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FISIOLOGA DEL TRABAJO DE PARTO

El trabajo de parto se inicia cuando la actividad uterina es suficiente en frecuencia, intensidad y duracin, lo cual lleva al borramiento y dilatacin cervical; para que esto ocurra se necesita que la miofibrilla se contraiga; para que esto ocurra deben interactuar mltiples factores. En el miometrio el calcio es el segundo mensajero ms importante; un aumento en las concentraciones de este ion intracelular es necesario para que exista interaccin de los miofilamentos y se produzca la contraccin; la elevacin de los valores citoplsmicos de los segundos mensajeros (AMPc e IP3), indirectamente afecta la contraccin al oponerse a las vas de regulacin del calcio intracelular. Un aumento en las concentraciones intracitoplsmicas del adenosinmonofosfato cclico (AMPc) favorece la relajacin de las fibras musculares y por el otro lado el aumento del inositoltrifosfato (IP3) favorece la contraccin de estas fibras; por lo tanto el AMPc y sus agonistas inhibirn la contraccin muscular. Por otro lado la interaccin entre actina, miosina y calcio, mediada por fosforilacin de la cadena ligera de miosina favorecer la contraccin. El calcio no slo puede ser un primer mensajero para la activacin de la contraccin muscular, sino tambin es muy importante en otros eventos celulares que incluyen actividad enzimtica, regulacin del ciclo celular, y acta como un segundo mensajero al unirse a diferentes protenas (calcio - protena). La regulacin de las concentraciones del calcio, requiere de mecanismos muy precisos de control. En el miometrio, el fluido extracelular es el mayor depsito del calcio intracelular durante la contraccin; asimismo el retculo sarcoplsmico (SR) tambin sirve como lugar de almacenamiento del calcio intracelular. Durante la contraccin muscular, las concentraciones de calcio intracitoplsmico aumentan, alcanzando concentraciones mayores de un micromol, lo cual ocurre principalmente por un mecanismo de difusin pasiva a travs de los canales de calcio de la membrana celular y por los receptores que operan dichos canales, los cuales se abren por voltaje y paso de potenciales de accin. La concentracin de calcio intracitoplsmico es vital para que ocurra la contraccin la cual se da por una interaccin agonista receptor y como resultado de la produccin de un segundo mensajero (inositoltrifosfato) seguido de liberacin de calcio a partir de su almacenamiento intracelular (retculo sarcoplsmico). Por el contrario para que pueda ocurrir relajacin de las miofibrillas, la concentracin de calcio intracelular debe de caer por abajo de 0.1 micromol; esta disminucin de ion calcio es un paso vital en el ciclo de contraccin - relajacin de la miofibrilla; la disminucin en las concentraciones de ion calcio es favorecida por el movimiento de ste a travs de la membrana citoplsmica o el secuestro hacia el interior del retculo sarcoplsmico. Este mecanismo de intercambio transmembrana del calcio es auspiciado esencialmente por un mecanismo de bomba y el intercambio con iones de sodio; cabe recordar que existen dos

