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Anti Depres i Vos

Anti Depres i Vos

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ANTIDEPRESIVOSBases para su comprensión, en atención primaria y equipo interdisciplinario de saludmental
Juan Carlos FerraliSe denominan antidepresivos a un conjunto de medicamentos usados para el tratamiento dela depresión. Sin embargo, muchos de ellos no son sólo utilizados en la depresión, tambiénse aplican al tratamiento de otros trastornos y asimismo para algunas dimensiones alteradasen la salud humana. Por ejemplo en el trastorno obsesivo-compulsivo o en la dimensiónimpulsiva del trastorno límite cuando alcanza niveles clínicamente significativos. La gamade usos terapéuticos validados es mucho más amplia, pero por ahora nos vamos a restringiral carácter de antidepresivos que nomina a este grupo farmacológico heterogéneo.Cabe en este punto efectuar una aclaración. ¿Qué se entiende por depresión? Pues comosabemos toda droga que se utiliza para el tratamiento de afecciones humanas necesita serprobada en contextos de investigación. Usualmente, en nuestros tiempos, se utilizan paradefinir a la depresión de manera estandarizada para la investigación farmacológica loscriterios del
D
iagnostic and
S
tatistical Manual of 
M
ental Disorders (
DSM
).Desde su aparición a principios de la década del 50 esta clase de fármacos ha venidocreciendo cuantitativa y cualitativamente conformando en el presente un nutrido racimo deelementos que requiere ser clasificado siguiendo algunos principios sistemáticos. Hayclasificaciones químicas, farmacodinámicas, clínicas, históricas, por efectos adversos y, porsupuesto, heterodoxas. Vamos a transitar por esto últimos caminos, pues nuestro propósitoes ser claros e ilustrativos.Previamente a ello haremos alguna consideración. Cuando se habla de depresión, como encualquier otra patología, es menester distinguir entre causas y mecanismos. Las causasconstituyen aquello que en medicina denominamos etiología y los mecanismos lapatogenia. Pues bien, los conocimientos acerca de la producción de la depresión, han estadodominados por largo tiempo, en el terreno biológico, por la hipótesis monoaminérgica. Estedominio se verá reflejado en la nomenclatura y clasificación de los antidepresivos. Muchoscreen ver en esta visión polarizada de la biología de la depresión una influencia que limitóla comprensión fisiopatológica y, a la vez, el desarrollo de la terapéutica a través de lainvestigación, impidiendo avances del tenor apreciable en otros campos, como ser lafarmacología cardiovascular
13
.La hipótesis monoaminérgica fue formulada por Schildkraut en 1962, y se refiere al papelde las monoaminas, noradrenalina, serotonina y dopamina, en el trastorno depresivo.Durante años se pensó acerca de las deficiencias en la neurotransmisión nerviosa, que erancorregidas por los antidepresivos. Al respecto prosperó la idea referente a que esasdeficiencias podían dar cuenta de la génesis del problema. El incremento deneurotransmisores en la biofase, sea por inhibición de su recaptación o por la de aquellasenzimas que los degradan, es un fenómeno temprano, en tanto que el efecto antidepresivotarda semanas en manifestarse. Es así que poco a poco llegó a entenderse mejor elmecanismo de acción de los ADP, como producto de una cascada de fenómenos de pasossucesivos
1
. El efecto antidepresivo se produce cuando las drogas pueden provocar cambiosy modificaciones que van reparar los daños provocados por las causas de la depresión y losmodos de acción de las mismas sobre el SNC. Y, además, nuestra comprensión de la
 
