Conceito

uma antropozoonose causada por um protozorio flagelado denominado Tripanossoma cruzi. 14 a 16 milhes de pessoas so portadoras dessa doena em todo o continente americano. No Brasil, existem cerca de 3 milhes de infectados. 90 milhes o nmero de pessoas expostas ao risco de adquirir a doena.

Conceito

Esta parasitose segue sendo um dos mais graves problemas de sade pblica em todo o continente americano, em virtude da sua alta prevalncia e expressiva mortalidade.

Histrico
Entre 1907 e 1909 o mdico e pesquisador Carlos Ribeiro Justiniano das Chagas Carlos Chagas descobriu, no intestino de insetos hempteros numerosos flagelados com caractersticas de um tripanossomatdeo. Submeteu macacos ao contato com esses insetos e observou a presena de tripanossomas no sangue e passou a denomin-los Tripanossoma cruzi em homenagem ao amigo Oswaldo Cruz.

HISTRICO
Pouco tempo depois encontrou o mesmo protozorio em uma menina que apresentava febre, anemia, linfadenopatia e hepatoesplenomegalia. Demonstrou que este parasita era a causa de uma doena endmica muito comum no interior do Brasil. Em 1909 comunicou em nota prvia , na revista Brasil-Mdico a nova entidade mrbida do homem.

Histrico

o nico caso da histria da medicina em que o agente etiolgico de uma doena, seu transmissor e as manifestaes clnicas foram descritas pelo mesmo pesquisador.

Etiologia Aspectos Morfolgicos do Parasita

um protozorio flagelado pertencente classe Mastigophora. Possui de 15 a 20m. Possuem flagelo e uma organela auto-replicvel que contm DNA o cinetoplasto. Apresenta-se nas formas replicativas: epimastigota encontrada no tubo digestivo do hospedeiro invertebrado e amastigotas encobtrados nas clulas do hospedeiro vertebrado. A forma infectante so: tripomastigota metacclico encontrados nas fezes dos triatomneos e tripomastigotas circulantes no sangue dos mamferos.

As vrias formas do tripanossoma cruzi

Forma tripomastigota do parasita

Forma tripomastigota do Tripanossoma cruzi

Forma Amastigota do Tripanossoma cruzi

Vetores da Doena de Chagas

Classificao: Os membros da subfamlia Triatominae (Hemiptera, Reduviidae) (Figura 1), apresentam grande interesse porque so hematfagos e transmissores do Trypanosoma cruzi (Chagas 1909), o agente etiolgico da doena de Chagas

Vetores da Doena de Chagas

Taxonomicamente classificado no filo Arthropoda, classe Insecta, ordem Hemiptera, famlia Triatominae, gneros Panstrogylus, Triatoma e Rhodnius

O triatomneo tambm conhecido como barbeiro, chupana,

Casa de Pau a - Pique

Etiologia
Ciclo Evolutivo do Tripanossoma cruzi no Hospedeiro Vertebrado

Etiologia
Ciclo Evolutivo do Tripanossoma cruzi no Hospedeiro Invertebrado

Etiologia Ciclo Evolutivo do Tripanossoma cruzi no Hospedeiro Invertebrado

Ciclo evolutivo do Trypanosoma cruzi - No hospedeiro invertebrado (A) formas epimastigotas (B) se multiplicam no lmen do intestino. Diferenciao para tripomastigotas metacclicos (C) ocorre na poro final do intestino. Estas formas infectam o hospedeiro vertebrado (D). Aps adeso (E) e penetrao (F) nas clulas hospedeiras, os tripomastigotas se diferenciam em amastigotas multiplicativos (G). aps diferenciao e liberao de tripomastigotas sangneos (H), estas formas podem invadir msculos e outros tecidos. O ciclo se fecha quando o indivduo infectado picado pelo triatomneo (A: Demetry C, capturado em 26/07/2005; B: Santa-Rita e cols., 2005; C: Vatarunakamura e cols., 2005; D: USP, capturado em 25/07/05; E: Barbosa HS, capturado em 26/07/2005; F: Andrews N, capturado em 26/07/2005; G: FIOCRUZ, capturado em 25/07/2005; H: Dantas e cols., 2003)

Epidemiologia
Distinguem-se basicamente duas formas de circulao do protozorio na natureza , entendidas como ciclo silvestre e ciclo domiciliar. Ambos os ciclos possuem ampla distribuio no continente americano.

Epidemiologia
Distribuio da Doena de Chagas na Amrica do Sul

Epidemiologia
Distribuio da doena de chagas no Brasil

Reservatrio
Mamferos Portadores do T. cruzi no Ciclo Silvestre Ordem Marsupialia Gnero e Espcie Didelphis albiventris, D. azareae, D. marsupialis (gambs), Monodelphis sp. (rato - cachorrro) Dasypus novencitus, D. mexicanus, Bradypus infuscatus (tatus), Tamandua tetradactyla (tamandu) Phillostomus hastatus, P. enlogatus, Carolla perspicilata (todos os morcegos) Cerdocyon thous, Dusycon griseus, D. vetulus, Urocyon cinereoargenteous, Nasua sp., Felis yaguaroundi (gatos e cachorros do mato).