bombas de calcio, una a nivel de la membrana plasmtica (bomba externa) y la otra a nivel de la membrana del retculo sarcoplsmico (bomba interna); estas bombas estn reguladas por genes, los cuales para la bomba interna se denominan SERCA 1, 2 y 3 (SER: retculo sarcoplsmico. CA: calcio); los genes que regulan la bomba externa se denominan PMCA (bomba de membrana): PMCA1 que tiene cuatro isoformas PMCA1a, PMCA1b, PMCA1c, PMCA1d. El adenosin monofosfato cclico puede influenciar la relajacin del msculo liso uterino a travs de varios mecanismos, como es por intermedio de las proteincinasas (PKA), las cuales favorecen la unin o el transporte de ion calcio por ciertas protenas y adems puede cerrar los puentes de unin existentes entre las clulas y de esta manera inhibir la propagacin de los potenciales de accin entre las clulas. Al ocupar receptores (ej. beta-adrenrgicos) se estimula a la adenilciclasa (mediado por protena G) y sta favorece la conversin de adenosintrifosfato (ATP) en adenosin-monofosfato (AMPc) aumentando de esta manera este segundo mensajero y ste favorece el secuestro del ion calcio hacia el retculo sarcoplsmico con la consiguiente disminucin intracitoplsmica. Al activar la enzima fosfolipasa C se favorece la conversin de fosfatidil-inositol bifosfato en inositol trifosfato y 1,2 diacil-glicerol, que como ya vimos el primero aumenta las concentraciones del calcio intracitoplsmico probablemente favoreciendo la liberacin de ste del retculo sarcoplsmico; y el segundo (diacil-glicerol) se puede convertir en eicosanoide o per se aunado al calcio activar a la proteincinasa. Esta proteincinasa a nivel del miometrio puede ser estimulada tambin por varias hormonas como la oxitocina, prostaglandinas, factor activador de plaquetas, estrgenos, etc. La excitacin - contraccin del msculo liso depende de varios eventos, como la propagacin de los potenciales de accin entre las clulas a partir de los marcapasos para de esta manera propagarse; estas uniones facilitan no slo la propagacin elctrica entre las clulas sino tambin el movimiento de metabolitos especficos. Las clulas de msculo liso uterino tienen uniones entre si de baja resistencia elctrica y este proceso de unin es mediado por protenas denominadas conexinas las cuales al organizarse en placas se denominan puentes de unin (gap juntions). Estas uniones elctricas y metablicas aumentan durante el parto y son reguladas por concentraciones hormonales; lo que controla a los puentes de unin no se conoce con exactitud a pesar de que son piedra angular en la contraccin celular ya que el potencial de accin no podra propagarse de clula a clula. Eventos que aumenten la concentracin de AMPc producirn, como ya dijimos, una disminucin del calcio intracelular, pero adems hiperpolarizarn las membranas celulares, cerrando los puentes de uniones y as evitando la propagacin del potencial de accin y por lo tanto inhibiendo la contraccin muscular. Antes de que se inicie el trabajo de parto, existen cambios en las concentraciones plasmticas y tisulares de varias hormonas (estrgenos, progesterona) que se consideran originadas por la activacin de la sntesis de los puentes de unin miometriales, lo cual estara mediado por mecanismos genmicos ya descritos; asimismo se sabe que la progesterona inhibe la formacin de estos puentes de unin y por su parte que los estrgenos estimulan un completo desarrollo de estos puentes a travs del aumento en la sntesis de conexinas.

La habilidad que pueden tener los puentes de uniones de cerrarse rpidamente tiene varias funciones, entre las cuales estn la de preservar la salud de la clula, prevenir la cada de los pequeos componentes citoplsmicos y las vas elctricas; la unin celular puede ocurrir en segundos o minutos, siguiendo diferentes mecanismos aparentemente independientes unos de otros, como son: interrelacin del calcio intracelular y el pH, el adenosinmonofosfato y la fosforilacin, y por ltimo el voltaje existente transuniones. Algunos agentes farmacolgicos pueden modular estos mecanismos y de esta manera alterar la permeabilidad de los puentes de unin, lo cual afectara en forma importante la contractilidad muscular. Al cambiar la permeabilidad de los puentes de unin se puede alterar en forma importante la contractilidad del miometrio; es as que cuando estos puentes estn abiertos, los potenciales de accin se propagan fcilmente produciendo de esta manera contraccin. Por el contrario, cuando estos puentes se encuentran cerrados se promueve la relajacin e inactividad del msculo uterino; la relajacin predomina en ausencia de propagacin de los potenciales de accin. En suma, la disminucin de la actividad del marcapaso y de la excitabilidad de las clulas musculares contribuyen a la relajacin, por lo tanto todos los agentes que disminuyan el nmero de los puentes de unin u originen cierre de estos canales, producirn relajacin miometrial. Los puentes de unin, tambin actan como filtro, permitiendo de esta manera solo el flujo entre clulas de pequeas molculas; el lmite del dimetro molecular oscila entre 1.6 nanomolas y 2.0 nanomolas, lo cual permite el paso de molculas de aproximadamente 1000 daltons de peso; asimismo los iones mono y bivalentes as como pptidos pequeos, fosfatos de inositol (incluyendo al inositoltrifosfato) y nucletidos cclicos pueden pasar a travs de estos canales; por el contrario molculas grandes como las protenas se ven imposibilitadas de fluir a travs de estos canales. Algunos sistemas pueden alterar la comunicacin entre los puentes de unin, como por ejemplo el AMPc dependiente de proteincinasa, la proteincinasa C, la calmodulina-calcio y algunas tirosincinasas. Los cambios intracelulares de proteincinasa especfica pueden alterar la comunicacin entre los puentes de unin y tambin afectar las fosforilacin de protenas preexistentes. Al realizar mapeo gentico de las protenas de los puentes de unin, se ha visto que algunas conexinas como la 43 se localiza en el autosoma 6 y que un pseudo gen 43 se observ en el cromosoma 5; asimismo otras conexinas como la 32 residen en el cromosoma sexual X y las 26 y 46 se localizaron en el autosoma 13. Ya que las conexinas juegan un importantsimo papel en muchos procesos fisiolgicos crticos, cualquier defecto en estos genes probablemente pudiese ser letal. Tampoco se conoce si diferentes formas de puentes de unin poseen funciones similares o diferentes. Al realizar las consideraciones clnicas de los procesos celulares, se puede observar que los mecanismos que controlan la activacin de complejos agonistas - receptor, as como el control de transcripcin y traslacin de protenas uterinas especificas, seran los mecanismos que controlaran el inicio del trabajo de parto; por lo tanto el poder modular todos estos

