2 No.

1 2 3 4

MENGAJAR DI SEKOLAH/LEMBAGA PENDIDIKAN SAAT INI (KHUSUS PENDIDIK/GURU) Nama Sekolah/Lembaga dan Alamat Adalah Seklh Pangkal Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Status dan TMT
TMT : TMT : TMT : TMT :

Mata Pelajaran 1

Mata Pelajaran 2

Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam

Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam

keterangan: Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain, sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu

3 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 Satuan Pendidikan Formal

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas Jurusan/Prodi Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus

keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi ; Isi Kpd = '00' untuk Non kependidikan, dan '01' untuk kependidikan

4 No. 1 2 3 4 5
keterangan: Contoh pendidikan non formal : kursus

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Lembaga Pendidikan/Instansi Bidang Studi Tingkat Tahun Masuk Lulus

5 No 1 2 3 4 5 6 7 8 6 No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 a. Nama Suami/Istri Pekerjaan b. Anak Nama : : Nama Instansi Nama Sekolah

RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn s.d. Mata Pelajaran Jumlah Jam

RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn s.d. Pekerjaan/Jabatan Beri Tanda jk msh aktif

KELUARGA 1. NON PNS Status Anak 2. PNS NIP Jenjang Sekolah Tahun Masuk

Tempat lahir / / /

Tanggal Lahir / / /

keterangan: Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah, 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung

8 No. 1 2 3 4 5 9 No. 1 2 3 4 5 10 No. 1 2 3 4 5 11 No. 1 2 3 4 5 12 No. 1 2 3 4 5 13 No. Judul Jenis Jenis Judul

KARYA TULIS Tahun Pembuatan Publikasi Keterangan

PENGEMBANGAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, APSI, AKTAS, ATPUSI, Organisasi Profesi lainnya) Organisasi Jabatan Bidang Studi/Bidang Tugas Tahun

PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat

KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (ASURANSI, KESEHATAN, DLL) Jenis Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak PENULISAN BUKU Tahun Penerbit

14 No. Jenis

WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Peran Penyelenggara

15 No. Jenis Studi Banding

STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)

16 a. Dalam Negeri No. Jenis Penataran Peran

PENATARAN/DIKLAT

Tahun

Pola

Penyelenggara

Tingkatan

Bid Studi

b. Luar Negeri No. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi

17 No.

TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI KEAHLIAN (Contoh : TOEFL, TOEIC, Sertifikat Las dll) Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor

18 No. Jenis Tunjangan

INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana

19

LAIN-LAIN (CATATAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Mengetahui: Kepala Sekolah/Madrasah/Instansi .. Kab/Kota. Responden ,..200

()

()

FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN PENDIDIKAN FORMAL

KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI 1 a. Nama Sekolah/Madrasah/ Instansi NSS / Nomor Registrasi b. c. d. e. Nama Lengkap Jenis kelamin Ijazah Terakhir Gelar Akademik NIP / NIK / NIY / NIGK NUPTK f. g. h. i. j. k. Tempat, Tgl Lahir No. KTP Agama Status Kawin Orang Tua Status Kepegawaian 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu Chu 1. Menikah Nama Ibu Kandung
1. PNS 2. PNS DPK 3. PNS Depag 4. GTY/PTY 5. GTT/PTT Provinsi 5. GTT/PTT Kab/Kota 6. Guru Bantu

: : : IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

PTK-PF 2

NPSN ya tidak

Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah/madrasah/instansi pangkal/induk anda?

laki-laki SLTA depan D1

perempuan D2 belakang D4/S1 S2 Bidang Studi S3 Tahun

*) lihat pedoman

/ 7. Lainnya

2. Belum Menikah

3 Janda/Duda

Jumlah Anak

* Jika Anda PNS isilah butir berikutnya: 1. TMT PNS 2. Pangkat/Golongan 3. TMT Golongan 4. Tugas Pokok Anda / 1. I/a 10. III/b / / 2. I/b 11. III/c / (2). Tenaga Kependidikan Formal 3. I/c 12 III/d 4. I/d 13 IV/a 5. II/a 14. IV/b 6. II/b 15. IV/c 7. II/c 16. IV/d 8. II/d 17. IV/e 9. III/a 18. ...............

(1). Pendidik/Guru Formal

Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan

n.

