou mais passaram a contar com uma nova ferramenta de assistncia sade: a Caderneta de Sade da Pessoa Idosa, instituda pela Portaria no 399/GM de 22 de fevereiro de 2006, que divulga o Pacto pela Sade 2006. A caderneta visa o melhor conhecimento da populao idosa por parte das equipes de Sade da Famlia, permitindo a identificao de pessoas com algum risco de sade e com problemas de sade instalados. Esse conhecimento permitir priorizar o atendimento dessa populao. 131
Captulo 5
Para isso, a caderneta solicita dois tipos de informaes: (i) idade, tipo sanguneo, presso arterial e nvel de glicemia, que serviro para identificar em que medida o estado de sade do idoso pode ser considerado de risco; e (ii) situao familiar (por exemplo, se mora sozinho), condies para se deslocar sem ajuda e uso de remdios controlados, visando avaliar e acompanhar a situao da pessoa idosa do ponto de vista de sua independncia e autonomia. Atualmente, 5 milhes de cadernetas esto sendo distribudas, o que, segundo dados do Ministrio da Sade, corresponde a 70% da populao idosa cadastrada no Sade da Famlia. Espera-se que os municpios confeccionem as demais cadernetas, para dar cobertura ao conjunto da populao idosa. Cabe destacar que, por enquanto, as informaes levantadas a partir desses instrumentos no sero alvo de sistematizao e anlise. c) internao domiciliar A Portaria no 2.529, de 19 de outubro de 2006, criou a internao domiciliar no mbito do SUS, o que permitir s pessoas com quadros agudos, vtimas de acidente vascular cerebral, fraturas provenientes de quedas e cncer, e que no precisem ficar internadas, ter acompanhamento fora do ambiente hospitalar. No apenas as pessoas idosas tero prioridade no atendimento domiciliar, mas tambm os portadores de doenas crnico-degenerativas agudizadas, as pessoas que necessitam de cuidados paliativos e aquelas com incapacidade funcional provisria ou permanente.138 Esse atendimento domiciliar ser realizado por equipes constitudas por mdico, enfermeiro e auxiliar de enfermagem, aps alta hospitalar. Essa equipe acompanhar o paciente em sua residncia durante, no mximo, 30 dias, inclusive treinando um cuidador familiar para acompanhar o paciente. Esse programa visa a evitar re-internaes, liberar leitos dos hospitais e atender de forma humanizada a pessoa idosa, no seio da famlia. Durante o primeiro ano de implantao da poltica, o governo pretende criar pelo menos 100 equipes, o que representa investimentos mnimos da ordem de R$ 50 milhes. A expectativa formar, a mdio prazo, 500 equipes, com investimento de cerca de R$ 250 milhes. Os municpios e estados interessados em aderir internao domiciliar no SUS devero apresentar projeto ao Ministrio da Sade e preencher requisitos mnimos, como ter unidade hospitalar de referncia e populao acima de 100 mil habitantes. d) o Pacto pela Sade Em fevereiro de 2006, foi publicado, por meio da Portaria no 399/GM, o documento das Diretrizes do Pacto pela Sade, que contempla o Pacto pela Vida. Neste documento, a sade do idoso aparece como uma das seis prioridades pactuadas entre as
138
No sero atendidos pelo programa os pacientes que necessitam de ventilao mecnica, monitoramento contnuo, enfermagem intensiva, medicao complexa e tratamento cirrgico de urgncia.
132
trs esferas de governo, sendo apresentada uma srie de aes que visam, em ltima instncia, a implementao de algumas das diretrizes da Poltica Nacional de Ateno Sade do Idoso. A publicao do Pacto pela Vida, particularmente no que diz respeito sade da populao idosa, representa um avano importante. Entretanto, necessrio que o Sistema nico de Sade responda de maneira efetiva e eficaz s necessidades e demandas de sade da populao idosa brasileira. Dessa maneira, se considera que a participao da Comisso Intergestores Tripartite e do Conselho Nacional de Sade, no mbito nacional, de fundamental importncia para a discusso e formulao de estratgias de ao capazes de dar conta da heterogeneidade da populao idosa e, por conseguinte, da diversidade de questes apresentadas. Cabe destacar, por fim, que a organizao da rede do SUS a base para que as diretrizes dessa Poltica sejam plenamente alcanadas. e) ateno sade nas instituies de longa permanncia para idosos ILPIs A necessidade de estabelecer o padro mnimo de funcionamento das Instituies de Longa Permanncia para Idosos ILPIs levou, em setembro de 2005, aprovao da Resoluo de Diretoria Colegiada (RDC) no 283, pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa). Esse regulamento tcnico, que define as normas para o funcionamento das ILPI, aplicvel a toda instituio dessa natureza e deve ser adotado pelas secretarias de sade estaduais, do Distrito Federal e dos municpios.139 Cinco objetivos norteiam essa resoluo, quais sejam: (i) garantir a populao idosa internada os direitos assegurados na legislao em vigor; (ii) prevenir e reduzir os riscos sade aos quais ficam expostos os idosos residentes em instituies de longa permanncia; (iii) definir os critrios mnimos para o funcionamento e avaliao dessas instituies; (iv) estabelecer mecanismos para seu monitoramento; e (v) qualificar a prestao de servios pblicos e privados nas ILPIs. No documento so apresentadas as seguintes definies: Cuidador de Idosos: pessoa capacitada para auxiliar o idoso que apresenta limitaes na realizao de atividades da vida diria. Dependncia do Idoso: condio do indivduo que requer o auxilio de pessoas ou de equipamentos especiais para realizar atividades da vida diria. Equipamento de Auto-Ajuda: qualquer equipamento ou adaptao, utilizado para compensar ou potencializar habilidades funcionais, tais como bengala, andador, culos, aparelho auditivo e cadeira de rodas, entre outros com funo assemelhada.
139
As secretrias de sade podero adotar normas de carter suplementar para adequar as novas regras s especificidades locais.
133
Captulo 5
Indivduo autnomo aquele que detm poder decisrio e controle sobre a sua vida. Instituies de Longa Permanncia para Idosos instituies governamentais ou no governamentais, de carter residencial, destinada a domiclio coletivo de pessoas com idade igual ou superior a 60 anos, com ou sem suporte familiar, em condio de liberdade e dignidade e cidadania. A Resoluo da Anvisa tambm inovadora por apresentar uma classificao da dependncia funcional que considera trs diferentes graus, como indicado no quadro abaixo:
Quadro 5. Brasil: Classificao da dependncia Anvisa

a) Grau de Dependncia I idosos independentes, mesmo que requeiram uso de equipamentos de auto-ajuda. b) Grau de Dependncia II idosos com dependncia em at trs atividades de autocuidado para a vida diria tais como: alimentao, mobilidade, higiene; sem comprometimento cognitivo ou com alterao cognitiva controlada. c) Grau de Dependncia III idosos com dependncia que requeiram assistncia em todas as atividades de autocuidado para a vida diria e ou com comprometimento cognitivo. Fonte: Anvisa Resoluo RDC no 283, de 26 de setembro de 2005 Elaborao: Disoc/Ipea
A norma estabelece ainda critrios para nomeao do responsvel pela instituio de longa permanncia e para o cuidador que opera nestas instituies. Com relao ao primeiro, estabelece que a Instituio de Longa Permanncia para Idosos deve possuir um Responsvel Tcnico pelo servio, que responder pela instituio junto autoridade sanitria local. O Responsvel Tcnico deve possuir formao de nvel superior, e ter uma carga de trabalho mnima de 20 horas semanais. No que diz respeito os cuidadores, tambm estabelece a sua quantidade e carga de trabalho diria, segundo o grau de dependncia da pessoa idosa, conforme apontado no quadro abaixo:
Quadro 6. Brasil: Relao entre o grau de dependncia dos idosos, a quantidade de cuidadores e a carga horria de trabalho
a) Grau de Dependncia I: um cuidador para cada 20 idosos, ou frao, com carga horria de 8 horas/dia; b) Grau de Dependncia II: um cuidador para cada 10 idosos, ou frao, por turno; c) Grau de Dependncia III: um cuidador para cada 6 idosos, ou frao, por turno. Fonte: Anvisa Resoluo RDC no 283, de 26 de setembro de 2005 Elaborao: Disoc/Ipea
134
A resoluo da Anvisa tambm trata dos recursos humanos necessrios s atividades a serem desenvolvidas nas ILPIs tais como: lazer, limpeza, alimentao, lavanderia:
Quadro 7. Brasil Tipo de atividades e recursos humanos necessrios