O parasita se abriga numa enorme variedade de mamferos de pequeno e mdio porte, sem molestlos. Os principais reservatrios so:

Edentata

Chiroptera

Carnvora

Reservatrio
Mamferos Portadores do T. cruzi no Ciclo Silvestre Ordem Gnero e Espcie Sylvilagus orenoci (coelhos venezuelanos) Sciurus sp., Akodon sp., Neotoma sp., Orizomis sp., Dasyprocta sp. (ratos e roedores). Aloutta sp., Ateles sp., Callicebos sp., Cebus sp. (e uma vasta relao de macacos, especialmente de pequeno porte).

Logomorpha
Rodentia

Primates

Modos de Transmisso
Basicamente transmitida pela via vetorial. A via transfusional tambm possui grande importncia. Existe uma terceira via denominada congnita. Vias excepcionais: oral, por transplantes de rgos e acidental.

Modos de Transmisso 1. Vetorial

Ocorre por intermdio de um invertebrado triatomneo. Uma vez contaminado, os triatomneos permanecem infectados pelo resto da vida. Triatoma infestans e Rhodnius prolixus so os principais vetores. Crianas pequenas so mais favorveis transmisso vetorial. A picada no dolorosa, facilitada devido a propriedade anestsicas e anticoagulantes da saliva do triatomneo. Geralmente sugam noite. So atrados pela temperatura da pele e pelo teor superficial de CO. Podem ingerir de 0,2ml a 0,5 ml de sangue por repasto, que ocorre semanal ou quinzenalmente. Costumam defecar durante o repasto alimentar. As formas infectantes do parasita esto nas dejees do triatomneo e ficam vivas por alguns minutos, dependendo da de condies fsicas (temperatura 20a 30C) e qumicos (pH 7,2) e umidade acima de 80%.

Modos de Transmisso 1. Vetorial

O parasito penetra atravs da picada do barbeiro, de forma ativa. Pode penetrar atravs de mucosas, da boca e conjuntiva do olho (sinal de romon). Ao penetrar no hospedeiro o parasito permanece nas clulas epiteliais ou macrfagos por alguns dias, antes de propagar-se pelo organismo por via hematognica.

Modos de Transmisso 2. Transfusional

Segundo mecanismo mais importante de transmisso da doena de chagas em humanos. Est em crescente significao devido ao fenmeno de urbanizao. O parasito detectvel em 50% dos indivduos cronicamente infectados e 100% dos casos agudos. O parasito permanece vivel e infectante no sangue total, plasma ou concentrados de hemcias, por duas semanas ou mais. O risco de transmisso varia de 12,5% a 25% para uma nica transfuso padro de 500ml de sangue total.

Modos de Transmisso 2. Transfusional

A qualidade do sistema transfusional tambm um fator importante na gnese da doena de chagas, atravs de trs aspectos principais: a) nmero de transfusoes alto; b)quando o componente da transfuso inadequadamente indicado; c) triagem de doadores no bem feita. Recentemente, a prevalncia entre doadores chagsicos oscila entre 2 a 4% na Amrica Latina. No Brasil, o estado de Gois apresenta maior porcentagem de doadores chagsicos. O registro de casos de transmisso transfusional muito discreto, no ultrapassando a 300 casos na literatura, embora se espere um maior nmero de infeces.

Modos de Transmisso 3. Congnita

a terceira via mais importante. Risco estimado entre 0,5% e 0,8% de transmisso do parasito para seus conceptos. A transmisso ocorre , geralmente, no terceiro ms de gestao. Pode ocorrer partos prematuros. A maioria dos conceptos infectados apresentam-se assintomticos. Casos mais graves podem evoluir para insuficincia cardaca, meningoencefalite e calcificaes cerebrais. Todos os recm-nascidos filhos de mes chagsicas apresentam sorologia positiva para T. cruzi. At o quinto ms de vida, devido a transferncia passiva de IgG especfica materna.

Mtodos de Transmisso 4.Outras

Transmisso acidental (laboratrio). Em centros mdicos-cirrgicos (manejo de pacientes agudos). Transplantes de rgos (rins). Via oral (ingesto de alimentos).

Manifestaes Clnicas

A tripanossomase americana dividida em duas fases: aguda e crnica; Existe uma discrepncia observada entre o nmero de casos agudos, em geral espordicos, e o grande nmero de chagsicos crnicos assintomticos ou com formas cardacas e digestivas da doena; Na grande maioria dos indivduos que se infectam com Tripanossoma cruzi, a fase aguda passa desapercebida, podendo ser assintomtica. Muitos pacientes dos crnicos nunca desenvolvem sinais clnicos da doena. Eles permanecem na forma indeterminada da infeco. Apenas 10% a 30% dos infectados iro desenvolver sndromes clnicas da enfermidade, sendo a mais importante a forma crnica cardaca.

