BAB I PENDAHULUAN

1.1.Latar Belakang Tumor traktus urogenetalia merupakan keganasan yang sering dijumpai di tempat praktek sehari-hari yang mungkin terlewatkan karena kekurang waspadaan dokter dalam mengenali penyakit ini. Tumor urogenetalia dapat tumbuh di seluruh organ urogenetalia mulai dari ginjal beserta salurannya, ureter, buli-buli, prostat, uretra, testis dan penis. 1 Semua gambaran atau manifestasi klinis tumor urogenital tergantung dari letak tumor, stadium, dan penyulit yang disebabkan oleh tumor. Metastasis pada paru, otak, tulang dan liver dapat menyebabkan gangguan organ tersebut dan memberikan manifestasi klinis sesuai dengan gejala organ yang terkena. Diantara keganasan urogenetalis, karsinoma kelenjar prostat merupakan keganasan yang angka kejadiannya paling banyak, kemudian disusul oleh keganasan buli-buli. 2 Tumor testis relatif jarang ditemukan, walaupun insidennya menunjukkan peningkatan pada tahun-tahun terakhir ini. Di Inggris ditemukan kurang dari 1 % dari seluruh kematian akibat kanker. 2 Tumor testis cukup penting, banyak mengenai pria dewasa muda dan merupakan keganasan yang paling sering ditemukan pada kelompok ini. Banyak diantaranya mempunyai tingkat keganasan yang tinggi walaupun, kemajuan kemoterapi akhir-akhir ini telah mampu memperbaiki prognosis penderita. 3 Menurut Purnomo, tumor testis merupakan keganasan terbanyak pada pria yang berusia diantara 15 35 tahun dan merupakan 1 2% semua neplasma pada pria, dipaparkan juga bahwa akhir-akhir ini terdapat perbaikan usia harapan hidup pasien yang mendapatkan terapi jika dibandingkan dengan 30 tahun yang lalu, karena sarana diagnosis yang lebih baik, diketemukannya penanda tumor, diketemukannya regimen kemoterapi dan radiasi, serta teknik pembedahan yang lebih baik. Angka mortalitas menurun dari 50% (1970) menjadi 5%. 4

Dalam Sjamsuhidajat dan Wim de Jong (1997), klasifikasi organisasi kesehatan dunia (World Health Organisation / WHO) tentang tumor testis ganas :5 1. Seminoma : Spermatositik Anaplastik 2. Non Seminoma Karsinoma embrional Sekitar 20% dari kanker testis, terjadi pada usia 20-30 tahun dan sangat ganas. Pertumbuhannya sangat cepat dan menyebar ke paru-paru dan hati. Teratokarsinoma Asal dari sel benih.Insiden puncak 20 30 tahun. Lebih agresif dibandingkan dengan seminoma.HCG dan alfa-fetoprotein berguna sebagai pertanda tumor.Teratoma terdiri atas berbagai jenis jaringan dari endoderm, ektoderm dan mesoderm. Pendapat pada saat ini, teratoma sel benih, dan bukan berasal dari sel totipoten yang terlepas dari keikutsertaan pengorganisasian dalam embrio. Insidensi puncak teratoma antara umur 20 sampai 30 tahun dan dibandingkan dengan seminoma, teratoma lebih agresif. Klasifikasi yang digunakan di Inggris dan negara manapun, terdapat empat kelompok histologis dari teratoma, yaitu : o Berdiferensiasi o ganas intermedia o ganas tanpa berdiferensiasi o ganas trofoblastik Teratom matur dan imatur 3. Koriokarsinoma Disini penulis hanya membahas tentang tumor seminoma

