1. Assessment Resep RSUP DR. Sardjito Jl. Kesehatan No.

1 Sekip Yogyakarta INDONESIA 55284 Tanggal 10 Agustus 2012

a. Menggali riwayat pasien

No 1

Kriteria Data Pasien

Keterangan Nama : Umur : Jenis Kelamin : Alamat : BB/TB : Pekerjaan : Kondisi :

Riwayat penyakit

Penyakit yang pernah diderita :

Keluhan sekarang :

Data Laboratorium :

Diagnosis Dokter :

Riwayat Pengobatan

Keadaan khusus pasien

b. Administratif No Uraian Nama Dokter 1 2 3 4 Nama Dokter SIP Dokter Alamat Dokter Tanggal penulisan resep ADA Pada Resep TIDAK

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Paraf/ tanda tangan dokter Nama pasien Alamat pasien Umur pasien Jenis Kelamin Berat Badan Nama obat Kekuatan obat Jumlah Obat Aturan Pakai

Kesimpulan :

Resep tersebut lengkap/ tidak lengkap Resep tidak lengkap karena :

Cara pengatasan masalah tersebut :

c. Kesesuaian farmasetis 1. Obat No 1 Kriteria Bentuk sediaan Permasalahan Pengatasan

2 3 4 5

Stabilitas obat Inkompatibilitas Cara pemberian Jumlah dan aturan pakai

2. Obat No 1 2 3 4 5 Kriteria Bentuk sediaan Stabilitas obat Inkompatibilitas Cara pemberian Jumlah dan aturan pakai Permasalahan Pengatasan

d. Dosis No Nama Obat Dosis Resep Dosis Literatur Kesimpulan Rekomendasi

e. Pertimbangan klinis 1. Obat No 1 2 3 Kriteria Indikasi Kontraindikasi Interaksi Permasalahan Pengatasan

4 5 6

Duplikasi/polifarmasi Alergi Efek samping

2. Obat No 1 2 3 4 5 6 Kriteria Indikasi Kontraindikasi Interaksi Duplikasi/polifarmasi Alergi Efek samping Permasalahan Pengatasan

Kesimpulan skrining resep