Coraes Chagsicos

Megaclon Chagsico

Megaesfago Chagsico

Morbidade e Mortalidade

Mortalidade mdia de 2% a 9% sempre maior nos casos agudos em indivduos de baixa idade. Para o Brasil, estima-se que 25% a 30% dos infectados crnicos apresentam cardiopatia crnica. A morte do chagsico crnico caracteristicamente mais frequente no sexo masculino, em uma proporo de 1:5 a 2:1. No caso digestivo, praticamente o nico quadro causador de morte o volvo sigmide, complicao frequente no megacolo avanado.

Situao Atual

Na fase aguda e nas formas crnicas da doena de Chagas o diagnstico etiolgico poder ser realizado pela deteco do parasito atravs de mtodos parasitolgicos (diretos ou indiretos) e pela presena de anticorpos no soro, atravs de testes sorolgicos sendo os mais utilizados a imunofluorescncia indireta (IFI), hemaglutinao (HAI) e enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). Testes de maiores complexidades como o teste molecular, utilizando polymerase chain reaction (PCR) acoplado hibridizao com sondas moleculares, e o Western blot (WB) tm apresentado resultados promissores e podero ser utilizados como teste confirmatrio tanto na fase aguda como nas formas crnicas da doena (segundo Consenso) do Ministrio da Sade em 2005).

Fase aguda Na fase aguda da doena de Chagas o diagnstico laboratorial baseado na observao do parasito presente no sangue dos indivduos infectados, atravs de testes parasitolgicos diretos como exame de sangue a fresco, esfregao e gota espessa (Figura 1). O teste direto a fresco mais sensvel que o esfregao corado e deve ser o mtodo de escolha para a fase aguda. Caso estes testes sejam negativos, devem ser usados mtodos de concentrao. Os testes de concentrao (microhematcrito ou Strout) apresentam 80 a 90% de positividade e so recomendados no caso de forte suspeita de doena de Chagas aguda e negatividade do teste direto a fresco. Em casos sintomticos por mais de 30 dias, devem ser os testes de escolha, uma vez que a parasitemia comea a declinar (segundo Consenso) do Ministrio da Sade em 2005).

Situao Atual

Figura 1: formas tripomastigotas sanguineas do Trypanosoma cruzi. Fonte: Ministrio da Sade, 2005.

Situao Atual

Fase crnica Na fase crnica da doena o diagnstico parasitolgico direto torna-se comprometido em virtude da ausncia de parasitemia. Os mtodos parasitolgicos indiretos (xenodiagnstico ou hemocultivo) que podem ser utilizados, apresentam baixa sensibilidade (20-50%). Sendo assim, o diagnstico na fase crnica essencialmente sorolgico e deve ser realizado utilizando-se dois testes de princpios metodolgicos diferentes: um teste de elevada sensibilidade (ELISA com antgeno total ou fraes semi-purificadas do parasito ou a IFI) e outro de alta especificidade (ELISA, utilizando antgenos recombinantes especficos do T. cruzi), conforme descrito no fluxograma apresentado na Figura 2. Recentemente, o Ministrio da Sade realizou um estudo multicntrico que avaliou a sensibilidade e especificidade de doze kits de ELISA disponveis no mercado brasileiro, envolvendo os convencionais (que utiliza antgeno total ou fraes semi-purificadas do parasita) e no convencionais (que utilizam antgenos recombinantes).

Situao Atual

2: Fluxograma para a realizao de testes laboratoriais para a doena de Chagas na fase crnica (Ministrio da Sade, 2005). PCR, Polymerase Chain Reaction; WB, Western Blot. Fonte: Ministrio da Sade, 2005.

Impacto Social e Econmico

As mortes precoces na doena de chagas tm alta significao social, seja diretamente, devido aos numerosos anos de vida produtiva perdidos, seja de modo indireto, devido ao custo de inimaginvel de rfos e vivas em famlias pobres. Considerando a doena infectoparasitria de maior impacto final no continente no Brasil admite-se que mais de 75.000 trabalhadores infectados sejam portadores de cardiopatia crnica, gerando um absentesmo de 2.250.00 dias de trabalho perdido por ano. Calcula-se um gasto de aproximadamente 46 milhes de dlares por ano no tratamento das arritmias da cardiopatia crnica e mais 250 milhes de dlares para implantao de marca-passos em todos os brasileiros.

Histria Natural

O perodo de incubao dura entre sete e dez dias aps a contaminao pelo vetor. Segue-se uma fase aguda com durao mdia de trs a oito semanas, em que o tratamento pode propiciar cura (na ausncia de tratamento 5% a 10% das crianas morrem). Aps esse perodo agudo instala-se a fase crnica, de longa durao, caracterizada por baixa parasitemia e teor elevado de anticorpos da classe IgG. A cura espontnea foi registrada, mas em rarssimos casos. No h registros de cura parasitolgica espontnea ou medicamentosa.

Tratamento
No momento, dois frmacos esto disponveis para o uso contra infeco contra T. cruzi: o nifurtinox (Lampit) e o benzonidazol (Rochagaan). Ambos so ativos contra formas sanguneas do parasito. Devem ser administrados por 30 at 60 dias. Contra indicaes so: gravidez, insuficincia heptica e insuficincia renal.