* Jika Tugas Pokok Anda Guru/Pendidik Formal, Isilah butir berikutnya (PNS dan Non PNS) 1. TMT sebagai Guru 2. Mata Pelajaran/Guru Kelas 3. Mata Pelajaran Lain 4. TMT di Sekolah ini 5. Sertifikasi Guru 6. Nomor Sertifikat Sertifikasi bidang studi *) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Pendidikan Formal, Isilah butir berikut belum / / / *) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis *) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis / sedang proses sudah pada tahun Jumlah Jam per minggu Jumlah Jam per minggu r

o.

* Jika Anda Pengawas Sekolah: 1. Jenjang Kepengawasan TK/SD SMP SMA / SMK / SLB SMP&SMA SMA&SMK SMP, SMA & SMK 2. TMT dalam Jabatan Pengawas Sekolah tersebut: 3. Jika Pengawas Rumpun atau Bidang Keahlian dalam: 4. Jika Pengawas Mapel

**) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 14) **) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 70) TMT TMT TMT sudah pada tahun tidak / / / / sudah pada tahun pernah, oleh / / / / / /

5. Jabatan sebelum menjadi Pengawas: 1). Dari Kepala Sekolah 2). Dari Guru 3). Dari Pejabat Struktural 6. Jumlah sekolah binaan 7. Sertifikasi Guru sekolah belum sedang proses

8. Apakah Anda pernah mengikuti Diklat Kepengawasan: p. * Jika Anda Kepala Sekolah: 1. TMT sebagai Kepala Sekolah tersebut: 2. Jabatan sebelum Kepala Sekolah, sebagai Guru TMT 3. Lulus sertifikasi Guru 4. Lisensi Kepala Sekolah belum sudah sedang proses belum

q.

* Jika Anda Tenaga Perpustakaan: 1. TMT sebagai Tenaga Perpustakaan Sekolah tersebut: 2. Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Perpustakaan Sekolah sudah TMT: TMT / belum TMT: TMT / / / TMT TMT / / sudah sudah / / / Laboran / / belum belum / Pelaksana Petugas Khusus 3. Sertifikasi Pengelolaan Perpustakaan / / Tenaga Perpustakaan belum / / / /

4. Jika Anda Kepala Perpustakaan, sebelumnya dari Guru: dari Non Guru r. * Jika Anda Tenaga Administrasi Sekolah: 1. TMT sebagai Tenaga Administrasi Sekolah tersebut: 2. Jabatan pokok spesifik Anda 3. Sertifikasi Kepala TAS sudah dari Non Guru s. * Jika Anda Tenaga Laboran: 1. TMT sebagai Tenaga Laboratorium tersebut: 2. Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Laboratorium 3. Jika Anda Kepala Lab, sebelumnya dari Guru: dari Non Guru 4. Apakah Anda memiliki Sertifikasi Kepala Laboratorium 5. Jika Anda Teknisi Lab, apakah memiliki Sertifikasi Teknisi

Kepala Tenaga Administrasi Sekolah

4. Jika Anda Kepala TAS, sebelumnya dari Guru:

Teknisi Laboratorium

6. Jika Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran, dalam program keahlian:B52 **) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 46) t. *) Diisi Semua Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Formal Alamat Rumah (Sesuai KTP) Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi No Telpon Rumah Email pribadi No HP RT RW Kode Pos

KETERANGAN: Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca, jika kurang jelas baca petunjuk pengisian. PERHATIAN : Untuk pendataan baru lembar ini dilanjutkan format isian lanjutannya Untuk pemutakhiran data cukup mengisi atau memperbaiki isian dalam format ini VALIDASI DATA PEMUTAKHIRAN
Mengetahui: Kepala Sekolah/Lembaga/Instansi .. Kab/Kota. Responden ,..200

()

()

FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/INSTANSI/LEMBAGA PENDIDIKAN FORMAL

KABUPATEN/KOTA PROVINSI Tertanggal Pengisian Instrumen Ini : :

PTK-PF 1 / /
IDENTITAS SEKOLAH/INSTANSI/LEMBAGA

a.

Nama Sekolah/Instansi Jenis 1. Sekolah 2. Kantor Pendidikan Kecamatan 3. Kantor Dinas Kota/Kab NPSN 4. Kantor Dinas Propinsi

b. c. d. e.

