I.

INTRODUCCIN

Los pacientes con enfermedad de Parkinson, presentan gran dificultad de intervencin, ya que influyen factores tales como la edad, las caractersticas progresivas y degenerativas de la enfermedad, la asociacin a depresin en algunos casos, la individualidad de los sntomas en relacin a cada persona, ya que al ser cada persona diferente a otra, con diferente situacin econmica, cultural, social, hace que cada planteamiento para una rehabilitacin sean diferentes entre si. A continuacin se detallara un caso clnico correspondiente a un paciente con enfermedad de Parkinson diagnosticada hace un ao y tres meses, por lo cual las alteraciones asociadas correspondientes al rea fonoaudiolgica, recae en el habla y alimentacin, presentando en su diagnostico, disartria hipocintica leve y disfagia neuromuscular leve grado (G9) segn la escala de Fujishima. Por lo cual en primera instancia se recalcaran los conceptos principales de la enfermedad y las alteraciones que presenta el paciente, seguido de el mtodo de evaluacin aplicado, informe de evaluacin y diagnostico, plan de tratamiento fonoaudiolgico y estado de avance del tratamiento. Para finalizar con una conclusin de todo lo que conllevo el caso especifico.

II. MARCO TERICO

1.

ENFERMEDAD DE PARKINSON

Historia La primera descripcin detallada a cabalidad de la enfermedad de Parkinson (EP), fue realizada por James Parkinson en el ao 1817. La cual describi en el Ensayo sobre la Parlisis Agitante, como un trastorno crnico y progresivo del sistema nervioso central, de comienzo insidioso en la edad media de la vida, con aparicin en primera instancia de un ligero temblor y debilidad de una mano que luego difunde y compromete las extremidades. Con la progresin de la enfermedad, el paciente adopta lentamente una postura anteflectada y una marcha en que apura los pasos como si fuese impulsado. Luego de un nmero variable de aos la enfermedad avanza a un estado de invalidez. Definicin La Enfermedad de Parkinson es una alteracin neurodegenerativa progresiva del sistema nervioso central (WEINER, 2002). La lesin principal de la EP se sita en la sustancia negra, que forma parte de los ganglios basales. Durante el transcurso de la enfermedad se presentan alteraciones progresivas de habla, deglucin y lenguaje, por lo que se diagnostica Disartria Hipocintica, Disfagia y Trastorno Cognitivo Comunicativo respectivamente, que afectan en distintos grados de severidad su estado general y calidad de vida. (MINSAL. 2010).

Etiologa La causa es desconocida, pero se cree que es multifactorial, siendo los principales factores etiolgicos de naturaleza gentica y ambiental.

2.

DISARTRIA

Definicin: La disartria es una alteracin del habla de base neurolgica, la cual comprende dificultades motoras de articulacin, respiracin, fonacin, resonancia y prosodia (SUAREZ, 2007). Se acompaa de dificultades en algunos atributos de la voz (disfonas neurolgicas), de alteraciones de los movimientos biolgicos de los rganos buco farngeos (incluyendo masticacin y deglucin), y en ocasiones de incoordinacin fono respiratorio (PERELL, 2005).

Clasificacin: Suarez, (2007). Las clasifica en disartria flccida, disartria atxica, disartria espstica, disartria hipocintica, disartria hipercintica y disartria mixta.

3.

DISARTRIA HIPOCINTICA

Definicin: La disartria hipocintica pertenece a disartrias producidas por lesiones extrapiramidales y es una de las caractersticas principales de la enfermedad de prkinson, la cual se manifiesta con voz y habla montona y falta de precisin silbica. (SUAREZ, 2007). Esta enfermedad es producida por una degeneracin de la sustancia negra, lo cual origina una deficiencia de dopamina en el ncleo caudado y putamen. Las caractersticas neurolgicas de esta patologa son el temblor en reposo, rigidez denominada en rueda dentada, bradiquinesia e hipocinesia. Estas dos ltimas tienen que ver con la reduccin de los movimientos. El tratamiento para esta alteracin se realiza mediante un producto qumico llamado L-Dopa (CUESCA, 2002).

De acuerdo a lo expuesto anteriormente, los pacientes presentan como caractersticas generales: Movimientos lentos, limitados y rgidos. Tono de voz montono.

 Articulacin defectuosa. Escasa inflexin.

Variabilidad en el ritmo articulatorio y Frases cortas.

