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ARTIGO ARTICLE

Aspectos da satisfao das mulheres com a assistncia ao parto: contribuio para o debate Aspects of womens satisfaction with childbirth care in a maternity hospital in Rio de Janeiro

Rosa Maria Soares Madeira Domingues Elizabeth Moreira dos Santos 2 Maria do Carmo Leal 3

Abstract
1 Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil. 2 Departamento de Endemias Samuel Pessoa, Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil. 3 Departamento de Epidemiologia e Mtodos Quantitativos em Sade, Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil. Correspondncia Rosa Maria Soares Madeira Domingues Rua Afonso Cavalcanti 455, sala 809, Rio de Janeiro, RJ 20211-901, Brasil. rdomingues@pcrj.rj.gov.br

Introduo
Gravidez e parto so eventos marcantes na vida das mulheres e de suas famlias. Representam mais do que simples eventos biolgicos, j que so integrantes da importante transio do status de mulher para o de me. Embora a fisiologia do parto seja a mesma, em nenhuma sociedade ele tratado de forma apenas fisiolgica, pois um evento biossocial 1, cercado de valores culturais, sociais, emocionais e afetivos. Vigora no Brasil um modelo de ateno ao parto em que este definido como um evento mdico, carregado de risco potencial. Nesse modelo, denominado mdico ou tecnolgico, a gestante tratada como paciente, os partos ocorrem, em sua maioria, em ambiente hospitalar, sendo o mdico o profissional responsvel pela assistncia, com utilizao intensiva de intervenes obsttricas. Essa viso mdica abstrai a gravidez do restante da experincia de vida da mulher, tratando-a como episdio mdico isolado 2. Os significados que as mulheres atribuem s experincias de gravidez e nascimento so ignorados e seus sentimentos e sua satisfao com o cuidado so considerados menos importantes do que sua segurana e a de seu beb 2,3. Ao longo das ltimas dcadas, tem-se observado um movimento crescente de crticas ao modelo brasileiro de assistncia ao parto e aos seus resultados, endossado mais recente-

The objective of this study was to evaluate factors associated with womens satisfaction with vaginal delivery at the Leila Diniz Maternity Hospital in Rio de Janeiro, Brazil. A cross-sectional study was conducted from March 1 to 30, 1999, using interviews with women who had undergone vaginal delivery. In order to analyze womens satisfaction, the following were used: (a) a scale to evaluate overall satisfaction with the birthing process; (b) description of the womans reasons for this evaluation; and (c) analysis of factors associated with the evaluation of childbirth satisfaction. Chi-square for trend with a 5% significance level was used to analyze the results. The results of the study showed high satisfaction with childbirth care (67%), determined mainly by short labor time, good treatment by staff, low level of distress, absence of complications for the mother and baby, and presence of a family companion. The study also verified the association between womens satisfaction with information received during perinatal care and positive perceptions of the professionals responsible for providing care. Perinatal Care; Humanizing Delivery; Patient Satisfaction

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mente pelo prprio Ministrio da Sade 4. Esse movimento, denominado humanizao da assistncia ao parto e ao nascimento, surge em vrios servios que buscam a implantao de uma ateno menos intervencionista, baseada em uma participao ativa da mulher no processo, com maior nfase nos aspectos sociais e emocionais da parturio, incorporando a possibilidade de presena de acompanhante familiar na rotina de assistncia ao parto. Apesar dessas experincias e dos bons resultados perinatais relatados 5,6, a produo nacional relativa aos modelos de ateno ao parto ainda modesta, e existem poucos trabalhos cientficos que avaliem a implantao dessas prticas 7 e a percepo dos usurios em relao s mesmas 8,9. Na literatura internacional, verifica-se a existncia de trabalhos que tm avaliado e criticado as prticas obsttricas 3,10,11,12, contribuindo para a implantao de modelos de ateno que privilegiem condutas reconhecidamente benficas. Observam-se tambm estudos que abordam questes relacionadas autonomia e satisfao das mulheres durante a assistncia gestao e ao parto, mas que tm sido realizados em contextos scio-culturais e assistenciais diversos do brasileiro, o que dificulta uma transposio de seus resultados para a nossa realidade. A produo cientfica nacional necessita ser ampliada nessa rea temtica, contribuindo para a implantao de servios de ateno ao parto menos intervencionistas, que atuem na perspectiva de propiciar a vivncia do trabalho de parto, parto e nascimento como experincias positivas e enriquecedoras. importante que esses estudos incluam unidades de sade voltadas para o atendimento das mulheres de menor nvel scio-econmico, j que alguns profissionais de sade resistem a mudanas no modelo assistencial, atribuindo os bons resultados obtidos em outros pases s melhores condies de vida, de sade e de educao das mulheres atendidas. Uma pesquisa que estudou a prtica do acompanhante familiar em uma maternidade pblica da Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro, com um projeto-piloto de humanizao da assistncia ao parto e ao nascimento, tambm aferiu o grau de satisfao das mulheres com a assistncia. Acreditava-se que uma baixa satisfao com a assistncia ao parto pudesse dificultar uma avaliao positiva da prtica do acompanhante 13.