NSS / Nomor Registrasi Nama Pimpinan Tanggal Pendirian Status Kepemilikan * Khusus Sekolah

/
(2). Pemerintah Daerah (3). Yayasan (4). Lainnya .

(1). Pemerintah Pusat 1. Negeri 2. Swasta

f. g. h. i j. k. l.

Status Sekolah Tingkat Sekolah Akreditasi Program Keahlian SMK Jumlah Guru Jumlah Tenaga Kepend. Jumlah Murid/Siswa

(1). TK (2). SD (3). SMP (4). SLB (5). SMA (6). SMK (7). RA (8). MI Diisi dengan nilai akreditasi (A,B) dan dan orang orang orang dan Lainnya

(9). MTs

(10). MA

**) Isilah kode angka sesuai dalam daftar (01 - 40)

m. Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan) Rombel Murid 6 Jml L 1 / / / / / / / / / / / / P L 2 / / / / / / / / / / / / P L 3 / / / / / / / / / / / P L 4 / / P L 5 / /

Jenjang Pendidikan
TK/RA SD/MI/SDLB SMP/MTs/SMPLB SMA/MA/SMALB IPA SMA/MA/SMALB IPS SMA/MA/SMALB IPB SMK Jurusan .. SMK Jurusan .. SMK Jurusan .. SMK Jurusan .. SMK Jurusan ..

6
P L / / P

Jml L P

/ / / / /

* Khusus Sekolah Swasta oleh Yayasan/Penyelengggara n. Nama Yayasan 1. Nama Pimpinan Yayasan 2. Alamat Yayasan * Isilah alamat sekolah/instansi dengan jelas dan lengkap o. Alamat Kelurahan/Desa Kecamatan p. q. r. Kondisi Geografis Sekolah No Telpon No Fax Alamat email Website http:// Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Perhatian : Lembar ini harus diisi oleh Pimpinan/Kepala Sekolah/Lembaga/Instansi atau yang mewakili. Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. ,..200 Kepala Sekolah/Lembaga/Instansi .. Kab/Kota. 1. Perkotaan 2. Pedesaan 3. Daerah Khusus Kode Pos

(.)

FORMAT INSTRUMEN PROFIL LEMBAGA/INSTANSI PENDIDIKAN NON FORMAL

KABUPATEN/KOTA PROVINSI Tertanggal Pengisian Instrumen Ini 1 a. b. c. Nama Instansi/Lembaga Jenis Alamat Instansi/Lembaga Kelurahan/Desa Kecamatan d. e. f. g. h. i. j. k. l. n. o No Telpon No Fax Alamat email Instansi/lembaga Website http:// Nama Pimpinan Tanggal Pendirian Status Kepemilikan Akreditasi Kode Pos : :

PTK-PNF 1 / /
IDENTITAS LEMBAGA/INSTANSI-PNF

* BPPNFI/BPKB/SKB wajib mengisi point a sd m. **)Satuan Pendidikan wajib mengisi point a sd t. 1. BP-PNFI 2. BPKB 3. SKB 4. Kantor Dinas Kab/Kota 5. Kantor Dinas Provinsi 6. Satuan Pendidikan (Kursus, PKBM, dan PAUD, dll

/
2. Pemerintah Daerah Lainnya orang orang 3. Yayasan/Lembaga 4. ........................

1. Pemerintah Pusat

Diisi dengan nilai akreditasi (A,B)

Jumlah Tenaga Kependidikan/Pengelola Nama Yayasan Alamat Yayasan Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan/Desa

m. Jumlah Tenaga Pendidik

p. q. r. s.

No Telpon No Fax Alamat email Yayasan Website http:// Kelurahan/Desa Kecamatan

Kode Pos

t.