Gambar Klasifikasi Tumor Testis

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Tumor testis adalah tumor yang berasal dari sel germinal atau jaringan stroma testis. Dimana terjadi pertumbuhan sel-sel ganas di dalam testis (buah zakar), yang bisa menyebabkan testis membesar atau menyebabkan adanya benjolan di dalam skrotum (kantung zakar).6 Tumor testikuler menempati peringkat pertama dalam kematian akibat kanker diantara pria dalam kelompok umur 20 sampai 35 tahun, adalah kanker yang paling umum pada pria yang berusia 15 tahun hingga 35 tahun dan merupakan malignansi yang paling umum kedua pada kelompok usia 35 tahun hingga 39 tahun.6 Sebagian besar (+ 95%) tumor testis primer, berasal dari sel germinal sedangkan sisanya berasal dari non germinal. Tumor germinal testis terdiri atas seminoma dan non seminoma. Seminoma berbeda sifat-sifatnya dengan non seminoma, antara lain sifat keganasannya, respon terhadap radioterapi, dan prognosis tumor. Tumor yang bukan berasal dari sel-sel germinal atau non germinal diantaranya adalah tumor sel Leydig, sel sertoli dan gonadoblastoma. Selain berada di dalam testis, tumor sel germinal juga bisa berasa di luar testis sebagai Extragonadal Germ Cell Tumor antara lain di mediastinum, retroperitoneum, daerah sakrokoksigeus, dan glandula pineal.7 Seminoma testis adalah tumor testis yang paling umum sekitar 45% dari semua tumor testis. Biasanya ditemukan pada pria berusia 30-40 tahun dan terbatas pada testis. Seminoma berasal dari sel benih yang tumbuh dari epitel tubulus seminiferus. Testis membesar berupa tumor solid berwarna putih, homogen dan keras. Tumor ini mengganti seluruh bagian tubuh testis. Sekelompok kecil sisa testis terdesak pada salah satu tepi tumor.7 Lima jenis seminoma berdasarkan gambaran histologis ialah : Klasikal Spermatositik Anaplastik Disertai sel raksasa sinsitiotrofoblas Campuran dengan jenis lain tumor sel benih

Pada pemeriksaan kasar , seminoma berwarna pucat abu-abu untuk nodul kuning yang seragam atau sedikit lobulated dan sering tonjolan dari permukaan potongan.7 2.2. Anatomi dan Fisiologi Testis 8 Struktur reproduksi pria terdiri dari penis, testis dalam kantong skrotum, sistem duktus yang terdiri dari epididimis, vas deferens, duktus ejakulatorius, dan urethra; dan glandula asesoria yang terdiri dari vesikula seminalis kelenjar prostat dan kelenjar bulbouretralis.

Gambar Sistem Reproduksi Pria Testis adalah organ genitalia pria yang terletak di skrotum. Ukuran testis pada orang dewasa adalah 4 x 3 x 2,5 cm, dengan volume 15 25 ml, berbentuk uvoid.8

Gambar Anatomi Testis (Pandangan Sagital)

Kedua buah testis terbungkus oleh jaringan tunika albuginea yang melekat pada testis. Di luar tunika albuginea terdapat tunika vaginalis yang terdiri atas lapisan viseralis dan parietalis, serta tunika dartos. Otot kremaster yang berada di sekitar testis memungkinkan testis dapat digerakkan mendekati rongga abdomen untuk mempertahankan temperatur testis agar tetap stabil. Testis bagian dalam terbagi atas lobulus yang berjumlah + 250 lobuli.8 Tiap lobulus terdiri dari tubulus seminiferus, sel-sel sertoli dan sel-sel leydig. Produksi sperma atau spermatogenesis terjadi pada tubulus seminiferus. Di dalam tubulus seminiferus terdapat sel-sel spermatogonia dan sel-sel sertoli, sedang diantara tubuli seminiferi terdapat selsel Leydig.8 Sel-sel spermatogonium pada prosis spermatogenesis menjadi sel spermatozoa. Sel-sel sertoli berfungsi memberi makan pada bakal sperma, sedangkan sel-sel Leydig atau disebut selsel interstitial testis berfungsi dalam menghasilkan hormon testosteron.8