En cuanto a las caractersticas del habla, estas personas presentan las siguientes alteraciones:

Alteraciones del habla Respiracin: Se puede observar en estos pacientes disminucin de su capacidad vital, por presentar en la mayora de los casos modo respiratorio oral, descontrol del soplo e incoordinacin fono-respiratoria. Fonacin: Suele ser montona, hay una reduccin de la escala tonal y un escaso control de la musculatura larngea. Finalmente, se pude mencionar que la resonancia de estas personas es normal o bien nasal. Articulacin: Las consonantes ms afectadas son las oclusivas, africadas y las fricativas, as como los rasgos de continuidad y estridencia. Conjuntamente, se puede evidenciar repeticiones de fonemas junto con silencios inapropiados. Esta reiteracin puede ser compulsiva afectando a fonemas y silabas, como un tipo de disfluencia.

4.

DISFAGIA

Para hablar de disfagia en primer lugar se debe de hablar de deglucin, en la cual diversos autores plantean su propia definicin en relacin a este tema como lo plantean, Souto y Gonzlez (2003). Que la definen como el conjunto de actos que garantiza el paso de alimentos slidos y/o lquidos desde la boca hasta el estomago, atravesando la faringe y el esfago.

Definicin: Existen diversas definiciones de disfagia entre las cuales se encuentran:

Sensacin de dificultad en el avance de la comida desde la boca al estomago (NAZAR ORTEGA & FUENTEALBA, 2009). Sensacin de dificultad en el paso del bolo alimenticio durante el acto de la deglucin (ROMERO & SERRA, 2004).

Trastorno para tragar alimentos slidos, semislidos y/o lquidos, por una alteracin o deficiencia en cualquiera de las etapas de la deglucin: etapa pre-oral, oral, farngea o esofgica (GONZLEZ & ARAYA, 2000).

Clasificacin de la disfagia: La disfagia puede clasificarse desde un punto de vista topogrfico en disfagia orofarngea o esofgica. (NAZAR, et al., 2009).

Disfagia Orofarngea: Cuando se afectan las fases oral y farngea de la deglucin pudiendo alterarse tambin la correcta coordinacin entre la hipofaringe y la apertura del esfnter esofgico superior y la parte superior del esfago. En este tipo de disfagias se afecta la musculatura estriada y su control motor y son por tanto susceptibles de reeducacin. Disfagia Esofgica: Cuando la causa de disfagia es por alteracin de la motilidad esofgica, dependiente de la musculatura lisa que se estimula por accin vagal, o por procesos obstructivos a ese nivel. Estas no son susceptibles de reeducacin. Por otro lado Nazar, et al., (2009). Tambin mencionan otra forma de clasificacin en relacin a la funcin de su causa. Disfagia Neurognica o neuromuscular:

Las ms frecuentes, causadas por trastornos en la coordinacin sensitivomotriz. La alteracin puede asentar en los diferentes niveles de la regulacin neuromotriz de la deglucin: sistema nervioso central, sistema nervioso perifrico, placa neuromuscular y msculo. Las principales enfermedades causa de disfagia son: los accidentes cerebrovasculares, los traumatismos craneoenceflicos, los tumores cerebrales tanto antes como despus de la ciruga, la Esclerosis Mltiple, La Esclerosis Lateral Amiotrfica, el Parkinson, los sndromes cerebelosos, el sndrome post-polio, la miastemia gravis y las enfermedades musculares de carcter inflamatorio o degenerativo.

Disfagia de origen orgnico: Generada por alteraciones estructurales en el tracto de la deglucin o zonas adyacentes. Estas pueden ser de origen congnito (fisuras labio palatinas) o debidas a procesos de ciruga carcinolgica para la extirpacin de tumores de la cara, cabeza y cuello que mutila gravemente los rganos necesarios para la deglucin. En estos casos los dficits de la deglucin estarn ligados a la topografa lesional y a la modificacin estructural sufrida fruto de la lesin. Causas de disfagia Causa de disfagia orofarngea: En primer lugar se encuentran las Infecciones bucofarngeas, tales como: faringitis aguda, Amigdalitis aguda, Escarlatina, Difteria, Estomatitis monilisica, Estomatitis herptica, Angina de Vincent, Absceso amigdaliano y Absceso retrofaringeo. En segundo lugar se consideran las Afecciones neurolgicas, como parlisis farngea por lesin bulbar (poliomielitis, siringomielia, esclerosis mltiple, hemorragia cerebral) y Neuritis del glosofarngeo. En tercer lugar se encuentran