Jenis pendidikan yang diselenggarakan dan jumlah peserta didik (per Satuan Pendidikan) Jenis Pendidikan Jumlah A. Kursus 1. Kecantikan 2. Teknologi & Industri 3. Bisnis & Manajemen 4. Tata Busana & Boga 5. Seni & Kerajinan/handcraft 6. Bimbingan Belajar B. PKBM C. KF D. Kesetaraan 1. Paket A 2. Paket B 3. Paket C E. PAUD F. Lainnya. keterangan : Pengisian wajib menggunakan huruf kapital dan mudah dibaca
point 1.b. Isi jenis lembaga sesuai dengan nama instansi/lembaga, contoh: PKBM Mawar Asih maka pada poin 1.b. isi nomor 6 point l. yang dimaksud dengan Tenaga Kependidikan (Tenaga ADM yang ada di BPPNFI/BPKB/SKB) sedangkan tenaga pengelola di satuan pendidikan (minimal terdiri dari: ketua, sekretaris, dan bendahara) point m. Yang dimaksud dengan tenaga pendidik adalah pamong belajar, tutor dan instruktur kursus

RMAL

FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN - PENDIDIKAN NON FORMAL
KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI 2 a. : : :

PTK-PNF 2

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN - PENDIDIKAN NON FORMAL Nama Instansi/Lembaga Kursus/PKBM/PAUD/Satuan Pendidikan

b. d. e. f. g. h. i. j. k.

Nama Lengkap Gelar Akademik NIP / NIY* NUPTK Tempat, Tgl Lahir No. KTP Nama Bank Nomor Rekening Agama 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu Chu Cabang depan belakang Bidang Studi

c. L / P (lingkari)

*) lihat pedoman

7. Lainnya

*Khusus PTK-PNS, isilah butir l, m dan n l. TMT PNS / 1. I/a 10. III/b / / 2. I/b 11. III/c / 3. I/c 12 III/d 4. I/d 13 IV/a 5. II/a 14. IV/b 6. II/b 15. IV/c 7. II/c 16. IV/d 8. II/d 17. IV/e / 9. III/a 18. ............... /

m. Pangkat/Golongan n. TMT Golongan

o. TMT sebagai Pendidik/Tendik

* KhususPTK-PNF yang saat ini memiliki tugas pokok di sekolah/pendidikan formal isi butir p, dan jika hanya aktif di pendidikan non formal isilah q. p. q. Tugas Pokok Pendidikan Formal Jenis PTK-PNF 1. Pendidik Formal 2. Tenaga Kependidikan Formal

Pendidik Kependidikan Non Formal 1. Tutor Kesetaraan 2. Tutor KF 3. Instruktur Kursus .Prndidik PAUD 5. r Tenaga Kependidikan Non Formal 1. Pengelola PKBM 2. Pengelola Kursus 3. ..

r. s. Alamat Rumah (Sesuai KTP) Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi No Telpon Rumah

RT

RW Kode Pos

No HP

KETERANGAN: * Coret yang tidak perlu dan pengisian wajib menggunakan huruf kapital dan mudah dibaca
point 2.a : Nama lembaga/instansi tempat bekerja yang bersangkutan point 2.b : Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Usahakan tidak menggunakan singkatn, kecuali kolom tidak cukup point 2.c : Lingkari sesuai jenis kelamin point 2.d : Gelar akademik yang dimiliki, jika memiliki lebih dari satu gelar, dapat disambungkan, contoh: SPd,MPd,MM point 2.e : Isi NIP untuk PNS dan NIY untuk yayasan sesuai status masing-masing point 2.f : Isi NUPTK bagi PNS/PNF yang sudah mendapatkan NUPTK point 2.l : TMT PNS adalah terhitung mulai Tugas sebagai PNS (khusus PNS) point 2.n : TMT Golongan adalah terhitung mulai tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS) point 2.o : TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan Perhatian: Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Lembaga

3 No. 1 2 3 4

BERTUGAS / BEKERJA DI UNIT KERJA LAIN SAAT INI Nama unit kerja Alamat Jenis PTK-PNF

keterangan: Status Pekerjaan di unit kerja lain saat ini, dituliskan jenis PTK-PNF nya

4 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 Nama Sekolah dan Perguruan Tinggi

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas Jurusan/Prodi Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus

keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi ; Isi Kpd = '00' untuk Non kependidikan, dan '01' untuk kependidikan

5 a a. b. Ora Orang Tua Nama Suami/Istri Pekerjaan c. Anak Nama Status Anak : : : 1. NON PNS 2. PNS Nama Ibu Kandung

KELUARGA

NIP Jenjang Sekolah Tahun Masuk

Tempat lahir / / /

Tanggal Lahir / / /

keterangan: Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah, 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Mengetahui: Pimpinan Instansi/Yayasan .. Kab/Kota. Responden ,..200

()

()

10