La defecografa en las afecciones anorrectales y del suelo plvico

Dr. C. Miguel A. Rodrguez Allende,1 Dr. Pedro Pablo Gonzlez Rojas2 y Dra. Yener Valds Acosta3 RESUMEN La defecografa es una tcnica radiolgica que se define como la expresin en imgenes del acto de la defecacin. Mediante esta tcnica es posible determinar los cambios anatmicos y funcionales del recto y el ano y tambin los movimientos del suelo plvico, durante la defecacin. Los objetivos de este trabajo fueron: realizar una amplia revisin bibliogrfica sobre la tcnica de la defecografa, describirla y mostrar los resultados preliminares en los primeros casos estudiados en el pas. Se conform la muestra con 12 enfermos que acudieron a la consulta de proctologa del Hospital Hermanos Ameijeiras en el perodo comprendido entre el 15 de enero y el 15 de julio del ao 2004, por trastornos de la defecacin. Se concluy que la defecografa es un mtodo eficaz en la deteccin de numerosas alteraciones funcionales y morfolgicas anorrectales y del suelo plvico. Las afecciones ms frecuentemente detectadas fueron: el rectocele, la evacuacin incompleta del contenido de heces del recto y la incontinencia fecal. La tcnica para realizar la defecografa, adaptada y aplicada para esta investigacin, result adecuada y aport datos requeridos para un diagnstico correcto. Palabras clave: Defecografa, suelo plvico. El suelo plvico o perin est constituido por un grupo de msculos, limitados por los glteos, los muslos y los huesos de la pelvis, que proporcionan el sostn a toda la parte baja del abdomen (vejiga urinaria, tero e intestino inferior).1 Las enfermedades del suelo plvico constituyen un importante problema de salud, tanto por su significacin, por las afecciones orgnicas, como por la implicacin psquica y social que pueden representar. Si tenemos en cuenta que en este grupo de enfermedades se incluyen la incontinencia urinaria de esfuerzo, la disfuncin sexual, la incontinencia fecal, la constipacin, el dolor anal, el prolapso uterino, el cistocele y el rectocele, entre otras, se explica por s sola la afirmacin anterior.2-6 Estadsticamente se ha demostrado que la constipacin y la incontinencia fecal, por ejemplo, son afecciones muy frecuentes. En Alemania, 5 % de la poblacin sufre de incontinencia fecal y en Gran Bretaa se ha reportado entre 0,5 y 1,5 %.7 Estas cifras aumentan en pacientes geritricos hasta 13 % y en enfermos psiquitricos hasta 32 %.7 La constipacin tiene una prevalencia mundial de 2 % 6,8 y en pediatra, algunos autores consideran que la consulta por estreimiento alcanza hasta 25 % de los casos.9 El resto de las afecciones que incluye este sndrome tambin son considerablemente frecuentes. Aunque se considera que el mtodo diagnstico ms importante en la evaluacin de las afecciones del suelo plvico es, sin lugar a duda, la historia clnica minuciosa y la exploracin fsica detallada, se han aplicado diferentes tcnicas para su diagnstico, estas incluyen los estudios manomtricos anorrectales, la electromiografa, estudios neuromusculares, el ultrasonido transrectal y transvaginal, la tomografa axial computadorizada, la resonancia magntica, los exmenes de medicina nuclear y la defecografa, con sus diferentes variantes.10-13 La defecografa es una tcnica radiolgica que se define como la expresin en imgenes del acto de la defecacin. Mediante esta tcnica es posible determinar los cambios anatmicos y funcionales del recto y el ano y tambin los movimientos del suelo plvico durante la defecacin.14 Los primeros reportes relacionados con estudios radiolgicos de la dinmica de la defecacin fueron hechos en el ao 1952, por Walldn.15 Posteriormente, en el ao 1964, Burhenne describe la defecografa16,17 y en 1984 Mahieu logra que el examen despierte inters en la comunidad mdica mundial.18-20

En las ltimas dcadas, el estudio de las afecciones del suelo plvico ha tomado auge mundial y con ello la defecografa que, adems de realizarse como tcnica radiolgica, puede ser tambin realizada con resonancia magntica (RM).10 El hecho de estudiar la dinmica de la defecacin, hace necesaria la utilizacin de la fluoroscopia para la realizacin de una defecografa y tambin de un medio de grabacin de las imgenes. Inicialmente las imgenes fueron grabadas en cintas magnticas, pero el surgimiento de las tcnicas de radiologa digital, que permiten la grabacin de imgenes en movimiento y su posprocesamiento, ha facilitado e impulsado la realizacin de esta tcnica. En Cuba esta tcnica no era usada hasta hace muy poco tiempo, pero la adquisicin de un equipo de radiologa digital, posibilit su introduccin en el Hospital Hermanos Ameijeiras en el mes de enero del ao 2004. .El propsito fundamental de este trabajo fue realizar una actualizacin sobre el tema, mediante una amplia investigacin bibliogrfica y mostrar los resultados obtenidos con los primeros pacientes a los que se les realiz la defecografa en nuestro pas, as como comprobar si la tcnica, adaptada y aplicada por los autores, es apropiada para el diagnstico de las enfermedades del suelo plvico. MTODOS Despus de interrogar y examinar a los pacientes y de analizar los estudios manomtricos, el mdico de asistencia envi a los pacientes seleccionados al Departamento de Imagenologa, aportando al radilogo nicamente sus datos clnicos y nunca la impresin diagnstica. Una vez recibido el paciente en el Departamento de Imagenologa, se le explic en qu consista el examen que se le deba realizar y se obtuvo su consentimiento informado, algo que se debe hacer con todos los exmenes invasivos y que es particularmente importante en ste, porque el acto de la defecacin es algo muy ntimo y se necesita la cooperacin y aceptacin del paciente para representarlo en imgenes y mostrarlo a otras personas. De esta forma los principios ticos de beneficencia no maleficencia y el de autonoma se cumplieron rigurosamente. Tcnica de la defecografa9,14,21,22 Despus de tener conocimiento de la existencia, de la importancia y de la necesidad de la implementacin de esta tcnica en nuestro medio, el autor de esta investigacin y sus colaboradores se dieron a la tarea de hacer una revisin bibliogrfica del tema, conocer a fondo la tcnica y crear los implementos necesarios para su realizacin. As se dise y construy una silla especial, que se denomin silla de defecografa y que tiene caractersticas especiales; la ms importante es la de no ser opaca a los rayos X, por lo que se confeccion de madera y sin clavos metlicos. Adems tiene las dimensiones y altura adecuadas para el equipo de fluoroscopia donde se realiza el estudio. Esta silla o gabinete para realizar defecografa se comercializa en el extranjero, confeccionado de plstico y con las caractersticas requeridas para el examen. Adems de esta silla, es imprescindible contar con un equipo de fluoroscopia y la posibilidad de grabar las imgenes durante el acto de la defecacin. Se necesita una sonda gruesa de goma que se inserta en el recto del paciente y a travs de la cual se administra el contraste. Este consiste en una pasta de sulfato de bario, que se administra mediante jeringuillas de 100 cc.

