Professional Documents
Culture Documents
Induk
: :
. . Pas Foto 3 x 4 cm
. .
IDENTITAS SISWA 1. Nama a. Nama Lengkap : ... b. Panggilan / Alias : ... 2. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan 3. Tempat dan Tanggal Lahir : , .... 4. Agama : 5. Kewarganegaraan : 6. Anak Ke: 7. Jumlah Saudara Kandung : 8. Jumlah Saudara Tiri : 9. Jumlah Saudara Angkat : 10. Anak : Yatim Piatu Yatim Piatu Angkat 11. Bahasa Sehari-hari di rumah : Indonesia Daerah : ..
No. Telp. .. 13. Tempat tinggal tersebut : dg orang tua seseorang dg hubungan keluarga : . menumpang kost/asrama/pondok 14. Jarak ke sekolah : . Km 15. Ke sekolah dengan : jalan kaki kendaraan umum sepeda motor / kendaraan pribadi KESEHATAN/PERKEMBANGAN JASMANI Tahun Pelajar an Berat Badan Tinggi Badan Golongan darah : A B AB O Kelainan Jasmani lainnya : Penyakit Kronis yang pernah di derita (seperti TBC, Cacar, Kanker, lain-lain) : N Tahu Kela Lama Keteranga Jenis Penyakit o. n s Sakit n
Keadaan kesehatan umumnya : PENDIDIKAN SEBELUMNYA 16. Asal Sekolah : MTs. .../ SLTP ... Tanggal dan No. STTB : Lamanya belajar : .. tahun 17. Pindahan dari sekolah : MA .. / SMA.. ... Diterima di sekolah ini : Tanggal .. di kelas .. Alasan Pindah : Ikut Orang Tua Tidak Naik Kelas Bermasalah Lain-lain :
an Ijazah Tertinggi Pekerjaan Penghasilan/bul an Alamat Keterangan masih wafat hidup masih hidup wafat
ORANG TUA KANDUNG Orang Tua Kandung Nama Tempat/Tgl. Lahir Agama Kewarganegara Ayah Ibu
WALI (Diisi jika menetap / dibiayai oleh wali) WALI Laki-laki Nama Tempat/Tgl. Lahir Agama Kewarganegar aan Ijazah Tertinggi Pekerjaan Penghasilan/b ulan Alamat Hubungan dg siswa
Perempuan
paman paman kakak kandung / kakak kandung / ipar ipar orang tua asuh orang tua asuh kakek kakek
: lain-lain ..
Tempat/Tgl. Lahir
Keteran gan
1 2 3 4 5 KETERANGAN PENDIDIKAN Perkembangan Pendidikan N Jenjang Nama Sekolah o. 1 TK / RA 2 SD / MI 3 SLTP / MTs. 4 Keterampi lan 5 Kursus 6 Lain-lain
Tanggal Ijazah/STTB
SAUDARA TIRI SERUMAH N o. 1 2 3 4 5 Nama L P Kakak/ Adik Tempat/Tgl. Lahir Keteran gan
SAUDARA LAIN YG SERUMAH N o. Nama L P Kakak/ Adik Tempat/Tgl. Lahir Keteran gan Pindah Sekolah Dari Ke
N o. 1 2 3 4 5
Nama Sekolah
Kls
Di
Nama Sekolah
Kls
Di
CATATAN PENDIDIKAN : A B C D Kegiatan Ekstra 1. Kurikuler 2. A B C D 1. Kelakuan A B C D Kepribadian 2. Kerajinan A B C D 3. Kerapihan A B C D 1. Sakit Hari Ketidakhadiran 2. Izin Hari 3. Tanpa Keterangan Hari Hal Yang perlu diperhatikan oleh Orang Tua/Wali dan Wali Kelas :
1 II 2 III 1 2
No
16
14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 1 1 2
Pendidikan Agama Pendidikan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Fisika Biologi Kimia Sejarah Geografi Ekonomi Sosiologi Seni Budaya Pendidikan Jasmani,Olahraga,
A B C D Kegiatan Ekstra 1. Kurikuler 2. A B C D 1. Kelakuan A B C D Kepribadian 2. Kerajinan A B C D 3. Kerapihan A B C D 1. Sakit Hari Ketidakhadiran 2. Izin Hari 3. Tanpa Keterangan Hari Hal Yang perlu diperhatikan oleh Orang Tua/Wali dan Wali Kelas :