las Afecciones musculares, dentro de las cuales esta la, Miastenia gravis, Distrofia miotnica y Escleroderma. Por ultimo se consideran otras afecciones como: Carcinoma farngeo y/o larngeo, Tiroiditis aguda y Amiloidosis. Causas mas frecuentes de disfagia esofgica: Las causas mas frecuentes de disfagia esofgica son: Esofagitis pptica, Acalasia esofgica, Espasmo difuso del esfago, Cncer del esfago, Anillo constrictivo esofgico inferior, Esclerodermia, Sndrome de plummer vinson, Divertculo de Zenker, Tumores benignos, Compresin extrnseca del esfago y Hernia paraesofgica. Grado de severidad Morris y cols. (1997), clasifican la disfagia segn el grado de severidad y alteracin de la fase deglutoria en: Leve: correspondiente a un trastorno de movilidad, transformacin del bolo y retraso deglucin. Moderada: siendo una alteracin en el movimiento, incoordinacin, transporte lento, reflejo alterado, riesgo de bronco-aspiracin. Presencia de Tos. Severa: dada por la reduccin de la elevacin del hioides y laringe, alteracin en la respiracin y presencia de aspiracin.

III. EVALUACIN En primera instancia se realizo una recopilacin de antecedentes generales mediante una entrevista con el paciente y anamnesis fonoaudiolgica. Luego se contempla un examen clnico donde se evala: respiracin, fonacin, musculatura facial, diadococinesias, deglucin y masticacin, articulacin, prosodia, resonancia e inteligibilidad 1. Respiracin Donde se midi el patrn respiratorio en reposo, control respiratorio en habla, tipo y modo respiratorio. Por otra parte se midi la capacidad de control de soplo espiratorio, por lo cual los tems evaluados fueron: mantener /s/ en espiracin, habilidad en /s/ creciente, habilidad en /s/ descendente, repetir serie de /s/, sincronizar respiracin con fonacin. 2. Fonacin

Se midi la habilidad para iniciar y mantener la voz, la capacidad para controlar volumen, tono, entonacin, describir la calidad vocal (si existe una voz normal, spera, soplada, tensa, estrangulada, temblorosa). 3. Musculatura facial Se midi el rango de amplitud de movimiento, labial, mandibular, dental, velar, lingual y evaluar simetra y tono muscular de OFAS. Los materiales utilizados: Gua de lengua. Fuente de luz. Guantes de procedimiento (vinillo). 4. Diadococinesias Se midi el rango de movimiento de musculatura articulatoria. Sin / Con: Fonacinarticulacin. Se evalu repeticiones en cinco segundos: Sin fonacin: Abrir y cerrar la boca, protruir y retraer labios, protruir y retraer lengua, subir y bajar pice lingual, mover pice lingual de lado a lado rpidamente. Con fonacin: Repetir /oo-ee/, /pa/, /ta/, /ka/, /ka-la/, /pa-ta-ka/ rpidamente Materiales utilizados: Cronometro.

 Grabadora. 5. Deglucin y masticacin En este tem se midi deglucin, masticacin, valorar reflejo de tos, se observ si se produca sialorrea, escape de alimento, dolor o molestia durante la deglucin. Los materiales utilizados son: Vaso de agua. Galletas. Preguntas a la familia. Fonendoscopio. 6. Articulacin Se evalu ejecucin praxias orales y ejecucin de fonemas voclicos y consonnticos mediante un barrido articulatorio. En habla espontnea, repeticin, lectura de palabras aisladas y frases, lectura de un texto. Fenmenos a observar: Espasticidad en OFAS Debilidad de los OFAS a nivel muscular Fluctuaciones de tono en reposo y en accin Lentitud del movimiento Reduccin del alcance Imprecisin y/o distorsin de fricativos y explosivos

7. Prosodia y resonancia

En la prosodia se observ las variaciones en el tiempo, tono e intensidad, y en resonancia se observ la amplificacin del tono fundamental.

8. Inteligibilidad Se tom mediante el grado de accin oral, entre la familia, con amigos, y con desconocidos, por lo cual se debi observar de forma espontanea.