Para realizar la tcnica primeramente se coloca al paciente en una camilla de reconocimiento en decbito lateral y se introduce la sonda en el recto, administrando a travs de ella 300 mL de la pasta de bario, que debe tener una consistencia similar a la materia fecal. Posteriormente, se sienta al paciente en la silla de defecografa, que previamente fue colocada de perfil en el fluoroscopio, estando este en posicin vertical (fig. 1). Se le orienta primeramente mantener relajado el perin, despus que realice contraccin del mismo, posteriormente que puje y finalmente, que evacue todo el contenido de su recto.

Fig. 1. Posicin del paciente durante la realizacin de la defecografa. Se documenta el examen con imgenes en reposo y durante la contraccin del perin, el pujo, la defecacin y una vista final para comprobar el grado de vaciamiento del recto. Terminado el estudio se procede al procesamiento de las imgenes y a la realizacin de una serie de clculos que pondrn en evidencia o no, las alteraciones del suelo plvico exploradas. Estas pueden ser: el descenso del suelo plvico, la contraccin paradjica anorrectal, el prolapso o la invaginacin del recto, la presencia de rectocele y los trastornos en la velocidad y eficacia del acto de la defecacin y en la apertura del canal anal. Para determinar si existe alguna de las afecciones anteriormente expuestas se deben trazar lneas y determinar ngulos sobre la imagen (fig. 2), de la forma siguiente: Lnea pubo-coxgea: esta va desde la punta del coxis hasta la snfisis del pubis. El ngulo recto-anal (ARA) es el que se forma entre 2 lneas, trazada una siguiendo el eje del canal anal y la otra, tangencial a la pared posterior del recto. En reposo, este ngulo debe tener entre 90 y 110o y durante el pujo aumenta hasta 130 a 140o, estos parmetros varan segn diferentes autores. El canal anal en reposo debe encontrarse cerrado, pero durante la evacuacin puede alcanzar un dimetro hasta de 2 cm. Su longitud es de 2,2 cm en el hombre y de 1,6 cm en la mujer, en condiciones normales. Posicin del suelo plvico: para su determinacin debe trazarse una lnea perpendicular a la pubo-coxgea que vaya hasta el vrtice del ngulo recto anal. La longitud de esta lnea da la posicin del suelo plvico, su valor normal en reposo es menor de 8,5 cm. La diferencia en longitud de esta lnea, en reposo y durante el pujo, determina el descenso del suelo plvico. Esta diferencia no debe ser mayor de 3,5 cm. La imagen radiogrfica de por s es suficiente para diagnosticar el prolapso o la invaginacin del recto y la presencia de rectocele anterior, que no es ms que la protrusin de la pared anterior del recto hacia la vagina durante el esfuerzo defecatorio, por debilidad del tabique recto-vaginal. El grado del rectocele se determina trazando una lnea tangencial a la pared anterior del recto y otra, perpendicular a esta ltima, que va al vrtice del rectocele. Si esta lnea mide menos de 2 cm, se considera un rectocele pequeo, si mide entre 2 y 4 cm es mediano y si tiene ms de 4 cm, es grande.

La eficacia de la evacuacin se determina por apreciacin y puede ser total, parcial o nula.

Fig. 2. Lneas y ngulos para la determinacin de alteraciones en la defecografa (esquema tomado de Internet). La realizacin de esta tcnica no requiere otra preparacin que no sea la explicacin al paciente del proceder que se le realizar y el apoyo psicolgico. Existen variantes del proceder explicado, que se pueden realizar atendiendo al cuadro clnico del paciente. Estas consisten en la opacificacin de la vejiga, la vagina o el intestino delgado, simultneamente con el recto. De esta forma se puede determinar la presencia de: Enterocele, que es la protrusin del peritoneo entre el recto y la vagina, y contiene el intestino delgado. Sigmoidocele, protrusin del peritoneo entre el recto y la vagina, y contiene el sigmoides. Peritoneocele: protrusin del peritoneo entre el recto y la vagina que no contiene ninguna vscera abdominal . Esta tcnica debe realizarse ante sntomas como: evacuacin espontnea de materia fecal, sensacin de evacuacin incompleta, constipacin crnica y dolor perineal. Tambin ante la sospecha clnica de rectocele y prolapso rectal.