fisiopatología de las depresiones se amplió más allá de los límites de la simplificadorahipótesis de la neurotransmisión monoaminérgica
13
.Sin embargo, mucho debemos a la teoría monoaminérgica y al laborioso proceso ulteriorque permitió entender principios del mecanismo de acción de este grupo de medicamentos.Ello permitió avanzar hacia una comprensión racional de algunos aspectos vinculados aeste gran problema que llamamos depresión.Hemos hecho estas salvedades. Por ello se incluye en este número un artículo destinado aampliar el entendimiento de diversos factores que intervienen en la fisopatología de laenfermedad depresiva.Vamos a dejar de lado, por el momento, el análisis apasionante de estas cuestiones paraadentrarnos en el objetivo central de este trabajo. El mismo consiste en aproximarse a lasbases de comprensión del grupo de fármacos llamados antidepresivos, desde lanomenclatura, la clasificación y algunos elementos sencillos de farmacodinamia. Conciertos comentarios particulares que permitan introducirse en el tema a quienes trabajan endos áreas estrechamente vinculadas, con múltiples solapamientos:1. Atención primaria de la salud2. Equipo interdisciplinario de salud mentalDecimos que las áreas se encuentran entrelazadas porque, actualmente, un tema básico ensalud pública lo constituye la atención de la salud mental en atención primaria. Por otraparte la epidemiología de la enfermedad es abrumadora por el grado de sufrimiento queocasiona, la discapacidad que conlleva y los riesgos propios de una patología severa, dealarmantes y crecientes cifras de prevalencia.
Clasificación de los antidepresivos
 Una clasificación, en ciencia, pretende ordenar objetos de estudio en base a algunosprincipios sistemáticos, para facilitar el trabajo con dichos objetos de estudio. En nuestrocaso dicha clasificación se va a efectuar, tal cual lo anticipamos, de manera heterodoxa, alos fines de aportar mayor claridad en la comprensión de la materia de estudio. Hablamosde criterios químicos, farmacodinámicos, históricos, por efectos adversos, clínicos.También existen modelos bimodales o multimodales con un apreciable grado desistematización. La heterodoxia supone alta flexibilidad. Veamos entonces las clases ysubclases de antidepresivos que pertenecen la familia de los mismos:1. Inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO)2. Antidepresivos tricíclicos clásicos3. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina4. Inhibidores mixtos de la recaptación de serotonina y noradrenalina5. Inhibidores mixtos de la recaptación de noradrenalina y dopamina6. Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina7. Antidepresivos con otro mecanismo de acciónAl finalizar nuestra exposición vamos a volver sobre el tema clasificación, pues, siadoptamos una posición rigurosa, hemos hecho por ahora una mera enumeración, con elpropósito de permitir el acercamiento, con cierta racionalidad, al problema.
 
 
 Inhibidores de la monoamominoxidasa
Actúan inhibiendo la enzima MAO (monoamino-oxidasa) e impidiendo, por lo tanto, que lamisma pueda ejercer su acción. En esta misma revista se ha tratado el papel de la MAOsobre los neurotransmisores monoaminérgicos. Favorecen su degradación por oxidación.Los IMAO, al unirse a esta enzima, le impiden ejercer efectos. Entonces, aumentan ladisponibilidad de monoaminas.Aunque la inhibición de la MAO no explica en forma completa los efectos antidepresivosde estas sustancias, en buena parte esto es así. Sin embargo, el tema merece algunaconsideración mayor, que procuraremos hacer de manera sencilla para favorecer la claridadexpositiva.La unión entre la enzima y el sustrato puede ser de naturaleza reversible o irreversible y,además hay que tener en cuenta que existen dos tipos de MAO, la A y la B.Los primeros fármacos de este grupo fueron descubiertos accidentalmente, pues erandrogas utilizadas en el tratamiento de la tuberculosis. Estas sustancias se unen de manerairreversible a ambos tipos de MAO. Más adelante aparecieron moléculas que se unen enforma reversible, y además, con propiedades de selectividad sobre uno u otro tipo de MAO.Es necesario saber que la noradrenalina, la adrenalina y la serotonina son sustratos de laMAO A, que sería la de mayor implicación en la depresión, porque solamente la dopaminaes sustrato de ambos tipos
2
.En la tabla 1 se puede ver la clasificación de las drogas inhibidoras de la monoaminoxidasa,simplificada al extremo.La
 fenelzina
no se produce en Argentina. La
 tranilcipromina
es un fármaco que tuvo unaextensa aplicación en otras épocas. Hoy su uso ha quedado reservado a situaciones muypuntuales, entre otras cosas por sus interacciones, entre ellas con la tiramina, que es unasustancia amínica presente en los quesos y cuya ingesta en pacientes tratados con la drogapuede desencadenar crisis hipertensivas. Recientemente, ha dejado de fabricarseen nuestropaís. La
 moclobemida
fue introducida con gran expectativa y luego retirada del mercado,seguramente por razones de orden comercial.
Tabla 1 Clasificación de las drogas IMAO
No selectivos Selectivos de laMAO-ASelectivos de laMAO-BIrreversibles IMAOhidrazínicos (ej.
 Fenelzina
)
Selegilina
Reversibles
Tranilcipromina
Drogas IRMA(ej.
 Moclobemida
)

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