procesos, nos permitira poder regular el inicio del parto y por consecuencia el poder prevenir el advenimiento de un parto pretrmino. La importancia de entender las bases celulares de la contractilidad uterina y la interrelacin existente entre los diferentes sistemas, nos permitir el poder utilizar el agente farmacolgico idneo para influir en la actividad uterina, ya sea inhibiendo un trabajo de parto pretrmino o en su defecto induciendo la actividad uterina. Tambin hay que recordar, que en cuanto a la contraccin uterina, el cuerpo y el crvix del tero deben ser considerados como dos entidades diferentes. Estructuralmente el crvix est compuesto predominantemente de colgena y el cuerpo uterino es esencialmente msculo liso. El borramiento cervical se asocia con disminucin en la concentracin del contenido de colgena; estos cambios tisulares son afectados por controles endocrinolgicos as como por la contractilidad miometrial. Algunas substancias parecen poder influir a nivel cervical y en el cuerpo simultneamente; esto quiz se pueda ejemplificar con estrgenos y prostaglandinas, los cuales favorecen el inicio del trabajo de parto; y en contraposicin la progesterona como inhibidor de la actividad uterina y en consecuencia sera un favorecedor en la continuacin del embarazo. Con respecto a poder inhibir el trabajo de parto pretrmino, se deben tomar en cuenta dos puntos diferentes, primero el de inhibir el inicio del trabajo de parto y segundo el inhibir el trabajo de parto ya establecido. Esto se puede realizar por medio de la utilizacin de diferentes agentes farmacolgicos como los betasimpaticomimticos, los cuales estn muy bien respaldados sobre su mecanismo a nivel celular, pero no son los idneos debido a sus efectos colaterales; por otro lado el utilizar inhibidores de prostaglandinas, tambin sera tericamente apropiado, pero se han asociado con riesgos fetales (cierre prematuro del conducto arterioso e hipertensin pulmonar fetal); por lo tanto se deben realizar investigaciones de frmacos que nos pudiesen dar mejores resultados como inhibidores del trabajo de parto. En el arsenal farmacolgico existente para inducir o acelerar el trabajo de parto, dos agentes son los ms utilizados: las prostaglandinas, especialmente la PGE2 y la oxitocina; la primera es utilizada principalmente para mejorar las condiciones cervicales y la segunda como estimulante de la contraccin miometrial, aunque cabe hacer notar que la oxitocina slo es efectiva en teros que se encuentran prestos a responder; como en el caso de los inhibidores estas substancias an estn distantes de ser las ptimas. La actividad uterina probablemente envuelva a substancias esteroideas y prostaglandinas endgenas; se cree que el acoplamiento existente entre clula a clula, es el que regula la estimulacin o inhibicin uterina, lo cual se ve afectado por la sntesis y la degradacin de los puentes de unin, lo que conllevar a modular la permeabilidad entre las clulas, lo que tericamente podra demostrar la eficacia de algn agente farmacolgico; adicionalmente se deben de realizar mayores estudios de los procesos biomoleculares de la contractilidad uterina, lo cual nos llevara a tener una mayor informacin al respecto para futuras intervenciones teraputicas.