Gambar Anatomi Testes (Potongan Sagital) Pada bagian posterior tiap-tiap testis, terdapat duktus melingkar yang disebut epididimis. Sel-sel spermatozoa yang diproduksi di tubuli seminiferi testis disimpan dan mengalami pematangan atau maturasi di epididimis. Setelah matur (dewasa) sel-sel spermatozoa bersamasama dengan getah dari epididimis dan vas deferens disalurkan menuju ampula vas deferens. Selsel itu setelah bercampur dengan cairan-cairan epididimis, vas deferens, vesikula seminalis, serta cairan prostat membentuk cairan semen atau mani.8

Vas deferens adalah duktus ekskretorius testis yang membentang hingga ke duktus vesikula seminalis, kemudian bergabung membentuk duktus ejakulatorius. Duktus ejakulatorius selanjutnya bergabung dengan uretra yang merupakan saluran keluar bersama baik untuk sperma maupun kemih.8 Testis mendapatkan pasokan darah dari beberapa cabang arteri, yaitu (1) arteri spermatika interna yang merupakan cabang dari aorta, (2) arteri deferensialis cabang dari arteri vesikalis inferior, dan (3) arteri kremastika yang merupakan cabang dari arteri epigastrika. Pembuluh vena yang meninggalkan testis berkumpul membentuk pleksus pampiniformis. Pleksus ini pada beberapa orang mengalami dilatasi dan dikenal sebagai varikokel.8

Gambar Anatomi Testis dan Hubungan Vaskuler 2.3. Insiden Insiden kanker testis di Eropa meningkat, dengan dua kali lipat setiap 20 tahun. Insiden saat ini adalah 63/100 000/tahun, dengan tingkat tertinggi di negara-negara Eropa Utara (68/100 000/tahun). Angka kematian sangat rendah (3,8 cases/100 000/tahun). Tumor testis, 40% adalah seminoma dan 60% non-seminoma. Kanker testis invasif berkembang dari karsinoma in situ (CIS) / intraepithelial neoplasia testis (TIN), sering ditemukan dalam jaringan testis sisa nonmalignant. Pada biopsi acak, 2% -5% pasien kanker testis memiliki CIS di testis kontralateral. Hal ini sesuai dengan tingkat 2% -3% dari kanker testis kontralateral sinkron atau metachronous.

2.4. Etiologi 6 Kebanyakan kanker testis terjadi pada usia di bawah 40 tahun. Penyebabnya yang pasti tidak diketahui, tetapi ada beberapa faktor yang menunjang terjadinya kanker testis: Testis undesensus (testis yang tidak turun ke dalam skrotum) atau kriptorkismus Kriptorkismus merupakan faktor resiko timbulnya karsinoma testis. Dikatakan bahwa 7 10% pasien karsinoma testis, menderita kriptorkismus. Proses tumorigenesis pasien maldensus 48 kali lebih banyak daripada testis normal. Meskipun sudah dilakukan orkidopeksi, resiko timbulnya degenerasi maligna tetap ada. Pria dengan testis undesenden mempunyai risiko 10 kali untuk mendapat tumor dibandingkan dengan mereka yang mempunyai testis intraskrotal. Atrofi Testis. Kagagalan testis untuk bertumbuh menjadi matur atau mencapai ukuran normal. Hal ini dapat disebabkan oleh infeksi mumps, torsi atau trauma. Terpapar dengan bahan kimia dan polutan. Terpapar dengan substansi/zat toksin dapat menyebabkan perkembangan yang abnormal dari testis. Hal ini meningkatkan frekuensi tumor testis pada usia 30-40 tahun. Pemaparan Dietilstilbesterol (DES). Pada anak-anak yang lahir dari wanita dengan level estrogen yang tinggi selama hamil sangat beresiko untuk terdapatnya tumor testis dan kriptorkidisme. Sindroma Klinefelter (suatu kelainan kromosom seksual yang ditandai dengan rendahnya kadar hormon pria, kemandulan, pembesaran payudara (ginekomastia) dan testis yang kecil). Ada riwayat kanker testis dalam keluarga