O objetivo deste artigo analisar os fatores associados satisfao das mulheres com a ateno ao parto normal na maternidade em estudo, que presta assistncia a uma clientela de baixa renda, residente em sua prpria rea de abrangncia.

Metodologia
Trata-se de estudo com desenho transversal, conduzido mediante anlise de entrevistas realizadas com purperas de parto vaginal internadas na Maternidade Leila Diniz. Foi definido como universo do estudo o total de purperas que apresentou parto vaginal de fetos pesando 500g ou mais, na instituio, no perodo de 1o a 30 de maro de 1999. A escolha desse ms deveu-se ao fato de ser um perodo em que a maternidade apresenta funcionamento normal, sem a presena de fatores que pudessem interferir na sua dinmica de atendimento, como feriados ou frias de um nmero elevado de profissionais. Atravs do Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos (SINASC), foi possvel estimar a realizao de aproximadamente 250 entrevistas. Foram entrevistadas 246 purperas de parto vaginal, que correspondem a 97% do total de mulheres elegveis para o estudo, considerando-se a excluso das que apresentaram perdas fetais ou neonatais. Seis mulheres no foram entrevistadas porque receberam alta antes que a entrevista tivesse sido realizada, e uma se recusou a participar do estudo. Estas mulheres no diferiam daquelas que foram entrevistadas no que se refere mdia de idade e nmero de partos, local de residncia, ocupao e situao de sade do recm-nato. As purperas foram identificadas no livro de registro de partos normais, instrumento utilizado regularmente pela instituio desde a sua inaugurao, com cobertura de 100% dos partos. As entrevistas foram realizadas por duas assistentes sociais do prprio servio nas enfermarias de alojamento conjunto ou, excepcionalmente em caso de superlotao, no prprio centro obsttrico, no perodo mnimo de 24 horas aps o parto, tentando-se, sempre que possvel, garantir a privacidade da purpera. Utilizou-se um questionrio fechado, contendo questes relacionadas s caractersticas scio-demogrficas, antecedentes obsttricos e da gestao atual, atendimento recebido na

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instituio durante a internao e perspectivas de modificao dos servios de ateno ao parto. Para avaliao da satisfao com a ateno ao parto, alguns cuidados foram adotados, como a utilizao de uma questo com cinco opes de resposta, variando de muito bom a muito ruim, o que, segundo Ware & Hays 14, facilita a expresso de nveis de satisfao mais baixos, maior variabilidade nas respostas e maior associao com medidas de inteno de comportamento dos pacientes. A pergunta sobre a satisfao foi feita ao final de uma srie de perguntas que verificavam aspectos diversos da assistncia, o que tambm propicia a expresso de nveis mais baixos de satisfao, por permitir que o paciente reflita sobre aspectos especficos do contato com o servio de sade antes de avali-lo 14. Uma ltima caracterstica do instrumento a ser ressaltada foi a utilizao de uma opo de resposta outros, seguida de uma pergunta aberta, visando a permitir a expresso de opinies e respostas no previstas. Antes da realizao de cada entrevista, foi feita uma abordagem individual s mulheres, com a apresentao dos objetivos da pesquisa e o convite para participar desta, sendo assinado um consentimento informado por cada pessoa entrevistada. Nesse momento, esclareceu-se tambm que no haveria registro do nome da purpera no questionrio a ser utilizado, a fim de impedir a sua identificao e garantir a confidencialidade das informaes obtidas. Para definirmos as variveis que iriam aferir a avaliao da satisfao com a assistncia ao parto, baseamo-nos em dois trabalhos que fizeram uma reviso da literatura cientfica a respeito do tema 15,16. Foram selecionadas seis variveis independentes: (a) sentimentos em relao gravidez atual, (b) expectativas em relao ao parto, (c) nmero de partos, (d) grau de informao em relao ao parto, (e) informao recebida durante o trabalho de parto e o parto; (f ) relao com a equipe que prestou assistncia. Todos os questionrios foram revisados pela pesquisadora principal, que tambm foi a responsvel pela digitao dos mesmos. Para anlise dos resultados, utilizou-se o teste estatstico do Qui-quadrado para teste de tendncia, com nvel de significncia de 5%. A satisfao das mulheres foi analisada agrupada em trs categorias muito bom/bom, nem bom, nem ruim e ruim/ muito ruim. As falas e depoimentos registrados, quando considerados particularmente ilustrativos da percepo das mulheres em relao questo que estava sendo investigada, sero apresenta-

dos com o intuito de qualificar a anlise dos resultados. A amostra obtida de 246 mulheres foi adequada para o estudo da prtica do acompanhante familiar, mas pequena para o estudo de algumas subcategorias das variveis independentes que apresentaram prevalncia muito baixa, considerando-se um erro de estimao de 10% e um grau de confiabilidade de 95% 17.