Servios de limpeza: um profissional para cada 100m2 de rea interna ou frao por turno diariamente. Atividades de lazer: um profissional com formao de nvel superior para cada 40 idosos, com carga horria de 12 horas por semana. Servio de alimentao: um profissional para cada 20 idosos, garantindo a cobertura de dois turnos de 8 horas. Servio de lavanderia: um profissional para cada 30 idosos, ou frao, diariamente. Fonte: Anvisa Resoluo RDC no 283, de 26 de setembro de 2005 Elaborao: Disoc/Ipea
A norma no obriga a instituio a ter um profissional de sade em sua equipe, mas aponta que A instituio que possuir profissional de sade vinculado a sua equipe de trabalho, deve exigir registro desse profissional no seu respectivo Conselho de Classe. Estabelece tambm que a Instituio deve realizar atividades de educao permanente na rea de gerontologia, com objetivo de aprimorar tecnicamente os recursos humanos envolvidos na prestao de servios aos idosos. No que diz respeito infra-estrutura fsica, a norma estabelece a obrigatoriedade de atender aos requisitos de infra-estrutura fsica previstos neste Regulamento Tcnico, alm das exigncias estabelecidas em cdigos, leis ou normas pertinentes, quer na esfera federal, estadual ou municipal e, normas especficas da ABNT Associao Brasileira de Normas Tcnicas referenciadas neste Regulamento. No mbito da sade da pessoa idosa, se estabelece que a instituio deve elaborar, a cada dois anos, um Plano de Ateno Integral Sade dos residentes, em articulao com o gestor local de sade. Esse plano deve ter as seguintes caractersticas: (i) (ii) Ser compatvel com os princpios da universalizao, equidade e integralidade; Indicar os recursos de sade disponveis para cada residente, em todos os nveis de ateno, sejam eles pblicos ou privados, bem como referncias, caso se faa necessrio; Prever a ateno integral sade do idoso, abordando os aspectos de promoo, proteo e preveno; Conter informaes acerca das patologias incidentes e prevalentes nos residentes. 135
(iii) (iv)
Captulo 5
(v)
A instituio deve avaliar anualmente a implantao e efetividade das aes previstas no plano, considerando, no mnimo, os critrios de acesso, resolubilidade e humanizao. A Instituio deve comprovar, quando solicitada, a vacinao obrigatria dos residentes conforme estipulado pelo Plano Nacional de Imunizao de Ministrio da Sade.
(vi)
(vii) Cabe ao Responsvel Tcnico RT da instituio a responsabilidade pelos medicamentos em uso pelos idosos, respeitados os regulamentos de vigilncia sanitria quanto guarda e administrao, sendo vedado o estoque de medicamentos sem prescrio mdica. (viii) A instituio deve dispor de rotinas e procedimentos escritos, referente ao cuidado com o idoso. (ix) Em caso de intercorrncia medica, cabe ao RT providenciar o encaminhamento imediato do idoso ao servio de sade de referncia previsto no plano de ateno e comunicar a sua famlia ou representante legal. Para o encaminhamento, a instituio deve dispor de um servio de remoo destinado a transportar o idoso, segundo o estabelecido no Plano de Ateno Sade.
(x)
5.3. Concluso
Desde a Constituio Federal de 1988, o Brasil vem avanando no desenvolvimento de polticas pblicas e de instrumentos de ao voltados para a populao idosa, a exemplo da Poltica Nacional do Idoso (1994) e da criao do Estatuto do Idoso (2003). Em que pese a significativa expanso no grau de cobertura dos benefcios da Seguridade Social para o pblico idoso durante a dcada de 1990 e anos seguintes em 2006, cerca de 8 em cada 10 idosos brasileiros recebiam benefcios do INSS, sejam de natureza previdenciria ou assistencial a anlise das polticas de proteo social aponta para incipincia de programas especiais, voltados s pessoas idosas em situao de dependncia funcional. No entanto, importante destacar que iniciativas importantes destinadas a prover proteo aos idosos em geral vm ganhando espao. No campo dos servios assistenciais, a PNAS/2004 e a NOB-Suas/2005 estabeleceram um inovador padro de operacionalizao dos servios. No mbito da Proteo Social Bsica, as pessoas idosas podem ser atendidas, juntamente com suas famlias, por intermdio de entrevistas, grupos e centros de convivncia. Os CRAS devem garantir espaos de convvio, favorecendo um processo de envelhecimento ativo e saudvel, a motivao para novos projetos de 136
vida, e a preveno ao isolamento e ao asilamento. J a Proteo Social Especial organiza-se atualmente por meio de servios especficos. Em sntese, no mbito da mdia complexidade, operam os centros-dia e o atendimento domiciliar, enquanto no mbito da alta complexidade os servios implicam na garantia de acolhida e abrigamento do idoso. Nesse ponto, cabe ressaltar que as modalidades de atendimento de alta complexidade, que teriam como principal pblico a populao idosa, ainda so escassas, frente a uma demanda que vem crescendo a cada dia. Quanto aos servios de ateno sade, com a regulamentao do SUS em 1990 e a criao, em 1994, do Programa de Sade da Famlia (PSF), o Brasil deu dois passos fundamentais para atender s crescentes demandas de sua populao idosa. Porm, foi em dezembro de 1999, com a aprovao da Poltica Nacional de Sade do Idoso, que as aes comearam a ganhar maior concretude. Em 2002, o Ministrio da Sade, considerando a necessidade de gerar aes de preveno, promoo, proteo e recuperao da sade da populao idosa, criou mecanismos para a organizao e implantao de Redes Estaduais de Assistncia Sade do Idoso. Em outubro de 2006, o rgo lana uma nova Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa, visando instituir efetiva prioridade em torno do tema e mobilizar as trs esferas do governo neste sentido. Vale ressaltar que, apesar das Redes Estaduais de Assistncia Sade do Idoso e da Poltica Nacional de Sade do Idoso serem instrumentos relevantes, cujos impactos j so visveis, a implementao da ateno sade para esta populao ainda no pode ser considerada satisfatria.
137
Concluso
CONCLUSO Desafios para a Implemenntao de Polticas Pblicas para os Idosos em Situao de Dependncia no Brasil
Os dados analisados neste estudo retratam um expressivo crescimento da populao brasileira com idade superior a 60 anos, com presena cada vez mais relevante do grupo com mais de 80, que tende a ter sua funcionalidade progressivamente afetada por doenas crnicas e outras ocorrncias mdicas. Esta tendncia deve se acentuar nas prximas dcadas, sendo acompanhada do aumento constante da expectativa de vida do brasileiro. Constata-se, assim, que o Brasil um pas em processo de envelhecimento. Contudo, aqui, a virada demogrfica iniciou-se de maneira tardia com relao ao sucedido nos pases desenvolvidos. fato que outros pases do cone sul, como Uruguai, Argentina e Chile, apresentam hoje uma proporo de pessoas idosas consideravelmente maior do que o Brasil. Mas, no geral, tanto aqui como nos demais pases em desenvolvimento, o processo de envelhecimento ocorre em ritmo mais acelerado se comparado com o que ocorreu nos pases desenvolvidos, onde a virada demogrfica levou em torno de cem anos. Dessa forma e diferentemente das sociedades que foram envelhecendo em ritmo mais lento e que puderam se adaptar paulatinamente a essa situao o Brasil enfrenta a exigncia de, com certa urgncia, ampliar o entendimento das implicaes de ordem demogrfica, econmica e social do processo de envelhecimento e organizar polticas para enfrent-las. Este texto pretende indicar alguns dos desafios que se apresentam para o pas nesse campo da proteo social.
6.1. Compreender a natureza do problema da dependncia

