Prevencin Primaria en Infarto Agudo de Miocardio

Nuevos marcadores de enfermedad ateroesclertica

Importancia
Ateroesclerosis es el principal sustrato de angina de pecho, IAM, enfermadad vascular perifrica y ACV Principales causas de mortalidad y discapacidad en el mundo Gran parte de la poblacin con ateroesclerosis severa esta asintomtica y en 30 a 50% su primera manifestacin es el IAM

Importancia
Gran parte de ellos no son alcanzado por terapias preventivas Un tercio de la poblaccin que va a apadecer eventos CV mayores, tienen un riesgo bajo en los Scores tradicionales ( Framingham, curvas ROC)

Nuevos Marcadores
Es importante la identificacin de nuevos scores que incluyan nuevos factores de riesgo, marcadores serolgicos y metodos por imagenes que permitan la deteccin la poblacin con ateroesclerosis subclinica Importante la Deteccin de la Carga aterognica / ateroesclerosis subclnica

NUEVOS BIOMARCADORES
Inflamatorios, geneticos, metablicos y trombticos

Lipidos: Lp(a) apoA/apoB Particula tamao/densidad Inflamacin:PCR, IL-6, FNT, LpPLA2, CD40 L, FEC, SAA, IL18, Moleculas de adhesion Hemostasis/trombosis: Homocisteina, TAFI, Dmero D, tPA/PAI-1, Fibrinogeno Oxidacin: LDLox, MPO, Glutatin Geneticos

PCR us
Reactante de Fase aguda Marcador pronstico de Riesgo CV en pacientes con Ateroesclerosis Suma prediccin de riesgo de Stroke, IAM y MS Tiene indicacin de uso IIA Nivel de evidencia B, para pacientes con riesgo intermedio en Score de Framingham

PCR us
El estudio NAMES III comprob la asociacin de niveles elevados de PCR us y factores de riesgo tradicionales Incrementa el valor predictivo positivo del resto de los factores x 2 veces

Pptido Natriurtico Cerebral BNP

Peptido de 32 aminocidos sintetizado en miocardio ventricular en respuesta a dilatacin y sobrecarga de presin Utilizado como marcador de insuficiencia cardaca Marcador pronstico en enfermedad coronaria isqumica

Pptido Natriurtico Cerebral BNP

TIMI 16

Medicin de BNP en 2659 pacientes con SCA a los 40 horas del comiezo de los sntomas Evaluacin a los 10 meses de muerte e IC Ambos end points se asociaron a aumento del BNP, independiente del tipo de SCA y de la presencia de signos de IC en el momento de la toma de muestra

Pptido Natriurtico Cerebral BNP

Jernberg y cols y Omland y cols evidenciaron elevacin de niveles de pro BNP y mortalidad a largo plazo en los SCA

En conjunto con troponina y PCR Aumentan el riesgo de muerte, Infarto de Miocardio e Insuficiencia cardaca en 2.1, 3,1 y 3,7 veces respectivamente

Celulas endoteliales progenitoras

Clulas diferenciadas de celulas provenientes de la Medula Osea Niveles elevados se asocian a bajo riesgo de eventos cardiovasculares

Lp-PLAC2

Fosfolipasa A2 asociada a lipoproteina Enzima asociada con el colesterol LDL, principalmente con las pequeas y densas Secretada principalmente por monocitos/macrfagos, celulas cebadas y Linfocitos T. Es pro inflamatoria al hidrolizar fosfolipidos a AGL oxidados y lisofosfatidil colina

Lp-PLAC2

Su expresin esta aumentada en macrfagos en placas suceptibles de ruptura Incrementa el poder diagnstico de la PCR entre 13-21% A los 30 dias de SCA su elevacin incrementa un 33% de riesgo de eventos recurrentes

Lp-PLAC2
Metanalisis

Evalu valor pronostico de la Lp-PLAC2 para presentar cardiopata isqumica, ACV o mortalidad en 474.976 pacientes Se demostro que tiene asociacin continua con riesgo de cardiopata isqumica en similar magnitud que LDL colesterol y TAS. Actualmente se buscan tratamientos que puedan disminuir o bloquear sus efectos

Cistatina - C

Inhibidor de la proteasa de cistatina. Filtra en glomerulo renal y es reabsorbida en el tubulo contorneado proximal. Es un marcador de tasa de filtrado glomerular Participa en la inmindad inhibiendo la quimiotaxis de PMN

Cistatina - C

Su valor aumentado aumenta el riesgo de ECV en un 14%. Ademas muestra asociacin en el SCA con la mortalidad: valores altos tiene una mortalidad 12 veces mayor que con valores bajos

Conclusin
El grupo TIMI mantiene la posicion de asociar marcadores inflamatorios, a marcadores de necrosis, de ateroesclerosis acelerada, de dao vascular, stress hemodinmico y lipdicos, para potenciar la deteccin de grupos de riesgo

Mtodos por Imgenes

Se ha establecido a la poblacin de alto riesgo o coronario equivalente, a aquella con lesiones carotideas, patologa artica y arteriopatia perifrica Estudios no invasivos: Doppler Carotdeo, Indice tobillo/brazo, TAC multislice y RMN

ECO Doppler Carotdeo

Aporta informacin del estado vascular global Muestra lesiones en estadio temprano y avanzado , a diferencia de la CCG que solo objetiva las de mayor tamao LA valoracin del engrosamiento miointimal, y se relaciona con el riesgo de eventos coronarios y cerebrales.

ECO Doppler Carotdeo

Bogalusa Hearth Study encontr fuerte asociacin entre factores de riesgo CV y dao carotdeo Existe adems correlacin entre EMI, factores de riesgo, progresin de lesiones coronarias y N de vasos afectados. Riesgo de eventos mayores:

EMI mayor a 1 mm x 2 Placa x 4

Si existen otros territorios vasculares afectados (femoral, Abdominal) tambin aumenta riesgo CV

ECO Doppler Carotdeo

Conclusin: La adicin de estudio Doppler carotdeo al Score de riesgo de Framingham permitiria una mejor seleccin de individuos, reclasificacin de su riesgo. Permitira la deteccin de ateroesclerosis subclnica y determinar la edad arterial del individuo
.

TAC Multislice
Se utiliza para la deteccin de ateroesclerosis o enfermedad arterial, con alta sensibilidad y especificidad, a traves del Score de Calcio, pero no de la magnitud de obstruccin coronaria.

Un alto Score de Calcio junto con PCR elevada marca 10 veces mas riesgo que con poblaciones con bajo Score

TAC MC
SCORE DE AGASTON

TAC Multislice

En la poblacin diabtica, de alto riesgo CV, con Score de calcio alto permite establecerlos como de alto riesgo

Un Score de Agaston mayor de 100 aumenta el riesgo 10 veces, y mayor a 400, 20 veces

TAC MC
La presencia de calcio coronario, seria muy til y con buena relacin costo/efectividad, y genera valor pronostico independiente de los FDR CV en predecir la posibilidad de ser portador de ECV Proporciona en poblacin de riesgo intermedio, este score permite detectar a la poblacin con mayor riesgo.

RMN
Permite la valoracion de la carga aterognica, del arbol arterial coronario, cerebral, artico y perifrico,

Permite valoracin de crecimiento excntrico y se aporta valiosa informacin y mejor estratificacin al Score de Riesgo de Framingham.

RMN

ATTICA Study, demostro correlacin entre EMI por Doppler carotideo y carga aterognica demostrada por RMN.

Tiene menor sensibilidad que la TAC multislice para deteccion de carga aterognica coronaria