IV. INFORME DE EVALUACIN FONOAUDIOLGICA

1. DATOS DE IDENTIFICACIN
NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO EDAD RUT ESTADO CIVIL DIRECCIN TELFONO OCUPACIN DIAGNOSTICO MDICO MEDICAMENTOS INICIO ENFERMEDAD EVALUACIN FONOAUDIOLGICA ANTERIOR FECHA INGRESO A LA LIGA NACIONALIDAD NOMBRE DE EVALUADOR

FECHA EVALUACIN

Luis Gahona 30 de Julio de 1926 85 aos 2.464.210-0 Viudo Esmeralda #2363 380185 Jubilado, ex contador Parkinson / hipertensin Propola 250mg 2011, diagnosticado No Ao 2011 Chilena Jhonattan Ortiz Alvarado 25 de Abril del 2012

2. MOTIVO DE CONSULTA:

Evaluacin fonoaudiolgica de habla y lenguaje

3. ANTECEDENTES ANAMNSICOS RELEVANTES:

Durante el proceso de evaluacin don Luis se mostr cooperador y muy tranquilo. Le diagnosticaron la enfermedad hace un ao y tres meses atrs.

Refiere que tiene gran complicacin para caminar, en especial para pararse o dar los primeros pasos, tambin presenta problemas visuales, y actualmente tiene problemas con su prtesis dental, ya que hace un tiempo atrs se cayo y se la quebr. Menciona que desde que ingreso a la institucin su motivacin ha ido en aumento, ya que ahora sale a caminar fuera de su casa, en compaa de su hija, y tambin conversa ms con la gente de su calle.

4. INSTRUMENTOS DE EVALUACIN APLICADOS: Evaluacin de OFAS Test de articulacin a la repeticin (TAR). Protocolo de evaluacin de disartria (no estandarizado). Protocolo de disfagia adulto (no estandarizado). Pauta de habilidades cognitivas superiores.

5. HALLAZGOS FONOAUDIOLGICOS

De acuerdo a los test y protocolos ocupados en la evaluacin se evidencia lo siguiente

5.1 rganos fonoarticulatorios (OFAS)

Cara: El paciente presenta simetra facial, no evidencia cambios ni desviaciones de musculatura al momento de sonrer, pero si presenta falta de expresin en su rostro.

Labios: Se aprecia normalidad en forma, tono muscular, con una pequea dificultad en selle labial debido a problemas con su prtesis dental. La realizacin de praxias BLF es deficiente realizndolas con mayor lentitud.

Lengua: normalidad en forma, fuerza, y grado de alcance. Se evidencia una velocidad de movimiento lenta y aumento del tono.

Mandbula: la conformacin mandibular es normal, logra apertura y cierre bucal, adems logra lateralizar tanto a derecha como izquierda.

Dentadura: utiliza prtesis dental, la cual se encuentra en mal estado debido a un golpe recibido por cada.

Paladar duro y blando: se observa estructura normal sin alteracin aparente. 5.2 Evaluacin nivel de impedimento (procesos motores bsicos (PMB) y postura)

a) Postura:

Se aprecia una correcta postura con alineacin de cabeza, escapulas, columna y pelvis, tanto en reposo como en el habla.

b) Respiracin:

El paciente presenta modo respiratorio oral y tipo respiratorio costo-diafragmtico tanto en reposo como en fonacin. Presenta un control fono-respiratorio inadecuado y soplo dbil, con direccin adecuada.

c) Fonacin:

La intensidad vocal de don Luis se encuentra descendida con un timbre vocal spero

d) Articulacin:

La articulacin se observa alterada, con poca apertura bucal, presenta dificultades en la modulacin y realizacin de diadococinesias deficiente por lentitud.

e) Prosodia:

Se observa una prosodia plana tanto en conversacin como en lectura de oraciones.

f) Resonancia:

Adecuada movilidad del velo del paladar durante la produccin de vocales y palabras. Presenta una resonancia de tipo farngea.

5.3 Evaluacin Nivel de Dishabilidad

En la naturalidad del habla, velocidad se observan dificultades producto de problemas de articulacin. En cuanto a la inteligibilidad no se aprecia mayores complicaciones.

5.4 Evaluacin de la Alimentacin

Fase preparatoria oral: Presenta una postura adecuada y realiza cortes adecuados del alimento, teniendo en cuenta el estado de la prtesis dental.

Fase oral: El paciente logra selle labial durante la masticacin, presenta masticacin lenta y esforzada, posicin del bolo en el tercio medio de la lengua con dificultad, se observa movimientos linguales para posicionar el bolo alimenticio y realizar la deglucin.