Resultados
Caractersticas scio-demogrficas, obsttricas e da gestao atual As mulheres entrevistadas tinham uma idade mdia de 24 anos, sendo 27,0% adolescentes (idade < 20 anos) e aproximadamente 7,0% com idade superior a 35 anos. Um quarto das mulheres tinha quatro anos ou menos de instruo e 6,1% eram analfabetas. Apenas 1,6% apresentava nvel superior de escolaridade. Eram naturais de outros estados 31,0% das mulheres, sendo a grande maioria (75,0%) de estados do Nordeste. Mais de 90,0% residiam em bairros da rea denominada AP4, rea de abrangncia da Maternidade Leila Diniz. Mais de 80,0% das mulheres eram unidas (casadas ou unio consensual); 14,2% eram mes solteiras dependentes de familiares e 4,5%, mes solteiras chefes de famlia. Quase 52,0% das mulheres se declararam pardas; 26,4%, brancas, e 22,0%, negras. A maioria das mulheres (53,7%) referia ter tido trabalho remunerado nos ltimos doze meses, sendo as principais ocupaes a prestao de servios (77,0% destas domsticas), o comrcio e atividades auxiliares (Tabela 1). As mulheres entrevistadas tinham, em mdia, 2,7 gestaes, num intervalo de 1 a 12. Estavam na sua primeira gestao 32% delas e 25,6% apresentavam quatro ou mais gestaes. Das mulheres que j haviam engravidado anteriormente, 32,9% tinham histria de aborto. A mdia de partos era de 1,4, e 35% das mulheres eram primparas (Tabela 1). A freqncia aos servios de pr-natal foi alta (92%), tendo sido referido que 95% da assistncia prestada s gestantes ocorreu em unidades de sade pblicas ou conveniadas ao SUS. As gestantes apresentaram, em mdia, 6,2 consultas, e 41,2% no tiveram as seis consultas mnimas preconizadas pelo Ministrio da Sade. Apenas 11,0% das gestantes participaram de alguma atividade de grupo durante o pr-natal (Tabela 1).

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Satisfao das mulheres com a ateno ao parto Quase 70,0% das mulheres avaliaram seu parto como bom ou muito bom, e 16,7% acharamno ruim ou muito ruim. Na questo que verificava o porqu da opinio das mulheres sobre a pario, observamos que o sofrimento no parto, a m ateno da equipe, complicaes do beb e o parto demorado e/ou difcil surgiram como questes principais na percepo negativa do parto. Para as mulheres com percepo positiva, o parto rpido, o bom tratamento da equipe, o pouco sofrimento e o bom estado da me e do beb foram os aspectos mais importantes (Tabela 2). Outras questes positivas da pario tambm foram enfatizadas. O depoimento de uma delas revela a importncia da experincia do parto para a sua vida: Foi uma experincia importante. Eu era uma pessoa muito seca. Depois do parto eu sinto que fiquei mais carinhosa, passei a dar mais valor ao lado emocional das pessoas (25 anos, primeiro parto). A presena do(a) acompanhante foi um fator que contribuiu para a satisfao com o trabalho de parto e o parto, sendo citado como razo da satisfao por 7,9% do total de mulheres que avaliaram o parto como muito bom/bom (Tabela 2). Esse valor se eleva para 12,4% quando so selecionadas apenas as mulheres que tiveram acompanhante no trabalho de parto ou parto. O parto foi muito bom porque eu estava mais tranqila, relaxada, por causa do pai que estava perto, me acalmando (27 anos, terceiro parto). O parto foi muito bom porque minha irm me deu muita fora e coragem na hora (18 anos, segundo parto). O parto foi lindo, muito bom, porque tive acompanhante e a equipe tratou bem. Sozinha no consegue, a dor muito forte (28 anos, primeiro parto). Alm de se descreverem as razes atribudas pelas mulheres para uma maior ou menor satisfao com o parto, foram tambm estudadas algumas variveis para verificar sua possvel associao com essa satisfao (Tabelas 3 e 4). A primeira delas foi o nmero de partos, sendo classificadas como primparas as que estavam tendo seu primeiro parto por ocasio da pesquisa, e multparas as que j haviam tido parto anteriormente. Observamos uma maior satisfao com o parto entre as primparas, porm essa diferena no foi significativa (Tabela 3). Entretanto, quando comparamos apenas o grupo que classificou o parto como muito bom, verificamos o

Tabela 1 Caractersticas scio-demogrficas, obsttricas e da gestao atual das purperas entrevistadas. Maternidade Leila Diniz, Rio de Janeiro, Brasil, 1999. Caractersticas das purperas Idade < 20 anos Raa Parda/negra Escolaridade 0 a 4 anos Casada/Unida Trabalho remunerado Natural do Rio de Janeiro Primigestas Primparas Assistncia pr-natal Pr-natal com 6 ou + consultas* Participao em grupo de gestantes** 77 200 132 171 79 85 226 133 27 31,3 81,3 53,7 69,5 32,1 34,6 91,9 58,8 11,1 181 73,6 67 27,4 n %

* Informao disponvel para 226 purperas que receberam assistncia pr-natal. ** Informao disponvel para 244 purperas.