CARACTERSTICAS DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS

Para poder hablar de un trabajo de parto normal, las cuatro fuerzas que intervienen en ste deben de interactuar sincrnica y adecuadamente; estos factores son: el conducto (pasaje), dado por partes blandas y seas de la pelvis materna; el feto (pasajero), la placenta y las fuerzas que expulsan el contenido uterino (contracciones). El trabajo de parto ha sido dividido en diferentes etapas, a las cuales se les han denominado fases y de las que nos ocuparemos a continuacin.

CARACTERSTICAS DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS EN EL TRABAJO DE PARTO

Cuando se habla de la contractilidad uterina tenemos que observar a la miofibrilla desde su estado de reposo, lo cual nos est hablando del tono basal uterino, hasta cuando estas fibras musculares se encuentran excitadas, lo cual originara la contraccin uterina; por lo tanto, los componentes de la contraccin uterina seran: tono basal, intensidad, frecuencia, duracin y forma de onda. As pues cuando se habla de tono basal uterino, se entiende como la presin ms baja que existe entre dos contracciones; se acepta que oscila entre 6 y 16 mm de mercurio, reportndose como normal de 8 a 12 mm de mercurio y por lo tanto abajo de esta cifra se hablara de hipotona, que durante el embarazo carece de significado; si esta presin est por arriba del lmite superior, estaramos hablando de hipertona uterina la cual puede ser leve, moderada o severa, dependiendo si esta presin basal se encuentra hasta 20 mm de mercurio, de 20 a 30 mayor de 30 respectivamente. La intensidad de la contraccin uterina, est dada por la capacidad del tero de aumentar la fuerza de contraccin de cada una de las miofibrillas que componen el msculo uterino y por lo tanto sta dependera de la masa miometrial total, as como del nmero de clulas excitadas; esta intensidad durante la contraccin vara a lo largo del embarazo hasta el periodo expulsivo, durante el cual es alrededor de 50 mm de mercurio, a lo que se le sumara la presin que pudiese ejercer la madre por medio de una maniobra de Valsalva. Por su parte la frecuencia de las contracciones uterinas, es aquel intervalo existente entre dos contracciones consecutivas; para uniformar criterios este intervalo se debe medir tomando en cuenta el tiempo transcurrido entre dos puntos mximos de presin contrctil en un lapso de 10 minutos. La duracin de la contraccin uterina, se mide desde el inicio hasta el trmino de la elevacin de la onda contrctil por arriba de la lnea basal; en ocasiones el poder medir adecuadamente esto resulta muy dificil y ms si dicha medicin se realiza clinicamente ya que el inicio y el final de la contraccin generalmente no se pueden percibir adecuadamente; por lo anteriormente citado la duracin de la contraccin as registrada es menor que el