A B A B A B A B A B
C D C D C D C D C D Hari Hari
CATATAN PENDIDIKAN : A B C D Kegiatan Ekstra 1. Kurikuler 2. A B C D 1. Kelakuan A B C D Kepribadian 2. Kerajinan A B C D 3. Kerapihan A B C D 1. Sakit Hari Ketidakhadiran 2. Izin Hari 3. Tanpa Keterangan Hari Hal Yang perlu diperhatikan oleh Orang Tua/Wali dan Wali Kelas :
CATATAN PENDIDIKAN : A B C D Kegiatan Ekstra 1. Kurikuler 2. A B C D 1. Kelakuan A B C D Kepribadian 2. Kerajinan A B C D 3. Kerapihan A B C D 1. Sakit Hari Ketidakhadiran 2. Izin Hari 3. Tanpa Keterangan Hari Hal Yang perlu diperhatikan oleh Orang Tua/Wali dan Wali Kelas :
A B C D Kegiatan Ekstra 1. Kurikuler 2. A B C D 1. Kelakuan A B C D Kepribadian 2. Kerajinan A B C D 3. Kerapihan A B C D 1. Sakit Hari Ketidakhadiran 2. Izin Hari 3. Tanpa Keterangan Hari Hal Yang perlu diperhatikan oleh Orang Tua/Wali dan Wali Kelas :
3. Tanpa Keterangan Hari Hal Yang perlu diperhatikan oleh Orang Tua/Wali dan Wali Kelas :
A B C D Kegiatan Ekstra 1. Kurikuler 2. A B C D 1. Kelakuan A B C D Kepribadian 2. Kerajinan A B C D 3. Kerapihan A B C D 1. Sakit Hari Ketidakhadiran 2. Izin Hari 3. Tanpa Keterangan Hari Hal Yang perlu diperhatikan oleh Orang Tua/Wali dan Wali Kelas :
A A A A
B B B B
C C C C
D D D D
3. Kerapihan A B C D 1. Sakit Hari Ketidakhadiran 2. Izin Hari 3. Tanpa Keterangan Hari Hal Yang perlu diperhatikan oleh Orang Tua/Wali dan Wali Kelas :
CATATAN HASIL PENGADMINISTRASIAN SOSIOMETRI Tahun Gambaran N Kela Pelajara Kedudukan dalam Keterangan o. s n Kelompok
A B C D Kegiatan Ekstra 1. Kurikuler 2. A B C D 1. Kelakuan A B C D Kepribadian 2. Kerajinan A B C D 3. Kerapihan A B C D 1. Sakit Hari Ketidakhadiran 2. Izin Hari 3. Tanpa Keterangan Hari Hal Yang perlu diperhatikan oleh Orang Tua/Wali dan Wali Kelas :
Masalah
Masalah
Masalah
STATUS KONSELING N o. Hari / Tanggal Hasil Konseling Catatan Keterangan / Tindak Lanjut STATUS KONSELING N o. Hari / Tanggal Hasil Konseling Catatan Keterangan / Tindak Lanjut
Masalah
Laporan Dari
Tindak Lanjut
STATUS KONSELING N o. Hari / Tanggal Hasil Konseling Catatan Keterangan / Tindak Lanjut
KETERANGAN MUTASI
Nama Siswa : ___________________________________
PELAJARAN
______, _____________ Kepala sekolah, Bahruddin, S.Sos, M.Si, M.Pd NIP. Orang Tua / Wali *)
Buku Data Pribadi Siswa ini diterbitkan dan dipergunakan untuk kalangan sendiri. Sepatan, .. Siswa yang bersangkutan,
Orang Tua/Wali,
___________________
_____________________
Diisi oleh sekolah yang didatangi/sekolah yang baru : MASUK 1. 2. 3. 4. Nama Siswa Nomor Induk Nama Sekolah Masuk di Sekolah ini : Tanggal 5. Di Kelas Tahun Pelajaran NIP. ___________________ _ ______, _____________ Kepala Sekolah,
_____________________
Guru Pembinging/BP,
________________________ NIP.
No. BK :
Jl. Gatot Subroto Pondok Jaya Kecamatan Sepatan Tangerang Banten Email : bintaraschool@gmail.com Website : http://www.bns.sch.id Telp. :(021)59373394 Fax. : (021)59371246