dobro de satisfao das primparas em relao s multparas (30,6% x 14,9%, p = 0,0061). Em relao segunda varivel estudada, sentimentos em relao gravidez, verificamos que 34,6% das mulheres apresentaram apenas sentimentos negativos quando receberam o diagnstico da gravidez, traduzidos por tristeza, desespero, pnico, desejo e/ou tentativa de interrupo da gestao. Foi verificada associao dos sentimentos em relao gravidez com a satisfao no parto na faixa de avaliao muito bom, observando-se um percentual duas vezes superior dessa avaliao entre as mulheres que no apresentavam sentimentos negativos (24,8% x 11,8%, p = 0,0239). No foi encontrada, contudo, associao dessa varivel nas demais avaliaes da satisfao (Tabela 3). Para avaliar as expectativas das mulheres em relao ao parto, buscando identificar aquelas que estivessem mais apreensivas e pessimistas em relao experincia da pario, foram escolhidas duas variveis idias sobre o parto e preocupao com o parto atual. As principais imagens citadas pelas mulheres quando pensavam no parto eram de dor/sofrimento (48,0%), medo (9,4%) ou outras idias negativas (4,3%). Em apenas 33,0% dos casos, as mulheres relatavam imagens positivas associadas vida e alegria do nascimento. Foi encontrada associao da varivel idias sobre o parto com a satisfao com o parto. Observamos que aproximadamente 40,0% das mulheres que apresentavam apenas idias negativas

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Tabela 2 Razes referidas pelas purperas, segundo o grau de satisfao com a assistncia ao parto. Maternidade Leila Diniz, Rio de Janeiro, Brasil, 1999. Razes/grau de satisfao (n = 246) Muito bom/bom (n = 165) n % 36 0 17 0 33 6 36 0 96 1 6 2 13 7 7 0 21,8 0,0 10,3 0,0 20,0 3,6 21,8 0,0 58,2 0,6 3,6 1,2 7,9 4,2 4,2 0,0 Nem bom, nem ruim (n = 40) n % 10 0 3 3 4 29 2 2 10 6 3 5 1 0 5 1 25,0 0,0 7,5 7,5 10,0 72,5 5,0 5,0 25,0 15,0 7,5 12,5 2,5 0,0 12,5 2,5 Muito ruim/ruim (n = 41) n % 0 3 0 0 0 32 0 7 0 7 0 4 0 0 0 2 0,0 7,3 0,0 0,0 0,0 78,0 0,0 17,1 0,0 17,1 0,0 9,8 0,0 0,0 0,0 4,9

Recm-nato bem Recm-nato c/ problemas Purpera bem Purpera c/ problemas Pouco sofrimento Muito sofrimento Equipe tratou bem Equipe tratou mal Parto rpido Parto demorado Aspectos positivos do parto Aspectos negativos do parto Presena de acompanhante Experincia de vida Outros aspectos positivos Outros aspectos negativos

Nota: Em cada faixa de satisfao, vrias razes foram apresentadas pelas mulheres como justificativa para a satisfao referida, razo pela qual a soma sempre superior a 100%.

sobre o parto avaliaram-no como nem bom, nem ruim, ruim e muito ruim (Tabela 3). No foi encontrada associao da varivel preocupao com o parto atual com a satisfao com o parto, devendo-se ressaltar o elevado percentual de mulheres que apresentavam esse tipo de preocupao (sempre superior a 70,0%) em todas as faixas de satisfao ( Tabela 3). As preocupaes estavam relacionadas principalmente s complicaes de sua sade e/ou do recm-nato (47,4%), ao medo da morte (20,0%), dor do parto (15,4%) e ao processo do parto em si (14,0%). Quanto varivel grau de informao da gestante em relao ao parto, verificamos que apenas 23,0% das mulheres sentiam-se completamente informadas sobre o que acontece com elas e com o beb durante o parto, 43,0% no se consideravam informadas e 35,0% sentiam-se apenas parcialmente informadas. Menos da metade das gestantes (44,0%) referiu ter recebido informaes sobre o parto, sendo a principal fonte de informao a me e outros familiares (44,3%). Apenas 17,7% das mulheres que freqentaram servio de pr-natal referiram esse servio como fonte de informao. Observamos um maior percentual de gestantes sem informao entre aquelas que apresentaram menor satisfao com o parto, e maior per-

centual de gestantes com informao completa entre aquelas que o avaliaram como bom ou muito bom. No entanto, essa diferena no apresentou significncia estatstica (Tabela 3). A informao recebida durante a internao sobre diversos aspectos relacionados assistncia ao trabalho de parto e ao parto foi varivel e, de modo geral, insuficiente. Apenas 60,0% das mulheres sentiram-se suficientemente informadas sobre a evoluo do trabalho de parto e 63,0% sobre a sade/bem-estar do beb. Em relao aos exames realizados (toques vaginais, exames de sangue etc...), esse valor se reduz para 34,0%, e as informaes relacionadas aos medicamentos recebidos foram suficientes para apenas 30,0% das mulheres. As informaes recebidas pelas mulheres durante a assistncia ao trabalho de parto e ao parto apresentaram uma clara associao com a satisfao com o parto. Com exceo da informao relativa medicao recebida, as demais informaes fornecidas mulher sobre a evoluo do trabalho de parto, bem-estar do feto e exames realizados apresentaram uma associao positiva com a satisfao com o parto. Ou seja, quanto mais completa ou suficiente a informao foi percebida pela mulher, maior a satisfao relatada com a assistncia ao parto (Tabela 4).