tiempo real de duracin de la misma; as se acepta que la duracin de la contraccin durante el trabajo de parto en su fase activa es alrededor de un minuto, cuya variacin se encuentra entre 30 a 90 segundos siendo independiente de la amplitud de la onda contrctil. La forma de la onda contrctil est dada por la lnea originada por la intensidad de la contraccin durante un lapso de tiempo, y la pendiente observada tanto de ascenso como de descenso nos hablar de la latencia real de cada contraccin; asimismo una distorsin de esta forma de onda nos podra hablar de la presencia de un foco ectpico de excitacin uterina. Cuando se habla de trabajo de parto, el tero no funciona como una unidad, sino ms bien debe de ser considerado como dos entidades aparte; ya que el segmento y el crvix uterino son relativamente pasivos en cuanto a contraccin se refiere, comparado con el cuerpo el cual es la porcin activa del tero durante el trabajo de parto; estas dos porciones son diferentes tanto fisiolgica como anatmicamente y es precisamente esta diferencia lo que le provee la caracterstica de poder expulsar al feto y sus anexos sin problemas, ya que la parte activa se contrae y en respuesta a esto, la parte inferior del tero y el crvix se van dilatando gradualmente y permiten el paso fetal. Todas estas diferencias a nivel uterino, es lo que nos lleva a la existencia del denominado triple gradiente descendente como caracterstica propia de la contraccin, el cual consta de: 1. La contraccin es de mayor intensidad en el fondo uterino y va descendiendo en fuerza conforme se aleja de ste. 2. La duracin de la contraccin es mayor en la parte superior del tero que en la inferior. 3. La contraccin se inicia en el fondo (cuerno uterino) y se propaga desde all hacia el segmento. Desde siempre ha sido importante el que se pueda modificar la actividad uterina, la cual est dada por el conjunto de medir la intensidad, frecuencia y duracin de la contraccin. Es as que al conjunto de estos parmetros en 1957 la escuela Uruguaya de Ginecobstetricia encabezada por Caldeyro - Barcia denomin Unidad Montevideo, tomando estos parmetros en un periodo de diez minutos de vigilancia y se expresa en milmetros de mercurio durante diez minutos; esto queda como sigue:

Actividad uterina = frecuencia + intensidad = Unidad Montevideo (mmHg/10 min)

Existen otras mediciones, las cuales tratan de precisar mejorar la actividad uterina; algunas de stas son las siguientes: 1. Unidad Alejandra. Esta medicin es igual a multiplicar la unidad Montevideo por la duracin promedio de las contracciones en diez minutos. Esta unidad naci por la necesidad de evaluar en una forma ms certera el trabajo uterino durante el trabajo de parto.

2. Unidad de Actividad Uterina. Quienes propusieron la utilizacin de este mtodo para medir el trabajo uterino durante el trabajo de parto, refieren que el cuantificar esta unidad es superior a otros mtodos de medicin, ya que incorpora en su frmula la presin basal del tero y la superficie bajo la curva de contraccin, en un lapso de diez minutos; esta unidad se expresa en torr-min. 3. Integral de la Actividad Uterina. Se conoce as a la medicin de la presin uterina de la contraccin, o sea aquella que se encuentra por arriba de la lnea basal durante unperiodo de tiempo de 15 minutos, y expresada en kilopascales-seg; cabe sealar que un kilopascal equivale a 7.52 mm Hg. Se dice que este tipo de medicin tiene la ventaja de que slo cuantifica la superficie activa de la contraccin, ya que hay mayor dificultad para poder cuantificar la presin basal real; aunque tambin como las otras mediciones tendra la dificultad de definir con exactitud el momento de inicio y terminacin de la onda contrctil.

CONTRACTILIDAD UTERINA DURANTE EL EMBARAZO Y EL TRABAJO DE PARTO

Durante la gestacin, el tero tiene diferentes movimientos contrctiles, en distintas etapas de la misma, las cuales en ocasiones se deben diferenciar de un trabajo de parto inicial. Dentro de estas contracciones tenemos: 1. Ondas de Alvarez. Son pequeas contracciones miometriales que oscilan entre 2-4 mm Hg y una frecuencia de 1 a 3 por minuto; y se dice que pueden ser registradas a partir de la novena semana de gestacin, las cuales debido a sus caractersticas no pueden ser percibidas clnicamente. 2. Contracciones de Braxton-Hicks. Estas son contracciones miometriales uterinas irregulares, arrtmicas e indoloras, con una intensidad de 10 a 15 mm Hg y alrededor de 30 segundos de duracin; tienen una frecuencia antes de las 30 semanas de gestacin de una cada hora y posteriormente se van haciendo ms frecuentes hasta producirse una cada diez minutos aproximadamente; al aumentar este tipo de contracciones en frecuencia, hace que disminuyan las pequeas ondas de Alvarez. Las contracciones de Braxton-Hicks pueden aparecer desde las 13 semanas de gestacin; por la intensidad que llegan a tener pueden ser detectadas clnicamente por la paciente y el mdico.