Fase farngea: Adecuado ascenso larngeo, no evidencia tos, regurgitacin nasal, ni reflujo traqueal. Despus de la deglucin no se aprecia restos de alimento en cavidad oral.

Fase esofgica: No observable durante esta evaluacin.

5.5 Habilidades Cognitivas Superiores

a) Orientacin:

No presenta dificultades en la orientacin personal, temporal, ni espacial.

b) Atencin:

No present dificultades de atencin, siempre se mostr atento a las preguntas ejecutadas, y respondiendo de forma adecuada.

c) Memoria:

No se observa deterioro en la memoria a corto y largo plazo, tras las preguntas de la pauta.

d) Lenguaje:

Nivel fontico-fonolgico:

Comprensivo: no presenta dificultad en la discriminacin auditiva verbal, ni tampoco en la no verbal.

Expresivo: se observa articulacin dificultosa en trabantes bilabiales.

Nivel semntico:

Comprensivo: logra identificar elementos de distintas categoras semnticas. No presenta problemas en las semejanzas verbales y analogas verbales.

Expresivo: vocabulario espontneo adecuado, correcta denominacin de categoras semnticas y correcta definicin por uso.

Nivel morfosintctico:

Comprensin: responde de forma adecuada a preguntas abiertas y cerradas. Cumple rdenes simples y complejas. En el leguaje metafrico no presenta problema.

Expresivo:

disminucin

en

longitud

de

palabras,

producto

de

incoordinacin

fonorespiratoria, concordancia de los enunciados, utilizacin correcta de los elementos gramaticales. Estructura frases simples y complejas sin dificultad.

Nivel pragmtico:

Adecuada toma de turnos, introduccin al tpico, tambin presenta intencin comunicativa, proxmica adecuada, contacto ocular permanente y discurso adecuado.

e) Funcin ejecutiva:

No presenta problemas en la resolucin de problemas de la vida diaria, escribir nombres de animales o personas que empiecen con una letra determinada.

5.6 audicin

A nivel subjetivo impresiona presbiacucia.

5.7 Equilibrio

Existe normalidad de equilibrio en posicin de pies, sentado. En marcha presenta dificultades producto de la enfermedad.

6. HIPTESIS DIAGNOSTICA:

Disartria hipocintica leve secundaria a enfermedad de Parkinson.

 Disfagia neuromuscular leve (G9) segn escala de Fujishima.

7. SUGERENCIAS.

Comenzar con terapia fonoaudiolgica una vez por semana.

Asistir a terapia kinesiolgica dos veces por semana.

Derivacin al ORL, por presbiacucia.

V. PLAN DE TRATAMIENTO FONOAUDIOLGICO

I.

Datos de Identificacin Luis Gahona 30 de Julio de 1926 85 aos Jubilado, ex contador Parkinson / hipertension Disartria Hipocintica leve / Disfagia neuromuscular leve (G9) secundaria a enfermedad de Parkinson 25 de Abril del 2012

Nombre Fecha de nacimiento Edad Nivel educacional / ocupacin Diagnostico Medico Diagnstico Fonoaudiolgico Fecha de evaluacin

II. Objetivo general Potenciar los procesos motores bsicos alterados y modificar forma de alimentacin en forma paralela. A travs de terapia fonoaudiolgica con el fin de mejorar su calidad de vida.

III. Objetivos especficos

1. Relajar y eliminar la tensin de la musculatura que envuelve a la laringe. 2. Obtener patrn respiratorio adecuado. 3. Fortalecer musculatura BLF de Luis. 4. Aumentar intensidad vocal. 5. Modificar forma de alimentacin. IV. Objetivos operacionales 1. Relajar y eliminar la tensin de la musculatura que envuelve a la laringe. Que el paciente logre relajacin global. Actividad: Se utilizar la relajacin progresiva de Jacobson. El paciente se deber sentar en una silla, en una posicin cmoda y sin zapatos. Con los ojos cerrados, realizar una inspiracin profunda y lenta. Despus alternativamente deber tensar y relajar grupos especficos de msculos. Se debe concentrar en la sensacin de los msculos, especficamente en el contraste entre la tensin y la relajacin. Estmulo: Auditivo Propioceptivo Respuesta: Motora Tiempo: 5 Minutos Facilitador: En caso que no logre relajar de forma global, se buscar otras variables, en relacin a la posicin, y se puede acudir a msica de relajacin, velas aromticas e inciensos, de ser necesarios. Que el paciente logre relajacin segmentaria. Actividad: El paciente se deber sentar en una silla, en una posicin cmoda. Luego el terapeuta dar las indicaciones de los ejercicios de cuello y hombros a realizar, los cuales se realizarn de forma lenta y sin forzar la musculatura para evitar sentir dolor. Los ejercicios a realizar son: a nivel de cuello: lateralizacin, inclinacin (costados y adelante/atrs), rotacin. A nivel de hombros: realizar rotaciones adelante/atrs y luego con las manos en los hombros rotacin de codos adelante/atrs. Realizar cada ejercicio 3 series de 10 repeticiones.

