CLAP-OPS/OMS HISTORIA CLINICA PRENATAL NOMBRE:_________________________________________________ __________________________________________________________ DOIMICILIO:________________________________________________ __________________________________________________________ LOCALIDAD :___________________ TEL:________________ Menor 15 O Mayor 35 O EDAD

ESTE COLOR SIGNIFICA ALERTA ESTADO CIVIL Soltera Casada Otros ____ ____ ____ ESTUDIOS Ninguno ____ Prim ____ Sec Univ Otros ____ ALFABETA Sabe leer Escribir si no ____

Union libre ____

____ ____ ____

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES FAMILIARES Diabetes TBC Pulmonar Hipertensin Tabaquismo Ricoholismo otros NO O O O O O O SI O O O O O O PERSONALES SI NO Diabetes TBC Ipul Otros Tabaquismo Ricolismo Cirugas Otros O O O O O O O O O O O O O O EMBARAZO ACTUAL PESO ANTERIOR ______Kg Fuma Si No TALLA ______ Cm Toma Si No FUM FPP da Grupo VDRL Mes DIA MES AO
EX CLINIC O Normal SI NO ______ da EX MAMAS Normal SI NO ___ ___ Mes EX ODONT Normal SI NO ___ ___ Hb PELVIS Normal SI NO ___ ___ da PAPANIC Normal SI NO ___ ___ Mes COL POSCOPI A Normal SI NO ___ ___ da CERVIX Normal SI NO ___ ___ Mes HOSP Traslado Lugar SI NO ___ ___ ANTITET RVICA

OBSTETRICOS Gestas _____ Abortos _____ Vaginales Partos Cesreas Nacidos Muertos Nacidos vivos No Viven

FIN DEL EMB ANTERIOR ____ Da ____ Mes Ao

____

CONTROL DE CITAS FECHA DE CONSULTA SEG PESO TIA ALT. Uterina/presentacin Cef-Pelv-Tr FCF/MOV FETAL Lat/Min / EDEMA STV INDICACIONES DEL PARTO -OPERATORIOABORTOS SEG MENOR 37__ MAYOR 41__ PRESENTAC ION CEF ____ PELV ____ TRONS____ Tamao Fetal Acorde Si no O O INICIO MENBRANAS Esp _____ Ind _____ Ces _____ Int _____ Rvt _____ TERMINACION Espont frceps Cesaria _____ _____ _____ Hr Min Dia Mes Ao

PARTOS

O
MUERTE INTRAV SI NO

O O

EPISOTONOMIA NO SI DESGARROS NO SI

PLACENTA Completa SI NO

NIVEL DE 3 2 1 domic otro ATENCION O O O O O Atendido medico aux otro Parto SI ___ NO___ Cesaria SI ___ NO___

Ninguno Emb. Mltiple Preclampsia Eclampsia Cardiopata Diabetes Inf uterina

O O O O O O O

PATOLOGIAS Otras infec Parsitos Amenaza parto prem Desprp.cef.pelv Hemorragia ino trim Hemorragia 2do trim Hemorragia 3er trim

O Anemia O O Rot.pre.hemb O O Inf.puer O O Hem.puer O O otros

SEXO F

PESO AL NACER ___________Kg Menor de 2500 Gr O TALLA

RECIEN NACIDO SILVER MAN PESO E.G Adec Peq Gde ____ ____ ____ RPGAR _________

O
M

__________ ________Cm

REANIMACION RESPIRATORIA No _____ Masc _____ Tubo _____

EXAMEN FISICO Normal _____ Anormal _____

PATOLOGIAS Ninguna Membrana hialina Sndrome aspirat Monea EGRESO R/N Hr Da _____

ALOJAMIENTO CONJUNTO O O O O Hemorragia Hiperbilirrub Otros henalol Metab/nutic Mes O O O O Otras ____________ _________________ _________________ _________________ SI_____ NO_____

HOSPITALIZACION SI_____ NO_____

_____________

Sano ________ Con patol______ _______________ Traslado ______ Fallece________

EGRESO MATERNO ALIMENTO HR ____ Sana O Pecho O Da ____ Con patol O Mixto O Mes ____ Trasi O Artf O Fallece O

ANTICONCEPCION NINGUNO Condn O OTB O DIU O Ritmo O Pldora O Otro O