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Tabela 3 Variveis relacionadas s caractersticas das purperas, segundo grau de satisfao com o parto. Maternidade Leila Diniz, Rio de Janeiro, Brasil, 1999. Varivel/satisfao Muito bom/bom n % Nem bom, nem ruim n % Ruim/muito ruim n % Total n % Valor de p

Nmero de partos Primpara Multpara Sentimentos em relao gestao Apenas negativos Positivos/outros** Idias sobre o parto**** Negativas Positivas Preocupao Sim No Informao sobre o parto No/parcial Completa 122 43 64,2 76,8 33 7 17,4 12,5 35 6 18,4 10,7 190 56 100,0 100,0 0,0814 131 34 67,2 66,7 31 9 15,9 17,6 33 8 16,9 15,7 195 51 100,0 100,0 0,9348 88 74 60,3 78,7 30 8 20,5 8,5 28 12 19,2 12,8 146 94 100,0 100,0 0,0101 53 112 62,4 69,6*** 17 23 20,0 14,3 15 26 17,6 16,1 85 161 100,0 100,0 0,3979 61 104 71,8 64,6* 11 29 12,9 18,0 13 28 15,3 17,4 85 161 100,0 100,0 0,4689

* Na anlise apenas da faixa de satisfao muito bom, primparas 30,6% x multparas 14,9% (p = 0,0061). ** Inclui sentimentos positivos, ambivalentes, indiferentes e outros. *** Na anlise apenas da faixa de satisfao muito bom, sentimentos negativos 11,8% x positivos/outros 24,8% (p = 0,023). **** Excludas seis mulheres com idias sobre o parto classificadas como outras. Nota: Para as subcategorias primparas, sentimentos em relao gestao apenas negativos e informao sobre o parto completa, o tamanho da amostra foi pequeno, considerando-se um erro de estimao de 10% e um grau de confiabilidade de 95%.

A varivel que verificava a percepo da mulher em relao equipe que prestou assistncia ao trabalho de parto e ao parto tambm apresentou associao com a satisfao. Mulheres que tiveram apenas opinies positivas sobre a equipe que prestou assistncia apresentaram maior satisfao com o parto (Tabela 4). Alm dessa associao da satisfao com a percepo global positiva dos profissionais, duas opinies especficas, profissionais que forneceram pouca ateno e profissionais confusos, mostraram associao com uma menor satisfao com o parto (p < 0,001 para ambas opinies). Das mulheres que consideraram os profissionais pouco atenciosos durante a assistncia ao trabalho de parto e ao parto, 65,7% avaliaram o parto como nem bom, nem ruim, ruim ou muito ruim. Das mulheres que acharam os profissionais confusos, 75,0% avaliaram o parto como ruim ou muito ruim. Vrios depoimentos ilustram bem essa questo: O parto foi ruim porque o beb nasceu na cama do pr-parto. A equipe poderia ter ajuda-

do mais, poderia ter sido mais atenciosa (18 anos, segundo parto). Os mdicos deram pouca ateno no pr-parto. Fiquei sozinha e ningum vinha. Minha sugesto? No deixar a mulher sozinha no pr-parto (33 anos, quinto parto). Me senti abandonada, eles sumiram (beb nasceu na cadeira de rodas) (19 anos, segundo parto). Mais ateno dos mdicos no pr-parto. Me senti jogada (17 anos, segundo parto). Algumas mulheres tambm se queixaram da forma agressiva com que foram tratadas: Os mdicos gritaram comigo, no me ajudaram. As mulheres devem ser mais bem tratadas, eles deixam a mulher mais nervosa ainda (22 anos, terceiro parto). Foraram muito a minha barriga, eu no estava agentando mais. Na hora do parto foram estpidos (28 anos, segundo parto). Os auxiliares de enfermagem me deixaram nervosa. Eram agressivos (20 anos, segundo parto). O mdico no acreditou que o beb ia nascer. Brigou comigo por causa da minha queixa. Os mdicos devem ter maior pacincia com as mulheres (25 anos, quarto parto).

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Tabela 4 Variveis relacionadas assistncia ao parto, segundo o grau de satisfao relatado pelas purperas. Maternidade Leila Diniz, Rio de Janeiro, Brasil, 1999. Varivel/satisfao Muito bom/bom n % Nem bom, nem ruim n % Ruim/muito ruim n % Total n % Valor de p

Informao recebida durante a internao a) Sobre evoluo do trabalho de parto* Insuficiente Suficiente b) Sobre bem-estar do feto* Insuficiente Suficiente c) Sobre exames realizados* Insuficiente Suficiente d) Sobre medicao recebida* Insuficiente Suficiente Percepo da equipe Negativa Positiva 26 139 44,1 74,3 16 24 27,1 12,8 17 24 28,8 12,8 59 187 100,0 100,0 < 0,0001 101 51 65,2 77,3 25 7 16,1 10,6 29 8 18,7 12,1 155 66 100,0 100,0 0,0968 85 65 55,9 84,4 32 6 21,1 7,8 35 6 23,0 7,8 152 77 100,0 100,0 < 0,0001 41 102 50,0 74,5 16 22 19,5 16,1 25 13 30,5 9,5 82 137 100,0 100,0 < 0,0001 42 100 48,3 76,9 22 15 25,3 11,5 23 15 26,4 11,5 87 130 100,0 100,0 < 0,0001

* Foram excludas desta anlise as purperas que foram admitidas em perodo expulsivo e as que no receberam medicao ou no lembravam se haviam recebido. Nota: Para as subcategorias informao sobre exames realizados suficiente e informaes sobre medicao recebida suficiente, o tamanho da amostra foi pequeno, considerando-se um erro de estimao de 10% e um grau de confiabilidade de 95%.