De incio, o pas se depara com o desafio de aprofundar o debate sobre a dependncia funcional vinculada ao envelhecimento. Apesar de se ter avanado na compreenso deste ltimo tema, em especial aps a instalao do Conselho Nacional do Idoso e da aprovao do Estatuto do Idoso, em 2003, a dependncia ainda uma questo incipiente no debate pblico brasileiro. Das discusses travadas internacionalmente depreende-se que este fenmeno deve ser entendido como uma condio particular em que as capacidades funcionais se reduzem em decorrncia seja de doenas crnicas ou outras ocorrncias mdicas, seja da dinmica de isolamento social das pessoas idosas. Neste sentido, a dependncia no equivale velhice. Embora um nmero considervel de pessoas dependentes seja idosa, a 138
Desafios para a Implemenntao de Polticas Pblicas para os Idosos em Situao de Dependncia no Brasil
dependncia uma condio especfica que pode ou no se associar ao processo de envelhecimento. O conceito de envelhecimento ativo, promovido pela OMS e adotado recentemente pelo Brasil, contribui para esclarecer as fronteiras entre ambos fenmenos. Ao propor um olhar assentado na autonomia e na plena participao das pessoas idosas, tal conceito permite a configurao de uma imagem positiva do idoso, que se contrape viso tradicional que naturaliza a relao entre envelhecimento e apatia, decadncia, isolamento ou doena. A partir desse enfoque, possvel inclusive discutir as alternativas capazes de limitar ou retardar o aparecimento dos problemas de dependncia no marco do processo de envelhecimento. A experincia internacional mostra que a preveno da dependncia est relacionada a diferentes fatores, entre os quais se podem destacar os seguintes: a melhoria das condies socioeconmicas; o acesso sade de qualidade; o aumento dos nveis educacionais; a ampliao do saneamento bsico; o incentivo pblico para que os jovens e adultos adotem estilos de vida saudveis; a informao adequada sobre o processo de envelhecimento; e as polticas de preveno da situao de dependncia e de seu agravamento. Tambm se destaca na experincia internacional o progressivo entendimento de que as questes da velhice e da dependncia no se reduzem dimenso mdica, ainda que a medicina possa contribuir para aliviar muitas de suas conseqncias e para investigar, prevenir e tratar as doenas que podem levar a sua instalao nas pessoas idosas. Partindo da compreenso de que a dependncia fundamentalmente uma condio em que h limitao das capacidades funcionais e o comprometimento da qualidade de vida da pessoa idosa, os pases, em geral, tm procurado articular a dimenso sanitria da produo da dependncia com a social. Se a falta de autonomia pode estar vinculada a dficits funcionais decorrentes de doenas crnicas, tambm pode estar associada a uma dinmica de isolamento social que progressivamente impede que a pessoa idosa leve uma vida ativa. Neste sentido, a implementao de estratgias que visem atender os idosos dependentes exige reconhecer que fatores de ordem social se somam s condies de sade na configurao das diferentes situaes de dependncia funcional. Esse entendimento essencial para orientar a preveno e o enfrentamento da dinmica de produo da incapacidade no processo de envelhecimento, de modo a reduzir seus custos para a pessoa idosa, sua famlia e a prpria sociedade.
6.2. Ampliar o conhecimento sobre o fenmeno da dependncia entre os idosos brasileiros

Em face da incipincia do debate no pas sobre a dependncia funcional associada ao envelhecimento, preciso realizar estudos que permitam aprofundar o conhecimento sobre as caractersticas das diferentes situaes vivenciadas pelos idosos. Afinal, a dependncia funcional no afeta indistintamente todo o contingente idoso, sendo mais 139
Concluso
ou menos limitadora do desempenho das atividades cotidianas conforme as funes atingidas. Da que o quadro geral da dependncia entre os idosos brasileiros certamente muito variado e s pode ser efetivamente conhecido a partir de indicadores que captem suas incapacidades e reflitam o impacto diferenciado que elas acarretam. Atualmente, esses indicadores no esto disponveis. No h estatsticas sobre o fenmeno da dependncia no pas, no se sabendo quantos so, onde esto, como vivem e quais as necessidades dos idosos dependentes no Brasil. Neste sentido, para avanar na rea imprescindvel difundir esta agenda de estudos e pesquisas. O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE, por meio de suas pesquisas amostrais e censitrias, tem buscado aproximar-se do universo da dependncia. Cabe destacar os suplementos sobre sade da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclio Pnad, que visaram identificar as condies de sade da populao e adentraram no campo da dependncia, questionando sobre a existncia de dificuldades para lidar com atividades bsicas da vida diria como comer, ir ao banheiro e vestir-se. Contudo, devido natureza autodeclaratria dessas pesquisas e relatividade dos conceitos utilizados para identificar o nvel da dificuldade, as informaes coletadas no podem ser utilizadas para estimar com preciso a populao em situao de dependncia no pas. Fundamentalmente, essas estimativas encontram-se limitadas pela inexistncia de uma classificao oficial das incapacidades funcionais, segundo graus e nveis diferenciados, que fornea parmetros para se conhecer e enfrentar a questo. A experincia internacional mostra que os sistemas de classificao so o instrumento bsico que permite associar o nvel ou grau de dependncia da pessoa a suas necessidades de cuidados, orientando a poltica de atendimento. Alguns pases adotaram sistemas de alcance nacional, altamente formalizados, enquanto outros optaram por modalidades de avaliao da dependncia com foco nas caractersticas peculiares dos indivduos. A utilizao de um sistema formalizado de classificao da dependncia e de amplitude nacional permite alcanar importantes nveis de eqidade vertical e horizontal,140 embora a normalizao/padronizao da situao dos indivduos limite a identificao de suas necessidades mais singulares. Por exemplo, duas pessoas avaliadas por um sistema formalizado de classificao podem ser enquadradas no mesmo nvel de dependncia e, em funo disso, ter acesso ao mesmo tipo de ateno, embora as causas da necessidade de ajuda e as caractersticas singulares de cada uma delas como personalidade, experincias de vida, qualidade das interaes sociais, entre outros tenham influncia sobre a quantidade e qualidade de cuidado que cada uma delas realmente necessita. Por sua vez, a utilizao de critrios individualizados de avaliao da dependncia, ainda que resulte mais ajustada s necessidades do indivduo, pode conduzir a uma menor eqidade
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Eqidade horizontal significa que esto disponveis os mesmos recursos para as mesmas necessidades. Eqidade vertical diz respeito presena de diferentes recursos para diferentes necessidades.
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horizontal. Nessa esteira, o acesso proteo e aos direitos correspondentes pode diferir entre municpios ou departamentos, por exemplo. Ambos os sistemas tm vantagens e desvantagens e a opo por um ou outro implica um trade-off entre eqidade de tratamento e ateno individualizada. A tendncia atual, observada no Reino Unido, por exemplo, parece ser uma combinao de ambos os sistemas, isto , uma avaliao individual conduzida de acordo com critrios de elegibilidade, nveis de dependncia, direitos bsicos e prioridades nacionalmente estabelecidas. Estudos indicam que essa opo tambm estaria comeando a ser praticada em pases que adotaram sistemas de alcance nacional, como a Frana e o Japo, onde as autoridades locais que os aplicam realizam, de fato, diferentes avaliaes em face do mesmo nvel de dependncia.141 Embora o Brasil ainda no conte com sistemas estabelecidos de classificao da dependncia, seja para pessoas idosas ou para a populao em geral, algumas propostas comeam a ser elaboradas. Cabe destacar a iniciativa da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa, que, na sua atuao como rgo que deve garantir a segurana sanitria dos servios prestados nas instituies de longa permanncia para idosos (ILPIs), elaborou um sistema de classificao que permite identificar graus de dependncia variados, apresentado no captulo precedente. Ancorada na definio de dependncia como condio do indivduo que requer o auxlio de pessoas e equipamentos especiais para a realizao de atividades da vida diria, esta iniciativa pioneira no mbito das polticas pblicas governamentais pode significar o incio de um processo mais amplo de debate no pas sobre a dependncia e suas necessidades de cuidados. preciso considerar ainda que o sistema de classificao adotado dever ser sofisticado o bastante para possibilitar no apenas a identificao dos casos de dependncia j consolidados, mas tambm nveis iniciais de dependncia. Isso possibilitar o desenvolvimento de aes de tipo preventivo, que integrem as aes de assistncia social de proteo bsica a aes de sade, com vistas a evitar o agravamento da dependncia na populao idosa e o aumento dos custos dos cuidados de longa durao. Alm da existncia desse sistema, imprescindvel incluir o tema nos instrumentais de coleta de informaes sobre o estado de sade e as condies de vida da populao, tais como a Caderneta de Sade do Idoso, as pesquisas domiciliares, os pronturios de atendimento ambulatorial e hospitalar, os formulrios obrigatrios para acesso a benefcios sociais, entre outros. Disso dependero, em um primeiro momento, o melhor conhecimento do fenmeno e a avaliao da magnitude do desafio que dever ser enfrentado para organizar a oferta de cuidados para essa populao. Posteriormente, essas informaes serviro ao acompanhamento permanente das condies de vida dos idosos dependentes e avaliao dos resultados da poltica voltada a suas necessidades.
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MENNDEZ et. al. (2004).
141
Concluso
6.3. Estruturar uma poltica de proteo para idosos em situao de dependncia