Estmulo: Auditivo Propioceptivo Respuesta: Motora Tiempo: 5 Minutos Facilitador: En caso que el paciente no logre realizar algn ejercicio, se prestar ayuda tctil y se utilizar compresas clidas, para relajar la zona. 2. Obtener patrn respiratorio adecuado. Que el paciente logre modo respiratorio correcto. Actividad: El terapeuta realizar una inspiracin, luego el paciente lo deber realizar de igual manera, una vez que el paciente realice la inspiracin, el terapeuta contrastar el modo respiratorio que presente el paciente explicando la forma correcta de hacerlo. Luego se realizarn 5 repeticiones utilizando el modo correcto. Estmulo: Visual Fsico - Propioceptivo Respuesta: Motora Tiempo: 5 Minutos Facilitador: En caso que don Luis no logre el modo respiratorio correcto, se utilizar el espejo de Glatzel como apoyo. Que el paciente logre realizar ciclo respiratorio completo. Actividad: Utilizando los patrones ya aprendidos, se pedir a don Luis que realice 10 ciclos respiratorios completos. Apoyado inicialmente con elementos de distintos pesos y luego con una cinta de papel, la cual ira ubicada alrededor de su abdomen en la zona costo-diafragmtica, al inspirar la cinta de papel deber romperse, para que finalmente realice los 10 ciclos sin apoyo. Estmulo: Visual Fsico Respuesta: Motora Tiempo: 5 Minutos Facilitador: En caso que el paciente no logre realizar el ejercicio completo se utilizara el apoyo propioceptivo Que Luis logre una adecuada coordinacin fono respiratoria.

Actividad: Se pedir a don Luis leer prrafos de 20 lneas, con mxima puntuacin, puntuacin normal y mnima puntuacin, respiratorio correcto. Estmulo: Visual Respuesta: Motora Tiempo: 10 Minutos Facilitador: En caso que don Luis no logre realizar la actividad, se reducir el numero de lneas del prrafo, hasta obtener la idea clara de la actividad, una ves obtenida la idea se realizar la actividad con los prrafos de 20 lneas. Que el paciente logre controlar soplo espiratorio. Actividad: El paciente se sentar en una silla frente a una mesa con base lisa, el terapeuta pondr sobre la mesa una pelota plstica la cual don Luis deber mover utilizando una bombilla sobre la cual soplara. Una vez realizado esto, don Luis deber inflar un globo, utilizando de igual manera los correctos patrones respiratorios, tambin deber soplar una vela en distintas posiciones y por ultimo hacer burbujas de jabn. Estmulo: Visual Respuesta: Motora Tiempo: 10 Minutos Facilitador: En caso que don Luis no logre realizar la actividad, se reducir la distancia de posicin de la vela, hasta dominar la tcnica, al igual que la pelota plstica, se eliminar la utilizacin de globo, sustituyndola por una bolsa plstica, y se repasar la espiracin suave, para lograr hacer burbujas. utilizando el patrn

3.

Fortalecer musculatura BLF de Luis.

Que el paciente logre fortalecer musculatura de mejillas. Actividad: Se le pedir a don Luis que realice praxias como inflar las mejillas. Luego deber distribuir el aire, primero hacia una mejilla y luego hacia la otra. Una vez realizado este ejercicio, el paciente deber inflar ambas mejillas y el terapeuta deber poner las palmas de sus manos en contraposicin a la fuerza ejercida por

el aire al interior de la cavidad oral, sin haber escape de este. Se realizarn 15 repeticiones por ejercicios. Estmulo: Visual - Fsico Respuesta: Motora Tiempo: 5 Minutos Facilitador: En caso que don Luis no logre realizar el ejercicio, se facilitar el movimiento a travs de elementos fsicos y tctiles. Que Luis logre fortalecer musculatura labial. Actividad: Se le pedir al paciente que realice praxias, tales como: Protruir los labios, estirar labios, llevar los labios hacia la izquierda y derecha, interponer el labio superior sobre el inferior y viceversa, inflar las mejillas con los labios apretados, todos estos ejercicios se realizarn frente a un espejo. El Fonoaudilogo brindar ayuda manual de ser necesario. Cada ejercicio prxico tendr una duracin de 5 segundos y series de 8 repeticiones. Estmulo: Visual Tctil - Auditivo Respuesta: Motora Tiempo: 10 Minutos Facilitador: En caso que don Luis no logre realizar el ejercicio, se facilitar el movimiento a travs de elementos fsicos y tctiles.