O depoimento de algumas mulheres ilustra a importncia que uma assistncia cuidadosa e afetuosa tem para a satisfao com o parto, sendo feitas diversas sugestes para que os profissionais sejam mais atenciosos, pacientes, informativos, afetivos, educados, e que no emitam opinies pessoais sobre a vida e o comportamento das pacientes. A equipe foi carinhosa. Me trataram bem (22 anos, terceiro parto). O parto foi muito bom porque tive todo apoio da equipe. Foram eficientes (29 anos, quinto parto). Quando estava sentindo a dor e alguma enfermeira chegava perto eu me sentia mais segura. No importava o que ela estivesse falando (18 anos, primeiro parto). Os mdicos foram maravilhosos, no poderiam ter sido melhor. Me deram as informaes que eu precisava. O mdico deu orientao ainda no pr-parto. Tem que continuar assim. Achei bom demais. O desconforto no to importante como o conforto emocional. O resto voc tira de letra. O mdico te atender bem e voc se sentir segura (36 anos, segundo parto). Acho que os mdicos deveriam ser mais pacientes, atenciosos e pensarem mais no prximo, se colocarem no lugar do outro (18 anos, primeiro parto). Faltou um pouco de afe-

to de alguns (26 anos, segundo parto). Os mdicos devem ser mais pacientes, mais educados (38 anos, oitavo parto). Os profissionais no deveriam emitir suas opinies sobre a vida pessoal das pacientes. Um dos profissionais me falou que eu no pensei na minha me na hora de fazer o beb (17 anos, primeiro parto).

Discusso
Alguns trabalhos que discutem a avaliao da satisfao das mulheres com a assistncia ao parto apontam dificuldades para a realizao desse tipo de estudo 15,16,18. Os pacientes, de modo geral, tm dificuldade em criticar o servio de sade e os profissionais que o atenderam, principalmente em situaes de risco. No caso da assistncia perinatal, essa dificuldade pode ser ainda maior, pois as mulheres tendem a se sentir aliviadas, agradecidas e com sentimentos positivos aps o nascimento de uma criana saudvel, compensando qualquer experincia negativa durante a assistncia. Nos dias imediatamente aps o parto, em especial, as mulheres podem hesitar em criticar a assistncia recebida e os profissionais envolvidos,

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principalmente se elas ainda se encontram hospitalizadas. Neste estudo, as entrevistas foram feitas ainda durante a internao, num momento muito prximo ao parto, por duas profissionais que j atuavam no servio, fatores que, teoricamente, poderiam dificultar a avaliao da satisfao. Nessas circunstncias, os resultados obtidos podem ser considerados conservadores e provavelmente subdimensionam as reais condies de insatisfao das purperas. Mesmo assim, verificamos insatisfao de parte das mulheres com seu parto, crticas relacionadas atuao dos profissionais e sugestes apresentadas para a melhoria da assistncia, o que nos leva a crer que as mulheres tiveram a possibilidade de expressar opinies negativas em relao ao servio. Avaliamos que o resultado encontrado de aproximadamente 33% das mulheres com algum grau de insatisfao avaliao do parto como nem bom, nem ruim, ruim e muito ruim expressivo, considerando-se que foram excludos os resultados perinatais negativos (bitos fetais e neonatais). Ainda que esse valor possa estar subestimado, por um vis de mensurao, determinado pelos problemas mencionados anteriormente, os fatores identificados como associados a essa insatisfao so condizentes com os dados verificados na literatura sobre o tema. Exceo feita em relao ao nmero de partos, cujo resultado encontrado de menor satisfao entre as multparas, observado na faixa de avaliao muito bom, contraria o que foi encontrado na bibliografia estudada 16. No estudo de Green, as primparas estiveram menos satisfeitas com o parto, e os autores atriburam esse achado ao fato de elas terem geralmente partos mais longos, mais difceis e muitas vezes com mais intervenes mdicas. Mesmo reconhecendo que o nmero de primparas entrevistadas neste estudo foi pequeno, consideramos pertinentes algumas consideraes acerca da possvel influncia do contexto de vida das mulheres pesquisadas na determinao da satisfao com o parto. O estudo realizado por Green et al. 16 foi realizado na Inglaterra, pas com melhores condies sociais e de acesso a servios de sade, inclusive para interrupo de uma gravidez no desejada. Nessas circunstncias, provvel que fatores relacionados ao processo do parto em si, como a dor e as intervenes mdicas, tenham maior influncia na determinao da satisfao, justificando a menor satisfao das primparas. J num contexto como o nosso, em que as multparas apresentavam maior percentual