A experincia internacional indica que a reduo das capacidades funcionais caracterstica da situao de dependncia requer uma ateno que v alm dos cuidados com a sade, devendo ter tambm um carter socioassistencial. Em conseqncia, o complexo arranjo de aes exigido para prover proteo para idosos dependentes acaba por configurar um mbito especfico de interveno dentro do sistema de proteo social mais amplo. Nos pases investigados, a abordagem multidimensional da dependncia se traduz na organizao de sistemas de proteo voltados para garantir o acesso dos idosos dependentes a cuidados de longa durao, distintos dos cuidados de sade, no sentido estritamente mdico. Em linhas gerais, aqueles so cuidados que visam compensar a perda de autonomia funcional das pessoas dependentes durante o maior tempo possvel, atendendo suas diferentes necessidades de apoio na realizao das atividades bsicas e instrumentais da vida diria, como alimentar-se, vestir-se e tomar banho ou fazer a prprias refeies e cuidar da casa. De fato, a experincia internacional aponta que a proteo para as pessoas idosas dependentes foi organizada em um contexto caracterizado pela expanso da cobertura dos sistemas de proteo social nos campos previdencirio, assistencial e da sade. O principal desafio era, pois, equilibrar as responsabilidades da famlia e do Estado nos cuidados e ampliar a oferta e as condies de acesso aos servios especializados demandados pelas pessoas idosas. Assim, os benefcios e servios oferecidos nos pases investigados neste estudo tiveram como foco a proteo s pessoas em situao de dependncia funcional e o alvio do comprometimento dos cuidadores familiares. O Brasil enfrenta um desafio mais complexo: alm de ser necessrio organizar um sistema de proteo especfico para as pessoas idosas em situao de dependncia funcional, o pas precisa ainda promover a premente ampliao da cobertura previdenciria de base contributiva. Enfrentar esse duplo desafio comea, portanto, por incorporar o tema da dependncia funcional como um problema social novo no espectro das polticas brasileiras de Seguridade Social (Previdncia Social, Assistncia Social e Sade). Cabe registrar que, nas ltimas dcadas, tem-se observado o crescimento paulatino da cobertura do sistema de seguridade brasileiro, permitindo-se uma progressiva ampliao do nmero de idosos beneficirios de transferncias monetrias de natureza contributiva e no-contributiva e da ateno sade. Efetivamente, a concesso de benefcios monetrios tem fortalecido economicamente as famlias brasileiras, retirando-as das linhas de indigncia ou de pobreza, como indicam os dados apresentados neste estudo. Esses benefcios parecem estar contribuindo tambm para a emergncia de um novo status para 142
os idosos das famlias mais pobres, favorecendo a construo de uma identidade mais positiva nesse estgio da vida. De fato, um nmero significativo de pessoas idosas que recebem esses benefcios ou so as principais provedoras nas famlias ou tm fortalecido o grupo familiar em sua manuteno. A flexibilizao recente dos critrios de elegibilidade do Benefcio de Prestao Continuada BPC, permitindo que o benefcio seja recebido por mais de um idoso da mesma famlia, acentua ainda mais essa tendncia. Como resultado, a persistncia das situaes de indigncia e pobreza hoje pouco expressiva entre os idosos brasileiros: 2 em cada 100 idosos podem ser considerados indigentes e 11 de cada 100 encontram-se abaixo da linha de pobreza. Esses nmeros seriam bem mais altos no fossem os impactos positivos das transferncias de renda realizadas pela Assistncia Social e, principalmente, pela Previdncia Social, polticas que vm efetivamente alterando o quadro da pobreza no pas e cujo impacto relevante tanto nas reas rurais como nas regies urbanas e metropolitanas. Apesar dos resultados positivos, algumas questes referentes aos benefcios monetrios pblicos voltados populao inativa devem ser enfatizadas. A mais importante delas diz respeito ainda incompleta cobertura do sistema previdencirio brasileiro, aguada pelo processo de desfiliao sofrido durante a dcada de 1990. Este quadro aponta para uma crescente presso sobre os benefcios assistenciais, seja no que diz respeito ampliao da cobertura, seja no que concerne ao aumento do gasto. preciso considerar ainda que, se fato que os benefcios pecunirios percebidos hoje pelos idosos pobres tm melhorado as condies de vida de suas famlias, tambm notrio que so gastos principalmente com os itens necessrios sobrevivncia, sendo, portanto, insuficientes para permitir o enfrentamento adequado das situaes de dependncia funcional. Neste sentido, importante que a poltica de incluso previdenciria ora em curso seja acompanhada por uma maior integrao com a poltica de garantia de renda para a populao inativa, instituindo mecanismos que evitem a competio entre os benefcios previdencirios e os assistenciais e que garantam a universalizao da cobertura de toda a populao idosa pelas polticas de garantia de renda da Seguridade Social. importante considerar, ademais, que a promoo de apoio material e humano aos idosos com algum tipo de limitao funcional orienta o contedo e a organizao das polticas de proteo social em grande parte dos pases desenvolvidos, assim como as mais recentes formulaes para o Brasil. Neste sentido, a prpria diretriz de evitar a institucionalizao dos idosos dependentes, tendo em vista sua qualidade de vida e bemestar, vem acompanhada da necessidade premente de promover a ampliao da oferta de servios voltados ao apoio a essas pessoas, incluindo a seus cuidadores.
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Concluso
Ao mesmo tempo, uma poltica de proteo social nessa rea deve promover ainda as condies para que aqueles idosos que convivem com baixos graus de dependncia possam manter o exerccio de sua sociabilidade, freqentando espaos de convivncia que propiciem atividades interativas e produtivas de carter fsico e intelectual, de modo a minimizar seu isolamento social e retardar o agravamento de sua condio.
6.4. Fazer opes ou conciliar alternativas: entre o seguro social e a oferta pblica de benefcios e servios
O estudo apontou a presena de dois tipos de sistemas de proteo para as pessoas idosas dependentes no cenrio internacional: um se organiza dentro da lgica do seguro social e o outro, a partir da oferta direta de benefcios e servios no contributivos. No primeiro caso, o seguro , em geral, de natureza pblica e obrigatrio para todos os trabalhadores e tem como objetivo garantir, uma vez instalada a dependncia, os meios para o acesso aos cuidados requeridos. No segundo caso, o Estado se encarrega de organizar, com base em recursos pblicos provenientes de impostos, a proviso de um determinado conjunto de servios de cuidados para idosos dependentes e mesmo de benefcios monetrios, em alguns casos, na maior parte dos casos por meio de associaes intragovernamentais, com o setor privado e com instituies no-lucrativas. Embora essas caractersticas fundamentais permitam identificar dois modelos tpicos, o estudo indicou a presena de aspectos comuns entre ambos, especialmente na sua transformao recente. No mbito da prestao dos servios, possvel destacar a taxao dos beneficirios de acordo com seu nvel de renda e a participao crescente do setor privado, tanto no atendimento domiciliar quanto no institucional. Observa-se ainda a implementao de ajustes visando o controle da proviso adequada de servios queles que realmente necessitam, na quantidade e pelo tempo certo, com a oferta pblica tendendo a se concentrar apenas nos servios bsicos, o que obriga os beneficirios com recursos a procurarem servios especializados no mercado. Aponte-se ainda o fato de que, mesmo os pases que optaram pela instituio do seguro de dependncia tambm ofertam servios de cuidados (por meio de associados contratuais do fundo do seguro) e adotam estratgias para incentivar que os demandantes optem por estes em detrimento dos benefcios monetrios. Neste sentido, e de forma relativamente independente das modalidades de proteo originalmente adotadas, a tendncia atual parece apontar para uma certa aproximao entre os diversos sistemas internacionais, a partir da construo de mltiplos pilares na organizao, no financiamento e na proviso dos cuidados de longa durao. Isso tem levado, em menor ou em maior medida, ao surgimento de modalidades de proteo relativamente hbridas, se comparadas com aos modelos tradicionais. No caso brasileiro, dada a importncia j comprovada dos benefcios de natureza pecuniria na ampliao do bem-estar das famlias, a criao de um seguro especfico 144
para a eventualidade de que incapacidades funcionais se instalem com o avano da idade deve ser analisada. Isto significaria incluir um risco novo no mbito do sistema previdencirio, tal como fizeram outros pases. Contudo, tomando como referncia a experincia internacional e a trajetria da proteo social brasileira, tal proposta deve levar em considerao alguns pontos tratados nesse estudo. Em primeiro lugar, cabe lembrar que seu objetivo foge ao escopo clssico do seguro social, que compensa a ausncia de renda em face da perda da capacidade laboral e/ou os riscos decorrentes da insero no mundo do trabalho. Efetivamente, o reconhecimento de novos riscos vem marcando a evoluo recente dos sistemas de proteo social em todo o mundo. Entretanto, a prpria experincia internacional mostra que a garantia de acesso a servios no campo da dependncia associada ao envelhecimento pode ou no ser apoiada pela instituio de um seguro de dependncia. Outro ponto a ser lembrado diz respeito ao fato de que, no caso brasileiro, a incluso da dependncia no sistema previdencirio pblico implicaria a expanso da cobertura no sentido vertical, da incorporao de novos riscos, num contexto onde a expanso no sentido horizontal ainda no se encontra concluda. Um novo seguro obrigatrio significaria um esforo institucional no sentido de expandir o sistema em uma direo que ainda no a prioritria uma vez que o problema da cobertura horizontal persiste. Deve-se considerar ainda que a incorporao da questo da dependncia ao sistema previdencirio pela via do estabelecimento de um seguro obrigatrio para o conjunto dos trabalhadores brasileiros esbarraria no problema do financiamento dos benefcios face j restrita capacidade contributiva desses trabalhadores. Ademais, razovel supor que os valores pagos por tal seguro dificilmente corresponderiam aos custos decorrentes das situaes de dependncia funcional e que, portanto, a presso por servios pblicos de cuidados assistenciais e de sade permaneceria. Finalmente, seria necessrio definir com clareza os cuidados domiciliares ou institucionais no cobertos pelas polticas de sade e de assistncia e que poderiam ser atendidos por um seguro de dependncia, incluindo de modo claro a poltica de previdncia social num contexto mais amplo de oferta de servios para idosos em situao de dependncia. Neste sentido, o debate sobre a incluso do risco dependncia no sistema previdencirio brasileiro merece ser aprofundado, avaliando-se a viabilidade financeira de um seguro obrigatrio para o conjunto dos trabalhadores, o que seria uma opo francamente eqitativa. Uma possibilidade alternativa seria avaliar as possibilidades de instituio de um seguro de carter opcional, vinculado ao sistema de Previdncia Complementar e passvel de regulao e fiscalizao pelo poder pblico.
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Concluso
Em todo caso, fica evidente a importncia de, paralelamente proteo assegurada pelos benefcios monetrios, fortalecer e ampliar os servios assistenciais e de ateno sade para a populao idosa em situao de dependncia no Brasil. No mbito da Assistncia Social, apesar dos avanos recentemente efetivados,142 a reduzida oferta de servios para pessoas idosas continua sendo uma caracterstica do sistema brasileiro, marcado atualmente pela ausncia de metas pactuadas entre os trs nveis de governo para o atendimento desse pblico. Os idosos brasileiros em situao de vulnerabilidade e suas famlias encontram na Proteo Social Bsica e na Proteo Social Especial apoio a algumas de suas necessidades. No primeiro caso, oferecida a oportunidade de participao em centros de convivncia em zonas consideradas socialmente vulnerveis. No segundo, servios como centros-dia e instituies de longa permanncia so operados. Contudo, no apenas no se conhece a magnitude de tais ofertas e as caractersticas do funcionamento dessa rede de proteo, como tampouco se sabe de sua capacidade de atendimento aos idosos em situao de dependncia. De fato, no existem hoje estudos que identifiquem a totalidade dos servios assistenciais existentes no pas, seja na rede pblica ou na privada. No entanto, em meio s aes que visam reestruturar a Poltica Nacional de Assistncia Social (PNAS) em geral e, em especial, no mbito da ateno s pessoas idosas, o Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome MDS vem realizando esforos para identificar a estrutura da rede de ser vios e construir um sistema de informaes. Entretanto, como no restam dvidas de que os servios assistenciais tm impacto positivo na qualidade de vida de seus beneficirios, fortalecer e ampliar o desenvolvimento de diferentes modalidades, abrangendo desde grupos de convivncia at abrigos e residncias especficas, passando pelo atendimento domiciliar, certamente um desafio a ser enfrentado. Contudo, o aumento da oferta de servios depende, entre outras coisas, da ampliao do financiamento pblico. Ao contrrio de outras polticas sociais executadas de forma descentralizada, como a Educao e a Sade, a Assistncia Social no conta com uma regra clara para o co-financiamento entre as instncias municipal, estadual e federal, o que fragiliza a proviso dos servios. Sendo assim, importante que se estruture uma nova sistemtica de financiamento pblico nessa rea com base em regras claras de co-participao das trs esferas de governo. Paralelamente, preciso realizar estimativas de custos das diferentes modalidades de servios para fundamentar o clculo dos pisos e per capitas adequados a sua cobertura.
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A poltica de Assistncia Social vem sofrendo importantes mudanas desde meados da dcada de 1990, e tem, nos ltimos anos, procurado estabelecer novas bases para a organizao e oferta dos servios que oferece populao. A nova Poltica Nacional de Assistncia Social PNAS (2004) e a criao do Sistema nico de Assistncia Social Suas significaram passos importantes nessa direo, tendo como horizonte o enfrentamento de antigos problemas no mbito da proviso de servios assistenciais.
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Destaque-se que a experincia internacional indica que as famlias no pobres tambm enfrentam dificuldades para enfrentar financeiramente a situao de dependncia. Isso significa que necessrio implementar estratgias que contemplem tambm os estratos sociais que no se enquadram nos critrios de elegibilidade para o recebimento dos benefcios assistenciais, tais como aqueles que residem distante das zonas consideradas socialmente vulnerveis (onde se localizam os servios assistenciais), mas que no contam com recursos pessoais ou familiares suficientes para fazer frente a essa situao. importante lembrar que a ampliao do acesso aos servios assistenciais e aos cuidados de longa durao depende tambm de que a participao do setor privado lucrativo e no-lucrativo se intensifique, sempre obedecendo s orientaes e determinaes da PNAS. Embora as instituies que atuam nesse setor tenham sido, juntamente com as famlias e o Estado, tradicionais provedores de servios assistenciais no pas, no se conhece exatamente o tamanho da rede que operam ou as caractersticas dos servios a prestados. Cabe aqui destacar, de modo geral, a deficincia nos processos de monitoramento e avaliao da prestao dos servios assistenciais e de cuidados de longa durao, seja na rede pblica ou privada. Tal questo vem sendo apontada por sucessivos esforos de avaliao como, por exemplo, os realizados pelo Tribunal de Contas da Unio TCU. Deve-se chamar a ateno, tambm, para a ausncia de instrumentos de aferio e acompanhamento da qualidade dessa oferta, no que diz respeito a aspectos como infraestrutura disponvel, capacitao dos recursos humanos envolvidos e prticas institucionais adotadas. De fato, o impacto positivo da oferta de servios assistenciais na promoo e ampliao do bem-estar de seus beneficirios est diretamente associado qualidade desses servios. Garantir patamares de qualidade exige no apenas avanos na regulao da oferta dos servios alguns dos quais j realizados, como o caso da citada Resoluo no. 283, da Anvisa como a implantao de um sistema gil de acompanhamento e fiscalizao, incluindo no apenas os rgos pblicos, mas tambm as instncias participativas, com responsabilidade no controle social da implementao das polticas e dos servios. No campo da sade, relevantes iniciativas vm sendo promovidas no sentido da consolidao de um sistema de atendimento e cuidados pessoa idosa. O acompanhamento pelas equipes do Sade da Famlia, os centros de referncia do idoso, a Caderneta de Sade da Pessoa Idosa, a instituio da internao domiciliar, a regulao da prestao de servios nas ILPIs, entre outros, so exemplos significativos. Paralelamente, as aes propostas na Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa PNSPI visando prevenir e tratar os problemas de dependncia podero contribuir para dar maior visibilidade a determinadas doenas que geram limitaes funcionais nas pessoas idosas e que permanecem relativamente ocultas. Um exemplo a doena de 147
Concluso
Alzheimer, que afeta uma de cada trs pessoas muito idosas e sobre a qual no se tem dados precisos no Brasil. Se, em termos comparativos, a rea da sade foi a que mais avanou na preocupao com o tema da dependncia e do atendimento ao idoso dependente, foroso reconhecer que essa preocupao ainda no teve reflexos significativos em termos da implementao de aes. Nessa direo, a coordenao da rea Tcnica de Sade do Idoso do Ministrio da Sade afirma: No Brasil, a dependncia do idoso tem dado indcios de diminuio, menos por causa da poltica especfica para o idoso e muito mais pelas polticas sociais voltadas para o combate pobreza. Atente-se para o fato de que a experincia internacional tem apontado para a necessidade de estabelecimento de planos de cuidados individualizados, dada a variedade das situaes de dependncia funcional. No caso brasileiro, dada a progressiva ampliao e relevncia estratgica do Programa Sade da Famlia PSF poder-se-ia atribuir sua responsabilidade a avaliao da situao de dependncia da pessoa idosa, assim como de suas necessidades de cuidados, elaborando um plano de cuidados individualizado. A integrao destes idosos nos programas assistenciais de socializao e atendimentos individuais e familiares tambm poderia ser objeto de recomendao e avaliao das equipes do PSF, em articulao com as equipes integrantes dos CRAS. Assim, a concretizao das medidas especificamente propostas no campo da sade no perodo vindouro de fundamental importncia, assim como sua articulao com os servios prestados no mbito da assistncia social. Esses so alguns dos principais desafios postos atualmente. Afinal, o sucesso das aes preventivas e curativas no campo da sade tambm tende a impactar as outras esferas da seguridade social, demandando novas intervenes ou a expanso das j existentes.
6.5. Garantir qualidade aos cuidados institucionais prestados aos idosos dependentes
No que diz respeito especificamente s pessoas idosas dependentes institucionalizadas, necessrio articular as aes da rea da sade pblica e da assistncia social no interior das instituies, de modo a garantir que os direitos desses idosos sejam respeitados e que o atendimento prestado venha suprir suas reais necessidades. Quanto ao aspecto da garantia de qualidade aos servios prestados, algumas medidas so fundamentais. A cobrana de relatrios peridicos por parte das instituies que recebem recursos pblicos, a realizao de visitas tcnicas para supervisionar a prestao dos servios e a avaliao freqente dos resultados das aes implementadas por essas instituies so formas de viabilizar o monitoramento e avaliao dos servios por parte do poder pblico. 148
Alm disso, importante garantir a regularidade e a efetividade das aes de fiscalizao dos servios prestados, de modo a garantir o atendimento aos legtimos destinatrios das aes e um nvel de qualidade compatvel com as diretrizes estabelecidas nas normas vigentes. Cabe ao poder pblico exercer esta funo. No entanto, como o atendimento s necessidades da populao idosa envolve um complexo de iniciativas de distintas reas da poltica social, a fiscalizao das aes exige o empenho e a articulao de diferentes rgos. Alm do Ministrio Pblico, cuja misso institucional zelar pelo efetivo respeito dos poderes pblicos e dos servios de relevncia pblica aos direitos assegurados na Constituio, merecem destaque aqui os rgos especificamente encarregados das atividades de fiscalizao desses servios em cada rea. No caso da assistncia social, a maior parcela dos servios prestada por entidades no-governamentais, comunitrias e filantrpicas. Para exercer a fiscalizao dessas entidades, devem atuar no apenas as prefeituras como tambm os conselhos municipais de assistncia social. Esses conselhos so instncias deliberativas e de gesto colegiada entre o poder pblico e a sociedade civil das aes na rea, e tm, entre outras atribuies, a responsabilidade pela inscrio das entidades e organizaes de assistncia social no cadastro municipal e a fiscalizao de suas atividades. Destaca-se em particular a necessidade de fortalecer a fiscalizao da utilizao dos recursos pblicos de por parte dessas instituies. Neste sentido, de suma importncia fortalecer a capacidade de atuao desses rgos. No que se refere aos servios de sade, a fiscalizao deve garantir a segurana sanitria do atendimento prestado aos idosos nas instituies hospitalares, ambulatoriais e de longa permanncia. Essa normalizao, realizada pelos rgos estaduais e municipais de vigilncia sanitria, que fornecem licenas de funcionamento e realizam as inspees nos estabelecimentos de sade, torna-se especialmente importante em face da ampliao crescente dos credenciamentos e da contratao de servios junto rede privada pelo Ministrio da Sade. Ressalte-se que, no caso dos idosos dependentes, o controle de medicamentos e outros produtos de sade um aspecto especialmente importante da poltica de fiscalizao em sade pblica. Cabe destacar, ainda, a necessidade de que o funcionamento das instituies de cuidados de longa durao seja fiscalizado tendo como parmetro a norma tcnica das ILPIs, elaborada pela Anvisa. A ausncia de ao fiscalizadora por parte do poder pblico junto a essas instituies determinante para os problemas relacionados ao isolamento social dos idosos e reproduo de condies inadequadas e prticas violadoras de direitos.
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Concluso
6.6. Refletir sobre a atuao das famlias no cuidado do idoso dependente