Que el paciente logre fortalecer musculatura lingual. Actividad: Frente al espejo el Fonoaudilogo realizar movimientos linguales, los cuales Luis deber imitar. Los ejercicios a realizar son: rotacin de lengua entre los dientes y labios 8 veces, sacar y esconder la lengua 8 veces, mover la lengua de derecha a izquierda 8 veces, elevar el pice lingual en direccin de la nariz y bajar en direccin al mentn 8 veces, empujar las mejillas con la lengua, se deber notar facialmente la lengua haciendo presin en las mejillas 6 veces por cada mejilla, luego se le pedir posicionar la lengua contra el paladar y sin separarla del mismo se le pedir al paciente tragar saliva, esto se realizar en 4 ocasiones. Estmulo: Visual Tctil - Auditivo Respuesta: Motora Tiempo: 10 Minutos

Facilitador: En caso que don Luis no logre realizar el ejercicio, se facilitar el movimiento a travs de elementos fsicos y tctiles. Que el paciente logre fortalecer musculatura mandibular y el velo del paladar. Actividad: Se pedir a Luis que realice praxias y secuencias praxicas como: Bostezar, pronunciar el fonema /k/ en reiteradas ocasiones, toser, emitir ronquidos, articular las vocales /i/, /u/, /o/, /e/, /a/, abrir y cerrar la boca rpidamente y luego lentamente, llevar la mandbula hacia la derecha e izquierda, Cada ejercicio se realizar en 7 ocasiones. Estmulo: Visual Tctil - Auditivo Respuesta: Motora Tiempo: 10 Minutos Facilitador: En caso que el paciente no logre realizar el ejercicio, se facilitar el movimiento a travs de elementos fsicos y tctiles. 4. Aumentar intensidad vocal. Que el paciente logre reconocer su intensidad vocal. Actividad: Se pedir a Luis que lea un texto, en voz alta, esta accin ser grabada y posterior mente se reproducir el video, para que el paciente comprenda el nivel de intensidad que presenta, contrarrestndola con la intensidad vocal del terapeuta. Estmulo: Visual Auditivo Respuesta: Motora Tiempo: 5 Minutos Facilitador: En caso que el paciente no logre reconocer su intensidad vocal, se grabar una conversacin espontanea de Luis y ms personas, para que el comprenda la diferencia de la intensidad vocal en relacin a las dems personas. Que el paciente logre manejar intensidad vocal en forma paulatina. Actividad: Se pedir a Luis que pronuncie las 5 vocales en serie frente a un espejo. A travs de una Inspiracin poca profunda, nasal y silenciosa y Retener el aire por algunos segundos, seguido de esto pronunciar las vocales en una Intensidad habitual, volver a inspirar, retener el aire una vez mas y pronunciar las

vocales en una intensidad un poco ms fuerte que la habitual. Realizar este ejercicio 5 veces, cada vez aumentando ms la intensidad. Luego incorporar palabras, frases y oraciones simples. Estmulo: Visual Auditivo Respuesta: Motora Tiempo: 5 Minutos Facilitador: En caso que el paciente no logre realizar el ejercicio, se realizar la operacin con las vocales de forma aislada, palabras y frases. Aumentando cada vez ms la intensidad. Que el paciente logre mantener intensidad vocal adquirida. Actividad: teniendo en cuenta el manejo de la intensidad vocal adquirida del paciente, Se pedir a Luis que lea un texto en voz alta utilizando todo lo aprendido, el cual ser grabado y comparado con la primera grabacin que se realiz en un comienzo. Una vez realizado esto, el paciente deber incorporar el manejo que logro de la intensidad vocal, en conversaciones espontaneas con personas de su entorno. Estmulo: Visual Auditivo Respuesta: Motora Tiempo: 10 Minutos Facilitador: En caso que el paciente no logre mantener la intensidad vocal en conversaciones espontaneas, se realizarn ejercicios de disertacin, lectura de noticias, etc. Hasta que logre mantener la intensidad vocal. 5. Modificar forma de alimentacin. Que el paciente logre conocer el tipo de utensilio indicado para alimentarse. Actividad: Se explicar al paciente, a travs de imgenes, la importancia de escoger bien el tipo de utensilios para comer, basndose en las caractersticas de la enfermedad de Parkinson. Estmulo: Visual Auditivo Respuesta: Motora Tiempo: 5 Minutos