de gestaes no planejadas e desejadas, menor acesso a servios de pr-natal e menor apoio social e emocional durante a gravidez e o parto, os fatores sociais podem ter contribudo para uma menor satisfao na vivncia desses eventos, superando aspectos obsttricos teoricamente mais favorveis para as multparas. O mesmo estudo de Green et al. 16 demonstrou que fatores emocionais pr-natais parecem afetar os resultados psicolgicos aps o parto. Mulheres que ficam infelizes ao se descobrirem grvidas tendem a permanecer infelizes durante a gravidez e o parto, e isso influencia suas respostas ps-natais. Mulheres com poucas expectativas e muito ansiosas em relao dor do parto tambm foram as que tiveram piores resultados emocionais. Neste estudo, encontramos associao da varivel idias negativas sobre o parto com a menor satisfao com o parto. Da mesma forma, a varivel sentimentos negativos em relao gravidez apresentou associao inversa com a categoria de satisfao muito bom. No foi encontrada, no entanto, associao das variveis preocupao com o parto e informaes sobre o parto com a satisfao das mulheres. Em relao a esses pontos, o pequeno tamanho da nossa amostra aponta para a necessidade de novos estudos que possam melhor investigar esses fatores. Das questes relacionadas assistncia ao trabalho de parto e ao parto, ressaltamos aquelas apontadas pelas mulheres como justificativa para uma maior satisfao, como um parto rpido, com pouca dor/sofrimento, sem complicaes para si e seu beb, com bom tratamento pela equipe e com a presena de acompanhante familiar. Em estudo realizado no Canad 18, a intensidade da dor, a durao do trabalho de parto e a ocorrncia de complicaes tambm foram os fatores mais importantes para a satisfao das mulheres com a experincia do parto. Particularmente a presena do resultado, que o beb, tem sido apontada em alguns estudos como um dos fatores intervenientes na avaliao da satisfao com o parto, levando a uma sistemtica presena de altos graus de satisfao, tanto em relao equipe, quanto em relao ao servio (Riley, 1977, apud Reid 19). O relacionamento da mulher com a equipe dos profissionais de sade tido como um dos fatores que mais afetam a memria das mulheres em relao experincia do parto e do nascimento, tendo grande importncia para sua satisfao 16. Mulheres valorizam conforto fsico, suporte psicolgico, cuidado personalizado, privacidade, alm de um cuidado apropria-

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do fornecido por um nmero pequeno de profissionais 15, que sejam responsivos s perguntas e que reconheam as suas necessidades 12. O relato de violncia percebido pelas mulheres durante o atendimento tambm foi verificado em outros estudos. DOliveira et al. 20 identificaram uma srie de trabalhos realizados na ltima dcada que apontam para a ocorrncia rotineira de violncia nos servios de atendimento ao parto e ao abortamento. As autoras focalizam a violncia expressa sob quatro formas: (a) negligncia; (b) violncia verbal, incluindo tratamento grosseiro, ameaas, reprimendas, gritos e humilhao intencional; (c) violncia fsica, considerada tambm como a no-utilizao de medicao analgsica quando tecnicamente indicada, e (d) abuso sexual. Esses autores assinalam que muitas mulheres descrevem a negligncia como o aspecto mais estressante da sua experincia, pelo medo de danos sua sade e de seu beb, sendo interpretada como um sinal de que a equipe no se importa ou que no est atuando profissionalmente. Muitas vezes, embora a assistncia esteja sendo prestada dentro dos limites do que se considera uma boa prtica, a negligncia percebida pela falta de informao, suporte e compaixo, elementos que as mulheres consideram necessrios para se sentirem bem cuidadas. Santos & Siebert 8, em estudo realizado no Hospital Universitrio de Santa Catarina, verificaram que alguns dos aspectos mais valorizados pelas mulheres durante o atendimento nessa maternidade foram a ateno imediata s suas necessidades, o bom humor, a dedicao e a preocupao da equipe. Em estudo nessa mesma instituio (Santos, 1998, apud Santos & Siebert 8), algumas atitudes dos profissionais, como ateno, orientao, presena constante, uso de terminologias compreensveis, estabelecimento de uma relao de segurana e confiana e a facilitao no entendimento do cuidado fornecido, foram importantes para a mulher que estava vivendo o processo do parto. Em relao presena do acompanhante, vrios estudos internacionais demonstram que a presena de um(a) acompanhante familiar, em especial do parceiro, um dos fatores que mais contribui para a satisfao das mulheres com a assistncia recebida durante o parto 15,16,21. Neste estudo, o nmero de mulheres que atriburam sua maior satisfao com o parto presena do acompanhante foi relativamente pequeno (12,4%). Como demonstrado anteriormente, fatores mais diretamente relacionados ao processo da parturio, como a sua durao, intensidade da dor/sofrimento e a relao com