Historicamente, a famlia foi a principal responsvel pela proteo social de seus membros at o aparecimento das polticas pblicas de proteo social no final do sculo XIX, em diversos pases europeus, e a partir de 1930, no Brasil. O atendimento das situaes de dependncia decorrentes da incapacidade para o trabalho, da idade e da doena que afetavam crianas, idosos, pessoas com deficincia e enfermos constitua uma atribuio da famlia e uma responsabilidade quase exclusiva da mulher. Nos casos de impossibilidade das famlias ou de abandono das pessoas dependentes, as instituies de caridade tradicionalmente suplementaram este esforo social de guarda e cuidado. A atuao do Estado no campo da proteo social significou, dessa forma, a transferncia de uma parcela dessas atividades do espao privado para o espao pblico e estatal, estabelecendo-se uma situao de co-responsabilidade com a famlia e, subsidiariamente, com as instituies filantrpicas. No entanto, o crescimento da presena dos idosos nas sociedades atuais e a reformulao de sua imagem sob os signos da autonomia e do envelhecimento ativo vm redefinindo os termos do debate sobre o cuidado dispensado a essas pessoas. Uma vez que, no caso dos idosos em situao de dependncia, a interveno pblica muitas vezes se confundiu com a institucionalizao, ou seja, com a ruptura da convivncia do idoso com sua famlia, tem-se buscado reverter este quadro. Neste sentido, o incentivo desinstitucionalizao e permanncia dos membros idosos com incapacidades funcionais moderadas junto a seus familiares tem sido o mote das aes pblicas em muitos pases. Ao mesmo tempo em que isso acontece, as profundas transformaes por que passam as famlias restringem consideravelmente suas possibilidades de prover proteo social ao idoso dependente. A massiva presena da mulher no mercado de trabalho, a reduo do tamanho dos ncleos familiares e a garantia de renda propiciada s pessoas idosas por diversos programas pblicos configuram uma nova dinmica: o idoso, que muitas vezes se encontra independente financeiramente, est menos amparado em termos do apoio familiar frente a situaes de dependncia funcional e necessidade de cuidados continuados. Assim, tendo em vista as transformaes por que passa a famlia na atualidade, preciso aprofundar o debate sobre seu papel no cuidado ao idoso dependente. Outra questo a ser considerada a dos custos financeiros, de tempo e emocionais envolvidos nas demandas apresentadas s famlias pelas diferentes situaes de dependncia funcional. Tal questo especialmente importante no caso das famlias de baixa renda, que respondem com grandes dificuldades a suas responsabilidades e compromissos. Neste sentido, frente grande heterogeneidade socioeconmica das famlias brasileiras, com grande parte delas vivendo em situao de pobreza, o 150
estabelecimento dos custos das demandas decorrentes das diversas situaes de dependncia essencial para se desenhar estratgias de apoio que envolvam no apenas o acesso renda, mas tambm a servios, informaes e outros benefcios que auxiliem essas famlias no cuidado com seus membros idosos em situao de dependncia.
6.7. Prover apoio e ateno aos cuidadores informais