Facilitador: En caso que el paciente no logre identificar la diferencia en relacin a los utensilios, se realizar la operacin con los utensilios concretos y hacer la demostracin, para lograr reconocer la comodidad y facilitacin que le brindar a la alimentacin. Que el paciente logre conocer los tipos de consistencias que le beneficien en la deglucin. Actividad: Se entregar una pauta con los tipos de consistencias fciles de disgregar y los de mayor complicacin, para facilitar la deglucin de las etapas oral/farngea. Y realizar hincapi en la mantencin de hidratacin de la zona. Tambin se mencionar los tipos de espesantes a utilizar en caso de caldos y sopas. Estmulo: Visual Auditivo Respuesta: Motora Tiempo: 10 Minutos Facilitador: En caso que el paciente no logre conocer los tipos de consistencias beneficiosas para la deglucin, se emplear la adquisicin de esta informacin a travs de actividades prcticas con alimento. Consideraciones: El paciente presenta gran dificultad de desplazamiento y para ponerse de pies por lo cual es necesario en ocasiones contar con la ayuda de otra persona para trasladarlo al Box de fonoaudiologa. Es de real importancia trabajar aspectos que ayuden a la produccin del habla y a la alimentacin. El paciente refiere que le gusta trabajar en las diversas actividades que se plantean. Indicaciones: Realizar ejercicios de relajacin y respiracin al inicio de cada sesin.

VI. Datos de Identificacin Nombre Fecha de nacimiento Edad Nivel educacional / ocupacin Diagnostico Medico Diagnstico Fonoaudiolgico Fecha de evaluacin Nmero de sesiones Sntesis de tratamiento:

ESTADO DE AVANCE

Luis Gahona 30 de Julio de 1926 85 aos Jubilado, ex contador Parkinson / Hipertensin Disartria Hipocintica leve / Disfagia neuromuscular leve (G9) secundaria a enfermedad de Parkinson 25 de Abril del 2012

Don Luis colabor durante toda la terapia, al igual que la familia, quienes prestaron importancia a las notas de recomendaciones entregadas al paciente.

Fue constante en todas las sesiones realizadas, por lo cual los objetivos se lograron con mayor facilidad. Objetivo general Potenciar los procesos motores bsicos alterados y lograr una alimentacin eficaz en forma paralela. A travs de terapia fonoaudiolgica con el fin de mejorar su calidad de vida.

Objetivos especficos 6. Relajar y eliminar la tensin de la musculatura que envuelve a la laringe. -> OBJETIVO EN DESARROLLO - lograda en sesiones 7. Obtener patrn respiratorio adecuado. -> OBJETIVO LOGRADO 8. Fortalecer musculatura BLF de Luis. -> OBJETIVO EN DESARROLLO lograda en sesiones 9. Aumentar intensidad vocal. -> OBJETIVO LOGRADO 10. Corregir forma de alimentacin. -> OBJETIVO LOGRADO Indicaciones: Seguir trabajando de forma diaria relajacin, respiracin y ejercitacin prxica BLF.

VII.

CONCLUSION

Respecto a los objetivos propuestos, se cumplieron, por lo cual la terapia aplicada a don Luis fue muy satisfactoria, pero se debe seguir trabajando en estos aspectos, ya que al ser el Parkinson una enfermedad degenerativa y progresiva, es importante seguir trabajando da a da con el fin de disminuir los sntomas que afectan a la comunicacin, al igual que prevenir y atenuar los posibles sntomas que puedan aparecer en un futuro. Tambin es importante el trabajo que se realiza en relacin a la alimentacin, ya que por lo general los pacientes que presentan disartria hipocintica, se asocia disfagia en grados variables.

La ayuda de los diversos especialistas, tambin ayuda de forma integral al trabajo fonoaudiolgico desempeado, ya que al unir todos ellos, se mejora en gran medida la calidad de vida del paciente.

VIII. 1. 2.

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