os profissionais que prestaram assistncia, tiveram maior contribuio para a satisfao com o parto do que a presena do acompanhante. Esse resultado, entretanto, no deve diminuir a importncia dessa prtica. Diversos trabalhos cientficos demonstram os efeitos benficos do suporte emocional no parto, como menor uso de medicao analgsica, menor uso de intervenes obsttricas (uso de frceps, ocitcicos e parto cesariano) e melhores condies de vitalidade do recm-nato 11,12,22. Dessa forma, ao interferir positivamente nesses aspectos do processo da parturio, a presena do acompanhante pode estar contribuindo para a satisfao com o parto, mesmo que no esteja sendo referida pelas mulheres. Devemos ressaltar tambm a elevada satisfao das mulheres com essa prtica. Em estudo realizado na Maternidade Leila Diniz 13, demonstrou-se que mais de 95% das mulheres avaliaram a presena do acompanhante familiar durante a assistncia ao trabalho de parto e ao parto como boa ou muito boa, resultado observado mesmo entre purperas insatisfeitas com ateno ao parto. As mulheres valorizaram o conforto fsico e o suporte emocional proporcionados pelo acompanhante familiar e manifestaram o desejo de que essa prtica fosse estendida a todas as maternidades 13. Outras experincias nacionais tambm tm revelado a satisfao das mulheres com o suporte emocional no parto por mulheres leigas 9 e por familiares 8. A presena de acompanhante familiar durante a assistncia ao trabalho de parto e ao parto uma das prticas reconhecidas como benficas pela OMS para ateno aos partos de baixo risco 10,11. A maior satisfao com o parto encontrada neste estudo entre as mulheres com maior nvel de informao durante a internao condizente com o que foi encontrado na literatura consultada 15,16. O grau de informao, tanto durante a gravidez, como durante o trabalho de parto e parto, tem sido mostrado como fator de grande relevncia para as mulheres, por possibilitar maior participao no processo decisrio e aumentar sua percepo de estar no controle da situao, influenciando a satisfao com o parto. O envolvimento no processo decisrio/controle da situao tem sido apontado como uma das questes principais para a satisfao das mulheres com os servios que atendem o parto 15. De modo geral, a questo do controle, tanto interno (relacionada ao prprio comportamento), quanto externo (relacionada ao ambiente, incluindo a equipe de sade), importante para as mulheres, seja para a vivncia do parto,

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seja para os resultados psicolgicos. Apesar de alguns aspectos negativos que podem estar relacionados questo do controle, como maior ansiedade das mulheres e conflitos com a equipe de sade, a reviso da literatura sobre o tema sugere que mulheres com mais controle, ou que se percebem com mais controle, tm experincias mais positivas do parto, maior nvel de satisfao e menor depresso 16. Neste estudo, embora a questo do controle no tenha sido abordada, registramos duas razes de satisfao com o parto que nos remetem ao controle interno: uma mulher que referiu ter conseguido ficar calma, me controlar e ter pacincia, e a outra que ficou satisfeita por ter sido forte. Cabe ressaltar que a importncia atribuda pelas mulheres participao no processo decisrio no apresenta variao com o nvel scio-econmico das mulheres 16,18,23. Para finalizar, recomendamos a realizao de outros estudos que avaliem a situao bra-

sileira e aprofundem a discusso sobre a satisfao com o parto. Como o significado da parturio e da maternidade sofre importantes variaes nos diversos contextos scio-culturais, importante conhecer as expectativas das mulheres brasileiras em relao ao parto para poder avaliar sua satisfao com esse evento, considerando as peculiaridades dos diferentes locais e caractersticas da assistncia. Identificar os componentes da satisfao das mulheres com a assistncia ao parto uma etapa fundamental para a organizao de servios voltados para as necessidades da clientela, visando pretendida humanizao da ateno ao parto e ao nascimento. Acreditamos que os resultados deste trabalho, apesar das limitaes apontadas, podem ter contribudo para esse debate, delineando caminhos a serem seguidos e questes que precisam ser aprofundadas em pesquisas futuras.

Resumo
Este estudo tem por objetivo analisar os fatores que estiveram associados satisfao das mulheres com a assistncia ao parto normal na Maternidade Leila Diniz. Realizou-se um estudo com desenho transversal por meio de entrevista com purperas de parto vaginal internadas no perodo de 1 a 30 de maro de 1999. Para averiguar o grau de satisfao, foram utilizadas: (a) uma escala para avaliao global do parto; (b) a descrio das razes alegadas pelas mulheres para essa avaliao e (c) anlise de fatores associados satisfao com o parto. O Qui-quadrado para teste de tendncia, com nvel de significncia de 5%, foi utilizado para a anlise dos resultados. Encontrou-se uma elevada satisfao com o parto (67%), sendo os principais determinantes da satisfao a rapidez do parto, o bom tratamento da equipe, o pouco sofrimento, o bom estado da me e do beb, bem como a presena do acompanhante familiar. Verificou-se tambm associao dessa satisfao com a informao fornecida durante a assistncia ao trabalho de parto e ao parto, e com a percepo positiva dos profissionais que forneceram essa assistncia. Assistncia Perinatal; Humanizao do Parto; Satisfao do Usurio

Colaboradores
R. M. S. M. Domingues participou de todas as etapas, desde a coleta das informaes at a redao final do artigo. E. M. Santos contribuiu na definio dos objetivos, mtodo e na redao e reviso final. M. C. Leal colaborou na anlise, discusso dos resultados e redao do artigo.

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