Em todos os pases estudados, o cuidado informal vem sendo incentivado, com maior ou menor intensidade. Efetivamente, o cuidador informal constitui um ator importante para realizao dos cuidados domiciliares de longa durao e os incentivos a ele dirigidos vm sendo oferecidos na forma de benefcios previdencirios, monetrios, formao, treinamento e servios de apoio. Em geral, a experincia internacional privilegia os incentivos formao e ao treinamento. A presena de benefcios monetrios para os cuidadores informais tem sido avaliada de forma contraditria. Por um lado, argumenta-se que esses incentivos permitem que os cuidadores, fundamentalmente mulheres, reduzam suas horas de trabalho fora de casa para apoiar um familiar que carece de ateno especial. Neste sentido, o benefcio pecunirio considerado uma recompensa pela contribuio do cuidador ou das famlias cuidadoras. Por outro lado, considera-se que esses benefcios monetrios podem colaborar para a reproduo de padres conservadores e opressivos de cuidados na sociedade. Essa estratgia, alm de distanciar as mulheres do mercado de trabalho, viria a favorecer a realizao de cuidados pouco profissionais. Alm disso, impediria a ampliao das demandas sociais por melhores servios e provedores. O apoio que recebem os cuidadores informais nas polticas dos diferentes pases estudados pode indicar como se concebe a responsabilidade familiar com relao s pessoas idosas dependentes em cada sociedade. O seguro social japons no tem incentivos para os cuidadores informais, na medida em que se considera que o cuidado dos mais idosos constitui um dever familiar. J na Alemanha, os cuidadores recebem benefcios de natureza previdenciria e so apoiados com diferentes servios para realizao de suas atividades. Os incentivos protegem os cuidadores que se dispem a realizar as atividades de cuidado, consideradas um trabalho. A pesquisa apontou ainda para a importncia dada ao tema do apoio complementar aos cuidadores informais. Um cuidador melhor informado sobre a realizao dos cuidados domiciliares de longa durao evita o agravamento da situao de dependncia, assim como o encarecimento dos custos dos cuidados de longa durao. Por exemplo, em fases intermedirias da doena de Alzheimer, a pessoa pode dispor de habilidade para realizar determinada tarefa, mas necessita de ajuda inicial (verbal ou motora) para ser capaz de realiz-la. Essa compreenso um dos objetivos fundamentais dos programas de formao para familiares de pessoas com variados tipos de limitaes. 151
Concluso
No Brasil, os cuidadores informais no recebem apoio para desempenhar sua funo. Isso, em certa medida, reflete a concepo social difusa sobre a responsabilidade familiar em relao ao idoso dependente. No entanto, preciso considerar, por exemplo, que muitos dos casos de violncia contra idosos praticados por seus cuidadores esto relacionados falta de compreenso e preparo destes para lidar com a dependncia e a limitao funcional. Neste sentido, seria importante elaborar uma estratgia nacional de formao e treinamento dos cuidadores informais para o pas, que contribusse para minorar os possveis efeitos de um cuidado mal prestado e para ampliar as possibilidades de preveno ao agravamento das dependncias. No que diz respeito aos cuidadores institucionais, a situao no muito diferente. O cuidado institucional dos idosos dependentes comum nos casos em que a dependncia grave e uma ateno mais qualificada e de longo prazo requerida para prestar auxlio de natureza pessoal, de integrao social ou mdica. No entanto, a cultura do cuidado institucional ainda marcada pela baixa profissionalizao dos recursos humanos envolvidos e, em grande medida, est permeada pelo preconceito e pela violncia com relao pessoa idosa. O estudo internacional apontou para a necessidade de profissionalizao dos cuidados de longa durao, os quais no so simples ajudas oferecidas para a realizao de atividades pessoais e domsticas, mais sim aes especializadas destinadas a apoiar as pessoas que padecem de limitaes funcionais que as impedem de realizar certas tarefas e atividades. Neste sentido, seria importante implementar uma estratgia nacional de educao continuada dos cuidadores institucionais, envolvendo tanto os administradores de instituies de longa durao, quanto os funcionrios que trabalham nessas organizaes. Na mesma linha, o ingresso de novos funcionrios nessas instituies deveria ser precedido por um curso de formao e treinamento que abordasse tanto a dimenso terica dos cuidados de longa durao quanto sua dimenso prtica. Seria ainda positivo possibilitar que as experincias de trabalho dos cuidadores institucionais fossem conhecidas e discutidas com os gestores de polticas pblicas na rea.
6.8. Consideraes finais