2.5. Patofisiologi 6 Tumor testis pada mulanya berupa lesi intratestikuler yang akhinya mengenai seluruh parenkim testis. Sel-sel tumor kemudian menyebar ke rate testis, epididimis, funikulus spermatikus, atau bahkan ke kulit scrotum. Tunika albugenia merupakan barrier yang sangat kuat bagi penjalaran tumor testis ke organ sekitarnya, sehingga kerusakan tunika albugenia oleh invasi tumor membuka peluang sel-sel tumor untuk menyebar keluar testis.6

Kecuali kariokarsinoma, tumor testis menyebar melalui pembuluh limfe menuju ke kelenjar limfe retroperitoneal (para aorta) sebagai stasiun pertama, kemudian menuju ke kelenjar mediastinal dan supraclavikula, sedangkan kariokarsinoma menyebar secara hematogen ke paru, hepar, dan otak. 6

2.6. Patologi 7 Seminoma Makroskopik : Permukaan homogen putih kotor, lobuler, perdarahan/nekrosis.

Mikroskopik : Membran sel berbeda, sitoplasma jernih tampak berair, inti ditengan dan besar dengan 1-2 nukleoli prominen, mitosis jarang, tidak mengandung AFP. Nonseminoma Makroskopik : Warna abu-abu pucat, lunak. Mikroskopik : Ukuran sel kecil (6-8 m).Sitoplasma eosinofilik dengan tepi tipis mirip spermatosit sekunder. Ukuran sel sedang (15-18 m).Mengandung banyak inti bulat dan sitoplasma eosinofilik Ukuran sel besar (50-100 m). Sel-sel tumor menunjukan gambaran sitoplasma eosinofilik dengan inti spermatositik matur.

2.7.Gambaran Klinis7

Gambaran khas tumor testis ialah benjolan di dalam skrotum yang tidak nyeri. Biasanya tumor terbatas di dalam testis sehingga mudah dibedakan dari epidimis pada palpasi yang dilakukan dengan telunjuk ibu jari. Gejala pada umum dapat diakibatkan oleh metastasis. Pembesaran testis tanpa nyeri adalah temuan yang paling umum dijumpai tetapi mungkin juga tidak ditemukan gejala sama sekali. Gejala timbul dengan sangat bertahap dengan massa atau benjolan pada testis yang tidak nyeri. Pasien dapat mengeluh rasa sesak pada skrotum, area inguinal, atau abdomen dalam. Sakit pinggang (akibat perluasan nodus retroperineal), nyeri pada abdomen, penurunan berat badan, dan kelemahan diagnostik yang signifikan.7 Satu-satunya metode deteksi dini yang efektif adalah pemeriksaan testis mandiri. Suatu bagian penting dari promosi kesehatan untuk pria harus mencakup pameriksaan mandiri. Pengajaran tentang pemeriksaan mandiri adalah intervensi penting untuk deteksi dini penyakit ini. 7 Berikut beberapa gejala dari tumor testis adalah7 Pembesaran testis yang seringkali tidak nyeri. Namun 30% mengeluh nyeri dan terasa berat pada kantung skrotum, sedangkan 10% mengeluh nyeri akut pada skrotum. Testis membesar atau teraba aneh (tidak seperti biasanya) Benjolan atau pembengkakan pada salah satu atau kedua testis Nyeri tumpul di punggung atau perut bagian bawah Ginekomastia Ginekomastia adalah manifestasi dari beredarnya kadar bHCG di dalam sirkulasi sistematik yang banyak terdapat pada koriokarsinoma. Rasa tidak nyaman/rasa nyeri di testis atau skrotum terasa berat