Os elementos analticos colhidos do mapeamento da experincia internacional de proteo para idosos dependentes, bem como da anlise do processo de envelhecimento populacional brasileiro e das caractersticas fundamentais do sistema nacional de proteo social voltado aos idosos, permitiram delinear um quadro de questes a serem enfrentadas pelo pas. Com a indicao de alguns dos principais desafios que se apresentam, esperase contribuir com subsdios e indicaes teis para a implementao de aes voltadas para as pessoas idosas em situao de dependncia.
152
Fica o registro, contudo, de que as decises relativas organizao da proteo para as pessoas idosas dependentes no apenas levaram algumas dcadas para serem efetivamente implantadas nos pases investigados, como permanecem ainda hoje em processo de aperfeioamento. As estratgias de financiamento e as modalidades de atendimento dessas necessidades estiveram no centro dos debates polticos durante um tempo considervel e continuam em discusso mesmo depois de definido o formato inicial da interveno pblica voltada situao da dependncia. As dificuldades de financiamento experimentadas pelos sistemas de Bem-Estar Social e as orientaes gerais sobre a necessidade de conteno dos gastos pblicos, de um lado, e o reconhecimento dos direitos da pessoa idosa e a difuso de uma imagem positiva do processo de envelhecimento, de outro, contriburam sobremaneira para essa situao. Importa destacar, portanto, que as orientaes fundamentais dos sistemas, assim como as escolhas feitas com relao s formas de financiamento e gama de servios ofertados, foram, e continuam sendo em todos os pases estudados, produto de longos processos de discusso e negociao polticas. No haver de ser diferente no Brasil, onde o tema apenas comea a ser tratado no debate pblico, mas a populao idosa cresce rapidamente e demanda, em casos de dependncia que tendem a ser cada vez mais comuns, uma proteo social ampla e abrangente.
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Legislao na internet
Aprovao da NOB-Suas (Nova NOB) http://www.mds.gov.br/suas/legislacao-1/nob/ nob-versao_final.zip Criao Conselho Nacional do Idoso CNDI http://www.mj.gov.br/sedh/cndi/decreto.htm Criao do Sistema nico de Assistncia Social (Suas) http://www.mds.gov.br/suas/conheca Estatuto do Idoso (Lei 10.741) http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/ estatuto_idoso.pdf Informaes sobre o Benefcio de Prestao Continuada BPC http://200.152.41.8/relcrys/ bpc/indice.htm Instituio da Internao Domiciliar no mbito do SUS http://portal.saude.gov.br/portal/ arquivos/pdf/2529%20institui%20a%20internacao%20domiciliar.pdf Lei Orgnica de Assistncia Social (LOAS) http://www.rebidia.org.br/noticias/social/ loas.html Nova Poltica Nacional de Assistncia Social (Pnas) http://www.mds.gov.br/suas/ publicacoes/pnas.pdf Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/ pdf/2528%20aprova%20a%20politica%20nacional%20de%20saude %20da%20pessoa%20idosa.pdf Resoluo ANVISA que regulamenta as Instituies de Longa Permanncia para Pessoas Idosas http://e-legis.anvisa.gov.br/leisref/public/showAct.php?id= 18850&word=
160
www.previdencia.gov.br

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Envelhecimento e Dependncia: Desafios para a Organizao da Proteo Social

Ministrio da Previdncia Social Secretaria de Polticas de Previdncia Social

Coleo Previdncia Social VOLUME 28 1

JOS PIMENTEL Ministro de Estado da Previdncia Social

MRCIO POCHMANN Presidente do Ipea

Envelhecimento Populacional, Vulnerabilidade e Dependncia

INTRODUO Envelhecimento Populacional, Vulnerabilidade e Dependncia

Tabela 1. Envelhecimento populacional por regies do mundo 1950, 2000, 2050

Envelhecimento populacional e proteo social

Envelhecimento Populacional, Vulnerabilidade e Dependncia

Envelhecimento Populacional, Vulnerabilidade e Dependncia

Vulnerabilidade e dependncia na populao idosa

Envelhecimento Populacional, Vulnerabilidade e Dependncia

A Proteo Social para Idosos em Situao de Dependncia Um Quadro Geral

CAPTULO 1 A Proteo Social para Idosos em Situao de Dependncia Um Quadro Geral

1.1. Trajetrias e regimes de proteo social

A Proteo Social para Idosos em Situao de Dependncia Um Quadro Geral

Foram usados aqui, principalmente, PAQUY (2004) e MERRIEN et al. (2005).

1.2. Regimes de proteo social e oferta de servios sociais

A Proteo Social para Idosos em Situao de Dependncia Um Quadro Geral

BONKER e WOLLMANN (2004). ANTTONEN e SIPILA (1997).

A Proteo Social para Idosos em Situao de Dependncia Um Quadro Geral

1.3. Selecionando casos para a anlise

ANTTONEN e SIPILA (1997).

1.4. Caractersticas gerais da proteo social dos pases selecionados

A Proteo Social para Idosos em Situao de Dependncia Um Quadro Geral

A Proteo Social para Idosos em Situao de Dependncia Um Quadro Geral

A Proteo Social para Idosos em Situao de Dependncia Um Quadro Geral

Seguros Sociais para Dependncia Funcional: Alemanha, Japo e Estados Unidos

2.1.2. Antecedentes do seguro de dependncia

Seguros Sociais para Dependncia Funcional: Alemanha, Japo e Estados Unidos

Consejera de Trabajo y Asuntos Sociales de la Embajada de Espaa en Berlin (2005).

Seguros Sociais para Dependncia Funcional: Alemanha, Japo e Estados Unidos

2.1.4. A classificao da dependncia funcional

IMSERSO (2005). IMSERSO (2004).

Quadro 1. Alemanha: Classificao da dependncia

Fonte: Pgina do Ministrio da Sade alemo (www.bmg.bund.de)

Seguros Sociais para Dependncia Funcional: Alemanha, Japo e Estados Unidos

2.1.5. Benefcios e servios do seguro de dependncia

Quadro 2. Alemanha: Benefcios oferecidos segundo nvel de necessidade assistencial

2.1.6. Modelo de financiamento e gesto35

Bundesministerium fr Gesundheit - Ministrio da Sade da Alemanha (2006)

Seguros Sociais para Dependncia Funcional: Alemanha, Japo e Estados Unidos

2.2.2. Antecedentes do seguro de cuidados de longa durao

Seguros Sociais para Dependncia Funcional: Alemanha, Japo e Estados Unidos

2.2.3. Seguro de cuidados de longa durao

TSUTSUI e MURAMATSU (2005). WATARU, YANFEI e OGURA (2005).

Seguros Sociais para Dependncia Funcional: Alemanha, Japo e Estados Unidos

Quadro 3. Japo: Servios do seguro de cuidados de longa durao

2.2.4. Nveis de dependncia e acesso aos benefcios

TSUTSUI e MURAMATSU (2005).

Seguros Sociais para Dependncia Funcional: Alemanha, Japo e Estados Unidos

Quadro 4. Japo: Nveis de necessidades de cuidados critrios e benefcios do seguro

2.2.5. Modelo de financiamento e gesto

Quadro 5. Japo: Beneficirios e contribuies segundo tipos de assegurados

Mtodo de taxao e arrecadao

Seguros Sociais para Dependncia Funcional: Alemanha, Japo e Estados Unidos

2.3.2. Antecedentes da proteo social para os idosos

2.3.3. Tipos de proteo e servios oferecidos

IMSERSO (2004). http://www.medicare.gov A pessoa realiza dilise cotidianamente, necessitando de transplante.

Seguros Sociais para Dependncia Funcional: Alemanha, Japo e Estados Unidos

Seguros Sociais para Dependncia Funcional: Alemanha, Japo e Estados Unidos

2.3.4. Modelo de financiamento e gesto

National Institute on Aging (2006).